Финансовые ресурсы системы здравоохранения в России

Акимова, Татьяна Валентиновна

Темы диссертаций по экономике » Финансы, денежное обращение и кредит

Финансовые ресурсы системы здравоохранения в России тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат

Ученая степень: кандидата экономических наук
Автор: Акимова, Татьяна Валентиновна
Место защиты: Саратов
Год: 2004
Шифр ВАК РФ: 08.00.10

Финансовые ресурсы системы здравоохранения в России - тема диссертации по экономике, скачайте бесплатно в экономической библиотеке

Диссертация

Автореферат диссертации по теме "Финансовые ресурсы системы здравоохранения в России"

На правах рукописи

АКИМОВА Татьяна Валентиновна

ФИНАНСОВЫЕ РЕСУРСЫ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ

Специальность: 08.00.10 - "Финансы, денежное обращение и кредит"

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Саратов - 2004

Работа выполнена на кафедре финансов Саратовского государственного социально-экономического университета.

Научный руководитель канд. экон. наук, доцент

Дементьева Наталья Александровна

Официальные оппоненты - д-р экон. наук, профессор

Самаруха Виктор Иванович - канд.экон. наук, доцент Ильина Лариса Владимировна

Ведущая организация - Казанский государственный финансово-

экономический институт

Защита состоится 19 октября 2004 года в 1500 час. на заседании диссертационного совета Д 212.241.03 при Саратовском государственном социально-экономическом университете по адресу:

410003, Саратов, Радищева, 89, Саратовский государственный социально-экономический университет, ауд. 843.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовского государственного социально-экономического университета.

Автореферат разослан 18 сентября 2004 года.

Ученый секретарь диссертаци уг-л—' /) Богомолов

совета, канд. экон. наук, доцент

2005-4 13495

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Обеспечение населения медицинской помощью является проблемой для всех стран независимо от уровня развития, моделей хозяйствования и организации функционирования финансовой системы. Но для России эта проблема приобретает особую остроту. Сегодня в мировом рейтинге систем здравоохранения Россия занимает 130 место из 191 страны мира, уступая Белоруссии, Украине, Узбекистану, Казахстану и прибалтийским странам. По подсчетам российских специалистов, суммарный экономический ущерб от потери здоровья населения, занятого в экономике России, составил 289,1 млрд. рублей, или 64,8 млрд. долл. США, тогда как только сокращение не предотвращенной смертности, инвалидности и заболеваемости в состоянии дать 30-40 млрд. рублей в год экономического эффекта. Ухудшение здоровья населения и снижение его численности в нашей стране является отражением продолжающегося снижения уровня жизни, инфляции, экономической и политической нестабильности в обществе, а также неудовлетворительной деятельности учреждений здравоохранения.

В настоящее время важнейшей задачей федерального правительства, органов власти субъектов РФ и местного самоуправления в области здравоохранения является практическая реализация конституционных прав граждан страны на обеспечение доступности и бесплатности медицинских услуг. Одной из основных причин, не позволяющей полностью реализовать гарантированное право граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, является обусловленная экономическими факторами недостаточность финансирования отрасли. Серьезной проблемой в решении этой задачи является то, что финансирование данной сферы в большей его части возложено на местные бюджеты и бюджеты субъектов РФ, доходная база которых была существенно ослаблена за последние годы.

Введение обязательного медицинского страхования (ОМС) также не позволило решить финансовые проблемы отрасли. Кроме этого, пока не удалось построить такую систему планирования и финансирования расходов на здравоохранение, которая способствовала бы рациональному использованию финансовых ресурсов отрасли.

Таким образом, актуальность темы диссертационного исследования несомненна и обусловлена неблагополучным положением в сфере здравоохранения. Учитывая, что от состояния системы здравоохранения в стране зависит социальное благополучие общества, необходимо создать эффективный финансовый механизм, способствующий, во-первых, укреплению доходной базы здравоохранения, что гарантировало бы экономическую устойчивость и стабильность как отрасли в целом, так и каждого лечебного учреждения. Во-вторых, позволяющий рационально расходовать имеющиеся средства, что обеспечит более

качественную медицинскую помощь

Решение данной проблемы требует проведения комплексного теоретико-практического исследования, определяющего основу, цели и способы совершенствования системы формирования и использования финансовых ресурсов российского здравоохранения.

Степень разработанности проблемы. Анализ имеющейся научной литературы по проблеме показал, что в той или иной степени вопросам формирования и использования финансовых ресурсов государства и предприятий посвящены труды СВ. Барулина, Э.А.Вознесенского, Л.А.Дробозиной, В.П.Иваницкого,

A.Ю.Казака, В.Г.Князева, Г.М.Колпаковой, Г.Б.Поляка, В.М.Родионовой, М.В.Романовского, Б.М.Сабанти, В.И.Самарухи, Н.Г.Сычева и др.

Значительный вклад в становление современной экономической теории и методологии здравоохранения, системы его организации, управления и финансирования внесли такие ученые как А.И.Вялков, Ф.Н.Кадыров, В.П.Корчагин, Н.А.Кравченко, В.З.Кучеренко, В.Ю.Семенов, Н.Г.Шамшурин, В.М.Шипова и др.

Отраслевой аспект социально-экономических проблем и пути реформирования экономических и финансовых отношений в сфере здравоохранения освещены в работах Н.В.Герасименко, Л.Е.Исаковой, Ю.П.Лисицина, Н.Мелянченко,

B.И.Стародубова, И.М.Шеймана, С.В.Шишкина и других авторов. Однако до сих пор многие теоретические и организационные вопросы в этой области остаются дискуссионными или мало исследованными в силу изменившихся рыночных условий хозяйствования. Многочисленные публикации по вопросам организации финансов здравоохранения часто носят противоречивый характер. Кроме того, в специальной литературе недостаточно разработаны вопросы, касающиеся комплексной оценки финансового обеспечения отрасли.

Актуальность проблемы, недостаточная теоретическая и практическая разработанность отдельных ее сторон, наличие широкого круга дискуссионных вопросов реформирования отрасли и механизма ее финансирования, диспропорции развития отрасли в регионах РФ предопределили выбор темы настоящего исследования и повлияли на постановку его целей и задач.

Цель и задачи исследования. Целью диссертации стали разработка на основе развития теории финансов рационального, социально ориентированного финансового механизма функционирования системы здравоохранения в России, и предложение комплекса мер по совершенствованию формирования и использования финансовых ресурсов здравоохранения, поиска нетрадиционных источников финансирования.

Для достижения этой цели в диссертации были поставлены и решены следующие задачи:

- исследовать особенности формирования и использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения;

- провести анализ основных источников финансирования здравоохранения РФ и рассмотреть возможные источники финансирования медицинских учреждений;

- исследовать специфику элементов финансового механизма сферы здравоохранения применительно к формированию и использованию финансовых ресурсов учреждениями отрасли;

- изучить действующую систему бюджетного финансирования здравоохранения, проанализировать и критически оценить существующие методы бюджетного планирования и финансирования регионального здравоохранения;

- проанализировать сложившийся механизм формирования и использования средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования, выявить его недостатки и их причины;

- определить роль негосударственных доходов медицинских учреждений на современном этапе развития отрасли и дальнейшие направления развития предпринимательской деятельности в сфере здравоохранения;

-разработать комплекс предложений и практических рекомендаций по совершенствованию механизмов образования и рационального использования финансовых ресурсов системы здравоохранения в целях сохранения и укрепления здоровья населения.

Предметом исследования является система финансовых отношений, возникающих в процессе образования и расходования финансовых ресурсов в сфере здравоохранения.

Объектом исследования являются государственные, муниципальные и частные учреждения здравоохранения, оказывающие населению амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь (на примере Саратовской области).

Теоретической и методологической основой исследования выступают общая теория финансов и финансовых ресурсов, труды отечественных экономистов, посвященные исследованию экономики социальной сферы и финансовых проблем сферы здравоохранения, законодательные и нормативные акты Российской Федерации, субъектов РФ, материалы исполнительных органов власти, рекомендации научных конференций по изучаемой проблеме, материалы периодических изданий.

В диссертационной работе применялись общенаучные методы и приемы: диалектический метод познания, метод научной абстракции, принцип логического, системного и причинно-следственного анализа и синтеза, сравнение. Анализ практических данных осуществлялся с использованием методов группировки, выборки, обобщения, а также графических методов.

Информационной базой исследования служат материалы Министерства финансов, Министерства здравоохранения РФ и Саратовской области; плановые и отчетные данные фондов ОМС Российской Федерации, Саратовской области; информация органов государственной статистики и периодической печати; данные финансовых отчетов о деятельности отдельных медицинских учреждений Саратовской области.

охранения на основе определения комплекса мер по рационализации финансового механизма в сфере здравоохранения.

Конкретные научные результаты диссертационного исследования заключаются в следующем:

- определены особенности и уточнено понятие финансовых ресурсов здравоохранения как фондов совокупных денежных ресурсов, мобилизуемых из разных источников на осуществление и развитие деятельности медицинских учреждений, которая носит ярко выраженный социальный характер;

- раскрыто содержание и дано авторское определение финансового механизма системы здравоохранения как совокупности форм, методов и способов организации финансовых отношений, возникающих в процессе деятельности государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения по поводу формирования их доходной базы и ее использования в целях эффективного функционирования системы охраны здоровья граждан, а также сформирована по элементам его структура;

- на основе систематизации элементов финансового механизма предложена для современной России авторская модель рыночного финансового механизма учреждений здравоохранения и дана ее развернутая характеристика;

- разработаны рекомендации, касающиеся рационализации состава источников, механизмов формирования финансовых ресурсов отрасли и возможностей их количественного роста, позволяющие улучшить гарантированную государством медицинскую помощь населению путем развития страховых принципов формирования и использования финансовых ресурсов здравоохранения, в частности предложено: укрепить доходную базу ФОМС за счет увеличения поступлений от единого социального налога за счет регулирования оплаты труда в частном секторе; передать функции плательщика обязательных платежей по обязательному медицинскому страхованию от работодателей к самим работникам; максимально интегрировать финансовые потоки здравоохранения в территориальных фондах ОМС;

- разработаны меры, направленные на развитие финансовых механизмов привлечения дополнительных ресурсов в отрасль через стимулирование развития предпринимательской деятельности в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях, а также меры по ее государственному регулированию;

- предложены меры, стимулирующие организации и население приобретать медицинские услуги за счет собственных средств путем упорядочения налоговых льгот: по налогу на прибыль - увеличить налоговые вычеты до уровня полного возмещения затрат организаций, осуществляющих добровольное медицинское страхование своих сотрудников; по налогу на доходы физических лиц - дополнить социальные налоговые вычеты суммой расходов по договорам добровольного медицинского страхования;

помощи в бюджетных лечебно-профилактических учреждениях, как разницы между объемом средств, затраченных на оказание услуги и величиной доходов, полученных ими из государственных источников.

Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования. Теоретическая значимость работы заключается в том, что результаты, полученные автором, способствуют расширению теоретической базы исследования, необходимой для рационализации механизма образования и использования финансовых ресурсов в отрасли здравоохранения.

Практические рекомендации, разработанные в результате исследования, могут быть использованы в работах прикладного характера, а также в деятельности региональных и муниципальных органов власти при выработке концепции финансового реформирования сферы здравоохранения. Использование выводов, представленных в диссертационной работе, может способствовать совершенствованию механизма формирования и эффективного использования финансовых ресурсов учреждений здравоохранения и как следствие проведению эффективной социально-экономической политики в Саратовской области и других регионах.

Апробация диссертационного исследования. Основные результаты научного исследования по теме диссертации доложены на научно-практических конференциях по итогам НИР за 2003 и 2004 гг. в Саратовском государственном социально-экономическом университете (Саратов, 2003-2004 гг.), а также на международной научно-практической конференции "Финансовый механизм и его правовое регулирование" (Саратов, 2003 г.).

Ряд практических выводов и рекомендаций, полученных автором, были использованы Министерством здравоохранения Саратовской области при разработке концепций финансового реформирования сферы здравоохранения области, что подтверждено справкой о внедрении. Материалы исследования используются в учебном процессе в Саратовском государственном социально-экономическом университете при изучении и преподавании курсов "Финансы, денежное обращение и кредит", "Бюджетная система РФ", что также подтверждено справкой о внедрении в учебный процесс.

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 работ, общим объемом 2 п. л.

Объем и структура работы. Цель и задачи исследования определили структуру диссертационной работы и приложений. Диссертация состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованной литературы и приложений

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В первой главе работы "Теоретические основы формирования и использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения" комплексно исследуются теоретические и организационно-методологические вопросы, касающиеся содержания категорий финансовые ресурсы и финансовый механизм, а также

особенности формирования и использования финансовых ресурсов и источников финансирования в системе здравоохранения.

Работа начинается с анализа традиционных подходов к содержанию категории финансовые ресурсы и с разработки общетеоретической базы, необходимой для дальнейших исследований прикладного характера.

В результате делается вывод, что финансовые ресурсы - это вся совокупность денежных фондов, формируемых за счет собственных и привлеченных средств и используемых государством, предприятиями, домохозяйствами при выполнении тех или иных свойственных им финансовых операций.

Резюмирующим результатом исследования экономического содержания финансовых ресурсов и их особенностей в сфере здравоохранения с учетом специфики этой социально-значимой отрасли услуг является авторское определение понятия финансовые ресурсы системы здравоохранения, которая рассматривается в работе как система субъектов, имеющих непосредственное отношение к процессу формирования и использования финансовых ресурсов при оказании медицинской помощи населению. Таким образом, под финансовыми ресурсами учреждений здравоохранения понимаются фонды совокупных денежных ресурсов, мобилизуемых ими из разных источников на осуществление и развитие своей деятельности. В практической деятельности финансовые ресурсы выступают в двух основных видах: долгосрочные финансовые средства (основные фонды) и краткосрочные (финансовые средства для текущей деятельности). Также финансовые ресурсы делятся по источникам формирования (внутренние и внешние) и по степени принадлежности (собственные, заемные и привлеченные).

Особое внимание автор уделяет исследованию источников формирования финансовых ресурсов отрасли. Неоднородность источников финансовых ресурсов требует теоретического обоснования их классификации. Группировка проведена по следующим признакам:

- по видам собственности: государственные (муниципальные) средства -бюджетные средства, государственные внебюджетные фонды, внебюджетные средства государственных организаций, кредиты под государственные (муниципальные) гарантии и негосударственные средства - средства юридических и физических лиц (рис. I);

- по отношениям собственности источники финансовых ресурсов делятся на собственные (внутренние), привлекаемые и заемные (внешние);

- по форме организации: имеющие фондовый и нефондовый характер организации;

- в зависимости от характера деятельности: от основной деятельности и дополнительной.

Рис. 1. Источники финансирования системы здравоохранения

При определении типа финансового обеспечения, сложившегося сегодня в Российской Федерации установлено, что действующая система смешанного финансирования здравоохранения РФ относится преимущественно к бюджетной, так как доля средств ОМС в структуре общих доходов отрасли составляет не более 35%, а средств населения - 12%.

В работе автором проведены расчеты реальных объемов затрат государства на здравоохранение с использованием коэффициентов дефляции, которые представлены в таблице 1.

Анализ финансового обеспечения отрасли за счет государственных источников показал, что реальная величина государственных расходов на здравоохранение за период с 1993 по 2003 год имеет устойчивую тенденцию уменьшения, несмотря на то, что система предоставления населению необходимой медицинской помощи приобретает в современных условиях значение жизненно важной для сохранения общества и для обеспечения национальной безопасности. Авторские расчеты свидетельствуют, что расширение состава источников финансового обеспечения отрасли здравоохранения не привело к увеличению объемов ее финансирования по отношению к валовому внутреннему продукту

(ВВП) и достижению уровня расходов на охрану здоровья, соответствующего объективным закономерностям общественного развития. Доля ВВП, направляемая на здравоохранение в 1993 году составляла 3,7%, против 3,4% ВВП в 2003 году. Сегодня уровень государственных расходов на здравоохранение в сопоставимых ценах реально соответствует уровню 1994 года (7,0 млрд. руб. в 1994 г. и 7,1 млрд. руб. - 2003 г.).

Таблица 1

Государственные расходы на здравоохранение в России и их доля в ВВП с учетом коэффициента дефляции за период с 1993 г. по 2003 г.

(млрд. руб.)

Годы Пока- 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

затели

Коэффи- 366 274 137 109 128 151 139 119 118 113

циент дефляции , %

ВВП 171 611 1540 2146 2479 2741 4757 7063 9097 11070 13285

ввш 171 167 154 156 166 143 165 175 190 196 208

Расх. на 6,4 25 , 7 54 7 78 , 1 106 , 7 9 СО 9 152 226 , 2 274 , 3 386 , 8 455 , 9

здравоохранение (Р)

Расходы1 (Р1) 6,4 7 ,0 5,4 5,7 7,1 5,2 5,3 5,6 5,7 6,8 7,1

Уд. вес Р/ВВП, % 3 ,7 4,2 3,6 3 ,6 4,3 3,6 3 ,2 3 ,2 3,0 3,5 3,4

Обобщение полученных результатов позволило автору сделать вывод, что роль государства в финансировании здравоохранения существенно уменьшилась за счет роста объема средств, привлекаемых из негосударственных источников (личных средств физических и юридических лиц, используемых для оплаты медицинских услуг). Так, сводный бюджет государственных финансовых ресурсов (средства бюджетов и фондов ОМС) в 1993 году составлял 98,8% всех финансовых поступлений на здравоохранение, а в 2003 году 87%.

Произошедшие изменения заслуживают, по мнению автора, отрицательной оценки. В условиях, когда государство конституционно гарантирует населению страны получение бесплатной медицинской помощи в системе бюджетных учреждений, доля государственных источников не должна снижаться, в виду того, что большая часть населения в стране сегодня не может самостоятельно оплачивать медицинские услуги по причине ограниченных наличных средств. Впоследствии при достаточно высоком уровне жизни можно будет перейти к покупке медицинских услуг большинством работающего населения.

Отдельный параграф в работе посвящается изучению сущности финансового механизма и его особенностей в сфере здравоохранения. Экономическое содержание финансового механизма системы здравоохранения исследуется во

взаимосвязи с общими вопросами финансовой теории, с изложением авторской позиции по дискуссионным вопросам.

В итоге дано определение финансового механизма здравоохранения как совокупности форм, методов и способов организации финансовых отношений, возникающих в процессе функционирования государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения по поводу формирования их доходной базы и ее использования в целях эффективного функционирования системы охраны здоровья, а также сформирована его структура.

Финансовый механизм учреждений здравоохранения включает формы и виды формирования финансовых ресурсов учреждений здравоохранения, принципы и способы финансирования, направления использования финансовых ресурсов.

При этом основой финансового механизма являются следующие организационные элементы: нормативная база функционирования учреждений здравоохранения, финансовое планирование доходов и расходов учреждений здравоохранения, финансовый контроль над составлением и исполнением финансовых планов учреждений здравоохранения.

Рассматривая финансово-экономический механизм системы российского здравоохранения, в работе выделены две его модели: административно-командная и рыночно-регулируемая, и дана их характеристика, представленная в рис. 2:

Административно-командная модель финансирования Рыночно-регулируемая модель финансирования

• Абсолютное доминирование прямого государственного финансирования. • Одноканапьность поступления финансовых ресурсов (из госбюджета). • Финансирование по типовой смете и по усредненным нормам без отражения изменения конкретных условий деятельности медицинского учреждения. • Сильное ограничение финансово-экономической свободы медицинского учреждения по распоряжению выделенных бюджетных средств. • Механизм затратного финансирования без ориентаг ции надоходы для дальнейшего экономического развития. • Значительное ограничение возможности привлечения дополнительных внебюджетных средств. • Контроль над расходованием финансовых средств по критериям, не связанным с качеством оказанных медицинских услуг и эффективностью деятельности. • Сочетание саморегулирующегося действия рыночных методов с методами преимуществегаю косвенного государственного управленческого воздействия. • Многоканальность поступления финансовых ресурсов. • Финансирование по нестандартной смете и по индивидуальным нормам с отражением изменения конкретных условий деятельности медицинского учреждения.. • Слабое ограничение финансово-экономической свободы медицинского учреждения по распоряжению выделенных финансовых средств (или отсутствие каких-либо ограничений). • Механизм экономного финансирования с ориентацией на доходы для дальнейшего экономического развития • Контроль над расходованием финансовых средств го критериям, ориентированным на конечные результаты работы

Рис. 2. Модели финансового механизма системы здравоохранения

Строительство рыночно-регулируемой модели финансового механизма происходит сейчас в Российской Федерации и очень важно, чтобы в действительности ей были присущи все характерные признаки этого типа.

Вторая глава диссертационной работы "Проблемы финансового обеспечения российской системы здравоохранения" связана с оценкой действующего механизма формирования и использования финансовых ресурсов региональной системы здравоохранения, выявлением недостатков в финансировании медицинских учреждений и определением стратегии и тактики финансового реформирования здравоохранения в России.

Исследование проведено отдельно по двум направлениям: характеристика государственных и негосударственных финансовых ресурсов здравоохранения Саратовской области.

Подводя итоги анализа системы государственного финансирования здраво -охранения в Саратовской области, автор выявил ряд тенденций, которые, к сожалению, по большей части негативные:

- сеть учреждений в Саратовской области в основном финансируется за счет государственных средств: в значительной мере из консолидированного бюджета области и средств территориального фонда ОМС;

- объем средств, выделяемых на здравоохранение из консолидированного бюджета области, в абсолютном выражении неуклонно возрастает (за период с 1998 года по 2003 года в 3,5 раза). Однако в относительном выражении в бюджетах всех уровней сокращается доля финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение (в 2000 года - 14,6%, а в 2003 года -12,8%);

- основным источником финансирования расходов на здравоохранение Са-1 ратовской области являются местные бюджеты (80%);

- развитие рыночных отношений, в настоящий момент, практически не отразилось на финансовом механизме органов власти, в котором, по-прежнему преобладает экстенсивный подход при финансировании. За счет бюджетных средств содержится огромная сеть, но критерии оценки эффективности ее деятельности до сих пор не разработаны;

- в Саратовской области сложилась низкая степень реализации Закона №1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ";

- внедрение ОМС не позволило осуществить полный переход к страховой медицине: действующая система ОМС не способна обеспечить население гарантированной государством медицинской помощью соответствующего объема и качества и не является медицинским страхованием в его прямом и точном понимании. Отсутствует главное преимущество страховой медицины перед государственной системой - конкуренция;

- с введением ОМС уровень бюджетного финансирования снижается, администрация субъекта РФ мотивирует это тем, что у отрасли появился новый источник финансирования. В итоге в реальные расходы на охрану здоровья одного жителя Саратовской области практически не увеличились, не произошло увеличения финансовых средств и в медицинских учреждениях;

- финансирование территориальной программы ОМС производится только за счет единого социального налога (ЕСН), поступающего от организаций. Областная и местные администрации не производят отчислений в территориальный фонд ОМС за неработающих граждан, как того требует Федеральный Закон, по которому соотношение объемов по ЕСН и платежам на неработающих должно быть 1: 1,8. В Саратовской области 1:0,01, тогда как численность неработающего населения составляет почти 65% от общей численности проживающих на ее территории;

- появление нового источника финансирования никак не отразилось на показателях здоровья населения области - заболеваемости, смертности, продолжительности жизни;

- уровень государственного финансирования сферы здравоохранения Саратовской области недостаточный. По степени финансового обеспечения населения (на одного жителя в год) средствами ОМС и бюджетов здравоохранения в 2002 году регион занимает 86 место среди участников системы ОМС. Причем, если по обеспеченности бюджетными средствами Саратовская область находится на 58 месте (862,4 руб. при нормативе по Программе государственных гарантий 569,4 руб.), то по доходам системы ОМС на 89 месте (358,4 руб. вместо 975,1 руб.);

- финансовые ресурсы сферы здравоохранения, имея единую конечную цель, не скоординированы. Каждый компонент имеет свой ведомственный статус, порядок формирования и использования, что отрицательно сказывается на процессах финансового планирования и использования средств, исключая прозрачность в прохождении потоков;

- осуществленная при переходе к рынку децентрализация, заключающаяся в повышении роли субъектов федерации и местных органов власти в организации и финансировании здравоохранения, создала трудности и усилила напряженность в сфере здравоохранения.

В сложившихся условиях важная роль, по мнению автора, принадлежит дополнительным источникам финансирования медицинских учреждений: финансовым средствам от предпринимательской деятельности и привлеченным средствам. Данные ресурсы автор классифицирует по следующим признакам: в зависимости от источников (средства, полученные от предпринимательской деятельности, целевые безвозмездные перечисления и заемные средства); в зависимости от вида деятельности (средства, полученные от оказания платных медицинских услуг, доходы, полученные от использования в коммерческих целях имущества, благотворительные взносы, доходы от продажи технологий, методов лечения, информации, прочие доходы); в зависимости от элемента, составляющего финансовый результат (средства, получаемые от реализации продукции, работ, услуг, средства, получаемые от реализации основных фондов и иного имущества, внереализационные доходы, привлеченные средства).

венных (муниципальных) учреждениях здравоохранения и частном секторе. В работе проведен глубокий анализ действующей практики оказания платных услуг населению по каждому сектору, раскрыты ее достоинства и недостатки.

Автор обращает внимание на то, что сложности с установлением особого правового статуса государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих платные медицинские услуги, являются свидетельством, того, что оказание подобных услуг данным учреждениями - мера вынужденная. Но при этом в сложившихся условиях очень важная. В период перехода к рыночным отношениям сочетание государственного финансирования с финансированием из негосударственных источников является необходимым условием нормального функционирования общественного здравоохранения. В России достаточно долго сохранится ситуация, когда бесплатные и платные услуги будут, скорее всего, оказываться в одном и том же бюджетном лечебном учреждении. Поэтому, даже считая, что это временная мера, необходимо совершенствовать этот механизм, так как сегодня руководство отдельных учреждений не стремится форсировать их развитие.

Отсутствие инициативы объясняется, во-первых, несовершенством нормативной базы, введением в действие некоторых статей Бюджетного кодекса РФ, которые полностью ликвидируют мотивации к осуществлению подобной деятельности. Поэтому большое внимание было уделено разрешению противоречия между Гражданским и Бюджетным кодексами РФ в части положения, согласно которому Бюджетный кодекс РФ предлагает придать заработанным государственной организацией доходам и поступлениям от предпринимательской деятельности статус неналоговых доходов бюджета.

Ограничивает интерес к рассматриваемой деятельности также и действующий порядок налогообложения прибыли, полученной от оказания платных услуг бюджетными учреждениями здравоохранения, не учитывающий какого рода экономическую деятельность осуществляет медицинское учреждение, является ли она предпринимательской или непредпринимательской, как расходуются полученные средства. Глава 25 Налогового Кодекса не предусматривает никаких льгот по налогу на прибыль для учреждений отрасли и исходит из принципа на-логооблагаемости любых доходов от платных услуг любого рода.

Также среди ограничений развития рынка медицинских услуг можно выделить низкую покупательную способность основной части населения страны, а в целом - экономическую нестабильность и множество других условий. Преодоление этих негативных тенденций позволит увеличить доходы государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения от оказания медицинских услуг за плату.

В перспективе же, по мнению автора, необходимо вывести предпринимательскую деятельность за пределы бюджетных медицинских учреждений, целесообразнее развивать для этого частный сектор здравоохранения. Частная прак-

тика позволяет расширить объём медицинской помощи, предоставить пациентам возможность для реализации их права на свободу выбора, а медицинским работникам создаёт условия для выравнивания материального положения.

В отдельном параграфе "Приоритеты финансового реформирования здравоохранения и механизмы их реализации" на основе выводов и результатов исследования предлагаются конкретные предложения и практические рекомендации по реформированию порядка образования и использования финансовых ресурсов сферы здравоохранения. При этом следует исходить из следующих стратегических приоритетов:

во-первых, оптимальное удовлетворение потребностей населения в профилактической, медико-социальной и лекарственной помощи;

во-вторых, снижение предотвратимых потерь здоровья населения; в-третьих, сохранение доминирующей роли финансирования здравоохранения из общественных фондов (бюджет и ОМС), что обеспечит возможность государству для проведения своей политики и правового регулирования отрасли;

в-четвертых, сохранение и поддержка государственного и муниципального секторов системы здравоохранения при параллельном предоставлении возможностей развития частного сектора.

Принимая во внимание факт, что система ОМС в России получила существенное развитие и, учитывая, что посредством медицинского страхования должна финансироваться подавляющая часть оказания медицинских услуг населению, автор является сторонником сохранения и развития страховых принципов формирования и использования финансовых ресурсов здравоохранения. Для этого необходимо:

1. Заменить сметный порядок бюджетного финансирования оплатой конечных результатов деятельности ЛПУ. Перейти от бюджетного финансирования деятельности учреждений здравоохранения на основе сметы расходов на содержание учреждения к финансированию на основе тарифов за пролеченных больных. Тарифы должны обеспечивать возмещение всех видов издержек, необходимых для оказания соответствующей медицинской помощи.

2. Интегрировать финансовые потоки здравоохранения в максимальной степени в территориальных фондах обязательного медицинского страхования.

3. Укрепить доходную базу ФОМС за счет увеличения поступлений от единого социального налога, особенно с учетом предстоящего снижения его ставки. Для этого, возможно, использовать нескольких вариантов механизма государственного регулирования оплаты труда работников частного сектора. Во-первых, можно пересмотреть подходы к формированию и роль "потребительской корзины" - она должна быть не минимальной, а научно-обоснованной с экономической, медицинской и социальной позиций, т. е. отражать уровень потребления нормального цивилизованного человека среднего достатка. Такая "корзина" должна лечь в основу планирования минимального размера оплаты труда (МРОТ) и государственного регулирования личных доходов. В результате уровень МРОТ должен повыситься в 3-4 раза, и именно такой уровень минимальной оплаты труда должен быть зафиксирован в федеральном и региональных

законах о МРОТ, запрещающих работодателям выплату заработной платы ниже "минималки" (должны быть установлены и жесткие штрафные санкции за подобные нарушения). Либо возможно установить минимальную базу налогообложения по единому социальному налогу, привязав ее к МРОТ (пересмотренному с учетом роста "корзины" или действующему, но увеличенному в 3-4 раза). В любом случае необходимо устанавливать заработную плату с учетом количества детей и необходимости их содержания работающими родителями.

4. Передать функции плательщика обязательных платежей по ОМС от работодателей к самим работникам, закрепив в их сознании представление о полной зависимости размера получаемых медицинских благ от суммы уплаченных обязательных платежей. Необходим "адресный подход" в системе ОМС, персонифицированный учет медицинских услуг с формированием индивидуальных лицевых счетов. При этом, учитывая, необходимость перераспределения страховых платежей в пользу социально незащищенных слоев населения действующая обязательная ставка страховых платежей может быть разделена на две части, например, 1% работодатель выплачивает в рамках ЕСН как солидарную часть средств, поступающих на оплату медстрахования неработающего населения; за счет остальных 2,6% каждое предприятие могло бы оформить страховые полисы для своих работников с тем перечнем условий, которые подходят каждому конкретному человеку, и в тех страховых компаниях, которые сотрудничают с наиболее подходящими медицинскими учреждениями.

5. В рамках проведения в стране единой государственной политики в области здравоохранения необходимо, устранить существующее обилие различных, конкретных вариантов ОМС, действующих в различных субъектах Федерации, практику игнорирования целым рядом субъектов Федерации основных положений Закона "О медицинском страховании граждан в РФ", что позволит сделать систему в целом более управляемой и даст возможность проведения согласованной стратегии в отрасли.

Особое внимание в работе уделено разработке мер, направленных на развитие финансовых механизмов привлечения дополнительных ресурсов в государственные (муниципальные) учреждения отрасли. Рассматривая границы предпринимательской деятельности в системе здравоохранения, автор приходит к выводу, что она в большинстве случаев не попадает в понятие предпринимательской деятельности, данное Гражданским кодексом РФ. Поэтому целесообразно было бы оказание платных медицинских услуг по основной деятельности в бюджетных медицинских учреждениях не относить к предпринимательской деятельности, при условии, что доход от указанной деятельности учреждение будет реинвестировать на непосредственные нужды обеспечения, развития и совершенствования процесса оказания медицинских услуг. Отсюда следует, что прибыль от социально-значимых услуг не должна подлежать налогообложению. Исключение должна составить прибыль, получаемая от прочей деятельности (реализации основных фондов и прочего имущества, сдачи в аренду или субаренду помещений и имущества, долевого участия в деятельности других учре-

ждений, аптечных киосков и т. п.), которые должны облагаться налогом на прибыль в общеустановленном порядке.

Параллельно необходимо проводить мероприятия по государственному регулированию развития предпринимательской деятельности в государственных медицинских учреждениях. Представляется целесообразным ежегодно утверждать максимальную цену на услуги здравоохранения, которая не подлежит налогообложению. В таком случае, учреждение может устанавливать цены выше, чем максимально утвержденные, но в данном случае это может расцениваться как предпринимательская деятельность и фактическое превышение цены над утвержденной должно подлежать налогообложению налогом на прибыль в обычном режиме.

Если же налоговые льготы не будут установлены, то ограничений в цене уровня рентабельности устанавливать не стоит для тех услуг, получение которых возможно как на бесплатной, так и платной основах. В тоже время государство должно регулировать цены в легальном платном секторе здравоохранения на монопольно предоставляемые медицинские услуги.

Таким образом, представляется целесообразным введение следующей льготы в 25 главу "Налог на прибыль организаций": в пределах рыночной стоимости на услугу здравоохранения, определяемой согласно ст.40 первой части Налогового кодекса, освободить от налогообложения прибыль, получаемую от реализации социально-значимых медицинских услуг населению. В случае превышения рыночной стоимости монополистами облагать ее налогом на прибыль в общеустановленном порядке.

Налоговые льготы можно также использовать для улучшения социальной обстановки в отрасли и укрепления ее материально-технической базы. В этих целях необходимо установить фиксированный процент отчислений полученной учреждением прибыли в образуемые им фонды: 40% - в фонд материально-технического развития, 30% - в фонд социального развития и 30% - в фонд материального поощрения работников.

Разрабатывая сегодня механизмы, стимулирующие медицинские учреждения оказывать платные услуги, необходимо параллельно создавать стимулы для населения и организаций приобретать эти услуги за счет собственных средств:

- в условиях ограниченной платежеспособности населения необходимо стимулировать, в первую очередь, коллективное медицинское страхование за счет работодателя. Представляется целесообразным установить предельный лимит расходов на ДМС по каждому сотруднику в отдельности в абсолютном денежном выражении в целях налогообложения прибыли. Данный лимит должен быть достаточен для гарантирования качественной медицинской помощи, включающей не только поликлиническое обслуживание, но и госпитализацию. Учитывая, что стоимость стандартного страхового полиса по ДМС колеблется в пределах от 200 до 500 долларов США, предлагается установить предельную величину затрат на добровольное медицинское страхование сотрудников в размере 15 тыс. руб. на одного работника в год с условием ежегодной индексации на уровень инфляции в стране. В таком случае предприятия будут более заинтере-

сованы заботиться о здоровье своих работников, а работники смогут получить достаточный объем медицинской помощи;

- для лиц, неохваченных коллективным страхованием, должны быть предусмотрены налоговые льготы по индивидуальному медицинскому страхованию. Для этого необходимо перечень социальных вычетов по налогу на доходы физических лиц дополнить вычетом в размере 15 тыс. руб. на медицинское страхование.

Необходимо создать благоприятные условия для того, чтобы пожертвования государственным и частным учреждениям отрасли стали регулярными. Первое условие - освободить благотворительные взносы от налогов, В России сегодня юридические лица могут расходовать на благотворительные цели только чистую прибыль предприятия, что не создает условий для развития меценатства. То есть необходимо предоставление в соответствии с законом льгот по уплате налогов гражданам и юридическим лицам, оказывающим медицинским организациям финансовую и материальную поддержку. С другой стороны для наиболее широкого их привлечения ЛПУ следует периодически проводить рекламные компании с тем, чтобы донести до широкой общественности информацию о своих достижениях, целях и потенциальных возможностях, а также способствовать тому, чтобы имена "авторов" добровольных взносов и пожертвований стали известными.

Реальным источником финансирования ряда лечебных заведений сектора здравоохранения могли бы стать финансовые ресурсы организаций. Для этого, по нашему мнению, необходимо вернуться к отмененной 25 главой Налогового кодекса системе налоговых льгот по налогу на прибыль юридическим лицам, содержащим на своем балансе объекты социально-культурной сферы (в т. ч. медицинские учреждения), так как после ее отмены предприятия вынуждены были отчуждать собственные медико-санитарные части и другие лечебные объекты (за исключением особо крупных и платежеспособных).

Таким образом, кроме прямого государственного финансирования необходимо широко использовать методы косвенного бюджетного финансирования медицинских учреждений через систему налоговых льгот.

Как временную меру, направленную на улучшение финансового обеспечения отрасли, в сложившихся условиях хронического недофинансирования, можно использовать предложенную автором методику расчета соплатежей населения за стационарную и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, предоставляемую в системе общественного здравоохранения, основанную на оплате больными части расходов на лечение с учетом поступления средств в ЛПУ из бюджета и системы ОМС. При этом для инвалидов и ряда категорий хронически больных должны быть сохранены гарантии бесплатного получения всей необходимой медицинской помощи.

Механизм реализации предложения представлен на примере стационарных учреждений:

1. Рассчитывается необходимый объем расходов на лечение больного, находящегося в стационаре, то есть определяется себестоимость одного койко-дня с учетом всех статей расходов.

2. Определяются источники и объем финансирования стационарного учреждения в расчете на один койко-день: поступления из бюджета, поступления средств ОМС, прочие поступления.

3. После определения себестоимости одного койко-дня в учреждении и размера имеющихся доходов недостающие средства предлагается внести больным в виде платы за лечение. При этом недофинансированная часть стоимости одного койко-дня умножается на количество дней, проведенных больным в стационаре, и получается размер соплатежа.

С — (См —Лц,а -Л омс - П ,,р) XКк/й

где: С - размер соплатежа;

С^ц - себестоимость койко-дня;

Пбю - поступления из бюджета в расчете на один койко-день,

Помс - поступления из ОМС в расчете на один койко-день;

П„р - прочие поступления, количество койко-дней

Необходимо отметить, что расчет можно производить как с использованием абсолютных, так и относительных показателей.

Такая методика определения размера соплатежей, с одной стороны позволит большему числу населения получить качественную медицинскую помощь, с другой стороны медицинское учреждение получает возможность исполнять свои функциональные обязанности в условиях недофининсирования.

Реализация предлагаемой программы реформирования финансовых отношений в системе здравоохранения укрепит доходную базу лечебно-профилактических учреждений, повысит качество оказываемой медицинской помощи, будет способствовать улучшению демографических показателей в стране.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акимова Т.В. Финансовые ресурсы учреждений здравоохранения и проблемы их использования// Социально-экономическое развитие России: проблемы, поиски, решения: Науч. сборник (по итогам научно-исследовательской работы академии в 1996 года). - Саратов: Издат. центр СГЭА, 1997. - 0,2 п. л.

2 Акимова Т.В. Социально-экономические вопросы налоговой реформы (тезисыУ/Налоговая система: проблемы, поиски, решения. - Саратов: Издат. центр СГЭА, 1996. - ОД п. л.

3. Акимова Т.В. Вопросы совершенствования организации медицинского страхования на региональном уровне// Социально-экономическое развитие России: проблемы, поиски, решения: Науч. сборник (по итогам научно-

2005-4 1/ 443 13495

исследовательской работы университета в 2002 года). - Саратов: Изд СГСЭУ,2003.-0,2п.л.

4. Акимова Т.В. Возможности и перспективы развития платной медицины// Финансовый механизм и его правовое регулирование: Материалы итогов международной научно-практической конференции. 4.1. - Саратов: Издат. центр СГСЭУ,2003.-0,5п.л.

5. Акимова Т.В. Система государственного финансирования здравоохранения в Саратовской области. Науч. сборник (по итогам научно-исследовательской работы университета в 2003 года). - Саратов, СГСЭУ, 2004. -0,5 п. л.

6. Акимова Т.В. Особенности финансового механизма системы здравоохранения // Финансы в рыночной экономике: Сб. науч. трудов. - Саратов, СГСЭУ, 2004. - 0,5 п. л.

Автореферат

Подписано в печать Бумага типогр. № 1 Печать офсетная Заказ

286

Формат 60x84 '/16 Гарнитура "Times" Уч.-изд. л. 1,0 Тираж 100 экз.

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Акимова, Татьяна Валентиновна

Введение

1. Теоретические основы формирования и использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения Российской Федерации

1.1. Содержание финансовых ресурсов в системе здравоохранения и источники их формирования

1.2. Финансовый механизм функционирования сферы здравоохранения

2. Проблемы финансового обеспечения российской системы здравоохранения

2.1. Организация системы государственного финансирования регионального здравоохранения

2.2. Система негосударственных доходов в сфере здравоохранения и их использование

2.3. Приоритеты финансового реформирования здравоохранения и механизмы их реализации

Диссертация: введение по экономике, на тему "Финансовые ресурсы системы здравоохранения в России"

Актуальность темы исследования. Обеспечение населения медицинской помощью является проблемой для всех стран независимо от уровня развития, моделей хозяйствования и организации функционирования финансовой системы. Но для России эта проблема приобретает особую остроту. Сегодня в мировом рейтинге систем здравоохранения 191 страны мира Россия занимает 130 место, уступая Белоруссии, Украине, Узбекистану, Казахстану и прибалтийским странам1. По подсчетам российских специалистов, суммарный экономический ущерб от потери здоровья населения, занятого в экономике России, составил 289,1 млрд. рублей, или 64,8 млрд. долл. США. Тогда как только сокращение не предотвращенной смертности, инвалидности и заболеваемости в состоянии дать 30-40 млрд. рублей в год экономического эффекта . Ухудшение здоровья населения и снижение его численности в нашей стране является отражением продолжающегося снижения уровня жизни, инфляции, экономической и политической нестабильности в обществе, а также неудовлетворительной деятельности учреждений здравоохранения. То есть, неблагополучное состояние здоровья населения обусловлено не только комплексом общих социально-экономических проблем, но и рядом негативных обстоятельств внутри системы здравоохранения. Во многом они связаны с несбалансированностью ресурсной базы, неэффективным использованием ограниченных финансовых средств, а также несовершенством организации оказания медицинской помощи и контроля над ее качеством на всех уровнях.

1. Ведомости. 2000. 22 июня.

2. Прохоров Б.Б., Шмаков Д.И. Оценка себестоимости статистической жизни и экономического ущерба от потерь здоровья. Проблемы прогнозирования. 2002, № 3. - С. 80.

Одной из основных причин, не позволяющих полностью реализовать гарантированное право граждан на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь, является обусловленная экономическими факторами недостаточность финансирования отрасли. Серьезной проблемой в решении этой задачи является то, что финансирование данной сферы в большей его части возложено на местные бюджеты и бюджеты субъектов РФ, доходная база которых была существенно ослаблена за последние годы.

Введение обязательного медицинского страхования также не позволило решить финансовые проблемы отрасли. Кроме этого существует неупорядоченность государственного финансирования здравоохранения, пока не удалось построить такую систему планирования и финансирования расходов на здравоохранение, которая бы способствовала эффективному использованию финансовых ресурсов отрасли.

Степень разработанности проблемы. Анализ имеющейся научной литературы по проблеме показал, что в той или иной степени посвящены вопросам формирования и использования финансовых ресурсов государства и предприятий труды С.В.Барулина, Э.А.Вознесенского, Л.А.Дробозиной, В.П.Иваницкого, А.Ю.Казака, В.Г.Князева, Г.М.Колпаковой, Г.Б.Поляка, В.М.Родио-новой, М.В.Романовского, Б.М.Сабанти, В.И.Самарухи, Н.Г.Сычева и др.

Значительный вклад в становление современной экономической теории и методологии здравоохранения, системы его организации, управления и финансирования внесли А.И.Вялков, Ф.Н.Кадыров, В.П.Корчагин, Н.А.Кравченко, В.З.Кучеренко, В.Ю.Семенов, Н.Г.Шамшурин, В.М.Шипова и др.

Отраслевой аспект социально-экономических проблем и пути реформирования экономических и финансовых отношений в сфере здравоохранения освящены в работах Н.В.Герасименко, Л.Е.Исаковой, Ю.П.Лисицина, Н.Мелянченко, В.И.Стародубова, И.М.Шеймана, С.В.Шишкина и других авторов. Однако до сих пор многие теоретические и организационные вопросы в этой области остаются дискуссионными или мало исследованными в силу изменившихся рыночных условий хозяйствования. Многочисленные публикации по вопросам организации финансов здравоохранения часто носят противоречивый характер. Кроме того, в специальной литературе недостаточно разработаны вопросы, касающиеся комплексной оценки финансового обеспечения отрасли.

Актуальность проблемы, недостаточная теоретическая и практическая разработанность отдельных ее сторон, наличие широкого круга дискуссионных вопросов реформирования отрасли, диспропорции развития систем здравоохранения в регионах РФ предопределили выбор темы настоящего исследования и повлияли на постановку его целей и задач.

Цель и задачи исследования. Цель диссертации состоит в разработке рационального, социально-ориентированного финансового механизма функционирования системы здравоохранения в России на основе развития теории финансов, разработки комплекса мер по совершенствованию порядка формирования и использования финансовых ресурсов отрасли, поиска нетрадиционных источников её финансирования.

Для достижения этой цели в диссертации были поставлены и решены следующие задачи:

- исследовать особенности формирования и использования финансовых ресурсов в системе здравоохранения;

- изучить действующую систему бюджетного финансирования здравоохранения, проанализировать и критически оценить существующие методы бюджетного финансирования регионального здравоохранения;

- разработать комплекс предложений и практических рекомендаций по совершенствованию механизмов образования и рационального использования финансовых ресурсов системы здравоохранения в целях сохранения и укрепления здоровья населения.

В диссертационной работе применялись общенаучные методы и приемы: диалектический метод познания, раскрывающий возможности изучения экономических явлений в их развитии, взаимосвязи и взаимообусловленности, метод научной абстракции, принцип логического, системного и причинно-следственного анализа и синтеза, сравнение. Анализ практических данных осуществлялся с использованием методов группировки, выборки, обобщения, а также графических методов.

Информационной базой исследования служат материалы Министерства финансов, Министерства здравоохранения РФ и Саратовской области; плановые и отчетные данные фондов обязательного медицинского страхования Российской Федерации, Саратовской области; информация органов государственной статистики и периодической печати; данные финансовых отчетов о деятельности отдельных медицинских учреждений Саратовской области.

Научная новизна исследования в целом заключается в разработке теоретических, методических и практических подходов к организации формирования и эффективного использования финансовых ресурсов учреждениями здравоохранения на основе определения комплекса мер по рационализации финансового механизма в сфере здравоохранения.

Конкретные научные результаты диссертационного исследования заключаются в следующем:

- раскрыто содержание и дано авторское определение финансового механизма системы здравоохранения как совокупности форм, видов и способов организации финансовых отношений, возникающих в процессе деятельности государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения по поводу формирования их доходной базы и ее использования в целях эффективного функционирования системы охраны здоровья граждан, а также сформирована по элементам его структура;

- разработаны рекомендации, касающиеся рационализации состава источников, механизмов формирования финансовых ресурсов отрасли и возможностей их количественного роста, позволяющие улучшить гарантированную государством медицинскую помощь населению путем развития страховых принципов формирования и использования финансовых ресурсов здравоохранения, в частности предложено: укрепить доходную базу фондов ОМС за счет увеличения поступлений от единого социального налога за счет регулирования оплаты труда в частном секторе; частично передать функции плательщика обязательных платежей по обязательному медицинскому страхованию от работодателей к самим работникам; максимально интегрировать финансовые потоки здравоохранения в системе ОМС;

- как временная мера в сложившихся условиях недофинансирования отрасли, предложена авторская методика расчета размера соплатежей населения в финансировании амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи в бюджетных лечебно-профилактических учреждениях, как разницы между объемом средств, затраченных на оказание услуги и величиной доходов, полученных ими из государственных источников.

Апробация диссертационного исследования. Основные результаты научного исследования по теме диссертации доложены на научно-практических конференциях по итогам НИР за 2003 и 2004 гг. в Саратовском государственном социально-экономическом университете (Саратов, 2003 г., 2004 г.), а также на международной научно-практической конференции "Финансовый механизм и его правовое регулирование" (Саратов, СГСЭУ, СГАП, 2003 г.).

Отдельные результаты диссертации использовались при чтении лекций для главных врачей лечебных учреждений Саратовской области, организованных Институтом дополнительного образования при СГСЭУ. Материалы исследования используются в учебном процессе в Саратовском государственном социально-экономическом университете при изучении и преподавании курсов "Финансы, денежное обращение и кредит", "Бюджетная система РФ", что также подтверждено справкой о внедрении в учебный процесс.

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 работ, общим объемом 2 п. л.

Структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 179 страницах и состоит из введения, двух глав, включающих пять параграфов, заключения, списка использованной литературы и приложений. Работа содержит 12 таблиц, 8 рисунков, 4 приложения. Список использованной литературы включает 144 наименования.

Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Акимова, Татьяна Валентиновна

Заключение

Теоретическая часть работы начинается с комплексного исследования сущностных и организационно-методологических вопросов, касающихся содержания категорий финансовые ресурсы и финансовый механизм, а также особенностей формирования и использования финансовых ресурсов и источников их образования в системе здравоохранения. В результате делается вывод, что финансовые ресурсы здравоохранения - это фонды совокупных денежных ресурсов, мобилизуемых из разных источников на осуществление и развитие деятельности медицинских учреждений, которая носит ярко выраженный социальный характер. В практической деятельности финансовые ресурсы выступают в двух основных видах: долгосрочные финансовые средства (средства, направляемые в основные фонды) и краткосрочные (финансовые средства для текущей деятельности). Также финансовые ресурсы делятся по степени принадлежности (собственные, заемные и привлеченные) и по источникам формирования (внутренние и внешние).

Неоднородность источников финансовых ресурсов требует теоретического обоснования их классификации. Группировка в работе проведена по следующим признакам: по видам собственности - государственные (муниципальные) средства - это бюджетные средства, государственные внебюджетные фонды, внебюджетные средства государственных организаций, кредиты под государственные (муниципальные) гарантии и негосударственные средства - это личные средства юридических и физических лиц; по отношениям собственности - на собственные (внутренние), привлекаемые и заемные (внешние); по форме организации - имеющие фондовый и нефондовый характер; в зависимости от характера деятельности - от основной деятельности и дополнительной.

Анализ финансового обеспечения , отрасли за счет государственных источников показал, что реальная величина государственных расходов на здравоохранение за период с 1993 по 2003 год имеет устойчивую тенденцию уменьшения. Расчеты, проведенные в работе, свидетельствуют, что расширение состава источников финансовых ресурсов отрасли не привело к увеличению объемов ее финансирования по отношению к ВВП и достижению уровня расходов на охрану здоровья, соответствующего объективным закономерностям общественного развития. Доля ВВП, направляемая на здравоохранение, в 1993 году составляла 3,7%, против 3,4% ВВП в 2003 году. Сегодня уровень государственных расходов на здравоохранение в сопоставимых ценах реально соответствует уровню 1994 года (7,0 млрд. руб. в 1994 г. и 7,1 млрд. руб. в 2003 г.).

Обеспечение медицинских учреждений потребным размером финансовых ресурсов и эффективность их использования в современных условиях во многом зависят от научной организации финансового хозяйства, в том числе его финансового механизма, роль и значение которого в условиях ограниченного финансирования, объективно возрастает.

Финансовый механизм здравоохранения рассматривается в работе как совокупность форм, видов и способов организации финансовых отношений, возникающих в процессе деятельности государственных, муниципальных и частных учреждений здравоохранения по поводу формирования их доходной базы и ее использования в целях эффективного функционирования системы охраны здоровья.

Структура финансового механизма системы здравоохранения включает формы и виды формирования финансовых ресурсов учреждений здравоохранения, принципы и способы финансирования, направления использования финансовых ресурсов. При этом действия каждого элемента должны быть взаимосвязаны, согласованны и нацелены на аккумуляцию финансовых ресурсов ЛПУ для оказания услуг с целью удовлетворения потребностей населения в качественной медицинской помощи.

Основой финансового механизма являются следующие организационные элементы: нормативная база функционирования учреждений здравоохранения, финансовое планирование доходов и расходов учреждений здравоохранения, финансовый контроль над составлением и исполнением финансовых планов учреждений здравоохранения.

Финансовый механизм учреждений здравоохранения в рыночной среде существенно трансформируется. Рассматривая финансово-экономический механизм системы российского здравоохранения, в работе выделены две его модели: административно-командная и рыночно-регулируемая, и дана их характеристика. Сегодня в РФ происходит строительство второй модели и очень важно, чтобы в действительности ей были присущи все характерные признаки этого типа.

Оценка действующего механизма формирования и использования финансовых ресурсов региональной системы здравоохранения на примере Саратовской области, выявила ряд недостатков в финансировании медицинских учреждений.

Сеть ЛПУ на территории Саратовской области финансируется главным образом за счет государственных средств: в значительной мере из консолидированного бюджета области и средств территориального фонда ОМС. Объем средств, выделяемых на здравоохранение из консолидированного бюджета, в абсолютном выражении неуклонно возрастает (за период с 1998 по 2003 г.г. в 3,5 раза). Однако, в относительном выражении в бюджетах всех уровней сокращается доля, финансовых ресурсов, направляемых на здравоохранение. Так в консолидированном бюджете доля расходов на здравоохранение в 2002 г. составляла 14,3% ко всей расходной части бюджета, а в 2003 г. лишь 12,8%. Подобная ситуация складывается из-за отсутствия достаточного количества средств в региональном и особенно местных бюджетах по причине недостаточности источников доходов, что объясняется, прежде всего неблагополучным социально-экономическим положением Саратовской области. В 2003 году невыполнение по бюджету сложилось по 14 муниципальным образованиям, тогда как основным источником финансирования расходов на здравоохранение области являются именно местные бюджеты (80%). В результате медицинские учреждения обеспечены необходимыми средствами по смете, в лучшем случае, на 60-70% от потребности, в худшем - на 30%, что делает невозможным проведение на должном уровне диагностических и лечебных мероприятий.

Развитие рыночных отношений, в настоящий момент, практически не отразилось на финансовом механизме органов власти, в котором, по-прежнему преобладает экстенсивный подход при финансировании. Приоритетом для органов власти всех уровней является содержание подведомственной сети учреждений, а не оказание услуг населению. Введенное программой государственных гарантий понятие государственный заказ, как оплата за счет средств бюджета определенного объема медицинской помощи, не нашло пока применения на практике (ПГГ принималась в области только на 2002 г.). И пока финансирование больниц, на которые в структуре расходов приходится в среднем 75% средств, будет осуществляться, исходя, из количества больничных коек, управление больницы будет стремиться увеличить их количество до максимально возможных размеров и держать их заполненными. Не решится и проблема рационализации штатов медицинских учреждений (численность областных и муниципальных учреждений за период с 1997 по 2003 гг. снизилась на 3,3%, тогда как штаты в них увеличились).

Введение ОМС в области не позволило осуществить полноценный переход к страховой медицине: действующая в регионе система не обеспечивает население гарантированной государством медицинской помощью соответствующего объема и качества.

Финансирование территориальной программы ОМС в настоящее время производится только за счет ЕСН, поступающего от организаций. Областная и местные администрации не проводят ОМС неработающих граждан, тогда как в среднем по области численность неработающего населения составляет почти 65% от общей численности проживающих на ее территории. Следствием этого является действующий на территории области особый порядок оплаты ЛПУ счетов за пролеченных больных: счета, рассчитанные по установленным тарифам, оплачиваются с применением коэффициента 0,3, то есть оплачивается лишь 30% стоимости лечения. Действующая система ОМС характеризуется осуществлением выплат нестрахового характера, в результате возникает социальная несправедливость и отсутствие заинтересованности работающего населения в осуществлении ОМС.

Кроме этого Саратовская область сегодня является одним из немногих регионов, где средства, направляемые на финансирование учреждений здравоохранения, аккумулируются в фонде и оттуда в виде оплаты за лечение по счетам поступают в ЛПУ, минуя страховые компании (их 4). В подобной ситуации функции этих организаций непонятны, так как у них нет экономических и финансовых рычагов влияния на повышение качества и эффективности лечения больных в медицинских учреждениях.

В итоге, можно сделать вывод, что в Саратовской области сложилась низкая степень реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ».

В целом уровень государственного финансирования региональной системы здравоохранения недостаточный. По степени финансового обеспечения населения (на одного жителя в год) средствами ОМС и бюджетов здравоохранения в 2002 году регион занимал 86 место среди 91 участника системы ОМС. Причем, если по обеспеченности бюджетными средствами Саратовская область находится на 58 месте, то по доходам системы ОМС на 89 месте.

Из-за ограниченного государственного финансирования возрастает значение негосударственных средств в финансово-экономическом механизме здравоохранения. Данные ресурсы классифицированы в работе по следующим признакам: в зависимости от источников (средства, полученные от предпринимательской деятельности, целевые безвозмездные перечисления и заемные средства); в зависимости от вида деятельности (средства, полученные от оказания платных медицинских услуг, доходы, полученные от использования в коммерческих целях имущества, благотворительные взносы, доходы от продажи технологий, методов лечения, информации, прочие доходы); в зависимости от элемента, составляющего финансовый результат (средства, получаемые от реализации продукции, работ, услуг, средства, получаемые от реализации основных фондов и иного имущества, внереализационные доходы, привлеченные средства).

Основной вид негосударственных источников - это средства и доходы, полученные от предпринимательской деятельности. Предпринимательство в здравоохранении в настоящее время развивается в двух его секторах: в государственных (муниципальных) учреждениях и частном секторе. Сложности с установлением особого правового статуса бюджетных учреждений здравоохранения, оказывающих платные медицинские услуги, являются свидетельством, того, что оказание подобных услуг данным учреждениями - мера вынужденная, но при этом в сложившихся условиях очень важная. В период перехода к рыночным отношениям сочетание государственного финансирования с финансированием из негосударственных источников является необходимым условием нормального функционирования общественного здравоохранения. В России достаточно долго сохранится ситуация, когда бесплатные и платные услуги будут, скорее всего, оказываться в одном и том же бюджетном лечебном учреждении. Поэтому, даже считая, что это временная мера, необходимо совершенствовать этот механизм, так как сегодня руководство отдельных учреждений не стремится форсировать их развитие. В то время как в ЛПУ, оказывающих платные услуги, поступления от них позволяют финансово обеспечить ряд статей, финансирование которых из государственных средств традиционно ограниченно и таким образом самостоятельно решать часть проблем (статьи, позволяющие вести хозяйственную деятельность составляют 50-60% в структуре доходов от платных услуг).

Отсутствие инициативы объясняется, во-первых, несовершенством нормативной базы, введением в действие некоторых статей Бюджетного кодекса РФ, которые полностью ликвидируют мотивации к осуществлению подобной деятельности. Ограничивает интерес к рассматриваемой деятельности также и действующий порядок налогообложения прибыли. Глава 25 Налогового Кодекса не предусматривает никаких льгот по налогу на прибыль для учреждений отрасли и исходит из принципа налогооблагаемости любых доходов от платных услуг любого рода.

Во-вторых, тормозит развитие инициативы со стороны лечебно-профилактических учреждений недостаточная экономическая подготовка руководителей учреждений к работе в новых условиях и отсутствие материальной заинтересованности сотрудников (непосредственным исполнителям этих услуг достается небольшая доля от стоимости услуги - 20-30%).

Также среди ограничений развития рынка медицинских услуг можно выделить низкую покупательную способность основной части населения страны, а в целом - экономическую нестабильность и множество других условий. Преодоление этих негативных тенденций позволит увеличить доходы бюджетных учреждений здравоохранения от оказания медицинских услуг за плату.

В перспективе же, по нашему мнению, необходимо вывести деятельность по оказанию платных медицинских услуг за пределы бюджетных ЛПУ, целесообразнее развивать для этого частный сектор здравоохранения. Частная практика позволяет расширить объём медицинской помощи, предоставить пациентам возможность для реализации их права на свободу выбора, а медицинским работникам создаёт условия для выравнивания материального положения.

На основе выводов и результатов исследования разрабатываются конкретные предложения и практические рекомендации по реформированию порядка образования и использования финансовых ресурсов сферы здравоохранения.

Принимая во внимание факт, что система ОМС в России получила существенное развитие и, учитывая, что посредством медицинского страхования должна финансироваться подавляющая часть оказания медицинских услуг населению, представляется целесообразным сохранить и развивать страховые принципы формирования и использования финансовых ресурсов здравоохранения. Для этого необходимо:

1. Перейти от бюджетного финансирования деятельности учреждений здравоохранения на основе сметы расходов на содержание учреждения к финансированию на основе тарифов за пролеченных больных.

2. Интегрировать финансовые потоки здравоохранения в максимальной степени в системе ОМС.

3. Укрепить доходную базу фондов ОМС за счет увеличения поступлений от единого социального налога. Для этого, возможно, использовать несколько вариантов механизма государственного регулирования оплаты труда работников частного сектора.

4. Частично передать функции плательщика обязательных платежей по ОМС от работодателей к самим работникам, закрепив в их сознании представление о зависимости размера получаемых медицинских благ от суммы уплаченных обязательных платежей. Необходим персонифицированный учет медицинских услуг с формированием индивидуальных лицевых счетов.

Особое внимание в работе уделено разработке мер, направленных на развитие финансовых механизмов привлечения дополнительных ресурсов в государственные (муниципальные) учреждения отрасли. Рассматривая границы их предпринимательской деятельности, делается вывод, что она в большинстве случаев не попадает в понятие предпринимательской деятельности, данное Гражданским кодексом РФ. Поэтому целесообразно было бы оказание платных медицинских услуг по основной деятельности в бюджетных ЛПУ не относить к предпринимательской деятельности, при условии, что доход от указанной деятельности учреждение будет реинвестировать на непосредственные нужды обеспечения, развития и совершенствования процесса оказания медицинских услуг. Отсюда следует, что прибыль от социально-значимых услуг не должна подлежать налогообложению. Исключение должна составить прибыль, получаемая от прочей деятельности, которая будет облагаться налогом на прибыль в общем порядке.

Параллельно необходимо проводить мероприятия по государственному регулированию порядка оказания платных услуг в государственных медицинских учреждениях. Представляется целесообразным введение следующей льготы в 25 главу "Налог на прибыль организаций": в пределах рыночной стоимости на услугу здравоохранения, определяемой согласно ст.40 первой части Налогового кодекса, освободить от налогообложения прибыль, получаемую от реализации социально-значимых медицинских услуг населению. В случае превышения рыночной стоимости монополистами облагать ее налогом на прибыль в общеустановленном порядке.

Разрабатывая механизмы, стимулирующие ЛПУ оказывать платные услуги, необходимо параллельно создавать стимулы для населения и организаций приобретать эти услуги за счет собственных средств: в условиях ограниченной платежеспособности населения необходимо стимулировать, в первую очередь, коллективное медицинское страхование за счет работодателя. Представляется целесообразным установить предельный лимит расходов на ДМС по каждому сотруднику в отдельности в абсолютном денежном выражении в целях налогообложения прибыли. Для лиц, неохваченных коллективным страхованием, должны быть предусмотрены налоговые льготы по индивидуальному медицинскому страхованию.

Также необходимо создать благоприятные условия для того, чтобы пожертвования государственным и частным учреждениям отрасли стали регулярными. Первое условие - освободить благотворительные взносы от налогов. Кроме этого реальным источником финансирования ряда лечебных заведений сектора здравоохранения могли бы стать финансовые ресурсы организаций. Для этого, по нашему мнению, необходимо вернуться к отмененной 25 главой Налогового кодекса системе налоговых льгот по налогу на прибыль юридическим лицам, содержащим на своем балансе объекты социально-культурной сферы (в т. ч. медицинские учреждения).

Таким образом, помимо прямого государственного финансирования необходимо широко использовать методы косвенного бюджетного финансирования медицинских учреждений через систему налоговых льгот.

Как временную меру, направленную на улучшение финансового обеспечения отрасли, в сложившихся условиях хронического недофинансирования, можно использовать предложенную методику расчета соплатежей населения за стационарную и амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь, предоставляемую в системе общественного здравоохранения, основанную на оплате больными части расходов на лечение с учетом поступления средств в ЛПУ из бюджета и системы ОМС. При этом для инвалидов и ряда категорий хронически больных должны быть сохранены гарантии бесплатного получения всей необходимой медицинской помощи.

Диссертация: библиография по экономике, кандидата экономических наук, Акимова, Татьяна Валентиновна, Саратов

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 г.) с учетом изменений и дополнений от 09.06.2001 № 679-ФЗ.

2. Гражданский кодекс РФ (часть первая) от 30.11.1994 г. № 51-ФЗ (ред. от 10.01.2003 г.).

3. Бюджетный кодекс РФ (Федеральный закон РФ от 31.07.1998 г. № 145-ФЗ с изменениями и дополнениями, вступившими в силу 01.01.2003 г.), М.: ООО "ТК Велби", 2003. 160 с.

4. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть первая) с учетом изменений и дополнений от 30.12.2002 г. № 127-ФЗ.

5. Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) с учетом изменений и дополнений от 31.12.2002 г. №.246-ФЗ.

6. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: Закон РФ от 22.07.1993 г. № 5487-1.

7. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации: Закон Российской Федерации от 28.06.1991 г. № 1499-1 (ред. от 29.05.2002 г.).

8. Послание Президента РФ Федеральному собранию, 2001 г. М.: 2002.

9. Номенклатура учреждений здравоохранения (с изменениями от 28.02.2000, 4.06.2001): Приложение к приказу Минздрава РФ от 3.11.1999 №395.

10. Программе государственных гарантий обеспечения жителей Саратовской области бесплатной медицинской помощью на 2002 год: Постановление Правительства Саратовской области от 3.10.2001 № 108-П.

11. Актуальные вопросы организации обязательного медицинского страхования / Под общ. ред. А.М.Гаранова и др. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000.-216 с.

12. Андреева О.В. Инструменты повышения эффективности деятельности медицинских учреждений / О.В.Андреева, Л.Е.Исакова // Проблемы управления здравоохранением. 2002. - № 1 (2). - С. 79-82.

13. Бабич A.M. Финансы / А.М.Бабич, Л.Н.Павлова. М.: ИД ФБК-ПРЕСС, 2000. - 760 с.

14. Балабанов И.Т. Основы финансового менеджмента. М.: Финансы и статистика, 1997. - 384 с.

15. Баранцева О.В. Источники финансирования медицинских услуг в современной России: Автореф. дис. канд. экон. наук / О.В.Баранцева. Ростов-на-Дону, 2001. - 25 с.

16. Барулин C.B. Сущность финансов: новые реалии/ С.В.Барулин, Т.М.Ковалева // Финансы. 2004. - № 5. - С.2-8.

17. Бежаев О.Г. Межбюджетные отношения: теория и практика реформирования / Под ред. д.э.н. М.А.Яхъяева. М.: Экзамен, 2001. - 128 с.

18. Беляева Н.В. Источники финансирования в системе счетов здравоохранения России / Н.В.Беляева // Экономика здравоохранения. 2001. - № 7. -С. 48-61.

19. Бесплатное здравоохранение: реальность и перспективы: Препринт WP1/2002/07 Независимого института социальной политики. М.: НИСП, 2002.

20. Бойков В. Расходы населения на медицинскую помощь и лекарственные средства / В.Бойков, Ф.Фили, И.Шейман, С.Шишкин // Вопросы экономики. 1998. - № 10. - С. 101-117.

21. Бочкарева В.К. Медицинское страхование или платная медицина / В.К.Бочкарева // Социальный мир. 2001. - № 12. - С.42-48.

22. Бюджетная система России / Под ред. проф. Г.Б.Поляка. М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2000.- 550 с.

23. Вахрин П.И., Нешитой A.C. Финансы: Учебник для вузов. 3-е изд., пере-раб. и доп. - М.: Издательско-торговая корпорация "Дашков и К", 2003. -532 с.

24. Величко И. Эскулапство за дензнаки // Саратовский расклад, № 28 (44), 511 августа 2004 г., с. 3.

25. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита финансовых ресурсов. М.: Издательство Триумф, 2000. - 448 с.

26. Врублевская О.В. О нормировании и планировании расходов на здравоохранение / О.В.Врублевская // Финансы СССР. 1987. - № 1. - С.

27. Винницкий Д.В. Проблемы финансирования и налогообложения в системе государственного высшего образования / Д.В.Винницкий // Финансы. -№3.-2003.-С. 28-31.

28. Вялков А.И. Основные задачи по развитию здравоохранения России в 2001-2005 годах и на период до 2010 года / А.И.Вялков // Проблемы управления здравоохранением. -2001. № 1 (1). - С. 5-10.

29. Вял ков А.И. Методология формирования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью /А.И.Вялков, Н.А.Кравченко, В.О.Флек. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - 204 с.

30. Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2001 году. -М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 120 с.

31. Здравоохранение в России: Статистический сборник. М.: Госкомстат, 2002.

32. Зурабов М. Реформа: новый этап // Медицинская газета, № 36 (6465) 14.5. 2004.-С. 5.

33. Кадыров Ф.Н. Проблемы взаимоотношений бюджетных и частных медицинских учреждений / Ф.Н.Кадыров // Здравоохранение. 2004. - № 2. -С. 29-38.

34. Кадыров Ф.Н. Ценообразование медицинских и сервисных услуг здравоохранения / Ф.Н.Кадыров. М.: Грантъ, 2001.

35. Кадыров Ф.Н. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе / Ф.Н.Кадыров, И.П.Петриков. СПб.: Ривьера, 1995. -347 с.

36. Кадыров Ф.Н. Обязательное медицинское страхование: системные противоречия и проблемы реализации выбранной модели / Ф.Н.Кадыров // Экономика здравоохранения. 2003. - № 4. - С. 41-51.

37. Камаев И.А. Некоторые аспекты реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Приволжском федеральном округе / И.А.Камаев // Нижегородский медицинский журнал. 2001. - № 1. -С.40-49.

38. Качество медицинской помощи: Учеб. пособие / И.А.Захаров, В.А.Пугачев, О.В.Фадеев и др. Саратов: Лоди, 1997. - 202 с.

39. Кирбасова Н.П. Направления совершенствования системы планирования и финансирования медицинской помощи / Н.П.Кирбасова // Здравоохранение. 2004. -№ 3. - С. 27-31.

40. Климкин М.В. Система счетов здравоохранения России / М.В.Климкин, Т.С.Зайцева // Экономика здравоохранения. 2001. - № 7. - С.62-67.

41. Козельский В.Н. Финансовые ресурсы в сфере образования / Под ред. С.Б.Ефимовой / Сарат. гос. соц.-эконом. ун-т. Саратов, 2002. - 128 с.

42. Колпакова Г.М. Финансы. Денежное обращение. Кредит / Г.М. Колпакова. М.: Финансы и статистика, 2001. - 368 с.

43. Комаров Ю.Ш. О принципах платности и бесплатности в здравоохранении / Ю.Ш.Комаров // Вестник государственного социального страхования. -2003.-№ 1.-С. 24-31.

44. Корчагин В.П. Состояние финансирования здравоохранения / В.П.Корчагин // Экономика здравоохранения . 1995. - № 7. - С. 10-18.

45. Кравченко H.A. Экономический анализ реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2002 году / Н.А.Кравченко, А.И.Баженова, В.О.Флек // Здравоохранение. 2004. - № 1. - С. 15-30.

46. Кузнецов П.П. Добровольное медицинское страхование как один из источников финансирования медицины / П.П.Кузнецов // Финансы. 2002. -№ 11.-С. 49-51.

47. Кузьменко М.М. Здравоохранение в условиях рыночной экономики / М.М.Кузьменко, В.В.Баранов, Ю.В.Шиленко; Под ред. Э.А.Нечаева, Е.Н.Жильцова. М.: Медицина, 1994. - 304 с.

48. Кучеренко В.З. Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран / В.З.Кучеренко, К.О.Данишевский // Экономика здравоохранения. -1994.-№7.-С. 6-12

49. Лаврова Ю.А. Обязательное медицинское страхование опыт ФРГ / Ю.А.Лаврова // Финансы. - 2003. - № 8. - С. 47-49.

50. Лившиц A.A. О некоторых вопросах реализации программы государственных гарантий на муниципальном уровне / А.А.Лившиц, С.А.Лившиц, Б.Е.Брижак, К.Ю.Лакунин // Вестник ОМС. 2001. - № 1. - С. 3-7.

51. Маркова О. Финансирование государственной программы бесплатной медицинской помощи / О.Маркова, И.Солошенко, Ю.Лунин // Экономист. -2000. № 4. - С. 34-40.

52. Мелянченко Н. Реформа здравоохранения России. Иллюзии и реальность / Н.Мелянченко. М., 1999. - 87 с.

53. Медицинское страхование: достижения и перспективы: Сборник статей. -Самара: ООО "Издательский центр "Книга", 2001. 264 с.

54. Медико-социальное страхование: международные нормы и системы управления. Учебно-метод. пособие. М.: Федеральный фонд ОМС, Агентство развития дополнительного профессионального образования в социальной сфере, 2001. - 288 с.

55. Медицинского страхования у нас нет. Но оно будет // Финансы. 2003. -№ 11.-С. 38-39.

56. Медицинское страхование в развитых странах: фрагменты зарубежного опыта. М.: Луч, 1997. - 234 с.

57. Мишуков В.В. Организация платных медицинских услуг / В.В.Мишуков // Здравоохранение РФ. 2002. - № 1. - С.19-21.

58. Модонов А.Ф. Развитие ОМС в регионе: Автореф. дис. . канд. экон. наук / А.Ф.Модонов. Иркутск, 2002. - 21 с.

59. Оценка здоровья в СССР: Стат. сборник. М., 1990. - С. 140-141.

60. Панкратьев Н.В. Здоровье социальная ценность / Н.В.Панкратьев, В.Ф.Попов, Ю.В.Шиленков. - М.: Мысль, 1989. - 220 с.

61. Петрова М. Медицина на три буквы / М.Петрова // Совершенно секретно. -2004.- №2(177).

62. Пиддэ А. Проблемы выхода из кризиса российского здравоохранения / А.Пиддэ, Г.Кривошеев, А.Киселев // Общество и экономика. 2001. - № 1. -С. 147-160.

63. Поляк Г.Б. Финансовое обеспечение социальной сферы / Г.Б.Поляк. М.: Финансы и статистика, 1988. - С. 22.

64. Прохоров Б.Б. Оценка себестоимости статистической жизни и экономического ущерба от потерь здоровья / Б.Б.Прохоров, Д.И.Шмаков // Проблемы прогнозирования. 2002. - № 3. - С. 80.

65. Рахыпбеков Т.К. Приватизация и роль негосударственного сектора в здравоохранении / Т.К.Рахыпбеков // Экономика здравоохранения. № 3. -2001.-С. 14-15.

66. Резников A.A. Развитие системы ДМС на государственном уровне / А.А.Резников. Развитие системы ДМС на государственном уровне // Страховое дело. 2001. - № 12. - С. 34.

67. Репин E.H. От социалистического здравоохранения к "страховому тупику" / Е.Н.Репин, Н.А.Репина // Здравоохранение Российской Федерации. -1996.-№ 1.-С. 15-18.

68. Роль финансов в социально-экономическом развитии страны / Под ред. Г.В.Базаровой. Н.: 1986. - 170 с.

69. Романова Т.Ф. Становление и развитие современного финансового механизма бюджетных учреждений: теория и методология: Автореф. дис. . д-ра. экон. наук / Т.Ф.Романова. Ростов-на-Дону, 2003. - 54 с.

70. Рубан В.П. Страховая медицина: вчера, сегодня, завтра / В.П.Рубан, Е.Ф.Архангельская // Здравоохранение РФ. 2002. - №2. - с. 24-26.

71. Сабанти Б.М. Модель финансов социалистического государства / Б.М.Сабанти. Нальчик: Эльбрус, 1989. - С. 145-147.

72. Сабанти Б.М. Теория финансов: Учеб. пособие / Б.М.Сабанти. М.: Менеджер, 1998.-С. 168.

73. Самаруха В.И. Экономика и финансы пореформенной России / В.И.Самаруха. Иркутск: Изд-во ИГЭА, 2000. - 236 с.

74. Самаруха В.И Развитие финансового механизма корпораций / В.И.Самаруха, Н.С.Пермякова: Учебное пособие. Иркутск: Изд-во ИГЭА, 2001.

75. Санберг Ю. Считалочка / Ю.Санберг // Новые времена. 2003. - 18-24 апр.

76. Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения: Учеб. пособие /

77. B.Ю.Семенов. М.: МЦФЭР, 2004. - 656 с.

78. Семенов В.Ю. Некоторые итоги развития системы ОМС в Российской Федерации / В.Ю.Семенов // Здравоохранение РФ. 2002. - № 3. - С. 3-8.

79. Семенов А. Бедность не порок, а элемент статистики / А.Семенов // Саратовский расклад, 05(21), 12-18.02.2004. - С.2.

80. Смайловская М.С. Проблемы развития предпринимательской деятельности мед. учреждений в условиях становления новых экономических отношений в отрасли здравоохранения / М.С.Смайловская // Экономика здравоохранения. № 6. - 2001. - С. 10-13.

81. Скуратова Н.М. Опыт реформирования системы здравоохранения в Самарской области / Н.М.Скуратова // Здравоохранение. 2004. - № 4.1. C. 57-61.

82. Современный финансово-кредитный словарь/ Под общ. ред. М.Г.Лапусты, П.С.Никольского. 2-е изд., доп. - М.: ИНФРА-М, 2002. -567 с.

83. Соловьев П.А. Проблемы добровольного медицинского страхования / П.А.Соловьев // Финансы. 1999. - № 11. - С. 39-41.

84. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения / Под ред. Ю.П.Лисицына. М.: 1999. - 698 с.

85. Спешилова И. Медицину нужно лечить честной конкуренцией / И.Спешилова // Губерния. 2002. - № 24 (53). - С. 4, 9.

86. Статистический ежегодник Саратовской области: Статистический сборник / Саратовский областной комитет гос. статистики. Саратов, 2003.-314 с.

87. Сысуев О. Поворот сделан. Идем дальше / О.Сысуев // Медицинская газета, № 42, 4.6.2004. С. 5.

88. Таранов A.M. Система ОМС: история и перспективы / А.М.Таранов // Вестник государственного социального страхования. 2003. - № 12. -С. 21-28.

89. Трушкина Л.Ю. Экономика и управление здравоохранением / Л.Ю.Трушкина, Р.А.Тлепцеришев, А.Г.Трушкин: Учебное пособие / Ростов н/Д.: Феникс, 2003. 384 с.

90. Федотов Д.Ю. О формировании доходов внебюджетных фондов России / Д.Ю.Федотов // Финансы. 2003. - № 7. - С. 61-63.

91. Финансово-кредитный энциклопедический словарь / Под ред. Л.Грязновой. М., 2002. - 1168 с.

92. Финансы / В.М.Родионова, Ю.Я.Вавилов, Л.И.Гончаренко и др./ Под ред. В.М.Родионовой. М.: Финансы и статистика, 1993. - 400 с.

93. Финансы. Денежное обращение. Кредит: Учебник для вузов. 2-е изд. / Под ред. проф. Г.Б.Поляка.- М.: Юнити-ДАНА, 2002. - 512 с.

94. Финансы и кредит: Учебник / Под ред. А.Ю.Казака. Екатеринбург: НП "ПИШГ, 1994.-630 с.

95. Финансы: Учебник / Под ред. д.э.н., проф. В.В.Ковалева. М.: Проспект, 2001.-378 с.

96. Финансы и кредит: Учебник / Под ред. проф. М.В.Романовского, проф. Г.Н.Белоглазовой. М.: Юрайт, 2003. - 575 с.

97. Финансы: Курс лекций / Под ред. Н.В.Молякова. М.: Инфра-М, 2002. - 460 с.

98. Финансы: Учебник / Под ред. проф. Л.А.Дробозиной. М.: Юнити, 2001.-527 с.

99. Финансы капитализма: Учебник / Под ред. Б.Г.Болдырева. М.: Финансы и статистика, 1990.

100. Финансы, денежное обращение, кредит/ Под ред. В.К.Сенчагова, А.И.Архипова. М.: Проспект, 2000. - 496 с.

101. Финансы, налоги, кредит: Учебник / Общ. ред. А.М.Емельянов, И.Д.Мацкуляк, Б.Е.Пеньков. М.: РАГС, 2001. - 546 с.

102. Финансовые аспекты реформирования отраслей социальной сферы / Черпец В.А., Чирикова А.Е., Шишкин C.B. и другие. М., 2003. - с. 261.

103. Финансовые ресурсы народного хозяйства (проблемы формирования и использования) / Под ред. В.К.Сенчагова. М., 1982.

104. Хуторской М.А. Актуальные проблемы управления муниципальным здравоохранением / М.А.Хуторской. Тольятти: ОАО "Современник", 2001.-310 с.

105. Шахов В.В. Введение в страхование / В.В.Шахов: Учеб. пособие. М.: Финансы и статистика, 1999. - 288 с.

106. Шевченко Ю.Л. О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 гг. и на период до 2010 г. / Ю.Л.Шевченко //Здравоохранение Российской Федерации. 2001.- №4. - С. 3-11.

107. Шевченко Ю.Л. Здравоохранение Российской Федерации на рубеже веков: Доклад на IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей 6-9 июня 2001 г. / Ю.Л.Шевченко. М., 2001. - 18 с.

108. Шерменев М.К., Воронин A.A. Нормативный метод финансового обеспечения непроизводственной сферы // Финансы СССР. 1989. - № 1. -С. 31-35.

109. Шейман И.М. Реформа управления и финансирования здравоохранения / И.М.Шейман. М.: Издатцентр, 1998. - 356 с.

110. Шейман И.М. Бремя расходов на здравоохранение лежит на бедных и больных / И.М.Шейман // Известия. 2003. - 31 марта.

111. Шилова В.М. Нормирование труда в здравоохранении на территориальном уровне / В.М.Шипова // Здравоохранение. 2004. - № 4. - С.25-33.

112. Шипова В.М. Дифференциация подушевого норматива финансирования медицинской помощи / В.М.Шипова, Е.В.Мезенцев // Здравоохранение. 2004. - № 1. - С.43-48.

113. Шишкин C.B. Дилеммы реформы здравоохранения / С.В.Шишкин // Вопросы экономики. 1998. - № 3. - С. 90-104.

114. Шишкин C.B. Реформа финансирования российского здравоохранения / С.В.Шишкин. М., 2000.

115. Неформальные платежи за медицинскую помощь в России / С.В.Шишкин, Т.В.Богатова, Е.Г.Потапчик и др. // Научные доклады: независимый экономический анализ. № 142. - М.: МОНФ, НИСП, 2003.

116. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / Щепин О.П., Стародубов В.И., Линденбратен А.Л., Галанова Г.И. М.: Медицина, 2002.

117. Экономика здравоохранения / Под ред. И.М.Шеймана. М., ТЕИС, 2001.- 324 с.

118. Экономические аспекты перестройки здравоохранения // Вестник АМН. 1990.-№4.-С. 10-18.139. www.minfin.ru140. www.iet.ru/personal/shishkin141. www.gks.ru142. www.bpi. ru143. www.rosmedstrah.ru144. www.liberal.ru