Медицинское страхование в ФРГ и возможность использования этого опыта в условиях современной России тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Медицинское страхование в ФРГ и возможность использования этого опыта в условиях современной России"

На правах рукописи

Лаврова Юлия Анатольевна

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ В ФРГ И ВОЗМОЖНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЭТОГО ОПЫТА В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ РОССИИ

Специальность 08.00.10. - Финансы, денежное обращение и кредит 08.00.14. - Мировая экономика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Москва - 2003

Работа выполнена в Научно-исследовательском финансовом институте Министерства финансов Российской Федерации

Научный руководитель - доктор экономических наук, профессор

Коломин Евгений Васильевич

Официальные оппоненты - доктор экономических наук, профессор

Орланюк-Малицкая Л. А. - кандидат экономических наук Бугаев Ю.С.

Ведущая организация - Государственный университет управления

Защита состоится 18 ноября 2003 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д226.002.01 при Научно-исследовательском финансовом институте Министерства финансов Российской Федерации по адресу: 127006, г. Москва, Настасьинский пер., д.З, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов Российской Федерации.

Автореферат разослан «_» октября 2003 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор экономических наук

Шахова Г.Я.

2.005-А —[¿2-1 g'

L Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Важной задачей, стоящей перед Россией в современных условиях, является поиск стратегических направлений реформирования существующей системы медицинского страхования. Цель данных преобразований - обеспечение населению страны достаточной степени социальной и экономической защищенности в условиях рыночной экономики.

При реформировании российской системы медицинского страхования является актуальным изучение мировых достижений в области медицинского страхования, а также проблем, которые возникают при создании и функционировании системы страховой медицины, что позволяет использовать накопленный экономически развитыми странами опыт в реалиях российского страхового рынка и избежать повторения ошибок при модернизации отечественной страховой модели.

Идея обеспечения доступности медицинских услуг надлежащего качества всем гражданам страны является ключевой в реализации экономической модели медицинского страхования как в ФРГ, так и в России. В условиях сложившихся рыночных отношений в экономике страховая медицина должна эффективно функционировать как механизм снижения финансовых нагрузок на население при постоянном росте цен на медицинские услуги и тенденции к изменению средней продолжительности жизни. Анализируя организацию системы медицинского страхования в ФРГ, можно отметить много общих с Россией принципов построения и функционирования и, в то же время, много нового и прогрессивного, целесообразного для использования в современных российских условиях.

Степень разработанности проблемы. Исследованию проблем в области медицинского и социального страхования посвящено значительное количество работ, среди которых можно отметить труды: Алексеевой Т.И., Габуевой Л.А., Гришина В.В., Гурдуса В.О., Кагаловской Э.Т., Киселева C.B.. Климовой Н.Б.,

Левант H.A., Линьковой И.В., Мартьяновой Н.В., Сибуриной Т.А., Четыркина Е.М., Шеймана И.М. и др, а также зарубежных специалистов Бётуса Ж., Книпса Ф., Улеера Н.К., Франке Р., Шварца Ф. и др. Важное значение в выработке принципиальных подходов к решению актуальных проблем имели работы специалистов по теории и практике страхования: Агеева Ш.Р., Ковалевского М.А., Коломина Е.В., Пылова К.И., Райхера В.К., Уткина Э.А., Цаликовой Е.М. и др. Весомый вклад внесли также теоретические работы зарубежных исследователей и отечественных специалистов в области экономики и социологии здравоохранения: Донабедиана А., Ригельмана Р., Эрез Дж.Л., Зимина В.П., Комарова Ю.М., Кучеренко В.З., Лебедева A.A., Линденбратена А.Л., Лисицина Ю.П., Решетникова A.B., Шевченко С.Е., Щепина О.П. и др.

Несмотря на большое количество работ, посвященных проблемам медицинского страхования и социальной защите населения и активизации особенно в последние годы этих исследований, вопросы возможности применения опыта экономически развитых стран при реформировании российской системы медицинского страхования, изучение тенденций развития зарубежных моделей медицинского страхования требуют дальнейшего научного исследования.

Актуальность и недостаточная научная разработанность названных проблем определили выбор темы, цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования. Целью диссертационной работы является комплексное изучение и сравнительный анализ систем медицинского страхования Федеративной Республики Германии и Российской Федерации, а также выработка новых теоретических положений и практических предложений по совершенствованию отечественной системы медицинского страхования с обоснованием возможности применения положительного опыта ФРГ в современных российских условиях.

В связи с этим в диссертационной работе поставлены и решаются следующие задачи:

... '-»n j ;

: -л» <*<*

охарактеризовать основные принципы систем медицинского страхования, функционирующих в экономически развитых странах мира, их положительные и отрицательные стороны, а также значение для социальной защиты населения;

обобщить теоретический и практический опыт ФРГ в области медицинского страхования на основе рассмотрения моделей обязательного и добровольного медицинского страхования Германии, анализа его особенностей, характерных для сложившегося развитого рынка медицинского страхования;

рассмотреть эволюцию формирования отечественной системы медицинского страхования, содержание этапов ее становления, основные тенденции современного развития и перспективы;

провести сравнительный анализ составляющих российской модели обязательного медицинского страхования (ОМС) и модели добровольного медицинского страхования (ДМС) с аналогичными моделями, функционирующими в Германии;

обосновать возможность и необходимость использования зарубежного опыта в современной российской практике, определить перспективные пути совершенствования отечественной системы медицинского страхования.

Методологической основой исследования послужили научные методы системного, сравнительного и логического анализа, обобщения и синтеза, табличное и графическое моделирование, принципы и приемы статистического метода исследования. Теоретической базой явились положения и выводы, сформулированные в научных трудах отечественных и зарубежных специалистов по проблемам, относящимся к теме диссертации.

Предмет и объект исследования. Объектом исследования диссертации являются социально-экономические основы системы медицинского страхования ФРГ и системы медицинского страхования, существующей в Российской

Федерации. Предметом исследования явились методологические и практические вопросы организации рынка медицинского страхования обеих стран.

Информационной базой послужили законодательные и нормативные акты Российской Федерации и ФРГ, официальные статистические данные по рынку медицинского страхования Российской Федерации и зарубежных стран, материалы Министерства финансов РФ, Министерства труда и социального развития, Федерального Фонда ОМС, а также материалы страховых медицинских организаций ФРГ и России.

Научная новизна проведенного исследования.

Настоящая диссертационная работа является первым научным комплексным сравнительным исследованием систем медицинского страхования ФРГ и России. В процессе сопоставления принципиальных подходов и практики осуществления медицинского страхования были получены следующие результаты, составляющие его научную новизну:

1. На основе развернутой характеристики содержания систем обязательного и добровольного медицинского страхования ФРГ выявлены различные принципы их организации, формирования и использования страховых фондов, проанализированы правовые основы системы медицинского страхования, включая защиту прав застрахованных.

2. Систематизированы и обобщены современные и перспективные направления реформирования системы обязательного медицинского страхования Германии и возможные пути решения проблемы финансового дефицита ОМС с учетом экономической и демографической ситуации в стране.

3. Дана практическая оценка полиморфизма организационно-финансовых моделей ОМС в субъектах Российской Федерации, выявлены противоречия некоторых моделей действующему законодательству.

4. Предложен комплексный подход к разработке направлений реформирования современной российской системы ОМС, включающий единый для всех регионов подход к реализации ОМС, с созданием структуры, состоящей

из 3 субъектов - страхователя, страховщика (ТФОМС) и медицинского учреждения, дополнительную децентрализацию источников страховых взносов путем расширения круга страхователей (наделение Пенсионного фонда РФ полномочиями страхователя по ОМС пенсионеров), формирование многоуровневой модели Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи, введение накопительной системы взносов граждан на ОМС с одновременным внедрением персонифицированного учета налоговых отчислений на медицинские цели.

5. Доказана необходимость системного подхода к развитию ДМС в России, координации систем ОМС и ДМС, совместные программы которых должны стать основой построения финансовых взаимоотношений в системе медицинского страхования. Обоснованы принципы добровольного медицинского страхования частных лиц и ряд мероприятий, необходимых для перехода к накопительной системе долгосрочного ДМС.

6. Предложены меры по усилению защиты прав пациента в системе медицинского страхования. Раскрыта возможность введения обязательного страхования профессиональной ответственности врачей в условиях существующей в России нормативной базы при определении источников финансирования для данного вида страхования и правовом регулировании данных вопросов.

Практическая значимость. Ряд сформулированных в диссергации предложений может быть рекомендован к использованию общественными организациями страховщиков и участниками страхового рынка для совершенствования системы медицинского страхования, а также в практической деятельности фондов обязательного медицинского страхования, страховых компаний и медицинских учреждений. Кроме того, данная работа может быть использована учебными заведениями при преподавании дисциплин страхового цикла.

Апробация результатов исследования. Основные теоретические и практические результаты исследования апробированы автором в открытой печати. По теме диссертации опубликовано 5 работ общим объемом 3 п.л.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы. Работа включает 7 схем, 8 таблиц, 11 диаграмм и графиков. Библиография включает 114 наименований на русском, английском и немецком языках. Структура диссертационной работы представлена в таблице 1.

Таблица 1

Наименование глав Наименование параграфов

Введение

Глава 1. Социально-экономические основы медицинского страхования в ФРГ 1.1. Страхование здоровья как важнейшая часть социальной политики

1.2. Структура рынка медицинского страхования Германии

1.3. Формирование страховых взносов в обязательном и добровольном медицинском страховании

1.4. Правовые основы медицинского страхования и контроль качества медицинской помощи.

1.5. Проблемы реформирования медицинского страхования в ФРГ

Глава 2. Сравнительная характеристика системы медицинского страхования в России 2.1. Организация и финансирование российской системы обязательного медицинского страхования

2.2. Проблема финансового дефицита в системе обязательного медицинского страхования

2.3. Особенности системы добровольного медицинского страхования в России.

2.4. Контроль качества оказания медицинской помощи в системе медицинского страхования

2.5. Взаимосвязь обязательного и добровольного медицинского страхования

Глава 3. Перспективы развития медицинского страхования в России 3.1. Изменение концепции финансирования системы обязательного медицинского страхования

3.2. Установление единых требований к системе ОМС

3.3. Новые принципы формирования и реализации программ обеспечения граждан медицинской помощью

3.4. Реализация прав пациента в системе медицинского страхования

3.5. Необходимые реформы в системе ДМС

Заключение

Список использованной литературы

II. Основное содержание исследования.

Первую группу исследованных в диссертации проблем составляет характеристика социально-экономических основ медицинского страхования в ФРГ. С точки зрения задач, стоящих сегодня перед отечественным здравоохранением, практический интерес представляют зарубежные системы, базирующиеся на социальном страховании с определенной долей бюджетного финансирования, которые обеспечивают одинаковые гарантии для всего населения в области охраны здоровья. Наиболее показательным в этом аспекте является развитие системы медицинского страхования в Германии, особой системы организации здравоохранения, основанной на трех источниках финансирования.

Добровольное Обязательное медицинское страхование по страхование - 29 уходу за больным • 30

Доплаты со

Ф. - стороны

населения - 46

_

Пенсионное страхование, страхование от Доплаты со несчастных стороны случаев - 51

Средства бюджетов разных работодателей - уровней - 56 66

Рис. 1. Источники финансирования здравоохранения Германии, но состоянию на 1997г. (млрд. немецких марок)

К таким источникам относятся:

а) государственный бюджет (15% от общего объема финансирования);

б) обязательные взносы работников наемного труда (30%);

в) обязательные взносы работодателей (30%), при этом каждый из источников формируется из обязательных отчислений.

Кроме того, важными источниками финансирования здравоохранения являются средства добровольного медицинского страхования (10% в структуре финансирования) и личные средства граждан (около 15%) (см. рисунок 1).

Анализ организационной модели обязательного медицинского страхования ФРГ выявляет децентрализованную структуру страховых фондов ОМС в форме некоммерческих страховых организаций - больничных касс, осуществляющих прикрепление застрахованных по территориальному и произволе! венному принципу. Это независимые самоуправляемые финансово-кредитные учреждения, принципы работы которых определены законодательно. Принципиальным отличием добровольного медицинского страхования в ФРГ является выполнение функций страховщиков коммерческими страховыми компаниями (около 46 компаний различной величины), объединенных в Союз ДМС.

Рассмотрение круга застрахованных выявляет, что согласно законодательству ФРГ (Гражданскому Кодексу, Своду социальных законов), большая часть населения Германии (более 80%) подлежит обязательному медицинскому страхованию, что объясняется стремлением государства обеспечить социальную защиту групп населения с невысокими доходами.1 Кроме того, широкий круг обязанных по закону страховаться в ОМС вплоть до 2001 г. позволял собирать значительный объем взносов для обеспечения устойчивого финансового положения всей системы ОМС в целом.

Важной особенностью медицинского страхования в ФРГ является то, что согласно Закону о договоре страхования2 ОМС и ДМС являются бессрочными и автоматически продлеваются по каждому полису ежегодно при выполнении

' В настоящее время граншхей для возможного перехода из ОМС в систему добровольного медицинского страхования составляет ежемесячный доход граждан от 3 375 Евро, в ближайшем будущем эту границу планируется повысить до 4 500 Евро в месяц. "Die Welt", от 12.04.02 г.

2 Закон о договоре страхования от 30 05.1908г., последнее изменение на основании Закона от 05.10.1994г. Федеральный вестник законов, III, 7632-1.

застрахованным договорных обязательств перед страховой компанией или больничной кассой.

Обязательное медицинское страхование в ФРГ включает в себя объем медицинской помощи определенный Сводом социальных законов, одинаковый для всех застрахованных и предоставляемый всеми больничными кассами. Преимуществом ДМС, в противоположность ОМС, является больший объем предоставляемых медицинских и сервисных услуг, а также возможность его самостоятельного определения застрахованным при заключении договора. Так как медицинское страхование в ФРГ содержит элементы социального страхования, в его рамках существует возможность страхования на случай болезни с выплатой в качестве компенсации потерь в заработке так называемого дневного денежного возмещения.

Формирование и использование страховых взносов в обязательном и добровольном медицинском страховании отражает принципиальные различия данных двух видов страхования. ОМС, как часть системы социальной защиты населения предполагает одинаковые условия уплаты взносов в виде точно определенной процентной части брутто-заработной платы без учета индивидуального риска того или иного заболевания и возраста застрахованного на момент заключения договора Важным социальным компонентом ОМС является также то, что члены семьи работающего являются совместно с ним застрахованными в больничной кассе без уплаты дополнительных страховых взносов в том случае, если их собственные доходы не превышают установленной законом суммы (например, в 2001г. данная сумма составляла 630 нем.марок в месяц).

В соответствии с принципом общественной солидарности обязательного медицинского страхования, в основе использования страховых взносов в ОМС лежит метод распределения поступающих средств, вследствие которого более молодые и здоровые застрахованные субсидируют частью своих взносов оказание медицинских услуг более пожилым и больным клиентам ОМС, чей страховой

взнос остается на прежнем уровне, а потребности в медицинской помощи увеличиваются.

Принципиальным отличием формирования взносов в добровольном медицинском страховании является, во-первых, учет многих факторов и условий договора страхования, таких как возраст, пол, состояние здоровья застрахованного при заключении договора страхования, количество застрахованных услуг, уровень сервиса и т.д. его жизни.

Ежемесячные страховые взносы в ДМС формируются с учетом усредненного индивидуального риска в течение жизни застрахованного в пересчете на предполагаемую продолжительность. Во-вгорых, в ДМС используется метод покрытия расходов на медицинские расходы из индивидуального накопительного резерва капитала, что также учитывается при расчете премии (см. рисунок 2).

I I I ■ II

I I I

I I

I I

I I

Рис. 2. Увеличение резервов капитала для граждан пожилого возраста в ДМС в млрд. немецких марок (1991-1996 гг.)

Так как формирование вносов в ДМС напрямую зависит от принимаемого на страхование риска, члены семьи застрахованного независимо от уровня их доходов должны заключать отдельные договоры ДМС с уплатой соответствующих страховых взносов в полном объеме.

В ФРГ широко используется механизм франшиз и лимитов ответственности страховщика, включаемых в договор обязательного и добровольного медицинского страхования, имеющих регулирующие функции прежде всего при возмещении расходов на амбулаторное лечение, что побуждает застрахованного избегать неоправданных расходов на медицинское обслуживание; кроме, того, снижение числа мелких претензий на возмещение способствует уменьшению управленческих расходов.

Анализ уплаты страховых взносов на медицинское страхование в ФРГ выявляет принцип паритета, когда работодатель оплачивает половину страхового взноса на медицинское страхование своего работника

Итоги исследования различных аспектов медицинского страхования в ФРГ свидетельствуют, что на систему страховой медицины оказывают значительное влияние социальные, демографические и экономические процессы, происходящие в стране, важнейшими из которых являются: ранний выход на пенсию, увеличение в обществе доли пожилых людей, а также более 6 млн. безработных. В работе проанализирован ряд недостатков в существующей системе медицинского страхования Германии. В частности, рассмотрены причины появления в последние годы проблемы финансового дефицита больничных касс. Так, по итогам 2001г. дефицит в целом составил 2,5 млрд. Евро, при том, что общая сумма расходов всех больничных касс Германии в 2001 г. составила 138 млрд. Евро3 (для сравнения, в 2000г. больничные кассы имели излишек средств величиной около 312 млн. Евро).

1 "СарпаГ, Ыа4, 2002г.

Обобщение практики медицинского страхования, дискуссионных проблем законодателей и немецких ученых позволяет выделить следующие основные направления реформирования системы медицинского страхования в ФРГ:

введение обязательного медицинского страхования для всего населения Германии (независимо от уровня доходов) с определением базового объема медицинской помощи в ОМС при одновременном сокращении бесплатных услуг;

реализация нового принципа использования страховых взносов в ОМС -создание накопительных резервов капитала для каждого застрахованного (по аналогии с ДМС) для покрытия повышенных медицинских расходов в пожилом возрасте;

расширение прав застрахованных в системе медицинского страхования, касающихся свободного выбора и смены страховщика, права на информацию и получение качественной медицинской помощи необходимого объема.

Говоря о возможности применения опыта ФРГ в условиях современной России, следует отметать, что реформы в медицинском страховании и направления политики в области здравоохранения должны зависеть от экономических и социальных особенностей каждой страны. В связи с этим возникает необходимость рассмотрения второй группы проблем, связанных со сравнительным анализом особенностей и проблем системы российского медицинского страхования.

С введением системы страховой медицины в нашей стране был осуществлен переход к бюджетно-страховому финансированию здравоохранения. В России для реализации государственной политики в области ОМС были созданы специализированные органы государственного управления - Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, которые предназначены для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и регионального выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Обобщение практики обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации выявляет полиморфизм организационно-финансовых моделей ОМС, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству. Полностью соответствует закону «О медицинском страховании граждан в РФ» страховая модель ОМС, которая в 2001 г. действовала на территориях лишь 41 субъекта РФ, в том числе в Москве, Санкт-Петербурге, Чувашии, Ставрополье, Кемеровской области и других (см. рисунок 3).

Рис. 3. Страховая модель ОМС

Рассмотрение субъектов страхования российской системы ОМС выявляет, пожалуй, основное ее отличие от аналогичных мировых моделей - наличие страховой медицинской организации, которая должна организовывать предоставление гражданам бесплатной для них медицинской помощи и финансировать данную помощь из переданных ей фондом ОМС средств, а также защищать интересы застрахованных граждан.

Анализ отличий деятельности российских страховых медицинских организаций в ОМС от классического страхования дает основание отнести

подобную деятельность не к страховой, а к установленной законодательством специальной форме представительства ,4

Основными проблемами российской системы ОМС являются финансовый дефицит и значительная дифференциация средств, полученных и израсходованных территориальными фондами ОМС в расчете на душу населения по различным регионам.

Рассмотрение сложившейся ситуации с точки зрения вызвавших ее причин выявляет основные из них:

экономическое благополучие того или иного региона, наличие и финансовое состояние предприятий и организаций на его территории, т.к. именно они являются основными источниками поступающих страховых средств; высокий уровень дотационное™ экономики многах регионов; размеры страховых бюджетов за неработающее население, которые также тесным образом связаны с экономическим положением функционирующих на территории предприятий и организаций;

отсутствие оптимизации структуры расходования средств территориальными фондами.

Одной из главных причин существующей несбалансированности программ ОМС с имеющимися финансовыми ресурсами является неисполнение Закона о медицинском страховании главами администраций в части перечислегая в полном объеме страховых взносов за неработающее население. Так, фактические поступления страховых взносов органов исполнительной власти на страхование неработающих граждан в 2001 г. составили в среднем по России 165 рублей на 1 жителя страны, что в 3,2 раза меньше потребности. В то же время, при изучении общей структуры поступления и расходования финансовых средств в ОМС выявляется следующее: в 2002 г. поступление взносов за неработающее население составило 33,1% в общей структуре средств, поступивших в ОМС, а выплаты по

4 Ковалевский М.Л. Конституционные принципы обязательного медицинского страхования. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000. - 120 с.

данной категории граждан составили около 2/3 от всех выплат на медицинское обслуживание населения в целом.5

Г 'ННалоговйейостушенйяна ЬЙеработсайщегонаселения V • \

' %МСт^»вде:взносы;да населения

Рис. 4. Структура поступления средств на ОМС в 2002 году, в % (оперативные данные)

Анализ российской системы ОМС в аспекте защиты застрахованных выявил нарушение их прав на получение бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества из-за отсутствия на практике права выбора страховщика, выбора лечебного учреждения, неразработанной системы получения медицинской помощи вне места постоянного проживания и недоступности бесплатных услуг для большинства населения (согласно оценкам экспертов, в настоящее время оплату медицинской помощи регулярно осуществляют более 70% пациен гов).

Изучение системы добровольного медицинского страхования выявляет, что страхование сотрудников сегодня осуществляют лишь около 1,5% российских предприятий и организаций и 80% иностранных компаний, чьи представительства действуют на территории России. По оценкам экспертов, сегодня полисы ДМС

5 Н. Войченко и др. Здоровье россиян: цена вопроса. Экономика и жизнь N2 25. 2003г.

имеют около 3,5 млн. россиян.6 Общая сумма собранных в системе ДМС страховых взносов составляет 12% от средств ОМС, а доля средств ДМС в общем объеме финансирования здравоохранения - около 3%.

Особенностью добровольного медицинского страхования в России является распространение краткосрочного страхования, при котором, согласно принципу финансовой эквивалентности обязательств, теоретическая стоимость страхования определяется двумя факторами: вероятностью наступления страхового события (заболевания) в течение оговоренного срока (не более 1 года) и размером страховой выплаты.

Важным этапом развития российского рынка ДМС стал постепенный переход в последнее время к безлимитному медицинскому страхованию, что стало возможным, во-первых, за счет перестрахования и, во-вторых, за счет постепенного накопления статистических данных по страховым случаям, "распределения" застрахованных по группам риска и вероятностных расчетов возможных выплат для каждой из этих групп.

Исследование выявило развитие разнообразных сервисных функций, выполняемых российскими страховыми компаниями, к которым относится создание собственных медицинских центров, наличие штата врачей общей практики и врачей-экспертов, следящих за качеством оказываемой застрахованным медицинской помощи.

Принципиальным отличием организации ДМС в России является то, что при формировании страховой программы отечественные страховщики стремятся управлять выбором лечебных учреждений. Основной причиной этого является значительно различающаяся стоимость оказываемых ими медицинских услуг, а также способ предоставления страхового обеспечения в виде медицинских услуг и требование обязательного заключения договоров между страховой компанией и лечебным учреждением, что в совокупности снижает мобильность страховщика.

6 М. Макарова. Пациент голосует за качество. Страхование здоровья № 1. 2002г.

Серьезным недостатком российского рынка ДМС является отсутствие массового продукта для частных лиц. На сегодня в общей структуре страховых взносов 80% составляют взносы юридических лиц, осуществляющих комплексное добровольное медицинское страхование своих сотрудников. Данная ситуация обусловливается невозможностью формирования при краткосрочном страховании резервов, достаточных для покрытия повышенного риска при индивидуальном страховании.

В условиях медицинского страхования приобретаю г особое значение вопросы контроля качества оказания медицинской помощи, гак как появляется правовая основа для проведения подобного контроля, а также для ответственное!и соответствующих сторон. Проводимая страховыми организациями вневедомственная экспертиза призвана защищать права пациента как в плане экономической целесообразности, так и клинической эффективности проведенных ему манипуляций и процедур. Результаты экспертизы выявляют недостаточный ведомственный контроль работы лечебных учреждений, нерациональное использование финансовых средств (бюджетных, а также средств ОМС и ДМС).

Третья группа проблем о хватывает перспективы развития медицинского страхования в России учетом возможности практического применения положительного опыта ФРГ в данной области.

Сравнительный анализ систем медицинского страхования ФРГ и России позволил выделить основные направления реформы отечественной модели, которые касаются принципов организации, финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, соответствующего развития последнего, а также защиты прав застрахованных.

Представляется необходимым введение в России в законодательном порядке единой организационно-финансовой модели обязательного медицинского страхования на всех территориях. Это будет способствовать улучшению функционирования всей системы ОМС в целом и облегчит взаимодействие внутри

системы между ее субъектами. В настоящее время в России, это доказывается в работе, представляется возможным исключить страховые медицинские организации из системы ОМС, переложив выполняемые ими функции на территориальные фонды ОМС, что позволит снизить организационные расходы системы ОМС и упростить механизмы внутреннего и внешнего контроля.

Исходя из необходимости повышения финансовой устойчивости системы ОМС предлагается определить компетенцию и ответственность федеральных и региональных властей в обеспечении медицинской помощью неработающего населения, установить тарифы страховых взносов на ОМС данной категории и обеспечить их уплату посредством соответствующего механизма планирования и закрепления в структуре бюджетов различного уровня данного вида расходов.

В качестве дополнения к бюджетным средствам предлагается по примеру ФРГ привлечь к софинансированию взносов на ОМС неработающих пенсионеров Пенсионный фонд РФ. Кроме получения дополнительного источника средств, данная мера позволит, используя реестр застрахованных Пенсионного фонда, ввести персонифицированный учет застрахованных по всей стране и, в конечном итоге, обеспечит рациональное расходование средств системы ОМС.

В настоящее время Правительством РФ одобрена концепция реформирования и модернизации существующей системы обязательного медицинского страхования. В подготовке концепции участвовали Министерство экономики и развитая РФ, Министерство здравоохранения РФ, Министерство труда РФ, Министерство финансов РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Пенсионный фонд РФ, органы исполнительной власти субъектов РФ. Планируемые реформы направлены на преодоление проблемы неустойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи и формирование платежеспособного спроса на услуги этих учреждений. Одним из элементов концепции является расширение круга страхователей неработающего населения с привлечением Пенсионного фонда РФ. В рамках данной концепции Минэкономразвития РФ в

настоящее время завершает разработку проекта нового закона об обязательном медицинском страховании.

В качестве источника дополнительных средств для системы ОМС и повышения ее финансовой устойчивости предлагается разработка системы соплатежей работающего населения на ОМС в виде специального налога, вычитаемого из доходов работника как часть неизменного подоходного налога.

Для обеспечения сбалансированности финансирования системы ОМС и страховых программ обосновывается возможность введения многоуровневой программы медицинского страхования, сочетающей в себе объем базовой программы ОМС, предоставляемый всему населению бесплатно и перечень услуг, оказываемых сверх этого в рамках дополняющих ОМС программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан. При этом, базовый объем медицинской помощи в ОМС должен быть определен с расчетом финансовой потребности для ее реализации в полном объеме на основании накопленной страховой статистики.

При сочетании ОМС и ДМС будет распространен принцип «участия в издержках» застрахованного путем заключения договора ДМС, то есть он будет оплачивать определенную часть стоимости медицинской помощи в дополнение к гарантированному минимуму (это будет отвечать самому определению понятия ДМС). Кроме того, поступающие в систему ДМС средства будут использоваться для развития системы здравоохранения, а не увеличивать теневые доходы в экономике.

По сравнению с платными медицинскими услугами, добровольное медицинское страхование обладает значительным потенциалом в отношении обеспечения граждан качественной медицинской помощью (см. таблицу 2).

Таблица 2

Финансовые и правовые условия предоставления гражданам медицинских услуг в системе ДМС и при непосредственной их оплате

Основные параметры для сравнения Непосредственная оплата услуг медицинскому учреждению Договор добровольного медицинского страхования

Предоставление медицинских услуг В пределах произведенной оплаты (оплачивается фактическая стоимость услуг). Предоставление в соответствии со страховой программой всех необходимых услуг, стоимость которых может превышать страховой взнос.

Возможность предоставления необходимых медицинских услуг в другом лечебном учреждении при их отсутствии в базовой поликлинике (стационаре) Не предусмотрена. Получение данных услуг возможно только за дополнительную плату. Предоставление требуемых медицинских услуг без дополнительной оплаты.

Контроль качества предоставленных медицинских услуг Проводится сотрудниками данного медицинского учреждения, что затрудняет его объективность (возможно искусственное завышение стоимости необходимого лечения). Проводится врачами-экспертами страховой компании, что позволяет контролировать медицинскую и экономическую целесообразность проводимого обследования и лечения.

Финансовая ответственность за некачественно оказанную медицинскую помощь Затруднена (неэффективность судебного разбирательства). Обязательно предусмотрена договором ДМС.

Юридическая защита интересов клиента Отсутствует. Осуществляется юристами страховой компании.

Льготное налогообложение Отсутствует. Предусмотрено законодательством РФ.

Исследование позволило отметить преимущества заключения договоров долгосрочного (свыше 5-ти лет) накопительного ДМС, что позволяет страховщикам создавать страховые резервы, достаточные для значительного расширения существующего на сегодня объема страхового покрытия и включения в страховые программы заболеваний, требующих длительного и дорогостоящего лечения. Подобные договоры предполагают соответствующие изменения в существующей модели налогообложения (установление льгот, аналогичных

накопительному страхованию жизни, с возможностью относить на себестоимость продукции взносы на ДМС в размере 12% от фонда оплаты труда).

Анализ практики ФРГ показал, что заключение договоров долгосрочного накопительного ДМС позволит страховым компаниям предлагать при коллективном и индивидуальном страховании единые страховые продукты по доступным тарифам, т.к. накопительное долгосрочное страхование нивелирует эффект «неблагоприятной выборки» при страховании физических лиц. Расширению страхового портфеля будет способствовать также создание продуктов, содержащих франшизы и развернутую систему лимитов ответственности страховщика

Чрезвычайно важно для современной России обеспечение прав застрахованных в системе медицинского страхования в части обеспечения необходимого объема и качества предоставляемых медицинских услуг. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определение конкретных механизмов компенсации причиненного ущерба пострадавшим.

Наряду с данными мерами введение обязательного страхования профессиональной ответственности врачей позволит обеспечить защиту не только прав пациента, но и защиту профессиональных и имущественных прав медицинских работников. При условии решения нормативно-правовых вопросов по определению источников выплаты средств при наложении штрафов, финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику за нарушения и дефекты в работе станут важным фактором улучшения качества медицинской помощи.

Обязательное и добровольное медицинское страхование являются наиболее развитыми и востребованными видами страхования в России, обеспечивающими социальную защиту, поэтому важно, чтобы реформируемая ныне система медицинского страхования содержала принципы организации и

функционирования, доказавшие свою эффективность в работе аналогичных систем экономически развитых стран мира.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лаврова Ю.А. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ // Финансы. - 2003, №8 (0,5 п.л.).

2. Лаврова Ю.А. Организация контроля качества оказания медицинской помощи в системе медицинского страхования.// Проблемы управления здравоохранением. - 2003, №1(8) (0,6 п.л.).

3. Лаврова Ю.А. Основные принципы организации системы обязательного медицинского страхования в развитых странах мира.// Экономика здравоохранения. - 2003, №7 (75) (0,6 п.л.)

4. Лаврова Ю.А. Задачи выполняются эффективно. // Финансовые услуги. -2003, №2. (0,6 п.л.).

5. Лаврова Ю.А. Структура обязательного и добровольного медицинского страхования в Германии. // Страховое ревю. - 2001, №7(87) (0,7 п.л.).

Подписано в печать 10.10.2003 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 587

Отпечатано в ООО "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Русаковская, д. 1. т. 264-30-73 \vww.blok01 centre.narod.ru Изготовление брошюр, авторефератов, переплет диссертаций.

»16218

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Лаврова, Юлия Анатольевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ФРГ

1.1. Страхование здоровья как важнейшая часть социальной политики.

1.2. Структура рынка медицинского страхования Германии.

1.3. Формирование страховых взносов в обязательном и добровольном медицинском страховании.:.

1.4. Правовые основы медицинского страхования и контроль качества медицинской помощи через систему медицинского страхования.

1.5. Проблемы реформирования медицинского страхования в ФРГ.

ГЛАВА 2. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

2.1 Организация и финансирование российской системы обязательного медицинского страхования.

2.2 Проблема финансового дефицита в системе обязательного медицинского страхования.

2.3 Особенности системы добровольного медицинского страхования в России.

2.4 Контроль качества оказания медицинской помощи в системе медицинского страхования.

2.5 Взаимосвязь обязательного и добровольного медицинского страхования.

ГЛАВА 3. ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

3.1 Изменение концепции финансирования системы обязательного медицинского страхования.

3.2 Установление единых требований к системе медицинского страхования.

3.3 Новые принципы формирования и реализации программ обеспечения граждан медицинской помощью.

3.4 Реализация прав пациента в системе медицинского страхования.

3.5 Необходимые реформы в системе ДМС.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Медицинское страхование в ФРГ и возможность использования этого опыта в условиях современной России"

Страхование как инструмент управления рисками и снижения неблагоприятных последствий реализовавшихся рисков играет важную роль в жизни и деятельности человека, в развитии экономики страны, в создании основ социальной защищенности граждан государства и финансовой защищенности субъектов рынка.

Более 10 лет назад Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в нашей стране была введена система страховой медицины, как форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. На сегодня актуальной задачей является завершение перехода к преимущественно страховой форме мобилизации средств на финансирование здравоохранения, что отмечается, в частности, в «Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2003-2005 годы)».1

Система медицинского страхования в России еще окончательно не ' сформировалась, что обусловлено не только внутренними факторами ее развития, но и является прямым следствием макроэкономических процессов. Кроме того, за прошедший период выявились существенные недостатки и проблемы в организации медицинского страхования, которые требуют обязательного устранения.

При реформировании российской системы медицинского страхования является актуальным сравнительный анализ опыта развитых стран, в которых подобные системы успешно функционируют в течение длительного периода времени, и существующей в России системы. Изучение мировых достижений в области медицинского страхования, а также проблем, которые возникают при создании и функционировании системы страховой медицины, позволило бы использовать накопленный опыт в реалиях российского страхового рынка

1 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 15.08.03г. №1163-р «Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2003-2005 годы)». и избежать повторения ошибок при модернизации отечественной страховой модели.

Актуальность комплексного научного исследования модели медицинского страхования в ФРГ связана с тем, что в Германии страховая медицина в целом эффективно выполняет свои задачи. Поэтому проведение сравнительного анализа принципов ее организации и работы с существующей в России системой медицинского страхования представляет практический интерес для отечественной системы здравоохранения.

В ФРГ система национального здравоохранения и социальной защиты создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными экономическими возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли. При формировании системы медицинского страхования не являлось целью обеспечение автоматизма социальных гарантий, «тотальной» бесплатности получения медицинских услуг. Для граждан основным применением принципа «участия в издержках» стала частичная оплата медикаментов, стоматологического обслуживания, послебольничного ухода, санаторно-курортного лечения.

Вместе с тем существующая в ФРГ система медицинского страхования имеет ряд недостатков, поэтому важным является рассмотрение не только положительного ее опыта, но и назревших на сегодняшний день проблем и способов их разрешения.

Идея обеспечения доступности медицинских услуг надлежащего качества всем гражданам страны является ключевой в реализации экономической модели медицинского страхования как в ФРГ, так и в России. В сложившихся рыночных отношениях в экономике страховая медицина должна функционировать как механизм снижения финансовых нагрузок на население в результате постоянного роста цен на медицинские услуги и тенденции к изменению средней продолжительности жизни. Обозначенные проблемы подтверждают актуальность сравнительного исследования систем медицинского страхования двух стран. Использование Россией международного опыта чрезвычайно важно в мире, где происходит процесс глобализации, для которого характерны такие явления, как свободный обмен идеями, продуктами и услугами.

Сравнивая организацию систем медицинского страхования в ФРГ и России, можно отметить много общих принципов построения и функционирования и, в то же время, много нового и прогрессивного, целесообразного для использования в современных российских условиях, для обеспечения населению страны достаточной степени социальной и экономической защищенности.

Основной целью данной работы является всестороннее, комплексное изучение и сравнительная характеристика систем медицинского страхования в Федеративной Республике Германии и в Российской Федерации с целью выявления и обоснования возможности применения положительного опыта экономически развитой страны в современных российских условиях. Другой целью является привлечение внимания специалистов медицинского страхования и широких кругов научной общественности (в том числе специалистов в области экономической теории, финансов и других не страховых специальностей) к проблемам развития рынка медицинского страхования. В настоящее время является насущной необходимостью выработка новых теоретических положений и практических предложений по совершенствованию отечественной системы медицинского страхования в Российской Федерации.

Достижение поставленной цели предопределило необходимость решения следующих задач:

- характеристика основных позиций систем медицинского страхования, функционирующих в экономически развитых странах мира, их положительных и отрицательных сторон, значения для социальной защиты населения;

- обобщение теоретического и практического опыта ФРГ в области медицинского страхования на основе рассмотрения моделей обязательного и добровольного медицинского страхования Германии, анализа его особенностей, характерных для сложившегося развитого рынка медицинского страхования;

- рассмотрение эволюции формирования отечественной системы медицинского страхования, содержания этапов ее становления, основных тенденций современного развития и перспектив;

- проведение сравнительного анализа составляющих российской модели обязательного медицинского страхования (ОМС) и модели добровольного медицинского страхования (ДМС) с аналогичными моделями, функционирующими в Германии;

- обоснование возможности и необходимости использования зарубежного опыта в современной российской практике с определением перспективных путей совершенствования отечественной системы медицинского страхования.

В соответствии с поставленной целью, объектами исследования диссертации являются социально-экономические основы системы медицинского страхования ФРГ и системы медицинского страхования, существующей в Российской Федерации.

Предметом исследования явились методологические и практические вопросы организации рынка медицинского страхования обеих стран.

Теоретическую и методологическую основу настоящей работы составляют исследования отечественных специалистов в области медицинского и социального страхования: Алексеевой Т.И., Габуевой JT.A., Гришина В.В., Гурдуса В.О., Кагаловской Э.Т., Киселева С.В., Климовой Н.Б., Левант Н.А., Линьковой И.В., Мартьяновой Н.В., Сибуриной Т.А., Четыркина Е.М., Шеймана И.М. и др, а также зарубежных специалистов Бётуса Ж., Книпса Ф., Улеера Н.К., Франке Р., Шварца Ф. и других. Важное значение в выработке принципиальных подходов к решению актуальных проблем имели работы специалистов по теории и практике страхования Агеева Ш.Р., Ковалевского М.А., Коломина Е.В., Пылова К.И., Райхера В.К., Уткина Э.А., Цаликовой Е.М. и др. Исследование основывалось в том числе на теоретических работах зарубежных исследователей и отечественных специалистов в области экономики и социологии здравоохранения Донабедиана А., Ригельмана Р., Эрез Дж.Л., а также работах Зимина В.П., Комарова Ю.М., Кучеренко В.З., Лебедева А.А., Линденбратена А.Л., Лисицина Ю.П., Решетникова А.В., Шевченко С.Е., Щепина О.П. и др.

Информационной базой по служили законодательные и нормативные акты Российской Федерации и ФРГ, официальные статистические данные по рынку медицинского страхования Российской Федерации и зарубежных стран, материалы Министерства финансов РФ, Министерства. труда и социального развития, Федерального Фонда ОМС, а также материалы страховых медицинских организаций ФРГ и России.

В исследовании отражен также практический опыт работы диссертанта в системе медицинского страхования.

Настоящая диссертационная работа является первым научным комплексным сравнительным исследованием систем медицинского страхования ФРГ и России. В процессе сопоставления принципиальных подходов и практики осуществления медицинского страхования были получены следующие результаты, составляющие его научную новизну:

1) Развернутая характеристика содержания систем обязательного и добровольного медицинского страхования ФРГ выявила различные принципы их организации, формирования и использования страховых фондов; проанализированы правовые основы системы медицинского страхования, включая защиту прав застрахованных.

2) Систематизированы и обобщены современные и предстоящие направления реформирования системы обязательного медицинского страхования Германии и возможные пути решения проблемы финансового дефицита ОМС с учетом экономической и демографической ситуации в стране.

3) Дана практическая оценка полиморфизму организационно-финансовых моделей ОМС в субъектах Российской Федерации, выявлены противоречия некоторых моделей действующему законодательству и обоснована необходимость единого для всех регионов подхода к реализации ОМС.

4) Научно обоснованы необходимые изменения Программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи. Предложена ее многоуровневая модель, которая может быть обеспечена при имеющемся объеме финансовых средств.

5) Обосновывается идея введения накопительной системы взносов граждан на ОМС с одновременным внедрением персонифицированного учета налоговых отчислений на медицинские цели, что позволит обеспечить максимальную эффективность использования имеющихся ресурсов. Рассматривается целесообразность введения . специального налога, отчисляемого на здравоохранение и вычитаемого из доходов работников как часть неизменного подоходного налога для финансирования здравоохранения до уровня обеспечения гарантированного объема медицинских услуг.

6) Предложена, как один из способов повышения финансовой устойчивости ОМС, дополнительная децентрализация источников страховых взносов путем расширения круга страхователей (наделение Пенсионного фонда РФ полномочиями страхователя по ОМС такой категории неработающего населения, как пенсионеры).

7) Доказывается необходимость системного подхода к развитию ДМС в России, координации систем ОМС и ДМС, совместные программы которых должны являться основой построения финансовых взаимоотношений в системе медицинского страхования. Обосновываются принципы добровольного медицинского страхования частных лиц и ряд мероприятий, необходимых для перехода к накопительной системе долгосрочного ДМС.

8) Обоснованы меры по усилению защиты прав пациента в системе медицинского страхования. Доказывается возможность введения обязательного страхования профессиональной ответственности врачей в условиях существующей в России нормативной базы при определении источников финансирования для данного вида страхования и правовом регулировании данных вопросов.

Практическая значимость диссертационной работы определяется наличием в России ряда нерешенных проблем в области медицинского страхования и необходимостью проведения в ближайшее время реформирования обязательного медицинского страхования.

Ряд сформулированных в диссертации предложений может быть рекомендован к использованию общественными организациями страховщиков и участниками страхового рынка для совершенствования системы медицинского страхования, а также в практической деятельности фондов обязательного медицинского страхования, страховых компаний и медицинских учреждений - специалистам, работающим в области медицинского страхования. Кроме того, данная работа может быть использована учебными заведениями при преподавании дисциплин страхового цикла.

Основные теоретические и практические результаты исследования апробированы автором в открытой печати. По теме диссертации опубликовано 4 работы общим объемом 2,4 п.л.

Цель и характер диссертационного исследования предопределили соответствующий план работы, которая состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы. Работа изложена на 192 страницах стандартного формата, содержит 7 схем, 8 таблиц, 11 диаграмм и графиков. Список использованной литературы включает 114 источников на русском, английском и немецком языках.

Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Лаврова, Юлия Анатольевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение систем медицинского страхования России и Германии выявило много схожих элементов как в аспекте выполняемых ими задач, так и в принципах организации и финансирования медицинского страхования. Вместе с тем, подробный анализ показал принципиальные отличия данных систем, особенности, характерные для каждой из рассматриваемых стран. Несмотря на то, что система медицинского страхования в ФРГ формировалась и шлифовалась не одно десятилетие, и каждое нововведение и принятие соответствующих законодательных актов соизмерялось с реальной экономической и социальной ситуацией в стране, данная система не лишена недостатков и отрицательных сторон. Проблемы, имеющиеся сегодня в системе медицинского страхования Германии, требуют безотлагательного решения. Медицинское страхование нуждается в реформировании с учетом интересов всех субъектов страхования, целью которого является обеспечение доступности медицинских услуг надлежащего качества всему населению страны. В связи с вышеизложенным, использование опыта ФРГ в области медицинского страхования в современным российских условиях должно учитывать' как позитивные его стороны, так и неоднозначные и отрицательные моменты, с тем, чтобы избежать повторения «чужих» ошибок при реформировании отечественной модели медицинского страхования.

В России также накоплен достаточно солидный опыт в области медицинского страхования. За десятилетие, прошедшее с момента вступления в силу «Закона о медицинском страховании», была сформирована система обязательного медицинского страхования (ОМС), что позволило избежать острого кризиса в здравоохранении и, в основном, сохранить привычную для населения бесплатную медицинскую помощь. Параллельно развивалась и система добровольного медицинского страхования (ДМС), осуществив путь от «финансовых схем» до цивилизованного классического страхования.

Современное состояние рынка медицинского страхования в России требует комплексного реформирования,- включающего совершенствование законодательной базы, введение новых форм организации и экономического регулирования системы медицинского страхования, основной задачей которого является разработка и поэтапная реализация положений по обеспечению социальных гарантий государства в сфере охраны здоровья. На текущем этапе развития российского рынка медицинского страхования с учетом накопленного отечественного опыта со всеми его недостатками и противоречиями существуют следующие возможности применения практики ФРГ в области медицинского страхования:

1) Целесообразным является введение в России в законодательном порядке единообразной структуры системы обязательного медицинского страхования на всех территориях, состоящей из 3 субъектов — страхователя, страховщика (ТФОМС) и медицинского учреждения, что будет, несомненно, способствовать улучшению функционирования всей системы ОМС в целом и облегчит взаимодействие внутри системы между ее субъектами. Единая система ОМС, наряду со стандартизацией оказываемых в рамках страховой программы медицинских услуг позволит также обеспечить на практике право застрахованного на свободный выбор страховой медицинской организации, базового медицинского учреждения и лечащего врача.

2) Законодательное определение компетенции и ответственности федеральных и региональных властей в обеспечении медицинской помощью неработающего населения, установление законодательно тарифов страховых взносов на ОМС неработающего населения и определение ответственности органов исполнительной власти за уклонение от финансирования страхования данной категории граждан применимо и в российских условиях. Ужесточение требований к страхователям в системе ОМС по уплате страховых взносов за неработающее население направлено на ликвидацию бюджетного недофинансирования здравоохранения.

3) Дополнительная децентрализация источников страховых взносов за неработающее население в виде привлечения к софинансированию взносов на ОМС неработающих пенсионеров государственного пенсионного страхования (в дополнение к средствам, выделяемым из бюджета) доказало свою эффективность в Германии и целесообразно в отечественных условиях. Данная мера позволит увеличить объем поступления страховых взносов в систему ОМС и будет способствовать формированию устойчивой финансовой базы ОМС, достаточной для выполнения всех декларируемых обязательств по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью. Кроме того, использование в системе ОМС созданного Пенсионным Фондом реестра застрахованных на всей территории России позволит ввести персонифицированный учет застрахованных и, в конечном итоге, обеспечит рациональное расходование средств, поступающих в систему ОМС.

4) В качестве источника дополнительных средств для системы ОМС и повышения ее финансовой устойчивости приемлема, для использования в России разработка системы соплатежей работающего населения на ОМС в виде специального налога, вычитаемого из доходов работника как часть неизменного подоходного налога в том же размере, что и уплачиваемый работодателем взнос на ОМС сотрудников.

5) Целесообразной, применительно к российским условиям, является разработка многоуровневой программы медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых всему населению РФ бесплатно в объеме базовой программы ОМС и перечнем услуг, оказываемых сверх нее в рамках дополняющих ОМС программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан. При этом базовый объем медицинской помощи в ОМС должен быть определен с расчетом финансовой потребности для ее реализации в полном объеме на основании накопленной страховой статистики и указанием источников финансирования.

6) Совместные программы ОМС и ДМС должны стать основой построения финансовых взаимоотношений в системе медицинского страхования. Таким образом, в компенсации расходов по предоставлению медицинской помощи населению будут участвовать оба вида медицинского страхования, не дублируя, а взаимодополняя друг друга.

7) Выработка системного подхода к развитию ДМС требует изменения существующей законодательной базы с целью возможности заключения договоров долгосрочного (свыше 5-ти лет) накопительного добровольного медицинского страхования и внесения соответствующих изменений в существующую модель налогообложения в качестве дополнительного механизма, стимулирующего развитие ДМС. Долгосрочные договоры ДМС позволят страховым компаниям за счет создания значительных страховых резервов существенно расширить объем страхового покрытия и включить в страховые программы заболевания, требующие длительного и дорогостоящего лечения, что повысит социальную защищенность застрахованных. Кроме того, данная реформа позволит решить основную проблему российского рынка ДМС -отсутствие массового продукта для частных лиц, т.к. накопительное долгосрочное страхование нивелирует эффект «неблагоприятной выборки» при страховании физических лиц. Расширение налоговых льгот для страхователей (аналогично льготам при накопительном страховании жизни) позволит увеличить число лиц, застрахованных в ДМС, а также даст возможность большему количеству предприятий и организаций сформировать для своих сотрудников качественную медицинскую защиту.

8) С целью обеспечения гражданских прав пациента в системе медицинского страхования, а также защиты профессиональных и имущественных прав врачей необходимо принятие закона о страховании профессиональной ответственности медицинских работников. Кроме разработки нормативной базы, обеспечивающей права застрахованных, необходимо определение конкретных механизмов компенсации причиненного ущерба пострадавшим. При условии решения нормативно-правовых вопросов по определению источников по выплате средств при наложении штрафов, финансовые санкции к лечебному учреждению или к конкретному медицинскому работнику за нарушения и дефекты в работе станут важным фактором улучшения качества медицинской помощи. Отталкиваясь от достигнутых в работе выводов, направления последующих специализированных исследований, по мнению автора, должны быть следующие:

- сбор подробных статистических данных по рынку медицинского страхования и их анализ с целью формирования нормативов подушевого финансирования ОМС по категориям граждан в региональном разрезе;

- разработка на основе статистического материала с помощью актуарной математики нормативов объемов медицинской помощи предоставляемых в рамках программ ОМС и необходимого для их предоставления ресурсного обеспечения;

- установление четких границ Программы государственных гарантий с целью создания легитимных условий для взаимодействия обязательного и добровольного медицинского страхования и формирования системы взаиморасчетов в системе медицинского страхования при введении многоуровневой Программы Государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью;

- анализ и переработка опыта других экономически развитых стран мира в области медицинского страхования с учетом текущих особенностей российского рынка и рекомендация национальным специалистам медицинского страхования для его использования.

Для исследования теоретических и практических вопросов возможности использования опыта ФРГ в области медицинского страхования в современных российских условиях необходимо тесное сотрудничество научных работников, практиков медицинского страхования, страхового надзора, союза страховщиков, представителей законодательных комитетов по страховой деятельности.

В целом использование опыта ФРГ в области медицинского страхования при реформировании и модернизации существующей в России системы медицинского страхования в настоящее время возможно и имеет безусловные перспективы в ближайшем будущем. При выполнении комплекса следующих условий:

- стабилизации экономики и политики страны, стимулирующей развитие национального рынка медицинского страхования,

- разработки концепции развития систем обязательного и добровольного медицинского страхования в России на ближайший период,

- усовершенствования законодательной базы, соответствующей уровню современного развития медицинского страхования с учетом проводимой реформы ОМС,

- поэтапного обеспечения полного финансирования программ ОМС на всей территории Российской Федерации.

- повышения уровня страховой культуры в стране в целом, сопровождающегося ростом как платежеспособного спроса со стороны коммерческого и частного секторов на страховые услуги в области ДМС, так и высококвалифицированного предложения этих услуг медицинское страхование обеспечит населению страны доступность медицинской помощи надлежащего качества, социальную и экономическую защищенность граждан в сфере охраны здоровья, создаст благоприятные условия для развития лечебных учреждений, явится важным источником финансирования здравоохранения в целом. Обязательное и добровольное медицинское страхование являются наиболее развитыми и востребованными видами личного страхования в России, поэтому важно приложить максимум усилий к тому, чтобы реформируемая ныне система медицинского страхования содержала принципы организации и функционирования, доказавшие свою эффективность в работе аналогичных систем экономически развитых стран мира.