Финансовое планирование и финансирование сферы здравоохранения: теория и методология исследования тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Финансовое планирование и финансирование сферы здравоохранения: теория и методология исследования"

На правах рукописи

ЛЕВКЕВИЧ МАРИНА МИХАЙЛОВНА

Финансовое планирование и финансирование сферы здравоохранения: теория и методология исследования

08.00.10 - Финансы, денежное обращение и кредит

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук

Орел 2008

003458843

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Орловский государственный технический университет»

доктор экономических наук, профессор Попова Людмила Владимировна

доктор экономических наук, профессор Закиров Ахнаф Исрафилович

доктор экономических наук, профессор Машегов Петр Николаевич

доктор экономических наук, профессор Фадейкина Наталья Васильевна

Орловская региональная академия

государственной службы

Защита состоится 24 января 2009 г. в 12.00 часов в аудитории 212 на заседании диссертационного совета Д 212.182.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Орловский государственный технический университет» по адресу: 302020, г. Орел, Наугбрское шоссе, 29 (www.ostu.ru).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный технический университет».

Автореферат разослан 18 декабря 2008 г.

Научный консультант -

Официальные оппоненты:

Ведущая организация -

Ученый секретарь ^^

диссертационного совета Дрожжина И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Стратегическим направлением

государственной политики в сфере здравоохранения является сохранение и

улучшение здоровья граждан, от состояния которого зависит будущее нации.

Тем не менее, государственные гарантии оказания бесплатной медицинской

помощи населению имеют скорее декларативный характер, так как не

подкреплены реальными финансовыми средствами. До сих пор не используется

в полной мере принцип многоканального финансирования здравоохранения,

который изначально предусматривался введением бюджетно-страховой модели,

оставляя не решенной проблему нехватки ресурсов. Непродуманность схемы

функционирования добровольного медицинского страхования на практике

приводит к неэффективному расходованию финансовых средств. Проводимые

управленческие реформы в сфере здравоохранения не учитывают ни реальные

нужды населения, ни потребности лечебно-профилактических учреждений для

оказания качественной медицинской помощи. Большинство медицинских

учреждений находятся на гране выживания вследствие неэффективной работы

системы обязательного медицинского страхования и недостаточности

бюджетного финансирования.

Сложившаяся ситуация в сфере здравоохранения усугубляется

нерациональным расходованием бюджетных средств, чему способствует

отсутствие обоснованных конечных результатов деятельности, которые

должны быть достигнуты субъектами институциональной структуры сферы

здравоохранения, в рамках которой происходит взаимодействие главных

распорядителей и получателей бюджетных средств. Целью реформирования

бюджетного процесса является переход от «управления затратами» к

«управлению результатами», в том числе и переориентация деятельности

администраторов бюджетных средств на достижение итогов, которые обладают

общественной значимостью. Для выполнения поставленной цели необходим

принципиально новый подход к формированию бюджета, который, по сути,

становится финансовым планом и разрабатывается с учетом приоритетов

\

государственной политики. Первым шагом к этому является переход от сметного планирования и финансирования расходов к бюджетному планированию для достижения измеримых результатов.

Формальный подход к среднесрочному финансовому планированию ограничивает возможности финансового менеджмента для повышения управляемости государственных (муниципальных) финансов в соответствии с приоритетами государственной политики. Для применения модели «бюджетирования, ориентированного на результаты» необходима разработка принципов планирования и управления финансами сферы здравоохранения, системы мониторинга и финансового контроля за результатами и их оценка, учитывающая современное состояние сферы здравоохранения и позволяющая осуществлять экспертизу деятельности органов власти.

Еще одним направлением реформ является создание в здравоохранении эффективной конкурентной среды для повышения качества медицинских услуг. Этому будут способствовать как привлечение негосударственного сектора здравоохранения к участию в программах государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, так и конкурсное выделение средств лечебно-профилактическим учреждениям на основе оценки социально-значимых критериев результативности их деятельности.

В настоящий момент актуальной является проблема формирования методологического подхода к финансовому планированию и финансированию здравоохранения. Отсутствие методического обеспечения финансового планирования в сфере здравоохранения обусловило его актуальность в качестве темы диссертационного исследования.

Степень разработанности проблемы. Большой вклад в исследование проблем системы здравоохранения внесли такие отечественные ученые как А.Г. Вишневский, В.В. Власов, Ю.И. Григорьев, Н.Б. Грищенко, М.В. Жукова, P.M. Зелькович, A.JI. Линденбратен, Э.М. Фрид, В.И. Шевский, И.М. Шейман, C.B. Шишкин и другие. Ими разработаны теоретические, методологические и методические основы функционирования системы оказания медицинской

помощи населению в условиях формирования новой институциональной структуры.

Методологические проблемы финансового планирования освящены в работах как зарубежных, так и отечественных авторов. Среди современных отечественных авторов необходимо отметить A.M. Бирмана, А. Ф. Закирова, В.В. Ковалева, П.Н. Машегова, В.В. Петрова, Г.Б. Поляка, О.П. Овчиникова, В.М. Родионова, P.C. Сайфулина, А.Д. Шеремета и многих других. Вопросы финансового менеджмента в общественном секторе в условиях перехода от «управления затратами» к «управлению результатами» освящены в работах A.M. Лаврова, A.B. Решетникова, М.В. Романовского, Н.В. Фадейкиной и других. Теоретические аспекты финансового планирования наиболее полно отражены в работах таких зарубежных авторов как Э. Альтман, И. Бетте, А.И. Бланк, Дж. Блейк, С. Браун, К. Друри, X. Джонсон, М. Метьюс, Б. Уилсон, Д. Харрингтон.

В то же время научная обоснованность методологических подходов к финансовому планированию касается в основном отраслей материального производства, нежели непроизводственной сферы национальной экономики. В связи с этим методология финансового планирования социальной сферы, в частности здравоохранения, является недостаточно разработанной, что порождает дискуссионность и нерешенность многих вопросов.

Недостаточная методологическая разработанность всех этих проблем и их научно-практическая значимость обусловили выбор темы, предмет и структуру диссертационного исследования, определила его цель и задачи.

Целью диссертационного исследования является разработка теоретико-методологических положений по финансированию и финансовому планированию в сфере здравоохранения с учетом особенностей взаимодействия субъектов ее институциональной структуры для выполнения государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению в полном объеме и на профессиональном уровне.

Достижение поставленной цели предполагает постановку и решение следующих основных задач:

оценить современное состояние отечественного здравоохранения, финансовую обеспеченность и осуществить сравнительный анализ моделей финансирования сферы в зарубежных странах;

- разработать методологические основы финансового планирования и финансирования в сфере здравоохранения;

- сформировать и представить современную институциональную структуру сферы здравоохранения;

- теоретически обосновать концептуальный подход к формированию финансового механизма взаимодействия субъектов в сфере здравоохранения;

- предложить методики разработки финансовых планов, как на муниципальном уровне, так и на уровне хозяйствующих субъектов;

- научно обосновать методику распределения бюджетных средств на конкурсной основе между субъектами государственного (муниципального) сектора управления, в зависимости от достижения конкретных результатов в соответствии с приоритетами социально-экономической политики;

- исследовать возможность участия населения в софинансировании расходов на здравоохранение и предложить формы его реализации;

- аргументировать схему привлечения негосударственного сектора здравоохранения в выполнение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

осуществить оценку эффективности функционирования системы муниципального здравоохранения посредством анализа индикативных показателей;

- представить методический подход к оценке результатов функционирования системы здравоохранения путем определения интегрального показателя.

Область исследования соответствует п. 1.1 «Современные теории финансов и их использование в практике деятельности государства, корпораций, домашних хозяйств», п. 1.2 «Теоретико-методологические основы

финансовых концепций регулирования воспроизводственных процессов», п. 1.3 «Финансовый механизм воспроизводства, обращения и перемещения (вывоза) капитала», п. 2.5. «Оптимизация бюджетного процесса: совершенствование системы управления доходами и расходами бюджетной системы и внебюджетных фондов, бюджетного планирования и долгосрочного прогнозирования» паспорта специальности ВАК 08.00.10 - Финансы, денежное обращение и кредит.

Объектом исследования выступает отечественная система здравоохранения, как сегмент национальной экономики, в частности ее региональный и муниципальный уровни.

Предметом исследования является совокупность теоретических, методологических и методических вопросов финансового планирования и финансирования сферы здравоохранения, а также методы привлечения и распределения ресурсов между лечебно-профилактическими учреждениями для оказания медицинской помощи населению.

Теоретической и методологической базой диссертационного исследования является конкретное приложение теории научного познания к предмету исследования. Методология исследования базируется на диалектическом и системном анализе, на единстве теории и практики, использовании специальных учетных приемов и процедур, а также применении таких методов исследования как монографический, аналитический, структурно-логический, абстрактно-логический, статико-экономический, прогнозно-аналитический и другие. Кроме того, были исследованы труды отечественных и зарубежных ученых по теории финансов, особенностям финансового менеджмента в общественном секторе, по проблемам финансирования социальной сферы, в частности здравоохранения. В ходе исследования изучались теории, концепции и подходы к организации функционирования и государственному финансовому регулированию сферы здравоохранения, в том числе на примере зарубежных стран.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в системном исследовании теоретических и методологических основ функционирования бюджетно-страховой модели финансирования сферы здравоохранения в современных российских условиях, а именно в постановке, научном обосновании и решении комплекса задач по формированию методологии финансового планирования и реализации его методик в практической деятельности субъектов институциональной структуры.

Наиболее существенные результаты, содержащие научную новизну диссертационного исследования, заключаются в следующем:

- разработаны методологические основы финансового планирования в сфере здравоохранения для повышения качества предоставляемых услуг при выполнении государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (08.00.10, п. 1.2);

- сформирована и теоретически обоснована современная институциональная структура сферы здравоохранения, субъектами которой являются главные распорядители и получатели бюджетных средств на федеральном, региональном и муниципальном уровнях (08.00.10, п. 1.2);

- сформулирован концептуальный подход к построению финансового механизма взаимодействия субъектов в сфере здравоохранения, направленный на регулирование их финансовых отношений и оптимизацию использования ресурсов в системе оказания медицинской помощи населению (08.00.10, п. 1.3).

- предложена методика финансового планирования расходов на здравоохранение муниципального образования для выполнения территориальной программы государственных гарантий, предполагающая составление прогноза потребности в медицинских услугах на предстоящий период с помощью уравнения регрессии для повышения надежности планирования объема ресурсов, доступных для администраторов бюджетных средств в условиях существующих бюджетных ограничений (08.00.10, п. 2.5);

- разработана методика формирования финансового плана выполнения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на уровне муниципального образования, позволяющая на практике перейти от сметного к бюджетному планированию, ориентированному на результат (08.00.10, п. 2.5);

- предложена методика составления плана расходования денежных средств субъектом государственного (муниципального) сектора управления в соответствии с классификацией расходов учреждений здравоохранения, обеспечивающая повышение результативности использования бюджетных ресурсов и качества финансового планирования (08.00.10, п. 2.5);

- разработана методика распределения бюджетных средств, основанная на конкурсном выделении ресурсов учреждениям здравоохранения с помощью экспертной балльной оценки по аналитическому методу ранжирования рядов посредством анализа социально-значимых критериев результативности их деятельности (08.00.10, п. 2.5);

- научно обоснована необходимость участия населения в финансировании расходов на здравоохранение и предложены формы его реализации, позволяющие привлечь в сферу дополнительные ресурсы, прекратить практику неофициальных платежей медицинским работникам, предоставить пациентам право выбора лечебно-профилактических учреждений, лечащего врача и возможности контролировать расходование как личных, так и бюджетных средств (08.00.10, п. 1.1);

- разработана и аргументирована схема привлечения негосударственного сектора здравоохранения в выполнение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, позволяющая создать в здравоохранении эффективную конкурентную среду и повысить качество медицинских услуг (08.00.10, п. 1.1).

осуществлена оценка эффективности функционирования системы муниципального здравоохранения с помощью индикативных показателей,

позволяющая проводить экспертизу деятельности органов исполнительной власти (08.00.10, п. 1.2);

- определен методический подход к оценке результатов функционирования системы здравоохранения посредством определения интегрального показателя на основе частных критериев эффективности (08.00.10, п. 1.2).

Теоретическая значимость. В диссертации на основании выполненных автором исследований разработаны теоретические положения, совокупность которых можно классифицировать как новое научное достижение: разработаны концептуальные и методологические основы финансового планирования и финансирования сферы здравоохранения с учетом особенностей взаимодействия субъектов ее институциональной структуры.

Предложенная методика составления финансового плана доходов и расходов муниципального образования для оказания медицинской помощи населению, на практике обеспечивает не только сбалансированность расходных статей с объемами поступлений из разных источников, но и позволяет контролировать процесс своевременного оказания медицинских услуг, предусмотренных программой обязательного медицинского страхования, в пределах одного документа.

Методика конкурсного распределения бюджетных средств между учреждениями здравоохранения на основе балльной экспертной оценки позволяет направлять финансовые ресурсы на достижение общественно значимых результатов, которые могут быть количественно измерены.

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что они могут быть использованы для совершенствования финансового планирования и финансирования сферы здравоохранения как основы для внедрения бюджетирования, ориентированного на результат.

Методика финансового планирования расходов для выполнения территориальной программы государственных гарантий, основу которой составляет прогноз потребности в медицинских услугах на предстоящий период с помощью уравнения регрессии, нашла практическое применение в

деятельности таких учреждений как МУЗ ГБ № 2 г. Краснодар, МУЗ г. Сочи «Городская поликлиника № 1».

Представленная в диссертационном исследовании методика конкурсного распределения средств с помощью экспертной балльной оценки используется в деятельности МУЗ г. Сочи «Стоматологическая поликлиника № 1» при выделении ресурсов структурным подразделениям посредством анализа социально-значимых критериев результативности их деятельности.

Предложенные диссертантом методические рекомендации по составлению финансового плана для выполнения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи нашли практическое применение в деятельности таких медицинских учреждений как ГУЗ «Кожно-венерологический диспансер № 6» департамента здравоохранения Краснодарского края, ООО «Стоматология на улице Роз» г. Сочи.

Теоретические и методические положения, касающиеся вопросов организации финансового планирования и финансирования используются в учебном процессе ОрелГТУ при чтении курсов «Финансы», «Государственные и муниципальные финансы».

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты проведенного диссертационного исследования обсуждались и получили одобрение на научных конференциях «Проблемы, инновационные подходы и перспективы развития индустрии туризма» (Сборник материалов 1 Международной молодежной научно-практической конференции, Сочи 2001 год); «Проблемы, инновационные подходы и перспективы развития индустрии туризма» (Сборник материалов 5-й Международной научно-практической конференции, Сочи 2005 год); «Бухгалтерский учет и налогообложение: теория и практика применения» (Материалы международной научно-практической конференции», Орел, 2006 год); «Модели взаимодействия бухгалтерского учета, анализа, аудита и налогообложения с учетом перехода на международные стандарты финансовой отчетности для предприятий

промышленности, торговли и народного хозяйства» (Материалы Международной научно-практической интернет - конференции (15 ноября - 17 декабря 2007 года, Орел).

Публикация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования опубликованы в 52 печатных работах общим объемом 73,4 пл. (авторских - 63,4 пл.), в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК — 19.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка использованной литературы. Работа изложена на 367 страницах, содержит 96 рисунков, 99 таблиц, список использованных литературных источников, содержащий 292 наименования.

Во введении обоснована актуальность темы, отражена степень разработанности проблемы, определены цели и задачи исследования, раскрыта научная новизна и практическая значимость выводов и рекомендаций, представлены результаты апробации работы.

В первой главе «Теоретические основы финансирования и финансового планирования в сфере здравоохранения в условиях рынка» излагаются результаты исследования, обобщен опыт финансового обеспечения здравоохранения в зарубежных странах. Осуществлена характеристика бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения в нашей стране, выявлены достоинства и недостатки. Разработаны теоретические основы финансирования и финансового планирования в сфере здравоохранения.

Вторая глава «Методология финансового планирования и финансирования сферы здравоохранения» посвящена формированию методологического подхода к финансовому планированию и финансированию сферы здравоохранения. Сформулированы базовые категории и понятийный аппарат финансового планирования в здравоохранении. Исследованы основные характеристики отечественной системы оказания медицинской помощи в современных российских условиях и осуществлена их оценка.

В третьей главе «Концептуальный подход к построению финансового механизма взаимодействия субъектов в сфере здравоохранения» осуществлен анализ состояния региональной системы здравоохранения на примере Краснодарского края и дана оценка ее финансовой обеспеченности. Представлена структура финансового механизма взаимодействия субъектов в сфере здравоохранения.

Четвертая глава «Методический инструментарий финансового планирования в сфере здравоохранения» содержит методические рекомендации по разработке финансового плана доходов и расходов для выполнения территориальной программы государственных гарантий. Предложена методика финансового планирования расходов на здравоохранение муниципального образования на основе прогнозирования объемов медицинских услуг с помощью уравнения регрессии. Изложена разработанная в ходе исследования методика конкурсного распределения финансовых средств между субъектами государственного (муниципального) сектора управления.

В пятой главе «Реализация методик в рамках предложенного финансового механизма взаимодействия субъектов институциональной структуры сферы здравоохранения» были представлены результаты исследования, которые позволили разработать комплекс мероприятий, направленных на совершенствование финансирования сферы здравоохранения. В частности, были предложены формы участия населения в софинансировании медицинских услуг и схема вовлечения негосударственного сектора здравоохранения в выполнение программ государственных гарантий. Предложен методический подход к оценке результатов функционирования системы здравоохранения посредством определения интегрального показателя на основе частных критериев эффективности, позволяющий проводить экспертизу деятельности органов власти.

В заключении диссертации обобщены основные результаты проведенного исследования, сформулированы выводы и рекомендации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ, ВЫНОСИМЫЕ

НА ЗАЩИТУ

1. Разработаны методологические основы финансового планирования в сфере здравоохранения для повышения качества предоставляемых услуг при выполнении государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

Финансовое планирование, невостребованное на первоначальных этапах становления рыночной экономики в России, в настоящее время становится популярным методом управления. Имеющиеся исследования ученых в области финансового планирования связаны в основном с отраслями материального производства национальной экономики. На сегодняшний день остаются недостаточно разработанными вопросы методологии финансового планирования и финансирования сферы здравоохранения. Принципы финансирования расходов получателей бюджетных средств при оказании медицинских услуг населению является определяющими для формирования методологии финансового планирования. В связи с этим актуальной является разработка методологических основ финансового планирования в сфере здравоохранения.

Сфера здравоохранения представляет собой динамическую систему, включающую в себя совокупность органов управления всех уровней власти и медицинских учреждений независимо от форм собственности, расположенных на территории Российской Федерации, имеющими конечной целью оказание качественных медицинских услуг населению.

Финансовое планирование в сфере здравоохранения является одним из методов управления финансами системы, посредством которого формируется будущее желаемое состояние путем определения приоритетных направлений ее развития для выполнения государственных гарантий оказания качественной медицинской помощи населению, реализуемых в соответствии с логической последовательностью действий.

Иллюстрация алгоритма финансового планирования в сфере здравоохранения представлена на рисунке 1:

Рисунок 1 - Иллюстрация алгоритма финансового планирования в сфере здравоохранения

Методологический подход к финансовому планированию в сфере здравоохранения, являясь исходным пунктом (предпосылкой) исследования, заключается в определении его сущности, целей, задач, объектов, научном обобщении принципов построения методов, их конкретизация и доведение до алгоритма (методик), посредством которых оценивается результативность деятельности субъектов институциональной структуры и формируется механизм ее регулирования.

Представим в графическом виде методологический подход к финансовому планированию в сфере здравоохранения на рисунке 2:

Целью финансового планирования является составление финансового плана, являющегося документом, в котором потенциальные расходы согласованы с поступлениями из различных источников и доходами для достижения целей и задач хозяйствующего субъекта

Сущность финансового планирования сферы

здравоохранения состоит в том, чтобы:

- соблюсти сбалансированность необходимого объема

финансовых ресурсов сферы с возможностями источников финансирования расходов на здравоохранение;

- обеспечить согласованность поступлений финансовых

ресурсов из различных источников и осуществление расходов по выполнению Базовой программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, как по срокам, так и по объемам

Принципы финансового планирования:

- непрерывности;

- единства;

- гибкости;

- согласованности;

- достоверности;

- сбалансированности;

- гарантированное™ обеспечения объемов и качества медицинской помощи

задачами финансового в сфере здравоохранения

объекта финансового

Основными планирования являются:

определение планирования;

разработка методики составления финансового плана с учетом специфики финансирования оказания медицинских услуг;

определение объема необходимых финансовых ресурсов и обеспечение ими учреждений здравоохранения;

- соблюдение графика поступления и расходования денежных средств посредством установления адекватных отношений с контрагентами: администрацией муниципального образования, страховыми компаниями и т.д.;

- составление прогнозных планов доходов и расходов на различных уровнях управления в соответствии с прогнозируемыми объемами медицинской помощи.

Объектами финансового планирования в сфере здравоохранения являются:

1.Финансовые отношения — это экономические связи между субъектами сферы здравоохранения, осуществляемые в денежной форме;

2. Финансовые ресурсы - денежные поступления, полученные в результате перераспределения, и денежные доходы, возникшие в результате осуществления предпринимательской деятельности посредством оказания платных услуг, находящиеся в распоряжении учреждения здравоохранения и предназначенных для выполнения государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках программ ОМС

т

Финансовый контроль, основными задачами которого являются проверка соответствия финансового плана реальным потребностям сферы здравоохранения и его сбалансированности с возможностями администраторов бюджетных средств, регулярный мониторинг выполнения объемов финансового плана согласно срокам, определение экономической обоснованности затрат, оценка эффективности использования финансовых ресурсов и т д.

Рисунок 2 - Методологический подход к финансовому планированию в сфере здравоохранения

2. Сформирована и теоретически обоснована современная институциональная структура сферы здравоохранения, субъектами которой являются главные распорядители и получатели бюджетных средств на федеральном, региональном и муниципальном уровнях

Современная институциональная структура сферы здравоохранения является сегментом национальной экономики и имеет три базовых уровня -федеральный, региональный и муниципальный. Субъектами институциональной структуры являются главные распорядители и получатели бюджетных средств, соответствующие каждому уровню

управления (рисунок 3):

Рисунок 3 - Институциональная структура сферы здравоохранения

На федеральном уровне главным распорядителем бюджетных средств является Министерство здравоохранения и социального развития России и подведомственные ему органы власти. Минздравсоцразвития определяет государственную политику и осуществляет нормативно-правовое регулирование в области здравоохранения. В его компетенцию также входит координация таких направлений, как курортное дело, социальное страхование, уровень жизни и доходов населения, пенсионное обеспечение, занятость населения и безработица и другие. Следовательно, главными распорядителями бюджетных средств в сфере здравоохранения на федеральном уровне являются Минздравсоцразвития, Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию России, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития России, Федеральное медико-биологическое агентство России (ФМБА России), Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Получателями бюджетных средств являются больницы федерального значения, ведомственные медицинские учреждения, крупнейшие медицинские центры, научные учреждения и др.

На уровне субъекта Федерации главные распорядители бюджетных средств представлены региональным Департаментом здравоохранения и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, который является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, при этом его основная задача состоит в аккумулировании финансовых средств региона и их распределении между получателями бюджетных средств. Получателями бюджетных средств в данном случае являются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения и др.

На муниципальном уровне главными распорядителями бюджетных средств являются Управление здравоохранения администрации муниципального образования и Филиал ТФОМС. Получателями бюджетных средств являются муниципальные учреждения здравоохранения (больницы, поликлиники, амбулатории и т.д.).

3. Сформулирован концептуальный подход к построению финансового механизма взаимодействия субъектов в сфере здравоохранения, направленный на регулирование их финансовых отношений и оптимизацию использования ресурсов в системе оказания медицинской помощи населению

Под финансовым механизмом сферы здравоохранения будем понимать систему управления финансовыми отношениями субъектов ее институциональной структуры в ходе перераспределения финансовых ресурсов для оптимизации результатов ее функционирования с помощью финансовых методов посредством финансовых рычагов.

Посредством эффективно функционирующего финансового механизма возможно планирование и регулирование финансовых отношений в сфере здравоохранения, рациональное использование ресурсов в соответствии с приоритетами социально-экономической политики.

В состав финансового механизма входят следующие элементы: финансовые методы: финансовое планирование; бюджетирование, ориентированное на результат; финансовое прогнозирование; финансирование, в т.ч. инвестирование; финансовый (бухгалтерский, налоговый, статистический) учет; стимулирование; компенсация; аренда (лизинг); налогообложение; финансовый контроль; ценообразование; пожертвования;

- рычаги, стимулы, инструменты: налоговые льготы; национальные проекты; гарантированная помощь; арендные ставки; штрафы и пени; вознаграждения;

- обеспечивающие системы: финансовые ресурсы; кадровые ресурсы; материально-технические ресурсы; методологическое обеспечение; методические инструменты; нематериальное обеспечение.

Финансовые методы, рычаги, стимулы и инструменты являются научно-практическим аппаратом механизма и имеют прикладную значимость. В свою очередь, обеспечивающие системы дают возможность практического использования методов, рычагов, стимулов и инструментов для управления финансами сферы. Структура финансового механизма сферы здравоохранения представлена на рисунке 4:

Рисунок 4 - Структура финансового механизма взаимодействия субъектов в сфере здравоохранения

С помощью финансового механизма осуществляется управление финансовыми отношениями субъектов институциональной структуры сферы здравоохранения посредством единых организационных, экономических, правовых правил, регламентирующих их взаимодействие как внутри системы оказания медицинской помощи, так и с внешней средой.

4. Предложена методика финансового планирования расходов на здравоохранение муниципального образования для выполнения территориальной программы государственных гарантий, предполагающая составление прогноза потребности в медицинских услугах на предстоящий период с помощью уравнения регрессии для повышения надежности планирования объема ресурсов, доступных для администраторов бюджетных средств в условиях существующих бюджетных ограничений

Первоначальным этапом составления финансового плана доходов и расходов на медицинское обслуживание населения является планирование объемов потребности в нем, а затем их согласование с возможностями источников финансирования. Алгоритм методики финансового планирования расходов на здравоохранение муниципального образования представлен на рисунке 5:

Определяется величина финансовых затрат в соответствии с нормативами объемов медицинской помощи и нормативами финансовых затрат при получении предусмотренных территориальной программой государственных гарантий видов медицинской помощи в расчете на одного человека в год

У

Выявляется динамика объемов оказанной медицинской помощи при выполнении территориальной программы государственных гарантий за определенный период

I

Прогнозируется объем медицинской помощи, который будет оказан в предстоящем году для выполнения территориальной программы государственных гарантий с помощью уравнения регрессии

*

Рассчитывается планируемый объем финансовых затрат по всем видам медицинской помощи в соответствии с прогнозным значением количества услуг и нормативами финансовых затрат

Рисунок 5 - Алгоритм финансового планирования расходов муниципального образования на здравоохранение при выполнении программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

На первоначальном этапе необходимо проанализировать нормативы объемов медицинской помощи и нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые ежегодно утверждаются на региональном уровне. Далее определяется величина финансовых затрат в

соответствии с нормативами объемов медицинской помощи и нормативами финансовых затрат при получении предусмотренных территориальной программой государственных гарантий видов медицинской помощи. Рассчитаем объем финансовых средств, необходимых для оказания медицинской помощи одному человеку в год в соответствии с утвержденными нормативами объемов медицинской помощи (Таблица 1):

Таблица 1 - Расчет финансовых затрат в соответствии с нормативами объемов медицинской помощи и нормативами финансовых затрат при получении предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи на одного человека в год (в Краснодарском крае)

Виды медицинской помощи, финансируемые в рамках выполнения ТПГГ Объем финансовых затрат

Скорая медицинская помощь 228,30 рублей (0,375 вызова * 608,8 руб.)

Медпомощь, в т. ч. неотложная, предоставляемой в ЛПУ и других медицинских организациях Лабораторные и инструментальные исследования 915,19 рублей (8,851 посещений * 103,4 рублей), в т.ч. в рамках ТП ОМС 723,14 рублей (7,455 посещений * 97,00 рублей) 24,17 рублей (0,493 исследования * 49,02 рублей в рамках ТП ОМС)

Медпомощь, предоставляемая в условиях дневных стационаров 101,50 рублей (0,581 пациенто-дней * 174,7 рублей), в т.ч. в рамках ТП ОМС 80,99 рублей ( 0,508 пациенто-дней * 159,42 рублей)

Медпомощь, предоставляемая в больничных учреждениях и других медицинских организациях 2064,80 рублей (2,739 койко-дней * 753,85 рублей) в т.ч. в рамках ТП ОМС 1355,17 рублей (1,869 койко-дней * 725,08 рублей)

ИТОГО: 3333,96 рублей, в том числе за счет ОМС 2183,47 рублей

Определим динамику объемов оказанной медицинской помощи в рамках выполнения территориальной программы за период 2004 - 2007 гг. на примере конкретного муниципального образования (Таблица 2):

Таблица 2 - Динамика объемов оказанной медицинской помощи в рамках

выполнения территориальной программы в г. Сочи за период 2004-2007 гг.

Показатели 2004 год 2005 год 2006 год 2007 год 20052004 гг. 20062005 гг. 20072006 гг. 20072004 гг.

Темп Темп Темп Темп

роста, % роста, % роста, % роста, %

Стационар- 1189670 1167834 1149079 1234590 - 1,84 - 1,61 107,44 103,78

ная помощь

(койко-дней))

Помощь, 178923 189601 238 679 245 670 105,97 125,88 102,93 137,30

оказываемая

дневными

стационара-

ми

(пациенто-дней)

Амбулатор- 4456721 4627213 4656631 4896540 103,83 100,64 105,15 109,87

но-

поликлини-

ческая

помощь

(посещений)

Скорая 182358 170676 163950 161267 -6,41 -3,94 -1,64 - 11,57

медицин-

ская помощь

(число вызовов)

Осуществим прогноз объемов медицинской помощи, который будет оказан в 2008 году в рамках выполнения территориальной программы государственных гарантий в городе Сочи с помощью уравнения парной регрессии.

Представим полученные оценки уравнения регрессии на примере оказания стационарной помощи (Таблица 3):

Таблица 3 - Оценки уравнения регрессии

Стационарная помощь

Регрессионная статистика

Множественный R 0,71261166

R-квадрат 0,507815388

Нормированный R-квадрат 0,015630776

Стандартная ошибка 44592,21878

Наблюдения 3

Дисперсионный анализ

df SS MS F Значимость F

Регрессия 1 2051615585 2051615585 100,031757953 0,00495024366

Остаток 1 1988465976 1988465976

Итого 2 4040081561

Коэффициенты Стандартная ошибка t- статистика Р-Значение Нижние 95% Верхние 95%

Y- пересечение 3026639,792 1814405,28 2,66811672 0,0343797537 -20027565,22 26080844,8

Переменная X 1 -1,57658221 1,552128627 2,015754869 0,0495024366 -21,29824632 18,1450819

Уравнение регрессии будет иметь следующий вид:

> = 1

Составим уравнение регрессии для прогнозирования объемов медицинской помощи, которая будет оказана в 2008 году в рамках выполнения территориальной программы государственных гарантий в целом по муниципальному образованию:

1. Стационарная помощь

у = 3026639,792-1,57658221^_ j, прогнозное значение объема стационарной

помощи в 2008 году составит 1 080 207 конко-дней.

2. Помощь дневных стационаров

у = 84556,90523 + 0,692156139^_р прогнозное значение объема помощи дневных стационаров в 2008 году составит 254 599 пацненто - дней.

3. Амбулаторно-поликлнническая помощь

у = 407577,834 + 0,943021666( _ ^, прогнозное значение объема амбулаторно-

поликлинической помощи в 2008 году составит 5 025 t2í посещений.

4. Скорая медицинская помощь

у = 75976,01455 + 0,5183235^_j, прогнозное значение объема скорой

медицинской помощи в 2008 году составит 159 564 вызовов.

Рассчитаем планируемый объем расходования финансовых средств в 2008 году при выполнении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в городе Сочи (таблица 4):

Таблица 4 - Расчет планируемого объема расходования финансовых средств в 2008 году в соответствии с утвержденными нормативами_

Показатели Планируемые объемы оказания помощи Нормативы финансовых затрат, руб. Планируемый объем финансовых затрат, тыс. рублей (гр. 2 * гр. 3)

1 2 3 4

Стационарная 1 080 207 2064,80 2 230 411,41

помощь

Помощь, 254 599 101,50 25 841,80

оказываемая

дневными

стационарами

Амбулаторно- 5 025 121 939,36 4 720 397,66

поликлиническая

помощь

Скорая 159 564 228,30 36 428,46

медицинская

помощь

Итого: 7 013 079,33

Таким образом, планируемый объем расходования финансовых средств для выполнения программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в 2008 году в соответствии с утвержденными нормативами по Краснодарскому краю составит 7 013 079,33 тыс. рублей.

4. Разработана методика формирования финансового плана выполнения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на уровне муниципального образования, позволяющая на практике перейти от сметного к бюджетному планированию, ориентированному на результат

Методический подход к разработке финансового плана представлен на

Рисунок 6 - Иллюстрация методического подхода к разработке финансового плана

Целью финансового планирования на муниципальном уровне является разработка финансового плана выполнения территориальной программы государственных гарантий, который отражал бы не только сбалансированность расходных статей с объемами поступлений из разных источников, но и позволял бы контролировать процесс непосредственного выполнения программы в пределах одного документа. Именно такой подход позволит принимать эффективные управленческие решения. Для достижения поставленной цели предлагаем методику составления годового финансового плана, которая состоит из двух частей - плана доходов и расходов территориальной программы государственных гарантий и фактического его исполнения (Таблица 5):

Таблица 5 - Финансовый план выполнения территориальной программы государственных гарантий муниципальным образованием за 2007 год

Утвержденный финансовый план Выполнение финансового плана

Виды бюджетов Планиру- % Фактические Фактические Фактические Фактические

емые соот- поступления поступления поступления поступления

поступ- ношен

ления не 1 квартал 2 квартал 3 квартал 4 квартал

Муннцип бюджет 334708,30 20,30 63594,58 80329,99 83677,07 107106,66

Краевой бюджет 169833,42 10,30 32268,35 40760,02 42458,36 54346,69

Бюджет ОМС 605114,38 36,70 114971,73 145227,45 151278,59 193636,61

Муницип бюджет ОМС 539205,90 32,70 102449,12 129409,42 134801,48 172545,88

ВСЕГО 1648862,00 100,00 313283,78 395726,88 412215,50 527635,84

Статьи расходов по видам медпомощи Планируемый расход Удельный вес 1 квартал 2 квартал 3 квартал 4 квартал

Допусти мьш расход Реальный расход Баланс Допусти мый расход Реальный расход Баланс Допустимый расход Реальный расход Баланс Допустимый расход Реальный расход Баланс

Скорая медицинская помощь 82113,32 4,98 15601,53 10280,00 5321,53 19707,19 20518,21 -811,02 20528,35 21381,40 - 853,05 26276,25 27781,40 - 1505,15

Амбулагорно-поликлиническая помощь 431507,18 26,17 81986,36 86721,50 -4735,14 103561,76 102424,04 + 1137,72 107876,79 98917,63 + 8959,16 138082,27 143451,33 - 5369,06

Стационарная ПОМОЩЬ 771667,41 46,80 146616,80 148743,3 -2126,50 185200,17 193812,11 -8611,94 192916,85 203146,9 - 10230,06 246933,59 230841,30 +16092,29

Дневной стационар 47157,45 2,86 8959,94 7351,10 + 608,84 11317,78 10015,23 + 1302,55 11789,36 10817,37 + 971,99 15090,37 14183,29 + 907,08

Прочая 316416,64 19,19 60119,15 60187,88 - 68,73 75939,98 68957,29 + 6982 69 79104,15 77952,19 + 1151,96 101253 36 111378,52 - 10125.16

итого расходов 1648862,0 100,0 313283,78 313283,78 - 395726,88 395726,88 - 412215,50 412215,5 527635,84 527635,84 -

6. Предложена методика составления плана расходования денежных

средств субъектом государственного (муниципального) сектора управления в соответствии с классификацией расходов учреждений здравоохранения, обеспечивающая повышение результативности использования бюджетных ресурсов и качества финансового планирования

Предложенная методика составления плана расходования денежных средств субъектом государственного (муниципального) сектора управления — медицинского учреждения, состоит из нескольких этапов. На первом этапе планируются расходы медицинского учреждения в разрезе статей в расчете на потенциально возможный оборот койко /дней. На втором этапе осуществляется контроль за выполнением финансового плана в части расходов медицинского учреждения. Расчеты осуществляются с периодичностью раз в квартал. Определяется количество койко/дней, фактических задействованных в данном отчетном периоде. Затем определяется допустимый расход денежных средств исходя из запланированной суммы в расчете на год, потенциально возможного оборота койко/дней и фактически использованных койко/дней за отчетный период -квартал. Полученная величина сравнивается с реальным расходованием денежных средств, после чего выводится баланс. Он отражает либо остаток неиспользованных денежных средств либо перерасход по каждой запланированной статье.

План расходования денежных средств медицинским учреждением представлен в Таблице 6. Согласно представленным расчетам, реальные расходы медицинского учреждения за первый квартал превышают допустимые размеры в соответствии с предлагаемой методикой. С целью оптимизации расходов необходимо определить величину имеющегося фактического перерасхода и проанализировать причины отклонения.

Таблица 6 - Поквартальный план расходования денежных средств медицинским учреждением, тыс. рублей

Утвержденный план расходов медицинского учреждения Выполнение плана расходов медицинского учреждения

Планируемое количество койко/дней По плану Процентное соотношение Реальное выполнение плана На отчетную дату суммарно Дата

Год/ посещений 19695 100 % Выполнение плана посещений в количественном выражении за 1 квартал 4545 01.04.08

% выполнения оборота 23,08 %

Статьи расхода Планируемый расход Статьи расхода Допустимый расход Реаль-ный расход Баланс

Заработная плата персонала 1069,4 Заработная плата персонала 246,8 245,1 1,7

ЕСН, ФСС НСПЗ 280,2 ЕСН,ФСС НСПЗ 64,7 64,2 0,5

Медикаменты 787,8 Медикаменты 181,8 194,4 - 12,6

Мягкий инвентарь 109,9 Мягкий инвентарь 25,4 20,6 4,8

Накладные расходы 234,7 Накладные расходы 54,2 53,1 1,1

Сопутствующие расходы 0,5 Сопутствующие расходы 0,1 0,1

Итого расходов 2482,5 Итого расходов 573,0 577,4 -4,4

Представленная методика финансового планирования расходов позволит осуществлять регулярный контроль над расходами и принимать эффективные решения по управлению финансами медицинского учреждения для повышения результативности использования бюджетных средств.

7. Разработана методика распределения бюджетных средств, основанная на конкурсном выделении ресурсов учреждениям здравоохранения с помощью экспертной балльной оценки по аналитическому методу ранжирования рядов посредством анализа социально-значимых критериев результативности их деятельности

Направление преобразований в сфере здравоохранения, как правило, определяется решением таких основополагающих вопросов как соотношение объемов различных источников финансирования и формирование принципов распределения ресурсов между субъектами ее институциональной структуры. Последнее напрямую связано с практической реализацией бюджетирования, ориентированного на результат, которое предполагает распределение финансовых ресурсов между получателями бюджетных средств в зависимости от достижения ими конкретных целей в соответствии с поставленными задачами. Одним из направлений совершенствования финансирования сферы здравоохранения является рациональное распределение имеющихся ресурсов между лечебно-профилактическими учреждениями в условиях бюджетных ограничений.

Основу предлагаемой методики составляет принцип конкурсного распределения финансовых средств для предоставления социально значимых бюджетных услуг. Представим методику распределения ресурсов между учреждениями здравоохранения муниципального образования на примере выделения средств на приобретение оборудования для стоматологических поликлиник города Сочи.

Для распределения средств между стоматологическими поликлиниками необходимо осуществить их экспертную оценку по аналитическому методу ранжирования рядов. Для этого необходимо выделить критерии оценки. В качестве критериев были выбраны следующие: мощность поликлиники (количество посещений в смену), уровень материально-технической базы (оснащенность оборудованием), квалификация медицинского персонала, объем льготного протезирования, оказание платных медицинских услуг.

Представим оценку стоматологических поликлиник города Сочи по аналитическому методу ранжирования рядов (Таблица 7):

Таблица 7 - Оценка стоматологических поликлиник муниципального

образования по аналитическому методу ранжирования рядов

Критерии Мощ- Уровень Квапифи Спектр Объем Платные Суммарная

^^оценки ость МТБ -кация услуг льготно- меди- оценка 1-го

Стомат. персо- го цинские элемента XI

поликлиники нала протезирования услуги

Удельные веса 15 35 15 20 10 5

Стом. пол. № 1 90 70 70 80 20 60 69,5

Стом. пол. № 2 50 40 60 70 30 40 49,5

Стом. пол. № 3 70 60 40 60 10 30 52,0

Стом. пол. № 4 80 50 60 40 10 20 48,5

Дет. стом пол. 50 70 80 70 5 10 59,0

ЕХ1 278,5

После балльной оценки стоматологических поликлиник

муниципального образования возможно распределение средств на приобретение диагностического оборудования. Формула, согласно которой будет осуществлено распределение средств, выглядит следующим образом:

ФР * XI Р1 - объем ресурсов, выделенных ьму элементу;

р[ = - , где ФР - финансовые средства;

п XI — суммарная оценка ¡-го элемента;

1Х( п - количество медицинских учреждений.

¡=1

Распределение средств на приобретение рентгенологического и ультразвукового оборудования между стоматологическими поликлиниками города Сочи (Таблица 8):

Таблица 8 - Распределение средств на приобретение рентгенологического и ультразвукового оборудования между

стоматологическими поликлиниками муниципального образования

Медицинские учреждения города Суммарная оценка 1-го элемента Распределение средств целевого финансирования между медицинскими учреждениями (т.р )

Стом. поликлиника № 1 69,5 481,63

Стом. поликлиника № 2 49,5 343,03

Стом. поликлиника № 3 52,0 360,36

Стом поликлиника № 4 48,5 336,10

Детская стом. поликлиника 59,0 408,86

Итого: 278,5 1 929,98

•Наибольший объем средств будет выделен МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» в размере 481,63 тыс. рублей для приобретения рентгенологического и ультразвукового оборудования вследствие того, что данное учреждение здравоохранения набрало наибольшее количество баллов согласно оценкам экспертов. Данная стоматологическая поликлиника занимает лидирующие позиции как по квалификационному уровню медицинского персонала, спектру оказываемых услуг, объему услуг по протезированию для льготных категорий граждан и платных медицинских услуг, а также по мощности и оснащенности материально-технической базы.

Практическое применение данной методики позволит осуществлять распределение средств в зависимости от потребностей учреждений здравоохранения, которые могут быть оценены с помощью социально-значимых критериев на основе экспертной балльной оценки и с учетом результативности их деятельности. Это особенно актуально в условиях бюджетных ограничений для оказания качественных медицинских услуг.

8. Научно обоснована необходимость участия населения в финансировании расходов на здравоохранение и предложены формы его реализации, позволяющие привлечь в сферу дополнительные ресурсы, прекратить практику неофициальных платежей медицинским работникам, предоставить пациентам право выбора лечебно-профилактических учреждений, лечащего врача и возможности контролировать расходование как личных, так и бюджетных средств

Результаты проведенного автором исследования позволили сделать вывод о том, что на практике пациенты в большинстве случаев неофициально оплачивают медицинские услуги, тем самым фактически принимая участие в софинансировании расходов на здравоохранение. Очевидна необходимость легализации данного подхода, подтвержденная

анализом зависимости доли расходов населения на платные медицинские услуги от величины среднемесячной заработной платы.

Полученная в результате вычислений величина коэффициента регрессии в = 0,424 означает, что с ростом среднемесячной заработной платы на 1 тыс. рублей доля расходов на платные медицинские услуги увеличивается в среднем на 0,4 %-х пункта. Следовательно, значение коэффициента корреляции, равное 0,982, означает тесную обратную связь рассматриваемых признаков. Коэффициент детерминации составил 0,9643, таким образом, вариация у (расходы населения на платные медицинские услуги) на 96,43 % объясняется вариацией х (среднемесячная заработная плата). Следовательно, на долю прочих факторов, не учитываемых в регрессии, приходится 3,57 %. Фактическое значение Б- критерия Фишера, равное 54,02, превышает табличное, что позволяет сделать вывод статистической значимости уравнения регрессии. Рассчитанное значение средней ошибки аппроксимации (3,06 %) показывает хорошее соответствие расчетных и фактических данных. Следовательно, рост величины доходов граждан приводит к увеличению расходов на платные медицинские услуги.

Предлагаем следующие варианты личного участия граждан. Первый вариант - это участие в софинансировании медицинских услуг граждан, нуждающихся в помощи при наступлении страхового случая. Для реализации данного направления - соплатежей населения, необходимо оттолкнуться от Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, которая предусматривает оказание таких видов медицинской помощи как скорая, амбулаторно-поликлиническая, стационарная. Предлагаем форму участия населения в финансировании медицинских услуг в виде соплатежей:

Таблица 9 - Форма участия населения в финансировании медицинских услуг в виде соплатежей_

Скорая помощь

Застрахованные Незастрахованные (отсутствует полис ОМС)

Полис ОМС данного региона Полис ОМС другого региона

Оплата 30 % стоимости вызова Оплата 50% стоимости вызова Оплата вызова в двойном размере

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Застрахованные Незастрахованные (отсутствует полис ОМС)

Полис ОМС данного региона Полис ОМС другого региона

Размер соплатежей должен варьироваться в пределах от 25% до 50% стоимости приема в зависимости от вида заболевания. Чем более заболевание социально опасно, тем меньше должен быть размер соплатежей Оплата 80% стоимости вызова Оплата 100 % стоимости приема

Стационарная медицинская помощь

Госпитализация для хирургического вмешательства

Застрахованные Незастрахованные (отсутствует полис ОМС)

Полис ОМС данного региона Полис ОМС другого региона

Оплата дней пребывания в стационаре и стоимости операции в размере 40%, лекарственного обеспечения в размере 60%.

Оплата дней пребывания в стационаре в размере 100%, стоимости операции в двойном размере, лекарственные средства полностью за свой счет Оплата дней пребывания в стационаре в двойном размере, стоимости операции в тройном размере, лекарственные средства полностью за свой счет

Второй вариант - это участие граждан в программах обязательного

личного медицинского страхования. Назовем отчисления граждан с дохода взносами по обязательному личному медицинского страхованию граждан. Взносы в обязательном порядке должны иметь персонифицированный характер. По аналогии с Пенсионным фондом каждый сотрудник должен иметь в ТФОМС собственный лицевой счет, на котором накапливаются его денежные средства в виде взносов. При наступлении страхового случая, когда возникает необходимость расходов на восстановление своего здоровья, у граждан должна быть возможность оплатить услуги медицинскому учреждению.

Предложения по привлечению и использованию личных средств граждан в качестве дополнительного источника финансирования сферы здравоохранения возможно осуществить в два этапа:

1. Организационный этап

1.1. Открыть в ТФОМС лицевые счета на каждого гражданина;

1.2. Ежегодно условно перечислять на его счет денежные средства в сумме, равной величине подушевого норматива финансирования;

1.3.На том же лицевом счете аккумулировать его собственные ежемесячные взносы в рамках обязательного личного медицинского страхования.

2. Этап реализации схемы взаимодействия участников рынка

медицинских услуг Предлагаемая схема взаимодействия участников рынка медицинских услуг выглядит следующим образом:

Рисунок 7 - Привлечение и использование взносов по обязательному личному медицинскому страхованию граждан

Практическая реализация данного направления позволит привлечь в сферу здравоохранения дополнительные финансовые средства, прекратить практику неофициальных платежей медицинскому персоналу, сформировать систему оказания адресной медицинской помощи населению. Одновременно с этим у граждан появиться возможность выбора медицинского учреждения и лечащего врача, повыситься удовлетворенность качеством предоставляемых медицинских услуг, что положительно отразиться на показателях здоровья населения страны.

9. Разработана и аргументирована схема привлечения негосударственного сектора здравоохранения в выполнение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, позволяющая создать в здравоохранении эффективную конкурентную среду и повысить качество медицинских

услуг

Одним из направлений реформирования сферы здравоохранения, объявленном на законодательном уровне, является необходимость создания конкурентной среды на рынке медицинских услуг путем привлечения к выполнению программ государственных гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи предприятий негосударственного сектора с помощью системы заказов. Тем не менее, так и не был предложен механизм практической реализации данного направления, являющегося как никогда актуальным и своевременным.

Привлечение предприятий негосударственного сектора здравоохранения к выполнению программ государственных гарантий будет способствовать формированию и развитию конкурентноспособного рынка медицинских услуг, на котором даже в настоящее время существует устойчивый спрос на платные медицинские услуги частных клиник. Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения будут вынуждены изменить отношение к оказанию медицинской помощи гражданам при выполнении территориальной программы государственных

гарантий, так как будут созданы условия борьбы за пациентов, свободных в своем выборе. Именно такой подход позволит повысить качество медицинского обслуживания населения.

Предлагаем схему привлечения предприятий негосударственного сектора здравоохранения в выполнение программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению, представленную на рисунке 8:

Частные клиники негосударственного сектора здравоохранения

Частнопрактикующие врачи негосударственного сектора здравоохранения

Филиал ТФОМС муниципального образования

Экспертная комиссия

Страховые медицинские компании

Управление здравоохранением при Администрации муниципального образования

Государственные

учреждения здравоохранения -1-

Муниципальные

учреждения здравоохранения

Частные клиники негосударственного сектора здравоохранения, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой

Комитет по контролю и координации выполнения территориальной программы государственных гарантий

Филиал ТФОМС совместно с Управлением здравоохранения при муниципальном образовании создает экспертную комиссию по отбору кандидатов на участие в выполнении территориальной программы государственных гарантий

Клиники негосударственного сектора здравоохранения и частнопрактикующие врачи направляют заявки на участие в выполнении территориальной программы

Экспертная комиссия предоставляет перечень ЛПУ, получивших право участия в реализации ТПГГ страховым компаниям

Страховые медицинские компании оплачивают услуги здравоохранения: государственных, муниципальных, частных

учреждении

Комитет по контролю и координации выполнения ТПГГ регулирует деятельность всех участников процесса

Рисунок 8 - Схема привлечения предприятий негосударственного сектора здравоохранения в выполнение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи

Практическая реализация данного направления позволит изменить монополистическое положение государственных и муниципальных учреждений здравоохранения на рынке медицинских услуг, что будет стимулом для повышения эффективности расходования бюджетных средств для сохранения их объемов посредством снижения себестоимости предоставляемых услуг.

10. Осуществлена оценка эффективности функционирования системы

муниципального здравоохранения с помощью индикативных показателей, позволяющая проводить экспертизу деятельности органов исполнительной власти

Основу оценки эффективности функционирования муниципальной системы здравоохранения составляют рекомендации, обозначенные в Указе Президента РФ № 825 от 28.06.2007г. «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ». В нем был утвержден Перечень, включающий в себя разнообразные социально-финансовые показатели, характеризующие результативность деятельности органов исполнительной власти. Выбрав те из них, которые непосредственно связаны со сферой здравоохранения, получим две условно сформированные группы. Первая группа индикативных показателей может быть объективно рассчитана с учетом официальных статистических данных. Вторая группа показателей требует проведения дополнительных исследований. Именно они заслуживают особого внимания. Автором было проведено анкетирование в двух муниципальных образованиях Краснодарского края. В опросе принимали участие пациенты различных медицинских учреждений городов Сочи и Туапсе. Целью исследования было выяснить удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи, их отношение к неофициальной оплате услуг медицинских работников, мотивы, причины выбора платного приема в муниципальных учреждениях здравоохранения, мнение о легализации платежей.

Группы показателей представлены в Таблице 10, в которой осуществлен сравнительный анализ эффективности функционирования систем муниципального здравоохранения городов Сочи и Туапсе:

Таблица 10 - Показатели, характеризующие эффективность

деятельности органов исполнительной власти в сфере здравоохранения

Показатели, рассчитанные на основе статистических данных Показатели, требующие проведения дополнительных исследований

Реальная среднемесячная начисленная заработная плата работников в сравнении с предыдущим годом Удовлетворенность населения медицинской помощью (процент от числа опрошенных)*. При ответе на этот вопрос респондентам предлагалось определиться с тем, что они понимают под удовлетворенностью медицинским обслуживанием. Как правило, данное понятие включало в себя качество помощи, внимание со стороны медработников, вежливое обслуживание, положительный результат от назначенного лечения и т.д. Процент опрошенных, удовлетворенных медицинской помощью составил: 1) Сочи 36,00 %; 2) Туапсе 41,00 %.

Туапсе Сочи

Реальная з/пл 2006 г. 6070,91 Реальная з/пл 2007 г. 6783,20 Темп прироста = 11,73 % Реальная з/пл 2006 г. 6785,34 Реальная з/пл 2007 г. 7565,96 Темп прироста = 11,50 %

Отношение среднемесячной номинальной начисленной заработной платы работников государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения к среднемесячной заработной плате работников, занятых в сфере экономики региона Удельный вес населения, систематически занимающегося физической культурой и спортом. Сложность определения данного показателя заключается в том, что у населения не существует общепринятого представления как о регулярности занятий физкультурой и спортом, так и о содержательном наполнении данного времяпрепровождения (например, считать ли катание на лыжах в зимний период по выходным регулярными занятиями спортом и т.д.). Поэтому рассчитанный удельный вес населения, систематически занимающегося физической культурой и спортом, основан исключительно на ответах самих респондентов: 1) Сочи 61,00 %; 2) Туапсе 46,00 %.

Туапсе Сочи

2006 г. = 5867,3/ 6551,8 =89,55 % 2007 г. =6030,19/ 7090,12 = 85,05% 2006 г. = 6230,45 / 6551,8 =95,10 % 2007 г. =6 745,90/ 7090,12 = 95,15%

Смертность населения' * Автором было проведено самостоятельное исследование, результаты которого приведены в данной таблице. Также считаем заслуживающими внимания мнения респондентов, по следующим вопросам:

Туапсе (2007 год) Сочи (2007 год)

- младенческая (на 1000 родившихся живыми) 2,94 - от 1 года до 4 лет младенческая (на 1000 родившихся живыми) 6,28 - от 1 года до 4 лет

(на 100 тыс. населения) 197,47 - материнская не зарегистрирована - в трудоспособном возрасте (на 100 тыс. населения) 639,6 (на 100 тыс. населения) не зарегистрирована - материнская не зарегистрирована - в трудоспособном возрасте (на 100 тыс. населения) 595,8

Средняя продолжительность временной нетрудоспособности в связи с заболеванием в расчете на одного работающего

Туапсе Сочи

14 календарных дней 11 календарных дней

Удельный вес детей первой и второй групп здоровья в общей численности учащихся государственных (муниципальных) общеобразовательных учреждений

Туапсе Сочи

1 группа 8,70 % 2 группа 53,00 % 1 группа 9,40 % 2 группа 58,00 %

Обеспеченность спортивными сооружениями в муниципальных образованиях

Туапсе Сочи

44,12 % 62,06 %

Расходы консолидированного бюджета субъекта РФ на здравоохранение в расчете на одного жителя, в том числе на ТПГТ оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, из них средства ОМС

2006 год 3307,43 руб., из них ОМС 1463,01

2007 год 4185,57 руб., из них ОМС 1988,93 Доля государственных

(муниципальных) медицинских

учреждений:

1) применяющих медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи;

2) переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности;

3) переведенных на новую (отраслевую) систему оплаты труда, ориентированную на результат_

Туапсе Сочи

1) 86,00 %; 1) 79,00 %;

2) 9,00 %; 2) 17,00 %;

3) 5,00 %. 3) 4,00 %.

1) Доля пациентов, участвующая в неофициальных платежах медицинским работникам:

1.1) Сочи

- амбулаторно-поликлиническая 32,00 %;

- стационарная 58,00 %;

1.2) Туапсе

- амбулаторно-поликлиническая 18,00 %

- стационарная 46,00 %.

2) Отношение населения к неформальной оплате услуг медицинского персонала:

2.1) Сочи

единственный способ получения качественных услуг 49,00 %;

- незаконное принуждение к оплате услуг 31,00%;

вынужденная мера со стороны медработников 13,00%;

- признательность пациентов 7,00 %;

2.2) Туапсе

единственный способ получения качественных услуг 42,00 %;

- незаконное принуждение к оплате услуг 15,00 %;

вынужденная мера со стороны медработников 27,00 %;

- признательность пациентов 16,00 %.

3) Мнение пациентов о легализации неофициальных платежей медицинским работникам:

3.1) Сочи

- положительное отношение, возможность планирования расходов 43,00 %;

дополнительный источник

финансирования для медучреждений 25,00 %;

- ничего не изменится 15,00 %;

3.2) Туапсе

- положительное отношение, возможность планирования расходов 28,00 %;

дополнительный источник

финансирования для медучреждений 34,00 %;

- ничего не изменится И,00 %.

Проведенный сравнительный анализ социально-финансовых показателей отражает состояние систем здравоохранения муниципальных образований, по результатам которого возможны достоверные выводы и разработка практических рекомендаций для повышения эффективности их функционирования.

11. Определен методический подход к оценке результатов функционирования системы здравоохранения посредством определения интегрального показателя на основе частных критериев эффективности

В рамках диссертационного исследования была предложена методика оценки результатов функционирования системы здравоохранения путем выделения индикативных показателей (частных критериев эффективности). Индикативные показатели были объединены в группы, требующие увеличения и, соответственно, снижения. Так, к показателям, значения которых необходимо максимизировать, например, относятся охват населения профилактическими осмотрами, рождаемость, оснащенность диагностическим оборудованием и т.д. К показателям, значения которых необходимо минимизировать, относятся смертность, число абортов на 1000 женщин фертильного возраста, показатели общей заболеваемости населения, травматизм населения, показатели инвалидности и т.д. Так как предлагаемые частные критерии эффективности неоднородны, то необходима их нормализация - приведение к единому масштабу измерения. После чего становиться возможным определение общей функции цели для выбора оптимального значения.

Представим в графическом виде результаты оценки эффективности функционирования систем здравоохранения, выраженные интегральным показателем за период 2005 - 2007 гг. на рисунке 9:

0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

0,3649 0,3667

0,3805

Q.3161-

0,3185

- г. Сочи

- в целом по Краснодарскому краю

2005 год 2006 год 2007 год

Рисунок 9 - Интегральные показатели эффективности функционирования систем здравоохранения города Сочи и Краснодарского края в целом за период 2005 - 2007 гг.

Интегральный показатель эффективности функционирования системы здравоохранения города Сочи за рассматриваемый период подвержен колебаниям - в 2006 г. произошло его снижение - темп роста по сравнению с 2005 г. составил 93,39 %. Темп роста интегрального показателя в 2007 г. составил 100,76 % по сравнению с 2005 г. и 107,89 % по сравнению с 2006 г. Анализируя эффективность функционирования системы здравоохранения Краснодарского края в целом, можно сделать вывод о ее повышении на протяжении всего рассматриваемого периода — значение интегрального показателя стабильно увеличивается. Так в 2006 г. темп его роста составил 100,49 % по сравнению с 2005 г., а в 2007 г. - 103,76 % в сравнении с 2006 г.

Предлагаемая методика позволяет с помощью интегрального показателя оценить эффективность функционирования системы здравоохранения. Выбранные для этого частные критерии эффективности отражают общественно значимые результаты, характеризующие достижение органами управления заявленных целей. Сформированная система индикативных показателей результативности деятельности системы здравоохранения ориентированна на конечные результаты. Оценка результатов деятельности органов исполнительной власти напрямую отражает результативность государственных расходов.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ

Приоритетным направлением государственной политики в социальной сфере является эффективно функционирующая система здравоохранения. Ставший традиционным затратный подход к ее управлению не оправдал себя в современных условиях хозяйствования. Существует острая необходимость изменения как принципов финансирования сферы здравоохранения, так методов управления. Одним из перспективных методов является финансовое планирование, которое, имея конечной целью, обеспечение финансовыми ресурсами различных процессов, определяет финансовые условия работы для достижения желаемых результатов.

В диссертации представлены разработки по теории, методологии и методическому обеспечению финансового планирования и финансирования сферы здравоохранения, направленные на повышение эффективности деятельности субъектов ее институциональной структуры. Предложения касаются как организации финансирования на совершенно иных, рыночных принципах хозяйствования, так и подходов к оценке результативности функционирования сферы в целом.

Представленные выводы и предложения содержат научную новизну и имеют практическую значимость. Материалы диссертации могут быть использованы в качестве научной базы для последующих исследований.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Монографии

1. Левкевич М.М. Формирование механизма стратегического управления устойчивым развитием системы муниципального здравоохранения. Отчет НИР/ A.B. Волков, Т.А. Волкова-Гочарова, Т.О. Манашеров, М.М. Левкевич, П.П. Чуваткин // Отчет о НИР (заключит.) / ВНТИЦ: Руководитель работы д.э.н., профессор Чуваткин П.П. Per. № 01200312710, Инв. № 0220.0500542 - М, 2005. - 7 п.л. (авторских - 1,40 п.л.)

2. Левкевич М.М. Организация финансирования сферы здравоохранения на региональном уровне (на примере Краснодарского края): Монография / Левкевич М.М. - Орел: ОрелГТУ, 2007. - 112 с. - 6,9 п.л.

3. Левкевич М.М. Теория, методология и методика финансирования и финансового планирования сферы здравоохранения: Монография / Левкевич М.М. - Орел: ОрелГТУ, 2007. - 114с. - 7,1 п.л.

4. Левкевич М.М. Методические основы финансового планирования деятельности предприятий сферы здравоохранения: Монография / Левкевич М.М. - Орел: ОрелГТУ, 2008. - 154с.-9,6 п.л.

5. Левкевич М.М. Планирование, калькулирование, анализ расходов при оказании медицинских и санаторно - курортных услуг: Монография / Левкевич М.М. - Орел: ОрелГТУ, 2008. - 122 с. - 7,6 п.л.

Статьи в изданиях, рекомендованных ВАК

6. Левкевич М.М. Предложения по вовлечению коммерческого сектора здравоохранения в реализацию программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи / М.М. Левкевич // Вестник университета (Государственный университет управления). - 2007. - № 10 (10) - 0,5 п.л.

7. Левкевич М.М. Методика разработки финансового плана в сфере здравоохранения на муниципальном уровне I М.М. Левкевич // Вестник университета (Государственный университет управления). - 2008. - № 1 (11) - 0,7 п.л.

8. Левкевич М.М. Проблемы организации платного приема пациентов на базе муниципального учреждения здравоохранения на примере стоматологической поликлиники / М.М. Левкевич // Вестник университета (Государственный университет управления). - 2008. - № 1 (11) - 0,8 п.л.

9. Левкевич М.М. Методика расчета стоимости платных медицинских услуг на примере зубопротезных работ / М.М. Левкевич // Управленческий учет. - 2008. - № 3-0,6 п.л.

10. Левкевич М.М. Особенности ценообразования на медицинские услуги, оказываемые муниципальными учреждениями здравоохранения / М.М. Левкевич // Вестник университета (Государственный университет управления). - 2008. - № 7 (17) -0,6 п.л.

11. Левкевич М.М. Обоснование выбора способа распределения накладных расходов между отделениями перинатального центра медицинского учреждения / А.Ю. Баранова, М.М. Левкевич // Вестник университета (Государственный университет управления). -2008. - № 7 (17) -0,7 п.л.

12. Левкевич М.М. Методика финансового планирования расходов медицинского учреждения / М.М. Левкевич // Вестник университета (Государственный университет управления).-2008.-№9 (19) -0,6 п.л.

13. Левкевич М.М. Особенности учета расходов стационара медицинского учреждения / А.Ю. Баранова, М.М. Левкевич // Вестник университета (Государственный университет управления). - 2008. - № 9 (19) - 0,7 п.л.

14. Левкевич М.М. Методические рекомендации по ценообразованию на медицинские услуги, оказываемые предприятиями коммерческого сектора здравоохранения / М.М. Левкевич // Управленческий учет. - 2008. - № 6 - 0,6 п.л.

15. Левкевич М.М. Сравнительный анализ и оценка эффективности функционирования систем здравоохранения муниципальных образований / М.М. Левкевич // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 9 - 0,9 п.л.

16. Левкевич М.М. Методика финансового планирования расходов на здравоохранение муниципального образования в рамках выполнения

территориальной программы государственных гарантий / М.М. Левкевич // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 10 - 0,6 п.л.

17. Левкевич М.М. Оптимизация доходов и расходов муниципального учреждения здравоохранения на примере стоматологической поликлиники / М.М. Левкевич // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 11 - 0,8 п.л.

18. Левкевич М.М. Распределение финансовых средств между учреждениями здравоохранения муниципального образования / М.М. Левкевич // Экономика здравоохранения. - 2008. - № 12 - 0,4 п.л.

19. Левкевич М.М. Особенности структуры материальных затрат при оказании услуг предприятиями санаторно-курортной сферы / М.М. Левкевич, М.Н. Омельнюк // Вестник университета (Государственный университет управления). — 2008.-№ 10(20) -0,8 п.л.

20. Левкевич М.М. Особенности финансового обеспечения отечественной системы здравоохранения на различных этапах развития / М.М. Левкевич // Вестник университета (Государственный университет управления). - 2008. - № 13 (23) -0,8 п.л.

21. Левкевич М.М. Особенности формирования финансового механизма регулирования системы здравоохранения на региональном уровне / М.М. Левкевич // Вестник университета (Государственный университет управления). -2008. -№ 13 (23)-0,4 п.л.

22. Левкевич М.М. Совершенствование деятельности ТФОМС путем реализации принципа персонифицированного учета граждан в системе оказания медицинской помощи/ М.М. Левкевич, Пронина М.О. // Вестник СГУТиКД, 2008,- № 15(25) -0,9 п.л.

23. Левкевич М.М. Привлечение личных средств граждан в качестве дополнительного источника финансирования сферы здравоохранения / А.Ю. Баранова, М.М. Левкевич // Вестник СГУТиКД, 2008. - № 15 (25) - 0,8 п.л.

24. Левкевич М.М. Сравнительный анализ результативности функционирования муниципальных систем здравоохранения с помощью частных критериев эффективности/ М.М. Левкевич // Вестник университета (Государственный университет управления). - 2008. -№15 (25)-0,5 п.л.

Прочие учебные пособия

25. Левкевич М.М. Учебное пособие по курсу «Бухгалтерский финансовый учет и отчетность» для студентов экономического факультета специальности 08.01.09 «Бухгалтерский учет, анализ и аудит» / Е.Ф. Шутикова, М.О. Пронина - Сочи: издательство РИЦ СГУТиКД, 2004. - 79 е., - 4,9 п.л. (авторских 1,6 п.л.)

26. Левкевич М.М. Учебно-методическое пособие по дисциплине «Экономика организаций» для студентов экономического факультета - Сочи: издательство РИЦ СГУТиКД, 2005. - 48 е., - 3,0 п.л.

27. Левкевич М.М. Учебно-методическое пособие по дисциплине «Планирование на предприятии» для студентов экономического факультета — Сочи: издательство РИЦ СГУТиКД, 2005. - 54 е., - 3,4 п.л.

Статьи в профессиональных журналах и научных сборниках

28. Левкевич М.М. Проблемы внедрения системы взносов работающих граждан в рамках ОМС/ М.М. Левкевич, П.П. Чуваткин // Материалы 1 Международной молодежной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы

устойчивого развития туристско- рекреационного комплекса стран Черноморского бассейна. Повестка дня на 21 век», 14 -17 ноября 2000, - 0,2 п.л.

29. Левкевич М.М. Проблемы и перспективы развития общей врачебной практики в курортных регионах на примере города Сочи / М.М. Левкевич, П.П. Чуваткин // Материалы 1 Международной молодежной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы устойчивого развития туристско- рекреационного комплекса стран Черноморского бассейна. Повестка дня на 21 век», 14 -17 ноября 2000, - 0,4 п.л.

30. Левкевич М.М. Факторы, обеспечивающие устойчивое социально-экономическое развитие муниципального здравоохранения в регионах курортно-туристской специализации / М.М. Левкевич, П.П. Чуваткин // Материалы 1 Международной молодежной научно-практической конференции «Проблемы, инновационные подходы и перспективы развития индустрии туризма». Сочи, 25-28 апреля 2001, - 0,2 п.л.

31. Левкевич М.М. Особенности применения принципов стратегического управления системой муниципального здравоохранения/ М.М. Левкевич // Материалы 1 Международной молодежной научно-практической конференции «Проблемы, инновационные подходы и перспективы развития индустрии туризма». Сочи, 25-28 апреля 2001, - 0,3 п.л.

32. Левкевич М.М. Оценка социально-экономической эффективности и результативности управления системой муниципального здравоохранения / М.М. Левкевич // Материалы 1 Международной молодежной научно-практической конференции «Проблемы, инновационные подходы и перспективы развития индустрии туризма». Сочи, 25-28 апреля 2001, - 0,3 п.л.

33. Левкевич М.М. Стратегическое управление развитием системы муниципального здравоохранения. Автореферат / М.М. Левкевич // Автореферат диссертации на соискание ученой степени к.э.н. // Сочи: РИЦ СГУТиКД, 2001. - 1 п.л.

34. Левкевич М.М. Предложения по совершенствованию управленческого учета на предприятиях санаторно-курортной сферы / М.М. Левкевич // Сб. науч. тр. «Социально-экономические проблемы развития курортов России» - Сочи, РИЦ СГУТиКД, 2004 г.- 0,3 п.л.

35. Левкевич М.М. Эффект операционного рычага как фактор принятия решений о диверсификации услуг / М.М. Левкевич // Сб. науч. тр. «Социально-экономические проблемы развития курортов России» - Сочи, РИЦ СГУТиКД, 2004 г.- 0,3 п.л.

36. Левкевич М.М. Анализ влияния факторов на величину критического объема продаж / М.М. Левкевич // Сб. науч. тр. «Социально-экономические проблемы развития курортов России» - Сочи, РИЦ СГУТиКД, 2004 г.- 0,3 п.л.

37. Левкевич М.М. Стоматология: освобождение от обложения НДС / М.М. Левкевич // Материалы 1-й Кафедральной научно-практической конференции «Практическое применение 21 главы НК РФ», Сочи, РИЦ СГУТиКД, 2005,- 0,3 п.л.

38. Левкевич М.М. Распределение косвенных расходов при расчете себестоимости зубопротезных работ / М.М. Левкевич // «Проблемы, инновационные подходы и перспективы развития индустрии туризма»: сборник материалов 5-й Международной научно-практической конференции, Сочи, РИЦ СГУТиКД, 2005.0,3 п.л.

39. Левкевич М.М. Управленческий учет расходов стоматологической клиники / М.М. Левкевич // «Проблемы, инновационные подходы и перспективы развития

индустрии туризма»: сборник материалов 5-й Международной научно-практической конференции, Сочи, РИЦ СГУТиКД, 2005.- 0,3 п.л.

40. Левкевич М.М. Формирование себестоимости для экономического обоснования цен на стоматологические услуги / М.М. Левкевич // «Проблемы, инновационные подходы и перспективы развития индустрии туризма»: сборник материалов 5-й Международной научно-практической конференции, Сочи, РИЦ СГУТиКД, 2005.0,2 п.л.

41. Левкевич М.М. Методика оценки кредитоспособности предприятий сферы туризма / М.М. Левкевич // Бухгалтерский учет и налогообложение: теория и практика применения: Материалы международной научно-практической конференции,- Орел: ОрелГТУ, 2006, (23-26 ноября 2006г.).- 0,6 п.л.

42. Левкевич М.М. Методика формирования себестоимости услуг в санаторно-курортной сфере для целей управленческого учета / М.М. Левкевич // Бухгалтерский учет и налогообложение: теория и практика применения: Материалы международной научно-практической конференции.- Орел: ОрелГТУ, 2006, (23-26 ноября 2006г.).- 0,5 п.л.

43. Левкевич М.М. Проблемы организации финансирования в структуре финансового планирования сферы здравоохранения/ М.М. Левкевич // Бухгалтерский учет и налогообложение: теория и практика применения: Материалы международной научно-практической конференции.- Орел: ОрелГТУ, 2006, (23-26 ноября 2006г.).- 0,5 п.л.

44. Левкевич М.М. Методика распределения бюджетных средств в сфере здравоохранения на региональном уровне / М.М. Левкевич // Модели взаимодействия бухгалтерского учета, анализа, аудита и налогообложения с учетом перехода на международные стандарты финансовой отчетности для предприятий промышленности, торговли и народного хозяйства: материалы Международной научно-практической интернет - конференции (15 ноября - 17 декабря 2007 года, Орел).: Орел: ОрелГТУ, 2008,- 0,4 п.л.

45. Левкевич М.М. Реализация программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на региональном уровне /М.М. Левкевич // Модели взаимодействия бухгалтерского учета, анализа, аудита и налогообложения с учетом перехода на международные стандарты финансовой отчетности для предприятий промышленности, торговли и народного хозяйства: материалы Международной научно-практической интернет - конференции (15 ноября - 17 декабря 2007 года, Орел).: Орел: ОрелГТУ, 2008.- 0,5 п.л.

46. Левкевич М.М. Методические основы финансового планирования сферы здравоохранения / М.М. Левкевич // Модели взаимодействия бухгалтерского учета, анализа, аудита и налогообложения с учетом перехода на международные стандарты финансовой отчетности для предприятий промышленности, торговли и народного хозяйства: материалы Международной научно-практической интернет -конференции (15 ноября - 17 декабря 2007 года, Орел).: Орел: ОрелГТУ, 2008.- 0,5 п.л.

47. Левкевич М.М. Оценка экономической целесообразности функционирования предприятия коммерческого сектора здравоохранения на примере стоматологической клиники / М.М. Левкевич // Современная концепция и перспективы формирования учетно-аналитической и налоговой системы на предприятиях реального сектора экономики в условиях глобализации экономических процессов и перехода на международные стандарты финансовой

отчетности: материалы международной научно-практической конференции (28-30 апреля 2008 года, Орел): Орел: ОрелГТУ, 2008. - 1,0 п.л.

48. Левкевич М.М. Сравнительный анализ систем налогообложения при оказании медицинских услуг/ М.М. Левкевич // Современная концепция и перспективы формирования учетно-аналитической и налоговой системы на предприятиях реального сектора экономики в условиях глобализации экономических процессов и перехода на международные стандарты финансовой отчетности: материалы международной научно-практической конференции (28-30 апреля 2008 года, Орел): Орел: ОрелГТУ, 2008. -0,4 п.л.

49. Левкевич М.М. Совершенствование организации работы медицинского учреждения по договорам добровольного медицинского страхования/ М.М. Левкевич // Современная концепция и перспективы формирования учетно-аналитической и налоговой системы на предприятиях реального сектора экономики в условиях глобализации экономических процессов и перехода на международные стандарты финансовой отчетности: материалы международной научно-практической конференции (28-30 апреля 2008 года, Орел): Орел: ОрелГТУ, 2008. -0,4 п.л.

50. Левкевич М.М. Распределение сопутствующих расходов между структурными подразделениями медицинского учреждения/ М.М. Левкевич // Современная концепция и перспективы формирования учетно-аналитической и налоговой системы на предприятиях реального сектора экономики в условиях глобализации экономических процессов и перехода на международные стандарты финансовой отчетности: материалы международной научно-практической конференции (28-30 апреля 2008 года, Орел): Орел: ОрелГТУ, 2008.-0,75 п.л.

51. Левкевич М.М. Факторный анализ себестоимости санаторно-курортных услуг/ М.М. Левкевич // Современная концепция и перспективы формирования учетно-аналитической и налоговой системы на предприятиях реального сектора экономики в условиях глобализации экономических процессов и перехода на международные стандарты финансовой отчетности: материалы международной научно-практической конференции (28-30 апреля 2008 года, Орел): Орел: ОрелГТУ, 2008. -0,9 п.л.

52. Левкевич М.М. Проблемы обеспечения финансовыми средствами сферы здравоохранения Краснодарского края / М.М. Левкевич // Современная концепция и перспективы формирования учетно-аналитической и налоговой системы на предприятиях реального сектора экономики в условиях глобализации экономических процессов и перехода на международные стандарты финансовой отчетности: материалы международной научно-практической конференции (28-30 апреля 2008 года, Орел): Орел: ОрелГТУ, 2008,- 0,3 п.л.

Подписано к печати 15.12.2008 г Формат60х84 1/16 Печать офсетная Объем 2,0 уел п л. Тираж 100 экз. Заказ № 1524

Отпечатано с готового оригинал-макета на полиграфической базе Орловского государственного технического университета 302020, г. Орел, Наугорское шоссе, 29.

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: доктора экономических наук, Левкевич, Марина Михайловна

Введение.

1. Теоретические основы финансирования и финансового планирования сферы здравоохранения в условиях рынка.

1.1. Теоретические вопросы финансирования отечественной системы здравоохранения.

1.2. Модели финансирования здравоохранения в зарубежных странах.

1.3. Теоретические основы финансового планирования в сфере здравоохранения.

2. Методология финансового планирования и финансирования сферы здравоохранения.

2.1. Методология финансового планирования сферы здравоохранения.

2.2. Методология финансирования в структуре финансового планирования сферы здравоохранения.

2.3. Источники финансирования сферы здравоохранения в современных российских условиях.

3. Концептуальный подход к построению финансового механизма взаимодействия субъектов в сфере здравоохранения.

3.1. Формирование финансового механизма регулирования сферы здравоохранения.

3.2. Финансовая обеспеченность системы здравоохранения Краснодарского края.

3.3. Социально-экономический анализ функционирования системы муниципального здравоохранения.

4. Методический инструментарий финансового планирования в сфере здравоохранения.

4.1. Методика разработки финансового плана в сфере здравоохранения на муниципальном уровне.

4.2. Финансовое планирование расходов на здравоохранение для выполнения территориальной программы государственных гарантий.

4.3. Методический подход к распределению финансовых ресурсов между учреждениями здравоохранения на конкурсной основе.

4.4. Разработка плана расходования денежных средств учреждениями сферы здравоохранения.

5. Реализация методик в рамках предложенного финансового механизма взаимодействия субъектов институциональной структуры сферы здравоохранения.

5.1. Совершенствование отечественной системы здравоохранения посредством диверсификации источников финансирования.

5.2. Предложения по вовлечению негосударственного сектора здравоохранения в реализацию программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

5.3. Оценка эффективности функционирования муниципальной системы здравоохранения.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Финансовое планирование и финансирование сферы здравоохранения: теория и методология исследования"

Актуальность исследования. Стратегическим направлением государственной политики в сфере здравоохранения является сохранение и улучшение здоровья граждан, от состояния которого зависит будущее нации. Тем не менее, государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи населению имеют скорее декларативный характер, так как не подкреплены реальными финансовыми средствами. До сих пор не используется в полной мере принцип многоканального финансирования здравоохранения, который изначально предусматривался введением бюджетно-страховой модели, оставляя не решенной проблему нехватки ресурсов. Непродуманность схемы функционирования добровольного медицинского страхования на практике приводит к неэффективному расходованию финансовых средств. Проводимые управленческие реформы в сфере здравоохранения не учитывают ни реальные нужды населения, ни потребности лечебно-профилактических учреждений для оказания качественной медицинской помощи. Большинство медицинских учреждений находятся на гране выживания вследствие неэффективной работы системы обязательного медицинского страхования и недостаточности бюджетного финансирования.

Сложившаяся ситуация в сфере здравоохранения усугубляется нерациональным расходованием бюджетных средств, чему способствует отсутствие обоснованных конечных результатов деятельности, которые должны быть достигнуты субъектами институциональной структуры сферы здравоохранения, в рамках которой происходит взаимодействие главных распорядителей и получателей бюджетных средств. Целью реформирования бюджетного процесса является переход от «управления затратами» к «управлению результатами», в том числе и переориентация деятельности администраторов бюджетных средств на достижение итогов, которые обладают общественной значимостью. Для выполнения поставленной цели необходим принципиально новый подход к формированию бюджета, который, по сути, становится финансовым планом и разрабатывается с учетом приоритетов государственной политики. Первым шагом к этому является переход от сметного планирования и финансирования расходов к бюджетному планированию для достижения измеримых результатов.

Формальный подход к среднесрочному финансовому планированию ограничивает возможности финансового менеджмента для повышения управляемости государственными (муниципальными) финансами в соответствии с приоритетами государственной политики. Для применения модели «бюджетирования, ориентированного на результаты» необходима разработка системы мониторинга и финансового контроля за результатами, предложение методики их оценки, позволяющей осуществлять экспертизу деятельности органов власти.

Еще одним направлением реформ является создание в здравоохранении эффективной конкурентной среды для повышения качества медицинских услуг. Этому будут способствовать как привлечение негосударственного сектора здравоохранения к участию в программах государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, так и конкурсное выделение средств лечебно-профилактическим учреждениям на основе оценки социально-значимых критериев результативности их деятельности.

В настоящий момент актуальной является проблема формирования методологического подхода к финансовому планированию и финансированию здравоохранения. Отсутствие методического обеспечения финансового планирования в сфере здравоохранения обусловило его актуальность в качестве темы диссертационного исследования.

Степень разработанности проблемы. Большой вклад в исследование проблем системы здравоохранения внесли такие отечественные ученые как А.Г. Вишневский, В.В. Власов, Ю.И. Григорьев, Н.Б. Грищенко, М.В. Жукова, P.M. Зелькович, A.JI. Линденбратен, Э.М. Фрид, В.И. Шевский, И.М. Шейман, C.B. Шишкин и другие. Ими разработаны теоретические, методологические и методические основы функционирования системы оказания медицинской помощи населению в условиях формирования новой институциональной структуры.

Методологические проблемы финансового планирования освящены в работах как зарубежных, так и отечественных авторов. Среди современных отечественных авторов необходимо отметить A.M. Бирмана, А. Ф. Закирова, В.В. Ковалева, П.Н. Машегова, В.В. Петрова, Г.Б. Поляка, О.П. Овчинникову, В.М. Родионова, P.C. Сайфулина, А.Д. Шеремета и многих других. Вопросы финансового менеджмента в общественном секторе в условиях перехода от «управления затратами» к «управлению результатами» освящены в работах A.M. Лаврова, A.B. Решетникова, М.В. Романовского, Н.В. Фадейкиной и других. Теоретические аспекты финансового планирования наиболее полно отражены в работах таких зарубежных авторов как Э. Альтман, И. Бетте, А.И. Бланк, Дж. Блейк, С. Браун, К. Друри, X. Джонсон, М. Метьюс, Б. Уилсон, Д. Харрингтон.

В то же время научная обоснованность методологических подходов к финансовому планированию касается в основном отраслей материального производства, нежели непроизводственной сферы национальной экономики. В связи с этим методология финансового планирования социальной сферы, в частности здравоохранения, является недостаточно разработанной, что порождает дискуссионность и нерешенность многих вопросов.

Недостаточная методологическая разработанность всех этих проблем и их научно-практическая значимость обусловили выбор темы, предмет и структуру диссертационного исследования, определила его цель и задачи.

Целью диссертационного исследования является разработка теоретико-методологических положений по финансированию и финансовому планированию в сфере здравоохранения с учетом особенностей взаимодействия субъектов ее институциональной структуры для выполнения государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению в полном объеме и на профессиональном уровне.

Достижение поставленной цели предполагает постановку и решение следующих основных задач: оценить современное состояние отечественного здравоохранения, финансовую обеспеченность и осуществить сравнительный анализ моделей финансирования сферы в зарубежных странах;

- разработать методологические основы финансового планирования и финансирования в сфере здравоохранения;

- сформировать и представить современную институциональную структуру сферы здравоохранения;

- теоретически обосновать концептуальный подход к формированию финансового механизма взаимодействия субъектов в сфере здравоохранения; предложить методики разработки финансовых планов, как на муниципальном уровне, так и на уровне хозяйствующих субъектов;

- научно обосновать методику распределения бюджетных средств на конкурсной основе между субъектами государственного (муниципального) сектора управления, в зависимости от достижения конкретных результатов в соответствии с приоритетами социально-экономической политики;

- исследовать возможность участия населения в софинансировании расходов на здравоохранение и предложить формы его реализации;

- аргументировать схему привлечения негосударственного сектора здравоохранения в выполнение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи; осуществить оценку эффективности функционирования системы муниципального здравоохранения посредством анализа индикативных показателей;

- представить методический подход к оценке результатов функционирования системы здравоохранения путем определения интегрального показателя.

Область исследования соответствует п. 1.1 «Современные теории финансов и их использование в практике деятельности государства, корпораций, домашних хозяйств», п. 1.2 «Теоретико-методологические основы финансовых концепций регулирования воспроизводственных процессов», п. 1.3 «Финансовый механизм воспроизводства, обращения и перемещения (вывоза) капитала», п. 2.5. «Оптимизация бюджетного процесса: совершенствование системы управления доходами и расходами бюджетной системы и внебюджетных фондов, бюджетного планирования и долгосрочного прогнозирования» паспорта специальности ВАК 08.00.10 -Финансы, денежное обращение и кредит.

Объектом исследования выступает отечественная система здравоохранения, как сегмент национальной экономики, в частности ее региональный и муниципальный уровни.

Предметом исследования является совокупность теоретических, методологических и методических вопросов финансового планирования и финансирования сферы здравоохранения, а также методы привлечения и распределения ресурсов между лечебно-профилактическими учреждениями для оказания медицинской помощи населению.

Теоретической и методологической базой диссертационного исследования является конкретное приложение теории научного познания к предмету исследования. Методология исследования базируется на диалектическом и системном анализе, на единстве теории и практики, использовании специальных учетных приемов и процедур, а также применении таких методов исследования как монографический, аналитический, структурно-логический, абстрактно-логический, статико-экономический, прогнозно-аналитический и другие. Кроме того, были исследованы труды отечественных и зарубежных ученых по теории финансов, особенностям финансового менеджмента в общественном секторе, по проблемам . финансирования социальной сферы, в частности здравоохранения. В ходе исследования изучались теории, концепции и подходы к организации функционирования и государственному финансовому регулированию сферы здравоохранения, в том числе на примере зарубежных стран.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в системном исследовании теоретических и методологических основ функционирования бюджетно-страховой модели финансирования сферы здравоохранения в современных российских условиях, а именно в постановке, научном обосновании и решении комплекса задач по формированию методологии финансового планирования и реализации его методик в практической деятельности субъектов институциональной структуры.

Наиболее существенные результаты, содержащие научную новизну диссертационного исследования, заключаются в следующем:

- разработаны методологические основы финансового планирования в сфере здравоохранения для повышения качества предоставляемых услуг при выполнении государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (08.00.10, п. 1.2);

- сформирована и теоретически обоснована современная институциональная структура сферы здравоохранения, субъектами которой являются главные распорядители и получатели бюджетных средств на федеральном, региональном и муниципальном уровнях (08.00.10, п. 1.2);

- сформулирован концептуальный подход к построению финансового механизма взаимодействия субъектов в сфере здравоохранения, направленный на регулирование их финансовых отношений и оптимизацию использования ресурсов в системе оказания медицинской помощи населению (08.00.10, п. 1.3);

- предложена методика финансового планирования расходов на здравоохранение муниципального образования для выполнения территориальной программы государственных гарантий, предполагающая составление прогноза потребности в медицинских услугах на предстоящий период с помощью уравнения регрессии для повышения надежности планирования объема ресурсов, доступных для администраторов бюджетных средств в условиях существующих бюджетных ограничений (08.00.10, п. 2.5);

- разработана методика формирования финансового плана выполнения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на уровне муниципального образования, позволяющая на практике перейти от сметного к бюджетному планированию, ориентированному на результат (08.00.10, п. 2.5);

- предложена методика составления плана расходования денежных средств субъектом государственного (муниципального) сектора управления в соответствии с классификацией расходов учреждений здравоохранения, обеспечивающая повышение результативности использования бюджетных ресурсов и качества финансового планирования (08.00.10, п. 2.5);

- разработана методика распределения бюджетных средств, основанная на конкурсном выделении ресурсов учреждениям здравоохранения с помощью экспертной балльной оценки по аналитическому методу ранжирования рядов посредством анализа социально-значимых критериев результативности их деятельности (08.00.10, п. 2.5);

- научно обоснована необходимость участия населения в финансировании расходов на здравоохранение и предложены формы его реализации, позволяющие привлечь в сферу дополнительные ресурсы, прекратить практику неофициальных платежей медицинским работникам, предоставить пациентам право выбора лечебно-профилактических учреждений, лечащего врача и возможности контролировать расходование как личных, так и бюджетных средств (08.00.10, п. 1.1);

- разработана и аргументирована схема привлечения негосударственного сектора здравоохранения в выполнение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, позволяющая создать в здравоохранении эффективную конкурентную среду и повысить качество медицинских услуг (08.00.10, п. 1.1); осуществлена оценка эффективности функционирования системы муниципального здравоохранения с помощью индикативных показателей, позволяющая проводить экспертизу деятельности органов исполнительной власти (08.00.10, п. 1.2);

- определен методический подход к оценке результатов функционирования системы здравоохранения посредством определения интегрального показателя на основе частных критериев эффективности (08.00.10, п. 1.2).

Теоретическая значимость. В диссертации на основании выполненных автором исследований разработаны теоретические положения, совокупность которых можно классифицировать как новое научное достижение: разработаны концептуальные и методологические основы финансового планирования и финансирования сферы здравоохранения с учетом особенностей взаимодействия субъектов ее институциональной структуры.

Предложенный методический инструментарий финансового планирования обеспечивает переход к управлению результатами посредством осуществления бюджетного планирования, ориентированного на достижение конечных измеримых результатов и распределению финансовых средств на конкурсной основе между субъектами государственного (муниципального) сектора управления при оказании социально значимых бюджетных услуг.

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что они могут быть использованы для совершенствования финансового планирования и финансирования сферы здравоохранения как основы для внедрения бюджетирования, ориентированного на результат.

Методика финансового планирования расходов для выполнения территориальной программы государственных гарантий, основу которой составляет прогноз потребности в медицинских услугах на предстоящий период с помощью уравнения регрессии, нашла практическое применение в деятельности таких учреждений как МУЗ ГБ № 2 г. Краснодар, МУЗ г. Сочи «Городская поликлиника № 1».

Представленная в диссертационном исследовании методика конкурсного распределения средств с помощью экспертной балльной оценки используется в деятельности МУЗ г. Сочи «Стоматологическая поликлиника № 1» при выделении ресурсов структурным подразделениям посредством анализа социально-значимых критериев результативности их деятельности.

Предложенные диссертантом методические рекомендации по составлению финансового плана для выполнения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи нашли практическое применение в деятельности таких медицинских учреждений как ГУЗ «Кожно-венерологический диспансер № 6» департамента здравоохранения Краснодарского края, ООО «Стоматология на улице Роз» г. Сочи.

Теоретические и методические положения, касающиеся вопросов организации финансового планирования и финансирования используются в учебном процессе ОрелГТУ при чтении курсов «Государственные и муниципальные финансы», «Финансы организаций (предприятий)», «Финансовый менеджмент», «Финансовый анализ», «Финансы», «Финансы и кредит».

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты проведенного диссертационного исследования обсуждались и получили одобрение на научных конференциях «Проблемы и перспективы устойчивого развития туристско- рекреационного комплекса стран Черноморского бассейна. Повестка дня на 21 век» (Сборник материалов 1 Международной молодежной научно-практической конференции, Сочи 2001 год); «Проблемы, инновационные подходы и перспективы развития индустрии туризма» (Сборник материалов 1 Международной молодежной научно-практической конференции, Сочи 2001 год); «Социально-экономические проблемы развития курортов России» (Сборник научных трудов, Сочи 2004 год), «Практическое применение 21 главы НК РФ» (Материалы 1-й Кафедральной научно-практической конференции, Сочи 2005 год); «Проблемы, инновационные подходы и перспективы развития индустрии туризма» (Сборник материалов 5-й Международной научно-практической конференции, Сочи 2005 год); «Бухгалтерский учет и налогообложение: теория и практика применения» (Материалы международной научно-практической конференции», Орел, 2006 год); «Модели взаимодействия бухгалтерского учета, анализа, аудита и налогообложения с учетом перехода на международные стандарты финансовой отчетности для предприятий промышленности, торговли и народного хозяйства» (Материалы Международной научно-практической интернет - конференции (15 ноября - 17 декабря 2007 года, Орел).

Публикация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования опубликованы в 52 печатных работах общим объемом 73,4 п.л. (авторских - 63,4 п.л.), в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК - 19.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка использованной литературы. Работа изложена на 367 страницах, содержит 96 рисунков, 99 таблиц, список использованных литературных источников, содержащий 292 наименования.

Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Левкевич, Марина Михайловна

Результаты исследования оказались следующими. Первый вопрос анкеты касался удовлетворенности населения качеством медицинской помощи, оказываемой в муниципальных учреждениях здравоохранения:

СИ Процент опрошенных, удовлетворенных качеством медицинской помощи

Сочи Тупасе

Рисунок 84 - Респонденты, удовлетворенных качеством медицинской помощи, оказываемой в муниципальных учреждениях здравоохранения

42 41 40 39 38 37 36 35 34 33

-ЦТ-

--зв- н .,., ■ -1

На вопрос анкеты относительно того, приходилось ли в неофициальном порядке оплачивать медицинские услуги, были получены следующие данные:

70

Сочи Тупасе

Рисунок 85 - Доля пациентов, участвующая в неофициальных платежах медицинским работникам, %

Очевидно, что подавляющее большинство граждан, принявших участие в опросе, регулярно оплачивают услуги медицинского персонала в частном порядке. Сравнивая результаты опроса, очевидно, что по обоим видам медицинских услуг - амбулаторно-поликлинической помощи и стационарной, доля лиц, неофициально оплачивающих услуги врачей значительно выше в г. Сочи. Это, прежде всего, объясняется более высоким уровнем жизни в последнем.

Суть второго вопроса анкеты заключалась в выяснении причин неофициальной оплаты медицинских услуг. Результаты исследования представлены в графическом виде на рисунке 86:

Иная причина Благодарность со стороны пациента Возможность лечения у конкретного специалиста Желание получить более качественное лечение г И

27 1

41 О

10

Г-1

15

20 25 30 35

1— 40

45 Сочи ■ Туапсе

Рисунок 86 - Мотивы оплаты пациентами медицинских услуг в частном порядке, %

Основным мотивом, побуждающим граждан оплачивать медицинские услуги, является желание получить качественное лечение и внимательное отношение со стороны медицинских работников. Причем, практически все респонденты утверждали, что без предварительной оплаты качественное лечение получить практически невозможно. В первую очередь, это касается получения стационарной помощи, так как в больницах положение более тяжелое - нехватка медикаментов, обслуживающего персонала, недостаточное питание и т.д. Также, среди причин неофициальной оплаты медицинских услуг была названа возможность лечения у конкретного специалиста. Это актуально при оказании, как для стационарной, так и амбулаторно-поликлинической помощи.

Следующий вопрос анкеты был посвящен выявлению причин, которые побуждают население посещать платный прием в муниципальных учреждениях здравоохранения. Большинство респондентов, объясняя причины посещения платного приема в МУЗ, в качестве основной назвали именно качество предоставляемых услуг. Как правило, в понятие качество медицинских услуг входит точность диагностирования, заинтересованность врача в конечном результате и т.д. Также важной причиной оказалось отсутствие очередей, что особенно актуально для работающей части пациентов. Интересными оказались приведенные опрошенными лицами аргументы в пользу обращения за платной медицинской помощью в муниципальные учреждения здравоохранения, а также и в частные клиники. Таблица 83- Аргументы пациентов при выборе учреждения здравоохранения

Платный прием в МУЗ Обращение в частную клинику

Ответственность и государственные гарантии качества предоставляемых услуг Возможность выбора - на рынке предлагают услуги большое количество частных клиник

Высокая квалификация специалистов, регулярно посещающих курсы повышения квалификации Широкий спектр предлагаемых услуг

Вежливое обслуживание и внимательное отношение к клиенту

Относительно невысокие цены на услуги Возможность приобретения услуг в рассрочку

Возможность посещения специалистов в удобное для клиента время

Результаты опроса представлены в графическом виде на рисунке 87 :

Относительное отсутствие очередей Более внимательное отношение к пациенту

Сочи ■ Туапсе

Рисунок 87 - Причины выбора пациентами платного приема в муниципальных медицинских учреждениях

В анкете присутствовал вопрос, касающийся отношения пациентов к неофициальным платежам медицинским работникам. Результаты опроса представлены на рисунке 88:

Признательность пациентов

Принуждение к незаконной оплате услуг

Вынужденная мера со стороны медработников

Единсвенно верный способ оказания услуг качественно

10

20

30

40

50 Сочи ■ Туапсе

Рисунок 88 - Отношение населения к неформальной оплате услуг медицинского персонала, %

Практически половина опрошенных граждан отмечали, что неформальная оплата услуг является единственным способом получения качественных медицинских услуг. Часть опрошенных снисходительно считает, что это объясняется безисходностью положения медицинских работников вследствие низкой оплаты их труда. Тем не менее, высокий процент среди опрошенных считает принуждение граждан к неформальной оплате медицинских услуг незаконным.

Суть следующего вопроса заключалась в обозначении критериев, которые служат аргументами в пользу выбора частного медицинского учреждения: Сочи ■ Туапсе

Рисунок 89 - Причины, оказывающие влияние на выбор частного медицинского учреждения, %

Основной причиной, оказывающей влияние на выбор медицинского учреждения, является уровень профессионализма оказываемой врачебной помощи. Следующей по важности причиной является адекватность цен в сравнении с предлагаемым качеством услуг. Существенным является гибкость графика работы клиники. В большинстве случаев пациентами частных клиник являются люди молодого и среднего возраста, которые в силу загруженности на работе выбирают медицинское учреждение с удобным для них режимом работы. Интересно, что 11 % опрошенных отметили важность договорной основы предоставления медицинских услуг, при которой с каждым пациентом заключается индивидуальное соглашение, в соответствии с которым клиника несет ответственность за проводимое лечение.

Завершающим вопросом анкеты был вопрос о том, решение каких проблем станет возможно, если платежи населения будет легализованы:

Ничего не изменится Усилит ответственность врачей за последствия лечения

Дополительного финансирования учреждений

Заранее будет известна стоимость услуги, что позволит планировать расходы

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45

ЕЗ Сочи ■ Туапсе

Рисунок 90 - Мнение пациентов о легализации неофициальных платежей медицинским работникам, %

Большинство респондентов отметили, что положительным последствием легализации неофициальной оплаты медицинских услуг станет публичность их стоимости. У пациента появится возможность, заранее ознакомившись с ценами, планировать мероприятия по собственному оздоровлению с финансовой точки зрения. Исчезнет проблема сомнений в случае оплаты в частном порядке медицинских услуг: достаточно ли уже оплачено и надо ли еще сколько-нибудь доплатить? Также граждане, участвующие в опросе отметили тот факт, что в распоряжении учреждений здравоохранения появятся дополнительные финансовые ресурсы, которые могут быть направлены на обновление оборудования, повышение квалификации врачей, повышение заработной платы врачам и медицинским сестрам. Кроме того, немаловажным является то, что в сознании граждан факт официальной платы медицинских услуг даст право требовать качественное лечение и возможность спросить с врача за его результаты. Тем не менее, определенный процент опрошенных считает, что легализация неофициальных платежей не сможет изменить ситуацию в сфере здравоохранения.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:

- подавляющая .часть населения участвует в неофициальной оплате медицинских услуг;

- основной причиной неофициальной оплаты услуг врачей является возможность получения медицинской помощи надлежащего качества;

- на отношение к неофициальной оплате медицинских услуг оказывает заметное влияние уровень жизни населения в конкретном муниципалитете: чем ниже уровень жизни, тем более нетерпимое отношение к вынужденности оплаты врачебной помощи;

- население допускает возможность легализации неофициальных платежей медицинским работникам по целому ряду причин.

Обобщая все вышесказанное, можно утверждать, что исследуемым системам муниципального здравоохранения присущи схожие проблемы: рост заболеваемости, старение материально-технической базы, низкая оплата труда медицинских работников, неудовлетворенность населения качеством предоставляемых услуг. Более того, данная ситуация характерна для подавляющего большинства муниципальных образований. Решение существующих проблем возможно только при комплексном подходе к организации функционирования системы здравоохранения.

Таким образом, существующая действительность и результаты проведенного опроса дают все основания считать, что для того, чтобы изменить критическую ситуацию, которая сложилась в сфере здравоохранения, не избежать вовлечения населения в процесс финансирования оказания медицинской помощи. В связи с этим совершенно справедливо возникает вопрос о том, каков должен быть механизм реализации этого направления.

На наш взгляд, здесь возможны два варианта личного участия граждан. Первый вариант — это участие в софинансировании медицинских услуг граждан, нуждающихся в помощи при наступлении страхового случая. Подробно схему соплатежей населения была охарактеризована на примере Киргизской Республики, которая активно реформирует сферу здравоохранения на протяжении ряда последних лет. Необходимо отметить, что при принятии решения об участии населения в финансировании расходов на здравоохранение не ставилось целью «увеличение поступлений за счет личных средств. Наоборот, поставлена задача замещения неформальных платежей формальными, снижения на этой основе финансового бремени личных платежей» [266].

Для реализации данного направления - соплатежей населения, необходимо оттолкнуться от Программы государственных гарантий, которая предусматривает оказание таких видов медицинской помощи как:

1. Скорая медицинская помощь;

2. Амбулаторно-поликлиническая помощь;

3. Стационарная медицинская помощь.

Предлагаем Программу участия населения в финансировании медицинских услуг в виде соплатежей, в основу которой положено деление населения на две группы:

1. Застрахованные граждане:

1.1. Граждане, имеющие полис ОМС данного региона;

1.2. Граждане, у которых отсутствует полис данного региона

2. Незастрахованные (отсутствует полис ОМС),

Заключение

Приоритетным направлением государственной политики в социальной сфере является эффективно функционирующая система здравоохранения. Ставший традиционным затратный подход к ее управлению не оправдал себя в современных условиях хозяйствования. Существует острая необходимость изменения как принципов финансирования сферы здравоохранения, так методов управления. Одним из перспективных методов управления является финансовое планирование, которое, имея конечной целью, обеспечение финансовыми ресурсами различных процессов, определяет финансовые условия работы для достижения желаемых результатов.

В диссертации представлены разработки по методологии финансового планирования и финансирования сферы здравоохранения, направленные на повышение эффективности деятельности ее субъектов. Предложения касаются как организации финансирования на совершенно иных, рыночных принципах хозяйствования, так и подходов к оценке эффективности деятельности сферы в целом.

В ходе проведения диссертационного исследования были получены следующие результаты.

Во-первых, были разработаны методологические основы финансового планирования и финансирования в сфере здравоохранения с целью повышения качества оказываемой бесплатной медицинской помощи для выполнения государственных гарантий в полном объеме. Был разработан понятийный и методический аппарат финансового планирования в сфере здравоохранения. Определены объекты финансового планирования, в составе которых были выделены финансовые отношения, представляющие собой экономические связи между субъектами сферы здравоохранения, осуществляемые в денежной форме, и финансовые ресурсы, определяемые как денежные поступления, полученные в результате перераспределения, и денежные доходы, возникшие в результате осуществления предпринимательской деятельности посредством оказания платных услуг, находящиеся в распоряжении учреждения здравоохранения и предназначенных для выполнения государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Обозначена сущность финансового планирования в сфере здравоохранения, двойственность которой заключается в том, что необходимо одновременное планирование как объема финансовых ресурсов сферы и возможностей источников финансирования расходов на здравоохранение, так и графика поступлений необходимых финансовых ресурсов и своевременное осуществление платежей.

Определена цель финансового планирования в сфере здравоохранения, которая заключается в составлении финансового плана, являющегося документом, в котором потенциальные расходы согласованы с поступлениями из различных источников и доходами для достижения целей и задач хозяйствующего субъекта. Были поставлены задачи, выделены принципы финансового планирования и его этапы.

Во-вторых, была представлена и теоретически обоснована современная институциональная структура сферы здравоохранения, определены ее субъекты (главные распорядители и получатели бюджетных средств) на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, осуществлена их характеристика.

Была дана оценка современного состояния отечественного здравоохранения: проанализированы основные показатели здоровья граждан РФ, показатели деятельности медицинских учреждений и функционирования сферы в целом.

Проведено комплексное исследование проблем финансового обеспечения отечественного здравоохранения, рассмотрены особенности моделей финансирования сферы в зарубежных странах и осуществлен их сравнительный анализ.

В - третьих, представлен концептуальный подход к построению финансового механизма взаимодействия субъектов в сфере здравоохранения, направленный на регулирование их финансовых отношений и оптимизацию использования ресурсов в системе оказания медицинской помощи населению.

Осуществлен анализ состояния региональной системы здравоохранения на примере Краснодарского края, осуществлена оценка его финансовой обеспеченности. По результатам исследования можно сделать вывод о том, что на протяжении последних лет наблюдается стабильный рост расходов на здравоохранение, как со стороны бюджета субъекта РФ, так и со стороны ТФОМС, являющегося аккумулятором финансовых средств региона и их основным распределителем с целью обеспечения предусмотренных законодательством прав граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Подробно исследовано состояние здоровья населения края, которое позволило сделать вывод о том, что, несмотря на тяжелое финансовое положение в котором находятся медицинские учреждения, администрация находит возможности реализации национальных проектов, дополнительное финансирование которых позволяет повысить эффективность функционирования последних. В частности, стабильно сокращается количество вызовов скорой медицинской помощи в связи с ростом профилактических мероприятий среди населения, улучшаются исходы госпитализации пациентов, сокращается количество летальных исходов и т.д. Также необходимо отметить положительную динамику в показателях эффективности функционирования медицинских учреждений. Так за последние несколько лет сократилась средняя продолжительность пребывания пациентов на койке, число посещений на одного жителя в год, наблюдается рост средней заработной платы медицинских работников.

Также в диссертационном исследовании осуществлен социально-экономический анализ функционирования системы муниципального здравоохранения на примере города Сочи, результаты которого позволили выявить проблемы и обозначить пути их решения.

В-четвертых, была предложена методика финансового планирования расходов на здравоохранение муниципального образования для выполнения территориальной программы государственных гарантий, предполагающая составление прогноза потребности в медицинских услугах на предстоящий период с помощью уравнения регрессии для повышения надежности планирования объема ресурсов, доступных для администраторов бюджетных средств в условиях существующих бюджетных ограничений. Достоинством предлагаемой методики является то, что она основывается на реальных установленных нормативах объемов медицинской помощи и нормативах финансовых затрат при получении предусмотренных Tili I видов медицинской помощи. Кроме того, планируемый объем медицинской помощи в количественном выражении учитывает динамику ее оказания в предыдущих периодах, что повышает достоверность полученных результатов.

В-пятых, разработана методика формирования финансового плана выполнения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на уровне муниципального образования, позволяющая на практике перейти от сметного к бюджетному планированию, ориентированному на результат.

Предложены методические рекомендации по разработке финансового плана выполнения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на уровне муниципального образования. Определены составляющие методического подхода к разработке финансового плана, которые представлены прогнозом поступлений финансовых средств из различных источников; прогнозом объема потребностей населения в бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС; балансировкой объема поступлений и расходований финансовых средств в будущем году; разработкой плана движения денежных средств. Также были разработаны этапы процесса составления финансового плана на уровне муниципального образования в соответствии с обозначенными задачами.

Предложенная методика составления годового финансового плана состоит из двух частей - запланированного бюджета ТПГГ и его фактического выполнения. Гарантом эффективности данной методики будет служить поквартальный контроль за выполнением принятого годового финансового плана. Достоинством предлагаемой методики является возможность в пределах одного документа наглядно видеть как планируемые показатели, так и их фактическое выполнение.

В-шестых, представлена методика составления плана расходования денежных средств субъектом государственного (муниципального) сектора управления в соответствии с классификацией расходов учреждений здравоохранения, обеспечивающая повышение результативности использования бюджетных ресурсов и качества финансового планирования. План расходования денежных средств является одним из элементов методики составления финансового плана. Суть ее заключается в том, что она позволяет в каждом отчетном периоде соизмерять потенциально возможный расход с фактическим исходя из объема поступлений за тот же период с целью сохранения сбалансированности оказания медицинской помощи. Для оптимизации расходования денежных средств необходимо проанализировать причины отклонений и выявить величину имеющегося резерва.- Представленная методика финансового планирования расходов позволит осуществлять регулярный контроль и принимать эффективные управленческие решения.

В-седьмых, для перехода к модели «бюджетирования, ориентированного на результат» была разработана методика распределения бюджетных средств, основанная на конкурсном выделении ресурсов учреждениям здравоохранения с помощью экспертной балльной оценки по аналитическому методу ранжирования рядов посредством анализа социально-значимых критериев результативности их деятельности. Распределение средств на конкурсной основе позволит выделять ресурсы администраторам бюджетных средств или реализуемым ими бюджетным программам в прямой зависимости от достижения конкретных результатов в соответствии со среднесрочными приоритетами социально-экономической политики.

В-восьмых, была научно обоснована необходимость участия населения в финансировании расходов на здравоохранение. Автором было проведено самостоятельное исследование в форме анкетирования в двух муниципальных образованиях Сочи и Туапсе, результаты которого позволили определить отношение населения к неофициальной оплате медицинских услуг и разработать схемы участия в соплатежах.

На практике данный подход может быть реализован в виде софинансирования медицинских услуг гражданами, нуждающихся в медицинской помощи при наступлении страхового случая. Для этого население необходимо разделить на две группы. Это застрахованные граждане (граждане, имеющие полис ОМС данного региона и граждане, у которых отсутствует полис данного региона) и застрахованные (отсутствует полис ОМС). Для данных групп были установлены размеры соплатежей в зависимости от вида необходимой медицинской помощи (скорая, амбулаторно-поликлиническая, стационарная).

Также возможен второй вариант участия граждан в финансировании расходов на здравоохранение - программы обязательного личного медицинского страхования. Здесь используется персонифицированный подход. В ТФОМС каждому гражданину открывается собственный лицевой счет, на котором накапливаются его денежные средства в виде взносов.

Среди достоинств данного подхода можно выделить, во-первых, формирование и развитие конкурентноспособного рынка медицинских услуг, во-вторых, прекращение практики «серых» платежей медицинскому персоналу, в- третьих, возможность для пациента выбора медицинского учреждения и лечащего врача, в-четвертых, участие в формировании размера средств на собственном лицевом счете для оплаты медицинских услуг будет способствовать более бережному и ответственному отношению к состоянию своего здоровья.

В-девятых, разработана и аргументирована схема привлечения негосударственного сектора здравоохранения в выполнение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, позволяющая создать в здравоохранении эффективную конкурентную среду и повысить качество медицинских услуг. На законодательном уровне предусмотрена возможность привлечения к участию в программах обязательного медицинского страхования негосударственного сектора здравоохранения.

Реализация на практике предложенной в работе схемы позволит, помимо улучшения качества медицинских услуг, увеличить объемы оказываемой медицинской помощи частными клиниками и частнопрактикующими врачами, следствием чего будет рост платежей в бюджет в виде налоговых поступлений.

В-десятых, осуществлена оценка эффективности функционирования системы муниципального здравоохранения с помощью индикативных показателей, позволяющая проводить экспертизу деятельности органов исполнительной власти. Методика включает в себя две группы показателей. Первая группа показателей может быть объективно рассчитана с учетом официальных статистических данных. Вторая группа показателей требует проведения дополнительных исследований. Обобщив значения показателей обоих групп, возможно получить объективное представление о состоянии системы здравоохранения конкретного муниципального образования в данный момент времени.

В-одиннадцатых, предложен методический подход к оценке результатов функционирования системы здравоохранения посредством определения интегрального показателя на основе частных критериев эффективности.

Предлагаемая методика позволяет с помощью интегрального показателя оценить эффективность функционирования системы здравоохранения. Выбранные для этого частные критерии эффективности отражают общественно значимые результаты, характеризующие достижение органами управления заявленных целей. Сформированная система индикативных показателей результативности деятельности системы здравоохранения ориентированна на конечные результаты. Оценка результатов деятельности органов исполнительной власти напрямую отражает результативность государственных расходов.

Представленные выводы и предложения содержат научную новизну и имеют практическую значимость. Материалы диссертации могут быть использованы в качестве научной базы для последующих исследований.