Социально-экономические основы и механизмы институциональных преобразований здравоохранения в современной России тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Социально-экономические основы и механизмы институциональных преобразований здравоохранения в современной России"

Ни правах рукописи

ПИДДЭ Александр Львович

Социально-экономические основы и механизмы институциональных преобразований здравоохранения в современной России

специальность - 08.00.05 - экономика и управление народным .хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: сфера услуг)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук

/

/

МОСКВА 2003

Работа выполнена-да кафедре труда и социальной политики Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Научный консультант - доктор экономических наук, профессор Храпы.пнна Л.П.

Офиинальные оппоненты: Шамшурина Нина Григорьевна.

доктор экономических наук Иванова Алла Ефимовна, доктор экономических наук Комаров Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации

Всдушая организация: Академия труда и социальных отношений

Зашита состоится «Ю » ЦЮНЕ 2003 года в асов на

заседании диссертационного совета Д 502.006.03 в Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации по адресу; ] ] 7606. Москва, проспект Вернадского. 84. 2-ой учебный корпус. ЗУД. ¿ОМ

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2003 года.

диссертационного совета ** А.И. Щербаков

Ученый секретарь /у ^

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования.

Становление в России новых общественных отношений обуславливает для ученых и практиков необходимость анализировать процессы, происходящие в обществе, предлагать пути решения проблем в различных сферах жизнедеятельности

Это касается и здравоохранения, которое испытывает влияние всех составляющих компонентов общественной жизни: политических, экономических, морально-этических.

К 60-80 годам XX века здравоохранение Российской Федерации достигло определенного уровня развития и выступало в качестве сформировавшегося социального института, функционирующего в рамках доктрины, провозглашенной в начале 30-х годов в СССР. Вместе с тем, наряду с безусловными успехами, в российском здравоохранении обозначились серьезные проблемы, включая: недостаточное финансирование по остаточному принципу, экстенсивные механизмы деятельности, нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование), недостаток современных медицинских и организационных технологий. У медицинских работников снизилась мотивация к труду и систематическому повышению квалификации, что было связано с низкой заработной платой и «уравниловкой" в оплате труда. Вследствие этого, стали нивелироваться главные достижения прежней системы здравоохранения: обеспечение доступности медицинской помощи каждому гражданину страны независимо от места и времени где и когда эта помощь требовалась, а также социальной группы, к которой относился нуждающийся в ее получении. В конце 80-х годов проявилась объективная необходимость реформирования отрасли.

Произошедшие в начале 90-х годов политические, экономические и социальные перемены, внесшие существенные коррективы в жизнь российского общества и совпавшие по времени с началом реформ здравоохранения, оказали двоякое воздействие на их ход и характер.

По своей сути предложенные механизмы реформ отрасли (в частности обязательное медицинское страхование) вполне совпадали с провозглашенным курсом на создание рыночной экономики. Однако сам процесс становления рыночной экономики и политические коллизии 90-х годов оказались столь непредсказуемыми, что не только не способствовали, но,

-_-•". НАЦИОНАЛЬНАЯ ' БИБЛИОТЕКА | С.Петербург //,/, ! 09 тЗ "У^Х]

зачастую, и препятствовали реализации избранной стратегии реформирования здравоохранения.

Внесистемный подход к реформированию здравоохранения со всей очевидностью проявляется и до настоящего времени. Реформы касаются только органов управления и собственно учреждений здравоохранения. Реформирование затрагивает деятельность лечебных учреждений (структура медицинской помощи, финансирование), деятельность органов управления здравоохранением (централизация или децентрализация управления). Для пациентов эти реформы привели к практическому устранению их субъектных ролей и функций.

Попытка систематизации реформ отрасли проявилась при разработке Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, принятой Постановлением Правительства от 05.11. 97 г. № 1387. Но, несмотря на выполнение отдельных положений, заложенных в Концепции, реализация многих мероприятий, обозначенных в ней, не осуществлена, т.к. проблемы, существующие в российском здравоохранении, находятся далеко за пределами рамок отраслевой Концепции и являются проблемами институциональных перемен как здравоохранения, так и всего российского общества на современном этапе его развития.

Российское здравоохранение в настоящий момент не обладает адекватным социальному времени набором специфических социальных норм и нормативов, оно не ориентировано на политическую, экономическую, идеологическую и ценностную специфику современного общества и поэтому не может быть полностью интегрировано в его структуру. Это, в свою очередь, не позволяет осуществлять эффективный социальный контроль деятельности системы здравоохранения. И, наконец, в России нет достаточного количества материальных средств, не сложились условия, обеспечивающие успешное выполнение даже имеющихся нормативных предписаний и осуществление социального контроля.

Таким образом, актуальность темы обусловлена: -необходимостью анализа институциональных изменений системы здравоохранения в современной России и их социально-экономических основ;

-потребностью в теоретической разработке и обосновании новых социальных норм, необходимых для функционирования здравоохранения в качестве социального института, путей их интернализации в российское общество;

-необходимостью теоретической разработки организационных и экономических механизмов институционального подхода к реформированию и стратегическому развитию системы здравоохранения;

-необходимостью выявления и изучения проблем, связанных с воздействием перемен в здравоохранении на общество в целом и адаптацией медицинского персонала к новым социально-экономическим реалиям, возникшим в условиях институциональных изменений российского здравоохранения:

-социальной востребованностью оптимизации деятельности системы здравоохранения и определения дальнейших путей её развития.

Степень научной разработанности проблемы.

Охрана здоровья занимает умы ученых в течение нескольких веков. М.В. Ломоносов в своем трактате «О сохранении и размножении российского народа» (1761) из 13 факторов роста населения, подвергнутых анализу, семь отнес к вопросам здравоохранения. Труды Н.Г. Чернышевского и H.A. Добролюбова привлекали внимание к изучению санитарного состояния населения, способствовали развитию демографической и санитарной статистики.

Теоретические исследования по проблемам охраны здоровья, здравоохранения, социальной медицины присутствовали в трудах как зарубежных, так и отечественных ученых. Основные социальные концепции здравоохранения, получившие распространение на Западе в конце XIX века продолжали развиваться и в XX столетии. Их развитие связано с именами А. Гротьяна, З.Фрейда, К.Уинслоу, Р. Парка, Э. Бюргеса. Философские проблемы и концепции здравоохранения представлены в работах отечественных ученых Б.Я. Смулевича, Ю.П. Лисицина, Г.И. Царегородцева, C.B. Курашова, Б.Д. Петрова A.M. Изуткина и других.

Широко представлены в исследованиях зарубежных и отечественных авторов проблемы институционализации общественной жизни, включая вопросы, связанные со спецификой содержания понятия "социальный институт", функционирования и развития социальных институтов, их структуры и места в обществе как сложной и динамичной системе (Ю.П. Андреев, Г. Беккер, Р.Уитли, Т. Парсонс, Дж. Тернер, А.Н. Кочергин, Е.В. Семенов, H.H. Семенова, Р.К. Шеметило, М.И. Бобнева, Л.В. Черепнин, С.С. Алексеев, Н.Г. Кобыляцкий, A.C. Богомолов, М.И. Бобнева, А.И. Приго-жин, Е.М. Пеньков).

Формирование и совершенствование научной мысли о месте и роли системы здравоохранения в обществе шло несколькими путями.

Представители отечественной школы (H.A. Семашко, Г.И. Царего-родцев, Л.И. Шепуто) обосновывали классовую сущность системы здравоохранения с позиций диалектического и исторического материализма. Работы западных ученых (Р. Занд, А. Нидермайер) развивали концепцию общечеловеческих ценностей здравоохранения.

Активизация исследований о состоянии здравоохранения в СССР, а позже в России, произошла в конце восьмидесятых годов, когда со всей очевидностью стали проявляться признаки кризиса отрасли. Эти проблемы нашли свое отражение в работах E.H. Андреевой, А.И. Вялкова, В.Н. Денисова, Г.Г. Кривошеева, Ю.М. Комарова, В.В. Петуховой, В.А. Пискунова, И.В. Полякова, И.В. Пустового, А.Ф. Финченко.

Интерес исследователей вызвал процесс реорганизации здравоохранения. Работы О.П. Щепина, В.В. Гришина, В.З. Кучеренко, В.И. Староду-бова, A.A. Лебедева, С.А. Закировой, И.В. Полякова В.И. Денисова, Ф.Г. Григорьева, Н.Г. Шамшуриной, Ю.М. Комарова, Г.Г. Кривошеева, Е.Б Галкина, Н.Б. Мелянченко посвящены проблемам формирования медицинского страхования, адаптации российского здравоохранения к рыночным отношениям.

Процесс становления медицинского страхования в России в начале 90-х годов побудил к изучению экономических проблем и процессов, происходящих в отрасли. В работах A.M. Бабича, А.И. Вялкова, В.В. Власова, В.В. Гришина, H.A. Кравченко, В.З Кучеренко, Т.Н. Макаровой, В.В. Петуховой Ф.Н. Кадырова, Н.Г. Шамшуриной, Ю.В. Шиленко изучены система современных экономических отношений в здравоохранении, ресурсное обеспечение и государственное регулирование рыночных механизмов в здравоохранении, охарактеризованы понятия «медицинская услуга», «рынок медицинских услуг». Организационно-экономические механизмы функционирования здравоохранения в современных условиях представлены в работах Г.Н. Голухова, A.C. Акопяна, Ю.В. Шиленко.

В этот же период началось активное исследование социально-экономических последствий реформирования здравоохранения в том числе и с использованием социологических исследований, отражающих общественное мнение о состоянии здравоохранения. М.А. Татарников, А.П. Боярский, М.М. Кузьменко, Н.В. Яковлева, А.И. Вялков, В.О. Щепин изучали проблемы оценки медицинскими работниками состояния здравоохранения,

их отношения к нововведениям, информированности медицинских работников о сути происходящих перемен. Отношение населения к происходящим в здравоохранении переменам представлены и проанализированы в работах В.Э. Бойкова.

Процесс реорганизации здравоохранения актуализировал интерес к вопросам общей теории систем, системного анализа и моделирования, динамики и функционирования систем, освещенных в работах А.А.Богданова, Ф.И. Перегудова, Ф.П. Тарасенко, А.И. Уемова, Ю.И. Шемакина, A.A. Романова, JI. Берталанфи.

В последнее десятилетие активно исследуются проблемы правового регулирования деятельности системы здравоохранения (Н.М Ковалевская, М.А. Ковалевский, Н.Х Лукова, М.Н Малеина, A.B. Тихомиров, A.M. Ра-бец).

Вместе с тем, ограничен круг исследований, посвященных институциональной специфике здравоохранения, проблемам социально-экономических основ и организационно-экономических механизмов институциональных перемен в здравоохранении, их связи с рыночными изменениями произошедшими в обществе.

Теоретически не разработаны подходы к формированию социальных норм, необходимых для институциональных преобразований здравоохранения, вне поля зрения исследователей остаются изменившиеся сущностные основы здравоохранения как социального института. В российской экономической и социологической литературе не представлено достаточной информации о корпоративных отношениях в специфической профессиональной группе "практикующие врачи".

Комплекс важнейших проблем экономики, организации и управления здравоохранением требует дальнейшего анализа социально-экономических основ и механизмов институциональных преобразований здравоохранения в современной России, определения специфики функций здравоохранения в качестве обновляемого социального института в реформируемом обществе. Это и определило выбор темы исследования.

Цель исследования - обосновать социально-экономические основы и механизмы институциональных преобразований здравоохранения и предложить оптимальную стратегию его развития в современной России.

Задачи исследования:

1. Систематизировать теоретические подходы к определению здравоохранения как социального института и обосновать институциональную сущность системы здравоохранения.

2. Выявить факторы, влияющие на социально-экономические основы институциональных преобразований здравоохранения и возможности использования мирового опыта институционализации здравоохранения.

3. Определить и теоретически обосновать основные направления деятельности здравоохранения как социального института в изменяющемся обществе и уточнить их социально-экономическую базу,

4. Изучить и обосновать сущностные подходы к формированию необходимых для деятельности здравоохранения как социального института социальных норм и нормативов, организационных структур.

5. Изучить процессы интернализации действующих на современном этапе развития здравоохранения норм и нормативов с целью выявления их восприятия врачами и населением и разработки предложений по возможной коррекции.

6. Определить и предложить оптимальные пути интеграции обновляемого социального института в структуру социально-экономических отношений, складывающихся в современном российском обществе.

7. Теоретически обосновать, разработать и предложить стратегию развития здравоохранения как социального института в современных условиях.

Объект исследования - здравоохранение Российской Федерации на современном этапе его развития.

Предмет исследования - социально-экономические отношения, складывающиеся в процессе институциональных преобразований здравоохранения в современной России.

Теоретическую и методологическую базу исследования составляют теоретические идеи экономической и общесоциологической теории; структурно-функциональный подход, методология системного анализа. Диссертационное исследование основывается на современном исследовательском материале, монографиях, статьях, материалах научно-практических конференций и семинаров, посвященных социальной политике, социально-экономическим проблемам современного российского здравоохранения. Научные выводы и практические результаты исследования базируются на теоретических концепциях экономики, управления, социологии, социальной политики, теории и практики здравоохранения, законодательных актах ря-

да европейских, азиатских стран и США, законах Российской Федерации, решениях органов власти субъектов Федерации по проблемам здравоохранения, статистических материалах Госкомстата России, Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального Фонда обязательного медицинского страхования.

При сборе и обработке эмпирического материала использовались процедуры социально-экономической экспертизы и прикладного социологического исследования. В своей работе над диссертацией автор опирался на теоретические концепции и понятийный аппарат, разработанный в трудах российских и зарубежных ученых по проблемам рыночной экономики, системного и институционального анализа, социальной структуры и социальной инфраструктуры, становления и функционирования социальных институтов, социальной медицины, экономики и организации здравоохранения.

Документальной и эмпирической базой выдвинутых в исследовании теоретических положений послужили Конституция Российской Федерации, Гражданский Кодекс Российской Федерации, Законодательные акты СССР, РСФСР, РФ по проблемам организации системы здравоохранения и медицинской помощи за период с 1926 по 2001 годы; документы органов государственного управления СССР, РСФСР, РФ по вопросам здравоохранения принятые с 1981 по 2002 год, материалы государственной статистики, статистические сборники Министерства здравоохранения РФ, результаты социологических исследований по проблемам здравоохранения, проведенных в Российской Федерации в период 1990-2002 гг., в том числе под руководством и при непосредственном участии автора:

• "Врачи практического здравоохранения о ходе реформ здравоохранения". Исследование инициативно проведено в Оренбургской, Московской областях и городе Москве в 1995-1996 гг. Опрошено 387 врачей практического здравоохранения, представляющих 11 основных врачебных специальностей.

• "Медицинские работники о состоянии здравоохранения". Пилотажное исследование проведено по заказу Российской медицинской ассоциации в 1998 году. Опрошено 273 медицинских работника (врачи и медицинские сестры) амбулаторно-поликлинических учреждений г. Москвы

• "Здравоохранение России сегодня - точка зрения медицинских работников". Исследование по заказу Российской медицинской ассоциации среди слушателей Российской медицинской академии последипломного образо-

вания (PMA ПО). Опрошено 856 слушателей, представляющих 13 основных врачебных специальностей, находящихся на различных циклах повышения квалификации в РМА ПО в феврале-мае 1999 года.

• "Здравоохранение Ленинского района Московской области - точка зрения медицинских работников". Исследование проведено в Ленинском районе Московской области. Опрошено 463 медицинских работника (врачи и медицинские сестры) лечебных учреждений Ленинского района Московской области в мае-июне 2001 года.

• «Здравоохранение России: точка зрения врачей». Экспертный опрос участников совместных пленумов Российской медицинской ассоциации и Министерства здравоохранения РФ. Опрошено 102 эксперта, представителей всех Федеральных округов Российской Федерации в ноябре 2001 -январе 2002 гг.

Указанные исследования проводились в режиме мониторинга.

Кроме того, использовались данные исследований, проводившихся в Свердловской, Новосибирской областях, городах Ленинграде, Новокузнецке, Рязани за период с 1991 по 1995 годы (N=2686); социологического исследования оренбургского социологического центра "Консоцис" (г. Оренбург 1996 год, N=266), результаты социологического исследования, проведенного под руководством А.И. Вялкова и В.О. Щепина в январе-феврале 2000 года в 11 субъектах Российской Федерации (N=1600), мониторинговые исследования В.Э. Бойкова "Человек, семья, население России и система здравоохранения" (1998), "Расходы населения России на медицинские услуги и лекарства: результаты социологического мониторинга" (1999).

Основные результаты, полученные лично соискателем, и их научная новизна состоят в следующем:

Автор разработал концептуальный подход и теоретико-методологические основы комплексного анализа институциональных особенностей современного российского здравоохранения с целью определения и обоснования оптимальных путей изменений, необходимых для развития отрасли. Содержание диссертации связано с социальной политикой, экономикой, правоведением.

Научная новизна основных результатов, полученных автором, представлена в следующих, наиболее существенных положениях:

1. На основе анализа осуществлена систематизация научных идей и концепций, рассматривающих здравоохранение в качестве социального

института, сформулирована концепция сущности здравоохранения как социального института. Предложено авторское определение здравоохранения: здравоохранение — это социальный институт, обеспечивающий относительно устойчивое, организованное, целенаправленное взаимодействие социальных групп и индивидов, посредством которого организуется общественная жизнь в сфере удовлетворения реальных потребностей, связанных с сохранением здоровья и воспроизводством как самих индивидов, так и общества в целом. Деятельность здравоохранения как социального института обеспечивает устойчивость связей и отношений политики, экономики, организации и оказания медицинской помощи населению, развитие медицинской науки, самоорганизации медицинского персонала в рамках социальной организации на определенном этапе общественного развития.

2. Систематизированы основные тенденции и принципы институцио-нализации систем здравоохранения в мире: в большинстве экономически развитых стран существуют системы здравоохранения, функционирующие в качестве сформировавшихся социальных институтов, основанные на нескольких основополагающих принципах:

• государственной поддержки здравоохранения (принятие политических решений по организации системы здравоохранения и их законодательной поддержки; поддержки финансовыми ресурсами, основанной на регулировании расходов и постоянном контроле эффективности их использования);

• социального страхования, обеспечивающего финансовыми ресурсами оказание медицинской помощи населению. Как правило, используются солидарные системы страхования.

• приоритетного развития амбулаторного звена оказания медицинской помощи и стационаров кратковременного пребывания;

• регулирования спроса медицинских услуг и их предложения за счет воздействия государства на потребителей (например, обязательные профилактические мероприятия, распространяющиеся на большинство категорий граждан) и на производителей услуг (за счет ограничения их доходов);

• эволюционных изменений здравоохранения, ориентированных на совершенствование установившихся социальных норм и правил.

3. Выявлено, что основными проблемами институциональных изменений в здравоохранении являются противоречия:

• между необходимостью все большего удовлетворения потребностей в получении населением высококачественной, все более технологизирую-

щейся медицинской помощи и возрастающей дороговизной медицинских услуг, обусловленной, с одной стороны, влиянием политических, экономических и социально-культурных факторов, действующих в каждой отдельной стране, с другой стороны, ограниченной возможностью использования качественно новых, нередко дорогостоящих медицинских технологий;

• между несоответствием в потребностях формирования социальных норм и нормативов деятельности здравоохранения в качестве социального института и собственно процессом их становления: потребности в значительной мере опережают процесс;

• между назревшей необходимостью в реформировании системы здравоохранения и отсутствием (или дискретностью) процессов выработки механизмов осуществления реформ.

4. Определены факторы, влияющие на социально-экономические основы институциональных преобразований российского здравоохранения:

а). Несовершенная нормативно-правовая база функционирования здравоохранения.

б). Системные изменения здравоохранения, влияющие на его институциональные основы, в настоящий период времени в большей степени определяются изменением только субъекта деятельности системы - реорганизацией управления, деятельности отдельных элементов (лечебных учреждений) и связей между ними, попытками изменения ресурсного обеспечения, что, по сути, можно определить как фрагментарный подход, не позволяющий достигнуть совершенствования (диссипативности) системы. Процесс изменения субъекта деятельности изолирован и не учитывает перемены, происходящие в объекте деятельности. Существенно ослаблены прямая и обратная связь между субъектом и объектом системы - субъект остается нечувствительным к потребностям объекта. Нарушены связи между элементами субъекта деятельности.

5. Обосновано влияние состояния общественного здоровья на процесс институциональных перемен в здравоохранении. Данный процесс тесно взаимосвязан с состоянием общественного здоровья, которое определяется демографической ситуацией, уровнем заболеваемости населения, степенью санитарно-эпидемиологического благополучия населения, состоянием и эффективной деятельностью сети лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь. Кроме того, существенное влияние оказывают факторы экономического характера, в том числе величина доли расходов от валового внутреннего продукта (ВВП), направляемая на здравоохране-

ние, структура этих расходов (доля на амбулаторную и стационарную помощь, на профилактические и другие мероприятия здравоохранения).

6. Определены основные направления деятельности здравоохранения как обновляющегося социального института. Обосновано, что: во-первых, здравоохранение является сферой государственно-политической деятельности, которая осуществляется в рамках той политической культуры, которая приемлема обществом. Социальные параметры общественного устройства, трансформация социальной структуры оказывают влияние не только на специфические социальные потребности в сфере здравоохранения, но и устанавливают тот стиль государственной и политической деятельности в области здравоохранения, те методы политики, которые не будут отвергаться обществом в данный конкретный исторический период его развития.

Во-вторых, здравоохранение должно рассматриваться как сфера экономической деятельности, что подтверждается практикой работы лечебных учреждений, органов управления здравоохранением в современных социально-экономических условиях. В России экономическая сторона деятельности здравоохранения до сих пор, как на уровне государственного управления, так и в массовом общественном сознании не стала важнейшим фактором, влияющим на развитие отрасли.

В-третьих, здравоохранение должно формироваться, функционировать и развиваться как сфера деятельности в области медицинской науки и в специальном образовании, обеспечивать достижение общих целей в науке, образовании и практической работе медицинского персонала. Освоение научных медицинских знаний, как и знаний в области здравоохранения в целом, требует отлаженной системы образования. Навыки врачебной деятельности не должны утрачиваться до тех пор, пока врач занимается лечебной практикой. Это требует поддержания профессионализма, что и является главной задачей системы непрерывного профессионального медицинского образования.

В-четвертых, врачебное самоуправление в профессии должно стать составной частью деятельности здравоохранения, а корпоративные профессиональные организации врачей должны выполнять функции негосударственных субъектов политики в области здравоохранения В ходе исследования выявлены институциональные основы деятельности корпоративных врачебных организаций за рубежом, главной из которых выступает непременное участие организаций, представляющих врачебное сообщест-

во, в регулировании профессиональной деятельности врачей. Обоснована сущность социально-профессиональной группы «практикующие врачи», которую формируют все медицинские работники, имеющие высшее медицинское образование и осуществляющие деятельность в лечебных учреждениях различных типов, организационно-правовых форм и форм собственности по оказанию медицинской помощи (выполняющие те или иные технологические действия по коррекции физического и психического состояния) обратившимся за медицинской помощью. Предложена и обоснована авторская дефиниция «корпоративное общественное объединение практикующих врачей», которое определяется как часть врачебного сообщества, реализующая задачи защиты интеллектуальной собственности, возможность наиболее эффективно использовать профессиональную квалификацию, несущая ответственность перед обществом за качество труда каждого своего представителя и за его морально-этический облик.

7. Определены и предложены концептуальные подходы к стратегии развития здравоохранения в современной России, основанные на оценках персоналом здравоохранения социально-экономических преобразований, происходящих в отрасли.

На основе анализа результатов исследования доказано, что медицинский персонал не адаптирован к происходящим в здравоохранении социально-экономическим переменам, о чем свидетельствуют данные мониторинговых социологических исследований. Значительная часть врачей и медицинских сестер отрицательно оценивает происходящие в здравоохранении перемены, испытывает серьезные трудности при работе в новых условиях. Выявленное нами отношение медицинских работников к происходящим в отрасли реформам свидетельствуют о том, что адаптация к социально-экономическим переменам, лежащим в основе институциональных преобразований, не произошла. Предложенные принципы организационно-экономических изменений и те последствия, к которым привела их реализация, оцениваются медицинским персоналом критически. Конечный результат институциональных преобразований в здравоохранении может быть обеспечен тогда, когда отношение, в первую очередь врачей, станет более позитивным, когда будут преодолены двойные стандарты моделей поведения всех участников реформ, когда у населения будут минимизированы трудности с получением качественной, доступной, адекватной потребностям медицинской помощи.

8. В качестве основных социальных норм здравоохранения как обновленного социального института, предлагается рассматривать следующие: сведение до возможного минимума неблагоприятных воздействий окружающей среды на здоровье людей; доступность всех видов медицинской помощи (первичной, квалифицированной, специализированной) всем и каждому (независимо от социального статуса, социального положения, места проживания); гарантированное качество любого из получаемых видов медицинской помощи; гарантированное обеспечение качественными лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения; гарантированный объем (социальный стандарт) бесплатной для пациента медицинской помощи; защита пациента от оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; забота и ответственность всех и каждого за состояние своего здоровья; профессиональная защита персонала здравоохранения; ответственность медицинского персонала за оказание медицинской помощи надлежащего качества конкретному пациенту.

9. Аргументировано положение о том, что в основе институциональных преобразований здравоохранения должен находиться социально-экономический подход, определяемый автором как стратегическое развитие здравоохранения. Обосновано, что стратегическое развитие здравоохранения - это сбалансированный комплекс мероприятий, которые необходимо осуществить для перевода отрасли в новое качество, позволяющее обеспечить оптимально возможный уровень медицинской помощи населению, с использованием адекватных социально-экономическим условиям развития общества правовых, финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов, с учетом реальных факторов внешней среды. Реализация указанных мероприятий должна быть основана на стратегиях политического, экономического, социального и организационно-управленческого характера, что позволит осуществить институциональные преобразования российского здравоохранения в интересах российских граждан и страны. Основными положениями стратегического развития здравоохранения являются: разработка нормативно-правовой базы, не допускающей различного толкования действующих законов; защита прав, законных интересов, возможностей и гражданской ответственности медицинского персонала; реальная возможность и доступность для пациентов разнообразных вариантов получения медицинской помощи высокого качества при максимальном соблюдения их прав; полноценная забота общества о состоянии общественного здоровья и здоровья каждого гражданина в отдельности; совмест-

ное, основанное на полноправном партнерстве участие государственных структур и корпоративных медицинских организаций в регулировании всех процессов, происходящих в российском здравоохранении. Предложен подход к разделению полномочий по управлению здравоохранением между государством и негосударственным субъектом политики в здравоохранении - единой корпоративной врачебной организацией.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Диссертационное исследование направлено на: разработку теоретических аспектов сущности здравоохранения как социального института современного российского общества; теоретических положений институ-ционализации здравоохранения; обоснование социально-экономических основ и стратегических механизмов институционального развития системы здравоохранения; совершенствование понятийно-категорийного аппарата. В работе обозначены институциональные направления исследования здравоохранения.

Практическая значимость исследования состоит в формулировании и обосновании принципов государственно-общественного управления здравоохранением в современной России. На основе разработанных в исследовании критериев может быть создана эффективная система социологического мониторинга отношения медицинских работников как к предлагаемым, так и к реализуемым принципам, направлениям и механизмам стратегического развития здравоохранения. Данная система пригодна для использования на федеральном, региональном и муниципальном уровнях управления для информационного обеспечения подготовки и принятия управленческих решений по реализации социально-экономических преобразований в здравоохранении, а также как модели для других отраслей социальной сферы.

Отдельные результаты, выводы и рекомендации исследования использовались при подготовке: проектов Федеральных Законов «О страховании профессиональной ответственности врачей при оказании платных медицинских услуг», «О медицинской деятельности», «О правах пациентов», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; докладов Российской медицинской ассоциации на Ш-ем (1999г.) и 1У-ом (2001г.) Всероссийских Пироговских съездах врачей; документов Учредительного и II съездов Российского медицинского союза (2002, 2003гг.); Концепции системы государственно-общественного управления здравоох-

ранением Российской Федерации, одобренной II съездом Российского медицинского союза.

Материалы данного исследования составляют самостоятельный учебный курс "Государственная политика в области здравоохранения", входят отдельными разделами в учебные курсы «Стратегия реформирования отраслей социальной сферы. Программа социальных реформ в Российской Федерации», «Институты, инфраструктура и механизмы социального развития» и являются отдельными лекциями, читаемыми диссертантом при подготовке государственных служащих на кафедре труда и социальной политики Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Апробация работы. Основные теоретические положения, результаты и выводы диссертационного исследования были изложены на всероссийских, межрегиональных и региональных съездах, научно-практических конференциях и семинарах: межрегиональном семинаре "Практика изучения и развития региональных и межрегиональных рынков" (Оренбург, октябрь 1996) Всероссийской научно-практической конференции "Реальная социальная политика в условиях трансформации: опыт, проблемы и перспективы"/ секция государственная политика в здравоохранении (Москва, март 2001), IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей (Москва, июнь 2001), выездных пленумах Российской медицинской ассоциации в Федеральных округах (Нижний Новгород, ноябрь 2001, С-Петербург, Ярославль, декабрь 2001, Красноярск, январь 2002, г), Учредительном съезде Российского Медицинского Союза (Москва, февраль, 2002). Всероссийской конференции «Здравоохранение. Негосударственный медицинский сектор» (Москва, апрель 2002), международном симпозиуме «Реализация принципов ООН в отношении пожилых людей в России» (Москва, декабрь 2002г.), Всероссийской научно-практической конференции «Доказательная медицина» (Красноярск, февраль, 2003 г.), II Всероссийском съезде Российского Медицинского Союза (Москва, март, 2003 г.)

Основные положения диссертации изложены в качестве ряда глав в учебнике "Социальная политика" (М.: Издательство «Экзамен», 2002), в ряде статей в толковом словаре «Социальная политика» (М.: Изд-во РАГС, 2002), в монографии "Социология и здравоохранение" (Иваново, 2000), научных публикациях общим объемом 56,5 п.л.

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех разделов, включающих 12 глав, заключения, списка использованных литературных источников, приложений

II. Основное содержание работы

Во введении обоснована актуальность избранной темы исследования, степень ее научной разработки, определены объект и предмет, цель и задачи исследования, представлена его научная новизна, теоретическая и практическая значимость, представлены данные об апробации результатов исследования.

В первом разделе - «Теоретико-методологические основы институциональных преобразований здравоохранения в России» представлены современные взгляды на социальные институты и теоретические подходы к институционализму, разработанные в мировой и российской науке, определена специфика содержания, функций и структуры здравоохранения как социального института; обоснована авторская концепция и дано определение здравоохранения как социального института. Показаны состояние и основные тенденции институциональных преобразований здравоохранения в мире, дан анализ системных факторов, влияющих на институциональные преобразования системы здравоохранения. Нормативно-правовое регулирование представлено в качестве основополагающего фактора, необходимого для обновления социальных норм. Определено влияние состояния общественного здоровья на стартовые условия процесса институциональных изменений в отрасли.

В разделе рассмотрено развитие научного подхода к формированию категории «социальный институт». В работах Г. Спенсера типология социальных институтов основывалась на выделении функции регулирования социальных процессов и явлений. Институционализм, как самостоятельное направление в социологии (Т. Веблен, М. Орну, Ж. Ренар, Р. Хейлброннер, А.Грачи), трактовал социальные институты как группы людей, объединенных какой-либо идеей, чувством солидарности для выполнения определенных функций. Во второй половине XX столетия складываются представления о социальном институте как о системе социальных ролей, организованной системе поведения и социальных отношений (П. Хортон, Т. Пар-сонс, Н Сторер) или как о системе норм, регулирующих поведение человека (Р. Кенинг). В марксистском направлении сложилось два основных подхода к определению понятия «социальный институт". В рамках расширительного подхода содержание социального института представлено сово-

купностью разноуровневых и разнопорядковых компонентов (Ю.П. Андреев). В рамках второго (компонентного) подхода социальный институт определяется как организованная группа людей; форма социальности; функционально единая система учреждений (Лейман И.И.) и т.д.

Социальные институты выполняют функции закрепления и воспроизводства общественных отношений; регулирование деятельности и общественных отношений; включение людей в деятельность и отношения. За счет осуществления этих функций социальные институты регулируют общественную жизнь, обеспечивают социализацию индивидов.

Существующие в мире системы здравоохранения по целому ряду признаков попадают под определение социального института. Здравоохранение, как и любой социальный институт, характеризуется наличием цели своей деятельности, конкретными функциями, обеспечивающими достижение такой цели, набором социальных статусов и ролей медицинского персонала и пациентов, типичных для данного института. Здравоохранение обеспечивает возможность членам общества, социальных групп удовлетворять свои потребности в получении медицинской помощи, стабилизирует социальные отношения, вносит согласованность, интегрированность в действия членов общества.

Диссертант предлагает рассматривать здравоохранение как относительно устойчивое, организованное, взаимодействие социальных групп и индивидов, направленное на удовлетворение их реальных потребностей и прав, связанных с сохранением здоровья и воспроизводством как самих индивидов, так и общества в целом. Посредством этого взаимодействия организуется одна из отраслей общественной жизни. Деятельность здравоохранения в качестве социального института обеспечивает устойчивость связей и отношений политики, экономики, организации и оказания медицинской помощи населению, развитие медицинской науки, самоорганизации медицинского персонала в рамках социальной организации на определенном этапе общественного развития.

Институциональный анализ внешних функций здравоохранения, с точки зрения социального целого, может быть продуктивен лишь при изучении его внутренней структуры (присущих здравоохранению видов деятельности, социальных ролей и статусов).

Рассмотренные диссертантом основные тенденции институционали-зации систем здравоохранения в мире направлены в сторону решения проблемы повышения общих финансовых расходов на здравоохранение,

обусловленных как традиционными, так и новыми угрозами здоровью людей, возрастающими потребностями в получении медицинской помощи высокого качества, появлением новых видов лечения и технологий, а также растущих ожиданий широких масс населения. В основе этих решений лежит столкновение между моральным императивом социального благополучия здравоохранения, с одной стороны, и таким финансовым императивом, как необходимость сдерживать расходы - с другой. По мнению диссертанта, предложенное Всемирной Организацией Здравоохранения (См. Реформы здравоохранения в Европе: анализ нынешних стратегий. Резюме. Всемирная Организация здравоохранения. Европейское региональное бюро. Копенгаген 1996. С.-1) определение реформы, как целенаправленного, динамичного и устойчивого процесса, который приводит к систематическим структурным изменениям, вполне соответствует сути и содержанию институционального подхода к реформированию здравоохранения.

На формулирование стратегии институционального развития здравоохранения влияют два типа внешних воздействий: сложившиеся ценности и макроэкономические факторы. Существенное влияние на систему здравоохранения оказывают основополагающие нормы и ценности того общества, в котором эта система функционирует.

Ключевым показателем нормативных ценностей общества является сам характер системы здравоохранения. В некоторых странах (Швеция) лечебно-профилактические мероприятия и услуги, предоставляемые в рамках функционирующих систем здравоохранения, рассматриваются, главным образом, как общественное благо, от пользования которым в выигрыше остаются все граждане. В других странах, на общества которых сильное влияние оказали радикальные и ориентированные на рынок концепции 80-х годов, медицинское обслуживание во все возрастающей степени рассматривается как товар, который можно покупать и продавать на открытом рынке. Эти концепции делают акцент на эффективность, которые рыночные стимулы могут привнести в систему предоставления медицинских услуг. Не менее мощным фактором, влияющим на выбор стратегии здравоохранения, является состояние национальной экономики в целом, позволяющая выбрать модель финансирования, модель регулирования количества учреждений, их мощности, штатной численности персонала и оплаты труда, объема работы учреждений при полном сохранении доступности и качества оказываемой помощи.

Институционализация здравоохранения в мире осуществляется с использованием нескольких основополагающих принципов: государственная поддержка системы здравоохранения; использование различных видов социального страхования; регулирование спроса медицинских услуг и их предложения за счет воздействия государства на потребителей и на производителей услуг.

Институционализация здравоохранения рассматривается автором с точки зрения системного подхода. Как было отмечено выше, любой социальный институт в своей основе является организованной системой взаимоотношений. Основным принципом построения любой системы здравоохранения является сохранение равновесия трех главных составляющих: / населения - потенциального потребителя медицинской помощи, медицинских учреждений, в которых оказывается медицинская помощь, и плательщиков за оказанную медицинскую помощь. Система здравоохранения име-; ет цель, которую можно сформулировать как оказание населению доступной, качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом, отдельных социальных групп и каждого гражданина в отдельности. Структурная модель любой системы здравоохранения включает в себя субъект и объект деятельности. Субъект всегда структурирован и обязательно включает в себя ряд специфических подсистем. Каждая подсистема состоит из присущих только ей структурных элементов, связанных межу собой строго определенными двухсторонними связями. Объектом системы является население - потенциальные потребители медицинской помощи. Система здравоохранения использует ресурсы (правовые, финансовые, кадровые, материально-технические, информационные). Система всегда находится в определенной внешней среде, многочисленные факторы которой оказывают на неё постоянное воздействие. Динамика систем здравоохранения определяется несколькими причинами: изменением цели системы (в зависимости от изменения потребностей), изменением структурных элементов (в зависимости от политической и социально-экономической направленности развития общества), изменением ресурсов и факторов внешней среды.

Определено, что динамика развития советского, а затем российского здравоохранения обусловлена полным или частичным изменением всех компонентов системы, ресурсов и факторов внешней среды. Данные изменения носят институциональный характер. В настоящее время в России практически сформировалась модель здравоохранения, которую можно ха-

рактеризовать как переходное состояние системы. Усилия по минимизации возможных отрицательных последствий и ошибок, связанных с реформами здравоохранения, определяющими сущность динамики системы, приобретают особую социальную значимость в процессе его институциональных изменений. Конкретные условия состояния общества диктуют способы решения проблем здравоохранения. Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки повысить эффективность системы здравоохранения, усовершенствовать его структуру, конкретизировать функции элементов системы, оптимизировать их взаимодействия не в идеальном пространстве, а в конкретной социально-экономической среде. Именно поэтому системность здравоохранения рассматривается диссертантом в качестве одного из важнейших факторов институциональных изменений здравоохранения.

Другим фактором, имеющим принципиальное значение для изменения институциональных основ здравоохранения, является совершенное законодательство, регулирующее деятельность в области здравоохранения. Анализ существующей законодательной базы, позволяет сделать вывод о том, что в нашей стране имеется сформированная, действующая правовая основа функционирования здравоохранения, на которой и должны базироваться социальные нормы и нормативы.

Приведенные в диссертации конституционные основы регулирования здравоохранения и регулирования отношений по оказанию гражданам медицинской помощи, по мнению диссертанта, не являются теоретическими и декларативными, а в полном объеме являются нормами прямого действия. Все нормы текущего законодательства, независимо от того, приняты они до или после вступления в силу Конституции, должны ей соответствовать. При противоречии норм текущего права Конституции, они не могут применяться и должны приводиться в соответствие с Основным законом.

Для институциональных преобразований здравоохранения важное значение приобретает круг гражданско-правовых норм и отношений (ст.1, пп.1,2 ст.2 ГК РФ), который должен включать в себя, во-первых, отношения собственности в различных системах здравоохранения; во-вторых, имущественно-договорные отношения, основанные на юридическом равенстве экономически самостоятельных участников гражданского оборота (общие правила о сделках: об условиях их действительности, о требованиях к их форме, о последствиях совершения сделок, противоречащих уставной деятельности юридических лиц о порядке и последствиях признания

сделок недействительными). В-третьих, это вопросы ответственности всех участников отношений по оказанию медицинской помощи, причем не только за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих договорных обязательств, но и за повреждение здоровья пациента и за причинение убытков нерациональным использованием медицинских ресурсов. В настоящее время практически все отношения, связанные с реализацией права на охрану здоровья, могут быть предметом судебной защиты. Прежде всего, речь идет об обжаловании в суде любых решений, действий, а также бездействия органов и должностных лиц всей системы здравоохранения. В специальных законах обычно содержатся нормы, относящиеся к различным отраслям права: гражданскому, финансовому, налоговому, административному. В то же время, сам процесс формирования нормативно-правовой базы, а особенно политические коллизии, сопровождавшие этот процесс, оказывают существенное влияние как на управление отраслью, так и на собственно институциональные изменения здравоохранения.

Ещё одним фактором, оказывающим существенное влияние на институциональные преобразования здравоохранения, является состояние общественного здоровья. В качестве показателей общественного здоровья в диссертации приведены: медико-демографическая ситуация, уровень заболеваемости населения, состояние санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Кроме того, для характеристики состояния общественного здоровья используются критерии экономического характера, в том числе доля расходов от валового внутреннего продукта (ВВП), направляемая на здравоохранение, структура этих расходов (доля на амбулаторную и стационарную помощь, на профилактические и другие мероприятия здравоохранения).

В целом, результаты исследования теоретико-методологических основ институциональных преобразований здравоохранения в России, представленные в диссертации, показали, что для успешного реформирования системы здравоохранения одним из непременных условий является необходимость идентификации его как социального института.

Второй раздел «Основные направления деятельности здравоохранения как социального института и их социально-экономические основы» - посвящена анализу основных направлений деятельности здравоохранения в условиях институциональных преобразований. Особое внимание обращено на социально-экономические основы и механизмы этой деятельности.

По нашему мнению, обеспечение прав граждан на сохранение и поддержание собственного здоровья может быть достигнуто только при эффективной деятельности здравоохранения по таким основным направлениям, как деятельность в политике; деятельность в экономике; деятельность в области науки и специального образования; профессиональная деятельность персонала здравоохранения в рамках самоуправления профессией.

Исходя из этого, диссертант определяет содержание дефиниции «общенациональная система здравоохранения». Общенациональная система здравоохранения — это сфера жизни общества, обеспечивающая возможность осуществления политических, экономических, научно-образовательных, лечебно-профилактических, управленческих и организационных мероприятий, направленных на реализацию прав и законных интересов граждан на сохранение собственного здоровья.

Данное определение, на наш взгляд, акцентирует внимание на дея-тельностном компоненте системы здравоохранения, т.к. осуществление мероприятий - это деятельность, которая, как правило, разнонаправлена: достижение цели всегда предусматривает решение нескольких групп задач. Задачи здравоохранения на современном социально-экономическом этапе состояния российского общества, по нашему мнению, сконцентрированы в политике, экономике, науке, образовании, эффективном функционировании персонала здравоохранения. В этой связи, здравоохранение в диссертации рассматривается как политическая и государственная деятельность, как экономическая деятельность, как научная деятельность и деятельность по подготовке кадров в системе специального образования, а также как деятельность специально подготовленного персонала в рамках самоуправления в профессии.

Здравоохранение как политическая деятельность определяется автором, как процесс политического выбора вариантов функционирования и развития отрасли, законодательного оформления выбранного варианта по следующим направлениям: а) финансирование и финансовое регулирование деятельности отрасли в целом; б) регулирование деятельности учреждений, работающих в системе здравоохранения; в) регулирование численности и профессионализма медицинского персонала; г) регулирование системы оплаты услуг с учетом достижения главных целей здравоохранения: доступности и высокого качества медицинских услуг.

Этот выбор в условиях социального государства возможен при использовании ряда принципов, главными среди которых в диссертации определены: экономическая свобода и признание права производителей медицинских услуг на участие в формировании тарифов на данные услуги; доверие населения и медицинского персонала к регулирующей роли рынка через спрос, предложение, ценообразование, конкуренцию; ответственность государства за правила деятельности рыночных механизмов и создание условий для упорядочения течения экономической и социальной жизни, направленной на обеспечение благополучия своих граждан и обеспечение социальной справедливости; участие работников в общественной и государственной жизни, в управлении производством и распределении доходов и расходов, в том числе, на охрану индивидуального и коллективного здоровья.

Данные принципы, по нашему мнению, ммуг действовать только в условиях гражданского общества, главным и важнейшим признаком которого является реальная многосубъектность политической, экономической и социальной жизни. При этом государство отказывается от части своих полномочий в пользу негосударственных субъектов политики, основываясь на принципах субсидиарности. Организационные, правовые и экономические механизмы построения субсидиарных отношений должны базироваться, во-первых, на личной ответственности индивидуумов за организацию демократического устройства жизни общества и государства, что находит свое выражение в участии граждан в деятельности и управлении во всех сферах общественной жизни, во-вторых, на децентрализации властных полномочий и распределении компетенции, функций и ответственности между отдельными субъектами политики. При этом и государство, и общество должны учитывать, что здравоохранение - это сфера их солидарной ответственности

В диссертации обосновано, что политическая деятельность в области здравоохранения не может быть эффективной без участия в ней негосударственных субъектов политики, каковыми во всем мире признаются и фактически являются корпоративные организации врачей. Главной задачей врачебных корпораций, по мнению диссертанта, может быть определено формирование и воспроизводство схожего социального положения и схожих социальных интересов для определенной социально-профессиональной группы и, в последующем, защита этих интересов. Деятельность корпоративных организаций может и должна осуществляться в рамках соци-

ального партнерства. Диссертант считает, что здравоохранение России, как государственная и политическая деятельность в условиях демократии, находится в стадии становления.

Здравоохранение как экономическая деятельность рассматривается в диссертации на основе анализа сложившихся подходов к экономике здравоохранения, что связано, по мнению диссертанта, с формированием и развитием представлений о роли экономики в жизни российского общества. Показано, что существенное влияние на характер организационно-экономической деятельности в отрасли оказали институциональные изменения здравоохранения в СССР и России. В этой связи можно выделить несколько периодов формирования экономических отношений в отрасли: период советского здравоохранения (с 1917 до 1986 года); период советского здравоохранения с использованием нового хозяйственного механизма (НХМ) - 1986-1991 годы; период становления здравоохранения Российской Федерации с приоритетами медицинского страхования (1991 г. - настоящее время).

В диссертации рассмотрены организационно-экономические принципы, на которых строилась государственная (бюджетная) система здравоохранения, определены достоинства и недостатки данной системы, обоснована необходимость введения в экономику здравоохранения элементов эффективности, механизмов стимулирования качества труда медицинских работников за счет перехода к интенсивным методам развития, направленным не на увеличение ресурсов здравоохранения, а на более эффективное их использование. Социально-экономический анализ нового хозяйственного механизма (НХМ), проведенный в диссертации, показал, что НХМ - это шаг к регулированию экономической деятельности в области здравоохранения, основанному на частичном использовании рыночных принципов.

Путь развития страны, основанный на принципах рыночной экономики, требует изменений экономической деятельности системы здравоохранения. Рыночные отношения в здравоохранении, по мнению диссертанта, заключаются в сочетании принципа общедоступности лечебно-профилактической помощи и права каждого человека на выбор комфортных условий, повышенного качества медицинских услуг, предоставляемых за плату медицинскими организациями различных форм собственности и организационно-правовых форм. При этом необходимо точное законодательное определение плательщиков за оказание медицинской помощи и исполнение последними существующих законов. Следует учитывать, что финан-

сово-экономическая основа здравоохранения состоит из следующих организационных элементов: источники финансирования; хозяйственно-правовой статус организаций, аккумулирующих финансовые средства здравоохранения; способы финансирования (оплаты медицинской помощи); организационно-правовой и экономический статус медицинских учреждений; организационно-правовой и экономический статус медицинских работников.

В диссертации выявлено, что в процессе перехода к рыночным отношениям в здравоохранении, возникает ряд проблем, связанных с основными экономическими особенностями услуг здравоохранения. Эти особенности обусловлены: спецификой проявления результата профессиональной деятельности лиц, занятых в здравоохранении; выражением количественных характеристик стоимости медицинских услуг, процессом оказания (производства) услуг и определения доли участия в нем специалистов различного профиля и квалификации. Кроме того, возникают проблемы, касающиеся социально-экономических особенностей медицинской деятельности в целом, деятельности лечебных учреждений в условиях рыночных отношений, формирования и функционирования рынка медицинских услуг, обновления социально-трудовых отношений в отрасли. Здравоохранение как экономическая деятельность имеет макроэкономический и микроэкономический уровни.

Рассмотрение в диссертации здравоохранения как науки и системы специального образования обусловлено тем, что специфика деятельности в области здравоохранения требует специальных научных, в первую очередь, медицинских знаний и специфической подготовки для работы в отрасли. Сущность и специфика медицинской науки определяется диссертантом исходя из представлений о науке как об одном из видов человеческой деятельности. По мнению диссертанта, особенность медицинской науки заключается в невозможности проведения четкой границы между её познавательной и социальной функциями. В медицине любое новое фундаментальное знание приобретает социальное значение, в силу своего, как правило, прикладного характера. Именно поэтому, в диссертации высказывается мнение о том, что медицинская наука имеет более выраженные, по сравнению с другими науками, социальные функции.

Современная российская медицинская наука, как и вся научная деятельность, находится в состоянии кризиса, главными признаками которого определены следующие: сокращение персонала научно-исследовательских

учреждений, значительное ухудшение материально-технической и информационной оснащенности, снижение продуктивности научных исследований, интенсивная утечка умов из российской науки, резкое падение престижа научной деятельности и кризис самосознания отечественных ученых

Реализация достижений медицинской науки невозможна без развитой системы образования. В диссертации представлены результаты анализа количественных и качественных характеристик учреждений медицинского образования, существующих финансовых проблем, влияющих на их деятельность в современных условиях. Акцентируется необходимость адаптации профессиональных образовательных учреждений к реалиям нынешней российской ситуации: вузам предстояло и ещё предстоит осваивать новые формы и методы финансово-экономической деятельности, в том числе и привлечение внебюджетных средств по трем основным направлениям: оказание образовательных услуг; предоставление медицинских и фармацевтических услуг; предоставление сервисных услуг. Интеграция медицинских вузов в систему рыночных отношений наиболее динамично и последовательно идет по пути подготовки специалистов на компенсационной основе сверх установленного плана приема. В работе показано, что динамизм потребностей практической медицины заставляет вузы оперативно реагировать на этот процесс. Спектр подготовки специалистов расширяется за счет введения новых специальностей, предоставления возможностей получения второго высшего образования на платной основе. Важной особенностью и спецификой медицинского образования является его непрерывность. Система последипломного образования, функционирующая в России, представляется достаточно развитой, имеющей свои традиции и школы.

Профессиональная деятельность в здравоохранении требует не только специальной многоуровневой подготовки, но и возможности саморегулирования. Неэффективность только государственного регулирования профессиональной деятельности врачей доказана мировой практикой функционирования здравоохранения. По мнению диссертанта, именно поэтому существует необходимость формирования научного представления о социально-профессиональной группе «практикующие врачи». В диссертации предложена эмпирическая интерпретация этого понятия с позиций существующей инфраструктуры здравоохранения и номенклатуры врачебных специальностей и сформулировано определение данной социально-про-

фессиональной группы. Основными функциями социально-профессиональной группы определены: формирование и воспроизводство схожего социально-экономического положения и схожих социальных интересов для определенной профессиональной группы и их защита.

Результаты анализа данных о штатных и занятых должностях, существующих в учреждениях здравоохранения, подведомственных Министерству здравоохранения РФ, и число физических лиц врачей, занятых на штатных должностях, позволили автору сделать вывод о высокой загруженности врачебного персонала. Для оценки загруженности врачей диссертант предлагает использовать коэффициент, косвенно свидетельствующий о загрузке врачей (Ккзв)> и показывающий отношение между штатными врачебными должностями и числом физических лиц врачей, который выражается как:

Кол-во штатных врачебных должностей

Ккзв = -

Число физических лиц врачей

Социально-экономическая значимость предлагаемого коэффициента связана с тем, что он позволяет определить фактическую нагрузку врачей на любом территориальном уровне и определить вероятность возникновения врачебных ошибок.

Профессиональная медицинская деятельность тесно связана с понятием "профессионализм". В диссертации это понятие рассмотрено с точки зрения современных научных знаний и представлений о профессионализме и функций, которые присущи врачебной профессии.

Специфика врачебной профессии требует участия самих врачей в профессиональном управлении ею. На примере результатов анализа деятельности корпоративных врачебных сообществ Германии, Португалии, США и других стран, предложено авторское определение корпоративной организации врачей. Сформулированы основные функции корпоративных сообществ врачей, как негосударственных субъектов политики в области здравоохранения, в том числе: объединительная, коммуникативная, организационная, защитная; представительская. Установлено, что самоуправление во врачебной профессии в России находится в стадии возрождения и основано на историческом наследии российского врачебного самоуправления, состоящем из 16 Пироговских съездов, прошедших до 1918 года. Создание в 1994 году Исполкома Всероссийских Пироговских съездов и

Российской медицинской ассоциации (РМА), стало важным шагом по возрождению принципов самоуправления во врачебной профессии.

Результаты проведенного в диссертации анализа становления организационной структуры, функций, задач и механизмов деятельности РМА свидетельствуют о том, что особую важность представляет защитная функция корпоративной организации врачей в отношении своих членов, которые, несмотря на наличие определенного нормативного регулирования, в достаточной мере не защищены от влияния и воздействия, как непредвиденных, так и прогнозируемых ситуаций, связанных с исполнением профессиональных обязанностей. Диссертант обосновывает принципы профессиональной защиты врачебного персонала. Под профессиональной защитой персонала мы понимаем преимущественное право на труд работника с наиболее высоким уровнем квалификации по избранной специальности; право работника на достижение самой высокой квалификации в избранной профессии, право на получение им помощи и содействия в этом со стороны государства, органов власти, непосредственных руководителей; гарантию высокого социально-экономического статуса в обществе конкретного работника за счет его высокого профессионализма.

Профессиональную защиту врачей следует дифференцировать от защиты их профессиональных интересов как наемных работников, правовой основой которой является Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. N 197-ФЗ

В третьем разделе «Здравоохранение в современной России: концептуальные подходы к стратегии развития» изучено отношение медицинского персонала и населения к социально-экономическим преобразованиям здравоохранения, осуществляемым в последнее десятилетие в Российской Федерации, предложены социальные нормы, необходимые для функционирования здравоохранения в качестве обновляемого социального института, обоснованы принципы стратегического развития российского здравоохранения в качестве социального института.

Отношение практикующих врачей к работе в условиях медицинского страхования изучалось при помощи мониторинговых социологических исследований. Понятие "отношение к реформам" интерпретируется в диссертации как совокупность оценок индивидами сути, формы, методов, направления и скорости процесса реформирования здравоохранения и побуждающих их к одной из стратегий новационного поведения. Наиболее показательными оценками, определяющими отношение практикующих врачей к реорганизации отрасли, по мнению диссертанта, могут быть: оценка состо-

яния здравоохранения на современном этапе; оценка различных аспектов деятельности лечебного учреждения в условиях реформы; оценка личной заинтересованности врачей; оценка реформы в целом. Для выявления отношения медицинских работников к реформе здравоохранения использованы данные социологических исследований, проведенных в 1991-2002 годах. Общее количество опрошенных врачей в эмпирическом исследовании составило 4026 человек.

Анализ эмпирических данных выявил социально-экономические детерминанты отношения врачей к работе в условиях медицинского страхования. Это состояние здравоохранения, необходимость его реформирования, изменение деятельности лечебных учреждений, необходимость более тщательного, качественного отношения к работе с больными, личную заинтересованность врачей, дифференцированное влияние результатов преобразований на различные группы врачей. Выявленное отношение медицинских работников к процессу реформирования отрасли свидетельствуют о том, что новые нормы и правила проходят стадию апробации в сознании большинства медицинских работников. Опираясь на имеющиеся эмпирические данные, можно констатировать, что в настоящее время этот процесс находится в стадии крайне настороженного отношения к его сути. Предложенные механизмы реформирования, основанные на принципах медицинского страхования, не воспринимаются в полном объеме, а те следствия, к которым они привели, оцениваются достаточно критически. Выявлена высокая степень дифференциации отношения к медицинскому страхованию в зависимости от должности и специальности. Общая динамика отношения врачей к медицинскому страхованию представлена на рис.1.

Можно предполагать, что причины такого отношения к процессу реорганизации заключаются в том, что пока в сознании врачей медицинское страхование и работа в новых условиях не ассоциируются с ощутимыми результатами, которые, изменяя деятельность здравоохранения, влияли бы на результат и оценку труда персонала и позволяли бы достойно его оценивать. Результаты социологических исследований, проведенные, в том числе, с участием автора в различных регионах России в период с 1991 по 2001 годы среди населения, свидетельствуют о недостаточной степени реализации возможности получить доступную, адекватную состоянию медицинскую помощь, выявляют преимущественно негативное отношение населения к качеству оказания медицинской помощи, деятельности лечебных учреждений и отдельных врачей.

40

30

20

ю 4--

Положительно

и 1996 год

Отрицательно

Ничего хорошего, ко и Затруднились ответить

НИЧРГО плохого

а 1999 год

О 2001год

Рис. 1 Динамика отношения врачей к медицинскому страхованию (в % от ответивших)

Существование и функционирование социального института без сформулированных и принятых обществом социальных норм невозможно. Диссертант исходит из того, что под социальной нормой понимаются требования, предписания, пожелания и ожидания соответствующего поведения. Социальные нормы, ориентированные на конкретные условия, как правило, имеют правовой компонент, включающий в себя законы, постановления, приказы, инструкции, уставы, правила, другие значимые нормативно-правовые документы и морально-ролевой компонент, в основе которого присутствуют такие средства социальной регуляции, как обычаи, традиции, обряды. В совокупности эти компоненты отражают объективные потребности в организованности и упорядоченности взаимодействий в обществе для достижения наибольшей эффективности ролевого поведения его членов.

По мнению диссертанта, основные социальные нормы здравоохранения как социального института должны регулировать проблемы неблагоприятного воздействия окружающей среды, доступности всех видов медицинской, качества любого из получаемых видов медицинской помощи, обеспечения населения качественными лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения. Объем бесплатной для пациента медицинской помощи, защита пациента от оказания медицинской помощи ненадлежащего качества, ответственность всех и каждого за состояние своего здоровья, профессиональная защита персонала здравоохранения, ответственность медицинского персонала за оказание медицинской помощи надлежащего качества конкретному пациенту также являются содержанием социальных норм.

Автор обосновывает положение о том, что перечень и содержание предлагаемых в качестве социальных норм общих правил, их нормативный и социальный компоненты, вполне соответствуют социальным потребностям и ожиданиям современного российского общества. Социальные нормы неразрывно связаны с состоянием общества, стагнацией или развитием общественных отношений. Формирование социальных норм обусловлено, во-первых, сложностью создания нормативно-правового компонента, во-вторых, инертностью традиций и обычаев, в-третьих, особенностями социализации и ресоциализации индивидов и общества в целом к новым формам взаимоотношений. Представленные в диссертации теоретические подходы и предложения, связанные с социальными нормами российского здравоохранения, открыты для обсуждения и уточнения. Их перечень и содержание требуют дальнейшей научной проработки, анализа их действенности при практическом использовании.

В современной России действует вариант, когда реальный результат достигается обходом, игнорированием или прямым нарушением институциональных норм и запретов. Это выражается в появлении элементов социальной девиации. Институциональный характер социальных норм придает им важное в социальном смысле свойство - они относительно стабильны и постоянны.

Интернализация индивидами новых социальных норм и ценностей и формирование на их основе системы потребностей личности, ценостных ориентации и ожиданий, рассмотрены в диссертации в качестве основополагающих факторов социальной организации общества в условиях институциональных перемен в здравоохранения и приобретения им качеств но-

—»—\ , „„ОПАЛЬНАЯ | СИьЛИОТЕКА I

С. Петербург |

09 200 «Т

вого социального института. Принятие обществом новых социальных правил тесно связано с его социальной структурой, сложившейся в конкретный исторический период, а в здравоохранении - с состоянием взаимоотношений между социально-профессиональной группой «практические врачи» и населением и взаимоотношениями внутри самой социально-профессиональной группы. Интернализация норм, с точки зрения медицинских работников представляет собой процесс их адаптации к новым условиям (профессиональная социализация и ресоциализация). Интернализация норм населением - это усвоение индивидами новых образцов поведения, необходимых для нормальной жизнедеятельности в условиях, сложившихся как в обществе в целом, так и в здравоохранении, в частности.

Диссертант исходит из того, что степень интернализации может быть различна в каждый исторически конкретный отрезок времени. Процесс интернализации условно можно разделить на несколько периодов: начальный (подготовительный), основной (освоение индивидами новых норм и ценностей), заключительный (приятие большинством индивидов новых норм и ценностей). Каждый из этих периодов имеет свой алгоритм течения и результат.

Данные, полученные нами при сравнительном анализе основных тенденций мирового и российского опыта совершенствования системы здравоохранения, свидетельствуют о том, что мероприятия по реформированию отрасли, проводимые в нашей стране, пока еще не в полной мере соответствуют общепринятым стратегиям, которые поддерживаются ВОЗ и легализованы в международных и национальных документах. По нашему мнению, существует потребность в разработке различных, возможно и альтернативных, стратегических вариантов развития отечественного здравоохранения, учитывающих не только зарубежный опыт, но и опыт собственного развития. Стратегическое развитие здравоохранения Российской Федерации как социального института рассмотрено в диссертации в контексте формирования в России гражданского общества. Стержнем этого процесса является приоритет гражданина перед государством. В стране должно восстановиться практически полностью утраченное доверие Между гражданами и государством, между гражданами и системой охраны их здоровья, между системой здравоохранения и властью. Развитие здравоохранения как социального института не может находиться вне политических устремлений руководства страны. Оценки некоторых итогов реформирования здравоохранения, представленные в Послании Президента Российс-

кой Федерации Федеральному Собранию РФ 3 апреля 2001 года дают основание для разработки принципов стратегического развития общенациональной системы здравоохранения.

Диссертантом, в составе группы экспертов Российской медицинской ассоциации предложено понятие стратегическое развитие здравоохранения. По своей сути стратегическое развитие здравоохранения - это сбалансированный комплекс мероприятий, которые необходимо осуществить для перевода отрасли в новое качество, позволяющее обеспечить оптимально возможный уровень медицинской помощи населению. Реализация указанных мероприятий основывается на стратегиях политичесого, экономического, социального и организационно-управленческого характера.

Политическая стратегия развития здравоохранения должна быть направлена на разработку и реализацию согласования интересов и действий групп, причастных к здравоохранению. Применительно к институциональным преобразованиям в здравоохранении, основное значение имеют следующие четыре группы: лица, определяющие политику (политическая элита), профессиональные работники здравоохранения, граждане, группы, представляющие определенные интересы.

В среде медицинских работников выявлены различные точки зрения на стратегии развития здравоохранения. Преобладает мнение о том, что лечебным учреждениям должно быть предоставлено право выбора наиболее подходящего для них способа организации оказания, а пациентам - права выбора способов получения медицинской помощи. Такое мнение высказали 48% респондентов. 21% - видят стратегию развития в использовании принципов платной медицины, 19% - хотели бы вернуться к государственному здравоохранению и только 14% - считают возможным более полно использовать медицинское страхование.

Медицинские работники, по данным нашего исследования, связывают реализацию стратегий развития отрасли с инициативами и деятельностью органов власти и органов управления здравоохранением. У медицинских работников реально отсутствует возможность принимать участие в решении проблем здравоохранения, поэтому их надежды на перемены по-прежнему связаны с властью и управлением. Тогда как, по мнению диссертанта, субъектом стратегического развития здравоохранения должен стать врач, обладающий достаточным уровнем квалификации для принятия самостоятельных решений при оказании медицинской помощи. Зада-

чей государства является создание политических, экономических и социальных условий для реализации интеллектуального и профессионального потенциала врача. Для пациента должны быть созданы условия, при которых он получит необходимую ему в данный момент медицинскую помощь высокого качества, и будет четко представлять себе, кем эта помощь может быть оказана и кем должна быть оплачена (или им самим или кем-то еще). При этом не должен исключаться и выбор пациентом врача, и выбор возможности оплатить свое лечение, в равной степени, как и получить ее в рамках государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

В диссертации представлены механизмы взаимодействия субъектов здравоохранения в новых условиях, основанные на гражданско-правовом регулировании. Предложенная система договорных отношений позволяет реализовать в здравоохранении главную из существующих проблем, связанную с тем, что медицинская деятельность, оставаясь нравственной категорией, приобретает социально-экономические черты. Правовая основа для таких взаимоотношений создана. Вместе с тем, восприятие новых отношений в здравоохранении - трудный процесс, затрагивающий не только врачей, руководителей учреждений здравоохранения, но и органы власти всех уровней, руководителей хозяйствующих субъектов, все население.

Политические стратегии тесно взаимосвязаны с экономическими стратегиями и оказывают существенное влияние на их разработку и реализацию. Финансовая устойчивость является ключевым условием проведения преобразований.

Экономическая стратегия развития российского здравоохранения направлена на урегулирование существующих социально-экономических и организационно-экономических проблем. Целью экономической стратегии. по нашему мнению, является дальнейшая, всесторонняя интеграция российского здравоохранения в экономику страны, основанную на рыночных принципах. Основными стратегическими экономическими задачами в диссертации определены следующие: обеспечение финансовой устойчивости системы здравоохранения за счет урегулирования межбюджетных отношений между федеральным центром и органами власти субъектов Федерации и приведения обязательного медицинского страхования в единые для всей страны организационно-экономические рамки; упорядочение процессов формирования и государственного регулирования рынка медицинских услуг; совершенствование социально-трудовых отношений в от-

расли (использование различных форм оплаты труда, формирование и государственно-общественное регулирование рынка труда медицинского персонала, использование новых механизмов социального партнерства); совершенствование инфраструктуры здравоохранения; стабилизация отношений участников обязательного медицинского страхования: страхователей (работодателей, органов власти), страховщиков (Фонды ОМС, страховые медицинские компании), лечебных учреждений различных форм собственности, населения.

Социальные стратегии развития здравоохранения должны быть направлены на: оптимизацию модели отношений "врач - пациент"; дальнейшее повышение правовой грамотности населения, профессиональную социализацию медицинского персонала (в том числе и ресоциализацию); осуществление стратегии привлечения медицинских работников в стан сторонников реформ отрасли; сведение до минимума различий между "демонстрируемыми" социальными установками и ценностями, официально поддерживаемыми в данной системе отношений и ценностями и установками, реально "управляющими" поведением.

Стратегическое развитие здравоохранения не может осуществляться без поддержки и участия медицинских работников, без их привлечения в ряды сторонников перемен. По мнению диссертанта, социальный успех любой из стратегий развития здравоохранения может быть обеспечен при позитивном отношении к ней врачей и населения.

Организационно-управленческие стратегии направлены на совершенствование управления отраслью в целом и развитие уровней оказания профилактической и лечебно-оздоровительной помощи.

В диссертации предлагается и обосновывается принцип государственно-общественного управления здравоохранением, под которым понимается узаконенное разделение полномочий по принятию решений между государственными органами управления здравоохранением и единой, представляющей корпоративные интересы, общественной (корпоративной) организацией врачей. Сформулированы его принципы (политический, экономический и социальный). Предлагается вариант разделения полномочий между государственным и негосударственным субъектами управления здравоохранением, основанный на социальном партнерстве.

Стратегия современного российского здравоохранения, его социально-экономические основы и механизмы должны способствовать развитию следующих уровней оказания профилактической и лечебно-оздоровитель-

ной помощи: первичной профилактики болезней; вторичной профилактики болезней; оказания медицинской помощи на уровне общеврачебной практики; специализированной амбулаторной помощи; доступной, оперативной, квалифицированной скорой помощи, круглосуточной квалифицированной неотложной помощи на дому, стационарной медицинской помощи, включающей в себя круглосуточное лечение и лечение, основанное на ста-ционарозамещающих технологиях; долечивания и реабилитации в санаторно-курортных учреждениях, пребывания в домах сестринского (долгосрочного) ухода, хосписах.

Диссертантом предлагается схема взаимодействия участников медицинского страхования для построения здравоохранения с учетом рыночных отношений, механизмом которого являются договоры между субъектами хозяйственных отношений. Реализация предлагаемого взаимодействия позволит: осуществлять право выбора пациентом врача, тем самым обеспечить создание условий конкуренции среди лечебных учреждений всех форм собственности; обеспечить право выбора пациентом и лечебным учреждением страховой медицинской организации, создавая конкуренцию среди страховых медицинских организаций; обеспечить государственное регулирование процесса реализации прав не только всех субъектов медицинского страхования, но и объектов и субъектов здравоохранения; создать механизмы функционирования и обеспечить деятельность лечебных учреждений всех форм собственности.

Таким образом, стратегическое развитие здравоохранения должно быть ориентировано на четкую нормативно-правовую базу, не допускаю-ую различного толкования действующего законодательства; защиту прав, возможностей и гражданской ответственности медицинского персонала; реальную возможность и доступность для пациентов разнообразных вариантов получения медицинской помощи высокого качества и четкого соблюдения их прав; полноправную заботу общества о состоянии общественного здоровья и здоровья каждого гражданина в отдельности; максимальное участие государственных структур и корпоративных медицинских сообществ в регулировании всех процессов, происходящих в российском здравоохранении.

Автором предлагаются к рассмотрению два наиболее вероятных механизма стратегического развития здравоохранения: всеобщее обязательное медицинское страхование и всеобщее государственное медико-социальное страхование.

Реализация любого из вариантов указанных механизмов должна быть обеспечена политически, экономически и организационно.

В Заключении сформулированы следующие выводы и предложения:

• На основе систематизации теоретических подходов к определению здравоохранения как социального института, осуществлен комплексный его анализ в качестве такового. Главными факторами, обуславливающими институциональный подход к здравоохранению, определены следующие: здравоохранение является искусственной социотехнической системой и обладает рядом характеристик, позволяющих идентифицировать его как социальный институт; обладая системными качествами, здравоохранение, как и любой социальный институт, имеет логику своего развития, поскольку включает в себя социокультурные качества, которые должны быть воспринимаемыми и принимаемыми обществом на определенных этапах его развития; здравоохранение, как и любой социальный институт, отражает идеологические, политические, экономические, морально-этические предпочтения общества, на него оказывают существенное влияние основополагающие нормы и ценности сформировавшиеся в данном обществе.

• Основными факторами, влияющими на институциональные изменения здравоохранения, являются следующие: системность здравоохранения (трансформация системы здравоохранения из одного состояния в другое является процессом эволюционных институциональных перемен); нормативно-правовая база (функционирование социального института невозможно без реально существующих и действующих социальных норм и разработанных на их основе социальных нормативов, которые могут реализо-вываться только при наличии нормативно-правовой базы); состояние общественного здоровья (чем хуже стартовые базовые социально-экономические показатели, лежащие в основе институциональных изменений, тем сложнее определить не только приоритеты в принятии управленческих решений, но и выбрать оптимальные варианты разрешения проблем.

• Исследование показало, что такие направления деятельности здравоохранения, как государственно-политическая деятельность, экономическая деятельность, научная и специфическая образовательная деятельность, становление, развитие и совершенствование врачебного самоуправления в профессии, являются базовыми в социально-экономических преобразованиях современного здравоохранения. Деятельность здравоохранения по указанным направлениям предоставляет отрасли возможность

развития в качестве полноценного социального института и решения задач, направленных на совершенствование медицинской помощи населению.

• Предложенные социальные нормы в сфере здравоохранения могут рассматриваться как отправные точки для совершенствования социально-экономических основ и механизмов институциональных преобразований здравоохранения и выступать базовыми ценностями любой системы здравоохранения, если она рассматривается как социальный институт.

• Важным социальным механизмом институциональных преобразований в здравоохранении является отношение медицинского персонала и населения к процессу и результатам осуществляемых перемен. Мониторинг отношения практикующих врачей к медицинскому страхованию, проведенный в диссертационном исследовании, его результаты позволяют сделать вывод о том, что медицинское страхование, используемое в России как основной организационно-экономический механизм реформирования системы здравоохранения, не находит понимания и поддержки среди главных участников новационных процессов - практикующих врачей. Это может расцениваться как фактор, сдерживающий институциональные преобразования в здравоохранении.

• Институциональные перемены российского здравоохранения не могут осуществляться вне мировых тенденций. Исследование выявило ряд важных факторов, влияющих на преобразование здравоохранения, главными среди которых являются: выбор наиболее подходящего для проведения реформ времени; финансовая устойчивость системы здравоохранения; наличие соответствующих технических возможностей; лидерство и политическая воля; максимальное увеличение числа "сторонников принятой политики" путем установления стратегических союзов и объединений людей, организаций и учреждений, поддерживающих предлагаемые перемены; надлежащее управление процессом проведения реформ.

• Необходимость интеграции здравоохранения в качестве социального института в структуру социально-экономических отношений, складывающихся в современном российском обществе, обусловлена тем, что в стране формируется гражданское общество. Пути интеграции связаны с решением политических, экономических и социальных задач. Важнейшими задачами являются: выбор стратегии развития здравоохранения, основанной на преодолении двойных стандартов поведения всех участников преобразований; формирование правового пространства системы здравоохранения, направленного на регулирование новых отношений в отрасли; уп-

равление собственностью в организациях здравоохранения; регулирование гражданской и экономической ответственности органов государственной власти и управления, работодателей и отдельных граждан за поддержание и укрепление общественного здоровья; определение места, роли, задач и функций корпоративных объединений врачей и медицинских сестер; развитие и совершенствование инфраструктуры здравоохранения, соответствующей нынешнему этапу развития общества. Инфраструктура здравоохранения, наряду с состоянием общественного здоровья, должна рассматриваться как материально-вещественный результат политики в области здравоохранения, критерий её адекватной реализации.

• Здравоохранение России, как обновляемый социальный институт, должно перейти из фазы реформирования к фазе стратегического развития. Для управления стратегическим развитием здравоохранения необходимо использовать принципы государственно-общественного управления, т.е. вовлечь в управление отраслью корпоративные общественные объединения медицинских работников с передачей им ряда управленческих функций.

• В современных условиях здравоохранение как социальный институт не может развиваться вне общества. Именно поэтому общественное развитие современной России (стабильное, принимаемое и поддерживаемое обществом) оказывает и будет оказывать реальное влияние на социально-экономические основы и механизмы институциональных преобразований в здравоохранении. Это требует постоянного анализа и изучения перемен, происходящих как в обществе, так и в здравоохранении.

Основное содержание диссертации отражено в следующих публикациях:

1. Социальная политика: Учебник. / Под общ. ред. H.A. Волгина. - М.: Издательство «Экзамен», 2002. - 736 с. (авт.4,8 п.л.)

2. Социальная политика. Толковый словарь / Под общ. ред. H.A. Волгина. - М.: Изд-во РАГС, 2002. - (авт. 0.3 п.л.)

3. Социология и здравоохранение. Иваново,2000. - (14.2 п.л.)

4. Социальная сфера жизни общества и политика. Учебно-методическое пособие, (в соавт.) М.: Изд-во РАГС, 1998. - (5,3 п.л. - авт. 1 п.л.)

5. Обязательное медицинское страхование - восприятие и оценки врачей. / Вертикаль: вестник молодой науки Оренбуржья. Оренбург: Печатный Дом "Димур", 1996. - (0,3 п.л.)

6. Социологические аспекты формирования рынка медицинских услуг./ Практика изучения и развития региональных и межрегиональных рынков: Материалы межрегионального семинара. Оренбург, 15-16 октября 1996 г. -(0,4 пл.)

7. Особенности формирования законодательной базы реформ здравоохранения на современном этапе Реформы и реформаторы в России: история и современность. / Материалы межвузовской научно-практической конференции. Оренбург: Печатный Дом "Димур", 1997. - (0,4 п.л.)

8. Тематический анализ средств массовой информации как пример реализации информационного обеспечения органов регионального управления. / Информационные технологии в структурах государственной службы: Сб. научных трудов. - Второй выпуск. Под общ. ред. д.т.н., профессора Петрова A.B. М.: РАГС, 1997. - 0,5 п.л. (с соавт.)

9. Региональные аспекты управления процессом адаптации здравоохранения к рыночным отношениям. // Регионология, 1997, № 4. - (0.4 п.л.)

10. Социологические аспекты реорганизации здравоохранения в условиях перехода к рыночным отношениям. / Сборник научных трудов в честь 50-летия Оренбургского областного общества «Знание» Оренбург, 1997. - (0,3 п.л.)

11. Автоматизированная система комплексного анализа ситуации в регионе. // Регионология , 1999, № 1. - 0,3 п.л. (с соавт.)

12. Нужны ли России профессиональные государственные служащие? // Власть № 9 1999. - 0,8 п.л. (в соавт.)

13. Типология отношения к реформам здравоохранения. // Регионология № 3,1999.-(0,5п.л.)

14. Мордовия: после парламентских выборов. // Власть № 3, 2000. - 0.8 п.л. (в соавт.)

15. Мордовия: практика государственного управления. // Политая № 4, 2000-2001 - 0,5 п.л. (в соавт.)

16. Проблемы выхода из кризиса российского здравоохранения. // Общество и экономика № 1, 2001. - 0,7 п.л. (в соавт.)

17. Чем больно отечественное здравоохранение? // Президентский контроль № 11, 2001. - 0,8 п.л. (в соавт.)

18. Социальная политика в «зеркале» средств массовой информации Ивановской области. / Сборник научных трудов «Проблемы социальной политики». Под общ. ред. H.A. Волгина. - М.: РАГС, 2001. - 0,4 п.л. (в соавт.)

19. Государственные гарантии: как это понимать? // Государственная служба № 4,2001-2002. - (0,2 п.л.)

20. Защита врача: правовые основы и проблемы реализации. // Южно-Российский Медицинский журнал № 1, 2002. - (0,7 п.л.)

21.0 роли и функциях государственных и общественных органов в управлении здравоохранением. / Выступление на IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей. (0,3 п.л.)

22. Здравоохранение России - социальный институт современного российского общества (проблемы становления)./ Доклад на Всероссийской научно-практической конференции "Реальная социальная политика в условиях государственной модернизации общества: опыт, проблемы, перспективы" Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Реальная социальная политика в условиях государственной модернизации: опыт, проблемы, перспективы». М.: Издательства РАГС, 2002 (0,6 п.л.)

23. Российский Медицинский Союз - негосударственный субъект политики в области охраны здоровья. / Доклад на учредительном съезде Российского Медицинского Союза. Москва, 15 февраля, 2002 года. (0,4 п.л.)

24. Компоненты государственной социальной политики - выступление на Всероссийском семинаре-совещании «Формы и методы реализации социальной политики и федеральных социальных программ на региональном и муниципальном уровнях», Москва, февраль 2002 года. (0,4 п.л.)

25. Защита врача: проблемы и пути решения. / Доклад на Всероссийской конференции «Здравоохранение. Негосударственный сектор», Москва, 12 апреля 2002 года.(0,7 п.л.)

26. Здравоохранение России - социальный институт современного российского общества (проблемы становления).//Проблемы управления здравоохранением, № 3,2002 г. (0,5 п.л.)

27. Защита врача: социально-правовые проблемы. // Здравоохранение, № 9, 2002 г. (0,5 п.л.)

28. Правовые основы лекарственного обеспечения лиц пожилого возраста / Доклад на международном симпозиуме «Реализация принципов ООН в отношении пожилых людей в России», Москва, декабрь 2002 г.(0,6 п.л.)

29. Медико-социальное обеспечение пожилых людей на муниципальном уровне / Доклад на международном симпозиуме «Реализация принципов ООН в отношении пожилых людей в России», Москва, декабрь 2002 г.(0,4 п.л.)

30. О концепции реформирования оплаты труда в здравоохранении - Выступление на заседании «круглого стола» по обсуждению Концепции реформирования системы оплаты труда работников бюджетной сферы, Москва, РАГС, декабрь 2002 г (0,2 п.л.)

31. Правовое регулирование деятельности по охране здоровья. / Доклад на Всероссийской научно-практической конференции «Доказательная медицина», Красноярск, февраль 2003 г. (0,8 п.л.)

32. Социально-экономические основы и правовое регулирование институциональных преобразований системы охраны здоровья в современной России / Доклад на II всероссийском съезде Российского Медицинского Союза, Москва, март 2003 г. (0,8 п.л.)

33. Здравоохранение России: точка зрения врачей. / В сб. Государственно-общественное управление здравоохранением Российской Федерации. Под общ. ред. профессора А.Г. Саркисяна и Е.Б. Злодеевой. М.: Издатель ООО «Полиграфическая компания «Шрифт». - 2003 г. (0,6 пл.)

34. Защита врача: правовые основы и проблемы реализации. Программный доклад Президиума Правления Российской медицинской ассоциации и межотраслевой Комиссии по формированию системы государственно-общественного управления здравоохранением РФ. / В сб. Государственно-общественное управление здравоохранением Российской Федерации. Под общ. ред. профессора А.Г. Саркисяна и Е.Б. Злодеевой. М.: Издатель ООО «Полиграфическая компания «Шрифт». - 2003 г. (0,6 п.л.)

35. Реформы здравоохранения в оценках медицинского персонала. // Главврач № 3,4 2003 г. (0,9 п.л.)

36. Нездоровое здравоохранение России / Врачебная Газета № 2, 2001(1 п.л.)

37. Защита врача: правовые основы и проблемы реализации./ Врачебная газета №2, 2002 (I п.л.)

38. Здравоохранение России: точка зрения врачей / Врачебная Газета № 5, 2002 (0,8 п.л.)

39. Закон ради дела или закон ради славы? / Врачебная газета № 9, 20^)2

(0,7 п.л.)

Автореферат

Диссертация на соискание ученой степени доктора экономических наук Пиддэ Александр Львович

Тема диссертационного исследования: «Социально- экономические основы и механизмы институциональных преобразований здравоохранения в современной России»

Научный консультант Храпылина Любовь Петровна

Изготовление оригинал-макета Тихонова Ирина Викторовна

Подписано в печат ь^Итираж экз.

Усл. п.л. .

Российская академия государственной службы при Президенте Российской Федерации

Отпечатано ОПМТ РАГС. Заказ № 145

119606, Москва, пр-т Вернадского, 84

V

* 10 8 3 5

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: доктора экономических наук, Пиддэ, Александр Львович

Введение , , Теоретико-методологические основы институциональ-Раздел I ^ „ , „ ных преобразовании здравоохранения в России

Глава 1 1 Здравоохранение в системе социально-экономических отношений в обществе.

Состояние и основные тенденции социально-экономических

Глава 1.2 преобразований институциональных основ здравоохранения в

Глава 1 3 Системные факторы организационно-экономических преобразований здравоохранения России

Глава 1 4 Нормативно-правовые аспекты институциональных изменений здравоохранения России

Глава 1 5 Состояние общественного здоровья и социально-экономические процессы в российском здравоохранении

Основные направления деятельности здравоохранения как РАЗДЕЛ II социального института и их социально-экономические основы

Глава 2 1 Здравоохранение как государственная и политическая деятельность

Глава 2.2 Здравоохранение как экономическая деятельность

Глава 2 3 Здравоохранение как наука и система специального образова- ^ „ Здравоохранение как специфическая деятельность медицинского

Глава 2. персонала

РАЗДЕЛ III Здравоохранение в современной России: концептуальные подходы к стратегии развития

Глава 3 1 Социально-экономические преобразования здравоохранения: оценки медицинского персонала и населения

Глава 3.2 Социальные нормы института здравоохранения России.

Глава 3 4 Стратегическое развитие здравоохранения Российской

Федерации

Диссертация: введение по экономике, на тему "Социально-экономические основы и механизмы институциональных преобразований здравоохранения в современной России"

Актуальность темы исследования.

Становление в России новых общественных отношений обуславливает для ученых и практиков необходимость анализировать процессы, происходящие в обществе, предлагать пути решения проблем в различных сферах жизнедеятельности

Это касается и здравоохранения, которое испытывает влияние всех составляющих компонентов общественной жизни: политических, экономических, морально-этических.

К 60-80 годам XX века здравоохранение Российской Федерации достигло определенного уровня развития и выступало в качестве сформировавшегося социального института, функционирующего в рамках доктрины, провозглашенной в начале 30-х годов в СССР. Вместе с тем, наряду с безусловными успехами, в российском здравоохранении, обозначились серьезные проблемы, включая: недостаточное финансирование по остаточному принципу, экстенсивные механизмы деятельности, нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование), недостаток современных медицинских и организационных технологий. У медицинских работников снизилась мотивация к труду и систематическому повышению квалификации, что было связано с низкой заработной платой и «уравниловкой" в оплате труда. Вследствие этого, стали нивелироваться главные достижения прежней системы здравоохранения: обеспечение доступности квалифицированной медицинской помощи каждому гражданину страны независимо от. места и времени где и когда эта помощь требовалась, а также социальной группы, к которой относился нуждающийся в ее получении. В конце 80-х годов проявилась объективная необходимость реформирования отрасли.

Произошедшие в начале 90-х годов политические, экономические и социальные перемены, внесшие существенные коррективы в жизнь российского общества и совпавшие по времени с началом реформ здравоохранения, оказали двоякое воздействие на их ход и характер.

По своей сути, предложенные механизмы реформ отрасли (в частности обязательное медицинское страхование) вполне совпадали с провозглашенным курсом на создание рыночной экономики. Однако сам процесс становления рыночной экономики и политические коллизии 90-х годов оказались столь непредсказуемыми, что не только не способствовали, но, зачастую, и препятствовали реализации избранной стратегии реформирования здравоохранения.

Ход реформ 90-х годов был хаотичным. Отрасль реформировалась не системно, а фрагментарными изменениями своих компонентов.1

Внесистемный подход к реформированию здравоохранения со всей очевидностью проявляется и до настоящего времени. По сути реформы касаются только органов управления и собственно учреждений здравоохранения. Реформирование затрагивает деятельность лечебных учреждений (структура медицинской помощи, финансирование), деятельность органов управления здравоохранением (централизация или децентрализация управления). Для пациентов эти реформы привели к практическому устранению их субъектных ролей и функций.

Попытка систематизации реформ отрасли проявилась при разработке Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации2, принятой Постановлением Правительства от 05.11. 97 г. № 1387. Но, несмотря на выполнение отдельных положений, заложенных в Концепции, реализация многих мероприятий, обозначенных в ней, не осуществлена, т.к. проблемы, существующие в российском здравоохранении, находятся далеко за пределами рамок отраслевой Концепции и являются проблемами институциональных перемен как здравоохранения, так и всего российского общества на современном этапе его развития.

Из-за несовершенства институциональных основ, система здравоохранения в России пока не в состоянии обеспечить возможность всем членам общества максимально удовлетворять их социальные потребности в сфере охраны здоровья. Тем самым, здравоохранение в настоящее время не выполняет своих основополагающих институциональных функций.

Кроме того, российское здравоохранение в настоящий момент не обладает адекватным социальному времени набором специфических социальных норм и нормативов, оно не ориентировано на политическую, экономическую, идеологическую и ценностную специфику современного общества и поэтому не может быть полностью интегрировано в его структуру. Это, в свою очередь, не позволяет осуществлять эффективный социальный контроль дея

1 Доклад Министра здравоохранения РФ на заседании итоговой коллегии "О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2061-2005 годы и на период до 2010 года" 20 марта 2001 года.

2 См. Российская газета 13 ноября 1997 г. тельности системы здравоохранения. И, наконец, в России нет достаточного количества материальных средств, не сложились условия, обеспечивающие успешное выполнение даже имеющихся нормативных предписаний и осуществление социального контроля.

Таким образом, актуальность темы обусловлена:

- необходимостью анализа институциональных изменений системы здравоохранения в современной России и их социально-экономических основ;

-потребностью в теоретической разработке и обосновании новых социальных норм, необходимых для функционирования здравоохранения в качестве социального института, путей их интернализации в российское общество;

-необходимостью теоретической разработки организационных и экономических механизмов институционального подхода к реформированию и стратегическому развитию системы здравоохранения;

-необходимостью выявления и изучения проблем, связанных с воздействием перемен в здравоохранении на общество в целом и адаптацией медицинского персонала к новым социально-экономическим реалиям, возникшим в условиях институциональных изменений российского здравоохранения;

-социальной восстребованностью оптимизации деятельности системы здравоохранения и определении дальнейших путей её разития.

Степень научной разработанности проблемы.

Охрана здоровья занимает умы ученых в течении нескольких веков. М.В. Ломоносов в своем трактате «О сохранении и размножении российского народа» (1761) из 13 факторов роста населения, подвергнутых анализу, семь отнес к вопросам здравоохранения. Труды Н.Г. Чернышевского и Н.А. Добролюбова привлекали внимание к изучению санитарного состояния населения, способствовали развитию демографической и санитарной статистики. Широко известен труд Ф. Энгельса «Положение рабочего класса в Англии», где, наряду с другими проблемами, затронуты и проблемы охраны здоровья рабочих.

Теоретические исследования по проблемам охраны здоровья, здравоохранения, социальной медицины присутствовали в трудах как зарубежных, так и отечественных ученых. Основные социальные концепции здравоохранения, получившие распространение на Западе в конце XIX века продолжали развиваться и в XX столетии. Их развитие связано с именами А. Гротьяна, 3 Фрейда, К.Уинслоу, Р. Парка, Э. Бюргеса.3 Философские проблемы и концепции здравоохранения представлены в работах отечественных ученых Б.Я. Смулевича, Ю.П. Лисицина, Г.И. Царегородцева, С.В. Курашова, Б.Д. Петрова A.M. Изуткина и других.4

Широко представлены в исследованиях зарубежных и отечественных авторов проблемы институционализации общественной жизни, вопросы, связанные со спецификой содержания понятия "социальный институт", функционирования и развития социальных институтов, их структуры и места в обществе как сложной и динамичной системе.5

Исследования системы здравоохранения как одного из социальных институтов общества также представлены в трудах отечественных и зарубежных авторов и имеют определенную научную традицию и направленность. "Формулирование законов развития и функционирования здравоохранения зависит от экономической и политической структуры общества"6. Именно поэтому формирование и совершенствование научной мысли о месте и роли системы здравоохранения в обществе шло несколькими путями.

3 См. Смулевич Б.Я. Критика современной буржуазной социальной гигиены и медицинской социологии. М.: Медгиз. 1960. С.-338;

4 Смулевич Б .Я. Народное здоровье и социология. М.: Мысль. 1965. С. - 232, Лисищн Ю.П. Критика философских основ некоторых теорий и направлений медицинсы в капиталистических странах: Библиотечка «Философские проблемы медицинсы». Вып.5. М.:»3нание», 1967. С.41-64, Изуткин A.M. Социология и здравоохранение. Горький, Волго-Вятское книжное издательство, 1967. С. - 375

5 См.: Андреев Ю.П., Коржевская Н.М., Костина Н.Б. Социальные институты: содержание, функции, структура. Свердловск: Изд-во Урал, ун-та, 1989. 84 е.; Беккер Г., Босков А., Современная социологическая теория в ее преемственности и развитии. М., 1961. С 24-25; История политических учений . М., 1960; Коновалова И. Институционное направление как методологическая основа буржуазного детерминизма // Экон. науки. 1979, №7; Уитли Р. Институционализация научных специальностей // Научная деятельность: структура и институты. М., 1980. С 220-221; Парсонс Т. Общетеоретические проблемы социологии // Социология сегодня: проблемы и перспективы. М., 1965. С.30; Тернер Дж. Структура социологической теории. М., 1985. С.340; Лейман ИИ. Наука как социальный институт. JI.,1971; Человек и мир человека. Киев, 1977. С.230; Кочергин А.Н., Семенов Е.В., Семенова Н.Н. Наука как вид духовного производства. Новосибирск, 1981. С.83; Шеметило Р.К. Социальные институты культуры: особенности функционирования и развития. Автореф. дис. канд. филос. наук. Свердловск, 1978.С. 28: Бобнева М.И. Социальные нормы и регуляция поведения М., 1978. С.41; Черепнин Л.В. Земские соборы русского государства в XVI-XV1I вв. М., 1978 С. 39; Алексеев С.С. Проблемы теории государства и права. Свердловск, 1972. С. 139; Кобыляцкий Н.Г. Социальная защита населения как социальный институт и пути повышения эффективности его функционирования. Автореф. дис. канд. социол. наук. Ставрополь. 2000; Момов В. Норма и мотив поведения // Вопросы философии. 1972. № 8. С.108; Богомолов А.С. Опредмечивание, ценности и социологическое познание // Социол. Исслед. 1975. № 2. С. 57; Бобнева М.И. Социальные нормы и регуляция поведения. М., 1978; Пригожим А.И. Социология организаций. М., 1980, Пеньков Е.М. Социальные нормы - регуляторы поведения личности. М., 1972 и др.

6 Изуткин A.M. Социология и здравоохранение. Горький, Волго-Вятское книжное издательство, 1967. С. -375

Представители отечественной школы (Н.А. Семашко, Г.И. Царегород-цев, Л.И. Шепуто) обосновывали классовую сущность системы здравоохранения с позиций диалектического и исторического материализма ?

Работы западных ученых (Р. Занд, А. Нидермайер) развивали концепцию общечеловеческих ценностей здравоохранения.8

Активизация исследований о состоянии здравоохранения в СССР, а позже в России, произошла в конце восьмидесятых годов, когда со всей очевидностью стали проявляться признаки кризиса отрасли. Эти проблемы нашли свое отражение в работах Е.Н. Андреевой, А.И. Вялкова, В.Н. Денисова, Г.Г. Кривошеева, Ю.М. Комарова, В.В. Петуховой, В.А. Пискунова, И.В. Полякова, И.В. Пустового, А.Ф. Финченко.9

Научный интерес исследователей вызвал процесс реорганизации здравоохранения. Работы О.П. Щепина, В.В. Гришина, В.З. Кучеренко, В.И. Ста-родубова, А.А. Лебедева, С.А. Закировой, И.В. Полякова В.И. Денисова, Ф.Г. Григорьева, Н.Г. Шамшуриной, Ю.М. Комарова, Г.Г. Кривошеева, Е.Б Галкина, Н.Б. Мелянченко, С.В. Киселева10 посвящены проблемам фор

7 См. напр.: Семашко Н.А. Избранные произведения. - М., 1954

8 См. напр. R. Sand Health and human Progress. London.1936, Он же The Advance to Social Medicine, Lon-don-NewYork, 1952, A Nidermayer Grundriss der Socialhigiene, Wien-Bonn, 1958

9 См.: Вялков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений // Здравоохранение Российской Федерации.- 1993.- №3.- С.3-4 , Кучеренко В. 3., Денисов В.Н., Финченко Е.А. и др. Введение в медицинское страхование - В 2 т. - Новосибирск: Наука. Сибирская издательская фирма РАН, 1995., Петухова В.В., Андреева Е.Н., Поляков И.В., Васильев Д.И. Варианты реализации Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", ситуация и прогноз // Медицинское страхование.-1995.- №2 С 9-12, Пискунов В.А. О смене парадигм в медицине и здравоохранении // Здравоохранение Российской Федерации.-1994,- №1 С.ЗЗ-Зб, Поляков И.В., Петухова В.В., Андреева Е.Н. История вопроса: медицинское страхование и обоснование выбора путей развития здравоохранения в России // Медицинское страхование.-1995.- № 2.- С. 3-8, Пустовой И.В. О системе государственного здравоохранения в России//3дравоохранение Российской Федерации.-1993.- №3 С.4-6,., Финченко А.Ф., Денисов В.И. Обязательное медицинское страхование в системе национального здравоохранения Рос-сии//Здравоохранение Российской Федерации.-1993.-№ 10.- С 6-8.

10 См.: Щепин О.П., Гришин В.В., Семенов В.Ю. Некоторые аспекты применения принципов страховой медицины в СССР//Советское здравоохранение.- 1990.-№6.-С.З -7, Григорьев Ф.Г. Актуальные вопросы функционирования здравоохранения в условиях рынка // Здравоохранение Российской Федерации. -1993. -№6 С.6-7, Кучеренко В.З., Корюкин В.Г., Морозов В.П. Организационно-правовые формы экономической деятельности учреждений здравоохранения. - СПб.: СП "Дельфа Р.А., 1994., Закирова С.А. Отношения собственности в здравоохранение/Здравоохранение Российской Федерации.- 1994.-№3.-С.8-11, Шамшурина Н.Г. Социально-экономические проблемы предприятий медико-промышленного комплекса.// Социологические исследования. - 1995.-№ 12 С. 119 - 123,. Стародубов В.И, Родионова

B.Н. Обязательное медицинское страхование как проблема управления здравоохранением//Медицинское страхование.-1995.- № 3.- С. 56 -58, Галкин Е.Б. Здравоохранение и социальное воспроизводст-воУ/Социологические исследования.-1995.- №12.- С.109-115, Закирова С.А. К сущности рыночной конкуренции в медицине // Здравоохранение Российской Федерации. - 1996.- № 2.- С. 11-16. Мелянченко Н.Б. Реформа здравоохранения в России - иллюзии и реальность. М.: РЦ "Фармединфо". 1999. С. -87; Мелянчнко Н.Б. Здравоохранение России - новая концепция организации и развития. Кемерово - 2000.

C.-124, Кривошеее Г.Г. Концепция регулирования профессиональной деятельности и страхования ответственности врачей в условиях рынка. Москва, 1997 М., 1997, Комаров Ю.М. О некоторых перспективах развития здравоохранения в России. // Экономика здравоохранения - №2 - 1997, Комаров Ю.М. Проблемы теории и практики здравоохранения в переходный период и пути их решения. Избранные научмирования медицинского страхования, адаптации российского здравоохранения к рыночным отношениям.

Процесс становления медицинского страхования в России в начале 90-х годов активизировал интерес к изучению экономических проблем и процессов, происходящих в отрасли. В работах A.M. Бабича, А.И. Вялкова, В.В. Власова, В.В. Гришина, Н.А. Кравченко, В.З Кучеренко, Т.Н. Макаровой,

B.В. Петуховой Ф.Н. Кадырова, Н.Г. Шамшуриной, Ю.В. Шиленко изучены: система современных экономических отношений в здравоохранении, ресурсное обеспечение и государственное регулирование рыночных механизмов в здравоохранении, охарактеризованы понятия «медицинская услуга», «рынок медицинских услуг».11 Организационно-экономические механизмы функционирования здравоохранения в современных условиях представлены в работах Г.Н. Голухова, А.С. Акопяна, Ю.В. Шиленко.12

В этот же период началось активное изучение социально-экономических последствий реформирования здравоохранения в том числе и с использованием социологических исследований, отражающих общественное мнение о состоянии здравоохранения. М.А. Татарников, А.П. Боярский, Н.А. М.М. Кузьменко, Н.В. Яковлева, А.И. Вялков, В.О. Щепин изучали проблемы оценки медицинскими работниками состояния здравоохранения, их отношения к нововведениям, информированности медицинских работников о сути происходящих перемен.13 ные труды и публикации за последние годы. М: НПО «Медсоцэкономинформ», 1999, С. 364, Киселев

C.В. Управление медицинским страхованием в условиях перехода к рынку. Автореф.дисс. доктора эконом. наук. М.-1996

См. Бабич A.M., Павлова JJ.H. Финансы. Учебник для ВУЗов. - М.: ИД ФБК-ПРЕСС, 2000;Бабич A.M., Павлова J1.H. Государственные и муниципальные финансы. Учебник для ВУЗов. - М.: Финансы: ЮНИ-ТИ, 2002 Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. М.: «Издательство ТРИУМФ», 2000; Макарова Т.Н. Цены и ценообразования на медицинские услуги населению / Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 1-2 ноября 1995 г. стр. 18-41; Кадыров Ф.Н. Актуальные проблемы практики ценообразования в системе обязательного медицинского страхования / Проблемы ценообразования и оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Материалы Всероссийской научно-практической конференции 1-2 ноября 1995 г. стр. 76-82; Шамшурина Н.Г. Развитие системы экономических отношений в здравоохранении, ориентированных на улучшение здоровья населения. Дисс. докт эконом, наук. М -2002;

12 Голухов Г.Н., Акопян А.С., Шиленко Ю.В. Медико-социальный комплекс: здоровье, экономика, управление. - М.: Фонд «Клиника XXI века", 2002.-208 стр.; Голухов Г.Н., Мешков Н.А., Шиленко Ю.В. Медико-производственный комплекс: современное состояние и перспективы развития. / Под ред. В.К. Леонтьева и В.З. Кучеренко. - М.: «Алтус», 1998.- 470 е.; Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении. // Экономика здравоохранения. - №2 - 1998.

15 См. например: Боярский А.П., Чернова Т.В., Беляков В.В. Медицинское страхование в зеркале общественного мнения // Здравоохранение Российской Федерации.-1993.- № 10, Зыбцев В.Н., Должанский И.З. Проблемы здравоохранения глазами читателей.//Социологические исследования.-1993.- № 10, Юношев Ю.А., Беклемищев Е.Л., Черенечкий О.Е., Краевская Т.В. Изучение общественного мнения населения по проблемам перестройки здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации.-1991.- №4, Чело

Отношение населения к происходящим в здравоохранении переменам представлены и проанализированы в работах В.Э. Бойкова.14

Процесс реорганизации здравоохранения актуализировал пласт вопросов по общей теории систем, системному анализу и моделированию, динамике и функционированию систем, изученных в работах А.А. Богданова, Н.Винера, Ф.И. Перегудова, Ф.П. Тарасенко, А.И. Уемова, Ю.И. Шемакина , А.А. Романова, Л. Берталанфи.15

Широкая дискуссия по проблемам введения медицинского страхования и перехода здравоохранения в новые условия функционирования на начальном этапе была развернута в средствах массовой информации.16

В последнее десятилетие активно исследуются проблемы правового регулирования деятельности системы здравоохранения: Н.М Ковалевская, М.А. Ковалевский, Н.Х Лукова, М.Н Малеина, А.В Тихомиров, A.M. Рабец.17 век и реформы. Информационный бюллетень Центра социологических исследований № 1. М.: Российская Академия государственной службы при Президенте Российской Федерации. 1995. Авдонин В.В., Иванова Н.В., Поляков И.В., Алдаров А.Т., Васильев Д.И. Общественное мнение по вопросам обязательного медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1996.- № 5, Железняк Е.С., Алексеева J1.A., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса // Проблемы социальной гигиены и истории медицины, №3, 1996. Моргунов Г.Н. Реформа управления медицинским страхованием населения при переходе к рынку. Диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук. М., 1992, МакКихан И., Кэмпбэл Р., Туманов С.В. Образ жизни, привычки, влияющие на здоровье москвичей и Закон о медицинском страховании 1991-1993 гг.//Социологические исследования №3, С.-45-49; А.И. Вялков, В.О. Щепин Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения (материалы социологического исследования). М.: ГОЭТАР-МЕД, 2001. С.-224.

14 Бойков В.Э. Человек, семья, население России и система здравоохранения / Человек и власть (социокультурный аспект). Информационно-аналитический бюллетень: СОЦИОЛОГИЯ ВЛАСТИ. № 1. М.: Издательство РАГС, 1998., Он же. Расходы населения России на медицинские услуги и лекарства: результаты социологического мониторинга / Человек и власть (социокультурный аспект). Информационно-аналитический бюллетень: СОЦИОЛОГИЯ ВЛАСТИ. № I. М.: Издательство РАГС, 1999

13 См.: Богданов А.А. Всеобщая организационная наука (тектология). В 3 т. М.,1905-1924. Т.З, Винер Н. Кибернетика и общество. - М:ИЛ, 1958, Перегудов Ф.И. Тарасенко Ф.П. Введение в системный анализ: Учеб. пособие для вузов.- М.: Высш.шк., 1989. - 367с.:ил. Уемов А.И. Системный подход и общая теория систем,- М.: Мысль, 1978, Шемакин Ю.И., Романов А.А. Компьютерная семантика. М.: НОЦ "Школа Китайгородской", 1995. - 344 С.386. Bertalanfly L. An Outline of General Sistem Theory - "British J. for Phil, of Sci".1950, vol. 1., №2, p.-134-165.

16 См. например: Лисицын Ю.П., Савельева £.Я.//Медицинская газета.-1990.- 11 февраля, Ольховский А.Б. Иллюзии и надежды /У Медицинская газета. - 1990.- 11 февраля, Бояринцев Б. И. На новом витке II Медицинская газета.- 1990.-11 февраля, Лебедев А. Задачка для губернатора. Южный Урал. - 1995. - 23 марта. - 1 апреля., Петров В. Карелия: медстрахование не для энтузиастов // Медицинская газета. - 1995. - 18 августа., Тучин В, Бабин В. Пермский ФОМС о новом законе и. своей концепции // Медицинская газета,-1995. - 26 апреля., Шарапова О.В. Чувашия в поисках оптимального варианта. Медицинская газета. -1995. - 18 августа. Эратова М. Что за звери - ОМС и ФОМС//Правда. - 1995. - 25 июня. Барабаш А. Страховая медицина "с человеческим лицом"// Медицинская газета. - 1996.- 7 июня. Васильева Т. С точки зрения врача и пациента// Медицинская газета.- 1996.- 16 февраля., Вязников Г. Работать с каждой больницей отдельно// Медицинская газета.- 1996.- 29 марта, Кравченко Н. Почему отстает от времени зарплата медиков// Медицинская газета. - 1996. - 30 августа.

17 Ковалевская Н. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования. // Закон. - 1995. -№ 7.-С. 27-38, Ковалевский М.А. Конституционные основы обязательного медицинского страхования. // Экономика здравоохранения - №4-5 - 1998., Ковалевский М.А. Конституционные принципы обязательного медицинского страхования. М.: Федеральный Фонд ОМС, 2000. - 120 с. Лукова HJC Научное

Вместе с тем, крайне ограничен круг исследований, посвященных ин

1 ft ституциональным основам здравоохранения . Не в полной мере исследованы проблемы, социально-экономических основ и организационно-экономических механизмов институциональных перемен в здравоохранении, их связи с рыночными изменениями произошедшими в обществе.

Теоретически не разработаны социальные нормы, необходимые для институциональных преобразований здравоохранения, вне поля зрения исследователей остаются изменившиеся сущностные основы здравоохранения как социального института. В российской экономической и социологической литературе не представлено достаточной информации о корпоративных отношениях в специфической профессиональной группе "практикующие врачи".

Комплекс важнейших проблем экономики, организации и управления здравоохранением требует дальнейшего анализа социально-экономических основ институциональных преобразований здравоохранения в современной России, определения специфики функций здравоохранения в качестве обновляемого социального института в реформируемом обществе. Это и определило выбор темы исследования.

Цель исследования - обосновать социально-экономические основы институциональных преобразований здравоохранения и предложить оптимальные стратегии его развития в современной России.

Задачи исследования:

1. Систематизировать теоретические подходы к определению здравоохранения как социального института и обосновать институциональную сущность системы здравоохранения.

2. Выявить факторы, влияющие на социально-экономические основы институциональных преобразований здравоохранения и возможности использования мирового опыта институционализации здравоохранения. обоснование правовых и этических взаимоотношений врача и пациента в здравоохранении. Автореферат дисс. канд. мед. наук. Москва, 2001, Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие.-М.: Издательство БЕК, 1995.-272 е., Тихомиров А.В. Медицинское право. Практическое пособие. -М.: Издательство «Статут», 1998. - 418 е., Гарантии качества медицинской помощи и их правовое обеспечение системой медицинского страхования: Методическое пособие. /Под ред. В.Ф. Чавпецова, В.В. Гришина, В.Ю. Семенова, A.M. Рабец. М.: Федеральный Фонд ОМС, 1998.- 368 стр. Тихомиров А.В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. - М.: «Статут», 2001. - 256 с. п Филатов В. Б., Чудинова И.Э., Погорелое ЯД. Здравоохранение как социальный институт// Экономика здравоохранения. - 2001. - № 7-8. С. 12-15

3. Определить и теоретически обосновать основные направления- деятельности здравоохранения как социального института в изменяющемся обществе

4. Изучить и обосновать сущностные подходы к формированию необходимых для деятельности здравоохранения как социального института социальных норм и организационных структур.

5. Изучить процессы интернализации действующих на современном этапе развития здравоохранения норм и установок с целью выявления их восприятия врачами и населением и разработки предложений по возможной коррекции.

6. Определить и предложить оптимальные пути интеграции обновляемого социального института в структуру социально-экономических отношений, складывающихся в современном российском обществе.

7. Теоретически обосновать, разработать и предложить стратегию развития здравоохранения как социального института в современных условиях.

Объект исследования - здравоохранение Российской Федерации на современном этапе его развития.

Предмет исследования - социально-экономические отношения, складывающиеся в процессе институциональных преобразований здравоохранения в современной России.

Теоретическую и методологическую базу исследования составляют, теоретические идеи экономической и общесоциологической теории; структурно-функциональный подход, методология системного анализа. Диссертационное исследование основывается на современном исследовательском материале, монографиях, статьях, материалах научно-практических конференций и семинаров, посвященных социально-экономическим проблемам современного российского здравоохранения. Научные выводы и практические результаты исследования базируются на теоретических концепциях экономики, управления, социологии, социальной политики, теории и практики здравоохранения, законодательных актах некоторых европейских, азиатских стран и США, законах Российской Федерации, решениях органов власти субъектов Федерации по проблемам здравоохранения, статистических материалах Госкомстата России, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования

При сборе и обработке эмпирического материала использовались процедуры социально-экономической экспертизы и прикладного социологического исследования. В своей работе над диссертацией автор опирался на теоретические концепции и понятийный аппарат, разработанный в трудах российских и зарубежных ученых по проблемам рыночной экономики, системного и институционального анализа, социальной структуры и социальной инфраструктуры, становления и функционирования социальных институтов, социальной медицины, экономики и организации здравоохранения.

Документальной и эмпирической базой выдвинутых в исследовании теоретических положений послужили Конституция Российской Федерации, Гражданский Кодекс Российской Федерации, Законодательные акты СССР, РСФСР, РФ по проблемам организации системы здравоохранения и медицинской помощи за период с 1926 по 2001 годы; документы органов государственного управления СССР, РСФСР, РФ по вопросам здравоохранения принятые с 1981 по 2002 год, материалы государственной статистики, статистические сборники Министерства здравоохранения РФ, результаты социологических исследований по проблемам здравоохранения, проведенных в Российской Федерации в период 1990-2002 гг., в том числе под руководством и при непосредственном участии автора:

• "Врачи практического здравоохранения о ходе реформ здравоохранения". Исследование инициативно проведено в Оренбургской, Московской областях и городе Москве в 1995-1996 гг. Опрошено 387 врачей практического здравоохранения, представляющих 11 основных врачебных специальностей.

• "Медицинские работники о состоянии здравоохранения". Пилотажное исследование проведено по заказу Российской медицинской ассоциации в 1998 году. Опрошено 273 медицинских работника (врачи и медицинские сестры) амбулаторно-поликлинических учреждений г. Москвы

• "Здравоохранение России сегодня - точка зрения медицинских работников". Исследование по заказу Российской медицинской ассоциации среди слушателей Российской медицинской академии последипломного образования (РМА ПО). Опрошено 856 слушателей, представляющих 13 основных врачебных специальностей, находящихся на различных циклах повышения квалификации в РМА ПО в феврале-мае 1999 года.

• "Здравоохранение Ленинского района Московской области - точка зрения медицинских работников". Исследование проведено в Ленинском районе Московской области. Опрошено 463 медицинских работника (врачи и медицинские сестры) лечебных учреждений Ленинского района Московской области в мае-июне 2001 года.

• «Здравоохранение России: точка зрения врачей» Экспертный опрос участников совместных пленумов Российской медицинской ассоциации и Министерства здравоохранения РФ. Опрошено 102 эксперта, представляющих все Федеральные округа Российской Федерации в ноябре 2001 - январе 2002 гг.

Указанные исследования проводились в режиме мониторинга.

Кроме того, использовались данные исследований, проводившихся в Свердловской, Новосибирской областях, городах Ленинграде, Новокузнецке, Рязани за период с 1991 по 1995 годы (N=2686); социологического исследования оренбургского социологического центра "Консоцис" (г. Оренбург 1996 год, N=266), результаты социологического исследования, проведенного под руководством А.И. Вялкова и В.О. Щепина в январе-феврале 2000 года в 11 субъектах Российской Федерации (N=1600), мониторинговые исследования В.Э. Бойкова "Человек, семья, население России и система здравоохранения" (1998), "Расходы населения России на медицинские услуги и лекарства: результаты социологического мониторинга" (1999).

Основные результаты, полученные лично соискателем, и их научная новизна состоят в следующем:

Автор разработал концептуальный подход и теоретико-методологические основы комплексного анализа институциональных особенностей современного российского здравоохранения с целью определения и обоснования оптимальных путей изменений, необходимых для развития отрасли. Содержание диссертации связано с социальной политикой, экономикой, правоведением.

Научная новизна основных результатов, полученных автором, представлена в следующих, наиболее существенных положениях:

1. На основе анализа осуществлена систематизация научных идей и концепций, рассматривающих здравоохранение в качестве социального института. Сформулирована концепция сущности и генезиса здравоохранения как социального института. Предложено авторское определение здравоохранения: здравоохранение - это социальный институт, обеспечивающий относительно устойчивое, организованное, целенаправленное взаимодействие социальных групп и индивидов, посредством которого организуется общественная жизнь в сфере удовлетворения реальных потребностей, связанных с сохранением здоровья и воспроизводством как самих индивидов, так и общества в целом. Деятельность здравоохранения как социального института обеспечивает устойчивость связей и отношений политики, экономики, организации и оказания медицинской помощи населению, развитие медицинской науки, самоорганизации медицинского персонала в рамках социальной организации на определенном этапе общественного развития.

2. Систематизированы основные тенденции и принципы институцио-нализации систем здравоохранения в мире: в большинстве экономически развитых стран существуют системы здравоохранения, функционирующие в качестве сформировавшихся социальных институтов, основанные на нескольких основополагающих принципах:

• государственной поддержки здравоохранения (принятие политических решений по организации системы здравоохранения и их законодательной поддержки; поддержки финансовыми ресурсами, основанной на регулировании расходов и постоянном контроле эффективности их использования);

• социального страхования, обеспечивающего финансовыми ресурсами оказание медицинской помощи населению. Как правило, используются солидарные системы страхования, когда богатые платят за бедных, здоровые - за больных, молодые - за старых;

• приоритетного развития амбулаторного звена оказания медицинской помощи и стационаров кратковременного пребывания;

• регулирования спроса медицинских услуг и их предложения за счет воздействия государства на потребителей (например, обязательные профилактические мероприятия, распространяющиеся на большинство категорий граждан) и на производителей услуг (за счет ограничения их доходов);

• эволюционных изменений здравоохранения, ориентированных на совершенствование установившихся социальных норм и правил.

3. Выявлено, что основными проблемами институциональных изменений в здравоохранении являются противоречия:

• между необходимостью все большего удовлетворения потребностей в получении населением высококачественной, все более технологизирующейся медицинской помощи и возрастающей дороговизной медицинских услуг, обусловленной, с одной стороны, влиянием политических, экономических и социально-культурных факторов действующих в каждой отдельной стране, с другой стороны, ограниченной возможностью использования качественно новых, в достаточной мере дорогостоящих медицинских технологий;

• между несоответствием в потребностях формирования социальных норм и нормативов деятельности здравоохранения в качестве социального института и собственно процессом их становления: потребности в значительной мере опережают процесс;

• между назревшей необходимостью в реформировании системы здравоохранения и отсутствием (или дискретностью) процессов выработки механизмов осуществления реформ.

4. Определены факторы, влияющие на социально-экономические основы институциональных преобразований российского здравоохранения: а). Несовершенная нормативно-правовая база функционирования здравоохранения. б). Системные изменения здравоохранения, влияющие на его институциональные основы. Здравоохранение рассмотрено как искусственная динамическая социотехническая система с элементами самоорганизации, использующая строго определенные ресурсы и существующую в определенной внешней среде. Трансформация системы здравоохранения (переход из одного качества в иное) затрагивает все элементы системы, связи между ними. Под воздействием новых факторов внешней среды претерпевают изменения ресурсы и процедуры их использования.

Системные изменения здравоохранения в России в настоящий период времени в большей степени определяются изменением только субъекта деятельности системы: реорганизацией управления, деятельности отдельных элементов (лечебных учреждений) и связей между ними, попытками изменения ресурсного обеспечения, что, по сути, можно определить как фрагментарный подход, не позволяющий достигнуть совершенствования (диссипа-тивности) системы. Процесс изменения субъекта деятельности изолирован и не учитывает перемены, происходящие в объекте деятельности. Существенно ослаблены прямая и обратная связь между субъектом и объектом системы — субъект остается нечувствительным к потребностям объекта. Нарушены связи между элементами субъекта деятельности.

5. Обосновано влияние состояния общественного здоровья на процесс институциональных перемен в здравоохранении. Данный процесс тесно взаимосвязан с состоянием общественного здоровья, которое определяется: демографической ситуацией, уровнем заболеваемости населения, степенью санитарно-эпидемиологического благополучия населения, состоянием и эффективной деятельностью сети лечебных учреждений, оказывающих медицинскую помощь. Кроме того, существенное влияние оказывают факторы экономического характера, в том числе величина доли расходов от валового внутреннего продукта (ВВП), направляемая на здравоохранение, структура этих расходов (доля на амбулаторную и стационарную помощь, на профилактические и другие мероприятия здравоохранения). Это влияние обусловлено тем, что существуют специфические "стартовые" условия для начала процесса перемен: чем выше уровень указанных условий, тем больше вероятность успешного и эффективного процесса институциональных преобразований.

6. Определены основные направления деятельности здравоохранения как обновляющегося социального института. Обосновано, что: во-первых, здравоохранение является сферой государственно-политической деятельности, которая осуществляется в рамках той политической культуры, которая приемлема обществом. Социальные параметры общественного устройства, трансформация социальной структуры оказывают влияние не только на специфические социальные потребности в сфере здравоохранения, но и устанавливают тот стиль государственной и политической деятельности в области здравоохранения, те методы политики, которые не будут отвергаться обществом в данный конкретный исторический период его развития.

Во-вторых, здравоохранение должно рассматриваться как сфера экономической деятельности, что подтверждается практикой работы лечебных учреждений, органов управления здравоохранением в современных социально-экономических условиях. В России экономическая сторона деятельности здравоохранения до сих пор, как на уровне государственного управления, так и в массовом общественном сознании не стала важнейшим фактором, влияющим на развитие отрасли.

В-третьих, здравоохранение должно формироваться, функционировать и развиваться как сфера деятельности в области медицинской науки и в специальном образовании, обеспечивать достижение общих целей в науке, образовании и практической работе медицинского персонала. Освоение научных медицинских знаний, как и знаний в области здравоохранения в целом, требует отлаженной системы образования. Специфика медицинского образования (высшего, среднего и последипломного) заключается в том, что будущему медицинскому работнику необходимо осваивать и усваивать всю сумму знаний, накопленных человечеством в процессе становления медицинской науки. Кроме того, медицинское образование требует освоения и постоянного совершенствования практических навыков, как общемедицинских, так и специфичных для каждой специальности. Эти навыки не должны утрачиваться до тех пор, пока врач занимается практической деятельностью. Такой подход требует формирования профессионализма, что и является главной задачей системы непрерывного профессионального медицинского образования.

В-четвертых, врачебное самоуправление в профессии должно стать составной частью деятельности здравоохранения, а корпоративные профессиональные организации врачей должны выполнять функции негосударственных субъектов политики в области здравоохранения. На основе сравнительного анализа в ходе исследования выявлены институциональные основы деятельности корпоративных врачебных организаций за рубежом, главной из которых выступает непременное участие организаций, представляющих врачебное сообщество, в регулировании профессиональной деятельности врачей. Обоснована сущность социально-профессиональной группы «практикующие врачи», которую формируют все медицинские работники, имеющие высшее медицинское образование и осуществляющие деятельность в лечебных учреждениях различных типов, организационно-правовых форм и форм собственности по оказанию медицинской помощи (выполняющие те или иные технологические действия по коррекции физического и психического состояния) обратившимся за медицинской помощью. Предложена и обоснована авторская дефиниция «корпоративное общественное объединение практикующих врачей", которое определяется как часть врачебного сообщества, реализующая задачи защиты интеллектуальной собственности, возможность наиболее эффективного использовать профессиональную квалификацию, разделяющая и несущая ответственность перед обществом за качество труда каждого своего представителя и за его морально-этический облик.

7. Определены и предложены концептуальные подходы к стратегии развития здравоохранения в современной России, основанные на оценках персонала здравоохранения социально-экономических преобразований, происходящих в отрасли, новых социальных нормах, принципах стратегического развития.

На основе результатов исследования доказано, что медицинский персонал не адаптирован к происходящим в здравоохранении социально-экономическим переменам, о чем свидетельствуют, в том числе, данные мониторинговых социологических исследований. Значительная часть врачей и медицинских сестер отрицательно оценивает происходящие в здравоохранении перемены, испытывает серьезные трудности при работе в новых условиях. Выявленное нами отношение медицинских работников к происходящим в отрасли реформам свидетельствуют о том, что адаптация к социально-экономическим переменам, лежащим в основе институциональных преобразований, не произошла. Предложенные реформаторами принципы организационно-экономических изменений и те последствия, к которым привела их реализация, оцениваются медицинским персоналом критически. Конечный результат институциональных преобразований в здравоохранения, а равно и успешная социализация и ресоциализация персонала здравоохранения и населения, могут быть обеспечены тогда, когда отношение, в первую очередь врачей, станет более позитивным, когда будут преодолены двойные стандарты моделей поведения всех участников реформ, когда у населения будут минимизированы проблемы и трудности с получением качественной доступной, адекватной потребностям медицинской помощи.

8. В качестве основных социальных норм здравоохранения как обновленного социального института, предлагается рассматривать следующие: сведение до возможного минимума неблагоприятных воздействий окружающей среды на здоровье людей; доступность всех видов медицинской помощи (первичной, квалифицированной, специализированной) всем и каждому (независимо от социального статуса, социального положения, места проживания); гарантированное качество любого из получаемых видов медицинской помощи; гарантированное обеспечение качественными лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения; гарантированный объем (социальный стандарт) бесплатной для пациента медицинской помощи; защита пациента от оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; забота и ответственность всех и каждого за состояние своего здоровья; профессиональная защита персонала здравоохранения; ответственность медицинского персонала за оказание медицинской помощи надлежащего качества конкретному пациенту.

9. Аргументировано положение о том, что в основе институциональных преобразований здравоохранения должен находиться социально-экономический подход, определяемый автором как стратегическое развитие здравоохранения. Обосновано, что стратегическое развитие здравоохранения - это сбалансированный комплекс мероприятий, которые необходимо осуществить для перевода отрасли в новое качество, позволяющее обеспечить оптимально возможный уровень медицинской помощи населению, с использованием адекватных социально-экономическим условиям развития общества правовых, финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов, с учетом реальных факторов внешней среды. Реализация указанных мероприятий должна быть основана на стратегиях политического, экономического, социального и организационно-управленческого характера, что позволит осуществить институциональные преобразования российского здравоохранения в интересах российских граждан и страны. Основными положениями стратегического развития здравоохранения являются: разработка нормативно-правовой базы, не допускающей различного толкования действующих законов; защита прав, законных интересов, возможностей и гражданской ответственности медицинского персонала; реальная возможность и доступность для пациентов разнообразных вариантов получения медицинской помощи высокого качества при максимальном соблюдения их прав; полноценная забота общества о состоянии общественного здоровья и здоровья каждого гражданина в отдельности; совместное, основанное на полноправном партнерстве участие государственных структур и корпоративных медицинских организаций в регулировании всех процессов, происходящих в российском здравоохранении. Предложен подход к разделению полномочий по управлению здравоохранением между государством и негосударственным субъектом политики в здравоохранении - единой корпоративной врачебной организацией.

Теоретическая и практическая значимость исследования.

Диссертационное исследование направлено на разработку теоретических аспектов сущности и генезиса здравоохранения как социального института современного российского общества; теоретических положений инсти-туционализации здравоохранения; обоснование социально-экономических основ и стратегических механизмов институционального развития системы здравоохранения; совершенствование понятийно-категорийного аппарата. В работе обозначены институциональные направления исследования здравоохранения.

Практическая значимость исследования состоит в формулировании и обосновании принципов государственно-общественного управления здравоохранением в современной России. На основе разработанных в исследовании критериев может быть создана эффективная система социологического мониторинга отношения медицинских работников как к предлагаемым, так и к реализуемым принципам, направлениям и механизмам стратегического развития здравоохранения. Данная система пригодна для использования на федеральном, региональном и муниципальном уровнях управления для информационного обеспечения подготовки и принятия управленческих решений по реализации социально-экономических преобразований в здравоохранении, а также как модели для других отраслей социальной сферы.

Отдельные результаты, выводы и рекомендации исследования использовались при подготовке: проектов Федеральных Законов «О страховании профессиональной ответственности врачей при оказании платных медицинских услуг», «О медицинской деятельности», «О правах пациентов», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; докладов Российской медицинской ассоциации на Ш-ем (1999г.) и IV-ом (2001г.) Всероссийских Пироговских съездах врачей; документов Учредительного и II съездов Российского медицинского союза (2002, 2003гг.); Концепции системы государственно-общественного управления здравоохранением Российской Федерации, одобренной II съездом Российского медицинского союза.

Материалы данного исследования составляют самостоятельный учебный курс "Государственная политика в области здравоохранения", входят отдельными разделами в учебные курсы «Стратегия реформирования отраслей социальной сферы. Программа социальных реформ в Российской Федерации», «Институты, инфраструктура и механизмы социального развития» и являются отдельными лекциями, читаемыми диссертантом при подготовке государственных служащих на кафедре труда и социальной политики Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Апробация работы. Основные теоретические положения, результаты и выводы диссертационного исследования были изложены на всероссийских, межрегиональных и региональных съездах, научно-практических конференциях и семинарах: межрегиональном семинаре "Практика изучения и развития региональных и межрегиональных рынков" (Оренбург, октябрь 1996) Всероссийской научно-практической конференции "Реальная социальная политика в условиях трансформации: опыт, проблемы и перспективы"/ секция государственная политика в здравоохранении (Москва, март 2001), IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей (Москва, июнь 2001), выездных пленумах Российской медицинской ассоциации в федеральных округах (Нижний Новгород, ноябрь 2001, С-Петербург, Ярославль, декабрь 2001, Красноярск, январь 2002), Учредительном съезде Российского Медицинского

Союза (Москва, февраль, 2002). Всероссийской конференции «Здравоохранение. Негосударственный медицинский сектор» (Москва, апрель 2002), международном симпозиуме «Реализация принципов ООН в отношении пожилых людей в России», Москва, декабрь 2002 г., Всероссийской научно-практической конференции «Доказательная медицина» (Красноярск, февраль, 2003 г.) II Всероссийском съезде Российского Медицинского Союза (Москва, март, 2003 г.)

Основные положения диссертации изложены в качестве ряда глав в учебнике "Социальная политика" (М.: Издательство «Экзамен», 2002), в ряде статей в толковом словаре «Социальная политика» (М.: Изд-во РАГС, 2002), в монографии "Социология и здравоохранение" (Иваново, 2000), научных публикациях общим объемом 56,5 п.л.

Диссертация обсуждена и рекомендована к защите на кафедре труда и социальной политики Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Пиддэ, Александр Львович

Заключение

Проблемы современного российского здравоохранения разнообразны и многогранны. Они далеко выходят за пределы одной отрасли и приобрели не только межотраслевой, но и ярко выраженный социально-политический характер.

Главным итогом проведенного нами диссертационного исследования является то, что на основе систематизации теоретических подходов к определению здравоохранения как социального института, осуществлен комплексный его анализ в качестве такового.

Теоретически институциональный подход к здравоохранению обоснован многими факторами. Главные среди них, по мнению диссертанта, следующие:

• здравоохранение является искусственной социотехнической системой и обладает рядом характеристик, позволяющих идентифицировать его как социальный институт;

• обладая системными качествами, здравоохранение, как и любой социальный институт, имеет логику своего развития, поскольку включает в себя социокультурные качества, которые должны быть воспринимаемыми и принимаемыми обществом на определенных этапах его развития;

• здравоохранение, как и любой социальный институт, отражает идеологические, политические, экономические, морально-этические предпочтения общества, на него оказывают существенное влияние основополагающие нормы и ценности, сформировавшиеся в данном обществе.

Мировой опыт реформирования систем здравоохранения, свидетельствует об их институциональном характере. Изменение социальных потребностей общества в функционировании здравоохранения далеко не всегда совпадает с теми возможностями, которые предоставляются обществом системе здравоохранения. В первую очередь, речь идет о соответствующем ресурсном обеспечении необходимых перемен. Высокая степень технологизации требующейся в современных условиях медицинской помощи, находится в противоречии с возможностями общества обеспечить данную потребность всеми видами ресурсов, прежде всего финансовыми. В этом заключается основная проблема институционализации здравоохранения во всех странах мира.

Основными факторами, оказывающими влияние на формирование здравоохранения в качестве социального института, являются следующие:

Системность здравоохранения. Трансформация системы здравоохранения из одного состояния в другое по сути своей и является процессом эволюционного формирования социального института. Заметим, что системность здравоохранения, которая соответствует завершенной степени становления социального института, заключается в практически полном формировании элементов системы и связей между ними, их сбалансированности. Кроме того, стабильное состояние ресурсной среды, в частности, правовых, финансовых, материально-технических, кадровых и информационных ресурсов, является основополагающим фактором успешной деятельности системы здравоохранения в качестве социального института.

Нормативно-правовая база. Функционирование социального института невозможно без реально существующих и действующих социальных норм и разработанных на их основе социальных нормативов. В свою очередь социальные нормы и нормативы могут реализовываться только при наличии нормативно-правовой базы. Создание и совершенствование норм права, которые в социальном плане являются фундаментом для становления социальных нормативов, можно расценивать как необходимое условие и механизм институционализации. По мнению диссертанта, подход к разработке норм права должен быть дифференцирован. В первую очередь должны разрабатываться и приниматься базовые, определяющие социальную сущность происходящего, нормативные акты. Такой подход не приемлет «политической окраски» и должен основываться на тех потребностях, которые испытывает в каждый конкретный момент объект законодательного регулирования. Только целесообразность, основанная на детальном расчете эффективности принимаемых законодательных актов, может соответствующим образом способствовать формированию системы здравоохранения и становлению его в качестве социального института, в рамках которого происходит удовлетворение специфических социальных потребностей общества. Российская действительность демонстрирует совершенно иные подходы к формированию законодательной базы. В большинстве случаев преобладают политические амбиции тех или иных групп и «сил влияния» в парламенте, заменяющие не только эффективную целесообразность, но и здравый смысл, зачастую не связанные с возникшими новыми потребностями общественной жизни. Не в полной мере сформирована и культура парламентаризма, отсутствуют и единые подходы к нормативному регулированию процессов, происходящих в обществе.

Состояние общественного здоровья, как фактор инстшуционализа-ции, имеет двойственный характер влияния. С одной стороны, демографические процессы, параметры заболеваемости населения, сложная санитарно-эпидемиологическая обстановка, имеющиеся в наличии ресурсы отрасли высвечивают те проблемы, которые следует преодолеть в минимально короткие сроки; опредпяют стратегические и тактические задачи, решение которых будет способствовать ликвидации существующих проблем; стимулируют процесс становления новых социальных норм и ценностей (в том числе, формирование правового поля, соответствующего целям и задачам развития здравоохранения), процесс социализации медицинского персонала и населения. С другой стороны, подобное состояние общественного здоровья объективно препятствует институциональным преобразованиям здравоохранения. Это обусловлено тем, что чем хуже стартовые базовые социально-экономические показатели, лежащие в основе институциональных изменений, тем сложнее определить не только приоритеты в принятии управленческих решений и выбрать оптимальные варианты разрешения проблем, но и справиться с тем "дефицитом" времени, которое исторически отведено для их реализации. Именно такие стартовые условия сформировались в России в конце XX столетия, именно с таких позиций начался сложный путь институциональных изменений общенациональной системы здравоохранения.

Определяющей особенностью социального института является его структурированность и выполняемые функции. Представленные нами в диссертационном исследовании основные направления деятельности здравоохранения как социального института позволяют реализовать комплексный социально-экономический подход к анализу деятельности современного здравоохранения.

Здравоохранение, как сфера государственной и политической деятельности, должно быть основано на соблюдении ряда условий, среди которых главными могут быть:

• стремление политиков готовить политические решения вместе со всем обществом и нести ответственность за такие политические решения;

• наличие у каждого пациента и производителей услуг возможности выразить свою озабоченность или недовольство, а также влиять на политику здравоохранения иными путями;

• существование независимых исследовательских или иных организаций и определение их роли в оценке состояния здравоохранения;

• возможность распространения через независимую прессу информации об относительно предвиденных и непредвиденных последствиях политики здравоохранения;

• прагматизм или политика здравоохранения, основанная на реалиях, подразумевающая, что до внедрения в широкую практику любых медицинских вмешательств и изменений в политике здравоохранения должно быть научно доказано их конечное воздействие на состояние здоровья;

• организационная поддержка, заключающаяся в наличии эффективной административной и управленческой структуры, надежных информационных систем, содержащих данные о состоянии здоровья, использовании услуг здравоохранения и стоимости системы здравоохранения, достаточного количества специалистов, способных претворить в жизнь политику здравоохранения, эффективной связи между специалистами здравоохранения и теми, кто определяет его политику.

• разделение власти в вопросах управления здравоохранением между политиками и администраторами, с одной стороны, и, между врачами и другими специалистами здравоохранения - с другой.

На политической арене есть и другие влиятельные участники. Это страховые медицинские организации (государственные и частные), органы власти регионов и местного самоуправления, профсоюзы медицинских работников, корпоративные организации врачей, различные организации, объединяющие потребителей.

Здравоохранение, как экономическая деятельность, изменяется вместе с изменениями экономических основ функционирования общества. Движение осуществляется от деятельности, основанной на сугубо затратных механизмах к деятельности основанной на эффективном использовании финансовых ресурсов, механизмов стимулирования качества труда медицинских работников, взаимосвязи финансовых ассигнований с условиями хозяйствования. При адаптации здравоохранения к рыночным отношениям, объективно возникает несколько групп социально-экономических проблем, сопровождающих этот процесс. Наличие этих проблем необходимо, в первую очередь, осознать, а затем и принимать меры к их разрешению. По нашему мнению проблемы касаются:

• социально-экономических особенностей медицинской деятельности в целом;

• экономических характеристик и особенностей медицинских услуг, методологии исследования их стоимости и цены;

• разработки вариантов подхода к оценке стоимости медицинской помощи в лечебных учреждениях различных форм собственности с учетом квалификации персонала и тяжести состояния больных;

•деятельности лечебных учреждений в условиях рыночных отношении;

• формирования и функционирование рынка медицинских услуг, определения сущности рыночной конкуренции в медицине;

• отношений собственности в здравоохранении;

• определения, с позиций актуальности, значимости конкуренции и прибыльности в функционировании здравоохранения в условиях рынка;

• развития и совершенствования инфраструктуры здравоохранения;

• обновления социально-трудовых отношений в отрасли.

Для российского общества эти проблемы приобрели особую социальную значимость и связано это со сложившимся в последние десятилетия ложным представлением о здравоохранении как о бесплатной сфере услуг.

Объективным основанием рассматривать здравоохранение как науку и систему специального образования является то, что медицинская наука как отрасль человеческого знания достаточно многогранна, а освоение научных медицинских знаний требует отлаженной системы образования. Для здравоохранения как науки характерна структурированность на теоретические и клинические научные дисциплины. В свою очередь, дисциплины разделены на отдельные предметы - анатомию, физиологию, генетику, гистологию, хирургию, терапию, онкологию и другие, каждый из которых является самостоятельной отраслью научных знаний, имеющей свой предмет и объект исследования, специфические теоретические, методологические и методические средства и способы исследования.

Специфика медицинского образования (как высшего, так и среднего) заключается в том, что будущему медицинскому работнику необходимо осваивать и усваивать всю сумму знаний, накопленных человечеством в процессе становления медицинской науки. Медицинское образование, кроме изучения имеющихся теоретических постулатов, требует освоения и практических навыков, специфических для каждой специальности. Практические навыки врачей различных специализаций весьма отличны друг от друга. Причем эти навыки не должны утрачиваться до тех пор, пока врач занимает^ ся практической деятельностью. Этим обосновывается необходимость непрерывности медицинского образования. Современный динамизм предметных областей профессиональной медицинской деятельности и формирующийся свободный рынок труда медицинских работников ставит перед профессиональным медицинским образованием серьезные ограничения в гармоничной реализации инструментальной и сущностной функций образования, сдвигает акцент в формально-инструментальную сторону, что является главным проявлением кризиса традиционной парадигмы профессионального медицинского образования.

Врачебное самоуправление в профессии является необходимым условием функционирования здравоохранения в современных условиях. Предложенные и обоснованные нами дефиниции, касающиеся специфической социально-профессиональной группы, такие как «практикующие врачи», «корпоративное общественное объединение практикующих врачей», позволяют, в определенной степени, упорядочить научные представления о данной социально-профессиональной группе. Представленные роль и место корпоративных организаций в системе здравоохранения ряда зарубежных стран, основные направления, некоторые итоги и перспективы возрождения и развития врачебного самоуправления в Российской Федерации, дают основания для дальнейших научных разработок проблем самоуправления в профессии и практической реализации врачебного самоуправления.

Институциональные основы функционирования врачебного персонала имеют комплексный характер. Деятельность врачей направлена на достижение определенного результата - выздоровление или улучшение состояния пациента.

Профессиональная деятельность врачей по оказанию медицинской помощи по своей сути не может не быть самоуправляемой. Никто, кроме профессионалов, не должен вмешиваться в регулирование этой деятельности. Только само врачебное сообщество может профессионально дать оценку деятельности отдельного врача, и оно должно иметь право это делать. Свидетельством тому является мировая практика врачебного самоуправления. И только в этих условиях врачебное сообщество может и должно нести ответственность за результаты и эффективность данной деятельности, как всего сообщества, так и каждого его представителя.

Предложенные нами социальные нормы в сфере здравоохранения, не претендуют на полноту и законченность, но вполне могут служить основанием для дальнейшей научной разработки, отправными точками социальноэкономических основ институциональных преобразований здравоохранения и выступать базовыми ценностями любой системы здравоохранения, если оно рассматривается как социальный институт.

Важным аспектом является выявление отношения медицинского персонала и населения к проводимым преобразованиям. Мониторинг отношения практикующих врачей к медицинскому страхованию, проведенный в диссертационном исследовании, основан на сопоставлении результатов, полученных по ответам на аналогичные вопросы анкет. Его результаты позволяют сделать вывод о том, что медицинское страхование, используемое в России как основной организационно-экономический механизм реформирования системы здравоохранения, не находит понимания и поддержки среди главных участников новационных процессов - практикующих врачей. Это может расцениваться как фактор, сдерживающий институциональные перемены в здравоохранении. Процесс интернализации тесно связан с социализацией и ресоциализацией персонала здравоохранения и населения. Суть социализации и ресоциализации персонала здравоохранения - в адаптации к новым условиям деятельности, новым реалиям, которые проявляются в связи с использованием новых нормативных и финансовых правил, не ставших ещё социальными нормами.

Институциональные перемены российского здравоохранения не могут осуществляться вне мировых тенденций. Их анализ позволил выявить несколько важных факторов, влияющих на преобразование здравоохранения:

• выбор наиболее подходящего для проведения реформ времени, когда особые обстоятельства способствуют внедрению преобразований;

• финансовая устойчивость, так как экономический спад часто был одной из основных трудностей на пути реформирования здравоохранения;

• наличие соответствующих технических возможностей, т.е. наличие адекватных информационных систем и управленческих знаний и умений для внедрения зачастую очень сложных финансовых и организационных механизмов;

• лидерство и политическая воля, т.е. наличие лидера с сильной политической волей необходимой для начального этапа проведения любой крупной реформы сектора здравоохранения;

• максимальное увеличение числа "сторонников принятой политики" путем установления стратегических союзов и объединений людей, организаций и учреждений, поддерживающих предлагаемые преобразования т.е. реализация возможности сведения к минимуму влияния "противников предлагаемой политики";

• надлежащее управление процессом проведения реформ.

Необходимость интеграции здравоохранения в качестве социального института в структуру социально-экономических отношений, складывающихся в современном российском обществе обусловлена тем, что в стране формируется гражданское общество, основой которого провозглашены рыночные отношения. Политическая элита проявляет целеустремленность и настойчивость в проведении общественных реформ - основанием для подобного вывода служат Послания Президента России Федеральному Собранию последних трех лет. Пути интеграции связаны с решением политических, экономических и социальных задач, представленных в диссертационном исследовании. Нам представляется, что важнейшей из задач является выбор стратегии развития здравоохранения, основанной на:

• преодолении двойных стандартов поведения всех участников преобразований;

• формировании правового пространства системы здравоохранения, направленного на регулирование новых отношений в здравоохранении; управление собственностью и её соотношением в организациях здравоохранения; регулирование гражданской и экономической ответственности органов государственной власти и управления, работодателей и отдельных граждан за поддержание и укрепление общественного здоровья; определение места, роли, задач и функций корпоративных объединений врачей и медицинских сестер.

• развития и совершенствования инфраструктуры здравоохранения, соответствующей нынешнему этапу развития общества. Автор считает, что инфраструктура здравоохранения, наряду с состоянием общественного здоровья, должна рассматриваться как материально-вещественный результат политики в области здравоохранения, критерий её адекватной реализации.

Диссертант считает, что здравоохранение России как обновляемый социальный институт должно из фазы реформирования перейти к фазе стратегического развития, которое, по своей сути, является сбалансированным комплексом стратегий политического, экономического, социального и орга-низационо-управленческого характера, осуществление которых позволит реализовать институциональные преобразования российского здравоохранения с целью его совершенствования. Данные стратегии основываются на:

• четкой нормативно-правовой базе, не допускающей различного толкования действующего законодательства;

•защите прав, возможностей и гражданской ответственности медицинского персонала;

• реальной возможности и доступности для пациентов разнообразных вариантов получения медицинской помощи высокого качества и четкого соблюдения их прав;

• полноправной заботе общества о состоянии общественного здоровья и здоровья каждого гражданина в отдельности;

• максимальном участии государственных структур и корпоративных медицинских сообществ в регулировании всех процессов, происходящих в российском здравоохранении.

Для управления стратегическим развитием здравоохранения необходимо использовать принципы государственно-общественного управления, под которыми следует понимать узаконенное разделение полномочий по принятию решений между государственными органами управления здравоохранением и единой, представляющей корпоративные интересы, общественной (корпоративной) организацией врачей.

Переход к государственно-общественному управлению здравоохранением - это процесс вовлечения в управление корпоративных общественных объединений медицинских работников с передачей им управленческих функций в части повышения и подтверждения профессиональной квалификации, оценки деятельности, привлечения к профессиональной деятельности, контроля и отстранения, в случае необходимости, от этой деятельности отдельных представителей профессии.

Здравоохранение как социальный институт не может развиваться вне общества. Именно поэтому общественное развитие современной России, стабильное, принимаемое и поддерживаемое обществом, оказывает, и будет оказывать в дальнейшем, реальное влияние на социально-экономические основы институциональных изменений в здравоохранении, в равной степени, как и на все общественные отношения в современной России.

Результаты проведенного в диссертационном исследовании комплексного анализа социально-экономических основ институциональных перемен в российском здравоохранении, мирового опыта институционализации этой сферы общественной жизни позволили сформулировать следующие теоретические и практические итоги исследования:

1. Теоретически обоснован и предложен институциональный подход к формированию, функционированию и развитию системы здравоохранения, что позволяет реализовать комплексный социальный анализ процессов, происходящих в отрасли на каждом историческом этапе его развития. Здравоохранение предлагается рассматривать в качестве социального института российского общества, и в этом свете дано определение здравоохранения как социального института.

2. Теоретически обоснована и предложена для использования в научном обороте и практике государственно-общественного управления отраслью категория «социально-профессиональная группа практикующие врачи». Данная социально-профессиональная группа является одной из самодостаточных социальных групп российского общества, что следует учитывать при формировании корпоративной общественной организации врачей как элемента структуры гражданского общества.

3. Сформулированы и предложены социальные нормы и нормативы, необходимые для становления здравоохранения России в качестве социального института в современных условиях и перспективы социального развития отрасли.

4. Обоснован и предложен принцип государственно-общественного управления здравоохранением, а также подходы к разделению полномочий между государственными и корпоративно-общественными организациями. Сформулированы варианты функций государственных и общественных органов управления при таком разделении.

5. Предложен сбалансированный комплекс стратегий политического, экономического, социального и организационно-управленческого характера, осуществление которых позволит реализовать институциональные преобразования российского здравоохранения с целью его совершенствования. Комплекс данных стратегий определен как стратегическое развитие здравоохранения

6. В по нятийно - кате гор ийны й аппарат вводится понятие «профессиональная защита врача», целью которой является: обеспечение преимущественного права на труд специалиста с наиболее высоким уровнем специальной квалификации; обеспечение права врача на достижение самой высокой квалификации в избранной специальности; обеспечение права врача на страхование профессиональной ответственности; обеспечение высокого экономического статуса, непосредственно связанного с уровнем квалификации.

Профессиональная защита врачей взаимоувязана с понятиями: профессионализм, профессиональная ответственность, врачебное самоуправление в профессии. Данное понятие следует дифференцировать от понятия «защита профессиональных интересов работников» - в этом случае речь идет о защите профессионального статуса наемного работника. Такая дифференциация позволяет разделить полномочия корпоративной общественной организации врачей и профсоюзов.

7. Предложен инструмент для комплексного социологического мониторинга за мнениями и оценками медицинских работников о происходящих в отрасли процессах, необходимый для анализа социальных установок и мотиваций медицинского персонала с целью коррекции социального резерва персонала как компонента стратегического развития здравоохранения. Данный инструмент может быть адаптирован и для других социальных отраслей.

Вышеуказанные предложения были практически использованы при подготовке концептуальных и нормативных документов, ставших базовыми на современном этапе создания системы государственно-общественного управления здравоохранением.

В заключение отметим, что наше диссертационное исследование - это попытка осмысления проблем, существующих в современном российском здравоохранении, взгляд на процессы, в той или иной степени протекающие как в самой системе здравоохранения, так и в обществе, одним из социальных институтов которого является здравоохранение.