Социально-экономические отношения врачей и пациентов в условиях трансформации сферы здравоохранения тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Социально-экономические отношения врачей и пациентов в условиях трансформации сферы здравоохранения"

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ НАРОДОНАСЕЛЕНИЯ

На правах рукописи

Заруцкая Екатерина Александровна

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ

ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ В УСЛОВИЯХ ТРАНСФОРМАЦИИ СФЕРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (на примере Тверской области)

Специальность: 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (специализация: Экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Москва-2003

Работа выполнена в Институте социально-экономических проблем народонаселения РАН

Научный руководитель доктор экономических наук

профессор Рывкина Розалина Владимировна

Официальные оппоненты доктор географических наук

профессор Прохоров Борис Борисович

кандидат экономических наук Мигранова Людмила Алексеевна

Ведущая организация Отделение демографии НИИ статистики

Госкомстата России

Защита состоится " 27 " мая 2003 г. в " 11 " часов на заседании Диссертационного Совета Д - 002.091.01 ИСЭПН РАН по адресу: 117218, Москва В-218, Нахимовский проспект, 32

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ИСЭПН РАН

Автореферат разослан "дц " апреля 2003 г,

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат экономических наук

Е.В. Жилинский

МГЯЪбу

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Происходившие в 90-е годы в России перемены обострили ситуацию в сфере медицинского обслуживания населения. Сужение государственной медицины и сокращение объемов предоставляемой населению бесплатной медицинской помощи обусловили распространение в государственных учреждениях платных медицинских услуг. В условиях снижения уровня жизни населения, платная медицинская помощь для части россиян стала недоступной - из-за материальных трудностей они вынуждены отказываться от необходимого лечения и покупки лекарств. В особенно тяжелом положении оказались малообеспеченные слои населения.

Наряду с этим, фиксируется ухудшение всех медико-демографических показателей: увеличивается общая заболеваемость населения, ухудшается репродуктивное здоровье женщин, тяжелая ситуация складывается в области здоровья детей до 14 лет и т.д. В результате роль системы здравоохранения и нагрузка на нее резко возрастают. В связи с этим возникает необходимость, во-первых, проанализировать трудности, с которыми сталкивается население в процессе медицинского обслуживания; во-вторых, выявить причины, определяющие снижение доступности медицинской помощи и ухудшение ее качества; в-третьих, сформулировать практические меры, которые могли бы способствовать повышению уровня медицинского обслуживания населения.

Цель диссертационного исследования состоит в том, чтобы через анализ взаимодействия врачей и пациентов в системе государственных и негосударственных медицинских учреждений выявить основные трудности населения в сфере медицинского обслуживания, раскрыть причины, снижающие степень (полноту) удовлетворения медицинских потребностей и на этой основе сформулировать практические предложения, которые могли бы повысить уровень медицинского обслуживания населения.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

- проанализировать новую структуру системы медицинского обслуживания населения (СМОН), охарактеризовать изменения, произошедшие в государственной системе здравоохранения, а также описать становление и развитие негосударственного сектора в медицине;

РОС. Н ''1 ""ЛЛЬНАЯ

ЕИ,' '■ ГКА

- изучить современное состояние медицинского обслуживания населения в государственных и негосударственных учреждениях. Показать, что характер взаимодействия врачей и пациентов является индикатором качества функционирования всей системы здравоохранения;

- охарактеризовать социальные роли "врачей" и "пациентов", их взаимодействие, сложившееся в советский период;

- описать взаимодействие врачей и пациентов в негосударственном секторе;

- на основе анализа взаимодействия врачей и пациентов выявить основные трудности населения в сфере медицинского обслуживания;

- на основе анализа взаимодействия врачей и пациентов охарактеризовать профессиональное поведение врачей, работающих в государственных и негосударственных медицинских учреждениях (в т.ч. частнопрактикующих врачей), а также условия их труда, которые определяют уровень удовлетворения медицинских потребностей населения;

- описать механизм снижения обеспеченности населения медицинской помощью;

- разработать практические предложения, направленные на повышение уровня медицинского обслуживания населения.

Объектом исследования являются пациенты государственных и негосударственных медицинских учреждений, а также врачи, работающие в государственном и негосударственном секторах медицины.

Предметом исследования являются социально-экономические проблемы населения в сфере медицинского обслуживания (в государственных и негосударственных медицинских учреждениях).

В качестве теоретической основы диссертации автор опирался на труды известных российских экономистов и социологов - В.Э. Бойкова, Д. Ибрагимовой, Л.Я. Косалса, И.М. Клямкина, И.В. Корховой, М. Красильниковой, JI.H. Овчаровой, A.B. Решетникова, Н.М. Римашевской, Р.В. Рыбкиной, JI.M. Тимофеева, И.М. Шеймана, C.B. Шишкина, и др. авторов; медиков и специалистов в области организации здравоохранения -H.H. Абашина, A.C. Акопяна, И.П. Катковой, В.И. Кричагина, Ю.П. Лисицина, О.П. Щепина, М.Я. Яровинского и др. авторов.

Информационная база исследования

В диссертации использованы:

1. Данные анкетного опроса, проведенного автором в 2002-2003 гг. в 5 городских и 3 населенных пунктах сельской местности Тверской области. В ходе исследования было опрошено 462 человека, в т.ч. 177 врачей государственных учреждений, 50 частных врачей, 185 пациентов государственных учреждений и 50 пациентов частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей.

2. Данные Госкомстата РФ о заболеваемости населения (числу зарегистрированных больных с впервые установленным диагнозом на 1000 населения); динамике численности государственных медицинских учреждений, врачей и среднего медицинского персонала; среднемесячной заработной плате работников здравоохранения; техническом состоянии государственных учреждений здравоохранения; динамике численности негосударственных медицинских учреждений; распределении работников отрасли здравоохранения по формам собственности.

3. Информация, предоставленная Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности Администрации Тверской области. На ее основе автором были рассчитаны показатели развития негосударственного сектора в сфере медицинского обслуживания населения (впервые по Тверской области).

4. Статистические данные, предоставленные Бюро медицинской статистики - Центром медицинской информатики Департамента здравоохранения Тверской области. Была рассчитана численность врачей, работающих в государственных медицинских учреждениях Тверской области и их квалификационный состав; численность пациентов, обращавшихся за медицинской помощью в государственные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ).

5. Данные ряда социологических исследований, в том числе работ, проводимых Институтом социально-экономических проблем народонаселения РАН, Независимым институтом социальной политики, Институтом социальных исследований совместно с Бостонским университетом.

Научная новизна диссертационной работы определяется новым подходом к изучению проблемы обеспечения населения медицинской

помощью. Суть этого подхода заключается в том, что проблемы медицинского обслуживания населения исследуются через анализ взаимодействия врачей и пациентов в системе государственных и негосударственных медицинских учреждений.

Конкретные результаты заключаются в следующем:

- охарактеризована новая структура системы медицинского обслуживания населения, сложившаяся в 90-е годы и включающая государственный и негосударственный сектора; показана динамика их развития, особенности становления и развития частной медицины в России в 90-е годы. На материале Тверской области получены новые данные о развитии негосударственного сектора в медицине, в частности, охарактеризованы динамика индивидуального частного предпринимательства, динамика роста численности частных коммерческих медицинских организаций, развитие некоммерческих частных медицинских организаций (фондов, учреждений, некоммерческих партнерств), а также описаны и проранжированы виды медицинских услуг, предоставляемые негосударственным сектором;

- на основе анализа функционирования государственной системы здравоохранения, выявлены и описаны факторы, которые препятствуют ее развитию, а следовательно, не позволяют обеспечить население страны бесплатной медицинской помощью. Среди них - низкий уровень государственного финансирования, отсутствие четко сформулированных обязательств государства в области обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;

- охарактеризованы социальные роли "врач" и "пациент", показаны особенности их взаимодействия, а также взаимодействие врачей и пациентов в государственном и негосударственном медицинских секторах;

- на основе изучения взаимодействия врачей и пациентов выявлены основные трудности населения в сфере медицинского обслуживания (в государственных и негосударственных медицинских учреждениях); выявлено соотношение пациентов, обращающихся в государственные и негосударственные медицинские учреждения, включая и частнопрактикующих врачей. Показано, что негосударственный сектор остается дополнительным звеном в системе медицинского обслуживания и

не в состоянии решить проблем, возникающих в системе государственных медицинских учреждений;

- на основе изучения взаимодействия врачей и пациентов охарактеризована профессиональная деятельность врачей государственных и частных медицинских учреждений. Выявлены масштабы, виды и характер дополнительных работ врачей, в т.ч. и неформальных; охарактеризованы профессиональные установки врачей государственных медицинских учреждений и частных врачей;

- проведен анализ условий труда врачей государственных и негосударственных медицинских учреждений. На его основе выявлены и описаны факторы, которые изменили профессиональное поведение врачей государственных ЛПУ, а следовательно, снизили доступность медицинской помощи для населения и ухудшили ее качество. Среди них: низкий уровень материального положения врачей, плохие условия их профессиональной деятельности и плохое социально-психологическое самочувствие;

- выявлен и описан механизм снижения обеспеченности населения медицинской помощью;

- разработаны основные направления и практические меры, способствующие повышению доступности медицинской помощи для населения и улучшению ее качества в системе государственных лечебно-профилактических учреждений.

Практическая значимость исследования. Отдельные положения диссертации были использованы Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности Администрации Тверской области при разработке Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Тверской области.

Содержащиеся в работе теоретические выводы могут также использоваться органами управления системой здравоохранения различных уровней, ассоциациями медицинских работников и др.

Некоторые результаты диссертации были использованы в лекционном курсе негосударственного образовательного учреждения "Центр управления качеством" Ассоциации субъектов системы здравоохранения Тверской области в теме "Проблемы медицинского обслуживания населения в государственных (муниципальных) учреждениях".

Апробация результатов исследования. Результаты исследования докладывались на XV Междисциплинарной дискуссии "Будущее России, СНГ и евразийской цивилизации: научно-технологический аспект" (Москва, 17 мая 2001 г.).

Отдельные положения диссертации использованы при подготовке отчетов по теме Теневые процессы в неэкономических сферах российского общества - масштабы и перспективы (РГНФ)".

По теме диссертации опубликовано 4 статьи.

Структура работы обусловлена целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, приложений и списка использованной литературы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, сформулированы его цель и задачи, рассматриваются научная новизна полученных результатов, теоретическая и практическая значимость работы, основные положения, выносимые автором на защиту.

В ГЛАВЕ 1 "Взаимодействие между врачами и пациентами как показатель функционирования системы здравоохранения" охарактеризована современная система здравоохранения, показано ее влияние на характер взаимодействия врачей и пациентов в государственных и негосударственных медицинских учреждениях.

В §1 главы 1 описаны перемены, произошедшие в сфере медицинского обслуживания населения России в 90-е годы; показаны масштабы распространения платной медицинской помощи в государственных больницах и поликлиниках. С учетом снижения уровня жизни большей части населения страны, сделан вывод, что сложившаяся тенденция распространения платных форм медицинского обслуживания по большей части имеет принудительный характер.

О снижении обеспеченности населения бесплатной медицинской помощью свидетельствует также рост доли расходов на лекарства и медицинскую помощь в бюджете семьи.1 Сравнение расходов на медицинские нужды групп населения с различными уровнями доходов

1 Римашевская Н М , Корхова И В Бедность и здоровье в России //Народонаселение, 2001, №4

показывает, что высокодоходные слои населения тратят на свое здоровье значительно больше средств, чем бедные, но при этом доля этих расходов в их семейном бюджете значительно меньше, чем у низкодоходных слоев населения.

В заключении данного параграфа обоснован новый подход к изучению проблемы обеспечения населения медицинской помощью, который базируется на анализе взаимодействия врачей и пациентов в системе государственных и негосударственных медицинских учреждений. Показано, что взаимодействие этих субъектов является социальным ядром сферы здравоохранения, в рамках которого происходит процесс оказания медицинской помощи. Взаимодействие врачей и пациентов можно считать индикатором деятельности всей системы здравоохранения: от того, насколько эффективно функционирует эта система, зависит уровень и качество медицинской помощи, предоставляемой врачами населению страны.

В §2 главы 1 описана современная система здравоохранения, в рамках которой осуществляется взаимодействие врачей и пациентов.

Под влиянием экономических преобразований, в стране сложилась новая структура системы медицинского обслуживания населения, которая помимо государственного сектора, включающего государственные (муниципальные) и ведомственные медицинские учреждения, представлена и негосударственным сектором (табл. 1).

Сформировавшаяся к 2003 году государственная система здравоохранения не позволяет в полной мере обеспечивать население страны бесплатной медицинской помощью. В первую очередь это определяется недостаточным государственным финансированием системы здравоохранения. Для разрешения этой проблемы в начале 90-х годов был внедрен новый механизм финансирования - медицинское страхование, которое предполагало помимо уже имеющего источника финансирования -средств бюджета, появление новых каналов - страховых взносов.

На начальных этапах медицинское страхование позволило частично решить проблему низкого финансирования - взносы на ОМС стали существенным дополнением к бюджетным ассигнованиям. Но по прошествии более 10 лет с момента его введения можно с уверенностью утверждать, что обязательное медицинское страхование не смогло решить

финансовые проблемы в системе здравоохранения. В целом с 1991 по 2001 гг. снижение государственного финансирования в сопоставимом выражении составило 29%.'

Таблица 1

Структура системы медицинского

_обслуживания населения в России___

Форма собственности и организационно-правовые формы

субъектов медицинского обслуживания Государственная система (государственный сектор):

- государственные (муниципальные) медицинские учреждения

- ведомственные медицинские учреждения

Негосударственная система (негосударственный сектор):

- негосударственные медицинские организации (коммерческие и некоммерческие)

- индивидуальные частные предприниматели (ИЧП) без образования юридического лица (частнопрактикующие врачи)

- негосударственные медицинские организации (отделения), создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными

_объединениями, а также физическими лицами_

Более того, введение обязательного медицинского страхования способствовало появлению новых проблем. Главной из них является потеря системой здравоохранения необходимой устойчивости, поскольку была разрушена единая система государственного бюджетного финансирования и внедрена многоканальная.2 Тем самым государство сняло с себя ответственность за охрану общественного здоровья и переложило ее на плечи региональных властей и вновь созданных структур (федеральный и территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации).

Снижение обеспеченности населения бесплатной медицинской помощью произошло также вследствие отсутствия четко сформулированных

' Неформальные платежи за медицинскую помощь в России Серия "Научные доклады независимый экономический анализ", №142 М Московский общественный научный фонд. Независимые институт социальной политики, 2003.

3 Помимо консолидированного бюджета, финансирование системы здравоохранения осуществляется через федеральный и местные фонды ОМС, страховые медицинские организации В результате произошло размывание финансовых средств

обязательств государства в области обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

В настоящее время в законодательстве существуют противоречия. С одной стороны, согласно ст. 41 Конституции РФ (1993) "медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". С другой стороны, согласно Закону "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", "Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", Постановлению Правительства "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" предоставляемая государственными учреждениями медицинская помощь подразделяется на бесплатную (за счет средств бюджета, страховых взносов) и платную (за счет личных средств граждан). Но в то же время, при этом не определены критерии разделения медицинской помощи на платную и бесплатную.

В §2 главы 1 проанализирован также процесс становления негосударственного сектора в здравоохранении. Согласно разработанной в начале 90-х гг. правительством Гайдара программе, частная медицина должна была, во-первых, предоставить населению возможность выбора медицинского учреждения; во-вторых, частично "разгрузить" государственную бесплатную медицину.1 К началу 90-х гг. существовали объективные предпосылки становления негосударственного сектора в здравоохранении, среди которых - неудовлетворенный спрос населения, предъявляемый к государственным ЛПУ, появление обеспеченных людей, которые предъявляли повышенные требования к качеству лечения и уровню комфорта в медицинских учреждениях.

В настоящее время на фоне сокращения государственных (муниципальных) ЛПУ происходит рост (хотя и незначительный) численности негосударственных медицинских организаций. В 2000г. почти каждый десятый работник системы здравоохранения был занят в негосударственном секторе.2

1 Переход к рынку: концепция и программа М, 1990

2 Госкомстат РФ

В §2 главы 1 диссертации представлена разработанная автором типология регионов России по следующим показателям: 1)заболеваемости населения (числу зарегистрированных больных с впервые установленным диагнозом на 1000 человек); 2)численности врачей на 10000 населения;

3)численности среднего медицинского персонала на 10000 населения;

4)числу больничных коек на 10000 населения; 5)среднемесячиой заработной плате работников здравоохранения. Построенная типология показала, что Тверская область относится к группе регионов, в которых значения указанных выше показателей состояния здоровья и медицинского обслуживания населения (за исключением численности врачей на 10000 населения) близки с среднероссийским. На основании этого был сделан вывод, что Тверская область является типичным представителем группы регионов, на примере которых можно исследовать проблемы медицинского обслуживания населения всей России.

Проведенный анализ системы медицинского обслуживания населения в Тверской области подтвердил общероссийские тенденции динамики численности государственных и негосударственных медицинских учреждений, а также позволил получить новые данные о развитии негосударственного сектора в медицине. Среди них: характеристика динамики индивидуального частного предпринимательства в медицине и динамики роста численности частных коммерческих организаций; развитие некоммерческих частных медицинских учреждений; описание и классификация (ранжирование) видов медицинских услуг, предоставляемых негосударственным сектором.

В §3 главы 1 описываются социальные роли "врач" и "пациент", а также особенности их взаимодействия.

По степени необходимости потребность человека в медицинской помощи относится к числу первоочередных, неотложных, ее неудовлетворение может угрожать жизни. Эта потребность сформировала особые роли - пациента и врача. Под социальной ролью понимается "совокупность норм, определяющих поведение действующих в социальных сйстемах индивидов".1 Поведение человека в роли пациента определяется наличием болезни, которая рассматривается современной психологией как

' Социологический энциклопедический словарь Редактор-координатор академик РАН Г В Осипов - М Издательская группа ИНФРА М - НОРМА, 1998

кризис.' Человек старается освободиться от этой нагрузки, при этом главным способом освобождения он считает действия врача. В свою очередь, социальная роль врача предполагает оказание медицинской помощи больным людям. Его профессиональное поведение регулируется не только правовыми нормами, которые отражены в законодательных актах, но и неписаными моральными правилами и обычаями. Поэтому взаимодействие врачей и пациентов обуславливается, с одной стороны, потребностью человека в медицинской помощи, а с другой - профессиональным долгом врача.

В 90-е годы меняются привычные нормы поведения врачей и пациентов в системе государственных ЛПУ, они вынуждены приспосабливаться к новым экономическим условиям. Между врачами и пациентами начинают формироваться новые взаимоотношения, которые существенно отличаются от тех, что были в советский период: их фундаментом становится экономический взаиморасчет. Это означает, что возможность получения пациентами медицинской помощи часто ставится в зависимость от того, заплатят они или нет.

Во второй главе "Удовлетворение потребностей населения в медицинском обслуживании в государственных и негосударственных учреждениях Тверской области" выявлены и охарактеризованы основные трудности, с которыми сталкивается население области в сфере медицинского обслуживания.

В §1 главы 2 исследуются проблемы медицинского обслуживания населения в государственных лечебно-профилактических учреждениях. Новая система медицинского обслуживания, сформировавшаяся за счет появления негосударственных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, предоставила пациентам возможность выбора лечебного учреждения. В то же время 55% опрошенных продолжают лечиться исключительно в государственных больницах и поликлиниках, что определяется, главным образом, высокими ценами на частные медицинские услуги.

Население Тверской области в своем большинстве (89%) не удовлетворено медицинским обслуживанием в государственных больницах и

' Яровинсхий М Я Медицинский работник и пациент (Конспект леший) //Медицинская помощь, 1996, №5

поликлиниках. К числу главных недостатков медицинского обслуживания, по мнению пациентов, относятся (%):

Большие очереди

Невнимательное отношение врачей к пациентам Распространение платной медицинской помощи Нехватка среднего и младшего медицинского персонала для ухода за больными Низкое качество лечения

54 51 24

19 18

Н

Сумма ответов более 100%, так как опрошенные давали более одного ответа

Сокращение объемов предоставляемой населению бесплатной медицинской помощи и ухудшение ее качества способствовали распространению платных медицинских услуг в системе государственных (муниципальных) медицинских учреждений. 80% пациентов в той или иной форме оплачивали медицинскую помощь (рис. 1). Оплата включала плату за обследование, плату врачам и среднему медперсоналу, покупку шприцов, перевязочных средств, лекарств (в стационарах).

Распространение платной медицинской помощи в государственных ЛПУ Тверской области

20%

1Не платил в государственных ЛПУ

□ Платил всего один рач

ППлашл несколько раз

□ Плачу всегда

Рис. 1

По оценкам специалистов, масштабы распространения платной медицинской помощи достигли таких размеров, что "могут восприниматься как элемент стандарта российского образа жизни. При этом невозможность оплаты воспринимается как значимое лишение, исключение из преобладающего у населения образа жизни".1

Главными причинами оплаты медицинской помощи в государственных ЛПУ является отсутствие бесплатного лечения и его низкий уровень(табл. 2).

1 Ибрагимова Д, Красильникова М, Овчарова Л Участие населения в финансировании образования и здравоохранения //Мониторинг общественного мнения, 2000, №2

Таблица 2.

Причины оплаты медицинской помощи в государственных учреждениях Тверской области, %

Отсутствие бесплатного лечения 48 Платил, чтобы врачи лучше лечили 32 Платил, чтобы врачи и медсестры лучше относились 18 Платил, чтобы попасть к хорошему врачу 18 Платил, чтобы не стоять в общей очереди___15

Сумма ответов более 100%, так как опрошенные л авали более одного ответа

В условиях распространения в государственных учреждениях области платной медицинской помощи, главным фактором, определяющим поведение пациентов в системе медицинского обслуживания, становится их платежеспособность, т.е. возможность оплатить (полностью или частично) медицинскую помощь, купить необходимые лекарства, медицинские препараты и пр. По полученным данным, для 59% пациентов расходы на медицинскую помощь являются обременительными. Именно эти пациенты попадают в группу риска, т.е. в число тех, кому из-за нехватки денег приходится отказываться от медицинской помощи (44%).

В §2 главы 2 исследуются проблемы медицинского обслуживания населения в негосударственных медицинских организациях и у частнопрактикующих врачей Тверской области.

Неудовлетворенность бесплатным медицинским обслуживанием в государственных учреждениях становится основной причиной обращения населения за платными медицинскими услугами в частный сектор. На вопрос: "Почему Вы обратились в частную медицинскую организацию (к частнопрактикующим врачам)?" были получены такие ответы (%):

В частном секторе нет больших очередей 56 Врачи и медсестры внимательнее относятся к пациентам 52 В частном секторе лучше лечат 28 В государственных больницах и поликлиниках отсутствуют нужные специалисты___Ю

Сумма ответов более 100%, так как опрошенные давали более одного ответа

Медицинским обслуживанием в частных организациях и у частнопрактикующих врачей население удовлетворено в большей степени, чем обслуживанием в государственных больницах и поликлиниках. На вопрос "Довольны Вы или нет медицинским обслуживанием в частных медицинских организациях и у частнопрактикующих врачей?" 53%

пациентов ответили утвердительно. Но, оплачивая частные медицинские услуги, пациенты рассчитывают получить медицинскую помощь более высокого уровня, чем уровень реально предоставляемых услуг.

Обслуживание населения в негосударственном медицинском секторе в значительной мере компенсирует дефицит услуг в государственной системе здравоохранения. В то же время, частная медицина доступна лишь для незначительной группы населения. Это означает, что она способствует улучшению медицинского обеспечения только наиболее обеспеченных слоев населения.

В ГЛАВЕ 3 "Факторы, определяющие состояние медицинского обслуживания населения Тверской области, и возможности его нормализации" проанализировано профессиональное поведение врачей и показано, что врачи государственных учреждений не предоставляют пациентам бесплатную медицинскую помощь в полном объеме и надлежащего качества. Основными факторами, определяющими профессиональное поведение врачей, а следовательно, и степень удовлетворения медицинских потребностей населения, являются: 1)уровень материального положения врачей (оплата труда, задержки заработной платы, размер подработок); 2)условия их профессиональной деятельности (материально-техническая база, лекарственное обеспечение, обеспеченность средним и младшим медперсоналом); 3)социально-психологическое самочувствие медицинских работников (удовлетворенность трудом, нагрузка, уверенность в завтрашнем дне, психологический климат в коллективе, престиж профессии врача).

В §1 главы 3 рассмотрено профессиональное поведение врачей государственных и негосударственных медицинских учреждений.

В ходе исследования было выявлено изменение структуры трудовой деятельности врачей. Показано, что некоторые новые виды подработок врачей государственных учреждений противоречат их профессиональному статусу - специалистов, чей профессиональный долг предполагает бесплатное оказание пациентам медицинской помощи. Согласно результатам исследования, 48% врачей Тверской области неофициально подрабатывают на своих рабочих местах, т.е. за предоставление "бесплатной" медицинской помощи берут деньги с пациентов. Выполнение профессиональных обязанностей стало одним из способов зарабатывания денег.

Дополнительное зарабатывание денег для многих врачей становится первоочередным, а выполнение профессиональных обязанностей отходит на второй план. По мнению 40% респондентов, врачи государственных ЛПУ в первую очередь заинтересованы в том, чтобы как можно больше заработать. Только 23% из них утверждают, что для врачей государственных учреждений главное в их профессиональной деятельности - это добиться хороших результатов в лечении больных.

В новых экономических условиях возможности государственной системы здравоохранения обеспечивать население бесплатной медицинской помощью резко сократились. В государственных ЛПУ не хватает медицинских препаратов, имеющееся оборудование либо поломано, либо морально устарело и пр. В результате врачи часто не могут, по независящим от них причинам, оказывать пациентам бесплатную медицинскую помощь в полном объеме и надлежащего качества. На вопрос, "Бывают ли в медицинской практике ситуации, когда из-за каких-то трудностей пациентам не оказывают необходимую бесплатную медицинскую помощь?", задававшийся врачам, были получены следующие ответы, (%):

Да, такие ситуации встречаются часто 17

Такие ситуации бывают, но не часто 55

От таких случаях ничего не слышал 28

Итого 100

В настоящее время одной из характерных черт профессионального поведения многих врачей является формальное выполнение ими своих профессиональных обязанностей. Это способствует ухудшению качества медицинской помощи, порождает невнимательность и безразличие к пациентам. На вопрос пациентам, "Некоторые считают, что в последние годы врачи стали хуже относиться к выполнению своих профессиональных обязанностей. Так ли это?" получены следующие ответы, %:

Врачи стали работать хуже 38

Врачи стали лучше работать 7

Работают также 55

Итого 100

Профессиональная деятельность большей части врачей государственных медицинских учреждений во многом уже соответствует нормам поведения, которые характерны для частных коммерческих организаций, где на первом месте стоит прибыль. В любом случае государственная система медицинского обслуживания во многом уже не соответствует своим целям - оказание населению бесплатной медицинской помощи.

Если среди врачей государственных ЛПУ нет однозначной позиции в вопросе об их отношении к выполнению профессиональных обязанностей, то среди частных врачей 90% считают, что их коллеги работают хорошо. Среди пациентов частных организаций такого мнения придерживаются 54%.

В §2 главы 3 описаны условия труда врачей государственных и негосударственных медицинских учреждений, включая

частнопрактикующих врачей.

Условия труда врачей включают комплекс факторов, основные из которых представлены в табл. 3. В целом 87% врачей государственных ЛПУ оценили условия своего труда как плохие, в то время как среди частных врачей такую оценку дали только 8%.

Таблица 3

Оценки условий труда врачей Тверской области, %*

Форма собственности медицинских организаций

Государственная Негосударственная* *

Низкая оплата труда 96 14

Задержки зарплаты 45 4

Не хватает медицинского оборудования 63 18

Не хватает мл., ср. медперсонала 54 30

Не хватает лекарственных средств 52 ////////////

Устаревшее, поломанное оборудование 51 6

Слишком большая нагрузка 23 18

Никаких трудностей нет 0 32

* - сумма ответов более 100%, т к эксперты давали более одного ответа

** - в состав этой группы входят также частнопрактикующие врачи Одной из самых острых проблем в системе государственного здравоохранения является низкий уровень оплаты труда медицинских работников. Материальное положение врачей и в советский период не было высоким - существовало принижение трудового статуса работников

непроизводственной сферы. На протяжении последних восьми лет оклад медицинских работников, включая и врачей, оставался ниже прожиточного минимума. Индексации окладов работников бюджетной сферы 1995, 1999, 2001 гг. не изменили материального положения врачей. По мнению 70% врачей, их материальное положение, по сравнению с советским периодом, ухудшилось. Выявился также значительный разрыв между реальной оплатой врачей и их представлениями о достойной оплате труда медицинских работников (табл. 4). Все это стимулирует врачей на неофициальные подработки, что ведет к распространению платной медицинской помощи в государственных больницах и поликлиниках.

Таблица 4

Оценки реальной и желаемой оплаты труда врачей Тверской области, руб.

Форма собственности медицинских организаций

Государственная Негосударственная*

Средний уровень оплаты труда Желаемый уровень оплаты труда Соотношение между реальным и желаемым уровнем оплаты труда 1900 11000-12000 1.6 5500 22000-23000 1 :4

* - в состав этой группы входят также частнопрахтикуюшне врачи

Уровень оплаты труда врачей, работающих в частном секторе, превышает заработную плату врачей государственных учреждений почти в три раза (см. табл. 4). Более того, есть основания полагать, что суммы, указанные частными врачами в анкетах, значительно ниже, чем реально существующие.

В настоящее время государственные больницы постоянно недополучают необходимые лекарственные средства, медицинские препараты (см. табл. 3). Это приводит к задержке плановых операций, а также осложняет проведение экстренных операций. Низкий уровень условий « профессиональной деятельности врачей стал фактором, который определяет

неблагоприятный исход лечения. Нехватка младшего и среднего медперсонала является косвенной характеристикой снижения качества медицинского обслуживания, поскольку именно этот персонал обеспечивает эффективность работы врачей-специалистов и степень комфортности пребывания пациентов в лечебно-профилактических учреждениях. В

негосударственном секторе с подобными проблемами врачи сталкиваются значительно реже (см. табл. 3).

Важным фактором, определяющим профессиональное поведение врачей, является их социально-психологическое самочувствие. В настоящее время профессиональная деятельность врачей протекает под давлением разнообразных стрессовых факторов. Неудовлетворенность врачей государственных ЛПУ работой (что в первую очередь определяется низким уровнем оплаты труда) приводит к переоценке жизненных ценностей: закрепляет в сознании одних врачей установку на скорейшее достижение материального благополучия, а у других - ведет к трудовой пассивности и формальному выполнению обязанностей (табл. 5). В результате снижается профессиональное мастерство врачей и культура обслуживания пациентов. Помимо этого, 50% врачей указало, что снижение качества их работы происходит из-за перегрузок, которые вызваны подработками. Ухудшение социально-психологического самочувствия врачей государственных медицинских учреждений также определяется их неуверенностью в завтрашнем дне, опасением потерять свою работу (см. табл.5).

Таблица 5

Оценки социально-психологического самочувствия врачей Тверской области, %

Вопросы врачам Распределение ответов

Да | Нет | Не знаю

Врачи государственных учреждений

Удовлетворены ли врачи своей работой? 9 72 19

Боятся ли врачи потерять свою работу? 53 25 22

Престижна ли профессия врача государственного учреждения? 35 46 19

Врачи негосударственных учреждений*

Удовлетворены ли врачи своей работой? 64 12 24

Боятся ли врачи потерять свою работу? 56 20 24

Престижна ли профессия частного врача? 74 6 20

* - в состав этой группы входят также частнопрактикующие врачи ;

Помимо этого, 30% врачей отметили напряженные отношения в медицинских коллективах государственных ЛПУ; 50% указали на конфликты с администрацией, которые порождены, прежде всего, проблемами материального характера.

Из таблицы 5 видно, что социально-психологическое самочувствие частных врачей значительно лучше, чем врачей государственных ЛПУ.

В §3 главы 3 описан механизм снижения обеспеченности населения медицинской помощью (рис. 2).

Выявленный механизм функционирует следующим образом.

1. Низкий уровень государственного финансирования системы здравоохранения определяет низкий уровень оплаты труда врачей в государственных ЛПУ, необеспеченность больниц и поликлиник медицинским оборудованием, препаратами, лекарственными средствами, нехватку среднего и младшего медицинского персонала и пр.

Блок 1 Блок 2. См. рис. 2.

2. Отсутствие четко сформулированных обязательств государства в области обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, расплывчатость критериев разделения медицинской помощи на бесплатную (за счет средств консолидированного бюджета, страховых взносов) и платную (за счет личных средств граждан) на практике приводит к распространению платной медицинской помощи в государственных учреждениях. Это способствует произвольному установлению государственными ЛПУ масштабов платной помощи, что ведет к увеличению доли платных услуг в государственной системе здравоохранения. Происходит ущемление прав пациентов на бесплатную медицинскую помощь. Блок 1 —► Блок 3. См. рис. 2.

3. Низкий уровень материального положения врачей государственных ЛПУ стимулирует их на неформальные подработки за счет пациентов. Это приводит к тому, что медицинские работники "приватизируют" свое рабочее место и используют его в личных целях. В этих случаях выполнение профессиональных обязанностей становится способом зарабатывания денег. Врачи пытаются компенсировать недоплаченное государством. В результате происходит распространение платной медицинской помощи в государственных больницах и поликлиниках.

» Блок 2 —► Блок 3 —Блок 5. См. рис. 2.

4. Плохие условия профессиональной деятельности врачей государственных ЛПУ (низкий уровень обеспеченности медицинским оборудованием, лекарствами (в стационарах), нехватка младшего и среднего медперсонала) часто не позволяют врачам, по независящим от них причинам, предоставлять населению бесплатную медицинскую помощь, что приводит, например, к задержке плановых операций или невозможности

Механизм снижения обеспеченности населения бесплатной медицинской помощью

Снижение эффективности

функционирования государственной системы здравоохранения

Низкий уровень государственного финансирования системы здравоохранения

Отсутствие четких обязательств государства в области обеспечения населения бесплатной медицинской помощью

"Ж"

Е7

Факторы, определяющие

Низкий уровень оплаты труда, задержки зарплаты

Низкая обеспеченность мед. оборудованием, препаратами, лекарствами, нехватка мл. и ср. медперсонала

Неудовлетворенность трудом, перегрузка, неуверенность в завтрашнем дне (страх потери работы), конфликты в мед. коллективах

Изменение профессионального поведения врачей

Выполнение врачами профессиональных обязанностей как способ зарабатывания денег

Невыполнение профессиональных обязанностей из-за отсутствия препаратов, лекарств

Формальное выполнение врачами своих обязанностей

Снижение уровня жизни населения

ТГ

Рис.2

проведения обследований пациентов из-за отсутствия нужной аппаратуры. В результате снижается качество медицинской помощи, а также происходит распространение платных услуг в государственных больницах и поликлиниках.

Блок 2 ~* Блок 3 Блок 5. См. рис. 2.

5. Плохое социально-психологическое самочувствие врачей государственных учреждений, а именно неудовлетворенность врачей своей работой, перегрузки, неуверенность в завтрашнем дне, конфликты в медицинских коллективах - все это создает дополнительную нагрузку на врачей и отрицательно сказывается на их профессиональной деятельности. В результате снижается качество медицинской помощи и формируется формальное отношение врачей к выполнению своих профессиональных обязанностей.

Блок 2 ~* Блок 3 ~~* Блок 5 . См. рис. 2.

6. Низкий уровень жизни населения не позволяет пациентам нести все необходимые расходы по оплате медицинских услуг и лекарств. Пациенты вынуждены отказываться от медицинской помощи, покупки лекарств из-за нехватки денег.

Блок 4 —► Блок 5. См. рис. 2.

7. Невозможность получать необходимую медицинскую помощь, покупать лекарства ухудшает и без того плохое состояние здоровья населения, приводит к появлению запущенных заболеваний. Это создает дополнительную нагрузку как на государственную систему здравоохранения (требует больших финансовых средств на решение проблем медицинского обслуживания населения), так и на семейные бюджеты пациентов.

Блок 1 < - ■ Блок 5 —3* Блок 4. См. рис. 2.

В §4 главы 3 предложены практические предложения, которые могут способствовать повышению уровня медицинского обслуживания населения. Они направлены на: 1)повышение эффективности функционирования системы здравоохранения; 2)улучшение условий труда врачей, работающих в государственных медицинских учреждениях.

В частности, автором были предложены следующие рекомендации для государственной политики:

в целях справедливого распределения имеющихся ресурсов системы здравоохранения между социальными группами населения страны с разными

уровнями доходов, необходимо разработать систему адресных субсидий для малообеспеченных слоев населения, а также тех граждан, которые имеют тяжелые хронические заболевания;

в Программе государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью необходимо четко обозначить виды медицинских услуг, перечень лекарственных средств, а также условия предоставления медицинской помощи, которые гарантируются государством и оплачиваются за счет средств бюджета и страховых взносов;

для защиты интересов пациентов в области обеспечения населения медицинской помощью необходимо формирование законодательства по правам пациентов, которое могло бы регулировать отношения, возникающие между пациентами и врачами, медицинскими учреждениями (государственными и негосударственными), устанавливать права пациентов на получение медицинской помощи надлежащего качества. Создание региональных Комитетов по защите прав пациентов, а также общественных объединений пациентов (их ассоциаций, союзов) позволило бы на государственном уровне регулировать вопросы по правам населения в области обеспечения медицинской помощью;

необходимо создание специальной государственной программы по улучшению условий труда врачей государственных ЛПУ. Программа должна включать практические меры по повышению оплаты труда врачей. Целесообразно установить особые должностные оклады для врачей, уменьшающие выявленный разрыв между запросами врачей и реальным уровнем оплаты их труда. Необходимо сделать прозрачными поступления финансовых средств и их распределение внутри медицинских учреждений. На зарплату врачей должно поступать не 10% стоимости предоставляемых ими услуг, а 50-60%.

В программе должна быть учтена проблема низкого уровня обеспеченности и изношенность материально-технической базы государственных ЛПУ. Целесообразно усилить контроль за использованием медицинского оборудования, аппаратуры в связи с участившимися случаями их нецелевого использования (для оказания платных медицинских услуг, сдача в аренду частным медицинским организациям и частнопрактикующим врачам). Проблема низкого уровня обеспеченности учреждений средним и

младшим медперсоналом должна решаться, прежде всего, повышением уровня оплаты труда этой категории работников.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ диссертационной работы обобщаются результаты проведенного исследования, делаются главные выводы. Список опубликованных работ

1. Теневые процессы в сфере здравоохранения //Россия - 2000. - М.: издательство ИСЭПН, 2001. - С. 304 - 309 (в соавторстве), 0,4 п.л.

2. Развитие негосударственной медицины в Тверской области. Организационно-методические и лечебно-диагностические вопросы медицины/ Сборник научных работ. - Тверь, издательство "Фактор". - 2001. - С. 5 - 7 (в соавторстве), 0,1 пл.

3. Конфликт между медицинскими потребностями населения и состоянием сферы здравоохранения России. //Будущее России и евразийской цивилизации: научно-технологический аспект: Материалы к XV Междисциплинарной дискуссии. - М.: Изд-во РАГС, 2001. - С. 96 - 98, 0,2пл.

4. Платные формы медицинского обслуживания - новые тенденции. Россия: 10 лет реформ. Социально-демографическая ситуация. М.: РИЦ ИСЭПН, 2002. - С. 261 - 266,0,3 пл.

5. Неравенство социально-экономического положения врачей государственных и негосударственных медицинских учреждений// Справедливые и несправедливые неравенства в современной России. 2003. 0,5 пл. (В печати).

Отпечатано на ризографе с готового оригинал-макета в ООО "Быстрая копия", г.Тверь, пр Победы, 27. Тел.432-777 Тираж 100 экз.

РНБ Русский фонд

2005-4 45579

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Заруцкая, Екатерина Александровна

Введение.

Глава 1. Взаимодействие между врачами и пациентами как показатель функционирования системы здравоохранения.

1.1. Перемены в сфере медицинского обслуживания населения России в 90-е годы.

1.2. Новая структура системы медицинского обслуживания населения: государственные и негосударственные медицинские учреждения.

1.3. Социальные роли "врач" и "пациент".

Особенности их взаимодействия.

1.4. Степень изученности проблемы и основные направления исследований.

Глава 2. Удовлетворение потребностей населения в медицинском обслуживании в государственных и негосударственных учреждениях Тверской области.

2.1. Состояние медицинского обслуживания населения в государственных медицинских учреждениях.

• 2.2. Состояние медицинского обслуживания населения в негосударственных медицинских организациях и у частнопрактикующих врачей.

Глава 3. Факторы, определяющие состояние медицинского обслуживания населения Тверской области, и возможности его нормализации.

3.1. Профессиональная деятельность врачей в новых условиях.

3.2. Условия труда врачей как регулятор их

• профессиональной деятельности.

3.3. Механизм снижения обеспеченности населения медицинской помощью.

3.4. Предложения по нормализации ситуации в сфере медицинского обслуживания населения.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Социально-экономические отношения врачей и пациентов в условиях трансформации сферы здравоохранения"

Актуальность темы исследования. Происходившие в 90-е годы в России перемены обострили ситуацию в сфере медицинского обслуживания населения. Сужение государственной медицины и сокращение объемов предоставляемой населению бесплатной медицинской помощи обусловили распространение в государственных учреждениях платных медицинских услуг. В условиях снижения уровня жизни населения, платная медицинская помощь для части россиян стала недоступной - из-за материальных трудностей они вынуждены отказываться от необходимого лечения и покупки лекарств. В особенно тяжелом положении оказались малообеспеченные слои населения.

Наряду с этим, фиксируется ухудшение всех медико-демографических показателей: увеличивается общая заболеваемость населения, ухудшается репродуктивное здоровье женщин, тяжелая ситуация складывается в области здоровья детей до 14 лет и т.д. В результате роль системы здравоохранения и нагрузка на нее резко возрастают. В связи с этим возникает необходимость, во-первых, проанализировать трудности, с которыми сталкивается население в процессе медицинского обслуживания; во-вторых, выявить причины, определяющие снижение доступности медицинской помощи и ухудшение ее качества; в-третьих, сформулировать практические меры, которые могли бы способствовать повышению уровня медицинского обслуживания населения.

Цель диссертационного исследования состоит в том, чтобы через анализ взаимодействия врачей и пациентов в системе государственных и негосударственных медицинских учреждений выявить основные трудности населения в сфере медицинского обслуживания, раскрыть причины, снижающие степень (полноту) удовлетворения медицинских потребностей и на этой основе сформулировать практические предложения, которые могли бы повысить уровень медицинского обслуживания населения.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: проанализировать новую структуру системы медицинского обслуживания населения (СМОН), охарактеризовать изменения, произошедшие в государственной системе здравоохранения, а также описать становление и развитие негосударственного сектора в медицине; изучить современное состояние медицинского обслуживания населения в государственных и негосударственных учреждениях. Показать, что характер взаимодействия врачей и пациентов является индикатором качества функционирования всей системы здравоохранения; охарактеризовать социальные роли "врачей" и "пациентов", их взаимодействие, сложившееся в советский период; описать взаимодействие врачей и пациентов в негосударственном секторе; на основе анализа взаимодействия врачей и пациентов выявить основные трудности населения в сфере медицинского обслуживания; на основе анализа взаимодействия врачей и пациентов охарактеризовать профессиональное поведение врачей, работающих в государственных и негосударственных медицинских учреждениях (в т.ч. частнопрактикующих врачей), а также условия их труда, которые определяют уровень удовлетворения медицинских потребностей населения; описать механизм снижения обеспеченности населения медицинской помощью; выработать практические предложения, направленные на повышение уровня медицинского обслуживания населения.

Объектом исследования являются пациенты государственных и негосударственных медицинских учреждений, а также врачи, работающие в государственном и негосударственном секторах медицины.

Предметом исследования являются социально-экономические проблемы населения в сфере медицинского обслуживания (в государственных и негосударственных медицинских учреждениях).

В качестве теоретической основы диссертации автор опирался на труды известных российских экономистов и социологов - В.Э. Бойкова, Д. Ибрагимовой, Л.Я. Косалса, И.М. Клямкина, И.В. Корховой, М. Красильниковой, JI.H. Овчаровой, А.В. Решетникова, Н.М. Римашевской, Р.В. Рыбкиной, JI.M. Тимофеева, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина, и др. авторов; медиков и специалистов в области организации здравоохранения -Н.Н. Абашина, А.С. Акопяна, И.П. Катковой, В.И. Кричагина, Ю.П. Лисицина, О.П. Щепина, М.Я. Яровинского и др. авторов.

Информационная база исследования

В диссертации использованы:

1. Данные собственного исследования (анкетного опроса), которое было проведено в 2002 году в Тверской области. Объекты наблюдения и численность респондентов представлены в табл. 1. В ходе исследования опрошено 462 человека.

Методика формирования выборки для проведения анкетного опроса врачей государственных медицинских учреждений и частных врачей Тверской области описана в Приложениях 1 и 2 соответственно.

Для проведения исследования были разработаны 4 анкеты (Приложения 3,4,5,6,).

Для изучения взаимодействия врачей и пациентов анкеты должны иметь особую структуру - они должны быть "сквозными", т.е. с одной стороны, "в них должны содержаться тождественные показатели, которые как бы связывают субъектов друг с другом, образуя цепочку взаимодействий", с другой стороны, полученные "данные должны быть специфизированы", отражая поведение каждого из субъектов "в цепочке их взаимодействий" [100, с. 179]. На этом основании разработанные автором анкеты имеют определенную структуру (Приложение 7, табл. 1, 2).

Таблица 1

Населенные пункты Государственная Негосударственная система система

Врачи Пациенты Врачи Пациенты

Городская местность: г. Тверь 122 185 38 50 г. Калязин 6 3 г. Конаково 5 г. Кимры - 4

Кувшиновский р-н 14 -

Сельская местность:

Конаковский р-н 11

Калининский р-н 19

Кимрский р-н 5

Итого 177 185 50 50

2. Данные Госкомстата РФ о заболеваемости населения (числу зарегистрированных больных с впервые установленным диагнозом на 1000 населения); динамике численности государственных медицинских учреждений, врачей и среднего медицинского персонала; среднемесячной заработной плате работников здравоохранения; техническом состоянии государственных учреждений здравоохранения; динамике численности негосударственных медицинских учреждений; распределении работников отрасли здравоохранения по формам собственности.

3. Информация, предоставленная Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности Администрации Тверской области. На ее основе автором были самостоятельно рассчитаны данные по негосударственному сектору в медицине (впервые по Тверской области). В частности, было определено количество субъектов, предоставляющих населению частные медицинские услуги в Тверской области, показана динамика развития субъектов негосударственной медицины, произведена классификация субъектов по организационно-правовым формам, по видам предоставляемых населению медицинских услуг.

4. Статистические данные, предоставленные Бюро медицинской статистики - Центром медицинской информатики Департамента здравоохранения Тверской области. На их основе была определена генеральная совокупность врачей, работающих в государственных медицинских учреждениях Тверской области, а также генеральная совокупность пациентов государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

5. Данные ряда социологических исследований, в том числе работ, проводимых Институтом социально-экономических проблем народонаселения РАН, Независимым институтом социальной политики, Институтом социальных исследований совместно с Бостонским университетом.

Методы обработки информации Полученная анкетная информация обрабатывалась при помощи программы SPSS PS.

Научная новизна диссертационной работы определяется новым подходом к изучению проблемы обеспечения населения медицинской помощью. Суть этого подхода заключается в том, что проблемы медицинского обслуживания населения исследуются через анализ взаимодействия врачей и пациентов в системе государственных и негосударственных медицинских учреждений.

Конкретные результаты заключаются в следующем: - охарактеризована новая структура системы медицинского обслуживания населения, сложившаяся в 90-е годы и включающая государственный и негосударственный сектора; показана динамика их развития, особенности становления и развития частной медицины в России в 90-е годы. На материале Тверской области получены новые данные о развитии негосударственного сектора в медицине, в частности, охарактеризованы динамика индивидуального частного предпринимательства, динамика роста численности частных коммерческих медицинских организаций, развитие некоммерческих частных медицинских организаций (фондов, учреждений, некоммерческих партнерств), а также описаны и проранжированы виды медицинских услуг, предоставляемые негосударственным сектором;

- на основе анализа функционирования государственной системы здравоохранения, выявлены и описаны факторы, которые препятствуют ее развитию, а следовательно, не позволяют обеспечить население страны бесплатной медицинской помощью. Среди них - низкий уровень государственного финансирования, отсутствие четко сформулированных обязательств государства в области обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;

- охарактеризованы социальные роли "врач" и "пациент", показаны особенности их взаимодействия, а также взаимодействие врачей и пациентов в государственном и негосударственном медицинских секторах;

- на основе изучения взаимодействия врачей и пациентов выявлены основные трудности населения в сфере медицинского обслуживания (в государственных и негосударственных медицинских учреждениях); выявлено соотношение пациентов, обращающихся в государственные и негосударственные медицинские учреждения, включая и частнопрактикующих врачей. Показано, что негосударственный сектор остается дополнительным звеном в системе медицинского обслуживания и не в состоянии решить проблем, возникающих в системе медицинских учреждений;

- на основе изучения взаимодействия врачей и пациентов охарактеризована профессиональная деятельность врачей государственных и частных медицинских учреждений. Выявлены масштабы, виды и характер дополнительных работ врачей, в т.ч. и неформальных; охарактеризованы профессиональные установки врачей государственных медицинских учреждений и частных врачей;

- проведен анализ условий труда врачей государственных и негосударственных медицинских учреждений. На его основе выявлены и описаны факторы, которые изменили профессиональное поведение врачей государственных ЛПУ, а следовательно, снизили доступность медицинской помощи для населения и ухудшили ее качество. Среди них: низкий уровень материального положения врачей, плохие условия их профессиональной деятельности и плохое социально-психологическое самочувствие;

- выявлен и описан механизм снижения обеспеченности населения медицинской помощью;

- разработаны основные направления и практические меры, способствующие повышению доступности медицинской помощи для населения и улучшению ее качества в системе государственных лечебно-профилактических учреждений.

Практическая значимость исследования. Отдельные положения диссертации были использованы Управлением по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности Администрации Тверской области при разработке Положения о контроле качества медицинской помощи в системе ОМС на территории Тверской области.

Содержащиеся в работе теоретические выводы могут также использоваться органами управления системой здравоохранения различных уровней, ассоциациями медицинских работников и др.

Некоторые результаты диссертации были использованы в лекционном курсе негосударственного образовательного учреждения "Центр управления качеством" Ассоциации субъектов системы здравоохранения Тверской области в теме "Проблемы медицинского обслуживания населения в государственных (муниципальных) учреждениях".

Апробация результатов исследования. Результаты исследования докладывались на XV Междисциплинарной дискуссии "Будущее России, СНГ и евразийской цивилизации: научно-технологический аспект" (Москва, 17 мая 2001 г.).

Отдельные положения диссертации использованы при подготовке отчетов по теме "Теневые процессы в неэкономических сферах российского общества - масштабы и перспективы (РГНФ)".

По теме диссертации опубликовано 4 статей.

Структура работы обусловлена целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, приложений и списка использованной литературы.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Заруцкая, Екатерина Александровна

Результаты исследования показывают, что 46% респондентов полагают, что профессия врача, который работает в государственных больницах и поликлиниках, не является престижной (рис.3.12). Только треть (35%) государственных врачей придерживается противоположной точки

25

J 20

3 24 %

I "I I I I I

10 20 30 40 50 60 зрения. При этом профессия частного врача оценивается большинством (74%) опрошенных как престижная.

Престиж профессии врача (по оценкам опрошенных врачей) ——-146

Нет, не престижна Да, престижна Не знаю

135

19

I 20

74

10 20 30 40 50 60 70 80

В Частные врачи ЕП1 Врачи государственных медицинских учреждений

Рис. 3.12

Основными показателями престижа любой профессии можно считать уровень оплаты труда и конкурсы в высшие учебные заведения (ВУЗ) по

Подготовка специалистов с высшим профессиональным образованием для отрасли здравоохранения к о,

Ен 0 Н-1-1-1-1-1-1

95/96 96/97 97/98 98/99 99/2000 2000/01 Г°ДЫ

Рис. 3.13 данной специальности. Динамика пидшшим специалистов с высшим медицинским образованием показывает, что последние семь лет растут и конкурсы, и количество принимаемых студентов (рис. 3.13).1 Складывается следующая ситуация: при низкой заработной плате в государственных ЛПУ которые являются основными потребителями выпускников) конкурсы в медицинские ВУЗы растут. Можно предположить, что современные абитуриенты и студенты рассчитывают в дальнейшем работать либо в негосударственном секторе, поскольку, как было показано выше, профессия частного врача в настоящее время является более престижной, либо в области, не связанной с медициной. Это предположение подтверждается следующим фактом: "Из выпуска Тверской государственной медицинской академии 2002 года в городские больницы работать хирургом никто не пошел" [108].

На профессиональную деятельность врачей влияют и взаимоотношения с коллегами по работе. Профессиональная деятельность врачей подвержена разнообразным стрессовым факторам, это дестабилизирует межличностные отношения как с коллегами по работе, так и с вышестоящим начальством.

Наиболее напряженными в медицинских коллективах являются отношения между врачами и администрацией. Об этом свидетельствуют 50% респондентов, при этом 44% опрошенных врачей оценивают отношения как неважные, а 6% - плохие (табл. 3.1). Исследование, проведенное Независимым институтом социальной политики, выявило, что многие скрытые и открытые конфликты связаны с перераспределением доходов от неформальных платежей внутри медицинского учреждения [7, с.119].

Отношения между врачами, а также врачами и средним, младшим медперсоналом в большинстве своем респонденты охарактеризовали как хорошие - 82% и 78% соответственно.

Оценки частных врачей о взаимоотношениях в медицинских коллективах дают примерно такую же картину, как и в государственных ЛПУ. Наиболее напряженными являются взаимоотношения между врачами и администрацией - 39%. Отношения между врачами, а также врачами и средним, младшим медперсоналом респонденты охарактеризовали как хорошие - 86% и 83% соответственно.

109

Заключение

В последние 12 лет происходит снижение возможностей государства обеспечивать население России бесплатной медицинской помощью. С одной стороны сокращаются объемы предоставляемой бесплатной медицинской помощи, с другой - снижается уровень жизни населения. Возникший конфликт между государством, которое представлено медицинскими учреждениями, и населением переносится в плоскость взаимодействия врачей и пациентов, которое является индикатором деятельности всей системы здравоохранения: от того, насколько эффективно функционирует эта система, зависит уровень и качество медицинской помощи, предоставляемой врачами населению страны.

Взаимодействие врачей и пациентов в настоящее время осуществляется в новых условиях - системе здравоохранения, которая по сравнению с советским периодом стала обладать рядом отличий.

Под влиянием экономических преобразований, затронувших и систему здравоохранения, в стране сложилась новая структура системы медицинского обслуживания населения, которая, помимо государственного сектора, включающего государственные (муниципальные) и ведомственные медицинские учреждения, представлена и негосударственным сектором. Последний включает: медицинские организации (коммерческие и некоммерческие), индивидуальные частные предприниматели без образования юридического лица (частнопрактикующие врачи), а также негосударственные медицинские организации (отделения), которые создаются и финансируются другими частными предприятиями, организациями и пр.

К началу 90-х годов стал очевиден дефицит финансовых средств, выделяемых на систему здравоохранения. Введение медицинского страхования (1993 г.) позволило частично решить проблему низкого финансирования - взносы на ОМС стали существенным дополнением к бюджетным ассигнованиям. В последующие годы объем государственного финансирования здравоохранения начал снижаться, поскольку местные власти стали уменьшать расходы на здравоохранение, объясняя это появлением нового источника финансирования. С 1991 по 1998 гг. снижение государственного финансирования в сопоставимом выражении составило 33%.

Введение обязательного медицинского страхования определило появление новых проблем, главной из которых является потеря системой здравоохранения необходимой устойчивости, поскольку была разрушена единая система государственного бюджетного финансирования. Тем самым государство сняло с себя ответственность за охрану общественного здоровья и переложило ее на плечи региональных властей и вновь созданных структур.

В существующем законодательстве отсутствуют четкие обязательства государства в области обеспечения населения страны бесплатной медицинской помощью: не определены критерии разделения медицинской помощи на бесплатную (за счет средств бюджета, страховых взносов) и платную (за счет личных средств граждан) на платную и бесплатную. На практике это способствует произвольному установлению государственными ЛПУ масштабов платной помощи, что ведет к увеличению доли платных услуг в государственной системе здравоохранения.

На фоне снижения государственного финансирования происходит сокращение численности государственных (муниципальных) лечебно-профилактических учреждений, ухудшение технического состояния зданий еще функционирующих больниц и поликлиник, наблюдается резкое сокращение среднего медицинского персонала.

В начале 90-х гг. правительством Гайдара Е.Т. была разработана программа, в которой определена необходимость становления и развития частной медицины в России. Согласно указанной программе, во-первых, частная медицина должна предоставить населению возможность выбора медицинского учреждения, а, во-вторых, негосударственный сектор должен был частично "разгрузить" государственную бесплатную медицину. К началу 90-х гг. существовали и объективные предпосылки становления частной медицины, среди которых: неудовлетворенный спрос населения, предъявляемый к государственным ЛПУ, появление обеспеченных людей, которые предъявляли повышенные требования к качеству лечения и уровню комфорта в медицинских учреждениях.

Становление негосударственного сектора в медицине происходит невысокими темпами: с 1995 по 2000 г. число больничных учреждений выросло с 29 до 87 ед., врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений с 703 до 1724, т.е. увеличение произошло в 3 и 2,5 раза соответственно. В 2000 г. почти каждый десятый работник системы здравоохранения (физической культуры и социального обеспечения) был занят в негосударственном секторе.

Проведенный анализ новой структуры системы медицинского обслуживания в Тверской области подтвердил общероссийские тенденции в динамике численности государственных и негосударственных медицинских учреждений, а также позволил получить новые данные о развитии негосударственного сектора в медицине. Среди них: характеристика динамики индивидуального частного предпринимательства в медицине и динамики роста численности частных коммерческих медицинских организаций, уровень развития некоммерческих частных медицинских учреждений, описание и ранжирование (классификация) видов медицинских услуг, предоставляемых негосударственным сектором.

Созданная в Советском Союзе государственная система здравоохранения позволяла обеспечить население страны бесплатной медицинской помощью. При этой системе взаимодействие врачей и пациентов, т.е. процесс оказания медицинской помощи, был построен по следующему принципу: врач по долгу службы распределял государственную медицинскую помощь среди тех, кто в ней нуждался. Пациенты, в свою очередь, получали необходимую бесплатную медицинскую помощь независимо от уровня своего дохода.

В 90-е годы меняется характер взаимодействия врачей и пациентов, а следовательно, меняется и профессиональное поведение врачей государственных учреждений, что и способствовало снижению степени удовлетворения населением своих медицинских потребностей.

Проведенное исследование позволило определить основные проблемы, с которыми сталкивается население в государственной системе медицинского обслуживания. 89% пациентов в той или иной степени не удовлетворены медицинским обслуживанием в государственных больницах и поликлиниках. При лечении 80% пациентов в той или иной форме оплачивали медицинскую помощь (оплата могла включать плату за обследование, плату врачам и среднему медперсоналу, покупку шприцов, перевязочных средств, лекарств (в стационарах)). При этом 20% пациентов от числа тех, кто оплачивал медицинскую помощь в государственных ЛПУ, делают это постоянно. Главной причиной оплаты медицинской помощи, по мнению 48%) от числа тех, кто платил, является отсутствие бесплатного лечения. При этом 59% опрошенных денег на лечение не хватает. Невозможность оплаты из-за нехватки денег приводит к вынужденным отказам пациентов от медицинской помощи (44% опрошенных).

Кроме проблемы необходимости оплаты медицинской помощи, были выявлены следующие проблемы: низкое качество лечения, невнимательное отношение со стороны врачей, большие очереди (на прием к врачу, обследование, плановую госпитализацию и пр.), нехватка среднего и младшего медперсонала для ухода за больными.

В настоящее время негосударственный сектор в медицине остается дополнительным звеном в системе медицинского обслуживания населения, а следовательно, не способен решить проблемы медицинского обслуживания, которые существуют в государственной системе. Среди пациентов государственных ЛПУ 55% лечатся исключительно в государственных больницах и поликлиниках. Это объясняется рядом причин, среди которых можно отметить: лечение в государственных ЛПУ по привычке (29%), отсутствие информации (адресов) о месте приема частных врачей (15%), недоверие к частным врачам (13%).

Необходимо назвать и главный сдерживающий фактор развития негосударственной медицины - это высокие цены на частные медицинские услуги. Такое определение стоимости частных медицинских услуг дали 68% опрошенных, что свидетельствует и о низком уровне жизни населения, в большинстве своем (те же 68%) не имеющего возможности оплатить медицинскую помощь в организациях частной медицины.

Выявленное в процессе исследования изменение профессионального поведения врачей государственных медицинских учреждений выражается в следующем.

Во-первых, изменилась структура трудовой деятельности врачей, при этом некоторые виды дополнительных работ противоречат профессиональному статусу врачей государственных медицинских учреждений - специалистов, чей профессиональный и моральный долг предполагает бесплатное оказание пациентам медицинской помощи. Результаты исследования показывают, что 48% врачей государственных медицинских учреждений неофициально подрабатывают на своем основном рабочем месте, т.е. за предоставляемую медицинскую помощь (по закону бесплатную) берут деньги с пациентов. По мнению 39% респондентов, врачи государственных учреждений подрабатывают посредством продажи биоактивных добавок и лекарственных средств своим пациентам. Дополнительные заработки за счет пациентов для многих врачей становятся первоочередными - 40% опрошенных, работающих в государственных медицинских учреждениях, утверждают, что государственные врачи в первую очередь заинтересованы в том, чтобы как можно больше заработать.

Во-вторых, изменилось отношение врачей к выполнению своих профессиональных обязанностей. По мнению 38% пациентов государственных ЛПУ, по сравнению с советским периодом врачи стали работать хуже, а 55% утверждают, что врачи работают так же, как и раньше.

В-третьих, в настоящее время врачи, работающие в государственных учреждениях, не могут, по независящим от них причинам (отсутствие необходимого оборудования, медицинских препаратов, лекарств), оказывать бесплатную медицинскую помощь в полном объеме. По мнению 17% врачей, такие ситуации в медицинской практике встречаются часто, 55% утверждают, что они сталкивались с такими ситуациями, но не часто.

Профессиональное поведение врачей, работающих в частных медицинских организациях, а также частнопрактикующих врачей соответствует природе коммерческого сектора - лечение пациентов за деньги.

Изменение профессионального поведения врачей государственных медицинских учреждений в России определяется рядом факторов (причин), главными из которых являются: низкий уровень материального положения врачей (низкий уровень заработной платы, задержки зарплаты). Средний уровень оплаты труда врачей по Тверской области составил 1900 рублей (май-июль 2002 г.), что не соответствует важности и сложности работы врачей, - так считают 99% респондентов. Высокая ответственность врачей, напряженный труд должны быть по достоинству оценены. По мнению опрошенных врачей, в среднем они должны получать порядка 11-12 тыс. рублей, т.е. соотношение между реальной оплатой и представлениями врачей о достойной оплате труда медицинских работников составляет 1 : 6. Дополнительные заработки, по мнению 48% респондентов, также не позволяют разрешить материальных трудностей врачей. В этом случае выполнение профессиональных обязанностей является способом зарабатывния денег, что ведет к распространению платной медицинской помощи в государственных ЛПУ; плохие условия профессиональной деятельности врачей (необеспеченность медицинским оборудованием, нехватка лекарственных средств, низкий уровень обеспеченности средним и младшим медперсоналом). По мнению 63% респондентов, в государственных больницах и поликлиниках низкий уровень материально-технической оснащенности, по мнению 54% не хватает среднего и младшего медперсонала, 52% и 51% опрошенных врачей указали на проблему лекарственного обеспечения и изношенную материально-техническую базу. Все это приводит к низкому качеству медицинской помощи, к задержке плановых операций или невозможности обследования из-за отсутствия нужной аппаратуры и т.п. Появляется необходимость платить пациентам за лекарства, перевязочные средства и пр. в стационарах; плохое социально-психологическое самочувствие врачей (неудовлетворенность работой, страх потери работы, неблагоприятный психологический климат в коллективе, снижение социального статуса врача государственного медицинского учреждения). В настоящее время профессиональная деятельность врачей протекает под давлением стрессовых ситуаций, которые обусловлены неудовлетворенностью работой (указало 72% врачей), опасением ее потери (56%), не всегда благоприятными отношениями в коллективе.

Проведенное исследование позволило выявить определенный механизм снижения степени (полноты) обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Его (механизма) функционирование определяется следующими факторами. Во-первых, это снижение эффективности функционирования государственной системы здравоохранения, которое определяется низким уровнем государственного финансирования, отсутствием четких обязательств государства в области обеспечения населения бесплатной медицинской помощью. Во-вторых, это ухудшение условий труда врачей государственных учреждений вследствие низкого уровня оплаты труда, задержек заработной платы, низкой оснащенностью медицинским оборудованием, препаратами и пр. На снижение обеспеченности населения медицинской помощью также оказал влияние низкий уровень жизни населения.

В диссертационной работе были разработаны практические меры, направленные на повышение обеспеченности населения медицинской помощью.