Проблемы функционирования и совершенствования экономического механизма оплаты труда в здравоохранении тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Проблемы функционирования и совершенствования экономического механизма оплаты труда в здравоохранении"

На правах рукописи

ГРЕБЕНЩИКОВА НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

ПРОБЛЕМЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭКОНОМИЧЕСКОГО МЕХАНИЗМА ОПЛАТЫ ТРУДА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

Специальность 08.00.05-Экономика и управление народным хозяйством: (по отраслям и сферам деятельности, в т.ч. экономика труда)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Саратов 2003

Работа выполнена в Самарской государственной экономической академии

Научный руководитель - кандидат экономических наук, профессор

Вайсбурд Виктор Арнольдович

4

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, доцент

Черевичко Татьяна Викторовна кандидат экономических наук, доцент Романова Ольга Леонидовна

Ведущая организация - Самарский государственный университет

Защита состоится « 29 » октября 2003 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.242.11 Саратовского государственного технического университета по адресу: 410054, Саратов, ул. Политехническая, 77, Саратовский государственный технический университет, корп. 1, ауд. 319.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале научно-технической библиотеки Саратовского государственного технического университета.

Автореферат разослан « 26 » сентября 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

В.Ю. Тюрина

'¿оо'Д-й

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Здравоохранение является одной из основных отраслей социально-культурной сферы. Роль здравоохранения в экономике страны значительна и существенна. Она связана с поддержанием здоровья населения в целом и с восстановлением трудоспособности работающего населения. Состояние общественного здоровья во все возрастающей степени становится интегрированным показателем общественного прогресса.

Процессы, происходящие в здравоохранении, сложны. Каждый лечебный процесс индивидуален, так как сопряжен с множеством нюансов, вызванных особенностями протекания болезни у человека, особенностями его личности и образа жизни. Осуществление лечебного процесса в современном здравоохранении требует большого объема знаний и высокой квалификации от любого участника трудового процесса. Современное развитие медицинской техники и технологий, научного знания требует больших затрат на оснащение и техническое вооружение труда в здравоохранении, что накладывает свой отпечаток на требования к персоналу.

Все это происходит в то время, когда потребности в здравоохранении значительно превышают финансовые возможности общества, что требует осознания всеми медицинскими работниками значимости отрасли для всего народного хозяйства, приоритетов ее развития и задач, стоящих перед каждым работником. Однако в настоящее время, когда крайне низкий уровень оплаты труда в бюджетной сфере сочетается не только с отсутствием какого-либо стимулирования медицинских работников, но и с не перестроившимся с советского периода мышлением, выполнение поставленных задач и дальнейшее развитие отрасли становятся невозможными. Поэтому изучение и внедрение новых методов мотивации и стимулирования труда в здравоохранении - это наиболее актуальные и первостепенные вопросы.

Степень научной разработанности проблемы. Теоретической основой диссертации послужили научные работы, в которых уделялось особое внимание теории труда и заработной платы и которые нашли отражение в публикациях основоположников этой теории А. Смита, Д. Рикардо, К. Маркса, А. Маршалла, К. Р. Макконнелла, С. Л. Брю и современных представителей отечественной науки Ю. Кокина, Н. Волгина, А. Рофе, Б. Ген-кина, Г. Слезингера, Г. Гендлера, Р. Яковлева и др. Изучение вышеназванных работ помогло автору диссертации определить понятийный аппарат и основные позиции относительно сущности заработной платы.

Проблемам организации оплаты труда в бюджетных отраслях (уровень, дифференциация заработной платы и редукция труда) посвящены работы Я. Гомберга, А. Вейхера, Ю. Кокина, Ю. Ананьевой, В. Барышева, Г. Акопяна, У. Гонтмахера и др. Изучение этих работ позволило обобщить

имеющийся опыт, выявить основные тенденции в оплате труда работников бюджетных отраслей.

Имеющиеся наработки в области мотивации и стимулирования труда рассмотрены многими научными деятелями здравоохранения и нашли отражение в работах Ф. Кадырова, В. Канепа, А. Сафонова, Б. Ольшанского, Н. Шамшуриной, И. Линьковой и др. Данные работы послужили основой для обобщения имеющегося опыта мотивации труда в здравоохранении, помогли определить основные приоритеты развития отрасли и поставить цели, для решения которых должны создаваться мотивационные механизмы в современном здравоохранении.

Цели диссертационной работы - анализ и исследование процессов, сложившихся в области оплаты труда в здравоохранении, и разработка на этой основе мероприятий и рекомендаций по совершенствованию экономического механизма оплаты труда в здравоохранении.

Задачи исследования. Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи:

- определить основное понятие экономического механизма оплаты труда, обосновать качественные и количественные характеристики основных элементов механизма оплаты труда,

- рассмотреть основные проблемы, зарубежный и отечественный опыт моделирования экономического механизма оплаты труда, проанализировать особенности развития и финансирования здравоохранения, определить цели и приоритеты развития здравоохранения и выявить основные направления его реформирования и совершенствования;

- определить и обосновать конкретные пути реформирования оплаты труда, разработать научно-методические рекомендации по построению механизма оплаты труда в здравоохранении;

- разработать рекомендации по оплате труда различных категорий персонала и финансирования лечебно-профилактических учреждений;

- разработать формы и системы оплаты труда в здравоохранении, в наибольшей степени учитывающие особенности труда и реформирования здравоохранения и обеспечивающие оптимальную дифференциацию оплаты труда;

- построить механизм стимулирования труда, предложить критерии формирования и распределения средств на оплату труда.

Предметом исследования является экономический механизм оплаты труда в здравоохранении.

Объектами исследования выступают сфера социально-трудовых отношений в здравоохранении, характер и содержание труда коллективов медицинских работников (врачебный, средний и младший медицинский персонал), стимулирование их деятельности на примере объектов здравоохранения Самарской области.

1 • 'А

, тВ, I

- т «V ;

Теоретической базой послужили положения общей экономической теории, экономики труда, экономики здравоохранения, научные труды отечественных и зарубежных ученых, практиков по проблемам оплаты и стимулирования труда.

Информационной базой исследования послужили законодательные акты и нормативные документы государственных органов власти, материалы научно-практических конференций, статистические данные Госкомстата России, департамента здравоохранения Самарской области.

Эмпирической базой диссертации стали практические исследования отечественных и зарубежных специалистов, разработки органов и учреждений здравоохранения Самарской области. При подготовке материалов автором использовались данные собственных социологических исследований. Было оценено существующее положение в оплате труда городов Самарской области на основе практических материалов за последние 3-5 лет с использованием методов анализа общей и математической статистики.

Проводилась экспертная оценка значимости факторов сложности медицинского труда среди ведущих специалистов Самарской области, а также оценка существующих и действующих механизмов и систем оплаты труда среди медицинских работников разных категорий.

Научная новизна диссертации заключается в теоретическом обосновании построения механизма оплаты труда в здравоохранении, согласованного с задачами реформирования отрасли, на основе современных принципов финансирования медицинских услуг.

Наиболее значимые научные результаты заключаются в следующем.

1. Представлена классификация позиций относительно сущности заработной платы и дана авторская позиция. Дано обоснование повышения минимальной границы заработной платы и механизма установления МРОТ в рамках социального партнерства.

2. Проведены исследования состояния оплаты труда с точки зрения перспектив развития здравоохранения, дан анализ проблем оплаты труда в современных условиях функционирования отрасли, что позволило определить основные направления совершенствования экономического механизма оплаты труда в здравоохранении.

3. Разработаны тарифно-квалификационные характеристики основных категорий персонала на примере некоторых специальностей, что позволило обеспечить объективную тарификацию медицинских работников.

4. Разработана методика построения тарифной сетки, с использованием которой предложена отраслевая тарифная система оплаты труда для медицинских работников на основе аналитического метода оценки сложности труда с учетом квалификации персонала и сроков его подготовки.

5. Уточнены и дополнены показатели отнесения должностей руководителей к группам оплаты труда, что позволило устранить имеющиеся недостатки в дифференциации оплаты труда руководителей.

6. Создана методика дифференцированного финансирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от выполнения объемно-нормативных показателей и качества медицинской помощи.

7. Разработан механизм формирования средств на оплату труда медицинских работников, определения размеров их заработной платы с учетом комплексной оценки труда медицинских работников.

Положения, выносимые на защиту. Разработка рекомендаций по построению основных элементов экономического механизма оплаты труда в здравоохранении:

- исследование сущности и особенностей основных элементов экономического механизма оплаты труда. Обоснование и определение уровня минимальной заработной платы медицинских работников. При найме работника заработная плата отражает цену рабочей силы, причем минимальное значение заработной платы не должно быть ниже минимального потребительского бюджета, установленного на уровне Генерального соглашения;

- обоснование отраслевой тарифной системы, построенной с использованием аналитического метода оценки сложности труда с учетом квалификации персонала и сроков подготовки. В отраслевой тарифной сетке нарастание тарифных коэффициентов отражает повышение сложности труда и уровня квалификации персонала. Диапазон тарифной сетки строится с учетом сроков подготовки персонала;

- обоснование нового порядка отнесения лечебно-профилактических учреждений к группам оплаты труда руководителей. Для оценки сложности труда руководителей предложено использовать следующие показатели: квалификационный уровень персонала, стоимость основных фондов, уровень медицинской помощи, основные и дополнительные показатели, характеризующие специфику медицинской помощи;

-создание методики дифференцированного финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛИ V). Дифференцированное финансирование осуществляется через создание дополнительного фонда стимулирования в страховых компаниях и распределение его в зависимости от выполнения территориальной программы и качества медицинской помощи;

- построение механизма стимулирования труда в стационарных и поликлинических отделениях. Формирование средств на оплату труда в стационарах осуществляется по нормативному принципу с учетом обоснованности госпитализаций и распределяется в соответствии с комплексной оценкой труда медицинских работников. В амбулаторно-поликлинических службах предусмотрено применение сдельного приработка в зависимости от объема и качества труда.

Практическая значимость исследования. Разработанные в диссертации методы формирования и распределения средств на оплату труда в здравоохранении могут быть использованы при реформировании систем

организации заработной платы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.

Апробация работы. Основные теоретические положения по созданию мотивационных механизмов стимулирования медицинских работников прошли апробацию в муниципальном медицинском учреждении "Новокуйбышевская центральная городская больница". Результаты диссертационной работы были представлены в 2001-2002 гг. на международных и всероссийских научно-практических конференциях: "Стратегическое управление предприятием" (г. Пенза,2001г.), "Проблемы экономического и социального развития России" (г. Пенза, 2001г.), "Социально-экономические приоритеты регионального развития" (г. Самара, 2002г.), "Проблемы развития предприятий: теория и практика" (г. Самара, 2002г.).

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 научных работ общим объемом 2,6 печатных листа.

Структура работы. Диссертационная работа изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, включающего 151 источник, том с 11-ю приложениями на 86 страницах, 19 таблиц, 1 рисунок.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, излагаются цель, объект, предмет, научная новизна, практическая значимость и реализация результатов работы.

В первой главе диссертации "Теоретические и практические проблемы оплаты и организации труда в условиях рынка" рассмотрены теоретические аспекты сущности заработной платы и ее функций, рассмотрены основные концепции теории заработной платы. Автором представлено собственное видение данной проблемы. Дана классификация основных функций заработной платы. Обобщен теоретический и практический опыт оплаты труда в бюджетной сфере за рубежом и в РФ. В первой главе также рассмотрены основные механизмы регулирования заработной платы в рамках социального партнерства, значение минимального размера оплаты труда в народном хозяйстве.

Во второй главе диссертации "Анализ организации заработной платы в здравоохранении" дан критический анализ негативных тенденций в действующей системе и организации оплаты труда. Для наиболее полного представления о ситуации в здравоохранении рассмотрены особенности данной отрасли и ее места в экономике народного хозяйства, цели и задачи, поставленные перед работниками данной отрасли. Дан анализ уровня средней заработной платы за последние десять лет, его соотношения с заработной платой по народному хозяйству, соотношения с прожиточным минимумом и минимальной заработной платой. Уровень заработной платы

в здравоохранении рассмотрен с точки зрения квалификации медицинского персонала. Проведен статистический анализ структуры заработной платы по категориям персонала работников медицинских учреждений, зависимости заработной платы от показателей деятельности учреждения и качества медицинской помощи на примере Самарской области.

Проведен анализ функционирования тарифной системы в здравоохранении и выявлены основные недостатки в порядке отнесения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) к группам по оплате труда руководителей, в порядке тарификации специалистов учреждений, оказывающих медицинскую помощь разных уровней сложности, и в применении надбавок и доплат в здравоохранении.

В третьей главе "Совершенствование заработной платы в здравоохранении" обобщены опыт и предложения по совершенствованию механизма стимулирования в здравоохранении. Автором предложены и разработаны основные направления совершенствования оплаты труда в здравоохранении с учетом имеющегося зарубежного и отечественного опыта.

ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Обоснование авторской позиции относительно сущности заработной платы. На современном этапе реформ наиболее остро стоят проблемы, связанные с утратой основных функций заработной платы. Исследование теоретических проблем и определение сущности такой категории, как заработная плата, призваны создать условия для разрешения имеющихся противоречий. Определяя сущность заработной платы, автор выдвигает ряд аргументов в пользу того, что в основе заработной платы лежит цена рабочей силы, а не труда.

1. Способность к труду у работника формируется в течение его жизни и используется на предприятии непосредственно на рабочем месте в процессе труда. Поэтому заработная плата должна компенсировать работнику не только его затраты в процессе труда, но также включать в себя затраты на формирование и развитие способности к труду, повышение квалификационного уровня в процессе жизнедеятельности работника.

2. Вступая во взаимоотношения с работником на рынке труда, работодателю важно оценить не только сам труд и его сложность, но и необходимо подобрать подходящего работника, который был бы способен справиться с поставленной задачей на уровне установленного качества. Таким образом, не сам процесс труда является гарантией выполнения данной работы, а характеристики рабочей силы, личные качества человека как носителя способности к труду.

3. В условиях рыночной экономики произведенный трудом товар может пользоваться небольшим спросом и поэтому он может быть продан ниже запланированной цены или не реализован вовсе. Поэтому если пред-

положить, что в основе заработной платы лежит труд, то появляется возможность занизить заработок или вообще не оплачивать труд работника. В реальности работнику безразлично, какой товар он производит и по какой цене он будет реализован. Работник затратил свое личное время в пользу предпринимателя, потратил силы и энергию на производство этого товара, поэтому выполнение работником обязанностей в полном объеме означает необходимость оплачивать все затраты работника в соответствии с ценой рабочей силы, сложившейся на рынке труда.

4. Рабочая сила, являясь ресурсом производства, обладает потенциальной возможностью принести определенную прибыль. Степень реализации потенциала рабочей силы зависит от работодателя. Когда господствует предположение, что в основе заработной платы лежит труд, а не рабочая сила, создаются равные условия для любого производителя (с низким и высоким уровнями организации производства и труда) в отношении использования рабочей силы. Если же заработная плата устанавливается в соответствии с ценой рабочей силы, то работодателю было бы крайне невыгодно использовать устаревшую технику, так как расходы на оплату труда были бы выше, чем результаты труда.

5. Стоимость товара "рабочая сила" определяется стоимостью жизненных средств, необходимых для поддержания или воспроизводства способности к труду. Заработная плата является источником средств на развитие личности и рабочей силы, источником накоплений и сбережений населения. Кроме того, она ощущает на себе влияние не только стоимости рабочей силы, но и других факторов, например спроса и предложения на рынке труда. Поэтому заработная плата есть превращенная форма стоимости рабочей силы, ее цена. Таким образом, правильнее говорить о заработной плате как о цене рабочей силы.

Регулирование оплаты труда в соответствии с положениями трудовых соглашений различных уровней. В механизме регулирования заработной платы исходной базой выступает минимальный размер оплаты труда, который должен обеспечивать нормальные условия для воспроизводства неквалифицированных работников. Для этого в основе МРОТ должен лежать минимальный потребительский бюджет. В настоящее время минимальная заработная плата не ориентируется на прожиточный минимум. Поэтому на современном этапе наиболее важной задачей является приближение минимальной заработной платы к уровню прожиточного минимума с учетом иждивенческой нагрузки.

Занижение минимальной заработной платы влияет на снижение уровня жизни работающего населения и лишает ориентира стороны трудовых отношений, не позволяет эффективно организовать производство и трудовую деятельность. Минимальная заработная плата оказывает большое влияние на увеличение разрыва в оплате труда высоко- и низкооплачиваемых работников, обусловливает наличие низкой доли тарифа и неэффек-

тивного, с точки зрения целей, материального стимулирования структуры заработной платы. Низкий уровень минимальной заработной платы подрывает основы пенсионного, социального и медицинского обеспечения. Потери государства от упущенной возможности собрать более высокие взносы в различные внебюджетные фонды могут оказаться выше, чем экономия государственных расходов на заработную плату. Поэтому обоснованный уровень минимальной заработной платы гарантирует работникам не только достойный уровень жизни, но и обеспечивает им получение социальных гарантий.

Минимальная заработная плата должна выступать одним из самых важных вопросов в регулировании заработной платы при рассмотрении тарифных соглашений. Установление минимальной заработной платы необходимо передать на уровень Генерального соглашения. В целях обоснования соотношений в оплате труда по отраслям народного хозяйства достаточно учитывать в соглашениях соотношения с МРОТ лишь основных межотраслевых должностей рабочих и служащих, широко используемых как в рыночном, так и в государственном секторе экономики. Эти соотношения будут являться ориентиром, на основании которого в соглашениях низшего уровня будет устанавливаться дифференциация в оплате труда по остальным профессиям с учетом особенностей региональных рынков труда и условий проживания. Рассмотрение в тарифных соглашениях вопросов, связанных с определением МРОТ и тарифных ставок и окладов по общеотраслевым профессиям, позволило бы устранить сложившиеся перекосы в уровнях оплаты труда, учесть стоимость рабочей силы и воздействие объективных факторов дифференциации заработной платы.

Обоснование тарифной системы для медицинских работников на основе аналитического метода оценки сложности труда с учетом квалификации персонала, метода сроков подготовки и создание дополнительной дифференциации в зависимости от результатов труда работника. Основным элементом любой тарифной системы является тарифная ставка первого разряда, основой которой должен служить прожиточный минимум. В настоящее время используется прожиточный минимум, который не может способствовать восстановлению потерь энергии в процессе труда и жизнедеятельности, не учитывает иждивенческой нагрузки. Поэтому необходимо дополнить существующий прожиточный минимум более расширенным набором продуктов, непродовольственных товаров и ус-дуг.

1 {ами предложено дополнить прожиточный минимум товарами и услугами, способствующими повышению культурного (печатные издания, проведение культурных и спортивных мероприятий), образовательного (обучение и повышение квалификации) и оздоровительного уровней (санаторно-курортное, иное медикаментозное лечение), а также инвестициями в жилье и страхование жизни, здоровья и имущества. Кроме того, предложе-

но использовать рациональный набор продуктов питания и учитывать иждивенческую нагрузку. Повышение тарифной ставки 1 разряда обусловливает повышение расходов на оплату труда в целом в здравоохранении. Предпосылками для осуществления этих мероприятий могут быть следующие возможности изыскания дополнительных средств:

1) повышение МРОТ для всех субъектов экономики через проведение переговоров между представителями работодателей и работников на генеральном и региональном уровнях, что является источником роста объема финансирования бюджетной сферы;

2) реструктуризация медицинской помощи, оптимизация использования трудовых ресурсов, структуры и численности;

3) использование резервов экономии материально-технических затрат, ведение учета и контроля использования всего перечня медикаментов, перевязочных средств и медицинского инструментария, продуктов питания и хозяйственных материалов, оптимальное использование производственных площадей.

Функционирование ETC выявило ряд недостатков, среди которых наибольшую критику вызывает то, что ETC объединяет и приводит к одному стандарту не имеющие ничего общего сферы деятельности и труд с разными условиями и характером работы.

Сложность труда не находит отражения в параметрах ETC. Диапазон ETC, тарифные коэффициенты и их нарастание не перестают быть объектом споров и дискуссий. Поэтому в рамках концепции реформирования оплаты труда в бюджетных отраслях нами предложено оставить в качестве основы-оплаты труда тарифную систему, но разрабатывать тарифную сетку отдельно для работников различных отраслей и общеотраслевых специальностей на основе аналитического метода оценки сложности труда с учетом квалификации персонала, метода сроков подготовки. При этом необходимо придать тарифной системе функцию создания дополнительного механизма мотивации, т.е. ввести дополнительно 5 групп по оплате труда в пределах одного разряда.

Для проведения оценки сложности труда был использован аналитический метод. При оценке сложности разнокачественных, технологически несравнимых работ применялась определенная система факторов, дифференцированных по степеням, характеризующим ту или иную сторону трудового процесса, с использованием при этом системы баллов.

По отношению к работникам здравоохранения сложность выполняемой ими работы обусловливается в меньшей степени технико-организационными факторами и в большей - факторами ответственности и уровнем знаний и профессионализма. Поэтому для сопоставления работ разной сложности были взяты следующие факторы и весовые коэффициенты, характеризующие влияние каждого из них на сложность труда:

1) объем знаний и опыт работы - 26%;

2) содержание труда - 31%;

3) самостоятельность и масштаб руководства - 15%;

4) материальная ответственность за жизнь и здоровье людей - 28%.

Для установления весовых коэффициентов была проведена экспертная оценка в ведущих лечебно-профилактических учреждениях Самарской области. К экспертной оценке привлекались руководители, врачи различных специальностей и средний медицинский персонал, имеющие высшую и первую квалификационные категории, а также стаж работы в здравоохранении более 15 лет. Факторы содержали сквозные, приемлемые для всех видов работ степени с балльными оценками, возрастающими равномерно. По факторам «объем знаний» и «сложность труда» было принято 20 степеней, по фактору «ответственность» - 16 степеней, «самостоятельность и масштаб руководства» - 14 степеней. Максимальное число баллов по каждому фактору установлено пропорционально весовым коэффициентам.

Для проведения анализа были взяты должности по всему диапазону сложности с учетом квалификационных категорий работников (младший, средний и врачебный медицинский персонал, руководители разного уровня). Интегральная оценка по каждой специальности складывается из суммы балльных оценок по четырем факторам. Разряд специальностей и должностей определяется по отношению интегральной оценки сложности труда, соответствующей работе, выполняемой работником, не имеющим квалификационной категории, опыта и стажа работы, к оценке сложности простого труда. Определенному разряду тарифной сетки соответствуют специальности, у которых отношение интегральной оценки к оценке простого труда равно номеру разряда или близко к нему. Распределение специальностей по разрядам показало достаточность для здравоохранения 18 разрядов, используемых в ETC. Повышение профессионального уровня учитывалось при определении диапазона разрядов тарификации. Характер нарастания сложности труда в каждом диапазоне учитывался при построении тарифной сетки. Если сложность труда внутри каждого такого диапазона возрастала только за счет одного фактора, то для построения тарифной ceiKH принималось равномерное нарастание тарифных коэффициентов. В случае если сложность труда увеличивалась за счет нескольких факторов, то для построения тарифной сетки принималось прогрессивное нарастание тарифных коэффициентов. В результате такой расчет показал, что для труда медицинских работников характерно равномерное нарастание сложности труда с 1 по 10 разряд, с 10 по 13 разряд сложность возрастает прогрессивно. Затем тарифные коэффициенты нарастают в регрессивной последовательности, но все же больше, чем в диапазоне до 10 разряда.

При определении диапазона отраслевой тарифной сетки мы исходили из соотношения оптимальных сроков подготовки простого и самого сложного труда. Нормативные сроки подготовки (СП) по каждому виду труда склады-

ваются из времени общеобразовательной подготовки (П^), времени специального обучения (По,) и необходимого практического стажа (С„р):

СП = Поб + Пс„ + Спр.

Уровень подготовки простого труда к труду руководителя крупного, оснащенного современным оборудованием учреждения, относится как 1:5,07. На основе изложенной выше методики была рассчитана тарифная сетка, представленная в следующей таблице.

Автором предложено ввести дополнительно 5 групп по оплате труда в пределах одного разряда, продвижение по которым должно осуществляться по результатам ежегодной аттестации персонала. Создание дополнительной дифференциации позволяет обеспечить ежегодное повышение уровня заработной платы у наиболее квалифицированных и ответственных работников практически на протяжении всего периода трудовой деятельности.

Отраслевая тарифная сетка по оплате труда в здравоохранении

Разряд Группы по оплате труда Нарастание тарифных коэффициентов в 1 группе

1 2 3 4 5 6 абсолютное относительное

1 1,00 1,03 1,06 1,08 1,1 1,12 - -

2 1,09 1,12 1,16 1,18 1,20 1,22 0,09 9

3 1,19 1,22 1,26 1,28 1,31 1,33 0,10 9

4 1,30 1,33 1,37 1,40 1,42 1,45 0,11 9

5 1,41 1,45 1,50 1,52 1,55 1,58 0,12 9

6 1,54 1,58 1,63 1,66 1,69 1,72 0,13 9

7 1,68 1,73 1,78 1,81 1,84 1,88 0,14 9

8 1,83 1,88 1,94 1,97 2,01 2,05 0,15 9

9 1,99 2,05 2,11 2,15 2,19 2,23 0,16 9

10 2,17 2,24 2,30 2,35 2,39 2,43 0,18 9

11 2,41 2,46 2,53 2,58 2,63 2,68 0,24 11

12 2,70 2,76 2,84 2,89 2,94 3,00 0,29 12

13 3,05 3,14 3,23 3,29 3,36 3,42 0,35 13

14 3,45 3,58 3,69 3,76 3,83 3,89 0,40 13

15 3,86 4,01 4,13 4,21 4,28 4,36 0,41 12

16 4,29 4,41 4,54 4,63 4,71 4,80 0,42 11

17 4,67 4,81 4,95 5,04 5,14 5,23 0,39 8

18 5,09 5,24 5,40 5,50 5,60 5,70 0,42 8

Обоснование нового порядка отнесения лечебно-профилактических учреждений к группам оплаты труда руководителей. При определении группы учреждений по оплате труда руководителей в настоящее время не учитываются специфика оказания медицинской помощи и квали-

фикационный состав медицинского персонала, порядок финансирования учреждений. Поэтому нами предложено для определения группы по оплате труда взять интегральный показатель, который характеризует деятельность учреждения по нескольким направлениям. Общими показателями для всех медицинских учреждений могут считаться уровень квалификации врачебного персонала, или условная численность врачебного персонала с учетом уровня квалификации (Ч), среднегодовая стоимость активной части основных производственных фондов и уровень лечебно-профилактического учреждения. Условное число врачебных должностей представляет собой средневзвешенное число персонала определенной квалификации и рассчитывается по формуле

Ч = £(М|-СЬ),

где N1 - число врачей высшей, 1 или 2 квалификационных категорий;

в, - коэффициент весомости.

Среди остальных показателей выделены основные и дополнительные показатели. Например, для поликлиник основным будет показатель численности прикрепленного населения, для стационаров - условное число сметных коек, а все остальные - дополнительными.

Для создания заинтересованности руководителей в достижении максимально возможного эффективного использования имеющихся в отрасли финансовых ресурсов предложено для коек дневного стационара использование повышающего коэффициента, в то время как основой оценки сложности управления должно оставаться наличие коек круглосуточного пребывания. Условное число коек (УЧК) определяется по формуле

УЧ„ = Ыкр +ЫДХ ■ Ол.с,

где К, с - число коек круглосуточного и дневного стационаров;

Од с — коэффициент весомости, где Одс > 1.

По каждому показателю разработана шкала интервалов. Группам оплаты от 5 (низшей) до 1 (высшей) соответствуют определенный интервал каждого из показателей и оценка показателей в баллах (ОП). Интегральный показатель (И) сложности управления определяется как средневзвешенная сумма всех оценок с учетом коэффициентов значимости каждого показателя (КП):

И = ЕОПгКТЬ

Применение такой системы на практике показало, что ряд лечебных учреждений отнесен к более высокой группе оплаты труда руководителей.

Создание системы дифференцированного финансирования лечебно-профилактических учреждений в зависимости от качества медицинской помощи п выполнения нормативных показателей. Первым этапом в механизме стимулирования труда предложено создать конкурен-

цию между лечебно-профилактическими учреждениями в зависимости от результатов деятельности. Для этого предлагается формирование дополнительного фонда стимулирования в страховых компаниях наряду с основными финансовыми фондами. Распределение фонда стимулирования будет осуществляться в соответствии с достигнутым ЛПУ рейтингом, рассчитанным по двум основным направлениям: достижение высококачественной медицинской помощи и запланированного территориальной программой уровня медицинской помощи. Из средств фонда стимулирования в ЛПУ формируется "фонд руководителя", который может быть использован на премирование руководителей, административно-управленческого персонала; по решению коллектива наиболее квалифицированные работники могут быть переведены на особые условия оплаты труда. Источником привлечения дополнительных средств финансирования наиболее эффективно работающих медицинских учреждений могут служить доходы от размещения временно свободных средств в банках, от наложений штрафных санкций на участников системы ОМС, от превышения фактических налоговых сборов над плановым объемом и др.

Создание механизма стимулирования труда в стационарных отделениях. Основными задачами, стоящими перед работниками стационарных отделений, являются высококачественное лечение экстренных случаев, сокращение госпитализаций в круглосуточном стационаре и развитие стационарозамещающей помощи.

Автором диссертации предложено формирование фонда оплаты труда в зависимости от норматива койко - дней (0К.Д„) по законченному случаю с учетом обоснованности госпитализации с помощью коэффициента сложности курации (КоЛ), что в наибольшей степени отвечает реальным условиям финансирования. Коэффициент курации призван мотивировать работников направлять в круглосуточный стационар только самые сложные случаи, а остальных больных направлять в дневные стационары. Средства на оплату труда персонала рассчитываются по формуле

ФОТ„„

ФОТотл= -р—1~ •ХСРк-лн-Кс),

*<к-дн

где ФОТотд - фонд оплаты труда отделения;

ФОТ™ - плановый фонд оплаты труда отделения;

Ок-дн пл - плановое число койко - дней для отделения.

Фонд оплаты труда, образованный по нормативному принципу, делится на две части: основной фонд заработной платы (ФЗПосн) и дополнительный (ФЗПдоп). Основной ФЗП складывается из оплаты труда по тарифным ставкам за отработанное время, доплат за условия труда и работу в праздничные и выходные дни и выплачивается в любом случае. Разница между нормативным ФОТ и основным ФЗП образует дополнительный ФЗП.

Распределение дополнительного ФЗП между работниками предлагается осуществлять пропорционально коэффициенту трудового вклада и тарифной ставке за отработанное время (ТС). Коэффициент трудового вклада для врачебного персонала складывается из двух частей: а) коэффициента сложности курации и б) коэффициента качества работы (Ккач), для среднего и младшего персонала - а) коэффициента, учитывающего объем работы (К0р), и б) коэффициента качества. В общем виде распределение допол- с нительного фонда можно представить в виде следующей формулы:

= ТС] -Ккач; -Ксл; НЛиКор;

Д — моп ' ~ ~ — ,

А 'Ккач1 СЛ1 ИЛИ К0р;

где Д, - дополнительная оплата труда ¡-го работника.

Оценку качества работы необходимо осуществлять как среднеарифметическую величину в баллах от 0 до 1 по двум основным направлениям: состояние больного и выполнение всего набора мероприятий, предусмотренных стандартами качества лечения. •

Представленный выше механизм оплаты труда был опробован на примере лечебно-профилактического учреждения, включающего в свой состав ряд отделений нескольких профилей.

Подобный механизм создает заинтересованность у работников в рациональном использовании коечного фонда, повышении производительности и качества работы. У структурных подразделений имеется возможность увеличивать дополнительный ФЗП за счет сокращения сроков пребывания больного, увеличения количества сложных заболеваний и больных в дневных стационарах.

Создание механизма стимулирования труда в амбулаторно-поликлннических отделениях. Основными целями деятельности работников поликлиник являются снижение заболеваемости, развитие стацио-нарозамещающих форм и сокращение уровня госпитализаций за счет увеличения объема работы в поликлинике. Самым перспективным способом финансирования признан способ оплаты по подушевым нормативам в обратной зависимости от объема госпитализаций. Для решения этих задач наиболее подходящей формой оплаты труда является сдельная, дополненная оценкой качества работы персонала.

Нами предложено в качестве объема работы врача использовать условные единицы трудоемкости (УЕТ). Для удобства расчета 1 единицу трудоемкости приравняли к затратам времени, равным 10 мин. Нами были изучены фактические затраты времени на следующие посещения у терапевта: первичное, вторичное, посещение диспансерного больного, посещение для оформления на контрольно-экспертную комиссию, активное и пассивное посещение на дому. Анализ проводился по нескольким терапевта-

ческим участкам, имеющим разную протяженность и разный половозрастной состав прикрепленного населения.

Для поликлинических служб среди критериев качества необходимо выделить показатели, характеризующие работу с больными диспансерной группы (Ол„сп), так как это направление является основой профилактиче-. ской работы на участке, а также уровень госпитализаций на участке (У,0С11)

и качество лечения (Окач). Все показатели качества медицинской помощи сопоставляются с нормативными значениями, рассчитывается интегральный показатель качества (Ика,,) медицинской помощи на участке как среднеарифметическое между частными показателями:

Икач —■ (Однсп "Ь Окач + Угосп норм ^ Уюсп факт) i

Интегральный показатель качества работы соответствует определенному коэффициенту корректировки объемных показателей в зависимости от достигнутого уровня качества (Ккач).

Дополнительную заработную плату врачей поликлинических служб предлагается рассчитывать исходя из фактически набранного числа УЕТ с учетом качества работы следующим образом:

- для врачей, выполнивших норматив УЕТ:

1 /Ai ~~ TCj • (УЕТфакт ¡ / УЕТНОрМ - 1) Ккач ¡;

- для врачей, не выполнивших норматив УЕТ:

( Д1— TCj • (УЕТфакт ¡ / УЕТнорм + Ккач j - 2).

Вторая формула используется только для тех врачей, у которых Ккач больше 1,0. При этом дополнительная заработная плата будет иметь место только в том случае, если норматив УЕТ выполнен не менее чем на 90 %. ( Применение сдельной оплаты труда способствует созданию "конку-

ренции между врачами и создает предпосылки для реализации права паци-' ента в выборе врача. При предлагаемой модели оплаты труда любая услуга

пациентам с другого участка, желающим обслуживаться у хорошо работающего врача, окажет влияние на уровень заработной платы. Врачи поликлиник имеют возможность повысить уровень своей заработной платы за счет более интенсивного и качественного труда.

Таким образом, в целом механизм формирования средств на оплату труда в здравоохранении может быть представлен в виде рисунка.

Финансирование учреждения |

Оплата По закон-

услуг ченному

стацио- случаю и

нара нормативу

койко-дней

Оплата По подуше-

амбула- вым норма-

торно- тивам, об-

поликли- ратно про-

нических порцио-

услуг нально объ-

ему госпи-

тализаций

Преми- В зависимо-

альный сти от вы-

фонд полнения

руково- территори-

дителя альной про-

граммы и ка-

чества мед-

помощи

ФОТ По норма-

нор- тиву койко-

ма- днеи и

тив сложности

ку рации

Ос- По тари-

нов- фу и обя-

ной затель-

ФЗП ным вы-

платам

ФОТ ос- По тарифу

новной и обяза-

заработ- тельным

ной платы выплатам

До- За счет превы-

пол- шения норма-

ни- тива койко-

теяь- дней над фак-

ный тическим чис-

ФЗП лом койко-

дней, повыше-

ния сложности

курации

До- За превышение нор-

пла- мативов посещений,

ты качество лечения,

пер- обратно пропорцио-

сона- нально объему гос-

лу питализаций

Доплаты Выполнение тер-

управленче- риториальной

скому пер- программы, пока-

соналу затели работы ко-

ечного фонда, ка-

чество медицин-

ской помощи

-дГ" По сложности кура-

платы ции, качеству лече-

врачам ния и уровню ква-

лификации

Доплаты По объему

прочему работы и

персона- качеству

лу труда

Перевод высококвалифицированных специалистов на особые условия оп-лаггы труда

Экономический механизм оплаты труда в здравоохранении

Исследование проблем функционирования механизма оплаты труда в здравоохранении позволяет сделать следующие выводы:

1. Построение механизма оплаты труда должно способствовать восстановлению всех функций заработной платы и соответствовать задачам развития отрасли.

2. Для достижения поставленных целей в наибольшей степени отвечает тарифная система, разработанная для отдельных отраслей бюджетной сферы и общеотраслевых специальностей, учитывающая особенности труда основных категорий персонала. Отраслевая тарифная система позволит в наибольшей степени обеспечить дифференциацию заработной платы в зависимости от сложности труда, квалификации, навыков, опыта работников и сроков их подготовки.

3. Эффективное действие мотивационного механизма невозможно без выполнения воспроизводственной функции заработной платы. Поэтому важно при построении механизма оплаты труда учитывать стоимость рабочей силы и устанавливать тарифную ставку первого разряда на уровне прожиточного минимума с расширенным набором продуктов, непродовольственных товаров и услуг с учетом иждивенческой нагрузки.

4. Экономический механизм должен учитывать специфику финансовых потоков в отрасли и приоритетное развитие ресурсосберегающих технологий, необходимость предоставления гарантированного набора услуг и высокого качества медицинской помощи. Разработанный и предложенный нами механизм оплаты труда мотивирует медицинских работников стационаров на лечение наиболее сложных, экстренных случаев, достижение высокого качества медицинской помощи, сокращение госпитализаций и развитие стационарозамещающей помощи. Медицинские работники поликлиник ориентированы на увеличение объемов работы, особенно профилактической, и снижение заболеваемости. Достижение оптимальных объемов и структуры медицинской помощи, повышение ее качества служат основным направлением сокращения непроизводительных расходов и повышения эффективности использования трудовых и материальных ресурсов в системе ОМС.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гребенщикова Н.И. Заработная плата в условиях рынка, ее сущность и функции // Вестн. молодых ученых. - Самара: Изд-во Самар. гос. экон. акад., 2001.-№ 1.-0,8 печ.л.

2. Гребенщикова Н.И. Методы мотивации персонала в здравоохранении // Стратегическое управление предприятием / Общество "Знание" России; Приволж. Дом знаний; Пенз. гос. ун-т. - Пенза, 2001. - 0,2 печ. л.

3. Гребенщикова Н.И. Проблемы оплаты труда в здравоохранении // Проблемы экономического и социального развития России: Сб. материалов / Общество "Знание" России; Приволж. Дом знаний; Пенз. гос. ун-т. - Пенза, 2001. - 0,2 печ. л.

^ 1 4 7 4^

4. Гребенщикова Н.И. Совершенствование оплаты труда руководителей в здравоохранении на основе ETC // Социально-экономические приоритеты регионального развития: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Самара: Изд-во Самар. гос. экон. акад., 2001. - 0,2 печ. л.

5. Купцов Д.Н., Репина О.П., Гребенщикова Н.И. Экономический анализ деятельности СОКБ им. Калинина. Некоторые итоги и опыт работы // Финансово-экономическая деятельность Самарской областной клинической больницы в системе здравоохранения области: Нормат.-информ. руководство / Департамент здравоохранения Администрации Самар. обл., Самар. гос. мед. ун-т, Самар. обл. клиническая больница им. Калинина. - Самара, 2001. - 1 печ. л.

6. Гребенщикова Н.И. Совершенствование параметров тарифной сетки по оплате труда медицинских работников на основе оценки сложности труда II Проблемы развигия предприятий: теория и практика: Материалы Междунар. на-уч.-практ. конф. - Самара: Изд-во Самар. гос. экон. акад., 2002. - 0,2 печ. л.

Лицензия ИД № 06268 от 14.11.01

Подписано в печать 12 09.03 Формат 60x84 1/16

Бум лип. Усл.-печ.л. 0,93(1,0) Уч.-изд.л. 1,0

Тираж 100 экз. Заказ 394 Бесплатно

Саратовский государственный технический университет 410054 г. Саратов, ул. Политехническая, 77 Копипринтер СГТУ, 410054 г. Саратов, ул. Политехническая, 77

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Гребенщикова, Наталья Ивановна

введение.1.

глава 1 теоретические и практические проблемы оплаты труда в условиях рынка.

1.1 Сущность и функции заработной платы в условиях рынка.

1.2 Минимальная заработная плата, ее значение и регулирование заработной платы в рамках социального партнерства.

1.3 Регулирование заработной платы в бюджетных отраслях за рубежом и анализ предложений по совершенствованию единой тарифной сетки в РФ.

глава 2 анализ организации заработной платы в здравоохранении.'.

2.1 Особенности отрасли здравоохранения.

2.2 Заработная плата медицинского персонала и выполнение воспроизводственной функции.:.

2.3 Стимулирующая функция заработной платы, ее воплощение в реальность.

2.4 Анализ основных параметров тарифной системы и отражения в заработной плате особенностей труда конкретных категорий ~~ медицинского персонала.

Глава 3 Совершенствование механизма оплаты труда в здравоохранении.

3.1 Существующие системы оплаты труда в здравоохранении и опыт их совершенствования.

3.2 Обоснование тарифной системы для медицинских работников на основе оценки сложности труда, уровня квалификации персонала и сроков их подготовки.

3.3 Совершенствование механизма стимулирования и мотивации персонала в здравоохранении.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Проблемы функционирования и совершенствования экономического механизма оплаты труда в здравоохранении"

Здравоохранение является одной из основных отраслей социальноt культурной сферы. Роль здравоохранения в экономике страны значительна и существенна. Она связана с поддержанием здоровья населения в целом и восстановлением трудоспособности работающего населения. Состояние общественного здоровья во все возрастающей степени становится интегрированным показателем общественного прогресса. В этой связи значительна деятельность учреждений здравоохранения по профилактике и предотвращению заболеваемости. В здравоохранении не существует единых раз и навсегда данных решений. Осуществление лечебного процесса в современном здравоохранении требует большого объема знаний и высокой квалификации от любого участника трудового процесса. Современное развитие медицинской техники и технологий, научного знания требует больших затрат на оснащение и техническое вооружение труда в здравоохранении. Все это происходит в tol время, когда потребности в здравоохранении значительна превы- шают финансовые возможности общества. Однако, в настоящее время, когда крайне низкий уровень оплаты труда в бюджетной сфере сочетается не только с отсутствием какого-либо стимулирования медицинских работников, но и с не перестроившимся с советского периода мышлением, дальнейшее развитие отрасли становится невозможным. Поэтому изучение и внедрение новых методов мотивации и стимулирования труда в здравоохранении становится наиболее актуальным и первостепенным вопросом.

Теоретической основой диссертации послужили научные работы, в которых уделялось особое внимание теории труда и заработной платы и нашли отражение в трудах основоположников этой теории Смита, Рикардо, Маркса, Макконелла, Брю, Кокина, Волгина, Рофе, Генкина, Слезингера, Гендлера, Яковлева и др. Изучение этих работ помогло определить понятийный аппарат и основные позиции относительно сущности заработной платы. Проблемам организации оплаты труда в бюджетных отраслях: уровень, дифференциация заработной платы и редукция труда —Тгосвящены работы Гомберга, Вейхера, Кокина, Ананьевой, Барышева, Акопяна, Гонтмахера и др. Изучение этих работ позволило обобщить имеющийся опыт, выявить тенденции в оплате труда в бюджетных отраслях.

Цель диссертационной работы — анализ и исследование процессов, сложившихся в области оплаты труда в здравоохранении, и разработка на этой основе мероприятий и рекомендаций по совершенствованию экономического механизма оплаты труда в здравоохранении. Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи: 1) изучить зарубежный и отечественный опыт построения механизма регулирования оплаты труда; 2) проанализировать особенности развития и финансирования, цели и приоритеты развития здравоохранения и реформирования экономического механизма оплаты труда в соответствии с условиями бюджетно-страхового механизма; 3) рассмотреть основные проблемы моделирования экономического механизма оплаты труда в здравоохранении и выявить основные направления его совершенствования; 4} определить и обосновать конкретные пути реформирования оплаты труда, обосновать качественные и количественные "характеристики основных элементов механизма оплаты труда, разработать научно-методические рекомендации по построению механизма оплаты труда в здравоохранении.

Предметом исследования является экономический механизм оплаты труда в здравоохранении. Объектами исследования выступают сфера социально-трудовых отношений в здравоохранении характер и содержание труда медицинских работников (врачебный, средний и младший медицинский персонал), стимулирование их деятельности на примере Самарской области. Теоретической и информационной базой послужили положения общей экономической теории, экономики труда, экономики здравоохранения, научные труды отечественных и зарубежных ученых, практиков по проблемам оплаты "и стимулирования труда, законодательные актыи нормативные документы," статистические данные. При подготовке материалов автором использовались данные собственных социологических исследований и практических материалов-с использованием методов анализа общей и математической статистики.

Научная новизна диссертации заключается в теоретическом обосновании построения механизма оплаты труда в здравоохранении, согласованного с задачами реформирования отрасли, на основе современных принципов финансирования медицинских услуг. Наиболее значимые научные результаты заключаются в следующем: 1) представлена классификация позиций относительно сущности заработной платы и дана авторская позиция; 2) дано обоснование повышения минимальной границы заработной платы и механизма установления МРОТ в рамках социального партнерства; 3) проведены исследования состояния оплаты труда с точки зрения перспектив развития здравоохранения, дан анализ проблем оплаты труда в современных условиях функционирования отрасли, что позволило определить основные направления совершенствования экономического механизма оплаты труда в здравоохранении; 4) разработаны тарифно-квалификационные характеристики основных категорий персонала, "на примере некоторых специальностей, что позволило обеспечить объективную тарификацию медицинских работников; 5) разрабо^ тана методика построения тарифной сетки, с использованием которой предложена отраслевая тарифная система оплаты труда для медицинских работников на основе аналитического метода оценки сложности труда, с учетом квалификации персонала и сроков его подготовки; 6) уточнены и дополнены показатели отнесения должностей руководителей к группам оплаты труда, что позволило устранить имеющиеся недостатки в дифференциации оплаты труда руководителей; 7) разработан механизм формирования средств на оплату труда медицинских работников, определения размеров их заработной платы с учетом комплексной оценки труда медицинских работников.

Разработанные в диссертации методы формирования и распределения средств^ на оплату труда в здравоохранении могут быть использованы при реформированиисистем организации заработной платы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.-------------------------- ——

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Гребенщикова, Наталья Ивановна

Заключение.

В системе здравоохранения за последнее десятилетие произошли большие перемены, в результате которых лечебно-профилактические учреждения поставлены в условия большой экономической самостоятельности. В рамках обязательного медицинского страхования бюджетное финансирование заменено договорными процессами, где ЛПУ получают, по сути, оплату за оказанные медицинские услуги. В настоящее время в области здравоохранения приоритетными становятся ресурсосберегающие технологии медицинской помощи, такие как профилактическая и стацио-нарозамещающая помощь. При этом остается обязательным предоставление пациенту гарантированного набора услуг и недопустимым снижение качества медицинских услуг. Задачи, поставленные перед ЛПУ, и имеющие соответствующие системы финансирования, не всегда сочетаются с адекватными методами управления персоналом.

Методы мотивации и стимулирования труда призваны направить труд медицинских работников на достижение поставленных целей. Для этого необходимо совершенствование действующих систем оплаты труда или создание новых механизмов стимулирования и мотивации персонала, соответствующих перспективам развития здравоохранения. Такой механизм должен стать основой для создания конкуренции между ЛПУ в зависимости от результатов деятельности, где преимущество в финансировании будет оказано наиболее эффективно работающим учреждениям.

С переходом здравоохранения на новую модель финансового обеспечения значительно расширились способы оплаты стационарной помощи. Перед работниками стационарных отделений ставятся задачи, связанные с лечением наиболее сложных, экстренных случаев, достижением высокого качества медицинской помощи, сокращением госпитализаций в круглосуточном стационаре и развитием стационарозамещающей помощи. Медицинских работников амбулаторно-поликлинических служб необходимо ориентировать на увеличение ориентировать на увеличение объемов работы, которые могут складываться не только за счет посещений больных, но и за счет увеличения профилактической работы зависящей от врачей, а также на снижение заболеваемости и ее профилактики среди прикрепленного населения. Достижение оптимальных объемов и структуры медицинской помощи, повышение ее качества служат основным направлением сокращения непроизводительных расходов и повышения эффективности использования трудовых и материальных ресурсов в системе ОМС.

Таким образом, предложенный нами механизм мотивации персонала в наибольшей степени соответствует реальной действительности и может быть использован в качестве инструмента планирования и оценки достигнутых результатов. Так, нормативный способ формирования ФОТ стационарных отделений создает мотивацию персонала в сокращении сроков лечения за счет сокращения пребывания больного на койке в диагностических целях, проведения необходимых исследований в максимально короткие сроки или в поликлинике, сокращения пребывания больного до операции и сверх нормативного пребывания больного на койке, а также за счет применения интенсивных методов лечения. Заработная плата в отделении зависит от результативности деятельности подразделения в целом, качества лечения и допущенных дефектов в работе, увеличения количества пролеченных больных в дневных стационарах или направление в круглосуточный стационар только наиболее сложных больных.

Применение сдельной оплаты труда способствует созданию конкуренции между врачами и создает предпосылки для реализации права пациента в выборе врача. При существующей системе оплаты труда врачи были не заинтересованы в оказании качественной амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, а также в привлечении пациентов с других территорий, поскольку это не находило отражения в уровне заработной платы. При предлагаемой модели оплаты труда любая услуга пациентам с другого участка, желающим обслуживаться у хорошо работающего врача, окажет влияние на уровень заработной платы. Эффективное действие мотивационного механизма невозможно без выполнения воспроизводственной функции заработной платы и полноценного учета различий в особенностях труда различных категорий персонала. Поэтому важно при построении механизма оплаты труда в наибольшей степени учесть сложность труда, квалификацию, навыки, опыт работников и обеспечить соответствующую им дифференциацию. В условиях рыночной экономики в основе заработной платы должна лежать стоимость рабочей силы, которая выражается в величине прожиточного минимума. В настоящее время используется прожиточный минимум, который не может способствовать восстановлению потерь энергии в процессе труда и жизнедеятельности, не учитывает затраты на воспитание и обеспечение детей. Поэтому нами предложено дополнить существующий прожиточный минимум расширенным набором продуктов, непродовольственных товаров и услуг с учетом иждивенческой нагрузки. Обоснование объективной дифференциации заработной платы возможно с помощью применения аналитического метода оценки сложности труда и метода измерения квалификации труда временем подготовки. Применение этих методов позволило не только обосновать построение отраслевой тарифной сетки, но и выявить недостатки при проведении тарификации. Применение тарифной сетки с обоснованными параметрами и пересмотр тарификации медицинских работников способствует высвобождению дополнительных финансовых средств.

Таким образом, разработанные в диссертации методологические основы формирования механизма оплаты труда в здравоохранении могут быть использованы при реформировании государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Основные положения по созданию мо-тивационных механизмов стимулирования медицинских работников прошли апробацию в крупном лечебно - профилактическом учреждении.