Оптимизация финансового планирования затрат на медицинскую помощь в рамках реализации Базовой программы обязательного медицинского страхования на территориальном уровне тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Оптимизация финансового планирования затрат на медицинскую помощь в рамках реализации Базовой программы обязательного медицинского страхования на территориальном уровне"

На правах рукописи

Васильева Розалия Семеновна

Оптимизация финансового планирования затрат

на медицинскую помощь в рамках реализации Базовой программы обязательного медицинского страхования на территориальном уровне

(на примере Республики Саха (Якутия))

Специальность: 08.00.05. — экономика и управление народным хозяйством (специализация: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами — сфера услуг)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Москва — 2004

Работа выполнена в Институте социально-экономических проблем народонаселения Российской академии наук.

Научный руководитель:

чл.-корр. РАН,

доктор экономических наук, профессор РимашевскаяНаталья Михайловна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кравченко Наталия Александровна

Официальные оппоненты:

доктор экономических наук, профессор Гришин Владимир Вадимович,

кандидат экономических наук, доцент Алексеева Алла Валентиновна

Ведущая организация:

«Всероссийский центр уровня жизни»

Защита состоится «21» декабря 2004 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 002.091.01 в Институте социально-экономических проблем народонаселения РАН по адресу: 117218, г.Москва, Нахимовский проспект, д.32, ауд. 923

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИСЭПН РАН

Автореферат разослан «19» ноября 2004 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

кандидат экономических наук

Е.В. Жилинский

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

В условиях радикальной трансформации российского общества, включающей и реформу здравоохранения на принципах обязательного медицинского страхования (далее ОМС), большое значение приобретает изучение региональных аспектов обеспечения доступности и качества медицинской помощи. При этом, главенствующая роль в этом вопросе принадлежит методам оптимизации финансового планирования и финансового обеспечения медицинской помощи жителям различных муниципальных образований. Это особенно актуально для организации и финансирования обязательного медицинского страхования населения различных регионов Республики Саха (Якутия), проживающих в сложных климатических, географических и социально-экономических условиях.

Известно, что обязательное медицинское страхование обеспечивает правовую и социальную защищенность пациентов, вневедомственный контроль качества медицинской помощи, стимулирует лицензирование медицинских учреждений и аккредитацию медицинских кадров, обеспечивая их подготовку к работе в новых экономических условиях (Гришин В.В., 1997, Стародубов В.И., 1997, Семенов В.Ю., 1998, Таранов A.M., Климова Н.Б., Кравченко Н.А 2000, Лисицин Ю.П., 1995, 2001, Римашевская Н.М., Каткова И.П., Соколова М.Н., 2004).

С переходом на финансирование за счет средств обязательного медицинского страхования утвержден принцип оплаты за реальные объемы оказанной медицинской помощи, что способствовало внедрению в здравоохранение нового, более прогрессивного механизма финансово-экономических отношений — между поставщиками медицинских услуг (ЛПУ) и финансирующей стороной.

Однако, одним из негативных моментов существующего финансирования медицинского учреждения, является разделение финансовых потоков не только по видам, но и по статьям расходов, что затрудняет формирование экономической мотивации для медицинских учреждений в развитии профилактической помощи и внедрении более экономичных медицинских технологий.

В Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию «О Бюджетной политике на 2002 год и на среднесрочную перспективу» указано на несбалансированность ресурсов и обязательств государства, объем которых требует пересмотра. Послание Президента ориентирует отрасль на финансирование по принципу — денежные средства выделяются учреждению не потому, что оно существует, а в зависимости от результатов и качества его работы.

Эффективность системы здравоохранения предопределяется соответствием финансовых потоков, направляемых на оказание медицинской помощи населению, и планируемых объемов медицинской помо-гци, оказываемых в рамках государственного заказа-задания по обеспечению гарантий гражданам Российской Ф " " - ■ - - - бес-

платной медицинской помощи.

Сформировавшаяся система финансового планирования по смете расходов учреждения содержит ряд диспропорций, часть из которых объяснима, а часть носит субъективный или стихийный характер. Так, администрации муниципальных образований могут быть заинтересованными сохранить существующую мощность учреждений, даже если они и не обоснованы потребностями населения (Шейман И.М., Исакова Л.Е., 2002, Шишкин СВ., 2000, Шамшурина Н.Г., 1997, 2001).

Особо следует подчеркнуть, что проблема диспропорций в финансировании здравоохранения муниципальных образований не в многока-нальности источников финансирования (бюджеты всех уровней и средства ОМС и др.), а в различиях механизма формирования и финансового менеджмента этих средств, не позволяющих сегодня проводить справедливую политику финансирования здравоохранения.

Для постепенного снятия диспропорций еще на стадии планирования финансовых ресурсов для муниципальных образований Правительство Республики Саха (Якутия) приняло решение о проведении эксперимента по апробации подушевого метода финансирования здравоохранения медицинских образований Республики Саха (Якутия)1.

Основой для реализации указанного решения явились предварительные результаты данного исследования, направленного на поиск и обоснование оптимальных методов финансирования медицинской помощи в условиях различных территориальных образований (улусов) Республики Саха (Якутия).

Цель исследования

Оптимизация уровня финансовых затрат и методов финансирования (оплаты) медицинской помощи в различных регионах Республики Саха (Якутия) в зависимости от типа расселения, уровня социально-экономического развития улусов и половозрастных особенностей потребления медицинских услуг населением.

Задачи исследования

• проанализировать особенности правовых и социально-экономических аспектов формирования и развития системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Саха (Якутия) в период 1993—2002 гг.;

• провести экономический анализ реализации территориальной программы ОМС в Республике Саха (Якутия) в 2001—2003 гг.;

• по материалам официальных источников и данным литературы провести анализ и оценку методов оплаты (финансирования) медицинской помощи;

• изучить уровень и структуру финансирования медицинской помощи населению республики в зависимости от специфики его расселения, уровня и структуры заболеваемости и половозрастных особенностей потребления медицинских услуг;

1 Постановлёние.от 31.07.2003 №484.

• научно обосновать дифференцированные модели подушевого финансирования медицинской помощи в рамках реализации территориальной Программы ОМС.

Предметом исследования выступают половозрастные особенности потребления и финансирования медицинских услуг в зависимости от уровня и структуры заболеваемости населения и частоты обращаемости за медицинской помощью.

Теоретическую и методологическую основу исследования составили научные труды отечественных и зарубежных ученых и специалистов по макроэкономике, финансовому планированию и финансовому менеджменту, социальной гигиене и экономике здравоохранения, медицинскому страхованию.

Нормативно-правовой базой явились законодательные и нормативно-правовые акты Российской Федерации, Республики Саха (Якутия) по вопросам медицинского страхования и финансирования здравоохранения.

Информационно-эмпирическую основу работы составили данные Федеральной и республиканской служб государственной статистики, статистические и аналитические материалы Федерального фонда ОМС, материалы докладов и коллегий Минздрава Российской Федерации, данные Министерства здравоохранения и территориального фонда ОМС Республики Саха (Якутия), собственные материалы исследования.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

— впервые в системном виде за десятилетний период представлены и проанализированы правовые, социально-экономические и финансовые аспекты формирования института обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и в одном из наиболее сложных и отдаленных регионов страны — Республике Саха (Якутия), что может быть использовано для совершенствования законодательства и организации системы ОМС;

— разработана и научно обоснована формула подушевого финансирования медицинской помощи населению муниципальных образований, внедрение которой, на региональном уровне явится действенным инструментом для сглаживания диспропорций и выравнивания условий финансирования территориальной программы ОМС не только в Республике Саха (Якутия), но и других субъектах Российской Федерации;

— впервые получены относительные показатели стоимости медицинской помощи не только в разрезе половозрастных групп населения, но и по нозологическим формам болезней, что может послужить основой для разработки региональных клинико-экономических стандартов (КЭС), предусмотренных в концепции нового законопроекта «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

— проанализированы и критически оценены отечественный и зарубежный опыт применения различных методов оплаты (финансирования) медицинской помощи и возможности их использования на муниципальном уровне;

— проанализирован механизм и фактическое состояние финансирования территориальной программы ОМС в Республике Саха (Якутия), выявлены сильные и слабые стороны этого процесса и предложены пути корректировки сложившихся диспропорций;

Полученные научные результаты исследования позволяют сформулировать положения, выносимые на защиту.

Десятилетний опыт реализации Закона от 28 июня 1991 года (с изменениями и дополнениями от февраля 1993 года) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» стал важной вехой по внедрению в отрасль «Здравоохранение» экономических методов управления и формированию «экономического мышления» управленческих кадров.

Как одна из форм социального страхования, обязательное медицинское страхование явилось тем самым социально-экономическим механизмом гарантированной защиты государством своих граждан от возможных социальных рисков в эпоху социально-экономических перемен и финансовых кризисов. Однако, дальнейшая реализация децентрализованной, «бюджетно-страховой» модели ОМС грозит полной дестабилизацией здравоохранения и нарастанием платности жизненно-необходимых медицинских услуг.

1. В целях обеспечения конституционных прав граждан, принципов справедливости и равнодоступности квалифицированной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации, назрела необходимость в модернизации системы ОМС путем:

а) усиления регулирующей роли федерального центра по обеспечению финансовой устойчивости системы;

б) формирования консолидированной, по источникам и объемам финансирования, Базовой программы ОМС, сбалансированной по спросу и потребности населения в медицинской помощи с одноканальным финансированием через систему ОМС;

в) утверждения на федеральном уровне подушевого норматива финансирования Базовой программы ОМС, как «государственного минимального социального стандарта».

2. Действенным рычагом повышения эффективности использования средств ОМС и улучшения качества и доступности медицинской помощи может явится переход от ретроспективного принципа возмещения финансовых затрат медицинским учреждениям по счетам-реестрам, к предварительному подушевому методу оплаты планируемых объемов медицинской помощи с включением элементов материального стимулирования медицинских работников по достигнутым результатам.

3. Финансирование здравоохранения муниципальных образований должно проводиться по подушевой формуле, основой формирования которой является коэффициент характеризующий в половозрастные особенности потребления медицинских услуг населением территориальных образований.

Научно-практическаязначимость исследования

Проведенным исследованием обобщен, систематизирован и проанализирован десятилетний опыт внедрения обязательного медицинского страхования в стране и в Республике Саха (Якутия), как нового социального института защиты прав граждан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Анализ формирования и реализации Базовой и территориальных программ ОМС за 2001—2003 гг. выявил дисбаланс по источникам их финансирования и значительное неравенство субъектов Российской Федерации по финансированию медицинской помощи, что может служить основанием для совершенствования планирования и финансирования Программы ОМС на перспективный период.

Предложенный в ходе исследования метод подушевого финансирования муниципальных образований и методика его научного обоснования, могут быть рекомендованы в качестве инструмента для разработки дифференцированных нормативов финансирования здравоохранения муниципальных образований, не только Республики Саха (Якутия), но и других субъектов Российской Федерации, учитывающих особенности половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости населения и характера обеспечения доступности населению медицинской помощи.

Апробация и реализация результатов исследования

Основные результаты исследования опубликованы в научном сборнике института социально-экономических проблем народонаселения ИСЭПН/РАН, приложение к журналу «Народонаселение», М: МАКС ПРЕСС, 2004. — 159 с, обсуждены на научно-практической конференции «Основные результаты деятельности и пути совершенствования системы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия)» — 7—8 апреля 2004 года.

По теме диссертации опубликовано четыре научных работы.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 29 таблицами и 26 рисункамии 5 формулами.

Библиография включает 160 источников.

Основное содержание диссертации

Во введении обоснована актуальность избранной темы диссертационного исследования, сформированы его цель, задачи, теоретическая и методическая основа. Определены научная новизна и основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 «Формирование и развитие системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Саха (Якутия) в период 1993—2002 гг.» состоит из двух подглав: 2.1.— характеризует правовой, организационный и социально-экономический аспекты становления системы ОМС, а п. 2.2 характеризует экономические показатели развития системы ОМС в Республике Саха (Якутия). На основе анализа большого исторического материала по официальным, законодательно-

нормативным источникам информации и данным литературы, показываются особенности становления одного из демократических социальных институтов современной России — института обязательного медицинского страхования населения (ОМС). Анализируются предпосылки и причины перехода к новой форме финансирования медицинской помощи путем внедрения ОМС, как еще одной попытки (наряду с экспериментом по внедрению нового хозяйственного механизма) перевода отрасли здравоохранения на экономические методы управления в сложных условиях глобального реформирования политических и экономических институтов общества и государства. В главе дается критический анализ формирования в России, так называемой, «бюджетно-страховой модели ОМС», сочетающей к тому же элементы добровольного страхования (то есть коммерческого страхования) в лице страховых медицинских организаций, работающих на одном и том же страховом поле по ОМС и по ДМС. Обосновывается необходимость формирования государственного органа, который отвечал бы не только за осуществление реформы в здравоохранении, но и в силу своего положения был бы заинтересован в данной реформе на новой экономической основе. Именно такого органа и не оказалось в первоначальной редакции Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991г. Первоначальная редакция Закона не давала ответа на вопросы о том, как организуются финансовые потоки средств ОМС, являющиеся по своей сущности государственными средствами, кто аккумулирует эти средства, кто будет реализовывать Закон и осуществлять государственный контроль в системе обязательного медицинского страхования.

Стало очевидным, что для реализации основной цели медицинского страхования, без поправок к Закону не обойтись. Финансовые средства системы ОМС нужно было направить в русло публично-правового регулирования — через систему государственных, некоммерческих внебюджетных фондов ОМС, обеспечив их подконтрольность и подотчетность Правительству Российской Федерации. Это и было сделано в 1993 году Законом Российской Федерации «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР» от 02.04.93.

Реализация главной цели государственной политики в обязательном медицинском страховании, закрепленной статьей 1 Закона по обеспечению равных прав граждан в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, требовала создания новой, работоспособной, глубокоэшелонированной инфраструктуры, то есть системы государственных учреждений, которые были бы способны реализовывать Закон на практике, дойдя до самых отдаленных населенных мест, до каждого гражданина. И такая инфраструктура была создана в виде федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, как активных проводников системы, обеспечивших взаимодействие между всеми субъектами медицинского страхования (граждане, страхователи, страховщики, медицинские учреждения).

По состоянию на 01.01.03. система обязательного медицинского страхования Россия представлена 91 территориальным фондом, 467 филиалами территориальных фондов, выполняющих функции страховщи-

ков, 316 страховыми медицинскими организациями, и 27-ю тысячами различных типов лечебно-профилактических учреждений (самостоятельных и входящих в другие медицинские учреждения). Создание системы ОМС совпало с периодом социально-экономического кризиса. Однако, несмотря на сложность общественно-политической и социально-экономической ситуации в стране, система обязательного медицинского страхования создана, развивается и полностью доказала свою социальную значимость (Гришин В.В., 1995, 1996, Ковалевский М.А., 1996, Кравченко Н.А., 1997, 1998, Стародубов В.И., 1992).

На рисунке 1 представлена динамика поступления средств в систему ОМС России в сопоставимых показателях. Эта динамика уже сама по себе характеризует поступательное развитие в стране такого демократического института, как медицинское страхование населения на случай возникновения потребности в медицинской помощи

За 10 лет в систему ОМС России поступило более 437 млрд. руб. и в основном это были страховые взносы (налоги) работодателей.

Проблемным в целом по России и отдельным регионам в настоящий период остается положение с уплатой страховых взносов администрациями субъектов РФ на неработающих граждан. Так, страховой платеж на одного неработающего в 2002 году колебался: от 4,4 руб. в Саратовской области до 2421,3 руб. в Чукотском АО (то есть различия в 550 раз).

Что касается развития системы ОМС в Республики Саха (Якутия), то за минувшее десятилетие социально-экономические показатели отражают тенденции, характерные для России в целом. Ведение и становление системы ОМС происходило также в условиях дефицита бюджета, падения доходов населения, финансовой дестабилизации и спада производства в основных отраслях экономики.

1993 1994 1999 1996 1997 199В 1999 2000 2001 2002

□ налоговые поступления

■ страховые взносы органов исполнительной власти на страхование неработающих граждан

□ прочие поступления

Рисунок 1. Динамика поступлений средств в территориальные фонды ОМС Российской Федерации в 1993—2002 гг. (млрд руб).

Устойчивый прирост поступления страховых взносов работодателей в систему ОМС Республики Саха (Якутия) наблюдается только с 1998 года, а с 2001 года — и поступление взносов на страхование неработающих граждан. До этого периода республика, как и многие другие субъекты России, переживала кризис неплатежей и недостаток оборотных средств, когда в уплату страховых взносов принимались ценные бумаги путем учета ликвидных векселей.

В таблице 1 представлены показатели динамики финансового обеспечения населения республики Саха (Якутия) в сопоставлении с данными по Российской Федерации и субъектам Дальневосточного Федерального округа.

Таблица 1

Динамика фактических* показателей финансового обеспечения населения субъектов Российской Федерации и ДВФО средствами ОМС в 1998—2003 гг. (руб. в расчете на одного жителя) **

Субъекты Районные 1998 1999 2000 2001 2002 2003

Российской Федерации коэфф.

Российская Федерация 1,17 216,4 329,2 495,2 641,0 926,7 1087,8

Дальневосточный ФО 1,95 312,4 470,3 640,2 814,5 1252,5 1519,1

Республика Саха (Якутия) 2,5 443,5 758,9 1169,4 1399,8 2047,6 2635,8

Приморский край 1,65 209,6 366,2 457,2 607,2 938,3 1086,6

Хабаровский край 1,7 323,0 443,0 634,2 783,0 1205,2 1444,9

Амурская область 1,6 200,6 239,4 276,6 504,2 917,2 1106,6

Камчатская область 2,4 512,2 635,9 832,2 1032,9 1587,4 1907,5

Магаданская область 2,5 467,2 672,4 811,4 935,7 1395,4 1811,0

Сахалинская область 2,2 303,7 475,4 688,0 771,6 959,7 1238,2

Еврейская авт. область 1,8 311,4 468,0 570,4 896,5 1278,1 1373,1

Корякский АО 2,4 653,8 1058,0 1625,2 1752,0 1991,2 2356,5

Чукотский АО 3,0 1276,1 1663,3 2086,9 2144,9 5055,9 5580,2

* С учетом влияния районных коэффициентов. ** По материалам отчетов Федерального фонда ОМС.

Данные таблицы свидетельствуют, что финансовое обеспечение населения субъектов Российской Федерации средствами ОМС, в том числе Республике Саха (Якутия) имеет тенденцию постоянного роста.

Анализ данных показывает, что Республика Саха (Якутия) устойчиво занимает одно из лидирующих мест по Дальневосточному округу. Если в 1998 году республика занимала пятое место среди субъектов этого округа, то уже к 1999 году — третье место, а к 2003 году — второе, уступая только Чукотскому автономному округу.

Однако, несколько иная картина выявлена по показателям финансового обеспечения работающих граждан по России, Дальневосточному округу, и Республике Саха (Якутия) (рис. 2 и рис. 3).

Как видно на рисунке 2, по формальному (фактическому) показателю явно лидирует Республика Саха (Якутия). Если поступление взносов работодателей в расчете на одного работающего в 2003 году в среднем по России составило 1333,0 руб., то по Республике Саха (Якутия) — 2289,3 руб., при практически равных темпах роста.

Однако, соотношения иные, если сравнение проводить корректно, исключая влияние районных коэффициентов (рисунок 3). Мы видим, что на-

чиная с 2000 года республика уступает показателям по Российской Федерации, а с 2002 года и показателям по Дальневосточному федеральному округу, что косвенно отражает невысокий уровень развития экономики региона, а следовательно и невысокий уровень фонда оплаты труда из которого исчисляются страховые взносы для работающих граждан.

1998 1999 2000 2001 2002 2003

□ Российская Федерация ■Дальневосточный округ

Рисунок 2. Фактические показатели обеспечения работающего населения ДФО страховыми взносами (налогами) работодателей на ОМС (руб на одного работающего).

1998 1999 2000 2001 2002 2003

□ Российская Федерация ■ Дальневосточный округ

Рисунок 3. Сопоставимые показатели финансового обеспечения работающего населения ДФО страховыми взносами (налогами) работодателей на ОМС (руб на одного работающего).

Что касается неработающего населения, то за период 1998—2003 годы в республике Саха (Якутия) наблюдаются значительные темпы роста этих поступлений — с 241 руб. в 1998 году до 2520,6 руб. в 2003 году, то есть рост более чем в 10 раз, что свидетельствует о высокой ответственности администрации Республики Саха (Якутия) по этому вопросу.

' Когда нивелировано влияние районных коэффициентов удорожания услуг.

Одним из негативных проявлений реформы здравоохранения на принципах медицинского страхования, выявленных в ходе исследования, является то, что во многих регионах страны и в Республике Саха (Якутия) в том числе, по-прежнему, сохраняется бюджетный принцип финансирования медицинской помощи. То есть, финансовые средства выделяются по смете расходов в зависимости от мощности учреждений. На деле это означает содержание сети учреждений, а не стимулирование результатов их деятельности, что является прямым тормозом для внедрения ресурсосберегающих технологий, и страховых принципов оплаты труда, мотивированных на результат.

Часто складывается ситуация, когда большее финансирование получают отнюдь не самые лучшие, по результатам своей деятельности, медицинские учреждения, а те, у которых мощность и штатная численность персонала больше. В этом случае игнорируется сама идея реализации справедливого страхового принципа финансирования «деньги следуют за пациентом». Этому способствует и оставшиеся неизменными, со времен СССР, принципы статистического учёта объёмов оказанной помощи, которые включаются в учетно-отчетные формы безо всякой привязки к источникам их финансирования.

Предпринятые нами попытки раздельного анализа финансовых расходов на единицу объёма помощи по источникам финансирования (бюджет и средства ОМС) демонстрирует колоссальные, то есть троекратные, различия в стоимости услуг, оказанных за счёт бюджета и за счёт средств ОМС. Так, например, по отчёту за 2003 г. стоимость одного дня лечения в стационаре при финансировании из бюджета составила по Российской Федерации 608,1 руб., а при финансировании из средств ОМС 267,4 руб. Превышение в 2,3 раза.

По Дальневосточному федеральному округу, соответственно, 1276,7 руб. и 366,2 руб. — превышение в 3,5 раза; по Республике Саха (Якутия) — 1542,2 руб. (бюджет) и 499,1 руб. (ОМС): превышение в 3,1 раза.

К сожалению, такое искаженное соотношение расходов по источникам финансирования прослеживается практически по большинству субъектов Российской Федерации, при нормативном соотношении расходов по бюджету и средствам ОМС, как 0,94:1,00 в расчете на койко-день.

Цифры говорят сами за себя. Выявленные различия не логичны. Объективно, день лечения больного не может так различаться только в зависимости от того, из какого источника финансирования поступили средства. Следовательно, это искусственно созданная ситуация, в основе которой лежат причины системного характера. Причиной же сложившейся ситуации с финансовым планированием расходов в системе здравоохранения является, на наш взгляд, слабость нормативно-правового регулирования децентрализованной системы ОМС в Российской Федерации, сориентированной на ответственность региональных органов законодательной и исполнительной властей, без глубокого научного обоснования конкретных потребностей населения в медицинской помощи в зависимости от уровня здоровья.

Во второй главе «Методика исследования и характеристика анализируемого материала» излагается демографическая социально-экономическая и медико-организационная характеристики избранных для иссле-

дования объектов: население трех улусов — Мегино-Кангаласского, Сунтарского и Хангаласского; г. Якутска и Республики Саха (Якутия).

Приводятся основные показатели здоровья и здравоохранения по исследуемым территориям, а также примененные методы группировки и сводки статистического материала. Характеризуются объем и состав базы данных территориального фонда ОМС Республики Саха (Якутия) подвергнутой анализу. База данных включала:

— 1 457 130 — случаев обращений населения за медицинской помощью в амбулаторно-поликлинические учреждения;

— 368 350 — случаев госпитализации больных;

— 3 512 736 — дней госпитализации (койко-дней);

— 1 965 807,6 тыс. руб. — средств ОМС, направленных в медицинские учреждения республики на финансирование территориальной программы ОМС, в том числе выплаченных по счетам-реестрам — 748 779,7 тыс. руб.

Кроме того, широко использованы материалы официальной статистической и финансовой отчетности территориального фонда Республики Саха (Якутия) и Федерального фонда ОМС, Минздрава и Госкомстата Республики Саха (Якутия).

Так, по данным за 2003 год выявлен дефицит средств ОМС республики на полноценное финансирование территориальной программы Госгарантий, который составил 35,4% (1258,5 млн. руб.), при этом дефицит не явный, а относительный по источникам финансирования.

Таблица 2 демонстрирует структурные диспропорции по источникам финансирования. При практически достаточном финансировании Программы госгарантий в целом (99,2 %) отмечен дефицит средств ОМС (-1258,5 млн. руб.) и в то же время профицит средств бюджета (+1212,4 млн. руб.) к расчётной потребности Программы. Это свидетельствует об искусственном придерживании средств на бюджетных счетах и прямом сметном финансировании учреждений здравоохранения.

Таблица 2

Расчетные (нормативные) и фактические показатели финансирования территориальной Программы государственных гарантий по Республике Саха (Якутия) в 2002—2003 годах

2002 год 2003 год

млн. руб. руб. на душу населения млн. руб. руб. на душу населения

1. Потребность в финансировании Программы Госгарантий — Всего 5028,7 5116,2 5642,2 5740,3

— за счет средств ОМС 3174,8 3230,0 3562,1 3624,1

— консолидированного бюджета здравоохранения 1853,9 1886,1 2080,1 2116,2

2. Фактическое исполнение 5364,3 5596,1

(отчет формы № 62) — Всего (106,6%) 5457,6 (99,2%) 5721,9

— за счет средств ОМС 1965,8 (61,9%) 2000,0 2303,6 (64,6%) 2355,4

— за счет средств бюджета 3398,5 (183,3%) 3457,6 3292,5 (158,2%) 3366,5

3. Отклонение от потребности (-) (+) по ПГГ —Всего 335,6 -46,1

— за счет средств ОМС -1209,0 -1258,5

— за счет средств бюджетов + 1544,6 + 1212,4

Отметим, что одна из главных причин несбалансированности обязательств других регионов Российской Федерации по объемам предоставляемой медицинской помощи населению и требуемым на ее финансирование средствам ОМС состоит в хроническом недофинансировании программы ОМС, вследствие невыполнения администрациями муниципальных образований и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации обязательств по уплате страховых взносов на неработающее население в полном объеме.

Что касается Республики Саха (Якутия), то, несмотря на более высокие, по сравнению с Российской Федерацией и Дальневосточным федеральным округом, темпы ежегодного прироста страховых взносов на неработающее население, проблема недостаточности средств в системе ОМС и несбалансированности расходов продолжает оставаться.

В главе дается также характеристика методики его обработки с помощью комплексных матричных таблиц.

В процессе исследования применялись разнообразные методы горизонтального (временного), структурного, финансового и статистического анализа (расчет средних величин, показателей частоты и структуры изучаемых явлений, коэффициентов вариации и др.) и экономико-математического моделирования. Предложены оригинальная методика расчета коэффициентов потребления медицинских услуг по половозрастным группам населения (Кв„) и подушевой формулы финансирования (/•"") медицинской помощи населению муниципального образования (см. ниже).

В главе 3 «Анализ методов оплаты (финансирования) медицинской помощи» рассматриваются основные характеристики, недостатки и преимущества различных методов оплаты (финансирования) медицинской помощи по материалам отечественной, зарубежной литературы и практического опыта.

Известно, что для справедливого распределения средств ОМС наряду с ретроспективным методом оплаты медицинской помощи по принципу «деньги следуют за пациентом», нужен поиск новых стимулирую -щих методов оплаты медицинской помощи, нацеливающих работников практического здравоохранения на профилактику болезней, достижение высоких результатов качества медицинской помощи, улучшение здоровья населения и оптимизацию сети учреждений здравоохранения.

Нужен комплексный подход не только к оценке ресурсного обеспечения (кадрами, сетью, оборудованием, финансами) отрасли, но к оптимизации технологий, как медицинских, так и управленческих. Среди последних, важную роль занимают различные методы предварительного финансирования медицинской помощи и стимулирования труда медицинских работников по конечным результатам.

Система оплаты медицинской помощи рассматривается как совокупность принципов и методов финансирования результатов деятельности медицинских учреждений (организаций). Подчеркивается, что способ сметного финансирования сети учреждений в расчете на единицу мощности (число коек, число посещений и т.д.) сыграв свою, положительную историческую роль в развертывании сети ЛПУ, в обеспечении доступности населению врачебной медицинской помощи, особенно в

сельской местности, сегодня становится своеобразным тормозом в совершенствовании управления отраслью. То, что было оправдано на этапе экстенсивного развития и становления инфраструктуры отрасли уже не срабатывает. Схема сметного планирования финансовых расходов не содержит экономических стимулов к организации новых типов медицинских организаций и альтернативных форм оказания медицинской помощи. Лечебно-диагностический процесс осуществляется неэффективно — с перегрузкой стационаров, недооценкой возможностей амбу-латорно-поликлинических учреждений, при почти полном отсутствии специализированных учреждений для долечивания и ухода за больными.

Результат такого подхода — продолжающееся экстенсивное наращивание финансово не обеспеченных, а иногда и просто ненужных мощностей учреждений, снижение мотивации и в эффективном использовании трудовых ресурсов, нарастание структурных и территориальных диспропорций.

Все это ведет к большим экономическим потерям. Государственная система здравоохранения, являясь собственником медицинских учреждений, вынуждена содержать эти учреждения, даже если они работают неэффективно и без должной нагрузки.

С переходом к системе ОМС в 1993 г., главное, что предстояло изменить, это устоявшийся принцип «сметного содержания лечебно-профилактических учреждений». Предстояло перейти к принципу оплаты объема работы, когда медицинские учреждения получают деньги от страховщика только по предъявлении счета-реестра на услуги, оказанные пациентам. Для реализации этого механизма нужен был новый порядок финансовых отношений между всеми субъектами медицинского страхования, который и был утвержден постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 № 4543-1.

Этот порядок явился тем стартовым механизмом, который обеспечивал внедрение страхового принципа финансирования (оплаты) медицинской помощи на территории всей страны. Однако, при всей прогрессивности такого подхода, его реализация сегодня испытывает большие сложности по следующим причинам:

• Отсутствие законодательно утвержденного минимального (по Российской (Федерации) норматива финансирования медицинской помощи неработающим гражданам;

• Отсутствие вертикали управления системой ОМС;

• Финансирование медицинской помощи, по так называемой, «бюджетно-страховой модели» приводит к дезинтеграции финансовых потоков и неполному тарифу оплаты стоимости медицинской помощи.

Система ОМС финансирует не все затраты ЛПУ, а только 5 статей расходов.

Введение ОМС не решило и не могло решить всех проблем, назревших в здравоохранении Российской Федерации. Появились новые проблемы. Ретроспективная оплата медицинских услуг по тарифу за койко-день или за посещение способствует «набуханию» объема госпитализаций и числа посещений, при низком качестве помощи.

С переходом на ОМС наметилась крайне негативная тенденция разделения системы здравоохранения по горизонтали. Единая система об-

щественного здравоохранения раскололась на два сектора: бюджетный и страховой, функционирующих по разным «правилам игры».

В условиях разделения финансовых средств практически невозможно управлять структурой медицинской помощи, обеспечить повышение приоритетности профилактики и обеспечить координацию и преемственность в работе отдельных звеньев многоуровневой системы оказания медицинской помощи.

Кроме того, в действующей модели ОМС страховые медицинские организации (СМО) не являются носителями финансовых рисков, то есть не отвечают своими средствами за эффективное использование ресурсов здравоохранения и, по сути, выполняют роль «кассиров». Они оплачивают медицинскую помощь и получают фиксированный процент на ведение дела. В результате страховщики заинтересованы в том, чтобы потратить больше средств. Такая модель не только консервирует сложившуюся неэффективность, но и укрепляет ее.

Далее в главе излагаются принципы и методы ретроспективной и предварительной оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбула-торно-поликлинических и стационарных учреждениях. Подробно по данным отечественных и зарубежных источников литературы анализируются все плюсы и минусы гонорарного метода оплаты (то есть оплаты за каждую детальную услугу); метода оплаты по твердым ставкам зарплаты; метода оплаты за каждое посещение поликлиники; подушевого метода предварительной оплаты в расчете на одного жителя; оплаты по медико-экономическим стандартам; по законченным случаям лечения; по числу койко-дней дифференцированных по профилю отделения больниц и т д.

Анализ методов оплаты финансирования медицинской помощи позволяет заключить, что преимущество страховых методов состоит в их стимулирующей роли на достижение высоких показателей качества медицинской помощи: во-первых, за счет ретроспективного способа оплаты по результатам работы; во-вторых — договорной системой отношений финансирующей стороны (страховщика) с лечебным учреждением и, в-третьих — за счет системы вневедомственного контроля и экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС.

При страховых способах оплаты наиболее справедливо достигается целевая установка на поощрение хорошо работающего медицинского учреждения и достижения эффективности государственных расходов.

В качестве недостатка страховых методов оплаты медицинской помощи можно назвать заинтересованность медицинских учреждений в наращивании сложных дорогостоящих технологий и использования дорогих лекарств часто с недоказанной клинической эффективностью.

Поэтому особый интерес для целей нашего исследования представлял анализ «предварительного подушевого» метода финансирования медицинской помощи.

В главе 4 дается научное обоснование методики формирования дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской помощи полностью по материалам углубленного исследования объемов потребления медицинской помощи населением Республики

Саха (Якутия), в том числе населением трех улусов — Мегино-Канга-ласским, Сунтарским, Хангаласским и города Якутска.

В первой части этой главы даются общие методологические положения применения подушевого метода финансирования медицинской помощи, свидетельствующие о том, что этот метод финансирования является оптимальным при планировании расходов для больших фиксированных контин-гентов населения, с различной половозрастной структурной и различным уровнем развития сети ЛПУ. Он в наибольшей степени соответствует современной стратегии оптимизации структуры сети медицинских учреждений. Подушевой метод финансирования муниципального образования строится на основе единой подушевой формулы, индикаторы которой максимально объективизированы по критерию потребления медицинской помощи населением различных половозрастных групп.

Преимущество метода заключается в том, что каждый участник исполнения территориальной программы ОМС может заранее знать ожидаемое финансирование. Поэтому, этот метод применяется преимущественно там, где численность обслуживаемого контингента относительно стабильна, например, для:

• финансирования программы ОМС муниципальных образований;

• финансирования страховых медицинских организаций (страховщиков), имеющих точно определенный состав застрахованных (страховое поле);

• финансирования расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь прикрепленному населению.

Далее в исследовании дан подробный анализ стоимости медицинской помощи в разрезе улусов, по таким показателям как: средняя стоимость одного посещения к врачу поликлиники; стоимость дня лечения в стационаре; одного случая госпитализации и т.д. Анализ проведен в зависимости от пола, возраста обратившихся за медицинской помощью и диагнозом заболевания.

Практически по всем классам болезней, кроме новообразований, болезней органов пищеварения и мочеполовой системы, стоимость лечения в стационаре женщин дороже, чем мужчин. Причем, по классу болезней нервной системы это превышение составляет 40,8% (2172,3 руб. и 1287,0 руб. у мужчин, соответственно), а по классу болезни глаза — 46,8% 1184,71 руб. к 630,3 руб. у мужчин).

Самая высокая стоимость одной госпитализации зафиксирована у женщин по классу врожденные аномалии (пороки развития) — 2970,1 руб., а у мужчин по классу новообразования — 2868,0 руб. Самая низкая стоимость у мужчин — 630,3 руб. по болезням глаза и его придаточного аппарата.

Характерно, что выявленные тенденции по республике в целом полностью совпадают с данными по г. Якутску и значительно расходятся с данными по улусам.

Следует подчеркнуть, что показатели страховой стоимости лечения в зависимости от диагноза, пола и возраста застрахованных, получены нами впервые и в доступной нам литературе не встречались. Поэтому, эти данные представляют определенный интерес на перспективу, когда система ОМС территориального уровня перейдет на разработку и фи-

нансирование ЛПУ по клиническим протоколам (стандартам) в разрезе диагнозов заболеваний1.

В целом, расходы средств ОМС на тот или иной вид медицинской помощи зависят от сочетанного, порой разнонаправленного, влияния множества факторов и медицинских показателей.

Поэтому интегральным индекатором, который наилучшим образом отражает комплексное влияние этого разнообразия факторов, является показатель подушевых расходов на одного человека в год.

С целью получения объективной картины уровня потребления медицинской помощи населением различных муниципальных образований Республики Саха (Якутия) и ее стоимости независимо от величины текущего финансирования, мы воспользовались известным в литературе методом определения эквивалентных единиц медицинского обслуживания или, как его еще называют «методом определения половозрастных коэффициентов затрат» [Engel A., 1965, 1968, Попов Г.А., 1967, Корчагин В.П., 1996, Кравченко Н.А., 1998].

Для того, чтобы получить половозрастную зависимости стоимости медицинской помощи (например стационарной) по конкретной территории, потребление средств каждой половозрастной группой нормировались или «взвешивались» на показатель средних расходов по территории по следующей формуле:

где щ — относительно лиц данной (1) стоимости стационарного (И) лечения половозрастной группы;

<¡1 — расходы на застрахованных, попадающих в /-ый половозрастной интервал;

— численность застрахованных, попадающих в этот возрастной интервал.

Суммирование выполнялось по всем 24 половозрастным группам, принятым в нашем исследовании. Поэтому, численность населения территорий равна п = ^щ> а сумма всех расходов на стационарную помощь— .

В таблице 3 и на рисунке 4 приведены, рассчитанные по формуле (1) показатели относительной половозрастной стоимости лечения в стационарах Республики Саха (Якутия).

В Концепции к новому закону об ОМС в Российской Федерации имеются четкие указания по этому поводу. Заметим, что сегодня территориальная программа ОМС разрабатывается на основании стоимости койко-дня по профилю отделения.

Таблица 3

Относительная стоимость стационарного лечения в зависимости от возраста (Республика Саха (Якутия))

Возрастная группа мужчины женщины Все население

0—2 1,1331 0,8907 1,0144

3—6 0,8784 0,7403 0,8108

7—14 0,7501 0,7029 0,7269

15—18 0,4704 0,5908 0,5302

19—24 0,5117 1,4591 1,0083

25—29 0,5902 1,4308 1,0342

30—34 0,6159 1,2950 0,9717

35—45 0,8163 1,1220 0,9739

46—55 1,1701 1,1554 1,1623

56—60 1,3187 1,1865 1,2460

61—70 1,7919 1,5314 1,6402

старше 70 лет 2,0736 1,6152 1,7643

ИТОГО 0,8719 1,1169 1,0000

Рисунок 4. Относительная стоимость стационарного лечения в зависимости от возраста (Республика Саха (Якутия)).

Характер полученных кривых не противоречит тенденциям, выявленным отечественными и зарубежными исследователями, свидетельствующими о том, что при достаточной доступности медицинской помощи, объем потребления медицинской помощи у мужчин и женщин в основном соответствует биологическим закономерностям развития заболеваемости и физиологическим особенностям обращаемости мужчин и женщин за медицинской помощью. По полученным нами данным, четко прослеживаются, так называемые «биологические ножницы», то есть первый и второй перекресты линий потребления медицинских услуг мужчинами и женщинами. В возрастных группах до 7 лет кривые фиксируют более высокое потребление медицинской помощи у мальчиков, а с началом пубертатного периода кривая потребления медицин -

ских услуг у девочек постепенно приближается к уровню потребления у мальчиков и в период 15—18 лет происходит первый перекрест когда уровень потребления у женщин превышает таковой у мужчин. Эта тенденция прослеживается в течении всего репродуктивного периода у женщин, постепенно затухая к 50—55 годам (то есть к концу фертиль-ного возраста), когда происходит второй перекрест кривых. С этого возрастного интервала кривая стоимости медицинских услуг у мужчин увеличивается, достигая максимума к 65—70 годам. Очевидно, это связано не только с возрастными особенностями, но и с более высокой обращаемостью мужчин за медицинской помощью в первые годы выхода на пенсию в связи с ломкой сложившегося стереотипа поведения работающего человека.

Аналогичные данные получены по всем исследуемым территориям. Но особенно рельефно эта закономерность прослеживается по данным г. Якутска и Республики Саха (Якутия). Следует подчеркнуть, что в качестве основного индикатора (критерия) подушевой формулы финансирования муниципальных учреждений необходимо считать суммарный половозрастной коэффициент потребления по всем видам медицинской помощи.

Расчет суммарного половозрастного коэффициента стоимости медицинской помощи ( х1в) жителями конкретного (/го) муниципального образования (то есть основного индикатора подушевой формулы финансирования) проведен по предлагаемой оригинальной формуле, полученной нами на основе формализации и алгоритмирования последовательности расчетов и нормировании«^финансовых затрат.

где — относительная половозрастная стоимость лечения, половозрастной группы населения по всем видам в республике Саха (Якутия) (взяты в качестве нормировочных величин);

; уш и ч>и

— численность населения половозрастной группы в муниципальном образовании;

— численность половозрастной группы по республике в целом;

N— общая численность застрахованного населения по республике; п' — общая численность застрахованных в /"* муниципальном образовании.

По результатам расчетов по данной методике нами получены следующие половозрастные коэффициенты для: г.Якутска—1,1710 Мегино-Кангаласского улуса—1,041 Сунтарского улуса — 0,9999 Хангаласского улуса — 0,9999

Половозрастной коэффициент отвечает на вопрос, как различалось бы подушевое финансирование участника распределения, если бы

В диссертации эта формула идет под номером (3)

все условия предоставления медицинской помощи застрахованному были бы в точности такими же, как в среднем по Республике Саха (Якутия), за исключением половозрастной структуры застрахованных1.

Половозрастной коэффициент пересчитывается один раз в год, если значимо изменилась половозрастная структура участников распределения. По решению финансирующей стороны (ТФОМС) половозрастной коэффициент может пересчитываться реже, чем раз в год, если половозрастная структура участников распределения меняется медленно.

По вышеизложенной методике рассчитываются половозрастные коэффициенты стоимости медицинской помощи для каждого муниципального образования, участвующего в реализации территориальной программы ОМС. Далее этот коэффициент вводится в подушевую формулу в качестве основного индикатора.

Итак, в самом упрощенном варианте, подушевая формула финансирования медицинской помощи /"" муниципальногообразования (Рт) выглядит следующим образом:

где Ё„ — подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС в целом по республике (руб. на жителя в год), определяемый на основе ожидаемых доходов в бюджете ТФОМС.

— коэффициент половозрастных затрат для муниципального образования;

С) — корректировочный (поправочный) коэффициент для /ио муниципального образования;

Иу — численность населения/*" муниципального образования.

Остановимся на характеристике и методике расчета основных индикаторов, включенных в подушевую формулу финансирования.

Подушевой индикатор — средний подушевой норматив финансирования территориальной программы ОМС субъекта Российской Федерации «Р0 ». Он может быть расчетным, основным на федеральном нормативе (с адаптацией его на данный регион по районному коэффициенту) и плановым, то есть исходящим из утвержденного бюджета территориального фонда ОМС на плановый год. Но, так как, распределять по муниципальным образованиям придется реальные средства, а не «теоретически необходимые», то в нашем конкретном случае по Республике Саха (Якутия) мы предлагаем использовать плановый подушевой показатель — Р„. Расчетный же показатель больше используется руководством ТФОМС для политических целей при определении бюджета ТФОМС по источникам финансирования.

И еще несколько слов об индикаторе «Ё0 », он рассчитывается на одного жителя и определяется только на основе соответствующей строки бюджетной записи — «Расходы на финансирование территориальной программы ОМС».

В качестве нормировочной величины (стандарта) можно брать и распределение по Российской Федерации, если такие данные имеются

Второй индикатор — половозрастной коэффициент потребления медицинской помощи населением ()') муниципального образования — — описан выше (см. формулу 2).

Что касается третьего индикатора, включенного в подушевую формулу финансирования — — поправочного коэффициента, то он рассчитывается главным образом для того чтобы не допустить резкую и ненужную разбалансированность системы финансирования муниципального образования в случае перехода на новый метод оплаты, по сравнению с тем, что было. Поэтому при расчете корректирующего поправочного коэффициента — для данного муниципального образования обычно учитывается, так называемые коэффициенты предыдущих затрат за 2—3 года (к^' ), которые представляют собой отношение среднедушевых расходов на программу ОМС /"" муниципального образования — к аналогичным расходам на жителя субъекта Российской Федерации — 80,

Усреднение расходов на выполнение территориальной программы ОМС за ряд лет (не меньше трех) значительно снижает влияние нетипичного финансирования муниципального образования в предшествующем периоде на его последующее финансирование. По этой же причине коэффициент предыдущих расходов должен пересчитываться не чаще одного раза в три года.

При расчете коэффициента предыдущих затрат учитываются кассовые расходы по экономической классификации расходов бюджета. В расчет принимаются те расходы, которые оплачиваются из средств ОМС.

Поправочный коэффициент может быть меньше, равным и больше единицы. Все зависит от величины и количества показателей включаемых в его расчет. Например, можно в поправочный коэффициент включить поправку на отдаленность региона, издержки транспортной доступности и т.д. с учетом веса и значимости влияния этих факторов. Исходя из этого, он может снижать или увеличивать влияние, достаточно консервативного половозрастного коэффициента, на величину подушевых расходов финансирования муниципального образования. Поэтому его можно использовать для целенаправленного управления процессом реструктуризации медицинской помощи.

Таким образом, с помощью разработанной нами подушевой формулы финансирования, благодаря объективизации входящих в нее индикаторов, можно целенаправленно планировать развитие сети муниципальных медицинских учреждений, введя дополнительный комплексный индикатор, предположим «коэффициент оптимизации сети ЛПУ» и обеспечить сбалансированность финансовых ресурсов и потребности населения в медицинской помощи.

Выводы и предложения

1. Формирование системы ОМС в Российской Федерации, в том числе и в Республике Саха (Якутия) происходило в период глобального реформирования политических и экономических институтов государства и совпало с социально-экономическим кризисом в обществе, что не могло не отразится на особенностях внедрения «Российской бюджетно-страховой модели медицинского страхования», основанной на принципах децентрализации управления, и смешанном характере финансовых источников (средства консолидированного бюджета субъектов РФ и страховые взносы работодателей).

2. Внедрение такой модели «ОМС» в условиях социально-экономического кризиса спасло здравоохранение Российской Федерации от финансового краха (сегодня средства ОМС составляют более 40% совокупного объема государственного финансирования), с другой стороны это способствовало крайней пространственной поляризации субъектов Российской Федерации по финансированию территориальных программ ОМС. В 2002 году доходы системы ОМС, в сопоставимых показателях на душу населения, различались по субъектам Российской Федерации в 22,8 раза, а по уровню страховых взносов на одного неработающего гражданина — в 550,3 раза.

3. Система ОМС Республики Саха (Якутия) развивается динамично в соответствии с нормативно-правовой базой российской Федерации

место по РФ и среди субъектов Дальневосточного федерального округа). Однако, при этом выявлен значительный дисбаланс территориальной программы госгарантий по источникам ее финансирования: — дефицит по средствам ОМС составил 35,4% или 1258,5 млн. руб. и практически равный профицит 1212,4 млн. руб. бюджета по отношению к расчетной потребности.

4. Основная часть средств ОМС 59,5% расходится по принципу бюджетного финансирования и направляется на оплату медицинского персонала вне зависимости от объема и качества выполненной работы. По страховому принципу в 2002 г. было израсходовано только 38,5% средств ОМС, выплаченных по счетам-реестрам медицинский учреждений, включавшим только три статьи расходов: на медикаменты, питание больных и на приобретения мягкого инвентаря и обмундирования.

Такой принцип финансирования медицинской помощи является основным препятствием для проведения реструктуризации сети больниц и увеличения объема амбулаторной помощи, (особенно профилактической) населению1.

5. Исследованием установлена прямая корреляция объема потребления медицинской помощи и финансовых средств с половозрастным составом населения муниципальных образований. Поэтому система финансирования муниципальных образований должна строиться на приме-

Исследование выявлен крайне низкий объем амбулаторно-поликлинической помощи очень высокие показатели частоты госпитализации населения Обоснованность которой требует специального исследования

нении предварительного принципа по подушевому методу оплаты с включением элементов материального стимулирования персонала за полученные результаты, что будет сдерживать искусственное наращивание невостребованных мощностей учреждений.

6. Оптимальным методом финансирования при планировании расходов для больших фиксированных контингентов населения (муниципальных образований), с различной половозрастной структурой и различным уровнем развития сети ЛПУ является подушевой метод на основе разработанной в ходе данного исследования подушевой формулы, индикаторы которой максимально объективизированы по критерию потребления медицинской помощи населением различных половозрастных групп четырех муниципальных образований (г. Якутска, Мегино-Канга-ласского, Сунтарского и Хангаласского усулов) и в среднем по Республике Саха (Якутия), путем изучения стоимости законченных случаев лечения в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях.

Полученные выводы данного исследования позволяют сформулировать следующие предложения по оптимизации финансового планирования затрат на медицинскую помощь в рамках реализации Базовой программы ОМС на территориальном уровне:

— в целях достижения сбалансированности территориальной программы ОМС и создания рациональной модели финансового обеспечения муниципальных образований Республики Саха (Якутия) целесообразно перейти от многоканального финансирования территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения республики бесплатной медицинской помощи к преимущественно одноканаль-ному, через систему ОМС;

— обеспечить расчет полного тарифа стоимости медицинских услуг (по всем статьям расходов) с дифференциацией его по классам болезней и отдельным видам медицинской помощи;

— законодательно (на уровне субъекта Российской Федерации) закрепить подушевой норматив страхового взноса из консолидированного бюджета республики на страхование неработающего населения в размере достаточном для покрытия дефицита финансирования территориальной программы ОМС по другим источникам доходов ТФОМС [ЕСН, субсидии ФОМС и другие налоговые поступления];

— Использовать разработанную в ходе данного исследования «подушевую формулу финансирования» для корректировки и формирования финансовых планов муниципальных образований Республики Саха (Якутия) с целью исполнения планируемых объемов медицинской помощи по муниципальным заказам-заданиям;

— Внедрение подушевого метода оплаты медицинской помощи потребует разработки нового порядка финансового взаимодействия субъектов медицинского страхования (ТФОМС, ЛПУ, СМО) и межтерриториальных взаиморасчетов, а также системы материального стимулирования медицинских работников по достижению модели конечных результатов ни одного конкретного ЛПУ, а всей сети медицинских учреждений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Назаров В.И., Васильева Р.С., Борисов Б.Е. Обязательное медицинское страхование / Здравоохранение и суверенитет Республики Саха (Якутия), М-во здравоохранения PC (Я). — Якутск, 2000. — 96 с.

2. Васильева Р.С. Вклад системы обязательного медицинского страхования в адаптацию здравоохранения республики к новым экономическим условиям / Якутский медицинский журнал, ЯНЦ РАМН и Правительства PC (я), 1(5) 2004. с. 12—15.

3. Кравченко Н.А., Васильева Р.С. Социально-экономический анализ формирования системы обязательного медицинского страхования в России и Республики Саха (Якутия) в период 1993—2002 гг. / Актуальные проблемы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия). Приложение к журналу «Народонаселение» ИСЭПН РАН / под ред. чл.-корр. РАН, проф., д.э.н. Н.М. Римашевский и проф., д.м.н. И.П. Катковой. — М.: МАКС ПРЕСС, 2004. — с. 48—74.

4. Васильева Р.С. Анализ методов оплаты (финансирования) медицинской помощи. / Актуальные проблемы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия). Приложение к журналу «Народонаселение» ИСЭПН РАН / под ред. чл.-корр. РАН, проф., д.э.н. Н.М. Римашевский и проф., д.м.н. И.П. Катковой. — М.: МАКС ПРЕСС, 2004. — с. 101—139.

ООО «Фирма "АЙС"» г. Москва, ул. Вешняковская, д. 4, кор. 2

Подписано в печать 16.11.2004 г. Формат 60х90'/16. Гарнитура «Таймс». Печать офсетная. Объем 2 п. л. Тираж 100 экз. Зак.№ 106

■ 23822

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Васильева, Розалия Семеновна

страница

Введение.

Глава 1. Формирование и развитие системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Саха (Якутия) в период 1993-2002 гг.

1.1 Правовой, организационный и социально-экономический аспекты формирования системы ОМС.

1.2. Экономические показатели развития системы ОМС в Республике Саха (Якутия).

Глава 2. Методика исследования и характеристика анализируемого материала.

2.1. Характеристика баз исследования, объема и структуры анализируемого материала.

2.2. Экономический анализ реализации Территориальной программы ОМС в Республике Саха (Якутия) в 2001-2003 гг.

Глава 3. Анализ методов оплаты (финансирования) медицинской помощи.

3.1. Проблемы финансирования медицинской помощи в условиях реализации обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

3.2. Характеристика принципов и методов оплаты медицинской помощи.

3.3. Методы оплаты амбулаторно-поликлинической помощи.

3.4. Методы оплаты стационарной помощи.

Глава 4. Научное обоснование методики формирования дифференцированных подушевых нормативов финансирования медицинской помощи.

4.1. Общие методологические положения применения метода подушевого финансирования медицинской помощи.

4.2. Сравнительная характеристика исследования половозрастных зависимостей стоимости потребления стационарной медицинской помощи населением Республики

Саха (Якутия).

4.3. Половозрастные особенности потребления амбулаторно-поликлинической помощи населением исследуемых территорий Республики Саха (Якутия).

4.4. Методика расчета подушевой формулы финансирования здравоохранения муниципального образования в рамках реализации Территориальной программы ОМС. И

Диссертация: введение по экономике, на тему "Оптимизация финансового планирования затрат на медицинскую помощь в рамках реализации Базовой программы обязательного медицинского страхования на территориальном уровне"

Актуальность исследования.

В условиях радикальной трансформации российского общества, включающей и реформу здравоохранения на принципах медицинского страхования, большое значение приобретает изучение региональных аспектов обеспечения доступности и качества медицинской помощи. При этом, главенствующая роль в этом вопросе принадлежит методам оптимизации финансового планирования и финансового обеспечения медицинской помощи жителям различных муниципальных образований. Особенно это актуально для организации и финансирования обязательного медицинского страхования населения различных регионов Республики Саха (Якутия), проживающих в сложных климатических, географических и социально - экономических условиях [96, 101,103, 104,106, 108, 109].

Известно, что обязательное медицинское страхование обеспечивает правовую и социальную защищенность пациентов, вневедомственный контроль качества медицинской помощи, стимулирует лицензирование медицинских учреждений и аккредитацию медицинских кадров, обеспечивая их подготовку к работе в новых экономических условиях [3,111].

С переходом на финансирование за счет средств обязательного медицинского страхования утвержден принцип оплаты за реальные объемы оказанной медицинской помощи, что способствовало внедрению в здравоохранение нового, более прогрессивного механизма финансово -экономических отношений - между поставщиками медицинских услуг (ЛПУ) и финансирующей стороной [17,115,118,119].

Однако, одним из негативных моментов существующего финансирования медицинского учреждения, является разделение финансовых потоков не только по видам, но и по статьям расходов [26, 97,117].

Так, за счет средств обязательного медицинского страхования должно проводиться финансирование расходов на выплату заработной платы, приобретение медикаментов и расходных материалов, продуктов питания и мягкого инвентаря в пределах объемов, рассчитанных согласно действующим социальным нормативам. Использование средств. ОМС на другие статьи расходов считается нецелевым. Кроме того, страховщики не несут финансовых рисков в отношении оплаты медицинской помощи и поэтому не заинтересованы в стимулировании структурных преобразований в здравоохранении. Господствующая в большинстве регионов двухканальная система государственного финансирования здравоохранения (на средства ОМС приходится лишь 40% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения) существенно ограничивает возможности финансового планирования и использования методов оплаты за результаты деятельности медицинских организаций. Основная часть государственных средств все еще расходуется не по страховому принципу, а по принципам бюджетного финансирования содержания медицинских организаций [32, 34, 35,122].

Разделение финансовых потоков затрудняет формирование системы экономической мотивации для лечебно-профилактических учреждений, повышение приоритетности профилактической и амбулаторно-поликлинической помощи, развитие стационарозамещающих технологий.

В Послании Президента Российской Федерации Федеральному Собранию «О Бюджетной политике на 2002 год и на среднесрочную перспективу» указано на несбалансированность ресурсов и обязательств государства, объем которых требует пересмотра. Необходимо приведение обязательств государства в соответствие с имеющимися возможностями. Послание Президента ориентирует отрасль на финансирование по принципу - денежные средства выделяются учреждению не потому, что оно существует, а в зависимости от результатов и качества его работы.

Эффективность системы здравоохранения предопределяется соответствием финансовых потоков, направляемых на оказание медицинской помощи населению, и планируемых объемов медицинской помощи, оказываемых в рамках государственного заказа-задания по обеспечению гарантий гражданам Российской Федерации по оказанию бесплатной медицинской помощи. Для успешного формирования муниципального задания по обеспечению государственных гарантий каждый участник ОМС должен заранее знать ожидаемое финансирование, приходящееся на одного своего жителя (подушевой норматив финансирования).

Система финансирования медицинских учреждений по смете содержит ряд диспропорций, часть из которых объяснима, а часть носит субъективный или стихийный характер. Так, администрации муниципальных образований могут стремиться сохранить существующую мощность учреждений, даже если они не обоснованы потребностями населения [37, 85, 94, 123,124].

Особо следует подчеркнуть, что проблема диспропорций в финансировании здравоохранения муниципальных образований не в том, что имеется несколько источников финансирования (бюджеты всех уровней и средства ОМС), а в различиях механизма формирования и финансового менеджмента этих средств, не позволяющих сегодня утверждать о справедливом характере финансирования здравоохранения.

Для постепенного снятия диспропорций еще на стадии планирования финансовых ресурсов для муниципальных образований Правительство Республики Саха (Якутия) приняло решение о проведении эксперимента по апробации подушевого метода финансирования в системе здравоохранения Республики Саха (Якутия)*.

Основой для реализации указанного решения явились предварительные результаты данного исследования, направленного на поиск и обоснование Постановление от 31.07.2003 №484. оптимальных методов финансирования медицинской помощи в условиях различных территориальных образований (улусов) Республики Саха (Якутия).

Цель исследования.

Оптимизация уровня финансовых затрат и методов финансирования (оплаты) медицинской помощи в различных регионах Республики Саха (Якутия) в зависимости от типа расселения, уровня социально -экономического развития улусов и половозрастных особенностей потребления медицинских услуг населением.

Задачи исследования.

• провести анализ особенностей правовых и социально -экономических аспектов формирования и развития системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и Республике Саха (Якутия) в период 1993-2002 гг;

• провести экономический анализ реализации территориальной программы ОМС в Республике Саха (Якутия) в 2001-2003 гг;

• по материалам официальных источников и данным литературы провести анализ и оценку методов оплаты (финансирования) медицинской помощи;

• изучить уровень и структуру финансирования медицинской помощи населению республики в зависимости от специфики его расселения, уровня и структуры заболеваемости и половозрастных особенностей потребления медицинских услуг;

• научно' обосновать модель дифференцированного подушевого финансирования медицинской помощи населению муниципальных образований в рамках реализации территориальной Программы ОМС.

Предметом исследования выступают половозрастные особенности потребления и финансирования медицинских услуг в зависимости от уровня и структуры заболеваемости населения и частоты обращаемости за медицинской помощью.

Теоретическую и методологическую основу исследования составили научные труды отечественных и зарубежных ученых и специалистов по макроэкономике, финансовому планированию и финансовому менеджменту, социальной гигиене и экономике здравоохранения, медицинскому страхованию.

Нормативно - правовой базой явились законодательные и нормативно -правовые акты Российской Федерации, Республики Саха (Якутия) по вопросам медицинского страхования и финансирования здравоохранения.

Информационно - эмпирическую основу работы составили данные Федеральной и республиканской служб государственной статистики, статистические и аналитические материалы Федерального фонда ОМС, материалы докладов и коллегий Минздрава Российской Федерации, данные Министерства здравоохранения и территориального фонда ОМС Республики Саха (Якутия), собственные материалы исследования.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- впервые в системном виде за 10™ летний период представлены и проанализированы правовые, социально-экономические и финансовые аспекты формирования института обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и в одном из наиболее сложных и отдаленных регионов страны - Республике Саха (Якутия), что может быть использовано для совершенствования законодательства и организации системы ОМС.

- разработана и научно обоснована формула подушевого финансирования медицинской помощи населению муниципальных образований, внедрение которой, на региональном уровне явится действенным инструментом для сглаживания диспропорций и выравнивания условий финансирования территориальной программы

ОМС не только в Республике Саха (Якутия), но и других субъектах Российской Федерации;

- впервые получены относительные показатели стоимости не только в разрезе половозрастных групп населения, но и по нозологическим формам болезней, что может послужить основой для разработки региональных клинико-экономических стандартов (КЭС), предусмотренных в концепции нового законопроекта «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

- проанализированы и критически оценены отечественный и зарубежный опыт применения различных методов оплаты (финансирования) медицинской помощи и возможности их использования на муниципальном уровне;

- проанализирован механизм и фактическое состояние финансирования территориальной программы ОМС в Республике Саха (Якутия), выявлены сильные и слабые стороны этого процесса и предложены пути корректировки сложившихся диспропорций;

Полученные научные результаты исследования позволяют сформулировать положения, выносимые на защиту.

Десятилетний опыт реализации Закона от 28 июня 1991 года (с изменениями и дополнениями от февраля 1993 года) «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» стал важной вехой по внедрению в отрасль «Здравоохранение» экономических методов управления и формированию «экономического мышления» управленческих кадров.

Как одна из форм социального страхования, обязательное медицинское страхование явилось тем самым социально-экономическим механизмом гарантированной защиты государством своих граждан от возможных социальных рисков в эпоху социально-политических перемен и финансовых кризисов. Однако, дальнейшая реализация децентрализованной, «бюджетностраховой» модели ОМС грозит полной дестабилизацией здравоохранения и нарастанием платности жизненно-необходимых медицинских услуг.

1. В целях обеспечения конституционных прав граждан, принципов справедливости и равнодоступности квалифицированной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации, назрела необходимость в модернизации системы ОМС путем: а) усиления регулирующей роли федерального центра по обеспечению финансовой устойчивости системы; б) формирования консолидированной, по источникам и объемам финансирования, Базовой программы ОМС, сбалансированной по спросу и потребности населения в медицинской помощи с одноканальным финансированием через систему ОМС; в) утверждения на федеральном уровне подушевого норматива финансирования Базовой программы ОМС, как «государственного минимального социального стандарта».

2. Действенным рычагом повышения эффективности использования средств ОМС и улучшения качества и доступности медицинской помощи может явится переход от ретроспективного принципа возмещения финансовых затрат медицинским учреждениям по счетам-реестрам, к предварительному подушевому методу оплаты планируемых объемов медицинской помощи с включением элементов материального стимулирования медицинских работников по достигнутым результатам.

3. Финансирование муниципальных образований должно проводиться по подушевой формуле, основой формирования которой является изучение половозрастных особенностей потребления медицинских услуг населением различных территорий субъекта Российской Федерации.

Научно-практическая значимость исследования.

Предложенный в ходе исследования метод подушевого финансирования муниципальных образований и методика его научного обоснования, могут быть рекомендованы в качестве инструмента для разработки дифференцированных нормативов финансирования муниципальных образований, не только Республики Саха (Якутия), но и других субъектов Российской Федерации, учитывающих особенности половозрастного состава, уровня и структуры заболеваемости населения и характера обеспечения доступности населению медицинской помощи.

Анализ формирования и реализации Базовой и территориальных программ ОМС за 2001-2003 гг. выявил дисбаланс по источникам их финансирования и значительное неравенство субъектов Российской Федерации по финансированию медицинской помощи, что может служить основанием для совершенствования планирования и финансирования Программы ОМС на перспективный период.

Проведенным исследованием обобщен, систематизирован и проанализирован опыт внедрения обязательного медицинского страхования в стране и в Республике Саха (Якутия), как нового социального института защиты прав граждан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Апробация и реализация результатов исследования.

Основные результаты исследования опубликованы в научном сборнике института социально-экономических проблем народонаселения ИСЭПН/РАН, приложение к журналу «Народонаселение», М: МАКС ПРЕСС, 2004. -159 е., обсуждены на научно-практической конференции «Основные результаты деятельности и пути совершенствования системы обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия)» - 7-8 апреля 2004 года.

Результаты исследования используются в практической деятельности Федерального и территориальных фондов ОМС при формировании Базовой Программы ОМС.

По теме диссертации опубликовано 4 научных работы.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4х глав, выводов и предложений, списка использованной литературы, приложений.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Васильева, Розалия Семеновна

1. Формирование системы ОМС в Российской Федерации, в том числе и в республике Саха (Якзпгия) происходило в период глобального реформирования политических и экономических институтов государства и совпало с социально-экономическим кризисом в обществе, что не могло не отразится на особенностях внедрения «Российской бюджетно-страховой модели медицинского страхования», основанной на принципах децентрализации управления, и смешанном характере финансовых источников (средства консолидированного бюджета субъектов Российской Федерации и страховые взносы работодателей).2. Внедрение такой модели обязательного медицинского страхования в условиях социально-экономического кризиса с одной стороны, спасло здравоохранение Российской Федерации от финансового краха (сегодня средства ОМС составляют более 40% совокупного объема государственного

финансирования), с другой стороны это способствовало крайней пространстьенной поляризации субъектов Российской Федерации по финансированию территориальных программ ОМС. В 2002 году доходы системы ОМС, в сопоставимых показателях на душу населения, различались по субъектам Российской Федерации в 22,8 раза, а по уровню страховых взносов на Г™ неработающего гражданина - в 550,3 раза.3. Система ОМС республики Саха (Якутия) развивается динамично в ,. соответствии с нормативно-правовой базой Рэссийской Федерации {Т место по РФ и 2' среди субъектов Дальневосточного федерального округа). Однако, при этом выявлен значительный дисбаланс территориальной программы госгарантий по источникам ее финансирования: - дефицит по средствам ОМС составил 35,4% или 1258,5 млн. руб. при практически равном профиците 1212,4 " млн. руб. бюджетных средств по отношению к расчетной потребности в них, согласно объема возложенных задач по Программе госгарантий.4. Основная часть средств ОМС 59,5% расходится по принципу бюджетного финансирования и направляется на оплату медицинского персонала вне зависимости от объема и качества выполненной работы. По страховому принципу в 2002 г. было израсходовано только 38,5% средств ОМС, выплаченных по счетам-реестрам медицинский учреждений, включавшим только три статьи расходов: на медикаменты, питание больных и на приобретение мягкого инвентаря и обмундирования.Такой принцип финансирования медицинской помощи является основным препятствием для проведения реструктуризации сети больниц и увеличения объема амбулаторной помопщ (особенно профилактической) населению .5. Исследованием установлена прямая корреляция объема потребления медицинской помощи и финансовых средств с половозрастным составом населения муниципальных образований. Поэтому система финансирования муниципальных образований должна строиться на применении предварительного принципа оплаты с включением элементов материального стимулирования медицинского персонала за полученные результаты, что будет сдерживать искусственное наращивание невостребованных мопщостей учреждений.6. Оптимальным методом финансирования при планировании расходов для больших фиксированных контингентов населения (муниципальных

образований), с различной половозрастной структурой и различным уровнем развития сети Jill У, является подушевой метод на основе разработанной в ходе данного исследования подушевой формулы, индикаторы которой максимально объективизированы по критерию потребления медицинской помощи населением различных половозрастных групп четырех муниципальных образований (г. Якутска, Мегино-Кангаласского, Сунтарского и Хангаласского Исследованием выявлен крайне низкий объем амбулаторно-поликлинической помощи и очень высокие показатели частоты госпитализации населения, обоснованность которой требует специального

исследования.усулов) и в среднем по |%спублике Саха (Якутия), путем изучения стоимости законченных случаев лечения пациентов в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях.Полученные выводы данного исследования позволяют сформулировать следующие предложения по оптимизации финансового планирования затрат на медицинскую помощь в рамках реализации Базовой программы ОМС на территориальном уровне: в целях достижения сбалансированности территориальной программы О м е и создания рациональной модели финансового обеспечения муниципальных образований Республики Саха (Якутия)целесообразно перейти ^ от многоканального финансирования территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения республики бесплатной медицинской помощью к преимущественно одноканальному, через систему обеспечить расчет полного тарифа стоимости медицинских услуг (по всем статьям расходов) с дифференциацией его по классам болезней и отдельным видам медицинской помощи; законодательно (на уровне субъекта Российской Федерации) закрепить подушевой норматив страхового взноса из консолидированного бюджета республики на страхование неработающего населения в размере достаточном для покрытия дефицита финансирования территориальной программы ОМС по другим источникам доходов территориального фонда ОМС (ЕСН, субсидии ФОМС и другие налоговые поступления); использовать разработанную в ходе данного исследования «подушевую формулу финансирования» для корректировки и формирования финансовых планов муниципальных образований {^спублики Саха (Якутия) с 'у целью исполнения планируемых объемов медицинской •помощи по муниципальным заказам-заданиям; внедрение подушевого метода оплаты медицинской помощи потребует разработки нового порядка финансового взаимодействия субъектов медицинского страхования (ТФОМС, ЛПУ, СМО) и межтерриториальных взаиморасчетов, а также системы материального стимулирования медицинских работников всей сети медицинских з^реждений по достижению модели конечных.