Реабилитация больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде с применением импульсных магнитных полей тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Реабилитация больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде с применением импульсных магнитных полей"

На правах рукописи

ИДРИСОВА ГУЗЕЛЬ ЗУБАИРОВНА

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПУЛЬСНЫХ МАГНИТНЫХ ПОЛЕЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководителя:

доктор медицинских наук профессор Москалев Валерий Петрович доктор медицинских наук доцент Юрков Игорь Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Линник Станислав Антонович кандидат медицинских наук доцент Матвеев Сергей Владимирович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

диссертационного совета Д 208.075.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д.8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНИИТО им. P.P. Вредена Росздрава»

Автореферат разослан А 4 <ЛМЛ 2005 г.

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов И. А.

у(ОЪ/5-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Реабилитация двигательных расстройств в послеоперационном периоде и профилактика ранних послеоперационных осложнений являются одной из важнейших задач травматологии (Гайдуков В.М., 1995; Москалев В.П., 1998; Егорова Е.А, 1999; Ham A.W., Harris W.R., 1991).

Активное внедрение отечественных травматологов в науку и практику мирового сообщества за последние 10 лет значительно расширило диапазон хирургических вмешательств с применением металлических конструкций (конструкции АО, канюлированные винты, интрамедуллярные стержни с фиксирующими винтами и другие). Оперативное лечение переломов преследует цель скорейшего восстановления утраченной функции и предупреждения осложнений (Калуцков В.В. с соавт, 1996; Львов С.Е. с совет., 1998; Плоткин Г.Л., 2002; Линник С.А. с соавт., 2004).

Частота послеоперационных осложнений, несмотря на совершенствование оперативных методов лечения и реабилитационных мероприятий, имеет тенденцию к увеличению (Афиногенов Г.Е., 1994; Сабиров P.M., с соавт., 1998; Еськов А.П. с соавт., 1999; Gristina A.G. et al., 1991).

Воспалительные осложнения со стороны раны при плановых «чистых» операциях варьируют в довольно широких пределах, составляя от 1% до 7%, особенно высок риск возникновения гнойных осложнений (10-14%) у больных с предшествовавшими инфекционными процессами в области поврежденного сегмента (Абелева Г.М., Москалев В.П., 1994; Корнилов Н.В. с соавт. 1995; Брискин Б., 1998; Porles S.E. et al., 1991).

По данным отдельных авторов, частота возникновения нарушений при сращении костей в виде замедленной консолидации и ложных суставов может составлять до 27% (Болтрукевич С.И. с соавт., 1998; Каныкин А.Ю. с соавт., 1998). При этом инвалидность из-за неудовлетворительных результатов лечения достигает 60% от общей инвалидности среда пациентов с повреждениями конечностей, что делает эту проблему социально значимой (Шапиро К.И. с соавт., 1994; Батхин Л.Н., 1997; Журавлев С.М., 1997; Калинин А.В., 1997; Акопян А.С. с соавт., 1999; Гюльназарова C.B. с соавт., 2000)

Известно, что раннее реабилитационное лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата (ОДА) после специализированной хирургической помощи значительно ускоряет восстановление функциональных нарушений и предупреждает формирование стойких остаточных явлений (Нигмедзянов Р.А., 2000; Иванова О.А., 2002; Noyes F.R. et. al., 1992; Moffet H. et. al., 1994). В последние годы предложены различные схемы реабилитации больных после травматологических операций, включающие как медикаментозную коррекцию, так и физическую - в виде лечебной гимнастики, массажа и аппаратных методов (Чукина Е.Ф. с соавт., 2000; Яшков А.В., Котельников Г.П., 2002; Жирнов В.А. с соавт., 2004).

Применение физических методов лечения на ранних этапах патологического процесса способно улучшить результаты лечения больных, сократить продолжительность их пребывания в стационаре (Артемьев А.А., 1996; Суслова ГЛ. с соавт., 2000; Евдокимова Т.А., Дидур М.Д., 2002; Кирьянова В.В., Мельницкая И.В., 2004). При этом до настоящего времени протоколы ведения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, как правило, не регламентируют применение физических факторов, что нередко связано с недостаточной информацией о сравнительной эффективности последних (Разумов А.Н. с соавт., 2001).

В медицине в целом, и в травматологии в частности, широко используются лечебные воздействия на больного магнитными полями (Шиман А.Г. с соавт., 2001: Комарова Л.А., Ахтырский В.И, 2002; Боголюбов В.Н. с соавт., 2003; Basset С., 1990).

Одним из перспективных направлений по применению магнитных полей является импульсная магнитотерапия (Демецкий A.M., Цецохо A.B., 1990; Чадаев А.П., 1996; Улащик B.C., 2001; Мусаев A.B. с соавт., 2002; Юрков И.В., 2002).

В работах ряда авторов указывается, что импульсное магнитное поле высокой интенсивности обладает нейростимулирующим, трофическим, противовоспалительным и обезболивающим действием, усиливает микроциркуляцию, ускоряет регенерацию тканей (Пономаренко Г.Н., 1998; Ясногородский В.Г., 1998; Ушаков A.A. с соавт., 2002; Malicova S.N., Li A.A., 1992).

При этом расширение использования магнитных полей сдерживается, в том числе по причине недостаточной разработанности унифицированных подходов по выбору вида магнитотерапии при различных патологических состояниях (Беркутов A.M. с соавт., 2000; Пономаренко Г.Н., 2002).

В настоящее время исследования значимости использования магнитных полей в комплексном лечении больных с повреждениями ОДА, изучение эффективности различных методик магнитотерапии в раннем послеоперационном периоде больных травматологического профиля являются актуальными проблемами практической травматологии и физической терапии. Анализ особенностей, механизмов и эффективности применения импульсных магнитных полей составляет основу перспективного направления научного исследования "Программа разработки магнитоимпульсной терапии" от 06.12.99 г., проводимого в Санкт-Петербурге.

Цель исследование:

Повышение эффективности реабилитации в раннем послеоперационном периоде больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, путем сравнительного использования низкочастотных (переменного, пульсирующего) и импульсного высокоинтенсивного магнитных полей.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металл оостеосинтеза.

2. Проанализировать эффективность применения низкочастотных (переменного, пульсирующего) магнитных полей в раннем послеоперационном периоде у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.

3. Изучить воздействие импульсного высокоинтенсивного магнитного поля в раннем послеоперационном периоде у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.

4. Провести сравнительный анализ эффективности применения в раннем послеоперационном периоде низкочастотных (переменного, пульсирующего) и импульсного высокоинтенсивного магнитных полей у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.

5. Оценить результаты реабилитации и восстановления трудоспособности в постиммобилизационном периоде в исследуемых группах больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.

Научная новизна исследования

Изучено функциональное состояние периферического кровообращения в ближайшие сроки после операции и выявлен положительный клинический эффект воздействия низкочастотных (переменного, пульсирующего) и импульсного высокоинтенсивного магнитных полей на кровоснабжение травмированных тканей.

Впервые проведен сравнительный анализ терапевтической эффективности изученных импульсного высокоинтенсивного и низкочастотных магнитных полей в динамике при лечении больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде, дана оценка результатов лечения.

Впервые на основании полученных данных научно обосновано преимущественное применение импульсного высокоинтенсивного магнитного поля в раннем послеоперационном периоде у больных травматологического профиля.

Полученные результаты убеждают в том, что магнитные поля являются эффективным средством профилактики послеоперационных осложнений и улучшают отдаленные результаты травматологических операций.

Научно-практическая значимость и внедрение в практику

Метод магннтотерапии с применением высокоинтенсивного импульсного магнитного поля включен в схему ранней медицинской реабилитации больных, оперированных по поводу травм опорно-двигательного аппарата.

В результате раннего воздействия высокоинтенсивным импульсным магнитным полем на травмированные ткани произошло уменьшение болевого синдрома, быстрая ликвидация воспалительных явлений и отека за счет улучшения кровоснабжения тканей, что способствовало снижению числа послеоперационных осложнений.

Применение данного метода позволило улучшить функциональный исход лечения, сократить сроки заживления послеоперационной раны и, следовательно, сроки временной нетрудоспособности больного.

Методика послеоперационного ведения больных травматологического профиля с использованием импульсного высокоинтенсивного магнитного поля в раннем послеоперационном периоде внедрена в практику работы клинических отделений Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени P.P. Вредена (РНИИТО им. P.P. Вредена) и рекомендована к применению в ЛПУ Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Данные результатов исследования широко используются в учебном процессе на кафедрах травматологии и ортопедии, физических методов лечения и спортивной медицины Санкт-Петербургского государственного медицинского института имени академика И.П. Павлова.

С целью дальнейшего внедрения результатов работы в практику подготовлено пособие для врачей по применению импульсных высокоинтенсивных магнитных полей при лечении больных травматологического профиля в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Характер течения раннего послеоперационного периода у больных с переломами нижних конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, определяется выраженным болевым синдромом, местным воспалительным процессом, существенными нарушениями региональной гемодинамики и функционального состояния травмированной конечности.

2. Включение низкочастотной (переменным, пульсирующим магнитными полями) и импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии в комплекс восстановительного лечения больных с переломами нижних конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, улучшает течение раннего послеоперационного и постиммобилизационного периода у указанных пациентов.

3. Импульсная высокоинтенсивная магнитотерапия больных, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, применяемая на этапе раннего послеоперационного периода, определяет более существенное повышение эффективности комплексного восстановительного лечения по отношению к низкочастотной магнитотерапии (переменным, пульсирующим магнитными полями).

4. Лечебный эффект применения патогенетически обоснованных высокоинтенсивных импульсных магнитных полей проявляется более выраженным уменьшением болевого синдрома, местного воспалительного процесса, а также улучшением регионарной гемодинамики и функционального состояния травмированной конечности у пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата на фоне проводимой комплексной терапии.

Апробация работы:

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в сборниках по травматологии и ортопедии, физической терапии, восстановительной медицине. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на VI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2001); V городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (СПб, 2003); V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), где доклад занял призовое место; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины» (СПб, 2004).

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Библиографический список использованной литературы содержит 264 источника, в том числе 179 отечественных и 85 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 3 рисунками, текст пояснен 19 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, сформулированы цель и задачи исследования, показана научная новизна, практическая значимость работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1. Проблемы обеспечения качества реабилитационной помощи стационарным больным травматологического профиля (обзор литературы)

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы анализируются Особенности раннего послеоперационного периода у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей Рассматриваются вопросы места и роли современной реабилитации в системе практического здравоохранения. Подробно освещены существующие методы физической терапии, применяющиеся для лечения травматологических больных, в том числе история развития и современное состояние

магнитотерапии в реабилитации больных травматологического профиля. На основании анализа данных литературы выявлены актуальные и недостаточно проработанные вопросы по проблеме применения магнитных полей в травматологии.

Глава 2. Материал и методы исследования при комплексном лечении больных с повреждениями длинных трубчатых костей после операции металлоостеосиитеза

Данная глава состоит из семи разделов. В первом разделе представлена обпит характеристика 114 больных с повреждениями длинных трубчатых костей конечностей после операции металлоостеосиитеза, поступивших на лечение в клинику РосНИИТО им. Р.Р.Вредена в период с 2002 по 2004 год.

Среди обследованных пациентов мужчин 54 (47,4%) человека в возрасте от 21 года до

59 лет (средний возраст - 33,8±1,2 года), женщин 60 (52,6%) в возрасте от 23 до 70 лет (средний возраст - 46,5±1,3 года). Средний возраст всех изученных больных составил 40,6±1,8 года.

Большинство больных (105 человек) находилось в трудоспособном возрасте от 20 до

60 лет (92,1%). До травмы 108 (94,7%) пострадавших работали, 6 (5,3%) находились на пенсии по возрасту.

Преобладали больные с закрытыми повреждениями костей нижней конечности - 78 человек (68,4%), среди которых у 48 пациентов (42,0%) был диагностирован закрытый перелом обеих лодыжек, у 30 (26,4%) - закрытый перелом костей голени. В результате травмы переломы костей верхней конечности выявлены у 36 пациентов (31,6%), в том числе закрытый перелом плечевой кости у 18 (15,8%) и закрытый перелом костей предплечья так же у 18 (15,8%) пострадавших.

Больные госпитализировались в РНИИТО им. Р.Р. Вредена в экстренном порядке, из них 28 переведены из других травматологических отделений Санкт-Петербурга и Ленинградской области в течение первых трех суток с момента травмы.

С учетом возможного использования в комплексном лечении магнитотерапии все изученные пациенты после выполнения оперативного вмешательства методом случайной выборки были разделены на 3 группы:

• 1-ая группа наблюдения (ИМТ) составила 39 больных, которым в раннем послеоперационном периоде было проведено комплексное лечение с применением импульсного магнитного поля высокой интенсивности;

• 2-ая группа наблюдения (НМТ) - 36 больных, которым в раннем послеоперационном периоде было проведено комплексное лечение с применением низкочастотных магнитных полей;

• 3-я ipynna сравнения (контрольная) - 39 больных, которым в раннем послеоперационном периоде было проведено комплексное лечение без применения магнитных полей.

Во втором разделе представлен общий план обследования больных. Все больные проходили комплекс общепринятых клинических, функциональных, лабораторных и рентгенологических исследований.

В раннем послеоперационном периоде оценивались:

- интенсивность болевого синдрома по разработанной М.П. Евдошенко (1983) 4-балльной шкале на основе субъективных ощущений больного;

- термоасимметрия относительно оперированной и интактной конечностей методом электротермометрии;

- выраженность отека мягких тканей в области оперативного вмешательства по данным «динамического показателя отека»;

- результаты реовазографических исследований до начала проведения курса процедур магнитотерапии и после окончания их проведения;

- контрольные послеоперационные рентгенограммы, по которым судили о положении отломков, восстановлении анатомической целостности кости, правильности расположения конструкций; сроки репаративной репарации устанавливались в более позднем периоде.

Исход результатов восстановительного лечения больных оценивался в среднем через 12 недель (по мере снятия гипсовой повязки) согласно схеме Э.Р. Маттиса (1985) по оценке исходов лечения переломов костей, где в динамике анализировались 16 анатомо-функциональных показателей.

В остальных разделах подробно изложены методы исследований, позволившие оценить состояние микроциркуляторного русла, выявить степень нарушения гемодинамики поврежденного сегмента конечности.

Так кожная термометрия проводилась с помощью контактного медицинского электротермометра марки ТПЭМ с диапазоном измерений от +16° до +42°С. Количественную оценку выраженности отеков осуществляли с помощью «динамического показателя отека» (ДПО) по Е.Д. Ураткову (1983).

Реовазограммы (РВГ) регистрировались при продольном расположении электродов, расстояние между которыми составляло порядка 220 мм. Для снятия РВГ использовались свинцово-оловянные электроды, а также электроды из токопроводящей резины размером 10x15 мм. Они вшивались в 4-х-слойные марлевые салфетки, которые перед исследованием смачивались 5% раствором мыла. Кожа под электродами протиралась тампоном, пропитанным тем же раствором. Подобная подготовка обеспечивала устойчивую регистрацию РВГ. Данные регистрировались с использованием реографа РГ-4-02.

Одновременно с записью РВГ-кривой осуществлялась запись I отведения электрокардиограммы. Запись производилась на электрокардиографе «ЭК 2Т-02», записывалось 7-8 реографических комплексов при скорости лентопротяжного механизма 100 мм/с. Анализ полученных результатов проводился с учетом постоянной составляющей импеданса, систолической амплитуды, объемной скорости кровотока в 1 минуту.

Рентгенологическое исследование включало изучение рентгенограмм поврежденного сегмента с близлежащими суставами в двух стандартных проекциях. По рентгенограммам судили о локализации и характере перелома, величине смещения отломков, состоянии костной ткани, взаимоотношении суставных поверхностей. После оперативного вмешательства рентгенологическое исследование проводили в раннем послеоперационном периоде на первые сутки после операции, затем через один, 3 и 6 месяцев, по результатам которого оценивали соотношение костных отломков, отсутствие вторичного смещения, восстановление анатомической структурной целостности кости, оси конечности, расположение металлоконструкции и динамику консолидации перелома.

При статистической обработке данных, полученных в результате исследований, проводили вычисление таких показателей как среднее значение величины вариационного ряда, величина ошибки среднего значения, критерий достоверности, уровень вероятности.

Полученные данные обрабатывали методом непараметрической статистики (Вишняков Н.И. с соавт., 2000). Результаты или их различие считали достоверными при значениях р<0,05, общепринятое в медико-биологических исследованиях (Гублер Е.В., 1978). Обсчет данных осуществлялся с помощью пакета программ StatSoft Statistica 6.0 на персональном компьютере Pentium IV.

Глава 3. Характеристика исходного клинико-функционального состояния больных с повреждениями длинных трубчатых костей и использованных методов лечения

Первые пять разделов третьей главы посвящены анализу исходного клинико-функционального состояния больных с повреждениями длинных трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде после операции металлоостеосинтеза и проведенному комплексу реабилитационных мероприятий.

Всем больным после предоперационной подготовки в течение трех суток с момента госпитализации произведена открытая репозиция и фиксация отломков (пластиной, стержнем, винтами, спицами, различными их сочетаниями или другими металлическими конструкциями). В среднем оперативное вмешательство проводилось больным через 4,5±0,2 дня после травмы.

Клиническими задачами раннего послеоперационного периода являлись:

- борьба с болью;

- профилактика инфекционных осложнений;

- профилактика тромботических осложнений (тромбоз и тромбофлебит глубоких вен, тромбоэмболия ветвей легочной артерии);

- ранняя активизация пациента.

После операции конечность иммобилизировалась гипсовой лонгетой, ей придавали возвышенное положение. На область послеоперационной раны на 2 часа укладывали пузырь со льдом.

С учетом субъективного состояния больного для обезболивания применяли внутримышечные инъекции кетонала (по 2,0 мл) или смеси 50% раствора анальгина (2,0 мл) с 2,0% раствором димедрола (1,0 мл).

С первых часов после операции начинали антибиотикотерапию цефазолином (по 1,0 мл - 4 раза в сутки) и продолжали её до 7-10 суток.

По показаниям последовательно назначали антикоагулянты сначала прямого (гепарин), а затем непрямого действия (фенилин) при обязательном контроле времени кровотечения и протромбинового индекса.

Производили регулярные перевязки послеоперационных ран, включающие обработку краев раны антисептиками и смену асептической повязки. При наличии дренажа - его удаляли через 48 часов после операции. Швы снимали на 10-12 сутки.

Вставать и ходить с костылями без опоры на оперированную конечность больным с переломами костей голени и лодыжек разрешали на вторые-третьи сутки после операции.

Для предотвращения развития мышечной атрофии и контрактур суставов всем больным рекомендовались систематические движения в суставах стопы и кисти, изометрические сокращения мышц, движения всей конечностью.

Оценку степени выраженности болевого синдрома проводили по 4-балльной шкале на основе субъективных ощущений больного. После операции выраженный болевой синдром отмечался у большинства больных - 96 человек (84,2%), лишь у 18 пациентов (15,8%) он был умеренным. По исследуемым группам характер болевого синдрома представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характер болевого синдрома до начала реабилитационного лечения _в изученных группах, абс (%)_

Группы больных (чел.) Болевой синдром

выраженный умеренный слабый отсутствует

ИМТ (39) 35 (89,7) 4 (10,3) 0 0

НМТ (36) 30 (83,3) 6 (16,7) 0 0

Контроль (39) 31 (79,9) 8 (20,1) 0 0

Анализ данных электротермометрии кожи в области повреждения (табл. 2), полученных в раннем послеоперационном периоде до начала реабилитационного лечения, показал повышение температуры кожи (по сравнепию с температурой кожи неповрежденной конечности) у больных всех трех групп: в первой группе - на 1,50 ± 0,12°С; во 2-ой - на 1,40 ± 0,09°С; в 3-ей - на 1,50 ± 0,05°С.

Таблица 2

Характер термоасимметрии до начала реабилитационного лечения в

изученных г руппах, С

Группы больных (чел.) Показатель термоасимметрии Ошибка средней (±т) Достоверность различия средних (О

1. ИМТ (39) 1,50 0,12 t,2=0,66 ti3=0,08 t23=0,99

2. НМТ (36) 1,40 0,09

3. Контроль (39) 1,50 0,05

При оценке выраженности послеоперационного отека мягких тканей было отмечено, что у больных в раннем послеоперационном периоде значительна величина «динамического показателя отека» во всех группах: в первой группе - 26,2 ± 1,8; во 2-ой - 24,1 ± 0,8; в 3-ей -25,6 ± 1,9. При этом различия указанного показателя в группах незначительно, что дает возможность считать последние исходно однородными по данному показателю (табл. 3).

Таблица 3

Выраженность отека конечности согласно «динамическому показателю отека» до начала

Группы больных (чел.) Величина «динамического показателя отека» Ошибка средней (±т) Достоверность различия средних (0

1. ИМТ(39) 26,2 1,8 1,2=1,06 1,з=0,24 123=0,75

2. НМТ (36) 24,1 0,8

3. Контроль (39) 25,6 1Э

Данные реовазографических исследований до начала проведения реабилитационного исследования представлены в таблице 4.

При анализе полученных данных отмечено снижение реовазографических показателей поврежденной конечности (импеданса - Ъ, кровенаполнения тканей - 0) по сравнению с шггактной во всех группах до начала реабилитации, что, по всей видимости, объяснялось как самим переломом, так и оперативным вмешательством у больных, т.е. непосредственной дополнительной травмой. При этом гемоциркуляторные изменения клинически проявлялись за счет увеличения отека конечности, уменьшения сегментарного и локального кровотока.

Таблица 4

Реовазографические показатели - импенданса (Ъ) и кровенаполнения (0) тканей конечности до начала реабилитационного лечения в изученных группах, (М±2т)

Группы больных (чел.) Реовазографические показатели

г, Ом 0, мл/100мл ткани в 1 мин

интактная конечность поврежденная конечность интактная конечность поврежденная конечность

1.ИМТ (39) 212,6 ± 14,4 147,6 ±13,6 1,19 ±0,22 0,69 ±0,21

2. НМТ (36) 213,7 ±13,3 140,5 ± 13,7 1,22 ±0,24 0,66 ±0,25

3. Контроль (39) 212,8 + 15,2 149,2 ± 15,0 1,17 ±0,27 0,68 ±0,31

Достоверность различия средних 0:) 1,2=0,05 1,э=0,01 123=0,04 1,2=0,37 1,3=0,08 123=0,43 1,2=0,09 1,з=0,14 123=0,06 1,2=0,09 1,з=0,03 123=0,05

В заключительном разделе третьей главы представлены физические методы лечения, использованные в реабилитации больных.

С целью проведения процедур импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии у больных с повреждениями трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде использовали аппарат «АВИМП», предназначенный для оказания терапевтического воздействия импульсным магнитным полем высокой интенсивности (ИМП).

Аппарат состоит из источника электропитания и трех сменных индукторов с маркировкой. Питание аппарата осуществляется от однофазной трехпроводной сети с нулевым проводом напряжения 220 В переменного тока, частотой 50 Гц. По электробезопасности аппарат выполнен по I классу защиты и соответствует ГОСТ 12.2.02578.

Лечение проводилось по методике, указанной в Инструкции по применению аппарата АВИМП (утверждена протоколом №4 от 28.01.91 г. МЗ РФ) для больных хирургического профиля, и начиналось на 2-3 день после операции. Индуктор «1» располагали контактным способом на кожные покровы или повязку (гипсовую повязку, лонгету). Применялась лабильная методика - в течение процедуры индуктор медленно перемещали по области повреждения. Параметры ИМП составили: величина магнитной индукции при контактном воздействии на кожные покровы ступенчато увеличивалась в пределах 0,55-1,04 Тл (переключатель величины индукции находился в положении 5-8); при воздействии через гипсовую повязку 0,9-1,3 Тл (переключатель - в положении 7-10); частота следования импульсов составляла 10-20 имп/мин (увеличивалась через 5 сеансов); продолжительность процедуры - 8-10 мин. На курс лечения назначались 10 процедур, выполняемых ежедневно.

Воздействие низкочастотными магнитными полями (НМЛ) у больных с повреждениями трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде производилось аппаратом «Полюс-2», представляющим собой источник напряжения низкой частоты, снабженный в выходной части индукторами-электромагнитами. Аппарат выполнен в напольном варианте на тележке, работает от сети переменного тока с номинальным напряжением 220 В. По электробезопасности «Полюс-2» выполнен по II классу защиты и соответствует ГОСТ 12.2.025-78.

Лечение низкочастотными МП осуществлялось по методике, принятой в РосНИИТО им. Р.Р. Врсдена для пациентов с травматическим повреждением костей конечностей, начиналось на 2-3 день после операции. Воздействие на область перелома производилось по контактной двухиндукторной методике. Использовались цилиндрические индукторы, взаиморасположенные друг к другу разноименными полюсами. Магнитное поле - первые 2 процедуры - переменное (синусоидальное), режим непрерывный, частота - 50 Гц, величина магнитной индукции - 25-35 мТл (2 ступень интенсивности - 1-я процедура, 3 ступень - 2-я); начиная с третьего сеанса, магнитное поле - пульсирующее, режим прерывистый, частота -50 Гц, индукция - 37,5-52,5 мТл (2 ступень интенсивности - 3-6-я процедуры, 3 ступень - 710-я). Продолжительность воздействия ступенчато увеличивалась в ходе выполнения 10 ежедневных процедур от 15 до 25 мин.

Глава 4. Результаты комплексной реабилитации больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде

В четвертой главе представлен анализ результатов комплексного реабилитационного лечения 114 больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде. Изучаемые показатели проанализированы в динамике.

В результате лечения пациенты отмечали улучшение самочувствия на фоне нормализации клинико-лабораторных данных. Все больные хорошо переносили магнитотерапию. Улучшение самочувствия у больных отмечалось на 2-4 день (3,0 ± 0,1 дня) применения импульсной магнитотерапии, на 4-6 день (5,1 ± 0,1 дня) использования низкочастотной магнитотерапии, на 5-7 день (6,2 ± 0,4 дня) восстановительного лечения без применения магнитных полей (р<0,05).

На протяжении 3-5 суток после операции у отдельных (7,8%) больных, достаточно равномерно представляющих все изучаемые группы, имела место гипертермия (3,4%), в анализах крови отмечались снижение уровня гемоглобина (5,6%), лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (5,4%), ускорение СОЭ (6,8%). При этом уже на второй неделе температура тела нормализовывалась, показатели клинического анализа крови возвращались к норме

К исходу второй недели после операции у большинства пациентов происходило заживление послеоперационных ран первичным натяжением.

Гнойных осложнений в основных группах не отмечалось, в контрольной группе у двух больных (5,2%) развился гнойный воспалительный процесс в области послеоперационных ран, в последующем заживших вторичным натяжением.

Неврологических и тромбоэмболических осложнений в раннем послеоперационном периоде не было отмечено ни у одного больного.

До начала реабилитационного лечения «выраженный» болевой синдром отмечался у большинства больных - 96 (84,2%) человек и был «умеренным» - лишь у 18 (15,8%) пациентов. По результатам исследования значимый анальгезирующий эффект магнитотерапии проявлялся уже после 5-ой процедуры.

После 5-й процедуры магнитотерапии импульсным высокоинтенсивным магнитным полем существенно изменялся характер болевого синдрома. Последний оставался выраженным лишь у 10,3% пациентов против 89,7% до начала лечения (р<0,001), а наиболее типичным оказался умеренный (41,0%), К окончанию курса ИМТ более половины (56,4%) больных не предъявляли жалоб по поводу болевого синдрома.

После 5-й процедуры низкочастотной магнитотерапии активность проявления болевого синдрома значимо уменьшалась: преобладающий до начала лечения (83,3%) «выраженный» болевой синдром оставался лишь у 16,7% пациентов (р<0,001); наиболее типичным оказался умеренный (50,0%). По окончании курса НМТ треть (33,3%) больных не предъявляли жалоб по поводу болевого синдрома, а 41,7% расценивали его как «слабый»

В контрольной группе отмечена тенденция постепенного уменьшения интенсивности болевого синдрома в процессе лечения. Как и в двух рассмотренных выше группах среди данных пациентов исходно преобладал «выраженный» болевой синдром (79,5%), однако темпы его регресса оказались замедленными. Так, на 12-13 сутки после операции, что соответствовало срокам окончания курса магнитотерапии в основных группах наблюдения, здесь 15,4% больных продолжали жаловаться на выраженную боль, большинство — на умеренную (38,5%).

Таким образом, у больных с повреждениями длинных трубчатых костей конечностей после операции металлоостеосинтеза воздействие импульсным магнитным полем высокой интенсивности в комплексной терапии определяло положительную динамику болевого синдрома (изменение его интенсивности с «выраженного» и «умеренного» до «слабого» и «отсутствия») на 7-8 сутки (сроки выполнения 5-й процедуры магнитотерапии) в 48,7% случаев и на 12-13 сутки (сроки выполнения 10-й процедуры магнитотерапии) - в 92,3% наблюдений; в группе с использованием низкочастотных магнитных полей - в 33,3% и 75,0% случаев; в контрольной группе - лишь в 15,4% и 46,2% случаев соответственно (р<0,05). Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что на 12-13 сутки после операции у всех

больных, которым в комплексном лечении использовалась магнитотерапия (как импульсная высокоинтенсивная, так и низкочастотная переменным и пульсирующим магнитными полями), отсутствовала боль «выраженного» характера, что позволяло раньше отменять обезболивающие препараты (рис. 1).

100,0%

90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0

ИМТ НМТ Контроль

Рис. 1. Положительная динамика болевого синдрома

В раннем послеоперационном периоде до начала реабилитационного лечения показатели электротермометрии области поврежденной конечности были значительно повышены по сравнению с аналогичными показателями симметричных участков неповрежденной конечности у больных всех групп: в группе ИМТ - на 1,5 + 0,1 °С; в группе НМТ - 1,4 ± 0,1°С; в контрольной - 1,5 ± 0,1 °С. Полученные данные свидетельствуют о том, что на 2-3 сутки после операции имеет место функциональное усиление микроциркуляции, местный воспалительный процесс.

В дальнейшем, под действием импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии кожная температура в области оперированного сегмента уже после 5 процедур снижалась на 0,60±0,08°С. В то же время в группе больных, которым применялась низкочастотная магнитотерапия, а также в контрольной группе снижение температуры кожи области поврежденного сегмента было не таким значимым и составляло 0,30±0,06°С и 0,10±0,04вС соответственно.

После окончания проведения курса ИМТ кожная температура в области оперированного сегмента снизилась на 1,20±0,02°С, в группе с проведенной низкочастотной магнитотерапией на 0,90±0,02°С, тогда как в группе сравнения - на 0,40±0,03°С (р<0,05). Таким образом, наиболее быстро нормализация термоасимметрии происходила в 1-ой группе.

Динамика нормализации термоасимметрии является положительной и у больных 2-ой группы, однако уменьшение разницы происходило медленнее, чем у больных, получающих импульсную высокоинтенсивную магнитотерапию. У больных контрольной группы на 12-13 сутки после операции снижение кожной температуры в области оперированного сегмента было незначительным - меньше 0,5°С.

92,3

В раннем послеоперационном периоде у представителей всех групп отмечался выраженный отек мягких тканей поврежденного сегмента, что связано как непосредственно с травмой, так и с оперативным вмешательством, проведенным в стационаре, и свидетельствовало о выраженных гемодинамических нарушениях в зоне повреждения. Величина «динамического показателя отека» составляла: в 1-ой группе - 26,2 ± 1,8%; во 2-ой группе - 24,1 ± 0,8%; в 3-ей - 25,6 ± 1,9%.

Улучшение состояния больных в ранний послеоперационный период сопровождалось значимым снижением выраженности отека. Особенно заметно отечность уменьшалась после воздействия импульсным высокоинтенсивным магнитным полем. Происходило это в среднем после 3-4 сеансов ИМТ. По данным наших измерений в 1-ой группе уже через 5 процедур ДПО уменьшился на 8,8±1,5%, а через 10 процедур - на 17,5±2,4% от исходных данных.

В группе больных, получающих низкочастотную магнитотерапию, отечность так же снижалась в течение курса реабилитационного лечения, хотя и не так выражено: через 5 процедур ДПО уменьшился на 2,4±0,86%, а после 10-ой процедуры - на 11,0±1,8%. Таким образом, если при воздействии импульсных высокоинтенсивных магнитных полей отек мягких тканей активно снижается уже в первые дни, то при воздействии низкочастотных магнитных полей это происходит преимущественно к концу курса магнитотерапии.

В группе сравнения динамика показателей выраженности отека в поврежденной области была наименее выражена. В среднем на 5-6 сутки после операции было отмечено увеличение ДПО на 1,1+0,3%, а на 12-13 сутки - уменьшение ДПО на 8,1±2,4%. К концу курса комплексного лечения в 3-ей группе сохранялись выраженные различия между здоровой и больной конечностью.

Полученные данные свидетельствуют об эффективном дегидратирующем действии применяемых методов магнитотерапии в области повреждения.

До начала проведения процедур магнитотерапии было отмечено существенное снижение реовазографических показателей поврежденной конечности, по сравнению с интактной, во всех группах, что, по всей видимости, объяснялось как самим переломом, так и оперативным вмешательством у больных, то есть непосредственной дополнительной травмой, а также косвенно свидетельствовало о снижении тонуса сосудов в исследуемой области. При этом гемоциркуляторные изменения клинически проявлялись за счет увеличения отека конечности, уменьшения сегментарного и локального кровотока.

После окончания курса комплексного реабилитационного лечения четко определялась тенденция к постепенному восстановлению реологических показателей. В группе пациентов, получивших импульсную высокоинтенсивную магнитотерапию, отмечалось значительное увеличение импеданса (Т) с 147,6 ± 13,6 Ом до 198,2 ± 13,7 Ом (р<0,05) за счет уменьшения отека, а также усиление кровоснабжения тканей согласно положительной динамике показателя объемного кровенаполнения (0) с 0,69 ± 0,21 мл/100 мл ткани в 1 мин до 1,55 + 0,35 мл/100 мл ткани в 1 мин (р<0,05).

Подобные тенденции, реализуемые, однако, в существенно замедленном темпе, регистрировались и в двух других группах: в группе с применением низкочастотной магнитотерапии импеданс увеличился с 140,5 ± 13,7 Ом до 181,4 ± 14,5 Ом (р<0,05), а кровенаполнение тканей с 0,66 ± 0,25 мл/100 мл ткани в 1 мин до 1,41 ± 0,22 мл/100 мл ткани в 1 мин (р<0,05); в контрольной группе соответственно с 143,2 ± 11,0 Ом до 169,3 ± 14,3 Ом (р<0,05) и с 0,68 ± 0,19 мл/100 мл ткани в 1 мин до 1,25 ± 0,21 мл/100 мл ткани в 1 мин (р<0,05). Динамика реовазографических показателей представлена в таблице 5.

Приведенная разница в реовазографических показателях, на наш взгляд, отражала степень гемоциркуляторных изменений, которые оставались более выраженными после реабилитационного лечения больных без воздействия магнитных полей. Увеличение показателей импеданса и кровенаполнения тканей поврежденной конечности и приближение их к таковым на интактной конечности указывало на восстановление тонуса сосудов и микроциркуляторного русла, следовательно, и снижение тканевого отека, наиболее выраженное при лечении больных первой группы.

Таблица 5

Динамика реовазографических показателей - импенданса (Т) и кровенаполнения ((3) тканей конечности у больных основных и

Группы больных (чел.) Реовазографические показатели

Z, Ом Q, мл/ЮОмл ткани в 1 мин

интактная конечность поврежденная конечность интактная конечность поврежденная конечность

ИМТ (39) До 212,6 ±14,4 147,6 ±13,6 1,19 ±0,22 0,69 ± 0,21

после 211,8 ±13,2 198,2 ±13,7 1,21 ±0,34 1,55 ±0,35

НМТ (36) ДО 213,7 ±13,3 140,5 ± 13,7 1,22 ± 0,24 0,66 ±0,25

после 214,1 ± 14,0 181,4 ±14,5 1,24 ±0,32 1,41 ±0,22

Контроль (39) ДО 212,8 ±15,2 143,2 ±11,0 1,17 ±0,27 0,68 ±0,19

после 213,2 ± 13,2 169,3 ±14,3 1,18 ±0,21 1,25 ±0,21

В результате проведенного реабилитационного лечения в группах наблюдения, в которых выполнялась магнитотерапия, зарегистрировано сокращение сроков стационарного лечения (2,0±0,1 суток) по сравнению с контрольной группой. Длительность пребывания в стационаре больных 1-ой, 2-ой и 3-ей групп составила соответственно 15,1±0,1, 15,040,1, 17,2±0,1 дня. Между группами наблюдения и группой сравнения выявлены достоверные различия (р<0,05) в сроках стационарного лечения, при этом между группами наблюдения различия в сроках стационарного лечения оказались несущественными.

Исход результатов реабилитационного лечения больных с повреждениями длинных трубчатых костей после операции металлоостеосинтеза анализировался в сроки от 4 месяцев до 6 месяцев (в постиммобшшзационном периоде) - у 105 пациентов, что составило 92,1% от общего числа изученных больных.

Оценка отдаленных результатов реабилитационного лечения проводилась по 100-балльной схеме, предложенной в ЦИТО (Матгис Э.Р., 1985). Отличные результаты оценивали в 100 баллов, хорошие - в 90-99 баллов, от 70 до 89 баллов - удовлетворительные, меньше 70 - неудовлетворительные. Исходы лечения больных по группам представлены в таблице 6.

В группе больных с применением импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии хорошие результаты комплексного восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде были получены в 97,1% случаев, удовлетворительные в 2,9%, неудовлетворительных результатов в данной группе не отмечено.

В группе больных, которым в раннем послеоперационном периоде применялось лечение низкочастотными магнитными полями, так же не наблюдалось

неудовлетворительных результатов, однако, хорошие и удовлетворительные результаты отмечены в 82,3% и 17,7% соответственно.

В группе сравнения хорошие результаты получены в 66,6% случаев, удовлетворительные в 27,8%. Отмеченный в контрольной группе неудовлетворительный исход в двух случаях (5,6%) - явился следствием развившегося в постиммобилизационном периоде остеомиелита и встретившегося нам осложнения течения раннего послеоперационного периода в виде гнойного воспалительного процесса в области послеоперационной раны.

Таблица 6

Исходы восстановительного лечения изученных больных_

Группы больных (чел.) Результаты лечения

хорошие удовлетворит. неудовлетворит.

абс. % абс. % абс. %

ИМТ (35) 34 97,1 1 2,9 0 0

НМТ (34) 28 82,3 6 17,7 0 0

Контроль (36) 24 66,6 10 27,8 2 5,6

Сравнение полученных на основании методологии оценки результатов лечепия по Э.Р. Маттису показало, что в группе больных, которым проводилось лечение импульсным высокоинтенсивным магнитным полем, эффективность лечения составила 46,3%; в группе больных, пролеченных с применением низкочастотной МТ - 34,7%; в контрольной группе -только 20,6%. При этом эффективность лечения определялась путем деления разницы суммы баллов изученных показателей конечного состояния и исходною в числителе на сумму баллов исходного состоянию в знаменателе.

Таким образом, у больных, которым в раннем послеоперационном периоде проводилось лечение магнитными полями, в преобладающем большинстве случаев получены хорошие и удовлетворительные результаты, что свидетельствует об эффективности выбранной тактики восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде.

Анализ сроков временной нетрудоспособности больных определил достоверные различия в группах по данному показателю. В среднем, сроки нетрудоспособности составляли: в группе с применением импульсной магнитотерапии в раннем послеоперационном периоде - 112±2,4 дня, в 1руппе с использованием низкочастотной магнитотерапии - 120±2,7 дня, в контрольной группе - 133±4,8 дня.

Таким образом, в 1-ой и 2-ой группах по отношению к контрольной произошло достоверное сокращение сроков временной нетрудоспособности.

Сокращение сроков временной нетрудоспособности у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей при применении в раннем послеоперационном периоде

импульсных высокоинтенсивных и низкочастотных (переменного и пульсирующего) магнитных полей можно объяснить более быстрым уменьшением отека, улучшением микроциркуляции в зоне повреждения, что создает благоприятные условия для репаративных процессов в костной ткани, а также позволяет в ранние сроки проводить активные реабилитационные мероприятия.

Выводы

1 Характер течения раннего послеоперационного периода у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, определяется выраженным болевым синдромом, местным воспалительным процессом, существенными нарушениями региональной гемодинамики и функционального состояния травмированной конечности. Так, после операции выраженный болевой синдром встречался практически у всех больных - 96 (84,2%), лишь у 18 (15,8%) он был умеренным. Термоасимметрия оказалась значительной у всех больных и составляла: в группе применения ИМП -1,50 + 0,12 °С; в группе использования НМЛ (переменное, пульсирующее магнитные поля) - 1,40 ± 0,09 °С; в контрольной - 1,50 + 0,05 °С. В раннем послеоперационном периоде у больных отмечались выраженный отек мягких тканей поврежденного сегмента и снижение реовазографических показателей поврежденной конечности по сравнению с интактной во всех исследованных группах.

2. Включение низкочастотной магнитотерапии (переменным, пульсирующим магнитными полями) в комплекс реабилитационных мероприятий у больных с переломами костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, улучшает течение раннего послеоперационного периода. При этом снижаются интенсивность болевого синдрома (75,0% наблюдений); кожная температура в области оперативного вмешательства (уменьшалась на 0,90±0,02°С); ДПО (уменьшался на 11,0±1,8%); улучшается регионарная гемодинамическая картина.

3. Курс импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии, проведенный в раннем послеоперационном периоде больных с переломами костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, эффективно купирует болевой синдром (92,3% случаев); проявления местного воспалительного процесса в области послеоперационной раны, в том числе определяя снижение кожной температуры (на 1,20±0,02°С); оказывает выраженное противоотечное действие на поврежденные ткани (ДПО уменьшился на 17,5±2,4%), улучшает регионарную гемодинамику в области поврежденного сегмента конечности.

4. Импульсная высокоинтенсивная магнитотерапия, выполняемая в раннем послеоперационном периоде у больных с переломами костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, определяет более существенное повышение эффективности комплексной реабилитации в сравнении с низкочастотной магнитотерапией (переменным, пульсирующим магнитными полями).

5. Применение магнитотерапии в комплексе ранней реабилитационной коррекции у больных с переломами костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, существенно улучшает исходы лечения: в группе ИМТ хорошие результаты лечения получены в 97,1% наблюдений; группе НМТ - 82,3%, группе сравнения - лишь в 66,6% (эффективность лечения составила соответственно 46,3%, 34,7% и 20,6%). Магнитотерапия способствует сокращению сроков стационарного лечения, а также сокращению сроков временной

нетрудоспособности больных (в группе ИМТ - на 21 день по отношению к контрольной группе, в группе НМТ - 13 дней), особенно при применении импульсного высокоинтенсивного магнитного поля.

Практические рекомендации

Для повышения эффективности реабилитации больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей после операции металлоостеосинтеза в раннем послеоперационном периоде целесообразно включать в комплексное восстановительное лечение методы импульсной высокоинтенсивной и низкочастотной (переменное, пульсирующее магнитные поля) магнитотерапии. Для проведения низкочастотной магнитотерапии переменным и пульсирующим магнитными полями у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей после операции металлоостеосинтеза можно использовать аппарат «Полюс-2» со 2-3 дня после операции. В этом случае воздействие на область перелома производится по контактной двухиндукторной методике. Используются цилиндрические индукторы, взаиморасположенные друг к другу разноименными полюсами. Магнитное поле - первые 2 процедуры - переменное (синусоидальное), режим непрерывный, частота - 50 Гц, величина магнитной индукции - 25-35 мТл (2 ступень интенсивности - 1-я процедура, 3 ступень - 2-я); начиная с третьего сеанса, магнитное поле - пульсирующее, режим прерывистый, частота - 50 Гц, индукция - 37,5-52,5 мТл (2 ступень интенсивности - 3-6-я процедуры, 3 ступень -7-10-я). Продолжительность воздействия ступенчато увеличивается в ходе выполнения 10 ежедневных процедур от 15 до 25 мин.

Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия является наиболее эффективным методом лечения у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей после операции металлоостеосинтеза и может проводиться с помощью аппарата АВИМП со 2-3 дня после операции. В данном случае индуктор «1» располагают контактным способом на кожные покровы или повязку (гипсовую повязку, лонгету). Используется лабильная методика - в течение процедуры индуктор медленно перемещают по области повреждения. Параметры ИМП составляют: величина магнитной индукции при контактном воздействии на кожные покровы ступенчато увеличивается в пределах 0,55-1,04 Тл (переключатель величины индукции находится в положении 5-8); при воздействии через гипсовую повязку 0,9-1,3 Тл (переключатель - в положении 7-10); частота следования импульсов составляет 10-20 имп/мин (увеличивалась через 5 сеансов); продолжительность процедуры - 8-10 мин. На курс -10 процедур, выполняемых ежедневно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Москалев В.П., Юрков И.В., Идрисова Г.З., Мельничук Н.В. К вопросу о применении магнитных полей в травматологии и ортопедии // Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры: Матер Всерос. науч.-практ. конф. - СПб, 2003. -С. 81.

Идрисова Г.З., Юрков И.В., Москалев В.П. Магнитотерапия как перспективный метод при лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата // Актуальные проблемы спортивной медицины и лечебной физкультуры: Матер. Всерос науч -практ. конф. - СПб, 2003. - С. 54-55.

Корнилов Н.В., Буканова Л.Г., Жирнов В.А., Идрисова Г.З., Юшковская Ж.О. Реабилитация больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава после

перелома проксиамлыюго отдела бедренной кости // Матер. VI Рос. национального конгресса с междунар. участием «Человек и его здоровье» - СПб: Изд-во «Индиго», 2001.-С. 38.

4. Москалев В.П., Идрисова Г.З., Юрков И.В., Жирнов В.А. Применение импульсной магнитотерапии в комплексном лечении больных с переломами нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде после операций металлоостеосинтеза // Тезисы докладов Международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» - М., 2004. - С. 106-107.

5. Идрисова Г.З., Юрков И.В., Москалев В.П. Импульсная магнитотерапия как один из методов прфилакгики ранних послеоперационных осложнений у травматологических больных // Тез. докл. междунар. контр. «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» - М., 2004. - С. 43-44.

6. Идрисова Г.З. Применение импульсного магнитного поля в раннем послеоперационном периоде у травматологических больных // Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития: Матер, докл. V науч. конф. молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» - Самара, 2004. - С. 325-327.

7. Юрков И.В., Идрисова Г.З., Москалев В.П. Восстановительное лечение травматологических больных в раннем послеоперационном периоде с применением импульсного магнитного поля // Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины: Сб. тез. межрегиональной науч.-практ. конф. - СПб, 2004.-С. 83-84.

8. Москалев В.П., Идрисова Г.З., Юрков И.В., Камышев C.B. Восстановительное лечение травматологических больных в раннем послеоперационном периоде с использованием магнитных полей // Современные проблемы травматологии и ортопедии: Матер, науч.-практ. конф., посвященной 50-летнему юбилею организации травматолого-ортопедической службы Новгородской области - В. Новгород, 2004. - С. 91.

9. Идрисова Г.З. Виды магнитотерапии, применяемые при заболеваниях и травмах опорно-двигательной системы // Тез. докл. V городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга - СПб, 2003. - С. 25.

10. Москалев В.П., Идрисова Г.З., Юрков И.В. Магнитотерапия в реабилитации травматологических больных // Матер. IX Рос. национального конгресса «Человек и его здоровье» (ортопедия - травматология - протезирование - реабилитация) - СПб, 2004. -С. 73.

Подписано в печать 24 05.2005 Объем: 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 917 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», С-Пб, пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД № 69-338 от 12.02 99г

€13389

РНБ Русский фонд

2006-4 10315

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата медицинских наук, Идрисова, Гузель Зубаировна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ПРОБЛЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ (обзор литературы).

1.1. Особенности раннего послеоперационного периода у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей.

1.2. Современная реабилитация в системе практического здравоохранения.

1.3. Магнитотерапия в реабилитации больных травматологического профиля.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Реабилитация больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде с применением импульсных магнитных полей"

Актуальность темы исследования

Реабилитация двигательных расстройств в послеоперационном периоде и профилактика ранних послеоперационных осложнений являются одной из важнейших задач травматологии (Кулик В .И., 1992; Литвинов Г.А., 1993; Корнилов Н.В., 1995, 1998; Гайдуков В.М., 1995; Артемьев А.А., 1996; Воронкевич И.А., 1998; Москалев В.П., 1998; Егорова Е.А, 1999; Harris W.R., 1997).

Активное внедрение отечественных травматологов в науку и практику мирового сообщества за последние 10 лет значительно расширило диапазон хирургических вмешательств с применением металлических конструкций (конструкции АО, канюлированные винты, интрамедуллярные стержни с фиксирующими винтами и другие). Оперативное лечение переломов преследует цель скорейшего восстановления утраченной функции и предупреждения осложнений (Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г., 1992; Калуцков В.В. с соавт., 1996; Львов С.Е. с соавт., 1998; Плоткин Г.Л., 2002; Линник С.А. с соавт., 2004).

Травмы и заболевания опорно-двигательной системы (ОДС) занимают второе место среди причин временной нетрудоспособности и третье - среди причин инвалидности и смертности (Пожарский В.Ф., 1989; Журавлев С.М., 1990; Пенюкова Ю.П., 1991; Шапиро К.И., 1994; Анисимов А.И., 1995; Корнилов Н.В. с соавт., 2000).

Частота послеоперационных осложнений, несмотря на совершенствование оперативных методов лечения и реабилитационных мероприятий имеет тенденцию к увеличению (Афиногенов Г.Е., 1994; Львов С.Е. с соавт., 1996; Сабиров P.M. с соавт., 1998; Еськов А.П. с соавт., 1999; Imhoff М. et al., 1988; Gristina A.G. et al., 1991; Schandelmaier P., 2002).

Воспалительные осложнения со стороны раны при плановых «чистых» операциях варьируют в довольно широких пределах, составляя от 1% до 7%, особенно высок риск возникновения гнойных осложнений (10-14%) у больных с предшествовавшими инфекционными процессами в области поврежденного сегмента (Литвинов Г.А., 1993; Абелева Г.М., Москалев В.П., 1994; Арутчева A.A., Петраков A.A., 1994; Корнилов Н.В. с соавт., 1995; Брискин Б., 1998; Knapp U., 1988; Scharf W. et al., 1988; Porles S.E. et al., 1991).

По данным отдельных авторов, частота возникновения нарушений при сращении костей в виде замедленной консолидации и ложных суставов может составлять до 27% (Бойков В.П., 1994; Гайдуков В.М., 1995; Болтрукевич С.И. с соавт., 1998; Каныкин А.Ю. с соавт., 1998, 1999; Егорова Е.А., 1999; Muller W., 1990; Nade S., 1994). При этом инвалидность из-за неудовлетворительных результатов лечения достигает 60% от общей инвалидности среди пациентов с повреждениями конечностей, что делает эту проблему социально значимой (Шапиро К.И. с соавт., 1990, 1993; Батхин Л.Н., 1997; Журавлев С.М., 1997; Калинин A.B., 1997; Тимербулатов Ф.Д. с соавт., 1998; Акопян A.C. с соавт., 1999; Гюльназарова C.B. с соавт., 2000).

Известно, что раннее реабилитационное лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата (ОДА) после специализированной хирургической помощи значительно ускоряет восстановление функциональных нарушений и предупреждает формирование стойких остаточных явлений (Гайваронский И.В. с соавт., 1994; Иванова O.A., 2002; Harris W.R., 1997; Moffet H., 1995; Noyes F.R. et al., 2000).

В последние годы предложены различные схемы реабилитации больных после травматологических операций, включающие как медикаментозную коррекцию, так и физическую - в виде лечебной гимнастики, массажа и аппаратных методов (Бахтиозин Ф.Ш. с соавт.,

1991; Иванов Л.И., 1993, 1994; Чукина Е.А., 1997; Яшков A.B., Котельников Г.П., 2002; Жирнов В.А. с соавт., 2004; Biefang S., Potthoff Р., 1995; Latash M.L., Nicholas J.J., 1996).

Применение физических методов лечения на ранних этапах патологического процесса способно улучшить результаты лечения больных, сократить продолжительность их пребывания в стационаре (Артемьев A.A., 1996; Суслова Г.А. с соавт., 2000; Евдокимова Т.А., Дидур М.Д., 2002; Кирьянова В.В., Мельницкая И.В., 2004). При этом до настоящего времени протоколы ведения больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата, как правило, не регламентируют применение физических факторов, что нередко связано с недостаточной информацией о сравнительной эффективности последних (Цыкунов М.Б., 1997; Разумов А.Н. с соавт., 2001).

В медицине в целом, и в травматологии в частности, широко используются лечебные воздействия на больного магнитными полями (МП) (Кириллов Ю.Б., 1992; Пенюкова Ю.П., 1991; Крылов O.A. с соавт., 1992; Шиман А.Г., 2001; Комарова Л.А., Ахтырский В.И., 2002; Боголюбов В.Н. с соавт., 2003; Basset С., 1985; Coulton L.A., Barker А.Т., 1993).

Одним из перспективных направлений по применению магнитных полей является импульсная магнитотерапия (Демецкий A.M., Цецохо A.B., 1990; Анисимов А.И., 1995; Ушаков A.A., 1995; Чадаев А.П., 1996; Батхин Л.Н., 1997; Улащик B.C., 2001; Мусаев A.B. с соавт., 2002; Юрков И.В., 2002).

В работах ряда авторов указывается, что импульсное магнитное поле высокой интенсивности обладает нейростимулирующим, трофическим, противовоспалительным и обезболивающим действием, усиливает микроциркуляцию, ускоряет регенерацию ряда тканей (Демецкий A.M., 1995; Пономаренко Г.Н, 1998; Ясногородский В.Г., 1998; Ушаков A.A. с соавт., 2002; Malicova S.N., Li A.A., 1992; Coulton L.A., Barker A.T., 1993).

При этом расширение использования магнитных полей сдерживается, в том числе по причине недостаточной разработанности унифицированных подходов по выбору вида магнитотерапии (МТ) при различных патологических состояниях (Беркутов A.M. и соавт., 2000; Пономаренко Г.Н. с соавт., 2002).

В настоящее время исследования значимости использования МП в комплексном лечении больных с повреждениями ОДА, изучение эффективности различных методик МТ в раннем послеоперационном периоде больных травматологического профиля являются актуальными проблемами практической травматологии и физической терапии. Анализ особенностей, механизмов и эффективности применения импульсных МП составляет основу перспективного направления научного исследования "Программа разработки магнитоимпульсной терапии" от 06.12.99 г., проводимого в Санкт-Петербурге.

Цель исследования:

Повышение эффективности реабилитации в раннем послеоперационном периоде больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, путем сравнительного использования низкочастотных (переменного, пульсирующего) и импульсного высокоинтенсивного магнитных полей.

Для реализации вышеуказанной цели были поставлены следующие задачи исследования:

1. Изучить особенности течения раннего послеоперационного периода у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.

2. Проанализировать эффективность применения низкочастотных (переменного, пульсирующего) магнитных полей в раннем / послеоперационном периоде у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.

3. Изучить воздействие импульсного высокоинтенсивного магнитного поля в раннем послеоперационном периоде у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.

4. Провести сравнительный анализ эффективности применения в раннем послеоперационном периоде низкочастотных (переменного, пульсирующего) и импульсного высокоинтенсивного магнитного поля у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.

5. Оценить результаты реабилитации и восстановления трудоспособности в постиммобилизационном периоде в исследуемых группах больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.

Научная новизна исследования

Изучено функциональное состояние периферического кровообращения в ближайшие сроки после операции и выявлен положительный клинический эффект воздействия низкочастотных (переменное, пульсирующее) и импульсного высокоинтенсивного магнитных полей на кровоснабжение травмированных тканей.

Впервые проведен сравнительный анализ терапевтической эффективности изученных импульсного высокоинтенсивного и низкочастотных магнитных полей в динамике при лечении больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей в раннем послеоперационном периоде, дана оценка результатов лечения.

Впервые на основании полученных данных научно обосновано преимущественное применение импульсного высокоинтенсивного магнитного поля в раннем послеоперационном периоде у больных травматологического профиля.

Полученные результаты убеждают в том, что магнитные поля являются эффективным средством профилактики послеоперационных осложнений и улучшают отдаленные результаты травматологических операций.

Научно-практическая значимость

Метод магнитотерапии с применением высокоинтенсивного импульсного магнитного поля включен в схему ранней медицинской реабилитации больных, оперированных по поводу травм опорно-двигательного аппарата.

В результате раннего воздействия высокоинтенсивным импульсным магнитным полем на травмированные ткани произошло уменьшение болевого синдрома, быстрая ликвидация воспалительных явлений и отека за счет улучшения кровоснабжения тканей, что способствовало снижению числа послеоперационных осложнений.

Применение данного метода позволило улучшить функциональный исход лечения, сократить сроки заживления послеоперационной раны и, следовательно, сроки временной нетрудоспособности больного.

Методика послеоперационного ведения больных травматологического профиля с использованием высокоинтенсивного импульсного магнитного поля в раннем послеоперационном периоде внедрена в практику работы клинических отделений ГУ РосНИИТО им. P.P. Вредена и рекомендована к применению в ЛПУ Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Данные результатов исследования широко используются в учебном процессе на кафедрах травматологии и ортопедии, физических методов лечения и спортивной медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

С целью дальнейшего внедрения результатов работы в практику подготовлено пособие для врачей по применению высокоинтенсивных импульсных магнитных полей при лечении больных травматологического профиля в раннем послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характер течения раннего послеоперационного периода у больных с переломами нижних конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, определяется выраженным болевым синдромом, местным воспалительным процессом, существенными нарушениями региональной гемодинамики и функционального состояния травмированной конечности.

2. Включение низкочастотной (переменным, пульсирующим магнитными полями) и импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии в комплекс восстановительного лечения больных с переломами нижних конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, улучшает течение раннего послеоперационного и постиммобилизационного периода у больных, подвергшихся операции металлоостеосинтеза.

3. Импульсная высокоинтенсивная магнитотерапия больных, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, применяемая на этапе раннего послеоперационного периода определяет более существенное повышение эффективности комплексного восстановительного лечения по отношению к низкочастотной МТ (переменным, пульсирующим магнитными полями).

4. Лечебный эффект применения патогенетически обоснованных высокоинтенсивных импульсных магнитных полей проявляется более выраженным уменьшением болевого синдрома, местного воспалительного процесса, а также улучшением регионарной гемодинамики и функционального состояния травмированной конечности у пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата на фоне проводимой комплексной терапии.

Апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в сборниках по травматологии и ортопедии, а также физиотерапии, курортологии и восстановительной медицине. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на VI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2001); V городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга (СПб, 2003); V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004» (Самара, 2004), где доклад занял призовое место; межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины» (СПб, 2004).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 128 страницах текста, набранного на компьютере; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический список использованной литературы включает 264 источника, из них 179 отечественных и 85 зарубежных. Работа иллюстрирована 3 рисунками, текст пояснен 19 таблицами.

Диссертация: заключение по теме "Экономическая теория", Идрисова, Гузель Зубаировна

ВЫВОДЫ

1. Характер течения раннего послеоперационного периода у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, определяется выраженным болевым синдромом, местным воспалительным процессом, существенными нарушениями регионарной гемодинамики и функционального состояния травмированной конечности. Так, после операции выраженный болевой синдром встречался практически у всех больных - 96 (84,2%), лишь у 18 (15,8%) он был умеренным. Термоасимметрия оказалась значительной у всех больных и составляла: в группе применения высокоинтенсивного импульсного магнитного поля -1,50 ± 0,12 °С; в группе использования низкочастотных магнитных полей (переменное, пульсирующее магнитные поля) - 1,40 ± 0,09 °С; в контрольной - 1,50 ± 0,05 °С. В раннем послеоперационном периоде у больных отмечались выраженный отек мягких тканей поврежденного сегмента и снижение реовазографических показателей поврежденной конечности по сравнению с интактной во всех исследованных группах.

2. Включение низкочастотной магнитотерапии (переменным, пульсирующим магнитными полями) в комплекс реабилитационных мероприятий у больных с переломами костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, улучшает течение раннего послеоперационного периода. При этом снижаются интенсивность болевого синдрома (75,0% наблюдений); кожная температура в области оперативного вмешательства (уменьшалась на 0,90±0,02°С); динамический показатель отека (уменьшался на 11,0±1,8%); улучшается регионарная гемодинамическая картина.

3. Курс импульсной высокоинтенсивной магнитотерапии, проведенный в раннем послеоперационном периоде больным с переломами костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, эффективно купирует болевой синдром (92,3% случаев), проявления сосудистого спазма в области послеоперационной раны, в том числе определяя снижение -кожной температуры (на 1,20±0,02°С); оказывает выраженное противоотечное действие на поврежденные ткани (динамический показатель отека уменьшился на 17,5±2,4%), улучшает регионарную гемодинамику в области поврежденного сегмента конечности.

4. Импульсная высокоинтенсивная магнитотерапия, выполняемая в раннем послеоперационном периоде у больных с переломами костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, определяет более существенное повышение эффективности комплексной реабилитации в сравнении с низкочастотной магнитотерапией (переменным, пульсирующим магнитными полями).

5. Применение магнитотерапии в комплексе ранней реабилитационной коррекции у больных с переломами костей конечностей, подвергшихся операции металлоостеосинтеза, существенно улучшает исходы лечения: в группе ИМТ хорошие результаты лечения получены в 97,1% наблюдений; группе НМТ - 82,3%, группе сравнения -лишь в 66,6% (эффективность лечения составила соответственно 46,3%, 34,7% и 20,6%). Магнитотерапия способствует сокращению сроков стационарного лечения, а также сокращению сроков временной нетрудоспособности больных (в группе ИМТ - на 21 день по отношению к контрольной группе, в группе НМТ - 13 дней), особенно при применении импульсного высокоинтенсивного магнитного поля.

Практические рекомендации

1. Для повышения эффективности реабилитации больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей после операции металлоостеосинтеза в раннем послеоперационном периоде целесообразно включать в комплексное восстановительное лечение методы импульсной высокоинтенсивной и низкочастотной (переменное, пульсирующее магнитные поля) магнитотерапии.

2. Для проведения низкочастотной магнитотерапии переменным и пульсирующим магнитными полями у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей после операции металлоостеосинтеза можно использовать аппарат «Полюс-2» со 2-3 дня после операции. В этом случае воздействие на область перелома производится по контактной двухиндукторной методике. Используются цилиндрические индукторы, взаиморасположенные друг к другу разноименными полюсами. Магнитное поле - первые 2 процедуры - переменное (синусоидальное), режим непрерывный, частота - 50 Гц, величина магнитной индукции — 25-35 мТл (2 ступень интенсивности - 1-я процедура, 3 ступень - 2-я); начиная с третьего сеанса магнитное поле - пульсирующее, режим прерывистый, частота - 50 Гц, индукция - 37,5-52,5 мТл (2 ступень интенсивности - 3-6-я процедуры, 3 ступень - 7-10-я). Продолжительность воздействия ступенчато увеличивается в ходе выполнения 10 ежедневных процедур от 15 до 25 мин.

3. Высокоинтенсивная импульсная магнитотерапия является наиболее эффективным методом лечения у больных с переломами длинных трубчатых костей конечностей после операции металлоостеосинтеза и может проводиться с помощью аппарата АВИМП со 2-3 дня после операции. В данном случае индуктор «1» располагают контактным способом на кожные покровы или повязку (гипсовую повязку, лонгету). Используется лабильная методика - в течение процедуры индуктор медленно перемещают по области повреждения. Параметры высокоинтенсивного магнитного поля составляют: величина магнитной индукции при контактном воздействии на кожные покровы ступенчато увеличивается в пределах 0,55-1,04 Тл (переключатель величины индукции находится в положении 5-8); при воздействии через гипсовую повязку 0,91,3 Тл (переключатель - в положении 7-10); частота следования импульсов составляет 10-20 имп/мин (увеличивалась через 5 сеансов); продолжительность процедуры - 8-10 мин. На курс - 10 процедур, выполняемых ежедневно.