Развитие форм участия населения в оплате медицинской помощи тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Развитие форм участия населения в оплате медицинской помощи"

На правах рукописи

Селезнева Елена Владимировна

РАЗВИТИЕ ФОРМ УЧАСТИЯ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Специальность: 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)

31 ИЮЛ 2014

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

005550949

Москва - 2014

Г

005550949

Работа выполнена в федеральном государственном автономном учреждении высшего профессионального образования «Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики»

Научный руководитель Шишкин Сергей Владимирович,

доктор экономических наук

Официальные

оппоненты: Егоров Евгений Викторович,

доктор экономических наук, профессор, заведующий кафедрой экономики социальной сферы экономического факультета Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова

Назаров Владимир Станиславович, кандидат экономических наук, директор федерального государственного

бюджетного учреждения «Научно-исследовательский финансовый институт Министерства финансов РФ»

Ведущая организация Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения РФ»

Защита состоится 30 сентября 2014 г. в 14:00 на заседании диссертационного совета Д.212.048.05 в Национальном исследовательском университете «Высшая школа экономики» по адресу 101000, г. Москва, ул. Мясницкая, д. 20, в ауд.309.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://www.hse.ru/sci/diss/122760219 Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики».

Автореферат разослан «Л » июля 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.э.н.

Вишневская Нина Тимофеевна

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Глобальным вызовом современным системам здравоохранения является рост затрат, необходимых для оказания медицинской помощи населению. Он обусловлен увеличением продолжительности жизни и доли населения старше трудоспособного возраста, развитием технологий и появлением более дорогостоящих методов лечения, ростом запросов населения в отношении системы оказания медицинской помощи. Ответ на этот вызов требует, наряду с увеличением государственного финансирования здравоохранения и повышением его эффективности, также расширения участия населения в оплате медицинской помощи и развития соответствующих институтов.

Для России актуальность этой проблематики усиливается тем, что вплоть до последнего времени стоимость Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не покрывалась полностью государственным финансированием: в 2012 году дефицит средств составил 14,4%. Недостаток государственных средств компенсируется расходами населения, в структуре которых превалируют полная оплата оказанных услуг в кассу медицинских учреждений и неформальные платежи в руки медицинским работникам. Эти формы оплаты не обеспечивают эффективного сочетания государственного и частного финансирования здравоохранения и сопряжены с высокими рисками для пациентов. Поэтому актуально изучение различных форм участия населения в оплате медицинской помощи и возможностей их использования в отечественной системе здравоохранения.

Степень разработанности темы

Теоретическую основу для анализа проблематики участия населения в оплате медицинской помощи составляют работы М.Гроссмана об особенностях спроса на медицинские услуги, а также публикации Дж.Габб, В.Мэнинга, О.Меллер-Херберт, П.Цвайфеля, К.Эрроу об изъянах (провалах) рынка медицинских услуг и способах их преодоления.

Возможности и риски частного финансирования здравоохранения получили разработку у Дж.Асато, С.Ван де Воорде, М.Стабиле, Е.Схокхаэрт, С.Томсон.

Эффекты, возникающие при использовании отдельных форм участия населения в оплате медицинской помощи, обсуждаются в работах П.Готгрета, П.Гроотендорста, А.Диксон, Дж.Катцина, Дж.Лексхит, Э.Моссиалоса, М.Мразек, А.Прекера, Р.Робинсона, Л.Сицилиани, П.Смита, С.Томсон, Дж.Фалкингхам, С.Фиорио, Г.Шибера, Р.Эванса, Т.Энсора, МЛкаб.

Значительный вклад в разработку методов, позволяющих оценить последствия введения различных форм сооплаты медицинской помощи, был внесен коллективом исследовательской корпорации RAND (США) в 1970-1980-е годы. В последующие годы подобные исследования продолжались в США и странах Европы.

Существующие в России формы оплаты и особенности их распространения в различных социальных группах анализируются в работах Д.Балабановой, Г.Бесстремянной, И.Клямкина, М.Льюиса, И.Назаровой, Л.Тимофеева, В.Чернеца, А.Чириковой, Л.Шиловой. Оценки перспектив внедрения таких новых для России форм, как соплаТежи, индивидуальные медицинские накопительные счета содержатся в публикациях В.Гришина, Ф.Кадырова, Л.Попович, И.Шеймана, С.Шишкина.

Существенным пробелом российских исследований является отсутствие количественных оценок последствий введения новых для России форм участия населения в оплате медицинской помощи, а также каких-либо конвенциональных методов, которые позволили бы решить данную задачу/Дефицит подобных оценок смещает фокус дискуссий о внедрении новых форм оплаты в область идеологии.

Объектом настоящего исследования являются формы участия населения России в оплате медицинской помощи, включая оплату медицинских услуг и приобретение лекарственных средств. Предметом исследования выступают изменения в формах участия и их социально-экономические последствия.

Цель работы - выявить направления изменений в использовании различных форм участия населения России в оплате медицинской помощи и оценить изменения в объемах потребления медицинской помощи и расходах населения на лечение в результате введения новых форм такого участия.

Данная цель определяет постановку следующих задач: 1. Провести сравнительный анализ существующих форм участия населения в оплате медицинской помощи и их функций в системе финансирования здравоохранения.

2. Выявить изменения в формах участия населения в оплате медицинской помощи в России в 1990-2000-е годы и определить факторы, влияющие на распространенность такой оплаты.

3. Исследовать факторы, определяющие отношение населения к Изменению условий участия в оплате медицинской помощи.

4. Предложить метод оценки изменений в объемах потребления медицинской помощи, расходах населения на лечение, доходах и расходах системы здравоохранения при введении новых форм оплаты населением медицинской помощи.

5. Апробировать предложенный метод на примере оценки последствий введения частичной оплаты пациентами услуг поликлиник и стационаров и сооплаты государством и населением лекарств для амбулаторного лечения. Методологическая основа исследования. Сравнительный анализ форм

участия населения в оплате медицинской помощи и их функций в системе финансирования здравоохранения проводится на основе предложенных в экономической теории подходов к описанию поведения потребителя (пациента) на рынке медицинских услуг.

Для изучения тенденций развития форм участия населения России в оплате медицинской помощи используются распределения показателей распространенности различных форм для разных социально-демографических групп. Моделирование влияния различных факторов на обращение российских пациентов к платной медицинской помощи производится с использованием бинарной логистической регрессии. Выявление факторов отношения населения к различным формам участия в оплате проводится с помощью регрессионного анализа (используется мультиномиальная логистическая регрессия) и дискриминантного анализа. Оценка возможных последствий введения сооплаты для объемов потребления медицинской помощи, расходов населения, доходов и расходов системы здравоохранения проводится с использованием оценок эластичности объемов потребления медицинских услуг и лекарств по доходу, полученных методом регрессионного анализа панельных данных обследования населения.

Диссертация по своему содержанию соответствует специальности 08.00.05 -Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг), в части пункта

1.6. Сфера услуг и подпункта 1.6.110. Особенности формирования и развития общественного (государственного) сектора сферы услуг.

Информационная база исследования. Анализ развития форм участия населения в оплате медицинской помощи в России в 1990-2000-е годы и прогноз последствий введения новых форм производится на данных волн Российского мониторинга экономического положения и здоровья населения (РМЭЗ) НИУ ВШЭ. Для оценки региональных различий в распространенности указанных форм используются данные опроса «Георейтинг», проведенного в 2010 году Фондом «Общественное мнение» по заказу НИУ ВШЭ. Отношение населения к различным формам сооплаты изучается на данных обследования населения по вопросам здорового образа жизни и конкретизации государственных гарантий оказания медицинской помощи, проведенного в 2011 году Аналитическим центром Юрия Левады по заказу НИУ ВШЭ.

Научная новизна результатов исследования.

1) Дана сравнительная характеристика влияния различных форм оплаты медицинской помощи на изъяны рынка медицинских услуг и лекарств и изъяны государственного финансирования здравоохранения. Показано, что частичная оплата медицинских услуг пациентами (соплатежи), в отличие от других форм оплаты, может обеспечить выполнение одновременно следующих функций: контроля объемов потребления медицинской помощи, дополнительного финансирования системы здравоохранения, сокращения риска возникновения катастрофических расходов на лечение у пациентов.

2) На основе данных РМЭЗ НИУ ВШЭ выявлены главные тенденции изменений в формах участия населения России в оплате медицинской помощи в 19902000-е годы: рост распространенности платежей за амбулаторную помощь и их легализация при сохранении на высоком уровне доли плативших неформально за стационарную помощь. Получены оценки структуры расходов населения по видам медицинской помощи и установлено, что расходы населения выполняют функцию выравнивания диспропорций в государственном финансировании медицинской помощи.

3) Выявлено, что основными факторами, определяющими отношение населения к различным формам участия в оплате медицинской помощи, являются условия ее получения: оснащение медицинских учреждений, а также развитость

частного сектора. Влияние социально-демографических характеристик граждан, а также состояния их здоровья на выбор формы участия в оплате медицинской помощи является менее выраженным.

4) Разработан метод оценки последствий введения новых форм оплаты населением медицинской помощи для объемов ее потребления, расходов населения, доходов и расходов системы здравоохранения, основанный на использовании оценок эластичности объемов потребления медицинских услуг и лекарств по доходу пациентов.

5) Проведена апробация разработанного метода на примере введения соплатежей пациентов в трудоспособном возрасте за медицинскую помощь, покрывающих 30% стоимости оказываемых услуг, а также введения компенсации гражданам 30% стоимости приобретенных медикаментов для амбулаторного лечения. Получены количественные оценки роста расходов граждан на амбулаторную и стационарную помощь, изменений в объемах потребления медицинских услуг и медикаментов, доходах и расходах системы здравоохранения, обусловленные введением новых форм участия населения в оплате.

. Практическая значимость результатов исследования

Результаты исследования могут быть использованы в экспертно-аналитической работе в интересах органов государственной власти по определению перспектив введения новых форм участия российского населения в оплате медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования о динамике распространенности различных форм участия населения в оплате медицинской помощи были использованы для подготовки рабочих материалов экспертной группы «Здоровье и среда обитания человека» по разработке социально-экономической стратегии развития России на период до 2020 года, а также при подготовке глав отчетов по темам «Мониторинг экономических процессов в здравоохранении» (2011 г.) «Направления и механизмы формирования интегрированной, транспарентной и эффективной системы здравоохранения» (2012 год) тематического плана фундаментальных исследований Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики».

Разработанный метод оценки последствий введения соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь, а также частичного возмещения государством расходов населения на лекарства для амбулаторного лечения, и

полученные с использованием данного метода оценки использованы при выполнении проекта по теме «Направления и механизмы формирования интегрированной, транспарентной и эффективной системы здравоохранения» тематического плана программы фундаментальных исследований НИУ ВШЭ на 2013 год.

Результаты диссертационного исследования также используются при чтении курса «Управление и экономика социальной сферы» студентам 1 курса магистерской программы «Управление и экономика здравоохранения» на факультете государственного и муниципального управления НИУ ВШЭ. Апробация результатов исследования

Основные результаты проведенного анализа были представлены в виде докладов и обсуждались на следующих мероприятиях:

• 03.04.2012 - 05.04.2012 - XIII Апрельская международная научная конференция по

проблемам развития экономики и общества, Москва (Выступление с докладом "Участие различных групп населения России в оплате медицинской помощи");

• 18.07.2012 - 21.07.2012 - European Conference on Health Economics, Zurich

(Выступление с докладом "Free and chargeable health care services in the post-socialist country: constraints and options for public health finance policy in Russia");

• 18.02.2013 - 22.02.2013 - Второй Российский экономический конгресс (Конференция

молодых ученых), Суздаль (Выступление с докладом "Готовность населения к участию в программе лекарственного страхования");

• 02.04.2013 - 05.04.2013 - XIV Апрельская международная научная конференция

НИУ ВШЭ по проблемам развития экономики и общества, Москва (Выступление с докладом "Готовность населения к участию в оплате медицинской помощи");

• 01.04.2014-04.04.2014 - XV Апрельская международная научная конференция НИУ

ВШЭ по проблемам развития экономики и общества, Москва (Выступление с докладом "Оценка последствий введения новых форм участия населения в оплате медицинской помощи"). Публикации

По результатам исследования подготовлено 15 публикаций общим объемом 17,3 п.л. (личный вклад соискателя - 4,4 п.л.) Из этих публикаций 4 являются индивидуальными, 11 публикаций подготовлено в соавторстве, 3 статьи опубликованы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК: «Экономика

здравоохранения», «Вопросы экономики», «Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации».

Логика и структура работы ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. УЧАСТИЕ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ЗАРУБЕЖНАЯ ПРАКТИКА

1.1. особенности спроса на медицинскую помощь

1.2. Формы участия населения в оплате медицинской помощи

1.3. зарубежный опыт развития форм участия населения в оплате медицинской помощи

1.4. выводы к главе 1

ГЛАВА 2. УЧАСТИЕ НАСЕЛЕНИЯ В ОПЛАТЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ В 1990-2000-ЕГОДЫ

2.1. условия получения гражданами медицинской помощи и участия в ее оплате

2.2. опыт изучения форм участия населения россии в оплате медицинской помощи

2.3. изменения в распространенности различных форм оплаты медицинской помощи в 1990- 2000-е годы

2.4. расходы населения на различные виды медицинской помощи

2.5. актуальность введения в россии новых форм участия населения в оплате медицинской помощи

2.6. отношение населения к различным формам участия в оплате медицинской помощи

2.7. выводы к главе 2

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ПОСЛЕДСТВИЙ ВВЕДЕНИЯ СОПЛАТЕЖЕЙ НАСЕЛЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ И ВОЗМЕЩЕНИЯ РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВА

3.1. методологические проблемы оценки последствий внедрения новых форм оплаты населением медицинской помощи

3.2. метод оценки последствий введения соплатежей населения за медицинские услуги и компенсации расходов на лекарства

3.3. оценки эластичности объемов потребления медицинских услуги и лекарств по доходу

3.4. последствия введения различных форм сооплаты медицинской помощи для объемов ее потребления, расходов населения, доходов и расходов системы здравоохранения

3.5. предолжения по увеличению точности метода оценки последствий введения форм участия населения в оплате медицинской помощи

3.6. выводы к главе 3

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Диссертация изложена на 231 странице (в том числе, 18 страницах приложения) и содержит 25 таблиц, 33 рисунка, 153 библиографических источника, 6 приложений.

И. СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Формы участия населения в оплате медицинской помощи как инструменты преодоления изъянов рынка и изъянов государственного финансирования здравоохранения

В системах здравоохранения в мире используются следующие формы участия населения в оплате медицинской помощи:

1) Прямые платежи, предусматривающие полную или существенную (в случае неформальных платежей) оплату стоимости лечения непосредственно в момент приобретения медицинских услуг.

Неформальные платежи - разновидность прямой оплаты, предполагающая внесение средств, не оговоренных правилами, по инициативе медицинского работника или самого пациента.

Соплатежи как особая форма прямой оплаты, при которой пациент оплачивает не полную стоимость лечения, а какую-либо ее часть (как правило, фиксированную сумму).

2) Накопительные счета, покрывающие расходы на лечение из средств, отложенных ранее самим пациентом.

3) Страхование, покрывающее расходы на лечение из страхового пула, куда пациент предварительно делает взносы.

Эти институты оказывают разное влияние на изъяны рынка медицинских услуг и лекарств, связанные с поведением пациентов, и изъяны государственного финансирования здравоохранения (таблица 1):

• Прямые платежи стимулируют конкуренцию на рынках медицинских услуг и лекарств, однако при их использовании существует риск возникновения катастрофических по величине расходов пациентов (Аза1о, 2006).

• Неформальные платежи обеспечивают дополнительное финансирование системы здравоохранения в условиях ее недофинансирования государством, но снижают прозрачность системы финансирования здравоохранения и предсказуемость размеров затрат пациентов на лечение (Льюис, 2002; Ешог, 2004; Оаа1е1а1. 2011).

• Медицинские накопительные счета ориентированы на решение проблем избыточного потребления и роста расходов системы здравоохранения, однако не предполагают солидарности расходов (средства на оплату помощи не могут

10

быть перераспределены между пациентами) и возможности снизить риск катастрофических расходов (Моссиалос, Диксон, 2002; von Eif et al., 2002).

• Соплатежи позволяют увеличить доходы государственной системы здравоохранения, ослабить проблему морального риска (необходимость вносить небольшие суммы при посещениях врача сдерживает избыточное потребление медицинской помощи), снизить риск возникновения у пациентов катастрофических затрат на лечение (соплатежи обеспечивают солидарность расходов) (Newhouse, 1993; Робинсон, 2002; Schokkaert, Van de Voorde, 2011).

• Страхование позволяет защитить граждан от возникновения катастрофических затрат на лечение, однако сопряжено с проблемами неблагоприятного отбора и морального риска (Arrow, 1963; Zweifel, Manning, 2000).

Таблица 1. Влияние различных форм участия населения в оплате медицинской помощи на изъяны рынка медицинских услуг и изъяны государственного

финансирования здравоохранения

Изъяны рынка медицинских услуг и государственного финансирования здравоохранения Формы участия населения в оплате медицинской помощи

Прямая оплата (в т.ч. неформальные платежи) Накопительные счета Соплатежи Страхование

Непредсказуемость спроса и риск возникновения катастрофических расходов на лечение Существует риск Риск снижен: Риск полностью

мер защиты не существует возникновения расходов, не покрываемых средствами на счету обеспечивается солидарность расходов вследствие : диной величины соплатежа для различных категорий пациентов устранен или существенно снижен вследствие покрытия затрат из страхового пула

Моральный риск н риск роста расходов системы здравоохранения Отсутствует: Снижен: потребление Велик в случае

больной полностью оплачивает лечение покрытие расходов на лечение, а следовательно, и потребление помощи, ограничены размером средств на личном счете ограничивается необходимостью вносить соплатежи за (каждую) единицу потребляемых услуг отсутствия механизма сострахования

Дефицит финансирования государственной системы здравоохранения Сокращается: Сокращается, но Может увеличиваться за

больные сами оплачивают потребляемые услуги оплата услуг осуществляется со счета пациента, но из системы финансирования исключаются неиспользуемые средства на счетах дополнительные доходы системы зависят от состава освобождаемых от соплатежей групп счет роста затрат системы вследствие морального риска

Сравнительный анализ форм оплаты показывает, что именно соплатежи позволяют реализовать ряд разных функций в системе финансирования здравоохранения. Этим объясняется широкое использование этого института в мире. В странах с высокой финансовой обеспеченностью систем здравоохранения (Западная Европа, США, Австралия), имеющих высокие риски избыточного потребления гражданами медицинской помощи, соплатежи пациентов содействовали сдерживанию роста и повышению эффективности государственных расходов на здравоохранение в последние два десятилетия.

Соплатежи пациентов при получении гарантируемой государством медицинской помощи были введены в целом ряде стран с невысокой финансовой обеспеченностью здравоохранения, но широкими гарантиями бесплатной медицинской помощи (в Венгрии, Киргизии, Польше, Словакии, Хорватии, Эстонии). Они позволили обеспечить дополнительный источник финансирования здравоохранения, снизить для пациентов риски катастрофических расходов и повысить прозрачность системы финансирования здравоохранения, легализовав часть расходов пациентов. Следует отметить, что последствия внедрения соплатежей во многом зависят от способа использования получаемых от них средств. Если они не направляются на повышение доступности и качества медицинской помощи, то соплатежи увеличивают бремя расходов на лечение в дополнение к продолжающим существовать неформальным платежам и прямой официальной оплате (РаИс^Ьат й а]., 2010).

2. Тенденции изменений в формах участия населения России в оплате медицинской помощи в 1990-2000-е годы и основания для введения новых форм сооплаты

Данные РМЭЗ фиксируют распространение практик оплаты всех видов медицинских услуг в последние два десятилетия (рисунок 1). Лишь при получении стационарной помощи с середины 2000-х годов наметилось сокращение числа плативших за медикаменты. При этом доля пациентов частных медицинских организаций среди обращавшихся за амбулаторной помощью возросла с 2,5% в 1994 году до 9,8% в 2012 году.

В 1990-е годы расширение участия населения России в оплате медицинской помощи стало следствием недостаточного финансового обеспечения

государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. Ведущим фактором распространения случаев оплаты медицинской помощи в 2000-е годы является рост доходов населения и расширение предложения платных услуг. Об этом свидетельствуют результаты регрессионного анализа факторов обращения пациентов к оплате медицинской помощи. Вероятность получения услуг за плату выше для граждан с более высокими доходами и проживающих в городах с большей численностью населения. А размеры подушевого государственного финансирования здравоохранения в регионах не оказывают существенного влияния на вероятность оплаты медицинской помощи.

Ф За визит к медработникам М За дополнительные обследования и процедуры А 'В стационаре - за что-либо )( В стационаре - за лечение и пребывание —Э*— В стационаре - за медикаменты_

Рис. 1. Доля пациентов, плативших за лечение, среди обращавшихся за различными видами медицинской помощи

Источник: РМЭЗ-НИУ ВШЭ

Происходят изменения в распространенности двух основных форм участия населения в оплате медицинской помощи: прямой оплаты в кассу медицинских учреждений и неформальных платежей. В целом по стране просматриваются тенденции легализации оплаты амбулаторной помощи и сохранения высокой (на уровне 65-70%) доли оплачивающих неформально услуги медицинского персонала в стационарах (рисунок 2). Расходы на медицинскую помощь, как амбулаторную, так и стационарную, произведенные в официальной форме, растут быстрее, чем величина неформальных платежей.

Распространенность формальных и неформальных практик оплаты медицинской помощи сильно различается по регионам. Официальная оплата медицинских услуг в государственных и частных учреждениях получила большее развитие в регионах с высоким уровнем экономического развития (Москве, Санкт-Петербурге и ряде других субъектов РФ с высоким ВРП), в то время как в регионах с низким уровнем развития (республиках Кавказа и субъектах РФ на юге Сибири) население чаще оплачивает услуги медицинских работников неформально.

Источник: РМЭЗ-НИУВШЭ

На основе данных РМЭЗ в диссертации проведена оценка расходов населения на различные виды медицинской помощи в 2005-2011 годах. Впервые получены оценки структуры расходов населения на лечение по видам медицинской помощи (амбулаторная, стационарная, скорая, стоматологическая и др.) и формам оплаты (официальные и неформальные). Установлено, что доля неформальных платежей в общей величине расходов на амбулаторную и стационарную помощь находится в прямой зависимости от размера города, в котором проживает пациент.

. Выявлено, что расходы населения на медицинские услуги выполняют

функцию выравнивания диспропорций в государственном финансировании

медицинской помощи: при соотношении расходов государства на амбулаторную и

стационарную помощь, равном 38:62 в 2011 г., соотношение общих (государства и

населения) затрат составило 49:51, что приблизительно соответствует среднему

14

соотношению расходов на данные виды помощи для развитых стран Европы (OECD, 2012).

Увеличение распространенности случаев оплаты медицинской помощи, которое происходит, несмотря на рост государственного финансирования здравоохранения, обусловливает актуальность развития форм оплаты медицинской помощи, обеспечивающих эффективное сочетание государственного и частного финансирования. Принимая во внимание результаты теоретического анализа разных форм оплаты и зарубежный опыт их использования, наиболее перспективным является введение соплатежей пациентов за медицинские услуги.

В России достаточно остро стоит проблема роста расходов на лекарства, которые компенсируются в данный момент лишь небольшой группе граждан. Обращает на себя внимание тот факт, что в последние годы эти расходы выросли наиболее существенно у населения с низкими доходами (первая и вторая квинтильные группы). Снизить нагрузку данного вида расходов на бюджеты домохозяйств и увеличить доступность медикаментов для населения позволит сооплата государством части стоимости лекарств для амбулаторного лечения.

3. Отношение населения к различным формам участия в оплате медицинской помощи

Оценки отношения населения России к возможным изменениям в формах участия в финансировании медицинской помощи, полученные по данным опроса, проведенного Аналитическим центром Юрия Левады в 2011 году по заказу НИУ ВШЭ, свидетельствуют, что: 1) введение для всех пациентов соплатежей в виде небольших сумм, доплачиваемых при получении медицинской помощи, находит поддержку лишь у 10% взрослого населения страны; 2) 45% опрошенных поддерживают взимание оплаты лишь за отдельные виды медицинских услуг; 3) 24% респондентов высказываются за бесплатное предоставление медицинских услуг только бедным; 4) 21% опрошенных устраивает текущая ситуация, когда соплатежи отсутствуют, а пациенты получают медицинскую помощь бесплатно, но обращение за отдельными услугами может потребовать оплаты их полной стоимости в кассу медицинского учреждения или в руки медработникам.

Для выявления факторов, определяющих отношение граждан к возможным формам участия в оплате медицинской помощи, использовались мультиномиальная

15

логистическая регрессия и дискриминантный анализ. В общем виде тестируемые модели можно представить в виде уравнения (1):

О = р0+р*Х, (1)

где £> - зависимая переменная, отражающая предпочтительную для индивида форму участия (один из четырех, указанных выше), Д,- константа,

X, - вектор характеристик респондента (социально-демографических,

характеристик занятости, характеристик состояния его здоровья и отношения к нему), и места его жительства (тип населенного пункта, параметры региональной системы здравоохранения),

Д - вектор коэффициентов, при независимых переменных. Обращение к методам и регрессионного и дискриминантного анализа обусловлено стремлением получить более надежные оценки в ситуации, когда имеющиеся данные не позволяют построить модель с большой объяснительной силой (дискриминантная модель правильно предсказывает предпочтительную форму участия в оплате лишь для 35% респондентов, регрессионная модель - для 46,8% респондентов).

Результаты, полученные с помощью двух разных методов, оказались сходными. Основным фактором, определяющим отношение граждан к различным формам участия в оплате, являются условия, в которых пациенты получают медицинскую помощь (оснащенность учреждений и развитость частного сектора в населенном пункте, в котором проживает респондент), а не их индивидуальные характеристики (социально-демографические и состояние здоровья). Жителей Москвы и Санкт-Петербурга в большей степени устраивает существующее положение дел с возможностью заплатить неформально. Пациенты из больших городов с населением более 300 тысяч человек, напротив, чаще высказываются за введение соплатежей для всех, а также за оплату медицинской помощи гражданами с высокими доходами или за введение платежей за отдельные виды услуг. С большей вероятностью поддержат идею соплатежей для всех жители регионов с низкой ресурсной обеспеченностью системы здравоохранения (высоким дефицитом территориальной программы государственных гарантий и малым коечным фондом).

Выявленные связи указывают на то, что поддержка населением соплатежей связана с доступностью медицинской помощи. Пациенты готовы поддержать дополнительную оплату услуг в будущем, если в данный момент испытывают затруднения с доступом к бесплатной медицинской помощи. Следовательно, отношение к введению соплатежей со стороны населения будет в значительной мере зависеть от того, насколько в результате преобразования увеличится доступность медицинской помощи.

4. Метод оценки последствий введения соплатежей пациентов за медицинские услуги и сооплаты государством и населением лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении

В ходе диссертационного исследования разработан метод, позволяющий оценить последствия введения следующих форм участия населения в оплате медицинской помощи:

1) Соплатежи пациентов в виде фиксированной суммы за каждое посещение государственного медицинского учреждения с целью получения амбулаторной помощи.

2) Соплатежи пациентов в виде фиксированной суммы за каждый койко-день пребывания в государственном стационаре.

3) Сооплата государством части расходов населения на приобретение лекарств для амбулаторного лечения.

Оцениваются следующие последствия:

1) изменение объемов потребления медицинских услуг и лекарств;

2) изменение величины частных расходов на лечение;

3) изменение доли расходов на лечение в доходах домохозяйств;

4) величина доходов системы здравоохранения от соплатежей населения и расходов системы на сооплату государством стоимости лекарств.

Метод оценки предполагает реализацию двух аналитических этапов: А) проведение регрессионного анализа, результатом которого являются значения эластичности объемов потребления медицинских услуг и лекарств по доходу;

Б) оценку последствий введения новых форм участия населения в оплате на основании полученных значений коэффициентов эластичности.

А - Оценка эластичности потребления медицинских услуг и лекарства по доходу

А1 - Выбор показателей для расчета коэффициента эластичности

В качестве показателей потребления медицинской помощи в вопроснике РМЭЗ выступают данные о количестве посещений врача в год и расходы на лекарства для лечения дома за последний месяц.

Главным ограничением РМЭЗ для решения задачи по оценке чувствительности объемов потребления Медицинской помощи к изменению ее цены является отсутствие данных о ценах медицинских услуг и медикаментов, которые предлагаются респондентам. Поэтому оценка последствий введения сооплаты производится на основе данных о чувствительности пациентов к изменению не цен на услуга и лекарства, а к изменению их собственного дохода. В качестве исходного допущения принимается, что вводимая для населения сооплата сокращает реальные доходы пациентов на величину соплатежей, а вводимая компенсация расходов на лекарства со стороны государства, напротив, увеличивает доходы. Индивиды реагируют на подобное уменьшение/увеличение доходов, сокращая или увеличивая потребление медицинских услуг и лекарств. При этом мерой реакции населения на описанное изменение уровня благосостояния является эластичность потребления медицинских услуг или лекарств по доходу.

При данном допущении эффект цены представлен одной его составляющей, эффектом дохода, а другая его составляющая, эффект замещения, не учитывается. Правомерность этого действия основана, во-первых, на предположении о небольшой величине эффекта замещения медицинских услуг и лекарств при введении сооплаты их субститутами:

1) услугами частных клиник (поскольку величина вводимой сооплаты многократно ниже тарифов частных клиник и не может оказать существенного влияния на предпочтения больных в отношении типа медицинских организаций, в которые они обратятся за помощью);

2) услугами службы «скорой помощи» (так как действующие правила оказания данной помощи предполагают проверку нуждаемости пациента в экстренной помощи и устраняют возможность массового обращения пациентов, нуждающихся в амбулаторной помощи и лекарствах, в службу «скорой помощи»);

3) медикаментами, приобретенными без консультации с врачом (поскольку подобные практики самолечения уже получили широкое распространение по причине низкого качества оказываемых услуг или отсутствия у больных времени на посещение врача и устоялись; в данной ситуации введение сооплаты не способно существенно увеличить число больных, отказывающихся от консультации медработников).

Во-вторых, возможное завышение оценок объемов потребления медицинской помощи вследствие недоучета эффекта замещения представляется допустимым, поскольку позволяет получить оценку максимально возможного роста расходов при введении соплатежей.

Для улучшения качества регрессионных моделей, на оснований которых производится оценка эластичностей, используется натуральный логарифм объема потребления медицинской помощи (количества посещений врача в год) и натуральный логарифм душевых доходов в семье индивида.

В работе оценивается эластичность объемов потребления амбулаторной помощи и лекарств для амбулаторного лечения. Эластичность объемов потребления стационарной помощи, а также масштаб сокращения потребления стационарной помощи в результате введения сооплаты не оцениваются по причине отсутствия необходимых данных. Пациент не может повлиять на длительность госпитализации в случае введения соплатежей, поскольку таковая определяется стандартами лечения. Необходимость оплачивать лечение в стационаре может повлечь лишь отказ пациента от госпитализации. Однако данные, позволяющие смоделировать принятие решения о госпитализации (согласиться или отказаться при наличии направления в стационар), в РМЭЗ отсутствуют.

А2 - Выбор типа модели для оценки влияния дохода

Для моделирования объема потребления медицинской помощи и лекарств было протестировано три вида моделей: модель сквозной регрессии (без учета панельного характера данных) (2), модель с фиксированным эффектом (3) и модель со случайным эффектом (4).

(¿1=Р,+р*1п{11-) + у*Х1+е1, (2)

<2„=а1+/3*Щ11,) + у*Х1,+е„, (3)

й, =Д +р*Ы1„) + Г*Х„ + »,+*„ (4) 19

где б, и а - потребляемые объемы медицинских услуг, выражаемые в числе обращений к врачу в год, или количество потребляемых лекарств в виде расходов на

медикаменты для амбулаторного лечения;

1и(/,) и 1м(1и) - логарифм душевых доходов в семье г-го индивида;

X, или Х„ - вектор наблюдаемых характеристик индивида и региона его проживания;

р . коэффициент, измеряющий силу влияния доходов на объемы потребления

медицинских услуг и лекарств;

у - вектор коэффициентов, выражающих степень зависимости объемов

потребления от прочих наблюдаемых характеристик индивида;

X обозначает номер раунда в моделях с фиксированным и случайным эффектом;

а, - индивидуальный эффект;

и, - случайная ошибка для каждого отдельного индивида, постоянная во времени и некоррелированная с регрессорами и с остатками е„.

Обращение к моделям с индивидуальными (фиксированным и случайным) эффектами и панельным данным обусловлено стремлением устранить ненаблюдаемую гетерогенность выборки респондентов, на которой тестируются регрессионные модели. На объемы потребления медицинской помощи и лекарств могут оказывать влияние целый ряд параметров, данные о которых отсутствуют в РМЭЗ. Во-первых, это характеристики организма и состояния здоровья респондента, сбор информации о которых ограничен размером анкеты и способностью самих индивидов судить о состоянии своего организма. Во-вторых, это особенности самого процесса лечения, получаемого респондентами: технологии, квалификация врачей, характеристики конкретных медицинских учреждений, в которых получают помощь респонденты.

Выбор наилучшей модели для оценки влияния дохода на объем потребления осуществляется по итогам статистических тестов: тестов Вальда и Бройша-Пагана, проверяющих возможность выделить, соответственно, фиксированный и случайный эффекты,' и теста Хауссмана на отсутствие корреляции случайного эффекта с регрессорами, позволяющего сделать выбор между моделью с фиксированным эффектом и моделью со случайным эффектом.

Регрессионные модели спроса на медицинскую помощь оцениваются на данных волн РМЭЗ 2009-2011 годов, модели спроса на лекарства - на данных 20042006 годов. Выбор волн производится, исходя из наличия необходимых вопросов в анкете волны. Из числа волн, подходящих для использования по содержанию вопросов, которые задавались респондентам, выбираются наиболее новые волны.

Модели объемов потребления медицинских услуг оцениваются на панельной выборке респондентов старше 18 лет, поскольку введение соплатежей предусматривается только для взрослого населения, и требуется оценить чувствительность спроса на медицинскую помощь лишь для взрослых граждан. Компенсация расходов на лекарства предусмотрена не только для взрослых, но и для детей, поэтому важно оценить эластичность спроса на лекарства и для индивидов моложе 18 лет.

АЗ - Выбор факторов, влияние которых контролируется при оценке значения эластичности

Тестируемые регрессионные модели оценивают влияние дохода на объемы потребления медицинских услуг и лекарств при условии контроля влияния прочих важных факторов спроса на медицинскую помощь. Полученные значения эластичности объемов потребления по доходу во многом зависят от набора независимых переменных, помимо дохода, включенных в регрессионные модели. Предикторы выбираются таким образом, чтобы обеспечить учет наиболее широкого круга факторов спроса, информация о которых присутствует в РМЭЗ и данных официальной статистики. При этом производится контроль мультиколлинеарности предикторов.

В регрессионные модели спроса на медицинские услуги и лекарства включены следующие независимые переменные: социально-демографических характеристики респондента (пол, возраст, образование, место жительства - тип населенного пункта, состав семьи - наличие детей и партнера), характеристики занятости (трудовая нагрузка, личный трудовой заработок, вредность производства), данные о состоянии здоровья респондента (самооценка, наличие хронических заболеваний и инвалидности), показатели образа жизни индивида (курение, потребление алкоголя, регулярные занятия спортом). Контролируется влияние и параметров системы здравоохранения региона, в котором проживает индивид: дефицита территориальной

программы государственных гарантий, коечного фонда, обеспеченности врачами, уровня заболеваемости в регионе. Еще одна группа переменных, включенных в модель - показатели потребления индивидом других видов медицинской помощи, которое может оказывать влияние на рассматриваемые виды спроса. В уравнении потребления медицинских услуг учитывается наличие полиса добровольного медицинского страхования, в уравнении потребления лекарств - частота посещения врача в течение года, число дней, пропущенных по болезни, факт госпитализации и посещение врача или самостоятельное лечение при возникновении проблем со здоровьем.

Важным фактором спроса на медицинские услуги и лекарства выступает влияние лечащего врача. Но поскольку до сих пор не существует методики, которая позволила бы оценить эффект такого влияния и учесть его при оценке эластичности спроса, исследователи вынуждены использовать смещенные оценки эластчности при прогнозировании последствий новых форм и схем сооплаты (Lui, Chollet, 2006). На наш взгляд, частичному устранению данного смещения может служить использование регрессионных моделей с индивидуальными эффектами, которые позволяют объяснить часть вариации объемов потребления медицинских услуг и лекарств пациентом, обусловленное поведением его лечащего врача.

Обращение к моделям с индивидуальными эффектами позволяет решить лишь отчасти проблему эндогенности. Источником эндогенности в рассматриваемой модели является взаимозависимость состояния здоровья и дохода. Для устранения данной эндогенности используется метод инструментальных переменных. Однако РМЭЗ не позволяет найти подходящие инструменты. В связи с этим проблема эндогенности в тестируемой модели устранена не полностью.

A4 - Вычисление коэффициентов эластичности на основе результатов регрессионного анализа.

Эластичность объемов потребления медицинских услуг, рассчитанная по результатам оценки регрессионной модели, устанавливающей зависимость между логарифмом числа обращений и логарифмом дохода, равна регрессионному коэффициенту fi при логарифме дохода (5). Эластичность объемов потребления лекарств, отражающая чувствительность величины расходов индивида к логарифму его доходов, находится по формуле (6).

=£- (в) ^лекарств V /

где Q- средние расходы на лекарства до введения сооплаты.

В работе используются не точечные, а интервальные оценки эластичности, что позволяет учесть возможную неустойчивость результатов измерения чувствительности потребления к изменению дохода на опросных данных. Поскольку цена ошибки, недооценивающей последствия введения новых форм сооплаты, является много большей, чем цена ошибки с переоценкой, для прогноза используются максимальные значения эластичностей, соответствующие верхним границам доверительных интервалов оценок эластичностей.

При отсутствии значимой зависимости объемов потребления от дохода, эластичность объемов потребления медицинской помощи или лекарств по доходу считается нулевой, а спрос абсолютно неэластичным по доходу.

Б - Прогноз изменения потребления медицинских услуг и лекарств в результате введения сооплаты

Б1 - Расчет возможной величины сооплаты

По текущим объемам потребления медицинской помощи и лекарств, демонстрируемым респондентами РМЭЗ, рассчитываются величина сооплаты, с которой столкнулись бы эти индивиды при введении для них соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь: объемы потребления услуг в государственных учреждениях (число посещений и койко-дней, проведенных в стационаре) умножаются на размер соплатежа за единицу объема помощи.

По данным о расходах на лекарства для каждого опрошенного вычисляется размер компенсации, которую мог бы получить данный человек при введении сооплаты государством расходов на лекарства в виде фиксированного процента от их стоимости.

Б2 - .Прогноз реакции пациентов на введение сооплаты в виде изменения объемов потребления медицинских услуг и лекарств

Доходы индивидов изменятся на вычисленную в Б1 величину сооплаты (уменьшатся при введении соплатежей за медицинскую помощь и увеличатся при введении сооплаты за лекарства со стороны государства). В ответ на это пациенты отреагируют изменением потребления медицинских услуг и лекарств в соответствии с эластичностью их спроса по доходу.

В случае введения сооплаты государством расходов населения на лекарства для амбулаторного лечения можно ожидать поэтапного и многократного увеличения потребления лекарств: компенсация ведет к увеличению потребления индивида, которое, в свою очередь, вызывает увеличение размера получаемой им компенсации и еще большее увеличение потребления в будущем. Для определения конечного измененного объема потребления производится ряд итераций, воспроизводящих процесс постепенного увеличения расходов населения на лекарства.

БЗ - Прогноз изменения средних расходов пациентов на медицинские услуги и лекарства в ответ на введение сооплаты

Исходя из полученных данных об измененных объемах потребления медицинской помощи и лекарств, для каждого индивида вычисляются: 1) конечные размеры сооплаты, 2) измененные в результате введения новых форм сооплаты расходы на данный вид медицинской помощи или лекарства, 3) доля данных расходов в душевых доходах индивида, 4) количество индивидов с катастрофическими расходами (превышающими 10% от величины душевых доходов) на амбулаторную, стационарную помощь и лекарства.

Важной функцией соплатежей является легализация частных расходов. Однако величина, на которую сократятся неформальные платежи, может быть меньше прироста доходов системы от соплатежей. Способность соплатежей снижать неформальные расходы будет во многом зависеть от способа использования вырученных от соплатежей доходов. Но эти вопросы лежат за пределами данной работы. Поэтому снижение неформальных платежей в качестве последствий введения официальных соплатежей в данной работе количественно не оценивалось и при оценке изменения общих частных расходов населения на медицинские услуги не ' учитывалось.

Б4 — Оценка совокупных годовых доходов системы здравоохранения от введения соплатежей за медицинские услуги и расходов системы на сооплату лекарств

Чтобы оценить доходы системы здравоохранения от введения соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь, а также расходы государства на сооплату части стоимости лекарств, приобретаемых больными для амбулаторного лечения, данные о величине соплатежей и суммах компенсаций отдельных индивидов экстраполируются на население России с помощью взвешивания массивов РМЭЗ, на которых для каждого респондента рассчитываются показатели расходов и объемов потребления. Основой для расчета весов является половозрастная структура населения страны по данным Всероссийской переписи населения 2010 года. Вес для каждого респондента определяется отношением размера его половозрастной группы в населении страны к размеру группы в выборке РМЭЗ данного года.

5. Оценка последствий введения соплатежей пациентов за амбулаторную и стационарную помощь и частичного возмещения государством стоимости лекарств, приобретаемых пациентами для амбулаторного лечения В качестве оцениваемых вариантов сооплаты были.взяты:

• введение для граждан трудоспособного возраста, достигших 18 лет, за исключением граждан с душевыми доходами ниже прожиточного минимума и инвалидов, соплатежей в размере 30% от стоимости 1 амбулаторного посещения и 1 койко-дня в стационаре, установленной в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

• введение для граждан старше 3 лет, за исключением инвалидов, компенсации государством 30% расходов на лекарства для амбулаторного лечения (остальные 70% являются сооплатой граждан).

Полученные в ходе регрессионного анализа оценки эластичностей объемов потребления медицинских услуг и лекарств представлены в таблицах 2 и 3.

Статистические тесты показали, что для взрослого населения (18 лет и старше) влияние дохода и других факторов на величину спроса на медицинские услуги и лекарства наиболее адекватно описывают модели с фиксированным эффектом. В

25

регрессионных моделях расходов на лекарства для детей индивидуальные эффекты (и фиксированный, и случайный) оказались нулевыми, поэтому оценивалась сквозная регрессия.

Таблица 2. Эластичность объемов потребления амбулаторной помощи

(для населения в возрасте 18 лет и старше)

5 я § £ 4 са. ю ' 3 о в). X■ £ 5 Доверительный интервал для коэффициента эластичности

5 о а> о 5 2 8 ?§ 6 -& о. 0) -е- го к (0 X к о. (0 ? (0 ¿5 # = О ч> ц « с . о тт шах

Модель с фиксированным эффектом 0,019 0,010 0,02 0,00 0,04

Источник: рассчитано по данным РМЭЗ-НИУ ВШЭ (2009-2011)

Таблица 3. Эластичность объемов потребления лекарств для амбулаторного лечения

Регрессионный коэффициент р при логарифме дохода Стандартная ошибка р Средние расходы на лекарства, рублей Коэффициент эластичности(среднее) Доверительный интервал для коэффициента эластичности

ш!п шах

Пети до 18 лет (модель расходов взрослых членов семьи на лекарства для ребенка)

Модель сквозной регрессии 16,289 7,070 68,930 0,24 0,04 0,44

Население в возрасте 18 лет и старше

Модель с фиксированным эффектом 18,643 4,265 63,666 0,29 0,16 0,42

Источник: рассчитано по данным РМЭЗ-НИУ ВШЭ (2004-2006)

Согласно полученным оценкам, существует значимая и прямая зависимость ~ потребления медицинской помощи и лекарств от величины доходов пациента. При этом потребление лекарств является более чувствительным к изменению дохода, нежели потребление амбулаторных медицинских услуг.

Моделирование последствий введения соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь производится на данных РМЭЗ 2011 года, оценка последствий введения сооплаты государством части расходов на лекарства - на данных 2006 года. Показатели потребления, доходов и расходов приведены к ценам 2011 года.

Расчеты показали, что введение соплатежей за амбулаторную помощь приведет к умеренному сокращению ее потребления, но при этом увеличит расходы населения на данный вид медицинской помощи. При введении фиксированных соплатежей за каждое амбулаторное посещение в размере 75 рублей (30% от средней стоимости амбулаторного посещения в программе государственных гарантий 2011 года) среднее число посещений в год для пациентов, подлежащих соплатежам, изменится несущественно: сократится менее, чем на единицу.

Душевые частные расходы на амбулаторную помощь в расчете на 30 дней на одного пациента, увеличатся на 20% - с 467 рублей до 563 рублей. Средняя доля расходов на амбулаторную помощь в душевых доходах увеличится с 2,5% до 3,2%. При этом рост бремени расходов будет более ощутимым в группах населения с низкими доходами (рисунок 3). Доходы системы здравоохранения при введении данной схемы сооплаты составили бы 32,4 миллиарда рублей в ценах 2011 года, что эквивалентно покрытию 13,6% дефицита программы государственных гарантий 2011 года.

Рис. 3. Средняя величина доли расходов на амбулаторную помощь в душевых доходах до и после введения соплатежей (среди пациентов, подлежащих соплатежам и обращавшихся за амбулаторную помощь в течение 30 дней до опроса), в квинтильных группах с разным уровнем душевых доходов

Источник: рассчитано по данным РМЭЗ-НИУ ВШЭ (2011)

Введение фиксированных соплатежей за каждый койко-денъ, проведенный в стационаре, в размере 480 рублей (30% от средней стоимости койко-дня в программе государственных гарантий 2011 г.) в тестируемом варианте затронет 42,3% пациентов стационаров. Душевые частные расходы на стационарную помощь за 3 месяца в расчете на 1 пациента, обязанного вносить соплатежи, увеличатся в 3,8 раза - с 2200 рублей до 8280 рублей. Средняя доля расходов на стационарную помощь в душевых доходах возрастет с 4,7% до 19,6%. Введение соплатежей увеличивает регрессивность распределения бремени расходов на лечение (рисунок 4). Количество пациентов с катастрофическими расходами на стационарную помощь увеличится в 5,3 раза - с 11,6% до 61,2%. Доходы системы здравоохранения при введении данной схемы сооплаты составили бы 59,2 миллиарда рублей в ценах 2011 г., что позволило бы сократить дефицит программы государственных гарантий на 24,9% (с 238,0 до 178,8 миллиардов рублей).

1 (бедные) 2 3 4 5 (богатые)

В До соплатежей ■ После введения соплатежей

Рис. 4. Средняя величина доли расходов на стационарную помощь в душевых доходах до и после введения соплатежей (среди пациентов, подлежащих соплатежам), в квинтильных группах с разным уровнем душевых доходов Источник: рассчитано по данным РМЭЗ-НИУ ВШЭ (2011)

Одновременное введение описанных вариантов соплатежей за амбулаторную и стационарную помощь сократит дефицит финансирования программы государственных гарантий на 91,6 миллиарда рублей (на 38,5%).

В целом более подходящие условия для внедрения соплатежей отличают именно амбулаторный, а не стационарный сектор: уже сейчас население более активно участвует в оплате именно амбулаторной помощи, а размер соплатежей за

28

амбулаторную помощь при одинаковой доле покрытия стоимости услуг значительно ниже именно для амбулаторной помощи. В то же время стационарный сектор в большей степени нуждается в легализации участия населения в оплате.

Введение сооплаты государством расходов населения на лекарства для амбулаторного лечения (компенсация 30% стоимости приобретенных медикаментов) вызовет увеличение спроса на лекарства с 765 рублей до 980 рублей в месяц - пациент будет стремиться приобрести лекарства на сумму, на 28% превышающую свои текущие расходы на лекарства. При этом личные расходы индивида, с учетом компенсации, сократятся до 457 рублей в месяц. Такие расходы населения потребовали бы затратить на выплату компенсаций 76,4 миллиарда рублей в ценах 2011 года.

Проведенные расчеты показали, что введение соплатежей за медицинские услуги лишь отчасти является оправданным. Внедрение данной формы участия населения в оплате медицинской помощи предоставит системе здравоохранения дополнительные доходы, но с учетом освобождений для социально уязвимых групп населения их величина будет сравнительно невелика.

Представленный прогноз не подтверждает, что соплатежи за амбулаторную помощь снизят объемы ее потребления.

Освобождение от уплаты соплатежей пациентов по легко идентифицируемым характеристикам (возраст, наличие инвалидности, величина доходов и их соотношение с прожиточным минимумом) не решает полностью проблему справедливости распределения расходов на лечение. При введении вариантов соплатежей с данными освобождениями распределение бремени расходов на лечение становится не менее, а более регрессивным.

Введение сооплаты государством части расходов населения на лекарства обеспечит повышение доступности медикаментов, однако масштабы роста расходов системы на данную программу подтверждают необходимость введения механизмов, ограничивающих потребление лекарств.

Представленный метод оценки последствий введения новых форм сооплаты основан на ряде допущений, которые снижают точность прогноза. Это обусловливает ограничения по его применению: описанный метод может использоваться для получения качественных выводов о предпочтительности той или иной схемы участия

населения в оплате помощи с различными параметрами величины соплатежа и освобождаемых от оплаты категорий пациентов, нежели точных количественных оценок последствий изменения данных объемов потребления медицинской помощи и лекарств, расходов населения и предполагаемых доходов и расходов системы здравоохранения. В диссертационной работе сформулированы предложения о необходимых улучшениях инструментария опросов населения для увеличения точности оценок последствий введения новых форм сооплаты медицинской помощи.

III. СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в ведущих рецензируемых научных зкурналах, рекомендованных ВАК

1. Селезнева Е.В. Оплата населением медицинской помощи: социальные и региональные различия // Экономика здравоохранения, 2012. - №5. - С.36-41. (0,5 п.л.)

2. Селезнева Е.В. Частный сектор здравоохранения в России: состояние и перспективы

Вазвития // Вопросы экономики. 2013. - №4. - С.94-112. (1,2 пл.) (в соавторстве с Шишкиным C.B. и Потапчик Е.Г., личный вклад - 0,4 п.л.).

3. Селезнева Е.В. Влияние нового законодательства об обязательном медицинском страховании на деятельность страховых медицинских организаций // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2013. - №4. - С.58-63. (0,5 пл.) (в соавторстве с Карчевской С.А., Кравчук С.Г., Потапчик Е.Г., Шишкиным C.B., личный вклад-0,1 пл.)

Публикации в прочих изданиях

4. Селезнева Е.В. Динамика участия различных групп населения в оплате медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. 2012. - №11. - С.26-35. (0,5 п.л.)

5. Селезнева Е.В. Участие различных групп населения в оплате медицинской помощи / Сборник трудов XIII Апрельской международной конференции НИУ ВШЭ по проблемам развития экономики и о( эщества. - М.: НИУ ВШЭ. 2012. -Т.З - С.292-302. (0,5 п.л.)

6. Селезнева Е.В. Факторы оплаты медицинской помощи / Российская социология завтрашнего дня. Сборник студенческих работ факультета социологии ГУ-ВШЭ. Ливны: Издательство Мухаметов Г.В. 2010. - С.86-107. (0,5 п.л.)

7. Селезнева Е.В. Конкуренция на рынке платных медицинских услуг: что нужно знать о частных ЛПУ? // Здравоохранение. 2012. - №5. - С.Зб-42. (0,4 п.л.) (в соавторстве с Шишкиным C.B., Потапчик Е.Г., личный вклад - 0,1 п.л.)

8. Селезнева Е.В. Роль частных медицинских организаций в российской системе здравоохранения / Сборник трудов XIII Апрельской международной конференции НИУ В111Э по проблемам развития экономики и общества. - М.: НИУ ВШЭ. 2012. - Т.З - С. 238-247. (0,59 пл.) (в соавторстве с Шишкиным C.B., Потапчик Е.Г., личный вклад - 0,2 пл.)

9. Селезнева Е.В. Развитие добровольного медицинского страхования: позиция работодателей // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. 2011. - №6. - С.40-45. (0,5 пл.) (в соавторстве с Потапчик Е.Г., Шишкиным C.B., личный вклад -0,1 пл.)

10. Селезнева Е.В. Доступность медицинской помощи для населения (по материалам мониторинга экономических процессов в здравоохранении)". Препринты НИУ ВШЭ. WP8 «Государственное и муниципальное управление». - M.: НИУ ВШЭ. 2011. - 36 с. (2,1 пл.) (в соавторстве с Потапчик Е.Г., Шишкиным C.B., личный вклад - 0,7 пл.)

11. Селезнева Е.В., Медицинские работники о процессе, модернизации здравоохранения (по результатам социологических опросов) // Здравоохранение. 2011. - №1. - С.21-30. (0,6 п.л.) (в соавторстве с Потапчик Е.Г., Шейманом И.М., Шишкиным C.B., личный вклад -0,1 пл.)

12. Селезнева Е.В. Основные изменения, происходящие в российской системе здравоохранения, глазами медицинских работников // Здравоохранение. №2. - С.27-37. (0,6 пл.) (в соавторстве с Потапчик Е.Г., Шейманом И.М., Шишкиным C.B., личный вклад - 0,2 пл.)

13. Селезнева Е.В. Уровень и образ жизни населения России в 1989-2009 годах / Под науч.ред. Е.Г.Ясина. Доклад, к XII Междунар. науч. конф. по проблемам развития экономики и общества, Москва, 5-7 апр. 2011 г. - М.: 2011. - 08 с. (5,34 пл.) (в соавторстве с Андрущаком Г.В., Бтодяк АЛ, Гимпельсоном В.Е., Ивантером А.Е., Капелюшниковым Р.И., Козыревой П.М., Косаревой Н.Б., Малковой М.А., Овчаровой Л.Н., Пишняк А.И., Пономаренко А.Н., Поповой Д.О., Попович Л.Д., Пузановым A.C., Тишининовой Г.А., Фадеевым В.А., Шейманом И.М., личный вклад - 0,1 пл.)

14. Селезнева Е.В. Различия в доступности медицинской помощи для населения России // SPERO. Социальная политика: экспертиза, рекомендации, 2008. - №8. - С. 135-158. (1 п.л.) (в соавторстве с Бурдяк А.Я., Шишкиным C.B., личный вклад - 0,25 п.л.)

15. Селезнева Е.В. Доступность медицинской помощи для населения России // Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность. - М.: НИСП, 2008. С.14-68. (2,5 пл.) (в соавторстве с Шишкиным C.B., Бондаренко Н., Бурдяк А.Я., Кельманзоном K.M., Красильниковой М.Д., Попович Л.Д., Светличной C.B., Шейманом И.М., Шевским В.И., личный вклад - 0,1 пл.)

Лицензия ЛР № 020832 от 15 октября 1993 г. Подписано в печать « ■/% июля 2014, г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л, 1,49 Тираж 100 экз. Заказ № Типография издательства НИУ ВШЭ, 125319 г. Москва, Кочновский пр-д, д.З.

I

32