Комплексное развитие обязательного и добровольного медицинского страхования тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Комплексное развитие обязательного и добровольного медицинского страхования"

На правах рукописи

Бондарь Юлия Владимировна

КОМПЛЕКСНОЕ РАЗВИТИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Специальность 08.00.10 - Финансы, денежное обращение и кредит

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Иркутск 2007

003174971

Диссертация выполнена на кафедре Страхования и управления рисками Байкальского государственного университета экономики и права

Научный руководитель:

доктор экономических наук Бахматов Сергей Александрович

Официальные оппоненты:

доктор экономических наук, профессор Былков Владимир Георгиевич

кандидат экономических наук Модонов Александр Федорович

Ведущая организация: Иркутский государственный университет путей сообщения

Защита состоится «7» ноября 2007 года в 12-00 на заседании диссертационного совета К 212.070.01 при Байкальском государственном университете экономики и права по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Карла Маркса, 24, корпус 9, зал заседаний Ученого совета

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Байкальского государственного университета экономики и права по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Ленина, 11, корпус 2, ауд. 101

Автореферат диссертации размещен на официальном сайте университета www.isea.ru.

Автореферат разослан ' октября 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат экономических наук, доцент

А.В. Шипицына

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Легальность темы исследования.

В настоящее время медицинское страхование является, наряду с бюджетными средствами, важным источником финансирования здравоохранения. Однако можно с уверенностью утверждать, что ни обязательная, ни добровольная его формы на сегодняшний день не реализуются в соответствии с принципами, заложенными в основу их осуществления.

В части обязательного медицинского страхования (ОМС), наряду с общей нехваткой средств страхового фонда, не осуществляются такие базовые принципы как конкуренция страховых медицинских организаций (СМО), реальная защита прав застрахованных лиц, право выбора лечебно-профилактического учреждения, врача, СМО, и т.д. В свою очередь, добровольное медицинское страхование (ДМС) достаточно слабо востребовано на страховом рынке. Его использование часто связано с финансовой (налоговой) оптимизацией за счет применения псевдостраховых инструментов.

При этом основы, заложенные в организацию обязательного и добровольного медицинского страхования, позволяют считать его эффективным способом защиты имущественных интересов застрахованного лица, связанных с необходимостью несения затрат на медицинскую помощь. Об этом свидетельствует зарубежный опыт, показывающий, что медицинское страхование, основанное на страховых принципах, играет важную роль в финансировании здравоохранения, как в сочетании с бюджетным финансированием, так и самостоятельно.

Таким образом, исследование вопросов развития медицинского страхования, анализ проблем, присущих данным отношениям, детальное рассмотрение механизма медицинского страхования представляется достаточно актуальным. Актуальным также видится комплексное рассмотрение медицинского страхования, поскольку тенденции совместной реализации ОМС и ДМС характерны для современного страхового рынка Российской Федерации, а также отражают зарубежный опыт.

Степень разработанности проблемы. Анализ экономической литературы показывает, что общим вопросам экономики здравоохранения, а также вопросам организации работы социального и медицинского страхования посвящены работы таких ученых,-как Архипов А.П., Аюшиев А.Д., Баженов А.М., Гомелля В.Б., Гварлиани Т.Е., Гршценко Н.Б., Киселев C.B., Кричевский H.A., Мамедов A.A., Роик В.Д., Сабанов В.И., Скляр Т.М, Спяетухов Ю.А., Федорова Т.А., Фильев В.И., Шихов А. К., Якова С.Ю. и многих других.

Вопросы организации систем здравоохранения и медицинского страхования за рубежом представлены в работах таких авторов, как Антропов В.В., Ви-гдорчик H.A., Гришин В.В., Индейкин E.H., Комаров Ю.В., Кудрявцев A.A., Кучеренко В.З., Лаврова Ю.А., Михайлов Б., Плам Р.Г., Повенецкий А.Н., Си-бурина Т.А., Чернова Г.В., Шейман И.М. и некоторых других.

Отдельные аспекты теории и практики непосредственно медицинского страхования нашли свое отражение в работах таких ученых, как Акерман С.Г.,

Ахмедов С.А., Дрошнев В.В., Капшонскаи Э.Т., Кадыров Ф.Н., Левант H.A., Махтина Ю.Б., Меламед Л.А., Модопов А.<1>., Решетников A.B., Исакова О.И., Русецкая Э.А., Шамшурин М.Г., Юрчснко Л.А. и других.

Проведенный анализ показал, что п существующих работах рассматрипа-ются важные, но псе же отдельные аспекты медицинского страхования. Имеют место противоречивые подходы к пониманию экономической сущности, объекта и предмета медицинского страхования. Недостаточно широко рассматриваются функции медицинского страхования, неоднозначно решены вопросы определения места медицинского страхования и системе отраслевой классификации страховых отношений. Практически отсутствуют глубокие исследования вопросов, посвященных взаимосвязи обязательного и добровольного медицинского страхования, возможности их комплексного развития.

Все это предопределяет необходимость дальнейшего изучения вопросов, опосредующих экономические отношения, возникающие при медицинском страховании, а также разработки предложений по развитию медицинского страхования в Российской Федерации.

Цель и задачи исследошшин. Цель диссертационного исследования состоит в развитии медицинского страхования на основе комплексной реализации ОМСиДМС.

Поставленная цель обусловила необходимость решения следующих задач:

■ анализ существующих подходов к определению медицинского страхования;

• уточнение объекта, предмета и страхового случая в медицинском страховании;

■ уточнение функций медицинского страхования и его места в отраслевой классификации страховых отношений;

■ рассмотрение этапов развития медицинского страхования в России;

■ определение особенностей медицинского страхования в Российской Федерации;

" определение особенностей медицинского страхования за рубежом;

■ анализ медицинского страхования на российском страховом рынке;

" идентификация и анализ проблем, присущих ОМС и ДМС в Российской Федерации;

• определение предпосылок и критериев комплексной реализации ОМСиДМС.

Объект исследования. Медицинское страхование как комплексное явление, опосредующее реализацию ОМС и ДМС.

Предмет исследовании. Экономические отношения, возникающие при реализации медицинского страхования.

Наиболее сущсстненные результаты, полученные автором.

■ уточнено место медицинского страхования в отраслевой классификации страховых отношений;

" выделены качественно-своеобразные этапы развития медицинского страхования в России;

■ показана обоснованность применения понятия «рынок» к отношениям, составляющим реализацию как добровольной), так и обязательного медицинского страхования;

■ выявлены и обобщены особенности медицинского страхования за рубежом;

■ на основе анализа основных проблем медицинского страхования и системы здравоохранения в Российской Федерации рассмотрены пути и способы их решения.

Степень обоснованности научных положений, выходов н рекомендаций, содержащихся в диссертации. Теоретической основой диссертационной работы послужили труды отечественных ученых, посвященных проблемам экономики здравоохранения, социального страхования, медицинского страхования, законодательные и нормативные акты Российской Федерации, а также правила страхования ряда отечественных страховщиков.

Информационную базу исследования составили материалы Федеральной службы страхового надзора, Всероссийского союза страховщиков, а также некоторые зарубежные материалы, в частности материалы Совета экспертов Германии по вопросам общеэкономического развития.

В ходе исследования применялись общенаучные методы и приемы: метод логического анализа, методы системного, экономического и статистического анализа теоретического и практического материала.

Научная новизна диссертационного исследовании заключается в следующем:

■ уточнено определение медицинского страхования, охватывающее экономические отношения, характерные как для его обязательной, так и добровольной <[юрмы проведения;

■ уточнены функции медицинского страхования, дано их авторское определение;

" предложено определение механизма медицинского страхования, что позволило рассматривать его как устройство финансовых и функционально-субъектных отношений, определяющее порядок осуществления и обеспечивающее реализацию медицинского страхования;

■ обоснована необходимость комплексной реализации ОМС и ДМС в качестве направления развития медицинского страхования в Российской Федерации.

Значение полученных результатов для теории и практики Работа является самостоятельным завершенным научным исследованием.

Результаты диссертационного исследования обеспечивают приращение научного знания и способствуют расширению теоретической базы в области медицинского страхования в части вопросов комплексной реализации ОМС и ДМС. Данные результаты могут быть положены в основу работ, направленных

на исследование вопросом трансформации механизма финансирования системы здравоохранения Российской Федерации.

С позиции практической значимости результаты, полученные п ходе исследования, могут быть использованы страховыми компаниями при организации страховой защиты предприятий по добровольному и обязательному медицинскому страхованию в целях оптимизации затрат и создания дополнительных конкурентных преимуществ за счет комплексною осуществления ОМС и ДМС. Также результаты исследовании MOiy r быть использованы хозяйствующими субъектами н целях повышения эффективности защиты имущественных интересов персонала за счет cTjwxoiianmi соответстнующих рисков в компаниях, предлагающих комплексную реализацию ОМС и ДМС.

Сведении о реализации п целесообразности практического исполыо-панин результатом. Теоретический положения и практические материалы исследования используются в учебном процессе байкальского государственного университета экономики и нрава па лекционных и практических занятиях по курсам «Медицинское страхование», «Социальное страхование», «Страхование», «Страховое дело».

Основные выводы и предложения но теме диссертационного исследования докладывались и обсуждались на ежегодных научно-практических конференциях профессорско-иреиоданательского состава, докторантов, аспирантов и студентов Байкальскою тсударствен!ioi-o университета экономики и права (2004-2007 гг.).

Рекомендации, разработанный на основе полученных результатов, относящиеся к комплексной реализации медицинского страхования, одобрены и приняты к практическому использованию специалистами Иркутского филиала ОАО «СОГАЗ» и Иркутского филиала ОАО «Газпроммедстрах».

Автором по теме диссертационного исследования было опубликовано 13 научных работ общим объемом 4,92 п.л. (4,72 п.л. авторских), в том числе одна публикация в ведущем рецензируемом научном журнале «Известия Иркутской государственной экономической академии» - 0,3 п.л.

Структура диссертационной работы определена целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, содержащих 8 параграфов, заключения, библиографического списка, включающего 189 источников, содержит 22 рисунка, 12 таблиц, 3 приложения.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение посвящено обоснованию актуальности выбранной темы диссертационного исследования, определению основной цели, задач, объекта и предмета исследования, представлению научной новизны и наиболее существенных результатов, полученных в ходе исследования.

В первой главе «Теоретические вопросы медицинского страховании» рассмотрены вопросы, связанные с исследованием сущности и функций медицинского страхования, определением места медицинского страхования в системе классификации страховых отношений, его объекта, предмета и страхового

случая. Сформулировано определение медицинского страхования, выделены качественно-своеобразные этапы в его развитии.

Во второй главе «Апаши современной ирак-гикч осуществления медицинского страхования и России к за рубежом» рассмотрены особенности становления и функционирования медицинского страхования в России, осуществлен анализ рынка медицинского страхования в нашей стране, выявлена специфика медицинского страхования в ряде зарубежных стран.

В третьей главе «Развитие медицинского страхопании в России на основе комплексной реализации ОМС и ДМС» проанализированы основные проблемы в реализации медицинского страхования на современном этапе и предложены пути их решения, определены экономические предпосылки и дана характеристика комплексной реализации ОМС и ДМС, как направления развития медицинского страхования, проанализированы возможные результаты комплексной реализации ОМС и ДМС.

Заключение содержит основные выводы и результаты, полученные в ходе диссертационного исследования.

3. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Обобщены подходы к определению сущности медицинского страхования; уточнены объект, предмет и страховой случай в медицинском страховании, а также определение медицинского страхования н его функции.

В рамках систематизации различных точек зрения в отношении сущности медицинского страхования осуществлена группировка определений медицинского страхования, представленных в экономической литературе.

При определении сущности медицинского страхования в целом, а также в части ОМС и ДМС показано, что в подходах различных авторов акцентируется внимание на тех или ииых существенных сторонах (гранях), раскрывающих определенные особенности данной категории. При обобщении данных подходов выделен ряд характеристик, которыми рассмотренные нами авторы наделяют медицинское страхование (МС). Группировка данных характеристик представлена на рис. 1. При этом, ни одно из рассмотренных определений в данных группах в полной мере не раскрывает экономическую сущность медицинского страхования и не является определением, включающим все основные признаки реализации как ОМС, так и ДМС.

Для определения экономической сущности медицинского страхования и для формулировки его определения были рассмотрены и уточнены объект, предмет и страховой случай в медицинском страховании.

Так, на наш взгляд, в качестве объекта медицинского страхования следует рассматривать имущественный интерес страхователя (застрахованного лица), связанный с затратами на получение медицинской помощи. В качестве предмета - здоровье и жизнь застрахованного лица. В качестве страхового случая -обращение застрахованного лица за медицинской помощью в медучреждение (оказание ему данной помощи). Уточнение основных параметров медицинского

страхования позволяет ипдипидул.ппироплп. данные отношения, в частности, разграничить медицинское страхование и страхование от несчастных случаев, отождествление которых нередко имеет место п экономической литературе.

Характеристика

О

? о

п и

о в к

с к ь

к Э с

III § §

О и

к

I ?

I £

я я

§ I

и 8

§ й 5 о я д

-е- о 3 3

К РЗ

и о.

я

8 с

О

Д 'Я л о О. V

3 §

ей £Г

й с

о с

и

Форма (способ), шемент социальной шпиц 1.1 населения

Составная чпеп» государственного социального _арахошптя___

Гарантия получения медицинской помощи

Форма обеспечения равных возможностей н получении медицинской помощи

Форма обеспечения получения дополнительных медицинских услуг

Гпршпирошшное возмещение возникающего ущерба здоровью застрахованных лиц

Финансовый механизм обеспечения денежных средстн на финансирование здравоохранения

Механизм компенсации расходоп, связанных с _осуществлением медицинских затрат

Частичная или полная компенсация дополнительных расходоп, связанных с обращением в _ медицинские учреждения_

Финансирование профилактических мероприя-

__тай. . ____

Инструмент для страхового возмещения расходов на медпомощь

Отношения по защите имущественных интересов, сметанных с расстройством здоровья, угра-_той трудоспособности_

Характеризуемый вид

МС, ОМС

ОМС

МС

ОМС

ДМС

ОМС

ОМС

ДМС

МС

Финансирование медицинского обслуживания -► МС

населения

МС

МС

МС

Отношения по формированию денежных фондов |-► МС, ОМС

Страхование на случай потери здоровья по лю-

бой причине МС

Рис. /. Группировка определений медицинского страхования

Под медицинским страхованием, на наш взгляд, необходимо понимать экономические отношения по защите имущественных интересов физических лиц, связанных с затратами на получение медицинской помощи, вызванными внезапными, непредвиденными обращениями в медицинские учреждения в связи с расстройством (необходимостью поддержания) здоровья, за счет фондов денежных средств, сформированных специализированной организацией (страховщиком) из страховых взносов физических и юридических лиц.

При этом экономическую сущность медицинского страхования можно рассматривать через компенсацию затрат на получезше медицинской помощи за счет специально сформированных фондов денежных средств.

Для уточнения функций, присущих медицинскому страхованию, были рассмотрены точки зрения экономистов по поводу состава функций медицинского страхования, и страхования вообще. При этом важно различать реализацию функций страхования и ту социально-экономическую роль, которую выполняет страхование благодаря их реализации. Такого рода предпосылка позволила исключить большинство функций, приписываемых медицинскому страхованию и рассматривать их в рамках социально-экономической роли страхования, за исключением таких функций как рисковая (противорисковая), предупредительная и контрольная.

Рисковая (противорисковая) функция медицинского страхования заключается в защите и восстановлении имущественных интересов застрахованных лиц, связанных с затратами на получение медицинской помощи при обращении в медицинские учреждения, за счет перераспределения средств страхового фонда, сформированного специализированной организацией (страховщиком) с учетом случайного характера данных событий.

Предупредительная (превентивная) функция медицинского страхования заключается в снижении вероятности несения застрахованными лицами затрат на получение медицинской помощи в связи с обращениями в медицинские учреждения за счет финансирования предупредительных (профилактических) мероприятий, а также в обеспечении возможности определения адекватных тарифных ставок за счет использования мероприятий по оценке риска.

Контрольная функция медицинского страхования заключается в действии механизмов, обеспечивающих достаточность сформированных страховых фондов для выполнения страховщиками своих обязательств, а также в действии механизмов контроля за качеством медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, и использованием страховых средств на эти цели.

2. Выделены качественно-своеобразные этапы развития медицинского страховании в России.

Уточнение сущности медицинского страхования позволило подвергнуть критике некоторые подходы к периодизации его развития, а также предложить авторскую характеристику содержания этапов развития медицинского страхования в России (рис. 2).

Рис. 2. Этапы развития медицинского страхования в России

3. Определено место медицинского страхования в отраслевой классификации страхования.

По особенностям организации страховых отношений в экономической литературе традиционно принято выделять социальное и не социальное страхование (социальное и частное; страхование в широком и узком аспектах).

Наличие такого основополагающего деления страховых отношений определяет проблему идентификации места медицинского страхования в системе отраслевой классификации страхования, поскольку обязательная его форма, согласно рассмотренным подходам, относится к области социального страхования, а добровольная - к области частного (иного, чем социальнюе) страхования.

Следует отметить, что законодательство, а также большинство экономистов достаточно обтекаемо подходят к определению места медицинского страхования в отраслевой классификации страховых отношений (относя его к отрасли личного страхования, не упоминая о форме его проведения и о дифференциации видов, входящих в его состав).

Для решения проблемы соотношения личного и социального страхования нами обобщены и уточнены признаки, которыми в экономической литературе наделяется социальное страхование. По совокупности данных признаков социальное страхование:

■ является частью социальной политики государства (является частью минимально определенного государством перечня механизмов социальной защиты населения, необходимого для обеспечения безопасности государства);

■ носит всеобщий характер и осуществляется по инициативе государства (обязательная форма осуществления);

* реализуется при непосредственном участии государства (выражается в контроле формирования и распределения специализированных страховых фондов);

■ носит некоммерческий характер осуществления.

По нашему мнению, признаки, определенные для социального страхования, не противоречат основным признакам личного страхования, что позволяет сделать вывод о том, что социальное страхование затрагивает плоскость личного страхования, при том, что некоторые виды личного страхования принадлежат плоскости социального страхования.

Таким образом, в соответствии с иерархией отраслевой структуры страхования медицинское страхование необходимо рассматривать как подотрасль личного страхования, а ДМС и ОМС как виды медицинского страхования. В свою очередь, в названии данных видов страхования делается указание на форму их осуществления. При этом, принадлежность социального страхования к плоскости личного (рассмотренная нами через объект и предмет медицинского страховая) определяет безусловную необходимость реализации всех принципов личного страхования.

4. Рассмотрены особенности формпронанин н действии механизма медицинского страховании н Российской Федерации; осуществлен анализ медицинского страховании па современном страховом рынке Российской Федерации.

Рассмотрение особенностей обязательного и добровольного медицинского страхования, а также современных тенденций российского страхового рынка позволило нам сделать вывод о том, что в осуществлении ОМС и ДМС имеет место ряд общих 'элементов, затрагивающих субъекты данных отношений, движение финансовых потоком, экономические параметры страхования, Это позволяет' творить о том, что реализация обоих видов медицинского страхования базируется на действии общего механизма.

Для целей настоящего диссертационного исследования сформулировано определение мехнттш медицинского страхования, под которым мы понимаем устройство финансовых н еубъектпо-функциональпмх отношений, определяющее порядок осуществления и обеспечивающее реализацию страховой защиты имущественных интересов застрахованных лиц, связанных с затратами на получение медицинской помощи.

В результате рассмотрения особенностей <|х)рмирования и становления обязательного и добровольного медицинского страхования в России Нами представлено комплексное действие механизма медицинского страхования в виде трех взаимосвязанных блоков:

1. взаимодействие субъектов медицинского страхования и их функции;

2. финансовые потоки в медицинском страховании;

3. базовые страховые параметры медицинского страхования.

Рассмотрение и анализ данных блоков позволяет с уверенностью говорить

о том, что медицинское страхование необходимо рассматривать как целостное явление, а его реализацию опосредует действие единого, комплексного механизма-механизма медицинской) страхования.

Анализ российского страхового рынка позволил выявить и обозначить основные тенденции в развитии медицинского страхования, в числе которых важно назвать высокую концентрацию на рынке медицинского страхования, а также присутст вие одних и тех же страховых групп в лидирующих позициях на сегменте как добровольного, так и обязательного медицинского страхования.

Современные тенденции в реализации медицинского страхования, направления трансформации системы ОМС, имеющий место интерес крупных страховых холдингов к одновременной реализации обязательного и добровольного медицинского страхования позволили сделать вывод о правомерности применения понятия «рынок» к отношениям, составляющим реализацию как ДМС, так и ОМС.

Кроме того, в результате анализа страхового рынка определены основные тенденции п динамике количественных показателей, характеризующих осуществление медицинского страхования в период 2003-2006 гг. Это позволило сделан. следующие выводы:

- медицинское страхование в целом и составляющие его виды (ДМС и ОМС) являются стабильно развивающимися видами страхования; незначительные колебания темпа роста страховых премий по данным видам страхования хотя и имеют место, но темп роста остается выше рыночного; в абсолютном выражении имеет место увеличение объемов страховых премий; доля рассматриваемых видов в структуре страхового рынка характеризуется положительной динамикой изменения;

- анализ страховых выплат по медицинскому страхованию показывает, что страховщики при осуществлении данного вида страхования являются, в большинстве случаев, посредниками - организаторами предоставления медицинских услуг; при этом уровень выплат по медицинскому страхованию позволяет говорить скорее не о реализации вероятности наступления страховых случаев, а об уровне расходов на ведение дел страховщиков;

- с учетом низкой и практически неизменной доли добровольного медицинского страхования в ВВП страны, нами сделан вывод о том, что даже активное развитие данного вида страхования не способно в ближайшее время компенсировать недофинансирование отечественной системы здравоохранения, и довести совокупные расходы на эти цели до уровня европейских стран.

5. Рассмотрены особенности медицинского страхопашш за рубежом в зависимости от способа организации системы здрашюхраиешш.

Рассмотренные нами особенности медицинского страхования в наиболее развитых странах (Великобритания, Германия, США), соответствующих трем типам организации национальных систем здравоохранения, позволили определить специфику организации медицинского страхования в данных странах и на этой основе выделить наиболее общие особенности организации медицинского страхования за рубежом, в том числе:

■ участие государства в страховой защите необеспеченных слоев населения;

■ наличие конкуренции среди субъектов медицинского страхования (страховщиков и медицинских учреждений), являющееся, наряду с экономической стабильностью государства, фактором, способствующим активному развитию добровольного медицинского страхования;

■ наличие тесной интеграции систем здравоохранения и страхования, выражающееся в развитии страховщиками собственных медицинских центров, регулировании цен на медицинские услуги, унификации процессов предоставлении медицинской помощи;

■ участие застрахованных лиц в формировании страховых фондов (совместная уплата страховых взносов работниками и работодателями) как по ДМС, так и по ОМС;

■ участие застрахованных лиц в покрытии убытков в форме включения в договоры медицинского страхования различного вида франшиз, а также частичной компенсации расходов, осуществляемых застрахо-

и

ванными лицами (при компенсационном способе оплаты медицинских услуг);

" наличие определенных критерием участия в системе обязательной) или добровольного медицинского страхования, возможность совмещения участия в данных системах, позволяющая оптимизировать расходы па медицинское страхование и параметры управления рисками, сшганпмми с несением затрат на получение медицинской помощи.

Данные особенности позволили охарактеризовать медицинское страхование за рубежом кик эффективный способ защиты имущественных интересов, связанных с жиратами на получение медицинской помощи, базирующийся (при наличии н стране системы ОМС) па ее сочетании с добровольным медицинским страхованием.

Выделенные особенности организации зарубежного медицинского страхования позволили автору сделать вывод о возможности его комплексной реализации в сочетании с государственным участием в финансировании здравоохранения В целом же, зарубежный опыт- интересен в рамках совершенствования отечественного медицинской) страхования именно с позиции усиления страховых принципов в его организации, а также с позиции комплексного развития обязательною и добровольного медицинского страхования.

6. Выннлсны основные проблемы и реализации медицинского страховании в Российской Федерации, и на этой базе обоснована необходимость комплексной реализации ОМС и ДМС в качестве направлении развития медицинского страхования.

В ходе исследования нами осуществлен анализ проблем, характерных для современного обязательного и добровольного медицинского страхования, а также для системы отечественного здравоохранения. Это, с одной стороны, позволило определить влияние общих проблем здравоохранения на состояние и развитие медицинского страхования, с другой - определить приоритеты развития медицинского страхования и направления его совершенствования.

Содержание основных проблем медицинского страхования и некоторых проблем сис темы здравоохранения, а также рассмотрение путей и способов их решения позволило сделать вывод о слабой реализации и необходимости усиления страховых принцииов в действии механизма медицинского страхования. При этом, в качестве путей, позволяющих усилить действие страховых принципов в механизме медицинского страхования, в рамках решения значительного числа проблем, были определены те или иные направления интеграции обязательного и добровольного медицинского страхования.

Таким образом, комплексная реализация ОМС и ДМС была определена нами в качестве направления развития медицинского страхования в Российской Федерации, результаты которой, в преломлении к проблемам медицинского страхования, можно охарактеризовать следующим образом:

■ усиление действия основных функций медицинского страховании, в частности предупредительной и контрольной;

■ сокращение теневого сектора (нелегальной оплаты медицинских услуг) в системе здравоохранения;

■ сокращение использования псепдостраховых инструментов в реализации ДМС;

■ развитие долгосрочного сотрудничества страховщиков и их клиентов, предполагающего повышение качества заключения и сопровождения договоров страхования, урегулирования страховых случаев.

В качестве предпосылок, способствующих комплексной реализации ОМС и ДМС (условий, необходимых для ее осуществления), можно выделить:

1. Актуарное обоснование тарифов по ОМС в зависимости от категорий населения, профессиональных 1рупп риска и других факторов, влияющих на вероятность наступления страховых случаев.

2. Утверждение фиксированного размера страховых взносов па ОМС неработающего населения на основе актуарного обоснования тарифов.

3. Поэтапный допуск частных ЛПУ в систему ОМС па конкурсной основе. При этом обязательным условием такого допуска должно быть определено финансирование медицинских слуг, оказываемых сверх нормативов ОМС, за счет-средств ДМС.

4. Изменение способов оплаты услуг медицинских учреждений в системе ОМС, направленное на усиление влияния конкретных страховых случаев на факт и размер оплаты медицинских услуг.

5. Создание стимулов к охране здоровья населением, заложенных в механизме медицинского страхования; контроль направлений и реализации комплекса предупредительных мероприятий.

Такие стимулы могут быть прямыми, например, введение обязательности прохождения профилактических осмотров и его влияние па размер страховых тарифов по медицинскому страхованию, а также косвенными, определяющими финансовую заинтересованность застрахованных лиц - установление франшиз и лимитов ответственности в договорах медицинского страхования.

6. Усиление налоговых стимулов развития ДМС -для предприятий и граждан, направленных на реализацию долгосрочного сотрудничества страхователей и страхошциков.

В отношении физических лиц таким стимулом может' быть поэтапное увеличение налогового вычета по налогу на доходы физических лиц на основании ежегодной пролонгации договоров ДМС.

В отношении юридических лиц таким стимулом может быть поэтапное (ежегодное) увеличение доли взносов по ДМС (от фонда оплаты труда), относящихся на себестоимость продукции, при условии ежегодного возобновления (пролонгации) действующих договоров ДМС.

На тех же условиях можно предложить поэтапный зачет части взносов на ДМС в оплату единого социального налога (в части ОМС).

Наглядно действие таких предложений показано в таблице 1.

1Г,

Таблица 1

Налоговые стимулы для юридических лиц при пролонгации договоров ДМС

Сумма зачета относом на ДМС (Г1) и счет уплати ЕСН, в части ОМС 11*0,1 11*0.15 11*0,2 11*0,25 П*0,3 П*0,5 11*0,5

Срок действия доишора ДМС, лег ' ' 1 2 3 <1 S- 10 п

Доля inuocon на ДМС, относящаяся на ccfie-стоимость продукции, % от ФОТ 3% ■Го 5% 6% 7% 10% 10%

7. Дальнейшее развитие национальных проектов федерального уровня, направленных на решение проблем системы здравоохранения,

8. Создание экономических и налоговых стимулов к развитию в регионах РФ частных Л11У с высоким уровнем качества медицинских услуг.

9. Унификация стандартов лечения и качества медицинской помощи; регламентирование ответственности медицинских учреждений и медицинских работников.

Под комплексной реализацией ДМС и ОМС мы подразумеваем осуществление двух данных видов страхования одной страховой компанией, либо компаниями, входящими в одну финансовую группу с интегрированными финансовыми и административными ресурсами, направленное на защиту имущественных интересов конкретных страхователей и имеющее целью повышение экономической эффективности данных оперший.

При этом, мы считаем, что на сегодняшний день уровень развития рынка медицинского страхования достаточен для получения положительного эффекта от комплексной реализации медицинского страхования в Российской Федерации.

Это объясняется как законодательным регулированием рынка, так и его саморегулированием, которые выражаются, с одной стороны, в допущении осуществления СМО ДМС. С другой стороны (что более распространено в настоящее время) - в создании рядом коммерческих страховщиков собственных СМО, действующих в рамках единой страховой группы.

Помимо современного состояния рынка, в качестве условий, определяющих возможности и перспективы комплексной реализации медицинского страхования, можно выделить ряд общих черт, присущих как обязательному, так и добровольному медицинскому страхованию - общих звеньев в механизме медицинского страхования. Общие звенья присутствуют, в первую очередь, в функционально-субъектной составляющей механизма медицинского страхования, а при комплексной реализации медицинского страхования - затрагивают и финансовую составляющую данного механизма.

7. Определены параметры, плишшцис на результаты комплексной реализации ОМС и ДМС (в рамках страховой организации).

В связи с тем, что определение экономического результата комплексной реализации ДМС и ОМС зависит от конкретных условий функционирования той или иной страховой компании или страховой группы (количества застрахованных, сложившегося уровня выплат, параметров программ страхования и ряда других условий), а также в связи с тем, что дня его определения требуется значительный временной период, мы ограничились определением параметров, влияющих на результаты комплексной реализации медицинского страхования.

В качестве параметров, определяющих экономические результаты от комплексной реализации ОМС и ДМС, нами обозначены уровень страховых выплат и уровень расходов на ведение дела. Так, уровень расходов на ведение дела при комплексной реализации медицинского страхования может быть снижен за счет исключения дублирования одних и тех же затрат (их разновидности показаны на рис. 3). По тому же принципу может бьгть достигнуто снижение уровня страховых выплат - за счет усиленного эффекта от осуществления предупредительных мероприятий и мероприятий по защите прав застрахованных. Данные параметры влияют на технический результат страховой деятельности по ДМС, но косвенно могут распространяться и на ОМС за счет привлечения большего числа клиентов на основании конкурентных преимуществ.

Рис. 3. Общность параметров ОМС и ДМС и их влияние на результаты комплексной реализации медицинского страхования

В целом можно отметить, что с учетом обозначенных нами предпосылок, комплексная реализация ДМС и ОМС способна обеспечить усиление действия страховых принципов в их организации, а также усилил, выполнение функций медицинского страхования, что качественно повысит уровень медицинского страхования в Российской Федерации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВЛ1II1ЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРГЛ1 \VM

1. Бондарь Ю.В. Проблемы медицинского страхования в России / Ю.В. Бондарь // Материалы 62-М ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава, докторантов, аспирантов и студентов 24-29 марта 2003 года: Ч. 2. - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2003. С. 49-53. - 0,3 п.л.

2. Бондарь Ю.В. Развитие обязательного медицинского страхования в России / Ю.В. Бондарь // Материалы 63-й ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава, докторантов, аспирантов и студентов 22-28 марта 2004 года: Ч. 2. - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2004. С. 46-51. -0,3 п.л.

3. Бондарь Ю.В. Добровольное медицинское страхование: проблемы реализации / Ю.В. Бондарь // Финансово-кредитный механизм и его влияние на экономический рост в регионе: Сб.иауч.тр. - Иркутск: Изд-во БГУЭП,

2004. С. 62-69. - 0,4 п.л.

4. Бондарь Ю.В. Противоречия в развитии обязательного медицинского страхования в России / Ю.В. Бондарь // Трансформация российской экономики: проблемы и перспективы: сб. науч. тр. / Под общ. Ред. Н.П. Лукьянчиковой, И.С. Шавкуновой. - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2005. С. 24-29.-0,3 п.л.

5. Бондарь Ю.В. Медицинское страхование как элемент эффективного управления персоналом предприятия / Ю.В. Бондарь // Проблемы и перспективы экономики труда и управления персоналом: материалы Пятой межрегиональной научно-практической конференции, - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2005. С. 14-21.-0,47 п.л.

6. Бондарь Ю.В. Сравнительная характеристика методов оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области / Ю.В. Бондарь // Материалы 64-й ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава, докторантов, 16-й научной конференции аспирантов и 66-й научной конференции студентов и магистратов, посвященных 60-летгео победы в великой отечественной войне и 75-летию образования университета: Ч. 1. - Иркутск: Изд-во БГУЭП,

2005. С. 50-54.-0,25 п.л.

7. Бондарь Ю.В., Бондарь Д.В. Проблема выбора оптимального метода оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования / Ю.В. Бондарь, Д.В. Бондарь // Развитие сферы услуг: отечественный и мировой опыт: Сб. науч. тр. / под науч. ред. Т.Д. Бурменко; отв. ред. А.Б. Каневский - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2005. С. 16-22. - 0,38 п.л./ 0,2 п.л.

8. Бондарь Ю.В. Особенности медицинского страхования в зарубежных странах / Ю.В. Бондарь И Вестник молодых ученых: Приложение к журналу «Известия ИГЭА» № 2 (2). - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2005. С. 198205-0,5 п.л.

9. Бондарь Ю.В. Особенности экономики здравоохранения и медицинского страхования / Ю.В. Бондарь //Проблемы и перспективы развития Россий-

ской экономики в век информатизации: сб. науч. тр. / Под общ. ред. Н.П. Лукьянчиковой, И.С. Шавкуновой. - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2006. С. 23-27. - 0,3 п.л.

Ю.Бондарь Ю.В. К вопросу об определении соотношения медицинского страхования и страхования от несчастных случаев и болезней / Ю.В. Бондарь // Вестник молодых ученых: Приложение к журналу «Известия ИГЭА» № 2 (4). - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2006. С. 274-282. -0,56 п.л.

11.Бондарь Ю.В. Организация работы и направления реформирования национальных систем здравоохранения и медицинского страхования за рубежом / Ю.В. Бондарь // Материалы 66-й ежегодной конференции профессорско-преподавательского состава, докторантов, 18-й научной конференции аспирантов и 68-й научной конференции студентов и магистратов: Ч. 1. - Иркутск: Изд-во БГУЭП, 2007. С. 64-72. - 0,56 п.л.

12.Бондарь Ю.В. Развитие медицинского страхования в России / Ю.В. Бондарь // Известия Иркутской государственной экономической академии. 2007. № 3 (53). С. 30-34. - 0,3 пл.

13.Бондарь Ю.В. К вопросу об определении функций медицинского страхования / Ю.В. Бондарь // Вестник молодых ученых: Приложение к журналу «Известия ИГЭА» № 1 (5). - Иркутск:'Изд-во БГУЭП, 2007. С. 170-175. -0,3 пл.

Бондарь Юлия Владимировна

Комплексное развитие обязательного и добровольного медицинского страхования

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 01.10.2007 г. Формат 60x90 1/16. Бумага офсетная. Печать трафаретная. Усл. печ. л. 1,25. Уч.-год. л. 1,11. Заказ № 5039. Тираж 100 экз. Отпечатано в ИПО БГУЭП.

Байкальский государственный университет экономики и права 664003, г. Иркутск, ул. Ленина, 11

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Бондарь, Юлия Владимировна

ВВЕДЕНИЕ.

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. Экономическая сущность и функции медицинского страхования.

1.2. Этапы развития медицинского страхования в России.

1.3. Медицинское страхование в отраслевой классификации страховых отношений.

2. АНАЛИЗ СОВРЕМЕННОЙ ПРАКТИКИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ.

2.1. Механизм осуществления медицинского страхования в России.

2.2. Медицинское страхование на страховом рынке России.

2.3. Особенности медицинского страхования за рубежом.

3. РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ НА ОСНОВЕ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАЛИЗАЦИИ ОМС И ДМС.

3.1. Основные проблемы в реализации медицинского страхования в России.

3.2. Развитие медицинского страхования на основе комплексной реализации ОМС и ДМС.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Комплексное развитие обязательного и добровольного медицинского страхования"

Актуальность темы исследования. В настоящее время медицинское страхование является, наряду с бюджетными средствами, важным источником финансирования здравоохранения. Однако можно с уверенностью утверждать, что ни обязательная, ни добровольная его формы на сегодняшний день не реализу-t ются в соответствии с теми принципами, которые были заложены в основу их осуществления.

Так, в части обязательного медицинского страхования (ОМС), наряду с общей нехваткой средств страхового фонда, не осуществляются такие базовые принципы, как конкуренция страховых медицинских организаций (СМО), реальная защита прав застрахованных лиц, право выбора лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), врача, СМО, и т.д.

В свою очередь, добровольное медицинское страхование (ДМС) достаточно слабо востребовано на страховом рынке. Его использование часто связано с финансовой (налоговой) оптимизацией за счет применения псевдостраховых инструментов.

При этом основы, заложенные в организацию обязательного и добровольного медицинского страхования, позволяют считать его эффективным способом защиты имущественных интересов, связанных с необходимостью несения затрат на медицинскую помощь. Об этом свидетельствует и зарубежный опыт, показывающий, что медицинское страхование, основанное на страховых принципах, играет важную роль в финансовой организации здравоохранения, как в сочетании с бюджетным финансированием, так и самостоятельно.

Таким образом, исследование вопросов развития медицинского страхования, анализ проблем, присущих данным отношениям, детальное рассмотрение механизма медицинского страхования представляется достаточно актуальным.

Кроме того, актуальным видится комплексное рассмотрение медицинского страхования, поскольку именно тенденции совместной реализации ОМС и ДМС характерны для современного страхового рынка, а также отражают зарубежный опыт.

I 4

Степень разработанности проблемы. Анализ экономической литературы показывает, что общим вопросам экономики здравоохранения, а также вопросам организации работы социального и медицинского страхования посвящены работы таких ученых, как Архипов А.П., Аюшиев А.Д., Баженов A.M., Гомелля В.Б., Гварлиани Т.Е., Грищенко Н.Б., Киселев С.В., Кричевский Н.А., Мамедов А.А., Роик В.Д., Сабанов В.И., Скляр Т.М., Сплетухов Ю.А., Федорова Т.А., I

Фильев В.И., Шихов А. К., Янова С.Ю. и многих других.

Вопросы организации систем здравоохранения и медицинского страхования за рубежом представлены в работах таких авторов, как Антропов В.В., Ви-гдорчик Н.А., Гришин В.В., Индейкин Е.Н., Комаров Ю.В., Кудрявцев А.А., Кучеренко В.З., Лаврова Ю.А., Михайлов Б., Плам Р.Г., Повенецкий А.Н., Си-бурина Т.А., Чернова Г.В., Шейман И.М. и некоторых других.

Отдельные аспекты теории и практики непосредственно медицинского страхования нашли свое отражение в работах таких ученых, как Акерман С.Г., Ахмедов С.А., Дрошнев В.В., Кагаловская Э.Т., Кадыров Ф.Н., Левант Н.А., Махтина Ю.Б., Меламед Л.А., Модонов А.Ф., Решетников А.В., Русакова О.И., Русецкая Э.А., Шамшурин М.Г., Юрченко Л.А. и других.

Проведенный анализ показал, что в существующих работах рассматриваются важные, но все же отдельные аспекты медицинского страхования. Имеют место противоречивые подходы к пониманию экономической сущности, объекта и предмета медицинского страхования. Недостаточно широко рассматриваются функции медицинского страхования, неоднозначно решены вопросы определения места медицинского страхования в системе отраслевой классификации страховых отношений. Практически отсутствуют глубокие исследования вопросов, посвященных взаимосвязи обязательного и добровольного медицинского страхования, возможности их комплексного развития.

Все это определяет необходимость дальнейшего изучения вопросов, опосредующих экономические отношения, возникающие при медицинском страховании, а также разработки предложений по развитию медицинского страхования в Российской Федерации.

I 5

Цель и задачи исследования. Цель диссертационного исследования состоит в развитии медицинского страхования на основе комплексной реализации ОМС и ДМС.

Поставленная цель обусловила необходимость решения следующих задач: анализ существующих подходов к определению медицинского страхования; I уточнение объекта, предмета и страхового случая в медицинском страховании; уточнение функций медицинского страхования и его места в отраслевой классификации страховых отношений; рассмотрение этапов развития медицинского страхования в России; определение особенностей медицинского страхования в Российской Федерации; определение особенностей медицинского страхования за рубежом; анализ медицинского страхования на российском страховом рынке; идентификация и анализ проблем, присущих ОМС и ДМС в Российской Федерации; определение предпосылок и критериев комплексной реализации ОМС и ДМС.

Объект исследования. Медицинское страхование как комплексное явление, опосредующее реализацию ОМС и ДМС.

Предмет исследования. Экономические отношения, возникающие при реализации медицинского страхования.

Наиболее существенные результаты, полученные автором. уточнено место медицинского страхования в отраслевой классификации страховых отношений; выделены качественно-своеобразные этапы развития медицинского страхования в России; показана обоснованность применения понятия «рынок» к отношениям, составляющим реализацию как добровольного, так и обязательного медицинского страхования; выявлены и обобщены особенности медицинского страхования за рубежом; на основе анализа основных проблем медицинского страхования и системы здравоохранения в Российской Федерации, рассмотрены пути и способы их решения.

Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, содержащихся в диссертации. Теоретической основой диссертационной работы послужили труды отечественных ученых, посвященных проблемам экономики здравоохранения, социального страхования, медицинского страхования; законодательные и нормативные акты Российской Федерации, а также правила страхования ряда отечественных страховщиков.

Информационную базу исследования составили материалы Федеральной службы страхового надзора, Всероссийского союза страховщиков, а также некоторые зарубежные материалы, в частности, материалы Совета экспертов Германии по вопросам общеэкономического развития.

В ходе исследования применялись общенаучные методы и приемы: метод логического анализа, методы системного, исторического, экономического и статистического анализа теоретического и практического материала.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем: уточнено определение медицинского страхования, охватывающее экономические отношения, характерные как для его обязательной, так и добровольной формы проведения; уточнены функции медицинского страхования, дано их авторское определение; предложено определение механизма медицинского страхования, что позволило рассматривать его как устройство финансовых и функционально-субъектных отношений, определяющее порядок осуществления и обеспечивающее реализацию медицинского страхования; ■ обоснована необходимость комплексной реализации ОМС и ДМС в качестве направления развития медицинского страхования в Российской Федерации.

Значение полученных результатов для теории и практики. Работа является самостоятельным завершенным научным исследованием.

Результаты диссертационного исследования обеспечивают приращение научного знания и способствуют расширению теоретической базы в области медицинского страхования в части вопросов комплексной реализации ОМС и ДМС. Данные результаты могут быть положены в основу работ, направленных на исследование вопросов трансформации механизма финансирования системы здравоохранения Российской Федерации.

С позиции практической значимости результаты, полученные в ходе исследования, могут быть использованы страховыми компаниями при организации страховой защиты предприятий по добровольному и обязательному медицинскому страхованию в целях оптимизации затрат и создания дополнительных конкурентных преимуществ за счет комплексного осуществления ОМС и ДМС. Также результаты исследования могут быть использованы хозяйствующими субъектами в целях повышения эффективности защиты имущественных интересов персонала за счет страхования соответствующих рисков в компаниях, предлагающих комплексную реализацию ОМС и ДМС.

Сведения о реализации и целесообразности практического использования результатов. Теоретические положения и практические материалы исследования используются в учебном процессе Байкальского государственного университета экономики и права на лекционных и практических занятиях по курсам «Медицинское страхование», «Социальное страхование», «Страхование», «Страховое дело».

Основные выводы и предложения по теме диссертационного исследования докладывались и обсуждались на ежегодных научно-практических конференциях профессорско-преподавательского состава, докторантов, аспирантов и студентов Байкальского государственного университета экономики и права (2004-2007 гг.).

Рекомендации, разработанные на основе полученных результатов исследования, относящиеся к комплексной реализации медицинского страхования, одобрены и приняты к практическому использованию специалистами Иркутского филиала ОАО «СОГАЗ» и Иркутского филиала ОАО «Газпроммедстрах».

Автором по теме диссертационного исследования было опубликовано 13 научных статей общим объемом 4,92 п.л. (4,72 п.л. авторских), в том числе одна публикация в ведущем рецензируемом научном журнале «Известия Иркутской государственной экономической академии» - 0,3 п.л.

Структура диссертационной работы определена целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, содержащих 8 параграфов, заключения, библиографического списка, включающего 189 источников, содержит 22 рисунка, 12 таблиц, 3 приложения.

Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Бондарь, Юлия Владимировна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итоги настоящего диссертационного исследования можно коротко сформулировать основные его результаты, а также рассмотреть алгоритм их получения.

1. Обобщены подходы к определению сущности медицинского страхования; уточнены объект, предмет и страховой случай в медицинском страховании, а также определение медицинского страхования и его функции.

В рамках систематизации различных точек зрения в отношении сущности медицинского страхования нами осуществлена группировка определений медицинского страхования, представленных в экономической литературе.

При определении сущности медицинского страхования в целом, а также в части ОМС и ДМС показано, что в подходах различных авторов акцентируется внимание на тех или иных существенных сторонах (гранях), раскрывающих определенные особенности данной категории. При обобщении данных подходов выделен ряд характеристик, которыми рассмотренные нами авторы наделяют медицинское страхование. При этом, ни одно из рассмотренных определений в данных группах в полной мере не раскрывает экономическую сущность медицинского страхования и не является определением, включающим все основные признаки реализации как ОМС, так и ДМС.

Для определения экономической сущности медицинского страхования и для формулировки его определения были рассмотрены и уточнены объект, предмет и страховой случай в медицинском страховании.

Так, на наш взгляд, в качестве объекта медицинского страхования следует рассматривать имущественный интерес страхователя (застрахованного лица), связанный с затратами на получение медицинской помощи. В качестве предмета - здоровье и жизнь застрахованного лица. В качестве страхового случая -обращение застрахованного лица за медицинской помощью в медучреждение (оказание ему данной помощи). Уточнение основных параметров медицинского страхования позволяет индивидуализировать данные отношения, в частности, разграничить медицинское страхование и страхование от несчастных случаев, отождествление которых нередко имеет место в экономической литературе.

Под медицинским страхованием, на наш взгляд, необходимо понимать экономические отношения по защите имущественных интересов физических лиц, связанных с затратами на получение медицинской помощи, вызванными внезапными, непредвиденными обращениями в медицинские учреждения в связи с расстройством (необходимостью поддержания) здоровья, за счет фондов денежных средств, сформированных специализированной организацией (страховщиком) из страховых взносов физических и юридических лиц.

При этом экономическую сущность медицинского страхования можно рассматривать через компенсацию затрат на получение медицинской помощи за счет специально сформированных фондов денежных средств.

Для уточнения функций, присущих медицинскому страхованию, были рассмотрены точки зрения экономистов по поводу состава функций медицинского страхования, и страхования вообще. При этом важно различать реализацию функций страхования и ту социально-экономическую роль, которую выполняет страхование благодаря их реализации. Такого рода предпосылка позволила исключить большинство функций, приписываемых медицинскому страхованию и рассматривать их в рамках социально-экономической роли страхования, за исключением таких функций как рисковая (противорисковая), предупредительная и контрольная.

Рисковая (противорисковая) функция медицинского страхования заключается в защите и восстановлении имущественных интересов застрахованных лиц, связанных с затратами на получение медицинской помощи при обращении в медицинские учреждения, за счет перераспределения средств страхового фонда, сформированного специализированной организацией (страховщиком) с учетом случайного характера данных событий.

Предупредительная (превентивная) функция медицинского страхования заключается в снижении вероятности несения застрахованными лицами затрат на получение медицинской помощи в связи с обращениями в медицинские учреждения за счет финансирования предупредительных (профилактических) мероприятий, а также в обеспечении возможности определения адекватных тарифных ставок за счет использования мероприятий по оценке риска.

Контрольная функция медицинского страхования заключается в действии механизмов, обеспечивающих достаточность сформированных страховых фондов для выполнения страховщиками своих обязательств, а также в действии механизмов контроля за качеством медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам, и использованием страховых средств на эти цели.

2. Выделены качественно-своеобразные этапы развития медицинского страхования в России.

Уточнение сущности медицинского страхования позволило подвергнуть критике некоторые подходы к периодизации его развития, а также предложить авторскую характеристику содержания этапов развития медицинского страхования в России.

3. Определено место медицинского страхования в отраслевой классификации страхования.

По особенностям организации страховых отношений в экономической литературе традиционно принято выделять социальное и не социальное страхование (социальное и частное; страхование в широком и узком аспектах).

Наличие такого основополагающего деления страховых отношений определяет проблему идентификации места медицинского страхования в системе отраслевой классификации страхования, поскольку обязательная его форма, согласно рассмотренным подходам, относится к области социального страхования, а добровольная - к области частного (иного, чем социальное) страхования.

Следует отметить, что законодательство, а также большинство экономистов достаточно обтекаемо подходят к определению места медицинского страхования в отраслевой классификации страховых отношений (относя его к отрасли личного страхования, не упоминая о форме его проведения и о дифференциации видов, входящих в его состав).

Для решения проблемы соотношения личного и социального страхования нами обобщены и уточнены признаки, которыми в экономической литературе наделяется социальное страхование. По совокупности данных признаков социальное страхование: является частью социальной политики государства (является частью минимально определенного государством перечня механизмов социальной защиты населения, необходимого для обеспечения безопасности государства); носит всеобщий характер и осуществляется по инициативе государства (обязательная форма осуществления); реализуется при непосредственном участии государства (выражается в контроле формирования и распределения специализированных страховых фондов); носит некоммерческий характер осуществления.

По нашему мнению, признаки, определенные для социального страхования, не противоречат основным признакам личного страхования, что позволяет сделать вывод о том, что социальное страхование затрагивает плоскость личного страхования, при том, что некоторые виды личного страхования принадлежат плоскости социального страхования.

Таким образом, в соответствии с иерархией отраслевой структуры страхования медицинское страхование необходимо рассматривать как подотрасль личного страхования, а ДМС и ОМС как виды медицинского страхования. В свою очередь, в названии данных видов страхования делается указание на форму их осуществления. При этом, принадлежность социального страхования к плоскости личного (рассмотренная нами через объект и предмет медицинского страховая) определяет безусловную необходимость реализации всех принципов личного страхования.

4. Рассмотрены особенности формирования и действия механизма медицинского страхования в Российской Федерации; осуществлен анализ медицинского страхования на современном страховом рынке Российской Федерации.

Рассмотрение особенностей обязательного и добровольного медицинского страхования, а также современных тенденций российского страхового рынка позволило нам сделать вывод о том, что в осуществлении ОМС и ДМС имеет место ряд общих элементов, затрагивающих субъекты данных отношений, движение финансовых потоков, экономические параметры страхования. Это позволяет говорить о том, что реализация обоих видов медицинского страхования базируется на действии общего механизма.

Для целей настоящего диссертационного исследования сформулировано определение механизма медицинского страхования, под которым мы понимаем устройство финансовых и субъектно-функциональных отношений, определяющее порядок осуществления и обеспечивающее реализацию страховой защиты имущественных интересов застрахованных лиц, связанных с затратами на получение медицинской помощи.

В результате рассмотрения особенностей формирования и становления обязательного и добровольного медицинского страхования в России нами представлено комплексное действие механизма медицинского страхования в виде трех взаимосвязанных блоков: взаимодействие субъектов медицинского страхования и их функции; финансовые потоки в медицинском страховании; базовые страховые параметры медицинского страхования.

Рассмотрение и анализ данных блоков позволяет с уверенностью говорить о том, что медицинское страхование необходимо рассматривать как целостное явление, а его реализацию опосредует действие единого, комплексного механизма-механизма медицинского страхования.

Анализ российского страхового рынка позволил выявить и обозначить основные тенденции в развитии медицинского страхования, в числе которых важно назвать высокую концентрацию на рынке медицинского страхования, а также присутствие одних и тех же страховых групп в лидирующих позициях на сегменте как добровольного, так и обязательного медицинского страхования.

Современные тенденции в реализации медицинского страхования, направления трансформации системы ОМС, имеющий место интерес крупных страховых холдингов к одновременной реализации обязательного и добровольного медицинского страхования позволили сделать вывод о правомерности применения понятия «рынок» к отношениям, составляющим реализацию как ДМС, так и ОМС.

Кроме того, в результате анализа страхового рынка определены основные тенденции в динамике количественных показателей, характеризующих осуществление медицинского страхования в период 2003-2006 гг. Это позволило сделать следующие выводы:

- медицинское страхование в целом и составляющие его виды (ДМС и ОМС) являются стабильно развивающимися видами страхования; незначительные колебания темпа роста страховых премий по данным видам страхования хотя и имеют место, но темп роста остается выше рыночного; в абсолютном выражении имеет место увеличение объемов страховых премий; доля рассматриваемых видов в структуре страхового рынка характеризуется положительной динамикой изменения;

- анализ страховых выплат по медицинскому страхованию показывает, что страховщики при осуществлении данного вида страхования являются, в большинстве случаев, посредниками - организаторами предоставления медицинских услуг; при этом уровень выплат по медицинскому страхованию позволяет говорить скорее не о реализации вероятности наступления страховых случаев, а об уровне расходов на ведение дел страховщиков;

- с учетом низкой и практически неизменной доли добровольного медицинского страхования в ВВП страны, нами сделан вывод о том, что даже активное развитие данного вида страхования не способно в ближайшее время компенсировать недофинансирование отечественной системы здравоохранения, и довести совокупные расходы на эти цели до уровня европейских стран.

5. Рассмотрены особенности медицинского страхования за рубежом в зависимости от способа организации системы здравоохранения.

Рассмотренные нами особенности медицинского страхования в наиболее развитых странах (Великобритания, Германия, США), соответствующих трем типам организации национальных систем здравоохранения, позволили определить специфику организации медицинского страхования в данных странах и на этой основе выделить наиболее общие особенности организации медицинского страхования за рубежом, в том числе: участие государства в страховой защите необеспеченных слоев населения; наличие конкуренции среди субъектов медицинского страхования (страховщиков и медицинских учреждений), являющееся, наряду с экономической стабильностью государства, фактором, способствующим активному развитию добровольного медицинского страхования; наличие тесной интеграции систем здравоохранения и страхования, выражающееся в развитии страховщиками собственных медицинских центров, регулировании цен на медицинские услуги, унификации процессов предоставлении медицинской помощи; участие застрахованных лиц в формировании страховых фондов (совместная уплата страховых взносов работниками и работодателями) как по ДМС, так и по ОМС; участие застрахованных лиц в покрытии убытков в форме включения в договоры медицинского страхования различного вида франшиз, а также частичной компенсации расходов, осуществляемых застрахованными лицами (при компенсационном способе оплаты медицинских услуг); наличие определенных критериев участия в системе обязательного или добровольного медицинского страхования, возможность совмещения участия в данных системах, позволяющая оптимизировать расходы на медицинское страхование и параметры управления рисками, связанными с несением затрат на получение медицинской помощи.

Данные особенности позволили охарактеризовать медицинское страхование за рубежом как эффективный способ защиты имущественных интересов, связанных с затратами на получение медицинской помощи, базирующийся (при наличии в стране системы ОМС) на ее сочетании с добровольным медицинским страхованием.

Выделенные особенности организации зарубежного медицинского страхования позволили автору сделать вывод о возможности его комплексной реализации в сочетании с государственным участием в финансировании здравоохранения. В целом же, зарубежный опыт интересен в рамках совершенствования отечественного медицинского страхования именно с позиции усиления страховых принципов в его организации, а также с позиции комплексного развития обязательного и добровольного медицинского страхования.

6. Выявлены основные проблемы в реализации медицинского страхования в Российской Федерации, и на этой базе обоснована необходимость комплексной реализации ОМС и ДМС в качестве направления развития медицинского страхования.

В ходе исследования нами осуществлен анализ проблем, характерных для современного обязательного и добровольного медицинского страхования, а также для системы отечественного здравоохранения. Это, с одной стороны, позволило определить влияние общих проблем здравоохранения на состояние и развитие медицинского страхования, с другой - определить приоритеты развития медицинского страхования и направления его совершенствования.

Содержание основных проблем медицинского страхования и некоторых проблем системы здравоохранения, а также рассмотрение путей и способов их решения позволило сделать вывод о слабой реализации и необходимости усиления страховых принципов в действии механизма медицинского страхования. При этом, в качестве путей, позволяющих усилить действие страховых принципов в механизме медицинского страхования, в рамках решения значительного числа проблем, были определены те или иные направления интеграции обязательного и добровольного медицинского страхования.

Таким образом, комплексная реализация ОМС и ДМС была определена нами в качестве направления развития медицинского страхования в Российской Федерации, результаты которой, в преломлении к проблемам медицинского страхования, можно охарактеризовать следующим образом: усиление действия основных функций медицинского страхования, в частности предупредительной и контрольной; сокращение теневого сектора (нелегальной оплаты медицинских услуг) в системе здравоохранения; сокращение использования псевдостраховых инструментов в реализации ДМС; развитие долгосрочного сотрудничества страховщиков и их клиентов, предполагающего повышение качества заключения и сопровождения договоров страхования, урегулирования страховых случаев.

В качестве предпосылок, способствующих комплексной реализации ОМС и ДМС (условий, необходимых для ее осуществления), можно выделить:

1. Актуарное обоснование тарифов по ОМС в зависимости от категорий населения, профессиональных групп риска и других факторов, влияющих на вероятность наступления страховых случаев.

2. Утверждение фиксированного размера страховых взносов на ОМС неработающего населения на основе актуарного обоснования тарифов.

3. Поэтапный допуск частных ЛПУ в систему ОМС на конкурсной основе. При этом обязательным условием такого допуска должно быть определено финансирование медицинских слуг, оказываемых сверх нормативов ОМС, за счет средств ДМС.

4. Изменение способов оплаты услуг медицинских учреждений в системе ОМС, направленное на усиление влияния конкретных страховых случаев на факт и размер оплаты медицинских услуг.

5. Создание стимулов к охране здоровья населением, заложенных в механизме медицинского страхования; контроль направлений и реализации комплекса предупредительных мероприятий.

Такие стимулы могут быть прямыми, например, введение обязательности прохождения профилактических осмотров и его влияние на размер страховых тарифов по медицинскому страхованию, а также косвенными, определяющими финансовую заинтересованность застрахованных лиц - установление франшиз и лимитов ответственности в договорах медицинского страхования.

6. Усиление налоговых стимулов развития ДМС для предприятий и граждан, направленных на реализацию долгосрочного сотрудничества страхователей и страховщиков.

В отношении физических лиц таким стимулом может быть поэтапное увеличение налогового вычета по налогу на доходы физических лиц на основании ежегодной пролонгации договоров ДМС.

В отношении юридических лиц таким стимулом может быть поэтапное (ежегодное) увеличение доли взносов по ДМС (от фонда оплаты труда), относящихся на себестоимость продукции, при условии ежегодного возобновления (пролонгации) действующих договоров ДМС.

На тех же условиях можно предложить поэтапный зачет части взносов на ДМС в оплату единого социального налога (в части ОМС).

7. Дальнейшее развитие национальных проектов федерального уровня, направленных на решение проблем системы здравоохранения.

8. Создание экономических и налоговых стимулов к развитию в регионах Российской Федерации частных ЛПУ с высоким уровнем качества медицинских услуг.

9. Унификация стандартов лечения и качества медицинской помощи; регламентирование ответственности медицинских учреждений и медицинских работников.

Под комплексной реализацией ДМС и ОМС мы подразумеваем осуществление двух данных видов страхования одной страховой компанией, либо компаниями, входящими в одну финансовую группу с интегрированными финансовыми и административными ресурсами, направленное на защиту имущественных интересов конкретных страхователей и имеющее целью повышение экономической эффективности данных операций.

При этом, мы считаем, что на сегодняшний день уровень развития рынка медицинского страхования достаточен для получения положительного эффекта от комплексной реализации медицинского страхования в Российской Федерации.

Это объясняется как законодательным регулированием рынка, так и его саморегулированием, которые выражаются, с одной стороны, в допущении осуществления СМО ДМС. С другой стороны (что более распространено в настоящее время) - в создании рядом коммерческих страховщиков собственных СМО, действующих в рамках единой страховой группы.

Помимо современного состояния рынка, в качестве условий, определяющих возможности и перспективы комплексной реализации медицинского страхования, можно выделить ряд общих черт, присущих как обязательному, так и добровольному медицинскому страхованию - общих звеньев в механизме медицинского страхования. Общие звенья присутствуют, в первую очередь, в функционально-субъектной составляющей механизма медицинского страхования, а при комплексной реализации медицинского страхования - затрагивают и финансовую составляющую данного механизма.

7. Определены параметры, влияющие на результаты комплексной реализации ОМС и ДМС (в рамках страховой организации).

В связи с тем, что определение экономического результата комплексной реализации ДМС и ОМС зависит от конкретных условий функционирования той или иной страховой компании или страховой группы (количества застрахованных, сложившегося уровня выплат, параметров программ страхования и ряда других условий), а также в связи с тем, что для его определения требуется значительный временной период, мы ограничились определением параметров, влияющих на результаты комплексной реализации медицинского страхования.

В качестве параметров, определяющих экономические результаты от комплексной реализации ОМС и ДМС, нами обозначены уровень страховых выплат и уровень расходов на ведение дела. Так, уровень расходов на ведение дела при комплексной реализации медицинского страхования может быть снижен за счет исключения дублирования одних и тех же затрат. По тому же принципу может быть достигнуто снижение уровня страховых выплат - за счет усиленного эффекта от осуществления предупредительных мероприятий и мероприятий по защите прав застрахованных. Данные параметры влияют на технический результат страховой деятельности по ДМС, но косвенно могут распространяться и на ОМС за счет привлечения большего числа клиентов на основании конкурентных преимуществ.

В целом можно отметить, что с учетом обозначенных нами предпосылок, комплексная реализация ДМС и ОМС способна обеспечить усиление действия страховых принципов в их организации, а также усилить выполнение функций медицинского страхования, что качественно повысит уровень медицинского страхования в Российской Федерации.