Финансовое обеспечение здравоохранения в условиях рыночных отношений тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Финансовое обеспечение здравоохранения в условиях рыночных отношений"

ВСЕСОЮЗНЫЙ ОРДЕНА "ЗНАК ПОЧЕТА" ЗАОЧНЫЙ ФИНАНСОВО-ЖОНОМИЧЕСКИЙ

инспгаут

На правах рукописи

ПОГОРЕЛАЯ ЕЛЕНА ВЛАДИМИРОВНА

ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ РЫНОЧНЫХ ОТНОШЕНИЙ

Специальность 08.00.10 - Финансы, денежное обращение и кредит

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

МОСКВА - 1992

Работа выполнена на кафедре Финансов Всесоюзного ордена "Знак Почёта" заочного финансово-экономического института

Научный руководитель - доктор экономических наук, профессор

ПОЛЯК ГЕОРГИЙ БОРИСОВИЧ

Официальные оппоненты - доктор экономических наук

РОГОВА ОЛЬГА ЛЕОНИДОВНА, кандидат экономических наук ЛЕВАНТ НИНА АЛЕКСАНДРОВНА

Ведущая организация - кафедра Денежного обращения, финансов и

кредита Российской экономической академии им. Г.В. Плеханова

Защита диссертации состоится 199^г.

в /уЬ часов на заседании специализированного Совета К 053.09.01 Всесоюзного ордена "Знак Почёта" заочного финансово-экономического института по адресу: 121807, г. Москва, ул. Олеко Дундича, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

\

Автореферат разослан "¿У," 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат экономических наук, доцент

А.В. Печникова

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теш исследования. Взятий курс на рыночное развитие экономики естественным образом затронул важнейшую от*-расль социальной сферы - здравоохранение. Одним из главных аспектов перестройки систем» общественных отношений является проведение активной и целостной социальной политики, направленной на всестороннее удовлетворение общественных и личных потребностей. Здоровье индивида выступает одним из важнейших факторов, определяющих уровень цивилизации любого государства.

Сегодня в состоянии здоровья населения Российской Федерации отчетливо проявляются и нарастают негативные тенденции; Наблюдается снижение средней продолжительности жизни, повышается уровень смертности, особенно среди лиц трудоспособного возраста, снижается рождаемость, ухудшается здоровье молодого поколения. Факторам риска заболеваний подвержено около 70 процентов населения страны. Социально-экономические последствия этих явлений трудно переоценить, поскольку здоровье человека оказывает непосредственное влияние на воспроизводственный процесс в целом и, в конечном итоге, определяет уровень благосостояния общества.

Вместе с тгм средства, выделяемые на развитие здравоохранения преимущественно из бюджетных источников, не обеспечивают нормальное функционирование отрасли и, соответственно, удовлетворение потребностей населения в медицинском обслуживании. Несмотря на ежегодный прирост отих средств, их доля в объёме валового национального продукта не превышает 3-4 процентов, что в 2-2,5 раза ниже аналогичного показателя в экономически развитых странах. Если в 1991 году объем финансирования здравоохранения в Российской Федерации составлял 65 процентов от уровня, достигнутого в 7990 году, то в первом полугодии 1992 года было вы-

делено только 40 процентов от фактической потребности в средствах. При этом не были обеспечены фондами саше важные звенья системы здравоохранения - лечебно-профилактические учреждения, предприятия, производящие медицинскую технику и лекарственные препараты. В результате недофинансирования увеличилось отставание здравоохранения от отраслей материального производства.

Реальная экономическая ситуация складывается таким образом, что на данном итапе доля бюджетных ассигнований, выделяемая на развитие здравоохранения, существенно возрасти не сможет. Бюджетный дефицит, прогрессирующая инфляшя и в дальнейшем будут определять остаточный принцип финанерования отрасли.

В связи с этим особое значение приобретают вопросы поиска оптимальной модели финансового обеспечения здравоохранения, которая гарантировала бы экономическую устойчивость и стабильность в этой сфере, позволила бы поднять медицинское обслуживание населения на новый качественный уровень. Решение названной проблемы и предопределило актуальность выбранной теш диссертационного исследования.

Вопросам финансирования учреждений здравоохранения посвящены труды И.В. Бабановского, Б.И. Боярпнцева, 0.В, Врублевс-кой, В.В. Головтеева, И.А. Гороховера, Л.А. Дробозиной, В.И. Канта, В.П. Корчагина, H.A. Левант, Л.П. Павловой, Г.Б. Поляка, И.В. Пустового, О.Л. Роговой, М.П. Ройтмана, В.М. Рутгайзера, Т.Н. Соболевойого, И.М. ШеПмана, О.П. Щенша и других авторов.

Основное внимание в работах отечественных экономистов уделяется необходимости значительного увеличения ресурсов, направляемых в здравоохранение, в целях преодоления остаточного принципа бюджетного финансирования отрасли и её отставания от отраслей материального производства. Вместе с тем фактическое состоя-

ние, резервы дачьнейшего совершенствования и расширения финансовой базы учреждении здравоохранения изучены ещё не достаточно. Несмотря на повышенный интерес учёных и специалистов к данной проблеме до сих пор отсутствуют единые, комплексные представления о путях Финансового обеспечения отрасли, вывода её из кризисного состояния и адаптации к ршючньш отношениям в экономике.

Оценивая в целом степень научной разработанности укапанной проблемы автор полагает, что современная экономическая ситуация требует её глубокого, всестороннего рассмотрения для теоретического обоснования рекомендаций по созданию оптимальной подели финансового обеспечения здравоохранения.

Цель и задачи исследования. Целью диссертации является разработка теоретических и практических предложений по формированию механизма финансирования здравоохранения на основании изучения и критического осмысления действующей системы ресурсообес-печения отрасли, ее соответствия требованиям рыпоадой экономики.

Целевая направленность работы предопределила необходимость решения слсдуюгцих задач:

- определить роль и место здравоохранения в системе общественных отношений, раскрыть соцлально-экономическуто сущность услуг, предоставляемых в этой сфере;

- проанализировать современное состояние и основные тенденции развития системы охраны здоровья населения, установить причины, породившие остаточный принцип её финансирования;

- изучить и обобп{ить итоги внедрения нового хозяйственного механизма в учреждениях здравоохранения, оценить финансовые результаты про г, еденных мероприятий;

- рассмотреть финансовые аспекты организации отдельных ви-

дов медицинской помощи на договорной и платной основе, обосновать целесообразность их развитая в решках ринка медицинских услуг;

- исследовать зарубежный опыт финансового обеспечения здравоохранения с позиций возможного применения отдельных подходое

в отечественной практике;

- показать перспективность и обусловленность перехода здравоохранения Российской Федерации на бвдкетно-сграховую модель финансирования;

- рассмотреть проблему стоимостной оценки затрат и результатов в медицинском обслуживании кап основы для внедрения в этой сфере рыночных отношений и рациональной организации движения финансовых ресурсов;

- показать преимущества использования метода клшшко-ста-тистических групп /КСГ/ в деятельности лечебно-профилактичеекпх учреждений в связи с переходом на страховую медицину.

Предмет и объект исследования» Исходя из поставленных задач предметом явилась система экономических отношений, возникающих в процессе обеспечения здравоохранения финансовыми ресурса!.™ в условиях формирования рыночного хозяйства и внедрения принципов страховой медицины. Объектом исследования послужила система охраны здоровья населения в целом по Российской Федерации и в ряде зарубежных стран.

Методологические и теоретические основы диссертации. В основу исследования положены диалектические метода и подходы, предполагающие изучение всех явлений и процессов в развитии, взаимосвязи и взаимообусловленности. Обоснование теоретических положений работы базируется на важнейших законах экономического развития современного общества.

В процессе написания диссертации использовались труды отечественных и зарубежных ученых и специалистов в области экономки и финансов сферы услуг; законодательные акты по правовым, хозяйственным и финансов™ вопросам организации здравоохранения; рекомендации научных конференций по изучаемой проблеме; материалы периодических изданий; статистическая информация Министерств здравоохранения, экономики, финансов Российской Федерации; отчетные данные лечебно-профилактических учреждений.

При проведении исследования и систематизации полученных данных применялись статистические методы сравнения, обобщакицих показателей, ряды динамики, выборочные обследования, экономико-математические приемы.

Научная новизна работы заключается в теоретическом обосновании и разработке новых подходов к решению проблемы финансового обеспечения здравоохранения в условиях перехода на рыночные отношения.

Новые результаты исследования состоят в следующем:

- впервые проведено комплексное исследование финансовых проблем, связанных с формированием бюджетно-страховой модели здравоохранения в Российской Федерации;

- впервые осуществлен финансовый прогноз реализации программы обязательного медицинского страхования населения;

- внесено предложение об организации фондов медицинского страхования на акционерной основе;

- предложена методика определения норматива отчислений предприятий на обязательное медицинское страхование;

- обоснована целесообразность дифференциации нормативов страховых отчислений предприятий;

- подготовлены конкретные рекомендации по использованию

метода клинико-статистических групп /КСГ/ для стоимостной опенки затрат лечебно-профилактических учре:кдоний в условиях страховой медицины;

- осуществлен систематизированный аначиэ форм и методов финансирования здравоохранения в ряде зарубежных стран, выявлены положительные организационные подхода, применимые в отечественной практике.

Практическая значимость исследования. Выдвинутые в диссертации предложения и рекомендации могут быть взяты за основу при формировании новой концепции финансового обеспечения здра: ¡сохранения в условиях становления рыночной экономики.

Основной практический интерес представляет показанный в работе механизм финансового взаимодействия сторон: учреждений здравоохранения, государства, предприятий и населения при переходе на страховую медицину.

Положения, сформулированные в диссертации, могут использоваться в преподавании учебных дисциплин кафедры Финансов.

Апробация результатов работы.

Основные результаты исследования по томе диссертации докладывались на Всесоюзной научно-практической конференции "Проблемы самоуправления в районе /городе/ на этапе перехода к рынку" /Москва, 1991 е./, на научных конференциях профессорско-преподавательского состава Всесоюзного заочного финансопо-зкономи-ческого института /Москва, 1990-1992 г.г./.

Предложения, разработанные автором, бани учтены при подготовке программы перехода здравоохранения Волгоградской области на принципы страховой медицины, что подтверждено справкой о внедрении.

По теме диссертационного исследования автором опубликовано четыре•печатных работы общим объемом 1,3 п.л.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на /^страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, содержит 24 таблицы, 3 рисунка, 5 схем, 12 приложений.

П. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность выбранной теш, определяются основная цель, задачи, предмет и объект исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость проведенного исследования.

В первой главе - "Здравоохранение как сфера деятельности и проблемы его развития на современном этапе" дается всесторонний анализ теории и практики разделения отраслей народного хозяйства на производственные и непроизводственные и рассматривается связанная с этим проблема определения социально-экономической сущности услуг, предоставляемых п сфере здравоохранения.

Реальность современных экономических процессов, формирование рыночных отношений подводят к необходимости коренного пересмотра рода и места здравоохранения в социально-экономической структуре общества и в системе производственных отношений;

Здравоохранение выступает самостоятельной отраслью народного хозяйства, её качественное своеобразие состоит в том, что коночным результатом трудового воздействия в этой сфере является у с л у г а, которая не материализуется, т.е. не принимает гещестпеипую форму. Услуга в данном случае представляет собой полезное действие той или иной потребительной стоимости - товара или труда. По существу это означает, что полезность услуги

- ю -

определяется конкретным характером труда, производящего данную потребительную стоимость. Полезный эффект медицинской услуги представляет собой совокупность полезных свойств, направленных на удовлетворение общественных и личных потребностей. Следовательно, этот полезный эффект и есть потребительная стоимость.

На основании этого автор рассматривает предоставление нематериальных услуг здравоохранения как процесс их производства и включает конечные результаты деятельности в этой сфере в состав валового общественного продукта, представляющего собой сумму всех потребительных стоимостей, созданных в обществе за определенный период времени.

Этот важный в теоретическом и методологическом плане вывод позволяет считать здравоохранение равноценной сферой приложения труда наряду с другими отраслями общественного производства, что, в свою очередь, расширяет границы исследования экономических и финансовых проблем в этой области.

В настоящее время требуют переосмысления понятия и принципы, на которых десятилетиями базировалась система отечественного здравоохранения. Кризисные явления, имеющие сегодня место в области охраны здоровья населения, во многом обусловлены сложившимся представлением о здравоохранении как непроизводственной сфере. По существу это вело к однобокой оценке: всё, что общество направляет для развития здравоохранения, служит лишь повышению благосостояния парода. При этом количественно расходы на нужда отрасли не детерминированы и зависят только от финансовых возможностей государства. Подход к охране здоровья населения лишь как к функции благосостояния, основанный па системе формирования, распределения и использования общественных фондов потребления, и предопределил возникновение остаточного

- II -

принципа финансирования отрасли,

Йежду тем затрата на здравоохранение являются необходимым элементом издержек производства, а минимально необходимую величину вложений диктуют объективные условия простого воспроизводства. Экономическая теория рассматривает финансирование здравоохранения кал процесс вложения ресурсов в человека - главную производительную силу. И источники, и количественные параметры этих ресурсов должны определяться на стадии производства, создавая при этом фонд финансовых ресурсов, из которого оплачивались бы пероприятия по охране и укреплению здоровья людей.

Второй круг проблем, рассматриваемый в первой главе диссертации, связан с характеристикой экономических и финансовых условий развития здравоохранения. На протяжении многих лет отрасль развивается на экстенсивной основе: за счет расширения сети лечебно-профилактических учреждений, увеличения численности врачебного и среднего медицинского персонала, наращивания коечного фонда. По этим показателям в Российской Федерации наблюдается достаточно высокий уровень обеспеченности: на 10 тыс. населения приходится 4? врачей и 138 больничных коек. Дня сравнения, в США аналогичные показатели составляют 25,7 и 54,5 соответственно, В экономически развитых странах организация медицинской помощи базируется на прогрессивной технологической основе, что, естественно снижает потребность в большом количестве врачей и больничных коек.

Анализ ресурсных возможностей здравоохранения в России показывает, что сложившийся уровень материально-технического обеспечения отрасли не может служить основой её нормального функционирования. Как известно, для осуществления любой деятельности требуется определенный объем финансовых ресурсов. Обеспечение

финансовых потребностей здравоохранения возложено на государство. В процессе распределения и перераспределения национального дохода часть его, используемая в стоимостной форме, образует централизованный фонд денежных ресурсов - бюджет, из которого выделяются средства целевого назначения на финансирование учреждений здравоохранения. На каком-то этапе метод мобилизации и концентрации финансовых ресурсов в руках государства в целом соответствовал условиям жизнедеятельности общества и гарантировал минимально необходимый уровень развития здравоохранения. Однако удовлетворение быстрорастущих потребностей населения в медицинских услугах всё в большей степени ограничивается бюджетными рамкаш.

Изложенное позволяет сделать вывод о том, что финансирование здравоохранения не может рассматриваться лишь как забота государства о человеке, оно выступает необходимым элементом воспроизводства рабочей силы. Система монопольного бюджетного финансирования отрасли по остаточному принципу не соответствует новому этапу развития экономики - становлению рыночных отношений. В работе обосновывается необходимость создания принципиально иного механизма формирования и использования ресурсов, направляемых в сферу здравоохранения.

Во второй главе - "Финансовый механизм здравоохранения в новых экономических условиях" анализируется практика использования хозрасчетных принципов в деятельности лечебно-профилактических учреждений. Перевод учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования стал начальным этапом проведения экономической реформы в отрасли, суть которой - преодоление затратных методов планирования и финансирования, расширение самостоятельности первичных звеньев в использовании имеющихся бюджетных ресурсов и привлечении дополнительных внебюджетных средств за

- 13 -

счет хозрасчетной деятельности.

Коренным образом меняется система бюджетного финансирования учреждений здравоохранения, осуществляется переход от выделения ассигнований по статьям расходов к финансированию по нормативам на одного жителя территории, обеспечивающим необходимый уровень затрат.

Нормативы бюджетного финансирования устанавливаются по показателям, в наибольшей степени характеризующим конечные результаты деятельности учрездений здравоохранения. К таким показателям относятся: объем медицинской помощи и услуг в расчете на одного жителя в год, лечение одного больного различных профилей заболеваний и категорий сложности, оказание дополнительных видов медицинских и других услуг.

Нормативы служат основой для определения финансовых потребностей учреждений здравоохранения, они должны возмещать материальные и приравненные к ним затраты, в том числе на проведение лечебно-диагностических мероприятий, формирование средств на оплату труда, создание необходимой материально-технической базы, социальное развитие и материальное стимулирование трудового коллектива. Величина норматива рассчитывается, исходя из действующих норм обеспечения, с учетом поло-возрастного состава населения, уровня заболеваемости, местных условий проживания, экологической обстановки.

При таком порядке учреждения здравоохранения становятся экономически заинтересованными в предоставлении медицинской помощи более эффективным способом, с наименьшим расходованием средств. Полученная в результате экономия остается в их распоряжении и используется на производственные и социальные нужды.

Вместе с тем реальные финансовые условия не гарантируют

покрытие затрат в полном объеме за счет бюджетных средств, заложенных в нормативе. В связи с этим учреждениям здравоохранения предоставляется возможность привлечения внебюджетных ресурсов. К ним относятся:

- средства, поступающие по договорам с предприятиями и организациями об оказании их работникам дополнительной медицинской помощи;

- средства, полученные от реализации платных медицинских услуг населению;

- средства от удовлетворения исков органов здравоохранения к предприятиям, организациям и отдельным гражданам за нарушение санитарно-эпидемиологических норм и правил, экологической обстановки и т.п.;

- добровольные взносы предприятий, организаций, благотворительных фондов.

Целесообразным способом зарабатывания дополнительных средств является заключение хозяйственных договоров с предприятиями. Расчет договорной цены на медицинское обслуживание, приведенный в диссертации, отражает возмещение необходимых затрат, связанных с организацией з,цравпункгов на предприятиях, и стимулирует к заключению таких договоров. В конечном итоге, повышается доходность лечебно-профилактических учреждений, расширяется объем предоставляемых медицинских услуг. Вместе с тем автором отмечается слабое использование этого подхода на практике, объясняющееся отсутствием экономической инициативы у работников здрг воохранения в привлечении сверхнормативных ресурсов и сложным финансовым положением предприятий, не имеющих средств оплатить дополнительное медицинское обслуживание своих работников.

В работе обосновывается необходимость развития с^еры плат-

ого медицинского обслуживания населения. Создание эффективно >аботающего механизма платных услуг способствует не только мобилизации дополнительных финансовых ресурсов, но и более помногу удовлетворению спроса на услуги здравоохранения за счет рас-трения сферы их предложения.

Предоставление бесплатных медицинских услуг не может быть ¡езграничным, их объем определяется финансовыми возможностями государства. Как свидетельствует мировая практика, даже благо-юлучные в экономическом отношении государства не берут на себя юлностью оплату медицинского обслуживания всего населения. Здесь действует иной принцип: увеличение создаваемого в обществе на-дионального продукта ведет к росту входящего в его состав фонда личного потребления, а это означает повышение доходов населения и его возможностей в приобретении платных медицинских услуг.

Следовательно, привлечение на платной основе средств населения в качестве источника финансирования здравоохранения носит закономерный характер и отвечает требованиям современного экономического развития.

В настоящее время становление платного сектора в здравоохранении осуществляется за счет хозрасчетной деятельности лечебно-профилактических учреждений /в том числе входящих в состав бюджетных учреждений/, медицинских кооперативов, коммерческих центров, малых предприятий, индивидуальной врачебной практики. Появление независимых медицинских формирований и структур способствует развитию экономической конкуренции между ними, насыщению ринка медицинских услуг, повышению качества медицинского обслуживания населения.

В третьей главе - "Финансовые модели здравоохранения в условиях рыночных отношений" рассматриваются организационные и финан-

совые условия медицинского обслуживания в ряде зарубежных стран с позиций применения отдельных подходов для решения проблем отечественного здравоохранения.

Большинство экономически развитых стран предпринимают усилия по созданию оптимальных моделей функционирования систем охраны здоровья населения. Здравоохранение выступает неотъемлемым элемптом рыночной хозяйственной структуры, в этой сфере сконпент рирована значительная доля совокупных материальных, трудовых и финансовых ресурсов. При оценке различных форм организации медицинского обслуживания с позиций экономического и стоимостного анализа автор опирается на критерий социальной эффективности влс жений в отрасль, отражающий степень удовлетворения потребностей населения при данном уровне развития медицины.

Решение стоящих перед здравоохранением проблем в значительной мере связано с экономическим благосостоянием той или иной страны, измерителем которого является объем произведенного валового национального продукта /ВНП/. Доля расходов на здравоохранение в составе ВНП существенно различается среди развитых стра] Наибольший показатель - 11,0 процентов ВНП приходится на США, а наименьший уровень затрат - 5,7 процентов ВНП наблюдается в Великобритании. В среднем по странам Организации экономического сотрудничества и развития эта доля составляет 7,4 процентов ВНП или 848 долл. США на душу населения.

Как видно, исходные финансовые возможности отдельных стран для реализации программ здравоохранения далеко не равнозначны. В зависимости от масштабов государственного регулирования эконс мических и социальных процессов, политических условий, отношеш общественности и т.д. формируются национальные подходы к вопросам охраны здоровья населения и определяются конкретные Яормы

финансирования медицинской помощи. Основной отличительной характеристикой выступает степень обобществления средств, за счет которых оплачиваются медицинские услуги или, иными словами, масштабы общественного участия в формировании и распределении фондов здравоохранения.

На основании этого критерия можно выделить три базовые модели финансирования здравоохранения в зарубежных странах:

I. Государственная система здравоохранения, действующая, например, в Великобритании и Лании и финансируемая преимущественно /до 90$/ из бюджетных источников.

" И. Смешанная /бюджетно-страховая/ модель здравоохранения, финансируемая посредством целевых взносов на трехсторонней основе: за счет средств предпринимателей, трудящихся и субсидий государства из общих или специальных бюджетных поступлений. Общественное покрытие и медицинское страхование расходов на здравоохранение преобладают в большинстве развитых стран. На их долю приходится: в Германии - 78$, Италии - 87$, Канаде - 76$, Франции - 71$, Швеции - 91$, Японии - 13%.

Ы. Система медицинского обслуживания, базирующаяся на частнопредпринимательской основе и финансируемая, главным образом, за счет поступлений от реализации медицинских услуг населению. Такая система действует в СМ.

Рассматриваемые в диссертации системы функционирования здравоохранения в Великобритании, Германии, франции, Финляндии, США отличаются по соотношению между источниками финансирования и методам их привлечения, имеют свою национальную специфику.

В связи с предстоящим переходом здравоохранения Российской Федерации на принципы страховой медицины автором проведен тщательный анализ зарубежных моделей финансирования медицинской

помощи. Выявлены не только положительные аспекты той или иной системы финансирования здравоохранения, пути рационального использования финансовых ресурсов, но и показаны негативные тенденции, связанные с ростом стоимости и снижением доступности ме' дицинского обслуживания для населения. Результаты исследования свидетельствуют о том, что'выделение значительных средств на здравоохранение, особенно из государственных источников, без совершенствования финансового механизма предоставления медицинских услуг является малоэффективным.^Практически для всех развитых стран характерно внебюджетное наращивание ресурсного потенциала здравоохранения за счет расширения в этой сфере коммерческой деятельности и финансового участия потребителей медицинских услуг.

В условиях рыночных отношений, формируемых в Российской дерации, наиболее предпочтительным методом финансового обеспечения здравоохранения является переход от государственной к бюд жетно-страховой модели финансирования. Становление новой системы охраны здоровья населения определено в Законе "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Данная программа составлена с уче том зарубежной практики формирования общественных фондов здраво охранения и предполагает создание финансовой инфраструктуры отрасли по территориальному принципу на основе целевого привлечения бюджетных ресурсов, средств предприятий, личных взносов населения в рамках самострахования.

Основными целями введения медицинского страхования являютс

- расширение финансовых возможностей учреждений здравоохра нения за счет активного привлечения средств хозяйствующих субъе тов различной формы собственности;

- децентрализация управления всей лечебно-профилактической

деятельностью путем передачи основных прав по созданию и использованию фондов медицинского страхования территориям;

- расширение хозяйственной самостоятельности учреждений здравоохранения, усиление их социальной и экономической ответственности за конечные результаты работы;

- повышение экономической эффективности расходования средств на медицинское обслуживание населения;

- создание предпосылок для перехода к рынку медицинских услуг при сохранении преимущественно бесплатного медицинского обслуживания;

- развитие материальной заинтересованности предприятий в улучшении условий труда, природоохранной деятельности и граждан в снижении заболеваемости за счет общей профилактики и здорового образа жизни.

В структуре финансирования здравоохранения основной частью являются обязательные страховые программы. Оплата гарантируемых медицинских услуг в соответствии с их реальной стоимостью в форме страховых выплат будет осуществляться из территориальных фондов медицинского страхования. Страхователями работников бюджетных учреждений, пенсионеров, военнослужащих, учащихся, студентов, многодетных семей и других категорий граждан выступают органы управления здравоохранением всех уровней: от местного до федерального. За счет средств соответствующего бюджета отчисляются страховые взносы в фонд обязательного медицинского страхования. На эти цели будет расходоваться около 2/3 бюджетных ресурсов, а оставшаяся 1/3 часть предназначается для реализации государственной политики в области здравоохранения. Предусматривается создание саморегулирующегося механизма, обеспечивающего развитие сферы медицинского обслуживания населения по мере

- 20 -

роста экономического потенциала регионов.

В условиях страховой медицины особая ответственность возлагается на предприятия. Необходимость отражения затрат на здравоохранение в производственных издержках и привлечение всех хозяйствующих субъектов к медицинскому страхованию своих работников диктуется несколькими обстоятельствами. Во-первых, предприятия должны быть заинтересованы в использовании здоровой рабочей силы. Во-вторых, увеличение расходов на медицинское обслуживание является фактором, побуждающим администрацию предприятия уделять бол! шее внимание вопросам охраны труда и техники безопасности, экологическим проектам, особенно в том случае, когда размеры страховых отчислений находятся в зависимости от уровня заболеваемости, вызванного неблагоприятными условиями труда. В противном случае на предприятия распространяются штрафные санкции, а полученные суммы направляются в фонд медицинского страхования. Расчеты, еде ланные автором, показывают, что процент отчислений предприятий на обязательное медицинское страхование должен составлять не менее 7 процентов от фонда оплаты труда. В работе также обосновывается целесообразность дифференциации норматива страховых отчие лений с учетом следующих факторов: структуры источников финансирования, поло-возрастного состава населения, материально-технической оснащенности учреждений здравоохранения, квалификации медицинских кадров, уровня развития отдельных видов медицинских служб и др. Обязательные платежи предприятий, поступающие в фон; медицинского страхования, вычитаются из налоговой базы при исчш лении по установленному нормативу общей суммы налогообложения. Тем самым закрепляется целевой характер страховых платежей.

В работе выдвигается предложение о формировании фондов медицинского страхования как коммерческих структур. Функции птих

фондов должны сводиться не только к накоплению средств из определенных источников для целевого финансирования конкретных мероприятий, но и к размещению их на акционерной основе. Привлечение в такой форме средств предприятий, медицинских учреждений, населения и вложение их в ценные бумаги и финансовые обязательства значительно повысит защищенность фондов от неблагоприятной экономической ситуации и позволит осуществлять финансирование здравоохранения в увеличивающемся масштабе. Автор считает, что на период становления фондов медицинского страхования необходимо предоставлять им налоговые льготы или полностью освобождать от налогов на доходы, полученные в результате коммерческой деятельности. Это позволит создать механизм инвестирования средств в здравоохранение на основе естественных экономических стимулов.

Центральным звеном в финансовой инфраструктруре здравоохранения являются страховые организации, которые заключают договоры по обязательному и добровольному медицинскому страхованию населения и выступают держателями страховых фондов. Страховщиками могут быть юридические лица, осуществляющие хозяйственную деятельность на основе различных форм собственности, обладающие необходимым уставным фондом и имеющие государственное разрешение /лицензию/ на проведение операций по медицинскому страхованию.

Создание сети страховых организаций представляется весьма непростым делом, гтот процесс связан с высокими требованиями, предъявляемыми к точности установления размеров страховых взносов и страхового возмещения, с необходимостью уточнения и корректировки тарифов на медицинские услуги, осуществления контроля за объемом, сроками и качеством медицинской помощи, предоставляемой по условиям договора. Кроме того, существует определенная специфика в деятельности страховых организаций при выполнении ими финансо-

вых обязательств по заключенным договорам. Гак как страховые bhi латы производятся не застрахованному лицу или страхователю, a mi дицинскому учреждению, го к такой посреднической деятельности страховщика предъявляются определенные требования. Главное из и независимость страховой организации как от страхователя, которьп может выступать государство, предприятие или отдельный человек, так и от стороны, оказывающей медицинские услуги. В противном с. чае затрудняется проведение эффективного контроля за предоставл нием услуг в полном объеме и достоверностью их стоимостной оцен

Организация добровольного медицинского страхования, в осно которого лежат коммерческие интересы, относится к компетенции частных страховых компаний. Добровольное медицинское страховали может осуществляться как за счет личных доходов граждан, так и за счет свободных средств предпринимателей и обеспечивает стоах вателю не только возможность свободного выбора лечебного учрежу ния, но и получение медицинских услуг сверх установленной нормы и более высокого качества.

Ведение добровольного страхования рассчитано на существе™ приток финансовых ресурсов в здравоохранение. Причем высокоприбыльные предприятия будут заинтересованы в добровольном страховании больше, чем в обязательном, так как в этом случае они освобождаются от неизбежной централизации и перераспределения ст] ховых фондов, присущих обязательному медицинскому страхованию.

В работе дается экономическое обоснование и оценка финансовых условий реализации программы обязательного медицинского страхования, согласно которой общий объем финансирования соста вит 43,8 млрд. руб., а содержание сети страховых организаций увеличит на 15-209* сложившийся бюджет здравоохранения. При это автором отмечается, что в условиях дестабилизации экономики.

бюджетного дефицита, нарастания инфляционных процессов, удорожания стоимости жизни отсутствуют гарантии покрытия расходов, связанных с введением медицинского страхования, в полном объеме.

Страховая медицина представляет собой достаточно сложную и, вместе с тем, чрезвычайно мобильную систему рыночных отношений н области здравоохранения, где в качестве товара выступает оплачиваемая медицинская услуга, а ее покупателями становятся: государство, предприятия и отдельные граждане. В связи с этим подготовка финансовых условий для введения медицинского страхования, определение принципов организации страхового процесса, создание системы правового, налогового и ценового регулирования являются задачами первостепенной важности.

Введение страховой медицины может осуществляться при условии успешного хода экономических преобразований в обществе. Речь идет о создании целостного механизма управления отраслью, отвечающего требованиям рыночной экономики. Условиями экономического "выживания" диктуется необходимость включения всех структур здравоохранения в рапные, конкурентные отношения. Стремление к высококачественному медицинскому обслуживанию населения должно быть главным оценочным критерием деятельности лечебно-профилактических учреждений. Это позволит поднять их престиж, укрепить финансовое положение, расширить рынок медицинских услуг.

В диссертации также рассматривается проблема адекватной стоимостной оценки затрат на медицинское обслуживание с использованием метода клинико-статистических групп /КСГ/. В основе этого метода лежит принцип объединения случаев сходных заболеваний -нозологий, имеющих сравнительно одинаковые затраты и технологию обследования и лечения пациентов и, как следствие этого, одинаковую стоимость медицинского обслуживания.С применением метода КСГ

происходит возмещение стоимости лечения по экономическим нормативам, отражающим реальные затраты больничных учреждений, что позволяет оптимально обеспечивать финансовыми ресурсами собственно лечебно-диагностический процесс. Именно с этих позиций предстоит оценивать деятельность учреждений здравоохранения при переходе на страховую медицину. Их главной задачей в новых экономических условиях будет изыскание резервов в максимизации разницы между нормативной стоимостью лечения пациентов и фактическими затратами с целью достижения более высокой эффективности использования средств при условии выполнения определенного объема медицинских услуг.

Таким образом, рассматриваемая в диссертации бюджетно-стра-ховая модель здравоохранения содержит реальный механизм финансового обеспечения отрасли в условиях рыночных отношений.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Проблемы формирования местных бюджетов в условиях регионального хозрасчета.-,В сб.:Самоуправление трудовых коллективов: опыт, проблемы, перспективы: Тезисы докладов областной научно-практической конференции.- Волгоград, 1989. - 0,2 п.л.

2. Финансовые аспекты развития здравоохранения в условиях рыночных отношений // Теория и практика физической культуры, 1992, Я? 2. - 0,5 п.л.

3. Особенности финансирования здравоохранения за рубежом// Финансовые вести, 1992, Р 49. - 0,4 п.л.

4. Где взять деньги на здоровье?// Радикал /еженедельное приложение к газете "Деловой мир"/, 1992, № 33. - 0,2 п.л.