Развитие системы обязательного медицинского страхования в регионе тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Развитие системы обязательного медицинского страхования в регионе"

На правах рукописи

Садовникова Наталья Алексеевна

РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕГИОНЕ

Специальность 08.00.10. - Финансы, денежное обращение и кредит

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Саранск 2006

Работа выполнена в Саранском кооперативном институте (филиале) AHO ВПО Центросоюза РФ «Российский университет кооперации».

Научный руководитель - доктор экономических наук, профессор

Поляков Александр Федорович

Официальные оппоненты - доктор экономических наук, профессор

Андреев Станислав Анатольевич

— кандидат экономических наук Ванин Валерий Владимирович

Ведущая организация - Тольяттинский государственный университет

сервиса

Защита диссертации состоится «25» декабря 2006 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.117.05 при ГОУВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева» по адресу: 430000, г. Саранск, ул. Полежаева, 44, 712 ауд.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Мордовский государственный университет имени Н. П. Огарева».

Автореферат разослан «25» ноября 2006 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат экономических наук, доцент

О

В. В. Митрохин

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Развитие российского общества на современном этапе характеризуется экономическими, организационными и функциональными изменениями во всех сферах его жизнедеятельности, в том числе в системе медицинского страхования. Формирование цивилизованного рынка медицинских услуг, рациональное использование его ресурсов не только затрагивают интересы каждого человека, но и предопределяют, в известной мере, показатели здоровья нации, качества и уровня жизни населения. Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. Главная цель модернизации российского здравоохранения -доступность и повышение качества медицинской помощи для широких слоев населения. Система обязательного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. В нашей стране в настоящее время она находится на этапе становления. В связи с этим необходимость выявления проблем и факторов, влияющих на развитие системы обязательного медицинского страхования, а также разработка комплекса мероприятий, направленных на повышение эффективности ее функционирования, обусловили актуальность темы диссертационного исследования.

Степень научной разработанности проблемы. Исследование финансового обеспечения медицинских учреждений тесно связано с изучением проблем реформирования национальной системы медицинского обслуживания с использованием страховой медицины, что получило наиболее полное освещение в трудах Б.И. Бояринцева, В.В. Гришина, C.B. Киселева, H.A. Кравченко, A.M. Таранова, C.B. Шишкина.

В последние годы значительное внимание ученых и специалистов уделяется вопросам организационно-управленческого характера в сфере медицинского страхования. Это направление представлено в работах А.И. Вялкова, И.Н. Денисова, В.П. Корчагина, Ю.П. Лисицина, B.C. Преображенской, И.В. Пустового, A.B. Решетникова, М.П. Ройтмана, В.А. Солодского, В.И. Ста-родубова, A.M. Таранова, О.П. Щепина и др. В экономической литературе тео-

ретические проблемы отраслевого и регионального финансирования социальной сферы и здравоохранения нашли отражение в работах отечественных и зарубежных ученых A.M. Бабича, И.И. Введенской, Е.В. Егорова, E.H. Жильцова, И.В. Зиборовой, А.Г. Коломийца, В.П. Корчагина, H.H. Лебедевой, К.Ф. Пузы-ня, И.М. Шеймана, P.A. Хаффнера.

Однако продолжающийся процесс развития медицинского страхования, стремительное изменение страхового и налогового законодательства, недостаточная научная обоснованность решений назревших проблем обусловили необходимость теоретического осмысления имеющегося опыта и углубления исследований по рассматриваемой проблематике. Острыми в настоящее время являются проблемы нерационального и нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования (ОМС) во всех звеньях данной системы. Слабо разработаны и практически не используются возможности привлечения дополнительных ресурсов в систему обязательного медицинского страхования.

Таким образом, недостаточная степень проработанности указанных проблем подтверждает актуальность темы исследования и необходимость их решения, что предопределило цель, задачи и структуру работы.

Цель и задачи диссертационного исследования. Целью диссертационной работы является обоснование теоретических подходов и разработка практических рекомендаций по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования в регионе.

В соответствии с поставленной целью в процессе исследования решались следующие задачи:

— исследовать этапы становления и эволюции обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;

— изучить и систематизировать научные взгляды ученых на теоретические аспекты развития медицинского страхования;

— выявить основные проблемы и факторы, влияющие на развитие региональной системы обязательного медицинского страхования;

- дать оценку развития обязательного медицинского страхования в Республике Мордовия;

- выявить тенденции развития системы обязательного медицинского страхования в регионе;

- предложить комплекс мероприятий по повышению эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования;

- усовершенствовать способы оплаты медицинской помощи.

Объектом исследования выступают система обязательного медицинского страхования РФ на субфедеральном уровне и составляющие ее финансового потенциала.

Предметом исследования являются теоретические, методологические и практические подходы к развитию региональной системы обязательного медицинского страхования.

Теоретической и методологической основой диссертационного исследования являются научные труды отечественных и зарубежных ученых по вопросам организации и финансирования медицинского страхования, материалы международных, всероссийских и региональных научно-практических конференций и семинаров; действующие нормативные и законодательно-правовые акты Российской Федерации по вопросам обязательного медицинского страхования; результаты социологических исследований, данные органов государственной статистики, отчетные данные о результатах деятельности системы регионального здравоохранения, Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, Федерального и Мордовского Республиканского фондов обязательного медицинского страхования.

При проведении исследования в работе использовались следующие методы исследования: диалектической логики, системного подхода; анализа и синтеза, группировки, сравнения, графического представления результатов исследования и другие.

Научная новизна результатов диссертационного исследования состоит в обосновании теоретических положений и разработке комплекса методиче-

ских и практических рекомендаций по развитию системы обязательного медицинского страхования в регионе. Элементы новизны содержат следующие результаты исследования:

— уточнены понятия «договор обязательного медицинского страхования», в части определения обязанности страхователей по уплате страховых взносов и «договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медищнских услуг)», в части определения обязанности страховой медицинской организации по оплате застрахованным лицам предоставляемой медицинской помощи; предложена авторская трактовка понятия «договор о финансировании обязательного медицинского страхования» (С. 51-54);

— систематизированы факторы, влияющие на развитие региональной системы ОМС: федеральные факторы (доля расходов в государственном бюджете на здравоохранение, состояние налоговой системы, уровень инфляции, состояние нормативно-правовой базы в системе ОМС, объем государственных обязательств в области предоставления бесплатной медицинской помощи, доступность и качество медицинской помощи и др.); региональные факторы (организационная модель системы ОМС, способ оплаты медицинской помощи и система тарифов на медицинские услуги) и отраслевые факторы (отсутствие нормативов платежей за неработающее население, дублирование обязанностей территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, отсутствие конкуренции между страховыми медицинскими организациями и др.) (с. 55-68);

— определены основные тенденции развития системы обязательного медицинского страхования в Республике Мордовия: увеличение доли средств обязательного медицинского страхования в финансировании территориальной Программы государственных гарантий обеспечения населения региона бесплатной медицинской помощью; недостаточная финансовая обеспеченность территориальных программ государственных гарантий; увеличение доли доходов системы обязательного медицинского страхования от поступлений платежей из бюджета на неработающее население; увеличение расходов на стационарную

помощь; рост конкуренции на рынке услуг обязательного медицинского страхования региона, позволяющие сформировать перспективное видение и обосновать стратегические цели развития системы ОМС в регионе (77-122);

- предложен комплекс первоочередных и дополнительных финансовых мероприятий, а также рекомендации организационного характера, направленные на повышение эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования (с. 134-145);

— обоснована необходимость перехода от ретроспективного способа оплаты медицинской помощи, подразумевающего оплату медицинских услуг за фактически оказанные объемы услуг, к предварительному, при котором страховщики должны самостоятельно планировать объемы медицинской помощи с учетом предоставляемых финансовых ресурсов, позволяющему обеспечить предсказуемость направлений их использования и повысить эффективность расходования средств обязательного медицинского страхования (с. 145-158).

Практическая и теоретическая значимость диссертационной работы состоит в том, что основные теоретические положения и выводы исследования доведены до уровня конкретных предложений, которые могут использоваться в целях развития системы обязательного медицинского страхования в регионе. Предложенный комплекс мер по повышению эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования может быть использован при реализации социальной политики государства в целях привлечения в систему дополнительных финансовых ресурсов, а также осуществления дальнейших исследований по вопросам развития системы обязательного медицинского страхования.

Предложенный предварительный способ оплаты медицинской помощи может быть использован территориальным фондом обязательного медицинского страхования для более рационального расходования средств системы ОМС.

Научные положения, выводы и рекомендации диссертационной работы могут быть использованы в вузах в процессе преподавания учебных дисциплин «Финансы» и «Страхование».

Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы по теме диссертационного исследования докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-теоретической конференции «Глобальность развития и его детерминанты» (Саранск, 20-22 мая 2004 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Духовно-нравственные основы социально-экономической деятельности потребительской кооперации» (Саранск, 19-20 апреля 2005 г.), всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы качественного экономического роста» (Саранск, 20-21 октября 2005 г.); межрегиональной научно-практической конференции «Кадры в совершенствовании социально-экономической деятельности потребительской кооперации» (Саранск, 19-20 апреля 2006 г.).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 11 научных работах общим объемом 3,55 п. л., из них лично автора 3,15 п. л.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, содержит 177 страниц машинописного текста, 18 таблиц, 17 рисунков. Библиографический список включает 125 источников.

2. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2.1. Уточненные понятия договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Для функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации сформирована система договорных отношений, которая включает три вида договоров: договоры обязательного медицинского страхования; договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи; договоры о финансировании обязательного медицинского страхования. При изучении научно-методической литературы и нормативных документов, касающихся сущности вышеуказанных договоров, было выявлено несовершенство их трактовок. В частности, в определении договора обязательного медицинского страхования отсутствует указание на обязанность страхователя по уплате страховых взносов; в определении договора на предос-

тавление лечебно-профилактичсской помощи (медицинских услуг) - указание на обязанность страховой медицинской организации по оплате застрахованным медицинской помощи.

Предложено устранить недостатки в формулировке вышеназванных договоров и трактовать их следующим образом:

- договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страхователь обязуется своевременно и в полном объеме уплачивать страховые взносы, а страховая медицинская организация — организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования;

— договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) — это соглашение между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования, а страховая медицинская организация — производить оплату оказанной застрахованным лицам медицинской помощи.

—В связи с отсутствием определения договора о финансировании обязательного медицинского страхования предложена его авторская трактовка, согласно которой, договор о финансировании обязательного медицинского страхования представляет собой соглашение между территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (СМО), в соответствии с которым территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязуется своевременно и в полном объеме производить финансирование страховых медицинских организаций для выполнения ими своих обязанностей по договорам обязательного медицинского страхования.

2.2. Факторы, влияющие на развитие региональной системы обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование как система отношений, обеспечивающая защиту материального и социального положения застрахованных лиц, гарантирующая оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая и финансируемая за счет налоговых платежей, страховых взносов и средств федерального бюджета Российской Федерации, направляемых на обязательное медицинское страхование, подвержена как позитивному, так и негативному влиянию различных факторов (рис. 1).

Наибольшее влияние на развитие системы обязательного медицинского страхования оказывают федеральные факторы: доля расходов в государственном бюджете на здравоохранение, состояние налоговой системы, инфляция, состояние нормативно-правовой базы в области обязательного медицинского страхования, объем государственных обязательств в области предоставления бесплатной медицинской помощи, доступность и качество медицинской помощи и др.

На наш взгляд ряд федеральных факторов можно отнести и к региональным, в частности, это: применение скрытых схем оплаты труда, рост заболеваемости и смертности населения, дорогостоящие виды медицинской помощи и лекарств. Данная особенность отражена нарисунке.

Действие региональных факторов также сказывается на развитии системы обязательного медицинского страхования. К ним относятся: организационная структура системы ОМС в регионе, способ оплаты медицинской помощи и система тарифов на медицинские услуги, доля взаимозачетов в структуре доходов системы ОМС, оснащенность материально-технической базы медицинских учреждений региона, отсутствие возможности контроля со стороны работодателя за использованием средств ОМС, климатические особенности и уровень загрязненности окружающей среды и др.

Кроме федеральных и региональных факторов заметное влияние на развитие региональной системы обязательного медицинского страхования ока-

Рисунок 1. Факторы, влияющие на развитие системы медицинского

страхования

зывают отраслевые факторы: отсутствие нормативов платежей органов власти за неработающее население, дублирование обязанностей территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, формальное отношение в системе ОМС к профилактике здоровья населения, отсутствие конкуренции между страховыми медицинскими организациями и др.

Выявление данных факторов и их влияние на систему ОМС способствуют более детальному и тщательному исследованию состояния и перспектив развития системы ОМС в конкретном регионе.

2.3. Тенденции развития системы обязательного медицинского страхования в регионе. Мордовский республиканский фонд обязательного медицинского страхования (МРФОМС) является органом управления средствами обязательного медицинского страхования. Обеспечение их формирования и эффективного использования является наиболее важной задачей этой структуры.

Проведенный анализ ситуации, сложившейся в области обязательного медицинского страхования в России и в Республике Мордовия, свидетельствует, с одной стороны, об увеличении объемов финансирования системы обязательного медицинского страхования, а, с другой, - о явной недостаточности денежных средств для удовлетворения потребностей населения в качественной и доступной медицинской помощи.

Исследование проблем формирования и использования ресурсов здравоохранения в условиях ОМС на региональном уровне позволило выявить следующие тенденции в развитии ОМС за последние пять лет:

- увеличение удельного веса средств обязательного медицинского страхования в финансировании территориальной Программы государственных гарантий обеспечения населения Республики Мордовия бесплатной медицинской помощью: за счет средств системы ОМС финансируется более 60 % Программы (в 2004 г. - 66,1 %, в 2005 г. - 62,0 %) (табл. 1);

Таблица 1. Финансирование территориальной Программы государственных гарантий обеспечения населения Республики Мордовия бесплатной медицинской помощью

Источники финансирования 2001 Г. 2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г.

млн руб. % млн. руб. % млн руб. % млн руб. % млн руб. %

Средства бюджета Республики Мордовия, направляемые на здравоохранение 717,0 83,7 1052,3 81,0 440,8 29,8 585,2 33,8 840,2 38,0

Средства ОМС 139,2 16,3 245,7 18,9 1036,3 70,1 1142,7 66,1 1372,3 62,0

Федеральный бюджет Министерства здравоохранения РФ - - 1,1 0,1 1,1 0,1 1,8 0,1 - -

Итого 856,2 100 1299,1 100 1478,2 100 1729,7 100 2212,5 100

- ежегодное утверждение и финансирование территориальных программ государственных гарантий, в том числе и территориальных программ ОМС с дефицитом. Расчетная потребность в финансировании Программы государственных гарантий в Республике Мордовия определяется с учетом районных коэффициентов, коэффициента роста потребительских цен. В 2005 г. она составила 3412,1 млн руб. (3894,6 руб. на одного жителя). При сопоставлении расчетной стоимости Программы государственных гарантий с утвержденной, был выявлен, дефицит в сумме 1199,6 млн руб., который в долевом отношении составил 35,2 %. Утвержденный подушевой финансовый показатель составил 2525,4 руб. В результате стоимость единицы объема медицинской помощи очень низкая и не покрывает реальные затраты учреждений здравоохранения по всем статьям расходов за оказанную медицинскую помощь;

- увеличение доли доходов системы обязательного медицинского страхования от поступлений платежей из бюджета, предназначенных для неработающего населения. Если в 2000 г. доля страховых взносов на ОМС неработающих граждан составляла 3,5 % от общей суммы поступлений, в 2003 г. - 7,4 %, то в 2005 г. - она составила 51,1 % от общей суммы поступлений (рис.2). Несмотря на значительный рост данного показателя - этого недостаточно, т.к.

доля неработающего населения составляет 56,6 % от всех застрахованных в системе обязательного медицинского страхования;

□ Страховые взноси работодателей, Единый социальный

налог. Елиный налог на вмененный доход ■ Платежи нт бюджета ив неработающее

н Федерального фонд* ОМС

Рисунок 2. Изменение структуры поступлений средств обязательного медицинского страхования в Мордовский республиканский фонд ОМС в 1994 - 2005 гг., млн. руб.

- рост расходов на стационарную помощь в общей структуре расходов по видам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий в Республике Мордовия при крайне низком финансовом обеспечении медицинской помощи в дневных стационарах и скорой медицинской помощи (в 2003 г. доля расходов на стационарную помощь составляла 51,7 %, а в 2005 г. уже 59,1 % в общей структуре расходов). Данная тенденция рассматривается как негативная, т.к. это увеличение связано не с улучшением технической оснащенности стационаров, а с ростом коечного фонда;

- сокращение доли расходов на финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ в общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования, связанное с реализацией указанных программ за счет предусмотренных на них средств государственной и муниципальной систем здравоохранения рис. 3 (в 2000 г. расходы на финансирование отдельных мероприятий по здравоохране-

нию составляли 23,8 %, в 2002 г. - 8,8%, а в 2005 г.сократились до 5,8% от общей суммы расходов);

Рисунок 3. Динамика структуры расходования средств обязательного медицинского страхования Мордовским республиканским фонд ОМС за 1994 - 2005 гг., млн. руб.

- развитие конкурентной среды в системе обязательного медицинского страхования региона: если в 2000 г. на рынке обязательного медицинского страхования действовала одна страховая компания, то в настоящее время в республике функционируют три страховые медицинские компании.

Анализ функционирования системы обязательного медицинского страхования показал, что на сегодня основной нерешенной проблемой является несбалансированность обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств.

2.4. Комплекс мероприятий по повышению эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования. Исходя из выявленных проблем и факторов, оказывающих влияние на развитие ОМС,

разработан следующий комплекс мероприятий по повышению эффективности функционирования данной системы (рис. 4):

Мероприятия по повышению эффективности функционирования системы ОМС

Первоочередные финансовые мероприятия

переход на формирование финансовых средств здравоохранения преимущественно за счет страховых взносов на ОМС; усиление бюджетного участия в финансировании обязательного медицинского страхования путем введения и законодательного закрепления порядка целевых поступлений от специальных налогов на вредные для здоровья изделия и дорогостоящие товары;

законодательное закрепление дифференцированного тарифа страховых взносов, зависящего от уровня заболеваемости на предприятии;

направление страховых средств непосредственно на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования при максимальном сокращении их использования на прочие мероприятия в области здравоохранения.

Дополнительные финансовые мероприятия

Организационные мероприятия

Дополнительные источники

финансирования:

- безусловное выполнение обязательств государства по взносам на ОМС неработающего населения;

- введение минимального размера взносов на ОМС для мелких предпринимателей;

- выделение в составе акцизного дохода целевой части для здравоохранения;

- выпуск государственного займа с целевым использованием поступлений на нужды здравоохранения;

- предоставление государственного кредита на формирование частнопрактикующих врачей общего профиля;

- предоставление налоговых льгот на инвестиции в строительство и развитие частных медицинских предприятий.

- формирование фондами ОМС страховых резервов и доступа непосредственно к плательщикам страховых взносов;

- передача в ОМС всех операций, финансируемых через комитеты здравоохранения и фонды социального страхования.

Привлечение личных средств населения:

1) ограничение уровня государственных обязательств и введение доплат за медицинскую помощь.

- доплаты вводятся только для работающего населения;

- лица, страдающие хроническими заболеваниями, освобождаются от доплат;

- при лечении в стационаре доплаты вводятся за питание и услуги по размещению (в среднем 50 % от их стоимости);

- расчет доплат дифференцирован по диагностическим группам в зависимости от тяжести заболевания и длительности пребывания в стационаре;

- устанавливается лимит доплат по отношению к средней заработной плате на территории;

- пациент оплачивает установленный процент стоимости каждого дня госпитализации свыше нормативного срока стационарного лечения с разделением финансовой ответственности с больницей.

2) рационализация потребления медицинской помощи.

Рисунок 4. Комплекс мероприятий по повышению эффективности функционирования системы ОМС

1. Первоочередные финансовые мероприятия, предполагающие корректировку механизма формирования финансовых ресурсов системы обязательно-

го медицинского страхования, а также направлений использования финансовых средств.

2. Дополнительные финансовые мероприятия, позволяющие облегчить функционирование системы обязательного медицинского страхования и обеспечить привлечение в региональную систему ОМС необходимых финансовых ресурсов. Условно их можно разделить на две группы: дополнительные источники финансирования общественного здравоохранения и привлечение личных средств населения.

Привлечение личных средств населения может быть обеспечено за счет следующих мер:

1) ограничение уровня государственных обязательств и введение доплат за медицинскую помощь. При расчете территориальной программы государственных гарантий необходимо определить уровень ее несбалансированности с финансовыми ресурсами и на этой основе разработать варианты сокращения программы, в частности: исключение отдельных видов медицинской помощи (например, стоматологии для взрослых); предоставление отдельных услуг только определенным контингентам населения; введение доплат за медицинские услуги за счет населения. Для минимизации негативных социальных последствий этих мер следует, с одной стороны, ограничить сокращение программы в части первичной медицинской помощи, с другой, - обеспечить бесплатную помощь для социально уязвимых категорий населения, не способных нести даже небольшие расходы на медицинскую помощь.

2) рационализация потребления медицинской помощи, способствующая установлению твердых государственных обязательств в отношении не только видов медицинской помощи, но и ее финансируемых объемов (числа посещений врачей, дней пребывания в стационаре на 1 ООО жителей и пр.). Одновременно при необходимости формируется лист ожидания по неэкстренным видам медицинской помощи, официально устанавливается и контролируется очередность их получения.

3, Для оптимизации организационной структуры системы ОМС предлагается организация для страховых медицинских организаций конкурентной среды; создание возможности формирования Фондами ОМС страховых резервов и доступа непосредственно к плательщикам страховых взносов; передача в • ОМС всех операций, финансируемых через комитеты здравоохранения и фонды социального страхования: профилактику заболеваний, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, оплату услуг профильных медицинских центров.

Предлагаемый комплекс мероприятия позволит реализовать возможность привлечения дополнительных ресурсов в региональную систему ОМС.

2.5. Совершенствование способов оплаты медицинской помощи. Выявленные в ходе исследования проблемы в финансировании системы обязательного медицинского страхования (действующий ретроспективный способ оплаты медицинской помощи, не способствующий развитию системы обязательного медицинского страхования; отсутствие экономических стимулов к ресурсосбережению; слабая заинтересованность врачей в интенсивной работе; возможность необоснованного сокращения объема амбулаторных услуг) можно решить при переходе на предварительный способ оплаты медицинской помощи.

При ретроспективной системе оплаты лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) должны самостоятельно определять объемы оказываемой медицинской помощи. Страховщики оплачивают фактические объемы оказанной медицинской помощи, при этом ответственность за все финансовые риски несет финансирующая сторона.

При предварительной оплате страховщики должны определять объемы медицинской помощи с учетом запланированных объемов финансовых ресурсов и согласовывать планируемые объемы медицинской помощи с лечебно-профилактическими учреждениями. Финансовые риски, связанные с отклонениями фактических объемов медицинской помощи от плановых объемов, де-

лятся между финансирующей стороной и лечебно-профилактическими учреждениями.

В процессе совершенствования способов оплаты медицинских услуг, в первую очередь, должно уделяться внимание развитию амбулаторно-поликлинической сети, что, в конечном итоге, позволит снизить общие затраты на оказание медицинской помощи застрахованным гражданам.

Считаем необходимым перевод всех поликлиник Республики Мордовия на подушевой способ финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений в расчёте на общий объем внеболышчной помощи, причем финансироваться должна не только деятельность поликлиники, но и те виды амбулаторных услуг, которые поликлиника не может предоставить пациентам, а получаст их в других медицинских учреждениях. Если сравнить с другими вариантами подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи (табл.2), то следует отметить существенные недостатки двух других возможных вариантов.

При выбранном нами втором варианте подушевого финансирования оплата медицинской помощи должна осуществляться путем подушевого финансирования на каждого гражданина прикрепленного к поликлинике. При этом для поликлиники утрачивается стимул к необоснованному увеличению числа посещений, обследований и консультаций, ей будет выгодно принимать на себя основную нагрузку по оказанию специализированной амбулаторной помощи. Но объектом финансирования в данном случае является не отдельная больница или поликлиника, а весь комплекс медицинских учреждений, участвующих в реализации программы ОМС для прикрепленного к страховой медицинской организации населения. Таким образом, вторым этапом совершенствования способов оплаты медицинских услуг в Республике Мордовии является переход от оплаты стационарной помощи за фактическое количество законченных случаев лечения к предварительному способу. Основой предварительного способа оплаты стационарной помощи станут согласованные объемы финансирования стационарной помощи. Это способ оплаты стационарной помощи, при котором

финансирующая сторона оплачивает медицинской организации заранее согласованный объем и структуру стационарной помощи. Условия оплаты по данному способу должны определяться договором, заключаемым между страховщиком и больницей, а также иными организациями, оказывающими стационарную медицинскую помощь.

Таблица 2. Преимущества и недостатки подушевых способов финансирования амбулаторно-поликлиничсской помощи.

Способ оплаты

медицинской Преимущества Недостатки

помощи

I. Финансирование >5 - обеспечение профилактической - отсутствие экономических

амбулаторно- ю 2 3 работы; о 2 стимулов к ресурсосбереже-

поликлинической fr Я X 2 >-» - контроль за общими расходами S о с нию;

помощи исходя из ü и п. X вне системы первичной медико- S >х - слабая заинтересованность

объема собственной § QJ X санитарной помощи; врачей в интенсивной рабо-

деятельности поли- о л 1 X X - сокращение объема обрабаты- V ■л те;

клиники X •в* -в- ваемой экономической инфор- i я X - возможность необоснован-

X 2 3 мации. £ о 1 ного сокращения объема

S Я и и а амбулаторных услуг.

II. Финансирование 2 4J V 2 а - финансирование не только дея- S к о 2 - сложность обеспечения

поликлиники исхо- ц в 0 1 о 2 тельности поликлиники,но и тех о ю контроля за реальным объе-

дя из общего объе- о. и о V £ О видов амбулаторных услуг, ко- а s о мом оказанной медицинской

ма внебольничной л и торые поликлиника не может | X помощи.

помощи со" X 3 X предоставить пациентам, а по- 2 4»

Ö X а О купает их в других медицинских С в.

i. х га к X я учреждениях; 1 |

и о а и с - выгодность для поликлиники X ц

3 г о вГ ё принятия основной нагрузки по 5 1

О о Б g 1 оказанию специализированной X et я

X л о о. о амбулаторной помощи. S а о

III. Финансирование S о о X S 1 с -самостоятельное использование еа О X* а ч - возможность необоснован-

поликлиники на S к X ей О )Я медицинскими организациями 4J я <J О ных задержек направления

основе принципа § а = X И части экономии, возникающей в О л пациентов в стационар;

фондодержания при п X S результате оптимизации струк- X iL § - независимо от фактическо-

расчетах за вне- X 1 а туры помощи без ущерба ее ка- 4J Я Z 5 го числа направлений, фон-

больничную и ста- О о 1> 1 честву. Ч й- 2 3 додержатель может претен-

ционарную помощь sc ч V X о. X и с 2 И О» О, ш о X Cf довать только на оговорен-

SL § С ч о g с о X X и s ? 3 ную сумму подушевого норматива.

Главное отличие способа финансирования на основе согласованных объ- -емов стационарной помощи от действующего в настоящее время способа ее оплаты состоит в том, что стационарной помощи оплата осуществляется не по факту ее предоставления, а на основе разработанного согласованного плана-заказа на определенный объем и структуру медицинской помощи. При таком

подходе стационар может рассчитывать на оплату только заказанных видов помощи в пределах допустимых отклонений.

Величина оплаты, исходя из предыдущего накопленного опыта, определяется согласованными объемами и структурой медицинской помощи предварительно, до момента оказания помощи. Обязательства финансирующей стороны ограничиваются определенным периодом времени, обычно календарным финансовым годом. Лечебно-профилактические учреждения могут самостоятельно использовать часть сэкономленных средств, полученных в результате оптимизации структуры помощи, например, в результате перенесения необоснованных случаев госпитализации из стационара в амбулаторное звено. Необходимо установление возможных отклонений фактических объемов от плановых (коридор риска), в пределах которых будет выплачиваться согласованная сумма. При этом должны учитываться как случаи превышения плановых объемов, так и их недовыполнение. Например, при коридоре риска в 5 % и 100 запланированных случаях, 105 или 95 случаев оплачиваются в пределах согласованных сумм за 100 случаев. При отклонении плановых объёмов за пределы допустимых, стационар несет ответственность, как в случае их недовыполнения, так и перевыполнения.

Способ оплаты на основе согласованных объемов стационарной помощи оказался особенно эффективным при переходе на многоуровневую (многоэтапную) систему оказания медицинской помощи. В связи с тем, что оплата за согласованные объемы не связана с числом коек и штатов, то стационар может самостоятельно выбирать самые эффективные варианты оказания медицинской помощи, сокращать и перепрофилировать свои мощности без риска потерять финансирование.

Кроме того, для стационарных учреждений:

— появится возможность приблизить тарифы к фактическим затратам стационара;

— обязательства по финансированию станут реальными, а не условными;

— за счет оптимизации структуры работ будет получена экономия средств;

21

— появится возможность использовать высвобождающиеся мощности для оказания услуг на платной основе и по договорам добровольного медицинского страхования.

3. ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

На основе проведенного исследования понятийного аппарата в системе обязательного медицинского страхования были уточнены трактовки договора обязательного медицинского страхования и договора на предоставление лечебно-профилактической помощи, а также дано авторское понятие, отсутствующего до сих пор определения договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

Проведенный комплексный анализ современного состояния системы обязательного медицинского страхования в Республике Мордовия, позволил определить основные тенденции развития данной системы, которые проявляются в недостаточном финансировании территориальных программ ОМС, несбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи, нерациональном способе оплаты медицинской помощи. Это диктует необходимость разработки мероприятий, направленных на решение данных проблем.

Реализация предложенного комплекса мер по повышению эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования, включающего предложения по введению минимального размера взносов на обязательное медицинское страхование для мелких предпринимателей, выпуска государственного займа с целевым использованием поступлений на нужды здравоохранения и др., а также привлечению личных средств населения, позволит улучшить финансовое обеспечение системы ОМС.

Предложения по совершенствованию способа оплаты медицинской помощи, позволят обеспечить предсказуемость направлений использования средств ОМС, а также сбалансированность оплачиваемых объемов медицин-

ской помощи и финансовых ресурсов, запланированных на эти цели в программе государственных гарантий.

4. ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Статьи, опубликованные в рекомендованных ВАК изданиях

1. Садовникова, H.A. Проблемы медицинского страхования в контексте изучения финансово-экономических дисциплин / H.A. Садовникова, А.Ф. Поляков И Интеграция образования. - 2006. - № 2. - С. 160 - 165 (0,3 п. л., в т.ч. авт. 0,2 п. л.)

Статьи и материалы конференций

2. Садовникова, H.A. Зарубежный опыт платежей предприятий в государственные внебюджетные фонды и возможности его использования в России / H.A. Садовникова, А.Ф. Поляков // Кадры в совершенствовании социально-экономической деятельности потребительской кооперации: матер, докл. и выступлений на науч.- практ. конф. Саранск, 19-20 апреля 2006 г. / Саран, кооп. ин-т. - Саранск, 2006. - С. 213-215 (0,2 п. л., в т.ч. авт. 0,1 п. л.).

3. Садовникова, H.A. Комплекс мер по повышению эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования / H.A. Садовникова, А.Ф. Поляков // Кадры в совершенствовании социально-экономической деятельности потребительской кооперации: матер, докл. и выступлений на науч.- практ. конф. Саранск, 19-20 апреля 2006 г. / Саран, кооп. ин-т. - Саранск, 2006. - С. 216 - 222 (0,4 п. л„ в т.ч. авт. 0,2 п. л.).

4. Садовникова, H.A. Дополнительные меры по укреплению финансовой базы здравоохранения// Социально-экономические и правовые проблемы региона: материалы V Макаркин. науч. чтений.- Саранск, 2005. - С. 61 - 64 (0,25 п. л.)

5. Садовникова, H.A. Медицинское страхование в Мордовии: итоги и перспективы// Вестн. Морд, ун-та. - 2004. - №3 - 4. - С. 22 - 25 (0,3 п. л.).

6. Садовникова, H.A. Предпосылки развития и современное состояние системы обязательного медицинского страхования в Республике Мордовия/ Морд. гос.

ун-т. - Саранск, 2005. - 36 с. Библиогр.: 8 назв. - Рус. - Дел. в ИНИОН РАН (1,1 п. л.).

7. Садовннкова, H.A. Факторы, оказывающие влияние на развитие региональной системы обязательного медицинского страхования// Актуальные проблемы качественного экономического роста: материалы Всерос. науч.-практ. конф. (г. Саранск, 20-21 окт. 2005 г.) : в 2 т. Т. 1: Проблемы нового качества экономического роста на макро- и мезоуровнях/ МГУ им. Н.П. Огарева [и др.,]; редкол.: Н.П. Макаркин (отв.ред.) [и др.]. Саранск, 2005. - С. 161 - 164. (0,3 п. л.).

8. Садовникова, H.A. Финансовое обеспечение населения Республики Мордовия средствами обязательного медицинского страхования.// Духовно-нравственные основы социально-экономической деятельности потребительской кооперации: тез. докл. и выступлений на науч.-практ. конф. Саранск, 19-20 апр. 2005 г.: в 2 ч./ Саран, кооп. ин-т. - Саранск, 2005. - Ч .2. - С. 66 - 69 (0,2 п. л.)

9. Садовникова, H.A. Перспективы развития медицинского страхования// Духовно-нравственные основы социально-экономической деятельности потребительской кооперации: тез. докл. и выступлений на науч-практ. конф. Саранск, 19 - 20 апр. 2005 г.: в 2 ч./ Саран, кооп. ин-т. - Саранск, 2005: Ч. 2. - С. 69 - 71 (0,2 п. л.).

Ю.Садовникова, H.A. Системе обязательного медицинского страхования - 10 лет// Глобальность развития и его детерминанты: тез. докл. и выступлений на науч.-теорет. конф. Саранск, 20 — 22 мая 2004 г. Саран, кооп. ин-т ОУ МУПК. -Саранск, 2004. - С. 40 - 42 (0,15 п. л.).

11.Садовникова, H.A. Совершенствование отношений предприятия с фондом обязательного медицинского страхования// Кадры в совершенствовании социально-экономической деятельности потребительской кооперации: матер, докл. и выступлений на науч.-практ. конф. Саранск, 19-20 апреля 2006 г. / Саран, кооп. ин-т. - Саранск, 2006. - С. 222 - 224 (0,15 п. л.).

Подписано в печать 23.11.06. Объем 1,5 п. л. Тираж 100 экз. Заказ № 2302. Типография Издательства Мордовского университета 430000, г. Саранск, ул. Советская, 24

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Садовникова, Наталья Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ.

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

1.1. Эволюция и генезис медицинского страхования.

1.2. Принципы обязательного медицинского страхования и организация его финансирования на современном этапе развития экономики России

1.3. Основные проблемы и факторы, оказывающие влияние на развитие региональной системы обязательного медицинского страхования.

2. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОГО СОСТОЯНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ МОРДОВИЯ.

2.1. Оценка программы государственных гарантий оказания гражданам Республики Мордовия бесплатной медицинской помощи.

2.2. Анализ поступления и расходования финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования

Республики Мордовия.

2.3. Место страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования и анализ рациональности использования ими средств обязательного медицинского страхования.

3. НАПРАВЛЕНИЯ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

3.1. Зарубежный опыт медицинского страхования и направления его использования в России.

3.2. Комплекс мероприятий по повышению эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования.

3.3. Совершенствование способов оплаты медицинской помощи.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Развитие системы обязательного медицинского страхования в регионе"

Актуальность темы исследования. Развитие российского общества на современном этапе характеризуется экономическими, организационными и функциональными изменениями во всех сферах его жизнедеятельности, в том числе в системе медицинского страхования. Формирование цивилизованного рынка медицинских услуг, рациональное использование его ресурсов не только затрагивают интересы каждого человека, но и предопределяют, в известной мере, показатели здоровья нации, качества и уровня жизни населения.

Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. Главная цель модернизации российского здравоохранения - доступность и повышение качества медицинской помощи для широких слоев населения. Система обязательного медицинского страхования сегодня играет ключевую роль в решении этой задачи. В нашей стране в настоящее время она находится на этапе становления. В связи с этим необходимость выявления проблем и факторов, влияющих на развитие системы обязательного медицинского страхования, а также разработка комплекса мероприятий, направленных на повышение эффективности ее функционирования, обусловили актуальность темы диссертационного исследования.

Степень научной разработанности проблемы. Исследование финансового обеспечения медицинских учреждений тесно связано с изучением проблем реформирования национальной системы медицинского обслуживания с использованием страховой медицины, что получило наиболее полное освещение в трудах Б.И. Бояринцева, В.В. Гришина, С.В. Киселева, Н.А. Кравченко, A.M. Таранова, С.В. Шишкина.

В последние годы значительное внимание ученых и специалистов уделяется вопросам организационно-управленческого характера в сфере медицинского страхования. Это направление представлено в работах

A.И. Вялкова, Н. Денисова, В.П. Корчагина, Ю.П. Лисицина,

B.C. Преображенской, И.В. Пустового, А.В. Решетникова, М.П. Ройтмана, В.А. Солодского, В.И. Стародубова, A.M. Таранова, О.П. Щепина и др.

В экономической литературе теоретические проблемы отраслевого и регионального финансирования социальной сферы и здравоохранения нашли отражение в работах отечественных и зарубежных ученых A.M. Бабича, И.И. Введенской, Е.В. Егорова, Е.Н. Жильцова, И.В. Зиборовой, А.Г. Коломийца, В.П. Корчагина, Н.Н. Лебедевой, К.Ф. Пузыня, И.М. Шеймана, Р.А. Хаффнера.

Однако продолжающийся процесс развития медицинского страхования, стремительное изменение страхового и налогового законодательства, недостаточная научная обоснованность решений назревших проблем обусловили необходимость теоретического осмысления имеющегося опыта и углубления исследований по рассматриваемой проблематике.

Острыми в настоящее время являются проблемы нерационального и нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования (ОМС) во всех звеньях данной системы.

Слабо разработаны и практически не используются возможности привлечения дополнительных ресурсов в систему обязательного медицинского страхования.

Таким образом, недостаточная степень проработанности указанных проблем подтверждает актуальность темы исследования и необходимость их решения, что предопределило цель, задачи и структуру работы.

Цель и задачи диссертационного исследования.

Целью диссертационной работы является обоснование теоретических подходов и разработка практических рекомендаций по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования в регионе.

В соответствии с поставленной целью в процессе исследования решались следующие задачи:

- исследовать этапы становления и эволюции обязательного медицинского страхования в Российской Федерации;

- изучить и систематизировать научные взгляды ученых на теоретические аспекты развития медицинского страхования;

- выявить основные проблемы и факторы, влияющие на развитие региональной системы обязательного медицинского страхования;

- дать оценку развития обязательного медицинского страхования в Республике Мордовия;

- выявить тенденции развития системы обязательного медицинского страхования в регионе;

- предложить комплекс мероприятий по повышению эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования;

- усовершенствовать способы оплаты медицинской помощи.

Объектом исследования выступают система обязательного медицинского страхования РФ на субфедеральном уровне и составляющие ее финансового потенциала.

Предметом исследования являются теоретические, методологические и практические подходы к развитию региональной системы обязательного медицинского страхования.

Теоретической и методологической основой диссертационного исследования являются научные труды отечественных и зарубежных ученых по вопросам организации и финансирования медицинского страхования, материалы международных, всероссийских и региональных научно-практических конференций и семинаров; действующие нормативные и законодательно-правовые акты Российской Федерации по вопросам обязательного медицинского страхования; результаты социологических исследований, данные органов государственной статистики, отчетные данные о результатах деятельности системы регионального здравоохранения, Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации, Федерального и Мордовского Республиканского фондов обязательного медицинского страхования.

При проведении исследования в работе использовались следующие методы исследования: диалектической логики, системного подхода, анализа и синтеза, группировки, сравнения, графического представления результатов исследования и другие.

Научная новизна результатов диссертационного исследования состоит в обосновании теоретических положений и разработке комплекса методических и практических рекомендаций по развитию системы обязательного медицинского страхования в регионе. Элементы новизны содержат следующие результаты исследования:

- уточнены понятия «договор обязательного медицинского страхования», в части определения обязанности страхователей по уплате страховых взносов и «договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)», в части определения обязанности страховой медицинской организации по оплате застрахованным лицам предоставляемой медицинской помощи; предложена авторская трактовка понятия «договор о финансировании обязательного медицинского страхования» (С. 51-54);

- систематизированы факторы, влияющие на развитие региональной системы ОМС: федеральные факторы (доля расходов в государственном бюджете на здравоохранение, состояние налоговой системы, уровень инфляции, состояние нормативно-правовой базы в системе ОМС, объем государственных обязательств в области предоставления бесплатной медицинской помощи, доступность и качество медицинской помощи и др.); региональные факторы (организационная модель системы ОМС, способ оплаты медицинской помощи и система тарифов на медицинские услуги); отраслевые факторы (отсутствие нормативов платежей за неработающее население, дублирование обязанностей территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, отсутствие конкуренции между страховыми медицинскими организациями и др.) (с. 55-68);

- определены основные тенденции развития системы обязательного медицинского страхования в Республике Мордовия:

- увеличение доли средств обязательного медицинского страхования в финансировании территориальной Программы государственных гарантий обеспечения населения региона бесплатной медицинской помощью;

- недостаточная финансовая обеспеченность территориальных программ государственных гарантий;

- увеличение доли доходов системы обязательного медицинского страхования от поступлений платежей из бюджета на неработающее население; увеличение расходов на стационарную помощь;

- рост конкуренции на рынке услуг обязательного медицинского страхования региона, позволяющие сформировать перспективное видение и обосновать стратегические цели развития системы ОМС в регионе (с. 77-122);

- предложен комплекс первоочередных и дополнительных финансовых мероприятий, а также рекомендации организационного характера, направленные на повышение эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования (с. 134-145);

- обоснована необходимость перехода от ретроспективного способа оплаты медицинской помощи, подразумевающего оплату медицинских услуг за фактически оказанные объемы услуг, к предварительному, при котором страховщики должны самостоятельно планировать объемы медицинской помощи с учетом предоставляемых финансовых ресурсов, позволяющему обеспечить предсказуемость направлений их использования и повысить эффективность расходования средств обязательного медицинского страхования (с. 145-158).

Практическая и теоретическая значимость диссертационной работы состоит в том, что основные теоретические положения и выводы исследования доведены до уровня конкретных предложений, которые могут использоваться в целях развития системы обязательного медицинского страхования в регионе. Предложенный комплекс мер по повышению эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования может быть использован при реализации социальной политики государства в целях привлечения в систему дополнительных финансовых ресурсов, а также осуществления дальнейших исследований по вопросам развития системы обязательного медицинского страхования.

Предложенный предварительный способ оплаты медицинской помощи может быть использован территориальным фондом обязательного медицинского страхования для более рационального расходования средств системы ОМС.

Научные положения, выводы и рекомендации диссертационной работы могут быть использованы в вузах в процессе преподавания учебных дисциплин «Финансы» и «Страхование».

Апробация результатов исследования. Основные положения и выводы по теме диссертационного исследования докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-теоретической конференции «Глобальность развития и его детерминанты» (Саранск, 20-22 мая 2004 г.), межрегиональной научно-практической конференции «Духовно-нравственные основы социально-экономической деятельности потребительской кооперации» (Саранск, 19-20 апреля 2005 г.), всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы качественного экономического роста» (Саранск, 20-21 октября 2005 г.); межрегиональной научнопрактической конференции «Кадры в совер- шенствовании социально-экономической деятельности потребительской кооперации» (Саранск, 19-20 апреля 2006 г.).

Публикации. Основные положения диссертации изложены в 11 научных работах общим объемом 3,55 п. л., из них лично автора 3,15 п. л.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, содержит 177 страниц машинописного текста, 18 таблиц, 17 рисунков. Библиографический список включает 125 источников.

Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Садовникова, Наталья Алексеевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оценка места и роли обязательного медицинского страхования в финансировании системы здравоохранения России показала его значимость в современных условиях. В ходе проведения диссертационного исследования были получены следующие выводы и результаты.

1. Изучение истории российской системы здравоохранения показало, что зарождение элементов социального страхования и страховой медицины относится к XVIII - началу XIX в. В результате исследования были выделены пять этапов развития и становления медицинского страхования в России. Рассмотрение данных этапов позволило автору сделать вывод о том, что реформирование системы в период рыночных отношений путем перехода от бюджетной системы к страховой не случайно. Кроме того, в настоящее время средства обязательного медицинского страхования становятся преобладающим источником финансирования системы здравоохранения, что подтверждает своевременность проведения реформы.

Реформирование российской системы здравоохранения повлекло за собой изменение основных источников ее финансирования. При существовавшем ранее бюджетном финансировании основным источником средств был государственный бюджет. В настоящее время перечень источников финансирования отрасли существенно расширился. Это - средства обязательного медицинского страхования, средства бюджетов разных уровней, личные средства граждан, средства добровольного медицинского страхования и другие источники, не запрещенные действующим законодательством.

2. Для функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации сформирована система договорных отношений, которая включает три вида договоров: договоры обязательного медицинского страхования; договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи; договоры о финансировании обязательного медицинского страхования. При изучении научно-методической литературы и нормативных документов, касающихся сущности вышеуказанных договоров, было выявлено несовершенство их трактовок. В частности, в определении договора обязательного медицинского страхования отсутствует указание на обязанность страхователя по уплате страховых взносов; в определении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - указание на обязанность страховой медицинской организации по оплате застрахованным медицинской помощи.

Предложено устранить недостатки в формулировке вышеназванных договоров и трактовать их следующим образом:

- договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страхователь обязуется своевременно и в полном объеме уплачивать страховые взносы, а страховая медицинская организация - организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования;

- договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования, а страховая медицинская организация - производить оплату оказанной застрахованным лицам медицинской помощи.

В связи с отсутствием определения договора о финансировании обязательного медицинского страхования предложена его авторская трактовка, согласно которой, договор о финансировании обязательного медицинского страхования представляет собой соглашение между территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (СМО), в соответствии с которым территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязуется своевременно и в полном объеме производить финансирование страховых медицинских организаций для выполнения ими своих обязанностей по договорам обязательного медицинского страхования.

3. На основе проведенного анализа факторов, оказывающих влияние на развитие региональной системы обязательного медицинского страхования, автором выявлены и представлены схематически следующие факторы: федеральные факторы, региональные факторы и отраслевые факторы. Наибольшее влияние на развитие системы обязательного медицинского страхования оказывают федеральные факторы: доля расходов в государственном бюджете на здравоохранение, состояние налоговой системы, инфляция, состояние нормативно-правовой базы в области обязательного медицинского страхования, объем государственных обязательств в области предоставления бесплатной медицинской помощи, доступность и качество медицинской помощи и др.

Действие региональных факторов также сказывается на развитии системы обязательного медицинского страхования. К ним относятся: организационная структура системы ОМС в регионе, способ оплаты медицинской помощи и система тарифов на медицинские услуги, доля взаимозачетов в структуре доходов системы ОМС, оснащенность материально-технической базы медицинских учреждений региона, отсутствие возможности контроля со стороны работодателя за использованием средств ОМС, климатические особенности и уровень загрязненности окружающей среды и др.

Кроме федеральных и региональных факторов заметное влияние на развитие региональной системы обязательного медицинского страхования ока зывают отраслевые факторы: отсутствие нормативов платежей органов власти за неработающее население, дублирование обязанностей территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, формальное отношение в системе ОМС к профилактике здоровья населения, отсутствие конкуренции между страховыми медицинскими организациями и др.

Выявление данных факторов и их влияние на систему ОМС способствуют более детальному и тщательному исследованию состояния и перспектив развития системы ОМС в конкретном регионе.

4 Исследование проблем формирования и использования ресурсов здравоохранения в условиях ОМС на региональном уровне позволило выявить следующие тенденции в развитии ОМС за последние пять лет:

- увеличение удельного веса средств обязательного медицинского страхования в финансировании территориальной Программы государственных гарантий обеспечения населения Республики Мордовия бесплатной медицинской помощью: за счет средств системы ОМС финансируется более 60 % Программы (в 2004 г. - 66,1 %, в 2005 г. - 62,0 %)

- ежегодное утверждение и финансирование территориальных программ государственных гарантий, в том числе и территориальных программ ОМС с дефицитом. Расчетная потребность в финансировании Программы государственных гарантий в Республике Мордовия определяется с учетом районных коэффициентов, коэффициента роста потребительских цен. В 2005 г. она составила 3412,1 млн руб. (3894,6 руб. на одного жителя). При сопоставлении расчетной стоимости Программы государственных гарантий с утвержденной, был выявлен, дефицит в сумме 1199,6 млн руб., который в долевом отношении составил 35,2 %. Утвержденный подушевой финансовый показатель составил 2525,4 руб. В результате стоимость единицы объема медицинской помощи очень низкая и не покрывает реальные затраты учреждений здравоохранения по всем статьям расходов за оказанную медицинскую помощь;

- увеличение доли доходов системы обязательного медицинского страхования от поступлений платежей из бюджета, предназначенных для неработающего населения. Если в 2000 г. доля страховых взносов на ОМС неработающих граждан составляла 3,5 % от общей суммы поступлений, в 2003 г. - 7,4 %, то в 2005 г. - она составила 51,1 % от общей суммы поступлений (рис.2). Несмотря на значительный рост данного показателя - этого недостаточно, т.к. доля неработающего населения составляет 56,6 % от всех застрахованных в системе обязательного медицинского страхования;

- рост расходов на стационарную помощь в общей структуре расходов по видам медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий в Республике Мордовия при крайне низком финансовом обеспечении медицинской помощи в дневных стационарах и скорой медицинской помощи (в 2003 г. доля расходов на стационарную помощь составляла 51,7 %, а в 2005 г. уже 59,1 % в общей структуре расходов). Данная тенденция рассматривается как негативная, т.к. это увеличение связано не с улучшением технической оснащенности стационаров, а с ростом коечного фонда;

- сокращение доли расходов на финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ в общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования, связанное с реализацией указанных программ за счет предусмотренных на них средств государственной и муниципальной систем здравоохранения рис. 3 (в 2000 г. расходы на финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению составляли 23,8 %, в 2002 г. - 8,8%, а в 2005 г.сократились до 5,8% от общей суммы расходов);

- развитие конкурентной среды в системе обязательного медицинского страхования региона: если в 2000 г. на рынке обязательного медицинского страхования действовала одна страховая компания, то в настоящее время в республике функционируют три страховые медицинские компании.

Анализ функционирования системы обязательного медицинского страхования показал, что на сегодня основной нерешенной проблемой является несбалансированность обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств.

5. В ходе анализа существующих моделей финансирования системы обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации отмечено, что в настоящее время функционируют четыре региональные модели, различающиеся по составу участников и порядку финансирования и расходования средств ОМС. В основе всех представленных моделей лежит определенный порядок движения финансовых средств: страхователь - территориальный фонд

- (страховая медицинская организация) - лечебно-профилактическое учреждение. Было отмечено, что во всех действующих моделях фонды ОМС являются главным аккумулятором и распорядителем средств ОМС, осуществляют основные организационно-распорядительные функции. В связи с этим автором было подчеркнуто их исключительно важное место, которое они занимают в системе.

В Республике Мордовия действует тип организационной структуры ОМС, для которого характерно движение финансового потока от территориального фонда обязательного медицинского страхования через страховые медицинские организации в медицинские учреждения.

6. Исходя из выявленных проблем и факторов, оказывающих влияние на развитие ОМС, в целях повышения эффективности функционирования системы обязательного медицинского страхования, автором разработан комплекс мероприятий для повышения эффективности функционирования системы ОМС. Данный комплекс составили:

1. Первоочередные финансовые мероприятия, предполагающие корректировку механизма формирования финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования, а также направлений использования финансовых средств.

2. Дополнительные финансовые мероприятия, позволяющие облегчить функционирование системы обязательного медицинского страхования и обеспечить привлечение в региональную систему ОМС необходимых финансовых ресурсов можно условно разделить на две группы: дополнительные источники финансирования общественного здравоохранения и привлечение личных средств населения.

3.Организационные мероприятия предусматривающие возможность формирования Фондами ОМС страховых резервов и доступа непосредственно к плательщикам страховых взносов; передачу в ОМС всех операций, финансируемых через комитеты здравоохранения и фонды социального страхования: профилактику заболеваний, лекарственное обеспечение, санаторно-курортное лечение, оплату услуг профильных медицинских центров.

7. Анализ функционирования системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации в целом и в Республике Мордовия в частности показал, что на сегодняшний день основной нерешенной проблемой остается несбалансированность обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств. Автор считает, что возможность привлечения дополнительных ресурсов в систему ОМС может быть реализована путем:

- безусловного выполнения государством обязательств по взносам на ОМС неработающего населения;

- введения минимального размера взносов на ОМС для мелких предпринимателей;

- выделение в составе акцизного дохода целевой части для здравоохранения;

- поддержки добровольного медицинского страхования;

- предоставления государственного льготного кредита на формирование частнопрактикующих врачей общего профиля.

10. В ходе проведения исследования финансовых ресурсов системы ОМС автором был выявлен ряд проблем функционирования системы ОМС, которые были только обозначены и требуют дальнейшей проработки. По некоторым из них были внесены предложения, которые позволят существенно увеличить объем финансовых ресурсов в системе ОМС. По мнению автора выявленные в ходе исследования недостатки страховой системы финансирования, а именно: недостаточный контроль со стороны государства за использованием финансовых ресурсов и недостаточное внимание, уделяемое профилактическим мероприятиям, - могут быть устранены путем повышения роли и значения таких функций медицинского страхования, как контрольная и превентивная.

11. Автором доказано, что финансирование медицинской помощи эффективнее производить, используя унифицированный способ оплаты, а именно предварительный способ, и для стационарных учреждений и для амбулаторно-поликлинических. Таким образом, предлагается перевод поликлиник РМ на подушевой способ финансирования службы в расчёте на общий объем внеболь-ничной помощи и переход от способа оплаты стационарной помощи за фактическое количество законченных случаев лечения к предварительному способу.

Данные мероприятия направлены на изыскание экономию финансовых ресурсов системы ОМС.

От того, как формируются и насколько рационально используются ресурсы отрасли, зависят развитие системы здравоохранения, обеспечение доступности медицинской помощи надлежащего качества для всех слоев населения.

В заключение нужно отметить, что внедрение основных предложений по преодолению поставленных в ходе исследования проблем приведет к совершенствованию взаимоотношений между субъектами обязательного медицинского страхования, а изменение способов оплаты медицинской помощи будет способствовать дальнейшему развитию и совершенствованию системы обязательного медицинского страхования.