Теория и практика реструктуризации больничных учреждений в условиях реформирования здравоохранения РФ тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Теория и практика реструктуризации больничных учреждений в условиях реформирования здравоохранения РФ"

На правах рукописи

ВЯЗНИКОВ Вадим Евгеньевич

ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным

хозяйством (макроэкономика)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени : доктора экономических наук

Москва- 2006

Работа выполнена на кафедре экономической теории и политики Государственного образовательного учреждения высшего

профессионального образования «Академия народного хозяйства при Правительстве Российской Федерации».

Официальные оппоненты: д.э.н., проф. Новиков Дмитрий Тимофеевич

д.э.н. Ерошенков Сергей Георгиевич Д.Э.Н., проф.Шишкин Сергей Владимирович

Ведущая организация: Российская Академия государственной

службы при Президенте Российской Федерации

Защита состоится 20 октября 2006 г. в 13.00 на заседании Диссертационного совета Д 504.001.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора экономических наук в ГОУ ВПО «Академия народного хозяйства при Правительстве РФ» по адресу: 119571, г.Москва, проспект Вернадского, д.82.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Академия народного хозяйства при Правительстве РФ».

Автореферат разослан 19 сентября 2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета Д 504.001.01 д.э.н. X ? Засько В.Н.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Неудовлетворительное состояние системы здравоохранения в России и необходимость ее реформирования было отмечено в Послании Президента РФ Федеральному Собранию в 2002 году. На необходимость проведения реформ в российском здравоохранении указывали председатель Европейского регионального Комитета Всемирной организации Здравоохранения (ВОЗ) М. Данзон, академик А.Г. Аганбегян и др.

В самом деле, в России, наряду с необходимостью увеличения государственного финансирования, важнейшей проблемой сферы здравоохранения является то, что имеющиеся и так недостаточные ресурсы расходуются с низкой медицинской и экономической эффективностью. При одном из самых высоких показателях в мире количества врачей и больничных коек в России и примерно одинаковом уровне объема госпитализации со странами с развитой экономикой, средняя продолжительность пребывания больных на медицинской койке почти вдвое больше - 15,5 дней в России против 8,2 дней в странах Западной Европы. При этом все основные показатели здоровья населения в этих странах лучше, чем в России.

Важнейшим фактором, препятствующим рациональному использованию коечного фонда являются отсутствие дифференциации больничных учреждений по интенсивности и сложности, следовательно по стоимости требуемого лечения, а также отсутствие единой и обоснованной методики расчета стоимости лечения больных для возмещения затрат лечебных учреждений. Широко используемые методы расчета по длительности пребывания пациента на койке (по «койко-дню») или по количеству оказываемых услуг («по акту») не способствует целенаправленному отбору больных для стационарного лечения, интенсификации труда медицинских

работников, повышению качества лечения и сокращению сроков госпитализации больных

Главная проблема реформирования отечественного здравоохранения заключается в улучшении медицинского обслуживания и повышения здоровья населения в условиях максимально эффективного использования имеющихся ресурсов

С этой целью следует предусмотреть увеличение государственного финансирования отрасли до рекомендованного ВОЗом минимального уровня 6% ВВП, реструктуризацию лечебных учреждений с учетом сложности и интенсивности требуемого лечебно-диагностического процесса сокращение на этой основе средней продолжительности лечения больных и следовательно, количества больничных коек, широкое внедрение для всей страны системы оценки сложности, результатов и стоимости проводимого у каждого больного лечения, определения степени интенсивности труда медицинских работников и уровня их материального стимулирования

Степень разработанности проблемы. Вышеуказанные проблемы находятся в центре внимания ученых большинства зарубежных индустриально развитых стран и в значительной мере уже находят свое решение

Так, после окончания второй мировой войны и в связи с возникшими финансовыми затруднениями в большинстве стран Северной Америки и Европы приступили к реструктуризации больничного сектора и усилению амбулаторной помощи с целью оптимизации использования финансовых, кадровых и материальных ресурсов, одновременно обеспечивая улучшение результатов лечения и более широкий охват населения, нуждающегося в медицинской помощи При этом исходили из того, что в зависимости от характера заболевания и требуемой интенсивности лечебно-диагностического

процесса, от общего состояния больного и его социально-экономического положения, необходимо создавать больницы острого, хронического и долгосрочного лечения с соответствующим, дифференцированным финансовым, кадровым и материальным обеспечением.

Следующим важным шагом стало внедрение в 80-х годах в широкую медицинскую практику разработанной Р. Фиттером и его сотрудниками системы классификации больных по так называемым Диагностически Связанным Группам (Diagnosis Related Groups). Данная классификация стала важным механизмом для оценки и стимулирования деятельности больничных учреждений, а также для расчета по единой методике стоимости лечения каждого выбывшего из стационара пациента.

Цель и задачи исследования. Исходя из вышеизложенного и с учетом того, что более половины затрат отрасли здравоохранения обусловлена стационарной медицинской помощью, в настоящей работе была поставлена цель подведения научной базы под реформу системы здравоохранения страны и структуры лечебных учреждений, впервые основанную на объективной оценке результатов деятельности больничных учреждений, реальном учете потребностей населения в различных видах медицинской помощи и на корректном расчете стоимости лечения каждого выбывшего иэ стационара пациента.

В работе были поставлены следующие задачи:

• проводить макроэкономический анализ эффективности систем здравоохранения России и западных индустриально развитых стран. На основании обобщения передового мирового опьгга показать малую эффективность используемых в условиях

России показателей оценки деятельности и системы организации и финансирования медицинских учреждений,

• основываясь на международном и собственном опыте выбрать систему Диагностически Связанных Групп (ДСГ) в качестве наиболее эффективного на сегодняшний день метода оценки деятельности больничных учреждений и расчета стоимости лечения каждого пациента, выбывшего из стационара, адаптировать систему ДСГ к условиям отечественного здравоохранения и оценить возможности и преимущества ее использования в конкретных условиях больниц нашей страны,

• показать необходимость реструктуризации лечебных учреждений в России с целью повышения эффективности использования ресурсов и улучшения качества оказываемой медицинской помощи,

• разработать концепцию, и основанную на ДСГ методику реструктуризации больничных учреждений Российских регионов с учетом конкретных потребностей населения каждой территории в различных видах медицинской помощи Использовать разработанную методику для проектирования реструктуризации больниц на выбранных территориях Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа и дать предложения по модернизации структуры больничных учреждений в условиях России

Объект исследования — система здравоохранения Российской Федерации больничные учреждения

Предмет исследования - организационные и экономические процессы, происходящие при реформировании больничных учреждений.

Теоретической базой исследования послужили работы зарубежных и отечественных ученых в области организации системы здравоохранения, реструктуризации больничных учреждений и порядка их финансирования.-

Информационно-статистической базой работы послужили результаты десятилетней деятельности страховой медицинской организации и статистические данные работы шести различных лечебных учреждений (окружная, городские и центральные районные больницы) Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа.

Основные результаты, полученные в процессе исследования

1. На основе проведенного макроэкономического анализа и обобщения передового мирового опыта по переходу на новую систему организации и финансирования медицинских учреждений показано, что благодаря этому достигнуто улучшение показателей здоровья населения, более эффективное использование ресурсов. Это, в первую очередь, относится к опыту западно-европейских стран, которые по рейтингу Всемирной Организации Здравоохранения занимают первые места по качеству оказываемой лечебной помощи.

2. Показана применимость передовых западных методов к российскому здравоохранению. В первую очередь это относится к системе диагностически связанных групп и к дифференциации больниц по интенсивности проводимого лечения с целью преодоления низкой эффективности существующих в нашей стране систем организации и оценки деятельности, а также финансирования лечебных учреждений.

В условиях российского здравоохранения система ДСГ является эффективным методом определения стоимости стационарного лечения больных и оценки деятельности больниц Разработанные в США весовые коэффициенты, определяющие относительную сложность и, следовательно, стоимость стационарного лечения каждой группы больных, включаемой в классификации ДСГ, в значительной степени отвечают реалиям отечественного здравоохранения и могут быть использованы для расчета стоимости лечения в условиях больниц России

С учетом существенных различий в условиях России стоимости койко-дня в больницах разного уровня (республиканская, областная, городская, центральная районная, участковая больницы), при единых коэффициентах сложности лечения для каждой ДСГ базовая стоимость стационарного лечения и, следовательно, стоимость лечения больных широко варьирует в зависимости от уровня больницы При этом использование системы ДСГ оправдано только в больницах острого лечения или краткосрочного пребывания В больницах (отделениях) долечивания, хронического лечения и долгосрочного пребывания расчет стоимости лечения проводится по количеству койко-дней

С целью рационального использования выделяемых здравоохранению ресурсов и повышения медицинской и экономической эффективности стационарного лечения необходимо проводить реструктуризацию больничных учреждений страны с учетом требуемых для каждого больного сложности и интенсивности лечебно-диагностического процесса Реструктуризация больниц и сокращение коечного фонда должны проводиться с учетом реальных потребностей населения каждой

территории в различных видах лечения (стационарное лечение краткосрочного пребывания, среднесрочного и долгосрочного пребывания, стационарозамещающие виды лечения, амбулаторное лечение). При этом следует принять во внимание демографические и географические особенности каждой территории.

6. В качестве метода определения истинных потребностей населения в различных типах стационарного лечения и реформирования больничной помощи впервые использована экспертная • оценка создаваемых больничных баз данных с обозначением для каждого пациента его ДСГ.

Научная новизна исследования состоит в следующем:

1. Впервые обоснована возможность применения системы ДСГ в условиях России для расчета стоимосш лечения каждого выбывшего из стационара больного и проведения, в соответствии с ней, финансовых взаиморасчетов страховой организации с больницами. При этом система ДСГ впервые использована для сравнительной оценки деятельности больниц отдельных российских регионов и страна Европейского Союза.

2. Разработана методика реструктуризации больничных учреждений и сокращения имеющегося коечного фонда с учетом реальных потребностей населения каждой территории в различных видах лечения.

3. Дано научное обоснование иерархической структуры больничных учреждений. Рассчитаны требуемые в процессе реструктуризации объемы коечного фонда по трем основным профилям больниц острого лечения (терапия, хирургия и акушерство-гинекология), а также для отделений и больниц долечивания и хронического лечения.

4. Разработаны штатные нормативы медицинского персонала для каждого типа стационарной помощи. Сформулированы рекомендации по расчету

стоимости лечения каждого пациента в зависимости от типа стационарного лечения

Практическая значимость работы. Проведенный макроэкономический анализ существующих в различных странах мирового сообщества систем здравоохранения послужил основой для выработки стратегии реформы здравоохранения России

Выполненное исследование показало принципиальную возможность и целесообразность использования системы ДСГ в качестве единой методики определения стоимости и оплаты лечения стационарных больных в условиях больниц острого лечения, и способа сравнительной оценки деятельности больниц для своевременного принятия соответствующих управленческих и организационных решений

В результате экспериментального внедрения ДСГ в ряде районов Иркутской области и в Усть-Ордынском Бурятском Автономном Округе достигнуто существенное повышение эффективности использования больничных коек и доказана необходимость реструктуризации стационарных лечебных учреждений На основании полученных в работе результатов изданы Распоряжение Губернатора Иркутской области и Постановление Главы Администрации Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа о реструктуризации больниц Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, применения системы диагностически связанных групп для расчета стоимости лечения больных в шести стационарах участвующих в эксперименте В дальнейшем планируется систему распространять и на другие больницы области и округа

Разработанная модель реструктуризации больничных учреждений и механизм ее проведения предложен к использованию в реформировании

и

системы здравоохранения Российской Федерации. Результаты проведенных исследований представлены в экспертное управление Президента Российской Федерации. (2006г.)

Апробация работы. Результаты научных исследований доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье», проводимого в рамках Байкальского Экономического форума в сентябре 2004г., на расширенном Ученом Совете ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, на Совместном заседании коллегии областного Комитета здравоохранения и Медицинского Совета при Губернаторе Иркутской области, на встречах с руководством администраций всех заинтересованных территорий.

Результаты научных исследований отражены в 2х монографиях и 16 публикациях.

Структура работы. Цель и задачи исследования определили объем и структуру работы. Диссертация изложена на 221 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и литературного списка с 312 работами, из них 74 отечественных и 240 зарубежных автора. Содержит 11 рисунков и схем, 11 таблиц. Три приложения изложены на 134 страницах и содержат 41 таблицу.

Во введении обоснована актуальность темы, определена цель, сформулированы задачи, объект и предмет исследования. Отражена научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой алвве «Современная ситуация организации и финансирования здравоохранения в мире» анализируется динамика расходов здравоохранения в мире, дается характеристика достижений национальных систем здравоохранения, рассматриваются вопросы взаимосвязанности макроэкономики и здоровья.

В главе приводятся существующие системы финансирования здравоохранения, основное внимание уделяется финансированию стационарной медицинскои помощи, структуре больничных учреждений и способам их финансирования Дается критическая оценка вариантов финансирования больниц в России

Анализируются классификационные системы, используемые для проведения исследований по «измерению» деятельности больниц с целью прогнозирования их потребностей в персонале, контроле качества лечения и определения стоимости, результирующей от этой деятельности

Во второй главе работы «Повышение эффективности управления больницами путем использования системы классификации больных по диагностически связанным группам (ДСГ)» рассмотрены история возникновения и развития системы диагностически связанных групп и система перспективной оплаты стационаров Отмечается, что система перспективной оплаты стационаров заранее определяла стоимость лечения пациента до оказания ему медицинской помощи, где в качестве базиса используется система ДСГ Приводится распространенность системы ДСГ в мире для расчета стоимости лечения стационарных пациентов Рассматривается структура диагностически связанных групп и рассказывается об адаптированной версии системы ДСГ для условий России

В третьей главе работы «Система обязательного медицинского страхования (ОМС) в России и возможности применения системы ДСГ» анализируется структура системы ОМС в России На примере деятельности страховой медицинской организации «Экомед» рассматриваются вопросы развития системы ОМС в Иркутской области основные возникающие проблемы, дается их критическая оценка Рассматриваются вопросы конкуренции в системе

медицинского страхования и больничного дела. Рассказывается об опыте страховой медицинской компании «Экомед» в использовании ДСГ в качестве единого метода расчета стоимости лечения стационарных больных. На примере отдельных лечебных учреждений Иркутской области и Усть-Ордынского БАО показана положительная динамика в показателях их деятельности при работе с использованием системы диагностически связанных групп. Отмечается, что ДСГ выступают в качестве механизма внедрения рыночных отношений в системе обязательного медицинского страхования.

В четвертой алаве «Реформирование структуры больничных учреждений» проводится необходимость реструктуризации больничных учреждений. На примерах систем здравоохранения индустриально развитых стран, дается характеристика обеспеченности у них основными типами больничных коек. Рассматриваются функциональные характеристики больниц долечивания и хронического лечения. Предлагаются возможные варианты реструктуризации больниц в России на примере Иркутской области. Рассматривается перестройка структуры больниц по результатам собственных исследований деятельности шести различного уровня лечебных учреждений Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, а так же их потребность в педиатрических койках. Отмечаются закономерности распределения больничных коек в условиях рассматриваемых больниц.

В пятой главе работы «Организационные и экономические аспекты реструктуризации больниц» в результате собственных исследований и на основе зарубежного опыта дается кадровое обеспечение различных типов больниц -больниц острого лечения, отделений долечивания, больниц хронического лечения, предлагается необходимое материально-техническое оснащение и финансовое обеспечение больниц в зависимости от их типа и назначения.

Рассмотрены организационные аспекты и представлено финансовое обоснование предлагаемых основ реформы здравоохранения Дан расчет высвобождающихся финансовых средств при проведении реструктуризации с сокращением коечного фонда рассматриваемых лечебных учреждений Приведены основные условия проведения реструктуризации больничных учреждений, позволяющих снять возможное социальное напряжение в результате реформ в здравоохранении

В заключении изложены основные выводы и предложения, отражены итоги исследования

I. ОСНОВНЫЕ ИДЕИ, ВЫВОДЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1 Благодаря переходу на новую систему организации и финансирования медицинских учреждений в индустриально-развитых странах достигнуто улучшение показателей здоровья населения и более эффективное использование ресурсов.

Анализ литературы показывает, что прогресс в деле улучшения здоровья населения сопровождается во всех развитых странах мира существенным увеличением расходов на здравоохранение, в особенности за последние четыре десятилетия Так, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, доля общих затрат на нужды здравоохранения составляет сегодня в большинстве стран западной Европы 7-10% валового внутреннего продукта (ВВП), а в США - более 16% При этом следует отметить, что расходы за период с 1970 по 1995гг во всех этих странах практически удвоились и, не только в абсолютном значении, но и по отношению к национальному богатству

В структуре затрат на нужды здравоохранения ведущее место принадлежит финансированию больничных учреждений В странах Европейского Союза доля затрат на госпитальную помощь колеблется от 50 до

75% бюджета отрасли. В Российской Федерации, в структуре подушевого финансового норматива на обязательное медицинское страхование доля затрат на стационарную помощь составляет 75,7%.

Начиная с 40х годов XX века, в большинстве западных стран приступили к реструктуризации больничных учреждений. Доминирующей целью этой реструктуризации явилось сокращение затрат на стационарное лечение.

Все больницы были разделены на 3 основные категории: больницы острого лечения (или краткосрочного пребывания), больницы долечивания и хронического лечения (среднесрочного пребывания) и стационары долгосрочного лечения. Подобная дифференциация позволила существенным: образом снизить общие расходы на стационарную помощь.

Больницы острого лечения являются многопрофильными высокоспециализированными медицинскими учреждениями по трем основным профилям - терапия, хирургия и акушерство-гинекология с наиболее дорогостоящими койками. Основная задача этих больниц - устранение острой патологии и возвращение пациента к его предшествующему функциональному состоянию. В них сосредоточены все современные и наиболее дорогостоящие диагностические и лечебные технологии и высококвалифицированные медицинские кадры. Средний срок пребывания больного в стационаре не превышает 6-8 дней.

Больницы (или отделения) долечивания предназначены для продолжения лечения больных, переведенных из стационаров острого лечения после завершения острой стадии процесса или после проведения операции.

В стационары хронического лечения поступают больные с хроническими заболеваниями, нуждающиеся в постоянном медицинском наблюдении и в

проведении несложных медицинских процедур, или не имеющие возможности получения лечения в амбулаторных условиях

Наконец, к стационарам долгосрочного пребывания относятся туберкулезные санатории, психиатрические больницы для хроников, хосписы и дома инвалидов Эти учреждения обеспечивают продолжительное лечение хронических больных, страдающих туберкулезом и психическими болезнями Они также осуществляют уход за пожилыми людьми и инвалидами Естественно, в стационарах долечивания, хронического лечения и, тем более, долгосрочного лечения степень обеспеченности медицинским персоналом и современными технологиями а, следовательно, стоимость пребывания больных существенно ниже, чем в стационарах острого лечения По опыту зарубежных стран стоимость пребывания одного дня на койке в стационарах долечивания и хронического печения в среднем обходится в 2,5-4 раза дешевле, чем в больницах острого лечения, а в стационарах долгосрочного лечения - в 8-10 раз

В большинстве стран мирового сообщества сегодня принято считать, что наиболее рациональной системой расчета стоимости стационарного лечения по так называемому законченному случаю госпитализации т е определения затрат для каждого госпитализированного пациента, в условиях больниц краткосрочного пребывания (острого лечения) является так называемый в западной литературе Case Mix или система типологии больных по диагностически связанным группам (ДСГ) Необходимо отметить, что в последние годы подобные системы типологии больных разрабатываются (и частично уже разработаны) для стационаров среднесрочного и долгосрочного пребывания, а так же для амбулаторного лечения

Целью системы ДСГ является совершенствование управления больничными учреждениями и, она отличается от традиционных подходов тем, что фокусируется на конечном «продукте» больничной деятельности, а не на отдельные услуги сами по себе. Принимается во внимание как медицинская эффективность выполненных услуг (т.е. корректное их исполнение), так и экономическая эффективность использования этих услуг.

В отличии от многих других типов предприятий, больничная деятельность имеет две раздельные функции. Первая функция заключается в превращении «сырья» (труд, материалы и др.) в стандартные выходные продукты (пища, лабораторные анализы, лечебные процедуры). Однако эти выходные продукты не являются истинной деятельностью больницы по лечению пациентов. Вторая и приоритетная функция больницы заключается в поочередном приеме людей, обратившихся с определенной медицинской проблемой или болезнью и, в оценке о помощью врачей и других специалистов медицинской проблемы каждого пациента. Больница «производит» серию «товаров» и «услуг», четко соответствующих диагнозу и состоянию пациента. Этот комплекс произведенных услуг собственно и расценивается как продукт больничной деятельности. Основная задача при управлении больницей заключается в четком разделении экономической эффективности производства промежуточных продуктов от медицинской эффективности использования этих продуктов. К примеру, очень важно произвести каждое лабораторное исследование эффективно в смысле использования стандартного набора составных элементов - реактивы, оборудование, трудозатраты, а так же в смысле точности полученных результатов. Вместе с тем, если данное исследование используется не по назначению, это равносильно ресурсным потерям, независимо от того насколько исследование правильно и эффективно

выполнено На основе изложенного подхода была создана система ДСГ, которая разделяет всех стационарных больных на 477 групп, примерно однородных по клинической картине и по степени ресурсопотребления В результате статистического анализа большой базы данных, включающей подробные медицинские и затратные сведения о выбывших из различных стационаров США больных каждой ДСГ был присвоен стоимостный коэффициент (Cost Weight - CW) Этот коэффициент выражает степень сложности лечебно-диагностического процесса и, следовательно, уровень потребляемых ресурсов для данной группы больных по отношению к среднему уровню сложности ведения стационарных больных в условиях США

Система ДСГ имеет то отличие, что она используется в качестве метода оплаты больничных услуг по каждому законченному случаю и по заранее фиксированному тарифу, основанному на определенных характеристиках госпитализированных пациентов При этом не принимается во внимание ни объем оказанных услуг, ни, как правило, количество проведенных данным конкретным больным в больнице койко-дней Данный метод оплаты радикально отличается тем, что позволяет заранее оценить ожидаемую оплату за каждого госпитализированного пациента

2. Показана применяемость передовых западных методов, в первую очередь системы диагностически связанных групп и дифференциации больниц по интенсивности проводимого лечения к российскому здравоохранению с целью преодоления низкой эффективности существующих в нашей стране систем организации и финансирования лечебных учреждений Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует направлять на содержание медицины не менее 5% валового внутреннего

продукта, однако, в Российской Федерации все официальные расходы на здравоохранение (за счет средств бюджета и средств обязательного медицинского страхования) составляли в 1996 г. лишь 4,76% ВВП, а к 2000г. снизились до 3% ВВП. Подобная ситуация привела к тому, что медицинские услуги в значительной мере потеряли бесплатность.

Большая часть стран центральной Европы, ранее входящих в социалистический лагерь; равно как и Россия, перешли сегодня из централизованной государственной системы здравоохранения, на систему обязательного медицинского страхования. Существующая система организации здравоохранения была основана на предпосылке о том, что чем больше так называемых «острых» больничных коек и обслуживающего их медицинского персонала, тем выше состояние здоровья населения. Это привело к созданию огромного количества стационаров типа больниц острого лечения, и к излишней госпитализации больных на эти относительно «дорогие» койки.

По литературным данным, доля необоснованной госпитализации в стране колеблется от 20 до 35%. Число дней работы койки в году на 1000 жителей составляло в конце 90х годов 3300 в России против 2200 в Германии, 1500 в Канаде, 1200 во Франции и 900 в Великобритании.

Вопрос реструктуризации больничных учреждений был включен в стратегию реформирования здравоохранения страны, рассматривался в докладах министра здравоохранения РФ на заседаниях Коллегий Минздрава в 2000 и 2001 г.г. Было указано, что до 2005 года в России необходимо завершить структурную перестройку стационарной помощи, разделяя стационарные медицинские учреждения на больницы интенсивного наблюдения (острого лечения), больницы восстановительного лечения (долечивания), стационары для больных с хроническими заболеваниями и госпиталя медико-социапьной помощи

(стационары долгосрочного пребывания) Однако, до настоящего времени вопросы реструктуризации не решаются, механизм ее проведения не предложен

Оплата стационарной медицинской помощи в Российской Федерации может осуществляться в рамках пяти различных вариантов финансирование стационаров по смете расходов, оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента, оплата услуг стационара по числу проведенных пациентом койко-дней в больнице, оплата по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении и оплата за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т п) Учитывая то обстоятельство, что практически все больницы нашей страны пока рассматриваются как больницы острого лечения, финансирование стационарного лечения по заранее фиксированному бюджету или по количеству проведенных больными койко-дней страдает значительными недостатками отсутствием материальной заинтересованности медицинского учреждения в оказании качественной медицинской помощи в условиях минимизации затрат, отсутствием стимула для госпитализации больных, действительно нуждающихся в стационарном лечении, отсутствие стимула сокращения сроков пребывания больных в стационаре, отсутствие инструмента, контроля качества оказываемой медицинской помощи

Оплата по фактическим расходам за каждого пациента сопряжена с необходимостью проведения огромной дополнительной счетной работы по составлению калькуляции и кроме того, она стимулирует проведение ненужных и наиболее дорогостоящих исследований Оплата по средней стоимости лечения одного пациента в профильном отделении не выдерживает никакой критики, так

как понесенные больницей затраты могут варьировать, в зависимости от сложности случая, на порядки.

Как показывает опыт зарубежных стран, наиболее подходящим на сегодня способом финансирования больниц острого лечения является оплата по законченному случаю госпитализации. Преследуемые при этом цели заключаются в сокращении расходов на лечение каждого госпитализированного пациента без потери качества обслуживания, и в увеличении пропускной способности больничной койки. Реализация этих задач обеспечивается интенсификацией работы персонала, своевременным проведением необходимых медицинских назначений и процедур и заблаговременным переводом больных в стационары (отделения) долечивания или на амбулаторное лечение. Правда, при этом возникает необходимость усиления контроля качества и полноты проведенного лечения при выписке пациентов из больницы, а также материального стимулирования медицинского персонала.

В большинстве стран мирового сообщества сегодня принято считать, что наиболее рациональной системой для расчета стоимости стационарного лечения по законченному случаю в условиях больниц краткосрочного пребывания (острого лечения) является так называемый Case Mix или система типологии больных по диагностически связанным группам (ДСГ).

3. Система диагностически связанных групп в условиях российского здравоохранения является эффективным методом определения стоимости стационарного больного. В России система ДСГ была впервые апробирована в Иркутской области в 1995 поду для расчета стоимости медицинской помощи в больничных учреждениях г. Усолье и Усольского района. Работа была проведена по инициативе администрации Усольской центральной районной больницы и страховой медицинской организации «Экомед». С 1997 года система стала

эксплуатироваться во всех больницах Усть-Ордынского Бурятского автономного округа

Таблица 1

Динамика показателей деятельности больниц г Усолье-Сибирского и Усольского в течении 4х лет эксплуатации системы ДСГ была следующая

1994 1995 1996 1997 1998

Количество коек 1695 1705 1480 1346 1375

Кол-во коек в дневном стационаре 15 15 40 184 220

Средний койко-день 15,6 15,4 16,0 15,3 14,6

Case Mix Index (ИТБ) в Усольской ЦРБ 0,87 0,97

Количество пролеченных больных 37106 34322 30341 26954 28507

Case Mix Index (индекс типологии контингента больных - ИТБ) используется для измерения степени сложности госпитализированного контингента больных в лечебном учреждении и, следовательно, для определения общих ресурсозатрат больницы Индекс типологии контингента больных - ИТБ (в западной литературе Case Mix Index - CMI) рассчитывается следующим образом

где в числителе сумма стоимостных коэффициентов всех выбывших за определенный срок (как правило, за год) больных, а в знаменателе - число всех выбывших больных

В результате четырехлетней эксплуатации системы ДСГ в больницах Усольского района количество больничных коек по всему району сократилось на 330 единиц, а число коек в дневном стационаре увеличилось с 15 до 220 Таким образом, отсутствие прямых показаний для госпитализации больных, не нуждающихся в интенсивном лечении, повлекло за собой достаточно быструю организационную работу по сокращению коек и расширению стационаров дневного пребывания Внедрение системы ДСГ привело к более тщательному отбору больных, более строгому учету показаний для госпитализации Следствием этого явилось сокращение среднего срока пребывания больного на койке с 15,6 дней - в 1994 году до 14,6 дней - в 1999 году и уменьшение числа пролеченных больных в стационарах Усольского района с 37106 человек в 1994 году до 28507 в 1998 году В центральной районной больнице индекс типологии больных увеличился в эти же сроки с 0,87 до 0,97 Это означает, что вместе с сокращением коечного фонда, количества поступлений и сроков пребывания больного в стационаре, индекс, отражающий сложность и ресурсоемкость лечебного процесса, вырос на 0,1 и фактически достиг европейского уровня, близкого к единице

В результате эксплуатации системы ДСГ в окружной Усть-Ордынской больнице показатель работы койки, характеризуемый занятостью койки в году, увеличился с 305 в 1996 году до 316,4 в 2002 году, а оборот койки

(число больных, пролеченных на одной койке в течение года) в эти же сроки повысился с 21,1 до 27,1. За эти же годы индекс типологии контингента госпитализированных больных повысился с 0,6967 до 0,7121.

4. Использование системы ДСГ оправдано только в больницах острого лечения или краткосрочного пребывания. При единых коэффициентах сложности лечения для каждой диагностически связанной группы, базовая стоимость лечения больных широко варьируется в зависимости от уровня больницы (республиканская, областная, городская, центральная районная, участковая).

Система ДСГ стимулирует интенсификацию труда в лечебных учреждениях. Вместе с тем, как в ЦРБ г. Усолье-Сибирского, так и в окружной Усть-Ордынской больнице, пришли к одному и тому же выводу о необходимости реструктуризации стационарной медицинской помощи, перехода на больницы острого лечения (или краткосрочного пребывания), больницы или отделения долечивания и стационары хронического лечения. Пришло понимание о необходимости открытия больниц хронического лечения и сестринского ухода на базе маломощных и недостаточно оснащенных стационаров, и превращения, в первую очередь, окружной больницы Усть-Орды и ЦРБ г. Усолье-Сибирского в больницы краткосрочного пребывания, с высоким оборотом койки. Встали вопросы о пересмотре количественного и качественного состава коечного фонда лечебных учреждений на основе истинных потребностей в стационарной помощи и с учетом экономических стимулов, о перераспределении кадровых и материальных ресурсов с усилением более сложных и эффективных видов помощи.

В самом деле, если исходить из того, что стоимость койко-дня в стационарах острого лечения в несколько раз превосходит стоимость койко-дня в стационарах иного типа, то представляется совершенно не целесообразным держать на этих койках больных, не нуждавшихся в интенсивном ведении В частности, при расчете стоимости лечения последних по ДСГ больница понесет значительные финансовые убытки вследствие низкого коэффициента стоимости большей части этих больных Такие же убытки будут обусловлены длительным пребыванием больных на больничной койке.

Недостатком опытной эксплуатации системы ДСГ в г Усолье-Сибирском и Усольском районе, а так же в Усть-Ордынском округе явилось использование этой системы в равной степени для оплаты стационарной помощи во всех лечебных учреждениях, независимо от их статуса -окружная больница, ЦРБ, ведомственный стационар или небольшая участковая больница Несмотря на то, что формально, в свете пока действующей концепции Российского здравоохранения, все койки в лечебных учреждениях считаются «острыми», на самом деле значительная часть коечного фонда, особенно в участковых и ведомственных больницах, занята хроническими больными, зачастую не нуждающимися в стационарном лечении и, следовательно, имеющими низкий коэффициент сложности (стоимости) стационарного лечения В результате этого, часть лечебных учреждений, при переводе их с финансирования по «коико-дню» на финансирование по законченному случаю по системе ДСГ, значительно потеряла в финансировании

Несмотря на то, что тариф по «койко-дню» для хронических больных должен, естественно, быть ниже, чем для пациентов, нуждающихся в

остром интенсивном лечении, при еще широко существующей системе оплаты стационаров койко-день финансируется одинаково для всех больных. Однако при переходе на оплату по законченному случаю, в частности по ДСГ, положение резко меняется. Это, естественно, является причиной явного недовольства главных врачей тех больниц, в которых в основном принимаются пациенты с не сложными патологиями, относящимися к ДСГ с низкими стоимостными коэффициентами. Данное положение и является основной причиной тому, что оплата по ДСГ применима только для больниц острого лечения, тогда как финансирование стационаров хронического лечения (равно как отделений долечивания) должно осуществляться по специально оговоренному тарифу койко-дня, а не по ДСГ.

Таким образом, и с учетом того обстоятельства, что в странах, использующих систему ДСГ, последняя действует только в больницах острого лечения, наиболее существенным моментом при переходе на оплату по законченному случаю (по ДСГ) является первоначальное проведение реструктуризации стационарной помощи. Затем финансирование по ДСГ или по койко-дню (или по системе группировки хронических больных) будет проведено в зависимости от типа больничного учреждения.

Итак, реструктуризация системы больничных учреждений, наряду с явным преимуществом для экономики страны и для эффективного использования ресурсов, является основным условием для перехода к финансированию стационарной медицинской помощи по диагностически связанным группам:

С учетом существенных различий в условиях России стоимости койко-дня в больницах разного уровня базовая стоимость стационарного лечения и стоимость лечения больных широко варьирует Так, в изученных нами лечебных учреждениях Саянской городской больнице при базовой стоимости лечения одного пациента в 2001-2002 г г равной 2650 рублей средняя стоимость лечения одного больного по ДСГ составляла 1734 рубля, для Заларинской центральной районной больницы эти показатели составляли соответственно 1950 и 1244 рублей, а для окружной Усть-Ордынской больницы - 3150 и 2254 рублей

5. Реструктуризация больниц и сокращение коечного фонда должны проводиться с учетом реальных потребностей населения каждой территории в различных видах лечения (стационарное лечение краткосрочного, среднесрочного и долгосрочного пребывания, стационаро-замещающие виды лечения, амбулаторное лечение). При этом следует принять во внимание демографические и географические особенности каждой территории Процесс реорганизации больничных учреждений потребует, в первую очередь, изучения истинных потребностей населения обслуживаемой территории в различных видах медицинской помощи Вместе с тем не исключено, что для определенного региона эти потребности могут оказаться примерно одинаковыми, что позволяет выработать единые правила для целого региона или части его

Нами были рассмотрены, на основании мирового опыта, общие варианты реструктуризации стационарной помощи для ВосточноСибирского региона нашей страны При этом, для каждого административного района при планировании сети лечебных учреждений следует принимать во внимание демографические и географические

особенности, равно как и структуру заболеваемости. В сети лечебных учреждений следует предусмотреть следующие больницы:

• Участковая и районная больница. При нахождении в достаточной близости от районного центра и при наличии подходящих коммуникаций превращаются в больницы хронического лечения и в стационары долгосрочного лечения. В отдельных случаях, при трудной доступности к районному центру, эти больницы должны приравниваться по функциям и оснащению к центральной районной больнице краткосрочного пребывания, независимо от количества обслуживаемого населения. При этом желательно, чтобы мощность больницы была не ниже 70 коек.

• Центральная районная больница. Это в основном больница острого лечения, в составе которой имеются отделения острого лечения по трем основным профилям - терапевтическому, хирургическому, и акушерско-гинекологическому, а также отделение долечивания.

■ Центральная межрайонная больница. Является типичной многопрофильной больницей острого лечения (или краткосрочного пребывания) с мощностью от 200 до 400 коек. Обслуживает свой район или город и прилегающие районы с населением в пределах 100 тысяч человек и более. В ней имеются все основные специализированные терапевтические, хирургические и акушерско-гинекологические отделения, включая отделение интенсивного наблюдения (реанимации). В больнице оказываются все виды медицинской помощи, за исключением тех, которые специфичны для специализированных стационаров (онкологический диспансер, туберкулезная больница острого лечения, глазная больница ...) и для центральных областных клиник (нейрохирургия, ожоговый центр и т.п.).

• Центральная областная больница с клиниками Это многопрофильный стационар краткосрочного пребывания мощностью до 1000 коек и более, который оказывает все виды специализированной медицинской помощи населению областного центра, всей области и, при необходимости, прилегающих населенных пунктов соседних областей

• Городские больницы На примере Иркутской области ряд городских больниц в городах Иркутске, Братске Ангарске, Усть-Илимске становятся, с учетом рассчитанной потребности населения, многопрофильными больницами краткосрочного пребывания со многими атрибутами, присущими областной больнице В основном, это больницы мощностью не менее 300 - 400 коек Другие же многопрофильные городские больницы малой мощности и недостаточно оснащенные превращаются в стационары хронического лечения и реабилитации Для городского населения предусматриваются также больницы долгосрочного лечения (в том числе сестринского ухода), которые разместятся в пригородных больницах малой мощности

• Специализированные больницы и диспансеры сохраняются в крупных городах для обслуживания населения самого города и близлежащих прикрепленных районов Для группы районов, находящихся в отдалении от городских диспансеров сохраняются (создаются) межрайонные специализированные диспансеры (онкологический, туберкулезный, дерматовенерологический ) с учетом расчетных потребностей населения на основании анализа статистических данных

При реструктуризации больничной сети, следует особо принимать во внимание вопросы географической доступности соответствующих лечебных

учреждений, их лечебно-диагностические и финансовые возможности, а также мнение населения, обслуживаемого данным учреждением.

5. В качестве метода определения истинных потребностей населения в различных типах стационарного лечения и реформирования больничной помощи впервые в мировой практике использована экспертная оценка создаваемых больничных баз данных с обозначением для каждого пациента его ДСГ. Для анализа потребностей населения определенной территории (города, района) в различных видах стационарной помощи целесообразным представляется проведение анализа госпитализированных контингентов больных по ДСГ. В результате проведенных исследований установлены соотношения ДСГ по типам требуемой госпитализации.

Таблица 2

Вот как эти соотношения ДСГ выглядят по 3 больницам Усть-Ордынского

округа:

Требуемый вид госпитализации Усть-Ордынская Окружная б-ца Осинская ЦРБ Аларская ЦРБ

Число ДСГ % Число ДСГ % Число ДСГ %

Острый терапевтич. 103 34% 83 35% 60 33%

Острый хирургич. 127 42% 98 41% 67 38%

Острый акушер-гинекологич. 26 9% 25 10% 22 12%

Хронический 45 15% 34 14% 30 17%

ВСЕГО 301 100% 240 100% 179 100%

На основании проведенного анализа нами получены соотношения различных типов больничных коек по профилю и характеру госпитализации

Таблица 3

Расчетное распределение коечного фонда при реорганизации больничной помощи.

Больница Количес- Всего Долечи Хроническое

тво коек коек Хирург Терап Гинекол вание лечение

настоящ острого профиль профиль профиль

время лечения

Саянская 420 245 50 (20%) 155 (63%) 40* (17%) 70 60"

Зим и некая 275 115 25 (22%) 64 (50%) 26 (23%) 40 40

Запаринская 160 110 20 (18%) 60 (55%) 30 (27%) 40 45

Усть-Орда 266 175 40 (23%) 100 (57%) 35*(20%) 75 50

Аларская 166 100 15 (15%) 60 (60%) 25*(25%) 35 30

Осинская 115 70 15 (21%) 30 (43%) 25 (36%) 30 25

*в условиях создания отдельного подразделения для искусственных абортов

** это число будет соответственно увеличено при создании специализированных межрайонных больниц хронического лечения фтизиатрического и психиатрического профилей

На основании анализа представительной базы данных, полученной в процессе исследования 6 различных больниц, можно отметить достаточно схожую картину распределения коечного фонда при проектировании новой структуры стационаров районного масштаба.

При этом в первую очередь обращает на себя внимание факт значительного сокращения общего количества существующих так называемых острых коек при переходе на новую систему организации больничной помощи. Это сокращение колеблется от 31% для Усть-Ордынской окружной больницы до 58% дпя Зиминской городской больницы. За счет этого создаются отделения и стационары долечивания и хронического лечения, с соответствующим перераспределением имеющегося кадрового, материального и финансового потенциала.

Экономия средств за год для шести исследуемых лечебных учреждений Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа при действующих на территориях области и округа тарифах на медицинские услуги и нормативе занятости койки в год для городов - 340 и сельских районов -320 составит 65 млн. 816 тыс. рублей.

Следующим важным моментом является тот факт, что, несмотря на изначально существующие различия в функциональном назначении изученных больниц (межрайонная, центральная окружная, городская и центральные районные больницы), распределение коек по профилям оказалось примерно одинаковым для всех. Так, почти во всех случаях преобладают койки терапевтического профиля - от 50 до 60%, далее следуют койки хирургического профиля - 15 - 23%, и койки акушерско-гинекологического профиля - 18 - 25% при наличии отдельного

подразделения для искусственных абортов, и 23 - 27% при отсутствии такового

Полученные результаты не исключают, однако, возможности иных соотношений в больницах других районов области, и особенно в городских больницах крупных населенных пунктов Кстати, несколько иные соотношения получены и по нашим данным в отношении Осинской ЦРБ, в которой доля акушерско-гинекологических коек составляет 36%, а коек терапевтического профиля - 43% По этой причине, в процессе реструктуризации больничных учреждений, следует первоначально в каждой из них проводить такое же исследование, как для упомянутых выше 6 больниц, используя при этом, в качестве инструмента для анализа, систему классификации по ДСГ

Приведенные данные в значительной мере отличаются от литературных по городским стационарам Так, например, по данным Регионального Агентства Госпитализации крупного французского региона, в больницах острого лечения терапевтические койки составляют от 44 до 53% всего коечного фонда, хирургические — от 34 до 46% и акушерско-гинекологические койки - от 10 до 13% В больницах кантона Фрибург в Швейцарии соответственно эти доли равняются соответственно 40, 46 и 14% Подобные различия легко объясняются большим разнообразием спектра принимаемых больных в условиях городских больниц и высокой хирургической активностью в указанных странах.

Вышеперечисленные в результате экспертного анализа объемы носят в значительной степени ориентировочныи характер и могут подвергаться существенным изменениям в процессе функционирования больниц после их реструктурирования

Исходя из вышеизложенного следует заключить, что реструктуризация больничных учреждений является сложным динамическим процессом, сопровождающимся изменениями не только в больничной, но и во внебольничной сфере оказания медицинской помощи. Процесс этот не может происходить одномоментно, а будет подвергаться различным переменам под влиянием времени и смены различных обстоятельств.

ВЫВОДЫ

1. Резкое удорожание за последние 4 десятилетия медицинской помощи и, в особенности, стационарного лечения обусловило во всех развитых странах мира поиск способов сокращения расходов здравоохранения и рационального использования имеющихся ресурсов.

2. Анализ зарубежного опыта показывает, что наиболее эффективными подходами для сокращения здравоохраненческих затрат, без ущерба для качества лечения,. являются реструктуризация больничных учреждений на стационары острого лечения, долечивания и хронического лечения, долгосрочного лечения, с дифференцированной стоимостью койки в зависимости от причины госпитализации, сокращение числа коек острого лечения, и использование системы классификации стационарных больных по диагностически связанным группам (ДСГ) в качестве инструмента для мониторного слежения за деятельностью больниц и единого метода расчета стоимости лечения стационарных пациентов.

3. Пятилетний опыт экспериментального использования ДСГ в ряде больниц Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа показал, что система может быть успешно применена в условиях России для-

сравнительном оценки деятельности больниц и для расчета стоимости стационарного лечения больных При этом полученные в США стоимостные коэффициенты достаточно хорошо аппроксимируют для большинства ДСГ стоимость лечения больных в условиях российских стационаров

4 В результате четырехлетней экспериментальной эксплуатации системы ДСГ в больницах г Усолье-Сибирского и Усольского района количество больничных коек по всему району сократилось на 330 единиц, средний койко-день сократился на 1 день, индекс типологии госпитализированных в ЦРБ больных увеличился с 0,87 до 0,97, количество госпитализированных больных сократилось на 7,7%, а число коек в дневном стационаре увеличилось с 15 до 220 Таким образом, отсутствие показаний для госпитализации больных, не нуждающихся в интенсивном лечении, повлекло за собой достаточно быструю организационную работу по сокращению коек и расширению стационаров дневного пребывания

5 Полученные в результате применения ДСГ базы данных на 31915 пациентов из 6 больниц городского и сельского районного подчинения использованы для анализа контингентов госпитализированных больных по степени специализации и интенсивности требуемого лечебно-диагностического процесса и наблюдения медицинским персоналом

6 В результате проведенного анализа для каждой изучаемой больницы рассчитаны необходимые в процессе их реструктуризации количества коек для стационаров (отделений) острого лечения, долечивания или подострого лечения, хронического лечения При переходе на новую систему организации стационарной помощи и сокращении среднего койко-дня в условиях продолжительности острого (краткосрочного) лечения до 8 дней, количество существующих в настоящее время так называемых острых коек сократится от

31 % для Усть-Ордынской окружной больницы до 58% для Зиминской городской больницы.

7. Во всех рассматриваемых случаях в создаваемых больницах острого лечения расчетное количество коек терапевтического профиля составит от 50 до 60% коечного фонда, хирургического профиля от 15 до 23%, и коек акушерско-гинекологического профиля - 18 - 25% при наличии отдельного подразделения для искусственных абортов, и 23 - 27% при отсутствии такового.

8. Доля коек, предназначенных для детей и подростков, составляет примерно 23% относительно общему коечному фонду. При этом для терапевтического профиля острого лечения эта доля равняется 27%, для хирургического - 20%, акушерско-гинекологического - 3%, а в больницах (отделениях) хронического лечения - до 40%. Кроме того, в крупных больницах межрайонного масштаба следует предусмотреть в отделении интенсивной терапии отдельную палату для интенсивного неонатального и педиатрического лечения;

9. За счет сокращения ранее существующих «острых» коек при переходе на новую систему организации больничной помощи создаются стационары (отделения) долечивания (подострого лечения) из расчета 35-40 коек на 100 коек краткосрочного пребывания. Такое же соотношение потребуется для больниц хронического лечения. В процессе совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи указанные количества будут прогрессивно уменьшаться.

10. Вопреки широко распространенному мнению реструктуризация больниц, несмотря на уменьшение общего количества коек, не приводит, к существенному сокращению штатов медицинских работников. Это объясняется резкой интенсификацией труда в условиях больниц острого лечения

вследствие большей сложности поступающих пациентов, сокращения среднего койко-дня и увеличения оборота койки Вместе с тем, в отделениях долечивания, больницах хронического лечения и долгосрочного пребывания требуемые штаты и материально-техническое оснащение во много раз меньше, чем в стационарах острого лечения

11 Реструктуризация больничных учреждений, наряду с явным преимуществом для экономики страны и для эффективного использования выделяемых здравоохранению ресурсов, является основным условием для перехода на финансирование больниц острого лечения по ДСГ

П. ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вязников В.Е. К реструктуризации сети медицинских учреждений Иркутской области, Журнал Сибирь-Восток, январь 2002, №1 (49), стр.26-32.

2. Вязников В.Е., Бояджян В.А. Система диагностически связанных групп: принципы создания, цепи и задачи. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2003, №1, стр.187-190.

3. Вязников В.Е. Способы финансирования больничных учреждений. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2003, №1, стр.186-187.

4. Вязников В.Е., Бояджян В.А. Современные требования к повышению медицинской и экономической эффективности деятельности лечебных учреждений. Журнал Сибирь-Восток, ноябрь 2002, Nal 1 (59), стр. 42-45.

5. Вязников В. Е., Бояджян В.А Пути повышения медицинской и экономической деятельности больничных учреждений. Журнал Сибирь-Восток, сентябрь 2003, №9(69), стр.32-34.

6. Вязников В.Е. Результаты опытной и промышленной эксплуатации системы диагностически связанных групп в ряде районов Иркутской области и Усть-Ордынском Бурятском автономном округе. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2003, №3, стр. 191-193.

7. Вязников В.Е., Бояджян В.А. Анализ существующих систем финансирования зравоохранения. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2003, №3, стр. 193-195.

8. Вязников В.Е. Критическая оценка способов и организации оплаты стационарной помощи. Журнал Управление здравоохранением, 1, 2003, №8, стр.79-82.

9. Вязников В.Е. Обеспеченность основными типами больничных коек лечебных учреждений на примере различных стран. Бюлеетень ВСНЦ СО РАМН, 2003,

№5, стр 125-127

10 Вязников В Е , Бояджян В А Анализ политики развитых индустриальных государств в сфере здравоохранения Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2003, №6, стр 154-155

11 Вязников В Е Критическая оценка использования «глобального бюджета» для финансирования больниц Бюллетень ВСНЦ СО РАМН, 2003, №6, стр 155-156

12 Вязников В Е , Бояджян В А Пути повышения эффективности медицинской и экономической деятельности больничных учреждений на примере Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, Иркутск, 2003, 76стр

13 Вязников В Е Динамика расходов на нужды зравоохранения в мире Вестник Иркутского регионального отделения АН ВШР, 2005 №2(7), стр 30-32

14 Вязников ВЕК вопросу о системе финансирования больниц в России Вестник Иркутского регионального отделения АН ВШР, 2005, №2(7), стр 32-38

15 Вязников ВЕ, Бояджян В А Пути повышения экономической эффективности деятельности больничных учреждений Журнал Российское предпринимательство 2005,№11, с 78-83

16 Вязников В Е , Критическая оценка функционирования обязательного медицинского страхования на примере страховой компании «Экомед» Иркутской области Журнал Российское предпринимательство 2006, №2, с 95-100

17. Вязников В Е Повышение эффективности больничных учреждений в связи с задачами реформирования здравоохранения РФ Москва, 2006, 159 стр

18 Вязников В Е Финансовое обоснование предлагаемых основ реформы здравоохранения // Российское предпринимательство, 2006 № 9

Подп. К печати 15 сентября 2006 г. Объем 2,4 п.л. Заказ № 199. Тираж 100 экз.

Типография Управления «Реалпроект» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, д.93, корп.1 Тел.433-12-13

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: доктора экономических наук, Вязников, Вадим Евгеньевич

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы.

Цель и задачи исследования.

Положения, выносимые на защиту.

Научная новизна исследования.

Практическая значимость работы.

Внедрение результатов исследования.

Апробация работы.

Публикации.

Объем и структура работы.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННАЯ СИТУАЦИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В МИРЕ.

1.1. Динамика расходов здравоохранения в мире.

1.2. Характеристика достижений систем здравоохранения в странах мира.

1.3. Макроэкономика и здоровье.

1.4. Существующие системы финансирования здравоохранения.

1.5. Финансирование стационарной медицинской помощи. Структура больничных учреждений.

1.6. Способы финансирования больничных учреждений.

1.7. Система финансирования больниц в России.

1.8. Существующие Case Mix или системы типологии больных.

ГЛАВА 2. ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНИЦАМИ ПУТЕМ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИСТЕМЫ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЬНЫХ ПО ДИАГНОСТИЧЕСКИ СВЯЗАННЫМ ГРУППАМ (ДСГ).

2.1. История возникновения и развития системы ДСГ.

2.2. Система перспективной оплаты стационаров.

2.3. Структура системы ДСГ.

2.4. Адаптированная версия системы ДСГ для условий России.

ГЛАВА 3. СИСТЕМА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ДСГ.

3.1. Структура системы ОМС в России.

3.2. ОМС в Иркутской области на примере страховой медицинской компании «ЭКОМЕД».

3.3. Развитие конкуренции в системе медицинского страхования и больничного дела.

3.4. Опыт СМК «Экомед» в использовании ДСГ в качестве единого метода расчета стоимости лечения стационарных больных.

3.5. Диагностически связанные группы как механизм внедрения рыночных отношений в систему ОМС.

ГЛАВА 4. РЕФОРМИРОВАНИЕ СТРУКТУРЫ БОЛЬНИЧНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ.

4.1 Необходимость реструктуризации больничных учреждений.

4.2. Характеристика обеспеченности основными типами больничных коек (страноеый анализ).

4.3. Функциональные характеристики больниц (отделений) долечивания и хронического лечения (среднесрочного пребывания).

4.4. Возможные варианты реструктуризации больниц в России на примере Иркутской области.

4.5. Перестройка структуры больниц.

4.6. Потребность в педиатрических койках в условиях рассматриваемых больниц.

4.7. Возможные закономерности распределения больничных коек в условиях рассматриваемых больниц.

ГЛАВА 5. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

РЕСТРУКТУРИЗАЦИИ БОЛЬНИЦ.

5.1 Кадровое обеспечение различных типов больниц.

5.1.1 .Больницы острого лечения.

5.1.2. Отделения долечивания.

5.1.3. Больницы хронического лечения.

5.2. Материально-техническое оснащение больниц.

5.2.1. Больницы острого лечения.

5.2.2. Отделения долечивания и реабилитации.

5.2.3. Больницы хронического лечения.

5.3. Финансовое обеспечение больниц.

5.4. Организационные аспекты и финансовое обоснование предлагаемых основ реформы зравоохранения.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Теория и практика реструктуризации больничных учреждений в условиях реформирования здравоохранения РФ"

Последние четыре десятилетия XX века характеризовались во всех индустриально развитых странах мира резким увеличением расходов на нужды здравоохранения и поиском решений для их сокращения. На этом пути были проведены различные мероприятия, приведшие в той или иной степени к желаемому результату. Однако, во многих случаях, в том числе и в России, принимаемые макроэкономические политические и управленческие решения были преимущественно направлены на «спасение бюджета» путем сокращения коечного фонда, введения страховой медицины и платных медицинских услуг, установления так называемого глобального бюджета для финансирования больниц и т.п., зачастую без достаточного учета других, возможно более перспективных и, в ряде случаев, менее болезненных для общества мер. К ним можно отнести:

• решения, основанные на анализе прошлого опыта, на учете факторов, приведших к теперешним высоким затратам, на выявлении возможных способов воздействия на эти факторы;

• решения, учитывающие среднесрочные и отдаленные последствия принимаемых сегодня мер; поиск качественных критериев, позволяющих контролировать целесообразность использования выделенных ресурсов.

Бывший научный руководитель группы междисциплинарных исследований в области здравоохранения Университета в Монреале Контандриопулос (1996) выделяет 4 основных кризисных фактора, которые влияют на систему здравоохранения во всех развитых странах мира [123]. К ним отнесены: финансовый кризис, связанный как с ростом государственного долга, так и с внутренними факторами, присущими системе оказания медицинской помощи; кризис знаний, который заставляет пересмотреть само определение понятия здоровья и факторов, его обуславливающих; кризис цен, возникший вследствие огромного выбора предлагаемых способов воздействия на организм человека и на состояние популяции и, наконец, кризис регулирования, приведший к попытке установления равновесия между количеством, качеством и стоимостью оказываемых медицинских услуг и равноправным их распределением. От цели максимального предложения услуг происходит переход к системе регулирования, стремящейся улучшить здоровье при наименьших затратах. В итоге образуются две противостоящие друг другу силы: с одной стороны экспансионистская сила, представленная профессионалами-медиками, и борющаяся за широкое внедрение новых методик диагностики и лечения (например, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, трансплантации органов и т.п.) и, с другой стороны, целый механизм контроля и нормирования, а проще говоря, сдерживания расходов, представленный политическими деятелями и организациями - плательщиками. В результате возникает задача - как гарантировать всеобщую доступность медицинских услуг, свободу выбора врача для больных и свободу действий для профессионалов, требуя от последних большую прозрачность своих клинических и административных решений.

Все вышеуказанное приводит к необходимости разработки инструментов для оценки объема и качества деятельности медицинских учреждений и оптимального использования выделяемых ресурсов, для стимулирования профессиональной деятельности персонала, для сравнительных анализов деятельности лечебных учреждений, т.е. инструментов, которые способствовали бы принятию наиболее эффективных действий со стороны медицинских работников [149].

Актуальность темы

В послании Федеральному Собранию от 18 апреля 2002 года Президент Российской Федерации В.В.Путин указал на неудовлетворительное состояние системы здравоохранения, в связи с чем была поставлена задача ее реформирования с целью повышения эффективности использования ресурсов и качества оказываемой медицинской помощи.

Академик А.Г.Аганбегян (2004г.) отмечал, что «есть целые отрасли и сферы, которых не коснулся дух реформ. Это, например, вся система зравоохранения. .»[1].

В сентябре 2002 года , в своей речи при открытии заседания 52-го Европейского регионального Комитета Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), его председатель Марк Данзон отметил, что было бы опасной ошибкой рассмотреть страны Центральной и Восточной Европы, равно как и бывшего СССР, в качестве развивающихся стран. Но, при этом, он подчеркнул, что их экономическое положение требует срочной значительной помощи дня обеспечения нужд народов в оказании медицинской помощи и, в особенности, для реформирования их системы здравоохранения. При этом, их отличие от развивающихся стран заключается в огромном опыте в области здравоохранения, в качестве и уровне подготовки медицинских работников, а также в наличии санитарной инфраструктуры, которая, безусловно, требует реформирования, но которая существует на всех уровнях в этих странах [311].

В самом деле, в России, наряду с необходимостью увеличения государственного финансирования, важнейшей проблемой сферы здравоохранения сегодня является то, что имеющиеся и так скудные ресурсы расходуются с низкой медицинской и экономической эффективностью.

Показатели количества врачей и больничных коек в России одни из самых высоких в мире. Так, в 2000 г. на 10 тысяч граждан приходилось 47 врачей и 115 больничных коек, а в странах Западной Европы, соответственно 39 врачей и 42 больничные койки [160]. При этом, по объему госпитализации наша страна находится примерно на одинаковом уровне со странами с развитой экономикой - 220 против 190 на тысячу населения в 2000 г., но средняя продолжительность пребывания больных на больничной койке почти вдвое больше - 15.5 дней в России против 8.2 дней в странах Западной Европы. При этом, все основные показатели здоровья населения в этих странах лучше, чем в России.

Важнейшим фактором, препятствующим рациональному использованию коечного фонда являются отсутствие дифференциации больничных учреждений по интенсивности и сложности, следовательно и стоимости требуемого лечения, а также отсутствие единой и обоснованной методики расчета стоимости лечения больных для возмещения затрат больничных учреждений. Широко используемые методы расчета по длительности пребывания пациента на койке (по «койко-дню») или по количеству оказываемых услуг («по акту») никак не способствуют целенаправленному отбору больных для стационарного лечения, интенсификации труда медицинских работников, повышению качества лечения и сокращению сроков госпитализации больных.

В результате, по оценкам Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), по качеству обеспечения населения медицинской помощью наша страна занимала 130-ое место среди 191 стран-членов ВОЗ [202].

Таким образом, главная проблема реформирования отечественного здравоохранения заключается сегодня в существенном улучшении медицинского обслуживания и повышении уровня здоровья населения в условиях максимально эффективного использования имеющихся ресурсов. С этой целью следует предусмотреть увеличение государственного финансирования отрасли до рекомендуемого ВОЗом минимального уровня 6% ВВП, реструктуризацию лечебных учреждений с учетом сложности и интенсивности требуемого лечебно-диагностического процесса, сокращение на этой основе средней продолжительности лечения больных и, следовательно, количества больничных коек, широкое внедрение единой для всей страны системы оценки сложности, результатов и стош юсти проводимого у каждого больного лечения, определения степени интенсивности труда медицинских работников и уровня их материального стимулирования.

Указанные проблемы находятся в центре внимания ученых большинства зарубежных индустриально развитых стран и в значительной мере уже находят свое решение.

Так, после окончания второй мировой войны и в связи с возникшими финансовыми затруднениями, в большинстве стран Северной Америки и Европы приступили к реструктуризации больничного сектора и усилению амбулаторной помощи с целью оптимизации использования финансовых, кадровых и материальных ресурсов, одновременно обеспечивая улучшение результатов лечения и более широкий охват населения, нуждающегося в медицинской помощи. При этом исходили из того, что в зависимости от характера заболевания и требуемой интенсивности лечебно-диагностического процесса, от общего состояния больного и его социально-экономического положения, необходимо создавать больницы острого, хронического и долгосрочного лечения с соответствующим, дифференцированным финансовым, кадровым и материальным обеспечением.

Следующим важным шагом стало внедрение в 80-х годах в широкую медицинскую практику разработанной Р. Фиттером и его сотрудниками системы классификации больных по так называемым Диагностически Связанным Группам (Diagnosis Related Groups) [130]. Данная классификация стала важным механизмом для оценки и стимулирования деятельности больничных учреждений, а также для расчета по единой методике стоимости лечения каждого выбывшего из стационара пациента.

Цель и задачи исследования

Исходя из вышеизложенного и с учетом того, что более половины затрат отрасли здравоохранения обусловлена стационарной медицинской помощью, в настоящей работе была поставлена цель подведения научной базы под реформу системы здравоохранения страны и структуры лечебных учреждений, впервые основанную на объективной оценке результатов деятельности больничных учреждений, реальном учете потребностей населения в различных видах медицинской помощи и на корректном расчете стоимости лечения каждого выбывшего из стационара пациента.

В работе были поставлены следующие задачи:

• проводить макроэкономический анализ эффективности систем здравоохранения России и западных индустриально развитых стран. На основании обобщения передового мирового опыта показать малую эффективность используемых в условиях России показателей оценки деятельности и системы организации и финансирования медицинских учреждений;

• основываясь на международном и собственном опыте выбрать систему Диагностически Связанных Групп (ДСГ) в качестве наиболее эффективного на сегодняшний день метода оценки деятельности больничных учреждений и расчета стоимости лечения каждого пациента, выбывшего из стационара; адаптировать систему ДСГ к условиям отечественного здравоохранения и оценить возможности и преимущества ее использования в конкретных условиях больниц нашей страны;

• показать необходимость реструктуризации лечебных учреждений в России с целью повышения эффективности использования ресурсов и улучшения качества оказываемой медицинской помощи;

• разработать концепцию, и основанную на ДСГ методику реструктуризации больничных учреждений Российских регионов с учетом конкретных потребностей населения каждой территории в различных видах медицинской помощи. Использовать разработанную методику для проектирования реструктуризации больниц на модели выбранных территорий Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа и дать предложения по модернизации структуры больничных учреждений в условиях России.

Положения, выносимые на защиту

1. На основе проведенного макроэкономического анализа и обобщения передового мирового опыта по переходу на новую систему организации и финансирования медицинских учреждений показано, что благодаря этому достигнуто улучшение показателей здоровья населения, более эффективное использование ресурсов. Это, в первую очередь, относится к опыту западно-европейских стран, которые по рейтингу Всемирной Организации Здравоохранения занимают первые места по качеству оказываемой лечебной помощи.

2. Показана применимость передовых западных методов к российскому здравоохранению. В первую очередь это относится к системе диагностически связанных групп и к дифференциации больниц по интенсивности проводимого лечения с целью преодоления низкой эффективности существующих в нашей стране систем организации и оценки деятельности, а также финансирования лечебных учреждений.

3. В условиях российского здравоохранения система ДСГ является эффективным методом определения стоимости стационарного лечения больных и оценки деятельности больниц. Разработанные в США весовые коэффициенты, определяющие относительную сложность и, следовательно, стоимость стационарного лечения каждой группы больных, включаемой в классификации ДСГ, в значительной степени отвечают реалиям отечественного здравоохранения и могут быть использованы для расчета стоимости лечения в условиях больниц России.

4. С учетом существенных различий в условиях России стоимости койко-дня в больницах разного уровня (республиканская, областная, городская, центральная районная, участковая больницы), при единых коэффициентах сложности лечения для каждой ДСГ базовая сток юсть стационарного лечения и, следовательно, стоимость лечения больных широко варьирует в зависимости от уровня больницы. При этом, использование системы ДСГ оправдано только в больницах острого лечения или краткосрочного пребывания. В больницах (отделениях) долечивания, хронического лечения и долгосрочного пребывания расчет стоимости лечения проводится по количеству койко-дней.

5. С целью рационального использования выделяемых здравоохранению ресурсов и повышения медицинской и экономической эффективности стационарного лечения необходимо проводить реструктуризацию больничных учреждений страны с учетом требуемых для каждого больного сложности и интенсивности лечебно-диагностического процесса. Реструктуризация больниц и сокращение коечного фонда должны проводиться с учетом реальных потребностей населения каждой территории в различных видах лечения (стационарное лечение краткосрочного пребывания, среднесрочного и долгосрочного пребывания, стационарозамещающие виды лечения, амбулаторное лечение). При этом следует принять во внимание демографические и географические особенности каждой территории.

6. В качестве метода определения истинных потребностей населения в различных типах стационарного лечения и реформирования больничной помощи впервые в мировой практике использована экспертная оценка создаваемых больничных баз данных с обозначением для каждого пациента его ДСГ.

Научная новизна исследования

1. Впервые показана возможность применения системы ДСГ в условиях России для расчета стоимости лечения каждого выбывшего из стационара больного и проведения, в соответствии с ней, финансовых взаиморасчетов страховой организации с больницами. При этом система ДСГ также впервые использована для сравнительной оценки деятельности больниц отдельных российских регионов со стритами Европейского Союза.

2. В результате экспериментального внедрения ДСГ в ряде районов Иркутской области и в Усть-Ордынском Бурятском Автономном Округе достигнуто существенное повышение эффективности использования больничных коек и показана необходимость реструктуризации стационарных лечебных учреждений.

3. Разработана методика реструктуризации больничных учреждений и сокращения имеющегося коечного фонда с учетом реальных потребностей населения каждой территории в различных видах лечения. Для этой цели, на примере выбранных территорий, впервые использованы анализ и экспертная оценка больничных баз данных с присвоенной каждому выбывшему из стационара пациенту его диагностически связанной группы.

4. Для российских регионов предложена иерархическая структура больничных учреждений, близкая к структуре больниц Северной Америки и Западной Европы.

5. В соответствии с полученными результатами анализа и экспертной оценки баз данных, индивидуально для каждой, выбранной в данном исследовании, территории рассчитаны требуемые в процессе реструктуризации объемы коечного фонда по трем основным профилям больниц острого лечения (терапия, хирургия и акушерство-гинекология), а также для отделений и больниц долечивания и хронического лечения.

6. Разработаны примерные штатные нормативы медицинского персонала для каждого типа стационарной помощи. Даны рекомендации по способу расчета стоимости лечения каждого пациента в зависимости от типа стационарного лечения.

Практическая значимость работы

Проведенный макроэкономический анализ существующих в различных странах мирового сообщества систем здравоохранения послужил основа а для выработки стратегии реформы здравоохранения России.

Выполненное исследование показало принципиальную возможность и целесообразность использования системы ДСГ в качестве единой методики определения стоимости и оплаты лечения стационарных больных в условиях больниц острого лечения, и способа сравнительной оценки деятельности больниц для своевременного принятия соответствующих управленческих и организационных решений.

Показана целесообразность использования ДСГ для анализа истинных потребностей населения каждой конкретной территории в различных видах стационарного лечения. На этом основании разработаны проекты реструктуризации 6 больниц различного уровня Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа на стационары острого лечения, долечивания и хронического лечения, а также долгосрочного лечения. Определены требуемые объемы коечного фонда для каждого типа больничных учреждений и планируемое количество коек, подлежащих сокращению. Для больниц острого лечения установлены объемы коечного фонда для каждого из трех профилей - терапевтического, хирургического и акушерско-гинекологического. Разработаны штаты медицинских работников для каждого вида стационаров.

Внедрение результатов исследования

На основании полученных в работе результатов изданы Распоряжение Губернатора Иркутской области и Постановление Главы Администрации Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа о реструктуризации больниц Иркутской области, Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, применения системы диагностически связанных групп для расчета стоимости лечения больных в шести стационарах, участвующих в эксперименте. В дальнейшем планируется систему распространять и на другие больницы области и округа.

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены на Всероссийском Конгрессе «Человек и здоровье», проводимого в рамках Байкальского Экономического форума в сентябре 2004 г., на расширенном Ученом Совете ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, на совместном заседании коллегии областного Комитета зравоохранения и Медицинского Совета при Губернаторе Иркутской области, на встречах с руководством администрации всех заинтересованных территорий.

Публикации

Основные положения диссертации опубликованы в 2-х монографиях и 16 научных статьях.

Объем и структура работы

Работа изложена на 221 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и литературного указателя с 312 работами, из них 74 отечественных, и 240 зарубежных авторов. Содержит 11 рисунков и схем, 11 таблиц. Три приложения изложены на 134 страницах и содержат 41 таблицу.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Вязников, Вадим Евгеньевич

выводы

1. Резкое удорожание за последние 4 десятилетия медицинской помощи и, в особенности, стационарного лечения обусловило во всех развитых странах мира поиск способов сокращения расходов здравоохранения и рационального использования имеющихся ресурсов.

2. Анализ зарубежного опыта показывает, что наиболее эффективными подходами для сокращения здравоохраненческих затрат, без ущерба для качества лечения, являются реструктуризация больничных учреждений на стационары острого лечения, долечивания и хронического лечения, долгосрочного лечения, с дифференцированной стоимостью койки в зависимости от причины госпитализации, сокращение числа коек острого лечения, и использование системы классификации стационарных больных по диагностически связанным группам (ДСГ) в качестве инструмента для мониторного слежения за деятельностью больниц и единого метода расчета стоимости лечения стационарных пациентов.

3. Пятилетний опыт экспериментального использования ДСГ в ряде больниц Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа показал, что система может быть успешно применена в условиях России для сравнительной оценки деятельности больниц и для расчета стоимости стационарного лечения больных. При этом полученные в США стоимостные коэффициенты достаточно хорошо аппроксимируют для большинства ДСГ стоимость лечения больных в условиях российских стационаров.

4. В результате четырехлетней экспериментальной эксплуатации системы ДСГ в больницах г. Усолья-Сибирского и Усольского района количество больничных коек по всему району сократилось на 330 единиц, средний койко-день сократился на 1 день, индекс типологии госпитализированных в ЦРБ больных увеличился с 0,87 до 0,97, количество госпитализированных больных сократилось на 7,7%, а число коек в дневном стационаре увеличилось с 15 до

220. Таким образом, отсутствие показаний для госпитализации больных, не нуждающихся в интенсивном лечении, повлекло за собой достаточно быструю организационную работу по сокращению коек и расширению стационаров дневного пребывания.

5. Полученные в результате применения ДСГ базы данных на 31915 пациентов из 6 больниц городского и сельского районного подчинения использованы для анализа контингентов госпитализированных больных по степени специализации и интенсивности требуемого лечебно-диагностического процесса и наблюдения медицинским персоналом.

6. В результате проведенного анализа для каждой изучаемой больницы рассчитаны необходимые в процессе их реструктуризации количества коек для стационаров (отделений) острого лечения, долечивания или подсстрого лечения, хронического лечения. При переходе на новую систему организации стационарной помощи и сокращении среднего койко-дня в условиях продолжительности острого (краткосрочного) лечения до 8 дней, количество существующих в настоящее время так называемых острых коек сократится от 31% для Усть-Ордынской окружной больницы до 58% для Зиминской городской больницы.

7. Во всех рассматриваемых случаях в создаваемых больницах острого лечения расчетное количество коек терапевтического профиля составит от 50 до 60% коечного фонда, хирургического профиля от 15 до 23%, и коек акушерско-гинекологического профиля - 18 - 25% при наличии отдельного подразделения для искусственных абортов, и 23 - 27% при отсутствии такового.

8. Доля коек, предназначенных для детей и подростков, составляет примерно 23% относительно общему коечному фонду. При этом для терапевтического профиля острого лечения эта доля равняется 27%, для хирургического - 20%, акушерско-гинекологического - 3%, а в больницах (отделениях) хронического лечения - до 40%. Кроме того, в крупных больницах межрайонного масштаба следует предусмотреть в отделении интенсивной терапии отдельную палату для интенсивного неонатального и педиатрического лечения.

9. За счет сокращения ранее существующих «острых» коек при переходе на новую систему организации больничной помощи создаются стационары (отделения) долечивания (подострого лечения) из расчета 35-40 коек на 100 коек краткосрочного пребывания. Такое же соотношение потребуется для больниц хронического лечения. В процессе совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи указанные количества будут прогрессивно уменьшаться.

10. Вопреки широко распространенному мнению реструктуризация больниц, несмотря на уменьшение общего количества коек, не приводит, к существенному сокращению штатов медицинских работников. Это объясняется резкой интенсификацией труда в условиях больниц острого лечения вследствие большей сложности поступающих пациентов, сокращения среднего койко-дня и увеличения оборота койки. Вместе с тем, в отделениях долечивания, больницах хронического лечения и долгосрочного пребывания требуемые штаты и материально-техническое оснащение во много раз меньше, чем в стационарах острого лечения.

11. Реструктуризация больничных учреждений, наряду с явным преимуществом для экономики страны и для эффективного использования выделяемых здравоохранению ресурсов, является основным условием для перехода на финансирование больниц острого лечения по ДСГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Начиная с 60-х годов XX века во всех странах западного мира наблюдается резкий и прогрессивный рост затрат на нужды здравоохранения. Доля этих затрат в общей структуре ВВП выросла в США с 5.5 % в 1961 г. до 14,8 % в 2001 г., а во всех остальных вместе взятых странах ОЭСР - с 3.9 % в 1970 г. до 8.4 % в 2001 г. При этом рост затрат на здравоохранение превысил рост ВВП. Таким образом, для всех этих стран возникла актуальная задача поиска способов сокращения указанных расходов, без нанесения ущерба здоровью своего населения.

С учетом того обстоятельства, что более половины затрат здравоохранения обусловлены стационарной помощью, основные мероприятия по сокращению расходов были предприняты именно в этом направлении.

Первым существенным шагом на этом пути стало сокращение числа больничных коек и реструктуризация больничных учреждений. Эти работы начались сразу после второй мировой войны, когда большинство стран мира очутилось в условиях финансового кризиса.

В соответствии с разработанной концепцией реструктуризации, все больницы были разделены на 3 основных класса с учетом контингента госпитализируемых пациентов:

• больницы острого лечения или краткосрочного пребывания, предназначенные для купирования острой стадии патологического процесса и проведения срочных и сложных оперативных вмешательств;

• больницы долечивания и хронического лечения (среднесрочного пребывания) для приема пациентов, переведенных из стац юнара острого лечения после устранения острой фазы болезни и нуждающихся в долечивании и реадаптации, а также больных с хроническими заболеваниями, имеющих показания для госпитализации;

• больницы долгосрочного лечения для пациентов с хроническими формами туберкулеза, психическими болезнями и другими хроническими состояниями, требующими продолжительного медицинского наблюдения и лечения. К числу этих учреждений относятся и хосписы, предназначенные для оказания медико-социальной помощи, особенно пожилым людям, а также для больных в терминальных стадиях тяжелых заболеваний.

Помимо этого, были широко использованы стационарозамещающие технологии, такие как дневной и ночной стационары, стационар на дому.

Все перечисленные мероприятия позволили существенно сократить число наиболее дорогостоящих коек острого лечения и снизить общие расходы на стационарное лечение.

Следующим мероприятием для снижения финансового груза сектора здравоохранения стало внедрение так называемого глобального бюджета для финансирования стационаров. Первоначально используемый в Канаде, с 1983 г. глобальный бюджет стал внедряться во многие страны западного мира. Каждая больница, при этом, получает фиксированный годовой бюджет, и всю свою деятельность должна реализовать в рамках этого бюджета.

Учитывая то обстоятельство, что первоначальный глобальный бюджет устанавливался по так называемому «историческому» подходу, т.е. с учетом достигнутого уровня реальных затрат прошлого года (до установления бюджета), в более благоприятных условиях оказались те больницы, которые имели до того наибольший (но не всегда оправданный) уровень затрат.

Внедрение глобального бюджета действительно привело к лучшему управлению ресурсами в силу их ограниченности. Но, вместе с тем, оно явилось препятствием на пути внедрения новых методик диагностики и лечения для тех больниц, которым был назначен низкий бюджет. Кроме то: о, эта система привела к резкому увеличению сроков ожидания больных для получения необходимого лечения, а в некоторых случаях, к закрытию больниц до окончания календарного года в результате досрочного использования выделенного глобального бюджета. С учетом этих обстоятельств, во многих странах был введен ежегодный поправочный коэффициент глобального бюджета с учетом реальной деятельности больниц и инфляционных процессов в стране.

Важнейшим актом для рационального финансирования больниц стало ведение расчета стоимости стационарного лечения по законченному случаю (по каждому выбывшему из стационара) с помощью классификационной системы по диагностически связанным группам (ДСГ).

Разработанная в США Р.Фиттером и его сотрудниками система ДСГ классифицирует всех больных в ограниченное количество групп (от 460 до 639 в разных версиях системы), примерно однородных (когерентных) по клинической картине и по степени ресурсопотребления.

В результате статистического анализа большой базы данных, включающей подробные медицинские и затратные сведения о выбывших из различных стационаров США больных, каждой ДСГ был присвоен стоимостный коэффициент (Cost Weight - CW). Этот коэффициент выражает степень сложности лечебно-диагностического процесса и, следовательно, уровень потребляемых ресурсов и стоимости лечения для больных с данной ДСГ по отношению к среднему уровню сложности ведения стационарных больных в условиях больниц США.

Система ДСГ имеет то отличие, что она используется в качестве метода оплаты больничных услуг за каждый законченный случай госпитализации и по заранее фиксированному тарифу, основанному на определенных характеристиках госпитализированных пациентов. При этом не принимается во внимание ни объем оказанных услуг, ни, как правило, количество проведенных данным конкретным больным в больнице койко-дней т.к. эти показатели не явно присутствуют в стоимостном коэффициенте. Каждому больному, при выписке из стационара, с помощью специальной компьютерной программы приписывается определенная группа, имеющая заранее определенный стоимостный коэффициент и, следовательно, тариф. Таким образом, данный метод оплаты за законченный случай госпитализации радикально отличается от традиционного возмещения понесенных больницей расходов тем, что позволяет заранее оценить ожидаемую оплату за каждого госпитализированного пациента.

Стоимостный коэффициент (СК) отражает относительную стоимость лечения пациентов каждой ДСГ по отношению к средней (базовой) стоимости лечения всех больных в стационаре. Следовательно, умножением этого коэффициента на среднюю стоимость лечения одного больного в стационаре получаем стоимость лечения больного с данной ДСГ.

Отражая степень сложности стационарного лечения каждого пациента, СК может использоваться для измерения степени сложности госпитализированного контингента больных в данной больнице и, следовательно, для определения общих ресурсозатрат больницы. Для этого, суммированием стоимостных коэффициентов всех больных, выбывших из данной больницы, и делением полученной суммы на то же общее число больных вычисляется Индекс типологии контингента больных - ИТБ (в западной литературе Case Mix Index - CMI).

Таким образом, ИТБ позволяет объективно оценить для данной больницы (или группы больниц, или больниц региона/страны) степень сложности ведения госпитализированных больных и адекватность уровня произведенных затрат для выполнения этой деятельности.

В России, наряду с необходимостью увеличения государственного финансирования, важнейшей проблемой сферы здравоохранения сегодня является то обстоятельство, что имеющиеся ресурсы расходуются с низкой медицинской и экономической эффективностью.

С учетом накопленного международного опыта, для рационального использования имеющихся в отечественном здравоохранении кадровых, финансовых и материальных ресурсов наш выбор пал на реструктуризацию больничного сектора и использование системы ДСГ в качестве инструмента для определения фактических нужд населения в различных видах стацис: гарной помощи, а также единой методики оценки стоимости стационарного лечения пациентов. Исследование проведено на базе 6 больниц Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа.

На первом этапе, при нашем непосредственном участии и под научным руководством проф. В.А. Бояджяна были проведены опытная эксплуатация системы в больницах г. Усолья-Сибирского и Усольского района в 1995-1998 гг., и с 1997 г. по настоящее время - ее эксплуатация во всех стационарах Усть-Ордынского Бурятского Автономного Округа. В качестве программного и информационного обеспечения была взята адаптированная и русифицированная 6-ая версия системы DRG HCFA, с американскими весовыми коэффициентами.

В процессе опытной эксплуатации было установлено, что американские весовые коэффициенты для большинства ДСГ соответствуют нашим представлениям о сложности, и, следовательно, ресурсопотребности лечебно-диагностического процесса для данной группы больных. После накопления более значительной базы данных по большому числу стационаров планируется анализировать полученные результаты и вводить необходимые коррективы в весовых (стоимостных) коэффициентах с учетом нашей действительности.

В результате использования системы ДСГ в стационарах г. Усолья и Усольского района достигнуты более строгий отбор больных, более строгий учет показаний для госпитализации, и следствием этого, сокращение среднего срока пребывания больного на койке с 15,6 дней в 1994 году до 14,6 дней в 1999 году, и уменьшение числа госпитализированных больных с 37106 человек в 1994 году до 28507 в 1998 году. В Центральной районной больнице г. Усолья индекс типологии больных увеличился в эти же сроки с 0,87 до 0,97. Это означает, что вместе с сокращением коечного фонда, количества поступлений и сроков пребывания больного в стационаре, индекс, отражающий сложность и ресурсоемкость лечебного процесса, вырос на 0,1 и фактически достиг европейского уровня, близкого к единице.

В процессе эксплуатации системы ДСГ в окружной Усть-Ордынской больнице показатель работы койки увеличился с 305 в 1996 году до 316,4 в 2002 году, оборот койки повысился с 21,1 до 27,1. За эти же годы индекс типологии контингента госпитализированных больных повысился с 0.6967 до 0.7121.

Существенным недостатком использования системы ДСГ для финансирования указанных больниц оказалось отсутствие дифференцированной структуры больничных учреждений в зависимости от характера и сложности оказываемой пациентам помощи. В отличие от большинства зарубежных стран, где по указанному критерию все больницы подразделяются на стационары острого (краткосрочного) лечения, долечивания и хронического (среднесрочного) лечения и долгосрочного лечения, с соответствующим материально-техническим, кадровым и финансовым обеспечением, в России все больничные койки причислены к разряду . строго лечения, хотя на них могут находиться и хронические больные, и даже люди, госпитализированные по медико-социальным показаниям. Вместе с тем оплата по ДСГ применима только для больниц острого лечения, тогда как финансирование стационаров хронического лечения (равно как отделений долечивания) и долгосрочного лечения должно осуществляться по специально оговоренному тарифу койко-дня, а не по ДСГ.

Таким образом, и с учетом того обстоятельства, что в странах, использующих систему ДСГ, она действует только в больницах острого лечения, наиболее существенным моментом при переходе на оплату по законченному случаю (по ДСГ) является первоначальное проведение реструктуризации больничных учреждений. Затем финансирование по ДСГ или по койко-дню (или по системе группировки хронических больных) будет проведено в зависимости от типа стационара.

Итак, реструктуризация системы больничных учреждений, наряду с явным преимуществом для экономики страны и для эффективного использования ресурсов, является основным условием для перехода на финансирование стационарной медицинской помощи по ДСГ.

Реструктуризация больничных учреждений представляет собой сложный динамический процесс, требующий детального изучения потребностей населения каждого региона в том или ином виде стационарного лечения. В качестве методологического пособия для дифференцированного анализа указанных потребностей населения в изучаемых в данной работе районах Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа нами была использована система ДСГ.

Для анализа характеристик контингентов госпитализируемых больных в выбранных стационарах и экспертной оценки требуемых объемов различных видов стационарной помощи в процессе реструктуризации больничной сети, было проведено соответствующее исследование в городских больницах Саянска, Зимы и в ЦРБ Заларинского района Иркутской области, а также в Усть-Ордынской окружной больнице, в Осинской и Аларской ЦРБ Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. В трех больницах Иркутской области на персональном компьютере кабинета медицинской статистики была установлена программа определения ДСГ (Группер) для регистрации основных клинических данных каждого выбывшего из стационара больного и определения его ДСГ. В результате использования программы в течение 4 месяцев была создана база данных со всеми основными характеристиками выписанных из стационаров 7323 больных и определена ДСГ каждого больного. Такая же база данных на 24592 выбывших из стационара пациентов была создана в окружной больнице Усть-Орды на основании эксплуатации системы ДСГ с 1.01-2000 года по 15.03-2002 года, то есть в течение 26,5 месяцев, в Осинской и Аларской ЦРБ - с 01.01.2001 по 31.12.2001, т.е. за 12 месяцев. Всего, таким образом, в исследование вошли сведения о 31915 больных, выписанных из 6 больниц.

Анализом и экспертной оценкой полученных для каждой больницы баз данных определены доли пациентов, нуждавшихся либо в стационарном лечении одного из трех основных медицинских профилей острого лечения (терапевтический, хирургический, акушерско-гинекологический), либо в лечении в условиях стационаров хронического лечения или амбулаторно. Кроме того, с учетом необходимости сокращения среднего койко-дня в условиях стационаров краткосрочного пребывания до 8 дней, для каждой больницы установлены потребности в койках долечивания.

По результатам проведенного анализа установлена достаточно схожая картина распределения коечного фонда в 6 изучаемых больницах при проектировании новой структуры стационаров районного масштаба в указанных регионах.

При этом, в первую очередь обращает на себя внимание факт значительного сокращения общего количества существующих так называемых острых коек при переходе на новую систему организации больничной помощи. Это сокращение колеблется от 31% для Усть-Ордынской окружной больницы до 58% для Зиминской городской больницы. За счет этого создаются отделения и стационары долечивания и хронического лечения, с соответствующим перераспределением имеющегося кадрового, материального и финансового потенциала.

Экономия средств за год для шести исследуемых лечебных учреждений Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа при действующих на территориях области и округа тарифах на медицинские услуги и нормативе занятости койки в год для городов - 340 и сельских районов -320 составит 65 млн. 816 тыс. рублей.

Несмотря на изначально существующие различия в функциональном назначении изученных больниц (межрайонная, центральная окружная, городская и центральные районные больницы), распределение в них коек острого лечения по профилям оказалось во всех случаях примерно одинаковым. Установлено, что преобладают койки терапевтического профиля - от 50 до 60%, далее следуют койки хирургического профиля - 15 - 23%, и койки акушерско-гинекологического профиля - 18 - 25% при наличии отдельного подразделения для искусственных абортов, и 23 - 27% при отсутствии такового.

Доля коек, предназначенных для детей и подростков, составляет примерно 23% к общему коечному фонду. При этом для терапевтического профиля острого лечения эта доля равняется 27%, для хирургического - 20%, акушерско-гинекологического - 3%, а в больницах хронического лечения - до 42%.

Выявлена определенная зависимость между количеством коек острого лечения и коек долечивания, и соотношение между ними колеблется в пределах 35-40 коек долечивания на 100 коек краткосрочного пребывания. Примерно в таких же пределах следует планировать количество коек хронического лечения. В дальнейшем, при широком использовании стационарозамещающих технологий и амбулаторного лечения, указанные доли существенно сократятся.

Вычисленные в результате экспертного анализа объемы носят в значительной степени ориентировочный характер и могут подвергаться существенным изменениям в процессе функционирования больниц после их реструктурирования. Так, по тем или иным причинам может возникать необходимость приема большого количества «острых» больных, например, в результате аварии или несчастного случая на производстве, или эпидемической вспышки и т.п. Кроме того, не исключено, что часть больных, причисленных к «хроникам», будет нуждаться в госпитализации в отделениях острого лечения.

Реструктуризации больниц, несмотря на уменьшение общего количества коек, не приводит, вопреки широко распространенному мнению, к существенному сокращению штатов медицинских работников. Это объясняется резкой интенсификацией труда в условиях больниц острого лечения вследствие большей сложности поступающих пациентов, сокращения среднего койко-дня и увеличения оборота койки. Вместе с тем, в отделениях долечивания, больницах хронического лечения и долгосрочного пребывания, требуемые штаты и материально-техническое оснащение во много раз меньше, чем в стационарах острого лечения. В дальнейшем, по мере усиления амбулаторной помощи и стационарозамещающих технологий, следует ожидать существенное сокращение количества коек в стационарах долечивания и хронического лечения.

Для отделений реанимации и интенсивного наблюдения следует предусмотреть в каждой смене одного врача реаниматолога на 3-4 койки и одного среднего медицинского работника на каждые 1-2 койки. При этом, независимо от количества коек, в дневной смене в отделении желательно иметь не менее двух врачей.

С учетом возросшей интенсивности работы в условиях стационара краткосрочного пребывания, в отделениях хирургического профиля предполагается наличие одного врача на 8-10 коек и одной палатной медицинской сестры на 10-12 коек во время дневной смены. В вечерней смене один врач и одна медицинская сестра обслуживают 25 коек или каждое отделение данного профиля, а в ночной смене можно предусмотреть одного дежурного врача на все хирургические отделения и одну палатную медсестру на каждое отделение до 25 коек.

В отделениях терапевтического профиля больницы острого лечения, следует предусмотреть одного врача и одной палатной медицинской сестры на 12-15 коек в дневной смене, одного врача и одной медсестры на 25 коек или на каждое отделение в вечерней смене. В ночной смене одна медсестра может обслуживать 25 пациентов, а один дежурный врач- терапевт - все отделения терапевтического профиля.

Родильные отделения (дома) мощностью от 10 до 25 коек обеспечиваются круглосуточно врачом и акушеркой, независимо от количества к >ек (в некоторых случаях можно допускать их дежурство на дому). При количестве коек более 15 необходимо иметь на все 3 смены палатную медсестру, а при меньшем количестве - только в дневной смене (в остальных двух сменах работа палатной медсестры выполняется дежурной акушеркой). Кроме того, в первой рабочей смене желательно присутствие медсестры, специализированной в области микропедиатрии. В отделении гинекологии можно предусмотреть в дневной смене одного лечащего врача и одну палатную медсестру на 10-12 коек. В вечерней и ночной сменах дежурный врач по больнице обслуживает и гинекологическое отделение, а одна палатная медицинская сестра обслу кивает отделение до 25 коек.

Штатное расписание отделения долечивания при больнице предусматривает односменную работу врача ординатора на 30-40 коек и трехсменную работу палатной медсестры на 20-25 коек в дневной смене и на 35-40 коек в вечерней и ночной сменах. Кроме того, в каждом отделении предусматриваются, независимо от количества коек, должности старшей медсестры, процедурной (перевязочной) сестры и сестры по ЛФК и физиотерапии. В вечерней и ночной сменах врачебная консультация больных осуществляется, при необходимости, дежурным врачом по больнице.

Больницы хронического лечения общего типа будут иметь мощность от 40 до 50 коек. В штатах больницы предусмотрены одна врачебная должность заведующего, должности старшей, процедурной медсестер, медсестры по физиотерапии и одной палатной медсестры в каждой смене - всего 6 должностей среднего медперсонала. Кроме того, больница оснащается малой клинической лабораторией, обслуживаемой лаборанткой, для производства рутинных лабораторных исследований. Кадровое обеспечение и оснастка специализированных межрайонных больниц хронического лечения (туберкулез и психиатрия с наркологией) требуют специального рассмотрения.

Порядок финансирования больниц после реструктуризации представляется следующим образом.

Все крупные вложения, связанные со строительством, капитальным ремонтом зданий, приобретением крупного инвентаря и медицинского оборудования должны быть обеспечены за счет бюджетных ассигнований. Текучие расходы стационаров - заработная плата, приобретение медикаментов, реактивов и разового медицинского инструментария, питание больных покрываются взносами страховых организаций. При этом, на сегодняшний день расчет стоимости лечения пациентов в стационарах острого лечения производится по ДСГ. В отделениях долечивания и больницах хронического лечения оплата за больных осуществляется по койко-дню в соответствие с заранее установленным и согласованным тарифом. По опыту зарубежных стран стоимость койко-дня в стационарах долечивания и хронического лечения в среднем обходится в 2.5-4 раза дешевле, чем в больницах острого лечения, а в стационарах долгосрочного лечения - в 8-10 раз.

Назрела наобходимостъ перехода от оплаты труда врачей по единой тарифной сетке к контрактной системе оплаты, позволяющей экономически стимулировать повышение качества и интенсивности работы врача.