Совершенствование организационно-экономического обеспечения государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению Российской Федерации тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Совершенствование организационно-экономического обеспечения государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению Российской Федерации"

На правах рукописи

Пирогов Михаил Васильевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Специальность 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: сфера услуг)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук

МОСКВА-2011

Работа выполнена на кафедре труда и социальной политики Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации»

Научный консультант:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

Пиддэ Александр Львович,

доктор экономических наук, профессор. Шамшурина Нина Григорьевна, доктор экономических наук, профессор; Габуева Лариса Аркадьевна, доктор экономических наук, профессор; Гришин Владимир Вадимович, доктор экономических наук, профессор. ФГБОУ ВПО «Российский государственный университет туризма и сервиса»

Зашита состоится 20 декабря 2011 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д-504.001.05 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации» по адресу: 119606, Москва, проспект Вернадского, д.84, 2-й учебный корпус, ауд

С диссертационной работой можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшей) профессионального образования «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации», 1-й учебный корпус.

Объявление о защите и текст автореферата размещены на официальном сайте Высшей Аттестационной Комиссии при Министерстве образования и науки Российской Федерации (www.vak.cd.gov.ru)/ Автореферат разослан "18" ноября 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.э.н., профессор

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА _201_2_

3

ЬОбщая характеристика работы. Актуальность темы исследования.

За последние десять лет в политической и экономической жизни России произошли большие изменения, вызывающие необходимость разработки и принятия новой концепции развития системы здравоохранения и организации медицинских услуг и соответствующих профамм развития. В её контексте должны отражаться и концентрироваться все общественно-политические, экономические, социальные и прочие проблемы, решить которые необходимо на законодательно-нормативном, научно-методическом и организационно-экономическом уровнях. Вместе с тем существующая в настоящее время негативная ситуация в здравоохранении — это результат многолетней государственной политики и недооценка сферы медицинских услуг для населения страны и национальной экономики. Организация и оказание медицинских услуг в Российской Федерации и система обязательного медицинского страхования не отвечают реальным условиям, обусловленным отставанием уровня здоровья населения нашей страны от других экономически развитых стран. Кроме того, имеют место принципиальные противоречия в схемах управления, финансирования, страхования в сфере медицинских услуг. Фактически утрачено управление организацией и системным оказанием медицинских услуг, а характер экономических связей медицинских учреждений не способствует трансформации их в самостоятельные хозяйствующие субъекты. Наряду с этим государственные гарантии по обеспечению населения доступными и качественными медицинскими услугами в основном носят декларативный характер. Государство не ограничивает всю сферу медицинских услуг конкретным перечнем, но при этом ограничивает финансирование данной сферы на уровне в 5-8 раз ниже, чем в экономически развитых странах. По этой причине не сбалансированы объемы предоставляемых населению гарантий по медицинским услугам с объемами их ресурсного й финансового обеспечения, что не позволяет в полной мере обеспечить конституционные гарантии по предоставления населению социальных гарантий в данной сфере услуг.

Все это приводит к замещению государственных расходов в сфере медицинских услуг частными платежами и как следствие - к ограничению доступности населения к данным услугам, усилению социальной несправедливости и в конечном итоге - к ухудшению качества и количества «человеческого» капитала.

Несмотря на постоянные государственные инвестиции последних трех лет, национальный проект «Здоровье», программу модернизации здравоохранения 2011-2012г.г., принятие федеральных законов, изменяющих организационно-правовую форму медицинских учреждений, систему обязательного медицинского страхования и систему организации и оказания медицинских услуг существенных сдвигов и кардинальных изменений в данной сфере услуг не происходит.

По-прежнему сохраняются характерные черты системы организации и оказания медицинских услуг, ориентированной на экстенсивное развитие и узкоспециализированные виды врачебных услуг, преимущественное финансирование. стационарных услуг в ущерб общемедицинской лечебной практике и отсутствие должного учета региональных особенностей при организации и оказании данных услуг.

Кроме того, в ходе перераспределения полномочий последних лет сложилась ситуация, при которой все больший объем полномочий, связанных с обеспечением реализации конституционного права граждан на медицинские услуги, переходит на муниципальный уровень, но эти полномочия не обеспеченны достаточным финансированием.

Международный и двадцатилетний отечественный опыт подтверждают тезис о невозможности успешной реализации страховой схемы финансирования медицинских услуг в условиях неподготовленной и неэффективной системы организации и оказания медицинских услуг.

Состояние данной системы в Российской Федерации характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений о дальнейших действиях государства. Важными при этом являются организационно-экономические задачи.

В бюджетном послании на 2012-2014гг. Президент Российской Федерации определил следующие направления совершенствования сферы государственных услуг:

1.Меры по развитию социальной сферы не должны сводиться к механическому наращиванию расходов.

2.Необходимо внедрение новых механизмов оказания и финансового обеспечения государственных услуг, повышение их доступности и качества.

3. Расширение самостоятельности и усиление ответственности учреждений .резко повышают требования к нормативной базе по их финансированию. Она должна учитывать различия в качестве и результативность предоставляемых услуг.

4,Оплата по-настоящему эффективного труда в сфере оказания государственных и муниципальных услуг должна стать более конкурентоспособной по отношению к оплате труда в других секторах.

Реализация данных направлений в сфере медицинских услуг требует формирования новых механизмов организации и оптимизации ресурсного потенциала, гарантированных государством медицинских услуг, обеспечи-

--Ч

вающих повышение их доступности, эффективности и качества, что является сложными научными и практическими задачами.

Существенное значение для повышения эффективности ресурсного потенциала, используемого в сфере медицинских услуг в части государственных гарантий, играет их детализация и конкретизация, дающие объективное соотношение уровня здоровья граждан, объема и перечня медицинских услуг и необходимого ресурсного потенциала.

Научно-методологическое и практическое решение этих задач, требующих пересмотра используемых в отечественной практике подходов к организации и оказанию медицинских услуг, их ресурсному обеспечению и механизму формирования государственных гарантий в данной сфере услуг, определило актуальность данного исследования.

Разработанность темы исследования. Основы рыночных отношений в экономике наибольшее развитие получили в трудах Д. Бартона, У.

Бевериджа, Д. Бреда, Дж. Данлопа, Р. Джонса, Е. Донара, Дж. Кейнса, А. Маршалла, Дж. Медофи, Дж. Миля, А. Пигу, Дж. Робинсона, Д. Стрейч, J1. Ульмана, Р. Фремена, А. Хансена, Р. Хорроди и других.

В современной истории России изучению экономических и социальных систем посвятили свои труды такие крупнейшие ученые как Л.И.Абалкин, А.Г. Аганбегян, H.A. Амосов, В.Я. Афанасьев, A.M. Бабич, А.И. Берг, Н.Д. Богданов, Б.И. Бояринцев, П.Г. Бунич, В.И. Вернадский, А.К. Гастев, Д.М. Гвишиани, А.Г. Гранберг, Е.В. Егоров и многие другие.

В последние годы внимание ученых и практиков акцентировано на изучение вопросов по организации и управлению сферы социальных услуг в условиях изменения общественно-политического строя России. Широкий спектр вопросов рассмотрен в работах Л.И. Берестовой А.И. Вялкова, Л.А Габуевой, И.Н. Денисова, В.П. Корчагина, Ю.П. Лисицына, H.H. Лебедевой, А.Л. Пиддэ, B.C. Преображенской, A.B. Решетникова, М.П. Ройтмана, В.Ю. Семенова, В.А. Солодкого, В.И Стародубова, Н.Г. Шамшуриной, О.П. Ще-пина, И.М. Шеймана, В.Н. Шиповой, Л.П. Храпыниной, Л.И. Якобсона и других отечественных ученых.

Исследование организационно-экономических отношений в сфере медицинских услуг тесно связано с проблемами перехода на страховую модель финансирования данных услуг за счет общественных источников, что получило наиболее полное отражение в трудах Б.И. Бояринцева, В.В. Гришина, Л.Е. Исаковой, P.M. Зельковича, В.З. Кучеренко, C.B. Киселева, Ф.Н. Кадырова, H.A. Кравченко, И.В.Полякова, В.О. Флека, C.B. Шишкина и других ученых - организаторов здравоохранения и экономистов.

Наряду с этим организационно-экономическим проблемам в системе организации и оказания медицинских услуг с позиции повышения эффективности использования ограниченных ресурсов, планирования и организации деятельности медицинских организаций, учитывающей реальные потребности населения и направленные на сохранение и повышения уровня здоровья, уделяется мало внимания.

Не определены границы государственных гарантий в сфере медицинских услуг и не исследованы особенности определения плановой потребности в данных услугах с учетом спроса населения на современные медицинские технологии; обеспечивающие результативность и качество. Также не определена структура государственного заказа на медицинские услуги, обеспечивающая рациональное хозяйствование медицинских организаций в условиях изменения их организационно-правовой формы и ориентированная на государственные стандарты в сфере медицинских услуг.

Ограничен круг исследований, посвященных научному обоснованию и решению взаимосвязанных задач:

-стандартизации медицинской помощи;

-формированию и нормированию ресурсного потенциала системы организации и оказания медицинских услуг;

-комплексному подходу к медицинским услугам и ресурсному потенциалу при формировании программы государственных гарантий на медицинские услуги;

-разработке государственных заданий в условиях изменения организационно-правовой формы медицинских учреждений;

-использованию схем финансирования и оплаты медицинских услуг, содержащих встроенные механизмы ресурсосбережения и стимулирования результативных показателей деятельности.

Объектом исследования выступают государственные гарантии по предоставлению медицинских услуг населению Российской Федерации и процесс их распределения на современном этапе.

Предметом исследования являются организационно-экономические отношения, складывающиеся при предоставлении медицинских услуг и формировании ресурсного обеспечения государственных гарантий по предоставлению данных услуг населению.

Цель исследования. Разработка теоретико-методологических и прикладных подходов совершенствования организационно-экономического

обеспечения государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению Российской Федерации.

Задачи исследования:

1 .Систематизировать теоретические подходы и практические методы организационной и экономической деятельности по предоставлению медицинских услуг населению в системе организации и оказания медицинских услуг в Российской Федерации и в других странах с развитой рыночной экономикой.

2.Дать научную оценку ресурсного потенциала и его эффективного использования при предоставлении медицинских услуг населению в рамках государственных гарантий.

3.Раскрыть и научно обосновать сущность и роль структурных преобразований в системе организации и оказания медицинских услуг населению в Российской Федерации на современном этапе.

4.0прелить роль государства в регулировании структурных преобразований в сфере медицинских услуг Российской Федерации и методы государственного регулирования данной сферы услуг на всех уровнях управления.

5.Разработать теоретические и методические основы организационно-экономической деятельности в системе организации и оказания медицинских услуг населению с учетом специфики ресурсного обеспечения в условиях обязательного медицинского страхования.

6.Разработать методику оценки региональных потребностей населения в медицинских услугах и необходимого ресурсного потенциала с учетом организационно-экономического обеспечения государственных стандартов на данный вид услуг.

7.Определить основные направления организационной и экономической деятельности федеральных и региональных органов исполнительной власти в части структурных преобразований сети и структуры медицинских организаций в целях эффективного использования ресурсного потенциала.

8.Разработать и обосновать организационно-экономический механизм повышения эффективности и качества медицинских услуг населению в рамках государственных гарантий.

9.Разработать и обосновать базовые компоненты информационно-программного комплекса для оценки потребности населения в медицинских услугах, формирования региональной сети медицинских организаций и определения необходимого ресурсного потенциала при условии его эффективного использования.

Основной научный итог диссертационного исследования состоит в разработке концептуального подхода, теоретико-методологических основ и практических предложений по совершенствованию организационно-экономического обеспечения государственных гарантий предоставления медицинских услуг населению Российской Федерации.

Научная новизна результатов исследования заключается в представленных ниже наиболее существенных положениях, имеющих важное социально-экономическое значение и характеризующих в совокупности новые подходы к организации и ресурсному обеспечению сферы медицинских услуг:

1.На основе анализа отечественной и зарубежных систем организации и оказания медицинских услуг населению определена ключевая роль государственного регулирования данной сферы услуг, обеспечивающей сохранение и воспроизводство трудовых ресурсов национальной экономики.

При этом выявлено, что совершенствование организационно-экономических отношений в сфере медицинских услуг:

-обеспечивает социально-экономическую эффективность имеющихся трудовых ресурсов национальной экономики;

-влияет на повышение производительности труда в национальной экономике за счет сохранения и улучшения здоровья народонаселения;

-снижает совокупные затраты общества, непосредственно связанные с лечением различных заболеваний.

Обоснована необходимость выделения в сфере медицинских услуг сегмента государственных гарантий для обеспечения конкретизации объема и перечня медицинских услуг, как основы определения необходимого ресурсного потенциала.

Определены и систематизированы основные принципы организации и оказания медицинских услуг населению:

-наличия сегмента государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению;

-участия государства в принятии политических решений по нормативному правовому регулированию сферы медицинских услуг;

-приоритетности финансирования медицинских услуг за счет общественных источников по сравнению с частным финансированием;

-приоритетности охвата населения гарантированными медицинскими услугами без круглосуточного пребывания пациента в медицинской организации;

-приоритетности эволюционных изменений в сфере медицинских услуг, ориентированных на совершенствование установившихся социальных норм и правил.

Установлено, что отсутствие позитивных изменений в сфере медицинских услуг и неудовлетворительное состояние здоровья населения Российской Федерации связано:

-с фрагментацией национальной системы организации и оказания медицинских услуг на отдельные организационные и экономические блоки;

-с отсутствием конкретного сегмента государственных гарантий в сфере медицинских услуг;

-с низким уровнем стандартизации в сфере медицинских услуг и определением государственных гарантий без учета объективной оценки уровня здоровья населения и потребности в современных медицинских услугах;

-с низким, по сравнению с экономически развитыми странами, уровнем финансирования медицинских услуг за счет государственных средств, при высокой доле личных расходов населения на данные услуги;

-с неготовностью медицинских организаций, медицинского сообщества и страховых институтов к проводимым в стране реформам в сфере медицинских услуг.

-с отсутствием нормативно-методической основы для реализации организационно-экономических отношений в сфере медицинских услуг в новых экономических условиях.

2.Определены теоретико-методологические подходы к совершенствованию организационно-экономических отношений, возникающих при организации деятельности по предоставлению медицинских услуг населению, основанные:

-на стратегическом планировании и комплексном развитии системы организации и оказания медицинских услуг населению;

-на предварительной оценке состояния здоровья населения для целей формирования и реструктуризации сети медицинских организаций, ориентированных на раннее выявление заболеваний и других нарушений здоровья с целью достижения максимального охвата населения медицинскими услугами по месту их постоянного проживания;

-на конкретизации перечней медицинских услуг, гарантированных государством, с учетом государственных стандартов по их выполнению, обеспечивающих эффективность и качество данных услуг;

-на нормативной оценке необходимого ресурсного потенциала для обеспечения деятельности медицинских организаций, оказывающих гарантированные медицинские услуги;

-на организационно-экономическом механизме, обеспечивающем эффективность системы организации и оказания медицинских услуг, рациональное использование ресурсного потенциала медицинскими организациями, формирование и контроль выполнения государственных заданий на медицинские услуги.

З.Опрелены теоретические подходы и предложены практические решения по организационно-экономическому обеспечению государственных стандартов в системе организации и оказания медицинских услуг населению в Российской Федерации. Медицинские услуги являются основой для описания медицинской технологии любой степени сложности. Медицинская услуга и их комплексы становятся единой аналитической единицей для процессов планирования, организации, оказания, мониторинга и оплаты в сфере медицинских услуг. При этом обеспечивается как качественная характеристика, т.е. достижение законченного результата на основе совокупности выполненных в строгом соответствии действий, так и количественная, выраженная стоимостью стандартного набора медицинских услуг и соответствующих ресурсов.

Обоснована необходимость усиления государственного регулирования ресурсного обеспечения посредством утверждения единых государственных стандартов, научно-обоснованного нормирования их ресурсного обеспечения, использования данных стандартов для планирования медицинских услуг на всех уровнях управления и формирования государственных заданий медицинским организациям.

4.Предложена и обоснована методика оценки потребности населения в медицинских услугах и их комплексах с использованием методов математической статистики, основанная на применении целесообразных критериев дифференциации населения с учетом динамики прогнозируемых параметров факторов среды обитания. Практическое применение данной методики позволяет оценить соответствие потребности населения в медицинских услугах с ресурсным потенциалом сети медицинских организаций с целью их последующей оптимизации и эффективного использования.

На основании анализа потребности населения в медицинских услугах, автором предложена и обоснована математическая модель и функциональная схема организации оптимальной региональной сети медицинских организаций, учитывающая спрос населения на медицинские услуги, возможности медицинских организаций данные услуги предоставить в мак-

симальной близости к месту постоянного жительства. Для этих целей автором предложено и обосновано понятие «территории планирования». Предложена и обоснована методика определения «территории планирования» медицинских услуг по данным государственной статистики заболеваемости населения с учетом устойчивых межтерриториальных потоков пациентов, формирующихся при получении медицинских услуг за пределами территории постоянного проживания.

Разработаны и предложены принципы и механизм проведения структурных преобразований в системе организации и оказания медицинских услуг населению на основе разработки комплексных стратегических и целевых программ, что позволяет перейти от экстенсивного пути развития данной системы и уравнительного распределения ресурсов между медицинскими организациями к ресурсосберегающему типу развития. Структурные преобразования основаны на принципах профилактической медицины, реструктуризации сети медицинских организаций с перераспределением ресурсов и потоков пациентов по видам медицинских услуг между отдельными территориями, включая создание межрайонных округов медицинского обслуживания.

5.Автором сформулированы и обоснованы критерии оптимального распределения ресурсного потенциала в системе организации и оказания медицинских услуг населению в Российской Федерации при формировании региональной сети медицинских организаций, обеспечивающей доступность и качество медицинских услуг, предоставляемых населению в рамках государственных гарантий.

При этом основой оценки необходимых ресурсов выступает спрос населения на медицинские услуги и нормативная оценка ресурсов на основе государственных медицинских стандартов лечения различных заболеваний.

6.Разработан, обоснован и предложен организационно-экономический механизм предоставления медицинских услуг, обеспечивающий эффективное использование ресурсного потенциала в системе ор-

ганизации и оказания медицинских услуг населению в Российской Федерации в условиях её реформирования.

Автором экономически обоснованы перспективные направления развития сферы медицинских услуг, конкретизированы затраты, необходимые для лечения жителей при различных заболеваниях с использованием современных медицинских технологий, определены возможности государства и осуществлено экономическое моделирование программы государственных гарантий для нескольких регионов Российской Федерации.

7.С использованием государственных стандартов в сфере услуг разработана и обоснована система нормативов по организационно-экономическому обеспечению государственных гарантий на медицинские услуги населению, ориентированная на повышение их эффективности и качества.

Нормативы определяют перечни и объемы медицинских услуг, структуру и объем ресурсов, необходимых для лечения различных заболеваний, и позволяют оптимизировать как структуру конкретных медицинских организаций, так и их сеть с учетом потребности населения.

Нормативы учитывают потребность в различных видах ресурсов: кадровых, материальных и капитальных - и предназначены для формирования государственных заданий на медицинские услуги, а также используются для мониторинга их выполнения.

8.Разработан и предложен организационно-экономический механизм повышения эффективности деятельности медицинских организаций при оказании ими медицинских услуг населению. В его основе лежит сравнение модели медицинской организации, учитывающей спрос населения на медицинские услуги в зоне «ответственности» конкретной организации, и текущую структуру организации. Определение «узких» мест для конкретной медицинской организации обуславливает план мероприятий по её модернизации, как путем внешних инвестиций, так и за счет проведения внутренней реструктуризации. Обосновано, что зоной «ответственности» медицинской организации является локальная территория субъекта Рос-

сийской федерации, населению которой данная организация предоставляет медицинские услуги, гарантируемые государством, обеспечивая максимально возможный охват по группам населения, группам болезней и группам медицинских услуг.

9.Разработан и получил практическое применение информационно-программный комплекс, обеспечивающий оценку спроса населения на медицинские услуги, позволяющий осуществить экономическое моделирование необходимого ресурсного потенциала и оптимизировать деятельность медицинских организаций посредством формирования государственных заданий на медицинские услуги с последующим контролем их выполнения. В рамках данного комплекса реализована авторская методика расчета стоимости комплекса медицинских услуг, лекарств и прочих затрат, необходимых для лечения различных заболеваний в соответствии с государственными медицинскими стандартами.

Теоретическая и практическая значимость проведенного исследования состоит в возможности применения полученных результатов и рекомендаций для совершенствования организации и финансирования в сфере оказания медицинских услуг на федеральном и региональном уровнях для оценки, планирования и контроля эффективного использования ресурсного потенциала по программе государственных гарантий.

Предложенные алгоритмы планирования ресурсного обеспечения делают возможным организацию их адресного использования при оказании медицинских услуг населению при использовании программно-целевого метода планирования.

Оценка ресурсов, необходимых для реализации конкретных медицинских технологий лечения по основным заболеваниям, позволяет осуществлять экономическое прогнозирование деятельности в рамках системы организации и оказания медицинских услуг в целом и оценить эффективность деятельности конкретных медицинских организаций. Актуальным является возможность проведения сравнительной оценки экономической эффективности альтернативных медицинских технологий.

Диссертантом разработана, обоснована и реализована на практике система экономических расчетов, методика определения стоимости и тарифов на медицинские услуги и их комплексы с использованием государственных стандартов в сфере медицинских услуг, использующая нормативный метод расчетов и учитывающая текущие рыночные цены по всем видам ресурсов.

Разработан и получил практическое применение информационно-программный комплекс, позволяющий решать методические и прикладные задачи планирования ресурсного обеспечения медицинских услуг с учетом потребности пациентов в части:

-оценки объективной потребности населения в современных медицинских технологиях и медицинских услугах;

-формирования и расчета стоимости государственных медицинских стандартов;

-формирования прогнозных сценариев ресурсного обеспечения медицинских услуг по программе государственных гарантий, в том числе с учетом возможностей медицинских организаций;

-формирования государственных заданий медицинским организациям, учитывающих общий подход к нормированию ресурсов при лечении однородных заболеваний и индивидуальные особенности обслуживания различных контингентов населения;

-выбора альтернативных вариантов оптимизации сети медицинских организаций и определения оптимальной стратегии реструктуризации и модернизации системы организации и оказания медицинских услуг;

-определения путей повышения эффективности медицинских организаций, выполняющих государственные задания на медицинские услуги.

Диссертантом предложена и практически реализована в Московской области схема регионального планирования развития системы организации и оказания медицинских услуг, основанная на балансе спроса населения на медицинские услуги и возможностей медицинских организаций эти услуги

предоставить. Дана пошаговая схема планирования и определена вероятность получения медицинских услуг за пределами территории проживания.

Введено понятие и дана математическая интерпретация территориальных коэффициентов интеграции сети медицинских организаций для субъекта федерации.

Результаты данного исследования могут применяться не только на уровне организации и финансирования медицинских услуг органами исполнительной власти, но и на уровне конкретных медицинских организаций. Получив государственный заказ на медицинские услуги и сумму финансового обеспечения, медицинская организация осуществляет комплекс мероприятий по оптимизации своей кадровой и технологической структур с целью минимизации собственных затрат за счет обеспечения эффективного менеджмента.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе по тематике «Экономика здравоохранения и обязательное медицинское страхование» на циклах повышении квалификации экономистов и организаторов здравоохранения на кафедрах Российской медицинской академии последипломного образования (г.Москва), Государственного университета управления (г.Москва), Финансового университета при Правительстве Российской Федерации (г.Москва), Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (г.Москва) и Российского государственного социального университета (г.Москва).

Положения исследования в части планирования, ценообразования и оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию используются региональными органами исполнительной власти и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в Приморском и Красноярском краях, в Московской, Тверской, Рязанской, Тамбовской, Белгородской, Челябинской, Новгородской, Магаданской и Воронежской областях.

Разработаны и запатентованы программные комплексы «Клинико-экономический и фармакологический интерфейс для формирования и расчета медико-экономических стандартов», авторское свидетельство №2009610514 от 22.01.2009г, и «Клинико-информационная система мониторинга здоровья населения, демографических показателей для оценки качества и эффективности работы здравоохранения», авторское свидетельство №2010615303 от 22.06.2010г.

Данные программные комплексы используются при проведении стандартизации и для оценки качества и эффективности работы в сфере медицинских услуг в вышеназванных регионах, а также в отдельных медицинских организациях республики Северная Осетия-Алания, Московской и Челябинской областях.

С использованием отдельных положений исследования разработано и применяется в учебном процессе учебно-методическое пособие «Микроэкономика в здравоохранении» общим объемом 6,5 пл. (Москва, 2007г.).

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования были изложены и получили одобрение на ежегодных научных сессиях профессорско-преподавательского состава, научных сотрудников и аспирантов на кафедрах: Российской медицинской академии последипломного образования (г.Москва, 2006-20 Юг.г.), Государственного университета управления (г.Москва, 2006-20 Юг.г.), Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации (г.Москва, 2008-2011 г.г.), Российского государственного социального университета (г.Москва, 2009-2011 г.г.) и Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (г.Москва, 2008-2011 г.г.).

Результаты диссертационной работы докладывались на научно-практических конференциях: «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития» (г.Москва, 2002г.), «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003г.), «Актуальные проблемы здравоохранения» (г.Пушкин, МО 2009г.), «Сфера потре-

бительских услуг: Актуальные проблемы и перспективы развития» (г.Красноярск, 2010г.), «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (г.Москва, 2011г.), «Мониторинг состояния здоровья, качества и образа жизни населения России» (г.Москва, 2011г.).

Структура диссертации. Основные положения диссертационного исследования изложены на 345-ти листах, содержащих: введение, три раздела, включающие 10 глав, и заключение. Библиография диссертации представлена 209-ю источниками, в том числе 76-ю иностранными. Дополнительно к тексту диссертации приложены результаты аналитических исследований на 30-ти листах в двух приложениях.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Во введении обоснована актуальность выбранной темы исследования, степень ее научной разработки, определены объект и предмет, цель и задачи исследования, представлена его научная новизна, теоретическая и практическая значимость, представлены данные по апробации результатов исследования.

В трех главах первого раздела исследования «Теоретико-методологические основы организационно-экономического обеспечения медицинских услуг и определения необходимого ресурсного потенциала» рассмотрены возрастающая роль человека в современном обществе, связь категории «здоровье» индивида с экономической эффективностью национальной экономики, специфика сферы медицинских услуг и роль государства в организации и оказании данных услуг.

Производство товаров и услуг, все виды экономической деятельности современной цивилизации осуществляются с непосредственным или опосредованным участием людей. Одно из обязательных требований к индивидууму в рамках экономической деятельности является требование физического и психического здоровья.

Всемирная организация здравоохранения дает следующее определение здоровья индивидуума: «Это не отсутствие болезни как таковой или

физического недостатка, а состояние хорошего общего физического, умственного и социального самочувствия».

Здоровье населения — характеристика состояния здоровья членов социальной общности, измеряемая комплексом социально-демографических показателей: рождаемостью, смертностью, средней продолжительностью жизни, заболеваемостью и уровнем физического развития. Здоровье нации

— один из важнейших факторов, который определяет национальную безопасность страны и ее национальное богатство. Здоровье граждан является не только целью, но и одним из основных условий для экономического роста.

Для охраны и улучшения здоровья всего населения и каждого человека в обществе и государстве на всех этапах его развития и в полном соответствии с достигнутым уровнем этого развития осуществляется экономическая деятельность (коды ОКВЭД 85.1), выделяются определенные профессиональные группы и формируется функциональная социальная система

- здравоохранение.

Система здравоохранения обеспечивает уровень индивидуального и общественного здоровья, используя медицинские товары, организовывая и осуществляя различные виды работ, а также оказывая медицинские услуги, направленные непосредственно на людей, формируя тем самым сферу медицинских услуг. Медицинские услуги (коды ОКУН 081000-082000) имеют конкретное ресурсное наполнение, а их совокупность определяет медицинские технологии любой сложности, что позволяет использовать данные услуги для проведения организационно-экономических мероприятий как для конкретного случая лечения, так и в рамках национального здравоохранения.

Медицинские услуги обладают рядом свойств, ограничивающих их предоставление на свободном рынке и использование рыночного механизма ценообразования. К таким свойствам можно отнести:

-информационную ограниченность рядового потребителя при оценке необходимости и потребительской ценности медицинских услуг;

-снижение уровня конкуренции среди производителей медицинских услуг из-за административных ограничений на занятие данным видом экономической деятельности;

-наличие у различных медицинских услуг свойств «чистого» общественного блага;

-непредсказуемость и невозможность отложить потребление медицинских услуг, приводящее к их низкой ценовой эластичности;

-наличие внешнего положительного эффекта для лиц, уклонившихся от приабретения медицинских услуг.

Экономическая деятельность в сфере медицинских услуг определяется взаимодействием различных субъектов экономических отношений - до-мохозяйств, индивидуально практикующих врачей, медицинских организаций, государства и страховых медицинских организаций.

В различных странах для компенсации изъянов рынка при оказании медицинских услуг роль «информированных» покупателей данных услуг выполняют либо страховые организации, либо органы государственной власти, что является основным классификационным признаком для национальных систем здравоохранения. Данные системы относятся к «страховым», «государственным», «частным» или «смешанным» («интегрированным») в зависимости от весовой доли конкретного финансового источника.

В экономически развитых странах государство играет ключевую роль в регулировании сферы медицинских услуг, сочетая нормативное правовое регулирование, определение стратегии и приоритетов развития данной сферы, непосредственную организацию и финансирование общественных медицинских услуг и обеспечение баланса государственных обязательств и ограниченных ресурсов.

Основная функция государства - сформулировать стратегию и политику национальной системы организации и оказания медицинских услуг для достижения следующих основных целей: -улучшение здоровья населения;

-защита граждан от социальных и финансовых рисков, связанных с утратой здоровья;

-способность системы адаптироваться к меняющимся условиям;

-повышение эффективности использования всех видов ресурсов.

Для реализации названых целей и для контроля за их реализацией государство выделяет в сфере медицинских услуг объем и перечень услуг, гарантируемых государством, обеспечивая при этом правовую, регулирующую и финансирующую функции.

На основе анализа международного опыта формирования и развития сферы медицинских услуг нами было определено, что в основе государственной политики лежит соблюдение паритета интересов между моральным императивом, включающим солидарность и социальную справедливость, с одной стороны, и бюджетно-финансовым императивом - с другой.

Существует определенная зависимость между уровнем государственных затрат на организацию и оказание медицинских услуг и средней продолжительностью жизни в стране1 (см.Рис.1).

По определению Всемирной организации здравоохранения не существует какого-либо конкретного механизма финансирования расходов на здоровье, который был бы оптимален и который можно было бы рекомендовать для использования в любых условиях. Что касается разницы в преимуществах одной финансовой системы по сравнению с другой с точки зрения воздействия на состояние здоровья, реагирования на нужды пациентов или эффективности, то она незначительна.

Анализ национальных систем организации и оказания медицинских услуг свидетельствует о возможности выбора двух путей реформирования данной системы:

-совершенствование существующей модели организации и финансирования медицинских услуг, что проще в реализации;

' Enthoven A. and Van de Ven W. Going Dutch - Managed Competition health Insurance in the Netherlands // The New England Journal of medicine. 2009. December 13,3S7:24.

-переход к принципиально другой модели - намного сложнее, но может дать больший эффект.

Годы жиаии

$ППС - паритет покупательной способности в долларах США.

ОЭСР - страны, входящие в организацию экономического сотрудничества и развития

Рис.1.Зависимость средней продолжительность жизни граждан от государственных подушевых расходов на медицинские услуги. 2008 год. Ключевым элементом реформ сферы медицинских услуг в различных странах с конца 80-х годов было внедрение элементов рыночных отношений и рыночных институтов при взаимодействии между медицинскими организациями и плательщиками. Идеология данных реформ была идеологией создания «квазирынка»' или «внутреннего», регулируемого рынка медицинских услуг.

Смысл установления квазирыночных отношений в сфере медицинских услуг состоит в стремлении найти децентрализованные процедуры управления практикующими врачами и медицинскими организациями, ко-

3 Квазирынок - конкуренция рыночного типа, возникающая в государственной секторе рыночной экономики. Он формируете» на оеиове разделения покупателя и продавца, в роли которых выступают разные субъекты внутри государственного сектора. Например, в сфере медицинских услуг местные государственные органы освобождаются от руководства больницами, но осуществляют их финансирование. При этом объемы финансирования зависят от количества контрактов, заключённых больницами с пациентами, (прим.автора).

торые побуждают их к ответственному предоставлению медицинских услуг не административным, а экономическим путем.

Актуальной научной и практической задачей экономики для сферы медицинских услуг является определение и обоснование норм и нормативов по использованию ресурсного потенциала системы организации и оказания медицинских услуг, позволяющих реализовать современные медицинские технологии по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, направленные на повышение качества и продолжительности жизни населения.

Комплексный анализ причин, влияющих на показатели здоровья индивидуума и населения в целом, является необходимым элементом методологии планирования и позволяет определить основные приоритеты государственной политики в сфере медицинских услуг, необходимые для преодоления отставания России от экономически развитых стран в данной сфере.

Методология планирования программы государственных гарантий в сфере медицинских услуг и её ресурсного потенциала как деятельность, связанная с планированием, может быть разделена на несколько этапов:

1 .Процесс непосредственного составления планов, включающий: анализ среды; прогнозирование; формулирование видения, миссии, целей, стратегии; выбор стратегии; разработку долгосрочных, среднесрочных и текущих планов.

2.Деятельность по осуществлению плановых решений, в том числе расчет реальных технико-экономических показателей деятельности.

3.Контроль результатов, сравнение показателей, корректировка и оценка эффективности планирования.

Методология планирования выражается в виде системы планов, которая включает в себя следующие элементы:

1 .Стратегический план развития национальных региональных систем организации и оказания медицинских услуг на 5-10 лет.

2.Среднесрочные планы на 1-3 года. К ним относятся: национальная и региональные программы государственных гарантий и программа обязательного медицинского страхования;

З.Оперативные текущие планы на год для медицинских организаций, представленные в форме государственного задания, и планы для страховых медицинских организаций.

4.Целевые федеральные и региональные программы и проекты, направленные на решение различных аспектов стратегического плана.

По мнению диссертанта, связующим элементом различных этапов планирования и планов различных уровней должна быть формализованная оценка спроса населения на медицинские услуги с учетом заболеваний и их групп в соответствии с государственными стандартами в сфере медицинских услуг.

Опыт различных стран свидетельствует о том, что поддержание состояния системы организации и оказания медицинских услуг на уровне, удовлетворяющем растущие потребности граждан, требует гибкого подхода к управлению данной системой. Это обусловлено следующим: наряду с массовыми медицинскими технологиями, используемыми в борьбе с инфекционными и паразитарными заболеваниями, необходимы индивидуальные медицинские технологии, которые могут применяться только к каждому конкретному человеку. Они связаны с профилактикой, диагностикой, лечением и реабилитацией, с использованием индивидуального подбора и назначения лекарственных препаратов, высокотехнологичных методов оказания медицинских услуг, других методов медицинского воздействия.

Поиск оптимальной модели в системе организации и оказания медицинских услуг для любой страны, обоснование принципов её построения и оценка необходимого ресурсного обеспечения предусматривают критический анализ состояния существующей системы.

В трех главах второго раздела исследования «Анализ организационно-экономической деятельности по предоставлению медицинских услуг населению в Российской Федерации на современном этапе» рассматривается

текущее состояние сферы медицинских услуг и дается оценка региональных особенностей системы организации и оказания медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования.

В Российской Федерации реформирование сферы медицинских услуг началось в 90-х годах прошлого века одновременно с глобальным изменением всей общественно-политической системы.

Существовавшая в Советском Союзе государственная система организации и оказания медицинских услуг стала трансформироваться в систему обязательного медицинского страхования. Подходы к организации, оказанию и финансированию медицинских услуг, заложенные в нормативной правовой базе обязательного медицинского страхования, вошли в противоречие с распределительным методом планирования и ресурсного обеспечения медицинских учреждений, так как в настоящее время при планировании государственных заданий учитывается число лечебных коек и численность медицинского персонала. Последовательной и продуманной стратегии реформирования сферы медицинских услуг на федеральном уровне до сих пор не сформировано. Отсутствует нормативное и методическое обеспечения обязательного медицинского страхования. В период проведения реформ система организации и оказания медицинских услуг была фрагменти-рована на независимые управленческие и финансовые блоки: федеральные, региональные, муниципальные и частные медицинские организации; бюджеты всех уровней, средства обязательного медицинского страхования и других социальных фондов, средства граждан и предприятий. Контрольно-управленческие функции государства в сфере медицинских услуг практически утрачены, что не позволяет распространить положительный региональный опыт по совершенствованию планирования и эффективному использованию ресурсного потенциала на все регионы России.

Низкая результативность отечественной системы обязательного медицинского страхования связана с нехарактерной для страховых систем государственной (муниципальной) собственностью медицинских организаций, реализующих государственные гарантии на медицинские услуги, и

«остаточный» принцип финансирования данных организаций по смете расходов.

В структуре медицинских организаций, выполнявших программу государственных гарантий в 2009 году, преобладали муниципальные медицинские учреждения - 55,2% от общего числа. Медицинские учреждения субъектов Российской Федерации составили 35,4%, федеральные медицинские учреждения, подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития РФ, Российской академии медицинских наук, другим министерствам и ведомствам -4,7%, 541 медицинская организация негосударственных форм собственности участвовала в выполнении программы государственных гарантий, что составило 4,7 % от всех медицинских организаций. При этом половина негосударственных медицинских организаций принадлежит ООО «РЖД» - крупнейшей государственной корпорации.

В настоящее время федеральные органы исполнительной власти принимают непосредственное участие в формировании программы государственных гарантий по медицинской помощи, которая является основным документом, определяющим виды, объемы, условия оказания медицинских услуг и планируемые финансовые ресурсы на очередной год и утверждается Постановлением Правительства Российской Федерации. В тоже время на федеральном уровне осуществляется разработка и финансирование целевых программ и различных мероприятий в сфере медицинских услуг, а также организация оказания медицинских услуг при редких и сложных заболеваниях, требующих применения особо сложных медицинских технологий. Федеральные органы исполнительной власти непосредственно финансируют подведомственные медицинские организации.

Программа государственных гарантий используется региональными органами государственной власти для формирования и финансирования территориальных программ и определения заданий для медицинских организаций. При этом задания для бюджетных, казенных учреждений и автономных федеральных учреждений, финансируемых учредителем, формируются в соответствии с нормативными документами, Постановлением

Правительства РФ3 и приказом Минфина РФ и Минэкономразвития РФ4. А задания для аналогичных учреждений субъекта формируются с использованием соответствующего положения5, утвержденного высшим исполнительным органом субъекта федерации.

Изменения законодательной базы в сфере медицинских услуг и обязательном медицинском страховании, осуществляемые в 2009-2011 годах, повышают роль федеральных органов исполнительной власти и концентрируют основные финансовые ресурсы на федеральном уровне исполнительной власти. Это наряду со всероссийской модернизацией, информатизацией и стандартизацией системы организации и оказания медицинских услуг требует взвешенного, комплексного и единообразного подхода к планированию и финансированию данных услуг на всей территории России, а также создание научно-обоснованной системы норм и нормативов на медицинские услуги и их ресурсное обеспечение.

Основой для такого подхода должна быть не методика пропорционального распределения федеральных средств по числу жителей или по количеству медицинских организаций и числу врачей, а методика, учитывающая спрос населения на медицинские услуги, связанный с уровнем здоровья и готовность совокупности медицинских организаций этот спрос удовлетворить, выполняя при этом государственные стандарты медицинской помощи.

В настоящее время система организации и оказания медицинских услуг не в состоянии обеспечить спрос населения на данный вид услуг по следующим причинам:

1 .Дефицит программы государственных гарантий и сильная финансовая дифференциация среди субъектов Российской Федерации, не позво-

1 Постановление Правительства РФ от 2 сентября 2010 г. N 671 «О порядке формирования государствен-

ного задания в отношении федеральных государственных учреждений и финансового обеспечения выпол-

нения государственного задания»

4«Методические рекомендации по формированию государственных заданий федеральным государственным учрокдеииям и контролю за их выполнением», утверждены приказом Минфина России № 136н Ми-нзкономразвития России № 326 от 29 октября 2010 г.

'Данное положение разрабатывается на основе федеральных рекомендаций (прим.автора).

ляющие обеспечить население медицинскими услугами в соответствии с государственными стандартами медицинской помощи.

2.Отсутствие научно-обоснованной методики ценообразования, норм и нормативов планирования медицинских услуг и их ресурсного обеспечения.

З.Отсутствие методической связи между процессами: стандартизации в сфере медицинских услуг, планированием объемов, организацией оказания данных услуг и оценкой необходимого ресурсного обеспечения,

В 2009 году дефицит финансового обеспечения программы государственных гарантий по 75-ти субъектам Российской Федерации составил 384,6 млрд. рублей, т.е. 28% от нормативного значения, а в отдельных регионах доходил до 50-60%, и как следствие - недофинансирование по всем видам медицинских услуг в большинстве регионов.

Проводя анализ общих затрат на медицинские услуги в 2009 году, С.В.Шишкин определил долю расходов населения в 2,1% от ВВП России (40% общих расходов на медицинские услуги), что соизмеримо с общими затратами бюджета и страховыми взносами работодателей на обязательное медицинское страхование - 3,1% (см.Рис.2). Для большинства развитых стран доля государственных расходов в сфере медицинских услуг достигает 7-9% ВВП, при этом расходы населения не превышают 10-15% общих расходов.

Расходы населения на медуслуги -0,6

Неформальные платежи -0,3

Феде рал ьн ы й бюджет - 0,7

Расходы населения на медикаменты-13

Платежи работодателей на ОМС-0,6

Бюджеты субъ-ектов РФ-1,8

ОМС - обязательное медицинское страхование.

Рис.2. Источники финансирования сферы медицинских услуг в Российской Федерации в 2009 г., в доле от ВВП.

В России в настоящее время ценообразование в сфере медицинских услуг осуществляется с использованием любой из восьми действующих федеральных методик, разработанных в период с 1992 по 2011 годы. Положения этих методик во многом противоречат друг другу, так как основаны на учете затрат для различных расчетных единиц, таких как: койко-день, посещение, простая медицинская услуга, комплексная медицинская услуга, законченных случай лечения, клинико-статистическая группа, медико-экономический стандарт и другие. Все перечисленные методики используют затратный метод ценообразования, т.е. учитываются фактические затраты медицинских организаций вместо норм и нормативов ресурсного обеспечения, что приводит к консервации устаревших технологий лечения, нерациональному использованию ресурсов и неэффективному менеджменту медицинских организаций.

Деятельность федеральных органов исполнительной власти по стандартизации в сфере медицинских услуг, определяющая связь различных услуг для диагностики и лечения конкретных заболеваний, активизировалась в 2005-2007 годах. Были разработаны более 1,5 тысяч медицинских стандартов для различных заболеваний, которые использовались в основном федеральными медицинскими учреждениями для контроля лечебного процесса и финансировались из федерального бюджета. Более широкого применения данные государственные стандарты не получили, более того, в различных регионах были сформированы «собственные» медицинские стандарты для лечения тех же заболеваний, но с использованием других наборов медицинских услуг. Ни федеральные, ни региональные стандарты не использовались для целей планирования медицинских услуг в рамках государственных гарантий, и на их основе не осуществлялась оценка необходимого ресурсного потенциала.

В настоящее время для большей части субъектов федерации обязательное медицинское страхование представляют собой систему «раздаточного» финансирования медицинских организаций, организационно-экономический механизм распределения средств ОМС, не обеспечивающий

повышение эффективности региональной системы организации и оказания медицинских услуг и эффективность использования ресурсного потенциала. В большей части регионов России сохраняется планирование гарантированных медицинских услуг и оценка необходимых ресурсов, ориентированных на структуру существующей сети медицинских организаций безотносительно к реальным проблемам, связанным с состоянием здоровья населения.

Причинами отсутствия кардинальных изменений в планировании медицинских услуг и их ресурсном обеспечении являются несовершенство нормативно-правовых отношений в сфере медицинских услуг, отсутствие научно-обоснованной методологии планирования, ориентированной на пациента, бессистемный, непоследовательный характер проводимых реформ. Несмотря на наличие интересных региональных решений по совершенствованию планирования, организации и финансирования медицинских услуг, на федеральном уровне не произошло обобщения регионального опыта.

Современное состояние систем организации и оказания медицинских услуг в субъектах федерации является результатом трансформации единой государственной системы под воздействием процессов децентрализации государственного управления и существенного расширения компетенции органов местного самоуправления. Система обязательного медицинского страхования не смогла существенно изменить организационно-экономические отношения в сфере медицинских услуг без изменения условий хозяйствования медицинских организаций, их организационно-правовой формы и условий оплаты труда персонала.

В рамках текущих законодательных преобразований, направленных на изменение организационно-правовой формы и способа финансирования медицинских учреждений, увеличение и централизацию средств обязательного медицинского страхования и повышение требований к качеству медицинских услуг, большое значение имеет методология планирования, учитывающая потребности пациента, состояние его здоровья и достижения медицинской науки, а также стимулирующая органы исполнительной власти и

медицинские организации на рациональные и результативные управленческие решения.

В четырех главах третьего раздела исследования «Совершенствование организационно-экономического обеспечения государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению Российской Федерации и оценка ресурсного потенциала» изложен предложенный и обоснованный диссертантом организационно-экономический механизм модернизации и планирования в сфере медицинских услуг, оценивающий состояние здоровья населения с учетом государственных стандартов и ресурсного потенциала медицинских организаций.

Реализация данного механизма основана на:

1.Оценке объективного спроса на медицинские услуги с учетом состояния здоровья населения и степени территориальной доступности к данным услугам.

2.0рганизационо-экономическом и информационном обеспечении государственных стандартов для лечения различных заболеваний и их групп, имеющих идентичные наборы медицинских услуг.

3.Использовании ресурсного потенциала медицинских организаций, обеспечивающего оказание медицинских услуг, необходимых населению, в соответствии с государственными стандартами на современном медицинском уровне с гарантируемым качеством.

Государственная стандартизация сферы медицинских услуг является основой для проведения организационно-экономической работы, позволяющей реализовать мероприятия, направленные на сохранение и улучшение здоровья российских граждан.

Отсутствие необходимого информационного и организационно-экономического обеспечения процесса разработки, корректировки и ресурсной оценки государственных стандартов в Российской Федерации не позволили использовать их для формирования государственных гарантий населению в сфере медицинских услуг, обеспечивать качество данных услуг и фор-

мировать адекватное государственное задание с оценкой его ресурсного обеспечения.

Диссертантом предложен и разработан информационно-программный комплекс, обеспечивающий формирование медико-экономических стандартов и группировку различных заболеваний, с учетом планируемых затрат на их лечение. Данный информационно-программный комплекс позволяет оценивать эффективность использования всех видов ресурсов медицинских организаций и их сетей в целом по стране и для любого региона России.

Создание системы стандартизации в сфере медицинских услуг направлено на совершенствование системы организации и оказания данного вида услуг, обеспечение её целостности за счет единых подходов к организации, планированию, нормированию, лицензированию и сертификации. Стандартизация позволяет обеспечить повышение качества медицинских услуг, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов и оптимизацию лечебно-диагностического процесса. Именно по этим причинам медицинская стандартизация является приоритетным направлением современного развития сферы медицинских услуг в большинстве экономически развитых стран мира.

Имея строго формализованную структуру, медико-экономические стандарты не только описывают процессы диагностики и лечения различных заболеваний пациентов, потребность в конкретных медикаментах и предметах медицинского назначения, но и позволяют определить норму потребления всех видов ресурсов и сформировать научно-обоснованную систему объемных и финансовых нормативов для реализации программы государственных гарантий.

Разработка и внедрение в медицинскую практику стандартных алгоритмов лечения, позволяющих различать пациентов по нуждаемости в различных видах и наборах медицинских услуг, способствует эффективному использованию ресурсного потенциала медицинских организаций. Применение государственных стандартов в сфере медицинских услуг дает возможность изменить методологию стратегического планирования, сделав ключевой фи-

гурой человека и его здоровье, повысить эффективность использования имеющихся ресурсов, регулировать и контролировать затраты на лечение и охрану здоровья населения и увязать все уровни планирования медицинских услуг.

Автором предлагается новые подходы к планированию медицинских услуг, гарантированных государством, реализующие основную цель - сохранение и улучшение индивидуального и общественного здоровья, обеспечивающие выполнение и взаимодействие основных задач, стоящих перед системой организации и оказания медицинских услуг (см.Рис.З).

Задачи:

ЦИИ ;—»л на медицинские ус- /

Государственные порядки и стандарты медицинской помощи

Рис.3. Цель и задачи системы организации и оказания медицинских услуг.

Задачи системы взаимозависимы и имеют общую технологическую основу, которая в формализованном виде представлена набором медико-экономических стандартов, число которых характеризует большую часть предоставляемых медицинскими организациями медицинских услуг.

Автором обосновано использование медико-экономических стандартов в качестве «элементарных» единиц планирования, ориентированных на число пациентов с конкретными заболеваниями или группами заболеваний, и как элементы оплаты или финансирования медицинских услуг, обеспечивающих объективный мониторинг выполнения программы государственных гарантий и государственных заданий медицинскими организациями.

Предварительная оценка возможностей медицинских организаций предоставить пациентам необходимый набор медицинских услуг, сгруппированных в медико-экономические стандарты или клинико-затратные группы, позволяет оценить ресурсный потенциал данных организаций по обеспечению населения государственными гарантиями на территории ответственности данной организации, определить направления модернизации и обосновать необходимый объем инвестиций.

В рамках проведенного исследования было определено оптимальное число медико-экономических стандартов, обеспечивающих охват необходимыми медицинскими услугами не менее 90% всех пациентов. Выявлено, что для разных классов болезней отношение числа медико-экономических стандартов, обеспечивающих необходимый охват пациентов, и общего количества заболеваний различно и требует разного объема интеллектуальных и материальных затрат для создания государственных стандартов

Результатом проведения работ по медико-экономической стандартизации в ряде регионов России6 стало изменение организационно-экономических отношений в системе обязательного медицинского страхования, связанное с изменением планирования медицинских услуг и расчета стоимости программы государственных гарантий.

Использование современных систем управления базами данных, таких как ACCEESS, SQL-Server, FoxPro и т.п., позволяет описать организационно-

Московской, Рязанской. Тверской, Белгородской, Тамбовской, Челябинской, Новгородской, Магаданской. Новосибирской и Воронокской областях. Приморском и Красноярском краях, республике Северная Осетия планирование программы государственных гарантий и оценка ресурсного потенциала проводятся с использованием информационно-программного комплекса по разработке медико-экономических стандартов н методики расчета тарифов, разработанных и предложенных диссертантом (прим.автора).

экономический механизм по реализации государственных гарантий в сфере медицинских услуг с учетом применяемых государственных стандартов, обеспечивая тем самым взаимодействие его составляющих частей, предназначенных д ля решения взаимосвязанных задач таких, как:

1.Анализ спроса и предложения медицинских услуг с учетом здоровья населения и ресурсного потенциала медицинских организаций - определение условий баланса спроса и предложения на медицинские услуги.

2.Разработка необходимого и достаточного числа государственных стандартов для целей сценарного моделирования программы государственных гарантий, определение перечня и объема медицинских услуг и необходимого ресурсного потенциала.

3.Расчет потребности во всех видах ресурсов, обеспечивающих спрос населения на современные медицинские технологии.

4.Планово-финансовое прогнозирование оказания медицинских услуг в конкретных медицинских организациях и решения задач по оптимизации их технологической и кадровой структуры, а также интеграции их взаимодействия для целей эффективно использования ресурсов.

5.Формирование системы норм и нормативов для целей планирования программы государственных гарантий, ориентированной на потребности населения.

Разработанное для реализации вышеперечисленных задач и использованное в рамках данного исследования информационно-програмное обеспечение по формированию комплексов медицинских услуг при различных заболеваниях и оценке необходимых ресурсов СЕР1у.05 обеспечивает сбалансированую деятельность следующих специалистов системы организации и оказания медицинских услуг:

-клинициста - разработчика медико-экономических стандартов на основе государственных стандартов медицинской помощи;

-клинического фармаколога - оптимизирующего медикаментозный блок государственных стандартов, составляющий для различных заболеваний до 65% всей стоимости стандарта;

-экономиста — опреляющего объем и состав необходимых для реализации государственного стандарта ресурсов, осуществляющего мониторинг цен на ресурсы, расчет стоимости стандарта и финансовое моделирование программы государственных гарантий;

-организатора здравоохранения - проводящего анализ потребности населения в гарантированных медицинских услугах, определяющего направления развития и модернизации сети медицинских организаций, оценивающего их ресурсный потенциал и формирующего государственные задания в рамках программы государственных гарантий.

Обозначив ключевые проблемы системы организации и оказания медицинских услуг и обосновав возможность использования государственных стандартов для целей планирования программы государственных гарантий в сфере медицинских услуг и определения ресурсного потенциала, необходимо сформулировать основные направления реформирования и модернизации данной системы. При этом надо учитывать не только нормативно-правовую и регулирующую роль государства, но и выполнение аналитических, методических и целеполагающих задач стратегического планирования в сфере медицинских услуг.

Разработка и применение государственной стратегии планирования ресурсного обеспечения в сфере медицинских услуг представляет собой процесс постоянной адаптации, а не линейный прогресс в направлении некоего умозрительного улучшения параметров «коробки»7 охвата населения медицинскими услугами (см.Рис.4). Процесс начинается с четкой формулировки принципов и идеалов, лежащих в основе системы организации и оказания медицинских услуг, понимания того, что представляет собой всеоб-

7 ((Коробка» всеобщего охвата населения медицинскими услугами определяет параметры, которые необходимо учитывать при формировании государственной стратегии ресурсного обеспечения в сфере медицинских услуг, а именно: какие категории населения охвачены государственными гарантиями; какие медицинские услуги включены в эти гарантии; каковы собственные затраты населения на данные услуги. Ни в одной из стран с высоким доходом, в которых, как часто полагают, достигнут всеобщий охват, в действительности не охвачено 100% населения, не предоставляется 100% доступных услуг и не оплачивается 100% их стоимости без листов ожидания. Каждая страна заполняет «коробку» по-своему, находя компромисс между долей услуг н долей затрат, оплачиваемых из консолидированных государственных источников. (прим.автора).

щий охват медицинскими услугами (действие 1). Это подготавливает почву для анализа ситуации (действие 2). На третьем этапе (действие 3) происходит определение необходимого ресурсного потенциала, объема финансовых расходов и его возможного изменения с течением времени. Это действие включает определение того, сколько население платит наличными из личных средств.

Действие 5 Стратегия изменений

«Коробка» всеобщего охвата мед. услугами

Действие 3 инансовая оцен

Действие 4 Оценка ограничений

Рис.4.Процесс принятия решений при стратегическом планировании в сфере медицинских услуг.

Действие 4 заключается в рассмотрении возможных ограничений, касающихся разработки и осуществления планов по продвижению к всеобщему охвату, в то время как под действиями 5 и 6 подразумевается формулирование и применение на практике избранной стратегии. Весь цикл завершается (действие 7) в тот момент, когда государство критически рассматривает свой прогресс в достижении поставленных целей (действие 1), что позволяет оценить избранную стратегию и создать новые планы решения проблем.

Этот процесс основывается на постоянном обучении, когда практический опыт работы системы организации и оказания медицинских услуг способствует проведению постоянной переоценки и приспособлению к новым реалиям.

Предложенный, разработанный и обоснованный автором организацноно-экономический механизм формирования программы государственных гарантий в сфере медицинских услуг содержит методы оценки перечня и объемов услуг, необходимых населению, учитывает возможности медицинских организаций и позволяет сформулировать план мероприятий по модернизации сети медицинских организаций с учетом оценки всех видов ресурсов, а также опреляет структуру и объем государственных заказов по реализации программы государственых гарантий.

Рис.5. Финансирование программы государственных гарантий (2015е год).

' В соответствии с положениями федерального закона №326-Ф3 от 29.11.2010г. «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (прим.автора).

Реализация данного механизма определяет новую схема финансирования медицинских организаций, реализующих государственные гарантии в сфере медицинских услуг, (см.Рис.5.).

Гонорарный способ оплаты медицинских услуг, оказанных медицинскими организациями, приводит к постоянному росту расходов, и связано это со спецификой рынка данного вида услуг. С другой стороны, содержание медицинских организаций безотносительно объемов и результатов их деятельности приводит к неэффективному использованию ресурсного потенциала.

В "рамках организационно-экономического механизма повышения эффективности и качества медицинских услуг диссертантом предложена и обоснована схема «закупки» медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий, основанная на предварительном определении перечней и объемов медицинских услуг, которые медицинские организации должны предоставлять пациентам с конкретными заболеваниями и в соответствии с государственными стандартами (см.Рис.6). Государственные задания для медицинских организаций определяются с учетом состояния здоровья населения на основе медико-экономических стандартов и клинико-затратных групп для всех возможных заболеваний с учетом вероятности их возникновения и максимального охвата населения.

В дополнение к классической схеме «гонорарной» платы с одной точкой «безубыточности» (ТБ1) при оплате медицинских услуг диссертантом вводится вторая точка «безубыточности» (ТБ2) и три участка, определяющие оплату услуг: пропорциональный, фиксированный и нелинейный. На пропорциональном участке оплата медицинской организации зависит от объема медицинских услуг, но не компенсирует собственные издержки и экономически стимулирует организацию не сокращать объема медицинских услуг ниже точки минимального государственного задания. На фиксированном участке финансирование организации не зависит от фактического объема медицинских услуг и стимулирует организацию оказывать только необходимые для конкретных пациентов медицинские услуги, руково-

дствуясь государственными стандартами. На нелинейном участке дополнительно к сумме государственного задания оплачивается часть стоимости медицинских услуг, связанная с увеличенным спросом пациентов. При этом финансовые риски по оплате услуг сверх государственного задания распределяются между медицинскими организациями — производителями услуг и страховыми медицинскими организациями - покупателями данных услуг.

Объем медицинских услуг

ГЗ - государственное задание;

ТБ1 и ТБ2-точки «безубыточности» медицинской организации.

Рис.6. Схема финансирования медицинской организации по заранее согласованным объемам медицинских услуг.

Очевидно, что данная схема оплаты медицинских услуг содержит экономичекую мотивацию для медицинской организации по повышению эффективности и качества работы. Одновременно активизируется организационная и контрольная функция страховой медицинской организации по уменьшению совокупных затрат на пациентов.

Предложенная схема оплаты может применяться и при финансировании бюджетных и автономных учреждений за счет субсидий соотвествующих бюджетов. При оказании медицинских услуг в промежутке от «-» до «+» государственнное задание считается выполненным. При недовыполнении, т.е до точки «-», производится

корректировка государственного задания в сторону уменьшения. При перевыполнении государственного заказа по обоснованным причинам может формироваться дополнительная субсидия. Например, учитывающая внеплановую впышку заболеваемости и т.п.

Диссертаном предложена схема формирования программы государственных гарантий и оценки необходимых для её реализации ресурсов, учитывающая объективный спрос населения на медицинские услуги в разрезе основных заболеваний и их групп.

Данный подход позволяет оценивать затраты на программу государственных гарантий в зависимости от выбираемых медицинских технологий, обеспечивая их альтернативность и реализацию механизмов экономического стимулирования медицинских организаций, направленных на поиск оптимальных технологических и управленческих решений при оказании медицинских услуг.

Планирование рассматривается как процесс построения государственных заданий на оказание медицинских услуг жителям «территории планирования» при условии соответствия ресурсного потенциала медицинских организаций и спроса населения данной территории на медицинские услуги в рамках программы государственных гарантий.

Под территорией планирования в сфере медицинских услуг диссертантом понимается отдельное муниципальное образование или сопредельных группа муниципальных образований, совокупная сеть медицинских организаций которых обеспечивает максимально возможное совпадение спроса населения на медицинские услуги и предложения медицинских организаций, т.е. их потенциальная возможность данные услуги предоставить, обеспечив необходимый уровень качества.

Территория планирования характеризуется тем, что суммарное значение коэффициентов корректировки за пределами территории планирования принимает минимально возможное значение. То есть для территории планирования «п» как места проживания населения по отношению к другим

муниципальным образованиям региона «т» соблюдается следующее условие:

О

т"К,3 - коэффициент, учитывающий вероятность получения медицинских услуг на территории «ш» по поводу конкретного заболевания или группы заболеваний (]) жителями территории «п».

Муниципальные образования, не имеющие «полноценной» сети медицинских организаций на своей территории, включаются в территорию планирования одного из сопредельных муниципальных образований, образуя общую территорию планирования.

При этом все медицинские организации рассматриваются как самостоятельные объекты планирования, обеспеченные государственными заданиями и выполняющие их с максимальной технологической эффективностью, оптимизируя для этого собственную кадровую и технологическую структуру, повышая уровень «ответственного» предложения медицинских услуг, в том числе путем взаимодействия с другими медицинскими организациями на территории планирования.

Диссертантом даны рекомендации для медицинских организаций, получивших государственные заказы на медицинские услуги, по оптимизации собственной технологической структуры и кадрового состава для повышения эффективности использования ресурсов и оказания медицинских услуг населению в соответствии с государственными стандартами.

Государственная политика в области планирования государственных медицинских услуг, в том числе при формировании целевых программ для данной сферы услуг, при проведении модернизации и реструктуризации сети медицинских организаций и осуществлении инвестиций должна учитывать спрос населения на современные медицинские технологии и услуги и способствовать повышению уровня «ответственного» предложения медицинских услуг данными организациями.

В заключении сформулированы основные выводы по результатам проведенного исследования и даны практические рекомендации по совершенст-

вованию организационно-экономической деятельности сферы медицинских услуг в Российской Федерации.

В двух приложениях представлены результаты анализа медицинских услуг, обеспечивающих оптимальную структуру сети медицинских организаций в Московской области (Приложение№1) и результаты ABC-анализа для определения заболеваний, представляющих основу стандартизации и планирования медицинских услуг по программе государственных гарантий (При-ложение№2).

Всего автором опубликовано §3 научные работы, общим объемом - 73,2 пл., в том числе 4 монографии:

1.Пирогов М.В. «Автоматизация процесса разработки медико-экономических стандартов. Программный комплекс «Клинико-экономический и фармакологический интерфейс (The clinical economic and pharmacological interface - CEPI v.05)», Монография, приложение к журналу Главврач № 9,2009 г. и №6 2010 г. - 7,3 п.л.

2. Пирогов М.В. Формирование государственного и муниципального заказов по программе Государственных гарантий бесплатной медицинской помощи на основе оценки объективного спроса граждан», Монография, приложение к журналу Главврач № 7,2010 г. - 7,7 п.л.

3.Пирогов М.В. «Оценка ресурсного обеспечения здравоохранения на основе медико-экономических стандартов» Монография, М.О. Издательский дом «Московия», 2010 г. -15,1 п.л.

4. Пирогов М.В «Медико-экономическая стандартизация в здравоохранении на основе универсальной информационной системы», Монография, М.О. Издательский дом «Московия», 2009 г. -15,1/12,1 пл. (в соавторстве).

5.Пирогов М.В. «Планирование бесплатной медицинской помощи, ориентированной на потребителя». ч.1,2. Социальная политика и социальное партнерство №2,3 2008 г. - 0,9 пл.

6.Пирогов М.В. «Новые подходы к определению нормативов бесплатной медицинской помощи в Российской Федерации», сборник Госу-

дарственного университета управления (г.Москва), декабрь 2008 г. Москва - 0,5 пл.

7.Пироп»в М.В. «Одноканальное финансирование (на примере Московской области)», Банковское дело №12 2008 г. - 0,4 пл.

8.Пирогов М.В. «Финансовый менеджмент в системе обязательного медицинского страхования на региональном уровне», Человек и Труд, №6 2009 г. - 0,7 пл.

9.Пирогов М.В. «Теоретические и практические аспекты медико-экономической стандартизации в здравоохранении», Социальная политика и социальное партнерство №7 2009 г. - 0,5 пл.

Ю.Пирогов М.В. «Основные подходы к расчету тарифов на основе медико-экономических стандартов», сборник Государственного университета управления (г.Москва), сентябрь 2009 г. - 0,7 пл.

П.Пирогов М.В. «Способы оплаты медицинских услуг», Человек и Труд, №9 2009 г. - 0,6 пл.

П.Пирогов М.В. «Особенности планирования бесплатной медицинской помощи на уровне регионального здравоохранения» //Вестник Сибирского государственного аэрокосмического университета имени ак. М.Ф. Решетнева. Экономика. №6 2010 г. г.Красноярск - 0,8 пл.

13.Пирогов М.В. «Новые подходы к определению трудозатрат в здравоохранении» Социальная политика и социальное партнерство № 9 2010 г. - 0,7 пл.

14.Пирогов М.В. «Экономические и организационные аспекты од-ноканального финансирования в условиях Российского здравоохранения», сборник Государственного университета управления (г.Москва), сентябрь 2011 г. - 0,6 пл.

15.Пирогов М.В. «Анализ, планирование и тарифное регулирование в системе ОМС Московской области», Экономика и практика обязательного медицинского страхования. Приложение к журналу Экономика здравоохранения. №11-12. 2004 г. Москва - 1,5 п.л.

16.Пирогов М.В. «Анализ межгерриториальной медицинской помощи, оказываемой в ЛПУ Московской области в рамках Программы ОМС», Экономика и практика ОМС №6,2005 г. Приложение к журналу Экономика здравоохранения - 0,6 пл.

17.Пирогов М.В. «Оптимизация страховых резервов в системе обязательного медицинского страхования». Советник бухгалтера в здравоохранении №1 (9) 2006г. - 0,5 п.л.

18.Пирогов М.В. «Тарифное регулирование оплаты стационарной медицинской помощи (опыт Московской области)». Советник бухгалтера в здравоохранении №3 (11) 2006 г. - 0,6 п.л.

19.Пирогов М.В. «Совершенствование тарифного регулирования оплаты медицинских услуг как важнейшее направление развития системы ОМС Московской области», Главврач №3 2006 г. - 0,7 п.л.

20.Пирогов М.В. «Тарифная политика столичного региона», Экономика и медицина сегодня № 3 2006 г. - 0,3 п.л.

21.Пирогов М.В. «Национальный проект «Здоровье» - проблемы финансовой интеграции в бюджетно-страховой медицине», Советник бухгалтера в здравоохранении №5 (13) 2006 г. - 0,5 п.л.

22.Пирогов М.В. «Формирование тарифов в системе ОМС (особенности и перспективы ценообразования)», Советник бухгалтера в здравоохранении №6(14)2006 г.-0,5 п.л.

23.Пирогов М.В. «Рубрики МКБ-10 основа нормирования медицинской помощи в субъекте Российской Федерации», Советник бухгалтера в здравоохранении №7-8 (15-16) 2006 г. - 0,7 п.л.

24.Пирогов М.В. «Тарифная политика в системе ОМС при реализации национального проекта «Здоровье», Главврач №7 2006 г. - 0,8 пл.

25.Пирогов М.В. «Формирование тарифов в системе ОМС в условиях одноканального финансирования», Главврач №9 2006 г. - 0,8 п.л.

26.Пирогов М.В. «Новые подходы к формированию и размещению государственного и муниципального заказов в субъекте РФ», Главврач №12, 2006 г. 1 п.л.

27.Пирогов М.В. «Оплата медицинской помощи в системе ОМС и задачи тарифного регулирования» Экономика здравоохранения №5 2007 г. - 0,8 п.л.

28.Пирогов М.В. «Практическая реализация подходов к медико-экономическим стандартам (автоматизация процесса разработки МЭС)». Советник бухгалтера в здравоохранении №6 (22) 2007 г. - 0,6 п.л.

29.Пирогов М.В. «Клинико-экономическая стандартизация как обязательное условие повышения экономической эффективности медицинского учреждения при одноканальном финансировании». Главврач №9 2007 г. - 0,8 п.л.

30.Пирогов М.В. «Оценка и удовлетворение спроса на бесплатные медицинские услуги (основные подходы)». Главврач №12 2007 г. - 0,8 п.л.

31.Пирогов М.В. «Цель, задачи и перспективы развития финансово-экономических отношений в системе ОМС» ч. 1,2. Здравоохранение № 1,2 2008 г. - 0,9 п.л.

32.Пирогов М.В. «Перспективы развития планирования и финансирования в здравоохранении Российской Федерации (Опыт Московской области)» ч.1,2 Советник бухгалтера в здравоохранении №1,2 (25,26) 2008 г. - 0,9 п.л.

33.Пирогов М.В. «Особенности ценообразования в здравоохранении (порядок расчета тарифов в системе обязательного медицинского страхования)» Советник бухгалтера в здравоохранении №4 (28) 2008 г. - 0,7 пл.

34.Пирогов М.В. «Условия повышения экономической эффективности при одноканальном финансировании медицинских услуг (опыт Московской области)», Главврач №4 2008 г. - 0,7 пл.

35.Пирогов М.В. «Разработка медико-экономических стандартов (практические аспекты клинико-экономической интеграции)», Экономика здравоохранения №5 2008 г. - 0,7 п.л.

36.Пирогов М.В. «Определение себестоимости «законченного случая лечения в стационаре» расчет тарифов по медико-экономическим стандартам», Главврач №8 2008 г. -1,2 пл.

37.Пирогов М.В. «Финансовое управление региональным здравоохранением (бюджетно-сграховая модель финансирования, проблемы и перспективы)», Советник бухгалтера в здравоохранении №6 (30) 2008 г. - 0,7 п.л.

Зв.Пирогов М.В. «Тарифы на бесплатную медицинскую помощь (расчет на основе медико-экономических стандартов)», Экономист лечебного учреждения, №2 2009гУ0,7 пл.

39.Пирогов М.В. «Основные направления формирования системы медико-экономической стандартизации в работе лечебно-профилактических учреждений Московской области», Экономика здравоохранения, №2, 2009 г. -1,2 пл.

40.Пирогов М.В. «Сравнительная оценка эффективности финансирования стационарных лечебно-профилактических учреждений в Московской области», Главврач №4 2009 г. - 0,7 п.л.

41.Пирогов М.В. «Формирование системы медико-экономической стандартизации в работе лечебно-профилактических учреждений Московской области», Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы здравоохранения», г.Пушкино МО 2009 г. - 0,3 пл.

42.Пирогов М.В. «Разработка медико-экономических стандартов (опыт Московской области)» Главврач №8 2009 г. - 0,7 п.л.

43.Пирогов М.В. «Выбор способа оплаты медицинских услуг (экономические альтернативы)», Главврач, №10 2009 г. -1,1 п.л.

44.Пирогов М.В. «Универсальный программный комплекс в интересах медико-экономической стандартизации в здравоохранении», научно-практический журнал «Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья» РМАН, выпуск №3, Москва 2009 г. - 0,7 п.л.

45.Пирогов М.В. Программный комплекс «Клинико-экономический и фармакологический интерфейс» для формирования и расчета медико-экономических стандартов (С.Е.Р.1. у.05), Официальный бюллетень - Программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем М.: ФГУ ФИПСю-2009г. №2 (67) - 0,3 пл.

46.Пирогов М.В. «Планирование и финансирование Московской областной программы ОМС» Главврач №11,2009 г. - 0,7 п.л.

47. Пирогов М.В. «Потребность граждан в современных медицинских технологиях - как основа финансового планирования деятельности лечебных учреждений (на примере Тверской области)» Главврач №4,2010 г. - 0,7 п.л.

48.Пирогов М.В. «Новые подходы к планированию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской области», «Проблемы и опыт совершенствования управления в сфере услуг». Сборник: С 91 Сфера потребительских услуг: актуальные проблемы и перспективы развития: сб. статей У1 Межрегион, науч.-практ. конф. (20 апреля, 2010, г. Красноярск), Красноярск, гос.торг.-экон. ин-т., 2010 г. - 0,5 пл.

49.Пирогов М.В. «Анализ закупок медикаментов для лекарственного обеспечения лечебного процесса в лечебно-профилактических учреждениях Московской области» Главврач №5, 2010 г. - 0,7 п.л.

50.Пирогов М.В. «Комплексный подход к формированию территориальной программы ОМС и расчету тарифов» Главврач №4 2011 - 0,6 п.л.

51.Пирогов М.В. «Организация внедрения медицинских стандартов в работу Московского областного научно-исследовательского клинического института в ходе модернизации здравоохранения» Менеджер здравоохранения №6 2011 г.-0,6 пл.

52.Пирогов М.В. «Новые подходы к формированию территориальной программы государственных гарантий (территориальной программы обязательного медицинского страхования)» Главврач №8 2011 г. - 0,6 п.л.

53.Пирогов М.В. «Совершенствование системы оплаты медицинской помощи в условиях одноканального финансирования» Главврач №9 2011 г. -0,7 пл.

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук

ПИРОГОВ МИХАИЛ ВАСИЛЬЕВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Научный консультант - д.э.н., профессор Пиддэ Александр Львович

Изготовитель оригинал-макета -Пирогов М.В.

Подписано в печать 10.11.2011 г. Тираж 100 экз. п.л. 2,3

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Российская академия народного хозяйства и государственной службы При Президенте Российской Федерации»

Отпечатано: Издательский дом «Космос» Заказ № 312 141076, г. Королев МО, Калининградский проезд, 1а

9 -с л.

J

I

2012088898

2012088898

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: доктора экономических наук, Пирогов, Михаил Васильевич

Введение. ^

Теоретико-методологические основы организационно-Раздел I экономического обеспечения медицинских услуг и 21 определения необходимого ресурсного потенциала.

Особенности организационных и экономических отношений

Глава 1 в системе организации и оказания медицинских услуг населению и роль государства в данной сфере услуг.

Организационно-экономические отношения в системе „ организации и оказания медицинских услуг населению и 1 лава оценка необходимого ресурсного потенциала на федеральном и региональном уровнях государственного управления.

Организационно-экономические отношения в сфере

Глава 3 медицинских услуг в экономически развитых странах на современном этапе развития.

Анализ организационно-экономической деятельности по Раздел II предоставлению медицинских услуг населению в

Российской Федерации на современном этапе.

Глава 4 Р°ль государства в организации, оказании и ресурсном ^ обеспечении медицинских услуг населению.

Анализ региональных особенностей организационно

Глава 5 экономической деятельности по организации и оказанию медицинских услуг населению.

Ресурсный потенциал системы организации и оказания

Глава 6 медицинских услуг населению Российской Федерации и эффективность его использования.

Совершенствование организационно-экономического

Раздел III обеспечения государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению Российской

Федерации и оценка ресурсного потенциала.

Организационно-экономическое обеспечение

Глава 7 государственных стандартов на медицинские услуги населению.

Государственная стратегия развития ресурсного потенциала

Глава 8 для обеспечения государственных стандартов в сфере медицинских услуг.

Организационно-экономический механизм повышения

Глава 9 эффективности и качества медицинских услуг в Российской

Федерации в условиях модернизации данной сферы услуг.

Оценка необходимого ресурсного потенциала системы

Глава 10 организации и оказания медицинских услуг населению Российской Федерации и условия его эффективного использования

Диссертация: введение по экономике, на тему "Совершенствование организационно-экономического обеспечения государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению Российской Федерации"

За последние десять лет в политической и экономической жизни России произошли большие изменения, вызывающие необходимость разработки и принятия новой концепции развития системы здравоохранения и организации медицинских услуг и соответствующих программ развития. В её контексте должны отражаться и концентрироваться все общественно-политические, экономические, социальные и прочие проблемы, решить которые необходимо на законодательно-нормативном, научно-методическом и организационно-экономическом уровнях. Вместе с тем существующая в настоящее время негативная ситуация в здравоохранении - это результат многолетней государственной политики и недооценка сферы медицинских услуг для населения страны и национальной экономики. Организация и оказание медицинских услуг в Российской Федерации и система обязательного медицинского страхования не отвечают реальным условиям, обусловленным отставанием уровня здоровья населения нашей страны от других экономически развитых стран. Кроме того, имеют место принципиальные противоречия в схемах управления, финансирования, страхования в сфере медицинских услуг. Фактически утрачено управление организацией и системным оказанием медицинских услуг, а характер экономических связей медицинских учреждений не способствует трансформации их в самостоятельные хозяйствующие субъекты. Наряду с этим государственные гарантии по обеспечению населения доступными и качественными медицинскими услугами в основном носят декларативный характер. Государство не ограничивает всю сферу медицинских услуг конкретным перечнем, но при этом ограничивает финансирование данной сферы на уровне в 5-8 раз ниже, чем в экономически развитых странах. По этой причине не сбалансированы объемы предоставляемых населению гарантий по медицинским услугам с объемами их ресурсного и финансового обеспечения, что не позволяет в полной мере обеспечить конституционные гарантии по предоставления населению социальных гарантий в данной сфере услуг.

Все это приводит к замещению государственных расходов в сфере медицинских услуг частными платежами и как следствие - к ограничению доступности населения к данным услугам, усилению социальной несправедливости и в конечном итоге - к ухудшению качества и количества «человеческого» капитала.

Несмотря на постоянные государственные инвестиции последних трех лет, национальный проект «Здоровье», программу модернизации здравоохранения 2011-2012г.г., принятие федеральных законов, изменяющих организационно-правовую форму медицинских учреждений, систему обязательного медицинского страхования и систему организации и оказания медицинских услуг существенных сдвигов и кардинальных изменений в данной сфере услуг не происходит.

По-прежнему сохраняются характерные черты системы организации и оказания медицинских услуг, ориентированной на экстенсивное развитие и узкоспециализированные виды врачебных услуг, преимущественное финансирование стационарных услуг в ущерб общемедицинской лечебной практике и отсутствие должного учета региональных особенностей при организации и оказании данных услуг.

Кроме того, в ходе перераспределения полномочий последних лет сложилась ситуация, при которой все больший объем полномочий, связанных с обеспечением реализации конституционного права граждан на медицинские услуги, переходит на муниципальный уровень, но эти полномочия не обеспеченны достаточным финансированием.

Международный и двадцатилетний отечественный опыт подтверждают тезис о невозможности успешной реализации страховой схемы финансирования медицинских услуг в условиях неподготовленной и неэффективной системы организации и оказания медицинских услуг.

Состояние данной системы в Российской Федерации характеризуется наличием фундаментальных проблем, требующих принятия принципиальных решений о дальнейших действиях государства. Важными при этом являются организационно-экономические задачи.

В бюджетном послании на 2012-2014гг. Президент Российской Федерации определил следующие направления совершенствования сферы государственных услуг:

1 .Меры по развитию социальной сферы не должны сводиться к механическому наращиванию расходов.

2.Необходимо внедрение новых механизмов оказания и финансового обеспечения государственных услуг, повышение их доступности и качества.

3. Расширение самостоятельности и усиление ответственности учреждений резко повышают требования к нормативной базе по их финансированию. Она должна учитывать различия в качестве и результативность предоставляемых услуг.

4.Оплата по-настоящему эффективного труда в сфере оказания государственных и муниципальных услуг должна стать более конкурентоспособной по отношению к оплате труда в других секторах.

Реализация данных направлений в сфере медицинских услуг требует формирования новых механизмов организации и оптимизации ресурсного потенциала, гарантированных государством медицинских услуг, обеспечивающих повышение их доступности, эффективности и качества, что является сложными научными и практическими задачами.

Существенное значение для повышения эффективности ресурсного потенциала, используемого в сфере медицинских услуг в части государственных гарантий, играет их детализация и конкретизация, дающие объективное соотношение уровня здоровья граждан, объема и перечня медицинских услуг и необходимого ресурсного потенциала.

Научно-методологическое и практическое решение этих задач, требующих пересмотра используемых в отечественной практике подходов к организации и оказанию медицинских услуг, их ресурсному обеспечению и механизму формирования государственных гарантий в данной сфере услуг, определило актуальность данного исследования.

Разработанность темы исследования. Основы рыночных отношений в экономике наибольшее развитие получили в трудах Д. Бартона, У. Беве-риджа, Д. Бреда, Дж. Данлопа, Р. Джонса, Е. Донара, Дж. Кейнса, А. Маршалла, Дж. Медофи, Дж. Миля, А. Пигу, Дж. Робинсона, Д. Стрейч, JI. Ульмана, Р. Фремена, А. Хансена, Р. Хорроди и других.

В современной истории России изучению экономических и социальных систем посвятили свои труды такие крупнейшие ученые как Л.И.Абалкин, А.Г. Аганбегян, H.A. Амосов, В.Я. Афанасьев, A.M. Бабич, А.И. Берг, Н.Д. Богданов, Б.И. Бояринцев, П.Г. Бунич, В.И. Вернадский, А.К. Гастев, Д.М. Гвишиани, А.Г. Гранберг, Е.В. Егоров и многие другие.

В последние годы внимание ученых и практиков акцентировано на изучение вопросов по организации и управлению сферы социальных услуг в условиях изменения общественно-политического строя России. Широкий спектр вопросов рассмотрен в работах Л.И. Берестовой А.И. Вялкова, Л.А Габуевой, И.Н. Денисова, В.П. Корчагина, Ю.П. Лисицына, H.H. Лебедевой, А.Л. Пиддэ, B.C. Преображенской, A.B. Решетникова, М.П. Ройтмана, В.Ю. Семенова, В.А. Солодкого, В.И Стародубова, Н.Г. Шамшуриной, О.П. Ще-пина, И.М. Шеймана, В.Н. Шиповой, Л.П. Храпыниной, Л.И. Якобсона и других отечественных ученых.

Исследование организационно-экономических отношений в сфере медицинских услуг тесно связано с проблемами перехода на страховую модель финансирования данных услуг за счет общественных источников, что получило наиболее полное отражение в трудах Б.И. Бояринцева, В.В. Гришина, Л.Е. Исаковой, P.M. Зельковича, В.З. Кучеренко, C.B. Киселева, Ф.Н. Кадырова, H.A. Кравченко, И.В.Полякова, В.О. Флека, C.B. Шишкина и других ученых - организаторов здравоохранения и экономистов.

Наряду с этим организационно- экономическим проблемам в системе организации и оказания медицинских услуг с позиции повышения эффективности использования ограниченных ресурсов, планирования и организации деятельности медицинских организаций, учитывающей реальные потребности населения и направленные на сохранение и повышения уровня здоровья, уделяется мало внимания.

Не определены границы государственных гарантий в сфере медицинских услуг и не исследованы особенности определения плановой потребности в данных услугах с учетом спроса населения на современные медицинские технологии, обеспечивающие результативность и качество. Также не определена структура государственного заказа на медицинские услуги, обеспечивающая рациональное хозяйствование медицинских организаций в условиях изменения их организационно-правовой формы и ориентированная на государственные стандарты в сфере медицинских услуг.

Ограничен круг исследований, посвященных научному обоснованию и решению взаимосвязанных задач:

-стандартизации медицинской помощи;

-формированию и нормированию ресурсного потенциала системы организации и оказания медицинских услуг;

-комплексному подходу к медицинским услугам и ресурсному потенциалу при формировании программы государственных гарантий на медицинские услуги;

-разработке государственных заданий в условиях изменения организационно-правовой формы медицинских учреждений;

-использованию схем финансирования и оплаты медицинских услуг, содержащих встроенные механизмы ресурсосбережения и стимулирования результативных показателей деятельности.

Объектом исследования выступают государственные гарантии по предоставлению медицинских услуг населению Российской Федерации и процесс их распределения на современном этапе.

Предметом исследования являются организационноэкономические отношения, складывающиеся при предоставлении медицинских услуг и формировании ресурсного обеспечения государственных гарантий по предоставлению данных услуг населению.

Цель исследования. Разработка теоретико-методологических и прикладных подходов совершенствования организационно-экономического обеспечения государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению Российской Федерации.

Задачи исследования:

1.Систематизировать теоретические подходы и практические методы организационной и экономической деятельности по предоставлению медицинских услуг населению в системе организации и оказания медицинских услуг в Российской Федерации и в других странах с развитой рыночной экономикой.

2.Дать научную оценку ресурсного потенциала и его эффективного использования при предоставлении медицинских услуг населению в рамках государственных гарантий.

3.Раскрыть и научно обосновать сущность и роль структурных преобразований в системе организации и оказания медицинских услуг населению в Российской Федерации на современном этапе.

4.0прелить роль государства в регулировании структурных преобразований в сфере медицинских услуг Российской Федерации и методы государственного регулирования данной сферы услуг на всех уровнях управления.

5 .Разработать теоретические и методические основы организационно-экономической деятельности в системе организации и оказания медицинских услуг населению с учетом специфики ресурсного обеспечения в условиях обязательного медицинского страхования. б.Разработать методику оценки региональных потребностей населения в медицинских услугах и необходимого ресурсного потенциала с учетом организационно-экономического обеспечения государственных стандартов на данный вид услуг.

7.Определить основные направления организационной и экономической деятельности федеральных и региональных органов исполнительной власти в части структурных преобразований сети и структуры медицинских организаций в целях эффективного использования ресурсного потенциала.

8.Разработать и обосновать организационно-экономический механизм повышения эффективности и качества медицинских услуг населению в рамках государственных гарантий.

9.Разработать и обосновать базовые компоненты информационно-программного комплекса для оценки потребности населения в медицинских услугах, формирования региональной сети медицинских организаций и определения необходимого ресурсного потенциала при условии его эффективного использования.

Основной научный итог диссертационного исследования состоит в разработке концептуального подхода, теоретико-методологических основ и практических предложений по совершенствованию организационно-экономического обеспечения государственных гарантий предоставления медицинских услуг населению Российской Федерации.

Научная новизна результатов исследования заключается в представленных ниже наиболее существенных положениях, имеющих важное социально-экономическое значение и характеризующих в совокупности новые подходы к организации и ресурсному обеспечению сферы медицинских услуг:

1 .На основе анализа отечественной и зарубежных систем организации и оказания медицинских услуг населению определена ключевая роль государственного регулирования данной сферы услуг, обеспечивающей сохранение и воспроизводство трудовых ресурсов национальной экономики.

При этом выявлено, что совершенствование организационно-экономических отношений в сфере медицинских услуг:

-обеспечивает социально- экономическую эффективность имеющихся трудовых ресурсов национальной экономики;

-влияет на повышение производительности труда в национальной экономике за счет сохранения и улучшения здоровья народонаселения;

-снижает совокупные затраты общества, непосредственно связанные с лечением различных заболеваний.

Обоснована необходимость выделения в сфере медицинских услуг сегмента государственных гарантий для обеспечения конкретизации объема и перечня медицинских услуг, как основы определения необходимого ресурсного потенциала.

Определены и систематизированы основные принципы организации и оказания медицинских услуг населению:

-наличия сегмента государственных гарантий по предоставлению медицинских услуг населению;

-участия государства в принятии политических решений по нормативному правовому регулированию сферы медицинских услуг;

-приоритетности финансирования медицинских услуг за счет общественных источников по сравнению с частным финансированием;

-приоритетности охвата населения гарантированными медицинскими услугами без круглосуточного пребывания пациента в медицинской организации;

-приоритетности эволюционных изменений в сфере медицинских услуг, ориентированных на совершенствование установившихся социальных норм и правил.

Установлено, что отсутствие позитивных изменений в сфере медицинских услуг и неудовлетворительное состояние здоровья населения Российской Федерации связано:

-с фрагментацией национальной системы организации и оказания медицинских услуг на отдельные организационные и экономические блоки;

-с отсутствием конкретного сегмента государственных гарантий в сфере медицинских услуг;

-с низким уровнем стандартизации в сфере медицинских услуг и определением государственных гарантий без учета объективной оценки уровня здоровья населения и потребности в современных медицинских услугах;

-с низким, по сравнению с экономически развитыми странами, уровнем финансирования медицинских услуг за счет государственных средств, при высокой доле личных расходов населения на данные услуги;

-с неготовностью медицинских организаций, медицинского сообщества и страховых институтов к проводимым в стране реформам в сфере медицинских услуг.

-с отсутствием нормативно-методической основы для реализации организационно-экономических отношений в сфере медицинских услуг в новых экономических условиях.

2.Определены теоретико-методологические подходы к совершенствованию организационно-экономических отношений, возникающих при организации деятельности по предоставлению медицинских услуг населению, основанные:

-на стратегическом планировании и комплексном развитии системы организации и оказания медицинских услуг населению;

-на предварительной оценке состояния здоровья населения для целей формирования и реструктуризации сети медицинских организаций, ориентированных на раннее выявление заболеваний и других нарушений здоровья с целью достижения максимального охвата населения медицинскими услугами по месту их постоянного проживания;

-на конкретизации перечней медицинских услуг, гарантированных государством, с учетом государственных стандартов по их выполнению, обеспечивающих эффективность и качество данных услуг;

-на нормативной оценке необходимого ресурсного потенциала для обеспечения деятельности медицинских организаций, оказывающих гарантированные медицинские услуги;

-на организационно-экономическом механизме, обеспечивающем эффективность системы организации и оказания медицинских услуг, рациональное использование ресурсного потенциала медицинскими организациями, формирование и контроль выполнения государственных заданий на медицинские услуги.

З.Опрелены теоретические подходы и предложены практические решения по организационно-экономическому обеспечению государственных стандартов в системе организации и оказания медицинских услуг населению в Российской Федерации. Медицинские услуги являются основой для описания медицинской технологии любой степени сложности. Медицинская услуга и их комплексы становятся единой аналитической единицей для процессов планирования, организации, оказания, мониторинга и оплаты в сфере медицинских услуг. При этом обеспечивается как качественная характеристика, т.е. достижение законченного результата на основе совокупности выполненных в строгом соответствии действий, так и количественная, выраженная стоимостью стандартного набора медицинских услуг и соответствующих ресурсов.

Обоснована необходимость усиления государственного регулирования ресурсного обеспечения посредством утверждения единых государственных стандартов, научно-обоснованного нормирования их ресурсного обеспечения, использования данных стандартов для планирования медицинских услуг на всех уровнях управления и формирования государственных заданий медицинским организациям.

4.Предложена и обоснована методика оценки потребности населения в медицинских услугах и их комплексах с использованием методов математической статистики, основанная на применении целесообразных критериев дифференциации населения с учетом динамики прогнозируемых параметров факторов среды обитания. Практическое применение данной методики позволяет оценить соответствие потребности населения в медицинских услугах с ресурсным потенциалом сети медицинских организаций с целью их последующей оптимизации и эффективного использования.

На основании анализа потребности населения в медицинских услугах, автором предложена и обоснована математическая модель и функциональная схема организации оптимальной региональной сети медицинских организаций, учитывающая спрос населения на медицинские услуги, возможности медицинских организаций данные услуги предоставить в максимальной близости к месту постоянного жительства. Для этих целей автором предложено и обосновано понятие «территории планирования». Предложена и обоснована методика определения «территории планирования» медицинских услуг по данным государственной статистики заболеваемости населения с учетом устойчивых межтерриториальных потоков пациентов, формирующихся при получении медицинских услуг за пределами территории постоянного проживания.

Разработаны и предложены принципы и механизм проведения структурных преобразований в системе организации и оказания медицинских услуг населению на основе разработки комплексных стратегических и целевых программ, что позволяет перейти от экстенсивного пути развития данной системы и уравнительного распределения ресурсов между медицинскими организациями к ресурсосберегающему типу развития. Структурные преобразования основаны на принципах профилактической медицины, реструктуризации сети медицинских организаций с перераспределением ресурсов и потоков пациентов по видам медицинских услуг между отдельными территориями, включая создание межрайонных округов медицинского обслуживания.

5.Автором сформулированы и обоснованы критерии оптимального распределения ресурсного потенциала в системе организации и оказания медицинских услуг населению в Российской Федерации при формировании региональной сети медицинских организаций, обеспечивающей доступность и качество медицинских услуг, предоставляемых населению в рамках государственных гарантий.

При этом основой оценки необходимых ресурсов выступает спрос населения на медицинские услуги и нормативная оценка ресурсов на основе государственных медицинских стандартов лечения различных заболеваний.

6.Разработан, обоснован и предложен организационно-экономический механизм предоставления медицинских услуг, обеспечивающий эффективное использование ресурсного потенциала в системе организации и оказания медицинских услуг населению в Российской Федерации в условиях её реформирования.

Автором экономически обоснованы перспективные направления развития сферы медицинских услуг, конкретизированы затраты, необходимые для лечения жителей при различных заболеваниях с использованием современных медицинских технологий, определены возможности государства и осуществлено экономическое моделирование программы государственных гарантий для нескольких регионов Российской Федерации.

7.С использованием государственных стандартов в сфере услуг разработана и обоснована система нормативов по организационно-экономическому обеспечению государственных гарантий на медицинские услуги населению, ориентированная на повышение их эффективности и качества.

Нормативы определяют перечни и объемы медицинских услуг, структуру и объем ресурсов, необходимых для лечения различных заболеваний, и позволяют оптимизировать как структуру конкретных медицинских организаций, так и их сеть с учетом потребности населения.

Нормативы учитывают потребность в различных видах ресурсов: кадровых, материальных и капитальных - и предназначены для формирования государственных заданий на медицинские услуги, а также используются для мониторинга их выполнения.

8.Разработан и предложен организационно-экономический механизм повышения эффективности деятельности медицинских организаций при оказании ими медицинских услуг населению. В его основе лежит сравнение модели медицинской организации, учитывающей спрос населения на медицинские услуги в зоне «ответственности» конкретной организации, и текущую структуру организации. Определение «узких» мест для конкретной медицинской организации обуславливает план мероприятий по её модернизации, как путем внешних инвестиций, так и за счет проведения внутренней реструктуризации. Обосновано, что зоной «ответственности» медицинской организации является локальная территория субъекта Российской федерации, населению которой данная организация предоставляет медицинские услуги, гарантируемые государством, обеспечивая максимально возможный охват по группам населения, группам болезней и группам медицинских услуг.

9.Разработан и получил практическое применение информационно-программный комплекс, обеспечивающий оценку спроса населения на медицинские услуги, позволяющий осуществить экономическое моделирование необходимого ресурсного потенциала и оптимизировать деятельность медицинских организаций посредством формирования государственных заданий на медицинские услуги с последующим контролем их выполнения. В рамках данного комплекса реализована авторская методика расчета стоимости комплекса медицинских услуг, лекарств и прочих затрат, необходимых для лечения различных заболеваний в соответствии с государственными медицинскими стандартами.

Теоретическая и практическая значимость проведенного исследования состоит в возможности применения полученных результатов и рекомендаций для совершенствования организации и финансирования в сфере оказания медицинских услуг на федеральном и региональном уровнях для оценки, планирования и контроля эффективного использования ресурсного потенциала по программе государственных гарантий.

Предложенные алгоритмы планирования ресурсного обеспечения делают возможным организацию их адресного использования при оказании медицинских услуг населению при использовании программно-целевого метода планирования.

Оценка ресурсов, необходимых для реализации конкретных медицинских технологий лечения по основным заболеваниям, позволяет осуществлять экономическое прогнозирование деятельности в рамках системы организации и оказания медицинских услуг в целом и оценить эффективность деятельности конкретных медицинских организаций. Актуальным является возможность проведения сравнительной оценки экономической эффективности альтернативных медицинских технологий.

Диссертантом разработана, обоснована и реализована на практике система экономических расчетов, методика определения стоимости и тарифов на медицинские услуги и их комплексы с использованием государственных стандартов в сфере медицинских услуг, использующая нормативный метод расчетов и учитывающая текущие рыночные цены по всем видам ресурсов.

Разработан и получил практическое применение информационно-программный комплекс, позволяющий решать методические и прикладные задачи планирования ресурсного обеспечения медицинских услуг с учетом потребности пациентов в части:

-оценки объективной потребности населения в современных медицинских технологиях и медицинских услугах;

-формирования и расчета стоимости государственных медицинских стандартов;

-формирования прогнозных сценариев ресурсного обеспечения медицинских услуг по программе государственных гарантий, в том числе с учетом возможностей медицинских организаций;

-формирования государственных заданий медицинским организациям, учитывающих общий подход к нормированию ресурсов при лечении однородных заболеваний и индивидуальные особенности обслуживания различных контингентов населения;

-выбора альтернативных вариантов оптимизации сети медицинских организаций и определения оптимальной стратегии реструктуризации и модернизации системы организации и оказания медицинских услуг;

-определения путей повышения эффективности медицинских организаций, выполняющих государственные задания на медицинские услуги.

Диссертантом предложена и практически реализована в Московской области схема регионального планирования развития системы организации и оказания медицинских услуг, основанная на балансе спроса населения на медицинские услуги и возможностей медицинских организаций эти услуги предоставить. Дана пошаговая схема планирования и определена вероятность получения медицинских услуг за пределами территории проживания.

Введено понятие и дана математическая интерпретация территориальных коэффициентов интеграции сети медицинских организаций для субъекта федерации.

Результаты данного исследования могут применяться не только на уровне организации и финансирования медицинских услуг органами исполнительной власти, но и на уровне конкретных медицинских организаций. Получив государственный заказ на медицинские услуги и сумму финансового обеспечения, медицинская организация осуществляет комплекс мероприятий по оптимизации своей кадровой и технологической структур с целью минимизации собственных затрат за счет обеспечения эффективного менеджмента.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе по тематике «Экономика здравоохранения и обязательное медицинское страхование» на циклах повышении квалификации экономистов и организаторов здравоохранения на кафедрах Российской медицинской академии последипломного образования (г.Москва), Государственного университета управления (г.Москва), Финансового университета при Правительстве Российской Федерации (г.Москва), Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (г.Москва) и Российского государственного социального университета (г.Москва).

Положения исследования в части планирования, ценообразования и оплаты медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию используются региональными органами исполнительной власти и территориальными фондами обязательного медицинского страхования в Приморском и Красноярском краях, в Московской, Тверской, Рязанской, Тамбовской, Белгородской, Челябинской, Новгородской, Магаданской и Воронежской областях.

Разработаны и запатентованы программные комплексы «Клинико-экономический и фармакологический интерфейс для формирования и расчета медико-экономических стандартов», авторское свидетельство №2009610514 от 22.01.2009г, и «Клинико-информационная система мониторинга здоровья населения, демографических показателей для оценки качества и эффективности работы здравоохранения», авторское свидетельство № 2010615303 от 22.06.2010г.

Данные программные комплексы используются при проведении стандартизации и для оценки качества и эффективности работы в сфере медицинских услуг в вышеназванных регионах, а также в отдельных медицинских организациях республики Северная Осетия-Алания, Московской и Челябинской областях.

С использованием отдельных положений исследования разработано и применяется в учебном процессе учебно-методическое пособие «Микроэкономика в здравоохранении» общим объемом 6,5 п.л. (Москва, 2007г.).

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования были изложены и получили одобрение на ежегодных научных сессиях профессорско-преподавательского состава, научных сотрудников и аспирантов на кафедрах: Российской медицинской академии последипломного образования (г.Москва, 2006-20 Юг.г.), Государственного университета управления (г.Москва, 2006-20 Юг.г.), Российской академии государственной службы при Президенте Российской Федерации (г.Москва, 2008-2011г.г.), Российского государственного социального университета (г.Москва, 2009-2011г.г.) и Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского (г.Москва, 2008-2011г.г.).

Результаты диссертационной работы докладывались на научно-практических конференциях: «Семейная медицина России на рубеже веков: опыт и перспективы развития» (г.Москва, 2002г.), «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (Москва, 2003г.), «Актуальные проблемы здравоохранения» (г.Пушкин, МО 2009г.), «Сфера потребительских услуг: Актуальные проблемы и перспективы развития» (г.Красноярск, 2010г.), «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (г.Москва, 2011г.), «Мониторинг состояния здоровья, качества и образа жизни населения России» (г.Москва, 2011г.).

Структура диссертации. Основные положения диссертационного исследования изложены на 345-ти листах, содержащих: введение, три раздела, включающие 10 глав, и заключение. Библиография диссертации представлена 209-ю источниками, в том числе 76-ю иностранными. Дополнительно к тексту диссертации приложены результаты аналитических исследований на 30-ти листах в двух приложениях.

Основные положения исследования опубликованы в 9-ти научных работах в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации, общим объемом - 6,4 п.л.:

1.Пирогов М.В. «Планирование бесплатной медицинской помощи, ориентированной на потребителя». ч.1,2. Социальная политика и социальное партнерство №2,3 2008г. /0,9 п.л.

2.Пирогов М.В. «Новые подходы к определению нормативов бесплатной медицинской помощи в Российской Федерации», сборник Государственного университета управления (г.Москва), декабрь 2008г. Москва /0,5 п.л.

3.Пирогов М.В. «Одноканальное финансирование (на примере Московской области)», Банковское дело №12 2008г./ 0,4 п.л.

4.Пирогов М.В. «Финансовый менеджмент в системе обязательного медицинского страхования на региональном уровне», Человек и Труд, №6 2009г./0,7 п.л.

5.Пирогов М.В. «Теоретические и практические аспекты медико-экономической стандартизации в здравоохранении», Социальная политика и социальное партнерство №7 2009г. /0,5 п.л.

6.Пирогов М.В. «Основные подходы к расчету тарифов на основе медико-экономических стандартов», сборник Государственного университета управления (г.Москва), сентябрь 2009г./0,7 п.л.

7.Пирогов М.В. «Способы оплаты медицинских услуг», Человек и Труд, №9 2009г./0,6 п.л.

8.Пирогов М.В. «Особенности планирования бесплатной медицинской помощи на уровне регионального здравоохранения» //Вестник Сибирского государственного аэрокосмического университета имени ак. М.Ф. Решетнева. Экономика. №6 2010г. г.Красноярск, 0,8 п.л.

9.Пирогов М.В. «Новые подходы к определению трудозатрат в здравоохранении» Социальная политика и социальное партнерство № 9 2010 г. /0,7 пл.

10.Пирогов М.В. «Экономические и организационные аспекты одноканального финансирования в условиях Российского здравоохранения», сборник Государственного университета управления (г.Москва), сентябрь 2011г./0,6 п.л.

По результатам исследования опубликованы следующие монографии, общим объемом — 45,2 пл.:

1.Пирогов М.В. «Автоматизация процесса разработки медико-экономических стандартов. Программный комплекс «Клинико-экономический и фармакологический интерфейс (The clinical economic and pharmacological interface - CEPI v.05)», Монография/ приложение к журналу Главврач № 9, 2009 г. и №6 2010г./ 7,3 пл.

2. Семенов В.Ю., Пирогов М.В., Гуров А.Н. «Медико-экономическая стандартизация в здравоохранении на основе универсальной информационной системы», Монография, / М.О. Издательский дом «Московия», 2009/ - 184 е., с ил./15,1 пл.

3. Пирогов М.В. Формирование государственного и муниципального заказов по программе Государственных гарантий бесплатной медицинской помощи на основе оценки объективного спроса граждан», Монография, / приложение к журналу Главврач № 7, 2010 г./ 7,7п.л.

4.Пирогов М.В. «Оценка ресурсного обеспечения здравоохранения на основе медико-экономических стандартов» Монография, / М.О. Издательский дом «Московия», 2010/ - 186 е., с ил./ 15,1 пл.

Отдельные положения исследования нашли свое отражение в 70-и научных работах, опубликованных в 2003-2011 годах в других научных и периодических изданиях, общим объемом - 45,6 пл.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Пирогов, Михаил Васильевич

Заключение

Результаты проведенного исследования позволили определить место медицинских услуг в сфере социальных услуг, финансируемых из общественных источников. Государство регулирует организационно-экономические отношения, возникающие в сфере медицинских услуг, и осуществляет правовое и нормативное регулирование данной сферы, организацию и оказание государственных услуг и осуществляет контроль качества медицинских услуг, создавая специальный социальный институт, представляющий собой систему организации и оказания медицинских услуг, которая является подсистемой национальной системы здравоохранения. Основная цель функционирования системы здравоохранения - обеспечивать необходимый для развития государства и общества уровень индивидуального и общественного здоровья. Основная цель её подсистемы - обеспечить государственные гарантии в сфере медицинских услуг.

Для достижения данной цели необходимо обеспечить взаимодействие пациентов, медицинских специалистов и медицинских технологий, реализовать которые возможно только в условиях медицинской организации, направленной на предоставление пациентам конкретных медицинских услуг и их наборов, а также осуществить меры и мероприятия по профилактике и предупреждению болезней.

Все действия, направленные на повышение индивидуального и общественного здоровья, реализуются посредством предоставления медицинских услуг, имеющих конкретное ресурсное наполнение. Совокупность услуг определяет медицинскую технологию любой сложности, что позволяет использовать данные услуги для проведения организационно-экономических мероприятий как для конкретного случая лечения, так и для обеспечения заданного уровня здоровья населения.

Медицинские услуги обладают рядом свойств, ограничивающих их «продажу» на свободном рынке услуг и использование рыночного механизма ценообразования. Данные свойства получили наименование «изъяны рынка» медицинских услуг.

В сфере медицинских услуг взаимодействуют различные субъекты экономических отношений - домохозяйства, индивидуально практикующие врачи, медицинские организации, государство и страховые медицинские организации.

В различных странах для компенсации изъянов рынка при оказании медицинских услуг роль «информированных» покупателей медицинских услуг выполняют либо страховые организации, либо органы государственной власти, что является основным классификационным признаком национальных систем здравоохранения и подсистем организации и оказания медицинских услуг. Они бывают «страховыми», «государственными», «частными» или «смешанными» в зависимости от финансовой доли соответствующего организационно-экономического сегмента.

Государство играет ключевую роль в регулировании сферы услуг, сочетая нормативное правовое регулирование, определение стратегии и приоритетов развития системы здравоохранения и её подсистем, осуществляя непосредственную организацию и финансирование общественных медицинских услуг, а также обеспечивает экономическую и фискальную устойчивость данной сферы услуг.

Основная функция государства независимо от классификационного отнесения системы здравоохранения - сформулировать стратегии и политику в сфере медицинских услуг для достижения следующих целей: улучшение здоровья населения, способность системы адаптироваться к меняющимся условиям, защита граждан от социальных и финансовых рисков и повышение эффективности использования ресурсного потенциала.

Успешная реализация поставленных целей обеспечивается методологией планирования перечней и объемов гарантированных государством медицинских услуг, одним из элементов которой является государственная политика норм и нормативов, осуществляемая самим государствам либо общественными институтами и профессиональными сообществами под контролем государства.

Актуальной научной и практической задачей экономической науки в сфере медицинских услуг является определение и обоснование норм и нормативов по использованию ресурсов здравоохранения, позволяющих реализовать современные медицинские технологии по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, направленные на повышение качества и продолжительности жизни населения.

Анализируя международный опыт формирования и развития сферы медицинских услуг, было определено, что в основе государственной политики в данной сфере лежит соблюдение паритета интересов между моральным императивом, включающим солидарность и социальную справедливость с одной стороны, и бюджетно-финансовым императивом - с другой. По определению Всемирной организации здравоохранения, не существует какого-либо конкретного механизма финансирования медицинских услуг, который был бы оптимален и который можно было бы рекомендовать для использования в любых условиях. Что касается разницы в преимуществах одной финансовой системы по сравнению с другой с точки зрения воздействия на состояние здоровья, реагирования на нужды пациентов или эффективности, то она незначительна.

Поиск оптимальной модели системы организации и оказания медицинских услуг для любой страны, обоснование принципов её построения и оценка необходимого ресурсного обеспечения предусматривают критический анализ состояния существующей системы.

В России на этапе становления обязательного медицинского страхования подходы к планированию медицинских услуг и их финансированию, заложенные в нормативной правовой базе ОМС, вошли в противоречие с сохранившейся распределительной системой планирования и финансирования деятельности сети медицинских организаций в зависимости от её мощности и штатной численности. Договорные отношения по оказанию медицинских услуг застрахованным пациентам требовали хозяйственной самостоятельности медицинских организаций и собственности на все виды ресурсов, которые противоречили организационно-правовой форме большей части данных организаций, выполнявших программу обязательного медицинского страхования.

Отсутствие управленческих и финансовых рычагов на федеральном уровне управления системами организации и оказания медицинских услуг и обязательного медицинского страхования в период проведения реформирования организационно-экономических отношений в сфере медицинских услуг не позволило распространить положительный региональный опыт по совершенствованию планирования и тарифного регулирования медицинских услуг на все регионы России.

Изменение законодательной базы системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации, осуществляемое в 2009-2011 годах, повышает роль федеральных органов исполнительной власти и концентрирует основные финансовые ресурсы на федеральном уровне исполнительной власти. Проведение всероссийской модернизация, информатизация и стандартизация данных систем требует взвешенного, комплексного и единообразного подхода к планированию и финансированию медицинских услуг в рамках государственных гарантий на всей территории России.

Основой для такого подхода должна быть не методика пропорционального распределения федеральных средств на «жителей» или по «сетевому» принципу, а методика, учитывающая баланс потребности населения в медицинских услугах, связанной с уровнем здоровья, и готовность медицинских организаций данную потребность удовлетворить. Система организации и оказания медицинских услуг в целом и медицинские организации в частности должны обеспечивать население на основе государственного задания в соответствии с государственными медицинскими стандартами и порядками оказания медицинской помощи.

В настоящее время реализации данного подхода препятствуют: -дефицит программы государственных гарантий и сильная финансовая дифференциация среди субъектов Российской Федерации, не позволяющая обеспечить объем и перечень медицинских услуг, соответствующий государственным медицинским стандартам;

-отсутствие научно-обоснованной методики ценообразования на медицинские услуги и методики оценки их ресурсного обеспечения;

-отсутствие методической связи между процессами: стандартизации медицинских услуг, планированием их объемов, организацией их оказания и определением необходимого ресурсного обеспечения.

Медико-экономическая стандартизация в сфере медицинских услуг, использующая государственные стандарты и порядки медицинской помощи, является основой для проведения организационно-экономической работы, позволяющей реализовать мероприятия, направленные на сохранение и улучшение здоровья российских граждан. Наличие медико-экономических стандартов и сформированных на их основе клинико-затратных групп позволяет оценивать эффективность использования всех видов ресурсов в целом по стране, на уровне регионального здравоохранения и в каждой медицинской организации.

Имея строго формализованную структуру, медико-экономический стандарт не только определяет услуги по диагностики и лечению различных заболеваний, потребность в конкретных медикаментах и предметах медицинского назначения, но и позволяет определить норму потребления всех видов ресурсов и сформировать научно-обоснованную систему объемных и финансовых нормативов в сфере медицинских услуг.

Рассмотренный в исследовании, организационо-экономический механизм модернизации и планирования медицинских услуг содержит методы оценки объема данных услуг, необходимых населению и учитывающих возможности медицинских организаций. А также опреляет объем финансовых средств, направленных на модернизацию сети медицинских организаций, на основе объективной оценки всех видов ресурсов, необходимых для формирования государственных заказов.

Данный механизм описывает схему финансирования медицинских организаций, содержащую встроенные экономичекие регуляторы рационального использования ресурсного потенциала медицинских организаций и может использоваться независимо от их организационно-правовой формы и источника финансирования медицинских услуг. Последнее особенно актуально в связи с необходимостью выбора способа финансирования медицинских орагнизаций при переходе на «одноканальное» финансирование в системе обязательного медицинского страхования.

В диссертации рассмотрены теоретические и практические подходы обеспечения населения медицинскими услугами в современных условиях, учитывающие цели государственной политики в сфере медицинских услуг и направленные на повышение управляемости и эффективности национальной системы организации и оказания медицинской помощи.

В исследовании предложена и обоснована схема формирования программы государственных гарантий и оценка необходимых для её реализации ресурсов, учитывающая объективный спрос населения на медицинские услуги в разрезе основных заболеваний и их групп.

Данный подход позволяет оценивать затраты на программу государственных гарантий в зависимости от выбираемых необходимых медицинских технологий, обеспечивая альтернативность медицинских услуг и реализацию механизмов экономического стимулирования медицинских организаций, направленных на поиск оптимальных технологических и управленческих решений при оказании медицинских услуг населению.

Планирование рассматривается как процесс построения государственных заданий на оказание медицинских услуг жителям территории планирования при условии соответствия ресурсного потенциала медицинских организаций и спроса пациентов данной территории на гарантированные медицинские услуги.

Автор любую медицинскую организацию рассматривает как самостоятельный объект планирования, обеспеченный государственным заданием и выполняющий его с максимальной технологической эффективностью, оптимизируя для этого собственную кадровую и технологическую структуру, повышая уровень «ответственного» предложения медицинской помощи, в том числе путем взаимодействия с другими медицинскими организациями на территории планирования.

Государственная политика в области планирования медицинских услуг, в том числе при формировании целевых программ системы здравоохранения при проведении модернизации и реструктуризации сети медицинских организаций и осуществлении инвестиций должна учитывать в первую очередь объективную потребность населения в современных медицинских технологиях как совокупности медицинских услуг и должна быть направлена на повышение уровня «ответственного» предложения медицинских организаций.

В условиях хронического отставания уровня общественного и индивидуального здоровья в России от большенства развитых экономических стран и низкими по сравнению с этими же странами расходами на гарантированные медицинские услуги особенно важную роль играет повышение эффективности использования ограниченных ресурсов медицинскими организациями.

В рамках проведенного исследования определены следующие зоны неэффективности отечественной системы здравоохранения и предложены меры по их устранению:

Лекарства - недостаточное использование дженериков1 и установление цен на лекарства на уровне выше необходимого, использование некачественных и поддельных лекарств.

2.Медицинские работники - ненадлежащее или затратное сочетание штатного персонала, немотивированные сотрудники.

3 .Медицинская продукция и услуги — чрезмерное использование или поставки оборудования, исследований и процедур, необоснованная госпитализация и продолжительность пребывания в стационаре, недостаточное ис

1 Дженерик (Generic) — это непатентованный лекарственный препарат, являющийся воспроизведением оригинального препарата, на которое истек срок патентной защиты (прим автора) пользование инфраструктуры медицинской организации, врачебные ошибки и некачественное оказание медицинских услуг.

В диссертации рассматривается роль и место медико-экономической стандартизации в её влиянии на повышение эффективности отечественной системы организации и оказания медицинских услуг и решении следующих связанных задач:

1 .Анализа сложившейся системы организации и оказания медицинских услуг с целью определения основных причин неудовлетворительного уровня общественного и индивидуального здоровья граждан, выработки приоритетов государственной политики в сфере медицинских услуг.

2.Конкретизации государственых гарантий, опреляющих котегории населения, виды заболеваний, наборы медицинских услуг и лекарственных припаратов, требования к медицинским организациям и врачам в рамках программы государственных гарантий и программы обязательного медицинского страхования.

3.Определения структуры и объема целевых программ в сфере медицинских услуг, направленных на преодоление диспропорций в действующей системе организации и оказания медицинских услуг.

4.Оценки потребности в ресурсном обеспечении программы государственных гарантий и других целевых программ, разработки норм и нормативов.

5.Расчета стоимости ресурсов в условиях рыночных цен и определение общей финансовой потребности системы организации и оказания медицинских услуг, оценка её экономической и фискальной устойчивости. Определение оптимальных пропорций по источникам финансирования и диверсификация источников финансирования. Определение перечня медицинских услуг, медикаментов и предметов медицинского назначения, оказание которых не гарантируется государством или гарантируется, но с частичной оплатой пациентами.

6.Формирования тарифов на медицинские услуги и выработка оптимальной тарифной политики с учетом выбранных способов финансирования данных услуг, ориентированных на их «стратегическую» закупку у медицинских организаций.

7.Оценки кадрового и технического потенциала медицинских организаций на соответствие тем потребностям, которые определяются совокупным спросом населения, обращающегося в данные организации за гарантированными государством медицинскими услугами по поводу различных заболеваний, и государственными медицинскими стандартами по лечению данных заболеваний. Определение степени соответствия спроса и предложения в рамках государственных гарантий.

8.Разработки плана мероприятий по модернизации и реструктуризации сети медицинских организаций по данным оценки соответствия спроса и предложения медицинских услуг и разработки плана инвестиций.

9.Формирования государственных заданий на медицинские услуги для медицинских организаций любой организационно-правовой формы с учетом их интеграции в рамках территории планирования, плана мероприятий по модернизации и реструктуризации и имеющихся бюджетных ограничениях.

Ю.Контроля выполнения программы государственных гарантий, государственных стандартов и порядков оказания медицинской помощи медицинскими организациями. Проведения текущего мониторинга для оперативного выявления отклонений от плановых показателей и проведения необходимых мероприятий по устранению данных отклонений. Контроль качества государственных медицинских услуг.