Формирование и развитие хозяйственного механизма предоставления услуг здравоохранения тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Формирование и развитие хозяйственного механизма предоставления услуг здравоохранения"

На правах рукописи

ПЕТРОВ ДМИТРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ ХОЗЯЙСТВЕННОГО МЕХАНИЗМА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным

хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами сферы услуг

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Самара 2005

Работа выполнена в Самарском государственном экономическом университете

Научный руководитель -

доктор экономических наук, доцент Носков Сергей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор экономических наук, профессор Новиков Дмитрий Тимофеевич

кандидат экономических наук, доцент Калышенко Валентина Николаевна

Ведущая организация -

Московский государственный университет сервиса (филиал в г. Самаре)

Защита состоится 26 декабря 2005 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 212.214.02 при Самарском государственном экономическом университете по адресу: 443090, г. Самара, ул. Советской Армии, 141, ауд. 325

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного экономического университета

Автореферат разослан 25 ноября 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.Ф. Крячков

шь-ч. 2 243№2

^0 ^ 1. ОСНОВНЫЕ ИДЕИ И ВЫВОДЫ ДИССЕРТАЦИИ

В последнее десятилетие в нашей стране стал очевидным кризис отраслей "социальной сферы". Здравоохранение, как один из ярких представителей данной группы отраслей, не является исключением. В экономической науке понятие "социальная сфера" обозначает определенную группу отраслей, которую составляют здравоохранение, физическая культура и спорт, образование, социальное обслуживание и социальное обеспечение, жилищное хозяйство, социальное страхование, пенсионное обеспечение. Эти отрасли предоставляют блага, в основном, в форме услуг, предметом воздействия которых являются люди и возможности их повседневной жизнедеятельности. Возрастающая роль сферы услуг определяет повышенный интерес к исследованию происходящих в ней процессов.

Система здравоохранения является стратегической отраслью народного хозяйства, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии, здоровье граждан. Финансирование здравоохранения из двух основных источников - бюджета и системы обязательного медицинского страхования - зависит от общего социально-экономического уровня развития общества - размеров валовых внутреннего и регионального продуктов. Наиболее вероятные приоритеты государственной политики в области финансирования здравоохранения связаны с расширением иных, нежели названные, источников финансирования. В связи с этим получение услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения полностью, в необходимом объеме за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в ближайшем будущем останется проблематичным.

Ограничение финансовых возможностей государства, несмотря на наметившийся темп роста производства в стране, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Более того, назрела необходимость радикальных качественных перемен в рамках самой системы. Это вызвано кризисом традиционных и отсутствием новых источников развития отрасли.

Объем государственного финансирования отрасли здравоохранения в нашей стране сегодня составляет порядка 3% валового внутреннего продукта (ВВП), в то время как в странах с высокоразвитой экономикой тратится на здравоохранение в среднем 7,5% ВВП (от 7,3% в Великобритании до 10,7% в Швейцарии). В Самарской области расходы на здравоохранение составляют порядка 2,5% валового регионального продукта (ВРП).

Сохранение разрыва между конституционными гарантиями предоставления населению бесплатных услуг и размерами их государственного финансирования ведет на практике к замещению государственных расходов частными и усилению социальной несправедливости (только по официальным данным, за 2004 г. лечебными учреждениями Самарской области получено порядка 1,1 млрд. руб.). Реальный путь решения проблемы сбалансированности государственных гарантий - в легализации соучастия населения в финансировании общественного здравоохранения. При реализации данного подхода медицинское страхование не только решает вопрос дополнительного финансирования здравоохранения, но и обеспечивает доступность основных услуг в сфере здравоохранения для населения.

Актуальность данной темы, с одной стороны, обусловлена тем, что при растущей потребности населения в услугах здравоохранения более высокого качества с применением современных технологий невозможно будет обеспечить сбалансированность территориальной программы государственных гарантий оказания населения услуг здравоохранения только за счет существующих источников финансирования - средств бюджетов субъектов РФ и ОМС. В то же время в современных условиях сокращение предоставления услуг здравоохранения населению области впоследствии может привести к уменьшению размера создаваемого в отрасли национального дохода. В этой связи важно создать действенную систему управления экономическими результатами, в основе которой лежит легализация соучастия населения в финансировании общественного здравоохранения.

Различные аспекты проблем формирования и функционирования сферы услуг затрагивались в работах отечественных ученых: В.П. Алферьева, Б.А. Аникина, Н.В. Афанасьевой, А.Г. Белоусова, В.В. Бокова, A.M. Гаджинского , Е.А. Голикова, М.П. Гордона, Е.В. Демченко, В.В. Дыбской, М.Е. Залмановой, A.B. Зырянова, К.В. Инюткиной, Л.Б. Миротина, Д.Т. Новикова, O.A. Новикова, Б.К. Плоткина, О.Д. Проценко, JI.A. Сосуновой, В.И. Сергеева, Д.В. Черновой, Р.В. Шеховцова, В.В. Щербакова и др.

Значительный вклад в развитие теории и методологии управления и финансирования здравоохранения внесли А.И. Вялков,

B.В. Гришин, O.E. Зекий, Ф.Н. Кадыров, H.A. Кравченко, В.З. Кучеренко, Р.Б. Салтман, И.А. Стародубов, В.И. Тогунов, И.М. Шейман,

C.B. Шишикин и др. Им принадлежит решение многих научных задач, выразившееся в теоретическом исследовании различных сторон

управления и развития механизма предоставления услуг здравоохранения населению, включая и финансовую сторону данного вопроса.

Тем не менее, несмотря на значительный объем исследований по рассматриваемой проблематике, ее научная разработанность далеко не исчерпывающая. В приведенных исследованиях не ставились вопросы по определению дополнительных источников финансирования общественного здравоохранения с целью сбалансировать территориальные программы государственных гарантий оказания населению услуг здравоохранения, в связи с чем и возникла необходимость выработки методических подходов к решению данного вопроса.

Цель и задачи диссертационной работы. Целью диссертационного исследования является развитие теоретических положений и разработка практических рекомендаций по формированию и развитию хозяйственного механизма предоставления услуг здравоохранения.

Достижение поставленной цели обусловило постановку и решение следующих задач:

- рассмотреть экономическое содержание системы обязательного медицинского страхования;

- исследовать общие черты и особенности процесса развития и становления системы обязательного медицинского страхования за рубежом, в России, в Самарской области;

- охарактеризовать позиции основных субъектов медицинского страхования в системе охраны здоровья;

- раскрыть экономические особенности предоставления населению услуг здравоохранения;

- осуществить анализ хозяйственно-экономической деятельности лечебных учреждений по предоставлению населению услуг здравоохранения в рамках программы обязательного медицинского страхования (обеспечения населения бесплатной медицинской помощью);

- определить направления возможных изменений системы обязательного медицинского страхования в части расширения источников финансирования - легализации соучастия населения в оплате услуг здравоохранения;

- обосновать возможность соучастия населения в оплате услуг здравоохранения в целях обеспечения сбалансированности территориальной программы государственных гарантий оказания населению медицинской помощи;

- раскрыть экономические особенности предоставления населению услуг здравоохранения.

Предмет исследования. Предметом диссертационной работы выступают экономические и институциональные отношения, возникающие в связи с функционированием системы ОМС в Самарской области, определяющие степень развития хозяйственного механизма предоставления населению услуг здравоохранения.

Объект исследования. Объектом диссертационного исследования являются основные субъекты системы предоставления услуг здравоохранения в Самарской области: территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, потребители услуг здравоохранения, лечебно-профилактические учреждения.

Цель, задачи, объект и предмет исследования определили структуру и содержание диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, трех глав основного текста, заключения, библиографического списка. Содержание исследования изложено на 178 машинописных страницах и включает 48 таблиц, 20 рисунков. Библиографический список содержит 173 наименования.

Во введении обоснована актуальность темы диссертационного исследования, определены цели и задачи работы, выбраны методы реализации, изложена научная новизна, определяющая теоретическую и практическую значимость работы.

В первой главе "Теоретические основы социально-экономического развития услуг в сфере здравоохранения" исследованы теоретические подходы к определению категорий "услуга", "социальная сфера", дана общая характеристика здравоохранения как отрасли социальной сферы народного хозяйства. Рассмотрены существующие проблемы финансирования отраслей социальной сферы и здравоохранения, в частности, определены основные системы финансирования лечебных учреждений.

Во второй главе "Исследование хозяйственного механизма предоставления услуг здравоохранения" рассмотрено становление и развитие системы обязательного медицинского страхования в Самарской области, определены основные направления расходования средств областного бюджета на отрасль здравоохранения, проведен анализ хозяйственно-экономической деятельности лечебных учреждений (на примере трех лечебно-профилактических учреждений) и дана оценка эффективности использования полученных средств в учреждениях здравоохранения.

В третьей главе "Реализация территориальной программы государственных гарантий предоставления бесплатных услуг здравоохранения" проведен анализ расходования средств системы ОМС на

выполнение территориальной программы государственных гарантий оказания населению области бесплатных услуг здравоохранения, сформулированы основные предложения, позволяющие сбалансировать территориальные программы ОМС предоставления населению Самарской области услуг в сфере здравоохранения посредством разработки механизма, которым предусмотрена легализация участия населения в оплате услуг, предоставляемых лечебными учреждениями, путем развития форм добровольного медицинского страхования (далее - ДМС).

В заключении кратко сформулированы наиболее важные положения проведенного исследования.

Здравоохранение - это одна из ведущих отраслей сферы производства услуг, в связи с чем постоянно выступает объектом ценностных оценок со стороны государства и общества.

Россия обладала наименьшим приоритетом при распределении ресурсов на отрасли социально-культурной сферы по сравнению с другими странами (табл. 1), в результате чего в конце 1980-х - начале 1990-х гг. стали вполне очевидны недостатки существовавшей государственной системы предоставления социально-культурных услуг:

- недофинансирование здравоохранения, образования, сферы культуры;

- медленное обновление материально-технической базы учреждений;

- низкая эффективность использования ресурсов при избытке некоторых их видов;

- низкое качество услуг, предоставляемых населению, минимальные возможности потребителей влиять на качество услуг.

Таблица 1

Расходы на здравоохранение, образование, культуру в отдельных странах в 2004г., % от ВВП

Страна Здравоохранение Образование Культура Всего

Индия 1,3 2,1 0,3 3,7

Китай 2,1 2,3 0,4 4,8

Аргентина 2,5 1,7 1,1 5,3

Мексика 1,6 3,9 1,4 6,9

Россия 3,1 3,4 0,7 7,2

Италия 8,4 5,8 5,6 19,8

Франция 9,4 6,2 4,5 20,1

Великобритания 7,5 5,9 6,9 20,3

Германия 9,2 6,7 5,2 21,1

Япония 9,6 6,8 5,9 22,3

США 10,8 6,7 5,4 22,9

Дефицит государственного финансирования социально-культурных отраслей достиг максимальной остроты в 1998-1999 гг. вследствие финансового кризиса 1998 г. Бюджетные ассигнования этим отраслям уменьшились в 1998 г. в сопоставимом выражении более чем на 20% по сравнению с предыдущим годом (рис. 1). %

—♦— Здравоохранение и физическая культура Годы

-»-Образование

—Культура, искусство и средства массовой информации

Рис. 1. Расходы государства на отрасли социально-культурной сферы в реальном исчислении (1993 = 100%)

Расходы на отрасли социально-культурной сферы и, в частности, на здравоохранение начали возрастать с 2000 г., отражая общее увеличение расходов консолидированного бюджета, обусловленное экономическим ростом. Однако в реальном выражении они остаются существенно меньше уровня 1993 г.

Системы государственного финансирования отраслей социальной сферы (в том числе и здравоохранения) вынуждены в настоящее время решать проблему обеспечения баланса между растущей стоимостью таких гарантий и источниками их финансирования.

В последней четверти XX в. страны с развитой экономикой столкнулись с невозможностью увеличивать прежними темпами финансовые средства, направляемые на социальные программы, чтобы, тратя их прежним образом, обеспечивать улучшение качества социальных услуг. Императивом времени стала политика экономии ресурсов и более рационального их использования.

Для решения этих задач в 1980-е - 1990-е гг. были проведены реформы систем обслуживания, направленные на сдерживание роста и повыше-

ние эффективности государственных расходов. Были, в частности, предприняты меры по рационализации систем обслуживания, введению элементов рынка в общественные системы здравоохранения и образования.

В 1988-1990 гг. происходило внедрение в ряде регионов так называемого "нового механизма хозяйствования", менявшего порядок финансирования государственных учреждений здравоохранения и их хозяйственной деятельности.

Как следует уже из самого названия эксперимента, в основу были положены принципы экономического планирования, финансирования и развития отрасли. Сейчас подобные подходы принято называть принципами экономического управления, менеджментом и т.д., а на тот период такие преобразования казались революцией.

В основе хозяйственного механизма была заложена хозяйственная самостоятельность и экономическая ответственность объединений (учреждений). Модель предусматривала обеспечение стабильности бюджетного финансирования отрасли.

Новый хозяйственный механизм показал, что государственная система здравоохранения имеет большой потенциал реформирования и может быть существенно улучшена. Впоследствии результатом стало создание и развитие страховой медицины.

Обеспечение населения Самарской области услугами здравоохранения осуществляется в рамках территориальной программы государственных гарантий. Стоимость Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи начала утверждаться в форме закона с 2000 г.

Таблица 2

Стоимость Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Самарской области бесплатной медицинской помощи за период 1999-2004 гг.

Год Стоимость программы, утвержденная Законом Самарской области, тыс. руб. Стоимость, рассчитанная по методическим рекомендациям, тыс. руб. Дефицит (процент обеспеченности), тыс. руб.

1999 1 737667,0 4 147 121,56 2409 454,5(42%)

2000 2 440 489,0 4 271 262,68 1 830 773,7 (57%)

2001 3 123 587,0 4 330 348,48 1 206 761,5 (72%)

2002 3 825 107,6 5 178 379,64 1 353 272,0 (64%)

2003 4 824 565,0 6 382018,51 1 557 453,5(75%)

2004 5 238042,6 8 225 819,06 2987 776,4(64%)

2005 (план) 3 531 063,1 4 852 711,28 1 321 648,1 (72,7%)

В среднем по Самарской области процент обеспеченности территориальной программы ОМС, которая утверждается законом Самарской области, от рассчитанной по методическим рекомендациям, составляет за рассматриваемый период порядка 63%, что соответствует среднему значению по РФ за 2004 г. Несмотря на то, что стоимость Территориальной программы ОМС Самарской области меньше, чем предусматривается федеральными нормативами (табл. 2), из года в год прослеживается тенденция ее увеличения по сравнению с ростом индекса потребительских цен в Самарской области (табл. 3).

Таблица 3

Индекс потребительских цен (сценарные условия, 1996-2004 гг.) и увеличение стоимости Территориальной программы

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Индекс потребительских цен 1,5 1,17 1,107 1,056 1,32 1,11 1,16 1,13 1,085

Рост стоимости ТП ОМС Самарской области 1,69 1,21 1,08 1,13 1,4 1,28 1,22 1,26 1,085

Отклонение роста стоимости ТП ОМС к индексу потребительских цен + 0,19 + 0,04 -0,027 + 0,07 + 0,08 + 0,17 + 0,06 + 0,13

Как показывают данные табл. 3, практически за все рассматриваемые годы наблюдается превышение роста стоимости ТП ОМС Самарской области по сравнению с индексом роста потребительских цен.

Из общей стоимости территориальных программ государственных гарантий порядка 70% расходовалось на оплату услуг, оказываемых населению области учреждениями здравоохранения (в абсолютных значениях это составляло от 1 844,82 млн. руб. в 2000 г. до 4187,89 млн. руб. в 2004 г.).

Проведенный анализ хозяйственно-экономической деятельности учреждений здравоохранения Самарской области (на примере трех учреждений) позволяет сделать вывод, что тариф, утверждаемый на основе территориальной программы государственных гарантий оказания населению области бесплатной медицинской помощи, предназначенный на оплату медицинской услуги, не позволяет в полном объеме покрывать все статьи расходов учреждений здравоохранения (табл. 4).

Таблица 4

Структура и дефицит тарифа на 1 руб. стоимости медицинской услуги в среднем по территориальной программе Самарской области за 2004 г.

Наименование статей затрат Предусмотрено тарифом по ОМС, руб. Фактические расходы, руб. Дефицит— (профицит +) тарифа, руб. Превышение фактических расходов над тарифом, % Тариф, предусмотренный по программ-мам ДМС, РУб.

Заработная плата с начислениями 0,53 0,67 -0,14 126% 0,56

Медикаменты 0,22 0,39 '-0,17 177% 0Д2

Питание 0,07 0,11 -0,04 157% 0,04

Мягкий инвентарь 0,02 0,01 0,01 50% 0,01

Хозяйственные и прочие расходы 0,08 0,44 -0,36 550% 0,15

Приобретение оборудования 0,08 0,07 0,01 88% 0,02

Итого 1,0 1,69 -0,69 169% 1,0

В результате учреждениям здравоохранения приходится привлекать дополнительные источники для покрытия расходов. Одним из источников являются средства, получаемые учреждениями здравоохранения по программам ДМС.

Применение программ добровольного медицинского страхования позволяет увеличивать финансовые потоки в учреждения здравоохранения, повышать заработную плату медицинскому персоналу, осуществлять текущие расходы и улучшить материально-техническую базу учреждений.

Существует несколько вариантов, позволяющих увеличить поступления средств в систему здравоохранения и сбалансировать территориальные программы государственных гарантий оказания помощи населению: увеличение расходов бюджета субъекта (в части платежа на неработающее население); увеличение отчисления единого социального налога (ЕСН), подлежащего отчислению в фонды обязательного медицинского страхования; привлечение средств граждан (соучастие населения в финансировании здравоохранения).

В диссертационной работе более детально рассматривается вариант соучастия населения в оплате услуг здравоохранения. Система медицинского страхования с участием средств застрахованного - цивилизованный путь, которым идет весь мир. Реализация указанного подхода позволит сбалансировать территориальные программы государственных гарантий оказания населению помощи.

В диссертационном исследовании проведен анализ расходов государства на отрасль здравоохранения. Так, расходы государства (Самарской области) в общей стоимости Программы, утверждаемой Законом Самарской области за рассматриваемый период, составляли порядка 50% (табл. 5).

Таблица 5

Динамика поступления средств ЕСН и платежей на неработающее население в систему ОМС Самарской области за 2000-2004 гг.

2000 2001 2002 2003 2004

Доходы, поступающие в систему ОМС, всего 2996,15 3 585,3 4 586,15 5 007,3 5 704,3

Из них:

I средства работодателей (ЕСН), млн. руб. 1 151,30 1 382,20 1 986,14 2 453,31 2 520,52

Доля средств работодателей (ЕСН) в общих доходах системы ОМС, % 38,42 38,55 43,3 48,99 44,18

Доля работающего населения в общей численности населения 43 43 44 46 48

П платежи из областного бюджета на неработающее население, млн. руб. 1471,70 1 901,30 2 338,10 2313,10 2 829,66

Доля средств областного бюджета (платежи на неработающее население) в общих доходах системы ОМС, % 49,11 53,01 50,98 46,19 49,6

Доля неработающего населения в общей численности населения 57 57 56 54 52

В целом, система здравоохранения в 2004 г. получила финансовых средств в объеме 7 640,47 млн. руб. (рис. 2).

Из представленного рисунка видно, что основным источником финансирования отрасли являются средства ОМС (64% от всех ис-

точников); объемы расходов бюджетов и объем средств, полученных от оказания платных услуг в 2004 г., оказались практически одинаковыми и составили, соответственно, 18 и 15%.

Итого средств поступающих в отрасль здравоохранения

Целевые средства

Предпринимательская деятельность

местный бюджет областной бюджет

Средства ОМС

«к

6040,4:

1

//■л/лл//^

868,0!

941,!1

322,67 469,78

1 250,00 2 500,00 3 750,00 5 000,00 6 250,00 7 500,00

□ Объемы финансировании здравоохранение в 2003г, млн руб

□ Объемы финансирования здравоохранения в 2004г, млн руб

Рис. 2. Источники финансирования отрасли здравоохранения в 2003-2004 гг., млн. руб.

Согласно данным государственной статистики соотношение расходов государства на здравоохранение и расходов населения на оплату медицинских услуг в 2000 г. составляло 81:19, а в 2004 г. уже 75:25 (рис. 3).

25%

□ Объем расходов на оказание населению платных медицинских услуг ш Объем расходов на государственную систему здравоохранения (программы и мероприятия) Г: Объем расходов на ОМС неработающего населения

Рис. 3. Расходы государства и населения на здравоохранение в 2004 г., млн. руб.

Сохранение разрыва между конституционными гарантиями предоставления населению услуг здравоохранения и размерами их государственного финансирования ведет на практике к замещению государственных расходов на здравоохранение частными и усилению социальной несправедливости.

Реальный путь решения проблемы сбалансированности государственных гарантий и их финансового обеспечения - в легализации соучастия населения в финансировании общественного здравоохранения.

В качестве способа ослабления разрыва между обязательствами и финансовыми возможностями государства можно предложить опираться на развитие форм добровольного медицинского страхования (ДМС):

- легализовать практику включения в программы ДМС медицинских услуг и лекарственного обеспечения, установленных программами ОМС, и тех видов медицинской помощи, которые предусматриваются базовой программой ОМС;

- допустить использование в счет оплаты взносов по ДМС части средств, заплаченных за соответствующих застрахованных в системе ОМС.

Это содействовало бы снижению стоимости программ ДМС, соответственно, увеличению их доступности для граждан и расширению круга лиц, получающих полноценное медицинское обслуживание, финансируемое за счет легального сочетания общественных и частных средств.

Так, по данным за 2004 г., на оказание услуги в среднем на 1 жителя за счет средств ОМС расходовалось 848,8 руб. Средняя стоимость программы ДМС по Самарской области (в целях сопоставимости данных стоимость услуг программы ДМС тоже просчитывалась, исходя из набора услуг, предоставляемых в рамках Базовой программы: амбулатор-но-поликлинический, стационарный, стационарно-замещающий виды помощи) составила 3956 руб. Автором произведен расчет средств, который могла бы получить система здравоохранения Самарской области при использовании в счет оплаты взносов по ДМС части средств, заплаченных за соответствующих застрахованных в системе ОМС (табл. 6).

Дефицит финансирования Территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в Самарской области в 2004 г. (это разница между стоимостью программы, рассчитанной по методическим рекомендациям и стоимостью программы, утвержденной законом Самарской области) в абсолютных цифрах составил 2 987,77 млн. руб., или 64% от утвержденной суммы.

Таблица 6

Объем средств, который мог бы поступить в систему здравоохранения, при условии использования в счет оплаты взносов по ДМС части средств, заплаченных за соответствующих застрахованных в системе ОМС (на примере Самарской области)

Год Стоимость БП ОМС в Самарской области Затраты в расчете на 1 жителя за счет средств ОМС Численность работающего населения Самарской области, тыс. чел. Стоимость программы ДМС, руб. Стоимость программы ДМС при условии частичной оплаты за счет средств ОМС, руб. Объем средств, поступающих в систему здравоохранения при условии, что работающее население получает услуги через программы ДМС, млн. руб.

25%-е участие 50%-е участие 75%-е участие 100%-е участие

2003 2661,78 821 1552 2760 1939 752 1505 2 257 3009

2004 2766,22 848 1574 3956 3108 1223 2446 3669 4892

2005 3 531,06 1089 1601 4704 3 615 1465 2 930 4341 5 860

На 2005 г. дефицит финансирования программы запланирован в объеме 1 321,6 млн. руб., или 72,7%. В случае участия 25% работающего населения в оплате услуг через программы ДМС в систему здравоохранения дополнительно могло бы поступить в 2003 г. 752 млн. руб., в 2004 г. 1223 млн. руб., в 2005 г. 1465 млн. руб., при этом дефицит финансирования программы мог бы составить в 2003 г. 87,4%, в 2004 г. 78,5%, а на 2005 г. программа могла бы быть бездефицитной.

Таким образом, приведенный расчет данных в указанной таблице позволяет сделать вывод, что использование в счет оплаты взносов по ДМС части средств, заплаченных за соответствующих застрахованных в системе ОМС, способствует дополнительному привлечению средств в систему здравоохранения, а конечным результатом служит оказание гражданам соответствующей помощи (услуг) надлежащего качества в нужных объемах.

На рис. 3 показаны рост расходов бюджета Самарской области на отрасль здравоохранения и среднегодовой сводный индекс потребительских цен.

Из представленного рисунка видно, что показатели роста расходов бюджета Самарской области за рассматриваемый период превышают сводный индекс роста потребительских цен (инфляции), при-

чем превышение показателя роста расходов бюджета Самарской области над уровнем инфляции колебались от 0,4% в 2003 г. до 9% в 2000 г. На 2004 г. превышение составляло 4,2%.

—♦—Росграсж^кюбкхскггаСаклрскюйоблалито^рас^з^равоа^якнФг, грелычупем*.' тл\ —*— Среяитуювойсводньйкгаза: илрсбшепьскихцен %к грсцьщуш^ под

Рис. 3. Соотношение роста расходов бюджета Самарской области н среднегодового индекса потребительских цен

При реализации подхода, при котором объем расходов областного бюджета на очередной финансовый год будет определяться исходя из среднегодового индекса потребительских цен, система здравоохранения будет получать дополнительно еще средства от реализации программ ДМС (использование в счет оплаты взносов по ДМС части средств, заплаченных за соответствующих застрахованных в системе ОМС), можно приостановить существующие темпы роста расходов областного бюджета на отрасль здравоохранения и, соответственно, сами расходы.

В табл. 7 представлены фактические данные о расходах бюджета Самарской области на отрасль здравоохранения за период 2000-2004 гг., а также произведен расчет объемов расходов бюджета Самарской области на соответствующий финансовый год на отрасль здравоохранения с применением среднегодового индекса потребительских цен (табл. 7).

С учетом вышеизложенного автором произведен расчет экономии бюджетных средств, которая могла бы составить 907,63 млн. руб. (табл. 7).

При данных условиях и при усилении контроля за порядком оказания бесплатных и платных услуг может быть обеспечена доступность гарантируемого в системе ОМС пакета услуг для всех граждан.

Таблица 7

Условная экономия бюджетных средств при определении расходов бюджета на здравоохранение при использовании в расчетах среднегодового индекса потребительских цен

Наименование 2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. Итого

Существующие расходы областного бюджета на отрасль здравоохранения, млн. руб. 1 715,6 2100,7 2617,5 2 963,1 3 465,5 12 862,4

Расходы, рассчитанные на отрасль здравоохранения, исходя из среднегодового индекса потребительских цен и при условии участия работающего населения в оплате услуг через программы ДМС, млн. руб. 1 715,6 2060,0 2408,2 2728,5 3 0423 11 954,8

Отклонения расходов, предусмотренных в бюджете на отрасль здравоохранения от рассчитанных по среднегодовым индексам потребительских цен, млн. руб. 40,62 209,24 234,57 423,19 907,63

Реализация указанных направлений может дать следующий экономический эффект:

1) сбалансировать территориальные программы государственных гарантий оказания населению услуг здравоохранения, доведя процент обеспеченности до 90% при условии участия 50% работающего населения в оплате услуг через программы ДМС;

2) увеличить поступление средств в учреждения здравоохранения в среднем на 15 - 20% от запланированных конкретному учреждению на соответствующий год (так, СОКБ им. Калинина в 2003 г. могла дополнительно получить 43 млн. руб.; в 2004 г. - 55 млн. руб.). Реализация указанного подхода в конечном итоге станет отражаться на развитии материально-технической базы учреждений здравоохранения (приобретение оборудования, проведение ремонтных работ и т.п.), а также на повышении заработной платы медицинским работникам;

3) увеличить поступления доходов в бюджетную систему. По оценкам экспертов, соотношение расходов государства и населения оценивается как 55:45 (по итогам за 2004 г. расходы областного и местного бюджетов составили 1411,09 млн. руб.). Легализация соуча-

стия населения в оплате услуг здравоохранения позволит получить дополнительно средств в виде налоговых поступлений до 82,5 млн. руб. в год (расчет произведен с применением метода экспертных оценок);

4) снизить рост расходов областного бюджета Самарской области на отрасль здравоохранения (в части расходов бюджета субъекта на содержание учреждений здравоохранения и уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения) на 907,63 млн. руб.

Развитие механизма альтернативного выбора условий получения услуг здравоохранения населением области позволит не менять гарантии медицинской помощи сверх программы ОМС, легализовать правило предоставления услуг здравоохранения в порядке очереди либо ее оплаты самими гражданами.

2. ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Теоретическая и методологическая основа исследования.

Теоретической и методологической основой работы послужили теоретические положения сферы услуг, экономические аспекты развития социальной сферы в целом и здравоохранения в частности, трансформированные применительно к предмету настоящего исследования. Диссертационное исследование проведено с применением положений и методов системотологии, анализа, экономики. В работе использованы материалы научно-практических всероссийских и международных конференций, семинаров, а также законы, Указы, постановления Правительства Российской Федерации и Самарской области, нормативные и отраслевые документы, регулирующие организационно-экономическую деятельность отрасли.

В основу проведения исследования положен системный подход. Для решения поставленных задач применялся научный инструментарий, включающий методы статистического и логического анализа.

Информационную базу исследования составили официальные статистические данные расходов бюджетов (федерального и областного) на отрасль здравоохранения, данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации по Самарской области, федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования, официальные отчетные данные медицинских учреждений (СОКБ им. Калинина, МУЗ "Городская клиническая больница №5; ММУ "Городская поликлиника" №15).

Теоретические и методологические положения, выводы и рекомендации, содержащиеся в диссертации, являются результатом самостоятельного исследования автора.

Личный вклад автора в проведенное исследование состоит в следующем:

- обоснована актуальность проблемы, поставлены цель и задачи диссертационного исследования;

- проведено исследование состояния предоставления услуг здравоохранения населению области в рамках программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи с финансовым обеспечением;

- выявлены факторы, способствующие устранению разрыва между конституционными гарантиями предоставления населению области бесплатных услуг здравоохранения и их финансовым обеспечением;

- выполнен анализ хозяйственно-экономической деятельности учреждений здравоохранения с целью определения полноты тарифа на услуги здравоохранения, получаемого учреждениями за предоставленные населению услуги;

- предложен механизм управления отраслью здравоохранения при развитии легализации соучастия населения в оплате услуг с целью обеспечения населения услугами здравоохранения;

- обоснована целесообразность внедрения платежей населения посредством развития форм добровольного медицинского страхования с целью расширения услуг здравоохранения населению области;

- разработан механизм, позволяющий сбалансировать территориальные программы государственных гарантий оказания населению области услуг здравоохранения с их финансовым обеспечением.

3. СТЕПЕНЬ НОВИЗНЫ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная новизна диссертационной работы. Научная новизна исследования заключается в разработке хозяйственного механизма предоставления услуг здравоохранения жителям области в условиях страховой медицины. В работе получены следующие результаты, обладающие научной новизной:

- раскрыты сущность, место и роль государственного регулирования отношений в предоставлении услуг здравоохранения и экономически обоснована целесообразность участия населения в оплате и получении квалифицированных услуг;

- уточнены принципы взаимодействия субъектов медицинского страхования (территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, потребители услуг здравоохранения, лечебно-профилактические учреждения) на основе изучения их влияния в современных условиях;

- разработаны рекомендации по совершенствованию финансирования системы здравоохранения посредством участия населения в частичной оплате предоставляемых лечебными учреждениями услуг;

- предложено легализовать практику включения в программы ДМС услуг здравоохранения, установленных программами ОМС, с целью увеличения их доступности гражданам;

- даны предложения по совершенствованию организационно-правовой и финансовой базы отрасли здравоохранения на примере Самарской области на основе комплексных обобщений и изложенных принципов развития различных видов медицинского страхования;

- разработан способ выбора приоритетных направлений по формированию территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения услугами здравоохранения с применением форм ДМС и платежей населения с целью обеспечения населения качественными услугами здравоохранения.

Практическая значимость исследования. Автор предлагает рекомендации по развитию хозяйственного механизма системы здравоохранения Самарской области в условиях развития медицинского страхования на основе дополнительного источника финансирования здравоохранения - легализации соучастия населения в оплате услуг здравоохранения. Также предложен инструментарий для выбора приоритетных направлений финансирования территориальных программ ОМС обеспечения населения услугами здравоохранения с применением платежей населения.

Внедрение результатов диссертационного исследования в практику деятельности системы здравоохранения позволит сбалансировать территориальные программы государственных гарантий оказания населению услуг здравоохранения с размерами финансирования.

Реализация и апробация работы. Основные положения и результаты диссертационного исследования докладывались на научных и научно-практических конференциях и семинарах.

Материалы исследований, представленные в диссертации, опубликованы в 4 научных работах общим объемом 1,45 печ.л.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петров, Д.А. Особенности экономических отношений в здравоохранении // Современное состояние и перспективы развития экономики России: сб. статей III Всерос. науч.-практ. конф. - Пенза: ПДЗ, 2005. -С. 200-202.-0,15 печ.

2. Петров, Д.А. Итоги и перспективы развития отрасли здравоохранения в Самарской области // Региональное развитие в России: Перспективы, конкурентоспособность, политика: материалы Междунар. науч. форума. 4.1. - Самара: Изд-во Самар. гос. экон. акад., 2005. - С. 257-260. - 0,2 печ.л.

3. Петров, Д.А Изменение подходов государства к финансированию отраслей социально-культурной сферы за период с 1993-2004гг. // Объединенный науч. журн. - 2005. - № 13. - С. 4-8. - 0,6 печ.л.

4. Петров, ДА. Сочетание форм обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования в оплате услуг здравоохранения // Объединенный науч. журн. - 2005. - № 17. - С. 10-13. -0,5 печ.л.

Формат 60x84/16. Бум. писч. бел. Печать офсетная. Гарнитура "Times". Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ №Ц0Ч, 443090, Самара, ул. Советской Армии, 141. Отпечатано в типографии СГЭУ.

»23 9 28

РНБ Русский фонд

2006-4 27304

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Петров, Дмитрий Александрович

Введение

Глава 1. Теоретические основы социально-экономического развития услуг в сфере здравоохранения

1.1. Здравоохранение как отрасль социальной сферы народного 11 хозяйства

1.2. Формирование рыночных основ по предоставлению услуг 28 здравоохранения

1.3. Бюджетное и страховое финансирование государственных и 47 муниципальных медицинских учреждений

Глава 2. Исследование хозяйственного механизма предоставления услуг здравоохранения

2.1. Развитие «нового хозяйственного механизма» предоставления 65 медицинских услуг в системе здравоохранения Самарской области

2.2. Особенности финансирования услуг здравоохранения в 82 Самарской области за счет средств областного бюджета

2.3. Анализ хозяйственно-экономической деятельности учреждений 98 здравоохранения Самарской области

Глава 3. Реализация территориальной программы государственных гарантий предоставления населению услуг здравоохранения

3.1. Обеспечение сбалансированности потребности в бесплатных 133 услугах здравоохранения и источников ее покрытия

3.2. Перспективы организационно-экономического развития услуг 162 здравоохранения для населения Самарской области

Диссертация: введение по экономике, на тему "Формирование и развитие хозяйственного механизма предоставления услуг здравоохранения"

Актуальность темы.

Система здравоохранения является стратегической отраслью народного хозяйства, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии, здоровье граждан. Финансирование здравоохранения из двух основных источников - бюджета и системы обязательного медицинского страхования — зависит от общего социально-экономического уровня общества: размеров валовых внутреннего и регионального продуктов. Наиболее вероятные приоритеты государственной политики в области финансирования здравоохранения связаны с расширением иных, нежели названные источники финансирования. В связи с этим получение бесплатных услуг, предоставляемых лечебными учреждениями здравоохранения, полностью в необходимом объеме за счет средств бюджета и обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) в ближайшем будущем останется проблематичным.

Существующие государственные обязательства в сфере здравоохранения носят декларативный характер. Объем государственного финансирования отрасли здравоохранения в нашей стране сегодня составляет порядка 3% ВВП, в то время как в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем - 7,5% ВВП (от 7,3% в Великобритании до 10,7% в Швейцарии). В Самарской области расходы на здравоохранение составляют порядка 2,5% ВРП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные «пакеты» услуг в сфере здравоохранения, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и др.), но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам, как в России.

Значительное сокращение финансирования общественного здравоохранения, особенно в конце 90-х годов двадцатого века более чем на 30% от уровня 1993г., не повлекло тем не менее пересмотра обязательств щ государства по предоставлению населению бесплатных услуг в сфере здравоохранения.

Надежды на позитивные изменения в организации и экономике здравоохранения связывались с введением системы ОМС. Но эта реформа оказалась незавершенной. Сложившийся симбиоз систем бюджетного и страхового финансирования ориентирует на поддержание сложившейся сети лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ) и объемов медицинского обслуживания, но не на решение назревших задач их реструктуризации и повышения эффективности использования имеющегося в отрасли ресурсного потенциала.

Кроме того, проявляются проблемы, характеризующиеся снижением доступности населения к получению услуг здравоохранения. Одним из * факторов является то, что действующая система ОМС не оправдала возложенных на нее функций, не выполнила поставленных задач по обеспечению населения бесплатными услугами в сфере здравоохранения. В связи с чем, имеет место развитие платных услуг здравоохранения - только по официальным данным за 2004г. лечебными учреждениями Самарской области получено порядка 1,1 млрд. рублей, при этом не учитывается размер теневой экономики в сфере здравоохранения (по расчетам экспертов соотношение расходов государства и населения оцениваются как 55-60:45-40).

В сложившейся ситуации, когда за получение формально бесплатных услуг здравоохранения приходится платить, в худшем положении оказываются менее И обеспеченные слои населения. Таким образом, сохранение разрыва между конституционными гарантиями предоставления населению бесплатных услуг и размерами их государственного финансирования ведет на практике к замещению государственных расходов частными и усилению социальной несправедливости. Реальный путь решения проблемы сбалансированности государственных гарантий - в легализации соучастия населения в финансировании общественного здравоохранения. При реализации данного % подхода медицинское страхование решает не только вопрос дополнительного финансирования здравоохранения, но и обеспечивает доступность основных услуг в сфере здравоохранения для населения, повышает эффективность и качество медицинского обслуживания.

Актуальность данной темы, с одной стороны, обусловлена тем, что при растущей потребности населения в услугах здравоохранения высокого качества с применением современных технологий, невозможно будет обеспечить сбалансированность территориальной программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью только за счет существующих источников финансирования: средств субъектов РФ и ОМС. В тоже время в современных условиях сокращение предоставления услуг здравоохранения населению области впоследствии может привести к 9 уменьшению размера создаваемого в отрасли национального дохода. В этой связи важно создать действенную систему управления экономическими результатами, в основе которой лежит легализация соучастия населения в финансировании общественного здравоохранения.

Теоретическую и методологическую основу составляют труды отечественных и иностранных ученых, в которых рассматриваются теоретические разработки вопросов развития медицинского страхования и методология оценки качества функционирования системы охраны здоровья граждан.

Различные аспекты проблем формирования и функционирования сферы ^ услуг затрагивались в работах отечественных ученых: В.П. Алферьева, Б.А.

Аникина, Н.В. Афанасьевой, А.Г. Белоусова, В.В. Бокова, A.M. Гаджинского , Е.А. Голикова, М.П. Гордона, Е.В. Демченко, В.В. Дыбской, М.Е. Залмановой, А.В. Зырянова, К.В. Инюткиной, Л.Б. Миротина, Д.Т. Новикова, О.А. Новикова,

Б.К. Плоткина, О.Д. Проценко, JI.A. Сосуновой, В.И. Сергеева, Д.В. Черновой, Р.В. Шеховцова, В.В. Щербакова и др.

Значительный вклад в развитие теории и методологии управления и ф финансирования здравоохранения внесли А.И. Вялков, В.В. Гришин,

О.Е. Зекий, Ф.Н. Кадыров, Н.А. Кравченко, В.З. Кучеренко, Р.Б. Салтман, И.А. Стародубов, В.И. Тогунов, И.М. Шейман, С.В. Шишикин и др. Им принадлежит решение многих научных задач, выразившееся в теоретическом исследовании различных сторон управления и развития механизма предоставления услуг здравоохранения населению, включая и финансовую сторону данного вопроса.

Цель и задачи исследования.

Все более очевидно, что если у государства нет возможностей за собственный счет финансировать растущие потребности населения в услугах здравоохранения, то оно, в первую очередь, обязано четко определить гарантии и стандарты предоставления тех или иных бесплатных благ для населения или отдельных его групп с учетом реальных источников финансирования. Должны • быть определены четкие правила распределения тех услуг, которые в силу финансовых ограничений, не могут быть общедоступными. По возможности, при распределении бесплатных услуг в сфере здравоохранения следует использовать механизмы, которые расширяют свободу выбора потребителя, стимулируют конкуренцию между теми, кто предоставляет эти услуги. Задача государства при этом - стимулировать в здравоохранении поступления дополнительных источников — средств граждан; способствовать тому, чтобы для потребителей (покупателей услуг в сфере здравоохранения) готовых оплачивать услуги самостоятельно, это не замещало государственные гарантии, а на законных основаниях дополняло их. И Исходя из этого, формулируется цель исследования. Целью данного исследования является развитие теоретических положений и разработка практических рекомендаций по формированию и развитию хозяйственного механизма предоставления услуг здравоохранения.

Предмет исследования - экономические и институциональные отношения, возникающие в связи с функционированием системы ОМС в России, которые определяют степень развития хозяйственного механизма предоставления населению услуг здравоохранения.

Объектом исследования определены основные субъекты системы медицинского страхования в России: территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, потребители услуг здравоохранения, лечебно-профилактические учреждения, изучение позиций которых позволяет проанализировать проблемы развития медицинского страхования в России и определение возможных путей выхода из сложившейся ситуации: привлечение средств граждан в систему ОМС с целью обеспечения населения необходимыми услугами здравоохранения в лечебных учреждениях области.

Достижение поставленной цели предполагает решение следующих задач: рассмотреть экономическое содержание системы обязательного медицинского страхования;

- исследовать общие черты и особенности процесса развития и становления системы обязательного медицинского страхования за рубежом и в России; охарактеризовать позиции основных субъектов медицинского страхования в системе охраны здоровья населения России;

- осуществить анализ хозяйственно-экономической деятельности лечебных учреждений по предоставлению населению услуг здравоохранения в рамках программы обязательного медицинского страхования (обеспечения населения бесплатной медицинской помощью);

- раскрыть экономические особенности предоставления населению услуг здравоохранения;

- определить направления возможных изменений системы обязательного медицинского страхования в части расширения источников финансирования -легализация соучастия населения в оплате услуг здравоохранения;

- обосновать возможность соучастия населения в оплате услуг в целях обеспечения сбалансированности территориальной программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи.

Научная новизна работы состоит в следующем:

- раскрыты сущность, место и роль государственного регулирования отношений в предоставлении услуг здравоохранения и экономически обоснована целесообразность участия населения в оплате и получении квалифицированных услуг; уточнены принципы взаимодействия субъектов медицинского страхования (территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, потребители услуг здравоохранения, лечебно-профилактические учреждения) на основе изучения их влияния в современных условиях;

- разработаны рекомендации по совершенствованию финансирования системы здравоохранения посредством участия населения в частичной оплате предоставляемых лечебными учреждениями услуг;

- предложено легализовать практику включения в программы ДМС услуг здравоохранения, установленных программами ОМС, с целью увеличения их доступности гражданам;

- даны предложения по совершенствованию организационно-правовой и финансовой базы отрасли здравоохранения на примере Самарской области на основе комплексных обобщений и изложенных принципов развития различных видов медицинского страхования;

- разработан способ выбора приоритетных направлений по формированию территориальных программ государственных гарантий обеспечения населения услугами здравоохранения с применением форм ДМС и платежей населения с целью обеспечения населения качественными услугами здравоохранения.

Практическая значимость данной работы состоит в том, что она предлагает рекомендации по совершенствованию системы здравоохранения России в условиях развития медицинского страхования, а также инструментарий для выбора приоритетных направлений финансирования территориальных программ ОМС обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. ^ В качестве исходной информации использовались статистические материалы Госкомстата РФ, Самарского областного комитета государственной статистики, данные о работе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Самарской области, данные бухгалтерской отчетности лечебно-профилактических учреждений области за период 2000 -2004 года, ресурсы INTERNET, материалы периодической печати, а также статистика ВОЗ и Всемирного Банка.

При решении поставленных в работе задач применялись методы структурно-функционального, системного подходов, обеспечивающие комплексное рассмотрение проблемы; графические методы.

Структура работы. Материалы исследования изложены в трех главах, сопровождены введением и заключением. Список использованной литературы ^ включает 173 наименований.

Во введении обоснована актуальность выбранной темы исследования и приведена краткая аннотация работы.

В первой главе — «Теоретические основы социально-экономического развития услуг в сфере здравоохранения» дана общая характеристика здравоохранения как отрасли социальной сферы народного хозяйства, сопоставлен объем расходов государства в странах с различным уровнем развития экономики на здравоохранение, рассмотрен объем расходов России на сферу здравоохранения (федеральный бюджет, бюджеты субъектов РФ, система ОМС), определены основные системы финансирования лечебных учреждений.

Во второй главе — «Исследование хозяйственного механизма Ф предоставления услуг здравоохранения» - рассмотрено становление и развитие системы обязательного медицинского страхования в Самарской области, определены основные направления расходования средств областного бюджета на отрасль здравоохранения, проведен анализ хозяйственно-экономической деятельности лечебных учреждений (на примере 3 лечебно-профилактических учреждений).

В третьей главе - «Реализация территориальной программы государственных гарантий предоставления бесплатных услуг здравоохранения» - проведен анализ расходования средств системы ОМС на выполнение территориальной программы ОМС, сформулированы основные предложения, позволяющие сбалансировать территориальные программы ОМС предоставления населению Самарской области услуг в сфере здравоохранения, посредством разработки механизма, которым предусмотрено легализация участия населения в оплате услуг, предоставляемых лечебными учреждениями, опираясь на развитие форм ДМС.

В заключении кратко сформулированы наиболее важные положения проведенного исследования.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Петров, Дмитрий Александрович

Заключение

Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утверждаемая ежегодно Правительством РФ, определяет общие объемы медицинской помощи. В реальности никакое государство не в состоянии гарантировать бесплатное предоставление всей медицинской помощи. Фактически всегда применяется принцип ограниченности гарантий, но не всегда он четко формулируется.

За последние годы в российском здравоохранении стали отчетливо проявляться серьезные проблемы, характеризующиеся снижением доступности населения к получению квалифицированной медицинской помощи. Важнейшим фактором, порождающим эти проблемы, является то, что действующая система ОМС в значительной мере не оправдала возложенных на нее функций, не выполнила поставленных задач по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью. Задача состоит в том, чтобы четко выразить принцип разумной ограниченности гарантий в существующих социально-экономических условиях.

Переход от бюджетной системы финансирования к системе обязательного медицинского страхования (ОМС) является стержнем реформирования здравоохранения в России в 90-е годы, и Самарской области в частности.

Анализ состояния российского здравоохранения (в том числе и в Самарской области) в конце 90-х годов с экономической точки зрения побуждает первоочередное внимание обратить на следующее: несбалансированность государственных гарантий предоставления гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения.

Российская Федерация, в том числе и субъекты РФ (Самарская область является при этом не исключением) унаследовали от эпохи социализма чрезвычайно широкие гарантии бесплатного предоставления медицинской помощи населению. Созданная система здравоохранения (до введения ОМС), получившая наименование системы

177

Семашко, была ориентирована на массовое применение относительно простых и недорогих медицинских технологий. Развитие медицинской науки и фармацевтики значительно расширило возможности лечения многих заболеваний и соответственно обусловило рост потребностей населения в получении медицинских услуг более высокого качества. Но удовлетворить все эти потребности путем бесплатного предоставления всем гражданам всех видов медицинской помощи государство уже не в состоянии и в обозримой перспективе не будет способно это сделать.

Общемировой тенденцией является рост государственных и частных расходов на здравоохранение, обусловленный появлением новых дорогостоящих медицинских и фармацевтических технологий, усилением внимания людей к своему здоровью. Системы бюджетного финансирования здравоохранения и обязательного медицинского страхования, предоставляющие гражданам право на бесплатное получение широкого спектра видов медицинской, профилактической, реабилитационной помощи, сталкиваются с проблемой обеспечения баланса между растущей стоимостью таких гарантий и источниками их финансирования.

Особенностями России, в том числе и Самарской области, является масштаб разрыва между декларируемыми гарантиями и их финансовым обеспечением и размеры замещения этого разрыва с расходами самого населения. Как было показано в диссертационной работе (глава 3) процент обеспеченности программы государственных гарантий по Самарской области составляет порядка 63% от рассчитанной стоимости по методическим рекомендациям. При этом необходимо заметить, что довольно значительной остается доля средств, получаемых лечебными учреждениями от оказания платных медицинских услуг (глава 2). Из-за невозможности бесплатно предоставить всем желаемую медицинскую помощь происходят снижение доступности качественной медицинской помощи для широких слоев населения, нарастание объема платных медицинских услуг и расширение практики неформальных платежей.

При сохранении существующих правил, регулирующих условия получения населением медицинской помощи и условия оплаты труда медицинских работников, практика неформальных платежей за медицинские услуги будет развиваться.

Проведенный анализ показывает, что расходы населения на здравоохранение складываются из оплаты лекарств, приобретаемых в розничной сети, затрат на медицинские услуги, легально предоставляемые медицинскими организациями на платной основе, взносов по добровольному медицинскому страхованию и неформальных платежей за медицинскую помощь, которая формально должна предоставляться бесплатно. Практика добровольного медицинского страхования слабо развита в нашей области (за исключением г.Тольятти). В целом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что оплата населением медицинской помощи, бесплатное предоставление которой гарантируется законом, стала массовой практикой в российской действительности.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать следующие выводы:

- услуги здравоохранения, которые по закону должны предоставляться бесплатно, являются платной для значительной части населения;

- доля пациентов, оплачивающих лечение, прямо зависит от размеров дефицита государственного финансирования здравоохранения;

- неформальная оплата медицинской помощи обусловливается не только недостатком государственного финансирования здравоохранения, но и интересами части врачей;

- параметры теневого рынка медицинских услуг зависят от региональных различий в государственном финансировании здравоохранения и уровне доходов населения;

- если правила предоставления медицинской помощи не изменятся, то несмотря на рост расходов государства на здравоохранение, неформальная оплата медицинской помощи останется существенным компонентом финансирования здравоохранения.

Если будет происходить постепенное увеличение государственного финансирования здравоохранения, но формальные институты, регулирующие условия предоставления населению медицинской помощи, не претерпят существенных изменений, то можно ожидать незначительного сужения предмета неформальных платежей для части населения (в частности, ослабления необходимости оплаты лекарств, медицинских материалов, операций по старым медицинским технологиям). Но размеры неформальных платежей все равно будут увеличиваться по мере роста доходов населения.

Масштабы замещения неформальных платежей формальными и сохранения теневой платы медицинскому персоналу будут определяться тем, какая часть доходов от платных услуг будет доставаться непосредственно тому, кто эти услуги оказывает.

Государство пока не решалось официально пересмотреть гарантии предоставления бесплатной медицинской помощи. Правительство рассчитывает решить проблему дисбаланса обязательств и их финансового обеспечения путем перераспределения средств в пользу более эффективных и менее дорогостоящих форм медицинской помощи и сокращения посредством этого общей потребности отрасли в государственном финансировании. Но такой подход весьма труден для реализации и таит серьезные опасности. Реальный выход из сложившейся проблемной ситуации состоит в реформировании системы государственных обязательств в области здравоохранения и в легализации соучастия населения в оплате медицинской помощи. При условии участия населения в оплате медицинской помощи - это позволит обеспечить достойную качественную медицинскую помощь в соответствии с Конституцией РФ всем гражданам страны и, кроме того, это будет также способствовать ликвидации теневых поборов и коррупции при обеспечении населения медицинской помощью. Как было показано в п. 3.1. участие населения в оплате медицинских услуг позволит увеличить поступление средств на страхование здоровья как минимум в 2 раза.

Однако легализация платежей невозможна без принципиальных изменений в законодательстве. Введению платности социальных услуг серьезно препятствует несовершенство правовой базы, а также сложившаяся в России система бюджетного федерализма. В связи с принятием Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ, Правительство РФ делегировало значительную часть обязательств по предоставлению государственных услуг региональным и муниципальным органам власти. Данное обстоятельство может быть объяснено стремлением сократить расходы федерального бюджета, а отчасти — откликнуться на требования регионов о предоставлении им большей независимости. К сожалению, это не отразилось на федеральных нормативных актах, в которых по-прежнему подробно прописаны нормы предоставления услуг, а также их объем и источники, в качестве примера можно привести постановление Правительства РФ от 26.11.2004 № 690 в котором предусмотрены как финансовые, так и объемные показатели по предоставлению медицинской помощи. Это существенно ограничивает возможность значительного сокращения объема бесплатных услуг и внедрению платности. В результате многие услуги просто перестали предоставляться или предоставляются в объеме значительно меньшем, чем нормативный по причине скудости региональных бюджетов.

По нашему мнению, установление минимума бесплатных медицинских услуг для всего населения области (страны), определения категорий населения, которым будет сохранено право на бесплатное медицинское обслуживание в полном объеме, при этом остальные граждане должны будут оплачивать полностью или частично получение медицинской помощи сверх установленного минимума, то в этом случае следует ожидать сокращения неформальных платежей. При этом необходимо определить четкие основания для разграничения финансовой ответственности государства и населения за оплату медицинской помощи, включенной в программу государственных гарантий

Необходимо развивать механизмы альтернативного выбора условий получения медицинской помощи: гарантии медицинской помощи сверх программы ОМС не менять, легализовать правило, что помощь предоставляется в порядке очереди, либо оплачивается самими гражданами. При этом разрешить добровольный выход из системы ОМС с частью взносов при условии заключения договоров ДМС.