Компьютерная томография в диагностике тромбоза ушка левого предсердия тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Компьютерная томография в диагностике тромбоза ушка левого предсердия"



На правах рукописи

Глазкова Елена Юрьевна

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЗА УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ.

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 КОЯ 2011

Москва-2011

4858855

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители: Доктор медицинских наук, академик РАМН

Бокерия Лео Антонович

Доктор медицинских наук, профессор

Макаренко Владимир Николаевич

Официальные оппоненты: .

Доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник проблемной научно-исследовательской лаборатории ангиологии кафедры факультетской хирургии Российского Государственного медицинского университета, заведующий лабораторией радионуклидной диагностики 1 Градской больницы г. Москвы

Каралкин Анатолий Васильевич Доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики ГОУ ДГТУ Российской Медицинской Академии последипломного образования Росздрава Низовцова Людмила Арсеньевна Ведущее учреждение: Российский Научный Центр хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН.

Защита состоится 1 года в __часов на заседании

диссертационного совета Д 001.15.01 по защите диссертаций при Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии : им. А.Н.Бакулева РАМН по адресу: 117931, Москва, Рублевское шоссе 135. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦССХ им. А.Н.Бакулева. Автореферат разослан « се^ 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук ' Д. Ш. Газизова

Актуальность проблемы

Тромбы в левом предсердии и его ушке чаще всего выявляются у пациентов с патологией митрального клапана и фибрилляцией предсердий (ФП) (Бусанов А.А,.1962; Hart R.G., 1990). По данным чрес-пищеводной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ) тромбы в ушке левого предсердия (УЛП) выявляются у пациентов с ФП приблизительно в 10% случаев, и в 20-30% случаев у пациентов ФП с недавним эпизодом тромбоэмболии (ACC/AHA/ESC, 2006). У больных с ревматическим митральным стенозом тромбоз левого предсердия и его ушка диагностируется интраоперационно в 9—29,9% случаев (Малиновский H.H., 1975). При сочетании этих двух патологий частота тромбоза УЛП достигает 40—45% (Бураковский В.И., 1989/

Тромбы левого предсердия являются основной причиной развития тромбоэмболических осложнений и роста смертности при ФП (Kannel V.B., 1992; Кушаковский М.С., 1999.). При изолированном митральном стенозе тромбоэмболические осложнения встречаются в 5,8-19% случаев (Малиновский H.H., 1975).

Своевременная диагностика тромбоза УЛП позволяет значительно снизить частоту таких осложнений, причём в ряде случаев выявление тромба меняет тактику ведения пациента. Таким образом, поиск надёжных и достоверных методов диагностики тромбоза УЛП представляет собой актуальную проблему современной кардиологии.

Несмотря на большой выбор существующих методов диагностики тромбов, исследование УЛП во многих случаях вызывает затруднение. Это связано, прежде всего, с его сложной анатомией. УЛП формируется из стенки первичного предсердия и тканей легочных вен и в норме состоит из трабекулярных структур и гребешковых мышц (Veinot J.P., 1995). УЛП является уникальной структурой, вариабель-

ной по форме и объему. В 80% случаев оно состоит из нескольких долей (Stollberger С., 1992).

ЧП ЭхоКГ является методом выбора в выявлении тромбоза ЛП и УЛП (ACC/AHA/ESC, 2006). Однако ЧП ЭхоКГ не всегда позволяет исключить тромбоз УЛП из-за выраженного феномена спонтанного контрастирования, наличия артефактов или плохой переносимости процедуры.

Среди других методов лучевой диагностики тромбоза УЛП наибольший интерес представляют неинвазивные методы исследования, такие, как компьютерная томография (KT) и магнитно-резонансная томография (MPT). МРТ является высокоинформативным методом визуализации структур сердца. Однако, исследований, посвященных использованию МРТ в диагностике тромбов УЛП, немного, и данные о точности метода противоречивы. По данным разных авторов, чувствительность этой методики варьирует от 64 до 100%, специфичность - от 67 до 91%, положительная прогностическая ценность - от 80 до 84%, а отрицательная прогностическая ценность — от 29 до 100% (ACC/AHA/ESC 2006).

Компьютерная томография с контрастирование зарекомендовала себя в качестве надежного и достоверного метода визуализации различных анатомических структур (Макаренко В.Н., 2001; Тюрин И.Е., 2003). Основным преимуществом KT является возможность быстро получать изображения с высокой разрешающей способностью. Уже первые исследования показали высокую чувствительность метода KT в диагностике тромбоза УЛП, но недостаточную специфичность и низкую отрицательную прогностическую ценность (85% и 35% соответственно) (Achenbach S., 2004). Для улучшения визуализации тромбоза УЛП разными авторами предложены различные мето-

дики проведения исследования; с положением пациента на спине и на животе, с использованием двойного сканирования (в раншою и позднюю фазу контрастирования) (Tani Т., 2003). Группа ученых из Кливлендской клиники предложила измерять плотности контрастирования в УЛП и в восходящей аорте и использовать соотношение этих величин для характеристики тромбоза (K¡m Y.Y., 2007). Чувствительность данной методики составила 93%, а специфичность - 95%.

В Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН стандартное KT исследование сердца с внутривенным контрастированием проводится всем пациентам с ФП, планирующимся на радиочастотную катетерную абляцию, для определения индивидуальной анатомии левого предсердия и легочных вен (Александрова С.А., 2001). При этом в ряде случаев определяется дефект контрастирования в полости УЛП и ЛП. Этот дефект может быть связан как с наличием тромба, так и с неравномерным распределением контраста в полости ЛП. Другой возможной причиной появления дефекта может быть трабекула или гребешковая мышца. В обычной практике таким пациентам проводится дополнительное ЧП ЭхоКГ исследование, которое подтверждает тромбоз УЛП только в 17% случаев.

Цель исследования Оптимизировать алгоритм диагностики тромбоза ушка левого предсердия методом мультидетекторной компьютерной томографии для использования его в клинической практике.

Задачи исследования 1. Определить варианты КТ-анатомии ушка левого предсердия и оценить их влияние на формирование дефекта контрастирования в ушке левого предсердия при компьютерной томографии.

2. Оптимизировать протокол проведения диагностики тромбоза ушка левого предсердия методом компьютерной томографии.

3. Разработать алгоритм последующей обработки и анализа полученных данных.

4. Уточнить место компьютерной томографии среди других методов исследований в определении тромбоза ушка левого предсердия.

5. Оценить диагностическую значимость, достоинства и недостатки метода компьютерной томографии в диагностике тромбоза ушка левого предсердия.

Научная новизна

В ходе работы доказана диагностическая значимость метода мультиспиральный компьютерной томографии в определении тромбоза УЛП. Впервые в нашей стране разработан оптимальный протокол сканирования и последующей обработки данных для определения тромбоза УЛП методом мультиспиральной компьютерной томографии.

Проведено сопоставление данных МСКТ с результатами ЧП ЭхоКГ. Определены критерии отбора пациентов, которым для достоверной диагностики тромбоза УЛП можно использовать только один метод МСКТ.

Изучены варианты КТ анатомии и пространственной ориентации УЛП. Оценено влияние анатомических особенностей УЛП на возможность визуализации тромбов при МСКТ исследовании Практическое значение исследования

Предложена методика КТ диагностики тромбоза УЛП. Оценена эффективность диагностики тромбоза УЛП стандартным методом МСКТ ЛП и ЛВ и модифицированным методом.

Сформулированы рекомендации по оптимизации алгоритма диагностики тромбоза УЛП у пациентов с ФП, планирующихся на радиочастотную абляцию.

В ходе работы изучена КТ анатомия УЛП у пациентов с ФП. Оценена ее взаимосвязь с формированием дефекта контрастирования в УЛП.

Положения, выноснмые на защиту

1. Стандартный протокол КТ исследования левого предсердия и легочных вен имеет 100% чувствительность и отрицательную прогностическую ценность, но невысокую специфичность и положительную прогностическую ценность в диагностике тромбоза УЛП у пациентов с ФП.

2. Модификация методики КТ исследования левого предсердия и легочных вен с использованием дополнительного блока сканирования и расчетом денситометрических показателей позволяет существенно повысить диагностическую значимость метода в определении тромбоза УЛП у пациентов с ФП.

3. КТ является высокоинформативным методом определения индивидуальной анатомии УЛП. Варианты анатомии УЛП не влияют на формирование дефекта контрастирования в УЛП у пациентов с ФП при компьютерной томографии.

Внедрение результатов исследования в практику

Основные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и используются в работе отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в кардиологических, кардиохирургических, педиатрических клиниках, диагностиче-

ских центрах и многопрофильных медицинских учереждениях, занимающихся диагностикой и лечением сердечно-сосудистой патологии.

Апробация материалов диссертации

Результаты исследований доложены на пятнадцатом (2009) Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов; тринадцатой (2009) и четырнадцатой (2010) ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. Апробация работы прошла на объединенной научной конференции рентгенодиагностического отдела, отделения неотложной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения неинва-зивной аритмологии, отделения хирургического лечения тахиаритмии Научного Центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, две из которых опубликованы в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 100 страницах машинописного текста, проиллюстрированы 26 таблицами, 12 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список насчитывает 27 отечественных и 141 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалом для проведения настоящего исследования послужили результаты обследования 49 пациентов НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. Всем пациентам было проведено ЧП ЭхоКГ и МСКТ

левого предсердия и легочных вен с промежутком между диагностическими процедурами не более 7 дней.

Методы исследования.

Компьютерную томографию сердца проводили на 128-срезовом спиральном компьютерном томографе «Sornatom Defenition AS» фирмы «Siemens» на фоне внутривенного введения неионного контрастного препарата «Омнипак -300» из расчета не более 2мл/кг массы тела с использованием автоматического инъектора «Ohio tandem» фирмы «Ulrich medical».

Протокол сканирования включал сканограмму, «нативное» сканирование (без введения контрастного вещества), премониторинг, мониторинг, сканирование на фоне внутривенного усиления, отсроченное сканирование. Сканирование с внутривенным болюсным контрастированием начинали с коронарного синуса и заканчивали уровнем левой ветви легочной артерии. Среднее время задержки выбирали около 23-26сек. Исследование проводили на одной задержке дыхания с толщиной коллимации луча 0,6мм, напряжением 120kV, lOOmAs. Отсроченное сканирование выполняли через 25-90сек после первой контрастной серии. Уровень сканирования уменьшали, ограничиваясь областью интереса - УЛП, параметры сканирования не изменяли.

Постпроцессорную обработку данных проводили на рабочих станциях «Advantage Windows 2.0» фирмы «GE», «OsiriX» фирмы «Apple». Она включала в себя реконструкцию аксиальных срезов, построение двух- и трехмерных изображений. Реконструкцию аксиальных срезов из «сырых» данных проводили с толщиной Змм с центром реконструкции в центре левого предсердия.

Чреспищеводное эхокардиографическое исследование проводили на аппаратах ProSound SSD-5500SV (Alka) и Vivid7pro (Hewlett-

Packard) с помощью чреспищеводного ультразвукового бипланового датчика 5MHz. Исследование выполняли натощак, под местной анестезией слизистой глотки 10% раствором лидокаина. Пациентам проводили полипозиционное двумерное сканирование сердца с регистрацией сигнала в двух взаимно перпендикулярных областях. Стандартное исследование включало оценку функционального состояния левых отделов сердца с расчетом фракции выброса (ФВ), конечного диастолического размера (КДР), конечного систолического размера (КСР), конечного диастолического объема (КДО), конечного систолического объема (КСО). УЛП оценивали на наличие образований в полости, и при определении ЭСК рассчитывали скорость потока. Тромбом считали гиперэхогенное образование различной плотности, формы, размеров и подвижности, определяющееся в полости ЛП более чем одном срезе.

Изучение анатомии ушка левого предсердия. Определение влияния анатомии ушка левого предсердия на появление дефекта контрастирования в его полости при МСКТ исследовании левого предсердия и легочных вен.

Клиническая характеристика пациентов.

По результатам первого блока МСКТ сканирования на фоне внутривенного контрастирования всех пациентов разделили на две группы: основная группа с дефектом контрастирования в УЛП (34 человека) и группа сравнения без дефекта контрастирования в УЛП (15 человек).

В основной группе было пациентов мужского пола - 23 человека (68%), женского пола - 11 человек (32%). Средний возраст больных составил 53,2 ± 8 лет, средний рост - 176 ± 7,1 см, средний вес пациентов - 88,6 ± 11,6 кг. ФП определялась у 31 пациента, и в 85% случа-

ях ФП сочеталась с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. В таблице 1 представлено распространение сопутствующих заболеваний.

В контрольную группу включили 15 человек. У всех пациентов отсутствие тромбоза УЛП было подтверждено ЧП ЭхоКГ. В контрольной группе было 9 мужчин и 6 женщины, средний возраст больных составил 48,5 ± 9,6лет, средний рост - 177,5 ± 6,9см, средний вес пациентов - 87,3 ± 7,9кг. Отбор пациентов в контрольную группу проводили с учетом основных и сопутствующих заболеваний, что бы избежать выраженных различий клинических данных с основной группой (таблица 1).

Таблица 1. Распространение сопутствующих заболеваний в

группах.

Заболевание Основная группа (%) Группа сравнения (%) Р

Фибрилляция предсердий 91,2 100 н.д.

Артериальная гипертензия 45,7 40 Н.Д.

Недостаточность кровообращения 37,1 20 0,04

Порок митрального клапана 14,3 13,5 Н.д.

Ишемическая болезнь сердца 22,9 40 0,03

Атеросклероз 17,1 20 Н.Д.

Сахарный диабет 14,3 13,5 Н.д.

Сравнение средних значений данных ЧП ЭхоКГ между группами пациентов приведено в таблице 2. Достоверных различий между группами не выявлено.

Таблица 2. Данные ЧП ЭхоКГ заболеваний в группах.

Показатели Основная группа Группа сравнения Р

ФВ (%) 56,4±8,3 62,4±5,6 Н.Д.

КДР (мм) 5,4±0,5 5,0±0,3 Н.Д.

КСР (мм) 3,8±0,6 3,4±0,3 Н.Д.

КДО (мл) 145,4±29,9 122,3±17,6 н.д.

КТО (мл) 69,4±25,7 47,4± 11,0 Н.Д.

Результаты исследования

Для изучения анатомии УЛП построили 580-реконструкции левого предсердия и его ушка у каждого пациента. Проведенный анализ показал, что УЛП имеет сложный рельеф поверхности и отличается большим разнообразием и по форме, и по количеству долей. За долю принимали дополнительную полость УЛП, которая отграничивалась складкой глубиной больше 2мм и располагалась в другой плоскости, чем главная доля. В нашем исследовании УЛП более чем в половине случаев имели многодольчатую структуру: 58% в группе с подозрением на тромбоз УЛП и 60% в группе сравнения (таблица 3). Между группами достоверных различий по количеству долей не выявили (р<0,05).

Таблица 3. Количество долей УЛП в группах

Количество до- Основная группа Группа сравнения Р

лей (%) (%)

1 41 40 н.д.

2 53 47 н.д.

3 6 13 Н.д.

Более половины УЛП имели изогнутую основную ось: в группе с подозрением на тромб УЛП — 84,3% ушек, в группе без признаков тромба — в 80% случаев (р<0,05).

На основании пространственной ориентации и местоположения верхушки УЛП было выделено три анатомических типа УЛП (классификация предложена J.M. Lacomis с соавт., 2007). (рисунок 1).

III

Рисунок. 1. SSD-реконструкция УЛП. Пространственная ори-ентаг/ия верхушки УЛП. I - первый тип. II - второй тип. III - третий тип. ЛЖ - левый желудочек, ЛП - левое предсердие, УЛП - ушко левого предсердия, * отмечена верхушка УЛП.

I тип - верхушка УЛП ориентирована вверх и параллельно легочному стволу и левой стенки сердца. II тип - верхушка ориентиро-

вана вниз и параллельно легочному стволу и левой стенки сердца. III тип - верхушка ориентирована вверх и поворачивается внутрь, заканчиваясь между легочным стволом и телом ЛП. Данный тип представляет наибольшую сложность при визуализации методом ЧП ЭхоКГ. При сравнении анатомических типов УЛП достоверных различий между группами не выявили (таблица 4).

Таблица 4. Типы пространственной ориентации верхушки УЛП.

Типы УЛП Основная группа (%) Группа сравнения (%) Р

I 15 20 н.д.

II 77 67 Н.Д.

III 8 13 Н.Д.

Для расчета размеров УЛП использовали 880-изображения. Форма устья УЛП в подавляющем большинстве случаев была овальная, и за размер устья брали его больший диаметр. Длину УЛП измеряли как длину средней линии, проведенной от верхушки до устья УЛП. Для расчета выбирали проекцию с максимальной длинной оси. Объём УЛП рассчитывался автоматически по выделенным реконструированным аксиальным срезам. Достоверных отличий между группами по этим параметрам не выявили (таблица 5).

Таблица 5. Морфометрия УЛП в группах.

Размеры Основная группа Группа сравнения Р

Диаметр устья УЛП (мм) 28,2±5,7 26,2±4,7 н.д.

Длина УЛП (мм) 74,2±8,7 68,8±14,6 н.д.

Объем УЛП (мл) 18,7±6,6 13,3±6,0 н.д.

Объем ЛП (мл) 172±58 114±29 0,04

При сравнении групп пациентов единственным достоверным КТ-признаком, различающимся в группах, оказался объем ЛП. Объем

ЛП был значительно выше нормы в обеих группах (N=68,1±14,8мл), что характерно для пациентов с ФП и пороком МК.

Таким образом, было показано, что анатомические особенности УЛП, такие как форма, расположение верхушки, количество долей, диаметр устья, а так же длина и объем УЛП напрямую не влияют на возникновение дефекта контрастирования в УЛП при МСКТ исследовании. В группе пациентов с дефектом контрастирования в УЛП отмечается увеличение размеров ЛП и его ушка, при этом только увеличение объема ЛП является достоверным признаком, различающим сравниваемые группы.

Оценка возможностей метода компьютерной томографии в диагностике тромбов ушка левого предсердия по сравнению с чреспищеводной эхокардиографией.

При ЧП ЭхоКГ состояние УЛП у пациентов оценили как: «без тромбоза УЛП», «с эффектом спонтанного контрастирования» и «с тромбозом УЛП». Эффект спонтанного контрастирования (ЭСК) - это «дымчатые» эхосигналы, определяющиеся при низких скоростях тока крови на ЧП ЭхоКГ. Вероятно, они могут препятствовать равномерному распределению контрастного вещества в УЛП при МСКТ и, тем самым, проявлять себя как дефекты контрастирования. Таким образом, на основании заключений ЧП ЭхоКГ 49 пациентов разделили на три новых группы:

• 1 группа - без тромба в УЛП (35 человек),

• 2 группа - с ЭСК в УЛП (8 человек),

• 3 группа - с тромбом в УЛП (6 человек).

Группы пациентов были проанализированы по клиническим критериям, данным ЧП ЭхоКГ и результатам МСКТ.

Анализ клинических данных и ЧП ЭхоКГ в группах пациентов.

Между группами пациентов не было выявлено достоверной разницы по возрасту, полу и массе тела. Большинство пациентов (более 87%) соответствовали высокому риску ТЭО согласно Рекомендациям по ведению больных с ФП Американской коллегии кардиологов, Американской Ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества. Попарный анализ клинических показателей выявил, что у пациентов без тромбов и ЭСК в УЛП достоверно реже встречалось протезирование МК, а пациенты с ИБС достоверно чаще имели тромбоз УЛП. Корреляционный анализ показал умеренную положительную зависимость тромбоза от наличия протеза митрального клапана (11=0,44, г=0,43), ревматического поражения митрального клапана (11=0,34, г=0,33), недостаточности кровообращения (11=0,31, г=0,28) и более выраженную отрицательную зависимость от наличия митральной регургитации (11=-0,57, г=-0,52).

Результаты ЧП ЭхоКГ выявили выраженные изменения функции ЛЖ у пациентов с ЭСК, что проявилось в достоверном увеличении объемов и размеров ЛЖ и снижении ФВ до нижней границы нормы. (таблица 6).

Таблица б. Данные ЧП ЭхоКГ и значения достоверности различия данных между группами.

1 группа 2-группа 3-группа Р1-3 Р 1-2 Р 2-3

ФВ (%) 58,44±9,0 50,43±15,2 54,40±7,6 н.д. н.д. н.д.

КДР (мм) 5,31 ±0,5 6,00±0,6 5,02±0,3 н.д. 0,004 0,005

КСР (мм) 3,66±0,6 4,39±0,9 3,48±0,4 н.д. 0,023 н.д

КДО (мл) 137,4±29,9 181,3±38,6 120±18,5 н.д 0,006 0,009

КСО (мл) 63,4±25,7 94,4±40,5 51,4±12,3 н.д. 0,034 0,046

В то же время, при анализе средних и корреляционном анализе данных ЧП ЭхоКГ не определили достоверного критерия различающегося во всех трех группах

Анализ данных МСКТ

При стандартной методике МСКТ ЛП и ЛВ после введения контрастного вещества выполняется один блок сканирования. Если визуально оценивать результаты этой серии и интерпретировать дефект контрастирования в УЛП, как тромб, то полученные результаты не всегда совпадают с данными ЧП ЭхоКГ. В нашем исследовании из 34 пациентов с выраженным дефектом контрастирования в УЛП тромб был подтвержден при ЧП ЭхоКГ у 6 пациентов. Таким образом, чувствительность и положительная прогностическая ценность стандартной методики низкие и составляют только 35% и 18% соответственно.

Для повышения диагностической значимости МСКТ в выявлении тромбоза УЛП стандартную методику изменили.

Во-первых, добавили дополнительный блок сканирования. Современные МСКТ располагаю быстрыми системами воспроизведения полученных изображений, поэтому по данным сканирования в раннюю артериальную фазу можно быстро откорректировать размеры зоны интереса и провести дополнительное прицельное сканирование значительно меньшей области, тем самым контролируя увеличение дозы облучения. Среднее значение эффективной дозы облучения при исследовании составило 10,8мЗв±1,6мЗв.

При анализе результатов второго блока сканирования МСКТ количество пациентов с дефектом контрастирования в УЛП уменьшилось. Что бы избежать субъективного фактора при визуальной оценке

полости УЛП, данные каждого пациента проанализировали два независимых исследователя. Первый исследователь определил дефект контрастирования в УЛП во втором блоке сканирования у 25 пациента, второй - у 27 пациентов. Для расчета диагностической значимости использовали четырехпольную таблицу (таблица 7). За «золотой стандарт» взяли результаты ЧП ЭхоКГ.

Таблица 7. Четырехпольная таблица для расчета диагностической значимости метода МСКТ в диагностике тромбов УЛП при визуальной оценке второго блока сканирования двумя исследователем.

МСКТ Есть тромб ЧП ЭхоКГ Нет тромба ЧП ЭхоКГ

Есть тромб (исследователь первый /второй) 6/6 19/21

Нет тромба (исследователь первый /второй) 0/0 24/22

Чувствительность методики была 100%, специфичность колебалась от 51 до 56%, положительная прогностическая ценность колебалась от 22 до 24%, отрицательная прогностическая ценность составила 100%. Таким образом, диагностическая значимость второй фазы сканирования в оценке тромба УЛП была выше, чем стандартной методики МСКТЛПи ЛВ.

Во-вторых, в обе фазы сканирования измерили плотности контрастирования 1см2 в области «дефекта» контрастирования в УЛП и в просвете аорты на уровне дефекта контрастирования в УЛП (УЛП], А01 и УЛП2, Ао2 соответственно). Методика измерения представлена на рисунке 2.

А Б

Рисунок 2. МСКТ, аксиальные срезы. Измерение плотности в

области дефекта контрастирования в УЛП и в просвете восходягцей аорты. А. Первая фаза контрастного сканирования (УЛП¡, Ао/). Б. Вторая фаза контрастного сканирования (УЛПЪ Аог).

Дополнительно рассчитали денситометрические коэффициенты, как отношение плотности в области дефекта контрастирования в УЛП к плотности в просвете аорты на том же томографическом срезе: УЛП,/Ао, и УЛП2/Ао2.

Для поиска наиболее информативных параметров, достоверно различающих группы, провели статистический анализ полученных показателей. При сравнении средних значений данных МСКТ достоверного различия между группами 1 и 2 не выявили (таблица 8).

Таблица 8. Достоверность различий данных МСКТ между группами.

1 группа 2-группа 3-группа Р 1-2 Р1-3 Р 2-3

Ао2, ед.Н 103,1±19,6 111,6±24,2 120,3±18,6 н.д. н.д. н.д.

УЛП2, ед.Н 90,2±26,8 81,6±18,0 59,0±26,5 н.д. 0,02 н.д.

УЛП2/Ао2 0,87±0,17 0,76±0,2 0,48±0,18 н.д. 0,00 0,02

УЛП1/А0, 0,32±0,16 0,34±0,17 0,21 ±0,10 н.д. н.д. н.д.

Поэтому пациентов групп 1 и 2 объединили для дальнейшего анализа. Средние значения УЛП2/Ао2 в новых группах 1+2 (без тром-

ба в УЛП) и 3 (с тромбом в УЛП) достоверное различались (р<0,05). Дополнительный корреляционный анализ так же подтвердил достоверную зависимость показателя УЛП2/Ао2 от наличия тромба в полости УЛП (Я=-0,528, р=0,002; г=-0,604, р=0,000). Таким образом, параметр УЛП2/Ао2 выбрали как наиболее информативный показатель, достоверно отличающий группы пациентов с тромбозом УЛП и без него.

Расчет диагностической значимости метода МСКТ в выявлении тромбоза УЛП провели для каждого значения УЛП2/Ао2. С помощью четырехпольной таблицы определили чувствительность, специфичность, отрицательную и положительную прогностическую ценность метода. Результаты использовали для построения ЯОС-кривой, анализ которой продемонстрировал выраженную зависимость показателя УЛП2/Ао2 от наличием тромба в УЛП (площадь под кривой 0,895, р<0,05) (рисунок 3).

1-специфичность

Рисунок 3. ЯОС-кривая, зависимость чувствительности от 1-специфичностъ

Поиск наиболее оптимального соотношения чувствительности и специфичности провели с учетом того, что для нашего контингента пациентов было важнее исключить возможность ложноотрицательных результатов, чем допустить гипердиагностику. Таким образом, выбрали точку разделения равную 0,85. При этом значении УЛП2/А02 чувствительность метода в диагностике тромбов составила 100%, специфичность - 61%, положительная прогностическая ценность - 35%, отрицательная прогностическая ценность - 100%.

Для повышения диагностической значимости метода предложили ввести ограничения при отборе пациентов. Кинетика контрастного вещества в УЛП во многом зависит от сердечного ритма и функции сердечной мышцы. Так как, основная часть пациентов - это больные с ФП, то отбирали пациентов только по второму критерию. С фракцией выброса больше или равной 55% было 23 пациента. Среди них тромбоз УЛП имели 3 пациента, ЭСК - 4 пациента Значение УЛП2/Ао2 у всех пациентов с тромбозом УЛП было равно 0,39; у па- ' циентов с ЭСК значение УЛП2/Ао2 колеблется от 0,77 до 0,84; у шестнадцать пациентов без тромбов в УЛП значение УЛП2/А02 было больше 0,71. Таким образом, при значении УЛП2/Ао2<0,39, в отобранной группе пациентов значения чувствительности, специфичности и прогностической ценности метода МСКТ были 100%.

Выводы

1. Анатомические особенности ушка левого предсердия, такие как, количество долей, расположение верхушки, размер устья, объем и длина, не влияют на формирование дефекта контрастирования в полости ушка при проведении компьютерной томографии.

2. Использование дополнительного блока сканирования при мультиспиральной компьютерной томографии увеличивает специ-

фичность этой методики до 51-56% и положительную прогностическую ценность метода до 22-24%.

3. Денситометрический анализ данных второго блока сканирования - это необходимая часть алгоритма диагностики тромбоза ушка левого предсердия. Коэффициент плотностей УЛП2/Ао2, рассчитанный как отношение плотностей в ушке левого предсердия и восходящей аорте, наиболее достоверно отражает состояние полости ушка левого предсердия.

4. У пациентов с фибрилляцией предсердий и значением УЛП2/Ао2< 0,85 определяется 100% чувствительность, 61% специфичность, 26% положительная прогностическая ценность и 100% отрицательная прогностическая ценность метода компьютерной томографии в диагностике тромбоза ушка левого предсердия.

5. У пациентов с фибрилляцией предсердия и фракцией выброса большей или равной 55% для диагностики тромбоза УЛП можно использовать только метод МСКТ.

6. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием является высокочувствительный методом в диагностике тромбоза ушка левого предсердия. При проведении исследования по стандартному протоколу мультиспиральной компьютерной томографии левого предсердия и легочных вен чувствительность метода в диагностике тромбоза составила 100%, специфичность - 35%, положительная прогностическая ценность - 18%, отрицательная прогностическая ценность - 100%.

Практические рекомендации

1. Пациентам с фибрилляцией предсердий, имеющим дефект контрастирования в ушке левого предсердия в первую фазу сканиро-

вания при мультиспиральной компьютерной томографии сердца для повышения точности диагностики тромбов, рекомендуется проводить дополнительный блок сканирования уровня ушка через 25-90с от первой контрастной серии без изменения основных параметров сканирования.

2. При обработке данных второго блока сканирования рекомендуется проводить измерения плотностей в единицах Хаунсфилда в области дефекта ушка (УЛП2) и в восходящей аорте (А2) на том же томографическом срезе. Если значение отношения плотностей УЛП2/Ао2>0,85, то в полости ушка левого предсердия нет тромбов, но по данным чреспищеводной эхокардиографии может быть эффект спонтанного контрастирования.

3. Пациенты со значением УЛП2/Ао2<0,85 имеют высокую вероятность тромбоза ушка левого предсердия и им рекомендуется дополнительная чреспищеводная эхокардиография.

4. У пациентов с фибрилляцией предсердия и фракцией выброса большей или равной 55% тромбоз ушка левого предсердия диагностируется методом компьютерной томографии при значении УЛП2/Ао2<0,39.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Юрпольская Л.А. Визуализация тромбов ушка левого предсердия методами компьютерной томографии./ Юрпольская Л.А., Александрова С.А., Глазкова Е.Ю. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы тринадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных. - 2009. - Том 10,- №3.-С. 161.

2. Глазкова Е.Ю. Метод компьютерной томографии в оценке анатомии ушка левого предсердия / Глазкова Е.Ю. // Бюллетень

НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Материалы тринадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных. - 2009. - Том 10. - №3. - С. 162.

3. Юрпольская Л.А. Диагностика тромбов ушка левого предсердия на 128-слойном компьютерном томографе / Юрпольская Л.А., Александрова С.А., Глазкова Е.Ю. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2009. - Том 10. - № 6. - С. 286.

4. Бокерия Л.А. Диагностика тромбов ушка левого предсердия методом МСКТ / Бокерия Л.А., Макаренко В.Н., Александрова С.А., Глазкова Е.Ю. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, май-июнь 2010г. Приложение. Материалы четырнадцатой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученных. - 2010. - Том 11.-№3. - С. 158.

5. Бокерия Л.А. Диагностика тромбоза ушка левого предсердия методом мультидетекторной компьютерной томографии». / Бокерия Л.А., Макаренко В.Н., Александрова С.А., Глазкова Е.Ю. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - №3. - С.4-8.

6. Юрпольская Л.А. Визуализация тромбов ушка левого предсердия методами компьютерной томографии / Юрпольская Л.А, Александрова С.А., Глазкова Е.Ю. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. - 2010. - Том 11. -№1.-С. 43-45.

Подписано в печать:

01.05.2011

Заказ № 5551 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Диссертация: введение по экономике, на тему "Компьютерная томография в диагностике тромбоза ушка левого предсердия"

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Внутрисердечные тромбы являются причиной развития каждого третьего ишемического инсульта. Тромбы левого предсердия определяются преимущественно у пациентов с патологией митрального клапана и фибрилляцией предсердий (ФП), причем наличие тромбов в ушке левого предсердия (УЛП) чаще связанно с ФП. (Бусанов А.А,.1962; Hart R.G., 1990) Частота- тромбоза левого предсердия у пациентов с ФП колеблется от 8 до 24%, и 90% этих тромбов организуется в УЛП! (Bialy С., 1992; Рыкунов И.Е., 1996)

Тромбы левого предсердия являются основной' причиной развития тромбоэмболических осложнений и роста смертности при ФП. (Kannel V.B., 1992; Kaarisalo М.М., 1997; Sandercock P., 1992, Wolf P.A., 1998; Кушаковский M.C., 1999.) Для лечения пациентов с ФП и безопасного восстановления синусового ритма необходимо заранее знать о наличии тромба в полости левого 1 предсердия и УЛП.

Форма и структура УЛП вариабельны. Трабекулярное УЛП является производным левой стенки первичного предсердия. Основная часть стенки ЛП формируется позже из тканей легочных вен, поэтому в УЛП- в норме имеются трабекулярные структуры и гребешковые мышцы, которых нет в ЛП. В 97% случаев в УЛП обнаруживаются гребешковые мышцы размером 1мм и более. (Veinot J.P., 1995). УЛП является структурой, вариабельной по форме, объему и в 80% состоит из нескольких долей. (Stollberger С., 1992). В 70% случаев главная ось УЛП изогнутая или спиральная и не совпадает с направлением долек УЛП. Все это может затруднять визуализацию полости УЛП при проведении чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭХО).

ЧП ЭХО является методом выбора в верификации тромбоза в ЛП и УЛП. (ACC/AHA/ESC 2006) Методика двухмерной ЧП ЭХО имеет ряд ограничений, связанных прежде всего, со сложной структурой УЛП, что приводит к неточности измерений объемов и структур УЛП. (Agmon Y, 1997) Для более точного исследования УЛП используют методику трехмерной ЧП ЭХО. При сравнении двух- и трехмерной эхокардиографии в визуализации УЛП показано, что измерения, произведенные с помощью двухмерной ЧП ЭХО, более вариабельны (зависят от выбранной плоскости измерений). Трехмерная реконструкция УЛП позволяет избежать этих ошибок. Чувствительность метода в выявлении тромбоза составляет 92—100%, специфичность — 98— 100%, положительная-прогностическая, ценность (ППЦ) - 51%, отрицательная, прогностическая ценность (ОПЦ) - 100%. (Acar J., 1991; Aschenberg W., 1986;; Hwang J J'., 1992; Lin S.L., 1992). При проведении трехмерной ЧП ЭХО чаще удается визуализировать дополнительные дольки УЛП, точнее измерить фракцию выброса. У части пациентов из-за выраженного феномена спонтанного контрастирования» и наличия артефактов все же не удается достоверно исключить тромбоз с помощью ЧП ЭХО.

В. настоящее время большой интерес для визуализации УЛП и его тромбов вызывают сейчас неинвазивные методы, исследования, такие как компьютерная- томография (КТ) и магнитно-резонанснгая томография. (МРТ). МРТ считается высокочувствительным методом для визуализации дополнительных масс в полостях сердца. Однако исследований, посвященных использованию' МРТ в диагностике тромбов УЛП, немного' и данные о точности метода вариабельны: чувствительность 64-100%, специфичность — 67-91%, ППЦ - 80-84%, ОПЦ - 29-100%. (AGG/AHA/ESC 2006) Применение МРТ весьма привлекательно из-за отсутствия лучевой нагрузки и высокой информативности метода в оценке положения, размеров и формы тромбов. К недостаткам метода можно отнести достаточно продолжительное время исследования, высокую стоимость процедуры и ограничение для пациентов, имеющих кардиостимуляторы, клипсы, протезы.

КТ с внутривенным болюсным контрастированием обладает большими диагностическими способностями. (Макаренко В.Н., 2001; Тюрин И.Е., 2003) Преимуществом технологии КТ является возможность представлять изображения за короткое время с высокой разрешающей способностью.

Широкое распространение получил метод мультидетекторной KT левого предсердия и легочных вен (МСКТ ЛП и JIB) у пациентов с ФП, планирующихся на радиочастотную абляцию (РЧА). (Александрова С.А., 1999) Метод позволяет визуализировать Jin и УЛП,. где в ряде случаев определяются дефекты распределения контрастного вещества. Первоначальные исследования выявили хорошую чувствительность метода МСКТ в диагностике тромбов У ЛП,, однако, специфичность и ПГ1Ц оставались не очень высоким (85% и 35% соответственно). (Achenbach^ S., 2004) Были предложены; методики исследования ■ пациентов в положении; на животе, с использованием-; двойного? сканирования:; в раннюю и позднюю^ фазу контрастирования;' (Tani Т., 2003) Существенного? улучшения точности метода добилась группа ученых из Кливлендской клиники. (Kim YY 2007) Они использовали денсенометрические показатели, измеренные в полости УЛП и в восходящей: аорте. В связи с широким использованием^, методики МСКТ ЛП и ЛВ в нашем? центре, представляется актуальным определить ее возможности-в визуализации УЛП, а так. же разработать оптимальный протокол мультиспиральной компьютерной томографии для диагностики тромбов ушка левого предсердия у больных с фибрилляцией предсердий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании возможностей метода^ мультидетекторной компьютерной? томографии в визуализации? левого; предсердия оптимизировать алгоритм диагностики тромбов ушка левого предсердия для использования его в клинической практике.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВ AI 1ИЯ '

1. Оптимизировать протокол проведения диагностики тромбов ушка левого предсердия методом компьютерной: томографии с внутривенным f болюсным контрастированием.

2. Разработать алгоритм последующей обработки и анализа полученных данных.

3. Оценить диагностическую значимость, достоинства и недостатки методов компьютерной томографии в диагностике тромбов ушка левого предсердия.

4. Уточнить место компьютерной томографии среди других методов* исследований в диагностике тромбов в УЛГТ.

5. Определить варианты КТ-анатомии ушка левого г предсердия, и ■ оценить их влияние на результаты; мул ьти детекторной компьютерной диагностики тромбов УЛП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В ходе работы были изучены возможности метода МСКТ ЛП и ЛВ в диагностике тромбов ушка левого предсердия. Был модифицирован протокол МСКТ ЛП и ЛВ' для улучшения диагностики тромбов УЛИ: Была' рассчитана диагностическая значимость метода по сравнению с данными ЧП ЭХО в оценке этой патологии. Были изучены варианты; КТ-анатомии УЛП и оценено их влияние на результаты МСКТ исследований. ;

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. МСКТ является, высокоинформативным' методом определения; индивидуальной анатомии УЛП. Варианты анатомии УЛП не влияют на формирование дефекта контрастирования в УЛП у пациентов с ФП при МСКТ.

2. Стандартный протокол МСКТ ЛП и ЛВ имеет ограниченные, возможности в диагностике тромбов УЛП у пациентов с ФП.

У. Модификация? методики МСКТ ЛП и ЛВ (использование дополнительного блока сканирования^ и? расчет денситометрических показателей) позволяет существенно повысить: диагностическую значимость метода в диагностике тромбов УЛП у пациентов с ФП, планирующихся на РЧА.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе изучена КТ-анатомия УЛП у пациентов с ФП, и определены клинические, эхокардиографические и КТ-предикторы тромоза УЛП. Изучены клинические, эхокардиографические и КТ-данные, предрасполагающие к формированию феномена спонтанного контрастирования в УЛП.

На основании анализа полученных данных показана низкая чувствительность и высокая отрицательная прогностическая ценность метода МСКТ ЛП и ЛВ в диагностике тромбов УЛП. Это позволяет использовать текущию методику только для отбора группы пациентов с ФП без тромба УЛП.

Разработана модификация метода МСКТ, которая позволяет улучшить диагностику тромбов ушка левого предсердия и существенно снизить количество ЧП ЭХО исследований у пациентов с ФП, планирующихся на РЧА.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Глазкова, Елена Юрьевна

ВЫВОДЫ

1. Анатомические особенности ушка левого предсердия, такие как, количество долей, расположение верхушки, размер устья, объем и длина, не влияют на формирование дефекта контрастирования в полости ушка при проведении компьютерной томографии

2. Использование дополнительного блока сканирования при мультиспиральной компьютерной томографии увеличивает специфичность этой методики до 51-56% и положительную прогностическую ценность метода до 22-24%.

3. Денситометрический анализ данных второго блока сканирования — это необходимая часть алгоритма диагностики тромбоза ушка левого предсердия. Коэффициент плотностей УЛП2/Ао2, рассчитанный' как отношение плотностей в ушке левого предсердия и в восходящей аорте, наиболее достоверно отражает состояние полости ушка левого предсердия.

4. У пациентов с фибрилляцией предсердий и значением УЛП2/Ао2< 0,85 определяется 100% чувствительность, 61% специфичность, 26% положительная прогностическая ценность и 100% отрицательная прогностическая ценность метода компьютерной томографии в диагностике тромбоза ушка левого предсердия.

5. У пациентов с фибрилляцией предсердия и фракцией выброса большей или равной 55% для диагностики тромбоза УЛП можно использовать только метод МСКТ.

6. Компьютерная томография с внутривенным контрастированием является

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

ИМ. А.Н. БАКУЛЕВА на правах рукописи ГЛАЗКОВА ЕЛЕНА ЮРЬЕВНА

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ТРОМБОЗА УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

Лучевая диагностика, лучевая терапия» 14.01.13

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: академик РАМН

Л.А.Бокерия профессор В.Н.Макаренко

МОСКВА 2010

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Радиочастотная катетерная аблация (РЧА) эктопических очагов возбуждения в левом предсердии или легочных венах является общепризнанным стандартом лечения фибрилляции предсердий. Пациенты, отобранные на РЧА, в плановом порядке проходят МСКТ для определения индивидуальною анатомии легочных вен. При проведение КТ-ангиографии у ряда пациентов в полости УЛП определяется дефект контрастирования, который расценивается врачом-рентгенологом, как возможный тромб. Окончательный диагноз позволяет поставить ЧП ЭхоКГ. В" нашем исследовании предпринята попытка определить возможности МСКТ в диагностике тромбов УЛП и разработать методику, позволяющую повысить надежность МСКТ в визуализации тромбов.

В научной литературе встречаются г единичные упоминания о диагностике тромбов УЛП при проведении^ KT, при этом нет ни1 четких критериев оценки тромбов, ни исчерпывающих данных о надежности метода. (79, 108; 118) Все это явилось предпосылками проведения данного исследования.

Первым этапом стало изучение анатомии УЛП и определение ее влияния на появление дефекта контрастирования' в полости ЛП при стандартном МСКТ исследовании ЛП и ЛВ.

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты обследований 49 больных, направленных в отделение компьютерной и магнитно-резонансной томографии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева за период с мая по ноябрь 2009 года. Пациентам в плановом порядке была выполнена МСКТ ЛП и ЛВ перед РЧА или для исключения тромба УЛП. По результатам сканирования в раннюю фазу пациенты были разделены на две группы: с дефектом контрастирования УЛП — 34 человека и без него — 15 человек. Для того что бы нивелировать эффект от клинических факторов и оценить влияние именно анатомии УЛП на формирование дефекта контрастирования в его полости контрольная группа пациентов подбиралась со схожими сопутствующими заболеваниями, что и основная группа. Все пациенты имели высокий и средний риск ТЭО согласно рекомендациям Американской коллегии кардиологов, Американской Ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества по ведению больных с ФП. Данные ЧП ЭхоКГ так же не выявили существенных различий между группами.

МСКТ АГ предоставляет широкие возможности для визуализации1 анатомии УЛП. Кроме уже сформированных, данных аксиальных томограмм, для анализа были использованы изображения, полученные двумя основными методами преобразования: двумерной многоплоскостной реконструкции и трехмерного преобразования. Мультипланарные реконструкции* чаще использовались для оценки расположения гребенчатых мышц. Среди методов представления трехмерных изображений преимущество отдавалось объемному преобразованию поверхностей (SSD). На SSD-изображениях хорошо видна форма УЛП, его доли. Проведенный анализ показал, что УЛП имеет сложный рельеф поверхности и отличается большим разнообразием и по форме, и по количеству долей. В нашем исследовании УЛП более чем в половине случаев имели многодольчатую структуру (58% в группе с подозрением на тромб УЛП; в 60% случаев у пациентов контрольной группы). В работе John P.'Veinot, посвященной изучению анатомии. УЛП' на аутопсийном материале, данный параметр достигал 80%. (133) В то же время Pollick С отмечает, что количество долей у пациентов с ФП ниже, чем в среднем в популяции. (110) При ЧП ЭхоКГ важно учитывать наличие дополнительных долей, расположенных в разных плоскостях.

У пациентов была проанализирована пространственная ориентация УЛП и расположение верхушки УЛП. Более 80% пациентов имели изогнутую основную ось УЛП, а около 10% имели ось УЛП, ориентированную вверх и внутрь, заканчивающуюся между легочным стволом и телом ЛП. Такое пространственное расположение УЛП может представлять дополнительную сложность в визуализации его верхушки методом ЧП ЭхоКГ.

Для расчета линейных размеров УЛП были использованы изображения. В УЛП измеряли размер устья и длину. Форма устья УЛП в подавляющем большинстве случаев была овальная, за размер устья брали его больший диаметр. При сравнении групп пациентов отмечалось небольшое увеличение размеров устья (28,2±5,7мм против 26,2±4,7мм) и длинны I

74,2±8,7мм против 68,8±14,6мм) в группе пациентов с подозрением-на тромб.

Полученные данные значительно превосходят средние значения, рассчитанные Лтоп Р. Уето! с соавт. по данным аутопсий 500 пациентов без патологии сердечно-сосудистой и легочной систем. (133) В нормальных сердцах диаметр устья УЛП колебался от 10мм до 12мм, длина,— от 13мм до 45мм. Тенденция к увеличению размеров УЛП у пациентов с ФП подтверждается»так же данным ЧП ЭхоКГ в работе РоШск С. с соавт. (110)

В нашем исследовании единственным достоверны КТ-признаком, различающим сравниваемые группы, оказался объем ЛП: в группе пациентов с дефектом контрастирования - 172±58мл, в группе сравнения - 114±29мл (р<0,04). Объем ЛП был значительно выше нормы (N=68,1± 14,8мл), что характерно для пациентов с ФП и пороком МК. (1) В обеих группах определялась высокая корреляция между объемом УЛП и объемом ЛП (коэффициент Пирсона>0,4), не разница в объеме УЛП была не достоверной (18,7±6,6мл против 13,3±6,0мл, р<0,11). Вероятно, это связано с анатомическими особенностями и в ряде случаев с невозможностью точно разделить УЛП и ЛП.

Изучение анатомических особенностей УЛП не выявило достоверных критериев, связанных с появлением дефекта контрастирования. Такие параметры как количество долей УЛП, диаметр устья УЛП, направление и длина основной доли УЛП достоверно не различались в группах. Таким образом, можно говорить, что дефект спонтанного контрастирования не зависит от анатомии УЛП, а вероятно, является результатом стаза крови и/или наличия дополнительного объема в его полости.

Вторая часть исследования была связана собственно с оценкой возможности методики МСКТ ЛВ и ЛП в диагностике тромбов УЛП по сравнению с данными ЧП ЭхоКГ.

Группу интереса составили те же 49 человек. ЧП ЭхоКГ оценивало состояние УЛП как: «без. тромба УЛП», «с ЭСК» и «с тромбом УЛП». Учитывая то, что ЭСК это «дымчатые» эхосигналы, определяющиеся при низких скоростях тока крови; можно предположить, что они препятствуют равномерному распределению контрастного вещества в УЛП- и тем самым могут проявлять себя как дефекты контрастирования при МСКТ. Для проверки этой гипотезы всех пациентов разделили на три группы: без тромба УЛП (35 человек), с ЭСК (8 человек), с тромбом УЛП (6 человек). Группы пациентов были проанализированы по клиническим- критериям, данным ЧП ЭхоКГ и результатам МСКТ.

Между группами пациентов, не выявлено достоверной разницы по возрасту, полу и массе тела. Большинство пациентов (87%) соответствовали высокому риску ТЭО согласно Рекомендациям по ведению больных с ФП Американской коллегии кардиологов, Американской Ассоциации сердца и Европейского кардиологического общества. При попарном анализе клинических показателей- выявлено, что у пациентов без тромбов и ЭКС в УЛП достоверно реже встречалось протезирование МК, а пациенты с ИБС достоверно чаще имели тромбы УЛП. При корреляционном анализе отмечалась умеренная положительная зависимость от наличия протеза МК (11=0,44, г=0,43), ревматического поражения МК (11=0,34, г=0,33) и НЕС (11=0,31, г=0,28). Эти данные хорошо согласуются с рекомендациями, относящими пациентов с недостаточностью кровообращения, протезом или ревматическим поражением клапана к группе высокого риска тромбоэмболии, а с ИБС - к группе с промежуточным риском.

Как видно из результата анализа клинических данных, некоторые факторы риска ТЭО у пациентов с ФП, можно рассматривать как предикторы формирования тромбов в УЛП. В то же время по литературным данным в понятие «фактор риска тромбоза УЛП» входят такие состояния, как нарушение систолической функции ЛЖ, снижение скорости потока в УЛП, наличие ЭСК, увеличение объема ЛП и УЛП, отсутствие МР. (15)

В нашем исследовании, наиболее выраженное снижение функции ЛЖ было в группе с, ЭСК. Попарный анализ: выявил так же достоверное увеличение значений К ДО,1 КСО и КДР в этой группе. Средние значения конечных; систолических/диастолических размеров и объемов левого желудочка в группе пациентов с ЭКС в УЛП были выше нормы, а значение ФВ (50,4:Ь15,1) находилось на нижней границе нормы. Это свидетельствует о дилатации ЛЖ и нарушении систолической функции ЛЖ в этой группе. Данные МкшсЬК. с с коллегами совпадают с нашими наблюдениями. Они показали, что дисфункция ЛЖ является одним из независимых предикторов ФСК. (45, 101). Анализ средних и корреляционный анализ данных ЧП ЭхоКГ не выявил достоверного критерия различающегося во всех трех группах. Значение ФВ у пациентов с тромбом УЛП' меньше, чем у пациентов с УЛП без тромбов; еще ниже значение ФВ у пациентов с ЭСК, и хотя, в целом прослеживалась тенденция к, уменьшению ФВ между группами, достоверных значений она не достигает (Я=-0,28, г-0,22).

Большинство исследований не относят размер ЛП; к основным факторам риска развития тромбов УЛП (36). В? нашем исследовании корреляционный! анализ размеров ЛП но данным МСКТ выявил высокую зависимость между группами от объема ЛИ? (¿=0,52, г=044). У пациентов с тромбами средний объем ЛП были 237,7мл, что выше, чем в группе с ЭСК (201,9мл) и достоверно выше, чем в группе с УЛП без тромбов (140,2мл).

Оценивая объем УЛП можно отметить тенденцию к его увеличению (более 20мл) у пациентов с ЭСК и тромбом, хотя достоверной; зависимости между группами установить не удалось. Эти данные подтверждаются наблюдениями 1л У.Н., который показал, что размер УЛП слабо влияет на появлении ЭСК.(89) 8.81:о11Ье^ег с соавт. при ЧП ЭхоКГ обследовании 409 пациентов с ФП без ревматического поражения клапанов, выявил достоверную связь между увеличением площади УЛП более 6см3 и наличием тромбов УЛП. (56)' В нашем исследовании такой' связи выявить не удалось, хотя все пациенты имели большой, объем УЛП. Возможно,- что это связано с разными, техниками расчета объемов при ЧП ЭхоКГ и КТ.

Многочисленные исследования показывают, что митральная регургитация; уменьшает риск тромбообразования у пациентов с ФП- и пороком МК. (82, 57,145,99) Это наблюдение подтверждается * и в-нашей работе: МР' заметно* чаще встречалась в группе без признаков тромбоза УЛП. При корреляционном анализе между группами нами выявлена выраженная отрицательная зависимость формирования тромбов в УЛП от наличия МР (Я=-0,57, г=-0,52).

В литературных данных можно- встретить два подхода, позволяющих повысить точность МСКТ в диагностике тромбоза УЛП1. Ряд авторов используют дополнительную-фазу отсроченного сканирования, через 1-5мин после введения КВ; (11, 104)'Это, по-видимому, позволяет добиться наиболее равномерного, хотя и не такого' плотного распределения4 контрастного-вещества в камерах сердца. В других работах авторы предлагают проводить денситометрическую оценку. (110, 118) Так в своей работе У.У.Кнп с соавт., анализируя результаты первой« фазы сканирования, рассчитывал ЬДА/АбсАо -отношение плотности контрастирования в области дефекта в УЛП к плотности контрастирования в просвете восходящей аорте. (79) В1 нашей работе были использованы оба этих метода.

Во-первых, был добавлен дополнительный блок сканирования. Современные МСКТ располагают быстрыми системами воспроизведения полученных изображений, поэтому по данным сканирования в раннюю артериальную фазу можно быстро откорректировать размеры зоны интереса и провести дополнительное прицельное сканирование значительно меньшей области, при этом разумно увеличивая дозу облучения.

Во-вторых, в обе фазы сканирования были измерены плотности контрастирования 1см" в области «дефекта» контрастирования в УЛП и в просвете аорты на уровне «дефекта» контрастирования в УЛП, и рассчитаны денситометрические коэффициенты, как отношение плотности контрастирования в области «дефекта» к плотности в просвете аорты на том же томографическом срезе: УЛП1/А01 и УЛП2/Ао2. Был проведен анализ каждого из перечисленных параметров с тем; что бы определить наиболее достоверный^ критерий, отражающий наличие тромба в УЛП и оценить его точность в диагностике тромбов.

В наших исследованиях время задержки' второго блока сканирования от первого было от 25с до 90с, среднее время задержки - 48±19с. Время подбиралось эмпирически, с тем, что бы успеть настроить новый блок сканирования и не пропустить контрастирование полости ЛП. Так же был проведен дополнительный анализ значений денситометрических показателей и времени. При попарном анализе выявлена прямая корреляция от времени' для величин А01 и Ао2, и слабая зависимость для УЛП1/А01 и УЛП2/А02. Учитывая достаточно большой разброс по времени проведения второго блока сканирования, величины УЛП1/А01 и УЛП2/Ао2 имеют преимущество в оценке тромбов.

При стандартной методике МСКТ ЛП и ЛВ после введения контрастного вещества выполняется один блок сканирования. Если визуально оценивать результаты этой серии и интерпретировать дефект контрастирования1 УЛП, как тромб, то полученные результаты слабо коррелируют с данными ЧП ЭхоКГ. В нашем исследовании из 34 пациентов с выраженным дефектом контрастирования в УЛП тромб был подтвержден при ЧП ЭхоКГ у 6 пациентов. Таким образом, чувствительность и положительная прогностическая ценность стандартной методики низкие и составляют только 35% и 18% соответственно.

При визуальной оценке результатов второго блока сканирования дефект контрастирования различной степени выраженности по данным двух экспертов определялся у 25-27 пациентов. Чувствительность такою методики была 100%, специфичность колебалась от 51 до 56%, положительная прогностическая ценность колебалась от 22 до 24%, отрицательная прогностическаященность составила 100%.

В целом, диагностическая значимость второй фазы сканирования в< оценке тромбозо УЛП выше, чем стандартной методики МСКТ ЛП и ЛВ, однако необходимо не учитывать влияние межэкспертой ошибки. Это пожтверждено в работе Gottlieb I. соавт. (60) Изучая результаты 50 МСКТ и ЧП ЭхоКГ исследований УЛП, у пациентов с ФП он считает возможности МСКТ в диагностике тромбов ограниченными. Основная причина, на его взгляд связана с низкой степенью согласия в оценках экспертов, так чувствительность метода в его работе колебалась от 50% до 100%, а специфичность от 44% до 85%. Вероятно, использование количественных параметров для оценки дефекта контрастирования УЛП должно снизить влияние межэкспертной ошибки и повысить точность метода. По расчетам Patel А. возможности визуальной оценки тромбов при МСКТ соответствуют чувствительности 50% и ОПЦ 95,1%.(108)

Согласно основным целям и задачам нашего исследования, у каждого пациента так же были измерены денситометрические значения в аорте и УЛП, а так же рассчитаны коэффициенты УЛП1/А01 и УЛП2/Ао2. Проведенный сравнительный и корреляционный анализ для каждого показателя, позволил выявить критерий, наиболее достоверно отражающий состояние УЛП. Таким критерием является УЛПг/Ао2. Величина УЛП^Аоь или LAA/AscAo, которую используют для диагностики тромбов в своих работах Shapiro MD и Patel А. по наши данным имеет меньшую информативность. (110, 118)

В нашем исследовании пациенты с тромбом имеют меньшие значения УЛП2/Ао2, чем пациенты без тромбоза (0,48±0,18 против 0,87±0,17, р=0,000). Так же значительно меньшее значение УЛП2/Ао2 имеют пациенты с тромбом, чем с ЭСК (0,48+0,18 против 0,76+0,2, р=0,02). Значение УЛП2/Ао2 у пациентов с УЛП без тромбов и ЭСК меньше, чем у пациентов с ЭСК, но не достоверно (0,87±0,17 против 0,76±0,2, р=0,08 и 0.82+/-0.22 против 0.39+/-0.19, р<0,001). Это несколько противоречит литературным данным. Shapiro MD отмечает, что при использовании количественной оценки плотностей f контрастирования невозможно отличить тромб от ФСК. (118) По. данным Patel А. уровень LAA/AscAo-HU меньший или равный 0.75 кореллирует с тромбом или выраженным. ФСК в УЛП. (108) Возможно, это связано с расчетом коэффициента плотностей в разные фазы сканирования.

Для' величины УЛП2/Ао2 нами была рассчитана диагностическая значимость в оценке тромбов и результаты представлены на ROC-кривой. Анализ, полученной кривой операционной характеристики демонстрирует высокую зависимость между УЛП2/Ао2 и наличием тромба в УЛП (площадь под кривой 0,895, р<0,059).

Наиболее оптимальное соотношение чувствительности и специфичности было при значении' УЛП2/Ао2 меньше или равном 0,51 (чувствительность метода в,диагностике тромбов 83,3%, специфичность 92,6%, 111 ИД 83,3%, ОПЦ 96,3%). Это подразумевает, что из 100 пациентов с тромбозом УЛП методом МСКТ будет не диагностировано 17 тромбов, каждый из которых может привести к катастрофическим последствиям при РЧА. Очевидно, что для нашего контингента пациентов было важнее исключить возможность ложноотрицательных результатов, чем допустить гипердиагностику.

Что бы ни пропустить тромб «в УЛП; точку разделения мы выбрали равную 0,85, при этом чувствительность метода в диагностике тромбов была 100%, специфичность 61%, ППЦ 35%, ОПЦ 100%.

100% чувствительность и ОПЦ метода МСКТ в диагностике тромбов или выраженных ЭСК продемонстрировал Patel А. при величине LAA/AscAo меньшей или равной 0.75; значения специфичности и ППЦ были 72,2% и: 28,6% соответственно. (108) Более низкая значимость метода была показана работе Shapiro M.D. (118) При использовании количественного показателя дляс диагностики тромбоза чувствительность метода составила 80% „ специфичность - 73% и ОПЦ - 92%.

Диагностическую, значимость метода можно повысить, если* ввести: несколько ограничений* при отборе пациентов. Кинетика контрастного вещества в УЛП во многом зависит от сердечного ритма и функции сердечной мышцы. В своем исследовании Yuli Y. Kim показал, что наличие ФП в момент проведениям процедуры уменьшает точность метода. (79) Для пациентов о приступом ФП на момент исследования-значение чувствительности - 91°Л>^ специфичности - 84% и ОПЦ - 99%; для пациентов с ФП' но на синусовом: ритме в момент процедуры значение чувствительности - 100%, специфичности - 88% и ОПЦ - 100%.

В нашем исследовании, мы проанализировали данные 23 пациентов с нормальной ФВ (>55%). У 3 пациентов с тромбозом' УЛП значение: УЛП2/Ао2=0,39; у 4 пациентов с ЭСК значение УЛП2/Ао2 колебалось от 0,77 до 0,84, у 16 пациентов без тромбов в УЛП значение УЛП2/Ао2>71. То есть при значении-У ЛП2/Ао2<0,39, в отобранной группе пациентов значенная чувствительности, специфичности и прогностической ценности метода МС1СГ были 100%.

Таким образом, данная работа была проведена для изучения возможностей: сравнительного нового, но уже широко использующегося МСКТ-исследованияг ЛП и ЛВ у пациентов с ФП, в диагностике тромбов по сравнению с данными: ЧП ЭхоКГ. По результатам нашего исследования можно заключить, что стандартная методика имеет невысокую специфичность и положительную прогностическую ценность в выявлении данной патологии. Высокие значением: отрицательной прогностической ценности позволяют пациентам без дефекта контрастирования УЛП избежать проведения ЧП ЭхоКГ. Модификация метода и использование количественного параметра УЛП2/Ао2<0,85 делает возможным для пациентов с дефектом контрастирования УЛП значительно повысить специфичность и прогностическую ценность метода. Для группы пациентов с ФП и ФВ>55 информативность метода МСКТ в диагностике тромбоза УЛП равна 100%. высокочувствительным методом в диагностике тромбоза ушка левого предсердия. При проведении исследования по стандартному протоколу мультиспиральной компьютерной томографии левого предсердия и легочных вен чувствительность метода в диагностике тромбоза составила 100%, специфичность - 35%, положительная прогностическая ценность -18%, отрицательная прогностическая ценность - 100%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с фибрилляцией предсердий, имеющим дефект контрастирования в ушке левого предсердия в первую фазу сканирования при мультиспиральной компьютерной томографии сердца для повышения точности диагностики тромбов, рекомендуется проводить дополнительный блок сканирования уровня ушка через 25-90с от первой контрастной серии без изменения основных параметров сканирования.

2. При обработке данных второго блока сканирования рекомендуется проводить измерения плотностей в единицах Хаунсфилда в области дефекта ушка (УЛП2) и в восходящей аорте (А2) на том же томографическом срезе. Если значение отношения плотностей УЛП2/Ао2>0,85, то в полости ушка левого предсердия нет тромбов, но по данным чреспищеводной эхокардиографии может быть эффект спонтанного контрастирования.

3. Пациенты со значением УЛП2/Ао2<0,85 имеют высокую вероятность тромбоза ушка левого предсердия и им рекомендуется дополнительная чреспищеводная эхокардиография.

4. У пациентов с фибрилляцией предсердия и фракцией выброса большей или равной 55% тромбоз ушка левого предсердия диагностируется методом компьютерной томографии при значении УЛП2/Ао2<0,39.