Экономические условия внедрения программ обязательного и добровольного медицинского страхования в Нижегородской области тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Экономические условия внедрения программ обязательного и добровольного медицинского страхования в Нижегородской области"

АКАДЕМИЯ ТРУДА И СОЦИАЛЬНЫХ ОТНОШЕНИЙ

На права": рукопзса

ЕЛЧ1И АЛЕКСАНДР ГЕОРГИЕВИЧ

ЗК0Н0!ЗИЕСКИЕ УСЛОВИЯ ВНЕДРЕНИЯ ПРОГРА!"А ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЩЦШСКОГО СТРАХОВАНИЯ В НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

Специальность 08.00.07 - эконсгзна труда

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой стоаонп кандидата экояоьическгос наук

ЗСЧ*"1

-

Paáosa 1^зояца:а иа ке^одрэ 5додо:дш1 труда с зангзосгд ¿азледз: груда в ссцдальклг огшгешп:.

Научш^. рухюЕода&о. - кащкдат зео1юа2чэск2£ каук, цроЛсссор 3 У Ц И H А Г.Li.

CJarçaaiiiïs осдонг^хи: ;,з:л'ор скоаоаачгоаад игу::, профессор Степанов ií.C. хиоидат скоао^чаааг: паук, Ajiskse luù.

осгагсвгдзя: Икстагу.: позкаешк кгалаЗгкандЕ Rpcjoo'xs^; кадров

'•. v.v. '• '■ сс::.:,\г:0р.: ISÎ3 г.

/.C2I.0I.02 по псдсу^сздэ угздэ;', сгезокд кандадата v.szac: наук в Аксткев: "руда г, соцгадьн-с откодоыад ко сдрссу: IIVÍ54, Москва, уд.ЛаЗачазсгого, SO Лдадад!.-к согаадьи^г огсодоазй.

U ,c:o3ur/j£îç:o2 ьюдно о:здадо:дг.гься ь научной баЗ^э'-сдо Lzzzzz: '.--Т:^ L-.соцаадыдд: 02E3=32Z2.

ü,„„.....-.„.üpa2 разослан ü_ " qjbi 1993 г.

сзцрсзсль е.. гаа^алрзь":~'аго сзьога, иаададаз атдз^гзгадЕ наук,

Гагарина З.В.

i. оегля faeotij

Утг/я-т^рстб ппс&тс-ч. Ссг.р:::;за:гоо ¿змпсогсэ пэло?оп23 здравоохранения Росспп постааттло год вопрос бозпоппосгь рзалз-защпт права граздап на получение эле.тектаряоД 1:одпс:лсяоЛ по-"спл. Необходимо аз!лэ1Г9нза прпнгргоз ^анансотозаагя отрзсгя' я децентрализация кйассичеокоЯ соватсдой системы здравоохранения.

Отсутстзлз сффэкгтаного узхапг.зма упра&ленля хозяЗствоса-ш в здравоохранения, недостаток бвдзетннх средств и стабильных внебюджетннх "сточнжоз $знанспрсваапя, низкая заработная плата медицинских а <|ар."ацовт7пеоклх работников, слабая материально-техническая база здравоохранения, недостаточная обеспеченность лекарственным средствами, отсутствлэ иотявацип заинтересованности в результатах своего труда у ивдасгнсхях работников прлвелл к усалгватадЕмся с середагш 70-х годов отрицательным тенденциям, а к началу 90-х гсдоз - кризисному состоянию здоровья напей страны.

Ограниченные финансовые иозиозноста государства, Епзгаа-п;;о общим замедлением гениев роста цроязводства щп нарастании бюджетного дефицита делают зевозмозныы обеспзчэнпе необходимых расходов на здравоохранение за счет оощественннх фондов потребления.

Кроме того, система организации н финансирования здравоохранения, будучи частью хозяйственного цэханазкз вссго народнохозяйственного комплекса страна, должна протерпеть кардинальные качественные.взмоиеаая, связанные.о переходом па ря-' ночные отношения. Поэтому необходима закона фзнанопровангя ттз общественных фондов потребления пноЭ кодельв формирования рэ-сурсов и распределения нх внутри отрасли. Оданм аз гзргаптоэ может стать бюдхетно-страховая модель фпяанспроваетя еэдацзя-ских учреждений, разработкой п знедренпеа котороЗ cfSiac занято республиканское правительство, косткио совьи» пароагзх дэ- ■. путатов.

Несмотря па опрэдоденнао усягхг, дсспгпутие ъ гз-злздога-" якл *:вор<зт2чзсках з прайкгчсстсз ссэтятез соэдагад пгмуяазаз-^ ran моделей спетому г.-гда^нсг^го страховая в yorr^tvr:; рс'.ор-.

мы здравоохранения в Российской Федерации 10.П. Щепип, B.C. Нечаев, 1992 г.) и принципов перехода ка бюджетно-страховое финансирование (B.C. Преображенская, B.C. Васшов, 1.5.П. Ройт-ман, 1993 г.), существует актуальная задача разработки концептуальных характерстик/ эффективных технологий процесса перехода к медицинскому страховании граждан с учетом специфики каждого региона. Одним из основных нерешенных вопросов в этой проблеме является оптимальный выбор концептуально-формирующих экономических, ыедико-социальных, правовых и других факторов функционирования различных моделей системы медицинского страхования и разработка методик расчета показателей, необходимых для экономического обоснования обязательного и добровольного медицинского страхования. Предлагаемое исследование направлено на решение данных проблем как на уровне территории в целом, так и на уровне отдельных страховых кампаний.

Цель н задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение кокцептуально-форыирувдих факторов для разработки программ медицинского страхования ка региональном уровне и ка уровне отдельных страховщиков, а также создание методики расчетов отдельных блоков этих программ.

Поставленная цечь определена необходимостью решения сле-дувдих задач:

1. Изучение и- обобщение опыта функционирования системы медицинского страхования граждан в России и за рубежом, экономических и социальных предпосылок реформы здравоохранения в России на современном этапе.

2. Анализ экономических аспектов деятельности медицинских страховых кампаний.

3. Разработка принципов системного анализа концептуально-фораарувдих факторов прсграыы добровольного и обязательного цздяшшсхого страхования.

4. Разработка территориальной прогреммы гарантированной гадирнской помопщ населенна Нижегородской области.

5. Разработка методических подходов по расчет:1 локаза-■seaeil e?pa2osoil деятельности медицинских страховых калчц-чий па пероаекзсзу.

6. Создание методики расчета тарифных ставок при обязательном и добровольном медицинском страховании, ааалзза рлеков заболеваемости по контингента^ работающих по отраслям па-родного хозяйства, прогнозирования размера отчислений от фонда зарплаты работающих на обязательное медицинское страхование.

7. Апробация вышеперечисленных методик в условиях практической деятельности страховых кампаний и муниципальных структур управления и организации здравоохранения.

При реализации поставленных задач использован комплексный подход научного исследования, включагцпй следушие основные методы: статистический, социологический,.экспериментальный, экспертных оценок, моделирование.

Методологическую л теоретическую основу работы составляют законодательные акты, информационные ?.:атериалы центров при комитетах статистики России, Нижегородской области, Министерства здравоохранения РФ, Нижегородского областного Департамента здравоохранения, лаборатории социально-экономического развития ВВЭР при Нижегородском государственном университете, кафод-ри социальной гигиены и организации здравоохранения и кафедры экономики и управления СУЗ Нижегородского медицинского института, ИСК "Нижний Новгород", специальная литература по организации здравоохранения и страховой деятельности.

Научная новизна. Разработана и апробирована мэтодика расчета показателей, необходимых для экономического обоснования территориальной программ гарантированной помоги населенна и программ страховой деятельности медицинских страховых кампаний. Примонен системно-структурный анализ экономических и социальных факторов, являющихся основой экономической классификации выы о п в р е числе н н нх пр ог рамм.

Практическая ценность и реализация результатов исслотто-птния. Г.:СК "Нияний Новгород" одна из первых в стране была зарегистрирована в декабре 1991 г., тлеет лицензию Министерства финансов Рй, осуществляет практическую работу по заключению договоров по добровольному медицинскому страхованию. Кампания проводит совместно с Нижегородским медицинским институтом н областным Департаментом здравоохранения методическую п подго-

товительную, организационную работу по переводу области на обязательное медицинское страхование.

Автор является одним из разработчиков территориальной программы Гарантированной медицинской помощи Никегородской области, а такке методик,-представленных в данной работе.

Важное, значение для практики здравоохранения и развития страховой деятельности в России имеет конкретные разработки принципов составления и реализации региональных программ обязательного и добровольного медицинского страхования, экономических взаимоотношений субъектов системы медицинского.страхования: гравдан, страхователей, страховщиков и медицинских уч~ рездений.

Методика прогнозирования размера отчислений от фонда заработной платы работапцих на обязательное медицинское страхование апробирована в 52 организациях различных регионов России, а тшеяе при формировании Нижегородской территориальной программы.

Методика расчета тарифных ставок. на добровольное медицинское страхование использовалась б МСК "Некий Новгород" на этапа економичаского обоснования программы страховой деятельности для получения государственной лицензии,

йдробаготя сов7лътатов исследования. Диссертация выполнена п обсуидзна на кафадро вкономпкк труда и занятости Академии труда к социальных отноаений. Основные полокения и вывода содержатся в "Методических рекомендациях для департаментов и управлений фиишссии, экономики и здравоохранения территорий ло прогнозировании размера страховой премии на обязательное медицинское страхование гравдан", г. Н.Новгород, 1992 г., тиррито-рсальной црограг-ыой обязательного медицинского страхования граддан Нижегородской области, документах а материалах о деятельности ИСК "Нижний Новгород".

Сттггетура жйсегтаюгонной ра^отн. Лиссертация состоит из паодеЕИЯ, четырем глав, заключения, списка использованной лн-герагури п прптагэкп;;.

Ео ЕЕЭдении обоснована актуальность темы, определены цели п вгдата исследованил, научная новизна и практическая аначи-

мость работы.

Первая глава диссертации посвящена необходимости преобразования планово-бюджетной системы здравоохранения в систему здравоохранения в систему, основанную на принципах мздицинско-го страхования.

Вторая глава диссертационной работа посв-сззна анализу л оценке состояния организации и финансирования здравоохранения как з России, так л за рубежом.

В третьеЛ главе обоснохтаваотся кетояпсп расчетов формирования прографи медицинского страхования.

В четвертой главе раскрывается концепция программ добровольного и обязательного г.сэдпигшского страхования.

В заключения диссертация сформулнрссани гавода, обоб^аз-«яо ез основные положения, излагаются грактлчэск^э рвпсгэадд-цил по совершенствования систем медицинского страхования.

П. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II 115 КРАТКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

Отсутствие эффективного механизма управления и хсзпЗст-вования в здравоохранении, недостаток бхмжетнпх средств и стабильных внебюджетных источников финансирования, низкая заработная плата медицинских и фармацевтических работников, слабая материально-техническая база здравоохранения, недостаточная обеспеченность лекарственными средствами, отсутствие мотивации заинтересованности в результатах своего труда у медицинских работников привели к усиливающимся с середши 70-х годоа отрицательным тенденциям, а к началу 90-х годов - кризисному состоянию здоровья населения нашей страны.

Проведенный анализ состояния здоровья населения БВЭР однозначно говорит об общем его ухудшении.

Предпосылка™ отрицательных тенденций состояла здоровья населения ВВЗР и Нижегородской области являются:

1. Загрязнение окружапцэй среды.

2. Напряженное соотношение свободного л рабочего времени в общем балансе промоин трудящихся.

3. Рост психических и эмоциональных нагрузок, и, как следствие, умственное и физическое переутомление, повышенная эмоциональность.

4. Гиподинамия.

5. Нерациональное питание■вследствие постоянного дефицита продуктов питания и ухудшения жизненного уровня,

6. Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики).

7. Вщ>усы.

8. Несоблвдение техники безопасности и правил дорожного движения.

9. Плохое состояние дорог и организации дорожного движения.

Другая группа причин связана с недостатками в организации и обеспечении развития здравоохранения - специфической отрасли народного хозяйства, призванной укреплять здоровье лвдэй и заниматься профилактикой заболеваний. Региональные болезни организации отрасли являются отражением общего кризиса здравоохранения.

По данным выборочного обследования Министерства здравоохранения РФ в сентябре 1990 г. многие больницы, поликлиники, санатории, и особенно детские, размещены в ветхих неблагоустроенных зданияз, лишенных удобств, инженерного оборудования. Среда стационаров и поликлиник только 39$ расположены в зданиях, построенных по типовому проекту, 61% - в приспособленных зданиях, 52% поликлиник к 62% больниц имеют возраст более 20 лет, соответственно 36 г 42? - более 30 лет, 23 и Zl% - более 40 лет. На твеон го уровне полоиениэ осталось и в 1993 г.

По шшпильнкн расчетам в России для проведения МТБ отрасли Е нормативу, близкому тому, пз которого исходят при но-ECii строительство больниц в поликлиник, требуется околс 177 щрд* руб.

' ' Епзагородская область является типичным примером слабой штсргаяъно-тегнической базы здравоохранения России: 43,

'ютних зданий приспособлены под больницы; 49,1 зданий бсзышц пгвзз? износ болэе 70/ь (из них износ 100£ у зда-

ее8). Есобходни вывод по причине ветхости и аварийности болоз

70 больниц. Для их замоин требуется ввод свыше 4,3 'тыс. коек-, а всего по области требуется ввод свыпе 8 тис. коек.

Если размеры капитальных влокений в здравоохранение Низе-городской области оставить на уровне ХП пятилетки, то для Покрытия дополнительной потребности в них понадобится 17-20 лег.

Учитывая, что размер текущих затрат по России оставлял в 1990 г. 111,7 тыс.' руб. на I кителя, достижение нормативного уровня требует пх роста почти в б раз.

Система организации и финансирования здравоохранения, будучи частью хозяйственного механизма гсего народнохозяйственного комплекса страны, должна протерпеть кардинальные качественные изменения, связанные с переходом на рыночные отношения. Поэтому необходима замена српнансирозания из общественных сон-доз потребления пней моделью (¡ор'птрования ресурсов и распределения их внутри отрясли. Сдн:г.1 из гариантоз монет стать бкя-кстно-стр.тсозая модель ^пнаяслроваяш медицинских учреждений, разработкой я внедренном которой сейчас занято республиканское правительство, ЬорхоБ1::;-? Осг.ета, все норархнческио уровни управления здравоохранением, научные медицинские и зкономичес-кио организации, а такзо aoprimuo звенья здравоохранения -лечебно-npcí практические учреждения.

Необходимы и новые <Jop"H распределительной политика в от-[io»!CHi!:i г}:;[».1Нйирован;1я расходов на охра.чу здоровья.

Несомненно, преобладание государственных $срм Злкаясяро-впния - зто проявление гуманистической функции государства, берущего lia себя основную часть бремени расходов на оплату медицинских услуг. С другой стороны, остаточный праяцнц ф »нанея-ровапия гмфазоохранения, кризис экономики страны, отсутствие иравовс.;1 civi:~r,!j притока внебюджетных ресурсов, цдуегх в сферу охраны здор«*!!'.í апс»»л<»икч; привели к тому, что за последнгз 2Г>-30 лот Рс--:г.гг. .г:иа\ многих прэнмумсстз в организации здравоохранения, vev.i до середины GO-x го/оз прогрэсстзный характер <.о признавался bj многих стран.гх мира. Метод мобилизации гэоурсоп и ine концентрация в руках государства з целом ооотв тствовали тогда условия.! жпшодоятолькостп общества. Однако в погоне за расширением сети ЛПУ, уавлячекасу чиглз.

врачей наше государство отстало в перестройке форм организации и финансирования здравоохранения.

28 июня 1991 г. Верховный Советом РСФСР принят Закон РСФСР "О медицинском страховании граадан в РСФСР", который введен в действие в полном объема с I января 1993 г. Некоторые статьи и части статей введены с I октября 19ЭЗ г., они касаются, в основно:.', дополнительного медицинского страхования. Постановление ВС РСФСР "О порядке введения в действие Закона РСФСР "О мэ-дицинском страховании граадан в РСФСР" предусматривает, что Президиуму ВС РСФСР при обращении Верховных Советов республик в составе РСФСР, краевых и областных Советов народных депутатов разрежать досрочное введение на их территориях данного закона.

Являясь логическим развитием системы законодательных актов, упомянутых выше, Закон РСФСР о медицинском страховании граадан ведет к изменению или созданию новых законов и нормативных актов, действующих на территории РСФСР.

В работе представлен анализ существующих систем здравоохранения в наиболее развитых странах, таких 1т Англия, Германия, Япония, Швеция, Канада, США, а такяе исследуются экономические и социальные предпосылки изменения финансирования ; здравоохранения России. Проведен сравнительный анализ с уровнем зарубежных стран показателей России, Нижегородской области, Волго-Вятского региона5 касаггпхоя состояния здоровья'населения, обеспечея-юста его грачата "д сетю учрыденгЗ, ока-зввашлх ¡»ед2щ.йскуо ео^-г-г*, состояние •сдерпальЕО-хегнпческой базы здравоохранения.

По характеру финансирования здравоохранения шжно выделить три вида систем - государственную, страховую и платную. Государственная, или бэдкетная система, финансируется из общих налоговых поступлений в государственный бвджет а охватывает все категории населения. Основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. Управление и планирование осу ществляется центральными с мастными органами власти. Такие системы в настоящее время действуют только в чотрыех странах -Англии, Италии, Дании я Ирландии.

Наиболее представительной системой боднетного здрахоох ранения является Национальная служба здравоохранения в .Англии (ЕСЗ). Созданная в 1948 г., она объединяет государственные медицинские учреждения, контролирует и оплачивает деятельность частных медицинских институтов. Бвддет НСЗ является частью государственных финансов. Общее управление этой организацией возложено па министерство здравоохранения и социального ооеспече-ния. Из общих налоговых поступлений покрывается 87$ расходов НСЗ, 10% приходится на соцстраховские средства, 3% - поступления от платных услуг населению. Если же оценивать весь объем платной медицинской помощи, а том числе и предоставляемую в частном секторе (за пределами НСЗ), то на ее долю приходится 12-14;? общих затрат на здравоохранение.

Историческим предав твенником страховых медицинских систем были больничные кассы, или фонды взаимопомощи рабочих, создаваемые на предприятиях и по месту жительства. Их средства формировались без участия предпринимателей и государства и были недостаточны даже для минимального обеспечения нетрудоспособных членов касс. ..■.••■-;. • -

Во многих странах действует меньшее число страховых программ, зо принцип децентрализации формирования фондов носит универсальный характер. В Японии, например, действует 9 программ социального страхования, охватывапцих око..о 95? каселе-ПИЯ.

.' Децентрализация страховых фондов базируется на мощней финансовой баге территориальных органов уцраЕлонпя. Основная часть налоговых изъятий остается на местах и служит лиочником финансирования„различных местных программ. ;-'

•" В ряде стран при наличии страховых медицинских систем достаточно высока роль государственного бэдаэта. В Канаде, например , на долю государственных субсидий приходится около 50? всех финансовых средств здравоохранения, Сходные системи сма-. ¡данного бгдаегно-страхового типа дзйсгбуш такте в Всегда,' Финляндии, Исландии. , '••-!

"Вг^лейЕей чертей сиорекапокого мэдаздтгекого стрзхслапкя , пЕЛяется сосуществования даух'огюгам - часгиой з. ^ооударствеи- >

ной. С 1986 г. 65$ американцев были охвачены частным групповым страхованием (финансируется совместно предпринимателями, рабочими и служащими), 12,Ъ% - индивидуальным страхованием и 12,1%-государственным страхованием.

Таким образом, можно выделить основные направления медицинского страхования в развитых странах:

Т. Облегчение бремени единовременных расходов на лечение граждан и одновременное увеличение объема финансирования здравоохранения.

2. ЦелеЕое формирование фондов модпцшских учреждений.

3. Аккумулирование средств медицинскими страховым! кампаниями и государством и возможность маневренного их использования для развития систе.\.и медицинской помовд.

4. Свободный выбор гравдакппогл грача и медицинского учреждения.

5. Возможность использования различных. ферм собстеэнностп и хозяйствования медицинских учреждений. и страховых медицински! кампаний.

6. Экономические методы. на деятельность мэ-дасшедап учразфкй. (кгкзетцрогз:;.:^,. кагар^алькоз симулзро-санио, льгота, налогообложение, втрсфао санкции).

7. Правовая п материальная ответственность государства, предприятий, предг-ришЕлателей, медицинских учреждений п граждан за состояние здоровья п экологии.

8. Поддврсанка вые кого г ач-геп-д ; :од=.!1с::ого оЛслуава-пая через екги^л с^'.-'кзг.-,..■•:.:£ м кодггцпкеких

::заа22я ;с£_л5ся :;э . сократить в-ззкоянио

е^рщателышо еослодотеня и черти, которые прпсуцп зарубежным СЕСтегаш. А слонно:

I. Нополшй охват обязательна кадацпяоксл страхованием грацдап.

Запои РСССР о ыэдацпЕскоы страгоБашш.предусматривает га-раятированнуэ всеобщую, екстераториальную, бесплатную медицинскою пошць в разгара обязательных програш.

2. Ограниченность принципа свободного выбора врача я медицинского учреждения.

Реальность реализации права свободного выбора крайне мала в условиях:

- дефицита многих медицинских услуг;

- дифференциации уровней обеспеченности сзтыэ медицинских учреждений и материально-технической оснащенности 'Ли между городом и селом, а также различны;,я регионами республики л даже районами городов и областей;

- информационного дефицита о наличии медицинских услуг и качества обслуживания тега или инка ПШ (или врачами). Это может привести к неравномерным нагрузкам на центральние л специализированные медицинские учрездянгж л перенести центр тяжести нагрузок вместо участкового иг.7 сс:.ч:*1-:огэ врача па врачсЛ-спе-циалпстов.

3. Рост цэн на недпцикскгг- услуга во всем игра и особенно в США.

Главным в работе являются. дополнительные расчеты эффективности медицинского страхованиях

- разработан классификатор затрат, включаемых в себестоимость и цену медицинских услуг.

Разработаны методики:

- анализа рисков заболеваемости по отраслям;

-- определения стоимости медицинского- полиса;

- прогнозирования размера огчгслзний от фонда заработной пл л и работающих на обязательное медицинское страхование с по-."с:.;х-э пяти :-ноговарпат.кых таблиц;

- "отодг-ка расчета таргЗзнх станок на обязательное п до-' Сртгольяов м-здпцкнскоо стрзхозэшге.

Одним из главных факторов,, фсрмнруипх программы медицинского страхования, является расчет-состава затрат, включаемых з себестоимость медицинских услуг..

Себестоимость медицинских; услуг - это выражение з денежной форме материальных затрат п~ затрат на оплату труда в лечеб-но-профплактлческих учреждениях.. Себестоимость показывает, во что обходится учреждению оказываемые иг медицинские услуги.

Она отрааает затраты. Это вакняй обобщающий экономический показатель деятельности медицинского учреждения. В себестоимость медицинских услуг включаются затраты по использованию трудовых ресурсов, материалов, тошшЕа, анергии, основных фондов и другие затраты. Затраты, образующие себестоимость медицинских услуг и себестоимость продукции других отраслей народного хозяйства, группируются по следующим элементам: расходы на оплату труда, отчисления на государственное социальное страхование, отчисления на. обязательное медицинское страхование, материальные затраты, годовой износ (амортизация) основных фондов, прочие расходы.

Однако специфика здравоохранения диктует необходимость учитывать при втом ряд имеющихся собственностей. • В лечебно-профилактических учреждениях выполняются различные'виды медицинских уолуг: от простых (конкретное диагностическое исследование или лечебная цроцедура) до сложных (случай полшишшпескогб обслуживания или пролеченный больной в стационаре и др.). .

- Поэтому подходы к определению себестоимости этих медицинских уолуг будут несколько различными.

Внедрение екоиоылческих методов управления повлечет за ссбс£ систему расчэтов за выполнение услуги как между учреждениями (ЛБУ, страховая кампания, предприятие, учреждение дру-. гого ведомства, частное лицо и т.д.), так и мевду подразделе-икяшг одного учреждения. При'этом будет необходимым имгть себестоимость услуга по затратам внутри подразделения и в целом ао учреждению. С втой целью из общих затрат лечебно-профилактического учреждения следует выделить затраты на функционирование подразделения, выполЕявдего конкретныз медициьские услу-: .от я расхода на адаиниотраяшю-хозяйотвеаную и техническую деятельность, вклпчащйе затраты на уцравлокие лечебно-деагно-зтитесгим ;щюлвссом и хозяйственной деятельностью; транспортное 'обеспечение: оСцебольничные материальные затраты и др. "' ^'Схадаватееькс, для провэдэшя лечебно-диагностического ^едодаоса вбобходозш ьатратн, нмзпцие прямое.отнешекле к его Ьсуачстьлешш (цряные затраты) к аатратн, обеспечаваюшэ уело-

вия для проведения диагностических исследований и лечебных процедур. Последние можно определить как косвенные или общеболь-нлчнне, в число которых входят и затраты на фукцнонированве административно-хозяйственного подразделения.

В условиях развития рыночних отношений медицинские услуги выступают как специфические товары, на которые устанавливаются определенные цены. Цена (тариф) медицинских услуг должна включать помимо себестоимости (текущих, затрат на оказание услуг) прибыль, чтобы учреядение здравоохранения могло не только покрыть сови затраты, но и иметь средства для роста и совершенствования основных фондов, решения социальных задач коллектива, материального поощрения работников. Это является одним из обязательных экономических условий неуклонного повышения качества медицинской помощи. Цены должны способствовать экономному, рациональному использованию материальных, финансовых, трудовых ресурсов при. одновременном улучшении диагностики и лечения.

В Законе РСФСР "О медицинском страховании грандаг в РС5СР" в ст.-24 указывается, что тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений л современный уровень медицинской помощи. •

. Тарифы (цепы) на медицинские услуга прп обязательном медицинском страховании определяются соглашением меяду страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в состава РСФСР, органами государственного управления, краев, . областей, автономных округов п автономных областей, местной аджшЕстрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению мевду • страховой, медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением зли лицом, предоставляющими эти услуги.

До последнего времени в- большинстве ЛПУ, находящихся на •бвджетном финансировании, определялись только текущие затраты -себестоимость'медицинских услуг. При расчетах за оказываемые платные услуги цены (тарифы), определяются как сумма себестоимости и прибыли,- которая рассчитывается .умножением себестоимости на нормативный процент рентабельности (нормы прибыла).

Экокоютескп обоснованное ценообразование является одной из наиболее актуальных и слоеных проблем здравоохранения в условиях перехода к рыночной вкопомпке. При всей специфике здравоохранения: как отрасли при установлении цен (тарифов) следует учитывать обц^з црзпцши ценообразования. Ваанойлима из них является сладуска:

- цона отражать о6ц£стеонпо необходимые затраты па производство гогароз п услуг, ас потребительские свойства п качастго;

- учцгшлгь соогпо~о:пэ спроса z предложения на данный вдд товаров и услуг;

- носить npoTí^os^rp^TiziJí характер и стимулировать ускорение Eay4HO-Torrr.T4--Ci".oro прогроса, улучшение качества продуктах к услуг;

- обоспачг^ап, получение прибыли, создавать зкопо.^чоекпе условия для хоорасчзтпг-.': деятельности предприятий, следовательно, дня cs-vooi^nzEMocT;:, рентабельности, са\:офинанспрова-нхл.

В условиях екопсмлкл цены долены быть гибкими,

реагировать па рц;:оч:-:уэ г.снькнктуру. Проводимая в стране ро-ферма цен осносапа ¡n сочетании твердых государственных цоп (фиксируемых ц-jk), цен, рсгулируег.слс государственны:.:;: органами и свободных (договорных) цоп по соглашения сторон. Постепенно удельный вес гродуглдлн и услуг, реализуемых по свободным ценам будет иэзрастать. Но ото будет происходить по мере формцронаккя с о о i i,j т с т ь j аи ¡экономических условий в процессе развития ршоса, когда учротдепьтл здравоохранения, как и всо предприятия производственной п непроизводственной с^ор, будут позгамзйц в услэгпя ко'пз'ропцип п реального самофинансирования.

В изгояз» апаппза риск** зсболзвломостп по контипгонтим . работок^ по отраслям указывается, что для опредоло.гая нлуч-пег обооногэкяых даф^врокцпроваяпих тарифов обязательного ко-Дицпнского сгсахоЕЛК'Я необходим прогноз количества и тяхеоти ЕЕЙолсваккИ различными болезням: ь расчета на 100 человек в год. Tüso2 прогноз долгой соцовыьатьпя на статистических дпн-

ных. Наиболее доступной в данный момент и, по-видимому, наиболее достоверной и надежной является статистика, предоставляемая формой 16, которая содержит количество случаев и количество дней болезни на 100 человек за год по различным отраслям и различным группам заболеваний (в течение последних нескольких лет). Упомянутые показатели являются случайными, так кал зависят от множества непредсказуемых факторов, как связанных с отдельными лвдьми, так и глобальных, таких, как Погодине условия года, социально-бытовая и производственная ситуация, экология, динамика половозрастного состава и т.д. Б то же время, будучи результатом.-суммирования всех этих факторов, показатели заболеваемости проявляют определенную устойчивость. Последнее обстоятельство дает возможность выявить наиболее существенные тенденции и дать достаточно точный прогноз.

Имепяийся статистический материал дает возможность применить лшсь самую простейэух? математическую модель. По этой причине здесь не рассматриваются такие вопросы, как связь заболеваемости и половозрастоного состава, тенденции изменения заболеваемости во времени и другие. В дальнейшем, с развитием медицинского страхования и накопления необходимых данных Эти вопросы будут использованы в научной и практической работа.

' Целью методики определения стоимости индивидуального страхового полиса медицинского страхования с учитом группы здоровья граждан является создание укрупненного формализованного расчета стоимости страхового полиса медицинского страхования граждан с учетом группы здоровья застрахованных.

Стоимость стоахового полиса должна обеспечивать достаточный уровень:

1. Фонда страхового возмещения, т.е. той сумма, которая выплачивался медицинской страховой кампанией: лечебным учреждением при наступлении страхового случая п оказания качественной гтдяцинской помощи застрахованному; страхователи, осла в договора страхования оговорена возвратность средств: о случае, кчгдв страховые взносы израсходованы неполностью.

2. Фонда стоаховпдаса (медицинской страховой каыпачет), обоспвчпвавщпго:

- возмещение затрат кампании по смете расходов, в т.ч. Еа создапиэ резерва;

- пообходяыую рентабельность доятельностн, позьолягцую получить прибыль п произвести выплаты:

- в бадгзт,

- учрздптсля:.!,

- в фоцц развзтиз кампании.

С другой сторона, сто^ость страхового полиса должна соот-ЕэтстгоЕатд ппатсигопосебЕости населения или предприятий.

Одяжл кз оспозпкя í..'oi:onroB подготовительной работы по п-э-рогоД7 ропгопоз Россгз па «здпцппспое страхование граждан яв-ляотсл црогиозгрогоплэ оппалльпого размера отчислений от фонда сарабстпоД patíoraszax í:a обязательное кздадшскоо страхование.

Галоаярумгдя иЗжщзх, схзеос^чпоэ измзяекле хзлсчгни структурно KcrsoLonTou затрат са кздпагнсксз услуга, доли ра-ботсиого и поработс.г;зго каголспгя, уровня заработай платы работагзгх дзлает керсалькоГ; еэ^зе^ость разработка, обоснованного одвоишп^лтного' прогноза урсгпя сатра? па мэддц-hckpq страхозаЕГЭ, еовхс^у бида разработала юеда црогнозпрогапся оттазлошй oí- ё'овда саработсой плати работающих на обязатоль-еоэ кодадгзоксо ctpasosaana на осковапш пяти шогогариантша таблиц.

Данная разработка предлагает методику расчата размера отчислений на обязательно »¿адпцпискоо страхование (в % от фонда заработной плата работавдх) с помощь» пяти кноговариантных таблиц, учитывающих 'Еа^кэСлпэ факторы, влияние на размер этих отчислений:

- размер базовых затрат ка оказание гарантированной (обязательной) мздаципской помощи п коэффициенты увеличения этих затрат;

- удельный езс фонда обязательного медицинского страхования в % к общи прэдполагасмим затратам на гарантированную ма дпцинскуи помощь;

- размер страховых премий (езносов) медицинским страховым организациям;

- удельный взс неработающего населения;

- размер среднемесячной зарплата работающих.

Пользование данными таблицами является эломентрапым, аналогично пол' звании таблипами Брадиса. Это позволяет в считанные минуты при любом заданном варианте размерности факторов определить интересующий нас показатель "Размер отчислений на обязательное медицинское страхование". Данные таблицы дают возможность регать и обратную задачу: предполагая прздэлышЛ размер отчислений на обязательное мэдицинсксэ страхование можно определить максимально возможный уровень ?атрат на гарантированную медицинскую помощь одному жителю, оптимальные уровни страховых тарифных ставок и соотношения фондов здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

В качестве инвариантных посылок, ограничивался ,диапазон прогнозных расчетов, принимаются следупцие положения:

- затраты на оказание гарантированной медицинской помощи работающему и неработающему населению не дифференцированы;

- коэффициент увеличения затрат по отнесению к базоЕсму уровню не более 25 (раз);

- финансировано обязательных мэдзщипских програпч будет осуществляться из двух фондов: фонда здравоохранения и фонда обязательного медицинского страхогания. При этом удельный вес фонда обязательного медицинского страхования з «.бщих затратах не менее 10%\

- страховой взнос в % от страховой суммы не превысит ЗОЯ;

- уделт.!шй sec неработающего населения предполагается не менее 30 л не более 70^;

- уровень среднемесячной зарплаты работапцих на шмзпт перехода к бюджегно-страховог.^ принципу фэтансирования здравоохранения че превнсит 12 тысяч руботЭ;

- все расчеты приведены на I жителя на I год (первый 1Ч5Д леоехо.га на обязательное тедистнскоо страхосатеэ).

Екбор оптимального размера отчислений на обязатольпоэ мз-дицянсчос- страхование .является фактором не только экопоетчэс-кой, но я социальной стабилизации. Уровень налогов (начисгепиЯ на фонд заработной плата предприятий) н таз очзнь зэлз» в па-

стоящее время - 33$ от ФЗП (пенсионный фонд, фонд социального страхования и фонд занятости). Мировая практика подсказывает, что предел размера начислений на ФЗП должен составлять 45$. Таким образом, при условии сохранения размера ставок ц речис-ленных налогов и появлении нового на обязательное медицинское страхование - его размер на должен превышать 7% от фонда, заработной платы работающих.

Концепция реализации программ добровольного п обязательного медицинского страхования заложена в территориальной программа обязательного медицинского страхования.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование я ляется всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия сказания медицинской и лекарственной помощи гракданам.

Комиссией по переводу Нижегородской области на обязательное медицинское страхование, созданной при Департаменте здравоохранения области, разработана территориальная програмг/а Гарантированной медицинской помощл населению.

Принцип построения програ;,::.^ базировался на комплексном подходе к сети медицинских учреждений как единой организационно и функционально взаимосвязанной системе, обеспечшзакцей выполнение населению гарантированного объема медицинской пошщл.

Территориальная программа предусматривает значителыгую интенсификацию использования материально-технической базы медицинских учреждений, оптимизацию их типов и структуры по профилю на основе-реформы первичной медико-социальной помощн, ориентированной на врача общей практики и сокращения невостребованных узкопрофильных коек (мощностей).

В целях внедрения на территории Закона "О медицинском страховании граядан РФ и территориальной программы Гарантированной медицинской помощи комиссией разработана концетци реализации государственной политики обязательного медицинского страхования граждан на территории Нижегородской области. Она содержит основные полохенпя Закона РФ "О медицинском стра-

ховании граждан РФ" в части обязательного страхования.

Кроме того, концепция включает в себя специфику взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования с органами управления и организации здравоохранения в Нижегородской области. ;

В концепции представлены также модель финансирования медицинских учреждений при обязательном медицинском страховании на территории, схема распределения функций между институтами обязательного медицинского страхования, созданными на территории Нижегородской области, а также перечень территориальных целевых программ переходного периода к обязательному медицинскому страхованию граждан (1993 г.).

Таким образом, обобщения и анализ опыта функционирования как современных, тах и дореволюционных российских систем меди-т'нспого страхования, проведенные з рамках настоящего исследования, позволяют сделать вывод о наличии достаточной правовой и экономической базы .для экспериментальной апробации по переходу к эффективной системе медицинского страхования граждан на различных региональных уровнях.

Комплексный методический подход к проблемам настоящего ис-■ следования позволил выявить основные факторы и характеристики, ■Тоомируизде концептуально переход к медицинскому страхованию па различных региональных уровнях и определяющих принцип формирования территориальных программ обязательного медицинского страхования граадан. '

При реализации принципов составления территориальной программы обязательного медицинского страхования в хеда настоящего исследования экспериментально определены основы дифференциации социальных групп населения, на которые органами самоуправления территорий необходимо выделять бвджетяыа ассигнования на проведение лечебно-оздоровительгак мероприятий.

Исследование доказало эффективность, экономическую обоснованность введения добровольного я обязательного мэдицшекого страхогчния в региона.

."акопланяий положительны? опит развития структур п злаг/эн-тов медицинского страхования в дореволнщояЕоЯ Росзиг пзэгодя-,

ст сделать шаод о его более сдрокого аспользог^ал

в современных ус."оьд.~с, д изучение- отасов развиты ы-дадзекого страхования в пзрзно год.; ссьзтсдод вдаегд стадо од;пм из глад;^ направлений решения проблем современного здравоохра-

нения России.

Разработанные настод^пм исследованием научные основы организации и принципы экономического обоснования внедрения программ добровольного а обязательного медицинского страхования реально внедрены на региональном уровне (Нижегородская обл., Рй).

До томе диссестапии опубликованы следующие работы:

1. Цатодака анализа рисков заболеваемости по контингента.-,; работающих по отраслям /на основании у,ори 16 ВН/. Нижний Новгород, 1592, 0,5 п.л.

2. Медицинская страховая компания "Нш:киЗ Ноьгород". Методика организации и практические рекомендации. В соавторстве с Х.М.Сизык а И.В.Калащшювой. Нижний Новгород, 1932, 1,В п.л.

Автореферат Бачина А. Г. Экономические условия внедрения программ обязательного и добровольного ¡¿полночного страхования в НидегородскоЛ области