Современные формы финансирования здравоохранения: опыт зарубежных стран и России тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Современные формы финансирования здравоохранения: опыт зарубежных стран и России"

На правах рукописи

Сасковец Анна Александровна

Современные формы финансирования здравоохранения: опыт зарубежных стран и России

Специальность 08.00.14 - Мировая экономика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ ' БЕСПЛАТНЫЙ > ЭКЗЕМПЛЯР £

Москва 2006

Диссертация выполнена на кафедре экономики зарубежных стран и внешнеэкономических связей экономического факультета Московского государственного университета им. М.В.Ломоносова

Научный руководитель

кандидат экономических наук Клавдиенко Виктор Петрович

Официальные оппоненты -

доктор экономических наук, профессор Бояринцев Борис Иванович

кандидат экономических наук Окунева Елена Владимировна

Ведущая организация -

Российская академия государственной службы при Президенте РФ

Защита диссертации состоится 9 марта 2006 г. в 15 часов 20 минут на заседании диссертационного совета Д 501.002.03 в Московском государственном университете им. М.В.Ломоносова по адресу: 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им. М.В.Ломоносова, 2-й корпус гуманитарных факультетов, экономический факультет, аудитория № 2.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале Научной библиотеки им. А.М.Горького 2-го корпуса гуманитарных факультетов МГУ им. М.В.Ломоносова.

Автореферат разослан 9 февраля 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Пенкина С.В.

&06А

I. Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. На современном этапе правительства развитых стран придают большое значение социальным вопросам, ключевым из которых является организация оказания медицинской помощи населению. С вопросами организации системы здравоохранения сталкивается не только любая отдельно взятая страна, но и мировое сообщество в целом. Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся отрасль: постоянно разрабатываются новые лекарственные препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые болезни Однако, все это приводит к удорожанию медицинских услуг. Более того, демографические сдвиги, происходящие в современном обществе в подавляющем большинстве развитых стран мира, характеризуются ростом ожидаемой продолжительности жизни, а также снижением смертности и рождаемости. Результатом данных процессов является старение населения и рост коэффициента демографической нагрузки, что в свою очередь также приводит к дополнительной нагрузке на бюджет соответствующего государства, поскольку требует ежегодного увеличения средств, выделяемых на социальное обеспечение и, в частности, на медицинское обслуживание. В данной ситуации особую актуальность приобретают вопросы повышения эффективности системы финансирования здравоохранения.

Вышеперечисленные проблемы характерны отчасти и для России. Необходимость в реформировании российской системы здравоохранения на данный момент очевидна. Демографическая ситуация в стране достигла критической точки - сокращается ожидаемая продолжительность жизни, растет смертность и снижается рождаемость, соответственно сокращается численность населения. Более того, улучшение имиджа страны в мировом сообществе, к которому стремится России, невозможно без соответствия международным стандартам социальных условий жизни в стране, что в значительной мере связано с реформированием системы здравоохранения.

По мнению автора, опыт западных стран в области управления и реформирования системы здравоохранения представляет интерес для России при разработке стратегии развития отрасли. В особенности это актуально по причине того, что Россия сталкивается отчасти с теми же проблемами, что и развитые страны Запада, в частности, с удо-

Цель в задачи доследования. Целью диссертационной работы является анализ моделей организации и финансирования системы здравоохранения ведущих западных держав и России, этапов становления данных систем, их сильных и слабых сторон, а также направлений реформирования.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

• Исследовать основные концепции регулирования и финансирования системы здравоохранения, реализуемые в развитых странах мира;

• Рассмотреть микроэкономические факторы, лежащие в основе функционирования отрасли и влияющие на современные модели организации системы здравоохранения;

• Выявить тенденции развития здравоохранения и медицинского обслуживания на современном этапе с учетом демографических изменений последних десятилетий;

• Исследовать основополагающие экономические и правовые факторы, влияющие на развитие отрасли в целом, а также на положение отдельных ее составляющих в частности;

• Определить основные проблемы, стоящие перед системой здравоохранения в Российской Федерации;

• Предложить возможные стратегии реформирования отрасли в России.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования выступает организация системы финансирования здравоохранения, а также пути и методы ее реформирования в развитых странах и в России.

Предметом исследования является система экономических и правовых отношений между участниками системы здравоохранения - гражданами, государством и другими заинтересованными субъектами по поводу медицинского обслуживания населения.

Теоретические и методологические основы исследования. Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили работы российских, британских, американских и немецких специалистов как в области экономики в целом, так и в области страхования ( в том числе медицинского) и здравоохранения, таких как Стиглиц Д., Уолл А., Оуэн Б., Вестерфилд Д.Л., Шпеке X., Сатман Р.Б., Фигей-рас Дж., Акерлоф Дж., Хаен Л.

При написании работы автор опирался на нормативно-правовые документы Великобритании, США, Германии и России, материалы периодической печати, в т ч. журнал "Сигма" (Sigma), издаваемый компанией Свисс Ре (Swiss Re), официальную статистическую информацию, материалы социологических исследований.

Изучение и обобщение специальной литературы, трудов российских ученых и специалистов Бабича A.M., Бояринцева Б.И., Гладышева A.A., Егорова Е В, Жильцова E.H., Нуреева P.M., Шишкина C.B., а также трудов сотрудников Независимого института социальной политики позволили провести анализ современных тенденций развития здравоохранения в России и других государствах.

В процессе работы применялись общие методы научного познания: анализ и синтез, индукция и дедукция, сравнения и классификации, абстрагирование и моделирование.

Научная новизна диссертации представлена следующими положениями и выводами:

• в результате исследования особенностей финансирования здравоохранения (на примере Великобритании, Германии и США) и их сравнительного анализа выявлены основные тенденции в развитии систем здравоохранения в ведущих западных странах на современном этапе, обусловленные прежде всего удорожанием медицинской помощи и соответствующим постоянным ростом расходов, в том числе и государственных, на медицинское обслуживание населения. Это вынуждает государственные органы проводить реформы системы, нацеленные на повышение эффективности расходования средств и сокращение таким образом общих затрат;

• предложен метод оценки результативности функционирования и финансирования здравоохранения, базирующийся на анализе основных статистических показателей, таких как смертность населения (в том числе по основным классам причин смерти), ожидаемая продолжительность жизни и уровень расходов на здравоохранение. Обоснованы преимущества использования данных показателей при оценке эффективности здравоохранения, обусловленные прежде всего высокой степенью их достоверности и доступности;

• в результате анализа основных фаз эпидемиологического перехода и современных показателей смертности и заболеваемости сделан вывод о зна-

чительном отставании России по степени развития отрасли здравоохранения от развитых зарубежных стран, выражающемся в том, что Россия еще не перешла на современную (четвертую) фазу эпидемиологического перехода, характеризующуюся высокой степенью развития сферы медицинского обслуживания населения;

• на основе проведенного анализа определены направления в развитии систем финансирования здравоохранения в трех рассматриваемых западных странах и в России, обусловленные в первую очередь дальнейшим удорожанием медицинского обслуживания и необходимостью повышения рациональности использования средств;

• выявлены ключевые проблемы в развитии здравоохранения в России, характеризующиеся ухудшением демографической ситуации, несоответствием государственных гарантий объемам финансирования отрасли, нерентабельностью медицинских учреждений и отсутствием четкой координации в деятельности отдельных субъектов системы;

• на базе проведенного исследования опыта зарубежных стран и России разработаны рекомендации по стратегии реформирования системы здравоохранения в России, связанные с сужением круга лиц, на которых распространяются государственные гарантии, ростом общественного финансирования здравоохранения, реструктуризацией системы и повышением ее управляемости, изменением статуса медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования, распространением добровольного медицинского страхования.

Практическая значимость. Опыт наиболее развитых стран в области организации, управления и реформирования здравоохранения имеет практическую значимость для органов государственной власти России, в частности, для Министерства здравоохранения и социального развития при разработке стратегических направлений реформирования отрасли и их последующей реализации, а также фондов обязательного медицинского страхования при принятии решений относительно целевого использования средств.

Материалы работы могут быть использованы в учебном процессе высших учебных заведений при чтении курсов, посвященных основам финансирования здравоохранения, практике организации системы финансирования здравоохранения в развитых странах и в России

Апробация работы. Работа прошла апробацию на кафедре экономики зарубежных стран и внешнеэкономических связей экономического факультета МГУ им. М В.Ломо -Носова.

По теме диссертации опубликовано 2 работы общим объемов 3,5 п.л.

Структура работы.

Введение

Глава 1. Теоретические основы организации финансирования системы здравоохранения

1.1. Влияние системы здравоохранения на современные демографические тенденции .

1.2. Основные тенденции формирования рынка медицинских услуг

1.3. Способы финансирования системы здравоохранения.

Глава 2. Современные формы финансирования здравоохранения в зарубежных странах. 2.1. Национальная служба здравоохранения Великобритании. 2.2 Государственное медицинское страхование в Германии.

2.3. Организация здравоохранения в США.

2.4. Сравнительный анализ основных форм финансирования системы здравоохранения. Глава 3. Здравоохранение в России.

3.1. Эволюция системы здравоохранения в России.

3 2 Основные причины необходимости совершенствования действующей системы здравоохранения.

3.3. Проект реформирования системы обязательного медицинского страхования.

3 4 Возможности применения мирового опыта в ходе совершенствования российской

системы здравоохранения

Заключение

Список литературы.

II. Основное содержание работы.

Оценка эффективности здравоохранения с позиции результативности и качества лечения предполагает рассмогрение ряда эпидемиологических и экономических критериев для определения влияния последствий заболеваемости на смертность, а также для количественного учета стоимости и эффективности осуществляемых мероприятий.' Показатели, рассчитанные с учетом данных критериев, отражают результаты лечения с по-

'Салтман Р Б, Фигейрас Дж Реформы системы здравоохранения в Европе Анализ современных стратегий. Пер с англ М.. Гэотар Медицина, 2000. стр 327

зиции продления жизни и улучшения ее качества, а также стоимости проведенных мероприятий Они рассчитываются для отдельных больных или групп пациентов с аналогичными типами заболеваний и показывают скорее индивидуальную полезность лечения Вместе с тем практически невозможно обобщить данную информацию для проведения оценки эффективности здравоохранения в отдельной стране в целом. В связи с этим для получения такой оценки автором использован ряд доступных показателей, косвенно свидетельствующих о степени эффективности той или иной системы здравоохранения. К данным показателям относятся:

• Смертность населения;

• Ожидаемая продолжительность жизни;

• Смертность населения по основным классам причин смерти, отражающая также структуру заболеваемости;

• Уровень расходов на здравоохранение.

При этом автором анализируется динамика изменения данных показателей В результате рассмотрения теоретических основ организации системы медицинского обслуживания населения, а также исследования опыта развитых стран автор приходит к выводу о необходимости участия государства в работе системы здравоохранения, которое осуществляется по следующим основным направлениям:

1. Принятие законодательных актов, регулирующих работу отрасли;

2. Контроль за исполнением соответствующего законодательства;

3. Сбор налогов, которые в дальнейшем буду-1 потрачены на финансирование системы;

4. Формирование бюджета системы здравоохранения и определение порядка расходования средств;

5. Государство регулирует работу рынка, в том числе в тех случаях, когда рыночные механизмы не в состоянии обеспечить эффективной работы системы;

6 Государство выступает участником системы здравоохранения в качестве собственника медицинских учреждений.

Исходя из источника поступления средств в систему здравоохранения, можно выделить четыре основные типа организации системы финансирования отрасли'

1. Бюджетное финансирование.

2. Обязательное медицинское страхование.

3. Добровольное медицинское страхование.

4. Частное финансирование.

Однако, следует отметить, что на практике в чистом виде данные модели не существуют. Как правило, имеет место смешанная модель с превалированием одного из источников финансирования.

Значительное место в диссертационном исследовании занимает анализ трех основных форм организации и финансирования систем здравоохранения на примере Великобритании, Германии н США. Выбор автором для исследования именно этих стран обусловлен несколькими причинами. Во-первых, для них характерны принципиально разные формы финансирования здравоохранения. Во-вторых, все три исследуемые страны входят в Большую Семерку наиболее развитых стран мира. При этом, по объему ВВП США занимают первое место, Германия - четвертое и Великобритания - пятое. Более того, Германия среди европейских стран занимает второе место (после Швейцарии) по расходам на здравоохранение как доли в ВВП страны (11,1%)2, а США, несмотря на особенности финансирования здравоохранения, занимают по данному показателю первое место в мире (15%)3.

Национальная служба здравоохранения (НСЗ) Великобритании была создана в 1946 году Принципы, положенные в ее основу, предусматривали 100% финансирование системы государством за счет налоговых поступлений, полное покрытие потребности населения в медицинских услугах без ограничений по стоимости лечения и видам заболеваний.

Уже в самом начале существования системы она столкнулась с серьезными трудностями, связанными прежде всего с огромным спросом на медицинские услуги со стороны населения, нехваткой финансовых средств в системе, постоянным ростом стоимости лечения, сложной иерархией структуры управления системой, а также противостоянием врачей, недовольных предложенными им государством условиями работы. Исходя из перечисленных выше проблем, в разное время Правительством Великобритании предпринимались меры по реформированию системы, которые заключались в:

• Введении символической платы за медицинские услуги с целью ограничения чрезмерного использования гражданами услуг системы здравоохранения;

• Заключении контрактных отношений с врачами, результатом чего стало формирование института Семейного врача, являющегося «проводником» в систему

• Поэтапном изменении структуры управления системой здравоохранения

!OECD Health Data 2005 Официальный сайт Организации экономического сотрудничества и развития www oecd.org

3 Ibid

С приходом в 1979 году к власти Маргарет Тэтчер появляется концепция создания внутреннего рынка в системе НСЗ. Идея реформирования заключалась в следующем* медицинские услуги, предоставляемые больницами и коммунальными медицинскими центрами, выступающими в качестве некоммерческих организаций, покупаются органами здравоохранения и врачами общей практики (или их объединениями), которые имеют собственный, выделенный государством, бюджет. Таким образом, продавцы услуг, в данном случае больницы и медицинские центры, находятся в состоянии конкурентной борьбы друг с другом, а у управлений здравоохранения и семейных врачей появляется стимул к экономии средств, посредством поиска более дешевого способа лечения.

К 1982 году НСЗ Великобритании сформировалась в том виде, в котором она существует на данный момент (см. Рисунок 1).

Рисунок 1

Структура системы здравоохранения после 1982 года

Министерство здравоохранения

Управляющий совет НСЗ

Комитеты семейных врачей

Семейные врачи

Дантисты Окулисты Фармацевты

Региональные органы здравоохранения

Коммунальные советы по здравоохранению

LJ

Районные органы здравоохранения

Услуги на уровне местных властей

Первичный ypoeeHbJ

Местные власти

Источник Wall А , Owen В, Health policy, Second edition, London and New York' Routledge. 2002

Основные проблемы, с которыми на данном этапе своего существования сталкивается система здравоохранения в Великобритании, заключаются, в первую очередь, в хронической нехватке капитала, несмотря на то, что Правительство ежегодно увеличивает бюджет НСЗ Так, он увеличился с 59 млрд. фунтов в 2001 -2002 юдах до 69 млрд. на период 2003-2004 года, также было объявлено об увеличении бюджета НСЗ до

90 млрд. фунтов на период 2007-2008 года 4 При этом Великобритания тратит на здравоохранение 7,7% ВВП (по данным на 2002 год).5 Сохраняется проблема постоянного роста стоимости медицинских услуг, что ставит под сомнение способность существующей системы обеспечить все населения страны медицинскими услугами в полном объеме.

То, что система здравоохранения в Великобритании сталкивается с серьезными трудностями, связанными прежде всего с объемом финансирования и высоким уровнем спроса на медицинские услуги, несомненно Однако, наличие проблем не означает, что система в целом не соответствует ожиданиям и потребностям общества. За последние 30 лет тенденция увеличения расходов на здравоохранение сопровождалась увеличением продолжительности жизни мужчин и женщин, а также сокращением смертности Ожидаемая продолжительность жизни за данный период у женщин выросла на 6 лет - с 75 лет в 1970 году до 81 года в 2002 году, а у мужчин на 7 лет - с 69 до 76 лет соответственно Смертность на 1000 человек населения за тот же период сократилась с 11,78 до 10,22 При этом расходы на здравоохранения в расчете на душу населения с 1970 по 2002 год выросли на 1350% - со 160$ до 2160$ в год.

На современном этапе можно отметить две основные тенденции. Первая - смещение акцента со всеобщей доступности медицинских услуг на добровольные организации и частный сектор. При этом поощряется приобретение работодателями полисов добровольного медицинского страхования для своих сотрудников Вторая тенденция заключается в ослаблении доминантного положения больничного лечения в пользу первичного (амбулаторно-поликлинического) уровня предоставления медицинских услуг.

Наилучшим примером для рассмотрения системы финансирования здравоохранения из средств государственного медицинского страхования является Германия.

Здесь сложилась одна из наиболее развитых и технологически продвинутых систем здравоохранения в мире, основной целью которой является, по возможности, обеспечение полного набора медицинских услуг населению. В свою очередь, отличительной особенностью от системы Великобритании является наличие страховой формы финансирования системы Система медицинского страхования в Германии состоит из государственного финансирования, взносов работников и работодателей, а также

4 httpV/www nhsia nhs uk Официальный сайт Национальной службы здравоохранения (National Health Service)

5 OECD Health Data 2004 Официальный сайт Организации экономического сотрудничества и развития www oecd ore

средств частного медицинского страхования. Гражданам Германии гарантирован доступ к системе здравоохранения. Из трех описываемых в работе западных систем здравоохранения, система, сложившаяся в Германии, в наибольшей степени напоминает российскую систему обязательного медицинского страхования.

Реформы, происходившие в системе за время ее существования, в основном были связаны с:

• Разделением полномочий по управлению системой между федеральными и региональными органами управления;

• Заключением контрактных соглашений между органами государственной власти и представителями медицинской профессии;

• Принятием Закона о медицинском страховании и ограничением расходов на здравоохранение, в соответствии с которым был введен основной принцип системы государственного медицинского страхования в Германии -поддержание стабильного финансирования посредством сбалансированности взносов и выплат. Иными словами, с ростом расходов на здравоохранение увеличиваются взносы на государственное медицинское страхование;

• Введением незначительных соплатежей за медикаменты, стоматологические услуги, пребывание в больнице и некоторые другие медицинские услуги.

В целом для Германии характерна значительная децентрализация системы здравоохранения и государственного медицинского страхования, в которой существует четкое разграничение сфер ответственности между федеральными органами власти и субъектами федерации. В свою очередь местные правительства делегируют полномочия по обеспечению населения медицинским обслуживанием и его финансированию саморегулируемым организациям плательщиков и поставщиков в системе здравоохранения Данные организации, представляющие собой фонды здравоохранения, их ассоциации и ассоциации врачей, имеют, как правило, статус квазиобщественных организаций. Структура немецкой системы государственного медицинского страхования представлена на Рисунке 2.

Рисунок 2

Структура системы Государственного медицинского страхования

.. иооШююйзашн-.. '

Зващжщтшиенг

Вржи ам1

(ВЩ

17 региональных ассоциаций _ВАС_

Федеральная ассоциация _ВАС__

Предеютавг вике услуг

IS

м frl 'S J

Выбор Вольницы

бвпвнтда

16 региональных ассоциаций больниц

Федеральная ассоциация больниц_

Фо^ыадравоо)фанен>«

Региональные фонды здравоохранения

Федеральная ассоциация фондов здравоохранения

^Цв^ьныйеддаестный комитат j—

Б

X

О

Германия тратит на здравоохранение 10,9% ВВП (234 млрд. Евро) или Ш$ 2,817 на душу населения (по данным на 2002 год)6. Данные расходы составляют одну треть общего социального бюджета страны, большая доля в нем приходи гея лишь на пенсионные выплаты. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, Германия находится на четвертом месте среди европейских стран по уровню расходов на здравоохранение на душу населения (после Швейцарии, Норвегии и Люксембурга) и на первом месте по доле ВВП, идущей на финансирование здравоохранения.

За счет государственного медицинского страхования оплачивается медицинское обслуживание около 88% населения Германии. 10% населения получают медицинские услуги, оплаченные добровольным медицинским страхованием. Около 2% населения являются участниками специальных государственных схем (военные, работники органов внутренней безопасности, иммигранты и прочие). Лишь 0,2% населения не имеют медицинского страхования или иных предоплаченных программ, действующих в сфере здравоохранения.7

'Официальный сайт Организации экономического сотрудничества и развития http //www peed ora

7 Официальный сайт Государственного агентства по статистике www.destatis.de

Система государственного медицинского страхования в Германии организована таким образом, что граждане, получающие доход меньше определенного минимального уровня, который периодически пересматривается, обязаны участвовать в системе Те же, чей доход превышает данный уровень вправе выбирать между государственным и добровольным медицинским страхованием. Работники и работодатели вносят взносы на государственное медицинское страхование в равных долях. Страховые премии на обязательное медицинское страхование в Германии устанавливаются как процент от дохода работника. Потерявшие работу сохраняют членство в фонде здравоохранения, страховые взносы за них оплачивает федеральное и местное правительство. Страховые взносы за пенсионеров оплачиваются самими пенсионерами и пенсионными фондами 8

Основным инструментом сдерживания затрат на здравоохранение является общий бюджет, который устанавливает общие лимиты расходов на здравоохранение Фонды здравоохранения переводят оговоренные средства в бюджет региональных ассоциаций врачей и фонды здравоохранения, которые потом оплачивают услуги врачей на базе бальной системы оценки уровня предоставленных услуг.

К проблемам, стоящим перед системой здравоохранения в Германии, относятся:

• Растущий дефицит бюджета и связанное с ним увеличение взносов, которое за последнее десятилетие превышало рост ВВП, несмотря на то, что рост расходов на здравоохранение был сопоставим с ростом ВВП,

• Трудности, последовавшие за слиянием двух систем здравоохранения после объединения восточной и западной Германий Несмотря на то, что формирование системы здравоохранения в западной Германии уже завершено, потребуется определенное время для перехода амбулаторных врачей из бывшей ГДР к работе на условиях оплаты за предоставленные услуги. Еще несколько лет необходимо на полную модернизацию здравоохранения в бывшей восточной Германии и повсеместному переходу на стандарты, аналогичные западным;

• Заметное увеличение нагрузки на государственный бюджет из-за значительного расширения в середине 90х годов медицинских услуг, предоставляемых в системе государственного медицинского страхования;

• Постоянный процесс старения населения, как и в большинстве развитых стран, что приводит к усилению финансовой нагрузки на работающих;

! Cunent health care issues and outlook for the future in Germany http //www germanculture.com ua

• Большее внимание к лечению заболеваний, нежели профилактике и пропаганде здорового образа жизни Основной тенденцией развития системы здравоохранения в Германии является расширение практики софинансирования медицинских услуг пациентами, что позволяет бороться с чрезмерным использованием медицинских услуг и ведет к сокращению затрат на медицинское обслуживание населения

Несмотря на проблемы, существующие в системе государственного медицинского страхования в Германии, в целом немецкая система здравоохранения отвечает потребностям общества в медицинском обслуживании, что подтверждается данными об уровне жизни и состоянии здоровья населения. С 1970 по 2002 год продолжительность жизни у мужчин выросла с 65 до 76 лет, а у женщин с 74 до 81,5 года. При этом расходы на здравоохранение в расчете на душу населения с 1970 по 2002 год выросли с 266 $ на душу населения до 2.817 $ в год.

Совершенно иная система организации здравоохранения сложилась в Соединенных Штатах Америки. Единой системы социального, в том числе и медицинского, страхования в США не существует. Все виды социальных программ в США объединены в Общую федеральную программу, которая финансируется за счет налога на социальное страхование, который устанавливается как процент от заработной платы и выплачивается в равных долях работником и работодателем При этом одной из основных тенденций в развитии государственной системы социального страхования является постоянное повышение данного налога В Общую Федеральную программу входят две программы оказания медицинской помощи населению - Медикэр (Medicare) и Медикейд (Medicaid), в рамках которых финансируется медицинское обслуживание престарелых и малоимущих граждан Предоставление медицинской помощи прочим гражданам, не входящим в состав названных выше категорий, оплачивается за счет медицинского страхования или непосредственно самими гражданами. При этом, несмотря на то, что американская система здравоохранения обладает самыми продвинутыми медицинскими технологиями и опытными врачами, США остаются страной, где значительная часть населения не имеет медицинского страхования. По оценкам американских специалистов около 15% граждан страны не получают полноценного обеспечения медицинскими услугами, а 7% населения полностью лишены какой-либо медицинской помощи.9 И это несмотря на то, что система медицинского страхования в стране потребляет почти 15% ВВП10.

' А М Бабич, Е.Н Fropoe, Е Н.Жильцов Экономика социального страхования М 1998, стр 56

10 Sigma No 2/1998. Health Insurance ir the United States An Industry in transaction. By Swiss Re, www.swissre.com

Программа Medicare была создана с целью оказания медицинских услуг (в определенных пределах) престарелым людям в возрасте от 65 лет и старше До этого пожилые люди должны были самостоятельно обеспечивать себе доступ к получению медицинской помощи Программа Medicare состоит из двух уровней Часть А программы обеспечивает лечение в больницах или услуги медицинских сестер, а также услуги хосписов Часть В - визиты врача на дом, медицинское обслуживание на дому, дневное лечение в стационаре и прочие недорогостоящие медицинские услуги, такие как сдача анализов и т п. Хотя Medicare получает средства из федерального бюджета, основным источником для существования данной программы является 2,9% налог с заработной платы, оплата которого распределена в равных долях между работниками и работодателями.11

Medicaid создавалась как программа обеспечения медицинским обслуживанием категорий граждан с низким уровнем дохода, детей, беременных женщин, престарелых, слепых и прочих инвалидов, постоянно нуждающихся в медицинских услугах Medicaid финансируется Федеральной программой страхования, разработанной специально для перечисленных выше категорий граждан.

Таким образом, государство обеспечивает медицинским обслуживанием престарелых и малоимущих граждан США. Все остальные категории граждан получают медицинское обслуживание по полисам медицинского страхования, предоставляемым работодателем или приобретенным самостоятельно При этом основной тенденцией в развитии системы здравоохранения в США является перенесение ответственности за финансирование системы с государства на работодателей.

Базой для данного процесса послужил ряд законодательных актов , принятых, в основном, в период 1974 - 1999 гг. и регулирующих в настоящее время процесс финансирования и предоставления медицинских услуг населению.

Начиная с 60х годов прошлого века, основной тенденцией на рынке здравоохранения США было постоянное повышение цен на медицинские услуги. За период с 1960 по 1981 годы инфляция цен на медицинское обслуживание превышала общий уровень инфляции в среднем на 1% в год (около 6,4% против 5,4% общей инфляции). А на протяжении следующего десятилетия, с 1982 по 1992 год, данный показатель вырос более чем в три раза, достигнув 3,8% (7,8% против 4,0% общей инфляции). В то же время за период с 1990 по 1996 год показатель инфляции цен на медицинские слуги удалось сократить с 9,0% до 3,5%, в основном за счет структурных изменений в области финан-

11 Westerfield D L Mandated health care Issues and strategies, New York, Westport, Connecticut, London PRAEGER 1991

сирования системы и непосредственного предоставления медицинских услуг, а также во многом за счет распространения системы управляемого предоставления медицинской помощи.12

Переход на систему «управляемого оказания медицинских услуг» стал основной тенденцией в развитии системы здравоохранения в США за последнее десятилетие В 2003 году более 90% перечислений работодателей приходилось на управляющие организации.13 Среди основных особенностей системы:

• Заключение договоров с отдельными медицинскими учреждениями, предоставляющими полный набор медицинских услуг;

• Наличие четких стандартов отбора медицинских учреждений;

• Наличие программ контроля качества и эффективности использования медицинских услуг;

• Значительные стимулы для участников программы пользоваться услугами медицинских организаций, включенных в программу 14

Однако, переход к системе «управляемого оказания медицинских услуг» не решил серьезных проблем, стоящих перед американской системой здравоохранения. В их числе:

• Рост числа американских граждан, не имеющих медицинской страховки - один из важнейших вопросов политических дискуссий в США;

• Все более спорными становятся попытки Правительства переложить ответственность за медицинское страхование граждан, а, следовательно, и доступ к медицинским услугам, на работодателей;

• Здравоохранение в рамках системы «управления оказанием медицинских услуг» вызывает сомнения относительно качества предоставляемых медицинских услуг, а также возможностей доступа к системе;

• Проблема непропорционального, избыточного использования гражданами медицинских услуг.15

• Как и в других развитых странах, в США увеличивается доля пожилого населения, данный процесс усложняется еще и тем, что в пенсионный возраст вступают поколения, рожденные в период «бэби-бума» в 1946-1964 года.

12 Sigma No 2/1998 Health Insurance in the United States An Industry in transaction By Swiss Re, www.swissre com

http //www ahip org Официальный сайт компании America's Health Insurance Plans

14 Sigma No 2/1998. Health Insurance in the United States An Industry in transaction By Swiss Re, www.swissre com

,s http //www ahip ог£ Официальный сайт компании America's Health Insurance Plans

Проведенный автором анализ системы здравоохранения в США позволяет констатировать, что она обладает как неоспоримыми достоинствами, в том числе и по сравнению со всеми прочими существующими системами, так и серьезными недостатками, свидетельствующими о необходимости ее реформирования К числу несомненных достоинств здравоохранения в США можно отнести:

• высокую техническую оснащенность медицинских учреждений;

• высокий уровень квалификации медицинского персонала,

• постоянно идущий процесс инноваций и исследований в области здравоохранения;

• широкомасштабную пропаганду здорового образа жизни. К числу недостатков следует отнести:

• неполный охват населения страны системой медицинского страхования,

• не всегда высокое качество медицинских услуг, связанное с наличием большого числа ограничений, в том числе связанных с программами медицинского страхования, а также с наличием так называемой «защитной медицины»,

• постоянный рост административных расходов, связанный как с контролем за деятельностью медицинских учреждений по оказанию услуг пациентам, так и с усложнением методов лечения.

Несмотря на серьезные проблемы американской системы здравоохранения, в США, также как и в Великобритании и Германии, за прошедшие более чем 30 лет тенденция увеличения расходов на здравоохранение сопровождалось ростом продолжительности жизни - у мужчин на 7 лет, с 67 до 74, у женщин на 5 лет - с 75 до 80 лет, а также сокращением смертности.

При всем различии рассмотренных выше систем финансирования здравоохрания, им свойственны и общие черты. В первую очередь рассмотренные страны объединяют общие демографические тенденции: рост ожидаемой

продолжительности жизни и снижение смертности практически по всем основным

#

классам причин смертности, а также постоянный рост расходов на здравоохранение (см. Диаграммы 1,2,3)

Диаграмма 1

Общий коэффициент смертности на 1000 человек

^ ^ ^ f ^ ^ J ^ & ^ ^ ^ #

"Великобритания 1

Германия!

Диаграмма 2

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении

Великобритания Германия 1

Источник- httD'//www oecd ого. База данных ВОЗ European health for all database (HFA-DB) http.//www.euro who.mt

Диаграмма 3 Смертность по основным классам причин смерти

¡ЯСЦ1А Ш Великобритания □ Германия 1 Источник- httpV/www oecd org. База данных ВОЗ European health for all database (HFA-DB) http://www.euro.who nit

Для нас же рассмотрение данных систем актуально в свете происходящей в России реформы системы здравоохранения, которая, к сожалению, не всегда учитывает опыт, в том числе и отрицательный, реформирования систем в развитых странах.

В 1991 году Россия перешла на систему финансирования здравоохранения за счет средств обязательного медицинского страхования

В числе основных причин перехода на систему обязательного медицинского страхования (ОМС) в России можно назвать'

• Поиск дополнительных, внебюджетных источников финансирования;

• Обеспечение достаточного уровня финансирования системы;

• Выполнение программы гарантированного предоставления медицинской помощи, даже в условиях экономического кризиса;

• Создание в сфере здравоохранения системы, адекватной развитию в стране рыночной экономики;

• Повышение эффективности работы системы здравоохранения, а также внедрение эффективного контроля за работой отрасли;

• Создание более эффективной системы управления здравоохранением, предполагающей децентрализацию управления;

• Демонополизация системы здравоохранения;

• Стимулирование развития частного сектора медицины

Созданная в результате проведенных реформ структура системы отображена на рисунке 3.

Основные принципы, положенные в основу обязательного медицинского страхования :

• Всеобщее участие в системе - каждый гражданин России должен иметь полис ОМС;

• Бесплатное предоставление гарантированного государством объема медицинской помощи;

• Обеспечение равной доступности системы для всех граждан страны;

• Разграничение полномочий между Федеральным фондом и территориальными фондами ОМС 16

Рисунок 3 Схема организации ОМС

| Трансферты

Администрация субкеета федерации 1, ь *

В1мосына\)МС 1

Ададоисграция «МММ» ' оврамюми'

Субмн*« I

Страховщики

Мамцинские

деодзадни

Источник Шишкин С В Экономика социальной сферы М ■ ВШЭ 2003

Согласно Закону о медицинском страховании граждан РФ, субъектами медицинского страхования являются: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.17

16 Шишкин С В Реформа финансирования российского здравоохранения, М ТЕИС 2000

"Федеральный закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» от 28 06 1991 №

Страхователем для неработающего населения (детей, пенсионеров, безработных) являются Советы Министров республик в составе РФ, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, а также местная администрация, а для работающего населения - работодатели, выплачивающие в установленном порядке страховые взносы в Фонд обязательного медицинского страхования

В качестве страховщика высгупает страховая медицинская организация или компания, которая ведает вопросами накопления и расходования страховых средств.

Медицинскими учреждениями в системе ОМС являются лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Страховые тарифы на ОМС, выплачиваемые предприятиями, организациями и иными хозяйствующими субъектами рассчитываются как процент от начисленной заработной платы. До 2001 года размер страховых тарифов составлял 3,6% от фонда оплаты труда, при этом 3,4% перечислялись в территориальные фонды ОМС, а 0,2% - в федеральный фонд ОМС. С введением в 2001 году единого социального налога порядок расчета и уплаты платежей в Фонды ОМС несколько изменился. Теперь страховые тарифы рассчитываются по регрессивной шкале, в зависимости от получаемого работником дохода.

13 лет прошло с момента перехода РФ на страховую медицину. Один из возможных подходов к оценке итогов данного периода - анализ изменений в состоянии здоровья и смертности населения. Как уже отмечалось, показатель продолжительности жизни или смертности - один из ключевых при оценке качества медицинского обслуживания в стране.

В России данные показатели за последнее время достигли критического уровня (см. Диаграмму 4).

Диаграмма 4

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении 1980-2002 годы

67

66

65

64

69

68

63

62

61

Источник Российский статистический ежегодник Официальное издание, М., Госкомстат России, 2003 табл 5 12

Низкие показатели рождаемости характерны для большинства развитых индустриальных стран, но для этих стран также характерна тенденция снижения показателей смертности населения и рост показателя ожидаемой продолжительности жизни. В России же, средняя продолжительность жизни при рождении в 2002 году составила для мужчин 58,47 лет, для женщин - 72,04 года.18 Для сравнения в Германии в тот же период она составила 69,6 и 74 года соответственно, а в Великобритании - 69,1 и 72,1 года." Следует отметить, что столь значительный разрыв (почти 14 лет) в средней продолжительности жизни мужчин и женщин, также не свойственен для развитых стран. При этом, данный разрыв в конце 80х начале 90х годов в России составлял около 6 лет. Характерной тенденцией для России также является постоянное сокращение, начиная с 1990 года, средней продолжительности жизни как у мужчин, так и у женщин.

Анализ структуры заболеваемости населения также дает неутешительные итоги. Значительно растет смертность практически по всем классам причин смертности населения (см. Диаграмма 5). Среди основных причин смертности на инфекционные заболевания приходится достаточно незначительная часть, менее 2%, тем не менее, за последние десятилетие число умерших от инфекционных заболеваний увеличилось более, чем вдвое, что свидетельствует о существенном недостатке медицинского обслуживания.

" Российский статистический ежегодник Официальное издание, M, Госкомстат России, 2003,табл 5.14 " http //www who int Официальный сайт Всемирной Организации Здравоохранения (World Health Organisation).

Доказательством этому служит также и то, что смертность в результате инфекционных заболеваний в России приблизительно в 5 раз превышает аналогичный показатель в развитых странах.20

Диаграмма 5 Рост смертности по основным классам причин смертности в период 1990 - 2002 годы

несчастные случаи болезни органов пищеварения болезни органов дыхания болезни системы кровообращения новообразования инфекции

0,00% 20.00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%

Источник Российский статистический ежегодник Официальное издание, М, Госкомстат России, 2003

Проведенный автором анализ российской системы здравоохранения и демографической ситуации в стране позволяет сделать вывод, что в России уже давно назрела необходимость проведения реформы государственной системы здравоохранения, основной задачей которой является улучшение качества и реального охвата медицинскими услугами, предоставляемыми в рамках обязательного медицинского страхования. В связи с этим представляется рациональным исключить из базовой программы дорогостоящее лечение, тем самым, получив возможность направить больше средств на экстренную помощь, амбулаторное лечение и диагностику

Постоянное наблюдение, профилактика и диагностика способствуют предотвращению и выявлению серьезных заболеваний на ранних стадиях. Исходя из этого, можно предположить, что развитие амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений на данном уровне поможет в какой-то степени решить проблему ухудшающегося здоровья населения, снизить необходимость в дорогостоящем лечении и, тем самым, уменьшить нагрузку на систему ОМС.

Стабилизации системы здравоохранения будет также способствовать увеличение доли добровольного медицинского страхования. Чем больше россиян перейдет на добровольное медицинское страхование, тем больше ресурсов у государства высвободится

20 Российский статистический ежегодник. Официальное издание, М, Госкомстат России, 2003

для финансирования медицинского обслуживания малоимущего населения (пенсионеров, инвалидов, беженцев и т д.)

Реформирование российской системы здравоохранения на данный момент не завершено Это вызвало ряд негативных последствий для системы в целом. Основные проблемы системы здравоохранения в России связаны с"

• Несоответствием государственных гарантий в сфере обеспечения населения бесплатной медицинской помощью объемам государственного финансирования здравоохранения и размерам средств, поступающих от программ обязательного медицинского страхования;

• Отсутствием четкой координации в деятельности различных субъектов системы общественного финансирования;

• Недостаточным позитивным эффектом от внедрения рыночных принципов работы отрасли, а также от деятельности рыночных субъектов системы, в частности страховых медицинских организаций;

• Нерентабельностью значительного числа медицинских учреждений, а также отсутствием у них стимулов к повышению эффективности своей работы и рационализации использования финансовых средств.

• Обилием моделей взаимодействия элементов системы обязательного медицинского страхования.

В 2004 году Министерство социального развития и здравоохранения подготовило ряд законопроектов, нацеленных на реформирование системы обязательного медицинского страхования в России. Автором проводится анализ данных документов с позиции перспективы осуществления предлагаемых реформ В работе рассматриваются четыре законопроекта:

• Проект федерального закона «Об обязательном медицинском страховании»;

• Проект федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи»;

• Проект федерального закона «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях»;

• Проект федерального закона «Об автономных учреждениях»

Первый законопроект направлен на создание реальных условий для обеспечения государственных гарантий медицинской помощи гражданам за счет расширения их прав, повышения управляемости системой ОМС, привлечения дополнительных средств

и более эффективного их использования.21 Принципиальным в свете реформирования системы ОМС является включение в данный законопроект отдельной главы, посвященной возможности предоставления гарантированной медицинской помощи за счет объединения средств обязательного и добровольного медицинского страхования. В случае его введения, новый закон будет предусматривать возможность возврата части средств, перечисленных в качестве страховых взносов на ОМС, при переходе на добровольное медицинское страхование.

Целью законопроекта «О государственных гарантиях медицинской помощи» является конкретизация государственных гарантий медицинской помощи и их соответствие имеющимся финансовым ресурсам.22 Одно из основных нововведений, предлагаемых данным законопроектом, заключается в разработке клинических протоколов и клинико-экономических стандартов оказания медицинской помощи при наиболее распространенных заболеваниях. Фактически предусматривается введение стандартов лечения различных заболеваний, которые позволят с одной стороны повысить эффективность работы медицинских учреждений, а с другой стороны облегчить контроль.

Если в проекте федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» определяется статус медицинской организации в качестве юридического лица, то два проекта федеральных законов: «О государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организациях» и «Об автономных учреждениях» нацелены на определение формы юридического лица, в которую будут преобразованы государственные лечебно-профилактические учреждения.

По мнению автора, в случае реализации предлагаемого Министерством социального развития и здравоохранения РФ проекта реформ, не следует ожидать немедленного эффекта в российском здравоохранении. В первую очередь реформаторы столкнутся с необходимостью отладки существующих и создания новых механизмов контроля и управления отраслью. По словам министра социального развития и здравоохранения, реформы будут носить эволюционный характер и окончательный переход на новую систему потребует не менее двух-трех лет.

Результаты проведенного исследования систем финансирования здравоохранения в развитых странах и России показали, что •

• Среди основных причин постоянного роста расходов на здравоохранение можно выделить повышение стоимости лечения, увеличение заработной

21 Пояснительная записка к проекту федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» Источник www minzdrav-rf ru

22 Пояснительная записка к проекту Федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи». Источник: www minzdrav-rf.ru

платы врачей и младшего медицинского персонала, существенное удорожание лекарственных средств.

• Основные сложности, с которыми столкнулась Россия при становлении системы здравоохранения и медицинского страхования связаны, прежде всего, с:

1 Несоответствием государственных гарантий в сфере здравоохранения объемам финансирования системы;

2 Отсутствием четкой координации между различными субъектами системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования;

3 Недостаточным положительным эффектом от перехода на рыночные принципы работы отрасли, в частности, недостаточно эффективной деятельностью страховых медицинских организаций;

4. Нерентабельностью большого числа медицинских учреждений в стране.

• Возможными путями решения проблем, назревших в системе обязательного медицинского страхования с учетом опыта западных стран, являются:

1. Реструктуризация системы медицинского обслуживания в пользу менее затратных и более эффективных видов медицинской помощи;

2 Пересмотр государственных гарантий в части объема бесплатных услуг и круга лиц их получающих;

3 Развитие добровольного медицинского страхования и его сочетание с обязательным;

4 Пересмотр административных принципов организации системы ОМС;

5 Создание системы с едиными механизмами финансирования;

6. Предоставление большей независимости медицинским учреждениям в системе ОМС.

При дальнейшей разработке стратегии реформирования системы здравоохранения в России, по мнению автора, необходимо:

1 Осознать необходимость не только в лечении, но и в профилактике и

предотвращении заболеваний Это связано, прежде всего, с активной

пропагандой здорового образа жизни, широким распространением программ по борьбе с алкоголизмом, наркоманией и табакокурением Государство должно вести активную борьбу с социально опасными заболеваниями.

2. В целях облегчения нагрузки на государственный бюджет в рамках финансирования системы здравоохранения представляется уместным использовать опыт западных стран в сфере стимулирования развития добровольного медицинского страхования, прежде всего путем предоставления налоговых льгот компаниям и частным лицам, приобретающим страховые полисы.

3. Расширить практику добровольного медицинского страхования, что предполагает развитие так называемого классического, т.е. несущего рисковую составляющую, медицинского страхования, а не просто практику прикрепления застрахованного лица к определенному медицинскому учреждению.

По теме диссертации автором опубликованы две печатные работы общим объемом 3,5 пл.:

1. Сасковец A.A. Национальная служба здравоохранения Великобритании - история развития, трудности становления, современное состояние. -М.: МАКС Пресс, 2005-1,75 п.л.

2. Сасковец A.A. Государственное медицинское страхование в Германии. Становление, проблемы, стра тегические решения. -М : МАКС Пресс, 2005 - 1,75 п.л.

i

!

i

»

I

i (

Напечатано с готового оригинал-макета

Издательство ООО "МАКС Пресс" Лицензия ИД N 00510 от 01 12.99 г. Подписано к печати 07.02 2006 г. Формат 60x90 1/16. Уел печ.л. 1,5. Тираж 70 экз. Заказ 068 Тел. 939-3890. Тел./факс 939-3891. 119992, ГСП-2, Москва, Ленинские горы, МГУ им МВ Ломоносова, 2-й учебный корпус, 627 к.

Лсоб/f

ГШ

(î" 5 5 5 2

i

t

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Сасковец, Анна Александровна

Оглавление.

Введение.;.

Глава 1. Теоретические основы организации финансирования системы здравоохранения.

1.1. Влияние системы здравоохранения на современные демографические тенденции.

1.2. Основные тенденции формирования рынка медицинских услуг.

1.3. Способы финансирования системы здравоохранения.

Глава 2. Современные формы финансирование здравоохранения в зарубежных странах.

2.1. Национальная служба здравоохранения Великобритании.

2.2. Государственное медицинское страхование в Германии.

2.3. Организация здравоохранения в США.

2.4 Сравнительный анализ основных форм финансирования системы здравоохранения.

Глава 3. Здравоохранение в России.

3.1. Эволюция системы здравоохранения в России.

3.2. Основные причины необходимости совершенствования действующей системы здравоохранения.

3.3. Проект реформирования системы обязательного медицинского страхования

3.4. Возможности применения мирового опыта в ходе совершенствования российской системы здравоохранения.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Современные формы финансирования здравоохранения: опыт зарубежных стран и России"

Актуальность темы исследования. На современном этапе правительства развитых стран придают большое значение социальным вопросам, ключевым из которых является организация оказания медицинской помощи населению. С вопросами организации системы здравоохранения сталкивается не только любая отдельно взятая страна, но и мировое сообщество в целом. Здравоохранение представляет собой динамично развивающуюся отрасль: постоянно разрабатываются новые лекарственные препараты и методы лечения, появляется возможность лечить ранее неизлечимые болезни. Однако, все это приводит к удорожанию медицинских услуг. Демографические сдвиги, происходящие в современном обществе в подавляющем большинстве развитых стран мира, характеризуются ростом ожидаемой продолжительности жизни, а также снижением смертности и рождаемости. Результатом данных процессов является старение населения и рост коэффициента демографической нагрузки, что, в свою очередь, также приводит к дополнительной нагрузке на бюджет соответствующего государства, поскольку требует ежегодного увеличения средств, выделяемых на социальное обеспечение и, в частности, на медицинское обслуживание. В данной ситуации особую актуальность приобретают вопросы повышения эффективности системы финансирования здравоохранения.

Правительства большинства развитых стран осознают невозможность бесконечного увеличения государственных расходов на здравоохранение, поскольку ресурсы даже самых богатых и наиболее экономически развитых стран ограничены. Вместе с тем, в развитых странах невозможно также и сокращение государственных гарантий в данной сфере, поскольку определенный уровень медицинского обслуживания населения стал неотъемлемой частью общественной жизни и его ухудшение вызовет резкий протест со стороны населения. Результатом описанных выше процессов стало то, что развитые страны столкнулись с необходимостью реформирования системы финансирования здравоохранения, направленного прежде всего на повышение эффективности расходования средств и сокращения общих затрат. Подобное реформирование происходит в ведущих западных державах на протяжении последних десятилетий.

Несмотря на то, что степень обеспечения населения медицинским обслуживанием отличается в разных странах, что связано не только с различными моделями организации системы здравоохранения, но и, прежде всего, с уровнем экономического развития стран, в той или иной степени любое государство обес3 печивает население медицинским обслуживанием. В меньшей степени это относится к наиболее отсталым странам, где медицинская помощь в основном обеспечивается усилиями таких международных общественных организации, как ООН и входящими в ее структуру институтами «Красный Крест» и «Врачи без границ».

Разные государства по-разному подходят к формированию системы здравоохранения. В одних странах, например в Великобритании, медицинские услуги, являющиеся бесплатными для всех граждан страны, оплачиваются из государственного бюджета за счет общих налоговых сборов. В других государствах, например в Германии, получила развитие практика выделения специального налога, за счет которого оплачивается медицинское обслуживание населения. Подобная модель получила название государственного или обязательного медицинского страхования. Кроме того, в разных странах устанавливаются различные порядки уплаты взносов на медицинское страхование. В одних, например, в Германии, обязательства по оплате взносов разделяются между работником и работодателем, в других, например, в России, взносы полностью оплачиваются за счет средств работодателя.

Особый интерес представляет рассмотрение трех наиболее распространенных форм организации и финансирования систем здравоохранения, которые в наиболее чистом виде получили развитие в Великобритании, Германии и США, соответственно, и в той или иной степени они присущи и остальным странам. Выбор автором для исследования именно этих стран обусловлен несколькими причинами. Во-первых, для них характерны принципиально разные формы финансирования здравоохранения: в Великобритании основным источником финансирования являются средства общего налогообложения, нет выделения целевого налога на здравоохранения, в Германии финансирование осуществляется за счет института государственного медицинского страхования, взносы на которое перечисляют работники и работодатели, а в США в принципе не существует единой государственного системы финансирования здравоохранения, за счет государственных программ оплачивается медицинское обслуживание престарелых и малоимущих, а остальные категории граждан получают медицинскую страховку через работодателя или за счет собственных средств, либо не имеют доступа к медицинским услугам. Во-вторых, все три исследуемые страны входят в Большую Семерку наиболее развитых стран мира. При этом, по объему ВВП США занимает первое место, Германия - четвертое и Великобритания - пятое. Более того, Германия среди европейских стран занимает второе место (после Швейцарии) по расходом на здравоохранения как доли в ВВП страны (11,1%)1, а США, несмотря на особенности финансирования здравоохранения, занимает по данному показателю первое место в мире (15%)2.

В большинстве развитых стран государство гарантирует своим гражданам доступ к медицинскому обслуживанию. Однако, это не относится к США, поскольку там фактически отсутствуют государственные гарантии предоставления медицинской помощи. Общим является то, что на данном этапе многие страны, в том числе и западные державы, столкнулись с серьезными трудностями в финансировании системы здравоохранения.

На современном этапе медицинская наука развивается стремительными темпами. Постоянно появляются новые лекарственные препараты, методы лечения различных заболеваний, высокотехнологичное медицинское оборудование. Исследования и новые разработки в медицине, как и применение новых методов лечения, требуют затрат значительных средств. Тенденции удорожания медицинского обслуживания усугубляются еще и тем, что в большинстве развитых стран имеет место процесс старения населения, который сохранится и в будущем, а, как известно, пожилые люди являются основными потребителями медицинских услуг. Все это приводит к тому, что установившийся уровень финансирования здравоохранения перестает отвечать потребностям населения в охране здоровья. Таким образом, во многих странах назревает необходимость в реформировании системы.

Вышеперечисленные проблемы характерны отчасти и для России. Необходимость в реформировании российской системы здравоохранения на данный момент очевидна. Демографическая ситуация в стране достигла критической точки - сокращается ожидаемая продолжительность жизни, растет смертность и снижается рождаемость, соответственно сокращается численность населения. Более того, улучшение имиджа страны в мировом сообществе, к которому стремится России, невозможно без соответствия международным стандартам социальных условий жизни в стране, что в значительной мере связано с реформированием системы здравоохранения.

Существуют различные сценарии реформирования системы здравоохранения в России. Однако, ни один из них сейчас не реализуется на практике. В последние годы была предпринята попытка реформирования системы здравоохра

OECD Health Data 2005. Официальный сайт Организации Экономического Сотрудничества и Развития www.oecd.org

2 Ibid нения и обязательного медицинского страхования, тем не менее, на настоящий момент соответствующее законодательство так и не принято.

По мнению автора, опыт западных стран в области управления и реформирования системы здравоохранения представляет интерес для России при разработке стратегии развития отрасли. В особенности это актуально по причине того, что Россия сталкивается отчасти с теми же проблемами, что и развитые страны Запада, в частности, с удорожанием медицинского обслуживания и ростом демографической нагрузки.

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является анализ моделей организации и финансирования системы здравоохранения ведущих западных держав и России, этапов становления данных систем, их сильных и слабых сторон, а также направлений реформирования.

Для реализации цели были поставлены следующие задачи:

• Исследовать основные концепции регулирования и финансирования системы здравоохранения, реализуемые в развитых странах мира;

• Рассмотреть микроэкономические факторы, лежащие в основе функционирования отрасли и влияющие на современные модели организации системы здравоохранения;

• Выявить тенденции развития здравоохранения и медицинского обслуживания на современном этапе с учетом демографических изменений последних десятилетий;

• Исследовать основополагающие экономические и правовые факторы, влияющие на развитие отрасли в целом, а также на положение отдельных ее составляющих в частности;

• Определить основные проблемы, стоящие перед системой здравоохранения в Российской Федерации;

• Предложить возможные стратегии реформирования отрасли в России.

Объект и предмет исследования. Объектом исследования выступает организация системы финансирования здравоохранения, а также пути и методы ее реформирования в развитых странах и в России.

Предметом исследования является система экономических и правовых отношений между участниками системы здравоохранения - гражданами, государством и другими заинтересованными субъектами по поводу медицинского обслуживания населения.

Теоретические и методологические основы исследования. Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили работы британских, американских и немецких специалистов как в области экономики в целом, так и в области страхования ( в том числе медицинского) и здравоохранения, таких как Стиглиц Д., Уолл А., Оуэн Б., Вестерфилд Д.Л., Шпеке X., Сатман Р.Б., Фигейрас Дж., Акерлоф Дж., Хаен Л.

При написании работы автор опирался на нормативно-правовые документы Великобритании, США, Германии и России, материалы периодической печати, в т.ч. журнал "Сигма" (Sigma), издаваемый компанией Свисс Ре (Swiss Re), официальную статистическую информацию, материалы социологических исследований.

Изучение и обобщение специальной литературы, трудов российских ученых и специалистов Бабича A.M., Бояринцева Б.И., Гладышева А.А., Егорова Е.В., Жильцова Е.Н. , Нуреева P.M., Шишкина С.В., а также трудов сотрудников Независимого института социальной политики позволили провести анализ современных тенденций развития здравоохранения в России и других государствах.

В процессе работы применялись общие методы научного познания: анализ и синтез, индукция и дедукция, сравнения и классификации, абстрагирование и моделирование.

Научная новизна диссертации представлена следующими положениями и выводами:

• в результате исследования особенностей финансирования здравоохранения (на примере Великобритании, Германии и США) и их сравнительного анализа выявлены основные тенденции в развитии систем здравоохранения в ведущих западных странах на современном этапе, обусловленные прежде всего удорожанием медицинской помощи и соответствующим постоянным ростом расходов, в том числе и государственных, на медицинское обслуживание населения. Это вынуждает государственные органы проводить реформы системы, нацеленные на повышение эффективности расходования средств и сокращение таким образом общих затрат;

• предложен метод оценки результативности функционирования и финансирования здравоохранения, базирующийся на анализе основных статистических показателей, таких как смертность населения (в том числе по основным классам причин смерти), ожидаемая продолжительность жизни и уровень расходов на здравоохранение. Обоснованы преимущества использования данных показателей при оценке эффективности здравоохранения, обусловленные прежде всего высокой степенью их достоверности и доступности;

• в результате анализа основных фаз эпидемиологического перехода и современных показателей смертности и заболеваемости сделан вывод о значительном отставании России по степени развития отрасли здравоохранения от развитых зарубежных стран, выражающемся в том, что Россия еще не перешла на современную (четвертую) фазу эпидемиологического перехода, характеризующуюся высокой степенью развития сферы медицинского обслуживания населения;

• на основе проведенного анализа определены направления в развитии систем финансирования здравоохранения в трех рассматриваемых западных странах и в России, обусловленные в первую очередь дальнейшим удорожанием медицинского обслуживания и необходимостью повышения рациональности использования средств;

• выявлены ключевые проблемы в развитии здравоохранения в России, характеризующиеся ухудшением демографической ситуации, несоответствием государственных гарантий объемам финансирования отрасли, нерентабельностью медицинских учреждений и отсутствием четкой координации в деятельности отдельных субъектов системы;

• на базе проведенного исследования опыта зарубежных стран и России разработаны рекомендации по стратегии реформирования системы здравоохранения в России, связанные с сужением круга лиц, на которых распространяются государственные гарантии, ростом общественного финансирования здравоохранения, реструктуризацией системы и повышением ее управляемости, изменением статуса медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования, распространением добровольного медицинского страхования.

Практическая значимость. Опыт наиболее развитых стран в области организации, управления и реформирования здравоохранения имеет практическую значимость для органов государственной власти России, в частности, для Министерства здравоохранения и социального развития при разработке стратегических направлений реформирования отрасли и их последующей реализации, а также фондов обязательного медицинского страхования при принятии решений относительно целевого использования средств.

Материалы работы могут быть использованы в учебном процессе высших учебных заведений при чтении курсов, посвященных основам финансирования здравоохранения, практике организации системы финансирования здравоохранения в развитых странах и в России.

Структура работы обусловлена целью и задачами исследования и состоит из введения, 3 глав, заключения и библиографии.

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, его практическая значимость, новизна, ставятся цели и задачи.

Первая глава посвящена рассмотрению основных факторов, влияющих на состояние здоровья населения, концепций регулирования и финансирования здравоохранения, анализу микроэкономических основ функционирования отрасли. В данной главе описаны основополагающие подходы к организации финансирования здравоохранения.

Во второй главе на примере трех зарубежных стран - Великобритании, США и Германии - рассмотрены различные системы организации здравоохранения, выявлены их сильные и слабые стороны, изучен опыт реформирования системы в каждой из стран.

Третья глава посвящена анализу системы здравоохранения в России. В ней рассматривается история развития системы здравоохранения со времени создания Советского Союза, выявляются основные проблемы, с которыми столкнулась отрасль после распада СССР, анализируются основные демографические показатели, характеризующие качество и уровень медицинского обслуживания в стране, рассматриваются основные возможные стратегии реформирования системы, а также возможность применения в российских условиях опыта западных держав, в частности, Великобритании, Германии и США.

В заключении сформулированы основные выводы диссертационного исследования.

Диссертация: заключение по теме "Мировая экономика", Сасковец, Анна Александровна

Заключение

Обеспечение населения медицинским обслуживанием стало неотъемлемой частью любого современного государства. Несмотря на то, что в отдельных странах различается уровень и объем государственных гарантий в области здравоохранения, в той или иной степени государство регулирует вопросы охраны здоровья граждан. Проблемы здравоохранения и обеспечения населения медицинскими услугами стали обязательной частью предвыборных кампаний во всех развитых странах.

Система здравоохранения представляет собой сложную структуру, состоящую из организаций с различными задачами, формами собственности и типами организации. Опыт развитых стран показывает, что эффективность работы системы во многом зависит от того, удается ли избежать дублирования функций различными структурами, поскольку их наличие не только утяжеляют систему и делают ее менее гибкой, но также требует затрат дополнительных ресурсов, что приводит к их неэффективному использованию средств и возникновению дефицита в финансировании.

Кроме того, идет постоянный рост расходов на здравоохранение, связанный как с удорожанием медицинских услуг и необходимостью вкладывать средства в дорогостоящие исследования, так и с изменением демографической ситуации, в частности, с ростом коэффициента демографической нагрузки.

Мировой опыт свидетельствует о значительной роли государства в регулировании рынка медицинских услуг. Необходимость в данном регулировании обусловлена наличием так называемых провалов рынка. Без вмешательства государства рынок медицинских услуг и медицинского страхования в отдельных случаях не в состоянии обеспечить свою эффективную работу. Однако, масштабы и формы государственного регулирования этого рынка отличаются в разных странах, что обусловило развитие различных моделей организации и финансирования системы здравоохранения. По мнению автора, в мире на данный момент сложились три основополагающие системы, получившие развитие, в частности, в Великобритании, США и Германии соответственно, которые в той или иной степени присущи другим государствам.

Интерес к изучению трех данных моделей вызван, прежде всего, тем, что принципиально различны подходы к их финансированию. В Великобритании - это полностью бесплатное здравоохранение, оплачиваемое из государственного бюджета за счет общих налоговых поступлений. В Германии здравоохранение в

136 основном финансируется за счет системы государственного медицинского страхования, созданной еще в конце XIX века. При этом взносы на медицинское страхование разделены в равных долях между работником и работодателем. В США государство не предоставляет гражданам гарантий получения медицинской помощи, за исключением пенсионеров и американцев, живущих за чертой бедности. При этом Правительство США всеми силами старается переложить груз финансовой ответственности за обеспечение населения медицинским обслуживанием на работодателей, обязывая их оплачивать медицинскую страховку всем категориям работников и членам их семей. Это, в свою очередь, ведет к значительному утяжелению налогового бремени и нежеланию работодателей нанимать дополнительных работников.

В то же время в Германии и Великобритании правительства всячески поощряют развитие добровольного медицинского страхования, стремясь таким образом облегчить давление на бюджет со стороны системы здравоохранения.

Следует отметить, что современный этап эволюции систем обеспечения населения медицинским обслуживанием в рассмотренных западных странах характеризуется некоторой тенденцией их сближения.

Проведенное автором исследование позволяет сделать следующие выводы:

• Современный этап развития здравоохранения характеризуется постоянным ростом расходов на медицинские услуги, обусловленным как увеличением стоимости лечения и существенным удорожанием лекарственных средств, так и с ростом заработной платы работников отрасли.

• Данная тенденция, а также современные демографические процессы, связанные, прежде всего, с постоянным старением населения, привели к тому, что развитые страны столкнулись с необходимостью реформирования отрасли. Основные изменения, происходящие сейчас в сфере финансирования здравоохранения в развитых странах, характеризуются повышением эффективности использования средств и повышением качества управления.

• Исследование основных стадий эпидемиологического перехода дало возможность предложить наиболее рациональный с точки зрения автора подход к оценке эффективности системы финансирования здравоохранения, базирующийся на сопоставлении динамики показателей смертности, ожидаемой продолжительности жизни, смертности по основным классам причин смерти и уровня расходов на здравоохранение.

• Переход России в начале 90х годов на страховою форму финансирования здравоохранения не дал ожидаемых положительных результатов - объем государственного финансирования здравоохранения уменьшился, а основные показатели, характеризующие состояние здоровья и уровень смертности населения достигли за последние годы критического уровня.

• Возникшая ситуация связана, в частности, с тем, что в России получила развитие своеобразная система финансирования здравоохранения, сочетающая бюджетную и страховую составляющие. Более того, степень развития системы и формы сочетания бюджетного и страхового финансирования отличаются в зависимости от региона, что приводит к серьезным трудностям в развитии системы здравоохранения и медицинского страхования, связанным с:

1. недостаточностью финансирования системы, что еще более усугубляется в условиях дотационности ряда регионов;

2. несоответствием государственных гарантий в сфере здравоохранения реальным объемам финансирования системы;

3. установлением низкого уровня страховых взносов в систему, не соответствующему реальным затратам на медицинское обслуживание, а также недостаточной степенью собираемости платежей в фонды ОМС.

4. отсутствием четкой координации между различными субъектами системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования;

5. недостаточным положительным эффектом от перехода на рыночные принципы работы отрасли, в частности, недостаточно эффективной деятельностью страховых медицинских организаций;

6. нерентабельностью большого числа медицинских учреждений в стране.

• Возможными путями решения проблем, назревших в системе обязательного медицинского страхования с учетом опыта западных стран, являются:

1. реструктуризация системы медицинского обслуживания в пользу менее затратных и более эффективных видов медицинской помощи;

2. пересмотр государственных гарантий в части объема бесплатных услуг и круга лиц их получающих;

3. развитие добровольного медицинского страхования и его сочетание с обязательным;

4. пересмотр административных принципов организации системы ОМС;

5. создание системы с едиными механизмами финансирования;

6. предоставление большей независимости медицинским учреждениям в системе ОМС.

• При дальнейшей разработке стратегии реформирования системы здравоохранения в России необходимо:

1. Осознать необходимость не только в лечении, но и в профилактике и предотвращении заболеваний. Это связано, прежде всего, с активной пропагандой здорового образа жизни, широким распространением программ по борьбе с алкоголизмом, наркоманией и табакокурением. Государство должно вести активную борьбу с социально опасными заболеваниями.

2. В целях облегчения нагрузки на государственный бюджет в рамках финансирования системы здравоохранения представляется уместным использовать опыт западных стран в сфере стимулирования развития добровольного медицинского страхования, прежде всего, путем предоставления налоговых льгот компаниям и частным лицам, приобретающим страховые полисы.

3. Расширить практику добровольного медицинского страхования, что предполагает развитие так называемого классического, т.е. несущего рисковую составляющую, медицинского страхования, а не просто практику прикрепления застрахованного лица к определенному медицинскому учреждению.

То, что в настоящее время объемы финансирования системы здравоохранения в РФ так сильно отличаются от объемов Германии, Великобритании и США вовсе не означает, что следует отвергать их опыт, как положительный, так и отрицательный, в том числе в сфере организации управления и взаимодействия между различными структурами, обеспечивающими бесперебойную работу отрасли. В свою очередь, изучение рассматриваемых в настоящее время путей реформирования здравоохранения в России возвращают к мысли о необходимости борьбы с излишней многоступенчатостью системы управления и финансирования, которая ведет к неэффективному использованию средств.

Необходимость дальнейшего глубокого реформирования системы здравоохранения РФ очевидна. Представляется, что в краткосрочной перспективе необходимо увеличение объема бюджетного финансирования отрасли, которое позволит предотвратить ее дальнейший распад. В то время как в долгосрочной перспективе, по мнению автора, следует придерживаться выбранной страховой модели финансирования здравоохранения, что предполагает существенный рост объема страховых взносов при сокращении доли бюджетного финансирования. Это, безусловно, возможно лишь в условиях установления величины данных взносов на уровне, адекватном реальным расходам на медицинское обслуживание населения, и высокой степени их собираемости. Данный процесс должен носить поэтапный характер и соответствовать общему курсу реформирования экономической системы страны.