Рациональное использование мощностей при реструктуризации сети стационарных медицинских учреждений тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Рациональное использование мощностей при реструктуризации сети стационарных медицинских учреждений"

На правах рукописи

Ошкордина Алла Анатольевна

РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОЩНОСТЕЙ

ПРИ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ СЕТИ СТАЦИОНАРНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Специальность 08.00.05 -Экономика и управление народным хозяйством -Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами сферы услуг

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени

кандидата экономических наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена на кафедре экономики и управления здравоохранением Уральского государственного экономического университета

Научный руководитель

Научный консультант

Доктор медицинских наук, профессор Александр Борисович Блохин

Доктор экономических наук Эвелина Вячеславовна Пешина

Официальные оппоненты:

Доктор экономических наук, профессор Александр Германович Мокроносов

Кандидат экономических наук, заслуженный экономист РФ Нелли Владиславовна Альвианская

Ведущая организация

Министерство здравоохранения Свердловской области

Защита диссертации состоится « /Л »

часов на заседании диссертационного совета Д 212.287.02 при Уральском государственном экономическом университете по адресу: 620219, г. Екатеринбург, ул. 8 Марта, 62, ауд. 357 (зал ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Уральского государственного экономического университета.

Автореферат разослан

«/С »

'¿тесать г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат экономических наук, доцент

Е.Г. Князева

1 .ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Рациональное использование ресурсов в условиях ограниченного финансирования является важнейшим направлением в реформировании российского здравоохранения. Достижение этой цели зависит от многих факторов и прежде всего от инфраструктуры сети, мощности, объемов и видов медицинской помощи. Одним из направлений рационального использования мощностей лечебно-профилактических учреждений является медико-экономическая эффективность работы коечного фонда как основного критерия использования ресурсов больничных учреждений.

В современных социально-экономических условиях решение проблемы определения потребности и обеспеченности коечным фондом, эффективности его использования является государственным гарантом в получении бесплатной квалифицированной медицинской помощи для населения.

Вместе с тем планируемые объемы и виды медицинской помощи находятся в функциональной зависимости от мощности больничного учреждения, его материально-технической базы и кадровых ресурсов.

В современных условиях развития здравоохранения необходимо комплексное методическое обоснование оптимального соотношения коечного фонда, медико-демографических показателей, влияющих на объемы и виды медицинской помощи, а также реструктуризации ресурсов в соответствии с технологическими уровнями больничных учреждений. Таким образом, исследования по рациональному использованию коечного фонда и повышению эффективности его использования в условиях реструктуризации стационарных медицинских учреждений являются актуальными и значимыми.

Изучение научной литературы, экономических, статистических и нормативно-методических документов выявили необходимость разработки теоретических и практических подходов к методическому обоснованию оптимизации использования коечного фонда с применением инструментария планирования деятельности лечебно-профилактических учреждений и их реструктуризации, направленных на рациональное использование ресурсов в медицинских учреждениях.

Разработанность темы исследования. Современная научная литература по экономике и управлению здравоохранением рассматривает проблемы реструктуризации сети медицинских учреждений и рационального использования коечного фонда во взаимосвязи с разработкой концептуальных подходов к развитию отрасли. Значительный вклад в становление современной экономической теории, методологии здравоохранения внесли многие ученые: А.И. Вялкпн. Л A TafiveRa Данкан

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

«

Никол, Ф.Н. Кадыров, М.Л. Ковалевский, В.П.Корчагин, Н.А. Кравченко, М.М. Кузьмёнко, В.З. Кучеренко, Род Шифф, Г.П. Сквирская, Н.Г. Шамшурина, И.М. Шейман, Ю.В. Шиленко, В.М. Шилова, Эндрю Ллойд и др.

Проблемам организации и управления здравоохранением посвящены работы А.Б. Блохииа, Н.Ф. Герасименко, Ю.П. Лисицина, Л.С. Мельниковой, Н.Б. Найговзиной, Г.А. Попова, О.П. Щепина, В.И. Стародубова и др.

Вопросы рационального использования мощностей больничных учреждений исследуются в работах А.В. Азарова, Н.И. Введенской, Н.И. Ефремова, А.А. Калининой, СИ. Шляфер и др.

Актуальность, дискуссионность и неразработанность многих теоретико-методологических положений, а также их высокая практическая значимость предопределили выбор объекта, предмета, цели и задач исследования.

Объектом исследования являются государственные и муниципальные учреждения, оказывающие населению стационарную медицинскую помощь (на примере Свердловской области).

Предметом исследования послужила совокупность теоретических, методологических и практических направлений рационального использования мощностей при реструктуризации сети стационарных медицинских учреждений.

Цель диссертационного исследования заключается в разработке теоретико-методологических и практических основ реструктуризации сети и рационального использования коечного фонда стационарных медицинских учреждений по объемам и видам медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения.

В соответствии с поставленной целью в диссертационной работе определены следующие задачи:

проанализировать и систематизировать теоретико-методологические положения, характеризующие оказание стационарной медицинской помощи населению;

исследовать эволюцию развития организационно-экономических форм предоставления стационарной медицинской помощи населению России;

изучить систему финансирования здравоохранения, определить степень ее влияния на рациональное использование ресурсов в процессе деятельности стационарных медицинских учреждений;

выявить влияние внедрения стационарозамещающих технологий на сокращение и реструктуризацию коечного фонда в медицинских учреждениях региона;

разработать и обосновать методику расчета мощности структурных подразделений стационарных медицинских учреждений в соответствии с объемами и видами оказания медицинской помощи населению.

Теоретической и методологической основой исследования послужили теоретические положения, научные принципы и концептуальный аппарат, разработанные ведущими отечественными и зарубежными учеными в области анализа экономических процессов и экономики здравоохранения.

В диссертационной работе применены различные методические подходы и методы исследования: факторный, системный, причинно-следственный, историко-логический, экспертный и сравнительно-экономический анализ.

Информационной базой исследования послужили данные статистических и финансовых отчетов о деятельности медицинских учреждений и системы здравоохранения Российской Федерации и Свердловской области; материалы Министерства финансов, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Свердловской области; фактические материалы, содержащиеся в монографических исследованиях отечественных авторов; результаты исследований, проведенных диссертантом.

Научная новизна диссертации заключается в разработке теоретических и методических подходов по реструктуризации сети и организационно-экономическом обосновании рационального соотношения мощностей, объемов и видов медицинской помощи в стационарных медицинских учреждениях с целью повышения качества предоставления гарантированной государством медицинской помощи для населения.

Исследование реализуется в следующих научных положениях и результатах:

предложено авторское определение медицинской помощи в стационарных учреждениях на основе разграничения понятий «медицин -ская услуга», «медицинская помощь», их классификаций по характеру воздействия на потребителя;

систематизированы периоды эволюции развития организационно-экономических форм предоставления стационарной медицинской помощи населению в России;

раскрыты теоретические параметры и определена социально-медико-экономическая сущность понятия «коечный фонд» медицинских учреждений, выявлено влияние профильной специализации коечного фонда на формирование технологического цикла лечебно-диагностической деятельности стационарных медицинских учреждений;

определена зависимость спроса и предложения на медицинскую помощь в стационарных медицинских учреждениях посредством анали-

за структурных изменений материально-технических, финансовых и трудовых ресурсов здравоохранения;

разработана методика расчета мощности структурных подразделений стационарных медицинских учреждений с использованием элементов тарифной политики.

Практическая значимость диссертационного исследования состоит в возможности применения методических рекомендаций по определению мощностей и их рациональному использованию при реструктуризации сеш стационарных медицинских учреждений, позволяющих в условиях ограниченности ресурсов оптимизировать их деятельность и обеспечить населению гарантированные государством объемы и виды медицинской помощи.

Выводы и рекомендации, разработанные в диссертационной работе, могут использоваться в организационно-управленческой деятельности региональных и муниципальных органов власти, деятельности стационарных медицинских учреждений, в практике работы преподавателей со студентами экономических специальностей и специалистами здравоохранения.

Полученные результаты исследований используются в учебном-процессе Уральского государственного экономического университета кафедры экономики и управления здравоохранением по курсам «Экономика здравоохранения», «Планирование в здравоохранении», «Организация и управление здравоохранением», «Медикаментозное и материально-техническое обеспечение лечебно-профилактических учреждений».

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на международных и региональных научно-практических конференциях в Екатеринбурге (1999— 2003 гг.), Челябинске (2001 г.), Москве (2003 г.), форумах молодых ученых и студентов в Екатеринбурге (1999-2003 гг.).

Основные положения диссертационной работы нашли отражение в 19 публикациях общим объемом 9,5 печ. л. (авторские - 6,4 печ. л.).

Структура и содержание работы. Диссертация изложена на 148 станицах и состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложений. Работа содержит 29 таблиц, 16 рисунков. Список использованной литературы включает 142 наименования.

Во введении обосновывается актуальность темы, проанализирована степень проработанности проблемы, сформулированы цель и задачи, определены объект и предмет исследования, его теоретические основы, отражена научная новизна и практическая значимость работы.

В первой главе «Теоретико-методологические основы обеспечения населения стационарной медицинской помощью» рассматриваются

особенности предоставления медицинской помощи населению в стационарных медицинских учреждениях. Исследуется эволюция организационно-экономических форм предоставления стационарной медицинской помощи населению в России. Раскрыта и обоснована социально-медико-экономическая сущность понятия «коечный фонд» стационар -ных медицинских учреждений, сформулировано его теоретическое определение.

Во второй главе «Экономический анализ эффективности использования ресурсов в стационарных медицинских учреждениях» автором проведен комплексный анализ объемов и видов медицинской помощи, оказываемой больничными учреждениями, и системы их многоканального финансирования. Проведены расчет и анализ рационального использования мощностей медицинских учреждений, которые позволили скорректировать методические подходы к их оценке.

В третьей главе «Основные направления по реструктуризации и рациональному использованию коечного фонда» представлены методические подходы к внедрению и развитию стационаро-замещающих технологий в условиях реструктуризации медицинской помощи. Сформулированы основные направления тарифной политики стоимости медицинских услуг и их влияние на производственную и финансовую деятельность больничных учреждений с учетом организационных аспектов стационарной помощи. Предложена методика расчета соотношения стоимости занятой и пустующей койки, выявлены основные проблемы и даны пути их решения.

В заключении подведены основные итоги диссертационного исследования и обобщены полученные результаты.

2. ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

На основе разграничения понятий «медицинская услуга», «медицинская помощь», их классификаций по характеру воздействия на потребителя предложено авторское определение «медицинская помощь в стационарных медицинских учреждениях».

Услуги в здравоохранении непосредственно направлены на сохранение здоровья и жизни человека (в частности, на профилактику заболеваний, их диагностику, лечение и имеют определенную стоимость).

Под медицинской услугой понимается регламентируемое (стандартизированное) мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость. Исходя из характера воздействия на потребителя медицинские услуги можно классифицировать по социальному, функциональному и экономическому содержанию (рис. 1).

Социальное содержание медицинской услуги определяется удовлетворением потребностей населения как по количеству, так и качеству ее предоставления. Функциональное содержание медицинских услуг заключается в предназначении, деятельности медицинских учреждений и работников. Экономическое содержание медицинской услуги определяется самостоятельным законченным значением (результатом) и выражено в стоимости, ее составляющей.

Медицинская услуга связана с понятием «медицинская помощь», при этом они часто рассматриваются как синонимы. По мнению автора,

данные понятия следует дифференцировать, так как с экономической точки зрения «медицинская помощь» является более емким, многофакторным понятием по отношению к «медицинской услуге».

Экономическое содержание «медицинская помощь» включает в себя не только набор возможных медицинских услуг, увязанных с качеством и технологическим уровнем их предоставления, но и организацию обслуживания: лечебное питание, создание оптимальной среды, благоприятного комфортного и психологического климата для больного.

Отраслевая- номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения трактует, что стационарная медицинская помощь оказывается в лечебно-профилактических учреждениях, учреждениях особого типа (хосписы, территориальные медицинские объединения и др.), охраны материнства и детства, диспансерах, клиниках, санаторно-курортных учреждениях. Вместе с тем в здравоохранении развиваются современные организационно-экономические технологии, направленные на рациональное использование коечного фонда: стационары дневного пребывания, стационары на дому и другие формы. В настоящем исследовании под стационарной медицинской помощью понимается госпитализация и оказание медицинской помощи больным в условиях круглосуточного стационара.

По мнению автора, медицинская помощь в стационарных медицинских учреждениях определяется как комплекс профилактических, лечебно-диагностических и социальных мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья в условиях круглосуточной госпитализации.

Проведенный анализ эволюции развития организационно-экономических форм предоставления стационарной медицинской помощи населению позволил условно выделить основные периоды, послужившие основой определения причин несогласованности, противоречий во взаимоотношениях субъектов государственного здравоохранения и неэффективного использования имеющихся ресурсов.

Развитие стационарной медицинской помощи в России условно подразделено на три основных периода: начало X века - 1917 г. (становление и развитие стационарной помощи), 1917-1993 гг. (формирование государственной бюджетной системы здравоохранения), 1993 г. -по настоящее время (формирование системы обязательного страхования и рынка медицинских услуг).

Первый период характеризуется развитием стационарной медицинской помощи как вида благотворительности при монастырях, богадельнях, домах призрения. С развитием и становлением российской го-

сударственности организуются фабрично-заводские и гражданские больницы. К 1865 г. в России насчитывалось 519 больниц на 17351 койку.

В 1861 г. в связи с развитием земств и земской медицины началось формирование органов общественного самоуправления (попечительские советы, которые в основном занимались вопросами народного образования и здравоохранения); строительство земских и губернских больниц. При этом оказание амбулаторной медицинской помощи преимущественно предоставлялось на платной основе, а стационарная медицинская помощь па основе введения подушевого налога с населения.

Второй период. С 1917 г. в связи с изменением политической обстановки в стране произошла полная переориентация на государственную систему здравоохранения, постепенно вытеснившую все формы общественного самоуправления и ликвидировавшую медицинское страхование. В результате была создана система здравоохранения с государственным финансированием и централизованными методами управления.

В данный период активно развивается амбулаторно-поликлиничес-кая, скорая и стационарная медицинская помощь, формируется идеология профилактической направленности, эффективно осуществляется профилактика инфекционных и социально значимых заболеваний, создаются медицинские научно-исследовательские институты и образовательные учреждения. Общие расходы на культуру и здравоохранение в 1950 г. составляли 106 млрд р., что почти в 3 раза превышало расходы на здравоохранение довоенной поры (1941 г.).

Во второй половине XX столетия деятельность медицинских учреждений становится ориентированной на объемные показатели, концентрируя ресурсы в стационарном секторе предоставления медицинской помощи, что приводит к переходу на экстенсивный путь развития здравоохранения, при этом наблюдается снижение профилактической направленности и эффективности использования ресурсного потенциала.

По показателям обеспеченности коечным фондом и персоналом СССР превосходит экономически развитые страны. Так, в 1985 г. обеспеченность коечным фондом на 10000 населения в СССР составляла-135,2; Великобритании - 40,8; Франции - 102,0; Японии - 122,0; ФРГ- 109,0.

Третий период характеризуется политической и экономической децентрализацией, ранжированием системы здравоохранения на государственную и муниципальную, снижением использования ресурсного потенциала, в том числе сокращением объемов финансирования, внедрением системы обязательного медицинского страхования, появлением элементов рыночных отношений, сокращением сети и коечной мощности медицинских учреждений, формированием сектора платных медицинских услуг и многоканальной системы финансирования.

Процессы сокращения сети и коечной мощности, реструктуризации медицинских учреждений, принятие на уровне правительства РФ программы государственных гарантий приводит к необходимости интенсификации коечного фонда, развитию медицинских, организационных и стационарозамещающих технологий.

Правовое развитие здравоохранения на современном этапе имеет противоречивые тенденции. С одной стороны, политические и экономические реформы в стране приводят к развитию законодательной базы, в том числе и в области охраны здоровья населения, в то же время не создается предпосылок к финансовому обеспечению государственных гарантий в предоставлении бесплатной медицинской помощи населению РФ, согласованности между собой нормативно-правовых актов, их соподчиненности и взаимодействию.

Раскрыты теоретические параметры и определена социально-медико-экономическая сущность понятия «коечный фонд». Определено влияние профильной специализации коечного фонда на формирование технологического цикла деятельности стационарных медицинских учреждений. Предложена классификация показателей, характеризующих обеспеченность и использование мощности стационарных медицинских учреждений.

На основе обобщения существующих трактовок понятия «мощность медицинских учреждений» автором проведена систематизация и внесена корректировка в его определение, основанная на разграничении мощности стационарных медицинских учреждений на плановую и производственную. Производственная мощность больничного учреждения - среднегодовое количество коек, на которых получает лечение максимально возможное число больных за год (квартал, месяц), в соответствии с объемами, видами, качеством медицинской помощи и ресурсами на ее оказание, обусловленными с уровнем организационно-медицинских технологий.

Экономическое содержание понятия «коечный фонд» включает в себя следующие элементы:

обеспеченность населения муниципального образования, субъекта Федерации коечным фондом, оптимальное соотношение которого позволяет удовлетворить потребности населения в стационарной медицинской помощи;

планирование производственных показателей медицинского учреждения и как следствие - планирование объемов деятельности учреждения (объемы и виды медицинской помощи, а также источники и объемы финансового обеспечения предоставляемой медицинской помощи);

планирование и определение численности медицинского персонала в зависимости от профильности и специализации медицинского учреждения или его структурных подразделений, а также численности обслуживающего персонала больницы; медико-техническое, технологическое и медикаментозное обеспечение.

Таким образом, по экономическому содержанию коечный фонд включает весь производственный цикл лечебно-диагностического процесса в деятельности медицинского учреждения (рис. 2).

Рис. 2. Влияние профильной специализации коечного фонда I на формирование технологического цикла, лечебно-диагностической деятельности

Автором разработана и предложена двухуровневая классификация показателей, характеризующих коечный фонд стационарных медицинских учреждений: первый уровень систематизирует показатели обеспеченности и использования; второй уровень подразделяет данные показатели на социальные, медицинские, экономические параметры коечного фонда (рис. 3).

Социальные параметры коечного фонда включают общественно-функциональную направленность, заключающуюся в сохранении человеческого потенциала (в том числе - воспроизводстве рабочей силы) и индивидуальную, которая выражается в показателях средней продолжительности ожидаемой жизни и ее качества.

Общественная направленность медицинских параметров предполагает объемы, виды и качество стационарной медицинской помощи на территории, индивидуальная - охрану и восстановление здоровья индивидуума.

Экономические параметры, отражающие общественную направленность, проявляются во взаимообусловленности стоимости затрат и получаемого полезного результата в виде влияния на экономику; индивидуальную - в расходах на содержание коечного фонда стационарных медицинских учреждений, соотносимых на каждого жителя территории.

Между параметрами понятия «коечный фонд» стационарных медицинских учреждений имеется как общая целевая взаимообусловли-вающая связь, так и противоречия в целевой направленности функционирования каждого из подблоков (рис. 4).

Рис. 4. Зависимость взаимообусловленных параметров • понятия «коечный фонд» стационарных медицинских учреждений ■

Таким образом, социально-медико-экономическая сущность понятия «коечный фонд» представляет совокупность мощности, материально-технических и трудовых ресурсов, а также медицинских технологий лечебно-профилактического учреждения, обеспечивающих качественный лечебно-диагностический процесс, объем и виды медицинской помощи, направленные на охрану и восстановление здоровья населения.

Анализ структурных изменений материально-технических, финансовых и трудовых ресурсов здравоохранения позволил определить зависимость спроса и предложения на медицинскую помощь стационарных медицинских учреждений на региональном уровне.

Ежегодно сумма средств, направляемых на здравоохранение, в абсолютных значениях увеличивается. Вместе с тем анализ относительных показателей свидетельствует о снижении процентного соотноше-

Социальная

■| Медицинская [

ния к валовому внутреннему продукту (доля ВВП, направляемая на здравоохранение из региональных и муниципальных бюджетов в 2002 г. составила около 2%, в 1996 г. - 2,6%). За последние годы снижается уровень финансирования медицинских учреждений из бюджетов всех уровней, а финансирование по системе обязательного медицинского страхования покрывает расходы лишь на 35-50%.

В Свердловской области, как и во всех регионах Российской Федерации, сложилась тенденция сокращения сети учреждений здравоохранения, в юм числе и стционаров (шбл. 1).

Таблица 1

Динамика изменения сети стационарных учреждений в Свердловской области за 1990-2002 гг.

Показатель 1990 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Число стационаров, ед. 382 267 252 247 231 220 167

Темп прироста (снижения)

к предыдущему периоду - 0,69 0,94 0,92 0,93 0,89 0,75

Коечный фонд, ед 62500 55141 52443 48342 46661 45666 45095

Темп прироста (снижения)

к предыдущему периоду - 0,88 0,95 0,87 0,96 094 0,99

Площадь больничных па-

лат, м2 >400000 367761 361589 359450 353892 350325 348075

Темп прироста (снижения)

к предыдущему периоду - 0,92 0,98 0,98 0,98 0,97 0,99

На 01.12.03 г. состояние пассивной части основных фондов здравоохранения Свердловской области характеризовалось следующими показателями: 62% зданий и сооружений было признано в удовлетворительном состоянии, 29% - подлежало капитальному ремонту и 9% зданий было отнесено к аварийному фонду. Состояние и использование основных фондов и производственных мощностей определяет перспективы развития как экономики страны в целом, так и отдельного предприятия. Основным фактором на пути этого развития является уровень инвестирования в данный экономический ресурс.

Внедрение и развитие медицинских технологий обусловливает ввод и реконструкцию площадей, развитие сектора платных медицинских услуг, предусматривающих повышенную сервисную комфортность содержания и лечения пациентов; увеличение лиц преклонного возраста, рост числа таких заболеваний, как СПИД, диктует необходимость организации новых для России типов медицинских учреждений. Поэтому сокращение площадей больничных учреждений целесообразно проводить с учетом медико-экономического анализа, прогноза заболеваемости и изменений в популяционных группах населения.

Переход к обязательному медицинскому страхованию обусловил изменения в экономических отношениях отрасли, в порядке финансирования медицинских учреждений. С начала функционирования обязательного медицинского страхования сложилась практически стабильная структура единого фонда финансовых средств здравоохранения Свердловской области (табл. 2).

Таблица 2

Структура консолидированных финансовых средств здравоохранения Свердловской области за 1994-2002 гг.*

Показатель 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Бюджет, млн р. 438,7 1006,4 1346,6 1737,2 1529,5 2349,8 2937,2 3440,4 4505

Удельный вес, % 63,0 66,0 65,0 62,0 59,0 59,0 56,0 52,0 53,0

СистемаОМС, млн р. 245,9 4663 634,7 880,7 858,7 1294,9 1768,6 2382,9 3010,0

Удельный вес, % 35,0 30,0 30,0 32,0 33,0 33,0 34,0 36,0 36,0

Внебюджет, млн р. 14,0 54,6 97,6 166,2 202,6 318,8 521,2 844,6 940,0

Удельный вес, % 2,0 4,0 5,0 6,0 8,0 8,0 10,0 12,0 11,0

Всего, млн р. 698,6 1527,3 2078,9 2784,1 2590,8 3963,5 5227,0 6667,9 8455,0

Структура, % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

♦До 1998 г.-млрдр.

За последние годы наблюдается тенденция к уменьшению бюджетных средств при соответствующем увеличении доли средств системы ОМС и внебюджетных источников. Средства ОМС как стабильный источник финансирования позволили во многих учреждениях города снять критическую напряженность в вопросе оплаты труда персонала, но не обеспечили реальные потребности медицинских учреждений.

Несмотря на сокращение расходов и принимаемые меры по рациональному использованию ресурсов в стационарных медицинских учреждениях дефицит средств приводит к сокращению объемов бесплатной медицинской помощи и расширению услуг, оказываемых на платной основе. В связи с этим проведено исследование, включающее, во-первых, определение доли потребления населением платных медицинских услуг в зависимости от роста денежного дохода в сравнительной характеристике с основными видами платных услуг и, во-вторых, определение степени зависимости потребления платных услуг, услуг по системе ОМС и за счет бюджетных средств.

Полученные результаты показывают, что повышенный уровень доходов части населения и связанная с этим возможность более полного удовлетворения потребностей социальных услуг, к числу которых относится здравоохранение, не имеет существенного значения в объемах потребления (рис. 5).

Платные услуги в здравоохранении являются компенсатором недостаточности (низкое качество, временной фактор, очереди) и свидетельствуют о формирующемся слое населения, предпочитающем получение медицинских услуг только через частный сектор (рис. 6).

Исходя из тенденций развития отечественного здравоохранения в последнее десятилетие можно предположить, что в ближайшие годы скорее всего не произойдет радикальных изменений в финансировании лечебно-профилактических учреждений за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней, тем самым значение экономических методов в управлении медицинскими учреждениями будет возрастать.

Разработана методика расчета мощности структурных подразделений стационарных медицинских учреждений с использованием элементов тарифной политики.

Среди различных элементов тарифной политики наибольшим влиянием на структуру и деятельность здравоохранения, на наш взгляд, обладают следующие составляющие: структура тарифов; адекватность возмещения затрат;

выбор объекта оплаты и порядок формирования счетов. Через структуру тарифов реализуется соотношение долей бюд-жетно-сметного финансирования лечебно-профилактического учреждения и оплаты по объемам и видам медицинской помощи (на основе принципов страхования).

Практика обязательного медицинского страхования в условиях ослабления федерального влияния на формирование тарифной политики в субъектах Российской Федерации свидетельствует о многообразии ее форм. Анализ сложившихся принципов формирования тарифов в территориях позволил их типологически систематизировать. Так, в Свердловской области сформировался смешанный способ финансирования, когда в структуру оплаты включаются частично и условно-переменные и условно-постоянные расходы. Очевидно, что максимальное значение одного из основных показателей интенсивности использования коечного фонда (оборот койки) будет наблюдаться преимущественно при страховом способе финансирования стационарных учреждений.

Таким образом, влияние структуры тарифов на результаты организации лечебного процесса может, быть определено принципом: чем больше в структуре условно-постоянных затрат, тем сильнее материальная мотивация к интенсивному использованию коечного фонда, и наоборот. При этом, если оценивать системное влияние на степень реализации задач политики оплаты за медицинскую помощь, то очевидно, что ее основой является степень интенсивности использования имеющихся ресурсов медицинских учреждений. При преобладании доли страховой оплаты создаются стимулы к увеличению объемов помощи, что позволяет прогнозировать и рост необоснованной госпитализации.

Для определения возмещения фактических расходов по профилям заболеваний (соответственно профильным структурным подразделениям) нами рекомендуется использовать показатель «условная рентабельность», как разницу между размером оплаты и фактическими расходами по отношению к фактическим расходам по следующей формуле:

. тариф —фактические расходы

(1)словная рентабельность =-.

* ' фактические расходы

Исходя из принципов стимулирования увеличения тех параметров медицинской помощи, за которые и производится оплата, очевидно, что результаты политики оплаты медицинской помощи будут зависеть от избранной системы. При этом, если объектом оплаты является количество койко-дней, то у лечебно-профилактического учреждения существует определенный стимул к увеличению длительности лечения больного. Но если объектом оплаты является случай госпитализации, то учреждение в первую очередь заинтересовано в увеличении числа пролеченных больных, что относится к оплате за услуги.

Если размер оплаты регламентируется нормативной длительно -стью лечения больного в стационаре, то стимулы к сокращению длительности лечения и интенсификации использования коечного фонда для учреждения значительно снижаются. При этом формирование счетов оплаты стационарной помощи преимущественно осуществляется исходя из стоимости койко-дня в зависимости от профильности коечного фонда. При этом варианте нами предлагается формула расчета необходимого количества. коек для осуществления деятельности лечебно-профилактического учреждения; которая может применяться как отдельным структурным подразделением (отделением), так и медицинским учреждением в целом. В основу данной формулы заложены расчеты необходимых объемов для безубыточной работы медицинского учреждения или его структурного подразделения:

Г 1 Кс количество коек;

р 1 пост. - фактические условно-постоянные расходы;

Р 1 пере и. - фактические условно-переменные расходы;

С - фактическая стоимость 1 койко-дня;

т - количество проведенных больными койко-дней;

Д - работа койки в году.

Для определения направления влияния тарифа на систему оплаты стационарной помощи и на организацию деятельности лечебно-профилактического учреждения необходимо учитывать степень влияния различных элементов: длительности лечения; количества койко-дней, обоснованности госпитализации и др.

Таким образом, цель и задачи исследования получили свое логическое завершение в развитии и обосновании методических и практических положений рационального использования мощностей при реструктуризации сети стационарных медицинских учреждений.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ошкордина А.А. Основные направления в организации образовательного процесса // Сб. тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Образование - основа устойчивого развития России». Екатеринбург, 1999. С. 39-40 / 0,05 печ. л.

2. Васшьцова Л.И., Ошкордина А.А. Проблемы реформирования здравоохранения в Российской Федерации // Сб. тезисов форума молодых ученых и студентов «Экономические знания в реформировании российского общества». Екатеринбург, 1999. С. 28-29. 0,05 печ. л. / 0,025 печ. л.

3. Ошкордина А.А. Некоторые проблемы организации платных медицинских услуг в здравоохранении // Сб. тезисов Всероссийской научно-практической конференции «Теория и практика малого предпринимательства в России и пути его совершенствования». Екатеринбург, 1999. С. 239-241. 0,2 печ. л.

4. Василъцова Л.И., Ошкордина А.А. Развитие системы ОМС в лечебно-профилактических учреждениях // Сб. тезисов III Всероссийской научно-практической конференции «Страхование в условиях реформирования рыночных отношений». Екатеринбург, 2000. С. 29-31.0,3 печ. л. /0,15 печ. л.

5. Ошкордина А.А. Особенности планирования численности медицинского персонала // Сб. тезисов III Всероссийской научно-практической конференции «Страхование в условиях реформирования рыночных отношений». Екатеринбург, 2000. С. 21-26. 0,3 печ. л.

6. Ошкордина А.А. Экономический анализ при планировании численности медицинского персонала //Организация здравоохранения: проблемы и решения. Екатеринбург, Челябинск, Тюмень. 2000. С. 141-148. 0,6 печ. л.

7. Ошкордина А.А. Финансовые ресурсы и их структура при планировании работы медицинских учреждений // Экономика здравоохранения: проблемы и решения. Екатеринбург, 2001. С. 59-64. 0,5 печ. л.

8. Ошкордина А.А. Развитие системы ОМС в современных социально-экономических условиях // Сб. тезисов IV всероссийской научно-практической конференции «Страхование в условиях формирования рыночных отношений. Екатеринбург, 2001. С. 68-71. 0,3 печ. л.

9. Ошкордина А.А. Особенности планирования материально-технических ресурсов в здравоохранении // Сб. тезисов молодых ученых и студентов «Экономика России и экономические знания на рубеже веков». Екатеринбург, 2001. С. 53. 0,05 печ. л.

10. Ошкордина А.А. Проблемы развития платных медицинских услуг в медицинских учреждениях //Сб. тезисов международной научно-практической конференции «Предприятие - окружающая среда -культура». Екатеринбург, 2001. С. 106-108. 0,3 печ. л.

11. Блохин А.Б., Ошкордина А.А. Медико-экономический анализ деятельности больницы: Учеб. пособие. Екатеринбург. УрГЭУ. 2002. 4,5 печ. л. / 2,0 печ. л.

12. Ошкордина А.А. Некоторые особенности рационального использования коечного фонда //Организация здравоохранения: проблемы и решения. Екатеринбург, Челябинск, Тюмень. 2002. С. 78-82. 0,4 печ. л.

13. Ошкордина А.А., Анискина М.Б. Роль организационных технологий в деятельности медицинских учреждений // Сб. тезисов форума молодых ученых и студентов «Инновационность хозяйственных систем». Екатеринбург, 2003. С. 33.0,05 печ. л. / 0,025 печ. л.

14. Ошкордина А.А., Мальцева Т.В. Техническое оснащение медицинских учреждений Екатеринбурга // Сб. тезисов форума молодых ученых и студентов «Инновационность хозяйственных систем». Екатеринбург, 2003. С. 33-34. 0,05 печ. л. / 0,025 печ. л.

15. Ошкордина А.А., Рогожина Е.В. Развитие медицинского страхования в современных социально-экономических условиях // Сб. тезисов форума молодых ученых и студентов «Инновационность хозяйственных систем». Екатеринбург, 2003. С. 34-35. 0,05 печ. л. / 0,025 печ. л.

16. Ошкордина А.А. Финансовое обеспечение здравоохранения Свердловской области // Сб. научных трудов IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». М., 2003. С. 470-471. 0,5 печ. л.

17. Блохин А.Б., Ошкордина А.А. Экономическая сущность понятия коечный фонд // Главный врач. 2003. № 5. С. 39-41. 0,5 печ. л. / 0,2 печ. л.

18. Ошкордина А.А. Маркетинг в здравоохранении на этапе становления рыночных отношений // Сб. трудов Всероссийского семинара по экономической теории. Екатеринбург, 2003. С. 472-474.0,3 печ. л.

19. Ошкордина А.А. Особенности рационального использования коечного фонда в медицинских учреждениях // Организационные и информационные технологии в здравоохранении, Екатеринбург, 2003. С. 125-130. 0,5 печ. л.

Ошкордина Алла Анатольевна

РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МОЩНОСТЕЙ

ПРИ РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ СЕТИ СТАЦИОНАРНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Автореферат

Формат бумаги 60 х 84'1/16. Бумага для множительных аппаратов Печать плоская. Уч -изд. л. 1,2. Заказ 11 Тираж 100 экз. Издательство Уральского государственного экономического университета, Екатеринбург, ул. 8 Марта, 62

УОП УрГЭУ

© Уральский государственный

экономический университет, 2004

Iff-3086

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Ошкордина, Алла Анатольевна

Введение.

1. Теоретико-методологические основы обеспечения населения стационарной помощью

1.1. Особенности предоставления медицинской помощи населению в стационарных медицинских учреждениях.

1.2. Эволюция организационно-экономических форм предоставления стационарно-медицинской помощи населению в России.

1.3. Социально-медико-экономическая сущность понятия «коечный фонд»

2. Экономический анализ эффективности использования ресурсов в стационарных медицинских учреждениях

2.1. Анализ источников и объемов финансирования деятельности стационар

• ных медицинских учреждений.

2.2. Структурное изменение сети, мощности, материально-технической базы и персонала в период проведения реформ здравоохранения.

2.3. Организационно-экономические основы интенсификации работы коечного фонда медицинских учреждений.

3. Основные направления по реструктуризации и рациональному использованию коечного фонда медицинских учреждений

3.1. Развитие стационарозамещающих технологий в реструктуризации объемов и видов медицинской помощи.

3.2. Методические аспекты оплаты стационарной помощи и их влияние на реструктуризацию коечного фонда медицинских учреждений.

3.3. Методические подходы к оценке экономической эффективности использования коечного фонда в стационарны учреждениях.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Рациональное использование мощностей при реструктуризации сети стационарных медицинских учреждений"

Актуальность темы исследовании. Рациональное использование ресурсов, в условиях ограниченного финансирования, является важнейшим направлением в реформировании российского здравоохранения. Достижение этой цели зависит от многих факторов и, прежде всего, от инфраструктуры сети, мощности, объемов и видов медицинской помощи. Одним из направлений рационального использования мощностей лечебно-профилактических учреждений является медико-экономическая эффективность работы коечного фонда, как основного критерия использования ресурсов больничных учреждений.

В современных социально-экономических условиях проблема определения потребности и обеспеченности коечным фондом, эффективность его использования является государственным гарантом в получении бесплатной квалифицированной медицинской помощи для населения.

Вместе с тем, планируемые объемы и виды медицинской помощи находятся в функциональной зависимости от мощности больничного учреждения, его материально-технической базы и кадровых ресурсов.

В современных условиях развития здравоохранения необходимо комплексное методическое обоснование оптимального соотношения коечного фонда, медико-демографических показателей, влияющих на объемы и виды медицинской помощи и реструктуризации ресурсов в соответствии с технологическими уровнями больничных учреждений. Таким образом, исследования по рациональному использованию коечного фонда и повышению эффективности его использования в условиях реструктуризации стационарных медицинских учреждений являются актуальными и значимыми.

Изучение научной литературы, экономических, статистических и нормативно-методических документов выявили необходимость разработки теоретических и практических подходов к методическому обоснованию оптимизации использования коечного фонда, с использованием инструментария планирования деятельности лечебно-профилактических учреждений и их реструктуризации, направленных на рациональное использование ресурсов в медицинских учреждениях.

Разработанность темы исследовании. Современная научная литература по экономике и управлению здравоохранением рассматривает проблемы реструктуризации сети медицинских учреждений и рационального использования коечного фонда во взаимосвязи с разработкой концептуальных подходов к развитию отрасли. Значительный вклад в становление современной экономической теории, методологии здравоохранения внесли: Л.И. Вялков, JI.A. Габуева, Дан-кан Никол, Ф.Н. Кадыров, М.А. Ковалевский, В.П.Корчагин, Н.А. Кравченко, ММ. Кузьменко, В.З. Кучеренко, Род Шифф, Г.П. Сквирская, Н.Г. Шамшурина, И.М. Шейман, Ю.В. Шиленко, В.М. Шилова, Эндрю Ллойд и др.

Проблемам организации и управления здравоохранением посвящены работы А.Б. Блохина, Н.Ф. Герасименко, Ю.П. Лисицина, Л.С. Мельниковой, Н.Б. Найговзиной, Г.А. Попова, О.П. Щепина, В.И. Стародубова и др.

Вопросы рационального использования мощностей больничных учреждений исследуются в работах А.В. Азарова, Н.И. Введенской, Н.И.Ефремова, А.А. Калининой, С.И. Шляфер и др.

Актуальность, дискуссионность и неразработанность многих теоретико-методологических положений, а также их высокая практическая значимость предопределили выбор объекта, предмета, цели и задач исследования.

Объектом исследования являются государственные и муниципальные учреждения, оказывающие населению стационарную медицинскую помощь (на примере Свердловской области).

Предметом исследования послужила совокупность теоретических, методологических и практических направлений рационального использования мощностей при реструктуризации сети стационарных медицинских учреждений.

Цель диссертационного исследования заключается в разработке теоретико-методологических и практических основ реструктуризации сети и рационального использования коечного фонда стационарных медицинских учреждений по объемам и видам медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения.

В соответствии с поставленной целью, в диссертационной работе определены следующие задачи: проанализировать и систематизировать теоретико-методологические положения, характеризующие оказание стационарной медицинской помощи населению; исследовать эволюцию развития организационно-экономических форм предоставления стационарной медицинской помощи населению России; изучить систему финансирования здравоохранения, определить степень ее влияния на рациональное использование ресурсов в процессе деятельности стационарных медицинских учреждений; выявить влияние внедрения стационарозамещающих технологий на сокращение и реструктуризацию коечного фонда в медицинских учреждениях региона; разработать и обосновать методику расчета мощности структурных подразделений стационарной медицинских учреждений в соответствии с объемами и видами оказания медицинской помощи населению.

Теоретической п методологической основой исследования послужили теоретические положения, научные принципы и концептуальный аппарат, разработанные ведущими отечественными и зарубежными учеными в области анализа экономических процессов и экономики здравоохранения.

В диссертационной работе применены различные методические подходы и методы исследования: факторный, системный, причинно-следственный, историко-логический, экспертный и сравнительно-экономический анализ.

Информационной базой исследования послужили данные статистических и финансовых отчетов о деятельности медицинских учреждений и системы здравоохранения Российской Федерации и Свердловской области; материалы Министерства финансов, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Свердловской области; фактические материалы, содержащиеся в монографических исследованиях отечественных авторов; результаты исследований, проведенных диссертантом.

Научная новизна диссертации заключается в разработке теоретических и методических подходов по реструктуризации сети и организационно-экономическом обосновании рационального соотношения мощностей, объемов и видов медицинской помощи в стационарных медицинских учреждениях с целыо повышения качества предоставления гарантированной государством медицинской помощи для населения.

Исследование реализуется в следующих научных положениях и результатах: предложно авторское определение «медицинской помощи в стационарных учреждениях» на основе разграничения понятий «медицинская услуга», «медицинская помощь», их классификаций по характеру воздействия на потребителя; систематизированы периоды эволюции развития организационно-экономических форм предоставления стационарной медицинской помощи населению в России; раскрыты теоретические параметры и определена социально-медико-экономическая сущность понятия «коечный фонд» медицинских учреждений, выявлено влияние профильной специализации коечного фонда на формирование технологического цикла лечебно-диагностической деятельности стационарных медицинских учреждений; определена зависимость спроса и предложения на медицинскую помощь в стационарных медицинских учреждениях посредством анализа структурных изменений материально-технических, финансовых и трудовых ресурсов здравоохранения; разработана методика расчета мощности структурных подразделений стационарных медицинских учреждений с использованием элементов тарифной политики.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Ошкордина, Алла Анатольевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Услуги в здравоохранении непосредственно направлены на сохранение здоровья и жизни человека, в частности, на профилактику заболеваний, их диагностику, лечение и имеют определенную стоимость. На основе разграничения понятий «медицинская услуга», «медицинская помощь», их классификаций по характеру воздействия на потребителя в работе предложено авторское определение «медицинская помощь в стационарных медицинских учреждениях».

Медицинская услуга связана с понятием «медицинская помощь», при этом они часто рассматриваются как синонимы. По мнению автора, данные понятия следует дифференцировать, так как с экономической точки зрения «медицинская помощь» является более емким, многофакторным понятием по отношению к «медицинской услуге».

Экономическое содержание «медицинская помощь» включает в себя не только набор возможных медицинских услуг, увязанных с качеством и технологическим уровнем их предоставления, но и организацию обслуживания: лечебное питание, создания оптимальной среды, благоприятного комфортного и психологического климата для больного.

По мнению автора, медицинская помощь в стационарных медицинских учреждениях определяется как комплекс профилактических, лечебно-диагностических, и социальных мероприятий, направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья в условиях круглосуточной госпитализации.

На основе обобщения существующих трактовок понятия «мощность медицинских учреждений» автором проведена систематизация и внесена корректировка в его определение, основанная на разграничении мощности стационарных медицинских учреждений на плановую и производственную. Производственная мощность больничного учреждения - среднегодовое количество коек, на которых получает лечение максимально возможное число больных за год (квартал, месяц), в соответствии с объемами, видами, качеством медицинской помощи и ресурсами на ее оказание, увязанными с уровнем организационно-медицинских технологий.

Разработана и предложена двухуровневая классификация показателей, характеризующих коечный фонд стационарных медицинских учреждений: первый уровень классифицирует показатели обеспеченности и использования; второй уровень подразделяет данные показатели на социальные, медицинские, экономические параметры коечного фонда.

Социальные параметры коечного фонда включают общественно-функциональную направленность, заключающуюся в сохранении человеческого потенциала, в том числе - воспроизводстве рабочей силы, и индивидуальную, которая выражается в показателях средней продолжительности ожидаемой жизни и ее качества.

Общественная направленность медицинских параметров предполагает объемы, виды и качество стационарной медицинской помощи на территории, индивидуальная - охрану и восстановление здоровья индивидуума.

Экономические параметры, отражающие общественную направленность проявляются во взаимообусловленности стоимости затрат и получаемого полезного результата в виде влияния на экономику; индивидуальную -в расходах на содержание коечного фонда стационарных медицинских учреждений, соотносимых на каждого жителя территории.

Между параметрами понятия «коечный фонд» стационарных медицинских учреждений имеется как общая целевая взаимно обуславливающая связь, так и противоречия в целевой направленности функционирования каждого из подблоков.

Таким образом, социально-медико-экономическая сущность понятия коечный фонд представляет совокупность мощности, материально-технических и трудовых ресурсов, а так же медицинских технологий лечебно-профилактического учреждения, обеспечивающих качественный лечебнодиагностический процесс, объем и виды медицинской помощи, направленные для охраны и восстановления здоровья населения.

Изменение политической, социальной и экономической ситуации в стране закономерно изменяет принципы планирования и финансирования здравоохранения. Реорганизация здравоохранения невозможна без использования научно обоснованных методов планирования всех имеющихся ресурсов на основе изучения и анализа существующей системы стационарной помощи, рациональности использования и структуры коечного фонда, состава госпитализируемых больных и качества предоставляемой помощи.

Проведенный анализ эволюции развития организационно-экономических форм предоставления стационарной медицинской помощи населению, позволил условно выделить основные периоды, послужившие основой определения причин несогласованности, противоречий во взаимоотношениях субъектов государственного здравоохранения и неэффективного использования имеющихся ресурсов.

Развитие стационарной медицинской помощи в России условно подразделено на три основных периода: начало X века - 1917 г. (становление и развитие стационарной помощи), 1917 - 1993 гг. (формирование государственной бюджетной системы здравоохранения), 1993 - по настоящее время (формирование системы обязательного страхования и рынка медицинских услуг).

Для правового развития на современном этапе характерны противоречивые тенденции.С одной стороны, политические и экономические преобразования в стране привели к быстрому развитию правовой базы, в том числе и в области охраны здоровья населения. С другой стороны, до сих пор отсутствуют государственные гарантии единства и согласованности между собой нормативно-правовых актов, их соподчиненности и взаимодействия.

Наблюдаемое за последние годы увеличение общей заболеваемости взрослых и детей, неблагоприятное изменение демографической ситуации, рост численности лиц больных нарко- и токсикоманиями, дальнейшее ухудшение экологической обстановки и негативные процессы социально-экономического развития области несомненно будут увеличивать нагрузку на все типы учреждений здравоохранения, в том числе и на стационарные.

Стремление ограничить финансовые затраты здравоохранения только путем сокращения коечного фонда, на содержание которого расходуется около 80% всех средств здравоохранения, без анализа его рационального использования, соответствующего увеличения объемов внебольничной и развития системы первичной медико-санитарной помощи сложно признать целесообразным.

В последние годы в условиях дефицита финансовых средств утверждается Программа государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи населению, которая полностью не обеспечивается необходимыми денежными средствами. Именно затруднения в получении медицинской помощи по этой программе явились одной из причин роста платных медицинских услуг. Анализ структурных изменений материально-технических, финансовых и трудовых ресурсов здравоохранения позволил определить зависимость спроса и предложения на медицинскую помощь стационарных медицинских учреждений на региональном уровне.

Несмотря на сокращение расходов и принимаемые меры по рациональному использованию ресурсов в стационарных медицинских учреждениях, дефицит средств приводит к сокращению объемов бесплатной медицинской помощи и расширению услуг, оказываемых на платной основе. В связи с этим, проведено исследование включающее: во-первых, определение доли потребления населением платных медицинских услуг в зависимости от роста денежного дохода в сравнительной характеристике с основными видами платных услуг и, во-вторых, определение степени зависимости потребления платных услуг, услуг по системе ОМС и за счет бюджетных средств.

Полученные результаты показывают, что повышенный уровень доходов части населения и связанная с этим возможность более полного удовлетворения потребностей социальных услуг, к числу которых относится здравоохранение, не имеет существенного значения в объемах потребления

Платные услуги в здравоохранении являются компенсатором недостаточности (низкое качество, временной фактор, очереди) и свидетельствуют о формирующемся слое населения, предпочитающем получение медицинских услуг только через частный сектор.

За последнее десятилетие наблюдается изменение действующей сети учреждений здравоохранения, в основном за счет сокращения участковых больниц, уменьшилось число амбулаторно-поликлинических учреждений и диспансеров. Одновременно с сокращением числа стационарных учреждений произошло и сокращение коечного фонда. При этом, повсеместно увеличилось число коек в дневных стационарах и стационарах дневного пребывания в больницах.

Рост заболеваемости, а также сокращение коечного фонда Свердловской области не повлияло на увеличение посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждении, т.е. ожидаемого переноса «тяжести» со стационарной медицинской помощи, как наиболее дорогостоящего вида медицинской помощи, на поликлиническую не произошло. Вместе с тем, можно констатировать факт сокращения объемов медицинской помощи, что может привести в последствии к развитию осложнений, хронизации и сочетанности патологии у населения.

Отсутствие практики системного анализа экономических потерь в деятельности стационара нередко приводит к тому, что полная загрузка его мощностей неоправданно ассоциируется с эффективной работой коечного фонда медицинских учреждений. При этом показываются завышенные объемы стационарной помощи за счет необоснованных госпитализаций, увеличения сроков стационарного лечения, увеличения числа медицинских услуг, в том числе и дорогостоящих, зачастую без их клинического обоснования.

Признавая важность проблемы рационального использования ресурсов в стационарном секторе, следует констатировать, что стационарозамещающие формы медицинской помощи в Российской Федерации, а в частности - в Свердловской области развиваются недостаточно активно. Вместе с тем, для организации стационарозамещающих форм лечения необходимо создание нормативной базы, которая бы способствовала организации более эффективной и ресурсосберегающей медицинской помощи, осуществлению приоритетного финансирования создаваемых структур, внедрению новых технологий и создания контроля качества лечения пациентов.

Реструктуризация коечного фонда путем перевода части коек на дневной режим работы (дневной стационар) позволяет снизить стоимость лечения до 25-30%. Вместе с тем, организация дневного стационара, а так же других стационарозамещающих технологий, прежде всего в учреждениях круглосуточного пребывания больных, требуют внедрения новых современных медицинских технологий и интенсивных методов лечебной, диагностической и реабилитационной помощи населению области.

К концу 2002 года коечный фонд дневных стационаров больничных учреждений составил 18% от общей численности коек, организованных данных структурных подразделений, в которых получает медицинскую помощь от 35-40% пациентов, в то время, как на койках, развернутых в амбулаторно-поликлинических учреждениях и доля которых составляет 80-82%, пролечивается около 55-60% больных, что ведет к диспропорции распределения объемов медицинской помощи, оказываемой дневными стационарами.

Принципиальными различиями бюджетной и страховой моделей с точки зрения экономики здравоохранения является то, что в первом случае оплачивается содержание сети, а в страховой медицине — объемы помощи. В настоящее время в России финансирование стационарной помощи сохраняет в себе элементы двух экономических моделей: бюджетно-сметной и страховой. Этот этап развития здравоохранения характеризуется смешанным типом финансирования с элементами двух моделей с разными, нередко противоположными составляющими. В связи с этим разработана методика расчета мощности структурных подразделений стационарных медицинских учреждений с использованием элементов тарифной политики.

Среди различных элементов тарифной политики наибольшим влиянием на структуру и деятельность здравоохранения, на наш взгляд, обладают следующие составляющие: структура тарифов; адекватность возмещения затрат; выбор объекта оплаты и порядок формирования счетов. Через структуру тарифов реализуется соотношение долей бюджетно-сметного финансирования лечебно-профилактического учреждения и оплаты по объемам и видам медицинской помощи (на основе принципов страхования).

Практика обязательного медицинского страхования в условиях ослабления федерального влияния на формирование тарифной политики в субъектах Российской Федерации свидетельствует о многообразии ее форм. Анализ сложившихся принципов формирования тарифов в территориях позволил их типологически систематизировать. Так, в Свердловской области сформировался смешанный способ финансирования, когда в структуру оплаты включаются частично и условно-переменные и условно-постоянные расходы. Очевидно, что максимальное значение одного из основных показателей интенсивности использования коечного фонда - оборот койки будет наблюдаться преимущественно при страховом способе финансирования стационарных учреждений.

Таким образом, влияние структуры тарифов на результаты организации лечебного процесса может быть определено принципом: чем больше в структуре условно-постоянных затрат, тем сильнее материальная мотивация к интенсивному использованию коечного фонда, и наоборот. При этом, если оценивать системное влияние на степень реализации задач политики оплаты за медицинскую помощь, очевидно, что ее основой является степень интенсивности использования имеющихся ресурсов медицинских учреждений. При преобладании доли страховой оплаты создаются стимулы к увеличению объемов помощи, что позволяет прогнозировать и .рост необоснованной госпитализации.

Для определения направления влияния тарифа на систему оплаты стационарной помощи и на организацию деятельности лечебно-профилактического учреждения необходимо учитывать степень влияния различных элементов - длительность лечения, количество койко-дней, обоснованность госпитализации и другие.

Таким образом, цель и задачи исследования получили свое логическое завершение в развитии и обосновании методических и практических положений рационального использования мощностей при реструктуризации сети стационарных медицинских учреждений.