Развитие обязательного медицинского страхования в регионе тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Модонов, Александр Федорович

ВВЕДЕНИЕ.

1. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОМ РАЗВИТИИ ОБЩЕСТВА.

1.1. Теоретические основы обязательного медицинского страхования, его экономическая сущность.

1.2. Генезис обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, его значение в социально-экономическом развитии общества.

2. РОЛЬ СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В ФИНАНСИРОВАНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

2.1. Анализ основных источников финансирования здравоохранения.

2.2. Проблемы организации обязательного медицинского страхования в регионе и финансирования медицинской помощи из средств ОМС.

3. НАПРАВЛЕНИЯ РАЦИОНАЛЬНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФИНАНСОВЫХ РЕСУРСОВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕГИОНЕ.

3.1. Совершенствование способов оплаты медицинской помощи.

3.2. Планирование и прогнозирование объемов финансирования и структуры медицинской помощи как путь к рациональному и эффективному использованию средств ОМС.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Развитие обязательного медицинского страхования в регионе"

Усиление социальной направленности общественного развития обуславливает возрастание роли здравоохранения в решении не только чисто медицинских, но и экономических задач. Здоровье населения является составной частью национального богатства и поэтому оно должно рассматриваться как экономическая категория.

При существовавшем во времена СССР остаточном принципе финансирования здравоохранения обострилась проблема недостатка бюджетных средств на содержание медицинских учреждений. Назрела потребность перехода от бюджетно-сметного финансирования здравоохранения к обязательному медицинскому страхованию, средства которого играют роль дополнительного, а в некоторых регионах России - основного источника финансирования здравоохранения, и которое формирует институт посредников между медицинскими учреждениями и пациентами для защиты прав последних. Развитие обязательного медицинского страхования является важным фактором, способствующим совершенствованию оказания медицинской помощи. В этих условиях возникает необходимость не только поиска дополнительных источников денежных ресурсов на оплату медицинской помощи, но и повышения качества предоставляемых медицинских услуг. Обязательное медицинское страхование не избавляет здравоохранение полностью от недостатка финансовых средств, но дает возможность при совершенствовании взаимоотношений его субъектов добиться некоторой эффективности использования средств ОМС.

Вопросы обязательного медицинского страхования исследованы недостаточно, поэтому его развитие в нашей стране сопряжено с множеством проблем, в том числе дефицит денежных ресурсов, направляемых на здравоохранение, вопросы качества оказания медицинской помощи и вопросы рационального использования денежных средств. Ограниченность ресурсов, выделяемых на здравоохранение, подталкивает к поиску новых форм финансовых взаимоотношений страховщиков и медицинских учреждений в условиях обязательного медицинского страхования. Результаты поиска сгладят главную проблему здравоохранения - недостаток финансирования. Решиться она может посредством реализации мероприятий по пополнению объема финансирования медицинской помощи и рациональному его использованию.

Многие аспекты поднятых проблем финансирования здравоохранения в условиях развивающегося обязательного медицинского страхования нуждаются в более глубоком изучении и выработке практических рекомендаций, что делает тему данного диссертационного исследования актуальной.

Проблемы медицинского страхования достаточно активно исследуются в трудах зарубежных экономистов: Абеля-Смита, Вагнера, Маршнера, Мольден-гауэра, Сабанти, Шеффле, Шмоллера, Эванса; а также отечественных экономистов: Аюшиева А.Д., Врублевской О.В. Гришина В.В., Кагаловской Э., Коло-мина Е.В., Кучеренко В.З., Марковой О., Окушко Н.Б., Полякова И.М., Ройка В., Романовского М.В., Русаковой О.И., Солодкого В.А., Шеймана И.М.

При обсуждении вопросов медицинского страхования основной темой дискуссий являются возможности реформирования системы обязательного медицинского страхования, при этом недостаточное внимание уделяется вопросам финансовых взаимоотношений субъектов этой системы. Некоторые специалисты, занимающиеся социально-экономическими проблемами здравоохранения сходятся в том, что в рационализации использования средств отрасли имеются огромные резервы. Данная проблематика поднималась в работах Исаковой JI.E., Кадырова Ф.Н., Царик Г.И., Шеймана И.М. и др. Предлагалось немало проектов совершенствования способов оплаты медицинской помощи и методов планирования ее объемов. Вместе с тем, практически отсутствует единый нормативный подход к оптимизации финансовых потоков в здравоохранении. Декларация органов управления на рациональное использование средств обязательного медицинского страхования не сопровождается предложением путей его достижения. Это обусловливает необходимость изучения оптимальных способов оплаты медицинских услуг, а также планирования и прогнозирования объемов медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования. В дицинского страхования. В процессе развития медицинского страхования возникают новые проблемы в здравоохранении, которые требуют своего решения.

Целью настоящего исследования является анализ развития обязательного медицинского страхования на региональном уровне, принципов взаимодействия субъектов региональной системы обязательного медицинского страхования и разработка на его основе комплекса мероприятий по совершенствованию финансовых взаимоотношений страховых медицинских организаций и медицинских учреждений, способствующих рациональному использованию денежных ресурсов в здравоохранении.

В этой связи основными задачами исследования являются:

- рассмотреть теоретические основы обязательного медицинского страхования, в сравнении с другими видами страхования, а также проанализировать этапы его становления и особенности развития, оказывающие непосредственное влияние на совершенствование управленческих функций в экономике здравоохранения;

- определить роль обязательного медицинского страхования в социально-экономическом развитии общества, выявить его возможности в решении финансовых проблем охраны здоровья населения;

- провести анализ основных источников финансирования здравоохранения, определить значимость средств обязательного медицинского страхования;

- предложить механизм оптимизации финансовых потоков, направляемых на оплату медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования;

- разработать рекомендации к планированию и прогнозированию объемов и структуры медицинской помощи, как основы системы оплаты за медицинские услуги.

Предмет исследования - система финансирования медицинской помощи, как совокупность способов оплаты отдельных видов медицинской помощи (ам-булаторно-поликлинической, стационарной и проч.), объединенных единой направленностью на решение поставленных задач.

Объект исследования представляет собой финансовые взаимоотношения медицинских учреждений и страховых медицинских организаций, функционирующих на территории Республики Бурятия.

Результаты, полученные в ходе диссертационного исследования:

- определено значение средств обязательного медицинского страхования, которые наряду с бюджетными платежами являются основным источником финансирования здравоохранения;

- на основе анализа способов оплаты медицинских услуг предложен поэтапный переход финансирования медицинской помощи на региональном уровне от ретроспективных способов оплаты к предварительным способам, создающим условия для рационального использования средств обязательного медицинского страхования;

- доказана эффективность предварительных способов оплаты медицинских услуг с учетом прогнозных расчетов объемов медицинской помощи;

- внедрена модель планирования и прогнозирования объемов финансирования и структуры медицинской помощи для лечебных учреждений региона, в основе которой лежит муниципальный заказ, согласуемый и утверждаемый органами местного самоуправления, органами управления здравоохранения, а также территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями.

Научной обоснованностью диссертационной работы являются труды отечественных авторов, посвященные рассматриваемой теме. В процессе диссертационного исследования автором использовались законодательные и нормативные акты Российской Федерации и Республики Бурятия по вопросам организации и функционирования обязательного медицинского страхования на региональном уровне, методические и справочные материалы правительства Республики Бурятия. Информационно-статистическую базу исследования составили плановые и отчетные данные фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации, Республики Бурятия, Иркутской и Читинской областей, а также данные специализированных и периодических изданий, справочников и статистических сборников.

Для решения поставленных задач применялись методы системного анализа теоретического и практического материала. Анализ статистических дан

-v ных был проведен при помощи методов группировки и сравнения, а также других общенаучных методов экономических исследований.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- уточнено понятие обязательного медицинского страхования, отражающее признаки страхования и социальной защиты и характеризующее нынешнее состояние преобразовательных мероприятий в здравоохранении России;

- предложено рассматривать территориальный фонд обязательного медицинского страхования как полноправный субъект обязательного медицинского страхования;

- обоснована необходимость унифицированного подхода к финансирова-# нию как амбулаторно-поликлинических учреждений, так и стационарных учреждений при внедрении предварительных способов оплаты медицинской помощи;

- предложена методика по разработке нормативов финансовых затрат в здравоохранении, в основу которой положены плановые затраты по статьям исчисленные согласно утвержденным Положениям с использованием отраслевых технических нормативов и поправочных коэффициентов, отражающих технические, экономические и организационные аспекты реального учреждения .

Диссертационная работа является самостоятельным завершенным научным исследованием, основные ее положения имеют практическое значение для развития регионального медицинского страхования. Выводы и предложения могут быть использованы при создании региональной концепции дальнейшего совершенствования медицинского страхования в Республике Бурятия и других регионах.

Автор непосредственно участвовал в разработке нормативных документов и положений, направленных на совершенствование региональной системы обязательного медицинского страхования, в соответствии с которыми в г.Улан-Удэ, а затем в сельских районах республики внедрены предоплатные способы финансирования медицинской помощи, позволяющие добиться рационального использования средств обязательного медицинского страхования. Предложенная методика разработки нормативов затрат в здравоохранении может быть использована не только в системе обязательного медицинского страхования, но и в добровольном медицинском страховании.

Отдельные теоретические выводы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной столетию отделенческой больницы на станции Улан-Удэ (15 сентября 2000г.). Материалы диссертации используются в учебном процессе на медицинском и экономических факультетах Бурятского государственного университета и Бурятской государственной сельскохозяйственной академии им. В.Р. Филиппова.

Ряд выводов и рекомендаций, полученных автором в процессе диссертационного исследования, были использованы Бурятским территориальным фондом обязательного медицинского страхования и министерством здравоохранения Республики Бурятия при разработке Положения о подушевом способе финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (апрель 2000г.), а также Управлением здравоохранения г.Улан-Удэ в процессе перевода на согласованные объемы финансирования двух городских больниц (апрель 2001г.). В настоящее время автор, совместно с городским управлением здравоохранения, проводит подготовку документов, необходимых для перевода на согласованные объемы финансирования всех больниц г. Улан-Удэ.

Основные положения диссертационной работы изложены в следующих публикациях общим объемом 3,3 п.л.:

1. Вопросы организации страхового дела в Республике Бурятия // Сборник научных трудов, Серия: экономические науки, Выпуск 7, том 1 -г.Улан-Удэ: Издательство ВСГТУ, 2001. - С.78 - 0,4 п.л./ 0,2 п.л.

2. Некоторые аспекты социально-экономических результатов и проблем функционирования ОМС в рыночных условиях // Материалы научнопрактической конференции к 100-летию отделенческой больницы на ст.Улан-Удэ, г.Улан-Удэ: Издательство ВСГТУ, 2000. - С.21. - 0,4 пл./ 0,3 п.л.

3. Особенности деятельности страховых медицинских организаций на территории Республики Бурятия // Материалы 60-й ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава, докторов, аспирантов и студентов 26-31 марта 2001 года (секции финансово-экономического факультета) - Иркутск: ИГЭА, 2001. - С.223. - 0,3 п.л.

4. Система финансирования здравоохранения Республики Бурятии за счет средств обязательного медицинского страхования // Материалы 60-й ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава, докторов, аспирантов и студентов 26-31 марта 2001 года (секции финансово-экономического факультета) - Иркутск: ИГЭА, 2001. - С.228. - 0,4 п.л.

5. Методика формирования нормативов финансовых затрат бюджета на единичную медицинскую услугу // Методические рекомендации, ВСГТУ, 2001.- 36с. - 2 п.л./ 0,5 пл.

6. Роль и значение страховой медицины в социально-экономическом развитии общества // Материалы научно-практической конференции "Состояние и проблемы развития АПК Республики Бурятия" - Улан-Удэ: Издательство БГСХА, 2001. - С.363 - 0,4 пл./ 0,3 п.л.

7. Вопросы организации финансирования здравоохранения в Республике Бурятия // Сборник научных трудов "Социально-экономические проблемы управления" - Улан-Удэ: Издательство БГУ, 2001. - С.65 - 0,3 п.л.

8. Медицинское страхование в Республике Бурятия // Учебное пособие -Улан-Удэ: БГУ, 2001. - 37с. - 2 пл./1 п.л.

Общая структура диссертационной работы построена в соответствии с целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и приложений. Работа содержит 190 страницы и включает 33 таблицы, из них 25 в тексте и 8 в приложениях, 15 рисунков, из которых 9 в тексте и 6 в приложениях, список использованной литературы из 90 наименований и 16 приложений.

Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Модонов, Александр Федорович

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате проведенного'теоретического и практического исследования формирования и развития системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации и в ее регионах были получены следующие итоги:

1. Уточнено понятие обязательного медицинского страхования, выявлена его взаимосвязь с социальным страхованием. Актуализация этого объясняется назревшей потребностью перехода от бюджетно-сметного финансирования здравоохранения к медицинскому страхованию. Поскольку роль медицинского страхования менялась с ходом развития мировой рыночной экономики, экономисты по-разному трактовали вопрос о нем. Автором отмечается, что в настоящее время нет четкого понимания экономической сущности медицинского страхования. В ходе реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ" в части обязательного медицинского страхования (ОМС) проявилось, что последнему присуща определенная двойственность, так как для него характерны признаки как классического вида личного страхования, так и социального страхования с предусмотренной всеобщностью и обязательной формой проведения и использованием текущих поступлений для соответствующих выплат. Так, обязательное медицинское страхование обеспечивает защиту имущественных интересов населения за счет формирования специализированного денежного фонда, что относит ОМС к личным видам страхования. Вместе с тем организационный механизм проведения обязательного медицинского страхования имеет значительные отступления от классического страхования. Прежде всего, страховые фонды - финансовая основа страхования - формируются не у страховых организаций, а у иных лиц, и страховые платежи поступают к страховщикам уже из централизованного источника. Одновременно ОМС как форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья за счет формирования стабильного источника финансирования здравоохранения ставит целью обеспечение конституционных прав граждан на получение гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, являясь составной частью общей системы государственного социального страхования.

Таким образом, экономическая сущность обязательного медицинского страхования заключается в формировании целевых фондов из обязательных взносов и их использовании на гарантированное возмещение возникшего ущерба здоровью застрахованных за счет накопленных денежных средств, с замкнутыми перераспределительными отношениями. Для обязательного медицинского страхования характерны следующие функции: рисковая, предупредительная, сберегательная, контрольная.

Рисковая функция медицинского страхования проявляется в том, что в основе формирования страхового фонда лежит вероятность обращения застрахованного в медицинское учреждение, определяемое состоянием здоровья страхуемых, их возрастом, динамикой и степенью влияния неблагоприятных факторов окружающей среды. В обязательном медицинском страховании риском может быть возмещение стоимости оказанных застрахованному лицу медицинских услуг. При этом риск должен иметь конкретное стоимостное выражение. Риском для страховой медицинской организации является стоимость оказанных услуг, болезнь в данном случае будет не риском, а причиной, вызвавшей наступления риска.

Предупредительная функция медицинского страхования выражается в организации лечебно-профилактических мероприятий, приводящих к снижению заболеваемости. Для компенсации затрат по их проведению создаются специальные страховые резервы, а именно резервы предупредительных мероприятий.

Сберегательная функция осуществляется через инвестиционную деятельность страховщика, сохраняющую и умножающую финансовые средства системы обязательного медицинского страхования. Контрольная функция страхования выражается в отслеживании за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования. Целевым считается расходование средств в соответствии со структурой тарифной ставки, принятой в системе обязательного медицинского страхования. На наш взгляд контрольная функция представляет собой еще одно отличие обязательного медицинского страхования от классических видов страхования. В классическом страховании данная функция не выполняется, так как после урегулирования произошедшего страхового случая нет необходимости контролировать целевое использование средств.

Подводя итог выше сказанному, мы можем сформулировать следующее понятие обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование - способ социальной защиты граждан, выражающийся в процессе формирования денежных фондов из обязательных взносов, предназначенных для гарантированной оплаты медицинских услуг как непредвиденных страховых случаев, входящих в страховую программу. В основе сущности обязательного медицинского страхования находятся взаимные обязательства субъектов страхования - страхователя и страховой медицинской организации. Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу медицинским учреждением в рамках страховой программы, а страхователь обязуется вносить страховые взносы в специализированный фонд, финансирующий страховщика.

Предполагая, что обязательное медицинское страхование все же больше относится к категории социальной, нежели к категории страховой, его можно было бы назвать социальным медицинским страхованием. Термин социальное медицинское страхование используется для описания способа финансирования медицинской помощи, который осуществляется за счет обязательных взносов работодателей и работников.

2. В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" территориальные фонды ОМС и органы управления здравоохранения не входят в состав субъектов обязательного медицинского страхования. Реальная картина показывает, что число территорий Российской Федерации, где функции страховщиков исполняют филиалы

ТФОМС, составляет больше половины общего количества субъектов РФ. При этом на фоне уменьшающегося количества страховых медицинских организаций, увеличивается количество филиалов ТФОМС, выполняющих функции страховщиков. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации являются теми посредниками между гражданином и системой оказания медицинской помощи, которые обеспечивают сбор целевых платежей на медицинскую помощь застрахованным. Это позволяет стабилизировать финансирование здравоохранения. Принимая во внимание изложенное, и оценив значение аккумулированных страховых взносов в финансировании медицинской помощи, можно сделать вывод, что территориальные фонды ОМС являются полноправными субъектами обязательного медицинского страхования.

3. Проведена оценка роли средств обязательного медицинского страхования в финансовой системе здравоохранения. В новых условиях средствам обязательного медицинского страхования регламентирована роль дополнительного источника. Развитие обязательного медицинского страхования, по мнению автора, явилось важным фактором, способствующим совершенствованию оказания медицинской помощи и хотя оно не избавило здравоохранение полностью от недостатка финансовых средств, но дало возможность значительно сгладить дефицит ресурсов. Доля поступающих средств на здравоохранение через страховые взносы на ОМС существенно больше объема финансирования из бюджета. Причем долевое преимущество ежегодно увеличивается, что подтверждается положительной динамикой федерального подушевого финансирования программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи. Можно прийти к выводу - средства обязательного медицинского страхования играют роль одного из основных источников финансирования здравоохранения, а не дополнительного, как это отмечается в нормативной базе ОМС.

4. Выявлена региональная специфика функционирования системы ОМС. Существующие четыре основных организационных схемы реализации обязательного медицинского страхования в российских регионах создают многообразие моделей ОМС в каждом субъекте РФ. Такое многообразие, имеющееся на фоне недоработки нормативов и регламентов в обязательном медицинском страховании, создает препятствия для его дальнейшего совершенствования. В результате принятых мер в последние годы в Республике Бурятия сложилась, по мнению автора, наиболее оптимальная модель обязательного медицинского страхования. Имеется классический механизм реализации обязательного медицинского страхования, когда территориальный фонд аккумулирует средства ОМС и оплачивает медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации. Присутствие страховых медицинских организаций в данной системе взаимоотношений дает возможность на договорной основе с лечебными учреждениями проводить мероприятия по ресурсосбережению, а также работу по защите прав застрахованных. При трех других организационных схемах реализации обязательного медицинского страхования, по нашему мнению, исключается необходимость функционирования страховых медицинских организаций. Исключение из системы взаимодействия одного из главных субъектов, призванного защищать права застрахованных граждан, а также регулировать и оптимизировать финансовые взаимоотношения с лечебными учреждениями сводит на "нет" связь обязательного медицинского страхования с классическим страхованием и превращает его в обычное социальное обеспечение.

В результате анализа различных организационных схем реализации обязательного медицинского страхования автор пришел к выводу о необходимости распространения единой модели ОМС, практикуемой в Республике Бурятия, по всей территории Российской Федерации. Это позволит полноценно осуществлять ОМС в нашей стране с эффективным функционированием института посредника (СМО), главной целью которого является отстаивание интересов застрахованных граждан. Кроме того, в рамках договорных отношений страховщиков и лечебных учреждений, совершенствование способов финансирования медицинской помощи способствует более эффективному использованию средств ОМС, их экономии. Еще одно преимущество предлагаемой модели ОМС - через договоры со страховщиками страхователи имеют возможность непосредственно участвовать в процессе реализации обязательного медицинского страхования и влиять на него.

5. Определены направления рационального использования средств обязательного медицинского страхования при оплате медицинских услуг. Вопросы обязательного медицинского страхования исследованы недостаточно, поэтому его развитие в нашей стране сопряжено с множеством проблем. Это и финансовый дефицит, и вопросы качества оказания медицинской помощи, и вопросы рационального использования денежных средств. Ограниченность ресурсов, выделяемых на здравоохранение, подтолкнуло к поиску новых способов финансовых взаимоотношений между страховщиками и медицинскими учреждениями в условиях обязательного медицинского страхования. В процессе поиска мы пришли к выводу, что сгладить главную проблему здравоохранения, недостаток финансирования, можно создав условия для мотивации лечебных учреждений к рациональному расходованию полученных денежных ресурсов и изменив способы финансирования медицинской помощи. Нами предложен к реализации и внедрен в некоторых лечебных учреждениях Республики Бурятия предоплатный способ финансирования медицинской помощи. При данном способе оплаты достигаются следующие преимущества: лечебные учреждения лишаются возможности искусственно наращивать объемы медицинских услуг, соответственно и объемы расходов; достигается высокая эффективность использования полученных средств; лечебные учреждения получают возможность планировать свои расходы, а также использовать по своему усмотрению средства, полученные от экономии. При этом использование предварительного способа оплаты медицинской помощи должно распространяться одновременно и на больничные и на амбулаторно-поликлинические услуги. Унификация предварительного способа финансирования медицинской помощи для стационаров и поликлиник позволяет сгладить отрицательные стороны этого способа оплаты. Результаты адаптации предварительных способов оплаты медицинской услуг к региональным условиям и их практической реализации доказывают эффективность используемой методики.

6. В рамках реализации стратегии и тактики ресурсосбережения, оптимизации структуры оказания медицинской помощи, автором рекомендованы к внедрению на территории Республики Бурятия мероприятия по управлению потоками пациентов и дальнейшему совершенствованию практики поликлиник по технологиям стационарного лечения. Введение процедуры санкционирования госпитализации больных при плановых состояниях позволяет значительно снизить уровень необоснованной госпитализации без снижения качества медицинской помощи. Практика применения санкционированного направления на стационарное лечение показывает, что, во-первых, это дисциплинирует врача и заставляет тщательно обосновывать госпитализацию в стационар. Во-вторых, повышается качество медицинской помощи. И, в-третьих, сокращение неоправданной госпитализации экономит средства учреждения. Об эффективности мероприятий по управлению потоками пациентов свидетельствуют результаты их использования в лечебных учреждениях г. Улан-Удэ. Таким образом, повышение структурной эффективности медицинской помощи обеспечивается за счет оптимизации маршрутов пациентов в системе здравоохранения путем переноса лечения части больных с этапа дорогостоящего стационарного лечения на амбулаторный этап.

7. Предложена модель планирования и прогнозирования объемов финансирования и объемов медицинской помощи в здравоохранении региона. В процессе планирования рассматриваются возможности оказания планового объема медицинской помощи сетью медицинских учреждений за счет интенсификации их работы и, прежде всего сокращения уровня необоснованной госпитализации, длительности лечения больных в стационаре. Для планирования объемов финансирования лечебных учреждений в регионе (на примере Республики Бурятия) автором предложено использовать расчет финансирования единицы медицинской деятельности (для поликлиники - одно посещение, для больницы -один койко-день).

Основным моментом, определяющим идею предлагаемого подхода, является объединение административно регулируемых методов расчета потребностей в финансировании единицы медицинской помощи, со стимулирующими уменьшение затрат методами финансирования ЛПУ за согласованные объемы предоставляемых услуг, активно внедряемые в настоящее время в ряде областей России. Предложенное регулируемо стимулирующее финансирование позволяет учесть все реальные потребности ЛПУ в соответствии с современными технологиями лечения и точного расчета потребностей по каждой статье финансирования на базе действующих нормативных документов, и дает возможность учреждениям самостоятельно расходовать финансовые средства в рамках текущего года, способствуя внедрению менее затратных технологий лечения.

Финансирование учреждений за согласованные объемы медицинских услуг стимулирует применение учреждениями здравоохранения инновационных технологий лечения. Формирование бюджета данным способом позволяет строить долгосрочные планы финансирования учреждений здравоохранения и доходную часть субъектов финансирования - учреждений здравоохранения, бюджета, страховых медицинских организаций и фондов ОМС. Проблема расчета доходной части бюджетов может быть решена в условиях предлагаемой комплексной регулируемой стимулирующей методики планирования. Методика формирования норматива финансовых затрат бюджета для учреждений здравоохранения позволяет осуществить планирование реальных потребностей учреждений в финансировании. Рассчитанный норматив финансовых затрат служит ориентиром в оценке эффективности инновационных изменений.

Предлагаемый подход является также инструментом решения проблем финансирования растущих текущих и инвестиционных затрат из-за неблагоприятной тенденции роста заболеваний. Использование регулируемо затратного метода разработки нормативов финансовых затрат подразумевает реализацию определенной последовательности шагов. На первом этапе определяется прогноз оказываемых учреждением здравоохранения медицинских услуг на планируемый год. Вторым шагом установления нормативов финансовых затрат является анализ возможности учреждения здравоохранения обеспечить выполнение запланированного объема медицинских услуг. Третьим шагом будет определение состава затрат на производство, при этом затраты предлагается разделить на две группы: прямые расходы, связанные с лечением конкретных больных по отделениям; косвенные расходы, связанные с обеспечением работы больницы и распределяемые на затраты по отделениям пропорционально объемам оказываемых единичных услуг. На четвертом шаге производится нормирование затрат по статьям с применением различных методов: по нормативным отраслевым инструкциям, СНИПам, ЕНИРам и справочникам; расчетным путем с использованием паспортных данных оборудования и математических зависимостей; статистическим путем; экспертными методами. Для определения затрат с учетом специфики конкретного учреждения возможно применение коэффициентов увеличения и уменьшения расхода ресурсов.

Далее рассчитываются цены на используемые предприятием ресурсы (трудовые, материальные и др.). В заключение определяются финансовые затраты по статьям путем определения стоимости затрат по данной статье и общие финансовые затраты путем сложения всех затрат по статьям. Суммарный норматив затрат по статьям делится на объем прогнозируемых единиц нормирования медицинских услуг, тем самым определяется норматив финансовых затрат по единице нормирования медицинской услуги. Структура норматива определяется долей затрат по каждой статье в общем нормативе финансовых затрат по единице нормирования медицинской услуги.

Разработанный норматив финансовых затрат является базой для определения бюджетного финансирования учреждения здравоохранения и может быть скорректирован в процессе выполнения плановых заданий.

Изложенный подход к финансированию учреждений здравоохранения нашел свое практическое применение в "Программе социально-экономического развития Республики Бурятия на 2002-2004 года" согласно которой предусматривается совершенствование ресурсосберегающих технологий.

Предложенная в диссертационной работе методика формирования норматива финансовых затрат бюджета для учреждений здравоохранения позволяет осуществить планирование реальных потребностей учреждений в финансировании, а также является инструментом решения проблем финансирования растущих текущих и инвестиционных затрат из-за неблагоприятной тенденции роста заболеваний.

Внедрение, вышеизложенных предложений приведет, на наш взгляд, к совершенствованию взаимоотношений между субъектами обязательного медицинского страхования, эффективному использованию имеющихся средств, возможности прогнозировать объемы финансирования за конкретные объемы медицинских услуг.