Факторное возникновение страховых рисков при медицинских услугах тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Факторное возникновение страховых рисков при медицинских услугах"

На правах рукописи

БРЫКСИНА НАТАЛЬЯ ВЛАДИМИРОВНА

ФАКТОРНОЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ СТРАХОВЫХ РИСКОВ ПРИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГАХ

Специальность 08.00.05 — Экономика и управление народным хозяйством — Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами сферы услуг

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Екатеринбург — 2006

Работа выполнена на кафедре экономики и управления здравоохранением ГОУ ВПО Уральский государственный экономический университет

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ Блохин Александр Борисович Доктор экономических наук, профессор Иваницкий Виктор Павлович

Официальные оппоненты: Доктор экономических наук, профессор

Пешина Эвелина Вячеславовна Кандидат экономических наук, доцент, заслуженный экономист РФ Альвианская Нэлли Владиславовна

Ведущая организация: Министерство здравоохранения

Свердловской области

Защита диссертации состоится 4 июля 2006 года в 10-00 на заседании диссертационного совета Д 212.287.02 при ГОУ ВПО Уральский государственный экономический университет по адресу: 620219 г. Екатеринбург, ул.8 Марта/Народной Воли, д.62/45, ауд. 357 (зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО Уральский государственный экономический университет.

Автореферат разослан « 2 » июня 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат экономических наук, доцент

Князева Б.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Трансформации в российском обществе в целом и в здравоохранении в частности привели к расширению прав пациентов, повышению их правовой культуры; в процессе взаимодействия «врач — пациент» и «пациент — медицинское учреждение» оказываются востребованными юридические способы защиты прав граждан, ответственности учреждений здравоохранения, затрагивается сфера материальных интересов субъектов отношений по качеству оказания медицинских услуг.

Гражданско-правовая ответственность в сфере охраны здоровья делает актуальными проблемы компенсации нанесенного ущерба и совершенствования механизма возмещения вреда, причиненного здоровью граждан.

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в общей системе развития механизмов защиты представляется наиболее перспективным и проверенным многолетней международной практикой вариантом солидарной ответственности за последствия вероятных профессиональных ошибок.

Развитию страхования профессиональной ответственности способствуют также относительный рост благосостояния населения и, соответственно, увеличение общей суммы его платежеспособности, новые законодательные инициативы, возможность широкого толкования в судопроизводстве категории ущерба и, как следствие, получения права на возмещение убытков; к этому следует добавить рост объемов ущерба и числа случаев его причинения.

Вместе с тем изучение научной литературы, нормативно-правовых документов, а также практики рассмотрения досудебных и судебных страховых рисков определили актуальность проблем разработки теоретико-методических и практических подходов совершенствования механизма возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью граждан при оказании медицинских услуг.

Степень изученности проблемы. В современной научной литературе по экономике и управлению здравоохранением проблемы качества медицинской помощи рассматриваются во взаимосвязи с эффективностью: медицинской, социальной, экономической. Значительный вклад в исследование данной проблематики внесли многие ученые: О.В. Андреева, А.Б. Блохин, B.C. Васкжова, СЛ. Вардосанидзе, А.И. Вялков, В.П. Зимин, Ю.М. Комаров, B.C. Кудрин, В.З. Кучеренко, А.Л. Лин-денбратен, Ю.П. Лисицын, Н.Б. Найговзина, Е.В. Ползик, В.Ф. Чавпевцов, Т.В. Чернова, Н.Г. Шамшурина, Т.М. Шаровар, О.П. Щепин, А.Н. Ярошенко. Традиционно вопросы качества находятся в сфере исследования и зарубежных ученых (Р. Брук, Дж. Вильямсон, В Мак Алифф, П. Саназаро), стали классическими труды Аведиса Донабе диана.

Анализ экспертных, клинических и медико-юридических аспектов оценки неблагоприятных исходов в медицинской практике представлен в работах Ф.А. Ай-

зенштейна, B.B. Акопова, Е.С. Беликова, O.A. Быховской, И.Г. Вермеля, C.B. Ерофеева, Ю.Д. Сергеева, Ю.И. Соседко, В.В. Томилина и др.

Экономика страхования в современном качестве сформировалась благодаря работам таких российских ученых, как И.Т. Балабанов, A.A. Гвозденко, Л.И. Кор-чевская, А.Б. Крутик, A.C. Миллерман, A.A. Орланюк-Малицкая, К.Е. Турбина, Т.А. Федорова, В.В. Шахов и др. В современных условиях наблюдается повышенное внимание медицинского сообщества к проблемам страховой защиты. Так, актуализации страхования профессиональной ответственности медицинских работников посвящены публикации A.B. Азарова, В.Д. Деднева, Е.В. Жилинской, Е.П. Жиляе-вой, Е.В. Козьминых, Ю.М. Комарова, П.П. Кузнецова, A.C. Самохвалова, Н.Г. Шамшуриной, С.Е. Шипицыной.

Несмотря на достаточное количество публикаций, большинство из них не раскрывают целый ряд проблем, характерных для факторного возникновения страховых рисков при медицинских услугах. Актуальность, дискуссионность и неразработанность многих теоретико-методологических положений, а также высокая практическая значимость предопределили выбор объекта, предмета, цели и задач диссертационного исследования.

Объектом исследования являются производители медицинских услуг муниципальные и государственные учреждения здравоохранения субъекта Федерации (на примере Свердловской области).

Предмет исследования — причинно-следственные связи возникновения страховых рисков и организационно-экономический механизм страхования гражданской ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги.

Цель диссертационной работы состоит в исследовании теоретических и методологических аспектов проблемы факторного возникновения страховых рисков и разработке механизма защиты экономических интересов юридических лиц, оказывающих медицинские услуги.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

1) обобщить и систематизировать представления о терминологии страхования в здравоохранении, уточнить суть и содержание таких основополагающих понятий, как «медицинская услуга», «медицинский риск», «профессиональная ошибка медицинского работника», «профессиональный риск медицинского персонала», исследовать природу и определить критерии его оценки;

2) исследовать причинно-следственные связи и факторы возникновения страховых рисков;

3) обобщить практику рассмотрения дел о возмещении вреда жизни и здоровью пациентов на досудебном и судебном уровнях;

4) разработать процедуру рассмотрения страховых рисков на досудебном уровне;

5) сформировать методические подходы к экономической оценке медицинского риска;

6) разработать концептуальную модель оценки страхового риска медицинского учреждения в зависимости от его номенклатуры и функций, а также основные направления формирования страховой защиты лиц, оказывающих медицинские услуги.

Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили теоретические положения, научные принципы и концептуальный аппарат, разработанные ведущими отечественными и зарубежными учеными в области анализа экономических процессов, экономики страхования и здравоохранения, а также юриспруденции.

В диссертационной работе применены различные методические подходы и методы исследования: аналитический, факторный, системный, причинно-следственный, экспертный, корреляционный и сравнительно-экономический анализ.

Информационная база исследования сформирована на основе официальной информации, содержащейся в статистических сборниках Госкомстата РФ, материалах Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Свердловской области, Федерального и Территориального фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) Свердловской области, фактических материалов, содержащихся в монографических исследованиях отечественных и зарубежных авторов, а также данных, собранных диссертантом самостоятельно при содействии Территориального фонда ОМС и органов управления здравоохранением.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в разработке теоретических и методических подходов к формированию механизма защиты экономических интересов юридических лиц, оказывающих медицинские услуги.

Исследование реализуется в следующих научных положениях и результатах:

1. Дана авторская трактовка понятия «медицинская услуга», отражающая организационно-экономические взаимоотношения производителя и потребителя медицинских услуг, углублена и расширена их классификация.

2. На основе содержательного анализа свойств медицинской услуги обосновано существование медицинского риска. Раскрыта сущность, упорядочен и откорректирован понятийный аппарат, характеризующий профессиональный риск медицинского персонала; медицинские специальности ранжированы по частоте возникновения профессиональных ошибок.

3. Обоснована социально-экономическая предпочтительность внесудебного рассмотрения страхового риска и предложена процедура их рассмотрения на досудебном уровне.

4. Проанализированы основные методические подходы к оценке экономического ущерба от заболеваемости и смертности населения и предложена авторская концепция методики расчета ущерба, наносимого медицинскими рисками, позволяющая дать количественную оценку экономической составляющей страхового риска медицинского учреждения.

5. Предложена концептуальная модель оценки страхового риска медицинского учреждения в зависимости от его номенклатуры и функций, а также основные

положения по формированию страховой защиты имущественных интересов лиц, оказывающих медицинские услуги.

Практическая значимость диссертационного исследования состоит в том, что его положения, обобщения и выводы могут быть использованы в качестве теоретической основы для разработки и внедрения страхового механизма защиты имущественных интересов лиц, оказывающих медицинские услуги.

Методические рекомендации по оценке экономического ущерба от реализации медицинских рисков и процедура их рассмотрения на досудебном уровне имеют особую значимость в практической деятельности администрации медицинских учреждений. Основные положения и выводы, аналитические материалы и практические разработки, содержащиеся в диссертации, могут использоваться в деятельности органов управления здравоохранением, а также в практике работы преподавателей высших образовательных учреждений экономического и медицинского профилей.

Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы были использованы:

а) при выполнении работ в рамках НИР УрГЭУ и ГУЗ ДБВЛ НРПЦ «Бонум», в частности в проекте «Разработка программы устойчивого развития медицинского учреждения»;

б) при выполнении научно-исследовательской разработки «Государственный контракт» при финансовой поддержке Министерства здравоохранения Свердловской области;

в) в практической деятельности администрации ГУЗ СОКБ №1.

Внедрение результатов диссертационной работы документально подтверждено актами, прилагаемыми к диссертации.

Результаты исследования, представленного в диссертационной работе, используются в учебном процессе кафедры экономики и управления здравоохранением Уральского государственного экономического университета по курсам «Экономика медицинского страхования», «Страховые риски в медицине», а также в программах профессиональной переподготовки и повышения квалификации организаторов здравоохранения на базе государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем».

Основные положения и результаты диссертации докладывались и обсуждались на международных, всероссийских и региональных научно-практических конференциях в Екатеринбурге (2004 - 2005 гг.), Тюмени (2005 г.), Пензе (2005 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ общим объемом 3,4 печ. л. (авторские — 2,8 печ. л.).

Структура и объем диссертации обусловлены предметом исследования, основной целью, задачами и логикой работы. Диссертация состоит из введения, трех глав основного текста, заключения, библиографического списка из 226 наименований и 14 приложений, включает в себя 27 таблиц и 14 рисунков.

Во введении диссертационной работы содержится обоснование актуальности темы, на основе анализа разработанности проблемы в современной отечественной и зарубежной литературе определяются объект и предмет, формулируются цели и задачи исследования, раскрывается его научная новизна и практическая значимость.

В первой главе «Теоретические аспекты страхового риска в медицине» проведен системный анализ трактовок и характерных признаков медицинских услуг, на основе которого расширена их классификация, раскрыты особенности, систематизированы научные подходы к оценке качества медицинской помощи и услуг, а также качества работы учреждений здравоохранения. Раскрыта экономическая сущность профессионального риска медицинского персонала и предложена модель его оценки для целей страхования.

Во второй главе «Деятельность медицинских учреждений как фактор возникновения страховых рисков» проведен анализ структуры и качества медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области, изучена действующая система рассмотрения страховых рисков на досудебном и судебном уровнях, выявлены ее основные тенденции и недостатки. Проанализирована теория и практика страховой защиты профессиональной деятельности медицинского персонала в национальных системах здравоохранения.

В третьей главе «Методические принципы формирования страховой модели защиты экономических интересов лиц, оказывающих медицинские услуги» представлена концептуальная модель оценки страхового риска деятельности медицинского учреждения и разработан методический инструментарий расчета его экономической составляющей. Предложена процедура рассмотрения страхового риска на досудебном уровне. Сформулированы основные методические положения по формированию страховой модели защиты имущественных интересов лиц, оказывающих медицинские услуги.

В заключении в обобщенном виде изложены наиболее существенные результаты проведенного исследования, представлены выводы и рекомендации, составляющие предмет защиты.

В приложениях представлены вспомогательные аналитические материалы, иллюстрирующие отдельные положения диссертационной работы.

ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Дана авторская трактовка понятия «медицинская услуга», отражающая организационно-экономические взаимоотношения производителя и потребителя медицинских услуг, углублена и расширена их классификация.

Медицинская услуга связана с понятием «медицинская помощь», при этом они часто рассматриваются как синонимы. По мнению автора, принципиальное отличие данных понятий состоит в том, что помощь оказывается по необходимости и

направлена на доставление блага нуждающемуся в нем, а услуга направлена на удовлетворение услугодателем осознанной потребности нуждающегося на условиях свободной договоренности сторон. Поэтому медицинскую услугу можно определить как действие или совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий медицинских работников, направленных на максимальное удовлетворение потребности пациента в профилактике, диагностике и лечении при минимальном риске для его жизни и здоровья, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Исходя из сущности организационно-экономических отношений между производителями и потребителями медицинских услуг, их можно классифицировать по ряду оснований (рис. 1).

Функциональное содержание медицинских услуг обусловлено предназначением и спецификой деятельности медицинских учреждений и работников. Экономическое содержание медицинской услуги определяется самостоятельным законченным значением (результатом) и выражено в стоимости, ее составляющей. Медицинские услуги в зависимости от условий оказания отличаются различным объемом действий медицинского характера. Степень востребованности пациентами в большинстве своем определяется технологической сложностью медицинской помощи, оказываемой в рамках услуги. В зависимости от степени осязаемости медицинские услуги могут быть частично осязаемыми (например, услуги по протезированию) и неосязаемыми. Роль пациента в процессе медицинского обслуживания (активная или пассивная) позволяет выделить услуги: а) с низкой степенью его участия, когда требуется совершение определенного действия или только присутствие; б) со средней степенью участия, когда пациент вносит определенный вклад в создание услуги; в) с высокой степенью участия, характеризующейся активной ролью пациента в создании услуги. Кроме того, медицинские услуги могут быть направлены непосредственно на пациента (хирургическая операция) или опосредованно воздействовать на него (лабораторная диагностика). Степень безопасности для пациента (величина риска) — одна из ключевых характеристик медицинской услуги, обусловленная существованием медицинского риска и во многом определяющая правовые последствия ее оказания.

2. На основе содержательного анализа свойств медицинской услуги обосновано существование медицинского риска. Раскрыта сущность, упорядочен и откорректирован понятийный аппарат, характеризующий профессиональный риск медицинского персонала; медицинские специальности ранжированы по частоте возникновения профессиональных ошибок.

Медицинской услуге, как и любой другой, присущи такие свойства, как неосязаемость, неразрывность производства и потребления, неоднородность и изменчивость, несохраняемость. Вместе с тем характер профессиональной деятельности, составляющей основу медицинской услуги, позволяет обозначить ряд специфических свойств, выделяющих ее среди прочих: зависимость результата не только от продавца, но и от потребителя; осуществление профессиональных медицинских

по функциональному содержанию

по условиям оказания

Профилактические

Лечебно-диагностические

Восстановительно-реабилитационные

Санитарно-гигиенические

по экономическому содержанию по степени востребованности пациентами по степени осязаемости процесса обслуживания по степени участия пациента в процессе мед. обслуживания в зависимости от прямого объекта мед. обслуживания по степени безопасности для пациента

Помощь в амбулаторно-псщиклиниче-ских условиях

Помощь в процессе транспортировки

Простая

Сложная

Помощь в условиях стационара

Комплексная

Транспортные

Услуги, получаемые сравнительно часто большинством людей

Услуги, предлагаемые большинством мед. учреждений, но редко используемые типичным пациентом

Услуги, предлагаемые мед. учреждениями редко и редко используемые пациентами

Частично осязаемые

Неосязаемые

Услуги с низкой степенью участия пациента (требуется только участие)

Услуги со средней степенью участи пациента (пациент вносит определенный вклад в создание услуги)

Услуги с высокой степенью участия пациента (пациент участвует в создании услуги наравне с мед. персоналом)

Услуги, непосредственно направленные на пациента

Услуги, опосредованно воздействующие на пациента

- Рисковые

Высокорисковые

Рис. 1. Классификация медицинских услуг

действий в условиях ограниченности знаний об объекте; трудно формализуемый процесс оценки качества услуги; объективная возможность совершения дополнительных по объему и содержанию профессиональных медицинских действий по сравнению с предусмотренными в рамках услуги (действия в чужом интересе без поручения - гл. 50 ГК РФ); наличие физических рисков.

Традиционно, с позиции наличия риска предполагается рассматривать вмешательства в функционирование человеческого организма в зависимости от преследуемых целей: развития современных медицинских технологий и для оказания помощи конкретному пациенту. Вместе с тем в процессе применения традиционных методов лечения врач так или иначе принимает решения в условиях неопределенности (не известна индивидуальная реакция организма на предмет побочных эффектов; не известно, будет ли достигнут необходимый результат лечения), и объективно существует возможность недостижения желаемого результата вплоть до причинения вреда здоровью пациента.

Исходя из вышесказанного, автор предлагает определять медицинский риск как возможность отрицательного отклонения между плановым (желаемым и достижимым) и фактическим результатами в процессе осуществления медицинским персоналом профессиональных действий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику или лечение, т.е. опасность неблагоприятного исхода на одно ожидаемое явление при оказании медицинской помощи как в рамках услуги, так и вне ее. В свою очередь, возможность наступления неблагоприятного исхода для жизни и здоровья пациента вследствие ошибок медицинского работника предлагается рассматривать как его профессиональный риск.

Результаты экспертного анализа качества оказания медицинской помощи показали, что в больничных учреждениях муниципальных образований с высокой долей сельского населения степень медицинского риска значительно выше, чем в целом по больничным учреждениям Свердловской области.

Отмеченная значительная дифференциация степени риска порождает вопрос о причинах такого явления. Установив их, можно научно обосновать критерии оценки страхового риска медицинского учреждения. Проведенные исследования показали, что выявленные различия объясняются влиянием сложного комплекса факторов, вся совокупность которых может быть сгруппирована по трем направлениям: 1) факторы медицинского персонала (уровень квалификации и общемедицинских знаний, стаж работы по специальности, уровень нервно-психических перегрузок, эмоциональный статус, психофизиологический статус); 2) факторы медицинского учреждения (организация лечебно-диагностического процесса, особенности трудового процесса, недостаток или отсутствие технологий, функциональность медицинского учреждения, ресурсное обеспечение, организация этапности оказания медицинской помощи населению); 3) факторы пациента (индивидуальные особенности течения заболевания и поведения) (рис. 2). Причем первые две группы факторов можно охарактеризовать как «управляемые», в основе которых лежат причины невыполнения определенных медико-экономическим стандартом объемов обследо-

вания и лечения, устранимые организационным путем на уровне медицинского учреждения, органов управления здравоохранением и лицензионно-аккредитационной комиссии.

Рис. 2. Механизм возникновения н реализации медицинского риска

Среди так называемых «управляемых факторов» наибольшее влияние на величину медицинского риска оказывают факторы медицинского персонала. Результаты оценки кадрового состава медицинских учреждений Свердловской области показали, что в период 1999-2004 гг. количество работающих врачей стабилизировалось на уровне 34,9 на 10 тыс. населения, что на 18% ниже, чем по Российской Федерации. Отмечен ряд неблагоприятных тенденций — острый дефицит врачей в 7 районах области, высокий коэффициент совмещения должностей — 1,9, особенно у онкологов (1,9), травматологов (2,0), анестезиологов (2,5), эндоскопистов (3,4), специалистов по ультразвуковой диагностике (3,4), токсикологов (5,5).

Для получения обобщенного представления о состоянии кадровых ресурсов исследуемых больничных учреждений Свердловской области была использована методика расчета интегральных показателей (ИП). Согласно величине ИП, рассчитанного на основе данных об обеспеченности врачами всех специальностей на 10 тыс. населения и удельном весе врачей, имеющих высшую и первую квалификационные категории, а также сертификат специалиста, было проведено их ранжирование, результаты которого показали наличие значительной дифференциации.

Для оценки связи факторов риска с показателями, характеризующими качество медицинских услуг, был использован корреляционный метод. Наиболее сильная корреляционная связь обнаружена с показателями: технологический уровень учреждения здравоохранения, сложность профильной медицинской помощи (г = 0,91), квалификация медицинского персонала (г = — 0,66).

Расчет вероятности возникновения профессиональных ошибок в деятельности медицинских работников по основным медицинским специальностям подтвердил выдвинутую в научной литературе гипотезу о повышении степени риска терапевтических специальностей (рис. 3).

1- специальности педиатрического профиля;

2 — дермато-венерология;

3 — глазные болезни; 4-JIOP заболевания;

5 - акушерство и гинекология;

6 - инфекционные заболевания;

7 — неврология;

8 — специальности хирургического профиля;

9 - специальности терапевтического профиля

Рис. 3. Вероятности возникновения профессиональных ошибок

Исследования показали, что вероятность возникновения дефектов медицинской помощи вследствие профессиональных ошибок медицинского персонала в терапии не только достигла сопоставимых значений с хирургическими специальностями, но и в ряде случаев превысила их. Среди терапевтических специальностей высокими значениями указанных вероятностей характеризуются аллергология, общая терапия, кардиология; по хирургическим специальностям — травматология и ортопедия, торакальная хирургия и проктология.

3. Обоснована социально-экономическая предпочтительность внесудебного рассмотрения страхового риска и предложена процедура их рассмотрения на досудебном уровне.

Изменения гражданско-правовых взаимоотношений потребителя и производителя медицинских услуг, обусловленные внедрением и развитием в России системы медицинского страхования, предопределили значительное увеличение числа конфликтов между вышеуказанными субъектами договорных отношений. Так, по данным статистической отчетности Территориальных фондов обязательного медицинского страхования, в России ежегодно подается от пациентов или их законных представителей 150 ООО обоснованных жалоб и претензий (10,3 обращения на 10 тыс. населения); за 1998-2004 гг. суммы возмещения на досудебном уровне увеличились

0,14

В 0,12

ж ю 0,1

о £ 0,08

§ 0,06

I 0,04

га 0,02

0

3 4 5 6 7 8 9

в 6,3, на судебном — в 10,1 раза (табл. 1). Основная причина инициирования судебного разбирательства — некачественное оказание медицинской помощи.

Таблица 1

Досудебная и судебная защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования

Показатель Российская Федерация Свердловская область

1998 2004 1998 2004

Досудебный уровень

Обоснованные обращения граждан, всего 154 023 145 067 412 437

Из них по причине:

этики и деонтологии - 778 6 11

качества медицинской помощи - 3 519 38 60

отказа в оказании медицинской помощи - 4 423 4 15

Сумма возмещения:

всего 4 840 000 3 044 1668 5 537 906 045

на одно обращение 314,7 1 266,5 395,5 7 810,7

Судебная защита

Подано исков, всего 343 613 15 37

Рассмотрено в отчетном периоде 156 350 6 37

Удовлетворено 105 244 4 32

Сумма возмещения:

всего 580 000 5 872 408,6 154 762 109 597

на один иск 5 523,8 24 067,3 38 690,5 3 424,9

В Свердловской области правовая активность граждан на досудебном уровне ниже по сравнению с другими субъектами Федерации (одно обращение на 10 тыс. населения). Вместе с тем наблюдается значительное увеличение числа случаев, рассматриваемых на судебном уровне (в 2004 г. 6% всех судебных исков подано в Свердловской области). Кроме того, результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС дают основания утверждать, что существует значительный разрыв между фактической правовой активностью пациентов и объективным уровнем некачественно оказываемой медицинской помощи.

Анализ 200 экспертных заключений по качеству оказываемой медицинской помощи за 1996 — 2004 гг., инициированных пациентами и их родственниками, подтвердил выдвинутую гипотезу, что в числе заявителей превалируют женщины (в 1,5 раза), причем среди гражданских исков, инициированных пациентами, также преобладающей является их доля (80%). Вместе с тем при смертельных исходах доля мужчин в 1,4 раза выше, чем женщин, а наиболее значимым этот исход является

для мужчин в возрасте 19-30 лет и 46-60 лет, что обусловливает правовую активность женщин независимо от того, оказывалась помощь им самим или их родственникам.

К особенностям судебного разрешения конфликта можно отнести: затяжной характер (3-4 года), практику большого количества заседаний, значительные моральные и материальные издержки каждой стороны. При рассмотрении конфликта в суде возрастает число лиц, претендующих на возмещение вреда (среднее число истцов на один иск — 1,4—2 человека). Основной вид ущерба, подлежащий компенсации, — это моральный вред (до 85% общей суммы возмещения), причем заявляемые суммы не лимитированы и не влияют на размер уплачиваемой государственной пошлины, что обусловливает субъективную оценку истцом размера его компенсации (в среднем 110 тыс. руб. по Свердловской области, а по вновь поданным исковым заявлениям — 160 тыс. руб.). Помимо этого, длительные сроки судебного рассмотрения нередко провоцируют рост требований истцов. Между тем система сметного планирования и финансирования государственных и муниципальных медицинских учреждений в условиях казначейского исполнения ограничивает их возможности по исполнению судебных решений, принятых в пользу пациентов.

Комплекс проблем, связанных с увеличением объемов материальной ответственности перед пациентами, а также экономическая и моральная незащищенность медицинского персонала в случае неблагоприятных исходов создали объективную необходимость поиска мер адекватной защиты производителей медицинских услуг при реализации профессиональных рисков. При этом весьма важное значение приобретает задача формализации выхода из конфликтных ситуаций, возникающих между пациентом и врачом, на уровне медицинского учреждения.

Предложенная в диссертационной работе процедура ведения переговоров между сотрудниками медицинского учреждения и пострадавшим пациентом и/или его представителями на досудебном уровне структурно предполагает этапность, которая нами подразделена на: ^подготовительный этап; 2) этап обсуждения; 3) экспертный; 4) этап разрешения конфликта и 5) заключительный (рис. 4).

Выделение обозначенных этапов носит условный характер, прежде всего потому, что в процессе ведения переговоров не всегда может быть достигнуто соблюдение указанной последовательности, а основная их цель — минимизировать возможные издержки (моральные, материальные, временные) медицинского персонала и учреждения в целом.

В большинстве случаев пусковым механизмом инициирования пациентом судебного разбирательства являются грубые нарушения медицинским персоналом профессиональной этики и деонтологии. В связи с этим весьма важно своевременно выяснить истинные мотивы (обида, горе, целенаправленное взвешенное решение, стремление к восстановлению нарушенных прав) и цели, которых заявитель хочет достичь (получить материальное возмещение имущественного вреда, получить возможность пройти дополнительный курс лечения, получить компенсацию морально-

Доставлена по почте

ЗАЯВЛЕНИЕ

Доставлено лично

Рассмотрение, проверка достоверности фактов, изложенных в заявлении, на основании имеющейся в учреждении здравоохранения медицинской и иной документации; подготовка к собеседованию путем постановки и решении ряда задач

Какого результата желательно достичь?

Насколько полна информация о рассматриваемых

обстоятельствах?

Какая позиция по отношению к заявителю оптимальна для достижения поставленной цели? Каковы пределы и стоимость уступок, на которые можно при необходимости согласиться?

Отказ

Собеседование с заявителем

Мотивы заявителя

Цепи заявителя

Правовая позиция заявителя

х

Отказ

Медицинское обследование

Экспертиза качества медицинской помощи

Выводы о состоянии здоровья пациента. Решение об удовлетворении / оставлении без удовлетворения заявления

Отказ

Выбор способа удовлетворения заявления

*

2

в

Предоставление медицинских услуг Предоставление медикаментов

Предоставление изделий медицинского назначения, протезно-ортопедических изделий

Предоставление путевок на санаторно-курортное лечение Возмещение материального ущерба в виде денежной выплаты Компенсация морального вреда путем заключения мирового соглашения

Документы, необходимые для обоснования

Расчет размера возмещения

Отказ

Исполнение обязательств

Отказ

Рис. 4. Процедура досудебного рассмотрения страховых рисков

го вреда, создать своими действиями определенные трудности для медицинского учреждения), что позволит восстановить нарушенный сервисный процесс (в данном случае — процесс медицинского обслуживания).

Кроме того, в практике рассмотрения медицинских дел нередки случаи, когда считающий себя пострадавшим пациент, не нашедший понимания у администрации учреждения, обращается за лечением в другую медицинскую организацию, получает там некачественные услуги, а после этого предъявляет претензии по возмещению ущерба первому учреждению. Тем самым затрудняется процесс определения ответственных за вред, нанесенный жизни и здоровью пациента, и доказательства отсутствия вины первым учреждением.

Соблюдение предлагаемой процедуры ведения переговоров представляется эффективным способом достижения компромисса между пациентом и представителями медицинского учреждения, направленного на снижение возможных моральных, материальных и временных издержек сторон.

4. Проанализированы основные методические подходы к оценке экономического ущерба вследствие заболеваемости и смертности населения и предложена авторская концепция методики расчета ущерба, наносимого медицинскими рисками, позволяющая дать количественную оценку экономической составляющей страхового риска медицинского учреждения.

Экономический ущерб от реализации медицинских рисков можно структурировать по трем уровням: ущерб, наносимый домашнему хозяйству, здравоохранению (с возможностью выделения непосредственно бюджета медицинского учреждения), экономике страны в целом.

Экономические потери, наносимые государству и семье медицинскими рисками, выражаются: 1) в расходах бюджета здравоохранения (на оплату дополнительных медицинских услуг и возмещение материального и морального вреда по искам пострадавших пациентов); 2) расходах бюджета обязательного медицинского страхования (на оплату дополнительных медицинских услуг, оказываемых по программам ОМС); 3) расходах бюджета социального страхования (на выплату социальных трансфертов); 4) потерях валового внутреннего продукта; 5) расходах бюджета семьи.

В соответствии с нормами Гражданского кодекса РФ ответственность медицинского учреждения по возмещению ущерба, причиненного его работниками при оказании медицинских услуг, ограничена уровнем личных экономических ресурсов. В связи с этим количественная оценка экономической составляющей страхового риска медицинского учреждения делает актуальной проблему расчета размера компенсации пострадавшему пациенту материального и морального вреда.

Вопросы определения возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина, регламентируются ст. 1084—1098 ГК РФ. Вместе с тем исследование методических подходов к количественной оценке размера компенсации морального вреда показало, что в юридической и экономической литературе не представлены методы, применимые для определения размера компенсации за страдания, причиненные при

оказании медицинских услуг. Более того, судебная практика свидетельствует об отсутствии системности при определении размеров возмещения нематериального вреда и необходимости разработки единого подхода. Наконец, непредсказуемость размеров таких компенсаций создает определенные трудности для страховщиков при принятии на страхование рисков медицинских учреждений.

В диссертационной работе предложен методический подход к определению размера компенсации морального вреда, причиненного при оказании медицинских услуг, в основе которого лежит адаптированная к исследуемой проблеме методика профессора A.M. Эрделевского, разработанная им для определения размера денежной компенсации нематериального вреда, причиняемого уголовно наказуемыми деяниями.

Расчет размера компенсации за нравственные страдания, в соответствии с методикой А.М. Эрделевского, производится в два этапа: определение презюмируемо-го морального вреда и расчет итогового возмещения, которое зависит от учета критериев, сформулированных в ст. 151 и 1101 ГК РФ. Практически определение итогового размера компенсации представляет собой произведение величины презюми-руемого морального вреда и коэффициентов в зависимости от степени вины причи-нителя вреда /v, учета заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела с, индивидуальных особенностей пострадавшего пациента i и степени его вины /,.

Под «презюмируемым моральным вр>едом» в научной литературе понимаются «...те страдания, которые, по общему представлению, должен испытывать (не может не испытывать) "средний", "нормально" реагирующий на совершение в отношении него противоправного деяния человек». По существу, он отражает общественную оценку противоправного деяния.

Величина презюмируемого морального вреда, причиненного при оказании медицинских услуг, по нашему мнению, прямо пропорционально зависит от степени вреда, нанесенного здорювью, как фактора, позволяющего судить о продолжительности и качестве предстоящей жизни. Приказом Минздрава РФ от 10.12.96 № 407 «О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз» утверждена таблица процентов утраты трудоспособности в результате различных травм, на основе которой диссертантом осуществлен расчет презюмируемого морального вреда.

Среди негативных последствий для жизни и здоровья человека при оказании медицинских услуг наиболее тяжким является смерть и полная утрата трудоспособности (до 100%), в связи с чем презюмируемый моральный вред в случае смерсги и при причинении тяжкого вреда здоровью принимается в предлагаемой методике за относительную единицу.

Автором предлагается определять базисный размер компенсации применительно к страданиям, испытываемым пострадавшим при причинении тяжкого вреда здорювью, или в случае смерти и принять его равным 300 минимальным размерам оплаты труда (МРОТ), исходя из МРОТ, установленного законодательством, по со-

стоянию на момент вынесения решения по рассматриваемому делу. 300 МРОТ — это средняя оценка стоимости утраты жизни в соответствии с методом корпоративных соглашений (ИЛ. Абалкина, 2004 г.), кратный заработку физического лица за 4 года при размере месячного заработка 6 МРОТ.

Размеры компенсации презюмируемого морального вреда, определенные на основе предлагаемого метода, показаны в табл. 2

Таблица 2

Определение размеров компенсации презюмируемого морального вреда1

Последствия различных травм Размер компенсации презюмируемого морального вреда

относительных единиц МРОТ

Смерть 1,00 300

Нарушение функции тройничного, лицевого и подъязычного нерва (при периферических повреждениях): a) легкая степень - умеренные нарушения функции b) средняя степень - значительные нарушения функции c) сильная степень-резкие нарушения функции 0,15 0,25 45 75

Нарушение кровообращения вследствие повреждения крупных периферических сосудов: a) легкая степень - умеренная отечность, снижение пульсации b) средняя степень — значительная отечность, оплошность, резкое ослабление пульсации c) сильная степень - резкая отечность, синюшность, лимфо-стаз, трофические нарушения (язвы) 0,10 0,15 ОДО 30 45 60

Ложные суставы или несросшиеся переломы костей запястья или пястных костей 0,50 150

Культя на уровне средней или нижней трети голени 0,10 30

Примечание. 1 Представлены выдержки из таблицы размеров презюмируемого морального вреда, рассчитанной автором с учетом данных таблицы процентов утраты трудоспособности в результате различных травм (Приложение № 2 к Приказу МЗ РФ от 10.12.96 № 407).

Относительно поправочных коэффициентов, учитывающих критерии ст. 151 и 1101 ГК РФ, можно сделать следующие допущения:

1. Относительно степени вины причинитеяя вреда: Д = 0,25 при наличии простой неосторожности; /у = 0,5 при наличии грубой неосторожности; /у = 1 при наличии прямого или косвенного умысла.

2. Относительно степени вины пациента:

fs = 0,5 при несвоевременном выполнении рекомендаций врача или выполнении их не в полном объеме;

/, = 0,75 при невыполнении рекомендаций врача;

/, = 1 при совершении действий, грубо нарушающих предписанный режим или при наличии любого вида умысла.

3. Относительно коэффициента индивидуальных особенностей потерпевшего необходимо учесть, что потерпевшим может выступать как сам пациент, так и его родственники.

4. Относительно коэффициента заслуживающих внимания обстоятельств:

а) добровольная компенсация причиненного морального вреда или совершение иных действий, направленных на сглаживание причиненных страданий, должно повлечь снижение данного коэффициента;

б) для пациента: наличие иждивенцев, их возраст и количество (в случае инва-лидизации пациента-кормильца их материальное положение, а также потребность в уходе будут ущемлены); в случае утраты способности к деторождению будет иметь значение возраст и наличие или отсутствие детей (например, экстирпация матки у женщины пенсионного возраста или у девушки); пол (например, шрам на руке может вызывать чувство ущербности у женщины в большей степени, нежели у мужчины); профессия и иные особенности;

в) для родственников и близких в случае не смертельного исхода: возраст, состояние здоровья, профессиональные особенности (в случае, если приходилось жертвовать работой для ухода за больным), материальная зависимость;

г) для родственников и близких в случае смертельного исхода: количество детей и степень близости с ними; наличие иждивенцев у умершего; возраст и семейное положение (в частности, в случае смерти ребенка .имеют значение семейное положение, способность к деторождению как факторы, способствующие или препятствующие возможности восполнить утрату).

В соответствии с расчетами автора, выполненными по предлагаемой методике оценки экономического ущерба от реализации медицинских рисков, на уровне медицинского учреждения суммарный ущерб от имевших место в течение года 4 случаев летальных исходов, 7 случаев инвалидизации пациентов и 25 случаев причинения вреда, выразившихся в удлинении сроков лечения, составил 617 тыс. руб., из них 84,7% — ущерб жизни и здоровью пациента.

5. Разработана концептуальная модель оценки страхового риска медицинского учреждения в зависимости от его номенклатуры и функций, а также основные положения по формированию страховой модели защиты имущественных интересов лиц, оказывающих медицинские услуги.

В основе определения базового размера страхового тарифа, по мнению автора, должен быть учет типа медицинского учреждения в соответствии с номенклатурой государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденной

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 03.06.2003 г. № 229 «О единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения».

Целесообразность определения базового размера страхового тарифа в зависимости от типа учреждения здравоохранения обусловлена спецификой их производственной деятельности и потенциалом: профильностью и специализацией оказываемой медицинской помощи, контингентом обслуживаемого населения, мощностью учреждения, уровнем аккредитации, укомплектованностью и квалификацией персонала.

Дифференциация ставок страхового тарифа, по нашему мнению, обязательна не для всех типов учреждений здравоохранения. Для большинства из них расчет базовой ставки страхового тарифа уже представляет собой себестоимость и стоимость услуги, оказываемой страховщиком страхователю. Потребность в дифференциации определена в диссертационной работе прежде всего в отношении наиболее распространенных типов учреждений здравоохранения - больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Из числа критических индикаторов качества работы медицинского учреждения и оказываемой медицинской помощи, представленных в научной литературе, а также результатов корреляционного анализа для формирования поправочных коэффициентов к базовому тарифу, отражающих основные факторы риска ответственности (тарифные факторы), были выделены следующие:

технологический уровень медицинского учреждения (К1);

число законченных случаев лечения (К2); _

структура профильной госпитализации (только для больничных учреждений) (К3);

наличие или отсутствие страховых выплат в предыдущие страховые периоды (К4).

Выбор поправочного коэффициента в зависимости от технологического уровня медицинского учреждения обусловлен наличием обратной корреляционной зависимости: чем выше технологический уровень медицинского учреждения, тем меньше показатель числа профессиональных ошибок медицинского персонала. Вместе с тем среди медицинских учреждений одного технологического уровня отмечены существенные различия в структуре профильной госпитализации, характеризующиеся вариацией удельного веса пролеченных больных III, IV степени сложности курации.

Востребованность коэффициента в зависимости от наличия или отсутствия страховых выплат в предыдущие страховые периоды обусловлена потребностью отнесения страхователя (медицинского учреждения) к определенному классу риска, что в конечном счете влияет на размер страховой премии. Практически задача расчета априорных (до наступления страхового случая) и апостериорных (после наступления страхового случая) вероятностей отнесения страхователя к различным классам решалась на основе вероятностных формул Байеса. Данный коэффициент применяется только при продлении — возобновлении договора страхования на второй

и последующие годы. При заключении первого договора страхования данный коэффициент устанавливается равным 1.

Расчет итогового размера страхового тарифа осуществляется по формулам: для больничных учреждений:

СТ = БстхК,хК2хК3хК4; (1)

для поликлиник (самостоятельных):

СТ = БстхК, хК2хК4; (2)

для иных учреждений здравоохранения:

СТ = Бет х К1 х К4 (3)

где СТ — страховой тариф;

Бет — базовый размер страхового тарифа для данного типа учреждения здравоохранения;

К] — К4 - поправочные коэффициенты.

Апробация предлагаемой технологии оценки на примере городских больниц г. Екатеринбурга дала основания предполагать, что наибольшей величиной страхового риска характеризуются шесть медицинских учреждений (ЦГБ № 2, ДБ № 5, ДГБ № 8, ЦГБ № 7, ГКБ № 14, ОКБ № 1). По остальным больничным учреждениям степень риска ниже в сравнении со средними значениями по селективной группе.

Среди всех существующих методов воздействия на риск (снижение, сохранение, передача) наиболее перспективным вариантом солидарной ответственности за последствия профессиональных ошибок является страхование ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги. При этом целесообразно указать на:

1) актуальность такого страхования, современную и перспективную необходимость его введения для группы потенциальных страхователей — юридических и физических лиц, оказывающих медицинские услуги, — и их потенциальных выгодоприобретателей (пациентов и их родственников);

2) экономическую целесообразность, т.е. эффективность страхового способа управления рисками в сравнении с остальными. Могут сопоставляться известные в теории риск-менеджмента подходы: снижения риска (вероятности возникновения или возможного ущерба), сохранения (без финансирования, самострахования, привлечения внешних источников), передачи;

3) социальную значимость: подверженность рискам практически всего населения страны (на разных стадиях жизненного цикла) и последствия реализации медицинских рисков, сказывающихся на самом важном благе каждого человека — его жизни и здоровье;

4) специфику рисков, реализация которых находится в зависимости не только от профессиональных действий медицинского персонала, но и от возможных реакций организма пациента. В частности, медицинское учреждение не освобождается от ответственности за невиновное причинение вреда жизни и здоровью пациента, если такой вред наступил при использовании источника повышенной опасности, к числу которых относятся, например, наркотические лекарственные средства.

Вместе с тем, несмотря на имеющийся потенциал, объективную необходимость и актуальность, этот вид страхования еще не получил должного развития.

Позитивной предпосылкой повышения социальной защиты профессиональной деятельности медицинского персонала представляется принятие постановления Правительства РФ от 3.04.06 № 191 «Об утверждении перечня должностей, подлежащих обязательному страхованию медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью этих работников», что свидетельствует о постепенном привлечении в отрасль страховых способов защиты имущественных интересов лиц, оказывающих медицинские услуги.

Общая схема страхования гражданской ответственности лиц, оказывающих медицинские услуги, представлена на рис. 5.

Рис. 5. Страховой механизм перераспределения ответственности по рискам при медицинских услугах

Реализация страхового механизма социальной защиты в здравоохранении предполагает перераспределение функций между субъектами, не только предоставляющими медицинские услуги, но и осуществляющими их закупку, по причине сложившейся в Российской Федерации многоканальной системы финансирования отрасли, в частности:

1) участие государственных органов — разработка законодательной и нормативной базы, частичное страховое софинансирование;

2) участие медицинских ассоциаций:

а) унификация методических подходов к оценке качества медицинской помощи, разработка медико-технологических стандартов;

б) организация системы непрерывного повышения квалификации медицинского персонала;

в) аккумулирование информации о профессиональных ошибках медицинских работников, частоте, характер« и причинах их возникновения, судебной практике по делам о возмещении ущерба пациентам и выработка направлений по снижению их числа;

г) формирование регистров экспертов для участия в судебных разбирательствах с целью оценки медицинской деятельности, последствий медицинских вмешательств, установления связи с врачебными ошибками, возникшими при оказании медицинской помощи;

д) теоретико-методологическое обеспечение формирования механизма страхования профессиональной ответственности в медицине;

3) участие медицинских учреждений — выполнение условий страхования (своевременное перечисление страховых взносов), контроль и снижение величины страхового риска, досудебное разрешение конфликтных ситуаций;

4) участие страховщика — аккумулирование фонда будущих страховых выплат, стимулирование страхователей к снижению величины страхового риска.

Таким образом, цель и задачи исследования получили свое логическое завершение в исследовании теоретических и методологических аспектов проблемы факторного возникновения страховых рисков и при разработке механизма защиты экономических интересов юридических и физических лиц, оказывающих медицинские услуги.

Основные положения диссертации отражены в следующих научных публикациях:

1. Брыксина Н.В. Страховые риски в медицине II Организационные и информационные технологии в здравоохранении. Екатеринбург: Изд-во «СВ-96», 2003. — 0,2 п.л.

2. Брыксина Н.В. Защита прав граждан в системе медицинского страхования // Страхование в условиях формирования рыночных отношений: VI Всероссийская науч.-практ. конф. Екатеринбург: Изд-во УрГЭУ, 2003. — 0,2 п.л.

3. Брыксина Н.В. Страхование профессиональной ответственности медицинского персонала // Организационные и информационные технологии в здравоохранении. Екатеринбург: Изд-во «СВ-96», 2003. - 0,3 пл.

4. Брыксина Н.В. Концептуальная модель оценки профессионального риска медицинского персонала для целей страхования // Актуальные проблемы социально-

экономических трансформаций в России: Всероссийская науч.-практ. конф., посвященная 75-летию Тюменского гос. ун-та. Тюмень: Изд-во «Вектор Бук», 2005. -0,2 п.л.

5. Брыксина Н.В. Страхование гражданской ответственности в здравоохранении // Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения: Сб. науч. работ организаторов и экономистов здравоохранения / Под общ. ред. А.Б. Блохина. Екатеринбург: Изд-во «АМБ», 2005. — 0,4 п.л.

6. Брыксина Н.В. К вопросу о страховании гражданской ответственности в здравоохранении // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: III Междунар. науч.-практ. конф. Пенза, 2005. - 0,15 пл.

7. Брыксина Н.В. Результат оказания медицинской помощи как фактор возникновения страховых рисков И Организационно-управленческие и экономические аспекты деятельности здравоохранения: Сб. науч. работ организаторов и экономистов здравоохранения / Под общ. ред. А.Б. Блохина. Екатеринбург: Изд-во «АМБ», 2005. - 0,45 пл.

8. Брыксина Н.В. К вопросу об экономической сущности медицинского риска // Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: 60-я межвузовская науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов. Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2005. - 0,25 пл.

9. Брыксина Н.В., Блохин А.Б. Страховые риски в медицине: Рабочая программа изучения курса для студентов специальности 08.01.03 «Национальная экономика» специализации «Экономика и управление здравоохранением» всех форм обучения. Екатеринбург, 2005. — 1,2/0,6 п.л.

Подписано в печать 31.05.2006 Печать плоская Усл. печ. л. 1,5 Заказ Тираж 150 экз.

Типография ООО «Форт Диалог — Исеть» 620026, г. Екатеринбург, ул. Р. Люксембург, 67Б

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Брыксина, Наталья Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СТРАХОВОГО РИСКА В МЕДИЦИНЕ

1.1 Понятие, сущность и предпосылки возникновения страховых рисков в медицине

1.2 Методические подходы к оценке страхового риска

1.3 Особенности страховой модели защиты экономических интересов медицинских работников от профессиональных рисков

2 ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ КАК ФАКТОР ВОЗНИКНОВЕНИЯ СТРАХОВЫХ РИСКОВ

2.1 Анализ оценки качества и структуры медицинских услуг в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области за 2001 -2004 гг.

2.2 Оценка структуры и причин неблагоприятных исходов медицинской помощи

2.3 Теория и практика страховой защиты профессиональной деятельности медицинского персонала в национальных системах здравоохранения

3 МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ ФОРМИРОВАНИЯ СТРАХОВОЙ МОДЕЛИ

ЗАЩИТЫ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИНТЕРЕСОВ ЛИЦ, ОКАЗЫВАЮЩИХ МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

3.1 Процедура рассмотрения страховых рисков на досудебном уровне

3.2 Методические подходы к экономической оценке ущербов от реализации медицинских рисков

3.3 Концептуальная модель оценки страхового риска медицинского учреждения в зависимости от номенклатуры и функций

3.4 Основные методические направления формирования страховой модели защиты медицинского персонала от профессиональных ошибок

Диссертация: введение по экономике, на тему "Факторное возникновение страховых рисков при медицинских услугах"

Актуальность темы исследования. Трансформации в российском обществе в целом и в здравоохранении в частности привели к расширению прав пациентов, повышению их правовой культуры; в процессе взаимодействия «врач — пациент» и «пациент - медицинское учреждение» оказываются востребованными юридические способы защиты прав граждан, ответственности учреждений здравоохранения, затрагивается сфера материальных интересов субъектов отношений по качеству оказания медицинских услуг.

Гражданско-правовая ответственность в сфере охраны здоровья делает актуальными проблемы компенсации нанесенного ущерба и совершенствования механизма возмещения вреда, причиненного здоровью граждан.

Страхование профессиональной ответственности медицинских работников в общей системе развития механизмов защиты представляется наиболее перспективным и -прювёрётш!^ практикой вариантом солидарной ответственности за последствия вероятных профессиональных ошибок.

Развитию страхования профессиональной ответственности способствуют также относительный рост благосостояния населения и, соответственно, увеличение общей суммы его платежеспособности, новые законодательные инициативы, возможность широкого толкования в судопроизводстве категории ущерба и, как следствие, получения права на возмещение убытков; к этому следует добавить рост объемов ущерба и числа случаев его причинения.

Вместе с тем изучение научной литературы, нормативно-правовых документов, а также практики рассмотрения досудебных и судебных страховых рисков определили актуальность проблем разработки теоретико-методических и практических подходов совершенствования механизма возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью граждан при оказании медицинских услуг.

Степень изученности проблемы. Современная научная литература по экономике и управлению здравоохранением рассматривает проблемы качества медицинской помощи во взаимосвязи с эффективностью: медицинской, социальной, экономической. Значительный вклад в решение данной проблематики внесли многие ученые: О.В. Андреева, А.Б. Блохин, B.C. Васюкова, C.JI. Вардосанидзе, А.И. Вялков, В.П. Зимин, Ю.М. Комаров, B.C. Кудрин, В.З. Кучеренко, A.JI. Линденбратен, Ю.П. Лисицын, Н.Б. Найговзина, Е.В. Ползик, В.Ф. Чавпевцов, Т.В. Чернова, Н.Г. Шамшурина, Т.М. Шаровар, О.П. Щепин, А.Н. Ярошенко.

Проблема управления качеством (Э. Деминг, К. Исикава, Дж. Джуран, У. Шу-харт), в том числе и медицинской помощи, традиционно находится в сфере исследования и зарубежных ученых (Р. Брук, Дж. Вильямсон, В. Мак Алифф, П. Саназаро). Стали классическими труды Аведиса Донабедиана по оценке качества медицинской помощи.

С принятием закона «О медицинском страховании граждан в РФ», введения в практику здравоохранения лицензирования, медицинских стандартов и оценки качества медицинских услуг, повысилась ответственность профессиональной деятельности медицинского персонала и эволоционно изменяется общественное отношение к таким охраняемым законом нематериальным благам, как жизнь и здоровье человека. Проблемам, связанным с изучением юридических аспектов медицинской деятельности, посвящены работы В.В. Акопова, О.Ю. Александровой, Ф.Ю. Бердичевского, А.П. Громова, С.В. Ерофеева, И.А. Кассирского, М.Н. Малеиной, Е.Н. Маслова, И.Ф. Огаркова, А.Н. Савицкой, Ю.Д. Сергеева, С.Г. Стеценко, А.В. Тихомирова. - ^ Анализ экспертных, клинических и-медико-юридических аспектов оценки .неблагоприятных исходов в медицинской практике представлен в работах Ф.А. Айзен-штейна, В.В. Акопова, Е.С. Беликова, О.А. Быховской, И.Г. Вермеля, С.В. Ерофеева, Ю.Д. Сергеева, Ю.И. Соседко, В.В. Томилина и др.

Экономика страхования в современном качестве сформировалась благодаря работам таких российских ученых, как И.Т. Балабанов, А.А. Гвозденко, Л.И. Корчев-ская, А.Б. Крутик, А.С. Миллерман, А.А. Орланюк-Малицкая, К.Е. Турбина, Т.А. Федорова, В.В. Шахов и другие.

В современных условиях наблюдается активная позиция медицинского сообщества к проблемам страховой защиты медицинской деятельности. Так, актуализации страхования профессиональной ответственности медицинских работников посвящены публикации Азарова А.В., Деднева В., Жилинской Е.В., Жиляевой Е.П., Козьми-ных Е.В., Комарова Ю,М., Кузнецова П.П., Самохвалова А.С., Шамшуриной Н.Г., Шипицыной С.Е.

Несмотря на достаточное количество представленных публикаций, большинство из них не раскрывают целый ряд проблем, характерных для факторного возникновения страховых рисков при медицинских услугах. Актуальность, дискуссионность и неразработанность многих теоретико-методологических положений, а также высокая практическая значимость предопределили выбор объекта, предмета, цели и задач исследования.

Объектом исследования являются производители медицинских услуг - муниципальные и государственные учреждения здравоохранения субъекта Федерации (на примере Свердловской области).

Предмет исследования - причинно-следственные связи возникновения страховых рисков и организационно-экономический механизм страхования гражданской ответственности юридических лиц, оказывающих медицинские услуги.

Цель диссертационной работы состоит в исследовании теоретических и методологических аспектов проблемы факторного возникновения страховых рисков и разработке механизма защиты экономических интересов юридических лиц, оказывающих медицинские услуги.

Для достижения указанной цели были определены следующие задачи:

- обобщить и систематизировать представления о терминологии страхования в здравоохранении и уточнить суть и содержание таких основополагающих понятий, как «медицинская услуга», «медицинский риск», «профессиональ •- - пая оншбка~медицинского"работника», «профессиональный риск медицинского персонала», исследовать природу и определить критерии его оценки;

- исследовать причинно-следственные связи и факторы возникновения страховых рисков;

- обобщить практику рассмотрения дел о возмещении вреда жизни и здоровью пациентов на досудебном и судебном уровнях;

- разработать процедуру рассмотрения страховых рисков на досудебном уровне;

- сформировать методические подходы к экономической оценке медицинского риска;

- разработать концептуальную модель оценки страхового риска медицинского учреждения, в зависимости от его номенклатуры и функций, а также основные направления по формированию страховой защиты лиц, оказывающих медицинские услуги.

Теоретической и методологической основой исследования послужили теоретические положения, научные принципы и концептуальный аппарат, разработашше ведущими отечественными и зарубежными учеными в области анализа экономических процессов, экономики страхования и здравоохранения, а также юриспруденции.

В диссертационной работе применены различные методические подходы и методы исследования: аналитический, факторный, системный, причинно-следственный, корреляционный, экспертный и сравнительно-экономический анализ.

Информационно-эмпирическая база исследования сформирована на основе официальной информации, содержащейся в статистических сборниках Госкомстата РФ, материалах Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Свердловской области, Федерального и Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области, фактических материалов, содержащихся в монографических исследованиях отечественных и зарубежных авторов, а также данных, собранных автором самостоятельно при содействии Территориального фонда ОМС и органов управления здравоохранением.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в разработке теоретических и методических подходов к формированию механизма защиты экономических интересов юридических лиц, оказывающих медицинские услуги.

Исследование реализуется в следующих научных положениях и результатах:

1. Дана авторская трактовка понятия «медицинская услуга», отражающая организационно-экономические взаимоотношения производителя и потребителя медицинских услуг, углублена и расширена их классификация.

2. На основе содержательного анализа свойств медицинской услуги обосновано существование медицинского риска. Раскрыта сущность, упорядочен и откорректирован понятийный аппарат, характеризующий профессиональный риск медицинского персонала, медицинские специальности ранжированы по частоте возникновения профессиональных ошибок.

3. Обоснована социально-экономическая предпочтительность внесудебного рассмотрения страхового риска и предложена процедура их рассмотрения на досудебном уровне.

4. Проанализированы основные методические подходы к оценке экономического ущерба от заболеваемости и смертности населения и предложена авторская концепция методики расчета ущерба, наносимого медицинскими рисками, позволяющая дать количественную оценку экономической составляющей страхового риска медицинского учреждения.

5. Предложена концептуальная модель оценки страхового риска медицинского учреждения в зависимости от его номенклатуры и функций, а также основные положения по формированию страховой защиты имущественных интересов лиц, оказывающих медицинские услуги.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Брыксина, Наталья Владимировна

Таковы основные результаты, полученные диссертантом в работе.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Предпосылками существования страховых рисков в медицине является специфика медицинской деятельности и непосредственно медицинских услуг. Производственная деятельность медицинского работника направлена на человека, на сохранение его жизни и здоровья, а это те нематериальные блага, которые имеют первостепенное значение как для индивидуума, так и для общества в целом. Вместе с тем, преследуя своей целью позитивные изменения в состоянии здоровья пациентов, медицинская деятельность не может быть лишена и отрицательных проявлений, что обусловливает возникновение страховых рисков при медицинских услугах.

Медицинская услуга связана с понятием «медицинская помощь», при этом они часто рассматриваются как синонимы. По мнению автора, данные понятия следует дифференцировать ввиду того, что экономическое и правовое содержание данных категорий различно.

В общем виде медицинскую помощь можно определить как совокупность специальных, подчиняющихся правилам и технологиям медицины действий, предпринимаемых во благо нуждающегося, а медицинскую услугу - как действие или совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий медицинских работников, направленных на максимальное удовлетворение потребности пациента в профилактике, диагностике и лечении при минимальном риске для его жизни и здоровья, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость.

Медицинская услуга - это средство экономического оборота в сфере охраны здоровья. Таким образом, при оказании медицинской помощи объектом-целью является здоровье, а объектом-средством - медицинская услуга.

Степень безопасности для пациента (или величина риска) - одна из ключевых характеристик медицинской услуги, обусловленная существованием медицинского риска и во многом определяющая правовые последствия ее оказания.

Медицинский риск, по мнению автора, можно определить как возможность отрицательного отклонения между плановым (т.е. желаемым и достижимым) и фактическим результатами в процессе осуществления квалифицированным медицинским персоналом медицинской услуги - простой, сложной, комплексной, - направленной на профилактику заболеваний, их диагностику или лечение, т.е. опасность неблагоприятного исхода на одно ожидаемое явление при оказании медицинской помощи.

Объективный медицинский риск представляет собой возможность не достижения планируемого результата по независящим от медицинского работника и учреждения в целом причинам, обусловленным индивидуальными реакциями или поведением пациента. Проявления субъективного медицинского риска связаны прежде всего с формой отношения медицинского работника к своим действиям. При наличии умысла и неосторожности (небрежности или легкомысленного отношения к принимаемым решениям и совершаемым действиям) проявления риска материализуются в форме профессиональных правонарушений, добросовестное же заблуждение находит свое выражение в профессиональных ошибках.

На основе обобщения существующих трактовок понятий «врачебная ошибка», «профессиональная ошибка» автором проведена систематизация и внесена корректировка в его определение. Под профессиональной ошибкой медицинского работника предлагается понимать случайное, непреднамеренное отклонение фактических результатов профессиональной деятельности медицинского работника от ожидаемых (желаемых и достижимых), имеющие отрицательные последствия для ее субъектов

Комплексная оценка профессионального риска медицинского персонала на Ур1)внё~мед для целей страхования, по мнению автора, структурно представлена тремя этапами.

Первый этап - идентификация риска. Суть данной стадии заключается в выявлении источников и факторов риска. Исходя из решаемых задач, нами выделено несколько групп факторов, которые влияют на величину профессионального риска медицинских работников: 1) зависящие от медицинского работника (уровень квалификации, уровень общемедицинских знаний, стаж работы по специальности, уровень нервно-психических перегрузок, эмоциональный статус, психофизиологический статус); 2) организационные факторы медицинского учреждения (организация лечебного процесса, особенности трудового процесса, технологический фактор, функциональность медицинского учреждения, ресурсная база учреждения); 3) факторы системы организации этапности оказания медицинской помощи населению; 4) факторы, связанные с индивидуальными особенностями организма и поведения пациента.

Следующий этап в комплексной оценке профессиональных рисков - анализ риска, представляющий собой комплекс мероприятий по оценке вероятности наступления опасности и прогнозированию вероятного уровня потерь. Иными словами, на данном этапе анализируется качество оказания медицинской помощи, дается характеристика возможного ущерба жизни и здоровью пациента как в натуральном, так и в денежном выражении.

Завершающим этапом должна стать комплексная оценка профессионального риска медицинского работника и выбор на ее основе системы определения (уточнения) и дифференцирования тарифов для страхования.

Ранжирование причинных факторов возникновения страховых рисков, проведенное по результатам экспертного анализа случаев некачественного оказания медицинских услуг по Свердловской области за 1996 - 2004 гг., позволяет в качестве определяющих выделить субъективные, такие как уровень квалификации и стаж работы медицинского работника по специальности. Также существенная роль в факторном возникновении страховых рисков отводится индивидуальным особенностям пациента. Меньшая корреляционная зависимость выделена в отношении факторов организационного порядка.

Анализ оценки качества и структуры медицинской помощи в больничных учреждениях Свердловской области показал, что наибольшее количество неквалифицированных действий, небрежностей медицинских работников при выполнении технологий обследования и лечения допускается в аллергологии, терапии, торакальной хирургии, проктологии, гематологии.

Среди медицинских учреждений различного технологического уровня качество медицинской помощи в наибольшей степени подвержено воздействию человеческого фактора в больницах районного уровня. Вместе с тем, несмотря на объективные сложности оказания медицинской помощи детям, доля неквалифицированных действий медицинских работников в структуре причин несоблюдения медицинских технологий в данных учреждениях значительно ниже, чем при оказании медицинской помощи взрослому населению.

Среди больниц г. Екатеринбурга наиболее высока доля неквалифицированных действий медицинских работников при оказании медицинской помощи в многопрофильных стационарах.

Обобщение экспертной практики по медицинским делам, позволило автору подтвердить, что наиболее уязвимыми со стороны претензий пациентов являются такие медицинские специальности, как хирургия, акушерство и гинекология, терапия и наибольшее количество претензий предъявляется на оказание ургентной помощи на госпитальном этапе.

Характерной чертой профессиональных ошибок, допускаемых в лечебно-профилактических учреждениях области, стало оказание неправильной помощи, а для учреждений города - оказание недостаточной помощи, в основном, за счет неполной диагностики. Доля тяжких исходов профессиональных ошибок высока и составляет 32,1% от изученных экспертиз причем наибольшей тяжестью последствий отличаются ошибки терапевтов и невропатологов.

Обобщение судебной практики по Свердловской области позволило автору определить социально-психологические особенности лиц, склонных предъявлять претензии к качеству оказанных медицинских услуг и выделить основные тенденции рассмотрения страхового риска на судебном уровне.