Формирование механизма реализации социальной политики в сфере услуг здравоохранения тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Формирование механизма реализации социальной политики в сфере услуг здравоохранения"

09-1 161

На правах рукописи

ПУХАЛЬСКИЙ АРТЕМ НИКОЛАЕВИЧ

ФОРМИРОВАНИЕ МЕХАНИЗМА РЕАЛИЗАЦИИ СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКИ В СФЕРЕ УСЛУГ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Санкт-Петербург - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет»

Научный руководитель - доктор экономических наук, профессор

Горькова Татьяна Юрьевна

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор

Иванов Николай Николаевич

доктор экономических наук, профессор Фирова Ирина Павловна

Ведущая организация - Государственное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет сервиса и экономики»

Защита состоится «_» декабря 2008 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 212.237.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов» по адресу: 191023, Санкт-Петербург, ул.Садовая, дом 21, ауд._

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов».

Автореферат разослан «_» ноября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Сигов В.И.

РОССИЙСКАЯ

ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА

-:-ОЙЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Важнейшим направлением социальной политики в России является развитие сферы здравоохранения. Целью поэтапной реорганизации системы здравоохранения должно быть повышение эффективности и качества его функционирования. Бесплатное медицинское обслуживание на установленном государством уровне должно быть обеспечено для всех групп и слоев населения. Платные формы здравоохранения должны развиваться параллельно с государственным бесплатным, но не взамен и не на его базе. Таким образом, в качестве основных ориентиров социальной политики в России должны выступать не темпы инфляции или дефицит бюджета, а показатели развития здравоохранения. К ключевым целям, обусловливающим процесс реформирования сферы здравоохранения относятся: ориентация экономического развития сферы здравоохранения на решение социальных задач, формирование восприимчивой к нововведениям социально ориентированной сферы здравоохранения, сочетающей механизм рыночного саморегулирования с активным государственным воздействием на процессы управления развитием сферы здравоохранения; учет общемировых тенденций и опыта регионов РФ, добившихся определенного прогресса в развитии сферы здравоохранения, в сочетании с социокультурными особенностями населения. Осуществление предлагаемых целевых ориентиров социально-экономического развития позволит сформировать условия для устойчивого развития сферы здравоохранения по следующим направлениям: адресная поддержка и оказание бесплатных медицинских услуг наименее защищенным слоям населения; реальное обеспечение минимальных государственных гарантий в области потребления услуг здравоохранения; повышение роли субъектов Федерации и органов местного самоуправления в реализации мер по социальной защите населения. Кроме того, для того, чтобы приостановить деградацию отраслей сферы здравоохранения, необходимы преобразования, связанные с преобразованием системы финансирования, а также институциональные преобразования и структурные преобразования. Решения этих задач будет способствовать реализации реформирования здравоохранения.

Эффективное развитие сферы здравоохранения является сложным многоэтапным процессом. Управление развитием сферы здравоохранения может быть представлено как системная, конкретная, практическая работа по сознательной организации всей социально-экономической деятельности, осуществляемой учреждениями сферы здравоохранения, структурами управления сферой здравоохранения на всех стадиях социально-экономического развития, как на федеральном, так и региональном уровнях. В настоящее время возможность повышения эффективности управления сферой здравоохранения связана с необходимостью совершенствования экономических методов управления сферой здравоохранения, которые имеют более широкий диапазон влияния на результативность развития сферы здравоохранения, чем, например, только формирование цен на медицинские услуги, структуры затрат на ресурсопотребление, обеспечение непрерывного финансирования амбулаторно-клинических и медико-диагностических учреждений,

установление и соблюдение медико-экономических стандартов, введение системы стимулирования работников и санкций при несоблюдении ими указанных стандартов, а также медицинских технологий. Вместе с тем применение современных методов управления развитием сферы здравоохранения в совокупности с экономическими и правовыми методами должно быть ориентировано на повышение оплаты, условий и безопасности труда медицинского персонала; внедрение медицинских инноваций и экологизацию деятельности лечебно-профилактических учреждений; повышение профессионального уровня врачей; поддержание в лечебно-профилактических учреждениях высокой деловой активности; соблюдение медицинской этики и творческого отношения к труду.

Процесс управления развитием сферы услуг здравоохранения в настоящее время характеризуется широким многообразием понятий. При этом управление развитием сферы услуг здравоохранения обладает способностью адаптироваться к изменяющейся внешней среде и с учетом внутренних количественных и качественных изменений самоорганизуется и саморазвивается, функционирует даже в условиях неполноты информационного и материального обеспечения, имеет разнообразные рнешние, внутренние цели и задачи, использует экономические, социальные, правовые, психологические, естественные, инженерные и другие науки. Кроме того, управление развитием сферы услуг здравоохранения следует рассматривать как единое целое содержания, формы и процесса, направленных, в свою очередь, на достижение целей и задач развития сферы услуг здравоохранения. Процесс управления развитием сферы услуг здравоохранения находится в состоянии перманентного обновления, из-за изменений в социальной системе и влияния факторов внешней среды. Однако сфера услуг здравоохранения несет в себе тенденции к совершенствованию услуг, методов организации, эффективному использованию медико-информационных технологий, к разработке и внедрению новых методов и технологий необходимых для удовлетворения запросов рынка услуг здравоохранения.

По проблеме управления развитием сферы здравоохранения в экономической литературе, как отечественной, так и зарубежной, имеется значительное количество научных исследований, раскрывающих различные аспекты теоретико-методологического подхода к анализу условий развития сферы услуг здравоохранения. Однако в них недостаточно четко представлены конкретные механизмы повышения эффективности управления сферой услуг здравоохранения в условиях рыночной экономики. Кроме того, сложность исследуемой проблемы, наличие большого числа дискуссионных вопросов, необходимость их объективного научного анализа свидетельствуют о необходимости активизации научных изысканий по данному актуальному для России направлению исследований, так как системным исследованиям в области управления процессом оказания услуг российским здравоохранением на этапе его реформирования должного внимания не уделено.

Актуальность исследования обусловлена тем, что в настоящее время остаются нерешенными различные методологические вопросы, касающиеся

измерения качества, затрат и конечного результата; согласования содержания связей систем управления качеством услуг на уровне учреждений здравоохранения с социальной и экономической политикой на федеральном и региональном уровнях. Вместе с тем важно учитывать, что современные объекты сферы услуг здравоохранения, являются сложными организациями, успех деятельности, в которых зависит от профессионализма, компетентности и высокого уровня социальной ответственности всех работников. В связи с этим существенное влияние на общую эффективность работы оказывает структура взаимодействий, а учесть данную структуру можно лишь подходя к проблемам организации деятельности с позиций целостного системного подхода. Вместе с тем, современный механизм управления развитием сферы услуг здравоохранения состоит в удовлетворении определенных потребностей общества в медицинских услугах, отличающихся высоким динамизмом. Необходимо выбрать приоритетные направления в развитии сферы услуг здравоохранения, на основе критического восприятия современных представлений о процессе управления посредством использования новых организационных форм, внедрения эффективных принципов рационального построения рынка услуг, позволяющего полностью использовать научно-технический и организационно-управленческий потенциал России; уменьшить инерционность процесса выработки и принятия стратегических решений; на основе прогнозной информации разрабатывать перспективные мероприятия, реализация которых по срокам и длительности может совпадать с моментом нарастания потребности на рынке медицинских услуг, подтвержденной устойчивым реальным спросом на свойства, качество и гарантированность услуг сферы здравоохранения.

Гибкость реагирования и разнообразие форм, методов и способов управления развитием рынка медицинских услуг, рациональное потребление всех видов ресурсов и интенсивное развитие сферы услуг здравоохранения могут быть достигнуты не только при соблюдении объективно действующих экономических законов, просчете и выборе наиболее эффективных вариантов социально-экономического развития на текущий и перспективный периоды, но и при создании и развитии новых организационных форм обеспечения хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения.

Актуальность темы диссертации, практическая потребность в исследованиях по созданию и рациональному использованию механизма управления процессом оказания услуг российским здравоохранением в современных условиях хозяйствования определили цель, задачи, объект и предмет данного исследования.

Цель и задачи исследования. Основная цель настоящего исследования состоит в разработке и обосновании теоретических и методических положений организационно-экономического характера совершенствования механизма реализации социальной политики в процессе развития сферы услуг здравоохранения с учетом современных преобразований российской экономики. В соответствии с основной целью в диссертации сформированы, поставлены и обоснованы следующие задачи:

• определить сущностные основы и роль социальной политики в России при формировании механизма управления процессом оказания услуг российским здравоохранением

• исследовать особенности и направленность процесса формирования конкурентной среды на рынке медицинских услуг;

• проанализировать социальные последствия реформ российской экономики, а также экономическое состояние организационно-правовых структур в сфере здравоохранения;

• выявить и научно обосновать методы и способы управления развитием сферы здравоохранения, ориентированные на повышение эффективности системы обеспечения населения качественными услугами; обеспечение безопасности и доступности услуг здравоохранения;

• расширить системные представления о формах и элементных взаимодействиях действующих механизмов управления процессом оказания услуг здравоохранением в России и за рубежом на основе экономико-организационного анализа;

• сформировать и обосновать методические подходы к осуществлению процесса оценки результатов функционирования сферы здравоохранения в современных условиях российской экономики;

•разработать комплекс мероприятий по информационному обеспечению процесса управления в сфере услуг здравоохранения; осуществлению мониторинга медико-демографической ситуации, показателей функционирования и ресурсного потенциала медицинских учреждений;

•сформировать и обосновать методические подходы к решению проблемы рационального функционирования организационно-экономических форм хозяйствования в сфере здравоохранения

Объект и предмет исследования. Объектом исследования является сфера здравоохранения федерального, регионального и муниципального секторов экономики РФ, государственная политика регулирования сферы здравоохранения, а также организационная структура лечебно-профилактического комплекса на современном этапе развития российской экономики. Объектами исследования являются также лечебно-оздоровительные объединения, страховые компании, предприятия и учреждения сферы здравоохранения, участвующие в процессе оказания услуг.

Предметом исследования - совокупность управляющих воздействий по повышению эффективности развития сферы услуг здравоохранения, оказываемых населению лечебно-профилактическими учреждениями.

Методология исследования и материалы, на основе которых выполнена диссертация. Методологической основой диссертационной работы, поставленных и решаемых в ней проблем, явились работы ведущих специалистов в области повышения эффективности социальной политики, управления сферой здравоохранения, становления и развития процессов оказания населению медицинских услуг, обеспечения конкурентоспособности учреждений здравоохранения. Диссертационное исследование опиралось на

Законодательство РФ в области развития социальной сферы, Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Федеральный закон «Об охране здоровья граждан», Постановление Правительства Российской Федерации «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, Всемирную декларацию о проблемах развития здравоохранения для XXI века.

В процессе выполнения диссертационного исследования применены принципы системного подхода и сравнительного анализа, общенаучные приемы классифицирования и агрегирования, использованы методы аналитического моделирования, результаты целевых обследований и экспертных оценок.

В диссертации использованы результаты исследований и практической деятельности автора, данные социально-экономического развития Российской Федерации, а также официальные материалы статистических органов, сведения о результатах осуществления хозяйственной деятельности учреждениями сферы здравоохранения, реализации ряда направлений социальной политики, а также отдельных проектов и программ по обеспечению населения качественными медицинскими услугами.

ОСНОВНЫЕ ИДЕИ И ВЫВОДЫ ДИССЕРТАЦИИ

Сфера здравоохранение переходит в иную стадию своего развития, объединяя политические, правовые, экономические и организационные механизмы, обеспечивающие медицинскую деятельность как одного из видов деятельности в социальной сфере. Очевидно, что сфера здравоохранения нуждается в существенном реформировании, основой которого должны стать два принципа: разработка стратегии приоритетов и оптимальное использовании ресурсов. При этом представляется возможным сформулировать направления реформирования здравоохранения:

•повышение качества предоставляемых медицинских услуг; развитие медицинской науки и научно-медицинского потенциала, развитие потенциала здравоохранения как инвестиционной отрасли;

•внедрение в практику новых форм и методов обеспечения государственного санитарно-эпидемиологического надзора, гигиенической и эпидемиологической экспертизы, мониторинга здоровья людей, медико-санитарного образования; обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий в части предоставления населению бесплатной медицинской помощи и лекарственного обеспечения с финансовыми возможностями государства;

•формирование институтов защиты прав пациентов и медицинских работников;

•обеспечение доступности медицинской помощи для сельского населения;

•проведение структурных преобразований в системе здравоохранения; •обеспечение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений и расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций;

•развитие негосударственного сектора здравоохранения; •обеспечение координации деятельности федеральных органов и органов исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления и субъектов медицинского страхования;

•формирование рынка санаторно-оздоровительных услуг. Существует комплекс проблем, связанных с развитием российского здравоохранения (например, надолго ли разделились полномочия органов власти в сфере здравоохранения и что будет после окончания срока реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»). При решении всего комплекса проблем необходимо учитывать ряд обстоятельств, а именно:

•произошедшее разделение полномочий между органами власти требует перехода от отраслевого к деятельностному подходу в организации и управлении здравоохранением;

•национальный проект «Здоровье» должен стать этапом, предшествующим системному реформированию здравоохранения, а финансовые ресурсы, выделяемые для его реализации, должны и далее привлекаться в здравоохранение в виде средств государственного медицинского страхования. Существует высокая потребность в разработке национального проекта «Государственное медицинское страхование»;

•проблемы реформирования здравоохранения могут быть успешно решены только совместными усилиями государства и врачебного сообщества в рамках государственно-общественного управления медицинской деятельностью на основе совместно выработанной и реализуемой стратегии развития здравоохранения. Без адекватного восприятия врачебным сообществом, понимания и поддержки им предлагаемых преобразований в отрасли, столь необходимые инновации не смогут быть реализованы. При этом необходимо обозначить наиболее важные направления, приоритеты и задачи в реформировании здравоохранения Российской Федерации разработка гарантий (стандартов) бесплатной медицинской помощи и их законодательное утверждение; обеспечение разнообразия организационно-правового статуса медицинских организаций; реформирование медицинского страхования.

Безусловно, осуществляемая административная реформа должна быть подкреплена реформой межбюджетных отношений, результатом которой должно стать перераспределение финансовых ресурсов в соответствии с новым распределением полномочий между органами власти различного уровня и, соответственно, новым распределением расходных обязательств. При этом существующий порядок финансирования через предоставление из центра субвенций, дотаций и трансфертов субъектам Российской Федерации, а от них -муниципальным образованиям, достаточно сложен. Практика доказывает, что невозможно существующие проблемы обязать решать муниципальные

образования (города и районы) и требовать неукоснительного исполнения законов, осуществляя жесткий контроль. Так, например/ предложения, основанные на анализе мнения врачебных коллективов из регионов, показали, что достичь этого можно созданием одноканапьной схемы финансирования через совершенствование обязательного медицинского страхования работающего и неработающего населения. Именно ресурсы приоритетного национального проекта «Здоровье» должны способствовать решению этой сложной проблемы. Следует отметить, что проектные меры должны стать стимулом и катализатором системных преобразований в отраслях. В этом случае необходимо считать проект как подготовительный этап системных изменений здравоохранения, его модернизации и следует оценивать его положительно и принимать участие в его реализации, уточняя для понимания существующие позиции и предлагая варианты решения стоящих проблем. По мнению автора, необходимо не только техническое участие врачей в реализации национального проекта, но также изучение и анализ их мнений и оценок о сути преобразований. Эти оценки должны рассматриваться властью как элементы общественного контроля за ходом исполнения положений приоритетного национального проекта «Здоровье».

Анализ деятельности медицинских организаций по реализации мероприятий, связанных с диспансеризацией населения, позволяет сделать вывод о том, что не преодолены прошлые проблемы диспансеризации. Вновь только медицинские работники ответственны перед всеми за осуществление диспансеризации. Организация диспансерного наблюдения не должна быть заботой только медицинских работников. Одним из способов совершенствования диспансеризации является включение профилактики заболеваний, в том числе и диспансеризации, в программу обязательного медицинского страхования. При этом необходима более целенаправленная, законодательно регулируемая работа не только медицинского сообщества, но и всего общества в целом, средств массовой информации, органов власти по обязательному привлечению населения к профилактическим мероприятиям. Именно поэтому этапы и процесс дальнейшего развития приоритетного национального проекта «Здоровье» должны быть одним из предметов обсуждения в обществе. Таким образом, оценивая современное состояние здравоохранения в Российской Федерации, следует констатировать, что здравоохранение переживает системные изменения. Можно выделить основные признаки таких изменений. Так, разделение полномочий между органами власти по организации и оказанию медицинской помощи, что изменяет субъект деятельности системы здравоохранения - медицинские организации. Изменились формы собственности медицинских организаций (часть муниципальных стали государственными, а часть государственных -муниципальными), изменились их организационно-правовые формы. Изменились и органы управления здравоохранением (их функции), изменились принципы финансирования (часть функций муниципального уровня выполняются федеральным уровнем власти, в частности финансирование доплат за оказание дополнительной медицинской помощи, приобретение

аппаратуры и оборудования, приобретение автотранспорта, вакцин и др.), изменились организационные, финансовые, нормативно-правовые отношения между элементами системы (элементы приобрели большую самостоятельность), используются новые финансовые и информационные ресурсы. Наряду с этим, наблюдается становление отдельных секторов организации и оказания различных по сложности видов медицинской помощи государственного, муниципального и частного. Государственный уровень четко разделен на два подуровня - федеральный и уровень субъекта Российской Федерации. Кроме того, сфера здравоохранения практически утратила признаки административной отрасли за счет того, что разделение полномочий между органами власти предопределяет регулирование деятельности каждой из множества отдельных медицинских организаций, независимо от их формы собственности и организационно-правовой формы.

В условиях перехода на инновационный путь развития российской экономики, под реструктуризацией системы здравоохранения следует понимать комплексный процесс, охватывающий все стороны функционирования отрасли, обеспечиваемый постоянной перегруппировкой ресурсов на этапах и уровнях медицинской помощи для использования клинически и технологически эффективных и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в медицинских услугах и развития инноваций в сфере здравоохранения. Вместе с тем, в процессе реструктуризации необходимо перенаправить комплекс мер из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи; из сектора специализированной амбулаторной помощи в сектор первичной медико-санитарной помощи (расширение функций первичного звена); из круглосуточного стационара в дневной стационар, в центр амбулаторной хирургии, в стационар на дому (расширение использования замещающих стационар технологий); из учреждений, оказывающих высокотехнологическую и дорогостоящую (третичную) медицинскую помощь, в учреждения, оказывающие специализированную (вторичную) медицинскую помощь; из мелких диагностических подразделений в централизованные службы, способные эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику; из мелких отделений районных больниц в межрайонные центры специализированной лечебно-диагностической помощи; из мелких разрозненных отделений скорой медицинской помощи в централизованные системы ее оказания.

Необходимо разработать и реализовать ряд проектов, направленных на повышение качества услуг в сфере здравоохранения с обязательным учетом:

•ориентации на конечный результат с поэтапным переходом учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта, преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования (преимущества одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования, при котором все источники финансирования объединяются в. один финансовый поток, заключаются в возможности оперативного управления ресурсами и объемами медицинских услуг с помощью экономических инструментов);

•реформирования оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов труда (внедрение отраслевой системы оплаты труда медицинских работников требует разработки системы оценки качества медицинской помощи населению и критериев оценки результативности деятельности медицинских работников, что приведет к повышение ответственности медицинских работников в конечных результатах своего труда и, следовательно, повышению качества оказываемых медицинских услуг);

•обеспечения учета объема оказанных медицинских услуг и оценки их качества (реализация этого направления заключается во внедрении системы персонифицированного учета на основе внедрения единых программных продуктов, включающих отраслевые сети передачи данных, выработке подходов к созданию единого информационного пространства в сфере здравоохранения).

ВКЛАД АВТОРА В ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Личное участие автора состоит в определении цели и задач диссертационного исследования, поиске источников информации, выборе объекта и предмета исследования. Научные положения и практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, являются результатом теоретического осмысления практического опыта автора.

На основе анализа и обобщения основных теоретических положений и выводов современной экономической науки, официальных материалов статистических органов и нормативных документов в диссертации выявлены препятствия при формировании механизма решения системных проблем в сфере здравоохранения, связанные с ограниченностью ресурсов отрасли; экстенсивным развитием отрасли; неэффективным использованием ресурсов системы здравоохранения; отсутствием экономической мотивации медицинских работников в оказании качественных услуг; увеличением доли соучастия пациентов в оплате медицинской помощи; распространением теневой оплаты медицинских услуг; неэффективной системой управления отраслью; неэффективной системой оказания медицинской помощи. При этом отсутствуют единые требования к оценке результативности и качества медицинской помощи; в федеральных стандартах не представлены варианты достижения надлежащего уровня качества, а используемые на уровне субъектов РФ критерии оценки не идентичны по территориям. В диссертации обоснована необходимость разработки единых требований к правилам персонифицированного учета по субъектам РФ; необходимость преобразований, заключающихся в преобразовании системы финансирования; институциональных преобразованиях; структурных преобразованиях.

В ходе исследования установлено, что влияние приватизации на формирование конкурентной среды эффективно в том случае, если процесс приватизации с процессами демонополизации в сфере услуг здравоохранения. Однако, в условиях жесткой конкуренции и кризиса многие предприятия сферы услуг здравоохранения, вынуждены осуществлять ряд незаконных с правовой точки зрения действий, направленных на обеспечение устойчивого развития,

следующего характера: организация лоббирования собственных экономических интересов посредством получения от властных структур различных законодательно оформленных льгот и гарантий на получение дефицитных ресурсов сферы здравоохранения; участие в процедуре лицензирования с целью недопущения и оттеснения конкурирующих субъектов с рынка; осуществление негласных «разделов рынков» между доминирующими учреждениями сферы услуг здравоохранения по территориальному принципу; отсутствие мер протекционизма для защиты собственных интересов и недопущения на рынок иностранных конкурентов.

В соответствии с представлениями автора, успех реализации процесса реформирования здравоохранения определяется не только экономическими рыночными условиями, но и внерыночными - влиянием государства, политических партий, профсоюзов, идеологии, семьи, традиций, обычаев, демографической ситуации. Поэтому эффективность преобразований зависит от той институциональной среды, которая будет обеспечивать эти преобразования. Именно институциональная среда и существующие ограничения могут сформировать эффективный экономический механизм развития сферы здравоохранения. Институциональная среда образует механизм саморегуляции, который обеспечивает поддержание равновесия системы вокруг определенных заданных макроэкономических параметров. Поэтому без соответствующей адаптивности институтов и институционального окружения механизм развития сферы здравоохранения не сможет стать эффективным, а процесс модернизации будет идти медленно. Институциональная среда модернизации российского здравоохранения обусловлена целым рядом факторов, главными среди которых является реформа федеративных отношений, муниципальная реформа и связанные с ними реформы социальная и бюджетная. В ходе исследования обосновано, что основным фактором эффективной реализации процесса реструктуризации сферы здравоохранения должна стать единая институциональная среда, и, в первую очередь, единая нормативная и методологическая основа организации и оказания услуг сферы здравоохранения, которая должна разрабатываться с учетом интересов муниципальных образований.

Автором в процессе исследования установлено, что при разработке предложений о введении медицинского страхования в России альтернативные сценарии развития событий не разрабатывались, различные варианты преобразований не сопоставлялись. Автором предпринята попытка, сформировать возможные альтернативные решения. Так, например, если вследствие экономической необходимости сохраняется действующий ранее принцип финансирования медицинских учреждений, то не следует ускорять процесс передачи бюджетных средств фондам ОМС. Можно с уверенностью отметить то обстоятельство, что в большинстве регионов текущая деятельность лечебных учреждений будет финансироваться как фондами ОМС (за счет страховых взносов юридических лиц), так и органами управления здравоохранением (за счет бюджета). При этом за счет средств, аккумулируемых фондами ОМС, придется либо финансировать только часть

больниц и поликлиник, либо оплачивать только часть их услуг. Кроме того, различия в административных методах управления здравоохранением в разных регионах стали важнейшим фактором, определившим региональные различия при внедрении ОМС. Так, например, в тех регионах, где проводился эксперимент по реформированию, замена прежней системы финансирования на новую происходила эффективнее, поскольку уже был накоплен опыт реформирования и результативно использовались административные методы управления развитием сферы здравоохранения.

В диссертации рассмотрены соотношения методов оценки, обеспечения и контроля эффективности здравоохранения (табл.1).

Таблица 1. - Оценка, обеспечение и контроль эффективности здравоохранения

Методы оценки эффективности Контроль эффективности Обеспечение эффективности Уровни управления здравоохранением

1. Анализ минимизации затрат (ЛМЗ) Полученные медицинские результаты/затраты в сравнении с нормативными Обеспечение технологической эффективности Услуги сферы здравоохранения пациенту (группам пациентов)

2. Анализ эффективности затрат (АЭЗ) Улучшение физического и психического здоровья/затраты п сравнении с лучшими или средними показателями Обеспечение эффективности затрат Здравоохранение для обслуживаемого населения

3. Анализ выгодности затрат (АВЗ) Стоимость сохраненного физического и психического здоровья/затраты в сравнении с выгодой от других программ Обеспечение эффективности инвестиций Здравоохранение как сектор экономики региона, страны

4. Анализ полезности затрат (АПЗ) Улучшение физического, психического и социального благополучия населения/затраты в сравнении с другими решениями Обеспечение эффективности инвестиций Все уровни

Автор считает, что при анализе проблем эффективности затрат в здравоохранения следует учитывать, что государственные затраты на здравоохранение и затраты хозяйствующего субъекта имеют не изолированные,

но в достаточной мере самостоятельные механизмы их формирования, использования и, следовательно, методики оценки их эффективности.

Автором обоснована необходимость разработки системы индикаторов результативности, характеризующих степень достижения поставленных целей.

При этом разрабатываемые показатели должны отражать деятельность по оказанию рассматриваемой услуги сферы здравоохранения, измерять результат деятельности по предоставлению услуг, быть измеряемыми с точки зрения проведения оценки и достижимыми в течение отчетного временного периода. В диссертации сформирован комплекс необходимых изменений в механизме финансирования здравоохранения, на основе последовательной реализации принципов разделения покупателей и производителей услуг сферы здравоохранения и финансирования производителей услуг на контрактной основе за согласованные с покупателем объемы оказываемых населению услуг сферы здравоохранения.

Особую важность информация приобретает при оценке качества медицинских услуг. С развитием медицинских технологий проблема оценки качества все более усложняется, что предъявляет дополнительные требования к используемым данным. В диссертации рассматриваются три аспекта качества: качество структуры: организация работы персонала, квалификация медицинских работников, материально-техническое и лекарственное обеспечение медицинского процесса; качество процесса: соблюдение стандартов медицинской помощи и правильность выбора медицинской технологии; качество конечного результата: экономическая и социальная эффективность, медико-демографические показатели, удовлетворенность пациентов полученными услугами, качество жизни.

В диссертации обосновано, что качество результата в здравоохранении может быть оценено на основании степени достижения поставленных целей. Необходимые для этого медицинские и экономические индикаторы результативности могут быть получены из отчетной информации учреждений здравоохранения. Одним из критериев социальной эффективности услуг здравоохранения является удовлетворенность пациентов. Степень удовлетворенности клиентской группы оценивается посредством специально проводимых социологических исследований. С учетом определенного подхода, для формирования системы оценки качества услуг здравоохранения, автор считает возможным предложить следующую классификацию элементов медицинской услуги:

1. элементы ресурсной составляющей:

1.1 материально-техническая база учреждений здравоохранения;

1.2 медицинская информация;

1.3 качество специалистов

2. элементы процессной составляющей:

2.1 качество медицинских учреждений;

2.2 качество процесса оказания услуг сферы здравоохранения;

2.3 методики оказания услуг сферы здравоохранения;

3. элементы результирующей составляющей:

3.1 эффективность оказания услуг сферы здравоохранения

3.2 результативность оказания услуг сферы здравоохранения.

По мнению автора, данная система в целом и представляет собой собственно услугу сферы здравоохранения. Автор считает, что предложенный опережающий критерий в большей мере отражает ресурсную и процессную составляющие качества услуги сферы здравоохранения. В диссертации предложена графическая модель оценки качества услуг здравоохранения.

Формирование рациональных организационно-экономических форм хозяйствования в сфере здравоохранения должно стать одним из ключевых направлений современной социальной политики. Автором разработан механизм управления процессом создания и развития рациональных организационно-экономических форм хозяйствования в сфере услуг здравоохранения. В предложенной модели хозяйствования считается, что создаваемая организация п сфере услуг здравоохранения может одновременно использовать четыре различных финансово-инвестиционных источника для своего развития: собственные средства; кредиты; государственную инвестиционную поддержку; доход от внешних инвестиций за счет части фонда потребления. В результате развитие организации в сфере услуг здравоохранения определяется, во-первых, скоростью обновления фондов, во-вторых, размером и условиями предоставления кредита (принятой схемой кредитования). При этом важной особенностью предложенной модели является предположение о том, что у инвестора в каждый момент времени имеется возможность либо принять проект создания и ввода в действие новой организационно-экономической структуры и начать его инвестирование, либо отложить принятие решения об инвестировании до получения новой информации (ценах на услуги и затрачиваемые ресурсы, спросе). В диссертации обосновано, что оптимальным моментом инвестирования является момент, когда отношение процесса виртуальной добавленной стоимости (разности между доходами и материальными затратами создаваемой организационно-экономической структуры в момент инвестирования) к объему необходимых инвестиций впервые достигает определенного порога в зависимости от ставок налогов и параметров инвестиционного проекта.

При разработке стратегии развития созданной организационно-экономической структуры в сфере услуг здравоохранения следует уделять внимание не только оптимизации традиционных финансовых показателей (прибыли, рентабельности), но и повышению адаптивности, т.е. гибкости, приспособляемости организации к меняющимся условиям работы и, как следствие, устойчивости. Реальную адаптивность организации в сфере услуг здравоохранения определяют конечные затраты времени и средств, связанные с переключением на новую стратегию. Автором предложены составленные матрицы затрат средств и времени на смену стратегии организации в сфере услуг здравоохранения при каждом переходе из одного состояния в другое. При этом обосновано, что если переключение стратегии организации в сфере услуг здравоохранения при всех изменениях состояния признано целесообразным, тогда ожидаемый поток затрат и потерь, непосредственно связанных с

адаптацией к меняющимся условиям, будет равен скалярному произведению матриц частот и полных стоимостей переходов. Под состояниями подразумеваются определенные сочетания параметров окружения организации в сфере услуг здравоохранения (рыночного, политического, технологического, природно-климатического). Элементы матриц затрат средств и времени на переключение убывают с ростом гибкости, поэтому оптимальное значение этой величины следует определять, решая следующую оптимизационную задачу:

С\ =СЛот„ + С,,а~> гшп 0)

Слв,

где С^ - суммарные затраты на смену стратегии; С' ожидаемый

поток затрат и потерь, непосредственно связанных с адаптацией к меняющимся условиям; - постоянные затраты на обеспечение гибкости организации в сфере услуг здравоохранения. Полученную величину можно считать

интегральной стоимостной оценкой степени адаптивности. Однако само по себе абсолютное значение (2^ недостаточно информативно. Наиболее наглядной

экономической оценкой степени адаптивности организации в сфере услуг здравоохранения, в рамках предлагаемой модели, следует считать отношение: р=Сх/Дпи (2)

где ЦПИ - цена полной информации, т.е максимальная величина платежа, который целесообразно внести за полное и достоверное предсказание будущих состояний, р является относительной мерой адаптивности и показывает, какая доля потенциально возможного выигрыша от адаптации организации в сфере услуг здравоохранения к меняющимся условиям теряется за счет ненулевых затрат времени и средств, связанных с изменением стратегии.

СТЕПЕНЬ НАУЧНОЙ НОВИЗНЫ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Научная новизна результатов исследования, выполненных и полученных автором, заключается в следующем:

•теоретически исследованы и критически проанализированы существующие концепции и основные принципы реформирования системы здравоохранения; дана оценка социальным последствиям реформ российской экономики и ущербу, связанному с сокращением масштабов и снижением качества бесплатного медицинского обслуживания, ухудшением здоровья населения; выявлены факторы, воздействующие на формирование и развитие конкурентной среды и потенциала развития учреждений сферы услуг здравоохранения;

•определены и экономически обоснованы основные направления реформирования сферы здравоохранения, включающие конкретизацию государственных гарантий бесплатной медицинской помощи; усовершенствование системы медицинского страхования; реструктуризацию системы оказания медицинской помощи; реформу оплаты труда; сформированы методологические подходы к оценке результатов

функционирования системы здравоохранения; выявлены возможности наиболее эффективного распределения финансовых ресурсов для повышения доступности и качества медицинских услуг;

• сформированы принципы рационального распределения ресурсов на оказание качественных медицинских услуг с учетом выявленной специфики ресурсов, распределяемых на макроэкономическом уровне (территория страны, субъекта Российской Федерации, местное самоуправление), и ресурсов на микроуровне (лечебно-профилактическое учреждение); определены сущностные различия между понятиями качественной медицинской помощи и качественной медицинской услуги;

• проведен комплексный анализ процесса трансформации интересов и позиций субъектов системы финансирования сферы здравоохранения; выявлены особенности рынка медицинских услуг; сформированы предложения по использованию бюджетирования, ориентированного на результат в практике управления развитием учреждений сферы услуг здравоохранения; обосновано, что бюджетные ассигнования на здравоохранение должны быть ориентированы на качество оказываемых услуг населению и качество медицинской помощи;

•разработан комплекс мероприятий по информационному обеспечению процесса оценки результативность услуг здравоохранения на основе применения медицинской статистики и обследований поставщиков и потребителей услуг сферы здравоохранения с целью использования полученной информации при изучении влияния характеристик производителей услуг здравоохранения на основные медико-демографические показатели; предложен более действенный инструментарий для оценки и мониторинга функционирования хозяйствующих субъектов сферы здравоохранения с учетом институциональных особенностей функционирования системы здравоохранения;

•определены основные организационно-экономические особенности функционирования организационно-экономических форм хозяйствования в сфере услуг здравоохранения; факторы, препятствующие формированию благоприятных условий, стимулирующих предпринимательскую активность и способствующих развитию действующих лечебно-профилактических учреждений; предложено методическое обеспечение рационализации процесса создания и развития организационно-экономических форм хозяйствования в сфере услуг здравоохранения на основе комплексной оценки масштабов государственной поддержки наиболее эффективных моделей хозяйствования с учетом возможных управляющих воздействий со стороны федеральных, региональных, местных органов управления по повышению качества медицинских услуг.

Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования заключается в том, что предлагаемые в ней решения методических задач, выводы и рекомендации позволяют в условиях рынка сформировать главные направления обеспечения конкурентоспособности на рынке фармацевтических услуг населению, имеющих ключевое значение в процессе реализации социальной политики России, а также для достижения

Теоретическая и практическая значимость диссертационного исследования заключается в том, что предлагаемые в ней решения методических задач, выводы и рекомендации позволяют сформировать главные направления развития сферы услуг здравоохранения, имеющие ключевое значение в процессе реализации социальной политики России, а также для достижения системной сбалансированности и межотраслевого равновесия на основе рационализации взаимодействия федеральных, региональных и муниципальных органов управления.

Практическая значимость диссертационной работы определяется возможностью использования федеральными, региональными и муниципальными организационно-правовыми структурами предложенных разработок в области методического и организационного обеспечения процесса формирования механизма реализации социальной политики в сфере услуг здравоохранения, а также оценки эффективности выбранных направлений достижения приемлемого уровня обеспечения населения доступными услугами здравоохранения и стабилизации системы здравоохранения в России.

Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, выводов и рекомендаций и библиографии. Общий объем 167 стр.

В первой главе определены сущностные основы и роль социальной политики в России при формировании механизма управления процессом оказания услуг российским здравоохранением; исследованы особенности н направленность процесса формирования конкурентной среды на рынке медицинских услуг; проанализировать социальные последствия реформ российской экономики, а также экономическое состояние организационно-правовых структур в сфере здравоохранения.

Вторая глава посвящена исследованию форм и элементных взаимодействиях действующих механизмов управления процессом оказания услуг здравоохранением в России и за рубежом на основе экономико-организационного анализа; формированию и обоснованию методических подходов к осуществлению процесса оценки результатов функционирования сферы здравоохранения в современных условиях российской экономики;

В третье главе разработан комплекс мероприятий по информационному обеспечению процесса управления в сфере услуг здравоохранения; осуществлению мониторинга медико-демографической ситуации, показателей функционирования и ресурсного потенциала медицинских учреждений; сформированы и обоснованы методические подходы к решению проблемы рационального функционирования организационно-экономических форм хозяйствования в сфере здравоохранения

Апробация основных результатов работы. Основные теоретические положения и выводы диссертационного исследования докладывались автором на межвузовской научно-практической конференции, посвященной актуальным

проблемам эффективного управления деятельностью социально-экономических систем в России на современном этапе (г. Санкт-Петербург, 2007 г.). Теоретические и методологические положения диссертационного исследования могут быть использованы при подготовке специалистов по вопросам управления сферой здравоохранения - при открытии новых специализаций, разработке систематических курсов, а также при подготовке лекций и учебных программ по курсу «Управление социальной сферой».

Основные результаты автора опубликованы в следующих научных работах:

1. Пухальский А.Н. Системные изменения при управлении сферой услуг здравоохранения: Препринт. - СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2008. - 1 п.л.

2. Пухальский А.Н. Особенности управления процессом развития конкуренции в сфере услуг здравоохранении // Вестник Российской академии естественных наук. №2. - СПб, 2008. - 0,6 п.л.

3. Пухальский А.Н. Современные преобразования в сфере услуг здравоохранения // Научные записки кафедры прогнозирования и планирования экономических и социальных систем. Вып. 9. - СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2008. - 0,5 п.л.

4. Пухальский А.Н., Зозуля Ю.В. Современные подходы к оценке конкурентоспособности организаций сферы здравоохранения // Научные записки кафедры прогнозирования и планирования экономических и социальных систем. Вып. 9. - СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2008. - 0,8 п.л.(авт. 0,4 п.л.)

2007373459

ПУХАЛЬСКИЙ АРТЕМ НИКОЛАЕВИЧ АВТОРЕФЕРАТ

Лицензия ЛР № 020412 от 12.02.97

Подписано в печать 6.11.08. Формат 60x84 1/16. Бум. офсетная. Печ. л. 1,2. Бум. л .0,6. РТП изд-ва СПбГУЭФ. Тираж 70 экз. Заказ 681 .

Издательство Санкт-Петербургского государственного университета экономики и финансов 191023, Санкт-Петербург, Садовая ул., д. 21.

2007373459