Позиции групп интересов в реформировании российского здравоохранения тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Позиции групп интересов в реформировании российского здравоохранения"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ПОЗИЦИИ ГРУПП ИНТЕРЕСОВ В РЕФОРМИРОВАНИИ РОССИЙСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Специальность 08 00.05 Экономика и управление народным хозяйством (специализации, теория управления экономическими системами; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами — сфера услуг)

На правах рукописи

Скляр Татьяна Моисеевна

/ л- / /

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре государственного и муниципального управления факультета менеджмента Санкт-Петербургского

государственного университета

Научный руководитель: кандидат экономических наук,

доцент

Федотов Юрий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор экономических наук,

профессор Гордин Валерий Эрнстович

доктор экономических наук Кадыров Фарит Накипович

Ведущая организация: Санкт-Петербургский

государственный инженерно-экономический университет

•/> / у Защита состоится «__» /г,, /' 2005 года в /С" часов на

заседании диссертационного совета К-212 232 11 по защите диссертаций

на соискание ученой степени кандидата наук при Санкт-Петербургском

государственном университете по адресу 199044, Санкт-Петербург,

Волховский пер., д. 3/1, ауд '

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГУ им. М. Горького по адресу: 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб, Д 7/9

Автореферат разослан « ' ' » ,7'( /у" 1 2005 года

Ученый секретарь ,

диссертационного совета, - '

кандидат экономических наук, ^

доцент Н. В. Комарова

30 £3 Ж у

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Реформирование российского здравоохранения, начатое в 1991 г, означало трансформацию системы медицинского обслуживания, функционировавшей в соответствии с принципами командно-административной экономики, в систему с преобладанием сектора страховой медицины.

Модель страховой медицины позволяет ликвидировать недостатки как платного, так и бесплатного медицинского обслуживания. Выраженная в форме обязательного медицинского страхования (ОМС), она приводит к сохранению бесплатности услуг для потребителя, одновременно ликвидируя последствия остаточного принципа финансирования из государственного бюджета В то же время, благодаря добровольному медицинскому страхованию (ДМС), существенно снижаются затраты потребителя на получение медицинской помощи в платном секторе здравоохранения. Очевидно, что в условиях рыночной экономики отсутствие системы медицинского страхования привело бы к стремительному расширению сектора платной медицины.

Однако сложившаяся к настоящему времени бюджетно-страховая система здравоохранения сохраняет многие недостатки прежней системы и при этом не реализует все преимущества модели страховой медицины Накопленный опыт функционирования российской системы здравоохранения в условиях ее реформирования выявил ряд существенных проблем, требующих своего решения и законодательного оформления. Отсутствует также единство мнений по поводу путей дальнейшего развития системы медицинского обслуживания населения.

В диссертации исследуются теоретические предпосылки и методологические основы реформирования здравоохранения. Особо важное

значение при этом приобретает определение позиций различных групп интересов по отношению к проводимым мероприятиям В качестве таких групп выступают потребители медицинских услуг, медицинские работники, представители страховых медицинских организаций, страхователи, работники органов управления здравоохранением.

Актуальность предпринятого исследования обусловлена также потребностью в проведении эмпирического анализа системы медицинского страхования и определении возможных способов повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения.

Степень научной разработанности

Среди классических работ, посвященных анализу экономических особенностей здравоохранения, следует назвать статьи К Эрроу, М Паули, Д. Акерлофа.

В последние годы наиболее существенный вклад в изучение российской системы здравоохранения внесли Ф Н Кадыров, С. В Шишкин, И. М. Шейман.

Взаимоотношения страховых компаний и медицинских учреждений в рамках страховой модели исследуются в работах ФН. Кадырова, Н. И. Вишнякова и М. Л Малышева.

Используемая в работе концепция групп интересов была разработана Р. Фриманом.

Теории групп специальных интересов посвящены труды Д. Трумэна, М. Олсона, Г. Беккера, В. Брауна. Исследование групп специальных интересов в российской экономике содержится в работах С П Перегудова.

Позиции групп интересов в российском здравоохранении исследуются в работах И. А. Рождественской и С В Шишкина Вместе с тем данные работы содержат только качественный анализ процесса реформи-

рования здравоохранения, в них отсутствует описание метода определения позиций групп интересов.

Отметим, что методология определения позиций групп интересов еще недостаточно разработана, вследствие чего она относительно редко используется и в практике зарубежных стран. В российской экономической литературе отсутствует анализ деятельности групп специальных интересов в здравоохранении. При исследовании взаимоотношений между субъектами системы здравоохранения практически не использовался анализ эмпирических данных.

Объектом исследования являются направления реформирования российской системы здравоохранения.

В качестве предмета исследования выступают позиции различных групп интересов в российской системе здравоохранения

Цель и задачи исследования. Цель заключается в определении теоретических основ реформирования здравоохранения на основе исследования позиций групп интересов, а также в разработке практических рекомендаций в данной области

В рамках исследования поставлены следующие задачи:

♦ проанализировать экономические особенности рынка медицинских услуг, обуславливающие специфику выделения групп интересов;

♦ определить применительно к процессу реформирования здравоохранения понятия групп интересов, групп специальных интересов и соотношение между ними;

♦ предложить методологический подход к анализу направлений реформирования российской системы здравоохранения и на основе анализа зарубежного опыта выделить основные этапы использования метода определения позиций групп интересов;

♦ определить основные группы интересов в российской системе здравоохранения, проанализировать их поведение;

♦ исследовать деятельность групп специальных интересов,

♦ выявить основные проблемы и проанализировать направления реформирования российского здравоохранения путем определения позиций групп интересов;

♦ оценить перспективы развития конкуренции в рамках страховой модели на примере Санкт-Петербурга.

Методологическую и теоретическую основу исследования составили методы микроэкономического анализа, положения теории общественного выбора, неоинституционализма и стратегического менеджмента Теоретические положения работы и практические рекомендации разработаны на основе сочетания количественного и качественного анализа механизмов реформирования здравоохранения с применением статистических методов При этом использовались следующие источники информации

♦ работы зарубежных и российских авторов по проблемам групп интересов, групп специальных интересов, экономическим и политическим аспектам процесса реформирования здравоохранения;

♦ материалы, содержащиеся в средствах массовой информации;

♦ ресурсы интернета;

♦ данные телефонного опроса населения Санкт-Петербурга (1502 человека, репрезентативная выборка по основным социально-экономическим показателям);

♦ материалы 18 глубинных интервью с руководителями медицинских учреждений различных типов и страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга.

I

I

I

Научная новизна. Диссертация представляет собой впервые выполненное исследование, в котором содержится количественный и качественный анализ процесса реформирования российского здравоохранения путем определения позиций групп интересов

В диссертации сформулированы и обоснованы следующие положения и результаты исследования, обладающие научной новизной и выносимые на защиту:

по спег\иализа1\гш: теория управления экономическими системами у ♦ Определены понятия «группа интересов», «группа специальных

интересов» и соотношение меду ними.

♦ Разработан новый методологический подход к анализу направлений реформирования российского здравоохранения — «определение позиций групп интересов»

♦ Выявлены необходимые условия для реализации направлений

, реформирования российской системы здравоохранения с учетом

позиций основных групп интересов

по спегршлизации: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами — сфера услуг

♦ На основе анализа экономических особенностей рынка медицинских услуг выделены группы интересов в здравоохранении

( ♦ Осуществлен анализ деятельности групп специальных интересов

в здравоохранении.

♦ На основе исследования позиций и поведения населения, медицинских учреждений и страховых медицинских компаний выявлены причины неэффективности действующей страховой модели здравоохранения и разработаны предложения по развитию конкуренции в отрасли.

Теоретическая и практическая значимость диссертации

Результаты работы могут быть использованы:

♦ в дальнейших теоретических исследованиях проблемы изучения групп интересов;

♦ в процессе нахождения путей реформирования российской системы здравоохранения;

♦ при разработке стратегии развития и программы структурной реформы системы здравоохранения в Санкт-Петербурге;

♦ при подготовке учебных программ и курсов микроэкономики, экономики и управления здравоохранением, институциональной экономики, экономики общественного сектора.

Апробация результатов работы. Результаты исследования обсуждались на Международной научной конференции «Национальная экономика в условиях глобализации' государство и бизнес» (2004), Международной научной конференции Ассоциации исследователей экономики общественного сектора (2002), Международной научной конференции «Национальная экономика в условиях глобализации и региональное развитие» (2002), III Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и опыт совершенствования управления и повышения эффективности функционирования учреждений здравоохранения» (2004), научной конференции Независимого института социальной политики (2003), семинаре МЦСЭИ «Леонтьевский центр» (2001), двух ежегодных научно-практических конференциях «Научные чтения памяти проф Ю В Пашкуса» (2001, 2002), семинаре кафедры государственного и муниципального управления факультета менеджмента Санкт-Петербургского государственного университета (2003).

Материалы диссертации также использовались автором при чтении курсов «Экономика и управление здравоохранением» на факультете менеджмента и «Экономика здравоохранения» на медицинском факультете Санкт-Петербургского государственного университета

Основные положения диссертации отражены в 18 опубликованных работах общим объемом 21,7 п л. (вклад автора — 17,6 п.л.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и двух приложений. Объем диссертационной работы составляет 229 машинописных страниц, в том числе 11 таблиц и 12 рисунков Список литературы включает 131 наименование, в том числе 89 — на английском языке

В первой главе рассматриваются экономические особенности здравоохранения, обуславливающие выделение групп интересов в данной сфере Определены понятия «группа интересов», «группа специальных интересов» и «позиции групп интересов» Выделены основные этапы и описан инструментарий метода «определение позиций групп интересов» Рассмотрены теории групп специальных интересов и дается их классификация.

Во второй главе предложенный подход используется для рассмотрения процесса создания и развития российской системы медицинского страхования. Определены группы интересов в российском здравоохранении В процессе исследования позиций групп интересов применяются карта интересов и матрица сил Выделяются группы специальных интересов, соответствующие каждой макрогруппе интересов, проводится их классификация. Рассмотрены основные проблемы отрасли. Анализируются направления реформирования здравоохранения, формулируются гипотезы о позициях основных групп интересов.

В третьей главе рассматриваются результаты исследования страховой модели здравоохранения на примере Санкт-Петербурга Определяются проблемы системы медицинского обслуживания, анализируются позиции различных групп населения, медицинских работников и страховых медицинских организаций по отношению к системам ОМС и ДМС, а также к направлениям реформирования здравоохранения. Разработаны рекомендации по совершенствованию существующей системы медицинского страхования.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Во введении обоснована актуальность темы диссертации, дается оценка степени научной разработанности проблемы в работах отечественных и зарубежных авторов. Определены объект и предмет диссертационного исследования, указаны его теоретические и методологические основы. Сформулированы основные цели и задачи, раскрыта научная новизна Указана практическая значимость, представлены результаты апробации работы

В первой главе рассматриваются экономические особенности здравоохранения, порождающие несостоятельность рынка и обуславливающие вмешательство государства в экономические взаимоотношения между поставщиками и потребителями медицинских услуг, а также появление института страхования. К таким особенностям относятся' наличие положительных внешних эффектов, информационная асимметрия, нерегулярность и непредсказуемость появления спроса на медицинские услуги, существование проблем морального риска и неблагоприятного отбора в медицинском страховании.

Несостоятельность рынка является причиной вмешательства государства в процесс оказания медицинских услуг Однако из этого автоматически не следует, что государство способно успешно решить все проблемы в этой области. Устраняя присущие рыночному механизму недостатки, оно порождает другие, специфические проблемы, являющиеся проявлением уже несостоятельности государства.

Указанные особенности здравоохранения определяют также специфику выделения групп интересов (ГИ) и групп специальных интересов (ГСИ) в данной отрасли.

Автором предлагается следующее определение групп интересов в реформировании здравоохранения. Это группы лиц (как объединенные в организации, так и «латентные»), которые могут влиять на процесс проведения реформ, или на которых оказывают влияние результаты осуществления реформ в здравоохранении.

Использование в диссертации термина «группа интересов» вместо более распространенных — стейкхолдеры или группы заинтересованных лиц — объясняется следующим. Во-первых, предметом исследования являются позиции не отдельных людей (в качестве стейкхолдеров могут рассматриваться индивиды), а групп лиц. Во-вторых, эти группы объединены общим интересом по отношению к проводимым или планируемым направлениям реформирования. Кроме того, данный термин указывает на логическую связь с понятием «группа специальных интересов».

В диссертации рассматриваются следующие классификации групп интересов, используемые для анализа их поведения и позиций. Это — деление групп интересов на первичные и вторичные; на внутренние, пограничные и внешние; на смешанные, неподцерживающие, поддерживающие и второстепенные.

Применение метода определения позиций групп интересов для анализа направлений политики в области здравоохранения предполагает в качестве первого этапа идентификацию различных аспектов рассматриваемого направления политики или анализируемой проблемы После выделения групп интересов определяются их позиции по отношению к рассматриваемой проблеме В качестве позиций групп интересов выступает их отношение к проводимым реформам, которое может быть оценено с помощью матрицы распределения сил, характеризующей как степень влияния, так и уровни выражения позиций.

Позиции групп интересов предлагается структурировать как поддерживающие, не мобилизованные и противостоящие данному направлению реформирования. Уровень влияния может быть оценен как высокий, средний и низкий Позиции и уровень влияния можно анализировать как в прошлом, так и в настоящем периоде времени (до начала проведения реформы), а также прогнозировать оценку этих параметров в будущем.

Соотношение между понятием «группа интересов» и «группа специальных интересов» представляется следующим Группа специальных интересов состоит из индивидов, принадлежащих определенной группе интересов Она представляет собой общественную организацию, образованную в результате юридически оформленных решений, принятых рядом представителей данной группы интересов Группы интересов существуют объективно, независимо от воли и сознания их участников, в то время как группы специальных интересов формируются в результате сознательных решений совокупности участников групп интересов

Среди исследователей не сложилось единого мнения по поводу того, что собой представляет группа специальных интересов (special interests group). Выделив основные признаки данного понятия, можно дать следующее определение

Группы специальных интересов — это общественные организации, которые стремятся оказать влияние на характер и методы осуществления политики, проводимой государством Вместе с тем они не являются политическими партиями.

Согласно экономической теории регулирования, государство действует не в интересах общества, а в интересах ГСИ, способных оказать политическую поддержку государству В соответствии с теорией ГСИ процесс принятия политических решений представляет собой рынок, действующий под влиянием изменения предложения и спроса. «Поставщиками» законодательных мер являются политики, а их «покупателями» — ГСИ, максимизирующие благосостояние своих членов. Изменение законодательства происходит под влиянием относительного перераспределения власти между различными ГСИ.

Выигравшими в результате проведения определенной политики могут быть не только некоторые группы специальных интересов, но и группы интересов, которые могут воспользоваться благоприятными для себя результатами ее осуществления. Аналогично и в проигрыше могут оказаться не только группы специальных интересов, но и некоторые группы интересов.

Отношения между ГСИ и государством объясняются такими теориями, как плюрализм, ограниченный плюрализм, теория элиты, корпоративизм Однако представители данных теорий считают создание ГСИ естественным процессом — индивиды, имеющие общие цели, образуют организации, чтобы удовлетворить свои интересы. Они не рассматривают механизм мобилизации групп для политических действий.

Согласно теории М Олсона целью лоббистской деятельности ГСИ являются изменения в государственной политике, которые будучи общественным благом распространяются на все общество. У членов ГСИ от-

сутствуют стимулы нести затраты лоббирования, так как они не могут быть исключены из потребления

М Олсон рассмотрел три категории ГСИ — «привилегированные», «промежуточные» и «латентные» «Привилегированная» группа должна включать по меньшей мере одного индивида, который оценивает свою выгоду от общественного блага настолько высоко, что готов сам нести все издержки на его получение В «промежуточной» группе существует возможность контроля над действиями ее членов, к которым может быть применена система поощрений и санкций, чтобы заставить их действовать в интересах группы «Латентные» группы являются большими по размерам, их «отличает особое отношение между индивидами-делает или не делает один из участников группы что-нибудь для обеспечения коллективного блага, его действие не отражается на других участниках в такой степени, чтобы у них появились какие-нибудь причины реагировать на это действие»1 Примером латентных групп являются потребители Разработанная М Олсоном классификация ГСИ и избирательных стимулов, а также деление ГСИ на секционные и целевые группы применяется во второй главе для анализа российского здравоохранения.

В этой главе, посвященной анализу процесса реформирования российской системы здравоохранения, прежде всего выявляются позиции групп интересов в период создания системы медицинского страхования.

Экономические особенности здравоохранения в значительной степени определяют специфику определения групп интересов, взаимоотношений между ними, а также направлений реформирования данной сферы Так, наличие внешних эффектов ведет к необходимости государственно-

1 Олсон, М Логика коллективных действий' общественные блага и теория групп. М.. 1995, с. 45.

14

го регулирования данной сферы, проявляющейся, в частности, в наличии среди поставщиков медицинских услуг организаций общественного здравоохранения. Информационная асимметрия, являющаяся причиной монопольной власти поставщиков медицинских услуг, приводит к возникновению между ними и потребителями отношений «принципала-агента».

Непредсказуемость возникновения расходов на лечение и нерасположенность большинства людей к риску служат причиной появления института страхования, реализуемого в России в двух формах — обязательного и добровольного медицинского страхования.

С учетом сложившейся структуры российской системы здравоохранения в работе выделены следующие макрогруппы интересов:

♦ потребители медицинских услуг (различные группы населения);

♦ поставщики медицинских услуг (персонал медицинских учреждений);

♦ страховые медицинские организации, осуществляющие ДМС и/или ОМС;

♦ страхователи (работодатели и местные органы власти);

♦ субъекты управления здравоохранением (фонды ОМС, федеральные и региональные органы управления здравоохранением).

Внутри каждой из данных макрогрупп выявлены группы интересов и исследована их деятельность в системе медицинского страхования путем использования таких инструментов, как карта интересов и матрица сил.

Потребители медицинских услуг — это различные группы населения.

Население неоднородно с точки зрения особенностей потребления услуг здравоохранения и медицинского страхования В его составе

можно выделить группы интересов, различающиеся по следующим признакам:

♦ возрасту (дети, трудоспособное население, пенсионеры);

♦ работающее и неработающее население,

♦ уровню дохода (лица с низким, средним и высоким доходом);

♦ состоянию здоровья в определенный момент времени (здоровые, больные);

♦ месту жительства (городское население, в том числе крупные, средние, малые города, и сельское население)

Возможно также деление по тендерному, профессиональному признаку, количеству детей в семье и т п.

В диссертации проанализировано поведение такой группы, как трудоспособное работающее городское население со средним уровнем дохода по отношению к услугам, оказываемым амбулаторно-поликлиниче-скими учреждениями (АПУ) У представителя данной группы существует выбор между обращением в поликлинику системы ОМС за «бесплатными» или платными медицинскими услугами, а также в частную медицинскую организацию Данный выбор зависит не только от предпочтений индивида, его уровня дохода, но и от наличия у него полиса ДМС, позволяющего обратиться за высококачественными медицинскими услугами в медицинские учреждения, с которыми СМО заключила договор

По отношению к потребителям медицинских услуг можно выделить первичные и вторичные макрогруппы интересов. К первичным макрогруппам интересов относятся государственные медицинские учреждения, оказывающие как услуги по полисам ОМС, так и платные услуги, частные медицинские организации и страховые медицинские организации ДМС К вторичным макрогруппам относятся страховые ме-

дицинские организации, осуществляющие ОМС, и ГСИ в области зашиты прав пациентов.

В исследовании выдвигается следующая гипотеза. Характерной особенностью современного этапа медицинского страхования является то, что страховые компании, занимающиеся ОМС, не относятся к первичным макрогруппам интересов для потребителей медицинских услуг. По этой причине они не отражены на карте интересов Проверка данной гипотезы

осуществляется в третьей главе на материалах опроса населения и интервьюирования руководителей СМО и медицинских учреждений

Карта интересов, включающая первичные группы интересов по отношению к потребителю медицинских услуг представлена на рис. 1

Рис. I Карта макрогрупп интересов для потребителей медицинских услуг

Потребители медицинских услуг отнесены к латентной группе, для которой вероятность образования влиятельных ГСИ относительно мала

В качестве ГСИ потребителей медицинских услуг выступают Союз потребителей и Лига защитников пациентов В работе показано, что обе

группы являются «протекционистскими», выступая в защиту прав потребителей медицинских услуг

Поставщики медицинских услуг — это персонал государственных и частных медицинских учреждений При выделении ГИ в составе поставщиков медицинских услуг следует также разделить интересы персонала амбулаторно-поликлинических учреждений (поликлиник) и лечебно-профилактических учреждений (стационаров) Для них различаются условия деятельности и механизм финансирования Кроме того, в качестве отдельных групп следует выделить управленческий персонал, врачей и вспомогательный медицинский персонал По уровню обслуживания можно разделить организации — «лидеры» по уровню обслуживания и участию в экономических экспериментах, больницы и поликлиники со средним, а также с низким уровнем обслуживания

По отношению к медицинскому учреждению определены первичные и вторичные макрогруппы интересов К первичным макрогруппам интересов относятся территориальные органы управления здравоохранением, территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС), страховые медицинские организации и пациенты К вторичным макрогруппам — региональные ГСИ в здравоохранении

Выделяются внутренние, пограничные и внешние ГИ для лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) К внутренним группам интересов относится административно-управленческий и вспомогательный немедицинский персонал учреждения В качестве пограничной ГИ выступает медицинский персонал Разделение внутренних и пограничных ГИ достаточно условно, так как административно-управленческий персонал, как правило, взаимодействует и с «внешней средой» организации. К внешним группам интересов относятся органы управления здравоохранением, страховые медицинские компании ОМС и ДМС, пациенты с полисами

ОМС, пациенты с полисами ДМС и потребители, напрямую оплачивающие медицинские услуги.

Если в качестве признаков использовать два фактора — потенциал для угроз и потенциал для кооперации, то группы интересов можно классифицировать следующим образом. Смешанная группа интересов играет ключевую роль для организации. Она имеет высокий потенциал как для угрозы, так и для кооперации с организацией В качестве примера такой группы можно привести высококвалифицированный медицинский персонал, страховые компании, застрахованных пациентов Неподдержи-вающая группа интересов является наиболее опасной для организации Она имеет высокий потенциал для угрозы и низкий для кооперации. Такой группой интересов могут быть конкурирующие медицинские учреждения Поддерживающая группа интересов одобряет цели и действия медицинской организации Ею может быть медицинский персонал и административно-управленческий персонал медицинского учреждения. Второстепенная группа интересов имеет низкий потенциал как угрозы, так и кооперации. Хотя она заинтересована в деятельности организации, однако не проявляет в явном виде своего участия в ее деятельности. В качестве примера можно привести страхователей пациентов с полисами ДМС Однако проведение реформ в здравоохранении может изменить степень их потенциала как угрозы, так и кооперации.

В исследовании выдвигается и доказывается гипотеза о том, что на современном этапе развития системы медицинского страхования в качестве внешней ГИ для государственного медицинского учреждения не выступают организации-конкуренты, а также страхователи в системе ОМС Карта интересов, включающая первичные группы интересов по отношению к государственному медицинскому учреждению, представлена на рис 2.

Пациенты, оплачивающие медицинские услуги

Государственное медицинское учреждение

I

Органы управления здравоохранением

Рис 2 Карта макрогрупп интересов для государственного медицинского учреждения

В работе выявлены ГСИ поставщиков медицинских услуг и рассмотрена их деятельность на примере Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики, а на региональном уровне — на примере Медицинской ассоциации Санкт-Петербурга

Рассмотренные ГСИ являются «промежуточными» группами. Несмотря на то, что данные группы являются относительно большими, к их членам применимы избирательные стимулы, потому что обе ассоциации являются союзом малых групп, способных к социальному взаимодействию К избирательным стимулам, применяемым к членам ассоциации, относятся материальные выгоды (осуществление правовой и социальной защиты членов ассоциаций, оказание юридических консультаций, участие в конференциях и собраниях), солидарные выгоды (повышение статуса членов ассоциации); целевые выгоды (возможность выражения своего мнения, в том числе и в средствах массовой информации) Эти ассоциации безусловно относятся к секционным группам, ставящим основной целью защиту интересов своих членов.

Среди страховых медицинских организаций (СМО) следует выделить компании, осуществляющие ОМС; компании, осуществляющие

ДМС и организации, совмещающие добровольное и обязательное медицинское страхование Кроме того, позиции крупных компаний-лидеров по количеству застрахованных и малых страховых компаний различаются В ДМС целесообразно различать компании, имеющие собственные медицинские центры, и те, которые заключают договоры с независимыми медицинскими учреждениями

По отношению к СМО можно выделить первичные и вторичные внешние макрогруппы интересов К первичным макрогруппам интересов относятся медицинские учреждения, страхователи системы ОМС, страхователи системы ДМС, территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС), застрахованные в системе ОМС, застрахованные в системе ДМС К вторичным макрогруппам относятся ГСИ в медицинском страховании, такие как региональные ассоциации СМО Карта интересов, включающая первичные макрогруппы интересов по отношению к страховой медицинской организации, представлена на рис 3

Рис. 3. Карта макрогрупп интересов для страховой медицинской организации, осуществляющей ОМС и ДМС

Для СМО неподдерживающей группой интересов могут являться конкурирующие страховые организации, в первую очередь те, которые занимаются ДМС Поддерживающей группой выступает персонал страховой организации и часть медицинских учреждений, которые заключили договор с данной СМО. Второстепенная группа интересов — это страхователи пациентов с полисами ОМС В качестве смешанных групп интересов представлены страхователи пациентов с полисами ДМ С и часть медицинских учреждений Рассмотрена деятельность ГСИ страховых медицинских организаций на примере Межрегионального союза медицинских страховщиков, а на региональном уровне — на примере Ассоциации страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга.

Данные ГСИ являются «промежуточными» группами. К избирательным стимулам, применяемым к членам рассмотренных ГСИ, относятся материальные, солидарные и целевые выгоды Эти организации относятся к секционным группам.

Страхователями в системе ОМС выступают работодатели и местные органы власти (для неработающего населения); в системе ДМС — работодатели В качестве группы интересов в работе рассмотрены работодатели Для них к первичным макрогруппам интересов относятся СМО, осуществляющие ДМС, застрахованные с полисами ДМС К вторичным макрогруппам относятся СМО, осуществляющие ОМС, и ТФ ОМС. Карта интересов, включающая первичные макрогруппы интересов по отношению к страхователю, представлена на рис. 4.

Страховые компании ДМС

Страхователь

Застрахованные с полисами ДМС

Рис. 4 Карта макрогрупп интересов для страхователей — работодателей

Как ГСИ страхователей можно рассматривать общественное объединение «Общество страхователей» и союз «Координационный совет объединений работодателей России» Обе ГСИ являются многоцелевыми, т е их деятельность многопрофильна и не ограничена спецификой задач того или иного рода

К основным субъектам управления здравоохранением на федеральном уровне относится Министерство здравоохранения и социального развития РФ, а в регионах — административные органы управления здравоохранением

В качестве группы интересов рассмотрен Территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС). По отношению к ТФ ОМС к первичным макрогруппам интересов относятся территориальные органы управления здравоохранением, медицинские учреждения, страховые медицинские организации ОМС. К вторичным макрогруппам — страхователи в системе ОМС Субъекты управления здравоохранением не образуют ГСИ, так как являются государственными структурами, а ГСИ представляют собой независимые от государства организации. Карта интересов, включающая первичные макрогруппы интересов по отношению к ТФ ОМС, представлена на рис 5.

Рис. 5 Карта макрогрупп интересов для ТФ ОМС

Обобщим рассмотренную классификацию групп интересов в табл. 1

Таблица 1

Группы интересов в здравоохранении

Макрогруппы Признаки выделения групп интересов Группы интересов

Потребители медицинских услуг возраст наличие работы уровень дохода состояние здоровья место жительства дети, трудоспособное население, пенсионеры, работающее и неработающее население; лица с низким, средним и высоким доходом, здоровые, больные; городское население, в т ч крупные, средние, малые города, сельское население

Поставщики медицинских услуг организационная форма уровень подчинения форма собственности уровень обслуживания статус медицинского персонала стационары, поликлиники и т.п.; медицинские учреждения федерального и городского подчинения; государственные учреждения, частные медицинские организации; организации — «лидеры» по уровню обслуживания и участию в экономических экспериментах, медицинские учреждения со средним уровнем обслуживания, врачи, руководители медицинских учреждений, вспомогательный медицинский персонал

СМО модель ОМС сфера деятельности размер компании СМО, действующие в рамках страховой модели; СМО, действующие в рамках смешанной модели; компании, специализирующиеся на ОМС, на ДМС, и совмещающие ОМС и ДМС компании-лидеры, малые СМО

Страхователи в системе ОМС. неработающего населения работающего населения в системе ДМС местные органы власти; работодатели; работодатели, заключившие договор ДМС

Субъекты управления здравоохранением уровень управления' федеральный территориальный системы ОМС. на федеральном уровне на территориальном уровне Министерство здравоохранения и социального развития РФ органы управления субъектов РФ Федеральный фонд ОМС ТФОМС

Любая реформа представляет собой перераспределение финансовых потоков и, вследствие этого, ведет к конфликту интересов В процессе осуществления реформ нередко возникали конфликты интересов между различными ГИ — медицинскими учреждениями, СМО и фондами ОМС, а также между фондами ОМС и органами управления здравоохранением

На федеральном уровне конфликт интересов между органами управления здравоохранением с одной стороны, территориальными фондами и СМО с другой стороны, проявлялся в попытках пересмотра модели ОМС

В диссертации проанализированы позиции основных макрогрупп интересов в системе ОМС по отношению к изменению организационных связей в системе здравоохранения Санкт-Петербурга в связи с переходом на территориально-производственный принцип страхования Показано, что позиции населения как макрогруппы интересов по отношению к переходу на территориально-производственный принцип можно охарактеризовать как немобилизованные. В результате возникла конкуренция только между страховщиками за право заключения договоров с крупными предприятиями Потенциальные преимущества территориально-производственного принципа могут реализоваться на практике лишь при получении застрахованными права выбирать страховую компанию и отсутствии обязательной контрактации страховщиков со всеми медицинскими учреждениями. Развитие конкурентной среды требует разработки на уровне субъекта РФ четких процедур, регламентирующих выбор застрахованным гражданином лечащего врача и внедрения системы стимулирования работы врачей, связывающей их оплату с результатами работы Только в этом случае позиции таких ГИ, как население и врачи, постепенно могут трансформироваться из немобилизованных и даже оппозиционных в поддерживающие процесс реформирования системы медицинского страхования.

В диссертации показано, что в период формирования и развития системы медицинского страхования такие группы интересов, как представители СМО и территориальных фондов ОМС, обладающие высоким уровнем влияния, а также высококвалифицированная часть медицинского персонала (с меньшим уровнем влияния) поддерживали реформы в здравоохранении В то же время работники органов управления здравоохранением в большинстве случаев противились этим преобразованиям, не желая «делиться властью» с новыми ГИ Медицинский персонал учреждений здравоохранения и большая часть населения занимали пассивную позицию, а некоторые ГИ в составе населения были настроены против реформ, опасаясь снижения доступности медицинской помощи и расширения платного сектора в здравоохранении.

В настоящее время отсутствует прямая оппозиция со стороны групп интересов по отношению к сложившейся системе медицинского страхования Однако только страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС занимают поддерживающую позицию, уровень которой можно охарактеризовать как высокий Их благополучие напрямую связано с действующей системой здравоохранения Страхователи в ДМС заинтересованы в развитии данной системы, но, как уровень их влияния, так и уровень поддержки можно охарактеризовать как низкий Территориальные органы управления здравоохранением, обладающие высоким влиянием в существующей системе, «смирились» с существованием новых субъектов системы медицинского страхования Немобилизационными, пассивными являются позиции как большинства групп интересов в составе населения, так и части медицинского персонала, а также страхователей в системе ОМС Успешное проведение выбранного варианта реформирования зависит в значительной мере от позиций групп интересов Для эффективной реализации реформ необходимо изменить немобилизационные позиции групп интересов на поддерживающие

Практика функционирования системы медицинского страхования в России выявила ряд существенных проблем, решение которых невозможно без изменений в нормативной базе В диссертации исследуются такие проблемы, как несбалансированность программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью с финансовыми возможностями государства, отсутствие действенного механизма перечисления взносов на неработающее население, неэффективность деятельности страховых медицинских организаций в системе ОМС, отсутствие у медицинских учреждений стимулов к повышению эффективности деятельности и улучшению качества медицинских услуг, неразвитость системы ДМС.

В последнее время был разработан целый ряд проектов Закона о МС и концепций реформирования системы здравоохранения, призванных, по замыслу их авторов, создать законодательную базу для увеличения эффективности и/или степени социальной справедливости в данной сфере.

В диссертации проанализированы основные направления реформирования, выявлены позиции групп интересов по отношению к ним и даны рекомендации по их осуществлению

К основным направлениям реформирования относятся следующие

♦ структурные изменения в здравоохранении,

♦ введение системы соплатежей населения,

♦ право на выход работающих граждан из системы ОМС и переход их в систему ДМС,

♦ закрепление в качестве страхователей различных групп неработающего населения тех организаций, которые обеспечивают им доход;

♦ право на выбор застрахованным СМО и выбор страховщиком медицинских учреждений.

Реализация последнего направления реформирования способна стимулировать в долгосрочном периоде появление конкуренции между страховщиками и предоставить возможности для доступа застрахованных лиц к качественным медицинским услугам. В качестве теоретического обоснования данного направления реформирования приводится концепция А Хиршмана «выхода», «мнения» и «лояльности», которая может рассматриваться в качестве механизма достижения подотчетности в здравоохранении

В третьей главе на основе результатов исследования, реализованного в 2002-2003 гт при поддержке Независимого института социальной политики, анализируются позиции групп интересов в рамках страховой модели здравоохранения субъекта РФ на материалах Санкт-Петербурга2

Исследованы позиции таких групп интересов, как потребители медицинских услуг, персонал учреждений здравоохранения и страховых медицинских организаций, определены их потенциальные позиции по отношению к направлениям реформирования здравоохранения.

Выявлены позиции потребителей медицинских услуг в системе медицинского страхования. Рассматривается отношение населения к качеству лечения и уровню обслуживания в медицинских учреждениях системы ОМС В качестве основных причин недовольства работой районной поликлиники выделяются низкий уровень обслуживания (53,6% полученных ответов) и отсутствие или нехватка необходимых ресурсов для оказания качественной помощи (46,2% ответов).

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что обычно приписываемые поликлиникам проблемы— низкая квалификация врачей и платность многих услуг, вызывают неудовлетворение только у относительно небольшой части респондентов (13,1% и 5,8% соответ-

2 Анализ данных выполнен в программе SPSS.

ственно) Это не означает, что уровень значимости этих проблем и в самом деле низкий — возможно, потребители и не ожидают от поликлиник наличия высококвалифицированного медицинского персонала и полной бесплатности услуг Тем не менее, в настоящее время работа поликлиник с точки зрения потребителей могла бы существенно улучшиться путем изменения системы обслуживания Проблемой, требующей решения, в данном случае является отсутствие заинтересованности у персонала в высоком уровне обслуживания, а не ограниченность ресурсов как таковая Именно по этой причине, наличие очередей следует отнести к группе причин неудовлетворенности, связанной с низким уровнем обслуживания, а не с отсутствием ресурсов.

Население не видит различий в деятельности различных страховых организаций и не ощущает их влияния на качество медицинских услуг Результаты опроса показали, что только 16,5% респондентов знают название своей СМО, а значительная часть респондентов вместо него называют номер поликлиники Таким образом, подтверждается гипотеза, что страховые организации, осуществляющие ОМС, не относятся к первичным макрогруппам интересов для потребителей медицинских услуг

В диссертации исследуется механизм оплаты медицинских услуг потребителями Результаты опроса показали, что «теневые платежи» используются при оплате медицинских услуг, получаемых населением как в государственных бесплатных, так и в платных медицинских учреждениях Это говорит о том, что у значительной части населения и медицинских работников выработан стереотип обязательности вознаграждения за медицинские услуги, оказанные «с вниманием» к пациенту

Для анализа предпочтений и позиций групп интересов по отношению к рассмотренным в предыдущей главе направлениям реформирова-

ния здравоохранения в составе населения выделены группы, различающиеся по возрасту и уровню дохода.

Если использовать аналогию с микроэкономическим анализом, то в соответствии с теорией выявленных предпочтений на основе выявления предпочтений индивидов можно построить карту кривых безразличия, то есть определить вид функции полезности После этого, зная бюджетное ограничение индивидов, можно определить их функцию спроса. При этом в качестве двух благ по осям карты кривой безразличия можно принять, например, «платные медицинские услуги» и «полис ДМС» или «платные медицинские услуги» и «бесплатные медицинские услуги». Безусловно, данную теоретическую схему нельзя полностью реализовать на практике, однако при проведении анализа позиций групп интересов можно следовать ее общей логике

Прежде всего рассмотрено отношение трудоспособного населения (78,4% всех опрошенных) к качеству лечения и уровню обслуживания в медицинских учреждениях системы ОМС.

Альтернативные издержки бесплатных медицинских услуг можно измерить посредством затрат времени и усилий на их получение Результаты опроса показали, что измеренные таким образом альтернативные издержки достаточно высоки для потребителей. Даже удовлетворенные качеством самих услуг потребители из-за этого предпочитают обращение за платной медицинской помощью

Трудоспособное население не проводит дифференциацию между различными страховыми организациями по критерию их влияния на качество медицинской помощи, оказываемой в больницах и поликлиниках Между тем, реализация права граждан на выбор СМО, по мнению диссертанта, в долгосрочном периоде создаст стимулы для страховых компаний к возникновению конкуренции за застрахованных. Вследствие это-

го в системе ОМС постепенно произойдет формирование экономического механизма стимулирования медицинских учреждений, направленного на повышение качества обслуживания своих клиентов

Кроме того, выявлено отношение трудоспособного населения к ДМС Результаты исследования показали, что потенциальный спрос трудоспособного населения на страховые услуги достаточно велик. Это дает основание полагать, что реализация права выхода работодателей из системы ОМС и перехода в систему ДМС приведет к развитию данного сегмента и, возможно, снижению уровня страховых премий

В работе проанализированы предпочтения и позиции пенсионеров. Результаты исследования показали, что только около трети пенсионеров довольны работой поликлиник. В работе сопоставлен фактический, «вынужденный» спрос на услуги медицинских учреждений различного типа и потенциальный спрос в случае роста доходов Безусловно, что большинство пенсионеров вынуждено обращаться только за бесплатной медицинской помощью Вместе с тем исследование показало, что, значительная их часть предпочла бы получать медицинскую помощь посредством приобретения платных медицинских услуг в государственных медицинских учреждениях. Это связано со сложившимся мнением об относительной «дешевизне» таких услуг по сравнению с услугами платных медицинских учреждений.

В 2003 г начался эксперимент по привлечению средств Пенсионного фонда России (ПФР) для медицинского обеспечения пенсионеров Появление ПФР в качестве финансирующей стороны, то есть в роли страхователя, безусловно увеличивает объем финансирования медицинских учреждений, однако выполнение им контролирующих функций (роли страховщика) создаст монопсонистическое, административное давление на медицинские учреждения, не способствуя повышению эффективности их работы

В диссертации рассмотрены предпочтения и позиции групп населения с низким, средним и высоким доходом

Распространенность платных услуг даже среди низкодоходных слоев населения (48,5%) свидетельствует о неудовлетворенности бесплатной медицинской помощью, а также является подтверждением низкой эластичности спроса на медицинские услуги по цене.

Низкодоходные слои населения представляют собой достаточно многочисленную группу, если они будут иметь возможность реализации права выбора медицинских учреждений, то страховые компании, конкурируя за них, способны оказать воздействие на качество медицинского обслуживания.

Что касается группы населения со средним уровнем дохода, то надо иметь в виду, что введение соплатежей в государственных медицинских учреждениях повлияет в первую очередь на предпочтения данной группы населения. Это, по мнению диссертанта, может снизить спрос на услуги медицинских учреждениях системы ОМС, переключив часть населения на получение услуг в платном секторе здравоохранения, отличающемся более высоким качеством обслуживания Существенное «наполнение» бюджета ЛПУ и АПУ за счет средств граждан вряд ли произойдет, более того, возможен негативный социальный эффект.

Далее выявляются предпочтения и позиции населения с высоким уровнем дохода Из перечисленных направлений реформирования здравоохранения в наибольшей степени интересы представителей данной группы затронет реализация права страхователей на выход из системы ОМС и переход в систему ДМС. Об этом свидетельствует высокая степень готовности приобрести полис ДМС (более половины опрошенных). Безусловно, переход в систему ДМС повысит качество медицинского обслуживания данной группы населения Однако это неизбежно приведет к

усилению дифференциации между бесплатными и платными медицинскими учреждениями

Рассматриваются также позиции медицинских работников по отношению к системе медицинского страхования и направлениям реформирования здравоохранения. В ходе исследования были выявлены основные проблемы деятельности медицинских учреждений постоянный дефицит финансирования некоторых расходных статей, неэффективность схемы финансирования АПУ по остаточному принципу с использованием среднего подушевого норматива, неукомплектованность учреждений медицинским персоналом, отсутствие у медицинских учреждений самостоятельности в распределении финансовых средств, высокая степень регламентации работы главных врачей поликлиник и стационаров, отсутствие механизма страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Следует отметить, что на такую функцию СМО, как защита интересов застрахованного населения, обращают внимание работники большинства стационаров Что же касается работников АПУ, то эта функция ими даже не была названа По мнению диссертанта это связано с несовершенством механизма перечисления средств за «прикрепленное население» в поликлиники и отсутствием персонифицированной системы финансирования медицинских услуг АПУ В целом большинство участников исследования позитивно оценивают влияние ОМС на развитие системы здравоохранения Кроме того, были выявлены позиции медицинских работников по отношению к системам ДМС и прямой оплаты На основе оценки степени конкуренции в отрасли была подтверждена гипотеза, что медицинские организации-конкуренты не выступают в качестве внешней ГИ для государственного медицинского учреждения.

В работе выявлены позиции медицинского персонала стационаров и поликлиник по отношению к таким направлениям реформирования здравоохранения, как введение территориально-производственного принципа страхования, создание института врачей общей практики и изменение механизма финансирования поликлиник и больниц.

Проведенное исследование показало, что в настоящее время у представителей медицинских учреждений нет стимулов к повышению качества медицинских услуг в системе ОМС. Это связано как с отсутствием конкуренции между медицинскими учреждениями, так и с неэффективными механизмами их финансирования и системой оплаты труда медицинских работников Для того, чтобы позиции представителей медицинских учреждений по отношению к системе медицинского страхования стали поддерживающими, необходимо изменить как методы финансирования медицинских учреждений (в первую очередь АПУ), так и условия оплаты труда медицинских работников. При этом внутри медицинских учреждений следует совершенствовать систему не только материальных, но и солидарных стимулов. Кроме того, необходимо предоставление большей самостоятельности медицинским организациям.

В настоящее время СМО воспринимаются в основном в качестве посредников в распределении финансовых средств. Они не создают стимулов для повышения качества медицинской помощи. Отсутствие обязательной контрактации СМО со всеми медицинскими учреждениями может в длительном периоде привести к возникновению конкуренции в системе ОМС.

Отдельно рассматриваются позиции представителей СМО в сегментах обязательного и добровольного медицинского страхования. Выделены основные функции страховых компаний, исследовано их отношение к деятельности медицинских учреждений и оценка ими качества ме-

дицинской помощи Были выявлены позиции по отношению к реализации возможности для застрахованного выбора страховой компании в рамках ОМС

Проведенное исследование позволяет сделать следующие выводы.

Отличительной особенностью рынка ОМС является отсутствие условий для конкуренции между страховыми компаниями. Страховые компании в системе ОМС могут иметь три источника конкурентных преимуществ-

♦ заключение контрактов с крупными предприятиями, что приводит к увеличению числа застрахованных,

♦ заключение контрактов на оказание услуг застрахованным лицам с теми медицинскими учреждениями, которые могут предоставить более качественное медицинское обслуживание,

♦ активная защита прав застрахованных.

В настоящее время страховые организации, работающие в системе ОМС, с одной стороны, обязаны заключить договор с любым предприятием, желающим застраховать своих работников, а с другой стороны — со всеми медицинскими учреждениями, включенными в ОМС Это приводит к ориентации страховых организаций на использование первого, экстенсивного источника, полностью лишает их возможности использовать второй, интенсивный источник конкурентных преимуществ Существенно ограничивается и возможность использования третьего из перечисленных источников

Помимо объективной невозможности для страховых организаций предоставлять в необходимом объеме услуги, связанные с реализацией конкурентного преимущества по обслуживанию клиентов, компании не развивают в полной мере такие услуги из-за отсутствия существенных

стимулов к этому Страховая организация могла бы уделять больше внимания удовлетворению потребностей отдельных застрахованных, если бы ее финансовое положение определялось в первую очередь удовлетворенностью клиентов - частных лиц Однако в настоящее время благополучие страховых организаций определяется исключительно количеством договоров с крупными предприятиями

В заключении представлены основные выводы и рекомендации, полученные в ходе выполнения диссертационной работы

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Экономика и управление здравоохранением Учебное пособие СПб Изд.дом СПбГУ 2004. (11,5 п.л.)

2. Позиции групп интересов в российском здравоохранении/ Национальная экономика в условиях глобализации: государство и бизнес СПб: Изд-во РГПУ им А.И Герцена. 2004 (0,4 п л.)

3 Роль страховых медицинских организаций в реформировании здравоохранения/ Проблемы и опыт совершенствования управления и повышения эффективности функционирования учреждений и предприятий социальной сферы— здравоохранение Ш Всероссийская научно-практическая конференция Тезисы докладов СПб' СПбГИЭУ 2004 (0,2 п л , в соавторстве с И Н Барановым, вклад автора — 0,1 п л )

4 Низкая квалификация врачей и необходимость оплачивать услуги вызывают недовольство лишь у незначительной части пациентов почему1?// Менеджер здравоохранения N 2 2004 (0,2 п л , в соавторстве с И Н Барановым, вклад автора — 0,1 п л)

5 Оценка пациентами способов защиты своих прав в вопросах качества медицинской помощи // Менеджер здравоохранения N 3 2004 (0,2 п.л, в соавторстве с И Н Барановым, вклад автора — 0,1 п л )

6 Оценка пациентами необходимости оплаты медицинских услуг // Менеджер здравоохранения N 4 2004 (0,2 п л, в соавторстве с И Н Барановым, вклад автора — 0,1 п л)

7 Оценка перспектив добровольного медицинского страхования // Менеджер здравоохранения N 5 2004 (0,2 п л., в соавторстве с И.Н Барановым, вклад автора — 0,1 п.л.)

8 Роль страховых медицинских организаций в улучшении качества медицинского обслуживания и увеличении равенства доступности услуг здравоохранения (на примере Санкт-Петербурга) / Социальная политика, реалии XXI века Сборник работ грантополучателей Четвертого тура конкурса Вып. 2 М, 2004 (1,5 п.л, в соавторстве с И.Н. Барановым, вклад автора — 0,75 п.л )

9 Основные направления реформирования здравоохранения /Институциональные преобразования в России и структурная перестройка экономики Коллективная монография СПб. Изд-во РГПУ им А И Герцена 2004 (0,5 п л )

10 Поведение населения на рынке медицинских услуг и перспективы развития страховой медицины в Санкт-Петербурге // Вестник СПбГУ N 1. 2004 Серия «Менеджмент» (1,1 п.л., в соавторстве с И.Н Барановым, вклад автора — 0,55 п.л)

11 Оценка деятельности страховых медицинских организаций в системе здравоохранения Санкт-Петербурга: позиции населения // Научные доклады Центра исследования проблем государственного и муниципального управления Санкт-Петербургского государственного университета. Вып. 24 2003 (1,4 п л , в соавторстве с И Н. Барановым, вклад автора— 0,7 п л )

12 Роль страховых медицинских организаций в реформировании системы здравоохранения Санкт-Петербурга // Экономика и практика обязательного медицинского страхования N 3 2003 (0,75 п.л, в соавторстве с И Н Барановым, вклад автора — 0,3 п л.)

13 Управление здравоохранением' государство или рынок // Вестник СПбГУ Серия «Менеджмент» N 1 2003 (1,1 п л)

14 Добровольное медицинское страхование общемировые тенденции и специфика российского рынка /Национальная экономика в условиях глобализации и региональное развитие Материалы Международной научной конференции. СПб.' Союз 2002 (0,2 п.л)

15 Здравоохранение / Десять лет экономических реформ в Санкт-Петербурге Под ред С А Васильева СПб МЦСЭИ «Леонтьевский центр», 2001. (1 п.л., в соавторстве с И.Н Барановым, вклад автора — 0,5 п.л)

16 Мировой опыт реформирования систем здравоохранения/ Мировой опыт системных преобразований и экономические реформы в России СПб Изд-во РГПУ им. А И Герцена. 2001 (0,6 п л )

17 Реформирование социальной политики в условиях переходной экономики (на примере рынка медицинских услуг) / Социально-экономические реформы в России и Германии, итоги и перспективы СПб.' Изд-во РГПУ им А И. Герцена. 1999 (0,5 п л)

18 Внедрение конкурентного механизма в здравоохранении / Конкурентоспособность российской экономики Материалы научной конференции. СПб. 1998 (0,15 п.л ).

Подписано в печать 03 02 2005 г. Формат 60 х 90/¡в Печать ризографическая. Заказ № 511 Объем 1,49 п л. Тираж 100 экз.

Издательский центр факультета менеджмента СПбГУ 199155, С -Петербург, пер. Декабристов, д. 16. Тел (812) 350 8155, факс (812) 350 0406

ч

f

«I

1

I

»

РНБ Русский фонд

2005-4 40436

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Скляр, Татьяна Моисеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

ГРУПП ИНТЕРЕСОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

1.1. Экономические особенности здравоохранения

1.2. Группы интересов в здравоохранении

1.3. Теории групп специальных интересов

ГЛАВА 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОЗИЦИЙ ГРУПП ИНТЕРЕСОВ В РОССИЙСКОЙ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

2.1. Позиции групп интересов в период создания системы 59 медицинского страхования

2.2. Позиции групп интересов по отношению к системе 79 здравоохранения

2.3. Направления реформирования российской системы 105 здравоохранения

ГЛАВА 3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗИЦИЙ ГРУПП ИНТЕРЕСОВ

В РАМКАХ СТРАХОВОЙ МОДЕЛИ

3.1. Позиции потребителей медицинских услуг в системе 132 медицинского страхования

3.2. Позиции медицинских работников

3.3. Позиции представителей страховых медицинских 185 компаний

Диссертация: введение по экономике, на тему "Позиции групп интересов в реформировании российского здравоохранения"

Актуальность темы исследования. Реформирование российского здравоохранения, начатое в 1991 г., означало трансформацию системы медицинского обслуживания, функционировавшей в соответствии с принципами командно-административной экономики, в систему с преобладанием сектора страховой медицины.

Модель страховой медицины позволяет ликвидировать недостатки как платного, так и бесплатного медицинского обслуживания. Выраженная в форме обязательного медицинского страхования (ОМС), она приводит к сохранению бесплатности услуг для потребителя, одновременно ликвидируя последствия остаточного принципа финансирования из государственного бюджета. В то же время, благодаря добровольному медицинскому страхованию (ДМС), существенно снижаются затраты потребителя на получение медицинской помощи в платном секторе здравоохранения. Очевидно, что в условиях рыночной экономики отсутствие системы медицинского страхования привело бы к стремительному расширению сектора платной медицины.

Однако сложившаяся к настоящему времени бюджетно-страховая система здравоохранения сохраняет многие недостатки прежней системы и при этом не реализует все преимущества модели страховой медицины. Накопленный опыт функционирования российской системы здравоохранения в условиях ее реформирования выявил ряд существенных проблем, требующих своего решения и законодательного оформления. Отсутствует также единство мнений по поводу путей дальнейшего развития системы медицинского обслуживания населения.

В диссертации исследуются теоретические предпосылки и методологические основы реформирования здравоохранения. Особо важное значение при этом приобретает определение позиций различных групп интересов по отношению к проводимым мероприятиям. В качестве таких групп выступают потребители медицинских услуг, медицинские работники, представители страховых медицинских организаций, страхователи, работники органов управления здравоохранением.

Актуальность предпринятого исследования обусловлена также потребностью в проведении эмпирического анализа системы медицинского страхования и определении возможных способов повышения эффективности деятельности учреждений здравоохранения.

Степень научной разработанности.

Среди классических работ, посвященных анализу экономических особенностей здравоохранения, следует назвать статьи К. Эрроу, М. Паули, Д. Акерлофа.

В последние годы наиболее существенный вклад в изучение российской системы здравоохранения внесли Ф.Н. Кадыров, С.В. Шишкин, И.М. Шейман.

Взаимоотношения страховых компаний и медицинских учреждений в рамках страховой модели исследуются в работах Ф.Н. Кадырова, Н.И. Вишнякова и M.J1. Малышева.

Используемая в работе концепция групп интересов была разработана Р. Фриманом.

Теории групп специальных интересов посвящены труды Д. Трумэна, М. Олсона, Г. Беккера, В. Брауна. Исследование групп специальных интересов в российской экономике содержится в работах С.П. Перегудова.

Позиции групп интересов в российском здравоохранении исследуются в работах И.А. Рождественской и С.В. Шишкина. Вместе с тем данные работы содержат только качественный анализ процесса реформирования здравоохранения, в них отсутствует описание метода определения позиций групп интересов.

Отметим, что методология определения позиций групп интересов еще недостаточно разработана, вследствие чего она относительно редко используется и в практике зарубежных стран. В российской экономической литературе отсутствует анализ деятельности групп специальных интересов в здравоохранении. При исследовании взаимоотношений между субъектами системы здравоохранения практически не использовался анализ эмпирических данных.

Объектом исследования являются направления реформирования российской системы здравоохранения.

В качестве предмета исследования выступают позиции различных групп интересов в российской системе здравоохранения.

Цель и задачи исследования. Цель заключается в определении теоретических основ реформирования здравоохранения на основе исследования позиций групп интересов, а также в разработке практических рекомендаций в данной области.

В рамках исследования поставлены следующие задачи: проанализировать экономические особенности рынка медицинских услуг, обуславливающие специфику выделения групп интересов; определить применительно к процессу реформирования здравоохранения понятия групп интересов, групп специальных интересов и соотношение между ними; предложить методологический подход к анализу направлений реформирования российской системы здравоохранения и на основе анализа зарубежного опыта выделить основные этапы использования метода определения позиций групп интересов; определить основные группы интересов в российской системе здравоохранения, проанализировать их поведение; исследовать деятельность групп специальных интересов; выявить основные проблемы и проанализировать направления реформирования российского здравоохранения путем определения позиций групп интересов; оценить перспективы развития конкуренции в рамках страховой модели на примере Санкт-Петербурга.

Методологическую и теоретическую основу исследования составили методы микроэкономического анализа, положения теории общественного выбора, неоинституционализма и стратегического менеджмента. Теоретические положения работы и практические рекомендации разработаны на основе сочетания количественного и качественного анализа механизмов реформирования здравоохранения с применением статистических методов. При этом использовались следующие источники информации: работы зарубежных и российских авторов по проблемам групп интересов, групп специальных интересов, экономическим и политическим аспектам процесса реформирования здравоохранения; материалы, содержащиеся в средствах массовой информации; ресурсы интернета; данные телефонного опроса населения Санкт-Петербурга (1502 человека, репрезентативная выборка по основным социально-экономическим показателям); материалы 18 глубинных интервью с руководителями медицинских учреждений различных типов и страховых медицинских организаций Санкт-Петербурга.

Научная новизна. Диссертация представляет собой впервые выполненное исследование, в котором содержится количественный и качественный анализ процесса реформирования российского здравоохранения путем определения позиций групп интересов.

В диссертации сформулированы и обоснованы следующие положения и результаты исследования, обладающие научной новизной и выносимые на защиту: по специализации: теория управления экономическими системами • Определены понятия «группа интересов», «группа специальных интересов» и соотношение меду ними.

• Разработан новый методологический подход к анализу направлений реформирования российского здравоохранения - «определение позиций групп интересов».

• Выявлены необходимые условия для реализации направлений реформирования российской системы здравоохранения с учетом позиций основных групп интересов. по специализации: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг

• На основе анализа экономических особенностей рынка медицинских услуг ' выделены группы интересов в здравоохранении.

• Осуществлен анализ деятельности групп специальных интересов в здравоохранении.

• На основе исследования позиций и поведения населения, медицинских учреждений и страховых медицинских компаний выявлены причины неэффективности действующей страховой модели здравоохранения и разработаны предложения по развитию конкуренции в отрасли.

Теоретическая и практическая значимость диссертации Результаты работы могут быть использованы:

• в дальнейших теоретических исследованиях проблемы изучения групп интересов;

• в процессе нахождения путей реформирования российской системы здравоохранения;

• при разработке стратегии развития и программы структурной реформы системы здравоохранения в Санкт-Петербурге;

• при подготовке учебных программ и курсов микроэкономики, экономики и управления здравоохранением, институциональной экономики, экономики общественного сектора.

Апробация результатов работы. Результаты исследования обсуждались на Международной научной конференции «Национальная экономика в условиях глобализации: государство и бизнес» (2004), Международной научной конференции Ассоциации исследователей экономики общественного сектора (2002), Международной научной конференции «Национальная экономика в условиях глобализации и региональное развитие» (2002), III Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и опыт совершенствования управления и повышения эффективности функционирования учреждений здравоохранения» (2004), научной конференции Независимого института социальной политики (2003), семинаре МЦСЭИ «Леонтьевский центр» (2001), двух ежегодных научно-практических конференциях «Научные чтения памяти проф. Ю.В. Пашкуса» (2001, 2002), семинаре кафедры государственного и муниципального управления факультета менеджмента Санкт-Петербургского государственного университета (2003).

Материалы диссертации также использовались автором при чтении курсов «Экономика и управление здравоохранением» на факультете менеджмента и «Экономика здравоохранения» на медицинском факультете Санкт-Петербургского государственного университета

Основные положения диссертации отражены в 18 опубликованных работах общим объемом 21,7 п.л. (вклад автора — 17,6 п.л.).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы и двух приложений. Объем диссертационной работы составляет 229 машинописных страниц, в том числе 11 таблиц и 12 рисунков. Список литературы включает 131 наименование, в том числе 89 — на английском языке.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Скляр, Татьяна Моисеевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С учетом сложившейся структуры российской системы здравоохранения следует выделить макрогруппы интересов:

- поставщики медицинских услуг (персонал медицинских учреждений);

- потребители медицинских услуг (различные группы населения);

- страховые медицинские организации, занимающиеся добровольным и/или обязательным медицинским страхованием;

- страхователи (работодатели и местные органы власти)

- субъекты управления здравоохранением (фонды ОМС, федеральные и региональные органы управления здравоохранением).

На основе анализа позиций групп интересов в российской системе здравоохранения делается вывод о том, что в настоящее время отсутствует прямая оппозиция со стороны групп интересов по отношению к сложившейся системе медицинского страхования. Однако только страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС занимают поддерживающую позицию, уровень которой можно охарактеризовать как высокий. Их благополучие напрямую связано с действующей системой здравоохранения. Страхователи в ДМС заинтересованы в развитии данной системы, однако как уровень их влияния, так и уровень поддержки можно охарактеризовать как низкий. Территориальные органы управления здравоохранением, обладающие высоким влиянием в существующей системе, «смирились» с существованием новых субъектов системы медицинского страхования. Немобилизационными, пассивными являются позиции как большинства групп интересов в составе населения, так и части медицинского персонала, а также страхователей в системе ОМС. Успешное проведение выбранного варианта реформирования зависит в значительной мере от позиций групп интересов. Для эффективной реализации реформ необходимо изменить немобилизационные позиции групп интересов на поддерживающие.

В целом приоритетным направлением реформ должны стать обеспечение хозяйственной самостоятельности и расширение организационно-правовых форм медицинских организаций наряду с использованием методов оплаты труда врачей, стимулирующих повышение качества медицинских услуг. Это позволит в долгосрочном периоде изменить пассивную или даже оппозиционную позицию такой ГИ, как медицинские работники, к реформе системы здравоохранения.

Одним из существенных недостатков российской системы обязательного медицинского страхования является отсутствие системы стимулов для страховых медицинских организаций к реализации своих функций по защите прав застрахованных и воздействию на медицинские учреждения с целью увеличения эффективности медицинского обслуживания, а для лечебно-профилактических учреждений - к улучшению качества медицинских услуг. В настоящее время не существует экономически обусловленных механизмов участия потребителей в системе медицинского страхования. Характерной особенностью современного этапа медицинского страхования является то, что страховые компании, занимающиеся ОМС, не относятся к первичным макрогруппам интересов для потребителей медицинских услуг. Население не проводит дифференциацию между различными страховыми компаниями по критерию их влияния на качество медицинской помощи, оказываемой в больницах и поликлиниках. В сущности застрахованные находятся вне системы отношений субъектов системы ОМС и, более того, участвуют во внесистемные «теневых» отношениях с медицинскими работниками. Защита прав пациента как потребителя медицинских услуг является по существу декларативной. Право на выбор пациентом лечебно-профилактического учреждения или врача на практике не реализуется, смена страховой медицинской компании явление исключительно редкое. Причина заключается в том, что, с одной стороны, потребители услуг здравоохранения не являются активной стороной при выборе страховой компании и медицинского учреждений, а, с другой стороны, отсутствие хозяйственной самостоятельности и используемые методы финансирования не стимулируют учреждения здравоохранения повышать качество своих услуг.

Страховая модель здравоохранения имеет нереализованные возможности. Наиболее эффективно она действует при наличии условий для возникновения конкуренции, с одной стороны, между страховыми медицинскими учреждениями за право обслуживания отдельных граждан, а другой стороны, между медицинскими учреждениями.

Главной задачей процесса реформирования системы медицинского страхования должно быть не принятие «как можно более правильного» закона и установление соответствующей нормативной базы, а создание системы стимулов для повышения эффективности деятельности страховых организаций и медицинских учреждений. Рынок добровольного медицинского страхования при условии установления налоговых льгот для страхователей и застрахованных уже по самой своей природе имеет встроенные механизмы развития (такие как конкуренция и стремление к удовлетворению платежеспособного спроса). В обязательном медицинском страховании должна усилиться хозяйственная самостоятельность и появиться свобода выбора для всех групп интересов.