Медико-социальное страхование в системе социальной защиты населения тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Медико-социальное страхование в системе социальной защиты населения"

На прашах рукописи

Авксентьев Виктор Иннокентьеви ч

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ В СИСТЕМЕ СОЦИАЛЬНОЙ

ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (специализация ^Экономика труда)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Москва - 2006

Диссертация выполнена на кафедре управления страховым делом и социальным страхованием Государственного университета управления

Научный руководитель: кандидат экономических наук, доцент

Цыганов Александр Андреевич

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор

Юддашев Рустем Турсунович

кандидат экономических наук Коршунов Андрей Валерьевич

Ведущая организация: Академия труда и социальных отношений Защита состо!ггся «29» ноября 2006 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.049.03 Государственного университета управления по адресу: 109542, Москва, Рязанский проспект, 99, Зал заседаний Ученого Совета,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного университета управления.

Автореферат разослан «_» октября 2006 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, к.э.н., доцент

Е.В. Каштанова

L Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования.

Реформирование социальной сферы в Российской Федерации, вероятно, самая неотложная и, в то же время, самая трудоемкая и непопулярная задача. Действительно, приведение системы социального обеспечения граждан в соответствие с рыночной экономикой при соблюдении интересов социально незащищенных групп населения требует очень осторожных и одновременно радикальных мер.

Формой социальной защиты, наиболее адекватной рыночной экономике, представляется социальное страхование.

В Российской Федерации система социального страхования фактически осуществляется тремя разными структурами: Фондом социального страхования (ФСС), Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) и Пенсионным фондом России (ПФР). Существовавший до недавнего времени Фонд занятости населения действовал скорее по принципам социального обеспечения, а не страхования.

За последние годы неоднократно выдвигались предложения об организационном слиянии Фонда социального страхования (ФСС) и Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Во многих западноевропейских странах прилагаются значительные усилия по совершенствованию координации и сотрудничества между различными компонентами системы социального страхования: между системой социального страхования и другими отраслями социальной защиты, например, здравоохранением и социальной помощью. Данные задачи могли бы стать более актуальными для российской системы социального страхования, поскольку она обширнее и разнообразнее других западноевропейских систем и, ко всему прочему, она находится в довольно трудном финансовом положении.

Важнейшее стороной социальной защиты населения является обеспечение доступности медицинской помощи. В этой сфере адекватным рыночной экономике методом финансирования является медицинское страхование. В Европе этот механизм действует на законодательной основе вот уже более 150 лет (система

з

Бисмарка в Германии). В нашей стране возврат к дореволюционному опыту медицинского страхования был обозначен в 1991 году, с момента принятия Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». С этого времени закон претерпел целый ряд изменений, прежде всего, в апреле 1993 г., после чего началось реальное внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако сколько существует и действует Закон, столько же предпринимаются постоянные попытки его изменить.

Учитывая сказанное, нам представляется весьма актуальной задачей сформулировать основные направления развития системы социальной защиты населения в Российской Федерации, обратив особое внимание на возможность создания системы обязательного медико-социального страхования, определить возможность формирования такой системы в современных условиях, определить концептуальные подходы в реформировании действующих систем.

Степень научной разработанности проблемы.

Значительный вклад в разработку вопросов развития социальной защиты, социального и обязательного медицинского страхования внесли: В.С.Андреев, Л.В.Аникеева, Е.И.Астрахан, В.А.Ачаркан, С.М.Березин, В.Н.Бобков, Н.А.Волгин, Н.Н.Гриценко, В.В.Дрошнев, М.Л.Захаров, С.В.Кадомцева, П.Л,Каминский, С.В.Калашников, Р.П.Колосова, Ю.П.Кокин, Л.А.Костин, В.В.Куликов, М.СЛанцев, В.И.Плакся, В.В.Пешехонов, Б.В.Ракитский, Л.С.Ржаницына, Н.М.Римашевская, В.Д.Роик, Н.И.Сидоров, Л.П.Якушев, Р.А.Яковлев, С.Ю.Янова.

Вопросы развития методологии современного коммерческого личного страхования нашли отражение в работах В.Ю.Балакиревой, Л.В.Бесфамильной, Ю.С.Бугаева, Н.Ф.Галагузы, В.В.Гришина, Ю.В.Грызенковой, Э.Т.Кагаловскон, Л.И.Рейтмана, А.В.Решетникова, К.Е.Турбиной, А.А.Цыганова, В.В.Шахова, Л.Н.Шолпо, Р.Т.Юлдашева и др.

В то же время ряд важных аспектов, касающихся возможности и целесообразности объединения систем социального и обязательного медицинского страхо-

вания в России исследован все еще недостаточно, что в конечном итоге отражается на эффективности функционирования всей системы социальной защиты.

Цель и задачи исследования.

Главной целью работы является повышение эффективности системы социальной защиты населения за счет модернизации и реформирования медицинского и социального страхования граждан в Российской Федерации.

Достижению поставленной цели способствует решение конкретных задач:

■ выявить общие задачи систем социального и медицинского страхования;

• определить организационно-финансовые проблемы действующих систем социального и медицинского страхования;

■ проанализировать практику зарубежных стран (как развитых, так и с переходной экономикой) в организации социального страхования;

• проанализировать норматив но-правовое обеспечение систем социального и медицинского страхования;

■ изучить современные тенденции в реформировании систем социального и медицинского страхования в России;

• определить основные направления и этапы реформирования и развития системы социальной защиты в России,

Объектом исследования является система социальной защиты в России, находящаяся в компетенции фондов социального и медицинского страхования.

Предметом исследования является совокупность экономических, организационных и финансовых отношений, складывающихся между участниками (сторонами) социального и медицинского страхования, а также взаимодействие двух основных социальных фондов — ФСС и ФОМС.

Теоретическая и методологическая база

Теоретической базой источников исследования явились работы отечественных и зарубежных авторов по страхованию, социальному страхованию, медицинскому страхованию, социальной защите и социальной политике.

Важной методологической основой исследования послужили законы Российской Федерации, другие нормативно-правовые документы по проблемам социальной защиты, социальному и медицинскому страхованию, законопроекты в исследуемой сфере, аналитические материалы, представляемые правительству РФ по данным проблемам.

Научная новизна исследования состоит в теоретическом обосновании и разработке методических и научно-практических рекомендаций по совершенствованию социальной защиты населения в современных условиях Российской Федерации на основании полного учета возможностей социального и медицинского страхования.

Наиболее существенные научные результаты исследования, характеризующие личный вклад соискателя:

• обосновано, что одним из ключевых факторов, сдерживающих развитие эффективного механизма социальной защиты, является организационная разобщенность систем обязательного медицинского и социального страхования;

■ разработаны методические рекомендации по корректировке государственной политики реформирования социального и медицинского страхования, включающие в себя меры по уточнению направлений и этапов развития и реформирования исследуемых сфер социальной защиты;

■ разработана концепция повышения социально-экономической эффективности медицинского страхования на современном этапе на основе научно-практических предложений по развитию нормативной базы данного вида страхования;

■ разработан организационный механизм перехода от современной системы медицинского страхования к медико-социальному страхованию,

включающий в себя последовательно реализуемые меры государственной социально-экономической политики;

■ обоснованы научно-практические рекомендации по использованию си-нергетического эффекта слияния медицинского и социального страхования в условиях Российской Федерации на основе анализа положительных и отрицательных сторон возможной объединенной системы медико-социального страхования.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в систематизации теоретических разработок в сфере социальной защиты, социального и обязательного медицинского страхования населения. Положения и выводы диссертации могут быть использованы при разработке концепций и доктрин, предназначенных для формирования института медико-социального страхования в России и странах СНГ, решающих сходные задачи реформирования системы социальной защиты, доставшейся в наследство от СССР.

Реализация и апробация работы. Основные положения, результаты и выводы диссертационного исследования были апробированы автором на научно-практических конференциях по социально-экономической тематике, симпозиумах Международного института исследования риска, заседаниях Ил-Ту мен а (Парламента) Республики Саха (Якутия), семинарах кафедры управления страховым делом и социальным страхованием ГУУ и публикациях. По теме диссертации опубликовано 5 статей общим объемом 2,5 пл.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка используемой литературы, приложений. Общий объем работы составляет 227 страниц машинописного текста, включая 18 таблиц, девять рисунков.

2. Содержание диссертации

Первая глава «Страховая компонента социальной защиты населения» посвящена рассмотрению общих вопросов социальной защиты населения, при этом

7

основное внимание уделяется принципам страхования, прежде всего в системе предоставления гражданам медицинской помощи.

Социальная защита как социальный институт представляет собой совокупность правовых норм, призванных решать определенные социальные и экономические проблемы граждан, которые в силу утраты трудоспособности, отсутствия работы либо по другим причинам не имеют достаточных средств для удовлетворения своих жизненно важных потребностей и потребностей нетрудоспособных членов семьи.

К числу главных организационно-правовых форм социальной защиты относятся социальное страхование, социальная помощь и государственное обеспечение. В странах с рыночной экономикой социальное страхование среди основных организационно-правовых форм является главной, а другие формы носят дополнительный характер.

Существует ряд условий, при которых социальный риск становится страховым:

• должно иметься достаточно четкое определение страхового события, при наступлении которого выплачивается компенсация;

■ страховые события не должны зависеть от намерений застрахованного или страховщика;

■ страховые события должны быть непредсказуемыми;

• необходимо наличие неопределенности, связанной с их наступлением; однако, частота наступления страховых событий должна быть предсказуема и количественно оцененной.

В этой части работы подробно анализируются те области социального страхования, которые в Российской Федерации относятся к сфере деятельности социальных фондов - Фонда социального страхования — ФСС и Фонда обязательного медицинского страхования - ФОМС. (См. Табл. 1)

Таблица 1

Страховые риски и страховое обеспечение (возмещение) в социальном страховании

"Vfepi

Сграшюй ржи

Страховое обеспечение

OJBстетеенкнтм

Фонд медицинского страхования

Фонд социального страхования

Иные

сог/иальиые фонды_

необходимость получения медицинской помощи

оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской____

временная нетрудоспосооность

пособие по временной нетрудоспособности

трудовое увечье и профессиональное заболева-

оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному яйцу необходимой медицинской помощи

пособие в свжт с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием

материнство

отата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медгщинскоИ noMoutu пособие по беременности и родам ежемесячное пособие по уходу за ребенком до достижения им вограста полутора лет единовременное пособи женщинам вставшие на учет в медицинских учрежден нях в ранние сроки беременности

единовременное пособи женщинам вставили на учет в медицинских учреждениях е ранние сроки беременности

+ +

+

инвалидность

пенсия по uueatuouocmu

наступчение старости

пенсия по старости

ПФР

потеря кормильца

пенсия по случаю потери кормильца

ПФР

признание безработным

посооне по безраоотнце

фоня занятости

смерть застрахованного лица щи нетрудоспособных ч ленов его семьи, находящихся на его иждивении

социальное пособие на погребение

посооиенманж

отата путевок на санаторно-курортное^'¿¡¡мне

В табл. 2 приводятся данные сравнения основных организационных различий функционирования ФСС и ФОМС.

Таблица 2

Сравнение организационных параметрев систем социального и медицинского страхования

в Российской Федерации

Организационные параметры Социальное Страхование Медицинское страхование

Управление Централ июванное децентрализо ванн о е

Страхователи Работодатели Самозанятые граждане Работодатели Самозанятые граждане Местная администрация

Источник средств Доля ЕСН (взнос работодателей) Доля ЕСН (взнос работодателей) Взнос из бюджета местной администрации

Страховщики Фон социального страхования и его подразделения Страховые компании (как исключение территориальные фонды ОМС и их филиалы)

форма страхового возмещения Денежные выплаты Натуральная - услуги Организация оказания медицин-ской помощи

На современном этапе развития сферы социальной защиты населения Российской Федерации правомерна постановка вопроса возможности формирования единой системы медико-социального страхования. Такой вывод обоснован следующими обстоятельствами:

Во-первых, общность страховых рисков, имеющие непосредственное отношение к сохранению здоровья граждан и оказания им медицинской помощи.

Во-вторых, основным источником финансовых средств как в системе ОМС, так и в системе социального страхования является единый социальный налог, т.е. взносы работодателей, размер которых определяется в процентах от фонда оплаты труда. Однако, такой подход создает целый ряд проблем, таких как установление каждому фонду своего тарифа в условиях государственной политики не повышения потолка для всей суммы взимаемых социально-страховых взносов, проблема создания единых правил и баз учета плательщиков взносов, унификации взносооблагаемой базы заработка, проблема упорядочивания проверок начисления и уплаты взносов, правил взимания с неплательщиков пеней и штрафов и т. д, В процессе формирования единой системы медико-социального страхования необходимо преодоление ряда существенных организационных и финансовых

ю

различий функционирования систем медицинского и социального страхования. Основные из них следующие:

■ Структура внебюджетных фондов (ФОМС и ФСС) существенно различается. В ОМС основной организационно-финансовой единицей является территориальный фонд, являющийся самостоятельным юридическим лицом, организационно не зависящим от федерального уровня. Иными словами, в ОМС можно говорить о системе фондов. В социальном страховании ФСС представляет собой централизованную вертикальную структуру, имеющую отделения и филиалы в регионах и представительства на предприятиях.

■ В медицинском страховании финансовые средства формируются не только за счет взносов работодателей (ЕСН), но также из местных (региональных) бюджетов в качестве взноса на страхование неработающих граждан. В социальном страховании этот финансовый источник не предусмотрен.

■ Страховщиками в системе ОМС являются страховые организации, участие которых не предусмотрено в системе социального страхования.

Таким образом, в первой главе работы ставится вопрос о возможности совмещения социального и медицинского страхования в единой системе обязательного медико-социального страхования, показаны общность и различие видов социального страхования, относящихся к сфере ответственности двух фондов.

Во второй главе «Организационно-методические и практические аспекты медицинского и социального страхования» рассматриваются системы социального и медицинского страхования стран Европы, причем таких развитых как Германия, Нидерланды, Франция, так и стран с переходной экономикой - Эстония, Венгрия.

Системы здравоохранения некоторых стран - членов Европейского Союза могут быть разделены на следующие модели:

♦ Универсалистская модель (модель Бевериджа) (Великобритания, Ирландия, частично Дания) — национальные системы здравоохранения, финансируемые в основном за счет общего налогообложения, базируются на принципе равного и

всеобщего доступа к всеобъемлющему комплексу услуг. Медицинское обслуживание предоставляется в основном в государственных учреждениях наемными служащими (больницы) либо привлеченными по контракту работниками (производители первичного медицинского обслуживания, зубные врачи и фармацевты).

♦ Модель социального страхования - модель Бисмарка - (Германия, Австрия, Франция, Нидерланды, Бельгия, Люксембург) основана на традиции предпринимательства и принципах социальной солидарности. В основном она финансируется посредством отчислений с заработной платы и других государственных фондов, которые составляют примерно три четвертых совокупных расходов на здравоохранения. Социальное партнерство в управлении системой играет важную роль.

♦ «Южная модель» (Испания, Португалия, Греция и частично Италия) - здесь системы здравоохранения представленной группы стран аналогичны северным странам Сообщества, хотя они менее развиты.. Все они в значительной степени полагаются на взносы, связанные с занятостью, которые, возможно, представляют собой столь же важный источник дохода, как и в группе Однако, многие люди не имеют права на пользование системой и полагаются на социальные пособия, финансируемые за счет общего налогообложения. Системы здравоохранения отражают данные сочетания как менее развитых национальных систем здравоохранения, так и услуг здравоохранения, предоставляемых различным профессиональным группам. Медицинское обслуживание в основном предоставляется государственными учреждениями (больницами), а также частными врачами (первичная медицинская помощь).

В таблице 3 представлены основные характеристики систем медицинского обеспечения в разных странах. Для сравнения в эту же таблицу включены соответствующие характеристики иных систем финансирования здравоохранения, таких как государственная (национальная) система (Великобритания и Италия), а также преимущественно частная система (США).

Таблица 3

Характеристика систем медицинского обеспечения в различных странах.

Системы здравоохранения Государства Источник финансовых средств Страховое возмещение Принцип оплаты медицинских услуг Контроль Включение лекарственного обеспечения в программу страхования

Обязательное медицинское страхование Германия Взносы работников и работодателей, Государство платит взносы за неимущих граждан (2%). ДМС (8% наиболее обеспеченных граждан) Натуральная - предоставление медицинского обслуживания при возникновении страхового случая Принцип «оказания услуги», т.е. метод оплаты врачей за услугу, в частности метод оплаты за услуги не основании «баллов», получаемых врачами. Чаще всего контракт заключается между больничной кассой и ассоциацией врачей больничных касс. Существует система со-платежей Государство наблюдает за деятельностью системы здравоохранения, а также создает условия для успешного ее функционирования. Контроль осуществляет Собрание представителей, которое управляет деятельностью больничных касс. Все медикаменты, выписанные по рецепту врача, клиента получают в аптеке бесплатно. Но в зависимости от количества приобретаемых упаковок необходимо доплачивать.

Нидерланды Взносы работников и работодателей. Принцип - взнос платит та структура, которая обеспечивает гражданину доход Натуральная - предоставление медицинского обслуживания при возникновении страхового случая В системе ДМС существует компенсация расходов пациента Оплата непосредственно врачам общей практики, включается и оплата специалистов, если йР дает соответствующее направление. Закон о тарифах, он запрещает производителям медицинских услуг получать оплату работы от пациентов или от страховщиков, без одобрения этой оплаты Центральным тарифным управлением Министр здравоохранения определяет поле деятельности Центрального тарифного управления. Контроль частного (медицинского) страхования осуществляется Министерством финансов Министерство здравоохранения, в конечном счете, отвечает за социальные программы по медицинскому страхованию Положительный список лекарств (типовые названия перечисляемых лекарств), содержит предельные суммы возмещения расходов на те лекарства, которые могут применяться в комплексе с терапевтически эквивалентными лекарствами, условия выписывания и получения некоторых лекарств (дорогостоящие или средства специфического действия), а также критерии комплексного применения лекарств.

Франция Единый социальный налог для всех отраслей социального обеспечения. Часть налога отчисляется в Национальную больничную кассу на медицинское обеспечение граждан. ДМС. Компенсация расходов пациента за полученную медицинскую помощь Принцип «возмещения затрат», т е. застрахованный пациент должен вначале сам оплатить медицинские услуги. А потом они будут ему компенсированы. Министерство труда и социального обеспечения контролирует деятельность системы здравоохранения. 1) при покупке лекарственного препарата пациент оплачивает его полную стоимость. В течение пяти дней на счет застрахованного переводшся сумма в размере 75% стоимости препарата; 2) застрахованный оплачивает неполную стоимость препарата (свои 25%)

Великобритания Государственный налог, введены со-платежи, ДМС. Оплата врачей «обшей практики» подушевым методом (капнтаиия). Государственный контроль в лице местных департаментов здравоохранения. Часть населения покупает лекарства по единой иене, установленной государством.

Государственная (национальная) медицина Италия За счет государственного бюджета и взносов работников работодателей. Министерство здравоохранения оплачивает стоимость медицинских услуг. Локальные (региональные и местные) структуры здравоохранения осуществляют управление и контроль. Государственная медицина бесплатно обеспечивает всех граждан рецептурными лекарственными препаратам, тем не менее установлена плата за выписывание рецепта, которая взимается с пациента..

Частная система медицинского обеспечения США ДМС (взносы работников и работодателей). Медикер (особый налог на всех работников и работодателей поступления подоходного налога). Медикэйд (поступления от общего налога и специальный налог органы управления штатов) Чаще всего - натуральное возмещение, но может быть н компенсационная выплата 1) компенсационное страхование, принцип «платы за услуги»; 2) страхование «управляемых услуг». Страхование регулируется на основе законов штатов. Департамент по здравоохранению и социальным вопросам США руководит программами Меднкер и Медикэйд. В зависимости от программы страхования.

Исследование различных систем социального обеспечения, прежде всего, систем предоставления (организации и финансирования) медицинской помощи гражданам в разных странах Европы, позволяет выделить ряд основополагающих принципов.

Во-первых, существует четкое разделение функций производителя, покупателя и потребителя специфического товара - медицинской услуги. Самым существенным моментом здесь является то, что все взаимоотношения между исполнителем медицинской услуги строятся исключительно на договорных основаниях с покупателем. Никакое медицинское учреждение не подчиняется административно государственным или муниципальным органам. В России этот принцип соблюдается не до конца. Подавляющее большинство медицинских учреждений находятся в муниципальной, частично — в федеральной собственности. Даже зарождающаяся система врачей общей практики (семейных врачей) является частью муниципальной амбулаторно-поликлинической сети. Может быть, нам пора подумать о специальном законе «О медицинской деятельности», который положил бы, наконец, предел статусу врача как государственного наемного работника, так называемого «бюджетника».

Во-вторых, в системе ОМС стран Европы взнос на ОМС гражданина обеспечивает та структура, которая обеспечивает гражданину доход. В России одной из самых сложных проблем финансового наполнения системы ОМС является сбор взносов (платежей) за неработающих граждан, страхователями которых по Закону являются администрации регионов, региональные бюджеты. Известно, что эти деньги поступают крайне нерегулярно и в недостаточном объеме. И это притом, что основными потребителями медицинских услуг являются именно неработающие граждане: пенсионеры, дети, инвалиды.

В-третьих, весьма существенной чертой ОМС в странах Европы является участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса. В Германии и Нидерландах взнос в систему ОМС за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, между пенсионером и пенсионным фондом, и т.д. Насколько возможно принятие таких мер в России? Вопрос очень

1а

сложный, как организационно, так и чисто психологически. Такие меры необходимы для преодоления самого главного противоречия в современной здравоохранении России - несоответствия объема государственных гарантий и объема финансовых средств (бюджет и средства ОМС) для их обеспечения. Кроме того, принятие решений об участии граждан в формировании взноса в систему ОМС, либо их участие в оплате медицинской помощи, (со-платежи, широко распространенные как в странах с системой ОМС, так и с бюджетным финансирование здравоохранения) позволит в значительной мере легализовать так называемые «теневые» платежи при получении медицинской помощи. Однако их реализация чревата нарастанием социального напряжения, особенно после неудачного старта печально знаменитого Закона № 122. Тем не менее, необходимо проявление политической воли для проведения действительно значимых преобразований в рассматриваемой сфере.

В-четвертых. В упомянутых странах Европы функционирует многоуровневая система здравоохранения. Речь идет о разумном сочетании ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС). Разделение проводится по имущественному принципу: участие конкретного гражданина в системе ОМС и ДМС определяется уровнем его годового дохода. При этом медицинское содержание программ ОМС и ДМС практически одинаково, различие существует лишь в источнике финансирования. Следует иметь в виду, что введение такого имущественного принципа в России сразу же натолкнется на необходимость открытого декларирования гражданами доходов, что чрезвычайно ненадежно при действующей практике «серой» зарплаты и т.п. Кроме того, следует иметь в виду, что уход гражданина из системы ОМС автоматически «уводит» из этой системы и его взносы.

Третья глава «Основные направления реформирования обязательного медицинского и социального страхования» посвящена анализу основных направлений в развитии систем социального и медицинского страхования.

В этой главе рассматривается возможность формирования единой системы ОМСС - обязательного медико-социального страхования, рассматриваются преимущества и недостатки такой системы. Проводится также анализ законопроекта

«О медико-социальном страховании в РФ» (полный текст законопроекта приведен в Приложении).

Основные выводы по этому разделу можно сформулировать следующим образом.

1. Целесообразен поэтапный принцип в формировании системы медико-социального страхования.

2. Начинать следует с унификации системы управления социальными фондами, совершенствования их горизонтальных связей.

3. Следует учредить Национальный совет по социальному страхованию из представителей всех внебюджетных социальных фондов, правительства, профсоюзов и союзов работодателей, который бы также занимался выработкой предложений по вопросам реальной либерализации российской системы социального страхования.

4. Фонд социального страхования должен стать более независимым от государства посредством повышения роли отношений социального партнерства в управлении этой системой.

Поскольку формирование единой системы обязательного медико-социального страхования (ОМСС) - дело будущего, в работе предложены для обсуждения некоторые концептуальные положения по развитию законодательства в сфере медицинского страхования. Они заключаются в следующем:

1. Необходимо сохранить основные принципы действующего Закона:

■ независимость (организационная и финансовая) системы медицинского страхования от органов управления здравоохранением при координации их деятельности;

■ контрактная система финансовых взаимоотношений субъектов при четком разграничении функций;

• ориентированная на пациента система оплаты медицинской помощи;

■ наличие специальной структуры, представляющей интересы (права) граждан в сфере охраны здоровья;

■ обеспечение социального партнерства в сфере медицинского обслуживания

граждан.

2. Представляется целесообразным при определении страхователя в системе ОМС руководствоваться следующими принципами:

■ страхователем каждого гражданина в системе ОМС должна быть структура (юридическое или физическое лицо), которое обеспечивает данному гражданину доход;

■ каждый работоспособный гражданин участвует в уплате страхового взноса (платежа) в системе ОМС;

■ размер страхового взноса (платежа) определяется в процентах от получаемого гражданином дохода, при этом общая сумма взноса делится между юридическим (физическим) лицом, обеспечивающим доход гражданину, и самим гражданином,

3. По сравнению с действующим законодательством, следует расширить права страхователей в отношении их участия в контроле качества медицинской помощи, деятельности страховщиков, рационального расходования средств ОМС. К обязанностям страхователей, кроме своевременной и полной уплаты страховых взносов (платежей) необходимо добавить обязанность заключения договоров медицинского страхования с теми страховщиками, которым отдают предпочтение застрахованные.

4. Особая роль страховщиков в обеспечении прав застрахованных, осуществлении контроля качества медицинской помощи является принципиальным отличием медицинского страхования от других видов страхования, поскольку именно предоставление медицинской помощи является основной формой страхового обеспечения при медицинском страховании.

Механизм аккредитации вполне может быть использован для повышения управления страховыми организациями в системе медицинского страхования. Ни в коем случае аккредитация СМО не должна стать механизмом административного распределения страхового поля. Определяющим в этом отношении фактором является решение вопроса о том, какая структура будет проводить аккредитацию Необходимо в этой связи отметить одно существенное обстоятельство. В проце-

дуре аккредитации страховых компаний как для работы по ОМС, так и по ДМС должна существенно повыситься роль профессиональных общественных ассоциаций страховых компаний. В этом отношении необходимо обеспечение партнерского взаимодействия ассоциаций с государственными органами.

5. Система ДМС должна стать преобладающей формой привлечения в здравоохранение средств предприятий и личных средств граждан. Она должна явиться альтернативой все более распространяющейся практике платного оказания медицинской помощи в рамках прямых хозяйственных договоров.

6. Для выполнения производителями медицинских услуг своих обязанностей и использования своих прав необходимо четкое определение их юридического и экономического статуса в качестве самостоятельно хозяйствующих субъектов.

7. Целесообразно ставить вопрос о специальном законе «О медицинской деятельности», который положил бы, наконец, предел статусу врача как государственного наемного работника, так называемого «бюджетника».

8. В современных условиях, когда всерьез ставится вопрос о внедрении принципа адресности социальной помощи, большое значение приобретает дифференцированный подход к содержанию как базовой, так и территориальных программ ОМС, который означает:

■ четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС);

■ определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС и критериев отнесения граждан к той или иной категории,

■ определение критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи, для разных категорий граждан.

9. Представляется целесообразным реализовать принцип финансирования лечения конкретных пациентов при любых заболеваниях за счет средств медицинского страхования, финансируя из бюджета(ов) те мероприятия, которые обеспечивают реализацию государственных (муниципальных) программ по охра-

не здоровья граждан и при этом не связаны напрямую с лечением заболевших. В этом случае целесообразно законодательно закрепить порядок передачи фондам ОМС средств бюджетов, предназначенных для финансирования медицинской помощи гражданам в рамках бюджетных целевых программ.

Автор полагает, что реализация предлагаемого законопроекта может дать определенный социально-экономический эффект.

На сегодня в системе ОМС аккумулируется примерно одна треть всех государственных расходов на здравоохранения, а медицинские учреждения (исполнитель и продавец медицинских услуг) получают средства на покрытие издержек одной и той же деятельности из двух источников - страховых и бюджетных. Нерациональность такого подхода очевидна, поскольку ни у кого из участников системы не создается стимула к повышению эффективности использования ресурсов, что сказывается отрицательно на качестве самой медицинской помощи. Мы полагаем, что переход к одноканальной системе финансирования - через систему ОМС, во-первых, увеличит финансовые возможности системы, по крайней мере, в два раза (в соответствии с действующим Законом и утвержденной базовой программой система ОМС должна была собирать не менее 2/3 государственных средств), во-вторых, положительно скажется на повышении качества медицинской помощи.

Важным социально-экономическим результатом реализации предлагаемых положений может быть повышение роли добровольного медицинского страхования, его сочетания с ОМС. Повышая привлекательность ДМС, можно существенно снизить не только «серые» механизмы поступления в систему здравоохранения свободных средств граждан, но и уменьшить долю предоставления платных услуг, менее выгодных для граждан, чем приобретение полиса ДМС.

Рис. t. CXI',MA ФИНАНСИРОВАНИЯ 8 ЗДРАВООХРАНЕНИИ ПО ПРЕДЛАГАЕМОМУ ЗАКОНОПРОЕКТУ

Рис. 2. ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА МНОГОУРОВНЕГО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

ПЛАТЕЛЬЩИКИ ВЗНОСОВ (СТРАХОВАТЕЛИ)

Рк(. 3. ПРИНЦИПИАЛЬНАЯ СХЕМА ФИНАНСИРОВАНИЯ МНОГОУРОВНЕГО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

Развитие ДМС с учетом тех подходов к формированию базовой программы ОМС, которые предлагаются в законопроекте, создает благоприятную ситуацию для формирования многоуровневой системы медицинского обслуживания граждан, наиболее приспособленной к обеспечению принципов равнодоступности медицинского обслуживания, ориентированной на защиту интересов «социально слабых» групп населения.

В третьей главе приведены основные организационные схемы финансового функционирования как системы ОМС, так и объединенной системы медико-социального страхования с учетом реализации положений предлагаемой концепции изменения законодательства.

В заключении автором обобщаются выводы диссертационного исследования и формулируются предложения по основным направлениям развития систем

социального и медицинского страхования в Российской Федерации

♦ * *

Переходить к системе ОМСС необходимо не революционно, а плавно, не растеряв положительный опыт, накопленный как в медицинском, так и в социальном страховании.

Переход к медико-социальному страхованию не должен привести к снижению уровня социальных гарантий, поэтому все шаги по ведению системы ОМСС должны быть выверены и заранее просчитаны. Опыт реализации государственной политики в сфере ОМС показал, что эффективность ее реализации определяется разработкой основных направлений в нормативных актах. Развитие системы ОМСС должно прогнозироваться и планироваться, поэтому ее становление должно носить долгосрочный характер с поэтапным достижением целей.

Главное - в конструктивной постановке проблемы: в новом качестве сделать системы обязательного медицинского и социального страхования экономически более эффективными и устойчивыми.

Наряду с введением различных мероприятий по совершенствованию обяза-

тельного страхования, необходимо развивать и добровольные формы страхования, установить взаимосвязь между обязательным и добровольным страхованием.

Очень важно учесть итоги развития систем медицинского и социального страхования, с тем, чтобы выявить главные проблемы, на которых необходимо сосредоточиться при реформировании этих систем. При этом следует отметить социальную направленность этих реформ, так как система медицинского и социального страхования непосредственно связана с объективными интересами общества в сохранении человеческого ресурса.

Совместные скоординированные действия органов государственного управления, законодательной власти, страхового сообщества при заинтересованном участии населения позволят решить эти проблемы и достичь наиболее положительных результатов.

Основные публикации по теме диссертации

1. Авксентьев В.И. Заграница нам поможет? Можно ли использовать в России зарубежный опыт медицинского страхования// Страховое дело. 2005. №9(152)

2. Авксентьев В.И. Обеспечение государственных гарантий медицинской помощи гражданам - надежная защита здоровья населения// Якутский медицинский журнал. 2005. №3(11)

3. Авксентьев В.И., Шолпо Л.Н. По пути к единой системе социальной защиты// Актуальные проблемы управления рисками и страхования. Труды II международного симпозиума. М., МИИР, 2005

4. Авксентьев В.И. Цыганов A.A., Шолпо Л.Н. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования. // Юридическая и правовая работа в страховании. 2005, № 4

5. Авксентьев В.И. Страхование профессиональной ответственности врачей// Страховое дело. 2005, № 7 (150)

Подписано в печать 23.10,% Заказ № 368, Тираж 100 экз.

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Авксентьев, Виктор Иннокентьевич

Введение.

Глава 1 Страховая компонента социальной защиты населения.

1.1. Общие положения. Социальное страхование в системе социальной защиты.

1.2. Некоторые черты социального страхования в Российской Федерации.

1.2.1. Общие задачи систем медицинского и социального страхования в России.

1.2.2. Проблемы, связанные с организационной разобщенностью систем обязательного медицинского страхования и социального страхования в России.

Глава 2 Организационно-методические и практические аспекты медицинского и социального страхования.

2.1 Общественные и частные начала в социальной сфере.

2.2. Организация медицинского страхования в экономически развитых странах.

2.3. Организация социального страхования в экономически развитых странах.

2.4. Системы медицинского и социального страхования в странах с транзитивной экономикой.

2.5. Основные принципы функционирования систем социального обеспечения за рубежом.

Глава 3. Основные направления реформирования обязательного медицинского и социального страхования.

3.1. Экономический анализ существующей концепции медико-социального страхования.

1243.2. Обоснование направлений развития системы медицинского и социального страхования.

3.3. Обеспечение финансовой стабильности социальных фондов.

3.4. Научно-практические предложения по реформированию социальной сферы.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Медико-социальное страхование в системе социальной защиты населения"

Актуальность темы исследования.

Реформирование социальной сферы в Российской Федерации, вероятно, самая неотложная и, в то же время, самая трудоемкая и непопулярная задача. Действительно, приведение системы социального обеспечения граждан в соответствие с рыночной экономикой при соблюдении интересов социально незащищенных групп населения требует очень осторожных и одновременно радикальных мер.

Формой социальной защиты, наиболее адекватной рыночной экономике, представляется социальное страхование.

В Российской Федерации система социального страхования фактически осуществляется тремя разными структурами: Фондом социального страхования (ФСС), Фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС) и Пенсионным фондом России (ПФР). Существовавший до недавнего времени Фонд занятости населения, впоследствии переведенный в ведение Министерства труда и социального обеспечения, действовал скорее по принципам социального обеспечения, а не страхования.

За последние годы неоднократно выдвигались предложения об организационном слиянии Фонда социального страхования (ФСС) и Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Во многих западноевропейских странах прилагаются значительные усилия по совершенствованию координации и сотрудничества между различными компонентами системы социального страхования: между системой социального страхования и другими отраслями социальной защиты, например, здравоохранением и социальной помощью. Данные задачи могли бы стать более актуальными для российской системы социального страхования, поскольку она обширнее и разнообразнее других западноевропейских систем и, ко всему прочему, она находится в довольно трудном финансовом положении.

Важнейшее стороной социальной защиты населения является обеспечение доступности медицинской помощи. В этой сфере адекватным рыночной экономике методом финансирования является медицинское страхование. В Европе этот механизм действует на законодательной основе вот уже более 150 лет (система Бисмарка в Германии). В нашей стране возврат к дореволюционному опыту медицинского страхования был обозначен в 1991 году, с момента принятия Закона РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР». С этого времени закон претерпел целый ряд изменений, прежде всего, в апреле 1993 г., после чего началось реальное внедрение обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако сколько существует и действует Закон, столько же предпринимаются постоянные попытки его изменить.

Учитывая сказанное, нам представляется весьма актуальной задачей сформулировать основные направления развития системы социальной защиты населения в Российской Федерации, обратив особое внимание на возможность создания системы обязательного медико-социального страхования, определить возможность формирования такой системы в современных условиях, определить концептуальные подходы в реформировании действующих систем.

Степень научной разработанности проблемы.

Значительный вклад в разработку вопросов развития социальной защиты, социального и обязательного медицинского страхования внесли: В.С.Андреев, Л.В.Аникеева, Е.И.Астрахан, В.А.Ачаркан, С.М.Березин, В.Н.Бобков, Н.А.Волгин, Н.Н.Гриценко, В.В.Дрошнев, М.Л.Захаров, С.В.Кадомцева, П.Л.Каминский, С.В.Калашников, Р.П.Колосова, Ю.П.Кокин, Л.А.Костин, В.В.Куликов, М.С. Ланцев, В.И. Плакся, В.В.Пешехонов, Б.В.Ракитский, Л.С.Ржаницына, Н.М.Римашевская, В.Д.Роик, Н.И.Сидоров, Л.П.Якушев, Р.А.Яковлев, С.Ю.Янова.

Вопросы развития методологии современного коммерческого личного страхования нашли отражение в работах В.Ю.Балакиревой, Л.В.Бесфамилыюй, Ю.С.Бугаева, Н.Ф.Галагузы, В.В.Гришина, Э.Т.Кагаловской, Л.И.Рейтмана, А.В.Решетникова, К.Е.Турбиной, А.А.Цыганова, В.В.Шахова, Л.Н.Шолпо,

Р.Т.Юлдашева и др.

В то же время ряд важных аспектов, касающихся возможности и целесообразности объединения систем социального и обязательного медицинского страхования в России исследован все еще недостаточно, что в конечном итоге отражается на эффективности функционирования всей системы социальной защиты.

Цель и задачи исследования.

Главной целью работы является повышение эффективности системы социальной защиты населения за счет модернизации и реформирования медицинского и социального страхования граждан в Российской Федерации.

Достижению поставленной цели способствует решение конкретных задач: выявить общие задачи систем социального и медицинского страхования; определить организационно-финансовые проблемы действующих систем социального и медицинского страхования; проанализировать практику зарубежных стран (как развитых, так и с переходной экономикой) в организации социального страхования; проанализировать нормативно-правовое обеспечение систем социального и медицинского страхования; изучить современные тенденции в реформировании систем социального и медицинского страхования в России; определить основные направления и этапы реформирования и развития системы социальной защиты в России.

Объектом исследования является система социальной защиты в России, находящаяся в компетенции фондов социального и медицинского страхования.

Предметом исследования является совокупность экономических, организационных и финансовых отношений, складывающихся между участниками (сторонами) социального и медицинского страхования, а также взаимодействие двух основных социальных фондов - ФСС и ФОМС.

Теоретическая и методологическая база

Теоретической базой источников исследования явились работы отечественных и зарубежных авторов по страхованию, социальному страхованию, медицинскому страхованию, социальной защите и социальной политике.

Важной методологической основой исследования послужили законы Российской Федерации, другие нормативно-правовые документы по проблемам социальной защиты, социальному и медицинскому страхованию, законопроекты в исследуемой сфере, аналитические материалы, представляемые правительству РФ по данным проблемам.

Научная новизна состоит в теоретическом обосновании и разработке методических и научно-практических рекомендаций по совершенствованию социальной защиты населения в современных условиях Российской Федерации на основании полного учета возможностей социального и медицинского страхования.

Наиболее существенные научные результаты исследования, характеризующие личный вклад соискателя: обосновано, что одним из ключевых факторов, сдерживающих развитие эффективного механизма социальной защиты, является организационная разобщенность систем обязательного медицинского и социального страхования; разработаны методические рекомендации по корректировке государственной политики реформирования социального и медицинского страхования, включающие в себя меры по уточнению направлений и этапов развития и реформирования исследуемых сфер социальной защиты; разработана концепция повышения социально-экономической эффективности медицинского страхования на современном этапе на основе научно-практических предложений по развитию нормативной базы данного вида страхования; разработан организационный механизм перехода от современной системы медицинского страхования к медико-социальному страхованию, включающий в себя последовательно реализуемые меры государственной социально-экономической политики; обоснованы научно-практические рекомендации по использованию си-нергетического эффекта слияния медицинского и социального страхования в условиях Российской Федерации на основе анализа положительных и отрицательных сторон возможной объединенной системы медико-социального страхования.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в систематизации теоретических разработок в сфере социальной защиты, социального и обязательного медицинского страхования населения. Положения и выводы диссертации могут быть использованы при разработке концепций и доктрин, предназначенных для формирования института медико-социального страхования в России и странах СНГ, решающих сходные задачи реформирования системы социальной защиты, доставшейся в наследство от бывшего СССР.

Реализация и апробация работы.

Основные положения, результаты и выводы диссертационного исследования были апробированы автором на научно-практических конференциях по социально-экономической тематике, симпозиумах Международного института исследования риска, заседаниях Ил-Тумена (Парламента) Республики Саха (Якутия), семинарах кафедры управления страховым делом и социальным страхованием ГУУ и публикациях. По теме диссертации опубликовано 5 статей общим объемом 2,5 п.л.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка используемой литературы, приложений. Общий объем работы составляет 227 страницы машинописного текста, включая 18 таблиц, девять рисунков.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Авксентьев, Виктор Иннокентьевич

Заключение

Проведенное исследование позволяет сформулировать следующие выводы и рекомендации.

1. На современном этапе развития сферы социальной защиты населения Российской Федерации правомерна постановка вопроса возможности формирования единой системы медико-социального страхования. Такой вывод обоснован следующими обстоятельствами:

1.1.общность страховых рисков, имеющие непосредственное отношение к сохранению здоровья граждан и оказания им медицинской помощи: необходимость получения медицинской помощи; временная нетрудоспособность; трудовое увечье и профессиональное заболевание; материнство; инвалидность; необходимость обеспечения санаторно-курортной реабилитации.

1.2.Во-вторых, основным источником финансовых средств как в системе ОМС, так и в системе социального страхования является единый социальный налог, т.е. взносы работодателей, размер которых определяется в процентах от фонда оплаты труда. Однако, такой подход создает целый ряд проблем, таких как установление каждому фонду своего тарифа в условиях государственной политики не повышения потолка для всей суммы взимаемых социально-страховых взносов, проблема создания единых правил и баз учета плательщиков взносов, унификации взносооблагаемой базы заработка, проблема упорядочивания проверок начисления и уплаты взносов, правил взимания с неплательщиков пеней и штрафов и т. д.

2. В процессе формирования единой системы медико-социального страхования необходимо преодоление ряда существенных организационных и финансовых различий функционирования систем медицинского и социального страхования. Основные из них следующие:

2.1. Структура внебюджетных фондов (ФОМС и ФСС) существенно различается. В ОМС основной организационно-финансовой единицей является территориальный фонд, являющийся самостоятельным юридическим лицом, организационно не зависящим от федерального уровня. Иными словами, в ОМС можно говорить о системе фондов. В социальном страховании ФСС представляет собой централизованную вертикальную структуру, имеющую отделения и филиалы в регионах и представительства на предприятиях.

2.2. В медицинском страховании финансовые средства формируются не только за счет взносов работодателей (ЕСН), но также из местных (региональных) бюджетов в качестве взноса на страхование неработающих граждан. В социальном страховании этот финансовый источник не предусмотрен.

2.3. Страховщиками в системе ОМС являются страховые организации, участие которых не предусмотрено в системе социального страхования.

3. Недостаточность сотрудничества между ФСС РФ и ФОМС РФ создает весьма проблематичные ситуации, так как их задачи и ответственность очень близки друг к другу, и оба фонда обоюдно заинтересованы в укреплении здоровья трудящихся.

4. На основании исследования систем социального обеспечения, прежде всего, систем предоставления (организации и финансирования) медицинской помощи гражданам странах Европы, можно выделить ряд основополагающих принципов:

4.¡.Существует четкое разделение функций производителя, покупателя и потребителя специфического товара - медицинской услуги. Следует сказать, что этот принцип разделения существует и в странах, в которых преобладает государственная, бюджетная система финансирования здравоохранения. Самым существенным моментом здесь является то, что все взаимоотношения между исполнителем медицинской услуги (врачом общей практики, стационаром и пр.) строятся исключительно на договорных основаниях с покупателем (страховая компания, больничная касса, распорядитель бюджета). Никакое медицинское учреждение не подчиняется административно государственным или муниципальным органам.

4.2.В системе ОМС стран Европы взнос на ОМС гражданина обеспечивает та структура, которая обеспечивает гражданину доход. За работающих граждан взнос платит работодатель, за пенсионеров - пенсионный фонд, за безработных - фонд занятости, за детей и неработающих членов семьи - работодатель работающего члена семьи.

4.3.В третьих, весьма существенной чертой ОМС в странах Европы является участие самих застрахованных граждан в формировании страхового взноса. В Германии и Нидерландах взнос в систему ОМС за работающих граждан разделен поровну между работодателем и работником, между пенсионером и пенсионным фондом, и т.д.

4.4.В странах Европы функционирует многоуровневая система здравоохранения. В Нидерландах [2] - трехуровневая, в Германии [1] - двухуровневая. Речь идет о разумном сочетании ОМС и добровольного медицинского страхования (ДМС). Разделение проводится по имущественному принципу: участие конкретного гражданина в системе ОМС и ДМС определяется уровнем его годового дохода. При этом медицинское содержание программ ОМС и ДМС практически одинаково, различие существует лишь в источнике финансирования.

5. Целесообразен поэтапный принцип в формировании системы медикосоциального страхования.

5.1.Начинать следует с унификации системы управления социальными фондами, совершенствования их горизонтальных связей.

5.2.Следует учредить Национальный совет по социальному страхованию из представителей всех внебюджетных социальных фондов, правительства, профсоюзов и союзов работодателей, который бы также занимался выработкой предложений по вопросам реальной либерализации российской системы социального страхования. 5.3.Фонд социального страхования должен стать более независимым от государства посредством повышения роли отношений социального партнерства в управлении этой системой.

6. Поскольку формирование единой системы обязательного медико-социального страхования (ОМСС) - дело будущего, мы считаем целесообразным предложить для обсуждения некоторые концептуальные положения по развитию законодательства в сфере медицинского страхования.

6.1.Необходимо сохранить основные принципы действующего Закона: независимость (организационная и финансовая) системы медицинского страхования от органов управления здравоохранением при координации их деятельности; контрактная система финансовых взаимоотношений субъектов при четком разграничении функций; ориентированная на пациента система оплаты медицинской помощи; наличие специальной структуры, представляющей интересы (права) граждан в сфере охраны здоровья; обеспечение социального партнерства в сфере медицинского обслуживания граждан.

6.2.Представляется целесообразным при определении страхователя в системе ОМС руководствоваться следующими принципами: страхователем каждого гражданина в системе ОМС должна быть структура (юридическое или физическое лицо), которое обеспечивает данному гражданину доход; каждый работоспособный гражданин участвует в уплате страхового взноса (платежа) в системе ОМС; размер страхового взноса (платежа) определяется в процентах от получаемого гражданином дохода, при этом общая сумма взноса делится между юридическим (физическим) лицом, обеспечивающим доход гражданину, и самим гражданином.

6.3.По сравнению с действующим законодательством, следует расширить права страхователей в отношении их участия в контроле качества медицинской помощи, деятельности страховщиков, рационального расходования средств ОМС. К обязанностям страхователей, кроме своевременной и полной уплаты страховых взносов (платежей) необходимо добавить обязанность заключения договоров медицинского страхования с теми страховщиками, которым отдают предпочтение застрахованные.

6.4.Особая роль страховщиков в обеспечении прав застрахованных, осуществлении контроля качества медицинской помощи является принципиальным отличием медицинского страхования от других видов страхования, поскольку именно предоставление медицинской помощи является основной формой страхового обеспечения при медицинском страховании. Механизм аккредитации вполне может быть использован для повышения управления страховыми организациями в системе медицинского страхования. Ни в коем случае аккредитация СМО не должна стать механизмом административного распределения страхового поля. Определяющим в этом отношении фактором является решение вопроса о том, какая структура будет проводить аккредитацию Необходимо в этой связи отметить одно существенное обстоятельство. В процедуре аккредитации страховых компаний как для работы по ОМС, так и по ДМС должна существенно повыситься роль профессиональных общественных ассоциаций страховых компаний. В этом отношении необходимо обеспечение партнерского взаимодействия ассоциаций с государственными органами.

6.5.Система ДМС должна стать преобладающей формой привлечения в здравоохранение средств предприятий и личных средств граждан. Она должна явиться альтернативой все более распространяющейся практике платного оказания медицинской помощи в рамках прямых хозяйственных договоров

ДМС более соответствует принципам рыночных отношений и является более выгодным для граждан, чем прямая оплата медицинской помощи в ЛПУ или прямые договора ЛПУ с работодателями. б.б.Для выполнения производителями медицинских услуг своих обязанностей и использования своих прав необходимо четкое определение их юридического и экономического статуса в качестве самостоятельно хозяйствующих субъектов.

7. Важно решить проблему материального стимулирования медицинских работников. Система оплаты труда медицинских работников должна быть дифференцированной и зависеть от количества и качества труда. При этом одним из основных критериев может быть такой косвенный показатель качества труда медработников как уровень обращаемости в лечебно-профилактические учреждения. Такая система будет материально стимулировать ответственность врача за состояние здоровья населения. Единая тарифная сетка может быть в принципе сохранена как базовый норматив.

8. Целесообразно ставить вопрос о специальном законе «О медицинской деятельности», который положил бы, наконец, предел статусу врача как государственного наемного работника, так называемого «бюджетника».

9. В современных условиях, когда всерьез ставится вопрос о внедрении принципа адресности социальной помощи, когда становится понятным утопичность стремления в сфере медицинской помощи «обеспечить всем все бесплатно», большое значение приобретает дифференцированный подход к содержанию как базовой, так и территориальных программ ОМС, который означает:

9.1.четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях;

9.2.определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и др.);

9.3.определение критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи, для разных категорий граждан. 10.В настоящее время представляется целесообразным реализовать принцип финансирования лечения конкретных пациентов при любых заболеваниях за счет средств медицинского страхования, финансируя из бюджета(ов) те мероприятия, которые обеспечивают реализацию государственных (муниципальных) программ по охране здоровья граждан и при этом не связаны напрямую с лечением заболевших.

В этом случае целесообразно законодательно закрепить порядок передачи фондам ОМС средств бюджетов, предназначенных для финансирования медицинской помощи гражданам в рамках бюджетных целевых программ. * *

Переходить к системе ОМСС необходимо не революционно, а плавно, не растеряв положительный опыт, накопленный как в медицинском, так и в социальном страховании.

Переход к медико-социальному страхованию не должен привести к снижению уровня социальных гарантий, поэтому все шаги по ведению системы ОМСС должны быть выверены и заранее просчитаны. Опыт реализации государственной политики в сфере ОМС показал, что эффективность ее реализации определяется разработкой основных направлений в нормативных актах. Развитие системы ОМСС должно прогнозироваться и планироваться, поэтому ее становление должно носить долгосрочный характер с поэтапным достижением целей.

Главное - в конструктивной постановке проблемы: в новом качестве сделать системы обязательного медицинского и социального страхования экономически более эффективными и устойчивыми.

Наряду с введением различных мероприятий по совершенствованию обязательного страхования, необходимо развивать и добровольные формы страхования, установить взаимосвязь между обязательным и добровольным страхованием.

Очень важно учесть итоги развития систем медицинского и социального страхования, с тем, чтобы выявить главные проблемы, на которых необходимо сосредоточиться при реформировании этих систем. При этом следует отметить социальную направленность этих реформ, так как система медицинского и социального страхования непосредственно связана с объективными интересами общества в сохранении человеческого ресурса.

Совместные скоординированные действия органов государственного управления, законодательной власти, страхового сообщества при заинтересованном участии населения позволят решить эти проблемы и достичь наиболее положительных результатов.