Управление инновационным развитием системы здравоохранения и ее финансовое обеспечение тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Шойко, Сергей Валентинович

ческие аспекты управления инновационным развитием систем анения. ганизационно-правовые основы функционирования российско л здравоохранения. убежный опыт построения организационно-финансовы змов оказания медицинской помощи. методов инновационного развития и рациональног $ания финансовых ресурсов в системе здравоохранения. гтитуциональные условия формирования бюджетно-страхово здравоохранения.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Управление инновационным развитием системы здравоохранения и ее финансовое обеспечение"

Актуальность темы. Современные социально-экономические проблемы развития страны предопределяют значительные диспропорции в формировании механизма организации и финансирования здравоохранения, существенно снижая возможности обеспечения государственных гарантий в отношении бесплатной медицинской помощи. Во многом это произошло потому, что быстро разрушенные механизмы плановой экономики не были своевременно заменены рыночными при подкреплении адекватной системой регулирования развития, позволяющей рационализировать процессы инновационной перестройки механизма организации и финансирования здравоохранения как на микроэкономическом уровне, так и в масштабах страны. Вместе с тем, развитие медицины как науки значительно расширило возможности лечения многих заболеваний и соответственно обусловило рост потребностей населения в получении медицинских услуг более высокого качества.

Таким образом, эффективный качественный рост российского здравоохранения в современных российских условиях предполагает необходимость разработки инновационного механизма организации функционирования и финансирования отрасли, направленных на преодоление кризисной ситуации, т.к. при существующем статусе решение вопросов, связанных с осуществлением переоснащения медицинских учреждений, формированием эффективной системы мотивации медицинского персонала, повышения качества медицинской помощи и т.д. представляется крайне проблематичным.

Особая актуальность инновационной перестройки механизма организации и финансирования здравоохранения предопределяется, в первую очередь, отсутствием четкой идентификации причин существующего положения в отрасли, неопределенностью стратегий выхода из кризиса, слабостью конкретных институциональных воздействий в области преодоления структурных диспропорций в здравоохранении, низкой эффективностью использования крайне ограниченных ресурсов отрасли, необходимостью интеграции систем управления и финансирования, перехода на методы финансового планирования, реформирования системы государственных обязательств в области охраны здоровья.

Степень изученности проблемы. Вопросам инновационной перестройки механизма организации и финансирования здравоохранения России посвящено значительное количество научных работ, монографий, аналитических обзоров и прогнозов известных российских ученых и практиков: Анисимова В., Богатовой Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А., Чириковой А.Е., Шиловой JT.C., Шишкина С.В., Исаковой JT. Е., Шеймана И. М., Бабарыкиной С. В., Ентова Е. А., Зельковича Р. М., Лебедевой Н. Н., Макаровой Т. Н., Омельченко В. Н., Степанова С. В., Шароновой В.Н. и др. Среди зарубежных исследователей особый вклад в данную область внесли Arrow K.J., Culter D.M., Donelan К., Blendon K.R., Schoen С., David К., Binns К., Drummond M., Maynard A., Jones C.I. и др. Однако мнения современных исследователей о предпочтительности тех или иных инноваций с целью повышения социально-экономической эффективности функционирования отрасли неоднозначны. Дискуссионность проблем инновационной перестройки системы организации и финансирования здравоохранения в условиях формирования социально-ориентированной экономической системы в России и предопределили выбор темы настоящего исследования.

Целью исследования является разработка механизма инновационного развития системы здравоохранения, способствующего рациональному раскрытию финансово-инвестиционных ресурсов отрасли.

Поставленная цель работы предполагает необходимость решения следующих задач:

- дать комплексную характеристику системе здравоохранения, как социально-экономического комплекса отраслевого масштаба;

- изучить ззарубежный опыт формирования и инновационного развития систем здравоохранения;

- раскрыть механизмы воздействия субъектов системы здравоохранения и определить условия перераспределения финансовых ресурсов в отрасли;

- предложить модель инновационного развития системы здравоохранения;

- оценить тенденции и определить условия инновационного развития систем добровольного и обязательного медицинского страхования;

- определить параметры эффективного управления финансовыми ресурсами субъектов системы здравоохранения;

- дать методические рекомендации по совершенствованию финансово-инвестиционного обеспечения системы здравоохранения;

- выявить приоритетные направления использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

Объектом диссертационного исследования является система здравоохранения РФ в части управления ее инновационным развитием.

Предмет исследования - организационно-экономические отношения, возникающие в процессе формирования и инновационного развития системы здравоохранения и ее финансового обеспечения.

Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили научные труды и монографии отечественных и зарубежных ученых и специалистов-практиков по данной проблематике. Эмпирической базой исследования явились статистические и аналитические материалы Государственного комитета РФ по статистике, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Министерства финансов РФ, Министерства экономического развития и торговли РФ, Института экономики переходного периода, Института экономических исследований, Института финансовых исследований, Экспертного института, Центра развития, Центра макроэкономического анализа и краткосрочного прогнозирования, собственные конъюнктурные опросы. Нормативную основу работы составили действующие федеральные и региональные нормативно-правовые акты.

В процессе изучения и обработки материалов применялись следующие методы экономических исследований: абстрактно-логический, эмпирический, метод экспертных оценок, использовались приемы структурно-функционального и статистического анализа и моделирования.

Научная новизна исследования заключается в разработке методических подходов к управлению инновационным развитием системы здравоохранения на основе рационального использования финансово-инвестиционных ресурсов добровольного и обязательного медицинского страхования на государственном, региональном, отраслевом и местном уровне управления ее субъектами.

В диссертационном исследовании получены следующие научные результаты:

1. Реализован системный подход к управлению инновационным развитием здравоохранения как социально-экономического комплекса отраслевого масштаба. Это позволило существенно повысить качество воздействия субъектов данного комплекса за счет организации специализированных фондов поддержки научно-исследовательских и опытно-конструкторских разработок, распределения их финансовых ресурсов в зависимости от региональных потребностей и совершенствования технологий предоставления медицинских услуг населению.

2. Предложен механизм инновационного развития системы здравоохранения, базирующийся на изменении организационных и социально-экономических характеристик ее субъектов и позволяющий эффективно управлять их финансовыми ресурсами на отраслевом, региональном и местном уровне. В качестве инструментов управления инновационным развитием системы здравоохранения предложено использовать показатели качества предоставления медицинских услуг, инвестиционной привлекательности субъектов еистемы и технологической целостности лечебно-профилактических учреждений.

3. Разработана модель инновационного развития системы здравоохранения, способствующая повышению эффективности управления данной системой за счет организации взаимодействия потребителей и производителей медицинских услуг, стимулирования системы добровольного медицинского страхования, а также усиления административно-правовых мер по регулированию процесса распределения средств обязательного медицинского страхования.

4. Сформулированы методические рекомендации по совершенствованию финансового обеспечения системы здравоохранения, направленные на снижение стоимости программ добровольного медицинского страхования, повышения доступности медицинских услуг за счет использования механизма их частно - государственного финансирования, а также за счет реализации пакета организационно-технических инноваций на местах.

5. Определены и обоснованы приоритеты использования финансового потенциала субъектов системы здравоохранения, к основным из которых относятся: рационализация содержания программ страхования; ужесточение требований к страховщикам; совершенствование системы контроля деятельности в области добровольного медицинского страхования; оптимизация форм страховых платежей; разработка систем страхования рисков катастрофических расходов и т.д.

Практическая значимость проведенного исследования состоит в том, что основные выводы и рекомендации, полученные в ходе исследования могут быть использованы в текущей деятельности субъектов системы здравоохранения и государственных органов федерального, муниципального и местного масштаба при совершенствовании организации социально-экономических характеристик исследуемой отрасли.

Достоверность результатов исследования обеспечивается тщательным анализом статистических данных, изучением теоретических источников, применением взаимодополняющих методов исследования, проведением эмпирических расчетов, качественным и количественным анализом полученных результатов, соотнесением теоретических положений с результатами математических расчетов.

Апробация диссертационного исследования. Основные положения диссертационной работы докладывались на заседании Комитета по бюджету Законодательного собрания Иркутской области, Комитета по бюджету Иркутской Городской Думы, на конференциях и симпозиумах НЦ РВХВСНЦ СО РАМН, БГУЭП, на II Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье».

Результаты диссертационного исследования могут быть использованы при написании учебных и практических пособий и чтении лекционных и специальных курсов в высших экономических учебных заведениях, а также на курсах повышения квалификации работников, занятых в деятельности учреждений здравоохранения.

По теме диссертационного исследования опубликовано 9 статей общим объемом 12,2 п.л.:

Структура работы обусловлена целью и поставленными в диссертационном исследовании задачами. Диссертационное исследование состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка, приложений.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Шойко, Сергей Валентинович

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Итак, проведенное исследование показало, что в последние два десятилетия в российском здравоохранении произошел поворот от чрезмерной централизованное™ к полной фрагментарности, который, тем не менее, не обеспечил разумное разграничение полномочий и координацию действий субъектов отрасли. С одной стороны, резко ослабла координирующая и регулирующая роль федеральных органов управления здравоохранением, снизился потенциал их реального воздействия на процессы, происходящие в субъектах РФ. Из-за отсутствия продуманного механизма федеральной финансовой поддержки резко усилилась дифференциация в условиях оказания медицинской помощи населению отдельных субъектов РФ. С другой стороны, и на уровне субъекта РФ сужаются возможности построения единой системы здравоохранения. Каждое муниципальное образование сегодня строит свою собственную замкнутую систему здравоохранения. В результате наметился ряд негативных явлений:

1. Под угрозой оказался важнейший принцип организации системы - этапность оказания медицинской помощи.

2. Господство муниципальной модели здравоохранения приводит к усилению различий между территориями в пределах субъекта РФ по объему и качеству оказания медицинской помощи, показателям развития здравоохранения в целом.

3. Резко ограничились возможности для стратегического и текущего планирования сети ЛПУ, управления объемами медицинской помощи.

4. Ослабленной оказалась личная ответственность руководителей органов и учреждений здравоохранения за результаты деятельности и эффективность использования ресурсов.

Таким образом, на сегодняшний день имеет место значительное количество противоречий и пробелов в организационно-финансовом механизме функционирования российской системы здравоохранения, требующих устранения в рамках инновационного подхода. Дискуссии по поводу совершенствования системы управления здравоохранением сфокусировались не на реальной проблеме практически полной утраты рычагов управления, а на узкой области контроля за движением финансовых ресурсов, в то время как среди субъектов отрасли, от Министерства здравоохранения и социального развития РФ до муниципальных ЛПУ, идет потеря рычагов влияния на объем и структуру оказания медицинской помощи, и, как следствие, на развитие здравоохранения в целом.

Анализ зарубежного опыта построения механизмов организации и финансирования здравоохранения показал, что для постиндустриальных обществ характерно увеличение расходов на здравоохранение, обусловленное появлением новых дорогостоящих медицинских и фармацевтических технологий, усилением внимания людей к своему здоровью, ростом продолжительности жизни и увеличением доли лиц старших возрастов. Усиливается дифференциация предложения и спроса на медико-социальные услуги. Системы здравоохранения, предоставляющие всем гражданам права на бесплатное получение широкого спектра видов медицинской, профилактической, реабилитационной помощи, повсеместно сталкиваются с проблемой создания условий баланса между растущей стоимостью обеспечения декларируемых широких гарантий получения медицинской помощи и источниками их покрытия. Бесплатность получения медицинских услуг порождает повышенный спрос на них безотносительно к размерам государственного финансирования систем здравоохранения. Но дальнейший рост размеров бюджетных ассигнований или величины обязательных страховых взносов становятся слишком высокой нагрузкой для экономики и тормозят экономический рост.

Существующий механизм организации и финансирования здравоохранения в России на текущий момент способен лишь воспроизводить сложившийся режим хозяйствования учреждений и не совместим с требованиями эффективного использования ресурсов и повышения качества оказания медицинской помощи. Затратный порядок финансирования при отсутствии учета результирующих показателей, при наличии нескольких источников финансирования и общей недостаточности выделяемых средств создает ситуацию, в которой проблематичной является сама постановка вопроса о корректной оценке эффективности использования как бюджетных ассигнований, так и средств обязательного медицинского страхования, иначе говоря, существующий механизм финансирования здравоохранения фактически не реализует права граждан на бесплатное получение медицинской помощи.

Сложившаяся в России бюджетно-страховая модель организации и финансирования здравоохранения, обладает следующими недостатками.

1. Разделение между страховой и бюджетной системами финансирования по объектам (видам медицинской помощи) и предметам (составу возмещаемых расходов) финансирования, а также определение полномочий территориального фонда ОМС не были результатом рационального выбора на основе критериев экономической эффективности и социальной справедливости. Определяющее влияние оказали политические факторы и соотношение размеров взносов работодателей с различными статьями расходов ЛПУ, сложившиеся в каждом отдельном субъекте РФ в переходный период.

2. Наличие нескольких источников финансирования медицинской помощи, предусмотренной базовой и территориальными программами ОМС (средства ОМС и средства региональных и местных бюджетов), и нескольких субъектов финансирования (территориальные фонды ОМС, региональные органы здравоохранения, муниципальные органы власти), затрудняет процесс финансового планирования территориальной программы ОМС, За исключением нескольких регионов (в частности,

Московской и Самарской областей) территориальная программа ОМС не выступает в качестве предмета детального финансового планирования по всем видам медицинской помощи и всем видам затрат.

3. Большинство существующих бюджетно-страховых моделей характеризуется тем, что региональная система финансирования здравоохранения распадается на отдельные части, каждая из которых функционирует по своим правилам. При финансировании различных групп расходных статей из различных источников становится затруднительным или вообще невозможным для медицинских организаций переброс средств с одной статьи расходов на другую, необходимость чего может возникать вследствие неравномерности выделения средств из разных источников.

4. Реально сложившееся распределение полномочий между руководством исполнительной власти субъекта РФ, региональным органом управления здравоохранением, исполнительной дирекцией фонда ОМС, муниципальными органами власти в принятии решений о финансировании территориальной программы ОМС, как правило, не закреплено в достаточной степени в законодательстве.

В настоящем диссертационном исследовании нами предложена необходимая четкая последовательность определенных и взаимосвязанных направлений построения инновационного механизма организации и финансирования здравоохранения в целях решения стоящих перед субъектами отрасли проблем.

По нашему мнению, наиболее эффективной будет являться комбинация стратегий воссоздания административно интегрированной системы управления здравоохранением и координационного управления: определенная как "Стратегия интеграционного управления здравоохранением", предполагающая следующие направления реструктуризации системы оказания медицинской помощи.

1. Усиление административных рычагов управления, которыми располагают федеральный и региональные органы управления здравоохранением в части подчинения фондов ОМС органам управления здравоохранением как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ; централизацию бюджетных средств, направляемых на финансирования программ ОМС неработающего населения с передачей последних в фонды ОМС, подконтрольные органам управления здравоохранения при условии того, что формирование баланса движения денежных потоков по базовой и территориальным программам ОМС, а также аккумулирование всех средств на ОМС населения находится исключительно в компетенции фондов ОМС. Подобный подход устраняет возможное повышение уровня коррупционности в субъектах отрасли; двойственность финансирования программ ОМС (формирование баланса движения денежных потоков, а также аккумулирование всех средств ОМС находится исключительно в компетенции фондов ОМС, подконтрольных органам управления здравоохранением). Кроме того, органы управления здравоохранением уже не становятся монопольным покупателем медицинских услуг в системе общественного здравоохранения, лишь участвуя в согласовании объемов перечисления средств медицинским учреждениям и/или страховым медицинским организациям, а также обеспечивая своевременное поступление бюджетных средств в фонды ОМС на финансирование программ ОМС неработающего населения.

2. Усиление автономности функционирования страховых медицинских организаций в целях развития системы добровольного медицинского страхования. Помимо стандартных функций, выполняемых сегодня страховщиками, должны появиться две новые функции, нацеленные на эффективное использование ресурсов:

1. Организация предоставления медицинской помощи.

2. Содействие внедрению и поддержанию инноваций в системе здравоохранения.

Таким образом сформируется действительно конкурентная среда, и СМО, не способные выполнять перечисленные функции, будут уходить с

В качестве тактических мер реструктуризации организационно-финансового механизма функционирования отрасли здравоохранения необходимо отметить следующие.

- уточнение основных принципов построения системы обязательного медицинского страхования,

- рационализация системы ОМС;

- административное подчинение фондов ОМС органам управления здравоохранением в целях повышения эффективности контроля деятельности покупателей и производителей медицинских услуг и использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения; обеспечить согласованность политики органов управления здравоохранением и фондов ОМС;

- обеспечение сбалансированности программы ОМС с размерами аккумулируемых финансовых ресурсов;

- закрепление налоговых источников финансирования взносов за неработающее население и гарантий направления данных средств в фонды ОМС;

- обеспечение автономности функционирования страховых медицинских организаций в целях развития системы добровольного медицинского страхования и, как следствие, повышения экономического потенциала ЛПУ (создание конкурентной модели деятельности СМО);

- стимулирование развития системы добровольного медицинского страхования посредством реструктуризации платежей экономических субъектов по ЕСН в части сумм, направляемых в ФФОМС и ТФОМС.

В контексте инновационной перестройки системы организации и финансирования здравоохранения нами предложен инновационный проект возможной реструктуризации системы медицинского страхования в рамках модификации текущего разграничения между обязательным и добровольным страхованием.

Гарантией развития добровольного медицинского страхования, и, как следствие, улучшения комплексных показателей социально-экономической результативности функционирования отрасли российского здравоохранения будет освобождение плательщика взносов по схеме ДМС от части единого социального налога, направляемой в фонды обязательного медицинского страхования. Предлагаемые мероприятия приведут к снижению стоимости программ ДМС вследствие роста контингента обслуживания, как следствие, увеличению их доступности для населения, расширению круга лиц, получающих полноценное медицинское обслуживание, финансируемое за счет легального сочетания общественных и частных средств.

В работе проанализированы возможности и условия практического использования предлагаемой комбинации налогового финансирования и финансирования в рамках ДМС. Общий принцип расчета состоял в том, что при выходе из системы ОМС части застрахованных должен быть обеспечен рост уровня финансирования медицинской помощи.

Информационной основой оценки распределения объемов доходов населения по децильным доходным группам явились материалы выборочного обследования домашних хозяйств РФ Федеральной службы РФ по статистике за 2005 г.

В качестве гипотезы о составе граждан, которые могли бы выйти из системы ОМС, использовалось предположение, что таким правом могут воспользоваться прежде всего работающие, относящиеся к двум децильным группам с наивысшим уровнем дохода. Расчеты проводились по следующей схеме:

- определение доходов децильных групп населения;

- определение объемов медицинской помощи, оказываемой населению по базовой программе ОМС;

- расчет поступлений ЕСН в систему ОМС в разрезе децильных групп;

- расчет стоимости медицинской помощи, оказываемой населению по базовой программе ОМС;

- определение величины поступлений в систему ДМС, обеспечиваемых за счет взносов, уплачиваемых за работающих с наивысшими доходами (принадлежащих к двум верхним децильным группам), направляемых на финансирование предоставления медицинской помощи;

- расчет профицита финансирования здравоохранения при условии выхода плательщиков 9-й и 10-й децильных групп из системы ОМС и перехода в системы добровольного медицинского страхования.

В рамках данного исследования нами рассмотрены и сопоставлены возможности реализации четырех вариантов реструктуризации налоговых платежей по ЕСН:

- освобождение плательщика взносов по схеме ДМС от части сумм ЕСН, направляемых в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования (для 10-й децильной группы; для 9-й и 10 децильных групп);

- освобождение плательщика взносов по схеме ДМС от части сумм ЕСН, направляемых в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (для 10-й децильной группы; для 9-й и 10 децильных групп).

Полученные результаты расчетов показывают, что при выходе из ОМС в части платежей по ЕСН в ФФОМС и ТФОМС группы населения с наивысшими доходами (10-ый дециль) и переходе последней в систему ДМС появляется профицит страхового финансирования здравоохранения в размере 226,04 млрд.руб. или 152,70% к нормативному объему финансирования программ государственных гарантий медицинской помощи населению при сохранении финансовой сбалансированности базовой программы ОМС для оставшегося контингента. При варианте выхода работающих, относящихся к десятому и девятому децилям, профицит страхового финансирования составит 501,46 млрд.руб., т.е. 216,92% к нормативным объемам.

При выходе группы населения с наивысшими доходами (10-ый дециль) из ОМС в части платежей по ЕСН в ТФОМС и переходе последней в систему ДМС появляется профицит страхового финансирования в размере 264,53 млрд.руб., что составит 161,68% к нормативным объемам финансирования программ государственных гарантий, при условии выхода 9-й и 10-й децильных групп - 564,35 млрд.руб. или 231,59% к нормативам.

Впрочем, второй вариант (выход из ОМС в части платежей по ЕСН в ТФОМС) представляется нам менее вероятным вследствие демотивации страхователей. В этой связи наиболее приемлемым является создание условий для выхода из системы ОМС наиболее высокодоходных децильных групп при условии законодательного закрепления освобождения последних от части средств ЕСН, направляемых в ФФОМС и ТФОМС.

Оценка перспективных направлений инновационного развития системы добровольного медицинского страхования показала, что условием выхода населения из системы ОМС и перехода в систему добровольного медицинского страхования (ДМС) является гарантия получения им во всех необходимых случаях медицинской помощи в объеме не ниже базовой программы ОМС; реально же побудительным мотивом перехода в систему ДМС будет стремление получить медицинскую помощь, превосходящую социально гарантированную по качеству, объемному наполнению и условиям ее получения.

Анализ вариантов создания предлагаемой системы добровольного медицинского страхования, проведенной с точки зрения их организационно-технической реализуемости, и в частности возможностей решения ключевой проблемы организации медицинского страхования -страхования риска катастрофических расходов, позволил сделать следующие выводы.

Наиболее сложной для реализации будет индивидуальная схема организации ДМС. Наиболее удобной для страхователей и застрахованных будет система расчетов в рассрочку. При этом для организации расчетов в рассрочку потребуется разработать систему защиты страховщика от недобросовестного потребителя страховых услуг. Обе системы страхования должны быть стандартизированы по целому ряду параметров для всех участников.

Важнейшим условием создания работоспособной системы ДМС является уточнение объемов государственных гарантий в системе ОМС и точное определение пределов ответственности страховщиков в системе ДМС. Программа ДМС ограниченного контингента населения, превышающая по объему гарантий существующую базовую программу ОМС, будет, вероятнее всего, слишком дорогой для потенциальных ее покупателей. Альтернативой является отказ от гарантий предоставления медицинской помощи застрахованным при всех заболеваниях, лечение которых сейчас предусмотрено базовой программой ОМС. Возможным вариантом такого отказа является пересмотр существующей базовой программы ОМС: исключение из ее состава лечения заболеваний с высоким риском катастрофических расходов. Медицинская помощь при таких заболеваниях перемещается в ту часть программы государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью, которая финансируется за счет бюджетных ассигнований. Другой вариант отказа от требования сохранения в ДМС всех обязательств программы ОМС состоит в дроблении предмета ДМС. Объектом ДМС становится ряд подпрограмм, соответствующих разным частям базовой программы ОМС.

Организация такой формы ДМС потребует минимальных институциональных изменений. Система ДМС будет дополнять имеющуюся систему ОМС. Одновременно исключение из регистра ОМС работников предприятия не даст возможности муниципальным и региональным ЛПУ злоупотреблять несовершенством принципов учета застрахованных и оплаты медицинской помощи, особенно в случае оплаты "за прикрепленное население". Это приведет ЛПУ не только к необходимости внедрения других, более адекватных способов учета медицинских услуг, но и заставит его внедрять новые виды медицинского обслуживания, увеличивать свою конкурентоспособность. Таким образом, и система ОМС получит импульс к дальнейшему развитию.

Реализация предлагаемой системы ДМС позволит отработать организационно-технические вопросы выхода из ОМС и формирования системы ДМС с минимизацией возможных негативных последствий такого решения для организации оказания медицинской помощи застрахованным в ОМС и лицам, вышедшим из нее.