Организационно-экономические аспекты реформирования системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Организационно-экономические аспекты реформирования системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации"

Санкт-Петербургский государственный университет

На правах рукописи

ии^4--

Лапасова Вера Владимировна

Организационно-экономические аспекты реформирования системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации

Специальность: 08.00.10 — Финансы, денежное обращение и кредит

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

1 2 нов ¿и03

Санкт-Петербург - 2009

003482805

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Хакасский государственный университет им. Н.Ф. Катанова»

Научный руководитель: доктор экономических наук, профессор

Виктор Владимирович Иванов

Официальные оппоненты: доктор экономических наук

Фарит Накипович Кадыров

кандидат экономических наук, доцент Наталья Васильевна Комарова

Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный

университет экономики и финансов

Защита диссертации состоится

Ж.

2009 г. в У/ час. на

заседании Совета Д.212.232.36 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 191123, г. Санкт-Петербург, ул. Чайковского, д. 62, экономический факультет, ауд. 415.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. A.M. Горького Санкт-Петербургского государственного университета по адресу; 199034, г. Санкт-Петербург, Университетская наб., д. 7/9.

Автореферат разослан «¿^fe^t^»^/2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета / /У доктор экономических наук, профессор / Н.С. Воронова

1.Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Вопросы финансирования здравоохранения в последние годы приобретают все большую значимость и с экономической, и с социальной точек зрения, и с позиции обеспечения национальной безопасности.

С 1993 года система финансирования здравоохранения претерпела существенные изменения в связи с образованием фондов обязательного медицинского страхования как самостоятельных государственных некоммерческих финансовых учреждений. Несмотря на определенные положительные моменты становления и деятельности системы обязательного медицинского страхования, полного перехода к страховой медицине не произошло.

Существующая в настоящее время система обязательного медицинского страхования не в состоянии обеспечить в полном объеме населению гарантированную государством бесплатную медицинскую помощь. Сложилась ситуация, когда государство занимается формированием ресурсов здравоохранения и контролем за использованием только общественной доли расходов. Покупателем медицинских услуг выступают страховые медицинские организации не входящие в систему здравоохранения. Наличие коммерческого посредника при распределении государственных средств является одной из главных причин размывания средств, «откатов» и роста коррупции в системе здравоохранения.

Вне государственного регулирования остался такой вопрос как стимулирование работодателей и граждан на получение медицинской помощи за счет личных средств. Личный вклад в здравоохранение означает введение платы за получаемые медицинские услуги, т.е. развитие добровольного медицинского страхования. Существующие проблемы совместного финансирования системы здравоохранения через бюджет, фонды обязательного медицинского страхования и добровольного страхования обусловили актуальность избранной темы диссертационного

исследования. Бесспорным является тот факт, что от состояния системы здравоохранения зависит благополучие общества, возможность развития будущей экономики, поэтому необходимо создание эффективного финансового механизма, который в состоянии укрепить доходную часть здравоохранения, обеспечить целевое и эффективное использование имеющихся средств.

Степень разработанности проблемы. В научной литературе медицинское страхование рассматривается с различных позиций.

Как механизм социальной защиты населения медицинское страхование рассматривается в работах отечественных и зарубежных экономистов: А.Д. Аюшева, А.Н. Базанова, Н.В. Герасименко, А. М. Зубец, JI.E Исаковой, A.A. Кудрявцева, Н.П. Кузнецовой, Л.Ю. Лисицына, А.Л. Пвддэ, A.B. Решетникова, В.М. Родионовой, Р.Б. Селтмана, Федоровой 'Г.А., Г.В. Черновой, И.М. Шеймана, C.B. Шишкина, О.В.Щепина и другие. Труды ученых раскрывают сущность, функции медицинского страхования его экономические, социальные и исторические предпосылки.

Значительный вклад в развитие теории и методологии финансирования здравоохранения внесли В.В. Гришин, Ф.Н. Кадыров, Ю.А. Корчагин, В.И. Кричагин, И.С. Мыльникова, В.З. Кучеренко, В.Ю. Семенов, И.В. Стоноженко, A.M. Таранов, Н.Г. Шамшурин, В.М. Шилова и другие.

Механизмы реформирования финансовых отношений в сфере здравоохранения рассматриваются в трудах В.В. Дрошнева, P.M. Зелькович, Л.Е. Исаковой, Ю.П. Лисицына, И.В. Стоноженко, В.И. Страдубова, C.B. Шишкина и других авторов. Труды этих ученых выявляют социально-экономические проблемы и пути их решения.

Вопросы добровольного медицинского страхования рассматриваются в работах ученых-экономистов А.Д. Аюшева, А.М.Баженова, А.А.Резникова, В.Ю. Резниченко, С.Ф. Тернова, Э.Т. Кагаловской, К.К. Касимовского, В.Б. Филатова, Т.В.Чубаровой, И.М. Шеймана и др.

Несмотря на имеющееся научные наработки, множество теоретических и организационных вопросов финансирования системы здравоохранения остается нерешенными. Изменяющиеся рыночные условия ставят новые проблемы функционирования медицинского страхования и требуют их научного решения. Многочисленные публикации по вопросам финансирования здравоохранения часто носят противоречивый характер, а вопросы использования возможностей обязательного и добровольного медицинского страхования, комплексного финансового обеспечения отрасли разработаны недостаточно. Слабо проработаны вопросы эффективного использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения и практически отсутствует научная основа для определения механизмов вывода средств из «теневого» оборота. Кроме того, развитие практики кассовых платежей в здравоохранении, снижение качества и объемов предоставляемой бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета и фондов ОМС, противоречивые мнения об изменениях в действующей системе обязательного медицинского страхования ведут к усилению социальной напряженности в обществе.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего диссертационного исследования является обоснование комплекса мер по совершенствованию системы финансирования здравоохранения.

Для достижения данной цели в диссертационной работе были поставлены следующие задачи:

- исследовать особенности медицинского страхования и определить его место, роль в системе социальной защиты населения;

- проанализировать эволюцию медицинского страхования в России и за рубежом с целью использования накопленного опыта для поиска дополнительных источников финансирования здравоохранения через систему медицинского страхования;

- исследовать особенности формирования и использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения; ,

- проанализировать имеющийся механизм формирования средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования и обосновать более эффективную схему доведения средств здравоохранения до лечебно-профилактических учреждений;

- выявить возможные источники формирования дополнительных финансовых ресурсов для обеспечения медицинской помощи;

- разработать меры по совершенствованию организации финансирования системы здравоохранения;

- определить источники негосударственных доходов медицинских учреждений и причины недостаточного развития добровольного медицинского страхования;

- обосновать мероприятия по сочетанию программ добровольного медицинского страхования и государственного финансирования здравоохранения;

- разработать комплекс мер по реформированию системы финансирования здравоохранения с целью повышения эффективности их использования, снижения теневого оборота.

Объектом исследовании является система финансирования здравоохранения в Российской Федерации.

Предметом исследовании является совокупность отношений, возникающих в процессе финансирования системы здравоохранения.

Теоретической и методологической базой исследования являются труды отечественных ученых в области экономики социальной сферы в целом и проблемы финансирования здравоохранения в частности, законодательные и нормативные акты Российской Федерации, Республики Хакасия, материалы научных конференций по теме диссертационного исследования, материалы периодических изданий, мнения экспертов и специалистов по проблемам финансирования здравоохранения.

В диссертационном исследовании применялись общенаучные методы и приемы: научной абстракции, логического и системного, причинно-

следственного анализа и синтеза, сравнение. Практические данные о деятельности территориального фонда обязательного медицинского страхования анализировались с использованием методов группировки, корреляции, обобщения, выборки, графического метода.

Информационной базой исследования служили плановые и отчетные данные фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации и Республики Хакасия, информация органов государственной статистики и периодической печати.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в разработке модели финансирования здравоохранения, основанной на группировке медицинских услуг и способах их оплаты из трех источников -бюджет, внебюджетные средства и личные средства граждан; исключении коммерческих посредников из механизма финансирования здравоохранения и обосновании ставок взносов, перечисляемых в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Наиболее существенные результаты, полученные автором в ходе диссертационного исследования:

- показано, что система обязательного медицинского страхования не справляется с возложенными на нее задачами и обоснована необходимость реформирования организации финансирования системы здравоохранения в целом;

разработана формализованная модель определения ставки взноса, зачисляемого в Фонды обязательного медицинского страхования с учетом социально-демографических показателей исследуемой территории. Построенная модель позволяет спрогнозировать основные финансовые показатели деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования;

- показано, что в современных условиях государственное финансирование лечебных учреждений целесообразно осуществлять

непосредственно через фонды обязательного медицинского страхования минуя страховые компании.

разработана одноканальная схема государственного финансирования здравоохранения без участия коммерческого посредника - «страховая компания».

обосновано, что систему медицинского страхования, в том числе и добровольного, целесообразно выстраивать по принципу предупреждения страхового случая, в дополнении принципу оплаты по факту его ликвидации.

Теоретическая значимость работы заключается в том, что полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы для повышения эффективности финансирования здравоохранения. Это является необходимым на фоне ухудшения социально-демографических показателей -росте смертности, заболеваемости и т.д. Проведенное исследование может являться основой для разработки механизма финансирования системы здравоохранения.

Практическая значимость заключается в том, что разработанные рекомендации могут быть использованы в деятельности территориальных и муниципальных органов власти при определении источников финансирования здравоохранения и целевого их использования. Использование одноканалыгого финансирования, предлагаемое в работе, позволит сократить объемы «теневых» оборотов в здравоохранении, размера кассовых кассовые выплат, развивать систему добровольного медицинского страхования и как следствие будет способствовать проведению эффективной социально-экономической политики.

Апробация результатов исследования. Основные результаты по теме диссертационного исследования изложены в сборниках материалов I, II и III Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экономических наук» в Центре развития научного сотрудничества (г.Новосибирск, 2008), на всероссийских научно-практических конференциях (г. Пенза 2007-2008 гг.), на Международной научно-практической

конференции «Актуальные проблемы экономического развития регионов России» (г.Абакан, 2007), в журнале «ЭКО» №12, 2008. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 работ, общим объемом 3,86 п.л.

Объем и стру1сгура работы. Поставленные цели и задачи определили структуру работы. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников, приложений.

Во введении проведено обоснование актуальности темы диссертационной работы, сформулированы цель, задачи, объект, предмет и методы исследования, дана характеристика методологической и информационной базы исследования, показаны научная новизна и апробация работы.

В первой главе «Сущность и специфика медицинского страхования как способа финансирования системы здравоохранения» рассматриваются особенности медицинского страхования, медицинской услуги предоставляемой лечебно-профилактическими учреждениями, исследуется эволюция медицинского страхования в России и за рубежом как одного из возможных способов финансирования системы здравоохранения.

Во второй главе «Региональные особенности финансирования здравоохранения в Российской Федерации» дается характеристика существующих моделей финансирования здравоохранения, как с участием страховых компаний, так и без их участия. Проводится анализ организации финансирования системы здравоохранения в республике Хакасия за период 1996-2008 гг. и предлагается модель определения ставки взносов перечисляемых в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия.

В третьей главе «Модернизация финансирования системы здравоохранения» рассматриваются вопросы совершенствования финансирования здравоохранения, включая обеспечение экономической безопасности и развитие добровольного медицинского страхования.

В заключении приводятся основные выводы, сформулированные на основе проведенного исследования.

2.0сновные положения и результаты исследования

Изменения в организации финансирования здравоохранения начались в 1991 году с принятием закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Финансовые потоки существенно изменились. Начиная с 1993 года в связи с образованием фондов обязательного медицинского страхования финансовые потоки существенно изменились. Законодательство ориентировало финансирование системы здравоохранения на основе страховых принципов. Так как здравоохранение испытывает на себе влияние всех факторов общественной жизни, то предполагалось, что введение системы обязательного медицинского страхования будет способствовать росту эффективности функционирования системы здравоохранения, а именно росту продолжительности жизни, сокращению заболеваемости, улучшению качества медицинских услуг. Однако, проводимые реформы в системе финансирования здравоохранения не позволили получить желаемых результатов.

Исследование сущности и специфики медицинского страхования в Российской Федерации и обобщение опыта зарубежных стран по организации финансирования системы здравоохранения позволили выявить определенные различия, по следующим составляющим: механизм формирования и использования фонда денежных средств, необходимых для функционирования системы здравоохранения; различия в способах оценки результативности деятельности системы здравоохранения в целом.

К настоящему времени в экономически развитых странах сложились следующие системы здравоохранения: система регулируемого страхования, бюджетное здравоохранение и система частного страхования здоровья.

Становление системы финансирования здравоохранения в России характеризуется поиском и построением пропорций между тремя

и

существующими способами финансирования: бюджетной, страховой и частной.

Система регулируемого страхования предполагает создание специальных фондов за счет страховых взносов уплачиваемых работодателями и администрациями субъектов Федерации из местных бюджетов. Бюджетное здравоохранение основывается на финансировании за счет средств государственного бюджета. Частная система страхования здоровья базируется на оплате медицинской помощи самим населением.

В системе частного здравоохранения отсутствуют посредники в движении финансовых средств, в бюджетном здравоохранении государство осуществляет оплату всех медицинских служб, в системе регулируемого страхования появляется посредник в распределении финансовых средств -страховая компания.

Механизм формирования и оценки использования денежных средств в зависимости от способов финансирования системы здравоохранения различен. В системе регулируемого страхования критерием эффективности системы финансирования выступают свобода и оперативность маневра ресурсами в рамках, определяемых договором страхования. В бюджетном здравоохранении основным показателем оценки использования финансовых ресурсов здравоохранения является соответствие направлений их расходования по статьям экономической классификации бюджетных расходов. Критерием эффективности частного страхования здоровья выступает качество медицинской помощи предоставляемой частной медициной.

В России в настоящее время существует четыре модели организации финансирования системы здравоохранения, которые принимаются по решению территориальных органов власти. Только в половине субъектов Российской Федерации организационные модели финансирования здравоохранения соответствуют законодательству и их можно назвать

соответствующими страховым принципам, в другой половине регионов модели финансирования играют роль финансового посредника1.

Исследованием установлено, что имеется прямая зависимость между суммой средств, направляемых на финансирование здравоохранения и продолжительностью жизни населения. В 1995 году доля расходов на здравоохранение составила 3,5% от ВВП, в 2000 - 3,2%, в 2005 - 2,6%, в 2006 году - 2,9%, в 2007 - 3,5%, а в 2008 - 3,4% от ВВП2. Снижение государственной поддержки здравоохранения и ухудшение качества жизни населения приводят к значительному уменьшению средней продолжительности жизни. С 1995 по 2000 гг. она снизилась на 1,84 года, а в 2005-2007 гг. средняя продолжительность жизни увеличилась на 1,3 года. Сравнивая расходы на здравоохранение в развитых странах (10-14% от ВВП) и продолжительность жизни населения следует указать на зависимость продолжительности жизни от расходов на здравоохранение. В России продолжительность жизни остается низкой — на 6,5 лет меньше, чем в европейских странах.3

Для повышения эффективности функционирования российского здравоохранения необходимы изменения в организации финансирования и дополнительные источники финансирования системы здравоохранения.

В работе проведено обоснование ставки взноса, перечисляемого в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и тарифа на неработающее население республики Хакасия на основе нижеследующей модели.

(й =10,915 + 0,961 * у0 +1,005 * у1 +1,004 * у2

= 11,847 + 1,071 *у3 + 0,838 *у< -3,362 *у, +1,172 *у&

где Б - доходы территориального фонда ОМС республики Хакасия II - величина расходов ТФ ОМС РХ; у0 - поступления в ТФ ОМС РХ страховых взносов;

' Страхование: учеб./ А.Н. Батанов, Л.В.Велинская, П.А. Власов [и др.]; под ред. Г.В. Черновой. - М.: Проспект, 2009. С.236

2 Рассчитано по данным ФС ГС РФ

3 Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.

У1 - поступления в ТФ ОМС РФ на неработающее население;

у2 - сумма субвенций Федерального фонда ОМС;

уз - сумма расходов на финансирование территориальной программы

ОМС;

у 4 - сумма расходов на финансирование отдельных мероприятий; у 5 - сумма расходов на содержание аппарата управления территориального фонда ОМС;

у6 - сумма прочих расходов территориального фонда ОМС. На основании построенной модели был осуществлен прогноз поступлений в ТФ ОМС РХ (табл. 1).

Таблица 1

Прогноз поступлений ТФ ОМС республики Хакасия, 2009-2011 гг.

(млн. руб.)

Показатель 2009 2010 2011

1 .Прогноз фонда оплаты труда 11878,6 12667,7 13456,8

2.Числснность неработающего населения 237,32 227,29 217,3

3. Расходы всего 1726,89 1883,83 2040,78

в том числе

3.1. Финансирование территориальной программы ОМС 1676,8 1830,65 1984,51

3.2. Сумма расходов на финансирование отдельных мероприятий 30,177 32,194 34,211

3.3. Сумма расходов на содержание аппарата управления территориального фонда ОМС 18,9009 20,1089 21,3169

3.4. Сумма прочих расходов территориального фонда ОМС 1,01 0,878 0,746

4. Расчетная ставка взноса для ТФ ОМС (%) 4.797 4,907 5,005

5. Расчетная величина страхового взноса на ОМС неработающего населения (тыс. руб.) 2,40) 2,735 3,099

6. Расчетная сумма субвенций ФФОМС и прочих доходов ТФ ОМС 587,14 640,50 693,87

7. Прогноз доходов при действующей ставке ECU я тарифе ОМС на страхование неработающего населения на уровне 2008 года 1369,61 1417,02 1464,51

S. Прогноз суммы дефицита при существующей ставке ЕСН и тарифе на ОМС неработающего населения -357,27 -466,82 -576,27

Примечание: расчеты проведены автором на основании данных территориального фонда ОМС

республики Хакасия

Если оставить размер ставки отчислений единого социального налога на уровне 2008 года, а размер страхового тарифа на ОМС неработающего населения на уровне 2,246 тыс. руб., то дефицит территориального фонда ОМС республики Хакасия будет увеличиваться со всеми вытекающими отсюда последствиями. Для финансирования системы здравоохранения и

исполнения обязательств перед населением по предоставлению бесплатной медицинской помощи, необходимо увеличение ставки взносов в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования до уровня 5,0% и рост тарифа на ОМС на неработающее население до уровня 3,099 тыс. руб.

Однако такое соотношение имеет смысл только для бюджета ТФ ОМС республики Хакасия. Для других регионов, там, где имеется более высокий уровень заработной платы и, следовательно, более высокие суммы средств поступающих в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, может иметь место снижение ставки единого социального налога, перечисляемого в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. При определении ставки взноса в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, следует проводить обоснование но каждому регаону и определять в соответствии с обеспеченностью региона средствами ТФОМС. В таких регионах как Московская, Мурманская, Томская, Камчатская и Магаданская области; города Москва, Санкт-Петербург; республики Коми, Татарстан, Тыва, Саха (Якутия); Ненецкий, Ханты-мансийский, Ямало-Ненецкий автономные округа; Красноярский, Хабаровский край и Чукотский автономный округ возможно снижение ставки налога зачисляемого в территориальный фонд ОМС. Но в целом ставку взноса перечисляемую работодателем в территориальные фонды обязательного медицинского страхования следует увеличивать.

Рост расходов на здравоохранение возможен за счет роста налоговой нагрузки, либо путем перераспределения расходов бюджета из других направлений. Увеличение ставки налога является маловероятным, поэтому часть расходов здравоохранения целесообразно финансировать за счет государственных средств, в частности, за счет средств Фонда национального благосостояния (ранее - Фонд будущих поколений). По состоянию на 1 ав1уста 2009 г. совокупный объем Фонда национального благосостояния

составил 2858,7 млрд. руб., на 1 января 2009 года - 2584,49 млрд. руб. Средства Фонда предназначены для обеспечения софинансировапия добровольных пенсионных накоплений граждан Российской Федерации, а также обеспечения сбалансированности (покрытия дефицита) бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации4. Однако, считаем, что следует предусмотреть использование средств данного фонда также и на обеспечение финансирования системы здравоохранения, особенно охрану здоровья материнства и детства.

Если в 2008 году расходы на здравоохранение составляли 1416 млрд. руб., или 3,4% от ВВП (41668 млрд. руб.), то для того, чтобы доля расходов составила 5% (приблизилась к европейским странам), необходима дополнительная сумма вложений в сумме 666,7 млрд. руб. При этом доля средств из фонда национального благосостояния, направляемых на здравоохранение составит 25,7%.

При определении направлений реформирования системы финансирования здравоохранения в большинстве случаев речь ведется о работающем населении. Однако, как показало исследование, только каждый третий ребенок может быть признан здоровым. Наиболее целесообразным для обеспечения будущего поколения необходимой медицинской помощью представляется схема финансирования охраны материнства и детства за счет средств государственного бюджета, в том числе за счет средств Фонда национального благосостояния. Использование государственных средств на охрану материнства и детства позволит осуществлять здравоохранение этой категории населения независимо от уровня заработной платы в регионе, от уровня собираемости взносов на обязательное медицинское страхование и независимо от тех кризисных явлений, которые испытывает на себе экономика. Оплату медицинской помощи остального населения следует производить за счет внебюджетных фондов и средств добровольного медицинского страхования.

4 Бюджетный Кодекс РФ, Ст. 96.10

Для успешного функционирования добровольного медицинского страхования предлагается не только различать категории населения, оплачиваемые за счет разных источников финансирования, но и провести группировку медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями:

1. наиболее часто потребляемые медицинские услуги - прием у врача, диагностика (в т.ч. лабораторная), необходимые манипуляции по заболеваниям, не представляющим прямой угрозы жизни больного, но связаны со снижением качества жизни пациента;

2. назначенные медицинские услуги при достаточных основаниях их применения при заболеваниях, которые при длительном течении или отсутствии терапии, могут привести к осложнениям и инвалидности - исследования и диагностика с помощью дорогостоящих видов оборудования (ультразвуковое исследование, рентген, электрокардиограмма и др.);

3. лечебные мероприятия необходимые для заболеваний, представляющих непосредственную угрозу для жизни больного и экстренная медицинская помощь;

4. дорогостоящие виды исследования, диагностики и лечения, а также услуги медицинских учреждений, применение которых является необязательным - пластическая хирургия, ЭКО и др.

Оплата медицинских услуг из первой и второй группы, по нашему мнению, должна осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования, но мипуя страховые медицинские организации, т.е. за счет внебюджетных средств, особенно для социально незащищенных слоев населения. Кроме того, необходимо предусмотреть возможность получения данной группы услуг за счет личных средств граждан через приобретение полиса ДМС.

Считаем, что медицинские услуги третьей группы обладают общим признаком - угроза жизни, которая требует немедленной помощи, независимо от наличия страхового медицинского полиса и другого вида оплаты за оказание медицинской помощи. Поэтому финансирование в данном случае должно осуществляться за счет средств государственного бюджета.

Медицинская помощь по четвертой группе может осуществляться за счет средств добровольного медицинского страхования. Получение данных услуг на бесплатной основе целесообразно представлять на основе заключения клинико-экспертной комиссии.

Для повышения эффективности функционирования системы здравоохранения, недостаточно только увеличить сумму поступлений на финансирование медицинских услуг определенной категории населения. Как показало исследование, существующий механизм формирования и распределения финансовых средств является коррумпированным. Национальные проекты, финансирование которых осуществляется за счет средств бюджета, более чем на 30% уходят на оплату «откатных» сделок, что также не повышает результативность функционирования системы здравоохранения. Для снижения возможности коррупции и роста прозрачности совершаемых сделок в системе здравоохранения автором предлагается исключить из механизма государственного финансового обеспечения страховые медицинские организации.

Одним из дополнительных источников финансирования системы здравоохранения является использование личных средств граждан. Население в целом готово платить за медицинские услуги, но большинство только за отдельные ее виды. Более половины населения (57%) считают, что государство должно предоставлять все виды медицинских услуг только социально незащищенным слоям населения (дети, инвалиды, пенсионеры, малообеспеченные). Остальные граждане при обращении за медицинской помощью, должны купить полис ДМС или платить в кассу медицинского

учреждения. 25% населения считают, что государство должно бесплатно предоставлять всем обращающимся за медицинской пощыо, только отдельные виды медицинских услуг, а для получения остальных следует приобрести полис ДМС или платить в кассу медицинского учреждения. 12% граждан допускают неформальные платежи за медицинские услуги (теневой оборот). 7% считают, что все должны доплачивать небольшие суммы за любую медицинскую услугу3.

Проведенное исследование показало, что организацию государственного финансирования здравоохранения следует осуществлять по одноканальпой схеме финансирования, без участия страховых компаний. Дополнительным источником пополнения фонда денежных средств здравоохранения могут выступать личные средства граждан в рамках добровольного медицинского страхования, осуществляемого в дополнение к государственному финансированию отрасли

По теме диссертационного исследования автором опубликованы следующие научные работы:

Статьи в изданиях, входящих в перечень ВАК:

1. Лаласова В.В. Личные средства граждан и здравоохранепис//ЭКО.-2008. - №12.

(0,6 пл.)

Статьи и тезисы докладов:

1. Особенности планирования в страховых компаниях -ХГУ им. Н.Ф. Катанова, Каталонские чтения, Абакан, 2006 г., 0,18 п.л.

2. Стратегическое планирование в медицинском страховании -Красноярский государственный университет, межрегиональная научно-практическая конференция, Красноярск, 2006 г., 0,18 п.л.

3. Роль фондов ОМС в выравнивании медицинского обеспечения регионов - Международная научно-практическая конференция, Абакан, 2007 г., 0,75 п.л.

5 Аюшев А.Д., Баженов A.M. Личные средства граждан как источник финансирования здравоохранения//Экошмика здравоохранения. 2005. № 11-12, С.28-38

Конкуренция на рынке медицинского страхования - Сборник статей VI Всероссийской научно-практической конференции, Самарский государственный экономический университет, 2008 г., 0,25 н.л. Национальные проекты как механизм решения социальных проблем в России - сборник статей Международной научно-практической конференции. - Пенза; Приволжский дом знаний, 2008 г., 0,25 п.л. Региональные условия функционирования ОМС - сборник статей Всероссийской научно-практической конференции, Пенза РИО ПГСХА, 2008 г., 0,25 н.л.

Формирование стратегии развития ОМС в республике Хакасия - сборник статей II Всероссийской научно-практической конференции, Пенза РИО ПГСХА, 2008 г., 0,25 п.л.

Медицинское страхование как институт социальной защиты населения -1 Всероссийская научно-практическая конференция. Новосибирск, 2008 г., 0,3 пл.

Финансирование медицинского страхования в условиях меняющейся налоговой политики - I Всероссийская научно-практическая конференция. Новосибирск, 2008 г., 0,3 п.л.

Социально-демографические показатели в планировании финансовых затрат ОМС - 2 Всероссийская научно-практическая конференция. Новосибирск, 2008 г., 0,3 п.л.

Добровольное медицинское страхование как способ снижения коррупции в финансировании здравоохранения - 3 Всероссийская научно-практическая конференция. Новосибирск, 2008 г., 0,3 п.л.

Подписано в печать 14.10.2009. Формат 60x84/(6. Печать ризографическая. Заказ № 1072. Объем 1,16 п.л. Тираж 100 экз.

Издательский центр экономического факультета СПбГУ 191123, Санкт-Петербург ул. Чайковского, д. 62.

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Лапасова, Вера Владимировна

ВВЕДЕНИЕ.

1. СУЩНОСТЬ И СПЕЦИФИКА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ КАК СПОСОБА ФИНАНСИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1.1. Особенности медицинского страхования.

1.2. Эволюция медицинского страхования в России и за рубежом.

Выводы по главе 1.

2. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

2.1. Модели организационного и финансового механизма обязательного медицинского страхования.

2.2. Организация финансирования системы здравоохранения в республике

Хакасия.

Выводы по главе II.

3. МОДЕРНИЗАЦИЯ ФИНАНСИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

3.1. Направления модернизации финансирования здравоохранения.

3.2.0беспечение экономической безопасности в системе финансирования здравоохранения.

3.3. Развитие добровольного медицинского страхования.

Выводы по главе III.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Организационно-экономические аспекты реформирования системы финансирования здравоохранения в Российской Федерации"

Актуальность темы исследования. Вопросы финансирования здравоохранения в последние годы приобретают все большую значимость и с экономической, и с социальной точек зрения, и с позиции обеспечения национальной безопасности.

С 1993 года система финансирования здравоохранения претерпела существенные изменения в связи с образованием фондов обязательного медицинского страхования как самостоятельных государственных некоммерческих финансовых учреждений. Несмотря на определенные положительные моменты становления и деятельности системы обязательного медицинского страхования, полного перехода к страховой медицине не произошло.

Существующая в настоящее время» система обязательного медицинского страхования не в состоянии обеспечить в полном- объеме населению гарантированную государством бесплатную медицинскую помощь. Сложилась ситуация, когда государство занимается формированием ресурсов здравоохранения и контролем за использованием только общественной доли расходов. Покупателем медицинских услуг выступают страховые медицинские организации не входящие в систему здравоохранения. Наличие коммерческого посредника при распределении государственных средств является одной из главных причин размывания средств, «откатов» и роста коррупции в системе здравоохранения.

Вне государственного регулирования остался такой вопрос как стимулирование работодателей и граждан на получение медицинской помощи за счет личных средств. Личный вклад в. здравоохранение означает введение платы за получаемые медицинские услуги, т.е. развитие добровольного медицинского страхования. Существующие проблемы совместного финансирования системы здравоохранения через бюджет, фонды обязательного медицинского страхования и добровольного страхования обусловили актуальность избранной темы диссертационного исследования. Бесспорным является тот факт, что от состояния системы здравоохранения зависит благополучие общества, возможность развития будущей экономики, поэтому необходимо создание эффективного финансового механизма, который в состоянии укрепить доходную часть здравоохранения, обеспечить целевое и эффективное использование имеющихся средств.

Степень разработанности проблемы. В научной литературе медицинское страхование рассматривается с различных позиций.

Как механизм социальной защиты населения медицинское страхование рассматривается в работах отечественных и зарубежных экономистов: А.Д. Аюшева, А.Н. Базанова, Н.В. Герасименко, А. М. Зубец, JT.E Исаковой, А.А. Кудрявцева, Н.П. Кузнецовой, Л.Ю. Лисицына, А. Л. Пиддэ, А.В. Решетникова, В.М. Родионовой, Р.Б. Селтмана, Федоровой Т.А., Г.В. Черновой, С.В. Шишкина, О.В.Щепина и другие. Труды ученых раскрывают сущность, функции медицинского страхования его экономические, социальные и исторические предпосылки.

Значительный вклад в развитие теории и методологии финансирования здравоохранения внесли В.В. Гришин, Ф.Н. Кадыров, Ю.А. Корчагин, В.И. Кричагин, И.С. Мыльникова, В.З. Кучеренко, В.Ю: Семенов, И.В. Стоноженко, A.M. Таранов, Н.Г. Шамшурин, В.М. Шилова и другие.

Механизмы реформирования финансовых отношений в сфере здравоохранения рассматриваются в трудах В.В. Дрошнева, P.M. Зелькович, Л.Е. Исаковой, Ю.П. Лисицына, И.В. Стоноженко, В.И. Страдубова, С.В. Шишкина и других авторов.1 Труды этих ученых выявляют социально-экономические проблемы и пути их решения.

Вопросы добровольного медицинского страхования рассматриваются в работах ученых-экономистов А.Д. Аюшева, А.М.Баженова, А.А.Резникова, В.Ю. Резниченко, С.Ф. Тернова, Э.Т. Кагаловской, К.К. Касимовского, В.Б. Филатова, Т.В.Чубаровой, И.М. Шеймана и др.

Несмотря на имеющееся научные наработки, множество теоретических и организационных вопросов финансирования системы здравоохранения остается нерешенными. Изменяющиеся рыночные условия ставят новые проблемы функционирования медицинского страхования и требуют их научного решения. Многочисленные публикации по вопросам финансирования здравоохранения часто носят противоречивый характер, а вопросы использования возможностей обязательного и добровольного медицинского страхования, комплексного финансового обеспечения отрасли разработаны недостаточно. Слабо проработаны вопросы эффективного использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения и практически отсутствует научная основа для определения механизмов вывода средств из «теневого» оборота. Кроме того, развитие практики кассовых платежей в здравоохранении, снижение качества и объемов предоставляемой бесплатной медицинской помощи за счет средств бюджета и фондов ОМС, противоречивые мнения об изменениях в действующей системе обязательного медицинского страхования, ведут к усилению социальной напряженности в обществе.

Цель, и задачи исследования. Целью настоящего диссертационного исследования является обоснование комплекса мер по совершенствованию системы финансирования здравоохранения.

Для достижения данной цели в диссертационной работе были поставлены следующие задачи:

- исследовать особенности медицинского страхования и определить его место, роль в- системе социальной защиты населения;

- проанализировать эволюцию медицинского страхования в России и за рубежом с целью использования накопленного опыта для поиска дополнительных источников финансирования здравоохранения;

- исследовать особенности формирования и использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения через систему медицинского страхования;

- проанализировать имеющийся механизм формирования средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования и обосновать более эффективную схему доведения средств здравоохранения до лечебно-профилактических учреждений;

- выявить возможные источники формирования дополнительных финансовых ресурсов для обеспечения медицинской помощи;

- разработать меры по совершенствованию организации финансирования системы здравоохранения;

- определить источники негосударственных доходов медицинских учреждений и причины недостаточного развития добровольного медицинского страхования;

- обосновать мероприятия по сочетанию программ добровольного медицинского страхования и государственного финансирования здравоохранения;

- разработать комплекс мер по,1 реформированию системы финансирования здравоохранения с целью повышения эффективности: их использования, снижения теневого оборота.

Объектом исследования является система финансирования здравоохранения в Российской Федерации.

Предметом исследования является совокупность отношений, возникающих в процессе финансирования системы здравоохранения.

Теоретической и методологической базой исследования являются труды отечественных ученых в области экономики социальной сферы в целом и проблемы финансирования здравоохранения в частности, законодательные и нормативные акты Российской Федерации, Республики Хакасия, • материалы научных конференций по- теме диссертационного исследования, материалы периодических изданий, мнения экспертов и специалистов по проблемам финансирования здравоохранения.

В диссертационном исследовании применялись общенаучные методы и приемы: научной абстракции, логического и системного, причинноследственного анализа и синтеза, сравнение. Практические данные о деятельности территориального фонда обязательного медицинского страхования анализировались с использованием методов группировки, корреляции, обобщения, выборки, графического метода.

Информационной базой исследования служили плановые и отчетные данные фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации и Республики Хакасия, информация органов государственной статистики и периодической печати.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в разработке модели финансирования здравоохранения, основанной на группировке медицинских услуг и способах их оплаты из трех источников -бюджет, внебюджетные средства и личные средства граждан; исключении коммерческих посредников из механизма финансирования здравоохранения и обосновании ставок взносов, перечисляемых в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Наиболее существенные результаты, полученные автором в ходе диссертационного исследования:

- показано, что система обязательного медицинского страхования не справляется с возложенными на нее задачами и обоснована необходимость реформирования организации финансирования системы здравоохранения в целом;

- разработана формализованная модель определения ставки взноса, зачисляемого в Фонды обязательного медицинского страхования с учетом социально-демографических показателей исследуемой территории. Построенная модель позволяет спрогнозировать основные финансовые показатели деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования;

- показано, что в современных условиях государственное финансирование лечебных учреждений целесообразно осуществлять непосредственно через фонды обязательного медицинского страхования минуя страховые компании;

- разработана одноканальная схема государственного финансирования здравоохранения без участия коммерческого посредника — «страховая компания»;

- обосновано, что систему медицинского страхования, в том числе и добровольного, целесообразно выстраивать по принципу предупреждения страхового случая, в дополнении принципу оплаты по факту его ликвидации.

Теоретическая значимость работы заключается в том, что полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы для повышения эффективности финансирования здравоохранения. Это является необходимым на фоне ухудшения социально-демографических показателей -росте смертности, заболеваемости и т.д. Проведенное исследование может являться основой для разработки механизма финансирования системы здравоохранения.

Практическая значимость заключается в том, что разработанные рекомендации могут быть использованы в деятельности территориальных и муниципальных органов власти при определении источников финансирования здравоохранения, и целевого их использования. Использование одноканального финансирования, предлагаемое в работе, позволит сократить объемы «теневых» оборотов в здравоохранении, размера кассовых выплат, развивать систему добровольного медицинского страхования и как следствие будет способствовать проведению эффективной социально-экономическойполитики.

Основные результаты. . по теме диссертационного исследования изложены в сборниках материалов I, II ш III Всероссийской научно-практической конференции '«Актуальные: вопросы экономических наук» в Центре развития научного сотрудничества (г.Новосибирск, 2008), на всероссийских научно-практических конференциях (г. Пенза 2007-2008 гг.), на Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экономического развития регионов России» (г.Абакан, 2007), в журнале «ЭКО» №12, 2008. По теме диссертационного исследования опубликовано 12 работ, общим объемом 3,86 п.л.

Объем и структура работы. Поставленные цели и задачи определили структуру работы. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованных источников и приложений.

Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Лапасова, Вера Владимировна

Выводы по главе III Существующая в настоящее время система финансирования здравоохранения не может обеспечить необходимое количество финансовых ресурсов. Следует осуществлять повышение ставки страхового взноса работодателей и тарифа на неработающее население, зачисляемого в территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Повышение следует производить на основе анализа социально-демографических показателей в регионе. Проведенный расчет показывает, что уровень ставки страхового взноса, зачисляемого в территориальный фонд ОМС республики Хакасия должен быть не менее 5 %, а сумма тарифа на неработающее население должна составлять не менее 3 тыс. руб.

Существующая система финансирования здравоохранения с участием страховых компаний уводит денежные средства на оплату коррупционных сделок. По льготному лекарственному обеспечению сумма отката в 2006 году составила более 29 млрд. руб., по реализации национального проекта «Здоровье» суммы откатов составляют более 30%. Система финансирования является небезопасной из-за коррупционности чиновников и практики «откатов» по сделкам.

Одним из способов привлечения средств в систему здравоохранения может стать добровольное медицинское страхование, которое в нашей стране развито недостаточно. Развитие совместных программ бюджетного финансирования медицинских услуг и услуг, предоставляемых по программам ДМС послужат основой для выстраивания системы, финансирования-здравоохранения. Кроме того, целесообразно использование Фонда национального благосостояния для финансирования системы здравоохранения, особенно на охрану здоровья материнства и детства.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование системы финансирования здравоохранения показало, что существующая в настоящее время бюджетно-страховая модель через систему обязательного медицинского страхования и государственный бюджет требует дальнейшего совершенствования. В настоящей работе были сделаны следующие выводы.

1. Исследование функционирования медицинского страхования позволяет сделать вывод, что внедрение обязательного медицинского страхования не позволило осуществить полный переход к страховой медицине и действующая в настоящий момент система обязательного медицинского страхования по-прежнему не способна обеспечить население гарантированной государством медицинской помощью соответствующего объема и качества.

2. Имеется четыре модели финансирования здравоохранения и половина субъектов РФ использует механизм финансирования здравоохранения, противоречащий законодательству. Территориальные органы власти самостоятельно определяют организацию финансирования здравоохранения, что не способствует повышению эффективности функционирования здравоохранения в целом, о чем свидетельствует сокращение продолжительности жизни, повышение заболеваемости населения.

3. Изучение источников финансирования оказания медицинской помощи населению, позволяет выделить основные проблемы их формирования: несоответствие государственных гарантий предоставления медицинской помощи тем финансовым ресурсам, которыми располагают фонды обязательного медицинского страхования; сложности в финансовом планировании расходов на здравоохранение, связанные с использованием различных источников финансирования лечебно-профилактических учреждений - бюджет, фонды обязательного медицинского страхования и личные средства граждан; снижение ставки страховых взносов на обязательное медицинское страхование; неполное использование имеющихся возможностей привлечения финансовых ресурсов через систему добровольного медицинского страхования.

4. Для повышения эффективности функционирования системы здравоохранения следует проводить оплату медицинских услуг по группам населения. Дети как наиболее незащищенная категория населения, и как будущий потенциал развития страны медицинские услуг должны получать за счет средств государственного бюджета — за счет Фонда национального благосостояния. Финансирование медицинской помощи работающего населения целесообразно осуществлять за счет средств обязательного и добровольного медицинского страхования.

5. Для более эффективного финансирования системы здравоохранения необходимо изменить механизм распределения финансовых средств, провести исключение страховых медицинских организаций из механизма финансирования- системы здравоохранения. Наличие коммерческого посредника — СМО, в схеме распределения не является необходимым, а только ведет к отвлечению средств и росту коррупции.

6. Проведенное исследование системы финансирования здравоохранения позволяет сделать вывод о недостаточности аккумулируемых ресурсов для обеспечения полноценной защиты здоровья населения. Рост спроса на медицинские услуги происходит одновременно со снижением нормативов отчислений в фонды обязательного медицинского страхования. Обоснован подход к расчету норматива отчислений на обязательное медицинское страхование на основе разработанной автором регрессионной модели. Это позволит спрогнозировать сумму поступлений в фонды на основе изменений происходящих в обществе и. определить направления развития фонда на краткосрочный период.

7. Предложены меры по преодолению коррупции в системе финансирования здравоохранения: реформирование законодательной базы; повышение прозрачности совершаемых сделок; проведение институциональных преобразований в системе здравоохранения.

8. Показано, что добровольное медицинское страхование позволяет не только привлечь дополнительные финансовые ресурсы в систему здравоохранения, но и позволяет получить гарантированную медицинскую помощь. Автором предложена модель финансирования здравоохранения, основанная на группировке медицинских услуг и способах их оплаты. Финансирование заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента и оказание скорой медицинской помощи целесообразно осуществлять за счет средств государственного и местного бюджета. Финансирование медицинских услуг, которые являются часто потребляемыми следует производить за счет средств обязательного медицинского страхования, но минуя страховые медицинские организации, особенно для незащищенных слоев населения. Финансирование медицинских услуг, которые не являются обязательными, а производятся, как правило, по желанию пациента, следует производить за счет средств добровольного медицинского страхования.

9. Показано, что для полноценного развития системы добровольного медицинского страхования необходимо: налоговое стимулирование работодателей и включение ДМС в социальный пакет; активное задействование населения на заключение договоров ДМС.

10. Показано, что интересы медицинского страхования должны выстраиваться по принципу предупреждения страхового случая в дополнение к принципу оплаты по факту ликвидации страхового случая. Данный принцип может привести в действие процесс развития и регулирования системы медицинского страхования, и соответственно к снижению смертности и заболеваемости населения, что в целом является выгодным для общества: