Организация бухгалтерского учета в здравоохранении в условиях медицинского страхования тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Организация бухгалтерского учета в здравоохранении в условиях медицинского страхования"

Р Г Б ОД

1 б т

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ

На правах рукописи

КУВВАТОВ Абдувохит Яачолдинович

ОРГАНИЗАЦИЯ БУХГАЛТЕРСКОГО УЧЕТА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Специальность 08.00.12 - Бухгалтерский учет

и анализ хозяйственной деятельности

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Санкт-Петербург - 1994

Работа- выполнена на кафедре бухгалтерского учета и контроля CaJ¡кг■-fi0тepбvpгcкoгo "ниверситета экономики и финансов.

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Ведущая организация

- доктор экономических начк, профессор Ларионов А.Д.

- доктор экономических на^к, профессор Никольская Э.В.

кандидат экономических на^к, профессор &гргонова Г.У.

- Санкт-Патерб"ргская государственная

медицинская академия.

Защита состоится "--— —1995г. в час о я на

заседании диссертационного сонета Д ОбЗ'.вб.ОЗ пэ экономическим специальностям при Санкт-Петербургском университете экономики и финансов по адрес: 191023, Санкт-Петербург, "п.Садовая, д.21.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке С&нкт-Патерб-'-ргского университета экономики и финансов.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета доктор экономических наук, профессор

И.И.Елисеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теми исследования. Осуществляемое в стране реформирование экономики направлено на формирование рыночных отношений в народном хозяйстве, что предопределяет необходимость создания системы медицинского обслуживания, адекватной законам и принципам рыночной экономки. Как показало исследование, наиболее приемлемой формой ее организации в изменявшихся условиях является система медицинского страхования. Однако до сих пор остаются спорными и дискуссионными вопросы использования конкретных положений страховой медицины в нашей стране. Новый подход к организации здравоохранения, выбору форм я методов его управления предъявляэт повышенные требования к экономической информации, основным поставщиком которой является бухгалтерский учет.

Однако традиционная организация бухгалтерского учета в медицинских учреждениях не соответствует новым условиям их деятельности в системе медицинского страхования. По своей сути она является системой учета кассовых и фактических расходов бюджетных средств в разрезе статей расходов бюджетной классификации и ориентирована на учет исполнения сметы расходов на содержание медицинских учреждений.

Переход к рыночным отношениям, принципиально иная организация здравоохранения, в основе которой лежит признание товарного характера медицинских услуг и многообразия форм собственности на медицинские учреждения, требует существенного изменения организации бухгалтерского учета и контроля в лечебно-профилактических учреждениях, что и обусловило выбор теш диссертационного исследования.

Цель исследования состоит в разработке теоретических положений и практических рекомендаций по организации бухгалтерского учета и контроля финансирования и расходов учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи в условиях медицинского страхования. Дяя реализации указанной цели в диссертации поставлены следующие задачи:

- комплексно проанализировать государственную (бюджетную) форму организации системы здравоохранения, ход ее реорганизации и обосновать необходимость ее перестройки на принципах обязательного медицинского страхования;

- исследовать систему расчетов страховых организаций с лечебно-профилактическими учреждениями и исчисления тарифов на медицинские

услуги и разработать рекомендации по ее совершенствованию;

- разработать предложения по организации бухгалтерского учета и контроля финансирования учреждений системы здравоохранения страховыми организациями;

- проанализировать существующие методики учета объема и оценки качества медицинских услуг и разработать рекомендации по совершенствованию их оплаты;

- исследовать состав расходов лечебно-профилактических учреждений и обосновать классификацию затрат на оказание медицинских услут;

- дать конкретные рекомендации по организации учета затрат и . калькулирования себестоимости услуг медицинских учреждений.

Предметом исследования является совокупность теоретических, методических и практических вопросов организации бухгалтерского учета и контроля в учреждениях здравоохранения. Исследование строится на анализе действующих нормативных положений, экономической литературы и фактических материалов медицинских учреждений г.Санкт-Петербург, Узбекистана и других территориальных фондов медицинского страхования.

Методологической основой исследования служат труды российских и зарубежных ¡экономистов, материалы правительственных и ведомственных документов России и зарубежных стран, регламентирующих порядок функционирования обязательного медицинского страхования. Широко использованы материалы периодической печати, статистических сборников, фактические материалы обследованных медицинских учреждений, разработки российских и зарубежных научно-исследовательских организаций, международные стандарты по учету и отчетности.

Научная новизна работы заключается в постановке, теоретическом обосновании и решении комплекса вопросов совершенствования организации бухгалтерского учета, и контроля хозяйственной деятельности медицинских учреждений в условиях обязательного медицинского страхования. В процессе исследования получены следующие наиболее существенные научные результаты:

- обоснована необходимость перестройки хозяйственного механизма государственного (бюджетного) здравоохранения на принципах медицинского страхования п разработаны предложения по совершенствовании внедряемой в России модели медицинского страхования;

- обоснованы рекомендации но совершенствовании расчетов страховых организаций с медицинскими учреждениями и разработана методика

исчисления тарифов на медицинские услуги;

- разработаны предложения по совершенствованию учета объема и оценки качества медицинских услуг;

- предложена модель организации бухгалтерского учета и контроля финансирования учреждений здравоохранения, соответствующая условиям медицинского страхования;

- предложена новая классификация расходов медицинских учреждений на оказание медицинских услуг;

- разработана модель организации бухгалтерского учета производственных затрат медицинских учреждений.

Практическая значимость работы заключается в разработке основных положений и конкретных рекомендаций по организации бух-' галтерского учета и контроля в лечебно-профилактических учреждениях в условиях медицинского страхования. Их реализация будет способствовать созданию информационного обеспечения управления здравоохранением.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и получили одобрение на научных сессиях и конференциях Санкт-Петербургского университета экономики и финансов и Андижанского института экономики и управления в 1992-1993 гг.

Публикации. Основные положения исследования изложены, в четырех опубликованных работах.

Структура работн. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы.

Во введении обосновывается актуальность теш исследования, формулируются цели и задачи исследования, раскрываются научная новизна и практическая значимость диссертационной работы.

В первой главе "Экономика и организация здравоохранения в условиях становления рыночных отношений и проблемы перестройки информационного обеспечения управления" критически анализируется система.государственного (бюджетного) здравоохранения, обосновывается необходимость ее перестройки на принципах обязательного медицинского страхования как наиболее соответствующих условиям рыночных отношений, исследуется внедряемая в Российской Федерации система медицинского страхования, обосновывается необходимость перестройки бухгалтерского учета в лечебно-профилактических учреждениях.

Во второй глава "Организация бухгалтерского учета финансирования лечебно-профилактических учреждений в условиях обязательного

медицинского страхования" анализируются модели финансирования медицинских учреждений, обосновывается необходимость финансирования учреждений здравоохранения на основе клинико-статистической группировки заболеваний, разрабатываются методика исчисления тарифов на медицинские услуги, алгоритм оценки качества и критериев оплати медицинской помощи, даются рекомендации по перестройке бухгалтерского учета финансирования учреждений здравоохранения, разрабатывается план счетов бухгалтерского учета медицинских учреждений.

В третьей главе "Организация учета затрат и калькулирования себестоимости услуг медицинских учреждений" анализируется классификация расходов и организация учета исполнения смети расходов на содержание лечебно-профилактических учреждений, обосновывается необходимость организации учета затрат и калькулирования себестоимости медицинских услуг с учетом организационной структуры медицинских учреждений и технологических особенностей лечебно-диагностического процесса, разрабатываются номенклатура калькуляционных статей затрат и методика их учета в медицинских учрелсде!шях.

ОСНОВНЫЕ ПРОЕЛК.Щ,ИССЛЕДУЕМЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ,ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

I. Экономика и организация здравоохранения в условиях становления рыночных отношений. В экономической политике стран СНГ центральное место занимают стабилизация народного хозяйства и формирование рыночной экономики. Экономические трудности переходного периода тесно переплетены с обострением проблем развития сферы охраны здоровья населения. До последнего времени здравоохранение развивалось главным образом экстенсивным путем. Его механизм хозяйствования не включал, по существу, действенных экономических стимулов повышения эффективности и качества, и в настоящее время находится в глубоком кризисном состоянии. Оно характеризуется многими как внешними, так и внутриотраслевыми проявлениями, главным из которых является экономическая несостоятельность государства в обеспечении населения продекларированного принципа общедоступной, бесплатной и высококвалифицированной медицинской помощи.

Проведенный в диссертационной работе анализ бедственного положения государственной системы здравоохранения бывшего СССР позволяет выделить две группы факторов, о одной стороны, объясняющих глубину кризиса и, с другой стороны, доказывающих необходимость радикальных реформ в здравоохранении. К первой группе относятся

факторы, связанные с нерешенностью проблем в самом здравоохранении. Это, прежде всего, явное несоответствие существующих организационных и управленческих структур, порядка и принципов финансирования изменяющимся условиям его функционирования, причем наиболее негативным моментом является крайне недостаточное по объему и жестко централизованное по форме финансирование. Вторая группа факторов связана с изменением внешней среды функционирования медицинских учревдений и отрасли в целом.

Экономические реформы, осуществляемые в настоящее время, направлены на формирование рыночного механизма хозяйствования. Переход к рынку требует формирования в здравоохранении хозяйственного механизма, адекватного законам и принципам рыночной экономики.Учитывал социальную значимость медицинских услуг и невозможность подчинения медицинской помощи исключительно коммерческим интересам, необходимо сформировать такой хозяйственный механизм здравоохранения, когда, с одной стороны, достигалась бы высокая эффективность медицинских услуг, а с другой - обеспечивалось бы предоставление основной номенклатуры медицинской помощи независимо от состояния личных доходов потребителей. Проведенный анализ существующих в мире форм организации здравоохранения позволяет сделать вывод, что указанным требованиям наиболее полно отвечает система регулируемой бюджетно-страховой медицины. Именно медицинское страхование рассматривается нами как наиболее перспективная модель финансового обеспечения и организации системы медицинской помощи.

В диссертационной работе анализируется внедряемая в Российской Федерации система обязательного медицинского страхования. При этом мы исходим из учета причин, заставивших развитые зарубежные страны обратиться к введении медицинского страхования, и факторов, существующих в России и других странах СНГ.

В развитых странах основа реализации страховой медицины была сформирована самим экономическим базисом как механизм снижения нагрузок населения в результате постоянного роста цен на медицинские услуги. Зарождение медицинского страхования происходило эволюционным путем в недрах частной медицины и отражало процессы гуманизации здравоохранения; присоединение государства к финансированию здравоохранения происходило в результате длительной демократической борьбы. В России и других странах СНГ этими причинами являются поиск дополнительных сверхбюджетных источников финансирования и приведение хозяйственного механизма в соответствие с экономически-

ми отношениями, складывавшимися в обществе. С учетом этого в диссертационной работе обосновывается необходимость реализации следующих положений в формирующейся системе медицинского страхования:

- в основу процесса реформирования экономики положено изменение отношений собственности. Это положение реализуется и в здравоохранении: на базе государственных медицинских учреждений создаются индивидуально-частные и частно-групповые лечебные учреждения. Необходима разработка правовых норм и приципов формирования негосударственных медицинских учреждений, обеспечивающих их появление не только на основе приватизации государственных учреждений здравоохранения, но и путем привлечения собственных инвестиций и расширения материально-технической базы здравоохранения;

- закон об обязательном медицинском страховании граждан регламентирует, что страхование неработающего населения осуществляется за счет средств бюджета, а работающего - за счет средств предприятий и организаций, относимых на издержки производства. При этом в строне остается вопрос привлечения личных средств населения. Необходимо привлечение этих средств аналогично тому, как это предусмотрено для формирования пенсионного фонда, что обеспечит легальное участие граждан в издержках на оказание медицинской помощи.Это будет являться серьезным стимулом для сохранения здоровья, контроля качества медицинской помощи и регулирования его потребления;

- в формирующейся системе обязательного медицинского страхования страховые взносы установлены в размере 3,6 % от фонда оплаты труда для всех предприятий и организаций. Однако существуют предприятия, которые по своим технологическим особенностям представляет дополнительный патогенный фактор для работающих. Данная технология или сложившиеся условия труда могут являться для этого производства нормальными в силу объективных причин. Условия труда на других предприятиях могут содержать дополнительные, по сравнению с нормативным, риски заболеваний по субъективным причинам (нежелание вкладывать средства на очистные сооружения, в охрану о/сруяаадей среды или на технику безопасности и пр.). При установлении размера страховых взносов необходимо учитывать нормативные параметры условий труда, экологическую обстановку и другие факторы, влияющие на вероятность заболевания, С учетом этого в централизованном порядке необходимо устанавливать минимально обязательный уровень страховых взносов, а также их максимальный уровень,которые могут бить отнесены на издержки производства, Местные орган» влас-

ти совместно с территориальным фондом определяют их конкретный размер.

2. Финансирование медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). В системе обязательного медицинского страхования порядок расчетов страховых организаций с лечебно-профилактическими учреждениями приобретает особое значение,так как от обоснованности его организации зависит устойчивость функционирования медицинских учреждений. Этот вопрос является наиболее острой проблемой системы регулируемой бюджетно-страховой медицины.

Как известно, рыночная экономика предполагает, что цены (тарифы) на товары и услуги могут складываться произвольно, и их уровень должен определяться факторами спроса и предложения и наличием конкуренции. Однако в здравоохранении рыночный механизм ценообразования имеет свои специфические особенности, которые характеризуются следующими обстоятельства™. Во-первых, это связано со спецификой потребности в медицинской помощи, к которой неприменим критерий взаимозаменяемости потребностей, возможности откладывания спроса до более благоприятной рыночной конъюнктуры. Во-вторых, потребитель медицинских услуг не имеет рыночной власти и сохраняет слабое представление о предлагаемых ему и покупаемых ям услугах,он не обладает должной информацией (в отличие от других рынков), позволяющей определить, какие именно услуги ему необходимы.В-третьих, увеличение объема предполагаемых услуг, например, при росте количества врачей, не обязательно приводит к снижению цен. В-четвертнх, рост цен на медицинские услуги, вопреки логике свободного рынка, не всегда приводит к снижении спроса на них. В-пятых, для врачей или медицинских учреждений проблема ограниченности рынка существует в значительно меньшей степени, чем для любых других предпринимателей. Вследствие всего этого, в здравоохранении особенно необходим гибкий и творческий подход к использованию принципов рыночного ценообразования.

В диссертационной работе обосновывается необходимость государственного регулирования и контроля за ценообразованием медицинских услуг. Закон об обязательном медицинском страховании устанавливает, что страховые организации должны рассчитываться с медицинскими учреждениями по тарифам, определяемым соглашением между страховыми организациями, профессиональными медицинскими ассоциациями и органами исполнительной власти на местах. При этом тарифа должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений, что

предполагает прибыль, которая направляется на развитие производства и социальной сферы учреждения. В условиях сложившейся системы установления тарифов отсутствует возможность их дифференциации по отдельным медицинским учреждениям, которые значительно различаются по оснащенности медицинским оборудованием, квалификации персонала, уровни обслуживания и качеству предоставляемых услуг. В диссертационной работе обосновывается целесообразность подразделения всех медицинских учреждений по этим признакам на четыре группы. Тарифы по группе однотипных учреждений должны быть унифицированы, но могут различаться по разным группам. Тарифы должны быть объективными, поэтому необходимо обоснование стоимости различных видов медицинских услуг. Однако до настоящего времени не существует обоснованной и принятой методики исчисления тарифов на медицинские услути.

Минздравом РФ и федеральным фондом ОМС рекомендовано несколько вариантов расчетов страховых организаций с медицинскими учреждениями. Для стационаров - это финансирование по смете расходов; оплата средней стоимости пролеченного больного (в целом по стационару или в среднем по отделению определенного профиля); оплата за законченный случай лечения на основе КСГ или медико-экономических стандартов. Для амбулаторно-поликлшшческих служб - финансирование по смете; среднедушевой норматив финансирования; оплата законченных случаев; оплата отдельных медицинских услуг.

В настоящее время в различных регионах РФ реализуются различные способы расчетов. В одних регионах (Московской, Костромской обл. и др.) стоимость лечения определяется на основе расчета затрат на день пребывания пациента в том или ином отделении и средней продолжительности лечения конкретной нозологии. В других'(г. Москва, Нижегородская, Кемеровская обл. и др.) - реализуется схема взаиморасчетов со страховыми организациями за конкретные медицинские услуги (процедуры). В третьих (г.Санкт-Петербург, Калужская обл. и др.) - оплата строится на основе определения средней стоимости нозологии и границы лечения этой болезни.

Существующие варианты оплаты медицинских услуг а методики исчисления их стоимости отличается большим разнообразием, низкими сопоставимостью и точностью, Так, использование экспертных коэффициентов сложности работ позволяет получить только весьма приближенные данные; применение методик, основанных на учете трудозатрат, не принимает во внимание отсутствующую на практике дифференциацию

работ по их сложности; расчет .за услуги по средней стоимости кой-ко-дня не учитывает разницу в стоимости медицинской помощи, оказываемой больным с разными нозологиями; расчет за конкретные медицинские услуги затруднен неразработанностью нормативов стоимости частных процедур; расчет на основе средней стоимости лечения нозологии и установления границ сроков лечения этой болезни не учитывает степени оснащенности и квалификации работников медицинских учреждений и т.д. Кроме того, указанные методики не имеют достаточно обоснованной нормативно-информационной базы в силу обобщенного бухгалтерского учета затрат на оказание медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях.

В диссертационной работе обосновывается необходимость осуществления расчетов страховых организаций с медицинскими учреждениями за законченный случай лечения на основе клинико-статистических групп заболевания (КСЗ) и разрабатывается методика исчисления стоимости КСГ, в основе которой лежат следующие положения:

- предварительные выплаты со стороны страховых организаций должны быть не меньше суммы средств, получаемых медицинским учреждением согласно смете расходов;

- в начальный момент после перевода на новый способ расчетов каждое медицинское учреждение работает по своим индивидуальным расценкам, если учреждение сохраняет валовые показатели работ с пациентами;

- расценки на услуги пересматриваются по мере принятия соответствующих правительственных решений об изменении индекса цен на товары и услуги, используемые медицинскими учреждениями, а также при увеличении заработной платы;

- переход должен сопровождаться постепенным реформированием бухгалтерского учета в медицинских учреждениях;

- сразу после перехода на новый способ расчетов должна начаться работа по формировании КСГ;

-•завершиться период становления нового способа расчетов должен унификацией цен на КСГ по группам однородных медицинских учреждений по перо выравнивания материально-технической обеспеченности.

Тагам образом, основы предлагаемой методики состоят в следующем :

- на время завершения сбора медицинской и экономической информации для формирования КСГ тарифы исчисляются, исходя из текущего бюджета медицинского учреждения, зараженного в категориях статей

сметы расходов. Уровень детализации статей расходов берется тот, который сложился в рамках существующего бухгалтерского учета;

- при каждом перерасчете тарифов, а это придется делать в условиях инфляции достаточно часто, объемные показатели медицинского учреждения (количество койко-дней или количество посещений) берутся такими.какими они были на момент перехода на новый способ;

- фонд заработной платы также берется таким, каким он был на момент перехода, но индексированный в полном объеме по правилам прошедших в отрасли индексаций заработной платы с момента фиксирования данной суммы;

- остальные статьи расходов сметы берутся по фактической их бухгалтерской оценке.

Тарифы на лечение в отделении определяются как сумма частных от деления всех расходов сметы на уровне отделения на его объемные показатели. При этом по всем статьям сметы в качестве знаменателя берется фактическое значение койко-дней или пролеченных больных, а по статьям I "Заработная плата" и 2 "Отчисления на социальные нужды" - те значения, которые были в момент перехода на новый способ. В дальнейшем, по мере формирования КСГ, стоимость их будет определяться расценками, имеющимися в том отделении, в котором проводится та или иная процедура шш. лечение.

3. Оценка качества и критериев оплаты медицинских услуг в сиоте-' ме обязательного медицинского страхования. Адекватная оценка качества медицинской помощи - одна из важнейших проблем управления здравоохранением. Разработка методов и критериев оценки особенно актуальна для формирующейся системы медицинского страхования, требующей тесной увязки оплаты медицинских услуг с их качеством.

В диссертационной работе исследуются различные методические подходы к оценке качества медицинской помощи. Основой каждой из этих методик является определение объекта оценки качества, то есть решение вопроса: что необходимо оценивать?.

В отечественной и зарубежной научной литературе имеются многочисленные работы, посвященные различным характеристикам качества медицинской помощи. Суть этих исследований сводится к тому, что различаются три аспекта качества медицинской помощи: качество структуры (оснащенности, обеспеченности); качество процесса (медицинской технологии) и качество результатов (исходов лечения). При всей важности и безусловной необходимости оценка структурного аспекта, проводимая в форме лицензирования и аккредитации медицине-

ких учреждений, констатирует лишь потенциальную возможность оказания качественной помощи. Она никак не характеризует реально оказываемую медицинскую помощь: можно иметь все возможности для качественной работы, но не использовать их. Оценка процесса медицинской помощи производится путем сопоставления фактически выполненных при ее оказании диагностических и лечебных мероприятий с их эталонными перечнями (стандартами медицинской технологии или с клянико-стати-стическими группами). Однако связывать оценку только с соблюдением или несоблюдением стандартов было бы также неверно. Необходимость строгого следования стандарту равносильна директивному ограничению врачебного творчества, фактическому запрету на поиск новых методов лечения. Принуждение к неуклонному выполнению стандартов может привести к назначению ненужных конкретному пациенту мероприятий или (если стандарт уже выполнен) к экономии на дальнейшем лечении в ущерб больному. Оценка результата медицинской помощи также проблематична, что связано с трудностями подбора критериев результативности. Кроме того, результат медицинской помощи зависит не только от ее качества. Абсолютной связи между качеством лечебного процесса и его результатом нет. Даже при самом качественном,оптимальном лечении возможен неблагоприятный исход. Оценка качества медицинской помощи только по результату также необоснованна, как и только по соблюдению технологии.

Необходимо подчеркнуть, что имеется существенная разница между понятиями анализа (творческое, не ограниченное в выборе критериев изучение) и оценки (строгая, однозначная, подчиняющаяся особым правидай трактовка). Мы понимаем оценку качества медицинской помощи как процедуру однозначного определения ее приемлемости или неприемлемости, достаточности или недостаточности. Оценить медицинскую услугу - это значит не только удостовериться в ее качестве, но и воздать должное ее исполнителю, соответственно ее оплатить.

Недостаток большинства существующих методик оценки качества состоит в том, что в,них оценивается тот или иной аспект процесса медицинской помощи вне их взаимосвязи. Оценка качества медицинской помощи должна формироваться не путем оценок разных критериев,а путем комплексной оценки, связывающей незду собой критерии результативности, рациональности и содержания процесса медицинской помощи. В итого дотсг.ен получаться на отвлеченный балл, коэффициент или процент качества, а конкретная депеяпая сумма, соответствушая

полной, частичной или нулевой оплате медицинских услуг.

В диссертационной работе разработан соответствующий алгоритм оценки качества медицинских услуг (см.схему I).

Соответствует ли состояние пациента на момент окончания медицинской помощи стандарту результативности

да нет

Ограничиваются ли затраты нормативной величиной Ограничены ли затраты нормативной величинам

да

Соответствует ли процесс оказания медицинской помощи стандарту лечебно-диагностических мероприятий

да

нет

да

Соответствует ли процесс оказания медицинской помощи требованиям бездефектности

нет

да

Соответствует ли процесс оказания медицинской помощи стандарту технологии и бездефектности

нет

нет

Соответствует ли процесс оказания медицинской помощи стандарту лечебно-диагностических мероприятий и требованиям бездефектности_

да

нет

да

нет

Оплата Оплата по та- факти-рифу ческих (норм, затрат ст.)

ЭК

Оплата Оплата по та- по тарифу рифу (сверх (норм, нормы) стои-| мости)

ЭК

Оплата Отсутст-факти- вие ческих оплаты затрат

ЭК

Оплата Отсутст-по та- вие рифу оплаты (норм, стоимости)

ЭК

Схема I. Алгоритм оценки качества медицинских услуг.

По итогам оказания медицинской помощи прежде всего необходимо оценить ее результативность, если состояние пациента соответствует желаемому положительному исходу - "стандарту результативности", а также определить, рациональным ли путем достигнут этот позитивный результат. Вели он достигнут в пределах нормативных затрат по КСГ, далее требуется оценить лишь лечебно-диагностические мероприятия. При полностью выполненном стандарте в соответствии с КСГ, когда есть уверенность, что тяжесть случая не была завышена, оплата услуги должна производиться по тарифу, то есть она может превышать фактические затраты. Но при невыполненном стандарте по КСГ оплату необходимо производить по тарифу, уменьшенному до фактических затрат, то есть возмещать только реально понесенные затраты. Если

при благоприятном исходе фактические расходы превысили нормативные затраты, то оценка (оплата) должна зависеть от того,оправдан ли с медицинских позиций этот перерасход. Если отклонений от стандартов диагностики и лечегогя по КСГ нет, отсутствуют дефекты медицинской помощи, сверхнормативные затраты должны быть признаны обоснованными, оплата услуги должна производиться по тарифу, исчисленному на основе фактических сверхнормативных затрат. Но при обнаружении отступлений от стандартов диагностики и лечения го КСГ или наличии дефектов медицинской помощи оплата ограничивается установленным тарифом.

Если состояние пациента на момент окончания медицинской помощи не соответствует "стандарту результативности", то это еще не означает, что услуга должна остаться неоплаченной, если в подобном случае были своевременно и без дефектов выполнены все необходимые мероприятия, оплата по тарифу должна исчисляться на основе фактических затрат. Неблагоприятный исход в данном случае нужно признать следствием не зависящих от медицины факторов. Но если при негативном результате имеются нарушения стандартов процесса медицинской помощи по КСГ, то все издержки должны быть отнесены на счет медицинского учреждения, оплата не производится.

Таким образом, оценка качества медицинской помощи представляет собой альтернативную оценку соответствия фактических и эталонных характеристик медицинской помощи, устанавливаемых для каждой клинико-статистической группы,

4. Организация бухгалтерского учета финансирования медицинских учреждений в условиях медицинского страхования. До последнего времени одним из основополагающих принципов организации здравоохранения в РФ (в других странах СНГ - и в настоящее время) являлся его государственный характер. Соответственно, основным и единственным источником финансирования являлся государственный бюджет. Поэтому организация бухгалтерского учета строилась и строится таким образом, чтобы отразить систему финансирования на содержание медицинских учреждений и процесс исполнения их сметы расходов. При этом бухгалтерский учет основан на едином плане счетов бюджетных учреждений.

При поступлении финансирования в медицинские учреждения в условиях сметного порядка финансирования в учете делается запись по дебету счета 09 "Открытые кредиты по бюджету" или счета 10 "Текущий счет по местному бюджету" в корреспонденции с кредитом оче-

та 14 "Внутриведомственные расчеты по финансированию" или 23 "Финансирование" в зависимости от того, из какого бюджета осуществляется финансирование. По окончании года счет № 14 или 23 закрывается путем списания в дебет этих счетов произведенных в течение года фактических расходов с кредита счета 20 "Расходы по бюджету".

В условиях "нового хозяйственного механизма" поступление финансирования из бюджета оформляется записью по дебету счета "Расчетный счет" и кредиту счета "Единый фонд финансовых средств". Средства, поступающие по договорам от предприятий и организаций, отражаются по дебету счета "Расчетный счет" и кредиту счета "Расчеты с покупателями и заказчиками", которые после выполнения заказа зачисляются в состав единого фонда финансовых средств записью по дебету счета "Расчеты с покупателями и заказчиками" и кредиту счета "Единый фонд финансовых средств".

Изменение условий и принципов наделения медицинских учреждений финансовыми ресурсами в условиях медицинского страхования предопределяют, что отношения медицинских учреждений со страховыми организациями будут строиться на другой основе, чем с государственным бюджетом. В этих условиях изменяется экономическое содержание финансовых средств, направляемых в медицинские учреждения, они выступают как оплата страховыми организациями определенного набора медицинской помощи и должны отражаться в бухгалтерском учете как поступление выручки от реализации медицинских услут. В связи с этим необходимо стандартизировать существующий план счетов бухгалтерского учета медицинских учреждений с целью максимального приближения его к единому плану счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности предприятий отраслей материального производства.

В диссертационной работе разработан план счетов бухгалтерского учета медицинских учрездешй, и на его основе сформирована модель бухгалтерского учета финансирования медицинских учреждений.

5. Классификация затрат медицинских учреждений на оказание медицинской помощи. Традиционная организация бухгалтерского учета в здравоохранении является системой учета кассовых и фактических расходов исполнения сметы расходов на содержание медицинского учреждения в разрезе 18-ти статей расходов бюджетной классификации, которые по своему экономическому содержанию являются статьями расходов бюджетных средств, сметой кассовых расходов или сметой бюджетных затрат, а не расходов'медицинского учреждения на лечебно-

диагностическую работу, то есть затратами на оказание медицинской помощи. Группировка затрат по статьям расходов бюджетной классификации не показывает цели и назначения расходов, их целесообразности, хозрасчетную связь затрат и результатов, не полностью отражает их роль в технологическом процессе оказания услуг, взаимосвязь с его объемом и другими факторами.

В диссертационной работе проанализирован состав расходов на содержание медицинских учреждений, выделены среди них основные и накладные; прямые и косвенные; проанализирована особенность группировки расходов на постоянные и переменные и возможность их использования для исчисления ограниченной себестоимости медицинских услуг.

В диссертационной работе обосновывается целесообразность использования следующей номенклатуры калькуляционных статей затрат: медикаменты и перевязочные средства; заработная плата медицинского персонала; отчисления на социальные нужды; общелечебные расходы; расходы на управление.

6. Учет затрат и калькулирование себестоимости медицинских услуг. Характерной особенностью функционирования учреждений здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования является тот факт, что их деятельность направлена на зарабатывание денежных средств, осуществляемое через коммерческий расчет, то есть все свои расходы медицинские учреждения должны покрывать за счет средств, получаемых ими от оказания медицинской помощи.Иначе говоря, в условиях медицинского страхования возникает объективная необходимость сопоставления затрат и полученных результатов, а это возможно только при организации учета затрат на оказание медицинских услуг и отказа от системы учета исполнения сметы расходов медицинских учреждений.

В диссертационной работе анализируются специфические особенности организационной структуры медицинских учреждений и обосновывается необходимость классификации подразделений медицинского учреждения как предпосылки учета затрат на основные, где выполняются оснобнно лечебные (технологические) функции, а также содержатся и размеряются пациенты, и вспомогательные, которые обслуживают отделения основной деятельности, где пациента, как правило, не размещается. Згчет затрат в ©тих подразделениях необходимо вести соответственно на счетах 20 "Основная деятельность" л 23 "Обслуживапяяв в" пкоаклипические отделения".

Учет затрат по обслуживают и управлению медицинским учреждением необходимо осуществлять на счета 25 "Общелечебные расходы" и 26 "Общехозяйственные расходы". В диссертационной работе разработана номенклатура статей затрат, учитываемых на этих счетах. Распределение указанных расходов по видам медицинских услуг необходимо осуществлять пропорционально нормативному сроку лечения конкретной нозологии, определенному в клинико-статистической группе.

В диссертационной работе анализируются объекты учета затрат и объекты калькулирования себестоимости в медицинских учреждениях и обосновывается необходимость учета прямых затрат по видам нозологии и медицинским услугам, а косвенных, включая затраты вспомогательных и обслуживающих отделений, - по центрам ответственности (местам возникновения затрат). Выбор объектов калькулирования является наиболее сложной проблемой в медицинских учреждениях ввиду неопределенности и расплывчатости понятия "медицинская услуга". Так, медицинской услугой можно считать весь цикл лечебно-диагностических мероприятий, начиная от поступления и до выписки больного, а можно и конкретные медицинские процедуры (прием и осмотр врачом, проведение анализов, измерение давления и т.д.). В диссертационной работе обосновывается необходимость выбора в качестве объекта калькулирования для стационаров - лечение пациента конкретной нозологии (единица конкретной клинико-статистической группы), а дая амбулаторно-поликлинических учреждений - единица посещения.

©

Основные положения диссертации наши отражение в следующих работах.

1. Проблемы учета в здравоохранении // Науч. сессия профессорско-преподавательского состава Санкт-Петербургского университета экономики и финансов: Тез.докл. - СПб.: Изд-во СПбУЭФ, 1992.

2. Бухгалтерский учет в здравоохранении // Сб. статей аспирантов "Социально-экономические проблемы становления рыночных отношений". - СПб.: Изд-во СПбУЭФ, 1992.

3. Организация бухгалтерского учета в здравоохранении в условиях становления рыночных отношений // Сб. статей аспирантов "Социально-экономические проблемы становления рыночных отношений". -СПб.: Изд-во СПбУЭФ, 1993.

4. Организация бухгалтерского учета в здравоохранешш в условиях медицинского страхования // Науч. сессия профессорско-препо-