Стратегическое управление услугами системы здравоохранения тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Стратегическое управление услугами системы здравоохранения"

/

На правих/руко>у(си

□03463В48

КУЗНЕЦОВА АННА ВЯЧЕСЛАВОВНА

СТРАТЕГИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ УСЛУГАМИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Специальность 08.00.05 - Экономика и управление

народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами сферы услуг

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Самара 2008

003463648

Работа выполнена в Самарском государственном экономическом университете

Научный руководитель - доктор экономических наук, профессор

Сосунова Лильяна Алексеевна

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор

Новиков Дмитрий Тимофеевич

кандидат экономических наук, доцент Попов Евгений Анатольевич

Ведущая организация - Омский государственный институт сервиса

Защита состоится 18 февраля 2009 г. в 16 ч. на заседании диссертационного совета Д 212.214.02 при Самарском государственном экономическом университете по адресу: ул. Советской Армии, д. 141, ауд. 325, г. Самара, 443090

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного экономического университета

Автореферат разослан 17 января 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Крячков А.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Ведущую роль в сохранении и укреплении здоровья граждан РФ играет система здравоохранения как социальная сфера национальной экономики, предоставляющая населению услуги в области охраны здоровья, обеспечивающая воспроизводство человеческого капитала на основе социальных гарантий.

Согласно ст. 41 Конституции РФ, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Бюджетное финансирование здравоохранения призвано возместить затраты учреждений отрасли по предоставлению бесплатных медицинских услуг населению в соответствии с действующим социальным стандартом.

Реформа здравоохранения в России заметно отличалась от соответствующих реформ в странах Центральной и Восточной Европы. Проведенные зарубежными специалистами исследования показывают, что в настоящее время система здравоохранения, основанная на обязательном медицинском страховании, является наиболее эффективной с экономической точки зрения и позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при сравнительно меньших затратах. В ряде стран сформировалась система обязательного медицинского страхования, очень близкая к государственной. В настоящее время медицинское страхование - основной стержень реформирования отечественной системы здравоохранения.

В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной технической оснащенностью. Для кардинального преодоления негативных явлений в сфере охраны здоровья необходим переход здравоохранения на путь страховой медицины. Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения.

Российская реформа была менее продуманной, менее последовательной, сопровождалась более серьезными ошибками и проблемами. Вместо упорядоченного перехода от одной системы финансирования здравоохранения к другой системе получилось эклектичное сочетание элементов старой (бюджетной) и новой (страховой) систем финансирования.

Основные положительные изменения в обеспечении доступности и качества услуг сферы здравоохранения, в их финансировании связаны с

реализацией приоритетного национального проекта "Здоровье". Разработана государственная политика реализации конституционных гарантий и прав граждан Российской Федерации на основе посланий Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации и Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006-2008 гг.), направленной на содействие улучшению демографической ситуации и здоровья граждан, росту уровня и качества жизни, созданию условий для достойного труда и продуктивной занятости, усилению социальной защиты уязвимых групп населения.

Рост эффективности использования ресурсов в здравоохранении требует научно-методического обоснования и разработки основных положений концепции развития сферы здравоохранения РФ на период 2008-2011 гг. на основе современных методов исследования сложных социально-экономических систем.

Основные положения экономики, организации и управления предприятиями сферы услуг разработаны в трудах следующих отечественных ученых: В.П. Алферьева, Б.А. Аникина, Н.В. Афанасьевой, А.Г. Белоусова, В.В. Бокова, A.M. Гаджинского, Е.А. Голикова, М.П. Гордона, Е.В. Демченко, В.В. Дыбской, М.Е. Залмановой, A.B. Зырянова, К.В. Инютиной, Г.М. Кулапиной, Л.Б. Миротина, Д.Т. Новикова, Б.К. Плоткина, Е.А. Попова, О.Д. Проценко, J1.A. Сосуновой, В.И. Сергеева, С.М. Хаировой, Д.В. Черновой, Р.В. Шеховцова, В.В. Щербакова и др.

Однако недостаточно исследованы вопросы стратегического управления услугами здравоохранения, отсутствуют научно обоснованные цели и стратегии оказания услуг, экономико-математические методы и модели управления, что предопределило выбор темы диссертационной работы.

Целью диссертации является разработка теоретических положений по стратегическому управлению услугами здравоохранения и методических рекомендаций по реализации поставленных целей и разработанных стратегий.

В диссертации сформулированы и решены следующие задачи:

- исследована сфера здравоохранения как сложная социально-экономическая и макрологистическая система;

- выявлены тенденции и факторы развития услуг сферы здравоохранения;

- проведен анализ моделей систем управления здравоохранением в зарубежных странах;

- осуществлена постановка социально-экономических целей системы здравоохранения;

- предложено декомпозиционное представление основной цели сферы здравоохранения;

- разработаны стратегии развития услуг системы здравоохранения.

Объектом исследования выступают предприятия сферы услуг здравоохранения Самарской области (ММУ "Городская клиническая поликлиника Ла 15", ММУ "Городская поликлиника ЛЬ 10"), потребители (пациенты), а также органы управления здравоохранением и страховые организации.

Предметом исследования является система управления здравоохранением, а также социально-экономические отношения, складывающиеся между ее субъектами.

Научная новизна диссертации заключается в авторской постановке целей и задач исследования стратегического управления услугами здравоохранения, а также в разработке методов управления. Основные положения научной новизны проведенного исследования:

- развиты теоретические положения исследования сферы здравоохранения как сложной социально-экономической системы;

- проведена классификация систем управления услугами сферы здравоохранения;

- выявлены тенденции и обоснованы факторы развития услуг сферы здравоохранения;

- установлены признаки идентификации национальных систем здравоохранения;

- разработаны карты целей и стратегий развития медицинских услуг;

- уточнена система управления качеством услуг системы здравоохранения;

- разработан метод оценки экономической эффективности внедрения электронных медицинских карт пациентов;

- предложены программные положения развития здравоохранения Самарской области.

Теоретической н методологической основой исследования являются труды зарубежных и российских ученых по экономике и управлению сферой услуг, по маркетингу, а также программные положения развития услуг здравоохранения. В работе использованы материалы научно-практических всероссийских, региональных и международных конференций, а также законы РФ, постановления Правительства РФ, Самарской области, нормативные и отраслевые документы, регулирующие организационно-экономическую деятельность сферы услуг здравоохранения.

Использованы научные методы экономического исследования, системного и ситуационного подходов, экономико-математического моделирования процессов оказания услуг, математической статистики и теории вероятностей.

Теоретическая значимость исследования заключается в развитии теоретических положений стратегического управления сферой услуг здравоохранения, в разработке программы развития системы здравоохранения.

Практическое значение результатов исследования заключается в том, что рекомендации и разработки автора могут быть использованы в практической деятельности органов управления системой здравоохранения федеральными, региональными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями. Научно-практические рекомендации и предложения автора позволят обеспечить эффективное стратегическое управление услугами системы здравоохранения.

Апробация работы и публикации. Наиболее значимые научные положения, результаты и выводы исследования докладывались и обсуждались на всероссийских, региональных и международных научно-практических конференциях, проходивших в г.о. Самара. По теме диссертационного исследования автором опубликовано 5 печатных работ общим объемом 3,32 печ. л.

Структура и объем диссертационной работы. Структура диссертации определяется поставленными целями и решаемыми задачами. Работа включает в себя введение, три главы основного текста, заключение, библиографический список. Содержание исследования представлено на 189 страницах машинописного текста и отражено в 16 рисунках и 14 таблицах.

Во введении обоснованы актуальность исследования и разработанность проблемы. Сформулированы цели и задачи, определены предмет, объект и методы исследования, изложены его научная новизна, теоретическая и практическая значимость, приведены сведения об апробации работы и публикациях автора.

В первой главе "Системный анализ состояния и развития сферы здравоохранения" рассмотрена сфера здравоохранения как сложная социально-экономическая система, выявлены тенденции и факторы развития услуг сферы здравоохранения, проведен сравнительный анализ национальных систем здравоохранения.

Во второй главе "Стратегическое планирование услуг системы здравоохранения" проведена постановка стратегических целей системы здравоохранения и разработана их карта, дано декомпозиционное представление основной цели здравоохранения, сформирована карта стратегий развития услуг системы здравоохранения.

В третьей главе "Формы и методы управления развитием услуг регионального здравоохранения" уточнены основные положения и разработаны методы управления качеством услуг системы здравоохранения, предложено использование электронных медицинских карт пациентов в управлении деятельностью лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), сформулированы программные положения управления услугами здравоохранения.

В заключении работы обобщаются результаты диссертационного исследования, делаются выводы и даются предложения по стратегическому управлению услугами системы здравоохранения.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Определение субъектов системы здравоохранения связано с установлением ее конфигурации, т.е. субъектов, формирующих входящие и исходящие материальные и сервисные потоки. Финансовые и информационные потоки могут выходить за рамки конфигурации системы для обеспечения связи с внешней по отношению к ней средой. К субъектам хозяйствования и управления в макрологистической системе относятся все организации (учреждения), а также потребители услуг, которые формируют процессы и оказывают управляющее воздействие, следуя своим интересам (целям).

Учитывая вышеизложенное, основные элементы (субъекты) макрологистической системы здравоохранения, формирующие товарно-материальные и сервисные потоки, представлены в модели на рис. 1, где цифрами 1, 2, 3, 4, 5 указаны товарно-материальные потоки; 6,1 - сервисные потоки.

Рис. I. Макрологистическая система товарно-материальных и сервисных потоков здравоохранения

Включение в модель макрологистической системы здравоохранения субъектов, формирующих финансовые потоки, позволяет расширить ее конфигурацию за счет фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций в системах обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС), а также органов управления здравоохранением (рис. 2). На рисунке цифрами 8, 9, 10, 11 указаны финансовые потоки.

Проведенный анализ системы здравоохранения позволяет предложить классификацию основных ее признаков (табл. 1).

Рис. 2. Макрологистическая система товарно-материальных, сервисных и финансовых потоков здравоохранения

Таблица I

Классификация признаков идентификации систем управления услугами сферы здравоохранения

Классификационный признак Классификационные группы

Форма собственности Государственная, муниципальная, частная, частно-государственное партнерство

Способ воспроизводства услуг Рыночный, внерыночный

Вид обмена Платный (товарный), бесплатный (прямой)

Уровень управления Федеральный, региональный, местный

Метод управления Директивный, индикативный, самоуправление

Тип управления Предметный, функциональный, процессный, агрегативно-декомпозиционный

Технология управления Централизованная, децентрализованная, смешанная

Вид инфраструктуры Производственная, социальная, институциональная, деловая

Подходы к управлению Системный, процессный, ситуационный, логистический

Источник финансирования Бюджет, страховой фонд, выручка

Метод управления риском Уклонение, компенсация, гарантия, распределение и передача(страхование)

Группа оказываемых услуг Медицинские, санитарно-эпидемиологические, санаторные, санитарно-просветительские, врачебно-физкультурные, судебно-медицинской экспертизы, патологоанатомические, переливания крови, планирования семьи и репродукции, домов ребенка, хосписов, молочных кухонь

Принцип сегментации потребителей Половозрастной, профессиональный, городской, сельский, индивидуальный, корпоративный, класс болезней (МКБ-10)

Следует заметить, что представленный перечень классификационных признаков идентификации систем здравоохранения не является исчерпывающим и может быть дополнен общесистемными признаками: по виду формализованного аппарата представления систем (детерминированные и стохастические), по типу целеустремленности (открытые и закрытые), по сложности структуры и поведения (простые и сложные), по степени организованности (хорошо и плохо организованные, диффузные), по принадлежности к управляемой и управляющей подсистемам и т.д.

Таблица 2

Социально-экономические показатели системы здравоохранения

Отчетный период Плановый период о О

Показатель и: Т) О с о и о и оо о и СТ\ о с о о 5 О 3 си си 3 я

(Ч гч <ч гч гч '—1 м

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет 65,3 66,7 67,5 68,0 68,3 68,5 70,5

Объем амбулаторно-

поликлиническои помощи,

число посещений

на 1000 чел. населения 8900 9000 9800 11600 11110 11370 13000

Объем стационарной

помощи, число койко-дней

на 1000 чел. населения 3094 3050 2900 2700 2500 2350 1500

Объем помощи в дневных

стационарах всех типов,дней лечения на 1000 чел.населения 415,7 413,4 419,2 438,1 457,8 467,6 700

Объем оказанной скорой ме-

дицинскои помощи, кол-во

вызовов на 1000 чел.населения 363 361 341 325 313 301 250

Уровень госпитализации,

на 100 чел. населения 22,4 22,2 21,5 20,8 19,9 19,2 18,0

Длительность пребывания

в круглосуточных стационарах, дн. 13,8 13,6 13,1 12,5 12,0 11,6 10,0

Доля финансирования ОМС в общем объеме государственного финансирования, % 45 50 55 70 70 70 70

Анализ эффективности функционирования системы здравоохранения РФ за 2005-2008 гг. и на период до 2010 г. с учетом ее целевых значений по показателям "ожидаемая продолжительность жизни при рождении",

"объем амбулаторно-поликлинической помощи", "объем стационарной помощи", "объем помощи в дневных стационарах всех типов", "объем оказанной скорой медицинской помощи", "уровень госпитализации", "длительность пребывания в круглосуточных стационарах", "доля финансирования здравоохранения через систему ОМС в общем объеме государственного финансирования здравоохранения" проведен в табл. 2.

Как следует из данных таблицы, за период 2005-2007 гг. ожидаемая продолжительность жизни населения РФ увеличилась с 65,3 до 67,5 лет, а к концу 2010 г. она должна составить 68,5 лет, целевое значение показателя -70,5 лет, что соответствует среднеевропейскому уровню продолжительности жизни населения. Объем амбулаторно-поликлинической помощи за указанный период вырос с 8900 до 9800 посещений врачей на 1000 чел. населения РФ, или на 110,1%. Предусматривается увеличение данного вида медицинской помощи до 11 370 посещений к 2010 г. Целевое значение рассматриваемого показателя - 13 000, что составляет 132,7% к уровню 2007 г. Объем помощи в дневных стационарах всех типов за этот же период вырос незначительно - с 415,7 до 419,2 дн. лечения на 1000 чел. населения, или на 100,8%, однако к 2010 г. предусматривается более существенный рост рассматриваемого показателя до 467,6 дн. лечения, или на 111,5% по сравнению с уровнем 2007 г., целевое значение показателя - 700, что составляет уже 167,0%.

Производство медицинских услуг сферы здравоохранения можно представить графически (рис. 3).

Рис. 3. Схема процесса производства услуг здравоохранения

Подобное представление производства услуг сферы здравоохранения как процесса позволяет использовать современные методы факторного анализа и оценки результативности, а также эффективности процесса преобразования входных трудовых, материальных и финансовых потоков в сервисные.

Модель оценки эффективности процесса производства услуг здравоохранения определяется процедурами формирования и расчета комплексного критерия эффективности, на основе которого возможно проведение однозначного численного сопоставления периодов функционирования системы.

На основе выбранного состава факторов формируется комплексный показатель эффективности Г в виде отношения суммы взвешенных некоторым образом выходных параметров к сумме взвешенных входных параметров системы:

_ Щ • Г| + »2 ' ^ + - + "< ' Ъ +... + ик- Ук V, ■ Х\ + у2 ■ Х2 +... + V, ■ Х] +... + у„, ■ Хт '

где и, (I = 1,2, ..., к) - положительные весовые коэффициенты, характеризующие относительный вклад каждого из выходных факторов У, в суммарный коэффициент эффективности / Соответственно, V, (/' = 1, 2, ..., т) - веса входных величин X). Веса и,, у, являются произвольными, неизвестными, и от них требуется лишь положительность: и,> 0, 0.

Относительная сравнительная эффективность производства услуг составила 1,108 в 2006 г., 0,985 - в 2007 г. и 1,191 - в 2008 г.

Особенности моделей национальных систем здравоохранения требуют как их систематизации по основному признаку, в качестве которого выступает форма собственности преобладающей системы управления охраной здоровья, так и их идентификации по набору признаков. Сравнение национальных систем здравоохранения по идентификационным признакам проведено в табл. 3.

Для более точной идентификации следует расширить перечень признаков и дать количественную оценку (абсолютную или относительную) степени наличия каждого из них.

Проведенное исследование позволяет обоснованно предложить несколько целевых показателей здоровья жителей России, соответствующих основной цели социальной политики государства в области здравоохранения, состоящей в укреплении здоровья граждан: ожидаемая продолжительность жизни населения, младенческая смертность и уровень заболеваемости населения.

Таблица 3

Сравнение национальных систем здравоохранения _по идентификационным признакам_

Идентиф] жат гош шй Россия Германия США Япония Велико-

признак- британия

Преобладающая система здравоохранения

Форма собствешюсти Государст- Государст- Частная Государст- Государст-

венная венная венная венная

Метод упраатения Директив- Директив- Само- Директив- Директив-

ный ный управление ный ный

Технология Централи- Централи- Децентра- Централи- Централи-

управления зованная зованная лизованная зованная зованная

Источник Бюджет Страховой Страховой Страховой Страховой

финансирования фонд, фонд, фонд, фонд,

бюджет выручка бюджет бюджет

Метод Гарантия Страхова- Страхова- Страхова- Страхова-

управления риском ние, ние, ком- ние, ние,

гарантия пенсация гарантия гарантия

Дополняющая система здравоохранения

Форма собственности Частная Частная Государ- Частная

ственная

Метод управления Само- Само- Директив- Само-

управле- управле- ный управле-

ние ние ние

Технология Децентра- Децентра- Централи- Децентра-

управления лизован- лизован- зованная лизован-

ная ная ная

Источник Страховой Страховой Бюджет Страховой

финансирования фонд, фонд, фонд,

выручка выручка выручка

Метод Страхова- Страхова- Гарантия Страхова-

управления риском ние, ком- ние, ком- ние, ком-

пенсация пенсация пенсация

Изменение абсолютных значений указанных показателей за 1999 -2008 гг. представлено в табл. 4.

В работе предложен метод расчета интегрального показателя уровня здоровья населения РФ. В экономико-математической постановке уровень здоровья можно рассматривать как векторную величину, компоненты которой отражают некоторые измеримые показатели уровня. Так как измеримые показатели уровня зависят от нескольких факторов, их значения можно рассматривать как случайные переменные. Значения показателей уровня ограничены определенным интервалом изменения (шах -min), и вероятность распределения значений показателей непрерывна в заданном интервале, т.е. они могут принимать любые значения.

Таблица -4

Динамик:;! основных показателен здоровья населения РФ

Год Ожидаемая продолжительность жизни, лет Младенческая смертность на 1000 н.р. Заболеваемость на 10 чел.

Мужчины | Женщины

1992 61,91 73,66 18,94 10,46

1993 58,75 71,80 19,00 10,94

1994 57,42 71,08 18,31 11,09

1995 58,12 71,59 17,10 11,52

1996 59,62 72,40 16,39 11,41

1997 60,85 72,84 16,22 11,79

1998 61,22 73,13 16,70 11,99

1999 59,87 72,40 16,91 12,71

2000 59,03 72,26 15,30 13,24

2001 58,92 72,17 14,65 13,38

2002 58,68 71,90 13,31 13,82

2003 58,55 71,84 12,46 13,94

2004 58,89 72,30 11,57 14,05

2005 58,87 72,39 10,97 14,25

2006 60,36 73,22 10,22 15,01

2007 60,98 73,69 9,90 15,54

2008 (оценка) 61,61 74,15 9,24 15,59

Считается, что интегральный показатель (У) есть линейная комбинация отдельных частных показателей (X,), нормированные значения которых изменяются от 0 до 1:

«

К = Я) • Х\ + й2 ■ Х2 + •■• + ап • Хп = X«г >

/=1

где а, - коэффициенты весомости /-х показателей уровня здоровья в интегральном показателе.

Проведенными расчетами установлено, что наиболее высокий уровень здоровья населения РФ (0,996) ожидается в 2008 г., а наименее высокий (0,950) был в 1994 г. Оценка уровня здоровья населения должна быть дополнена анализом чувствительности (эластичности) интегрального показателя к изменению частных индикаторов, оценкой существенности влияния частных показателей на интегральный, а также определением доли интегрального показателя здоровья населения РФ, зависящей от объемов и качества услуг сферы здравоохранения.

Декомпозиция основной цели системы здравоохранения заключается в выделении сфер, уровней и групп целевых показателей, имеющих

между соооП причинно-следственные взаимосвязи, а также в установлении показателей внешней по отношению к сфере здравоохранения среды, определенным образом влияющих (способствующих или противодействующих) на достижение основной (глобальной) цели (рис. 4).

„ _ Показатели

^__ внешней среды ^

Рис. 4. Карта стратегических целей (целевых показателей) медицинских услуг сферы здравоохранения

Исследование существующих подходов и классификаций стратегий сферы здравоохранения в научной литературе позволяет предложить их классификацию, учитывающую следующие основные признаки: вид стратегии (глобальная, предметная, функциональная, обеспечивающая); уровень управления (федеральный, региональный, местный): группа оказываемых услуг (медицинские, санитарно-эпидемиологические, санаторно-курортные, санитарно-просветительские, врачебно-физкультурные и т.д.); форма собственности (го-

сударственная. частная, частно-государственное партнерство); динамическая характеристика стратегии (стабилизационная, стратегия развития).

Разработку стратегий развития сферы здравоохранения в виде "карты стратегий" целесообразно рассмотреть на примере медицинских услуг, федерального уровня управления, государственной формы собственности (рис. 5).

Рис. 5. Карта стратегий развития медицинских услуг

На рисунке показаны виды стратегий по номерам и взаимосвязи между ними:

1. Глобальная стратегия, соответствующая достижению основной цели медицинских услуг, заключающейся в укреплении здоровья населения: повышение доступности и качества медицинских услуг.

2. Предметные стратегии.

2.1. Усиление профилактической направленности медицинских услуг.

2.2. Преимущественное развитие первичного звена оказания медицинских услуг.

2.3. Улучшение состояния здоровья матерей и детей.

3. Функциональные стратегии.

3.1. Децентрализация управления предоставлением медицинских услуг.

3.2. Переход на одноканальное финансирование медицинских услуг через систему ОМС.

3.3. Повышение уровня квалификации врачей участковой службы.

3.4. Рационализация ресурсного обеспечения медицинских услуг.

3.5. Оптимизация государственных гарантий оказания бесплатных медицинских услуг.

3.6. Развитие частно-государственного партнерства по предоставлению медицинских услуг.

3.7. Обновление стратегических программ развития медицинских услуг.

4. Обеспечивающие стратегии.

4.1. Удовлетворение потребности в высокотехнологических видах медицинских услуг.

4.2. Расширение применения научно обоснованных стандартов оказания медицинских услуг.

4.3. Применение системы менеджмента качества медицинских услуг и субсервиса.

4.4. Нормативно-правовое обеспечение целей и стратегий развития медицинских услуг.

4.5. Создание общей системы персонифицированного учета медицинских и социальных услуг.

4.6. Информационно-коммуникационное обеспечение взаимодействия субъектов системы медицинских услуг.

4.7. Развитие системы мониторинга, контроля и оценки эффективности достижения целей и реализации стратегий медицинских услуг.

Надлежащее качество услуг здравоохранения обеспечивается развитием таких составляющих (сфер) этой подсистемы управления, как организационно-правовая, материально-техническая, информационно-технологическая, кадровая и т.д.

На основе использования положений и практики применения процессного подхода автором разработаны соответствующие стандартам менеджмента качества (ГОСТ Р ИСО 9001-2001) процессные модели управления лечебно-профилактическим учреждением в государственной системе обязательного медицинского страхования. Проведена декомпозиция одного из основных процессов - "Производство услуг" - на десять подпроцессов, установлены информационные взаимосвязи, показаны основные управленческие воздействия (рис. 6).

Для обеспечения качества государственных и муниципальных услуг в сфере здравоохранения представляются целесообразными разработка и проведение добровольной сертификации на соответствие управления ЛПУ требованиям стандартов системы менеджмента качества.

Важное место в теории обслуживания принадлежит экономико-математическим моделям исследования операций и системам массового обслуживания (СМО).

Особое значение системы массового обслуживания потребителей имеют для деятельности лечебно-профилактических учреждений государственной формы собственности, обслуживающих подавляющую часть населения. В частных ЛПУ, как известно, практически отсутствуют очереди на прием к врачам, а сам прием ведется по предварительной записи в установленное по согласованию с пациентом время.

Предметом теории массового обслуживания является построение математических моделей, связывающих заданные условия работы СМО (число каналов, их производительность, характер потока заявок и т.п.) с показателями эффективности СМО, описывающими ее способность справляться с потоками заявок.

Рис. 6. Производство (оказание) амбулаторно-поликлинических услуг

В качестве показателей эффективности СМО используются: среднее число заявок, число заявок, обслуживаемых в единицу времени; среднее число заявок в очереди; среднее время ожидания обслуживания; вероятность отказа в обслуживании без ожидания; вероятность того, что число заявок очереди превысит определенное значение и т.п.

Для такого потока заявок время между двумя соседними заявками распределено экспоненциально с плотностью вероятности

т

где X - интенсивность потока заявок, т.е. среднее число заявок в единицу времени; I - среднее значение интервала времени между соседними заявками.

Проведенными исследованиями установлено, что интервалы времени прихода пациентов в лечебно-профилактическое учреждение, как правило, распределены по экспоненциальному закону. Это позволяет использовать теорию массового обслуживания в имитационном моделировании как на предварительном этапе разработки СМО.

Моделирование прихода 16 пациентов в лечебно-профилактическое

учреждение № 10 в виде гистограммы показано на рис. 7. 240

п := 16 а :=-

16

lower := flooi(mir(N))

upper - lower

h :=-;-

bin

inlj := lower + h-j f:= hist(int,N)

k := 1.. n- 1

ДХ) := n-h-dexp(x,a Jr

2.5"

2 —

f 1.5-я

1- г

0.5----I -1-1__|-1-

0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25

int

Рис. 7 Гистограмма экспоненциального распределения прихода пациентов лечебно-профилактического учреждения

bin := 30 N,:= rexp(n,a)

ceii(max(N)) upper :=---

j := 0.. bin

int := int+ 0.5 ■ h k

tk:=X N,

i= 1

)

Время работы участкового врача составляет в среднем 4 ч (240 мин), параметр а равен среднему интервалу времени прихода пациентов в поликлинику. Основной характеристикой качества системы является отказ заявке в обслуживании.

Автором разработан метод оценки экономической эффективности автоматизации управления деятельностью ЛПУ в части внедрения электронных медицинских карт. Данный метод основан на определении взаимосвязей первичных факторов эффективности внедрения ЭМК с источниками экономии и эффектом, получаемым народным хозяйством (региональной экономикой) от их применения. Некоторая ограниченность предлагаемого метода заключается в оценке эффективности ЭМК только по трудоспособным пациентам ЛПУ. Взаимосвязь факторов, источников экономии и эффективности от внедрения ЭМК представлена на рис. 8.

Первичные Вторичные Источники Экономический

факторы факторы экономии эффект

эффективности эффективности

Рис. 8. Взаимосвязь факторов эффективности, источников экономии и экономического эффекта электронных медицинских карт

В работе была определена экономическая эффективность внедрения электронных медицинских карт (ЭМК) в деятельность ММУ "Городская клиническая поликлиника № 15". В расчете использованы следующие показатели и их обозначения:

Зтр - затраты ЛПУ на реализацию проекта внедрения ЭМК, млн. руб.; АД - сокращение дней временной нетрудоспособности 1 чел., обслуживаемого поликлиникой, дн.;

N - численность обслуживаемого поликлиникой трудоспособного населения, включая работающих пенсионеров, чел.;

В - валовой региональный продукт на душу населения в день, тыс. руб.

Проведенные автором расчеты показывают, что экономическая эффективность внедрения ЭМК в деятельность поликлиники (Э) составляет 3 руб./руб., а срок окупаемости единовременных вложений (Т) 0,33 года:

М-Ы-В 3-39,6-0,5 т 1 п„ , й , Э =-=-= 3 (руб.! руб.), Г = — = 0,33 (года).

3 19,8 3

Социально-экономическая эффективность внедрения ЭМК, кроме оценки экономической эффективности, выражается в повышении уровня здоровья, а следовательно, качества жизни обслуживаемого населения.

Процесс разработки стратегий развития регионального здравоохранения продолжается процедурой определения мероприятий по их реализации. Ограниченность финансовых ресурсов, направляемых на развитие сферы здравоохранения, требует расчетов эффективности альтернативных стратегий и обеспечивающих их реализацию мероприятий. Результативность развития социально-экономической системы здравоохранения определяется на основе системы показателей (индикаторов), характеризующих степень достижения поставленных целей и реализации стратегий преобразования сферы здравоохранения. Эффективность развития здравоохранения представляет собой отношение результатов к использованным ресурсам, или к затратам, или к их комбинации.

Социально-экономические результаты развития здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях характеризуются динамикой обобщающего показателя уровня здоровья населения, который определяется суммой нормированных и взвешенных значений таких частных показателей, как "ожидаемая продолжительность жизни населения", "младенческая смертность" и "уровень заболеваемости населения".

Проведенная оценка уровня здоровья населения дополнена анализом чувствительности (эластичности) интегрального показателя к изменению частных индикаторов, оценкой существенности влияния частных показателей на интегральный, а также определением доли интегрального показателя здоровья населения, зависящей от объемов и качества услуг сферы здравоохранения.

ПУБЛИКАЦИИ АВТОРА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова A.B. Периодизация этапов развития услуг сферы здравоохранения [Текст] / A.B. Кузнецова // Вести, молодых ученых Самар. гос. экон. ун-та. - Самара, 2008. - Л» 1 (17). - 0,33 печ. л.

2. Ky3iieiioea A.B. Разработка стратегий развития услуг системы здравоохранения [Текст] / Л.А. Сосунова, A.B. Кузнецова // Вестн. молодых ученых Самар. гос. экон. ун-та. - Самара, 2008. - N° 1 (17). - 0,33/0,2 печ. л.

3. Кузнецова A.B. Подсистема обеспечения качества услуг здравоохранения [Текст] // Инновационное развитие образовательного потенциала по направлениям: логистика, менеджмент, сервис и бизнес-статистика: материалы междунар. науч.-практ. конф. Самара, 23-25 июня 2008 г. - Самара, 2008.-0,32 печ. л.

4. Кузнецова A.B. Стратегическое управление услугами системы здравоохранения [Текст]. - Самара: Изд-во Самар. гос. экон. ун-та, 2008. - 3,8 печ. л.

5. Кузнег/ова A.B. Сфера здравоохранения как сложная социально-экономическая система [Текст] / A.B. Кузнецова, Л.А. Сосунова // Вестн. Самар. гос. экон. ун-та. - Самара, 2008. - № 11(49). - 0,3/0,2 печ. л.

Подписано в печать 26.12.2008 Формат 60x84/16. Бум. писч. бел. Печать офсетная. rapHHTypa'Times New Roman". Объем 1,0 печ. л. Тираж 150 экз. Заказ № 15. Отпечатано в типографии СГЭУ. 443090, Самара, ул. Советской Армии, 141.

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Кузнецова, Анна Вячеславовна

Введение.

Глава 1. Системный анализ состояния и развития сферы здравоохранения.

1.1. Сфера здравоохранения как сложная социально-экономическая система

1.2. Тенденции и факторы развития услуг сферы здравоохранения РФ.

1.3. Модели систем управления здравоохранением в зарубежных странах

Глава 2. Стратегическое планирование услуг системы здравоохранения.

2.1. Постановка социально-экономических целей системы здравоохранения.

2.2. Декомпозиционное представление основной цели сферы здравоохранения.

2.3. Разработка стратегий развития услуг системы здравоохранения.

Глава 3. Формы и методы управления развитием услуг регионального здравоохранения.

3.1. Управление качеством услуг системы здравоохранения.

3.2. Использование информационных технологий управления здравоохранением.

3.3. Программно-целевой метод управления услугами регионального здравоохранения.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Стратегическое управление услугами системы здравоохранения"

Актуальность темы исследования. Ведущую роль в сохранении и укреплении здоровья граждан РФ играет система здравоохранения как социальная сфера национальной экономики, предоставляющая населению услуги в области охраны здоровья, обеспечивающая воспроизводство человеческого капитала на основе социальных гарантий.

Согласно ст. 41 Конституции РФ, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Бюджетное финансирование здравоохранения призвано возместить затраты учреждений отрасли по предоставлению бесплатных медицинских услуг населению в соответствии с действующим социальным стандартом.

Реформа здравоохранения в России заметно отличалась от соответствующих реформ в странах Центральной и Восточной Европы. Проведенные зарубежными специалистами исследования показывают, что в настоящее время система здравоохранения, основанная на обязательном медицинском страховании, является наиболее эффективной с экономической точки зрения и позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при сравнительно меньших затратах. В ряде стран сформировалась система обязательного медицинского страхования очень близкая к государственной. В настоящее время медицинское страхование является основным стержнем реформирования отечественной системы здравоохранения.

В экономико-социальном отношении переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной технической оснащенностью. Для кардинального преодоления негативных явлений в сфере охраны здоровья необходим переход здравоохранения на путь страховой медицины. Медицинское страхование, способствуя накоплению необходимых средств, а также формированию системы платной медицины, выступает как эффективный источник финансирования здравоохранения.

Российская реформа была менее продуманной, менее последовательной, сопровождалась более серьезными ошибками и проблемами. Вместо последовательного перехода от одной системы финансирования здравоохранения — бюджетной, к другой системе - страховой, получилось эклектичное сочетание элементов старой (бюджетной) и новой (страховой) систем финансирования здравоохранения.

Основные положительные изменения в обеспечении доступности и качества услуг сферы здравоохранения, улучшении их финансирования связаны с реализацией приоритетного национального проекта «Здоровье». Разработана государственная политика реализации конституционных гарантий и прав граждан Российской Федерации на основе посланий Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации и Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006-2008 годы), которая заключается в содействии улучшению демографической ситуации, росту уровня и качества жизни, улучшению здоровья, созданию условий для достойного труда и продуктивной занятости, усилению социальной защиты уязвимых групп населения.

Рост эффективности использования ресурсов в здравоохранении требует научно-методического обоснования и разработки основных положений концепции развития сферы здравоохранения РФ на период 2008-2011 гг. на основе современных методов исследования сложных социально-экономических систем.

Основные положения экономики, организации и управления предприятиями сферы услуг разработаны в трудах следующих отечественных ученых: В.П. Алферьева, Б.А. Аникина, Н.В. Афанасьевой, А.Г. Белоусова, В.В. Бокова, A.M. Гаджинского, Е.А. Голикова, М.П. Гордона, Е.В. Демченко,

B.B. Дыбской, M.E. Залмановой, A.B. Зырянова, K.B. Инютиной, Л.Б. Миротина, Д.Т. Новикова, Б.К. Плоткина, О.Д. Проценко, JT.A. Сосуновой, В.И. Сергеева, С.М. Хаировой, Д.В. Черновой, Р.В. Шеховцова, В.В.Щербакова и др.

Однако недостаточно исследованы вопросы стратегического управления услугами здравоохранения, отсутствуют научно обоснованные цели и стратегии оказания услуг, экономико-математические методы и модели управления, что предопределило выбор темы диссертационной работы.

Целью диссертации является разработка теоретических положений по стратегическому управлению услугами здравоохранения и методических рекомендаций по реализации поставленных целей и разработанных стратегий.

В диссертации сформулированы и решены следующие задачи:

- исследована сфера здравоохранения как сложная социально-экономическая система; выявлены тенденции и факторы развития услуг сферы здравоохранения;

- проведен анализ моделей систем управления здравоохранением в зарубежных странах;

- осуществлена постановка социально-экономических целей системы здравоохранения;

- предложено декомпозиционное представление основной цели сферы здравоохранения;

- разработаны стратегии развития услуг системы здравоохранения.

Объектом исследования выступают предприятия сферы услуг здравоохранения Самарской области (ММУ Городская клиническая поликлиника №15, ММУ Городская поликлиника №10), потребители (пациенты), а также органы управления здравоохранением и страховые организации.

Предметом исследования является система управления здравоохранением, а также социально-экономические отношения, складывающиеся между ее субъектами.

Научная новизна диссертации заключается в авторской постановке целей и задач исследования стратегического управления услугами здравоохранения, а также разработке методов управления. Основные положения научной новизны проведенного исследования: развиты теоретические положения исследования сферы здравоохранения как сложной социально-экономической системы;

- проведена классификация системы управления услугами сферы здравоохранения;

- выявлены тенденции и обоснованы факторы развития услуг сферы здравоохранения; установлены признаки идентификации национальных систем здравоохранения;

- разработаны карты целей и стратегий развития медицинских услуг; уточнена система управления качеством услуг системы здравоохранения;

- разработан метод оценки экономической эффективности внедрения электронных медицинских карт пациентов;

- предложены программные положения развития здравоохранения Самарской области.

Теоретической и методологической основами исследования являются труды зарубежных и российских ученых-экономистов по экономике и управлению сферой услуг, маркетингу, программные положения развития услуг здравоохранения. В работе использованы материалы научно-практических всероссийских, региональных и международных конференций, а также законы РФ, постановления Правительства РФ, Самарской области, нормативные и отраслевые документы, регулирующие организационно-экономическую деятельность сферы услуг здравоохранения.

Использованы научные методы экономического исследования, системного и ситуационного подходов, экономико-математического моделирования процессов оказания услуг, математической статистики и теории вероятностей.

Теоретическая значимость исследования заключается в развитии теоретических положений стратегического управления сферой услуг здравоохранения, разработке программы развития системы здравоохранения.

Практическое значение результатов исследования заключается в том, что рекомендации и разработки автора могут быть использованы в практической деятельности органов управления системой здравоохранения федеральными, региональными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями. Научно-практические рекомендации и предложения автора позволят обеспечить эффективное стратегическое управление услугами системы здравоохранения.

Апробация работы и публикации. Наиболее значимые научные положения, результаты и выводы исследования докладывались и обсуждались на всероссийских, региональных и международных научно-практических конференциях, проходивших в г.о. Самара. По теме диссертационного исследования автором опубликовано 8 печатных работ общим объемом 2,4 п. л.

Структура и объем диссертационной работы. Структура диссертационной работы определяется поставленными целями и решаемыми задачами, состоит из введения, трех глав основного текста, заключения, библиографического списка. Содержание работы представлено на 189 страницах машинописного текста, включает 16 рисунков и 14 таблиц.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Кузнецова, Анна Вячеславовна

Заключение

Исследование состояния и развития системы здравоохранения позволяет предложить классификацию основных признаков ее идентификации по формам собственности, способу воспроизводства услуг, виду обмена, уровню управления, методу и типу управления, источнику финансирования и т.д. Следует заметить, что представленный перечень классификационных признаков идентификации систем здравоохранения не является исчерпывающим и может быть дополнен общесистемными признаками: по виду формализованного аппарата представления систем (детерминированные и стохастические), по типу целеустремленности (открытые и закрытые), по сложности структуры и поведения (простые и сложные), по степени организованности (хорошо и плохо организованные, диффузные), по принадлежности к управляемой и управляющей подсистемам.

Проведенный анализ сравнительной эффективности производства услуг здравоохранения позволил установить, что значения показателей относительной (сравнительной) эффективности процесса производства услуг сферы здравоохранения РФ свидетельствуют о ее росте в 2008 г. по сравнению с 2005 и 2006 гг. Некоторое снижение данного показателя в 2007 г. по сравнению с 2006г. объясняется существенным увеличением расходов государства на здравоохранение, значительная доля которых приходится на капитальные затраты с отдаленными во времени результатами (лагом).

Особенности моделей национальных систем здравоохранения требуют их систематизации по основному признаку — форма собственности преобладающей системы (подсистемы) управления охраной здоровья и идентификации по расширенному набору признаков.

По данным исследования НИИ общественного здоровья РАМН мировая реформа здравоохранения проходит по следующим направлениям: поиск оптимального места государства как поставщика медицинских услуг в системе здравоохранения; снижение высоких расходов на систему здравоохранения; развитие всех видов медицинского страхования.

Постановка целей сферы здравоохранения осуществляется на основе ранее принятых теоретико-методологических подходов, разработанных такими науками, как экономическая теория, социология, теория систем и стратегическое планирование в менеджменте.

Проведенное исследование позволяет обосновано предложить несколько целевых показателей здоровья населения России, соответствующих основной цели социальной политики государства в области здравоохранения - укрепление здоровья: ожидаемая продолжительность жизни населения, младенческая смертность и уровень заболеваемости населения.

В работе проведено обоснование и расчет уровня здоровья населения РФ. Наиболее высокий уровень здоровья населения РФ (0,996) ожидается в 2008 году, а наименее высокий (0,950) был в 1994 году.

Декомпозиция основной цели системы здравоохранения заключается в выделении сфер, уровней и групп целевых показателей, имеющих между собой причинно-следственные взаимосвязи, а также определении показателей внешней по отношению к сфере здравоохранения среды, определенным образом влияющих (способствующих или противодействующих) на достижение основной (глобальной) цели.

В отношении целевых показателей медицинских услуг сложно определить вклад каждого в изменение уровня здоровья населения. Однако может быть проведен анализ и оценка существенности влияния отдельных факторов на основные показатели уровня здоровья, например, ожидаемую продолжительность жизни населения РФ. Оценка существенности влияния изменения отдельных целевых показателей медицинских услуг 3-го и 4-го уровней в их иерархии на изменение ожидаемой продолжительности жизни населения РФ, относящийся ко 2-му уровню иерархии, проводится на основе расчета р-коэффициентов - коэффициентов регрессии в стандартизованном масштабе. Предварительным этапом оценки существенности является определение регрессионных зависимостей показателя ожидаемой продолжительности жизни от изменения объема амбулаторнополиклинической помощи, подушевого норматива финансирования бесплатной медицинской помощи, удовлетворения потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи, доли профилактических посещений врачей.

Исследование существующих подходов и классификаций стратегий сферы здравоохранения в научной литературе позволяет предложить их классификацию, учитывающую следующие основные признаки: вид стратегии (глобальная, предметные, функциональные и обеспечивающие); уровень управления (федеральный, региональный, местный): группа оказываемых услуг (медицинские, санитарно-эпидемиологические, санаторно-курортные, санитарно-просветительские, врачебно-физкультурные и т.д.); форма собственности (государственная, частная, частно-государственное партнерство); динамическая характеристика стратегии (стабилизационная, развития).

Важной составляющей обеспечения качества услуг здравоохранения является информационно-технологическая подсистема управления, которая определяет способ построения и взаимодействия отдельных элементов структуры учреждений здравоохранения. Эта структура может быть построена на основе функционального или процессного подходов, являющихся формами использования системного подхода в управлении.

Используя основные положения и практику применения процессного подхода, автором разработаны соответствующие стандартам менеджмента качества (ГОСТ Р ИСО 9001-2001) процессные модели управления лечебно-профилактическим учреждением в государственной системе обязательного медицинского страхования.

Проведена декомпозиция одного из основных процессов «Производство услуг» на десять подпроцессов, установлены информационные взаимосвязи, показаны основные управленческие воздействия. Форма управления организацией, предоставляющей медицинские услуги (государственная и муниципальная, частная) оказывает существенное влияние на содержание, взаимосвязи и управление процессами предоставления услуг.

Опыт внедрения системы менеджмента качества медицинских услуг в крупных ЛПУ (санаториях) федеральной формы собственности показал ее недостаточно высокую эффективность, причины которой нельзя отнести к недостаткам, низкому уровню разработки самой системы. Как показали проведенные исследования, эффективность системы менеджмента качества медицинских услуг во многом определяется организационно-правовыми отношениями в этой сфере национальной экономики, которые закреплены в существующих нормативно-правовых актах, не способствующих в полной мере реализовать потенциально высокую эффективность систем управления качеством.

Однако удовлетворенность пациента от взаимодействия с системой здравоохранения определяется не только качеством процедур лечения и его результатами, но также обстоятельствами и условиями, при которых осуществляется подобное взаимодействие. Эти обстоятельства и условия также можно отнести к услугам, сопутствующим, собственно, медицинским услугам. Так, пациентам важны сроки регистрации по прибытию в ЛПУ, время ожидания приема в очереди, субъективная оценка квалификации персонала, наличие врачей узких специалистов, наличие аптечной точки и т.д. Важна психоэмоциональная и, следовательно, субъективная оценка доброжелательности персонала ЛПУ, дизайн помещения, наличие достаточной справочной информации, удобный график работы участковых врачей и прочие услуги, которые можно назвать сервисной поддержкой медицинских услуг.

Необходимо использовать теорию обслуживания потребителей для оценки уровня сервисной поддержки медицинских услуг, которая применяется в других сферах национальной экономики. В работе изложены современные научные представления о системе обслуживания потребителей организацией сферы услуг.

Уровень обслуживания потребителей — это степень удовлетворения их потребности в необходимом количестве и качестве оказываемых услуг. Исходя из определения уровня обслуживания, его показатель следует конструировать в общем виде как сумму произведений числа требуемых услуг и количественных значений качества отдельной услуги.

Используя это положение, разработан интегральный показатель уровня медицинского субсервиса, проведен отбор ЛПУ по данному показателю. В работе проведено экономико-математическое моделирование прихода 16-ти пациентов в лечебно-профилактическое учреждение №2, представленное в виде гистограммы. Время работы участкового врача составляет в среднем 4 часа (240 мин.), параметр а равен среднему интервалу времени прихода пациентов в поликлинику. Основной характеристикой качества системы является отказ заявке в обслуживании. г