Финансовое обеспечение здравоохранения в современных условиях тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Ананьева, Елена Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ

ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

1.1.Экономическая природа затрат на здравоохранение и ее влияние на формирование финансовых ресурсов отрасли.

1.2. Принципы организации системы финансового обеспечения здравоохранения.

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННЫХ ТЕНДЕНЦИЙ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

2.1. Состав финансовых ресурсов здравоохранения, их источники.

2.2. Особенности планирования и расходования финансовых ресурсов учреждений здравоохранения.

ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

3.1. Медицинское страхование как перспективное направление финансирования здравоохранения.

3.2. Пути развития системы финансового обеспечения здравоохранения в условиях страховой медицины.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Финансовое обеспечение здравоохранения в современных условиях"

Состояние здоровья населения представляет собой неотъемлемое условие жизни общества и выступает в качестве важного фактора его социально-экономического прогресса. Объясняется это тем, что состояние общественного здоровья в значительной степени оказывает влияние на трудовой и творческий потенциал людей, а, следовательно, предопределяет темпы и качество роста всей экономики в целом.

Состояние здоровья нации зависит от множества групп факторов (условия труда, условия жизни, экологическая обстановка и т.п.), среди которых особое место принадлежит здравоохранению. Данная отрасль призвана обеспечить сохранение и улучшение общественного здоровья путем оказания высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи. Возможность выполнения задач, возложенных на здравоохранение, в значительной степени определяется выбранной моделью функционирования отрасли, поскольку именно она оказывает влияние на величину средств, направляемых на охрану здоровья, на степень эффективности их использования, а, соответственно, и на возможность удовлетворения потребностей населения в медицинском обслуживании.

Преобладание бюджетной формы финансирования здравоохранения привело к ограничению финансовых потоков, идущих на развитие отрасли. При данной модели финансового обеспечения здравоохранения бюджет выступал основным источником покрытия затрат отрасли, что в условиях углубления кризиса государственных финансов послужило причиной создания условий для ограничения возможностей по увеличению объемов финансирования здравоохранения. Средства, выделяемые на нужды отрасли, не позволяли удовлетворить в полной мере возрастающие потребности населения в медицинских услугах и обеспечить устойчивую социально-демографическую ситуацию в области здоровья нации. Кроме того, при бюджетной модели финансирования отрасли величина финансовых ресурсов, предоставляемых медицинским учреждениям, не зависела от конечных результатов их деятельности, что не позволяло создать условия для улучшения качества медицинских услуг.

В связи с этим особое значение приобрел вопрос о разработке такой модели финансирования здравоохранения, которая позволила бы гарантировать финансовую устойчивость отрасли, повысить уровень оказания медицинской помощи и наиболее полно удовлетворить потребности населения в медицинской помощи с учетом изменившейся патологии заболеваемости. Решение данной задачи связывалось с переходом здравоохранения на принципы медицинского страхования.

Для реализации выбранной модели финансирования здравоохранения на практике была разработана и принята необходимая правовая база - Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования", "Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования", "Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования" и ряд других нормативных актов разного уровня.

В экономической литературе появилось большое количество работ, посвященных вопросам финансирования здравоохранения в условиях страховой медицины. Эти проблемы исследуются в работах Баранова В.В., Введенской И.И., Гехта И.А., Закировой С.А., Зелькович P.M., Индейкина Е.Н., Комарова Ю.М., Корчагина В.П., Кузьменко М.М., Кулагиной Э.Н., Кучеренко В.З., Левант Н.А., Лисицына Ю.П., Ройтмана М.П., Стародубова В.И., Чибичян A.M., Шеймана И.М., Щепина О.П., Шиленко Ю.В. и других специалистов в области экономики социальной сферы и здравоохранения. Между тем несмотря на широкий перечень публикаций и законодательных материалов, связанных с финансовым обеспечением отрасли в условиях страховой медицины, многие вопросы организации финансирования здравоохранения требуют дальнейшего глубокого изучения и анализа.

Для успешного осуществления преобразований в области финансирования здравоохранения необходимо исследование экономических особенностей здравоохранения и их влияния на формирование финансовых ресурсов отрасли, научное обоснование принципов финансового обеспечения здравоохранения. Недостаточная теоретическая разработанность этих вопросов в значительной степени обусловила трудности проведения реформы финансового обеспечения здравоохранения.

По-прежнему остается актуальной проблема укрепления финансовой базы отрасли. Несмотря на расширение источников финансирования здравоохранения в условиях перехода на принципы медицинского страхования не удалось в полной мере решить задачу укрепления финансовой устойчивости отрасли. В настоящее время общая величина расходов на здравоохранение не соответствует рекомендациям Всемирной организации здравоохранения по уровню расходов на охрану здоровья на современном этапе экономического развития.

Расширение источников финансирования здравоохранения породило проблему гарантированное™ оказания медицинской помощи населению. Условность критериев, используемых при разграничении видов медицинской помощи, некоторых учреждений здравоохранения по источникам покрытия затрат, послужила причиной для постоянного пересмотра сферы действия различных источников финансирования отрасли.

Требует решения проблема оптимального распределения ответственности органов государственной власти различных уровней за сохранение здоровья населения. Отсутствие научно обоснованной программы по регионализации здравоохранения является причиной для перенесения ответственности по оказанию некоторых видов медицинской помощи с одного уровня управления отраслью на другой без подкрепления их необходимыми финансовыми ресурсами. Подобная практика ставит под сомнение возможность реализации конституционного права граждан в области охраны здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Не менее важной проблемой остается недостаточная разработанность вопросов, связанных с методологическими основами формирования финансовых ресурсов здравоохранения в условиях медицинского страхования. В частности, заслуживает внимания вопрос о методике формирования размера страхового тарифа на обязательное медицинское страхование работающих граждан, о порядке определения величины страховых платежей со стороны региональных органов государственной власти за неработающую часть населения, о порядке взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги и ряд других проблем.

Недостаточная теоретическая и практическая разработанность вопросов, связанных с финансовым обеспечением здравоохранения в условиях перехода отрасли на принципы медицинского страхования, а также актуальность их решения для дальнейшего развития здравоохранения определяют выбор темы диссертации, цель и основные направления исследования.

Учитывая актуальность рассматриваемой проблемы, главная цель исследования состоит в теоретическом обосновании основ финансового обеспечения здравоохранения, а также в разработке рекомендаций по совершенствованию финансирования отрасли в условиях страховой медицины. В соответствии с этой целью в диссертации поставлены следующие задачи:

- выявить экономические особенности здравоохранения и их влияние на формирование финансовых ресурсов отрасли;

- определить подходы к формированию системы финансового обеспечения здравоохранения;

- оценить сложившуюся структуру источников финансирования здравоохранения и обосновать пути ее оптимизации; выявить особенности планирования и расходования финансовых ресурсов учреждений здравоохранения;

- разработать рекомендации по совершенствованию системы финансового обеспечения здравоохранения в условиях страховой медицины.

Теоретической основой исследования явились труды ведущих специалистов-практиков, ученых в области экономики здравоохранения и социальной сферы, законодательные акты, инструктивный материал по организации финансирования здравоохранения, рекомендации научно-практических конференций, материалы периодических изданий по финансовым вопросам здравоохранения, статистическая информация. В работе использованы плановые и отчетные данные Министерства финансов РФ, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Комитета по финансам и налоговой политике администрации Московской области, Московского областного фонда обязательного медицинского страхования, Департамента финансов при Правительстве г.Москвы, страховой компании "РОСНО".

Исследование проводилось на основе принципов диалектической логики, комплексного и системного подхода к изучаемой проблеме, с использованием математических расчетов, методов статистического анализа - сравнения, динамики, группировки.

Основные положения диссертации нашли свое отражение в материалах научно-исследовательской темы "Государственные финансы и пути их оздоровления", гранта "Регулирование внебюджетных фондов", разрабатываемых кафедрой "Финансы" Финансовой Академии при Правительстве РФ, в материалах подготавливаемого к изданию кафедрой "Финансы" учебного пособия "Внебюджетные фонды" и научных публикациях автора.

Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Ананьева, Елена Анатольевна

Заключение.

В комплексе происходящих в России социально-экономических преобразований особое место занимает реформа в здравоохранении. Она охватывает широкий круг вопросов, связанных с функционированием здравоохранения, в том числе и финансовые проблемы отрасли, которые характеризуются объемом финансовых ресурсов, направляемых на развитие здравоохранения, составом и структурой финансовых ресурсов отрасли, состоянием источников финансирования, а также эффективностью использования финансовой базы здравоохранения.

Успех проводимых преобразований в области финансового обеспечения здравоохранения в значительной степени зависит от учета экономических особенностей данной отрасли, которые оказывают непосредственное влияние на формирование финансовых ресурсов здравоохранения.

Здравоохранение представляет собой специфическую отрасль народного хозяйства, которая призвана удовлетворять не только социальные потребности населения, связанные с предоставлением медицинских услуг, но и решать экономические задачи. Здравоохранение обладает широкими возможностями воздействия на ускорение экономического роста. Прежде всего это находит свое проявление через участие отрасли в формировании главной производительной силы - человека. Изменения в производственном процессе, вызванные научно-техническим прогрессом, предъявляют новые, более высокие требования к качественным характеристикам рабочей силы. Путем улучшения состояния здоровья, снижения заболеваемости, продления трудовой активной жизни людей здравоохранение оказывает воздействие на качество трудовых ресурсов, а тем самым на производительность общественного труда. Расширение потребности в здоровой рабочей силе способствует росту экономической роли здравоохранения и превращению медицинских услуг в общественно-необходимые. Исходя из этого, финансирование здравоохранения следует рассматривать как процесс формирования необходимых предпосылок осуществления общественного воспроизводства, как специфическую форму капитальных вложений.

При организации финансирования здравоохранения следует исходить из объективной обусловленности вложений в данную отрасль. Минимальная величина средств, направляемая в здравоохранение, определяется экономическими условиями простого воспроизводства. По оценкам Всемирной организации здравоохранения для нормального общественного воспроизводства в современных условиях на цели здравоохранения необходимо выделять не менее 6% валового внутреннего продукта.

Оценка экономического эффекта здравоохранения предполагает также расчет вклада здравоохранения в предотвращении экономического ущерба, связанного с утратой здоровья. В данном случае эта оценка основывается на определении размеров производства национального дохода, который приходится на долю всех участников общественного воспроизводства, сохранение здоровья и увеличение продолжительности жизни которых обеспечивается благодаря развитию здравоохранения.

Народнохозяйственная значимость здравоохранения определяется как косвенным влиянием отрасли на темпы экономического роста, что находит свое выражение в снижении показателей временной нетрудоспособности, смертности и т.п., так и прямым участием здравоохранения в увеличении национального богатства страны. Здравоохранение является источником создания новой стоимости, но не в форме вещей, а в виде услуг. Медицинская услуга представляет собой разновидность товара и обладает всеми его свойствами. Однако медицинская услуга - это товар особого рода, что накладывает определенные особенности на организацию финансирования здравоохранения. Здравоохранение оказывает широкий спектр медицинских услуг, связанных с удовлетворением различных потребностей. Медицинские услуги, призванные удовлетворять индивидуальные потребности населения, должны полностью финансироваться за счет средств граждан, либо с привлечением средств предприятий. Оплату общественных благ должно взять на себя государство. Рыночный механизм блокирует оказание таких видов медицинских услуг, что вынуждает государство осуществлять их финансирование, так как в такого рода услугах есть общественная необходимость. Участие государства в покрытии расходов на здравоохранение может осуществляться посредством механизма государственных закупок и государственных трансфертов. Среди существующих форм государственного финансирования расходов на оказание медицинской помощи наиболее эффективными представляются трансфертные затраты. Это связано с более целевой направленностью трансфертов, а также с менее выраженным вмешательством государства в развитие рыночной экономики.

Исходя из этого, в современных условиях необходимо обеспечить четкое разграничение медицинских услуг по критерию реализации потребностей, что позволит адекватно определить источники их финансирования и организовать надлежащее финансовое обеспечение отрасли.

В результате исследования вопроса, связанного с порядком финансового обеспечения здравоохранения, установлено, что в формировании финансовых ресурсов здравоохранения участвуют в большей или меньшей степени все участники расширенного воспроизводства - государство, работодатель, работник. Привлечение средств предприятий, организаций к формированию финансовой базы здравоохранения следует рассматривать как объективную необходимость, так как значительная часть заболеваний вызвана развитием технологически вредных производств. Более того, именно производство, нуждаясь в качественно развитой производительной силе, позволяет его привлекать к формированию финансовый базы здравоохранения в той мере, в какой эти услуги нужны для формирования нового качества работника. Привлечение средств граждан к покрытию расходов на оказание медицинской помощи представляется необходимым, поскольку оно стимулирует заинтересованность в бережном отношении к здоровью и рационализирует процесс потребления медицинских услуг. Необходимость привлечения государства к финансированию здравоохранения связана с тем, что общественное здоровье представляет собой важное условие жизнедеятельности общества и его прогресса. В зависимости от доли участия каждого из участников общественного воспроизводства в формировании финансовой базы отрасли выделяют следующие модели финансового обеспечения здравоохранения - страховая, частная, бюджетная. Изучение опыта зарубежных стран по организации финансового обеспечения здравоохранения позволяет говорить о наличии общей тенденции в направлении покрытия расходов на оказание медицинской помощи при различных моделях финансирования отрасли - стремлении создать гибкие, многоканальные системы финансирования здравоохранения, позволяющие покрывать возрастающие потребности в медицинской помощи и создающие ответственность у всех участников общественного воспроизводства за сохранение здоровья. По мнению автора, выявленная тенденция должна быть учтена при проведении реформы системы финансирования российского здравоохранения.

В настоящее время требуют пересмотра теоретические подходы к решению задачи, связанной с укреплением финансовой базы здравоохранения. В диссертации доказывается, что несмотря на необходимость увеличения финансирования здравоохранения экстенсивный путь развития отрасли не отвечает складывающимся закономерностям развития здравоохранения. Прирост финансовых ресурсов в современных условиях уже не ведет к параллельному улучшению показателей здоровья. Подход к развитию здравоохранения лишь с позиции узкой цели - увеличение объемов финансирования - имеет ограниченный потенциал. На сегодняшний день решение задачи по оптимизации финансового обеспечения здравоохранения должно быть связано с признанием в теоретическом плане и с реализацией на практике комплексного подхода к охране здоровья. В основе данного подхода лежит обусловленность источников финансирования здравоохранения интересами участников расширенного воспроизводства; установление соотношения между различными источниками финансового обеспечения отрасли с учетом складывающейся социально-экономической ситуации; выделение приоритетов при финансировании здравоохранения; оценка эффективности использования финансовой базы отрасли и др. Реализация комплексного подхода позволит укрепить финансовую базу здравоохранения, а также повысить финансовую отдачу от средств, вложенных в оздоровительные мероприятия, что будет соответствовать в целом переходу отрасли к интенсивному пути развитию.

Проведение реформы в области финансового обеспечения здравоохранения существенно изменило порядок формирования финансовой базы отрасли. В настоящее время поступление финансовых ресурсов осуществляется за счет средств федерального, региональных и местных бюджетов, внебюджетных фондов ОМС, системы добровольного медицинского страхования, средств, поступающих от оказания платных медицинских услуг. Первые два источника (бюджет, фонды ОМС) обеспечивают финансирование гарантированной медицинской помощи, за счет остальных осуществляется покрытие затрат по дополнительным видам медицинских услуг.

Возможность использования дополнительных источников финансового обеспечения здравоохранения порождает проблему оптимального распределения медицинской помощи по различным источникам финансирования. По мнению автора, в настоящее время задача состоит не в том, чтобы заменить обязанности государства по покрытию расходов на оказание медицинской помощи на более эффективные системы финансирования здравоохранения, а в том, чтобы найти реальные возможности для сочетания различных форм финансирования отрасли. Добровольное медицинское страхование и коммерческая медицинская практика должны развиваться не в ущерб объемам и общедоступности базовым видам лечебно-профилактической помощи, а как дополнение к гарантированному перечню медицинских услуг.

Участие органов государственной власти и местного самоуправления в финансировании здравоохранения обеспечивается через бюджет и через фонды обязательного медицинского страхования. В настоящее время основная доля расходов на оказание гарантированной медицинской помощи осуществляется за счет бюджетного источника (70%). Подобная особенность при организации финансирования расходов на оказание медицинской помощи не отвечает складывающимся пропорциям в структуре медицинской помощи, поскольку сегодня 60-70% всего объема медицинских услуг предоставляется по системе обязательного медицинского страхования.

Исследование вопроса, связанного с определением соотношения между бюджетами различных уровней по финансированию здравоохранения, позволяет сделать вывод, что недостаточно обоснованная муниципализация здравоохранения усиливает диспропорции в финансировании территориального звена отрасли и порождает тенденцию слабой управляемости системой оказания медицинской помощи. Снижение роли федерального бюджета в финансировании здравоохранения не сопровождается должным повышением роли территориальных органов государственной власти в финансовом обеспечении отрасли.

Формирование финансовой базы системы обязательного медицинского страхования осуществляется главным образом за счет страховых взносов предприятий, организаций и страховых платежей органов исполнительной власти. На их долю приходится около 95% от всех поступлений в территориальные фонды. Привлечение граждан в качестве плательщиков страховых взносов не предусматривается. Подобная особенность при организации ОМС, по мнению автора, не позволяет в полной мере реализовать все преимущества страховой модели здравоохранения. Тем не менее в диссертации обосновывается, что несмотря на позитивные моменты привлечения граждан к формированию финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования в складывающихся социально-экономических условиях привлечение средств населения не представляется оправданным.

В условиях невозможности привлечения личных средств граждан к формированию финансовых ресурсов ОМС встает задача оптимизации имеющихся источников финансирования. В этой связи представляется важным решение вопроса, связанного с совершенствованием порядка осуществления страховых платежей со стороны органов исполнительной власти, что объясняется повышением удельного веса данного вида поступлений в доходах территориальных фондов, а также необходимостью создания финансовых условий для обеспечения медицинской помощью неработающих граждан.

В результате исследования действующего порядка расчета величины страховых платежей со стороны органов исполнительной власти установлено, что платежи осуществляются в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение, и отражают исключительно финансовые возможности органов исполнительной власти. Для обеспечения гарантий в области охраны здоровья неработающей части населения считаем необходимым законодательно закрепить минимально допустимый размер страхового взноса за неработающих граждан, что позволит предотвратить "остаточный" подход при определении взносов в фонды ОМС со стороны исполнительных органов.

В результате исследования действующего порядка формирования финансовых ресурсов в учреждениях здравоохранения установлено, что произошли существенные изменения в этой области. В связи с переходом отрасли на принципы медицинского страхования значительно расширены методы покрытия расходов лечебно-профилактических учреждений на оказание медицинской помощи. При финансирование расходов учреждений стационарной сети используются следующие методы - по смете расходов, по фактическим расходам, за койко-дни, по средней стоимости лечения, за законченный случай. Наибольшее предпочтение со стороны стационарных учреждений в настоящее время отдается способу оплаты медицинской помощи по количеству поведенных койко-дней вопреки его недостаточной эффективности. При оценке уровня эффективности мы исходили из возможности обеспечения при том или ином способе организации финансирования оптимального объема медицинской помощи с повышением ее качества и с рационализацией затрат. На основе анализа используемых оценочных показателей автором сделан вывод о том, что наиболее перспективной системой покрытия расходов на оказание стационарной помощи является оплата за пролеченного больного, поскольку благодаря ней обеспечивается наиболее полная реализация показателей, включенных в оценку эффективности системы оплаты медицинской помощи. Несмотря на преимущества данной системы оплаты перед другими ее формами, в нынешних условиях она не получила широкого применения. Основная причина заключается в том, что внедрение данного способа оплаты медицинской помощи требует проведения большой подготовительной работы - сбор медицинской, экономической информации о деятельности лечебно-профилактических учреждений, анализ этой информации, разработку медико-экономических стандартов и т.п. Кроме того, необходимо четкое законодательное закрепление понятия "законченный случай", которое в нынешних условиях трактуется неоднозначно.

Для преодоления случаев необоснованной госпитализации целесообразно сочетать ретроспективный и предварительный способы оплаты медицинской помощи. Это означает, что основная часть расчетов осуществляется на основе предварительно согласованных планов по объемам и стоимости каждого вида стационарной помощи. Прямые расчеты используются за сверхплановый объем медицинской помощи и только после поверки его обоснованности.

Оплата амбулаторно-поликлинической помощи может осуществляться по смете расходов, за отдельные услуги, за законченный случай, по среднедушевому нормативу. Сравнительный анализ различных способов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи позволил автору сделать вывод, что наиболее эффективным способом оплаты является подушевое финансирование. Благодаря данному методу финансирования у амбулаторно-поликлинических учреждений создается заинтересованность в проведении профилактических мероприятий, что может рассматриваться в качестве важного фактора оптимизации использования финансовых ресурсов. Важным положительным моментом этого способа является возможность сдерживания затратного механизма со стороны ЛПУ, который в настоящее время получил широкое распространение и связан с наращиванием финансирования в результате излишней детализации медицинских услуг со стороны учреждений здравоохранения.

При расчете региональных подушевых нормативов финансирования возникает проблема значительной межтерриториальной дифференциации в величине данного показателя, что приводит к образованию "выгодных" и "невыгодных" территорий для страховщиков. В этой связи большое значение приобретает задача финансового выравнивания территорий, что позволит обеспечить финансовую устойчивость при оказании медицинской помощи в регионах.

В результате исследования действующего порядка формирования бюджетных ассигнований на здравоохранение установлено, что по-прежнему находит широкое применение практика планирования от достигнутого уровня. Вследствие этого выделяемые ассигнования из бюджета не соответствуют действительной потребности медицинских учреждений в средствах.

С переходом отрасли на принципы обязательного медицинского страхования наметилась негативная тенденция дезинтеграции финансовых потоков, направляемых в сферу здравоохранения, которая проявляется в разделении расходов ЛПУ по источникам финансирования. Складывающийся механизм финансирования разрушительно действует на систему здравоохранения. В этих условиях практически невозможно управлять структурой медицинской помощи, ее объемами, ограничиваются возможности по стратегическому и текущему планированию. С целью преодоления фрагментации системы финансового обеспечения необходимо перейти на преимущественно одноканальную систему поступления средств в учреждения здравоохранения. Территориальная программа ОМС должна строиться как единая консолидированная система обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи населению. За пределы данной программы следует выводить лишь те виды медицинской помощи, которые требуют прямого государственного финансирования.

Успех реформы в здравоохранении определяется степенью проработанности механизма ее осуществления. В результате проведенного исследования становления новой системы финансового обеспечения отрасли, связанного с переходом здравоохранения на принципы медицинского страхования, автором сделан вывод о недостаточно глубокой подготовки общих основ проведения реформы. Прежде всего следует отметить отсутствие законодательного закрепления выбранной модели развития отрасли на основе принципов медицинского страхования, что затрудняет решение вопроса об оптимизации источников финансирования здравоохранения. В связи с этим предлагаем внести в Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" дополнения, связанные с закреплением выбранной модели финансового обеспечения отрасли. При этом необходимо соблюсти зависимость между объемами медицинской помощи, оказываемых в рамках различных систем здравоохранения, и источниками их покрытия.

На основе изучения предлагаемых направлений по дальнейшему реформированию финансового обеспечения здравоохранения нами сделан вывод о существовании единого подхода в этой области, а именно, главным образом, - с позиции увеличения финансовых потоков в отрасль. Однако при этом не уделяется должного внимания совершенствованию организации самих финансовых отношений внутри здравоохранения. Проведенное исследование показывает, что последняя проблема является крайне актуальной. Связано это с тем, что при существующем механизме движения финансовых ресурсов уровень поступления средств в лечебно-профилактические учреждения значительно ниже, чем при финансировании по модели "больничных касс". Кроме того, создаются условия для отвлечения финансовых ресурсов из системы здравоохранения и их использования на цели, не связанные с охраной здоровья граждан. Исходя из этого, считаем целесообразным пересмотреть подходы к реформированию здравоохранения. Реформа в отрасли должна охватывать не только сферу привлечения финансовых ресурсов, но и сферу их движения и использования. В противном случае увеличение финансирования (хотя оно и необходимо) будет равнозначно увеличению затрат.

По мнению автора, для совершенствования существующей модели обязательного медицинского страхования следует пересмотреть состав участников системы ОМС. Изучение характера деятельности страховых медицинских организаций согласно действующему законодательству позволяет нам ставить вопрос о целесообразности существования данной организационной структуры в рамках обязательного медицинского страхования. Кроме того, проведенные нами расчеты показывают, что в результате действующей методики определения расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями отвлекается значительная часть финансовых ресурсов на содержание данной структуры управления. Учитывая вышесказанное, нам представляется наиболее эффективной система организации медицинского страхования по типу "больничных касс". Данная система позволит усилить контроль за расходованием финансовых средств, сократить управленческие расходы и повысить действенность контроля за качеством оказанной медицинской помощи.

Обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования будет способствовать построение системы ОМС на основе учета природы социального риска. В связи с этим считаем целесообразным в будущем ввести подвижной тариф страховых взносов работодателей в зависимости от уровня и динамики заболеваемости работающих, профессионального риска потери здоровья, а также с учетом объема прав и гарантий по получению медицинской помощи застрахованным. В настоящее время решение данной задачи затруднено из-за невозможности выделить достаточно однозначно реальное влияние различных факторов на состояние здоровья.

Важным условием укрепления финансовой базы системы обязательного медицинского страхования является возможность формирования децентрализованных фондов ОМС. что позволяет избежать нецелевого использования средств. Между тем изучение практического и законодательного материалов по деятельности фондов обязательного медицинского страхования показывает, что отсутствие каких-либо санкций за изъятие финансовых ресурсов фондов ОМС в бюджет приводит к прямым посягательствам на средства обязательного медицинского страхования. Поэтому считаем необходимым поставить вопрос о введении жестких финансовых санкций в отношении органов исполнительной власти в целях предотвращения дальнейшего изъятия финансовых ресурсов из системы обязательного медицинского страхования.

Повышение финансовой устойчивости здравоохранения в значительной степени связано с решением задачи по оптимизации структуры медицинской помощи. В настоящее время в Российской Федерации расходуется на стационарную помощь около 60 процентов от всех средств на здравоохранение. Такую структуру расходов нельзя признать удовлетворительной, поскольку она является затратной и неэффективной с позиции удовлетворения потребностей населения в первичной медицинской помощи.

Укреплению финансовой базы системы обязательного медицинского страхования будет способствовать объединение средств фондов социального страхования и обязательного медицинского страхования. Такое объединение позволит создать единую систему страхования на случай временной нетрудоспособности и повысить маневренность финансовых ресурсов

Решение задачи по повышению качества медицинского обслуживания мы связываем с совершенствованием действующей методики планирования расходов на оплату труда работников здравоохранения. Автор полагает, что прямое увеличение заработной платы медицинскому персоналу не является прямым гарантом улучшения качества медицинского обслуживания граждан. В данном случае повышение заработной платы должно сопровождаться разработкой комплекса мер, направленных на рост заинтересованности работников здравоохранения в конечных результатах своей деятельности, что возможно достигнуть посредством формирования и использования клинико-статистических групп.

Важным направлением наиболее эффективного использования финансовой ресурсов, выделяемых на содержание стационарной сети представляется перепрофилирование коечного фонда. Приведенные расчеты в диссертации позволяют ставить вопрос о необходимости рационального перепрофилирования коечной сети с учетом реальной потребности в определенных видах стационарной помощи. Разбалансированность структуры коечного фонда приводит к существенным финансовым потерям.

Повышению эффективности использования финансовой базы здравоохранения будет способствовать дальнейшее сокращение величины коечного фонда. При этом процесс сокращения коечной сети должен сопровождаться улучшением его технической оснащенности. Только качественные изменения коечной сети способны служить реальной альтернативой количественного роста величины данного показателя.

Диссертант полагает, что сделанные выводы и предложения в процессе исследования выбранной темы будут способствовать дальнейшему совершенствованию системы финансового обеспечения здравоохранения в условиях страховой медицины.