Модели формирования территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях риска финансовой необеспеченности тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Модели формирования территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях риска финансовой необеспеченности"

На правах рукописи

003453946 РУССКИХ Татьяна Николаевна

МОДЕЛИ ФОРМИРОВАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В УСЛОВИЯХ РИСКА ФИНАНСОВОЙ НЕОБЕСПЕЧЕННОСТИ

Специальность: 08.00.13 - Математические и инструментальные методы экономики

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

2 1

Воронеж - 2008

003453946

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Орловский государственный университет»

Научный руководитель:

доктор экономических наук, профессор Давние Валерий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор экономических наук, профессор Яновский Леонид Петрович;

кандидат экономических наук, доцент Затонских Игорь Тимофеевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Орловский государственный технический университет»

Защита состоится «12» декабря 2008 года в 14 час. 00 мин. на заседании диссертационного совета ДМ 212.038.21 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежский государственный университет» по адресу: 394068 Воронеж, ул. Хользунова, 40, ауд. 225.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежский государственный университет».

Автореферат разослан « ноября 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Тинякова В.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. С введением в действие в 1993 году Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в нашей стране начался процесс реформирования системы здравоохранения. Внедрением принципов страховой медицины предполагалось решить важнейшую задачу привлечения внебюджетных дополнительных источников финансирования отрасли.

Большая роль в реформировании здравоохранения отводилась системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако на практике средства ОМС оказались не дополнением, а фактически замещением бюджетного финансирования: взносы на ОМС работающего населения были утверждены без увязки с потребностями в ресурсном обеспечении медицинской помощи застрахованным лицам, взносы на ОМС неработающего населения не были законодательно определены и перечислялись в бюджеты территориальных фондов по остаточному принципу.

Ввиду низкой платежеспособности населения в России отсутствуют действенные механизмы привлечения страховых взносов в рамках системы добровольного медицинского страхования (ДМС), поэтому большая часть населения субъектов РФ получает только необходимую минимальную медицинскую помощь, предусматриваемую территориальными программами ОМС.

В то же время можно выделить ряд проблем, препятствующих созданию эффективных систем ОМС в регионах, а именно: отсутствие методик оценки ожидаемого спроса застрахованного населения на медицинские услуги, несбалансированность территориальных программ с размерами финансовых ресурсов региональных систем, отсутствие механизмов выравнивания условий реализации Базовой программы ОМС по отдельным субъектам РФ и другие. Следствием этого является низкий уровень качества и доступности медицинской помощи.

Таким образом, разработка подходов к формированию территориальных программ ОМС с учетом ожидаемого спроса застрахованного населения на медицинские услуги в условиях риска финансовой необеспеченности является актуальной научной задачей.

Степень разработанности проблемы. Утверждение в 2001 году Министерством здравоохранения и социального развития, Федеральным Фондом ОМС Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий в оказании медицинской помощи фактически заложило основы

для разработки методик оценки потребности застрахованного населения субъектов РФ в медицинских услугах.

К настоящему моменту времени созданы две методики расчета территориальных программ ОМС: базовый вариант и адаптированный. Однако базовый вариант не учитывает специфику развития конкретных субъектов РФ, адаптированный - не позволяет оценить спрос населения на страховые медицинские услуги в виду дефицита финансирования территориальных программ в прошлых периодах страхования.

Разноаспектное отражение проблема оценки потребности населения в медицинских услугах нашла в работах Р. Феттера, В.К. Овчарова, П. Коле-сара, Дж. Янга, В.М. Тавровского, Г.И. Марчука, A.M. Петровского, К.-Х. Вольфа, И.В. Полякова, A.A. Кудрявцева, Г.В. Черновой и других. Однако предлагаемые в этих работах модели требуют обработки большого массива статистической информации о спросе на медицинские услуги и не учитывают в полной мере связанные с этим спросом факторы риска.

Современные условия отсутствия баланса между стоимостью реального спроса на страховые медицинские услуги населения и доходами региональных систем ОМС ориентируют на поиск механизмов снижения дефицита финансирования территориальных программ и создание методик оценки уровня этого дефицита.

Проблемам модернизации системы ОМС, в частности, за счет введения дополнительных налогов, развития платных медицинских услуг, перехода к ДМС, введения страхового соплатежа, построения многоуровневой системы медицинского страхования, посвящены работы таких отечественных специалистов в области экономики здравоохранении и медицинского страхования, как В.К. Бочкарева, В.Д. Роик, М.Ю. Федорова, И.О. Шибанов, В.Г. Романовский, H.JL Сундеева, A.A. Кудрявцев, В.В. Гришин, A.M. Таранов, В.З. Кучеренко, М.А. Татарников, Н.Г. Шамшурина, C.B. Шишкин, A.J1. Линденбратен, И.М. Шейман и другие.

На наш взгляд, учитывая современный уровень развития ОМС в нашей стране, наиболее разумной представляется идея введения дополнительных страховых взносов населения, занимающих в настоящее время не достаточный удельный вес в общем объеме финансирования территориальной программы. Разработанные в диссертации модели, методики и процедуры обеспечивают реализацию этой идеи.

Объектом исследования является система обязательного медицинского страхования Орловской области.

Предмет исследования - математический аппарат формирования территориальной программы ОМС.

Целью диссертационного исследования является развитие математического аппарата формирования территориальной программы ОМС.

Для реализации цели диссертационного исследования были поставлены и решены следующие задачи:

■ рассмотрена действующая в РФ система ОМС и исследованы проблемы ее модернизации;

■ проведен анализ современных методик разработки территориальных программ ОМС и определены основные пути их совершенствования;

■ введено понятие «риск финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС» и описаны этапы управления этим риском;

■ построена модель оценки интенсивностей наступления страховых случаев в половозрастных группах с учетом факторов риска финансовой необеспеченности;

■ предложена нечетко-множественная модель оценки ожидаемого спроса населения на медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС;

■ разработана методика формирования территориальной программы ОМС с учетом риска финансовой необеспеченности;

■ проведена верификация предлагаемых моделей и методик в условиях действующей в Орловской области системы ОМС.

Область исследования. Диссертационная работа выполнена в рамках п. 1.9 «Разработка и развитие математических методов и моделей анализа и прогнозирования развития социально-экономических процессов общественной жизни...» паспорта специальности 08.00.13 - Математические и инструментальные методы экономики.

Теоретическую и методологическую основу исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых по вопросам медицинского страхования, управления риском, теории нечетких множеств, экспертного оценивания, кластерного анализа и адаптивного моделирования.

Инструментарио-методический аппарат. При разработке математического аппарата соискатель использовал методы теории нечетких множеств, оптимизации, адаптивного прогнозирования, экспертного оценивания, кластерного анализа, метод анализа иерархий.

Информационно-эмпирическую базу исследования составили Законы РФ, Постановления Правительства РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда ОМС, отчеты о деятельности Орловского территориального фонда ОМС, статистические данные Территориального органа Федеральной службы государственной ста-

тистики по Орловской области, результаты организованного автором экспертного опроса.

Научная новизна исследования заключается в разработке на основе концепции приемлемого риска методики формирования территориальной программы ОМС, отвечающей ожидаемому спросу населения на медицинские услуги, с учетом специфики развития субъекта РФ и состояния системы здравоохранения, действующей на его территории.

Научную новизну содержат следующие результаты диссертационного исследования:

■ понятие риска финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС, введение которого позволило использовать категориальный аппарат и методы теории управления хозяйственным риском при разработке методики управления риском финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС;

■ модель оценки интенсивностей наступления страховых случаев в половозрастных группах с учетом факторов риска. Важным отличием модели от существующих является возможность прогнозирования изменения структуры затрат на оказание страховых услуг в условиях ожидаемого изменения интенсивностей проявления факторов риска в перспективном периоде;

" процедура формирования результатов оценки факторов риска на основе анкетного опроса экспертов, обеспечивающая возможность проведения сравнительного анализа значимости факторов на качественном уровне и их предварительный отбор в группу риск-значимых;

■ нечетко-множественная модель оценки ожидаемого спроса застрахованного населения субъекта РФ на медицинские услуги, предусматриваемые территориальной программой ОМС. Важным преимуществом модели является дифференцированный подход к оценке спроса в разрезе конкретного субъекта РФ с учетом половозрастной структуры застрахованного городского и сельского населения, экологических, социально-экономических особенностей развития субъекта и состояния системы здравоохранения в регионе;

■ методика оценки риска финансовой необеспеченности территориальной программы, предназначенной для удовлетворения ожидаемого спроса застрахованного населения медицинскими услугами. В данной методике на основе принципа разделения стартового и финального риска предусмотрен количественный анализ процесса управления риском финансовой необеспеченности, позволяющий, в частности, определить нормативные величины дополнительных страховых взносов.

Теоретическая значимость диссертации состоит б построении системы моделей формирования территориальной программы ОМС в условиях риска финансовой необеспеченности и обосновании возможности получения на их основе адаптивных решений в случае изменения структуры и стоимости страхового продукта на рынке ОМС.

Практическая значимость исследования определяется тем, что разработанная методика формирования территориальной программы ОМС может быть использована любым субъектом РФ с целью снижения уровня риска финансовой необеспеченности, поскольку методика предполагает дифференцированный подход к решению проблемы формирования территориальной программы, который позволяет учитывать специфику развития конкретных субъектов РФ.

Апробация результатов работы. Основные результаты работы докладывались и обсуждались на: семинаре «Теория риска и актуарная математика», ежегодно проводимом в Орловском государственном университете; международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы планирования и прогнозирования» (Орел, 2003); международной конференции «Современные методы физико-математических наук» (Орел, 2006); международной конференции «Моделирование и прогнозирование в управлении: методы и технологии» (Орел, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы региональной экономики и образования» (Орел, 2007); II, III и IV международной научно-практической конференции «Экономическое прогнозирование: модели и методы» (Воронеж, 2006-2008); IV всероссийской научно-практической конференции «Экономическое и социальное развитие регионов России» (Пенза, 2008).

Внедрение результатов исследования. Методика оценки половозрастных затрат рекомендована к использованию Орловским территориальным фондом ОМС (ТФОМС) для разработки относительных половозрастных коэффициентов финансирования городского и сельского населения, что подтверждается справкой о внедрении.

Отдельные результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет» - они используются при чтении таких дисциплин, как «Теория риска и актуарная математика», «Методы обработки нечеткой информации» (имеется акт внедрения).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 18 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Спи-

сок публикаций приведен в конце автореферата. Работа [18] выполнена в соавторстве. В ней автор предложил методику оценки риска финансовой необеспеченности территориальной программы.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы из 160 наименований, 4 приложений. Основной текст работы изложен на 168 страницах, содержит 25 таблиц и 20 рисунков.

Во введении обоснована актуальность темы диссертации, определены предмет и объект исследования, сформулирована цель и поставлены основные задачи, решение которых необходимо для ее достижения, раскрыта научная новизна, теоретическая и практическая значимость результатов исследования.

В первой главе рассматривается современное состояние системы медицинского страхования в РФ, основные модели и особенности функционирования региональных систем ОМС. Приводятся методики формирования территориальных программ ОМС, модели оценки потребности населения в медицинских услугах. Анализируются возможные пути реформирования системы с целью увеличения доступности в оказании минимального объема необходимой медицинской помощи.

Во второй главе предлагается нечетко-множественная модель оценки ожидаемого спроса на медицинские услуги, заложенные в территориальной программе, в разрезе конкретного субъекта с учетом специфики его развития и половозрастной структуры застрахованного населения. В основе подушевого территориального норматива финансирования лежит иерархическая структура интенсивностей наступления страховых случаев в половозрастных группах. Для разработки величины дополнительных страховых взносов с целью снижения дефицита стоимости территориальной программы предложена методика управления риском финансовой необеспеченности на основе концепции приемлемого риска.

В третьей главе представлена методика формирования территориальной программы ОМС Орловской области в 2008 году в условиях риска финансовой необеспеченности, с учетом ожидаемого спроса застрахованного населения области на медицинские услуги. Методика иллюстрируются полномасштабными расчетами, включающими все этапы формирования программы: оценка стоимости ожидаемого спроса, прогнозирование расходов на финансирование программы, оценка уровня риска финансовой необеспеченности, разработка нормативных величин софинансирования.

В заключении изложены основные научные результаты и выводы диссертационного исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

1. Понятие риска финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС и основные этапы управления риском

В практике ОМС оперируют понятием дефицита стоимости утвержденной программы по отношению к стоимости расчетной программы. Именно с этой позиции рассматривается уровень финансовой необеспеченности территориальной программы. В связи с тем, что в используемом контексте уровень финансовой необеспеченности не отражает степень удовлетворения спроса населения на медицинские услуги, возникла необходимость ввести понятие риска финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС и осуществить поиск механизмов снижения уровня подобного риска.

Под риском финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС будем понимать возможность невыполнения государственных обязательств в обеспечении населения необходимой медицинской помощью в объеме страховых услуг, заложенных в территориальной программе. Уровень риска финансовой необеспеченности представляет собой некоторую характеристику, отражающую величину дефицита стоимости территориальной программы ОМС, отвечающей ожидаемому спросу на медицинские услуги, по отношению к величине планируемых расходов на финансирование территориальной программы.

В процессе управления риском финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС можно условно выделить два основных этапа:

■ этап анализа риска финансовой необеспеченности;

■ этап управления риском, включающий разработку комплекса мер, направленных на снижение уровня риска.

Этап анализа риска включает в себя: выявление и анализ факторов, оценку ожидаемого спроса застрахованного населения на медицинские услуги, определение дефицита финансирования программы и оценку показателей уровня риска. Под факторами риска финансовой необеспеченности будем понимать причины случайного характера, следствием проявления которых является расхождение между запланированными объемами оказания медицинской помощи по территориальной программе ОМС и реальной потребностью застрахованного населения в медицинских услугах. Факторы риска, на наш взгляд, можно подразделить на внешние и внутренние факторы. Под внешними факторами риска финансовой необеспеченности будем понимать некоторые причины, не зависящие от управляющих воздействий ТФОМС. Внутренние факторы риска, наоборот, возникают в ходе деятельности ТФОМС.

Этап управления риском предполагает выбор приемлемого уровня риска, разработку и реализацию экономически обоснованных рекомендаций и мероприятий, направленных на уменьшение исходного уровня риска финансовой необеспеченности. В работе управление риском базируется на концепции приемлемого риска. Одной из основных составляющих данной концепции является принцип разделения стартового и финального уровня рисков. Под стартовым уровнем риска будем понимать риск, связанный с разработкой и принятием утвержденной территориальной программы ОМС. Финальный риск состоит в возможности несоответствия фактических результатов антирисковых мероприятий относительно желаемых результатов.

Пусть И - стоимость ожидаемого спроса застрахованного населения на медицинские услуги в будущем периоде страхования ОМС некоторого субъекта РФ, 5 - расходы на финансирование территориальной программы, тогда в качестве количественной оценки уровня риска финансовой необеспеченности к можно рассматривать величину

Согласно принятой концепции приемлемого риска в разрезе конкретного региона необходимо установить приемлемый уровень риска. Если полученная количественная оценка уровня риска к превысит приемлемый уровень, то для снижения стартового уровня риска необходимо разработать антирисковые мероприятия в виде привлечения дополнительных страховых взносов населения, как основных потребителей медицинских услуг.

2. Модель оценки интенсивностей наступления страховых случаев в половозрастных группах с учетом факторов риска

Затраты на оказание медицинских услуг определяются частотой и тяжестью последствий наступления страховых случаев, которые обусловлены интенсивностью проявления ряда факторов риска, характеризующих специфику развития региона. В качестве основных факторов риска, можно выделить: /<] - экологический фактор, - профессиональный фактор, Fз - медицинский фактор, - социально-экономический фактор, Р5 - биологический фактор. Перечисленные факторы - будем называть факторами риска наступления страховых случаев. Для дальнейшего экспертного оценивания интенсивности проявления факторов риска выявим иерархическую структуру каждого фактора.

В качестве основных составляющих факторов /Г будем рассматривать: частая смена атмосферных явлений, Р^, , Р]4- высокий

10

уровень загрязнения воздуха, почвы, воды, - большей удельный вес работников, занятых во вредных условиях труда, /-"22 - высокий темп роста профессиональной заболеваемости, - необеспеченность медицинскими работниками, Р32 - низкая оснащенность ЛПУ, Т^3 - низкий уровень лекарственного обеспечения, - большая доля населения с доходом ниже прожиточного минимума, Р42 - большое число несчастных случаев, Т^3 -высокий уровень наркомании, алкоголизма, - высокий уровень

врожденных и наследственных, хронических заболеваний.

Интенсивность проявления факторов риска Р,р зададим в виде лингвистической переменной / = интенсивность с терм-множеством 7,(/)= {/,,/2,/3,/4,/5}. Термы /,- это нечеткие треугольные числа, определяемые своими модальными значениями, носителями: /, = (0,0,0.285) -очень низкая, /2 =(0.1,0.285,0.5) - низкая, /3 =(0.285,0.5,0.715) - средняя, /4 =(0.5,0.715,0.9) - высокая, /5 =(0.715,1,1) - очень высокая интенсивность проявления фактора. Для задания носителей чисел I, использовалась непрерывная числовая шкала Харрингтона.

Дифференцированные нормативы финансирования медицинской помощи для половозрастных групп населения обусловлены различной частотой и тяжестью последствий наступления страховых случаев под воздействием факторов риска и интенсивностей их проявления. В качестве основных групп можно выделить: С] ,С2 - дети в возрасте от 0 до 3 лет, от 3 до 15 лет, Оъ - подростки в возрасте от 15 до 18 лет, женщины в

возрасте от 18 до 37 лет, от 37 до 55 лет, 55 лет и старше, С5,С1, Сд -мужчины в возрасте от 18 до 40 лет, от 40 до 60 лет, 60 лет и старше.

Поскольку интенсивности проявления факторов Р? не тождественны для городских и сельских районов, половозрастные группы О! целесообразно подразделить на подгруппы С" застрахованных лиц городского и сельского населения с позиции дифференцированных затрат.

Пусть /(с') и /(б^) - интенсивность наступления страховых случаев

в половозрастных группах С^, С' городского и сельского населения.

Интенсивности зададим в виде

где ¡,5),(/ = 1,9)) - относительные коэффициенты влияния факторов

риска Р, на наступление страховых случаев в половозрастных группах

11

,, /(/-/), - интенсивности проявления факторов риска в городских и сельских районах рассматриваемого субъекта РФ.

Интенсивности /(г/), /(р/), в свою очередь, задаются интенсивно-стями Д/7/'), 1(р1РГ) проявления факторов и весовыми коэффициентами ¿у/ влияния фактора на фактор :

^), )= X<)■

Коэффициенты , у^ предлагается определять согласно методу группового экспертного оценивания. Для построения индивидуальных оценок весовых коэффициентов автором разработаны анкеты экспертного опроса, позволяющие при помощи группы высказываний задать элементы матрицы парных сравнений, не обладая математическими знаниями в области методов парного сравнения, и проводить качественный анализ компетентности опрашиваемых экспертов. Для оценки величин ^ введено понятие балла собственной компетентности эксперта Ег, характеризующий степень своей уверенности в объективности проведенного попарного сравнения факторов риска с позиции их влияние на наступление страховых случаев в половозрастной группе Тогда в качестве начального приближения вектора компетентности в групповом экспертном оценивании

предлагается выбрать вектор <р.

(Ъ1Ъ1 Ь1Л

, где Ь} = , п - число

2-1

экспертов.

На рис. 1 представлена иерархическая структура модели оценки интенсивности наступления страховых случаев в половозрастной группе С].

3. Нечетко-множественная модель оценки ожидаемого спроса застрахованного населения региона на медицинские услуги Стоимость территориальной программы О с учетом ожидаемого спроса или стоимость ожидаемого спроса на медицинские страховые услуги ОМС зададим в виде

£> = С-ЛГ, (3)

где С - территориальный подушевой норматив финансирования, М— численность застрахованного населения субъекта РФ в будущем периоде страхования. Поскольку территориальный норматив финансирования определяется интенсивностью наступления страховых случаев, то реличины С, будут представлять собой нечеткие числа.

Рисунок 1 - Иерархическая структура модели оценки интенсивности наступления страховых случаев в половозрастной группе застрахованного населения

Территориальный подушевой норматив финансирования по программе ОМС в будущем периоде страхования составит

С = о'С' +согСг, (4)

где ф',тг - относительные доли городского и сельского застрахованного населения, С', Сг - территориальные подушевые нормативы финансирования городского и сельского населения, определяемые в виде

с=¿®;ф;), с=2>;Ф;), (5)

7=1 -М

где С(С^), С(С') - ожидаемые территориальные подушевые нормативы

финансирования, г - относительные доли застрахованных лиц в половозрастных группах Ср С^ на начало страхового года.

Прогнозные оценки величин т^, аг} предлагается определять в рамках

адаптивного полинома Брауна на основе статистической информации о численности застрахованных лиц в прошлом и текущем страховых периодах.

В основу расчета величин С(О^), С(С^) положим федеральный норматив финансирования по Базовой программе ОМС, утверждаемый на практике в текущем страховом периоде, и относительные половозрастные стоимости лечения. Считая, что федеральный норматив финансирования соответствует средней интенсивности проявления факторов риска в субъектах РФ, то есть, /(Г2)= /(Г3) = /(Г4)- /(Г5)= 0.5, определим территориальные половозрастные нормативы финансирования в виде

с(ф (6)

К " 1 ^ ' 0.5 1 0.5 ' 0.5 1 0.5 1 0.5 )

ф;)=к;кус4у) ¿Ц, (7)

1 [ 1 0.5 1 0.5 ' 0.5 1 0.5 7 0.5 )

где С} - норматив финансирования по Базовой (Федеральной) программе ОМС, кг - районный коэффициент удорожания условной единицы бюджетных услуг субъекта (по данным Минфина России), к} - относительные половозрастные стоимости лечения одного застрахованного ] половозрастной группы.

С учетом выражения (2), формулы (6), (7) можно записать в виде

ф'^М1^—> сЫ^'С'^. (8)

у 0.5 К 1 0.5

Тогда, зная половозрастные нормативы финансирования, можно определить нечеткое треугольное число /? = (£>0,йг,/?) стоимости территориальной программы, заданное, например, модальным значением и коэффициентами нечеткости.

4. Методика управления риском финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС

Для оценки уровня финансовой необеспеченности необходимо ожидаемой стоимости £> = (1)0,аг,уЗ) территориальной программы ОМС сопоставить нечеткое число 5 планируемых расходов ТФОМС на финансирование территориальной программы в будущем периоде страхования. Расходы 5 определяются на основе адаптивной модели полинома первого порядка. Треугольное нечеткое число расходов 5 с учетом коэффициентов нечеткости предлагается задать в виде

Я = л+1, л+,, ) = (50, у, у), (9)

где - прогнозное значение расходов территориального фонда ОМС, определяемое из адаптивной модели для периода упреждения г = 1, 3 — средняя ошибка прогноза по контрольной выборке.

Сравнение нечетких чисел 23,5 предполагается производить на основе операции деффазификации по методу центра тяжести.

Пусть ¿/е/гг22(£>), - центроиды нечетких чисел Д5\

Будем полагать, что /)>5, если с!е/игг(о)>¿е/тг^). Тогда количественной оценкой уровня риска, согласно (1), может служить показатель (коэффициент) риска к, определяемый из условия:

£ = (10)

Коэффициент риска к, определяемый по формуле (10), представляет собой стартовый уровень риска.

£) 1 ^

В работе показано, что к = —-- + -

/)0 3

Д?

и ке [0,1].

-'о

Далее в разрезе конкретного региона управление ТФОМС должно установить приемлемый уровень риска финансовой необеспеченности /?.

Пусть по формуле (10) найден стартовый уровень риска к. Если к <11, то уровень стартового риска можно считать низким. В противном случае, для сведения стартового уровня риска до приемлемого значения Я

15

необходимо разработать антирисковые мероприятия в виде привлечения дополнительных страховых взносов населения.

Если к > Я, дополнительный объем софинансирования (объем дополнительных страховых взносов) Р определяется из условия

к(Р) = Я. (11)

За счет дополнительных страховых взносов увеличатся планируемые расходы ТФОМС на финансирование территориальной программы на величину Р. Тогда новое число расходов составит: Б' = 5 + Р.

Величина Б' также представляет собой нечеткое число и задается своими параметрами в виде: 5" = {50 + Р, у, у). С учетом формулы (10) имеем

к{Р) = сфЛ^^Л. (12)

Произведя соответствующие преобразования, получим

к(Р) = к(Р = 0)-

Г1Р0

А?

Р. (13)

Формула (13) устанавливает зависимость между уровнем риска к и дополнительным объемом финансирования Р.

Для оценки взносов Р, необходимо решить уравнение к{р)=Я относительно переменной Р. Получаем

. т

2й0-с1г/1а1(П)

Выражение (14) позволяет определить объем софинансирования территориальной программы с учетом приемлемого уровня риска К.

Дополнительные страховые взносы обеспечат увеличение доступности и качества медицинской помощи, заложенной в территориальной программе ОМС.

5. Обоснование территориальной программы ОМС Орловской области на основе методики оценки риска финансовой необеспеченности

На территории Орловской области функционирует система ОМС, во главе которой стоит Орловский Территориальный фонд ОМС (ОТФОМС).

С 2003 года в системе ОМС Орловской области функции страховщиков выполняют две страховые медицинские организации: филиал ЗАО МСК «Солидарность для жизни» и филиал ОАО «Газпроммедстрах». Численность застрахованного населения в СМО «Солидарность для жизни» и

«Газпроммедстрах» на 01.01.2008 год составила 553540 и 241257 человек соответственно.

На рис. 2 представлена организационная структура взаимодействия субъектов в системе ОМС Орловской области.

Рисунок 2 - Организационная структура взаимодействия субъектов в системе ОМС Орловской области

Для разработки нормативных величин софинансирования территориальной программы ОМС Орловской области в 2008 году необходимо оценить уровень риска финансовой необеспеченности территориальной программы. Расчет стоимости утвержденной программы Орловской области производится по адаптированному варианту. Ежегодно в области имеет место дефицит финансирования утвержденной программы. Поскольку нормативы финансовых затрат определяются с учетом сложившейся потребности населения в медицинских услугах в прошлых периодах страхования (в условиях дефицита финансирования страховых услуг), то они не способны объективно отражать реальный спрос застрахованного населения на медицинские услуги.

На основе нечетко-множественной модели оценки ожидаемого спроса на медицинские страховые услуги определим стоимость территориальной программы ОМС Орловской области в 2008 году. Под застрахованным городским населением Орловской области будем понимать жителей Орловского района, г. Орла, г. Ливны и г. Мценска. Все остальное застрахованное население области будем относить к сельскому населению.

С учетом экспертных оценок ожидаемых интенсивностей наступления страховых случаев и весовых коэффициентов влияния фактора на

фактор Г, были определены интенсивности проявления факторов риска , представленные в табл. 1. В экспертном опросе принимали участие 12 медицинских работников.

Таблица 1 - Интенсивности проявления факторов риска

Факторы Интенсивность проявления в городе Интенсивность проявления в селе

Экологический 7^')= (0.261,0.472,0.687) /(F,r)=(0.187,0.386,0.601)

Профессиональный /(F2')= (0.140,0.332,0.547) /(F/)= (0.022,0.062,0.332)

Медицинский /(F/)= (0.163,0.359,0.574) /(F3')=(0.500,0.715,0.900)

Социально-экономический /(F4')= (0.314,0.526,0.733) /(F;)= (0.449,0.660,0.849)

Биологический /(F5')= (0.500,0.715,0.900) /(F;)= (0.285,0.500,0.715)

В городе оказалась выше интенсивность проявления экологического, профессионального и биологического факторов, в селе - медицинского и социально-экономического.

На основе полученных интенсивностей проявления факторов риска i{f¡ ), Ар') и весовых коэффициентов v'j их влияния на наступление страховых случаев в половозрастных группах были найдены интенсивности наступления страховых случаев i(g'j ) и /(gJ ).

Отметим, что согласованность 12 экспертов в оценивании степени значимости факторов риска была крайне низкой в виду их различной квалификации. Поэтому первоначально было принято решение о расширении группы экспертов до 27 человек, а затем на основе методов кластерного анализа и качественного анализа компетентности экспертов относительно каждой половозрастной группы были отобраны группы наиболее компетентных в оценивании медицинских работников.

По программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год подушевой норматив финансирования программы за счет средств ОМС составил С} =2207.1руб.

В табл. 2 приведены ожидаемые половозрастные нормативы финансирования городского и сельского населения и относительные доли застрахованных лиц.

Нормативы финансирования городского и сельского населения С' = (1366.01,2168.87,3025.32),С = (1307.26,2162.25,3001.50).

с[с<) с(с;)

0.025 (2515.24,3931.18,5265.89) 0.029 (2129.99,3543.29,4929.81)

0.104 (791.94,1292.24,1775.95) 0.131 (860.71,1358.63,1832.85)

0.035 (924.21,1534.53,2136.14) 0.048 (1084.05,1694.38,2269.83)

0.159 (1396.15,2334.41,3259.19) 0.120 (1459.00,2329.92,3259.19)

0.153 (809.31,1400.51,1997.45) 0.124 (878.19,1383.29,1991.71)

0.158 (1047.77,1779.44,2507.55) 0.134 (1083.29,1701.30,2461.38)

0.134 (1649.41,2736.76,3813.60) 0.133 (1701.94,2673.73,3776.83)

0.169 (1426.84,2291.22,3122.51) 0.204 (1389.62,2233.32,3085.29)

0.063 (2454.34,4013.48,5527.86) 0.077 (2603.54,4110.46,5632.29)

Прогнозная численность застрахованного населения Орловской области на 2008 год составила 798.102 тыс. человек.

Искомая стоимость (2) территориальной программы ОМС равна D = (1061.473,1727.740,2402.860).

К сравнению отметим, что расчетная стоимость территориальной программы ОМС составила 1741 млн. руб., а утвержденная - 1566.3 млн. руб.

На основе имеющихся статистических данных о расходах территориального фонда ОМС Орловской области на финансирование территориальной программы за 1998 - 2007 было построено нечеткое число расходов на 2008 год S = (1446.895,1509.694,1572.493).

Нечеткие числа D,S можно задать через коэффициенты нечеткости D = {1727.740,666.267,675.120}, S = (l 509.694,62.799,62.799 ).

Поскольку defuzz(D)= 1730.691, defuzz{S) - 1509.694, то можно считать, что D>S.

Это означает, что ожидаемый спрос на медицинские услуги, заложенные в территориальной программе ОМС в 2008 год)' превысит предложение соответствующих страховых услуг, и деятельность ОТФОМС сопряжена с риском финансовой необеспеченности.

Ожидаемый абсолютный дефицит финансирования территориальной программы ОМС в 2008 году составит

defuzz(D-S) = 220.997 млн.руб.

Стартовый уровень риска финансовой необеспеченности территориальной программы равен

А>

М^)1 = о.126 + ^ = 0.128.

Dl

В качестве приемлемого уровня риска Я = 0.03 была принята групповая экспертная оценка как результат опроса сотрудников финансово-экономического отдела Орловского территориального фонда ОМС.

Объем дополнительных страховых взносов с учетом (14) составил Р = 169.080 млн. руб.

Разработка нормативных величин софинансирования будет способствовать увеличению доступности и качества оказываемых страховых услуг в рамках территориальной программы ОМС Орловской области.

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

В диссертационном исследовании на основе выполненных теоретических и прикладных разработок в области формирования территориальной программы ОМС субъекта РФ в условиях риска финансовой необеспеченности сформулированы основные выводы, заключающиеся в следующем.

1. Основной причиной низкого уровня доступности и качества, оказываемых населению страховых услуг, заложенных в территориальной программе ОМС, является отсутствие методик оценки ожидаемого спроса на медицинскую помощь в разрезе конкретного субъекта РФ с учетом возможного изменения интенсивностей проявления факторов риска наступления страховых случаев и механизмов снижения дефицита финансирования территориальных программ.

2. В основе оценки подушевого норматива финансирования застрахованного населения региона должна лежать половозрастная структура городского и сельского населения. При этом подушевой норматив финансирования будет отражать ожидаемый спрос застрахованного лица на медицинские услуги лишь в случае обоснованной кластеризации застрахованных лиц городского и сельского населения по принципу тождественных затрат на оказание медицинских услуг.

3. Ожидаемая интенсивность наступления страховых случаев (частота и тяжесть последствий наступления страховых случаев) в половозрастных группах должна на практике оцениваться не с позиции анализа статистической информации о затратах на оказание медицинской помощи в прошлых страховых периодах, а с точки зрения возможного изменения интенсивностей проявления факторов риска наступления страховых случаев. Анализ статистической информации предыдущих затрат не позволяет прогнозировать возможное увеличение спроса на медицинские услуги в будущем периоде страхования.

4. В настоящее время в действующей системе медицинского страхования отсутствуют действенные рычаги привлечения денежных средств населения в рамках системы ДМС. Страховые компании, осуществляющие

ДМС, стремятся в своей деятельности к «снятию сливок», поэтому большая часть населения в виду средней и низкой платежеспособности не способна покупать страховые полисы ДМС, и вынуждена получать основную медицинскую помощь в рамках ОМС. Привлечение дополнительных страховых взносов населения, как основного потребителя медицинских услуг, позволит снизить риск финансовой необеспеченности территориальной программы до выбранного приемлемого уровня и тем самым обеспечить увеличение доступности и качества страховых услуг. При этом страховые взносы будут занимать небольшой удельный вес в общем объеме финансирования программы.

5. В настоящее время одним из путей модернизации системы ОМС предлагается создание многоуровневой системы медицинского страхования, однако в условиях отсутствия подобной практики оказания медицинских услуг на страховом рынке возникает необходимость оценки ожидаемой потребности в медицинских услугах. Предлагаемые методики формирования территориальной программы ОМС и оценки риска финансовой необеспеченности могут быть адаптированы к разработке дополнительных программ по предложению страхового продукта в рамках развития многоуровневой системы медицинского страхования.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Русских, Т.Н. Моделирование спроса населения региона на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования / Т.Н. Русских // Труды Кубанского государственного аграрного университета -2008. - Вып. № 10. - С. 32-36 (0,6 п.л.).

Публикации в других изданиях

2. Русских, Т.Н. Математические методы прогнозирования при решении задач моделирования региональной системы обязательного медицинского страхования / Т.Н. Русских // Актуальные проблемы планирования и прогнозирования: материалы междунар. науч.-практ. конф.: в 3 ч. - Орел: Орлов, гос. ун-т, 2004. - Ч. 3. - С. 73-80 (0,5 п.л.).

3. Русских, Т.Н. Модель оценки эффективности региональной системы медицинского страхования / Т.Н. Русских // Наука и образование. Новые технологии: межвуз. сб. науч. трудов. - М.: Инф.-изд. центр Моск. гос. ун-та дизайна и технологии, 2004. - Вып. № 5 «Экономика и управление». -С. 148-152(0,3 п.л.).

4. Русских, Т.Н. Расчет страховых платежей в рамках добровольного медицинского страхования / Т.Н. Русских // Вестник науки. Сб. науч. работ

преподавателей, аспирантов и студентов физ.-мат. факультета. - Орел: Орлов. гос. ун-т, 2005. - Вып. № 4. - С. 142-145 (0,25 п.л.).

5. Русских, Т.Н. Модель оценки риска в системе регионального медицинского страхования / Т.Н. Русских // Наука и образование: межвуз. сб. науч. трудов. - М.: Инф.-изд. центр Моск. гос. ун-та дизайна и технологии,

2005. - Вып. №6 «Экономика и управление». - С. 205-215 (0,6 пл.).

6. Русских, Т.Н. Анализ финансовой необеспеченности системы медицинского страхования на базе модели нечеткой кластеризации / Т.Н. Русских // Наука и образование: межвуз. сб. науч. трудов. - М.: Инф.-изд. центр Моск. гос. ун-та дизайна и технологии, 2005. - Вып. № 3 «Экономика и образование». - С. 114-121 (0,5 п.л.).

7. Русских, Т.Н. Оценка риска финансовой необеспеченности программы медицинского страхования на основе вероятностного подхода / Т.Н. Русских // Вестник науки. Сб. науч. работ преподавателей, аспирантов и студентов физ.-мат. факультета. - Орел: Орлов, гос. ун-т, 2006 - Вып. № 5.-С. 99-102(0,25 п.л.).

8. Русских, Т.Н. Оценка риска финансовой необеспеченности стоимости территориальной программы медицинского страхования на основе прогнозирования / Т.Н. Русских // Экономическое прогнозирование: модели и методы: материалы И междунар. науч.-практ. конф.: в 2 ч./ под ред. проф. В.В. Давниса. - Воронеж: Воронеж, гос. ун-т, 2006. - 4.2. - С. 92-95 (0,25 пл.).

9. Русских, Т.Н. Модель определения региональных нормативов стоимости лечения в стационаре на основе иерархических баз знаний / Т.Н. Русских // Современные методы физико-математических наук: труды междунар. конф. - Орел: Изд-во ОГУ, Полиграфическая фирма «Картуш»,

2006. -Т.2. - С. 206-210 (0,6 пл.).

Ю.Русских, Т.Н. Модель оценки потребности застрахованного населения в медицинских услугах на основе аппарата нечеткой математики / Т.Н. Русских И Наука и образование: межвуз. сб. науч. трудов. - М.: Инф.-изд. центр Моск. гос. ун-та дизайна и технологии, 2006. - Вып. №2 «Общество и экономика». - С. 171-180 (0,6 пл.).

11. Русских, Т.Н. Моделирование расчетной стоимости территориальной программы медицинского страхования / Т.Н. Русских // Экономическое прогнозирование: модели и методы: материалы III междунар. науч. -практ. конф. / под ред. проф. В.В. Давниса - Воронеж: Воронеж, гос. ун-т,

2007. - 4.2. - С. 332-335 (0,25 пл.).

12.Русских, Т.Н. Модель определения среднедушевых нормативов финансирования в рамках системы медицинского страхования / Т.Н. Русских // Вестник науки. Сб. науч. работ преподавателей, аспирантов и сту-

дентов физ.-мат. факультета. - Орел: Орлов, гос. ун-т, 2007. - Вып. №6. -С. 134-139(0,25 п.л.).

13.Русских, Т.Н. Основные проблемы медицинского страхования / Т.Н. Русских // Актуальные проблемы региональной экономики и образования: материалы Всерос. науч.-практ. конф., 14 - 16 марта 2007 г. - Орел: Орлов, гос. ун-т, 2007. - С.110-112 (0,2 пл.).

14.Русских, Т.Н. Прогнозирование дефицита стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования / Т.Н. Русских // Экономическое прогнозирование: модели и методы: материалы IV междунар. науч.-практ. конф.: в 2 ч./ под ред. проф. В.В. Давниса. - Воронеж: Воронеж, гос. ун-т, 2008. - Ч. 2. - С. 230-234 (0,25 п.л.).

15.Русских, Т.Н. Прогнозирование стоимости страховых услуг в системе обязательного медицинского страхования / Т.Н. Русских // Моделирование и прогнозирование в управлении: методы и технологии: материалы междунар. науч.-практ. конф. / под ред. проф. В.Г. Шуметова и доц. И.В. Гайдамакиной. - Орел: Изд-во Орлов, регион, ак-и гос. службы, 2007. - С. 218-221 (0,25 пл.).

16.Русских, Т.Н. Адаптивная модель расходов региональной системы обязательного медицинского страхования / Т.Н. Русских // Вестник науки. Сб. науч. работ преподавателей, аспирантов и студентов физ.-мат. факультета. - Орел: Орлов, гос. ун-т, 2008. - Вып. №7. - С. 90-92 (0,2 пл.).

17.Русских, Т.Н. Нечетко-множественная модель оценки стоимости расчетной территориальной программы ОМС в Орловской области / Т.Н. Русских // Вестник науки. Сб. науч. работ преподавателей, аспирантов и студентов физ.-мат. факультета. - Орел: Орлов, гос. ун-т, 2008. - Вып. №7. -С. 93-96 (0,2 пл.).

18.Русских, Т.Н. Модель управления риском финансовой необеспеченности территориальной программы медицинского страхования / Т.Н. Русских, В.Д. Селютин // Экономическое и социальное развитие регионов России: сб. статей IV Всерос. науч.-практ. конф. - Пенза: Пенз. гос. сель-хоз. академия, 2008. - С. 228-231 (0,25 п.л. /0,1 пл.).

Подписано в печать 06.11.2008. Формат 60x80 1/16

Печатается на ризографе. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Объем 1 усл. п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 470

Отпечатано с готового оригинал макета на полиграфической базе редакционно-издательского отдела ГОУ ВПО «Орловский государственный университет», 302026 г. Орел, ул. Комсомольская, 95. Тел. (4862) 74-75-08.

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Русских, Татьяна Николаевна

ВВЕДЕНИЕ.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВРФ.

1.1. Экономическая сущность медицинского страхования.

1.2. Основные модели и особенности ОМС в регионах.

1.3. Оценка эффективности системы ОМС.

2. МОДЕЛИРОВАНИЕ ОСНОВНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

В УСЛОВИЯХ РИСКА.

2.1. Анализ факторов риска финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС.

2.2. Нечетко-множественная модель оценки ожидаемого спроса застрахованного населения региона на медицинские услуги в системе ОМС.

2.3. Методика оценки риска финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС.

3. ОБОСНОВАНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС

В ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ НА ОСНОВЕ МЕТОДИКИ ОЦЕНКИ РИСКА ФИНАНСОВОЙ НЕОБЕСПЕЧЕННОСТИ.

3.1. Анализ действующей системы ОМС в Орловской области.

3.2. Оценка интенсивностей проявления факторов риска.

3.3. Определение структуры затрат на оказание страховых медицинских услуг.

3.4. Разработка нормативных величин софинансирования территориальной программы ОМС в Орловской области на 2008 год.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Модели формирования территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях риска финансовой необеспеченности"

Актуальность темы исследования. С введением в действие в 1993 году Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в нашей стране начался процесс реформирования системы здравоохранения. Внедрением принципов страховой медицины предполагалось решить важнейшую задачу привлечения внебюджетных дополнительных источников финансирования отрасли.

Большая роль в реформировании здравоохранения отводилась системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако на практике средства ОМС оказались не дополнением, а фактически замещением бюджетного финансирования: взносы на ОМС работающего населения были утверждены без увязки с потребностями в ресурсном обеспечении медицинской помощи застрахованным лицам, взносы на ОМС неработающего населения не были законодательно определены и перечислялись в бюджеты территориальных фондов по остаточному принципу.

Ввиду низкой платежеспособности населения в России отсутствуют действенные механизмы привлечения страховых взносов в рамках системы добровольного медицинского страхования (ДМС), поэтому большая часть населения субъектов РФ получает только необходимую минимальную медицинскую помощь, предусматриваемую территориальными программами ОМС.

В то же время можно выделить ряд проблем, препятствующих созданию эффективных систем ОМС в регионах, а именно: отсутствие методик оценки ожидаемого спроса застрахованного населения на медицинские услуги, несбалансированность территориальных программ с размерами финансовых ресурсов региональных систем, отсутствие механизмов выравнивания условий реализации Базовой программы ОМС по отдельным субъектам РФ и другие. Следствием этого является низкий уровень качества и доступности медицинской помощи.

Таким образом, разработка подходов к формированию территориальных программ ОМС с учетом ожидаемого спроса застрахованного населения на медицинские услуги в условиях риска финансовой необеспеченности является актуальной научной задачей.

Степень разработанности проблемы. Утверждение в 2001 году Министерством здравоохранения и социального развития, Федеральным Фондом ОМС Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий в оказании медицинской помощи фактически заложило основы для разработки методик оценки потребности застрахованного населения субъектов РФ в медицинских услугах.

К настоящему моменту времени созданы две методики расчета территориальных программ ОМС: базовый вариант и адаптированный. Однако базовый вариант не учитывает специфику развития конкретных субъектов РФ, адаптированный - не позволяет оценить спрос населения на страховые медицинские услуги в виду дефицита финансирования территориальных программ в прошлых периодах страхования.

Разноаспектное отражение проблема оценки потребности населения в 1 медицинских услугах нашла в работах Р. Феттера, В.К. Овчарова, П. Колеса-ра, Дж. Янга, В.М. Тавровского, Г.И. Марчука, A.M. Петровского, К.-Х. Вольфа, И.В. Полякова, А.А. Кудрявцева, Г.В. Черновой и других. Однако предлагаемые в этих работах модели требуют обработки большого массива статистической информации о спросе на медицинские услуги и не учитывают в полной мере связанные с этим спросом факторы риска.

Современные условия отсутствия баланса между стоимостью реального спроса на страховые медицинские услуги населения и доходами региональных систем ОМС ориентируют на поиск механизмов снижения дефицита финансирования территориальных программ и создание методик оценки уровня этого дефицита.

Проблемам модернизации системы ОМС, в частности, за счет введения дополнительных налогов, развития платных медицинских услуг, перехода к ДМС, введения страхового соплатежа, построения многоуровневой системы медицинского страхования, посвящены работы таких отечественных специалистов в области экономики здравоохранении и медицинского страхования, как В.К. Бочкарева, В.Д. Роик, М.Ю. Федорова, И.О. Шибанов, В.Г. Романовский, H.JI. Сундеева, А.А. Кудрявцев, В.В. Гришин, A.M. Таранов, В.З. Кучеренко, М.А. Татарников, Н.Г. Шамшурина, С.В. Шишкин, A.JI. Линденбра-тен, И.М. Шейман и другие.

На наш взгляд, учитывая современный уровень развития ОМС в нашей стране, наиболее разумной представляется идея введения дополнительных страховых взносов населения, занимающих в настоящее время не достаточный удельный вес в общем объеме финансирования территориальной программы. Разработанные в диссертации модели, методики и процедуры обеспечивают реализацию этой идеи.

Объектом исследования является система обязательного медицинского страхования Орловской области.

Предмет исследования - математический аппарат формирования территориальной программы ОМС.

Целью диссертационного исследования является развитие математического аппарата формирования территориальной программы ОМС.

Для реализации цели диссертационного исследования были поставлены и решены следующие задачи: рассмотрена действующая в РФ система ОМС и исследованы проблемы ее модернизации; проведен анализ современных методик разработки территориальных программ ОМС и определены основные пути их совершенствования;' введено понятие «риск финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС» и описаны этапы управления этим риском; построена модель оценки интенсивностей наступления страховых случаев в половозрастных группах с учетом факторов риска финансовой необеспеченности; предложена нечетко-множественная модель оценки ожидаемого спроса населения на медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС; разработана методика формирования территориальной программы ОМС с учетом риска финансовой необеспеченности; проведена верификация предлагаемых моделей и методик в условиях действующей в Орловской области системы ОМС.

Область исследования. Диссертационная работа выполнена в рамках п. 1.9 «Разработка и развитие математических методов и моделей анализа и прогнозирования развития социально-экономических процессов общественной жизни.» паспорта специальности 08.00.13 - Математические и инструментальные методы экономики.

Теоретическую и методологическую основу исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых по вопросам медицинского страхования, управления риском, теории нечетких множеств, экспертного оценивания, кластерного анализа и адаптивного моделирования.

Инструментарно-методическнй аппарат. При разработке математического аппарата соискатель использовал методы теории нечетких множеств, оптимизации, адаптивного прогнозирования, экспертного оценивания, кластерного анализа, метод анализа иерархий.

Информационно-эмпирическую базу исследования составили Законы РФ, Постановления Правительства РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда ОМС, отчеты о деятельности Орловского территориального фонда ОМС, статистические данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Орловской области, результаты организованного автором экспертного опроса.

Научная новизна исследования заключается в разработке на основе концепции приемлемого риска методики формирования территориальной программы ОМС, отвечающей ожидаемому спросу населения на медицинские услуги, с учетом специфики развития субъекта РФ и состояния системы здравоохранения, действующей на его территории.

Научную новизну содержат следующие результаты диссертационного исследования: понятие риска финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС, введение которого позволило использовать категориальный аппарат и методы теории управления хозяйственным риском при разработке методики управления риском финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС; модель оценки интенсивностей наступления страховых случаев в половозрастных группах с учетом факторов риска. Важным отличием модели от существующих является возможность прогнозирования изменения структуры затрат на оказание страховых услуг в условиях ожидаемого изменения интенсивностей проявления факторов риска в перспективном периоде; процедура формирования результатов оценки факторов риска на основе анкетного опроса экспертов, обеспечивающая возможность проведения сравнительного анализа значимости факторов на качественном уровне и их предварительный отбор в группу риск-значимых; нечетко-множественная модель оценки ожидаемого спроса застрахованного населения субъекта РФ на медицинские услуги, предусматриваемые территориальной программой ОМС. Важным преимуществом модели является дифференцированный подход к оценке спроса в разрезе конкретного субъекта РФ с учетом половозрастной структуры застрахованного городского и сельского населения, экологических, социально-экономических особенностей развития субъекта и состояния системы здравоохранения в регионе; методика оценки риска финансовой необеспеченности территориальной программы, предназначенной для удовлетворения ожидаемого спроса застрахованного населения медицинскими услугами. В данной методике на основе принципа разделения стартового и финального риска предусмотрен количественный анализ процесса управления риском финансовой необеспеченности, позволяющий, в частности, определить нормативные величины дополнительных страховых взносов.

Теоретическая значимость диссертации состоит в построении системы моделей формирования территориальной программы ОМС в условиях риска финансовой необеспеченности и обосновании возможности получения на их основе адаптивных решений в случае изменения структуры и стоимости страхового продукта на рынке ОМС.

Практическая значимость исследования определяется тем, что разработанная методика формирования территориальной программы ОМС может быть использована любым субъектом РФ с целью снижения уровня риска финансовой необеспеченности, поскольку методика предполагает дифференцированный подход к решению проблемы формирования территориальной программы, который позволяет учитывать специфику развития конкретных субъектов РФ.

Апробация результатов работы. Основные результаты работы докладывались и обсуждались на: семинаре «Теория риска и актуарная математика», ежегодно проводимом в Орловском государственном университете; международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы планирования и прогнозирования» (Орел, 2003); международной конференции «Современные методы физико-математических наук» (Орел, 2006); международной конференции «Моделирование и прогнозирование в управлении: методы и технологии» (Орел, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы региональной экономики и образования» (Орел, 2007); II, III и IV международной научно-практической конференции «Экономическое прогнозирование: модели и методы» (Воронеж, 20062008); IV всероссийской научно-практической конференции «Экономическое и социальное развитие регионов России» (Пенза, 2008).

Внедрение результатов исследования. Методика оценки половозрастных затрат рекомендована к использованию Орловским территориальным фондом ОМС (ТФОМС) для разработки относительных половозрастных коэффициентов финансирования городского и сельского населения, что подтверждается справкой о внедрении.

Отдельные результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет» - они используются при чтении таких дисциплин, как «Теория риска и актуарная математика», «Методы обработки нечеткой информации» (имеется акт внедрения).

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 18 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы из 160 наименований, 4 приложений. Основной текст работы изложен на 168 страницах, содержит 25 таблиц и 20 рисунков.

Диссертация: заключение по теме "Математические и инструментальные методы экономики", Русских, Татьяна Николаевна

Выводы качественного анализа по выбору групп экспертов в результате кластеризации подтверждают найденные значения дисперсионных коэффициентов конкордации, которые составили соответственно:

W = 0.784 - для половозрастной группы G2, и fF = 0.851 - для половозрастной группы G3.

Тогда индивидуальные экспертные оценки можно использовать для построения итоговых векторов приоритетов v2, v3 факторов риска наступления страховых случаев.

Согласно итерационной процедуре экспертного оценивания с учетом собственной уверенности экспертов в своих суждениях получаем: v2 =(0.194,0.105,0.452,0.249), у3 =(0.213,0.084,0.554,0.149).

Таким образом, на основе экспертного оценивания можно заключить, что наибольшее влияние на частоту и тяжесть наступления страховых случаев оказывает социально-экономический фактор риска F4.

На следующем этапе были найдены вектора приоритетов v4 — v9 влияния факторов риска на наступление страховых случаев в половозрастных группах G4 -G9. Очевидно, что к факторам риска FX,F3,F4,F5 при анализе причин и тяжести наступления страховых случаев в половозрастных группах g4 — g9 был добавлен профессиональный фактор риска is.

Первоначально после обработки матриц парных сравнений факторов риска были найдены индивидуальные векторы приоритетов v4 — v9, компоненты которых приведены в таблицах приложения 3.

Для каждой из половозрастных групп аналогично были определены группы наиболее компетентных экспертов на основе методов кластерного анализа.

В таблице 3.18 приведены соответствующие группы наиболее компетентных в оценивании экспертов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В диссертационном исследовании на основе выполненных теоретических и прикладных разработок в области формирования территориальной программы ОМС субъекта РФ в условиях риска финансовой необеспеченности сформулированы основные выводы, заключающиеся в следующем.

1. Основной причиной низкого уровня доступности и качества, оказываемых населению страховых услуг, заложенных в территориальной программе ОМС, является отсутствие методик оценки ожидаемого спроса на медицинскую помощь в разрезе конкретного субъекта РФ с учетом возможного изменения интенсивностей проявления факторов риска наступления страховых случаев и механизмов снижения дефицита финансирования территориальных программ.

2. В основе оценки подушевого норматива финансирования застрахованного населения региона должна лежать половозрастная структура городского и сельского населения. При этом подушевой норматив финансирования будет отражать ожидаемый спрос застрахованного лица на медицинские услуги лишь в случае обоснованной кластеризации застрахованных лиц городского и сельского населения по принципу тождественных затрат на оказание медицинских услуг.

3. Ожидаемая интенсивность наступления страховых случаев (частота и тяжесть последствий наступления страховых случаев) в половозрастных группах должна на практике оцениваться не с позиции анализа статистической информации о затратах на оказание медицинской помощи в прошлых страховых периодах, а с точки зрения возможного изменения интенсивностей проявления факторов риска наступления страховых случаев. Анализ статистической информации предыдущих затрат не позволяет прогнозировать возможное увеличение спроса на медицинские услуги в будущем периоде страхования.

4. В настоящее время в действующей системе медицинского страхования отсутствуют действенные рычаги привлечения денежных средств населения в рамках системы ДМС. Страховые компании, осуществляющие ДМС, стремятся в своей деятельности к «снятию сливок», поэтому большая часть населения в виду средней и низкой платежеспособности не способна покупать страховые полисы ДМС, и вынуждена получать основную медицинскую помощь в рамках ОМС. Привлечение дополнительных страховых взносов населения, как основного потребителя медицинских услуг, позволит снизить риск финансовой необеспеченности территориальной программы до выбранного приемлемого уровня и тем самым обеспечить увеличение доступности и качества страховых услуг. При этом страховые взносы будут занимать небольшой удельный вес в общем объеме финансирования программы.

5. В настоящее время одним из путей модернизации системы ОМС предлагается создание многоуровневой системы медицинского страхования, однако в условиях отсутствия подобной практики оказания медицинских услуг на страховом рынке возникает необходимость оценки ожидаемой потребности в предлагаемых медицинских услугах. Предлагаемые методики формирования территориальной программы ОМС и оценки риска финансовой необеспеченности могут быть адаптированы к разработке дополнительных программ по предложению страхового продукта в рамках развития многоуровневой системы медицинского страхования.