Организационно-экономическое и инструментальное обеспечение системы управления медицинской помощью тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: доктора экономических наук, Калиниченко, Владимир Иванович

ВВЕДЕНИЕ.

1. АНАЛИЗ ПРОБЛЕМ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

1.1. Зарубежный опыт реформирования здравоохранения.

1.2. Отечественный опыт реформирования здравоохранения.

1.3. Стандартизация медицинских услуг.

1.4. Информационные технологии и программные продукты в системах управления здравоохранением.

1.5. Необходимость создания интегрированной системы управления медицинской помощью.

1.5.1. Планирование медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий.

1.5.2. Финансово-экономические расчеты за выполненные медицинские услуги.

1.5.3. Оценка качества медицинской помощи со скрининг-экспертизой технологии лечебно-диагностического процесса.

1.5.4. Управление лекарственным обеспечением.

2. МЕТОДИЧЕСКОЕ И АЛГОРИТМИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНТЕГРИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ.

2.1. Медицинская услуга как элемент нормирования и оценки возмещения затрат.

2.2. Модели медицинских услуг как медицинские стандарты территориального уровня.

2.2.1. Методическое обеспечение разработки моделей простых медицинских услуг.

2.2.2. Методическое обеспечение разработки моделей комплексных медицинских услуг.

2.3. Здравоохранение как система управления и моделирования.

2.4. Алгоритмическое обеспечение системы управления медицинской помощью.

2.4.1. Ретроспективный алгоритм идентификации.

2.4.2. Рекуррентный алгоритм идентификации.

2.4.3. Двухшаговые итерационные алгоритмы идентификации на основе прямого метода Ляпунова.

3. ЦЕНООБРАЗОВАНИЕ И РАСЧЕТ СТОИМОСТИ МОДЕЛЕЙ ПРОСТЫХ И КОМПЛЕКСНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

3.1. Универсальная методика расчета стоимости медицинских услуг.

3.1.1. Калькулирование себестоимости амбулаторно-поликлинических и простых медицинских услуг.

3.1.?. Калькулирование себестоимости стационарных комплексных медицинских услуг.

3.1.3. Калькулирование себестоимости услуг питания.

4. ФОРМИРОВАНИЕ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННЫХ ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ 161'

4.1. Формирование и экономическое обоснование Программы государственных гарантий территории на основе банка моделей медицинских услуг.

4.1.1. Формирование программы и портфеля заказов оказания медицинской помощи медицинского учреждения.

4.1.2. Формирование программы и портфеля заказов оказания медицинской помощи муниципального образования.

4.1.3. Формирование программы и государственного портфеля заказов оказания медицинской помощи территории.

4.2. Формирование плана-заказа на лекарственные средства на основе моделей банка медицинских услуг.

4.3. Планирование медицинской помощи на основе банка моделей медицинских услуг и спроса населения. 175 •

4.3.1. Банк моделей медицинских услуг - основа для планирования медицинской помощи.

4.3.2. Планирование фонда оплаты труда.

4.3.3. Привязка моделей простых и комплексных медицинских услуг к профильным отделениям.

4.3.4. Расчет стоимости медицинских услуг.

4.3.5. Формирование программы оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий территории.

5. УПРАВЛЕНИЕ ФИНАНСИРОВАНИЕМ И КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

5.1. Методическое и алгоритмическое обеспечение интегрированной системы непрерывного повышения качества медицинской помощи.

5.1.1. Финансово-экономические расчеты за выполненные медицинские услуги: методы оплаты медицинской помощи и особенности оплаты по моделям.

5.1.2. Алгоритм получения комплексной оценки технологии лечебно-диагностического процесса.

5.2. Интегрированная система «Финансово-экономические расчеты "Эффект"».

5.3. Интегрированная система «Оценка качества оказания медицинской помощи».

5.3.1. Скрининг-экспертиза технологии лечебно-диагностического процесса.

5.3.2. Работа врача-эксперта.

6. УПРАВЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ.

6.1. Формулярная система лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения на основе банка моделей медицинских услуг.

6.1.1. Интегрированная система «Лекарственные средства».

6.1.2. Формирование формуляров лекарственных средств на основе банка моделей медицинских услуг.

6.1.3. Формуляр лекарственных средств.

6.2. Проблема лекарственного обеспечения льготных категорий населения и пути ее решения.

6.3. Интегрированная система управления льготным лекарственным обеспечением «Льготные рецепты».

6.3.1. Учет лекарственных средств, отпущенных по льготным рецептам

6.3.2. Анализ лекарственных средств, отпущенных по льготным рецептам

6.4. Анализ результатов внедрения и эксплуатации интегрированной системы управления льготным лекарственным обеспечением

6.4.1. Анализ финансирования лекарственного обеспечения льготных категорий населения.

6.4.2. Анализ работы лечебно-профилактических учреждений и муниципальных аптек.

6.4.3. Анализ групп населения, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение.

6.4.4. Анализ лекарственных средств, отпущенных по льготным рецептам.

6.4.5. Расчет экономической эффективности от внедрения интегрированной системы «Льготные рецепты».

Диссертация: введение по экономике, на тему "Организационно-экономическое и инструментальное обеспечение системы управления медицинской помощью"

Охрана и укрепление здоровья граждан России, увеличение продолжительности их жизни и активной деятельности, повышение качества медицинской помощи становится важным элементом социальной политики государства на всех уровнях государственной власти.

Для достижения одной из главных целей реформы здравоохранения - улучшения качества оказания медицинской помощи населению, необходимы программы адекватного обеспечения медицинских учреждений ресурсами. С этим связывают перспективы эффективного развития медицинской и социальной помощи населению в рамках системы обязательного медико-социального страхования. Для обеспечения работы отрасли не хватает средств. Вместе с тем имеющиеся в лечебно-профилактических учреждениях финансовые и материальные ресурсы используются неэффективно, усиливаются структурные диспропорции в предоставлении медицинской помощи.

Управление медицинской помощью в настоящее время производится под фактически сложившиеся ее объемы без приведения в соответствие ресурсов и обязательств системы здравоохранения и без предварительного планирования и согласования объемов, структуры и условий предоставления медицинской помощи.

В подтверждение сказанного можно выделить следующие основные причины:

- удельный вес расходов на стационарную медицинскую помощь практически не уменьшается;

- производители стационарных медицинских услуг стремятся предоставлять дорогостоящие виды медицинской помощи, приносящие максимально возможный доход;

- продолжается содержание ресурсов (мощностей учреждений) здравоохранения, а не оплата под заранее согласованные объемы и структуру медицинской помощи в соответствии с финансовыми ресурсами муниципального (территориального) бюджета и планируемых средств системы обязательного медицинского страхования (ОМС);

- альтернативные формы стационарного лечения, такие как, дневной стационар в амбулаторно-поликлинических учреждениях или стационар дневного пребывания в больницах, как правило, вводятся дополнительно, а не вместо дорогостоящей стационарной помощи;

- новые методы планирования и оплаты медицинской помощи используются крайне редко: оплата за медицинскую помощь производится, в основном, за койко-день в стационарах и за посещение в поликлиниках;

- полная загрузка мощностей медицинских учреждений принимается за эффективное использование ресурсов;

- по-прежнему основные критерии при планировании работы медицинских учреждений - койко-день и посещение;

- отсутствует конкуренция между производителями медицинских услуг, пациент не свободен в выборе врача и медицинского учреждения, внедрение системы врачей общей практики проводится крайне медленно;

- система оплаты труда медицинских работников не дает мотивации к труду, рациональному использованию ресурсов и внедрению ресурсосберегающих технологий;

- игнорируются экономические основы и экономико-математические методы управления.

В условиях существующей системы финансирования здравоохранение продолжает функционировать по затратной схеме с крайне низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов. Вместо усиления профилактического направления в здравоохранении продолжается искусственное поддержание дорогостоящего стационарного звена. При низкой эффективности лечения и отсутствии системы контроля качества оказания медицинской помощи продолжается общий рост числа врачебных кадров, хотя лишь 20-25% врачей заняты в системе оказания первичной медицинской помощи.

В работах (Герасименко Н.Ф., 1998; Гришин В.В., 1995, 1997; Кадыров Ф.Н., 1998; Комаров Ю.М., 1998; Кравченко H.A., 1998, Кучеренко В.З., 1998; Решетников A.B., 2001; Стародубов В.И., 1997; Шей-ман И.М., 1998; Щепин О.П., 1995, 2000 и др.) анализируются последние процессы в российском здравоохранении, связанные с переходом на ОМС и отрадно, что большинство авторов отмечают необходимость реструктуризации здравоохранения на основе экономических методов управления. Экономические рычаги представляются наиболее действенными с точки зрения интенсификации лечебно-диагностического процесса, деятельности медицинских работников, рационального расходования финансовых средств, повышения экономической эффективности работы учреждений здравоохранения (Комаров Ю.М., 1998; Кравченко H.A., 1998; Шейман И.М., 1998; Шишкин C.B., 2000).

Хотя в последние годы ученые продолжают публиковать работы, в которых определяют элементы государственного здравоохранения и принципы организации их работы, исследуют проблемы штатов и источников финансирования (Корчагин В.П., 1996; Кравченко H.A., 1998; Лисицин Ю.П., 1993; Мартыненко A.B., 1997; Шейман И.М., 1998; Шилова В.М., 1997; Шишкин C.B., 2000 и др.), анализируют организационно-экономические и социально-экономические аспекты здравоохранения и обязательного медицинского страхования [Зекий O.E., 1994; Зелько-вич P.M., 1998; Линденбратен А.Л., 1996; Мелянченко H., 1999; Стародубов В.И., 1999; Таранов A.M., 2000; Шейман И.М., 1998), экономическое стимулирование внедрения прогрессивных форм организации и оплаты медицинской помощи [Зелькович P.M., 1998; Исакова Л.Е., 1996, 2000; Кадыров Ф.Н., 1998, 2000; Райе Дж., 1996; Семенов В.Ю., 1996; Царик Г.Н., 1996; Шейман И.М., 1996, 1998;], финансирования, оптимизации использования ресурсов и управления [Зекий O.E., 1999; Зелькович P.M., 1998; Исакова Л.Е., 2000; Кадыров Ф.Н., 1997; Кравченко H.A., 1998, 2000; Лебедева H.H., 1995, 1998; Макарова Т.Н., 1995, 1998; Шейман И.М., 1998; Шишкин C.B., 2000), экспертизы качества медицинской помощи [Евдокимов Д.В., 1996: Чавпецов В.Ф., 1997], актуальность научной разработки финансово-экономических и управленческих систем в здравоохранении остается весьма значительной.

В последнее время Министерство здравоохранения Российской Федерации совместно с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования уделяет особое внимание вопросам совершенствования охраны здоровья населения, в частности вопросу обеспечения качества и безопасности медицинской помощи путем проведения работ по стандартизации, лицензированию, аккредитации, сертификации и информатизации здравоохранения и системы ОМС [3, 4, 49, 50, 218, 220, 224, 244, 254, 353-358, 360-362, 364-369, 379, 440, 437, 441, 446, 453, 463], отсутствие в настоящее время законченной системы стандартизации в здравоохранении тормозит внедрение в практику медицинского страхования, ограничивает возможности стратегического планирования отрасли, регулирования и контроля затрат на лечебно-профилактическую помощь.

В условиях дефицита финансовых средств особенно важно внедрять передовые технологии, экономически более выгодные формы ведения лечебно-диагностического процесса, наиболее эффективно использовать все имеющиеся ресурсы, смещать акценты на стационаро-замещающие технологии и качество медицинских услуг, развивать стандарты оказания медицинской помощи и внедрять профилактические программы [502, 516, 530, 539, 561, 568].

Научной проработки требуют вопросы формирования тарифов и расчета стоимости медицинских услуг. Цены для всех плательщиков должны устанавливаться на единой методической основе и на одном уровне, так как наряду с традиционными муниципальными и государственными лечебно-профилактическими учреждениями уже существуют медицинские организации с различным организационно-правовым статусом и формой собственности.

В здравоохранении существует множество методик, посвященных нормированию труда и заработной платы [78, 495, 496, 498], вопросам ценообразования [79, 111, 264, 275, 276, 279, 372, 374, 468, 491, 496] и расчета тарифов на медицинские услуги [9, 13, 102, 111, 260, 281, 372, 373, 468, 479, 497].

Отсутствие единого научно обоснованного положения о порядке определения стоимости медицинских услуг вызвало, чуть ли не повсеместное появление методик [9, 63, 78, 96, 102, 111, 260, 372, 468, 479, 495], авторы которых пытаются более или менее изощренно совместить несовместимое и приспособить статьи бюджетного финансирования к задачам коммерческого расчета.

Разработка единой научно обоснованной гибкой методики расчета стоимости медицинских услуг, ориентированной на автоматизированную технологию, повлечет за собой и новые научные подходы по экономическому анализу включения статей экономической классификации и расходов учреждений здравоохранения.

Вполне естественно, что в настоящее время плательщик за медицинские услуги стремится сократить состав затрат, включаемых в тариф, унифицировать тарифы и упростить для себя процесс оплаты за медицинскую помощь. Различия по составу затрат, включаемых в тариф за принятую единицу объема медицинской помощи, весьма многообразны и, как правило, отличаются принятыми на территории правилами разделения финансовых средств между бюджетом и системой ОМС. С другой стороны производители медицинских услуг заинтересованы в полном возмещении затрат с учетом технологии оказания медицинской помощи и особенностей учреждения. Научные разработки необходимы и в вопросах унификации тарифов на медицинские услуги.

Вопросам финансирования учреждений здравоохранения посвящены многие работы [Анисимов В.М., 1995; Вялков А.И., 1993; Гришин В.В., 1996; Дубинина Е.И., 1993; Комаров Ю.М., 1998; Кравченко H.A. 1996; 1998; Макарова Т.Н., 1994; Ройтман Н.П., 1993; Староду-бов В.И., 1994, 1999; Шейман И.М., 1998], в которых уделяется внимание необходимости значительного увеличения финансовых средств, направляемых в здравоохранение, в целях преодоления остаточного принципа финансирования отрасли и ее отставания от отраслей материального производства.

Важным шагом на пути реформирования здравоохранения стала Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью (далее Программа государственных гарантий), формирование которой базируется на определении обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и надлежащего качества в соответствии с выделяемыми финансовыми средствами. В методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования Программы государственных гарантий в качестве одного из основных принципов формирования заложено обеспечение соответствия гарантируемых объемов медицинской помощи федеральным нормативам и стандартам.

Однако основные принципы, заложенные в Программу государственных гарантий, не могут быть в полной мере выполнены ввиду слабого информационного обеспечения, а также из-за отсутствия:

- федеральных медицинских стандартов;

- или при наличии устаревших федеральных нормативов временных, материальных, кадровых затрат на виды медицинской помощи и простые медицинские услуги;

- национального справочника медицинских услуг, позволяющего обеспечить единство сопоставляемых данных как внутри территории, так и на федеральном уровне;

- совершенного механизма разделения бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества от видов помощи (услуг), финансирование которых может или должно осуществляться из других источников.

Государственные гарантии - создание единого механизма реализации конституционного права граждан на получение медицинской помощи. Формирование Программы государственных гарантий должно базироваться на определении обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи в соответствии с выделяемыми финансовыми средствами. При этом необходимо определить минимальный федеральный стандарт, ниже которого не могут быть установлены объем и условия оказания медицинской помощи.

Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования Программы государственных гарантий ориентированы на все те же койко-дни и посещения и не позволяют сбалансировать объемы, структуру медицинской помощи со спросом населения на ее конкретные виды.

Необходимо перейти от принципа содержания ресурсов учреждений здравоохранения к оплате за выполненные объемы медицинской помощи надлежащего качества и далее к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе государственного (муниципального) заказа.

В последнее время группой авторов [100, 101, 277, 377, 486] активно пропагандируется применение так называемого метода «глобального бюджета» как наиболее прогрессивного в системе оплаты медицинской помощи при реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Можно согласиться со многими критическими замечаниями, высказанными авторами проекта в отношении недостатков, сдерживающих проявление преимуществ системы ОМС как основного направления реформирования здравоохранения. Вместе с тем предложения, которые выдвигаются ими в качестве альтернативы, вызывают целый ряд вопросов и возражений. Представляется, что процесс и последствия предполагаемого осуществления метода «глобального бюджета» неприемлемы. Весьма спорно содержание основных положений, выдвигаемых авторами этого проекта [277].

Двумя приоритетными задачами, решению которых посвящен проект, объявляются «ресурсосбережение» и «предсказуемость затрат» («макроэффективность»), причем в аспекте односторонних интересов плательщика.

Неправомерной представляется попытка авторов проекта придать страховщикам функции органа управления здравоохранением. Так, ими в упрек существующей системе ставится то, что страховщики «не занимаются планированием объемов медицинской помощи. В их деятельности слабо прослеживается линия на оптимизацию структуры оказания медицинской помощи и повышение эффективности использования ресурсов с использованием современных методов управления потоками пациентов и финансовых средств (методов управляемой медицинской помощи)». Сознательно прогнозируя (в результате соблюдения основных принципов «макроэффективности» и «ресурсосбережения») рост дефицита медицинской помощи, авторы предлагают страховщикам обеспечивать такие функции, как распределение талонов и квот на госпитализацию и на дорогостоящие виды медицинской помощи, формирование в связи с этим очередей среди пациентов.

Кроме того, из предлагаемых авторами подходов неизбежно вытекает бесправное и полностью зависимое от воли страховщиков экономическое положение медицинских организаций - исполнителей медицинских услуг. Особенно очевидно это, например, в балльной системе, где все реестры на медицинские услуги по муниципальному образованию, предъявленные за период, суммируются и сравниваются с плановым объемом финансирования. Если фактическая сумма больше запланированной, то рассчитывается коэффициент превышения, на который делится сумма по каждому реестру. При этом получается, например, что если некоторые медицинские учреждения города перевыполнят план, то страдают не только они сами, но и все другие, которые на самом деле ни при чем. Кроме того, чтобы создать у поликлиники стимулы для снижения затрат на стационарную помощь, рекомендуется проводить оплату реестров на стационарозамещающие виды в полном объеме только в том случае, если не превышены плановые расходы поликлиники на стационарную помощь.

Такой подход предлагается авторами ради обеспечения принципа «предсказуемости затрат» или «макроэффективности». По нашему мнению, предсказуемость своих затрат плательщики (фонды ОМС, страховщики и др.) могут и должны обеспечить иными средствами. Производственные мощности медицинских учреждений в субъекте РФ заранее известны и в принципе ограничены. Необходимо не сдерживать, а приветствовать повышение степени их использования, ведь именно в этом и заключается реальная эффективность (если ее понимать как соотношение результата и ресурсов на его достижение). Разумеется, сеть стационаров должна быть оптимизирована по объему и профильной структуре, но системно, на уровне управленческих решений органов управления здравоохранения регионов. Нельзя бросать на произвол судьбы медицинские учреждения, например, устанавливая им муниципальный заказ, предусматривающий использование и финансирование их мощности лишь наполовину. В существующих экономических, правовых и социально-политических условиях медицинские учреждения лишены адекватной свободы выбора для изменения характера своей деятельности, особенно в направлении ее коммерциализации.

В проекте явно просматривается тенденция к разрушению зависимости материального благополучия медицинских организаций от показателей результативности собственной деятельности, на которые они могут влиять непосредственно. Фактически игнорируется один из важнейших экономических законов - закон стоимости.

Объявляется неэффективной (с точки зрения «макроэффективности» и «ресурсосбережения») действующая «ретроспективная» система оплаты за фактически выполненные медицинские услуги: «Эта система не имеет механизмов сдерживания затрат, поскольку и стационары, и поликлиники оплачиваются за фактический объем работ и заинтересованы в увеличении количества оказываемых услуг, что ведет к их перепотреблению. При этом у поликлиники нет стимулов к снижению затрат на стационарную помощь».

Наиболее прогрессивными, по мнению авторов проекта, являются методы предварительной оплаты: для поликлиник - оплата по подушевому нормативу; для стационаров - метод глобального бюджета.

Однако эти методы оплаты очень плохо совместимы с системой обязательного медицинского страхования, по крайней мере, они сочетаются с ней гораздо хуже, чем с бюджетным финансированием.

Принцип, родственный предлагаемой авторами проекта системе оплаты по подушевому нормативу («фондодержание»), применялся при «новом хозяйственном механизме». Поликлиники, получив финансовые средства не за работу, а за души населения, весьма неохотно будут направлять в стационары на госпитализацию больных, даже явно нуждающихся в ней, ведь за это придется расстаться с частью «своих финансовых ресурсов».

Метод глобального бюджета, при котором финансирующая сторона оплачивает медицинской организации заранее согласованный объем и структуру стационарной помощи, не имеет очевидных преимуществ перед прямым бюджетным финансированием по смете. Последнее организационно даже проще, так как не нуждается в крайне громоздкой надстройке показателей «глобального бюджета». Но для формирования самого глобального бюджета необходимы расчеты сметы расходов, тарифов на медицинские услуги и многих других дополнительных показателей.

Отсутствие рынка медицинских услуг, уравнительная система оплаты за медицинскую помощь, недееспособность системы оценки качества медицинской помощи, корпоративность и узковедомственные интересы медицинских работников не способствуют созданию конкурентной среды и тормозят процессы реформирования в здравоохранении.

Конкуренция и свобода выбора - стимулы для повышения качества оказания медицинской помощи и эффективности системы здравоохранения, защиты прав пациентов и медицинских работников.

Изучение спроса населения на медицинские услуги, сопоставление его в натуральном и стоимостном выражении с возможностями бюджета и планируемыми средствами системы ОМС должны дать ответ о структуре и видах медицинской помощи, включаемых в Территориальную программу государственных гарантий и медицинских услугах, оплату за которые необходимо перевести на другие источники возмещения затрат.

В этой связи поиск новых форм сочетания методов текущего финансового планирования и рыночных отношений весьма актуален для здравоохранения России, особенно в период формирования Территориальной программы государственных гарантий.

Между объемом финансирования медицинских учреждений и качеством их работы существует прямая связь. Однако увеличение затрат не приведет к улучшению качества медицинской помощи автоматически. Для достижения желаемого результата, необходимо решить ряд дополнительных задач, главные из которых - разработка и внедрение в практику системы экспертизы качества медицинской помощи, представляющей собой один из действенных механизмов повышения конкурентоспособности медицинского учреждения, что немаловажно для его развития в современных условиях [511].

Изучение накопленного зарубежного и отечественного опыта и результатов научных исследований позволяет сделать вывод об отсутствии единых методических подходов и системы оценки качества оказания медицинской помощи в целом. Необходимо разработать эффективные методы оценки качества и эффективности медицинской помощи, удовлетворяющие запросы практического здравоохранения.

Использование для этого только медицинских технологических стандартов не позволяет оценить все многообразие патологических проявлений заболевания. Однако это не исключает возможности проведения сплошной автоматизированной скрининг-экспертизы, позволяющей получить один из элементов комплексной оценки качества оказания медицинской помощи и по его результату формировать экспертные случаи для проведения экспертизы по ним с привлечением специалистов-экспертов.

Система управления качеством медицинской помощи предполагает наличие на территории стандартизованных документов по оценке работы медицинских учреждений: стандарта функционирования медицинского учреждения, методики автоматизированной системы лицензирования и аккредитации медицинских учреждений, методики автоматизированной системы комплексной оценки качества оказания медицинской помощи, функционирующих на всей территории.

Важное значение при формировании Территориальной программы государственных гарантий имеет планирование лекарственного обеспечения, в частности лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой.

Децентрализация лекарственного обеспечения, изменение системы и источников финансирования учреждений здравоохранения, частая реорганизация фармацевтической службы привели как к положительным, так и к негативным явлениям. К числу первых следует отнести возросший ассортимент лекарственных средств и их доступность, ко вторым - огромную дифференциацию цен на одноименные препараты не только между территориями, но и внутри них.

Предметом государственного регулирования цен на лекарственные средства до настоящего времени выступали лишь оптовые и розничные торговые надбавки. При этом цены первого оптового покупателя по отношению к ценам производителя или декларируемым таможенным ценам не контролировались, а устанавливаемые торговые надбавки не регулировались.

Минздрав России в целях усовершенствования государственного контроля над ценами на лекарственные средства разработал Государственный реестр цен на лекарственные средства и правила ценообразования уже к зарегистрированной (базовой) цене. Первые публикации базовых цен на лекарственные средства показывают их отклонение как в ту, так и в другую сторону от оптовых цен, предлагаемых фармацевтическими фирмами на территориях. Тем не менее при всей громоздкости и несовершенстве технологии системы регистрации государственное регулирование все-таки должно ограничить бесконтрольный рост цен.

Другое направление рациональной фармакотерапии - создание формулярных списков [7, 20, 417, 422, 439, 492].

Традиционно проблема формирования формулярного списка лекарственных средств решается путем затратно-эффективного отбора и использования лекарственных средств в соответствии с анализом структуры заболеваемости, уровня потребления лекарств, их качества, эффективности и проведения ABC- и VEN-анализов [1, 81, 105, 383, 420, 421,477].

Даже самый тщательный отбор лекарственных средств для формуляра, создаваемого традиционным путем, не обеспечивает их правильного использования. От побочных действий лекарств здравоохранение несет дополнительные расходы на устранение последствий ошибочной лекарственной терапии.

На отдельных территориях проводятся работы по разработке лекарственных стандартов [28, 69, 347, 388, 467 и др.]. Отдельные исследователи указывают на необходимость включения расходов на оказание лекарственной помощи в медико-экономические стандарты [460, 467]. Для этого нужно определить ассортимент лекарственных средств, необходимый для проведения полного курса лечения, и его стоимость [460].

Другие исследователи [476] требуют выполнения более обоснованного подхода к лечению отдельных терапевтических больных по стандартным методам, мотивируя свои опасения лекарственной непереносимостью, и рекомендуют использовать в этих случаях физио-, ла-зеро-, рефлексо-, гало-, психотерапию.

Минздрав России признает целесообразным разработку и использование современных стандартов лечения, основанных на новых медицинских технологиях [427].

Качественно новым подходом к решению проблемы рационального использования лекарственных средств является внедрение формулярной системы, которая предусматривает проведение комплекса основных взаимосвязанных мероприятий: разработку формулярных списков и подготовку на их основе формулярных справочников и лекарственных стандартов при оказании медицинской помощи по нозологиям с проведением в дальнейшем постоянного мониторинга за использованием лекарственных средств.

Единственно реальный путь вывода здравоохранения из кризиса -повышение эффективности использования и управления имеющимися ресурсами, как здравоохранения, так и средств ОМС, оптимизация набора бесплатных для больного медицинских, гарантированных государством всем своим гражданам, минимальных медико-социальных стандартов, повсеместное внедрение современных технологий диагностики и лечения, обладающих ощутимым экономическим эффектом и способных сократить расходы на лечение пациентов, широкое внедрение информационных технологий, обеспечивающих планирование медицинской помощи и рациональное использование финансовых средств.

Создание минимальных социальных стандартов и моделей позволяет рассчитать реальную стоимость медицинских услуг, финансируемых за счет средств бюджета и планируемых поступлений фонда ОМС, определить стоимость государственных и муниципальных целевых программ медицинской помощи населению, финансируемых за счет средств бюджета, рассчитать необходимое ресурсное обеспечение этих программ, обосновать подушевые нормативы.

Оптимальное решение проблем системы здравоохранения возможно только посредством совершенствования организации и управления на основе системного подхода с использованием медицинских стандартов, единого информационного пространства, экономико-математических методов через систему информатизации основных направлений деятельности учреждений здравоохранения и органов управления муниципальным (территориальным) здравоохранением.

Многие зарубежные специалисты и даже целые институты заняты поиском, как политических решений для эффективного управления здравоохранением, так и разработкой более совершенных организационных и экономичных технологий, способных обеспечить высокий уро

• вень медицинской помощи при минимизации финансовых затрат.

Предпочтение отдается построению интегрированных систем, в которых происходит согласование всех субъектов системы, используются современные методы управления ресурсами и качеством оказания медицинской помощи. Важная роль при этом отводится современным системам информационной поддержки.

Рынок информационных технологий предлагает программные продукты, призванные решать разнообразные задачи, стоящие перед пользователями здравоохранения и системы ОМС. Спектр этих продуктов очень широк, однако, за исключением отдельных научных работ [46, 83, 87, 110, 112, 229, 231, 250, 398, 496] и реализованных систем [46, 47, 83-85, 474] системам автоматизации финансово-экономической деятельности, а особенно автоматизированным интегрированным системам планирования, финансового нормирования и моделирования, системам финансово-экономических расчетов, управления лекарственным обеспечением в здравоохранении не уделено должного внимания. Это можно объяснить сложностью проблемы, отсутствием стандартов медицинских технологий. Несовершенство методик расчета стоимости медицинских услуг и формирования Территориальных программ государственных гарантий также не позволяют комплексно подойти к решению данной проблемы.

Управление здравоохранением от уровня учреждения здравоохранения до органа управления здравоохранением территории на л единых подходах с использованием экономико-математических методов имеет принципиальное значение для создания интегрированных систем планирования медицинской помощи.

По существу нет современных работ, в которых были бы целостно рассмотрены теоретические, финансово-экономические, методические, организационно-управленческие, информационные аспекты управления медицинской помощью.

Необходима интегрированная система финансово-экономического управления здравоохранением, построенная на единой нормативно-справочной информации, включающая информационную часть и приложения, реализующие конкретные задачи управления на уровне учреждения здравоохранения и органа управления здравоохранением муниципального образования (территории).

Оценивая в целом степень научной проработки указанных проблем, автор полагает, что современное состояние системы здравоохранения требует научно-обоснованных методов, позволяющих реально определить объемы медицинской помощи и рассчитать стоимость Территориальной программы государственных гарантий, ориентированных на рыночные отношения и финансово-экономическое управление от учреждения до органа управления здравоохранением.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования -разработка и апробация организационных, управленческих и экономических механизмов регулирования медицинской помощи и инструментальных средств, обеспечивающих информационную поддержку процессам планирования и принятия управленческих решений в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

Для достижения указанной цели в диссертации определены подцели и поставлены следующие задачи.

Подцель 1. Разработка методологических основ построения системы управления медицинской помощью:

- провести анализ отечественных и зарубежных исследований, посвященных вопросам стандартизации, ценообразования и расчета стоимости медицинских услуг, методов оплаты и планирования медицинской помощи, управления лекарственным обеспечением в здравоохранении;

- проанализировать деятельность современной системы здравоохранения и разработать концепцию управляемой медицинской помощи надлежащего качества;

- изучить взаимосвязи и влияние экономических механизмов на управление учреждением здравоохранения в условиях ограниченных финансовых ресурсов в соответствии с реальными возможностями бюджета и планируемых средств системы ОМС;

- разработать структуру моделей простых и комплексных медицинских услуг - территориальных медицинских стандартов, обеспечивающих их многоаспектное использование при планировании медицинской помощи и ее ресурсного обеспечения, финансово-экономических расчетах за выполненные медицинские услуги, оценке качества лечебно-диагностического процесса;

- создать систему классификации и кодирования простых и комплексных медицинских услуг и единый справочник медицинских услуг, обеспечивающие объективное изучение спроса населения на медицинские услуги и планирование медицинской помощи;

- разработать и внедрить универсальную (единую для всех типов медицинских организаций) методику расчета стоимости простых и комплексных медицинских услуг, ориентированную на расчет себестоимости медицинской технологии, а не «койко-дня» и «посещения»;

- разработать методику формирования Программы государственных гарантий от медицинского учреждения до органа управления здравоохранением муниципального образования (территории) на основе банка моделей простых и комплексных медицинских услуг и спросе населения на эти услуги;

- разработать методику скрининг-экспертизы технологии лечебно-диагностического процесса на основе моделей медицинских услуг, конкретные критерии, показатели и формализованные документы для автоматизированной оценки качества оказания медицинской помощи.

Подцель 2. Разработка интегрированной системы управления медицинской помощью:

- создать банк моделей медицинских услуг (формализованных медицинских стандартов территориального уровня) как основу для построения интегрированной системы финансово-экономического управления медицинской помощью в условиях ограниченных финансовых ресурсов;

- разработать двухуровневую систему, обеспечивающую поддержание банка медицинских услуг в актуальном состоянии на уровне органа управления здравоохранением территории и медицинского учреждения;

- разработать систему расчета себестоимости и цены простых и комплексных медицинских услуг на основе универсальной методики;

- разработать алгоритмическое обеспечение системы медико-финансового моделирования для сбалансированности структуры и объема медицинской помощи учреждения здравоохранения с ресурсами и финансовыми средствами, выделяемыми на ее оказание;

- создать двухуровневую претензионно-исковую систему, включающую расчеты за медицинские услуги, изучение спроса населения по обращению и анализ финансово-экономической деятельности медицинского учреждения и муниципальной (территориальной) системы здравоохранения в целом;

- разработать систему построения Программы государственных гарантий от планирования медицинской помощи на уровне медицинского учреждения до формирования муниципального (государственного) портфеля заказов;

- разработать систему управления лекарственным обеспечением на основе формулярной системы и банка медицинских услуг, в том числе систему управления льготным лекарственным обеспечением.

Подцель 3. Применение разработанных организационного, методического, алгоритмического обеспечения и инструментальных средств для управления медицинской помощью:

- апробировать разработанные организационные, управленческие и экономические механизмы управления медицинской помощью в отдельных субъектах РФ;

- по результатам проведенного исследования и апробации подготовить пакет методических документов, справочно-методических пособий, инсталляционные пакеты программных продуктов с практическими руководствами по их использованию;

- внедрить разработанные интегрированные системы в практическое здравоохранение от уровня медицинского учреждения до органа управления здравоохранением муниципального образования (территории) для планирования медицинской помощи, проведения финансово-экономических расчетов, изучения и анализа спроса населения на медицинские услуги, управления лекарственным обеспечением.

Предмет исследования. Предметом исследования послужили формы экономической деятельности органов управления, медицинских учреждений, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и процессы регулирования медицинской помощи в условиях перехода к рынку, новые управленческие и сопряженные с ними экономические и финансовые отношения, формирующиеся в связи с изменением характера ее организации, а также инструментальные средства, поддерживающие эти формы.

Объект исследования. Объект исследования - структуры, определяющие развитие здравоохранения, а также система управления медицинской помощью как сфера приложения экономико-математических методов и информационных технологий.

Теоретические и методологические основы диссертации. Теоретическую и методологическую базу исследования составляет системный подход к построению сложных экономических систем, в основе которого лежат ключевые положения кибернетики и общей теории систем.

Исследование проведено на базе изучения зарубежного опыта финансирования здравоохранения в странах с рыночной экономикой, отечественного опыта реформирования и управления медицинской помощью в условиях нового хозяйственного механизма (НХМ) и обязательного медицинского страхования.

Теоретической и методологической основой исследования послужили научные дисциплины социально-экономического, управленческого, общественно-политического и информационного профиля. В исследовании использован комплекс методических приемов, включающий изучение и обобщение опыта, методы экспертных оценок, сравнительного анализа. При решении конкретных задач были использованы теория вероятностей, математическая статистика, методы моделирования, системного, статистического, экономического анализа и планирования и ДР.

Информационную базу исследования составили федеральные законы, постановления Правительства РФ, приказы и инструкции министерств и ведомств, документы методического и справочного характера по бухгалтерской и статистической отчетности, расчету тарифов на медицинские услуги, формированию и экономическому обоснованию территориальных Программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, а также публикации научной периодики, конференций и семинаров и материалы, размещенные в сети Internet.

Данное исследование проводилось в рамках Отраслевой научно-исследовательской программы на 1996-2000 гг. «Разработка научных основ охраны здоровья населения и дальнейшего развития здравоохранения в период его реформирования» во исполнение Постановления Правительства РФ от 05.11.1997 г. № 1397 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», которым была одобрена Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в РФ, а также в рамках плановых научно-исследовательских работ Центрального научно-исследова-тельского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ по теме: «Разработка системы реструктуризации оказания медицинской помощи населению на базе перехода здравоохранения на современные модели развития и прогрессивных нормативов как основы оптимизации ресурсного обеспечения отрасли» (1998-2000 гг.).

Материалы диссертации использовались при выполнении научно-исследовательской работы по заказу Федерального фонда ОМС по теме № 272-402-99 «Разработка и апробация на пилотных территориях унифицированной методологии управления медицинской помощью в рамках Базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях ограниченных финансовых ресурсов».

Диссертационная работа выполнена в рамках п. 15.103 (Совершенствование организации, управления в сфере услуг в условиях рынка), п. 15.107 (Организационно-экономическое обеспечение стандартов на услуги населению) паспорта специальности 08.00.05 - «Экономика и управление народным хозяйством (сфера услуг)» и п. 2.3 (Разработка систем поддержки принятия решений для рационализации организационных структур и оптимизации управления экономикой на всех уровнях) паспорта специальности 08.00.13 - «Математические и инструментальные методы экономики».

Научная новизна. Научная новизна данного исследования заключается в решении научной проблемы - создании организационно-экономического и инструментального обеспечения системы управления медицинской помощью в условиях ограниченных финансовых ресурсов на основе банка моделей медицинских услуг и спроса населения на простые и комплексные медицинские услуги. Научную новизну содержат следующие положения.

1. Решена научно-практическая задача, имеющая важное народнохозяйственное значение: разработаны и апробированы организационные, управленческие и экономические механизмы государственного регулирования процесса планирования медицинской помощи, научно обоснован метод формирования Программы государственных гарантий в условиях ограниченных финансовых ресурсов на основе спроса населения на простые и комплексные медицинские услуги, обеспечивающие удовлетворение потребности населения в медицинской помощи надлежащего качества, в частности:

- предложено введение территориальных медицинских стандартов (моделей) в качестве существенного условия регулирования процесса реформирования здравоохранения, направленных на защиту прав потребителей медицинских услуг и медицинских работников, норм, нормативов, регламентирующих затраты и установление конкретных организационно-экономических взаимоотношений между производителями и потребителями медицинских услуг. В исследовании обоснована необходимость представления медицинских услуг на рынке с целью адаптации и оптимизации деятельности сети медицинских учреждений на любом уровне системы здравоохранения в соответствии со спросом населения на медицинские услуги;

- найдены новые подходы и комплексно решена на базе моделей медицинских услуг проблема формализации медицинских технологий, расчета стоимости медицинских услуг, оплаты за медицинскую помощь и оценки качества технологии лечебно-диагностического процесса, составления формуляров лекарственных средств, что послужило основой для разработки интегрированной системы финансово-экономического управления медицинской помощью;

- введены термины: простая, составная и комплексная медицинские услуги, основная и вспомогательная медицинские услуги, собственная, внутренняя и внешняя медицинские услуги, услуги питания и пребывания, медицинский стандарт, модель простой и комплексной медицинской услуги и дано их определение. Отмечены особенности медицинской услуги с медико-экономической точки зрения;

- показано, что новое качество реформирования и управления здравоохранением обеспечивается посредством комплексного сочетания рыночных рычагов и механизмов государственного регулирования, это способствует возникновению рыночной среды и конкурентных отношений, при этом соблюдаются общие правила хозяйствования и социальной защиты населения, пресекаются рецидивы монополизма, эффективно используются ресурсы, учитываются особенности территорий; субъекты медико-социального страхования работают на едином правовом и нормативном поле, согласуют свои интересы и действуют в соответствии с приоритетами реформирования и развития здравоохранения;

- рассмотрена возможность использования средств фонда социального страхования в качестве одного из дополнительных источников финансирования здравоохранения. Раздельное существование двух фондов - обязательного медицинского и социального страхования, призванных обеспечить возмещение расходов, связанных с заболеванием, путем оплаты медицинской помощи и выплаты пособия по случаю временной нетрудоспособности, приводит к потерям и без того ограниченных финансовых средств. Это не способствует качественному лечению со стороны медицинских работников, не заинтересованных в сокращении сроков лечения и в экономии выплат по временной утрате трудоспособности, снижает ответственность населения за состояние своего здоровья и ведет к дополнительным издержкам. Объединение указанных двух видов страхования позволит координировать использование финансовых средств на лечение и реабилитацию, повысить ответственность медицинских работников за потери, связанные с временной утратой трудоспособности, и ответственность населения за состояние своего здоровья, развивать профилактическую направленность работы здравоохранения и проводить стратегическое планирование ограниченных финансовых ресурсов;

- показана необходимость и возможность перехода от принципа содержания ресурсов учреждений здравоохранения к оплате за выполненные объемы медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с моделями простых и комплексных медицинских услуг и далее к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе государственного (муниципального) заказа. Последнее предполагает использование моделей медицинских услуг и конкурсное размещение заказа на их выполнение.

2. Научно обоснована и практически реализована концепция интегрированной системы финансово-экономического управления медицинской помощью в условиях ограниченных финансовых ресурсов от учреждения до органа управления здравоохранением муниципального образования (территории). Интегрированная система ориентирована на выполнение законодательно гарантированных медицинских услуг в соответствии с Программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, отражающей текущее состояние здравоохранения и тенденции его развития, и на формирование конкурентной среды субъектов, предоставляющих медицинские услуги надлежащего качества, в частности:

- предложено для медицинского стандарта территории использовать термин «модель». Модель - принципиально новый формализованный документ, содержащий в качестве базового достаточный перечень процедур, позволяющих установить: а) данный диагноз в классических случаях, провести дифференциальную диагностику заболевания, подтвердить степень его тяжести -обязательный минимальный объем медицинской помощи; б) перечень процедур, назначаемых по медицинским показаниям в зависимости от финансового состояния здравоохранения, - дополнительный объем медицинской помощи. Модель шире стандарта и создается под материальные и финансовые ресурсы конкретной территории;

- разработаны модели простой и комплексной медицинских услуг, имеющие многоаспектное назначение: для оценки планируемого или фактически выполненного объема медицинской помощи, для расчета стоимости медицинской технологии (а не стоимости «койко-дня» и «посещения»), включая лекарственное обеспечение, для оплаты за законченный случай лечения и оценки качества технологии лечебно-диагностического процесса;

- разработана динамическая система классификации и кодирования простых медицинских услуг по видам исследований и комплексных медицинских услуг для взрослых и детей по медицинским специальностям, которая доведена до практической реализации в виде классификаторов и справочников простых и комплексных медицинских услуг;

- создан банк моделей простых и комплексных медицинских услуг, определяющих место и этап оказания медицинской помощи, длительность лечения, объем диагностики и лечения, лекарственное обеспечение, критерии качества, необходимое оборудование и стоимость медицинской технологии;

- разработана универсальная методика расчета стоимости моделей простых и комплексных медицинских услуг; предложено расчет себестоимости и цены медицинских услуг осуществлять по разработанным калькуляционным статьям затрат, а не напрямую по статьям экономической классификации, при этом ценообразующие составляющие исчисляются исходя из установленных норм и нормативов, а не на основании фактических расходов. Такая детализация при расчетах позволяет точно определить затраты на пролеченного пациента и реализовать систему оплаты по законченному случаю в соответствии с моделями простых и комплексных медицинских услуг;

- в качестве основной единицы учета, а также расчетной единицы в бизнес-процессах принята медицинская услуга, рассматриваемая как товар, имеющий свои особенности производства и потребления, накладывающие отпечаток на принципы финансирования системы здравоохранения;

- дано определение государственного (муниципального) заказа на оказание бесплатной медицинской помощи; разработаны этапы формирования программы оказания медицинской помощи учреждения здравоохранения, муниципального (территориального) заказа медицинской помощи надлежащего качества;

- предложена новая система планирования деятельности учреждений здравоохранения, основанная на потребности, выраженной в спросе населения на медицинские услуги и расчете ресурсов, необходимых для их выполнения, в соответствии с моделями простых и комплексных медицинских услуг;

- разработан метод оплаты медицинской помощи за законченный случай лечения по основному и сопутствующим заболеваниям в соответствии с моделями простых и комплексных медицинских услуг, выступающих в качестве регуляторов объема медицинской помощи;

- предложен и реализован новый метод создания формуляров лекарственных средств на основе лекарственных стандартов, входящих в модели простых и комплексных медицинских услуг, позволяющий использовать лекарственные средства в рамках обоснованных затрат, от медицинского учреждения до органа управления здравоохранением территории.

3. Научно обоснован и практически реализован комплекс алгоритмов и методов, обеспечивающий формирование программы оказания медицинской помощи учреждения здравоохранения и натурально-денежный баланс, гарантирующий обязательность получения населением объема медицинской помощи не ниже минимального медико-социального стандарта, сбалансированного с соответствующим уровнем финансирования здравоохранения из бюджета и средств ОМС, в частности:

- разработаны, апробированы и внедрены алгоритмы, инструментальные средства и программные продукты, обеспечивающие информационную поддержку процессам планирования, оптимизации и принятия управленческих решений, позволяющие прогнозировать развитие здравоохранения в настоящем и будущем;

- на основе комплексного использования современных алгоритмов, методов эвристического и математического моделирования разработана и внедрена интегрированная система планирования медицинской помощи надлежащего качества в условиях ограниченных финансовых ресурсов на основе банка моделей медицинских услуг и спроса населения на услуги;

- с помощью разработанных автоматизированных информационных технологий обеспечена возможность формирования программы оказания медицинской помощи учреждения здравоохранения и муниципального (государственного) заказа по структуре, объему и качеству в соответствии с финансовыми средствами, планируемыми на их выполнение;

- для проведения медико-финансового моделирования предложен трехшаговый ретроспективный алгоритм и его рекуррентная форма, обеспечивающие сбалансированность структуры и объема медицинской помощи учреждения здравоохранения с ресурсами и финансовыми средствами.

4. Разработана и внедрена интегрированная система финансово-экономического управления медицинской помощью, имеющая сквозную единую технологию проектирования, разработки и внедрения, обеспечивающую ее эволюционное развитие, в частности:

- рассматриваемые виды деятельности учреждения и органа управления здравоохранением представлены как организационная совокупность бизнес-процессов, совершаемых субъектами деятельности над объектами деятельности;

- разработана и внедрена двухуровневая интегрированная система финансово-экономических расчетов «Эффект» со скрининг-экспертизой технологии лечебно-диагностического процесса по моделям медицинских услуг, реализованная как претензионно-исковая система, с формированием фактических данных о выполненных медицинских услугах в натуральном и стоимостном выражении по пяти источникам финансирования (бюджет, средства обязательного медицинского страхования, средства добровольного медицинского страхования, хозяйственные договоры, средства населения), анализом спроса населения на медицинские услуги по специальностям, нозологиям и видам исследований и анализом финансово-экономической деятельности медицинского учреждения и муниципальной (территориальной) системы здравоохранения в целом;

- создана базовая система «Лекарственные средства», являющаяся ядром остальных интегрированных систем, обеспечивающих информационную поддержку при формировании и реализации Программы государственных гарантий в части лекарственного обеспечения;

- разработана и внедрена двухуровневая интегрированная система управления лекарственным обеспечением на основе формуляров лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения.

5. Проведено исследование спроса населения на простые и комплексные медицинские услуги с использованием интегрированной системы финансово-экономических расчетов «Эффект», по результатам которого обоснованно реструктуризирована амбулаторно-поликлиническая служба г. Краснодара, разработан и внедрен метод планирования финансовых средств амбулаторной сети на основе фактически выполненных объемов медицинской помощи в соответствии с моделями простых, составных и комплексных медицинских услуг и данных о выполнении функции врачебной должности; сформированы модели комплексных медицинских услуг по фактическим объемам инструментальных и лабораторных методов исследования и лечебно-диагностических процедур и выполнено их сравнение в плане минимально допустимого объема диагностики и лечения с моделями банка медицинских услуг.

6. Исследована проблема льготного лекарственного обеспечения населения с использованием двухуровневой интегрированной системы «Льготные рецепты» и предложены пути ее решения на основе формуляров и «лекарственных стандартов», входящих в модели комплексных медицинских услуг.

Практическая значимость. Практическая значимость работы определяется тем, что основные положения, выводы и рекомендации диссертации ориентированы на широкое использование организационно-экономического, методического и алгоритмического обеспечения и инструментальных средств медицинскими учреждениями, органами управления здравоохранением, фондами ОМС, разработчиками информационных систем для совершенствования управления и обоснования финансирования здравоохранения, проведения обоснованной реструктуризации сети, повышения эффективности работы систем здравоохранения и обязательного медико-социального страхования.

Проведенные исследования и полученные результаты, составляющие теоретическую основу системы управления медицинской помощью, позволили автору разработать:

- формализованные документы «Модель простой медицинской услуги», «Модель комплексной медицинской услуги» и методическое руководство «Разработка и адаптация моделей простых и комплексных медицинских услуг». В соответствии с методическим обеспечением, принятым в качестве нормативного документа на территории Краснодарского края, совместно с учеными Кубанской медицинской академии и ведущими специалистами органов управления здравоохранением Краснодарского края и г. Краснодара разработаны модели медицинских услуг, которые изданы в виде сборников «Модели простых медицинских услуг» (по видам исследований - 4 сборника); «Модели комплексных медицинских услуг» (по специальностям для взрослых - 30 сборников); «Модели комплексных медицинских услуг» (по специальностям для детей - 20 сборников). Модели медицинских услуг приняты краевой комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги, предоставляемые по краевой территориальной программе ОМС (протокол от 02.06.1995 г. №5) и утверждены заместителем главы администрации Краснодарского края по социальным вопросам;

- классификаторы и справочники медицинских услуг, изданные в виде документов: «Справочник медицинских услуг», «Классификатор моделей оказания медицинской помощи (для взрослых)», «Классификатор моделей оказания медицинской помощи (для детей)». Система классификации и кодирования медицинских услуг заняла первое место во Всероссийском конкурсе Федерального фонда ОМС «На лучший классификатор медицинских услуг в системе ОМС» и отмечена дипломом первой степени;

- банк моделей медицинских услуг Краснодарского края, состоящий из 5570 моделей простых и 2787 моделей комплексных медицинских услуг, являющийся ядром для построения интегрированных систем.

Результаты исследований доведены до конкретных методик, алгоритмов и программных комплексов. Практический интерес представляют «Универсальная методика расчета стоимости медицинских услуг», алгоритм медико-финансового моделирования, справочно-методические руководства «Информационные технологии и программные продукты в управлении здравоохранением», «Интегрированная система "Планирование медицинской помощи"», «Интегрированная система финансово-экономических расчетов "Эффект"», «Интегрированная система "Управление лекарственным обеспечением"», «Интегрированная система "Льготные рецепты"» и программные средства.

Качество программных средств, разработанных по методикам и алгоритмам автора, под его руководством и непосредственном участии подтверждено следующими сертификатами:

Сертификаты качества программного средства, используемого в системе Министерства здравоохранения РСФСР:

1.«Система финансово-экономических расчетов "Эффект"»; Сертификат МЗ РСФСР от 15.06.1992 г. № 33.

2.«Расчет цен амбулаторно-поликлинических услуг в условиях бюджетного финансирования»: Сертификат МЗ РСФСР от 05.10.1993 г. № 90.

3.«Лекарственные средства и медикаменты»: Сертификат МЗ РСФСР от 05.10.1993 г. №91.

4.«Медико-экономические стандарты»: Сертификат МЗ РСФСР от 05.10.1993 г. № 92.

5.«Тарификация»: Сертификат МЗ РСФСР от 05.10.1993 г. № 93.

Сертификат Федерального фонда ОМС от 23.04.1996 г. № 58:

- «Банк медицинских услуг территориального уровня;

- «Банк медицинских услуг учреждения здравоохранения»;

- «Расчет оплаты труда сотрудникам бюджетной сферы»;

- «Система расчета тарифов на медицинские услуги»;

- «Система финансово-экономических расчетов за выполненные медицинские услуги»;

- «Учет и анализ операций по медицинскому страхованию».

Апробация и внедрение результатов исследования. Модели простых и комплексных медицинских услуг применяются медицинскими работниками учреждений здравоохранения Краснодарского края для оценки объемов медицинской помощи, экономистами для расчета стоимости медицинских услуг, специалистами здравоохранения и Территориального фонда ОМС в клинико-экспертной работе.

Разработанные классификаторы и справочники медицинских услуг используются на территории Краснодарского края при взаимоотношениях между структурами территориального фонда ОМС и учреждениями здравоохранения при оплате за медицинскую помощь.

Справочники простых и комплексных медицинских услуг внедрены в Краснодарском и Приморском краях, Калининградской, Тюменской, Кировской областях, г. Омске.

Интегрированная система «Планирование медицинской помощи» или ее отдельные компоненты внедрены в Приморском крае, Калининградской, Тюменской, Кировской областях, г. Омске.

Двухуровневая интегрированная система «Льготные рецепты» и справочник лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения внедрены в 26 аптеках и в управлении здравоохранения г. Краснодара, Липецкой области, в г. Липецке, г. Туапсе. Фактический экономический эффект за счет снижения трудоемкости подготовки, обработки информации, составлении отчетов, проведении анализа ресурсного обеспечения аптек и прогнозирования потребности в лекарственных средствах составил в г. Краснодаре 1 033 456 р. в год.

В результате своевременного принятия управленческих решений, введения квот и проведения тендеров снижение финансовой нагрузки на бюджет г. Краснодара по статье «Медикаменты» за период с 01.04.1997 г. по 31.12.1999 г. составило 62 382 456 р.

Наряду с фактическим экономическим эффектом получен и социальный эффект: улучшена гарантированная обеспеченность льготного контингента населения г. Краснодара основными лекарственными средствами.

Двухуровневая интегрированная система «Финансово-экономические расчеты "Эффект"» внедрена в 24 поликлиниках и в управлении здравоохранения г. Краснодара.

Фактический экономический эффект от внедрения и функционирования автоматизированной интегрированной системы «Финансово-экономические расчеты "Эффект"», полученный за счет снижения трудоемкости обработки информации и формирования отчетов и проведения анализа работы поликлиник, прогнозирования потребности в медицинских услугах, составил в 1998 г. 8 770 791 р.

Вследствие обоснованно проведенной реструктуризации сети учреждений здравоохранения г. Краснодара медицинская помощь стала более доступной и приближенной к месту проживания пациентов.

Внедрение и апробация результатов исследования подтверждены актами о внедрении и расчетами экономической эффективности от внедрения и эксплуатации интегрированных систем, экспертными заключениями.

Материалы и основные результаты диссертационной работы в период с 1995 г. по 2000 г. докладывались и обсуждались на 23 международных, российских, межрегиональных форумах, конгрессах, конференциях, совещаниях и семинарах:

- Всероссийской научно-практической конференции «Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (Ростов-на-Дону, 21-23 июня 1995 г.);

- Семинаре программы «ЗдравРеформ» «Управленческий учет в больницах: методология, разработка и применение» (Новосибирск, 1722 июля 1995 г.);

- Российско-Американском семинаре «ЗдравРеформ» «Управление здравоохранением в условиях реформы» (Белокуриха, 11-16 сентября 1995 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» (Ижевск, 1-2 ноября 1995 г.);

- Научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях» (Москва, 16-17 апреля 1996 г.);

- 1У-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 8-12 апреля 1997 г.);

- Российской научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации» (Москва, 2930 мая 1997 г.);

- 1У-ом Международном форуме «Стратегия здоровья: Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение медицины-97» (Аланья, Турция, 4-11 октября 1997 г.);

- Международной научно-практической конференции «Реформа здравоохранения Российской Федерации: проблемы и поиски решений» (Санкт-Петербург, 14-16 октября 1997 г.);

- У-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 21-25 апреля 1998 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи» (Ярославль, 15-16 июня 1998 г.);

- Научно-практической конференции «Внедрение формуляров лекарственных средств в России» (Москва, 7-8 декабря 1998 г.);

- Российском совещании руководителей органов управления здравоохранением и территориальных фондов обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации (Москва, 17-18 декабря 1998 г.);

- Первой научно-практической конференция «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 17-18 марта 1999 г.);

- У1-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-23 апреля 1998 г.);

- Международном симпозиуме «Информационные базы данных в медицине. Мониторинг здоровья населения и окружающей среды-99» (Хургада, Египет, 17-24 апреля 1999 г.);

- Совещании заместителей исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования (Кострома, 29 июня-2 июля 1999 г.);

- Первой Всероссийской конференции «Организация, управление и финансирование учреждений здравоохранения в условиях социально-экономических реформ» (Москва, 24-25 ноября 1999 г.);

- Второй научно-практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении» (Москва, 16-17 марта 2000 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Реформирование муниципального здравоохранения: проблемы и поиски решений» (Краснодар, 29 мая-2 июня 2000 г.);

- УШ-ом Международном форуме «Информационные технологии и интеллектуальное обеспечение в здравоохранении и охране окружающей среды-2000» (Кемер, Турция, 1-8 октября 2000 г.);

- Межрегиональной конференции «Государственное регулирование фармацевтической деятельности. Реальность и перспектива. Опыт регионов» (Омск, 15-16 ноября 2000 г.);

- Межрегиональной конференции «Проблемы разработки и внедрения информационных систем в здравоохранении и ОМС» (Красноярск, 19-21 декабря 2000 г.);

- на совещаниях секции «Муниципальное здравоохранение» Союза российских городов и заседаниях правления Ассоциации «Муниципальное здравоохранение» Конгресса Муниципальных Образований РФ; в отделе нормативного и ресурсного обеспечения и апробационном Совете Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ; на кафедре экономики и управления и кафедре математики и информатики Кисло-водского института экономики и права, в городах Голицино, Воронеже, Ростове-на-Дону, Москве.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 114 печатных работ (в том числе одна монография). Основные результаты диссертации приведены в работах [25, 116-119, 121-123, 125, 127, 130-138, 140, 142, 144, 146-155, 157, 165, 171, 475].

Работа выполнена в отделе нормативного и ресурсного обеспечения Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ и на кафедре экономики и управления и кафедре математики и информатики Кисловодско-го института экономики и права и является частью исследований, проводимых в области управления здравоохранением на основе экономико-математических методов, интегрированных систем и информационных технологий.

При проверке работоспособности методик, разработанных алгоритмов и программных продуктов интегрированных систем были использованы данные учреждений здравоохранения, органов управления здравоохранением и территориальных фондов ОМС Краснодарского и Приморского краев, Кировской области.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Калиниченко, Владимир Иванович

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Материалы, представленные в данной диссертации, свидетельствуют о том, что здравоохранение России по-прежнему находится в состоянии кризиса, а современное состояние системы финансирования здравоохранения характеризуется тремя узловыми проблемами:

- несбалансированностью государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения;

- неудовлетворительной координацией действий различных субъектов системы общественного финансирования здравоохранения;

- отсутствием очевидных позитивных результатов от деятельности в системе финансирования здравоохранения новых субъектов -страховых медицинских организаций и фондов обязательного медицинского страхования.

Низкий уровень финансирования здравоохранения и недостатки централизованной системы организации медицинской помощи отразили все пороки сложившейся экономики отечественного здравоохранения: слабые диагностические возможности учреждений здравоохранения, неэффективность использования кадровых и материальных ресурсов, низкую оплату труда.

Отсутствие экономических стимулов к расширению сферы деятельности, внедрению ресурсосберегающих технологий и повышению качества оказания медицинской помощи порождало экстенсивное развитие. Финансирование медицинских учреждений осуществлялось не в зависимости от вида и объема проделанной работы, а от численности и категории должностей персонала. Фиксированная заработная плата медицинского персонала, не связанная с видом и объемом выполненной работы и выплачиваемая вне зависимости от результатов труда, сформировала устойчивый тип мышления, далекий от требований рыночной экономики.

Вместо полноценного ресурсного обеспечения каждого случая оказания медицинской помощи ограниченные финансовые средства направлялись на содержание и постоянное расширение сети медицинских учреждений. Система управления медицинским персоналом была ориентирована на принудительную мотивацию к труду без учета структуры и объема выполненной работы и оценки качества оказанных медицинских услуг. Это явилось причиной слабой управляемости отраслью и низкого качества медицинской помощи населению.

Несовершенство законодательной базы, слабая увязка взаимодействия системы ОМС с системой здравоохранения, дисбаланс между средствами государственного финансирования и государственными гарантиями предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи наряду с противоречиями во взаимоотношениях всех субъектов государственного финансирования здравоохранения, порожденными децентрализацией управления, в связи с переходом к системе ОМС, являются главными проблемами российского здравоохранения на современном этапе.

Медленно внедряются научно обоснованные методики экономического анализа необоснованных потерь ресурсов как метод управления затратами отдельных медицинских учреждения и муниципального (территориального) здравоохранения в целом. Рациональное использование ресурсов является практикой только отдельных ЛПУ, а не системы предоставления медицинской помощи в целом.

Управление медицинской помощью в настоящее время в России производится под фактически сложившиеся ее объемы без приведения в соответствие ресурсов и обязательств системы здравоохранения и без предварительного планирования и согласования объемов, структуры и условий предоставления медицинской помощи.

Прямое административно-командное управление медленно уступает место договорным отношениям между страховщиками и медицинскими учреждениями. В этой связи масштабы преобразований в здравоохранении незначительны, ожидания, связанные с переходом на

ОМС, оказались пока не реализованными. Не устранены прежние подходы к текущему планированию и финансированию ресурсов (все по старому на койку и посещение), что не стимулирует внедрять затратно-эффективные и стационаро-замещающие технологии.

Органы управления здравоохранением практически не занимаются стратегическим планированием, не учитываются положительные практические наработки нового хозяйственного механизма.

Большинство программных продуктов в здравоохранении реализовано с использованием устаревших методологий разработки, морально устаревших средств программирования СУБД Clipper и FoxPro, операционных систем MS DOS и сетевых ОС Novell Netware. Переход от старых методологий к объектно-ориентированным методам оказывается трудным и неуместным целому ряду разработчиков программ и руководителей программных проектов.

За исключением отдельных научных работ и реализованных программных продуктов системам автоматизации финансово-экономической деятельности, а особенно автоматизированным интегрированным системам планирования, финансового нормирования и моделирования, системам финансово-экономических расчетов, управления лекарственным обеспечением в здравоохранении не уделено должного внимания. Это можно объяснить сложностью проблемы, отсутствием стандартов медицинских технологий или слабой формализацией при их наличии. Несовершенство методик расчета стоимости медицинских услуг и формирования программы государственных гарантий также не позволяют комплексно подойти к решению данной проблемы.

Медицинское учреждение не может получать средства из бюджета в соответствии с объемами и качеством оказанной медицинской помощи. Бюджетные средства не следуют за пациентом. Не хватает средств, делается ссылка на неблагоприятную экономическую ситуацию, вместе с тем нельзя не признать, что и имеющиеся финансовые ресурсы используются нерационально, а хроническая нехватка средств отражает не только пресловутый остаточный подход к финансированию здравоохранения, но и острейшие структурные диспропорции в отрасли. Проблема дефицита средств вряд ли будет разрешимой и при более благоприятной экономической ситуации.

Необходимо кардинальное решение организационных, экономических и управленческих проблем от уровня учреждения здравоохранения до органа управления здравоохранением муниципального образования (территории).

Планирование медицинской помощи должно основываться на определении затрат, требуемых не для содержания медицинских учреждений, а для обеспечения заранее согласованных объемов и структуры медицинской помощи в соответствии с финансовыми средствами муниципального (территориального) бюджета и планируемых средств системы ОМС. Основой для планирования ресурсов, в том числе на развитие материально-технической базы медицинских учреждений, должны стать показатели заболеваемости, спрос на медицинские услуги и сами модели простых и комплексных медицинских услуг, определяющие объем медицинской помощи, перечень лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения и оборудование, необходимые для выполнения лечебно-диагностического процесса.

Стала очевидной необходимость формализации набора медицинских услуг, которые гарантируются государством всем своим гражданам: минимального социального стандарта, ниже которого не может опускаться объем и условия оказания медицинской помощи в регионах. Создание минимальных социальных стандартов позволит рассчитать реальную стоимость медицинских услуг, финансируюемых за счет средств бюджетов и ОМС, обосновать подушевые нормативы финансирования.

Стандарт федерального уровня должен в себя включать минимальный объем государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи и являться информационной базой для децентрализованной разработки технологий лечебно-диагностического процесса. Он не может включать в свое наименование экономических определений (финансовые затраты, стоимость услуг и т.д.), так как последние возникают только в конкретном лечебно-профилактическом учреждении.

Оптимальное решение проблем здравоохранения возможно только посредством совершенствования организации и управления на основе системного подхода с использованием медицинских стандартов, единого информационного пространства, экономико-математических методов через систему информатизации основных направлений деятельности учреждений здравоохранения и органов управления муниципальным (территориальным) здравоохранением.

Разработанная система планирования деятельности учреждений здравоохранения на базе банка моделей медицинских услуг, методики, инструментальные средства, алгоритмическое и программное обеспечение позволили автору создать интегрированную систему финансово-экономического управления медицинской помощью, основанную на переходе от нормативов на сеть лечебных учреждений к определению потребности, спросу населения в медицинских услугах надлежащего качества и ресурсах, необходимых для их выполнения.

Интегрированная система разработана на основе системного подхода, как методологической ориентации проектирования информационных систем, имеет сквозную единую технологию проектирования, разработки и внедрения, обеспечивающую эволюционное развитие системы, реализована на единой технологии создания систем обеспечения информационной поддержки деятельности учреждений и органов управления здравоохранением и охватывает все этапы жизненного цикла системы от проектирования до внедрения и сопровождения.

Виды деятельности учреждения и органа управления здравоохранением представлены в работе как организационная совокупность бизнес-процессов, совершаемых субъектами деятельности над объектами деятельности. Информационная поддержка деятельности понимается как фиксация в интегрированной системе порождаемой в ходе бизнес-процессов информации и организации доступа к ней. Строго следуя логике бизнес-процессов в сочетании с четким определением целей и задач, с помощью интегрированной системы обеспечивается формирование Программы государственных гарантий сбалансированной с финансовыми средствами, отпускаемыми на ее выполнение.

Банк моделей медицинских услуг является ядром для разработанных интегрированных систем. Мощная информационная поддержка, современное инструментальное средство разработки и поддержания в актуальном состоянии единых для территории формализованных моделей простых и комплексных медицинских услуг, нормативно-справочная информация в интеграции с другими прикладными системами позволяют сформировать Программу государственных гарантий медицинского учреждения, муниципального образования, территории на принципах отличных от известных методов планирования (на «койку» и «посещение») и перейти к системе управляемой медицинской помощи надлежащего качества.

В качестве основной единицы учета, а также расчетной единицы во всех бизнес-процессах интегрированной системы финансово-экономического управления медицинской помощью принята медицинская услуга, выступающая в сфере рыночных и товарно-денежных отношений как товар.

Дано определение новых терминов: простая, составная и комплексная медицинские услуги, основная и вспомогательная медицинские услуги, собственная, внутренняя и внешняя медицинские услуги, услуги питания и пребывания, медицинский стандарт, модель медицинской услуги. Отмечены особенности медицинской услуги с медико-экономической точки зрения.

Разработаны методическое обеспечение для создания новых моделей простых и комплексных медицинских услуг и их адаптации к условиям других территорий и система классификации и кодирования простых и комплексных медицинских услуг, которая доведена до практической реализации в виде классификаторов и справочников простых и комплексных медицинских услуг. Справочники простых и комплексных медицинских услуг внедрены и используются в Краснодарском и Приморском краях, Калининградской, Тюменской и Кировской областях, г. Омске.

Практическая реализация моделей медицинских услуг в здравоохранении Краснодарского края доведена до создания «Банка моделей медицинских услуг территории» поликлинической и стационарной помощи, включающего базу данных «Модели медицинских услуг территории» с формализованными документами: «Модели простых медицинских услуг» и «Модели комплексных медицинских услуг».

Здравоохранение представлено как объект управления и моделирования. Отдельный процесс в системе управления здравоохранением представлен в виде канонического описания дискретной динамической системы. Отмечено, что вопросам автоматизации рассматриваемых процессов не уделено должного внимания.

Проведенный критический анализ подходов к ценообразованию и методикам расчета стоимости медицинских услуг показал ошибочность указаний о том, что расчет следует вести на основании не плановых или нормативных, а фактических расходов. Показана несостоятельность попыток калькулирования стоимости медицинских услуг в разрезе системы бюджетного финансирования. Наиболее опасным пороком существующих методик стала вынужденная необходимость искусственно занижать стоимость медицинских услуг и укладывать ее в возможности бюджета. При работе в условиях медицинского страхования, формировании программы государственных гарантий такой подход чреват заведомым искажением реальных стоимостных показателей оказываемой медицинской помощи и не позволяет достоверно оценить необходимые объемы базовых программ, размеры страховых тарифов и т.п.

В связи с переходом медицинских учреждений от прямого бюджетного финансирования к самоокупаемости за счет выручки от реализации медицинских услуг необходимо осуществить изменение группировки элементов затрат и статей калькуляции и привести их в соответствие с межотраслевой методикой.

Разработана универсальная методика расчета стоимости медицинских услуг, позволяющая рассчитать как стоимость одного койко-дня, так и себестоимость или цену медицинской технологии. Для исчисления себестоимости простых и комплексных медицинских услуг предложены калькуляционные статьи затрат. Расходы на медицинские услуги по калькуляционным статьям, соотнесенные с расходами по статьям экономической классификации, создают свод затрат. Рассмотрены особенности расчета себестоимости простых и комплексных медицинских услуг для амбулаторно-поликлинического звена и стационаров.

Применение разработанной автоматизированной системы расчета стоимости медицинских услуг позволяет с высокой точностью рассчитать себестоимость и цену (тариф) простых и комплексных медицинских услуг для различных аспектов использования и источников оплаты, оперативно вносить в систему расчета коррективы при принятии решений об изменении структуры затрат в рамках изменяющихся финансовых ресурсов.

Проведен анализ методов оплаты медицинской помощи применительно к амбулаторно-поликлиническому и стационарному звену. Отмечено, что не существует идеального, равно как и не существует наихудшего метода оплаты медицинской помощи, но существует лучший метод в данных условиях и для конкретных целей. Каждый метод по-разному влияет на экономическую эффективность, а регулируемая конкуренция между производителями медицинских услуг усиливает положительный эффект любого метода оплаты. Высказаны критические замечания к применению метода «глобального бюджета» при реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования. Метод глобального бюджета, при котором финансирующая сторона оплачивает медицинской организации заранее согласованный объем и структуру стационарной помощи, выраженной в койко-днях, реально не имеет очевидных преимуществ перед прямым бюджетным финансированием по смете.

Предложена методика построения Программы государственных гарантий. Отличительной особенностью предложенной методики по сравнению с Федеральной и работами других авторов является принцип построения, согласно которому программа лечебно-профилактического учреждения изначально определяется исходя из потребности, выраженной в спросе населения на конкретные медицинские услуги, а не на койко-дни и посещения. Далее программа приводится к койко-дням и посещениям, которые рассматриваются как косвенные, необходимые для сопоставления двух подходов.

Для обеспечения сбалансированности структуры, объёма медицинской помощи учреждения здравоохранения с ресурсами и финансовыми средствами разработан алгоритм медико-финансового моделирования, заложенный в методику адаптации структуры и объемов медицинской помощи к финансовым ресурсам. Алгоритм медико-финансового моделирования обеспечивает сбалансированность структуры и объемов медицинской помощи, предусмотренных Программой государственных гарантий, с финансовыми ресурсами, отпускаемыми на ее выполнение.

Важное значение имеет экономическое обоснование вариантов использования коечного фонда, в том числе последствий его неполного использования ввиду недостатка финансовых средств или неполного спроса на коечный фонд по некоторым профилям. Для выбора экономически оптимального варианта плана (муниципального или государственного заказа) в связи с изменением объема медицинских услуг разработан специальный алгоритм.

На основе объема и структуры медицинской помощи, полученных с использованием автоматизированной системы в результате изучения потребности населения в простых, составных и комплексных медицинских услугах в амбулаторно-поликлиническом звене г. Краснодара, определен муниципальный заказ на лечебно-профилактическую помощь надлежащего качества в соответствии с моделями медицинских услуг.

Изучены объем и структура спроса населения по обращению в простых, составных и комплексных медицинских услугах в амбулаторно-поликпиническом звене крупного муниципального образования; определена потребность населения в медицинской помощи надлежащего качества и обоснованы источники финансирования.

Предложен метод оплаты медицинской помощи по моделям простых и комплексных медицинских услуг, наиболее перспективный для использования в условиях ограниченных финансовых ресурсов. Определены правила, при соблюдении которых метод работает эффективно. Оплату законченных случаев лечения в поликлинике и стационаре по моделям комплексных медицинских услуг предложено проводить с учетом непрерывно действующей сплошной системы экспертизы технологии лечебно-диагностического процесса.

Для обеспечения организационно-экономической деятельности медицинских учреждений разработана система финансово -экономических расчетов «Эффект», реализованная как претензионно-исковая система, учитывающая все особенности методов оплаты за медицинскую помощь. Система допускает наличие пяти источников финансирования за выполненные медицинские услуги: бюджет, обязательное медицинское страхование; добровольное медицинское страхование; хозяйственные договоры; средства пациентов.

Интегрированная система «Финансово-экономические расчеты "Эффект"» позволила создать стройную систему планирования медицинской помощи. Результаты анализа полученных данных показали, что при расчетах потребности в медицинской помощи следует учитывать объем выполненных врачами манипуляций, операций, затраты времени на оказание неотложной помощи и другие виды работ. С учетом вышесказанного плановая функция врачебной должности уменьшена для ЛПУ города по сравнению с прошлым годом на 30%. Результаты анализа выполненных объемов работы по вспомогательным службам показали невыполнение ими плановых нагрузок. Проведено перераспределение штатных единиц параклинических служб с учетом организованных консультативно-диагностических отделений.

От внедрения и функционирования интегрированной системы за счет снижения трудоемкости обработки информации, составлении отчетов, сводок и проведении анализа работы поликлиник и прогнозирования потребности в простых и комплексных медицинских услугах получен фактический экономический эффект в сумме 8 770 791 р.

Наряду с экономическим эффектом, получен социальный эффект: на основе изучения спроса населения на медицинские услуги проведена оценка потребности населения в медицинских услугах, определено необходимое количество учреждений здравоохранения с учётом их расположения, проведена реструктуризация амбулаторно-поликлинической службы и сформирован целевой заказ Кубанской медицинской академии на подготовку профильных специалистов для городского здравоохранения в соответствии с реальной потребностью. За счет обоснованно проведенной реструктуризации сети учреждений здравоохранения медицинская помощь стала более доступной и приближенной к месту проживания пациентов.

Внедрение и эксплуатация автоматизированной интегрированной системы «Финансово-экономические расчеты "ЭФФЕКТ"» наряду с анализом спроса населения на конкретные медицинские услуги, формированием финансово-расчетных документов, статистических отчетов позволило в автоматическом режиме сформировать модели комплексных медицинских услуг по фактическим объемам инструментальных и лабораторных методов исследования и лечебно-диагностических процедур. Сравнение содержимого полученных моделей с моделями комплексных медицинских услуг, принятых для использования на территории Краснодарского края, показывает полное совпадение в плане минимально допустимого объема диагностики и лечения и близких результатов по виду и объему простых медицинских услуг, выполняемых сверх минимального медико-социального стандарта.

Разработана методика оценки технологии лечебно-диагностического процесса, являющаяся одной из компонент оценки качества оказания медицинской помощи. Сформированные результаты скрининг-экспертиз представляют собой экспертные случаи и требуют дальнейшего проведения экспертизы с участием экспертов как по оценке медицинской технологии, так и оценке материальных и кадровых ресурсов учреждения.

Реализован комплекс программ и мер, направленных на создание системы управляемой лекарственной помощи, на основе информационной поддержки и создания и внедрения интегрированных систем. Разработана система кодирования лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения.

Создание банка медицинских услуг как двухуровневой интегрированной системы, содержащего в своем составе модели простых и комплексных медицинских услуг, включающих разделы лекарственного обеспечения и обеспечения изделиями медицинского назначения и расходными материалами, позволило сформировать соответствующие формуляры территориального уровня и уровня учреждения здравоохранения на принципиально новой основе.

Разработка формулярных списков в сочетании с моделями и в сопоставлении с данными раздела «медикаментозное обеспечение» моделей комплексных медицинских услуг по нозологиям позволяет защитить права пациента в условиях медицинского страхования, решить проблему рационального использования лекарственных средств на основе эффективно-затратного способа их отбора с учетом заболеваемости, ресурсного обеспечения, применения рациональной фармакотерапии; производить расчет стоимости медицинских услуг с учетом базовых, территориальных или сложившихся цен на лекарственные средства, расходные материалы и изделия медицинского назначения по учреждению здравоохранения, муниципальному образованию и территории в целом; прогнозировать потребность в них и сформировать проект плана-заказа.

Использование моделей банка медицинских услуг, содержащих лекарственный стандарт, позволили решить следующие задачи: создать единый автоматизированный формулярный справочник лекарственных средств с данными о форме выпуска, синонимах, аналогах, лечебном эффекте, показаниях к применению; уменьшить необоснованную поли-прагмазию; использовать полученный справочник в моделях комплексных медицинских услуг для расчета затрат на лекарственное обеспечение и комплексной оценки качества оказания медицинской помощи; обеспечить автоматизированную выписку и систему учета выданных рецептов; создать систему учета и использования лекарственных средств в учреждениях здравоохранения за счет применения рациональной фармакотерапии.

Реализация разработанной технологии составила основу для формирования формулярной системы, позволяющей унифицировать процесс лечения и управлять его качеством на основе объективных критериев оценки использования лекарственных средств и обоснованных затрат в условиях ограниченных финансовых ресурсов.

Проанализированы заболеваемость населения г. Краснодара по группам населения, категориям больных, база данных рецептурных бланков, фактические и кассовые расходы на льготное лекарственное обеспечение, неудовлетворенный спрос и полнота использования ассортимента формуляра лекарственных средств.

Разработаны методические рекомендации по внедрению автоматизированной системы управления льготным лекарственным обеспечением, классификатор групп населения и категорий заболеваний при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются бесплатно или со скидкой, формуляр лекарственных средств, расходных материалов и изделий медицинского назначения, отпускаемых по рецептам врачей бесплатно или со скидкой и формализованный рецептурный бланк, имеющий повышенную защищенность и информативность, что позволило определить стоимость льготного лекарственного обеспечения и решить задачу определения нормативов затрат на эти цели.

Произведен расчет экономической эффективности внедрения системы управления льготным лекарственным обеспечением. Определена зависимость срока окупаемости капитальных вложений от количества отпущенных рецептов аптекой. Использование одношагового робастно-го алгоритма позволило уменьшить ошибку прогнозирования и получить аналитическое выражение срока окупаемости от количества отпущенных рецептов и номограмму.

Фактический экономический эффект за счет снижения трудоемкости обработки информации в двадцати шести аптеках г. Краснодара при подготовке информации, составлении отчетов, сводок и проведении анализа ресурсного обеспечения аптек и в Краснодарском городском объединении медицинских учреждений составил 1 033 456 р.

Внедрение системы управления льготным лекарственным обеспечением существенно снизило темп роста расходов на оплату лекарственных средств, отпускаемых по льготным рецептам, и обеспечило снижение фактических затрат. Снижение финансовой нагрузки на муниципальный бюджет г. Краснодара по статье «Льготные лекарства» составило 62 382 456 р. за период с 01.04.1997 г. по 31.12.1999 г. за счет своевременного принятия управленческих решений, введения квот и проведения тендеров.

Наряду с экономическим получен и социальный эффект: улучшена гарантированная обеспеченность льготного контингента населения г. Краснодара основными лекарственными средствами, что в конечном итоге приведет к улучшению здоровья населения.

Внедрение интегрированной системы финансово-экономического управления позволило построить систему управляемой качественной медицинской помощи и перейти от системы оплаты медицинской помощи за койко-день в стационарах - к системе оплаты за законченный случай лечения в соответствии со стационарной моделью; за посещение в поликлиниках - к оплате за законченный случай поликлинического обслуживания в соответствии с поликлинической моделью.

Введение формализованных медицинских технологий, как регуляторов объема оказания медицинской помощи, не позволяет учреждениям здравоохранения искусственно завышать объем медицинской помощи, а введение системы оплаты за законченный случай в соответствии с моделью оказания медицинской помощи дает мотивацию к оптимизации лечебно-диагностического процесса и рациональному использованию ресурсов.

Такой подход согласуется с резолюцией международной конференции «Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения», в соответствии с которой предложены следующие пути повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения:

- формирование территориальной программы ОМС с учетом оценки эффективности используемых медицинских технологий;

- применение систем оплаты медицинских услуг и труда медицинских работников, обеспечивающих повышение качества медицинской помощи и оказание пациентам адекватной помощи без искусственного увеличения объема предоставляемых услуг;

- сокращение до минимума затратных способов оплаты медицинской помощи (оплата по койко-дням, по посещениям, за услугу), стимулирующие неоправданное увеличение объемов медицинской помощи.