Финансовый механизм функционирования обязательного медицинского страхования тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Финансовый механизм функционирования обязательного медицинского страхования"

На правах рукописи

МАХТИНА ЮЛИЯ БОРИСОВНА

ФИНАНСОВЫЙ МЕХАНИЗМ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Специальность 08.00.10 - Финансы, денежное обращение и кредит Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Иркутск 2003

Диссертация выполнена на кафедре «Страхование и внебюджетные фонды» Байкальского государственного университета экономики и права.

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

кандидат экономических наук, доцент

Русакова Оксана Игоревна

доктор экономических наук, профессор

Былков Владимир Георгиевич

кандидат экономических наук, доцент

Доржиева Ирина Цырен-Дашиевна

Уральский государственный экономический университет

Защита состоится 5 ноября 2003 года в 12-00 часов на заседании диссертационного совета К 212.070.01 в Байкальском государственном университете экономики и права по адресу: 664015, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 24, корпус 9, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Байкальского государственного университета экономики и права по адресу: 664015, г. Иркутск, ул. Ленина, 11, корпус 2, аудитория 203.

Автореферат разослан « «г » октября 2003 г.

1

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат экономических наук, доцент

А.В.Шипицына

ib 677

3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

* Актуальность темы исследования. Здоровье нации является предпосылкой социального благополучия и нормального экономического функционирования государства. Существенное влияние на здоровье населения России сегодня продолжают оказывать обстоятельства, связанные с проводимыми экономическими преобразованиями, снижением затрат на здравоохранение и т.д.

Введение в России медицинского страхования стало первым шагом на пути реформирования системы здравоохранения. Однако несмотря на то, что система функционирует более десяти лет, проблемы еще остаются, не достаточно исследованы многие аспекты, и, как следствие, развитие обязательного медицинского страхования в нашей стране сопряжено со множеством трудностей, в том числе с дефицитом денежных ресурсов, направляемых на здравоохранение, вопросами качества оказания медицинской помощи и рационального использования финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования (далее ÖMC).

Недостаточность ресурсов и несбалансированность программы государственных гарантий остаются на сегодняшний день самой главной проблемой ОМС и подталкивают к поиску новых способов финансовых взаимоотношений между субъектами системы ОМС, привлечения дополнительных источников финансирования в отрасль здравоохранения, а также возможностей рационального использования уже имеющихся ресурсов.

Многообразие возникающих проблем обязательного медицинского страхования в России, неоднозначность их практического решения, дискуссионность теоретических аспектов, необходимость обобщения постоянно обогащающегося зарубежного и отечественного опыта требуют более глубокого изучения, а также выработки практических рекомендаций, что делает тему данного диссертационного исследования актуальной.

Степень разработанности проблемы. В экономической литературе вопросам теории страхования и медицинского страхования посвящены работы таких отечественных экономистов, как А.Д. Аюшиев, О.В. Врублевская, A.A. Гвозденко, Ф.В. Коньшин, Л.И. Корчевская, Е.В. Кучеренко, A.B. Решетников, В.М. Родионова, В.К. Райхер, О.И. Русакова, Т.А. Федорова, Ю.Б. Фогельсон, В.В. Шахов. В них раскрыта сущность медицинского страхования, экономические, социальные и исторические предпосылки его развития.

При обсуждении вопросов медицинского страхования основной темой дискуссий являются возможности реформирования системы обязательного медицинского страхования, при этом недостаточное внимание уделяется вопросам финансовых взаимоотношений ее субъектов и эффективности использования ими ресурсов ОМС.

Отдельные аспекты данных проблем нашли свое отражение в работах ученых-экономистов В.В. Гришина, А.Б. Крутик, JI. Меламед, В.Г. Павлюченко, И.В. Полякова, В.Д. Роик, Б.М. Сабанти, В.И. Серебровского, Г.В.

Сулеймановой, A.M. Таранова, И.М. Шеймана, Р.Т. Юлдашева и многих других.

Несмотря на то, что учеными освещается достаточно широкий кру? аспектов выделенной проблемы, необходимость дальнейшего изучения функционирования медицинского страхования в системе финансовых отношений остается. Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что практически отсутствует единый нормативный подход к оптимизации финансовых потоков в здравоохранении.

Все это обусловливает необходимость дальнейшего изучения проблем медицинского страхования, а также разработки предложений по рациональному и эффективному использованию финансовых ресурсов системы ОМС.

Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования является изучение и уточнение теоретических положений об экономической сущности и функциях обязательного медицинского страхования, его месте в системе страховых отношений; разработка предложений по совершенствованию механизма рационального и эффективного использования финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования на основе анализа практического опыта функционирования обязательного медицинского страхования России и зарубежных стран.

Достижению поставленной цели способствует решение следующих задач, определивших логику и внутреннюю структуру исследования:

- рассмотреть генезис, экономическую сущность и функции обязательного медицинского страхования; определить место обязательного медицинского страхования в системе страховых отношений;

- выявить основные проблемы взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования и предложить пути их преодоления;

- проанализировать действующий механизм формирования и использования финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования каждым из субъектов системы, выявить основные нарушения целевого и эффективного использования указанных средств;

предложить пути совершенствования финансового механизма функционирования обязательного медицинского страхования путем усиления действия превентивной и контрольной функций обязательного медицинского страхования;

- разработать методические рекомендации по осуществлению контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.

Объект исследования - субъекты системы обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Предмет диссертационного исследования - финансовые отношения, связанные с формированием и использованием финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования.

Наиболее существенные результаты, полученные автором. В ходе исследования автором получены следующие результаты:

- доказано, что система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья, является наиболее оптимальной в современных условиях;

- приведены дополнительные аргументы для отнесения Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в состав субъектов обязательного медицинского страхования;

- разработаны практические рекомендации по совершенствованию финансового механизма функционирования системы обязательного медицинского страхования;

- разработано Положение о порядке использования средств резерва финансирования предупредительных мероприятий, позволяющее предотвратить использование средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению.

Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, содержащихся в диссертации. Глубина исследования, обоснованность научных результатов, достоверность выводов и рекомендаций достигнуты использованием широкого круга трудов отечественных ученых, посвященных проблемам страхования, обязательного медицинского страхования, здравоохранения, а также обширной информационной базы, включающей законодательные и подзаконные акты, инструктивный и методический материал по вопросам организации и функционирования обязательного медицинского страхования. Информационно-статистическую базу исследования составили данные Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, органов управления здравоохранением Иркутской области, ведущих страховых медицинских компаний Иркутской области, а также данные специализированных и периодических изданий, справочников и статистических сборников.

В ходе исследования применялись методы системного анализа теоретического и практического материала, методы группировки и сравнения, а также другие общенаучные методы.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:

- на основе анализа существующих точек зрения отечественных и зарубежных ученых на сущность обязательного медицинского страхования, а также в результате изучения исторических этапов его развития уточнена экономическая сущность, функции обязательного медицинского страхования, а также его место в системе страховых отношений;

- обоснован подход к определению в качестве объекта обязательного медицинского страхования - здоровья человека на основании анализа: 1) теоретических основ функционирования системы обязательного медицинского страхования; 2) опыта практического применения медицинского страхования в системах здравоохранения зарубежных стран;

- разработана методика комплексной проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования и алгоритм проверки каждого из субъектов системы.

Значение полученных результатов для теории и практики состоит в том, что работа представляет собой завершенное научное исследование, а полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы в целях совершенствования и повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования.

Сведения о реализации и целесообразности практического использования результатов.

Теоретические положения и практические материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре «Страхование и внебюджетные фонды» Байкальского государственного университета экономики и права на лекционных и практических занятиях по курсам: «Страхование», «Внебюджетные фонды», «Медицинское страхование». Рекомендации, разработанные на основе полученных результатов исследования, относящиеся к повышению эффективности использования финансовых ресурсов субъектами ОМС, одобрены и приняты к практическому использованию специалистами Территориального фонда ОМС Иркутской области и Контрольно-счетной палаты Иркутской области.

Основные выводы по теме диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава БГУЭП.

Публикации. Автором по теме диссертации опубликовано 8 научных и 1 учебно-методическая работа общим объемом 4,4 п.л.

Объем и структура работы. Структура диссертационной работы определена целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, содержит приложение.

Таблица 1

Структура диссертационной работы_

Элементы структуры Количество

страниц таблиц рисунков приложений

Введение 8 - -

1. Экономическая сущность обязательного медицинского страхования и его роль в финансировании системы здравоохранения 1.1. Генезис обязательного медицинского страхования 26 3 2 —

1.2. Экономическое содержание обязательного медицинского страхования, его функции 16 3

Продолжение таблицы 1

2. Современные модели 2.1. Субъекты в системе обязательного 18 2 4 -

финансирования медицинского страхования

обязательного 2.2. Модели 17 1 2 -

медицинского страхования финансирования обязательного медицинского страхования

3. Финансовый 3.1. Финансовый механизм 23 4 2

механизм функционирования функционирования обязательного

обязательного медицинского страхования

медицинского 3.2. Основные проблемы 17 1 1 1

страхования и его использования финансовых

совершенствование ресурсов субъектами обязательного медицинского страхования

3.3.Методика комплексной 21 - 3 -

проверки целевого и

рационального

использования средств обязательного

медицинского страхования

Заключение 11 - — — ■

Итого 157 11 17 1

Список использованной литературы 16 — - -

Приложение 7 - —

Всего 180 И 17 1

Работа изложена на 180 страницах; содержит 11 таблиц; 17 рисунков; 1 приложение; список использованной литературы из 173 наименований.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность выбранной темы исследования, определяются его цель и задачи, объект и предмет исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость результатов работы.

В первой главе проводится сравнительная характеристика систем здравоохранения, определяются основные источники финансирования российской системы здравоохранения; определяется место обязательного медицинского страхования в системе страховых отношений; раскрывается экономическая сущность обязательного медицинского страхования, его функции; представляется новый подход к определению объекта обязательного медицинского страхования.

Во второй главе определяется состав основных субъектов системы обязательного медицинского страхования, выявляются проблемы их

функционирования; рассматривается механизм взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования на основе моделей финансирования системы ОМС, проводится их сравнительная характеристика.

В третьей главе рассматриваются источники формирования и направления использования финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования в разрезе субъектов; раскрываются основные проблемы функционирования системы ОМС и нарушения, допускаемые всеми субъектами ОМС; предлагаются рекомендации для преодоления возникающих проблем через увеличение объема финансовых ресурсов путем экономии и рационального использования уже мобилизованных финансовых ресурсов; разработаны алгоритм реализации контрольной функции медицинского страхования, методические рекомендации и алгоритмы проведения комплексной проверки субъектов ОМС. Кроме того, с целью уменьшения затрат на здравоохранение и усиления превентивной функции медицинского страхования разработано положение по использованию средств резерва финансирования предупредительных мероприятий.

В заключении представлены основные выводы и результаты, определившиеся в ходе диссертационного исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Рассмотрены существующие системы здравоохранения и определены основные источники финансирования здравоохранения России

При рассмотрении существующих систем здравоохранения было отмечено, что в настоящее время в разных странах сложилась своя индивидуальная система здравоохранения с различными источниками финансирования отрасли, однако элементы медицинского страхования, в той или иной мере, присутствуют в здравоохранении большинства стран Западной Европы. Сравнительная характеристика основных систем здравоохранения позволила выявить основные достоинства и недостатки каждой из систем и сделать вывод о том, что система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья (система Бисмарка) является наиболее оптимальной в современных условиях:

- с точки зрения государства, самой менее привлекательной выглядит бюджетная система здравоохранения, поскольку обязанность финансирования всей системы полностью лежит на государстве. Таким образом, планирование, контроль, и ответственность за нормальное функционирование системы является приоритетной задачей государства. При функционировании системы медицинского страхования государство не только получает дополнительный, независимый источник финансирования отрасли, но и передает часть своих основных функций по организации и управлению системой здравоохранения фондам (кассам) страхования, которые несут солидарную ответственность за нормальное функционирование системы перед населением страны;

- с точки зрения потребителя медицинских услуг, самая привлекательная система в плане источника ее финансирования - это бюджетная система Бевериджа, поскольку каждый гражданин ни косвенно (путем отчисления от своей заработной платы), ни непосредственно (из «собственного кармана») не участвует в оплате полученной медицинской помощи. Однако пациент жестко ограничен в правах, так, во-первых, он без его желания строго прикреплен к определенной территории, медицинскому учреждению, врачу, во-вторых, высокое качество медицинских услуг, в широком понимании этого слова, доступны далеко не всем слоям общества (существование привилегий), также в данной системе абсолютно не развит рынок парамедицинских услуг. Таким образом, наиболее оптимальной системой для потребителей медицинских услуг является страховая система, при которой пациент имеет широкий круг прав и возможностей по получению бесплатной медицинской помощи;

- с точки зрения непосредственно производителей услуг - медицинских работников предпочтительнее существование страховой либо частной системы, поскольку система оплаты труда врачей напрямую зависит от устройства здравоохранения в стране.

В то же время, в ходе исследования были определены основные недостатки страховой системы, которые можно свести к следующим:

- дорогостоящая система, т.к. в условиях страховой системы снимаются бюджетные ограничители, кроме того, возникает необходимость в значительной дополнительной бюрократизации, а конкуренция ведет к увеличению дополнительных расходов на рекламу, маркетинг и т.д.;

- со стороны государства осуществляется недостаточный контроль за использованием финансовых ресурсов;

- недостаточное внимание уделяется профилактическим мероприятиям, мерам по общей охране здоровья и т.д.

Реформирование российской системы здравоохранения повлекло за собой изменение основных источников финансирования системы здравоохранения. Как известно, в Советском Союзе существовало бюджетное финансирование, причем последние десятилетия оно осуществлялось по остаточному принципу. В настоящее время перечень источников финансирования отрасли существенно расширился. Это - средства обязательного медицинского страхования, средства бюджетов разных уровней, личные средства граждан, средства добровольного медицинского страхования и другие источники, не запрещенные действующим законодательством.

Анализ источников финансирования здравоохранения Иркутской области показал, что около 70% средств системы составляют средства ОМС, что позволило квалифицировать их как наиболее значимый источник.

Кроме того, было выявлено, что в настоящее время недостаточное внимание уделяется добровольному медицинскому страхованию, им в России охвачено лишь около 2% населения страны. Широкое развитие добровольное медицинское страхование (далее ДМС) не получает по ряду причин, главными из которых являются, во-первых, отсутствие стимулов у работодателей для

заключения договоров ДМС, в т.ч. действующее ограничение по отнесению расходов по ДМС на себестоимость - всего 3% от фонда оплаты труда, во-вторых, недостаточность нормативно-правовой базы и, в-третьих, отсутствие специальной стратегии развития и системного подхода к развитию ДМС. При устранении вышеперечисленных проблем система здравоохранения может получить мощный источник финансовых ресурсов, так необходимый в настоящее время особенно медицинским учреждениям. В условиях переходной экономики представляется важным также развитие негосударственного сектора платных медицинских услуг. Мировой опыт свидетельствует, что определенная категория населения с высоким уровнем дохода предпочитает самостоятельно оплачивать необходимую им медицинскую помощь. Таким образом, при наличии спроса со стороны населения необходимо проведение соответствующих мероприятий по становлению и развитию негосударственного сектора медицинских услуг, что позволит влить в отрасль здравоохранения дополнительные ресурсы.

2. Определено место медицинского страхования в системе страховых отношений

Определяя место обязательного медицинского страхования в системе страховых отношений, автор отмечает, что в соответствии с действующими «Условиями лицензирования страховой деятельности», законодательно установлено четыре основных вида страховой деятельности - это личное, имущественное страхование, страхование ответственности и перестрахование. Т.е. с одной стороны, согласно отраслевой классификации страхования, обязательное медицинское страхование является одним из видов личного страхования. С другой стороны, законом «О медицинском страховании граждан в РФ» обязательное медицинское страхование отнесено к одному из элементов социального страхования. Таким образом, автор сделал вывод, что законодательство дает двойственное представление о месте медицинского страхования в системе страховых отношений. В то же время исследование показало, что обязательному медицинскому страхованию присущи признаки как классического личного страхования, так и социального страхования. Так, для обязательного медицинского страхования, как и для классического страхования, характерны создание целевого денежного фонда, наличие замкнутых перераспределительных отношений и страхового риска, солидарная ответственность всех страхователей за возможный ущерб, возвратность мобилизованных страховых платежей, перераспределение платежей во времени и пространстве, а также вероятностный характер наступления страхового случая. Вместе с тем, обязательное медицинское страхование как форма социальной защиты интересов населения в области охраны здоровья осуществляется на основе солидарности, всеобщности и обязательности, а также законодательного закрепления гарантий прав в области страховой защиты, уровня выплат и качества услуг, контроля за правильностью использования финансовых средств.

Таким образом, автор делает вывод о том, что обязательное медицинское страхование в равной степени можно отнести как к личному (классическому) страхованию, так и к социальному страхованию, и предлагает выделить социальное страхование как подотрасль личного, а обязательное медицинское страхование представить в составе социального (рис. 1).

Рис.1. Классификация личного страхования.

Подводя итог вышесказанному, автор заключает, что обязательное медицинское страхование является полноправной частью страховых отношений.

3. Уточнено понятие экономической сущности медицинского страхования

Раскрывая содержание экономической сущности обязательного медицинского страхования, автор отмечает неоднозначность существующих в экономической литературе подходов к ее определению. Анализируя присущие экономической сущности страхования признаки и придерживаясь точки зрения, что медицинское страхование является частью страхования как такового, автор заключает, что, преломив основные признаки страхования на ОМС, можно сделать вывод о том, что средства сформированного из страховых взносов участников фонда расходуются только для компенсации ущерба, причем только тем участникам, у которых произошел страховой случай (иными словами, реализация гипотетической возможности наступления ущерба или риска). При этом другие страхователи не могут требовать обратно уплаченные средства, даже если страховой случай у них не наступил в течение длительного периода времени. В этом заключается принцип замкнутых перераспределительных отношений. Однако внесением платежей каждый участник страхования освобождает себя от определенного риска, а также приобретает право на страховое обеспечение по причине наступления страхового случая, в этом

заключается возвратность мобилизованных страховых платежей. Необходимо также отметить, что при всеобщей уплате взносов далеко не все пользуются гарантированными ему правами, другими словами, реализуется принцип солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый - за больного, а молодой - за старого.

Подводя итог вышесказанному, автор заключает, что экономическая сущность обязательного медицинского страхования заключается в создании системы экономических отношений по поводу формирования фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями за счет страховых взносов страхователей (предприятий, организаций, учреждений, органов исполнительной власти и т.д.) денежного фонда, предназначенного для оплаты медицинской помощи застрахованным при наступлении страхового случая (расстройства здоровья) путем солидарной раскладки ущерба между страхователями на основании всеобщности, солидарности и обязательности.

При рассмотрении функций медицинского страхования автор исходит из того, что через функции происходит проявление сущности категории. Причем, не исключая важность каждой из функций, отмечает усиление действия некоторых из них в зависимости от проводимой государством финансовой политики. В настоящее время система обязательного медицинского страхования прошла период становления, и обозначились новые проблемы, когда на первое место выходят такие задачи государства, как экономное использование средств и повышение качества медицинских услуг. Необходимо отметить также, что выявленные в ходе исследования недостатки страховой системы финансирования, а именно: слабый контроль со стороны государства за использованием финансовых ресурсов и недостаточное внимание, уделяемое профилактическим мероприятиям, могут быть устранены путем маневрирования государством определенными функциями медицинского страхования. Таким образом, автор подчеркивает необходимость повышения роли и значения таких функций медицинского страхования, как контрольная и превентивная.

4. Представлен новый подход к определению объекта медицинского страхования

Проанализировав мнения и подходы к определению объекта медицинского страхования, автором было предложено рассматривать под объектом обязательного медицинского страхования непосредственно страхуемый объект - здоровье застрахованного. Такой вывод был сделан на основании ряда к тому предпосылок. Во-первых, при определении объекта в имущественном страховании под ним понимают определенные материальные ценности, в т.ч. конкретные виды имущества - строения, сооружения, транспорт и т.д. В личном страховании, к которому относится и медицинское страхование, под объектом понимают жизнь, здоровье и трудоспособность граждан. Таким образом, в медицинском страховании по аналогии представляется более правильным рассматривать под объектом именно

здоровье человека. Во-вторых, очевидно, что страховой случай в системе обязательного медицинского страхования - это конкретное заболевание, травма, особое состояние организма (беременность, послеродовой период), т.е., одним словом, какое-то расстройство здоровья. Следовательно, автор полагает, что будет более точным страховать (рассматривать как объект) именно то, что при наступлении страхового случая требует выплаты страхового обеспечения или в медицинском страховании - получение медицинской помощи. В-третьих, единый подход к определению здоровья в качестве объекта медицинского страхования представлен в зарубежных странах. Так, в большинстве стран Западной Европы функционирует социальное страхование здоровья, которое в некоторых из стран является составной частью системы социального страхования.

5. Приведены дополнительные аргументы по поводу включения Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в состав субъектов системы ОМС

Проводя анализ существующего состояния системы ОМС на территории Российской Федерации в части функционирования схемы обязательного медицинского страхования в ходе исследования было отмечено, что в разных регионах сформировались и действуют разные финансовые модели движения средств ОМС, что обусловлено различным состоянием территорий на момент введения ОМС, различной степенью подготовки медицинских учреждений, недостаточностью подготовки медицинского персонала и разными финансовыми возможностями.

При группировке данных региональных моделей по составу участников и порядку финансирования и расходования средств ОМС было выделено три основных типа финансовых моделей.

Законодательная модель - установленная схема финансирования медицинских учреждений через страховые медицинские организации в соответствии с территориальными программами.

«Фондовская» модель - финансирование медицинских учреждений в соответствии с территориальными программами осуществляется непосредственно из территориального фонда ОМС или его филиалов.

Смешанная финансовая модель представляет собой сочетание функционирования первой и второй моделей в различных районах и городах одного и того же субъекта РФ.

В основе всех представленных моделей лежит определенный порядок движения финансовых средств: страхователь - территориальный фонд -(страховая медицинская организация) - лечебног-профилактическое учреждение. Автор отмечает, что ни одна из действующих моделей не функционирует без фондов ОМС, они являются главным аккумулятором и распорядителем средств ОМС, осуществляют основные организационно -распорядительные функции. В связи с этим автором внесено предложение о включении фондов ОМС в состав субъектов системы, поскольку они занимают исключительно важное место в системе.

Вместе с тем, как показала практика, «фоидовская» модель финансирования системы ОМС является самой экономной, поскольку средства, затрачиваемые на оплату расходов по ведению дела страховыми медицинскими организациями, экономятся и направляются непосредственно на оплату медицинской помощи медицинским учреждениям. В соответствии с этим, автором было предложено внедрить эту модель на территориях с малой численностью или низкой плотностью населения, отсутствием транспортной инфраструктуры, отдаленностью территории, отсутствием страховых медицинских организаций, а также в регионах со смешанной моделью финансирования. А поскольку функция обеспечения всеобщности страхования населения законодательно закреплена за территориальными фондами, то на этих территориях функция страховщика возложена на фонд ОМС, таким образом, выполнение указанной функции прямо относит фонды к субъектам системы ОМС.

Кроме того, в соответствии с федеральным законом «Об основах обязательного социального страхования» обязательное медицинское страхование является частью системы обязательного социального страхования и согласно указанному закону осуществляется страховщиками, которые, в свою очередь, являются некоммерческими организациями, создаваемыми в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования для обеспечения прав застрахованных лиц по обязательному социальному страхованию при наступлении страховых случаев. Таким образом, фонды обязательного медицинского страхования полностью попадают под данное определение, что является еще одним аргументом в пользу отнесения фондов ОМС к полноправным субъектам системы обязательного медицинского страхования.

6. Разработаны практические рекомендации по совершенствованию финансового механизма функционирования системы обязательного медицинского страхования *

На основе проведенного анализа финансового механизма функционирования системы обязательного медицинского страхования автором был выявлен ряд проблем, без решения которых невозможно увеличение объема финансирования здравоохранения. В связи с этим автор посчитал необходимым сформулировать предложения, позволяющие существенно увеличить объем финансовых ресурсов, направляемых на финансирование системы ОМС:

- приведение в соответствие количества застрахованного контингента к числу фактически проживающего (зарегистрированного) населения в регионе с целью предотвращения случаев двойного страхования, при котором осуществляется финансирование нескольких страховых медицинских организаций за один и тот же контингент застрахованных, что, в свою очередь, приводит к нецелевому использованию средств ОМС и снижает объем средств, направляемых в медицинские учреждения;

- изменение организационно-правовой формы страховых медицинских организаций или порядка финансирования медицинских учреждений с целью предотвращения отвлечения средств ОМС на уплату налогов. В связи с последними изменениями Налогового кодекса средства, перечисляемые страховыми медицинскими организациями медицинским учреждениям в счет оплаты медицинских услуг, могут быть классифицированы как средства, полученные от предпринимательской деятельности, и в соответствии с этим попадать под налогообложение. Одним из вариантов преодоления указанной проблемы может быть решение классифицировать указанные средства как целевое финансирование путем перечисления их фондами ОМС непосредственно на счета бюджетных медицинских учреждений (другими словами - применение «фондовской» модели финансирования»). Вторым вариантом может быть финансирование фондами медицинских учреждений через страховые медицинские организации, при котором указанные организации выступают как распорядители средств более низкого уровня. В любом случае оптимизация налогообложения указанных средств требует пересмотра действующей в настоящее время системы финансирования обязательного медицинского страхования;

- уменьшение норматива отчислений на расходы по ведению дела страховым медицинским учреждениям, получающим прибыль от деятельности по обязательному медицинскому страхованию. Анализ функционирования страховых медицинских организаций Иркутской области показал, что некоторые из компаний, осуществляя деятельность только по обязательному медицинскому страхованию, по итогам года получают прибыль. Однако в соответствии с законодательством осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию должно осуществляться на некоммерческой основе, т.е. получение прибыли такими страховыми компаниями можно считать нелегитимным. С учетом изложенного, автор предлагает осуществлять финансирование страховых медицинских организаций только в рамках расходов на ведение дела с предусмотренным перечнем входящих в них затрат и не допускать получения прибыли организациями, работающими на некоммерческой основе и в условиях недостаточности ресурсов и несбалансированности программы государственных гарантий;

- увеличение количества частных медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. Привлечение в систему ОМС частных медицинских учреждений будет способствовать увеличению конкуренции на рынке медицинских услуг, стремлению к повышению качества и условий оказания медицинской помощи, развитию «гостиничных» и парамедицинских услуг. Поскольку в настоящее время одной из немаловажных причин, приводящих к тому, что многие муниципальные медицинские учреждения не могут обеспечить застрахованного широким спектром услуг, имеют низкую степень оснащенности современным оборудованием, является отсутствие у них (медицинских учреждений) опыта работы в области гражданско-правовых отношений, недостаточная самостоятельность при управлении и неумение эффективно хозяйствовать. Кроме того, мировой опыт свидетельствует о том,

что наиболее эффективное функционирование системы здравоохранения достигается при многообразии форм собственности и организационно-правовых структур медицинских учреждений (например, в Японии - стране с очень высоким уровнем жизни и развитым здравоохранением, 80% медицинских учреждений - частные);

- в целях экономии средств ОМС в некоторых регионах переход на «фондовскую» модель финансирования ОМС как менее дорогостоящую.

7. Разработано Положение о порядке использования средств резерва финансирования предупредительных мероприятий

Рассматривая функционирование системы обязательного медицинского *

страхования Иркутской области, автором было предложено повысить роль и значение превентивной функции страхования с целью снижения затрат на здравоохранение. Кроме того, анализ деятельности страховых медицинских •

организаций показал неоднократные нарушения порядка использования средств резерва финансирования предупредительных мероприятий (далее РФПМ). Принимая во внимание огромное значение резерва, предназначенного для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди населения, повышению качества и доступности медицинской помощи и других мероприятий, способствующих понижению затрат на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования, автором совместно с территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области (далее ТФОМС) было разработано Положение о порядке использования средств резерва финансирования предупредительных мероприятий страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Иркутской области. В данном Положении нашли отражение направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий, определен порядок согласования и осуществления контроля за использованием средств резерва. Кроме того, предусмотрены особые условия, при которых расходы могут производиться из средств указанного резерва, а также предложена форма отчета об использовании средств РФПМ. Положение утверждено председателем Правления ТФОМС, заместителем главы администрации области 10.07.01 и более двух лет используется на уровне субъекта Федерации.

8. Предложена методика комплексной проверки целевого и рационального использования средств ОМС

Анализ практической реализации закона «О медицинском страховании граждан в РФ» показал, что в настоящее время проблема сбалансированности ,

обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств является самой актуальной. При сложившейся структуре медицинской помощи средств на обеспечение потребности населения и, соответственно, выполнение программы государственных гарантий не хватает, и встает вопрос о путях

покрытия финансового дефицита. Принципиальных путей преодоления данной проблемы представляется два:

1. увеличение поступления средств в систему обязательного медицинского страхования путем увеличения размера единого социального налога в части, поступающей на ОМС, и размера взноса на неработающее население;

2. повышение эффективности использования мобилизованных средств путем проведения комплекса мер по приведению структуры медицинской помощи в соответствие с утвержденными на федеральном и территориальном уровнях нормативами, другими словами - исключение нецелевого и нерационального использования финансовых средств всеми субъектами ОМС. С этой целью представляется необходимым повысить значение контрольной функции территориального фонда ОМС, а также роль в ее реализации государственных органов, осуществляющих контрольно-ревизионную деятельность за целевым, эффективным и рациональным использованием средств ОМС, защищая, тем самым, права самого главного субъекта системы ОМС - застрахованного.

В ходе проведенного исследования автором были рассмотрены нарушения нормативно-правовой базы в части нецелевого и нерационального использования средств ОМС и подсчитана сумма реальных потерь финансовых ресурсов системы ОМС за 2002 год. Сумма нецелевого использования средств составила порядка 43,3 млн. руб. или 2% от суммы всех поступивших в систему ОМС Иркутской области в 2002 году средств.

В связи с этим автором было предложено повысить роль и значение контрольной функции медицинского страхования путем усиления финансового контроля за процессом формирования и эффективного использования финансовых ресурсов системы ОМС, что позволит увеличить объем финансовых ресурсов, направляемых в систему здравоохранения через исключение нецелевого и неэффективного использования средств ОМС, а также разработан алгоритм реализации контрольной функции медицинского страхования (см. рис. 2).

Рис.2. Алгоритм реализации контрольной функции медицинского страхования

Кроме того, разработана методика проведения контрольных мероприятий по проверке целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования всеми субъектами системы ОМС. Целью проверки является соблюдение действующего законодательства и нормативно-правовых актов, регулирующих деятельность всех субъектов системы ОМС по поступлению и целевому использованию средств обязательного медицинского страхования. Основные этапы проверки каждого из проверяемых субъектов отображены в работе в виде алгоритмов.

1. Исследование деятельности ТФОМС Иркутской области позволило выявить различного рода нарушения законодательного и финансового порядка. Анализ обозначенных нарушений и их систематизация позволила автору предложить алгоритм (рис.3) и методику проверки указанного субъекта, где предусмотрены основные этапы ее проведения.

Рис. 3. Алгоритм проверки территориального фонда обязательного медицинского страхования

2. Проведенный анализ деятельности страховых медицинских организаций Иркутской области (далее СМО) показал, что нарушения, допускаемые территориальными СМО, характерны в целом для всех регионов России, использующих законодательную модель финансирования системы ОМС. Кроме того, деятельность этих организаций, сформировавшихся в период реформирования здравоохранения, предполагается в сфере, где рыночные отношения заведомо могут быть только жестко регулируемыми. Механизмы государственного регулирования деятельности страховых медицинских организаций в России недостаточно отработаны; государственные органы и учреждения, регулирующие деятельность, ведомственно разобщены. Таким образом, необходимость и целесообразность разработки алгоритма (рис.4) и методики проверки страховой медицинской организации в настоящее время является актуальной.

Рис. 4. Алгоритм проведения проверки страховой медицинской организации

З.Особенности включения медицинских учреждений в систему обязательного медицинского страхования определялись традициями их функционирования в условиях административной системы. Медицинские учреждения, за исключением работавших в условиях нового хозяйственного механизма, финансировались по утвержденной вышестоящими органами государственного управления смете, не имели навыков работы в области гражданско-правовых отношений. Сметы формировались по устанавливаемым свыше нормативам, нагрузка медицинского персонала и оплата его труда определялись мощностью медицинского учреждения, финансово-хозяйственная деятельность учитывалась централизованными бухгалтериями. Все это оказало существенное влияние на функционирование медицинских учреждений в условиях рыночных отношений. Проблема усугубляется еще и отсутствием механизма контроля за исполнением установленных на федеральном и территориальном уровне нормативов объемов медицинской помощи, а также ответственности за их несоблюдение. Таким образом, осуществление проверки деятельности медицинского учреждения, эффективности и рациональности использования средств обязательного медицинского страхования позволит уменьшить потери финансовых ресурсов в этом субъекте. Алгоритм проверки медицинского учреждения представлен на рис. 5.

Рис. 5. Алгоритм проведения проверки медицинского учреждения

В заключение следует отметить, что предложенная комплексная методика проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования позволит добиться существенных результатов, к некоторым из которых можно отнести:

1. Приведение действующих в системе ОМС Иркутской области нормативно-правовых документов в соответствие с законодательством РФ, регулирующим отношения в системе ОМС РФ.

2. Выявление нецелевого и нерационального использования средств субъектами ОМС на каждом из этапов их прохождения до застрахованного.

3. На основании результатов проведенной комплексной проверки можно провести анализ по выявлению наиболее «слабых мест» в цепочке движения средств, а затем внести предложения по их устранению, возмещению средств, использованных не по целевому назначению, а также разработать рекомендации по повышению эффективности использования средств ОМС.

В ходе проделанной работы по изучению основных направлений развития системы обязательного медицинского страхования в России автором были предложены пути преодоления поставленных проблем. Внедрение вышеизложенных рекомендаций приведет, на наш взгляд, к совершенствованию взаимоотношений между субъектами обязательного медицинского страхования, а рациональное использование финансовых средств позволит мобилизовать в систему дополнительные ресурсы. Однако необходимо отметить, что некоторые из проблем только обозначены и требуют дальнейшего изучения с . целью развития обязательного медицинского страхования и страхового рынка России в целом.

Основные положения диссертации и результаты исследования нашли свое отражение в следующих научных и учебно-методических работах:

1. Махтина Ю.Б. Основные проблемы функционирования Территориального фонда обязательного медицинского страхования // Финансы, кредит, страхование: региональные проблемы (сборник научных статей) -Иркутск: Изд-во ИГЭА, 2000. - С. 96-98. (0,2 пл.).

2. Цизман И.О., Махтина Ю.Б. Совершенствование механизма мобилизации доходов в государственные социальные внебюджетные фонды // Развитие финансов, кредита, страхования в регионе: юбилейный сборник научных статей (к 70-летию финансово-экономического факультета) -Иркутск: Изд-во ИГЭА, 2000. - С. - 261-268. 0,4 пл. (авторских - 0,2 пл.).

3. Махтина Ю.Б. Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования // Материалы 60-й ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава, докторантов, аспирантов и студентов 26-31 марта 2001 г. - Иркутск: Изд-во ИГЭА, 2001- С. 206-210. (0,4 пл.).

4. Махтина Ю.Б. Стратегия реформы здравоохранения // Актуальные вопросы развития финансовой системы (сборник научных статей) - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2002. - С. 59-65. (0,4 пл.)

5. Махтина Ю.Б. Сравнительная характеристика систем здравоохранения зарубежных стран // Финансовые ресурсы региона: современное состояние и перспективы развития (сборник научных статей) - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2002.-С. 178-182.(0,3 пл.).

6. Махтина Ю.Б. Защита прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования // Материалы 62-й ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава, докторантов, аспирантов и студентов 24-29 марта 2003 года: 4.2. - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2003. -С. 150-156.(0,4 пл.).

7. Махтина Ю.Б., Абашин H.H. Обязательное медицинское страхование в Иркутской области: некоторые итоги и перспективы // Материалы 62-й ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава, докторантов, аспирантов и студентов 24-29 марта 2003 года: 4.2. - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2003. -С. 156- 162. 0,4 пл. (авторских - 0,2 пл.).

8. Махтина Ю.Б. Некоторые подходы к определению сущности обязательного медицинского страхования // Страховое дело. - 2003.-№2. - С. 17-21.(0,3 пл.).

9. Русакова О.И., Шойко C.B., Абашин H.H., Евсевлеева М.Н., Махтина Ю.Б. Медицинское страхование II Медицинское страхование: Учеб. пособие. — Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2003,- 162 е.- 10,1 пл. (авторских - 2,0).

)

я 1

Махтина Юлия Борисовна

АВТОРЕФЕРАТ

ЛР серия ИД №06318 от 31 января 2002 г. Подписано в печать 19.09.03. Формат 60x90 1/16. Печать трафаретная. Усл.печ.л.1,36. Уч.-изд.л. 1,22.Тираж 100 экз. Заказ № 2600. ИПО БГУЭП.

Байкальский государственный университет экономики и права 664015, Иркутск, ул.Ленина,11.

»

i

i

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Махтина, Юлия Борисовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ЕГО РОЛЬ В ФИНАНСИРОВАНИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

1.1. Генезис обязательного медицинского страхования.И

1.2. Экономическое содержание обязательного медицинского страхования, его функции.

ГЛАВА 2. СОВРЕМЕННЫЕ МОДЕЛИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

2.1. Субъекты в системе обязательного медицинского страхования.

2.2. Модели финансирования обязательного медицинского страхования.

ГЛАВА 3. ФИНАНСОВЫЙ МЕХАНИЗМ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ЕГО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ.

3.1. Финансовый механизм функционирования обязательного медицинского страхования.

3.2. Основные проблемы использования финансовых ресурсов субъектами обязательного медицинского страхования.

3.3. Методика комплексной проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Финансовый механизм функционирования обязательного медицинского страхования"

Здоровье нации является предпосылкой социального благополучия и нормального экономического функционирования государства. Существенное влияние на здоровье населения России сегодня продолжают оказывать обстоятельства, связанные с проводимыми экономическими преобразованиями, снижением затрат на здравоохранение и т.д. Усиление социальной направленности общественного развития в современных условиях повышает роль системы здравоохранения, которая является стратегической отраслью экономики, обеспечивая воспроизводство населения, социальные гарантии и здоровье граждан.

Социально - экономические реформы, проводимые в России в последние десятилетия, привели к радикальным переменам в жизни общества. Современная экономическая ситуация диктует необходимость повышения эффективности социальной политики, концентрации усилий на решении наиболее острых социальных проблем, выработки новых механизмов реализации социальной политики, обеспечивающих более рациональное использование финансовых и материальных ресурсов.

Введение в России медицинского страхования стало первым шагом на пути реформирования системы социального страхования в целом и системы здравоохранения в частности. Создание системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации происходило в условиях глобального реформирования экономических и политических институтов государства. Однако несмотря на сложность общественно-политической и социально-экономической ситуации, система обязательного медицинского страхования создана, развивается и полностью доказала свою значимость. В то же время, проблемы обязательного медицинского страхования еще остаются, не достаточно исследованы многие аспекты, и, как следствие, развитие обязательного медицинского страхования в нашей стране сопряжено со множеством трудностей, в том числе с дефицитом денежных ресурсов, направляемых на здравоохранение, вопросами качества оказания медицинской помощи и рационального использования финансовых ресурсов системы ОМС.

Недостаточность ресурсов и несбалансированность программы государственных гарантий остаются на сегодняшний день самой главной проблемой ОМС и подталкивают к поиску новых способов финансовых взаимоотношений между субъектами системы ОМС, привлечения дополнительных источников в отрасль здравоохранения, а также возможностей рационального использования имеющихся ресурсов. Кроме того, существуют некоторые пробелы в законодательном регулировании системы ОМС.

Многообразие возникающих проблем обязательного медицинского страхования в России, неоднозначность их практического решения, дискуссионность теоретических аспектов, необходимость обобщения постоянно обогащающегося зарубежного и отечественного опыта требуют более глубокого изучения, а также выработки практических рекомендаций, что делает тему данного диссертационного исследования актуальной.

В экономической литературе вопросам теории страхования и медицинского страхования посвящены работы таких отечественных экономистов, как А.Д. Аюшиев, О.В. Врублевская, А.А. Гвозденко, Ф.В. Коньшин, Л.И. Корчевская, Е.В. Кучеренко, А.В. Решетников, В.М. Родионова, В.К. Райхер, О.И. Русакова, Т.А. Федорова, Ю.Б. Фогельсон, В.В. Шахов. В них раскрыта сущность медицинского страхования, экономические, социальные и исторические предпосылки его развития.

При обсуждении вопросов медицинского страхования основной темой дискуссий являются возможности реформирования системы обязательного медицинского страхования, при этом недостаточное внимание уделяется вопросам финансовых взаимоотношений ее субъектов и эффективности использования ими ресурсов ОМС.

Отдельные аспекты данных проблем нашли свое отражение в работах ученых-экономистов В.В. Гришина, А.Б. Крутик, JI. Меламед, В.Г. Павлюченко, И.В. Полякова, В.Д. Роик, Б.М. Сабанти, В.И. Серебровского, Г.В.

Сулеймановой, A.M. Таранова, И.М. Шеймана, Р.Т. Юлдашева и многих других.

Несмотря на то, что учеными освещается достаточно широкий круг аспектов выделенной проблемы, необходимость дальнейшего изучения функционирования медицинского страхования в системе финансовых отношений остается. Проведенный анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что практически отсутствует единый нормативный подход к оптимизации финансовых потоков в здравоохранении.

Все это обусловливает необходимость дальнейшего изучения проблем медицинского страхования, а также разработки предложений по рациональному и эффективному использованию финансовых ресурсов системы ОМС.

Целью диссертационного исследования является изучение и уточнение теоретических положений об экономической сущности и функциях обязательного медицинского страхования, его месте в системе страховых отношений; разработка предложений по совершенствованию механизма рационального и эффективного использования финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования, на основе анализа практического опыта функционирования обязательного медицинского страхования России и зарубежных стран.

Достижению поставленной цели способствует решение следующих задач, определивших логику и внутреннюю структуру исследования:

- рассмотреть генезис, экономическую сущность и функции обязательного медицинского страхования; определить место обязательного медицинского страхования в системе страховых отношений;

- выявить основные проблемы взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования и предложить пути их преодоления; проанализировать действующий механизм формирования и использования финансовых ресурсов обязательного медицинского страхования каждым из субъектов системы, выявить основные нарушения целевого и эффективного использования указанных средств;

- предложить механизм повышения эффективности функционирования обязательного медицинского страхования путем усиления действия превентивной и контрольной функций обязательного медицинского страхования;

- разработать методические рекомендации по осуществлению контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования.

Предметом диссертационного исследования являются отношения, связанные с формированием и использованием финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования.

Объект исследования - субъекты системы обязательного медицинского страхования и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Наиболее существенные результаты, полученные автором. В ходе исследования автором получены следующие результаты:

- доказано, что система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья, является наиболее оптимальной в современных условиях;

- приведены дополнительные аргументы для отнесения Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования в состав субъектов обязательного медицинского страхования.

- разработаны практические рекомендации по совершенствованию механизма функционирования системы обязательного медицинского страхования;

- разработано Положение о порядке использования средств резерва финансирования предупредительных мероприятий, позволяющее предотвратить использование средств обязательного медицинского страхования не по целевому назначению.

Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, содержащих в диссертации. Глубина исследования, обоснованность научных результатов, достоверность выводов и рекомендаций достигнуты использованием широкого круга трудов отечественных ученых, посвященных проблемам страхования, обязательного медицинского страхования, здравоохранения, а также обширной информационной базы, включающей законодательные и подзаконные акты, инструктивный и методический материал по вопросам организации и функционирования обязательного медицинского страхования. Информационно-статистическую базу исследования составили данные Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, органов управления здравоохранением Иркутской области, ведущих страховых медицинских компаний Иркутской области, а также данные специализированных и периодических изданий, справочников и статистических сборников.

В ходе исследования применялись методы системного анализа теоретического и практического материала, методы группировки и сравнения, а также другие общенаучные методы.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем:

- на основе анализа существующих точек зрения отечественных и зарубежных ученых на сущность обязательного медицинского страхования, а также в результате изучения исторических этапов его развития уточнена экономическая сущность, функции обязательного медицинского страхования, а также его место в системе страховых отношений; обоснован подход к определению в качестве объекта обязательного медицинского страхования - здоровья человека на основании анализа: 1) теоретических основ функционирования системы обязательного медицинского страхования; 2) опыта практического применения медицинского страхования в системах здравоохранения зарубежных стран;

- разработана методика комплексной проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования и алгоритм проверки каждого из субъектов системы.

Значение полученных результатов для теории и практики состоит в том, что работа представляет собой завершенное научное исследование, а полученные в ходе исследования результаты могут быть использованы в целях совершенствования и повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования.

Сведения о реализации и целесообразности практического использования результатов.

Теоретические положения и практические материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре «Страхование и внебюджетные фонды» Байкальского государственного университета экономики и права на лекционных и практических занятиях по курсам: «Страхование», «Внебюджетные фонды», «Медицинское страхование». Рекомендации, разработанные на основе полученных результатов исследования, относящиеся к повышению эффективности использования финансовых ресурсов субъектами ОМС, одобрены и приняты к практическому использованию специалистами Территориального фонда ОМС Иркутской области и Контрольно-счетной палаты Иркутской области.

Основные выводы по теме диссертационного исследования докладывались и обсуждались на научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава БГУЭП.

Автором по теме диссертации опубликовано 8 научных и 1 учебно-методическая работа общим объемом 4,4 п.л.

Структура диссертационной работы определена целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы, содержит приложение.

Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Махтина, Юлия Борисовна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценка места и роли обязательного медицинского страхования в финансировании системы здравоохранения России показала его значимость в современных условиях. В ходе проведения диссертационного исследования определились следующие основные выводы и результаты:

1. Рассмотрение существующих систем здравоохранения показало, что в настоящее время медицинское страхование получило широкое распространение и присутствует в здравоохранении большинства стран Западной Европы, а также в США. В ходе проведения сравнительной характеристики основных систем здравоохранения автором были выявлены основные достоинства и недостатки каждой из систем и сделан вывод о том, что страховая система в условиях дефицита бюджетных средств является наиболее оптимальной. Кроме того, анализ показал, что потребители медицинских услуг (застрахованные) в условиях страховой системы финансирования здравоохранения имеют широкий круг прав (свобода выбора врача, медицинского учреждения и т.д.). Однако, в ходе исследования были отмечены и основные недостатки страховой системы, которые можно свести к следующим:

- в условиях страховой системы снимаются бюджетные ограничители, а также в условиях конкуренции возникает необходимость в дополнительных расходах на рекламу, маркетинг, развивается значительная бюрократизация, все это приводит к удорожанию системы;

- со стороны государства осуществляется недостаточный контроль за использованием финансовых ресурсов;

- широко развита вторичная помощь, недостаточное внимание уделяется профилактическим мероприятиям, мерам по общей охране здоровья населения;

- особенности системы не позволяют осуществлять долгосрочное планирование и координацию деятельности здравоохранения и т.д.

Изучение истории российской системы здравоохранения показало, что зарождение элементов социального страхования и страховой медицины началось еще в XVIII - начале XIX вв. Рассмотрение этапов становления медицинского страхования в России позволило автору сделать вывод, что реформирование системы в период рыночных отношений путем перехода от бюджетной системы к страховой не случаен, кроме того, в настоящее время средства обязательного медицинского страхования становятся преобладающим источником финансирования системы здравоохранения, что еще раз подтверждает актуальность и своевременность проведения реформы.

Реформирование российской системы здравоохранения повлекло за собой изменение основных источников ее финансирования. При существовавшем ранее бюджетном финансировании основным источником средств был государственный бюджет. В настоящее время перечень источников финансирования отрасли существенно расширился. Это — средства обязательного медицинского страхования, средства бюджетов разных уровней, личные средства граждан, средства добровольного медицинского страхования и другие источники, не запрещенные действующим законодательством.

Проводя анализ источников финансирования здравоохранения автором были сделаны следующие выводы:

- около 70% средств системы здравоохранения Иркутской области составляют средства ОМС, что позволило квалифицировать их как наиболее значимый источник;

- недостаточное внимание уделяется добровольному медицинскому страхованию, им в России охвачено лишь около 2% населения страны. Основные причины, по которым ДМС не получает должного развития можно сформулировать следующим образом:

• отсутствие стимулов у работодателей для заключения договоров ДМС, в т.ч. действующее ограничение по отнесению расходов по ДМС на себестоимость - лишь 3% от фонда оплаты труда;

• недостаточность нормативно-правовой базы;

• отсутствие специальной стратегии развития и системного подхода к развитию ДМС. недостаточное развитие негосударственного сектора платных медицинских услуг. Мировой опыт, а также данные проводимых опросов жителей России свидетельствует, что определенная категория населения с высоким уровнем дохода предпочитает самостоятельно оплачивать необходимую им медицинскую помощь.

При устранении вышеперечисленных проблем, а именно через развитие добровольного медицинского страхования путем совершенствования нормативно правовой базы, стимулирования работодателей (увеличение норматива по отнесению расходов по ДМС на себестоимость), а также проведение соответствующих мероприятий по становлению и развитию негосударственного сектора медицинских услуг при наличии спроса со стороны населения, система здравоохранения может получить дополнительный источник финансовых ресурсов, так необходимый в период реформирования экономики страны в целом и отрасли здравоохранения в том числе.

2. Определяя место медицинского страхования в системе страховых отношений автором был сделан вывод о том, что законодательство дает двойственное представление о месте медицинского страхования в системе страховых отношений. С одной стороны, согласно классификации страхования по отраслям, обязательное медицинское страхование является одним из видов личного страхования с характерными для него признаками, с другой, законом «О медицинском страховании граждан в РФ» медицинское страхование отнесено к одному из элементов социального страхования с предусмотренной всеобщностью и обязательной формой проведения. Для устранения противоречия толкования законов, автором было предложено выделить социальное страхование как подотрасль личного, а обязательное медицинское страхование представить в составе социального. Таким образом, это позволило автору сделать вывод о том, что медицинское страхование, и обязательное медицинское страхование в том числе, является полноправной частью страховых отношений и, соответственно, ему присущи основные признаки и функции страхования.

3. Раскрывая содержание экономической сущности обязательного медицинского страхования, автор отмечает неоднозначность существующих в экономической литературе подходов к ее определению. Анализируя присущие экономической сущности страхования признаки и придерживаясь точки зрения, что медицинское страхование является частью страхования как такового, автор заключает, что, преломив основные признаки страхования на ОМС, можно сделать вывод о том, что средства сформированного из страховых взносов участников фонда расходуются только для компенсации ущерба, причем только тем участникам, у которых произошел страховой случай (иными словами реализация гипотетической возможности наступления ущерба или риска). При этом другие страхователи не Moiyr требовать обратно уплаченные средства, даже если страховой случай у них не наступил в течение длительного периода времени. В этом заключается принцип замкнутых перераспределительных отношений. Однако внесением платежей каждый участник страхования освобождает себя от определенного риска, а также приобретает право на страховое обеспечение по причине наступления страхового случая в этом заключается возвратность мобилизованных страховых платежей. Необходимо также отметить, что при всеобщей уплате взносов далеко не все пользуются гарантированными ему правами, другими словами, реализуется принцип солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый - за больного, а молодой - за старого.

При рассмотрении функций медицинского страхования автор исходит из того, что через функции происходит проявление сущности категории. Причем, не исключая важность каждой из функций, необходимо отметить, усиление действия некоторых из них в зависимости от проводимой государством финансовой политики. В настоящее время система обязательного медицинского страхования прошла период становления, и обозначились новые проблемы, когда на первое место выходят такие задачи государства, как экономное использование средств и повышение качества медицинских услуг. Необходимо отметить также, что выявленные в ходе исследования недостатки страховой системы финансирования, а именно: недостаточный контроль со стороны государства за использованием финансовых ресурсов и недостаточное внимание, уделяемое профилактическим мероприятиям, могут быть устранены путем маневрирования государством определенными функциями медицинского страхования. Таким образом, автор делает вывод о необходимости повышения роли и значения таких функций медицинского страхования, как контрольная и превентивная.

4. Проанализировав мнения ведущих экономистов, а также нормативно правовую базу по определению объекта медицинского страхования, автором было предложено подойти к объекту обязательного медицинского страхования с точки зрения непосредственно страхуемого объекта — здоровья застрахованного. Такой вывод был сделан на основании ряда к тому предпосылок:

- при определении объекта в имущественном страховании под ним понимают определенные материальные ценности, в т.ч. конкретные виды имущества — строения, сооружения, транспорт и т.д. В личном страховании, к которому относится и медицинское страхование, под объектом понимают жизнь, здоровье и трудоспособность граждан. Таким образом, представляется более правильным быть последовательным и при определении объекта медицинского страхования, т.е. установить последним именно здоровье человека; страховой случай в системе обязательного медицинского страхования — это конкретное заболевание, травма, особое состояние организма (беременность, послеродовой период), т.е., одним словом, какое-то расстройство здоровья. Следовательно, на наш взгляд, будет более точным страховать (рассматривать как объект) именно то, что при наступлении страхового случая требует выплаты страхового обеспечения или в медицинском страховании - получение медицинской помощи;

- еще одним аргументом, говорящим в пользу страхования здоровья, является единый подход к этому определению в зарубежных странах. Так, в большинстве стран Западной Европы функционирует социальное страхование здоровья, которое в некоторых из стран является составной частью системы социального страхования.

5. Исследование функционирования субъектов обязательного медицинского страхования позволило сделать следующие выводы: анализ застрахованного населения Иркутской области показал, что за период с 1998 г. по 2002 г. значительно уменьшились такие группы населения как: «дети до 16 лет» и «пенсионеры», что связано с падением уровня рождаемости в регионе и высокой смертностью среди населения пенсионного возраста. В то же время увеличилось количество безработных граждан, которое произошло вследствие того, что большинство детей, рожденных в 1985-1986 гг. (в период «бума» рождаемости) перешла из группы «дети до 16 лет» в категорию безработных (студенты, учащиеся и т.д.), а также повышению уровня безработицы в стране способствует нестабильное экономическое положение. Таким образом, 62,8% населения Иркутской области относятся к категории неработающих. Данная ситуация характерна и для других регионов, в целом по стране доля неработающего населения составляет две трети от всей численности, а эта категория населения потребляет основной объем медицинской помощи. В перерасчете на одного неработающего человека в год органы исполнительной власти (по данным 2001 г.) перечислили всего 208,5 рублей, в то время как платежи работодателей на одного работающего составили 1001 рубль, т.е. почти в пять раз больше. По данным Федерального фонда обязательного медицинского страхования доля платежей на ОМС неработающего населения в среднем по России составляет 27% от всех доходов системы, а в перерасчете на одного жителя в 2000 году данный показатель по Восточно-Сибирскому региону составил 147 рублей, и это при том, что Программой государственных гарантий по обеспечению жителей РФ бесплатной медицинской помощью на 2001 год предусмотрено 524,7 рублей. Таким образом, проблема неплатежей органами государственной власти за неработающее население остается одной из наиболее острых в настоящее время.

Кроме того, в период реформирования здравоохранения обозначились и новые проблемы, касающиеся защиты прав застрахованных. Автором подчеркивается необходимость проведения работы по разработке механизмов осуществления прав застрахованных, их гарантии и защиты.

- анализ функционирования страховых медицинских организаций Иркутской области показал, что в регионе наблюдается концентрация страхового рынка по ОМС, о чем свидетельствует распределение страхового поля между страховыми медицинскими организациями (пяти компаниям из двенадцати принадлежит 80% страхового поля по ОМС). Кроме того, было отмечено несоответствие организационно-правовой формы действующих на территории Иркутской области СМО цели их деятельности. Так, согласно законодательству страховщиками должны являться некоммерческие организации, обеспечивающие решение социальной задачи, однако действующие на территории Иркутской области СМО созданы в виде акционерных обществ или обществ с ограниченной ответственностью, т.е. коммерческих организаций, целью деятельности которых должно являться извлечение из своей деятельности прибыли.

- анализ деятельности территориального фонда ОМС показал, что он является ключевым и системообразующим элементом процесса, обеспечивающий организационно-экономическое управление деятельности всей системы ОМС. Рассматривая функции территориального фонда ОМС автор отмечает, что выполнение основных функций территориального фонда сопровождаются контролем с его стороны практически всех процессов, протекающих в системе ОМС, что, на взгляд автора, подчеркивает важность и необходимость укрепления контрольной функции как территориальных фондов ОМС, так и других компетентных контрольных органов.

6. Проводя анализ существующих моделей финансирования системы обязательного медицинского страхования на территории Российской

Федерации было отмечено, что в настоящее время функционируют три региональные модели, различающиеся по составу участников и порядку финансирования и расходования средств ОМС. Это — 1) законодательная модель - установленная схема финансирования медицинских учреждений через страховые медицинские организации в соответствии с территориальными программами; 2) фондовская модель - финансирование медицинских учреждений в соответствии с территориальными программами осуществляется непосредственно из территориального фонда ОМС или его филиалов; 3) смешанная финансовая модель - представляет собой сочетание функционирования первой и второй моделей в различных районах и городах одного и того же субъекта РФ.

В основе всех представленных моделей лежит определенный порядок движения финансовых средств: страхователь - территориальный фонд — (страховая медицинская организация) - лечебно-профилактическое учреждение. Было отмечено, что во всех действующих моделях фонды ОМС являются главным аккумулятором и распорядителем средств ОМС, осуществляют основные организационно — распорядительные функции. В связи с этим автором было подчеркнуто их исключительно важное место, которое они занимают в системе.

Кроме того, на территориях, использующих фондовскую модель финансирования, фонд выполняет все функции страховщика, поскольку обеспечение всеобщности страхования населения законодательно закреплено за территориальными фондами. Таким образом, выполнение указанной функции напрямую относит фонды к субъектам системы ОМС.

7. В ходе проведения исследования финансовых ресурсов системы ОМС автором был выявлен ряд проблем, функционирования системы ОМС, которые были только обозначены и требуют дальнейшей проработки. К ним можно отнести следующие:

- завышение страховыми медицинскими организациями фактической численности застрахованных, которое происходит путем двойного страхования: включение в списки застрахованных граждан, уже имеющих полис ОМС или включение в базу ликвидированных предприятий. Таким образом, осуществляется финансирование нескольких СМО за один и тот же контингент застрахованных, что, в свою очередь, приводит к нецелевому использованию средств ОМС и снижает объем средств, направляемых в медицинские учреждения;

- в связи с последними изменениями Налогового кодекса средства, перечисляемые страховыми медицинскими организациями медицинским учреждениям в счет оплаты медицинских услуг, могут быть классифицированы как средства, полученные от предпринимательской деятельности, и в соответствии с этим попадать под налогообложение. Предложено решить указанную проблему двумя путями. Первый путь - это перечисления средств ОМС фондами ОМС непосредственно на счета бюджетных медицинских учреждений, другими словами — применение фондовской модели финансирования. Вторым вариантом может быть финансирование Фондом медицинских учреждений через страховые организации, при котором СМО выступают как распорядители средств второго порядка;

- незначительное количество частных медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. На наш взгляд, привлечение в систему ОМС частных медицинских учреждений будет способствовать увеличению конкуренции на рынке медицинских услуг, стремлению к повышению качества и условий оказания медицинской помощи, развитию «гостиничных» и парамедицинских услуг. Поскольку в настоящее время одной из немаловажных причин приводящих к тому, что многие муниципальные медицинские учреждения не могут обеспечить застрахованного широким спектром услуг, имеют низкую степень оснащенности современным оборудованием, является отсутствие у них (медицинских учреждений) опыта работы в области гражданско-правовых отношений, недостаточная самостоятельность при управлении и неумение эффективно хозяйствовать. Кроме того, мировой опыт свидетельствует о том, что наиболее эффективное функционирование системы здравоохранения достигается при многообразии форм собственности и организационно-правовых структур медицинских учреждений (например, в Японии - стране с очень высоким уровнем жизни и развитым здравоохранением, 80% медицинских учреждений - частные).

7. В ходе работы над исследованием автором было предложено повысить роль превентивной функции страхования для уменьшения затрат на здравоохранение. С этой целью, а также для устранения нарушений, связанных с нецелевым и нерациональным использованием резерва финансирования предупредительных мероприятий автором совместно с ТФОМС было разработано Положение о порядке использования средств резерва финансирования предупредительных мероприятий страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Иркутской области.

8. Анализ функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в целом, и в Иркутской области в частности, показал, что на сегодняшний день основной нерешенной проблемой остается несбалансированность обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств. Автор считает, что возможность привлечения дополнительных ресурсов в систему ОМС может быть реализована путем:

1) увеличения размера ЕСН в части, поступающей на ОМС, и размера взноса на неработающее население;

2) повышения эффективности использования уже мобилизованных средств посредством исключения нецелевого и нерационального использования.

В связи с этим, автор полагает, что в современных условиях увеличение тарифа ЕСН - политически и экономически неприемлемо, поэтому, представляется необходимым повышение значения контрольной функции обязательного медицинского страхования путем усиления финансового контроля за процессом формирования и использования финансовых ресурсов системы ОМС, что позволит увеличить объем финансовых ресурсов, направляемых в систему здравоохранения, через исключение нецелевого и неэффективного использования средств ОМС.

Для этого автором была разработана методика проведения контрольных мероприятий по осуществлению комплексной проверки целевого и рационального использования средств обязательного медицинского страхования всех субъектов системы ОМС, целью которой является соблюдение действующего законодательства и нормативно-правовых актов, регулирующих деятельность всех субъектов системы ОМС по поступлению и целевому использованию средств обязательного медицинского страхования. Основные этапы проверки каждого из проверяемых субъектов отображены в работе в виде алгоритмов.

В заключении автор отмечает, что внедрение основных предложений по преодолению поставленных в ходе исследования проблем приведет к совершенствованию взаимоотношений между субъектами обязательного медицинского страхования, а рациональное использование финансовых средств позволит мобилизовать в систему дополнительные ресурсы.