Реформа управления медицинским обслуживанием населения при переходе к рынку тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Реформа управления медицинским обслуживанием населения при переходе к рынку"

Г?Н 32

РОССИЙСКАЯ АНАДШЯ УПРАВЛЕНИЯ

На правах рукописи

МОРГУНОВ Георгий Николаевич

швц, УПШ1ДШЯ МЩЦИНСКИМ СБС1У-Н АСЕШЖЯ №И ПЕИЗСДДЕ к

Специальности 06.00.С® - экономнее, планирование , организация управления народит! хозяйством и его отраслями

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата экономических нау

Москва - 1992

Работа выполнена в центре проблем рыночной экономики Российской академии убавления.

Научный руководитель - доктор экономических наук»профессор - УКОЛОВ В.Ф.

Официальные оппоненты:

доктор экономических наук,

профессор - КОРЧАГИН В.П.

кандидат экономических наук - СТРИЖОВ С.А.

Ведущая организация - Московский государственный университет тени М.В.Ломоносова.

Защита состоится п/6 " СмАр&Р 1992 г. в /X ч&с . в зале * 2 первого Учебного корпуса на заседании специализированного совета К-151.04. 10 в Российской академии управления по адресу: 117606, Москва, пр.Вернадского, 84,

С диссертацией можно ознакомиться в центре проблем рыночной экономики Российской академии управления. у

Автореферат разослан 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета Николаев В.А

I

l

Актуальность темы исследования определяется необходимой^ проведения реформы существующей системы управления медицинским обслуживанием для перевода его на рыночные условия хозяйствования с целью удовлетворения запросов людей в качественной профилактике болезней и своевременном лечении.

Ото вызвано тем, что господствующая административная система управления медицинским обслуживанием в условиях перехода экономики на рыночные отношения оказалась не в состоянии разрешать накапливающиеся противоречия.

Переход к рынку открывает путь к взаимоотношению сферы медицинского обслуживания с населением на основе реализации ему платных услуг. Децентрализованная система управления должна базироваться на преимущественно экономических методах управления и сочетать государственное и рыночное регулирование.

На этой основе функционирует система медицинского обслуживания в развитых капиталистических странах, которая можгт 5ьтть использована у нас с учетом местных условий. Однако это требует глубокой теоретической проработки и поиска практических решений, приемлемых для отечественной медицины в условиях перехода к рынку.

Изученность проблемы. Управление медицинским обслужива-1ием, как самостоятельней объект исследования,ранее не выделялось из системы здравоохранения и не рассматривалось с позиций услуг, хотя теория и практика сервиса достаточно глу-5око исследована в трудах советских ученых-экономистов. В их тесле: Агабабьян S.M., Алымов А.Н., Корягина Т.И., Кочерга UI., Майер B.i>., Медведев З.А., Первушин С.П., Солодков М.В., утрумилин С.Г., Уколов B.i., Шаталин С.С.

Не обошли вниманием данные проблемы и зарубежные уче-ме: Д.Кейн, В.Льюис, А.Маршал, Г.Мюрдал, П.Самуэльсон, 1.Шумпетер. Управление в медицинском обслуживании освещалось в трудах Корчагина В.П., Рутгайзера В.М., Сердюка A.M., Фе-;яева А.П., Швыркова Г.Ю., Шеймана И.М.

Вместе с тем, для российских условий переходного периода к рынку вопросы реформы управления медицинским обслуживанием, особенно создания системы медицинского страхования, не получили должного научного обоснования.

Цель и задачи диссертационного исследования. Основная цель исследования состоит в разработке основ реформы управления медицинским обслуживанием в условиях перехода страны к рынку. Эта цель раскрывается в следующих конкретных задачах:

- выявить социально-экономическую сущность медицинского обслуживания как объекта управления, изучить его состояние, исследовать пути и способы проведения необходимых преобразований;

- разработать принципы построения системы управления медицинским обслуживанием и формирования экономических отношений в ней;

- выявить модели возможной организации медицинского обслуживания;

- обосновать практические меры по созданию системы медицинского страхования, выработать научные рекомендации по коммерциализации медицинских учреждений.

Объектом исследования является система управления медицинским обслуживанием населения.

Предметом исследования выступают управленческие отношения в сфере медицинского обслуживания в условиях перехода к рынку.

Теоретической и методологической основой исследования служат труды советских и зарубежных авторов по проблемам управления материалы Съездов народных депутатов и сессий Верхов ного Совета Российской Федерации, Указы Президента России, решения Российского правительства по вопросам развития медицинского обслуживания.

В процессе работы над диссертацией проводилось социологическое исследование среди руководителей больниц Москвы. Использовались данные системы здравоохранения и статических органов Российской Федерации, материалы периодической печати,

зарубежного опыта и научно-практических конференций.

Новые научные результаты, полученные лично автором в хо-;е исследования, состоят в следующем:

- решена крупная народнохозяйственная проблема - теоре-'ически обоснована концепция реформы управления медицинским )бслуживанием населения при переходе к рынку. Доказана необ-:одимость децентрализации управления медицинским обслужива-1ием, формирования целевых финансовых фондов при прямом учас-■ии государства, коммерческих предприятий, граждан, на осно-\е бюджетного финансирования и медицинского страхования;

- раскрыт механизм формирования экономических отношений медицинском обслуживании. Полезное действие труда здесь

еализуется через услугу, направленную на удовлетворение лич-ых потребностей человека. Показано, что медицинское обслу-ивание является частью системы охраны здоровья и представля-т собой одну из ^орм здравоохранения, максимально прибли-енных к потребителю;

- дана классификация медицинских услуг по характеру ма-ериализации их воздействия на организм человека; по видам руда; по источникам оплаты; формам обслуживания;

- обобщен экономический материал и выделены наиболее $фективные модели организации медицинского обслуживания в зловиях перехода к рынку. В основе прогрессивного развития латного медицинского обслуживания должна лежать бюджетно-граховая модель формирования фондов, расходуемых на оказа-ле лечебно-профилактической помощи населению.

Целесообразно создать систему организации обслуживания аселения, включающей торгово-финансового посредника в виде здицинской страховой компании.

-разработана организационно-функциональная структура ме-щинских страховых организаций. Дано определение медицин-сому страхованию как гарантированной оплаты установленного !ъема услуг населению из децентрализованных фондов, юрмулировано понятие страховой медицины. Это гарантированное ^доставление комплекса медицинской помощи населению, при ко-

тором все расходы по ней оплачиваются из общественных фондов;

- выделены особенности политики ценообразования на услуги при обязательном и добровольном медицинском страховании; предложены подходы к налогообложению прибыли медицинских страховых организаций. Предложены управленческие меры территориального масштаба для начальных периодов перехода к медицинскому страхованию.

Практическая значимость работы состоит в том, что результаты исследования доведены до конкретных рекомендаций по реформе управления медицинским обслуживанием в условиях перехода к рынку. Они могут быть использованы экономистами, руководителями и менеджерами медицинских учреждений и страховых организаций в практической работе.

Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы диссертации докладывались на заседании комиссии по охране здоровья населения Московского Совета народных депутатов, использовались при подготовке рекомендаций руководителям администрации местных органов управления Москвы в работе Совета главных врачей клинических больниц города, а также при подготовке законодательных актов Российской Федерации проблемам реформы управления медицинским обслуживанием.

Структура и состав работы соответствуют общему замыслу исследования. Диссертация имеет следующее содержание:

ГЛАВА I. МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ КАК ОБЪЕКТ УПРАВЛЕНИЯ.

§ I. Сущность и особенности медицинского обслуживания.

§ 2. Развитие и современное состояние медицинского обслуживания.

§ 3. Основы реорганизации медицинского обслуживания.

ГЛАВА П. СОЗДАНИЕ В МВДЩИНСКОМ ОБСЛУЖИВАНИИ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

§ I. Принципы организации медицинского страхования.

§ 2. Образование и развитие субъектов медицинского страхования.

§ 3. Экономический механизм медицинского страхования.

§ 4. Этапы становления медицинского страхования.

Современный этап развития медицинского обслуживания характеризуется тенденцией к расширении платных услуг для населения. Однако коммерциализация здесь зачастую носит стн-шйный, нерегулируемый характер и требует глубокого, сущностного изучения.

Медицинское обслуживание является частью системы здраво-зхранения. Оно представляет собой процесс человеческой деятельности, направленный на выполнение определенных социально-жономических функций. Это особая сфера хозяйствования, не-юсредственно влияющая на изменение психофизических свойств юловека. Полезное действие труда здесь осуществляется со :тороны конкретного исполнителя, например, врача, по отно-юнию к пациенту. Результат такого действия, как правило, [е имеет видимой натуральной формы.

Пациент, получив медицинскую услугу, участвуя в процес-е производства создает прибавочный продукт.воплощая в него труд медицинского работника.

Труд медицинских работников является производительным . способствует воспроизводству здоровья человека.

Медицинская услуга реализуется, как правило, при инди-идуальном потреблении, через различные формы обслуживания.

Процесс оказания медицинских услуг с точки зрения ка-ества оценивается по таким статистическим данным, как сред-яя продолжительность жизни, показатели смертности. Данные оказатели нуждаются в совершенстве и дополнении. Это вызва-о тем, что современный этап развития общества характеризует-я изменениями в среде обитания человека, старением населе-ля. Все это требует создания более эффективной системы здра-эохранения, способной поддерживать работоспособность людей, зкая система нуждается и в иных показателях оценки своих гогов работы.

Пока качество медицинской помощи, предоставляемой госу-фственной массовой сетью лечебно-профилактических учрежде-!Й, по прежнему не удовлетворяет запросы общества. Медлен-

ными темпами идет распространение современных медицинских технологий..

Негативные тенденции торможения развития медицинского обслуживания имеют внешние и внутренние причины. Важнейшей внешней причиной его кризисного состояния выступает остаточный механизм бюджетного финансирования, недостаточное выделение денежных ресурсов на медицину. Внутренним тормозом является неразвитость механизма мотивации труда медицинского персонала.

Построение новой системы организации медицинской помощи должно отвечать следующим требованиям:

- иметь доступность любых видов лечебно-профилактической помощи для всех социальных групп и слоев населения;

- располагать достаточной самостоятельностью учреждений, экономическое стимулирование труда в которых базируется на качественных параметрах итогов работы;

- сочетать ответственность за здоровье людей, как со стсроны государства с ответственностью коммерческих структур и самого человека.

Передовой опыт развитых стран мира показывает, что система медицинского обслуживания, построенная на социальном медицинском страховании работает результативно. Она базируется на специальных фондах.

Фонды формируются на трехсторонней основе: бюджетные субсидии, целевые взносы предпринимателей и других категорий работающего населения. В расходование всех фондов государство не вмешивается. Ими распоряжаются страховые организации, несущие ответственность перед своими вкладчиками. Государство несет ответственность и обеспечивает гарантии качественного медицинского обслуживания в рамках своей доли в общем фонде страховой организации. В развитых капиталистических странах доля государства в фондах на медицинское обслуживание наибольшая, что обеспечивает населению гарантируемый комплекс высокс качественных медицинских услуг независимо от личного дохода каждого.

- ? -

Отличительными особенностями медицинского страхования за рубежом являются:

- гарантированная экономическая и правовая ответственности страховых организаций, а также медицинских учреждений за качественную медицинскую помощь в установленном объеме;

- эффективное вложение средств в наиболее прибыльные сферы медицинской помощи.

Вместе с тем, несмотря на известные положительные достижения в м'!ре в области организации медицинского страхования, копирование какой-либо конкретной его модели применительно к России, не подходит. Здесь сложились свои социально-экономические и исторические условия. Они заставляют спе-диадистов использовать имеющийся, опыт с учетом местной спе-дифики, тем более, что ряд оснований для этого имеется. В этечественной практике существуют ростки для преобразования ледицинского обслуживания. Это прямые договора между лечебно-фофилактическими учреждениями и предприятиями, новые формы тлатных услуг населению.

Принципиальной основой реформы управления медицинским )бслуживанием является переход от централизованной системы с преимущественно децентрализованной, базирующейся на много-|бразии форм собственности, сочетании государственных, кол-ективных и личных интересов.

Управление системой медицинского страхования должно существляться через экономические рычаги - .цены, налоги и :осредством новых форм целенаправленного воздействия, на роцессы, вытекающие из преобразований отношений собствен-ости.

В работе обосновывается, что прогрессивное развитие едицинского обслуживания связано с темпом внедрения рыноч-ых отношений. Необходимо ускорить интегрирование медицин-кого обслуживания в рыночные условия хозяйствования, не ожи-ая, когда вся экономика сама будет устойчиво работать в но-ой среде.

В диссертации обосновывается новая система организации

лечебно-профилактической помощи. Ее основными принципами являются:

- максимальная самостоятельность в решении хозяйствен- . ных вопросов, и преимущественное использование экономических методов управления;

- прибыльность работы всех звеньев системы.

В последние годы экономистами выдвигались различные предложения по преобразованию медицинского обслуживания. В обобщенном виде их можно объединить в следующие группы. Одни считают, что должна сохраниться государственная система обслуживания на основе сметно-затратного финансирования из бюджета. Другие предлагают государственную систему медицинского обслуживания, но с выделением бюджетных средств в расчете на I жителя с использованием инден-ксации по различным факторам. Третьи считают, что в стране должна быть государственная система медицинского обслуживания, действующая на хозяйственном расчете. Четвертые утверждают, что наиболее подходящей является бюджетно-страховая модель медицинского обслуживания, действующая на базе различных форм собственности.

Мы считаем, что первые три модели предполагают резкое увеличение бюджетных ресурсов на нужды медицины и не стимулирует работников к рациональному расходованию средств, их самоокупаемости. Наиболее перспективная является бюджетно-страховая модель, отвечающая духу времени и вписывающаяся в радикальные экономические преобразования, проводимые в * стране.

Для социально-экономических условий России наиболее приемлимой можно считать двухконтурную бюджетно-страховую систему построения целевых финансовых фондов медицинского страхования, которые могут расходоваться непосредственно на оказание помощи населению. Целевые бюджетные фонды, находя. щиеся в распоряжении государства и используются для реализации общенациональных программ медицинского обслуживания. Общенациональные интересы по охране здоровья соблюдаются

через обязательное медицинское страхование, программа которого гарантирует каждому жителю получение установленного комплекса услуг. Государство экономическими методами регулирует деятельность субъектов обязательного страхования. Для этого в законодательном порядке определяется, что взносы на страхование неработающих граждан поступают непосредственно из бюджета. За работающих платят предприятия и организации.

Обязательное медицинское страхование дополняется добровольным, на основе частных интересов граждан или коллективов.

С организацией медицинского страхования возникает необходимость создания профессиональных ассоциаций, призванных контролировать качество и содержание медицинских услуг, ат-тестовывать врачей, проводить лицензирование и аккредитацию учреждений. Меняется и роль профессиональных союзов. Они на деле должны обеспечивать социальную защиту работающего населения.

Автор, выступает за создание системы медицинского страхования, состоящей из трех звеньев (потребитель, посредник и производитель услуг). Функцию посредника должна выполнять медицинская страховая организация, распоряжающаяся фондами обязательного или добровольного страхования. При этом необходимо учитывать зарубежный опыт, который свидетельствует о необходимости разделения компаний, ведущих различные виды страхования.

Проведенное исследование развития платных медицинских гслуг подтверждает, что для выполнения обязательных программ эбслуживания с самого начала работы следует формировать тер-зиториальные медицинские страховые организации на базе госу-щрственной собственности при непосредственном участии мест-шх органов власти. Организации, специализирующиеся на доб-ювольном страховании, представляют собой структуры различии форм собственности, в том числе и частные. В своей рабо-■е они ориентируются на услуги выс&оклассных медицинских 'чреждений и на богатых клиентов.

Страховые организации, ориешчфованные на частный интерес, развиваются самостоятельно без участия государства. В то время как организации, призванные проводить обязательное страхование, должны быть объектом пристального внимания государственных органов управления и пользоваться их поддержкой.

Изучение функций страховых организаций позволило нам выделить ряд структурных подразделений, которые необходимо использовать в системе медицинского страхования России. К ним относятся:

- банковско-кассовые подразделения, ведущие взаиморасчеты с физическими и юридическими лицами;

- страховые агентства," осуществляющие договорные работы с клиентами и медицинскими учреждениями;

- актуарные службы, реализующие финансовую политику страхования;

- юридические службы, защищающие права потребителей;

- экономические бюро,анализирующие деятельность системы медицинского страхования;

- информационные подразделения, занимающиеся маркентин-

гом .

По нашему мнению, предложенные структурные подразделения способны обеспечить реализацию задач системы медицинского страхования.

Намеченная реформа медицинского обслуживания ведет к существенным изменениям отношений собственности в лечебно-профилактических учреждениях. Вместе с тем,характер этих изменений в действующем законодательстве учтен недостаточно. В среде юристов, экономистов и управленцев сложились различные взгляды на данное противоречие.

Одни считают, что медицинские учреждения целесообразно сохранить в прежнем виде, без изменения их юридического лица и экономического статуса. При этом не разъясняется как подобные учреждения могут быть полноправными субъектами договорных кампаний в рамках медицинского страхования и нести ответствен-

- II -

ность за результаты своей работы. '

По нашему мнению, . для осуществления рыночного

регулирования медицинского обслуживания, развития самостоятельности и повышения ответственности учреждений за результаты своей деятельности целесообразно преобразовывать больницы, поликлиники, профилактории и иные специализированные подразделения в различные по форме предприятия.

В диссертации представлена возможная трансформация организационно-правовых форм медицинских учреждений по мере развития рыночного хозяйства} возможны следующие варианты изменений:

- создание территориальных экономических ассоциаций лечебно-профилактических учреждений с независимым управлением;

- создание на базе учреждений государственных (муниципальных) медицинских предприятий;

- акционирование медицинских предприятий с долевым участием трудового коллектива;

- приватизация путем продажи имущества на конкурсной или аукционной основе частным владельцам или акционерным обществам.

В ходе начавшейся реформы медицинского обслуживания выделяется тенденция появления частной практики врачей. Она является основой для организации медицинского обслуживания типа :емейный доктор". В работе доказывается, что для ее дальнейшего развития необходимо сдавать в аренду медицинское оборудование лечебно-профилактических учреждений.

В целях усиления трудовой дисциплины, роста профессионализма следует использовать контрактную форму найма врачей. Эна может быть различной по форме и содержанию. В одном случае все работники учреждения могут заключать с администрацией "грямые контракты. В другом, контракты могут скрепляться лежду администрацией и врачами, далее между врачами и. обслу-сивающим медицинским персоналом.

В целях развития конкурентных начал между различными медицинскими организациями в диссертации предлагается предо-:тавлять право гражданину обращаться за медицинской помощью

в любое учреждение, независимо от территориальных границ и обязательств перед страховой организацией. Оплату таких услуг со стороны страховой организации возможно производить не с полным погашением расходов пациентов. Юридической основой при этом должен служить единый страховой полИс на территории России.

В нашей стране лет практического опыта государственного управления хозрасчетной деятельностью в сфере медицинского обслуживания. -В работе подробно анализируется механизм регулирования коммерческой деятельности учреждений в рамках обязательного медицинского страхования. Особое внимание при этом уделено вопросам ценообразования и налоговой политики.

Для обязательного страхования цены на однотипные услуги в местном масштабе следует устанавливать одинаковыми для всех медицинских учреждений, которые их оказывают. Величина цены должна превышать расчетные затраты самой дорогой по стоимости услуги. Это необходимо для получения•прибыли и избежания потребности в государственных дотациях. В дальнейшем будут дефференцироваться в зависимости от затрат.

При выполнении программ добровольного страхования и оказании платных услуг населению цены диктуются медицинскими учреждениями. Для переходного периода рентабельность учреж-дёний добровольного страхования должна быть в пределах от 20 до 100$. Это позволит ускоренными темпами накапливать средства на реновацию основных средств медицинских учреждений, поскольку из бюджета не будут компенсироваться средства, начисленные раньше на моральный и физический износ зданий, медицинского оборудования.

Стартовый период перехода на коммерческую работу для учреждений характеризуется некоторыми особенностями в ценообразовании. Как показали практические исследования, начальное установление уровня рентабельности может быть обратно пропорционально времени протеканию'обслуживания в одном и том же учреждении. К примеру, оказание консультативно-диагностической услуги может иметь расчетный уровень рентабельности выше,

чем проведение курсового амбулаторного лечения. Это объясняется недостатком медико-экономической статистики, аналитическим установлением доли материальных затрат, оптовой оценкой множества медицинских действий и отсутствием рыночных механизмов сравнения услуг по затратам труда в прошлом.

В качестве метода управления процессом развития предлагается варьирование ставками налога на прибыль медицинских страховых организаций. Гибкие налоговые механизмы позволяют , перереспределять средства от более богатых по доходам от медицинского бизнеса районов в пользу бедных, стимулировать структурную перестройку в системе лечебно-профилактической помощи. Ставки налогов на прибыль по программам добровольного страхования видится целесообразным устанавливать выше, чем при обязательном. В случае внедрения новых медицинских технологий данные работы на время освобождать от налога.

В ходе реформы управления медицинским обслуживанием важным является определение порядка и источника.формирования страховых взносов. Органы территориального управления цри расчете размеров обязательных взносов должны учитывать экологический фактор, качество производственной среды на предприятиях, социально-демографический состав населения,. Обязательное медицинское страхование для любой группы обслуживаемых граждан носит коллективный характер, а не индивидуальный. Это означает, что применительно к методике формирования размера страхового взноса, выше перечисленные факторы отражают групповую дифференциацию без учета индивидуальных потребностей.

Так как работающее население страхуется из средств предприятий важно определить источники платежей на эти цели. С нашей точки зрения установление отчислений на медицинское обязательное страхование в виде процента к фонду оплаты труда получает вид социального налога.

Одномоментное включение в состав себестоимости продукции отчислений на обязательное медицинское страхование у всех без исключения предприятий вызовет усиление инфляционных тенден-

ций в денежном балансе государства. Для смягчения инфляционных процессов рекомендуется отчисления относить как на издержки производства, так и на прибыль. Ориентиром долевого распределения может служить показатель уровня рентабельности производства. Чем он выше, тем большая доля отчислений приходится на прибыль и наоборот. Расчетное среднее значение уровня рентабельности по всем предприятиям конкретной территории независимо от формы собственности может служить базовым ориентиром, при котором страховые платежи равными долями падают на издержки производства и на прибыль предприятий. Со временем при стабилизации денежного баланса взносы на страхование должны включаться полностью в себестоимость продукции.

Мировой практикой подтверждена необходимость объединения экономической и медицинской наук в целях регулирования процесса развития медицинского обслуживания. В странах, имеющих системы медицинского страхования, для эффективности управления действуют и постоянно совершенствуются специальные медико-экономические показатели работы в форме клинико-ста-тистических групп. Они выражают затраты и их динамику по отдельным медицинским операциям и действиям.

В ходе проведенного исследования выделены три главных организационно-методических подхода при создании системы медицинского страхования на территориальном уровне.

Первоначально для наработки практического опыта организаций обязательного медицинского страхования целесообразно ряд выбранных учреждений амбулаторно-поликлинического и стационарного профиля перевести на прибыльную основу проведения обслуживания. Финансирование работ производить в зависимости от числа пролеченных пациентов, но не ниже объемов средств предыдущего периода. В это же время следует создавать территориальные медицинские страховые организации, в распоряжение которых передается фонд финансирования экспериментальных учреждений. Здесь надо отрабатывать порядок проведения финансовых операций, их оформления, накапливать опыт для аудиторской работы, вырабатывать рекомендации по

преобразованию отношений собственности, проводить мероприятия по контрактации медицинского персонала на основе индивидуальных договоров, проводить перестройку местных органов управления здравоохранением. Далее процесс перехода на новые условия работы может охватывать все учреждения.

Для организации добровольного страхования предлагается создание своеобразных бирж, где любое медицинское учреждение независимо от формы собственности может выставлять на продажу свои платные услуги. Смысл такой практики состоит в рыночном определении цен на медицинские услуги, а также выявление прибыльных и соответственно пользующихся повышенным спросом направлений лечебно-профилактической помощи. Работа таких бирж дает экономическую выгоду местному бюджету за счет налоговых поступлений от продаж.

исобую роль необходимо отводить экономической подготовке управленческих и медицинских кадров. Их обучение должно лечь на государственные и муниципальные органы управления. В определенной степени эта работа может заниматься и территориальным страховым организациям, особенно подготовкой профессиональных менеджеров для медицинских предприятий.

Вместе с тем, строго регламентированных маршрутов вхождения в систему медицинского страхования быть не может. Реформа на каждой территории будет проходить со своими особенностями. Если в крупных промышленных регионах возможен переход сразу на принципы работы бюджетно-страховой модели, то для сельских территорий он будет первоначально носить лишь оттенок хозрасчета.

Важнейшим условием прогрессивного развития медицинского страхования на местах является разработка нормативных актов и методических пособий. Эту функцию обязаны оперативно выполнять местные органы власти и их исполнительные структуры.

Выполненное исследование позволяет сделать следующие выводы и предложения:

I. Медицинское обслуживание является частью системы здравоохранения. В настоящее время в здравоохранении действует

административная система управления, базирующаяся на государственной форме собственности и централизованном бюджетном финансировании. Эффективность развития медицинского обслуживания оценивается количественным, валовым показателям и неспособна удовлетворять растущие запросы населения по качеству и содержанию медицинской помощи.

2. Основной формой медицинского обслуживания является услуга, обладающая потребительной стоимостью. Особенностью медицинской услуги является то, что ее производство и потребление, протекают одновременно, а полезный результат, как правило, не имеет вещной формы.

Труд в сфере медицинского обслуживания имеет производительный характер и участвует в создании валового национального продукта.

3. Реформа управления медицинским обслуживанием должна базироваться на сочетании государственных и рыночных механизмов хозяйствования. Она предполагает перенос значительной части ответственности за состояние здоровья с государством на самого человека. Такой подход предполагает обязательное развитие системы медицинского страхования.

4. Создание системы страхования координально меняет функции всех уровней управления медицинским обслуживанием. Основной их деятельностью будет не распределение бюджетных средств, а создание экономико-правовых условий для развития хозяйственной самостоятельности и ответственности. Причем ответственность всех органов управления за эффективность принимаемых решений и результаты хозяйственной деятельности повышается весьма существенно, не исключая разорение.

5. Медицинское страхование в лечебно-профилактических учреждениях должно привести к коренным преобразованиям отношений собственности. Онд должны стать самостоятельными субъектами хозяйствования^правами юридического лица.

Медицинские страховые организации создаются как самостоятельные распорядители целевых фондов не оказание лечебно-профилактической помощи населению.

6. Управление медицинским страхованием базируется на регулировании ставок налогов на прибыль. Обязательное страхование требует использования регулируемых цен, и льготного налогообложения прибыли. При добровольном страховании цены должны быть свободными. В целях развития современных медицинских технологий следует понижать ставки налогов для организаций, занимающихся их использованием независимо от вида страхования.

7. Организация медицинского страхования зависит от возможностей местного бюджета, рентабельности предприятий, степени готовности медицинских учреждений к рыночным отношениям я т.д.

Вместе с тем в различных регионах страны реформа медицинского обслуживания имеет общую экономическую основу. Она должна быть прибыльной.

8. Зарубежная практика показывает, что свободный рынок хлатных медицинских услуг ведет к созданию добровольного медицинского стразование. Обязательное же медицинское стра-сование создается директивным путем через государственные и территориальные органы управления.

Основные положения диссертации изложены в следующих губликациях:

I. Некоторые вопросы формирования структуры медицинского ¡трахования. В сб.: Организационные проблемы перехода к ры-гочным отношениям в России. М., Российская академия управ-[ения. 1992.

'¿. 0 некоторых вопросах перехода к медицинскому страхо-

х

х

х

1анию в г.Москве

печати)