Механизм формирования региональных систем обязательного медицинского страхования тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Левицкая, Надежда Алексеевна

Введение

Глава 1. Методологические аспекты формирования региональных систем обязательного медицинского страхования

1.1 Предпосылки формирования новой организационно-экономической модели здравоохранения и построение системы обязательного медицинского страхования.

1.2 Социально-экономические проблемы регионального развития системы медицинского страхования

1.3 Мировая тенденция регионализации здравоохранения

Глава 2. Организация системы обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации и основные принципы построения и реализации территориальных (региональных) программ обязательного медицинского страхования.

2.1 Становление системы обязательного медицинского страхования на примере субъектов Российской Федерации

2.2 Региональная программа обязательного медицинского страхования -основа планирования, управления и финансирования здравоохранения (на примере Ростовской области)

2.3 Финансовые проблемы регионального развития системы обязательного медицинского страхования (на примере Ростовской области)

Глава 3. Направления совершенствования развития региональных систем обязательного медицинского страхования

3.1 Территориальная программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью - основное направление совершенствования региональной системы обязательного медицинского страхования

3.2 Совершенствование системы управления и финансирования здравоохранения в условиях медицинского страхования на региональном уровне.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Механизм формирования региональных систем обязательного медицинского страхования"

Актуальность темы исследования. В связи с переходом общероссийского и регионального народнохозяйственного комплекса на принципы рыночной экономики и перемещения центра тяжести решения социальных проблем с федерального на региональный уровень злободневен вопрос выживаемости отраслей социальной сферы (образования, здравоохранения, культуры).

Трансформационные процессы в экономике региона привели к необходимости радикальных изменений в отраслях социальной инфраструктуры регионов. Переход к экономическим методам управления, устранение остаточного принципа формирования ресурсов на охрану здоровья и медицинское обслуживание населения потребовали реорганизации в целом системы здравоохранения. В связи с переходом России к бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения во многих субъектах Российской Федерации возникло множество проблем вследствие отсутствия собственного опыта в области медицинского страхования, несовершенства законодательной базы и в связи с невозможностью «механически» перенести более чем вековой опыт медицинского страхования, накопленный в мире, в нашу действительность. В результате это привело к тому, что государство через Конституцию РФ и Закон "О медицинском страховании граждан в РФ" гарантирует всем гражданам бесплатную медицинскую помощь в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, однако регионы не могут выполнить данные государством обязательства в силу различных обстоятельств.

Необходимость поиска адекватных форм социальной поддержки здравоохранения как одной из отраслей, предоставляющей социальные услуги в регионе, реформирования ее организационно-хозяйственного механизма на принципах социальной рыночной экономики и дальнейшего ее регионального развития в условиях обязательного медицинского страхования определили актуальность данной проблемы.

Степень разработанности проблемы. Одними из первых в стране отечественный опыт медицинского страхования с целью разработки методологических основ изменения положения дел в здравоохранении в конце 80-х годов начали изучать в Отделе истории медицины и здравоохранения Института имени Н.А. Семашко Российской Академии медицинских наук под руководством М.Б. Мирского. Исследованию вопросов генезиса и методологических основ регулирования страховой медицины посвящены труды В.В. Гришина, В.З. Кучеренко, В.И. Полякова, Н.А Кравченко., Ф.Н. Кадырова, И.П. Петрикова и других. В основном авторы многих работ - врачи по образованию. К сожалению, экономические вопросы разработки и внедрения новых форм хозяйствования в здравоохранении, а в особенности региональный аспект данной проблемы на сегодняшний день мало освещены в экономической литературе.

Вместе с тем, большинство регионов переживают серьезный кризис в финансировании и материальном обеспечении отраслей социальной сферы, в том числе и здравоохранения, что требует коренного изменения в региональном развитии данных отраслей.

Цель и задачи диссертационного исследования.

Цель диссертационного исследования - разработать концептуальный подход к формированию и функционированию региональных систем обязательного медицинского страхования в условиях рыночной экономики и обосновать возможные направления совершенствования существующей модели обязательного медицинского страхования.

Поставленная цель предопределяет решение следующих задач:

- обосновать необходимость построения нового организационно-хозяйственного механизма региональной системы здравоохранения на принципах социально-ориентированной рыночной экономики;

- определить сущность, содержание и роль обязательного медицинского страхования в реформировании здравоохранения на федеральном и региональных уровнях;

- определить систему взаимоотношений субъектов обязательного медицинского страхования на региональном уровне;

- сформулировать основные принципы и содержание территориальных (региональных) программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации и на их основе провести анализ финансового обеспечения системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в Ростовской области;

- определить основные направления государственной политики при формировании региональных систем ОМС;

- предложить основные направления совершенствования региональной системы ОМС в части планирования, управления и финансирования.

Объект исследования - региональная система обязательного медицинского страхования.

Предметом исследования является экономический механизм формирования и функционирования региональных систем обязательного медицинского страхования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту :

1 .Разработка нового организационно-хозяйственного механизма функционирования региональной системы здравоохранения, обусловленная реализацией современной концепции рыночной экономики, диктует необходимость общей оценки состояния здравоохранения как составляющей всей системы социальной инфраструктуры региона и предоставляющей социальные услуги населению и требует выявления причин кризисной ситуации в этой сфере.

2. Система здравоохранения, основанная на обязательном медицинском страховании, являются наиболее эффективной и гибкой, т.к. позволяет определить объем и структуру потребностей населения в услугах сферы здравоохранения конкретного региона; оценить финансовые объемы оказываемых медицинских услуг гражданам на своей территории и обеспечить гарантию расходования средств на медицинские цели.

3. В связи с переносом центра тяжести в решении социальных проблем с федерального на региональный уровень необходимы новые концептуальные подходы и методологические разработки федеральной и региональной политики в области реформирования здравоохранения. Региональные особенности процессов социального развития в сфере услуг здравоохранения требуют адекватного отражения при формировании системы мер государственного регулирования, направленных на создание равных условий для получения бесплатной медицинской помощи населению всех регионов Российской Федерации. Территориальная программа обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью позволит предоставить государственные гарантии населению региона в основных видах медицинской помощи, исходя из имеющихся в регионах финансовых ресурсов.

4. Несовершенство механизма, обеспечивающего выполнения гарантий со стороны бюджетов субъектов Российской Федерации по своевременному внесению платежей за неработающее население, является одним из основных факторов, затрудняющих полномасштабное выполнение территориальной программы ОМС. При принятии территориальной программы ОМС необходимо сформировать муниципальный заказ на оказание медицинской помощи в системе ОМС, т.е. предельные объемы медицинских услуг, которые могут быть оплачены заказывающей стороной. Данная мера позволит добиться большего соответствия государственных гарантий обеспечения населения медицинской помощью финансовым ресурсам, выделяемых на их реализацию.

5. Система государственного регулирования обязательного медицинского страхования должна учитывать специфику как территорий, так и предприятий и самих медицинских учреждений. Само регулирование должно опираться не только на административные, но и на экономические методы: установление нескольких вариантов сбора страховых взносов на ОМС, проведение гибкой тарифной политики.

6. Экономический механизм Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью в дальнейшем необходимо перевести на максимальное финансирование за счет средств целевого налога на здравоохранение с минимальным привлечения бюджетных средств для социальных нужд, что повысит управляемость региональных систем обязательного медицинского страхования.

Теоретическая и методологическая база исследования основывается на нормативных и законодательных актах, программных материалах, принимаемых на уровне Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, в частности Ростовской области; трудах отечественных и зарубежных авторов, посвященных данной проблеме; статистических данных, опубликованных Российским статистическим агентством и Ростовским областным комитетом государственной статистики; аналитических материалах, формах сводной и бухгалтерской отчетности отделов исполнительной дирекции и филиалов Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования; публикациях в периодических изданиях.

В качестве методологической основы исследования при проведении анализа и систематизации используемого фактического материала использовались диалектический, экономико-математический, логический, аналитический методы и др., а также метод статистического и сравнительного анализа с применением компьютерной техники, новейших программных средств (EXCEL, графический редактор Microsoft Graph, DataEase), что позволило обеспечить достоверность и обоснованность предложений и выводов.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

1. Определена роль обязательного медицинского страхования как эффективного инструмента реформирования системы здравоохранения на федеральном и региональном уровнях, при этом выявлена определяющая роль регионов в дальнейшем развитии этой системы.

2. Показано несовершенство механизма действия Федерального Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в части определения платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения органами исполнительной власти субъектов РФ. Предложено решение данной проблемы через систему муниципального заказа с административно-территориальными единицами регионов по страхованию неработающего населения (зависимости полноты оплаты медицинских услуг от выполнения обязательств территорий по финансированию программы ОМС).

3. Определены направления государственной поддержки развития системы обязательного медицинского страхования, целесообразные для ее реализации на региональном уровне и заключающиеся в обеспечении единой политики в реформировании организационного механизма системы здравоохранения, разработке механизмов определения государственных минимальных стандартов в сфере услуг здравоохранения, субсидировании территорий в целях выполнения гарантий государства.

4. Определена роль территориальной программы обязательного медицинского страхования как инструмента планирования развития сферы услуг здравоохранения в регионе. На основе анализа финансового обеспечения территориальной программы ОМС в Ростовской области в целях увеличения доходной части региональной системы ОМС предложено применение методологии расчета сумм страховых взносов в зависимости от количества работающих на предприятии, предполагающей заинтересовать работодателя в уплате налога на ОМС, а работника в укреплении собственного здоровья.

5. Предложена схема выбора оптимального варианта сбора страховых взносов на ОМС работающего населения, учитывающая границы установления тарифов и сумм страховых отчислений в зависимости от среднесписочной численности работающих на предприятии и, позволяющая региональным органам управления самостоятельно формировать стратегию с целью выполнения Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

6. В целях детального анализа финансового состояния системы ОМС на региональном уровне, анализа оказываемых лечебными учреждениями медицинских услуг работающему и неработающему населению разработана и внедрена аналитическая форма отчетности для филиалов Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования, позволяющая своевременно корректировать потребность в финансовых ресурсах административно-территориальных единиц Ростовской области для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования.

7. Показано, что стратегическим направлением развития региональной системы здравоохранения является переход на страховую медицину с введением целевого налога на здравоохранение, с максимальным источником ее финансирования за счет средств медико-социального страхования, в связи с этим на современном этапе необходимо обеспечить сквозное планирование денежных средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования.

Теоретическая и практическая значимость работы. Основные теоретические выводы исследования могут быть использованы при разработке региональных программ обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. В целях детального анализа финансового состояния региональной системы ОМС разработана и использована в практической деятельности Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования аналитическая форма отчетности, позволяющая своевременно корректировать потребность в финансовых ресурсах административно-территориальных единиц Ростовской области на реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Практическая значимость исследования состоит в теоретическом и методологическом обосновании направлений и системы мер по выполнению в регионе гарантий государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи исходя из имеющихся финансовых ресурсов.

Апробация и реализация результатов работы. Основные результаты работы обсуждались на научно-практических конференциях, посвященных проблемам региональной экономики («Состояние и перспективы развития экономики региона» //г.Ростов н/Д, РГЭА, 1996, «Механизм регулирования социально-экономического развития региона» //г.Ростов н/Д, РГЭА, 1997). Предложения и выводы диссертации были изложены на семинарах с привлечением сотрудников исполнительной дирекции и филиалов Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования.

Аналитические данные и выводы, изложенные в диссертационном исследовании, использовались при внесении изменений в областную программу обязательного медицинского страхования в 1996 году (Постановление Главы администрации Ростовской области от 16.02.96 №62 «О внесении изменений и дополнений в постановления Главы администрации Ростовской области от 23.12.93 №311, от 19.10.94 №287»), при составлении бюджетов Территориального фонда ОМС в Ростовской области на 1997, 1998, 1999гг., а также для разработки Территориальной Программы государственных гарантий обеспечения жителей Ростовской области бесплатной медицинской помощью на 2000 год и составления бюджета системы ОМС Ростовской области на 2000 год.

Публикации. Основные результаты научных разработок проведенного исследования отражены в статьях и тезисах научно-практических конференций. По теме диссертационного исследования опубликовано 4 работы общим объемом 1,3 п.л.

1. Методологические аспекты формирования региональных систем обязательного медицинского страхования

Диссертация: заключение по теме "Региональная экономика", Левицкая, Надежда Алексеевна

Заключение

Региональные особенности процессов социального развития в сфере услуг здравоохранения требуют адекватного отражения при формировании системы мер государственного регулирования, направленных на создание равных условий для получения бесплатной медицинской помощи населению всех регионов Российской Федерации.

Сегодня можно констатировать, что найден новый организационно-экономический механизм отношений в региональной системе здравоохранения, основанный на принципах самофинансирования, саморегулирования, внутрисистемного самоконтроля и самоокупаемости, найдены экономические рычаги, которые позволяют сочетать интересы личности, отрасли и общества.

Как в системе здравоохранения бывшего СССР, так и в России до перехода к новой системе хозяйствования, о чем говорится в 1 главе диссертации, отсутствовало региональное целевое управление, не было четко сформулированных целей и, соответственно, адекватно разработанных под них стратегий и программ как федеральных, так и региональных. Все решения принимались административным путем на федеральном уровне и получали хорошую оценку независимо от результатов. В то же время управляемость системы здравоохранения можно оценить по ее способностям производить медицинские услуги в соответствии с национальными целями, задачами и стратегиями, при эффективном использовании имеющихся ограниченных ресурсов в регионах и обеспечении равенства граждан в доступности бесплатной медицинской помощи во всех регионах Российской Федерации.

Система ОМС намного подвижнее бюджетной системы в плане повышения эффективности использования скудных ресурсов в регионах Российской Федерации, т.к. регулируется рыночными рычагами. Это делает привлекательной систему ОМС для муниципальных медицинских учреждений. Медицинское учреждение не является как прежде объектом финансирования, в первую очередь, является участником рыночных отношений.

К сожалению, региональные системы обязательного медицинского страхования, ставшие в условиях перехода к рыночной экономике формой социальной защиты граждан по охране здоровья, вынуждены развиваться в условиях финансового дефицита. Исходя из опыта внедрения системы ОМС в регионах Российской Федерации, анализа финансового обеспечения территориальной программы ОМС в Ростовской области, изложенного во 2-й главе, видно, что эффективность от внедрения медицинского страхования в субъектах Российской Федерации была бы выше, если бы не экономический развал в стране, в результате которого финансовое и ресурсное обеспечение отрасли снизилось, а спад в производственной сфере практически во всех регионах Российской Федерации не позволил получить необходимые средства по медицинскому страхованию работающего населения. Но необходимо отметить, что ни федеральный, ни региональный бюджет не выдержит постоянного развития и наращивания материально-технического потенциала здравоохранения, внедрения дорогостоящих видов лечения и диагностики. Децентрализация системы управления не позволяет сегодня осуществлять регулирование всех экономических и хозяйственных процессов на федеральном уровне, в связи с чем основная роль в финансировании здравоохранения ложится на субъекты Федерации.

Децентрализация управления здравоохранением не должна нарушать целостность системы. Безусловно, федеральные органы должны:

• разрабатывать законодательную и нормативную базу системы обязательного медицинского страхования;

• определять стратегию развития системы обязательного медицинского страхования в стране;

• обеспечивать единую политику в области реформ организационно-хозяйственного механизма системы здравоохранения в субъектах Российской Федерации;

• отвечать за разработку механизмов определения государственных минимальных стандартов и на их основе государственных нужд (госзаказа) в сфере услуг здравоохранения;

• субсидировать территории в целях выполнения гарантий государства в части обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Федеральная программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью должна стать гарантом обеспечения населения России определенными видами бесплатной медицинской помощи. Программой государственных гарантий определен конкретный перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно. Поскольку планирование является важнейшим компонентом любой системы управления, территориальная программа ОМС как комплексный план станет хорошей основой реализации системы ОМС в субъектах Российской Федерации.

Субъектам Федерации необходимо предоставить большую самостоятельность в выборе путей достижения по сбалансированию региональных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью с имеющимися финансовыми ресурсами на территории. Субъекты Федерации должны полностью отвечать за разработку и исполнение территориальных программ обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в регионах.

По нашему мнению, на первом этапе целесообразно законодательно определить несколько вариантов сбора взносов на обязательное медицинское страхование и предоставить право субъектам Федерации самостоятельно выбирать тот или иной метод с учетом региональных особенностей. Наиболее приемлемыми из вышеперечисленных являются следующие методы:

• предоставление права регионам определять тариф страхового взноса для данной территории в пределах законодательно установленных минимального и максимального размеров (причем минимальный размер страхового тарифа должен обеспечивать выполнение минимальных стандартов по обеспечению граждан РФ бесплатной медицинской помощью); целесообразно устанавливать тариф страхового взноса в регионах от 3,6% до 7,2%;

• установление сумм страховых отчислений не пропорционально фонду заработной платы, а в зависимости от количества работающих на предприятиях (в регионах со стабильно работающей промышленностью либо для отдельных предприятий региона по решению местных органов власти).

Указанные методы сбора страховых взносов должны сочетаться с утверждаемыми в регионе платежами на ОМС неработающего населения (по принципу разницы между стоимостью территориальной программы и прогнозируемым объемом поступлений средств от работодателей). Утверждаться данные платежи должны отдельной строкой в бюджете субъекта Федерации. Ежегодно с администрациями муниципальных образований необходимо заключать соглашения, в которых администрации должны гарантировать перечисление платежей на ОМС неработающего населения в рамках муниципального заказа. Также необходимо закрепить участие населения в региональных программах обязательного медицинского страхования личными вкладами в целях рационального потребления медицинских услуг и отвлечения средств от «теневого рынка» медицинских услуг.

В принципе неважно, каким образом в регионе собираются взносы на ОМС, главное - выполнить гарантии государства. В случае, если финансовых ресурсов будет явно недостаточно для выполнения государственных обязательств в регионе, территория должна субсидироваться федеральными органами (по линии ОМС - Федеральный фонд ОМС, по линии бюджета -Федеральный бюджет). Получать субсидии должны только те территории, которые прилагают все усилия для выполнения Территориальной программы госгарантий, т.е. максимально выполняется план сбора средств от работодателей, органы исполнительной власти выполняют свои обязательства в части финансирования Территориальной программы, но средств все равно недостаточно. В настоящее время зачастую субсидируются территории, в которых местные администрации не выполняют своих обязательств в части платежей на ОМС неработающего населения, что приводит к неэффективности выделяемых из средств Федерального Фонда ОМС ресурсов.

В целях детального анализа финансового состояния региональной системы ОМС, анализа представляемых счетов ЛПУ в разрезе категорий пролеченного населения, поступающих средств на ОМС работающего и неработающего населения, целесообразно использовать предложенную автором диссертационной работы аналитическую форму отчетности, которая должна использоваться Территориальным фондом обязательного медицинского страхования для своевременной корректировки Территориальной программы ОМС.

Субъекты Федерации должны самостоятельно решать вопросы о необходимости включения в систему ОМС страховых медицинских организаций (СМО). Региональный опыт показывает, что работа СМО эффективна в крупных городах, в сельских же районах их деятельность затратна - это лишь посредническое звено при передаче денег из филиала территориального фонда в лечебное учреждение. Государственная Дума РФ в июне 1999 года рассмотрела в первом чтении поправки к Закону о медицинском страховании, в котором разделяется обязательное и добровольное медицинское страхование. Согласно этим поправкам, функциями страховщиков при обязательном медицинском страховании наделяются Территориальные фонды ОМС. Автор работы считает, что необходимо законодательно закрепить оба подхода - страховщиками могут быть при обязательном медицинском страховании и Территориальные фонды, и страховые медицинские компании -выбор должен остаться за регионами.

Стратегическим направлением в реформировании организационно-хозяйственного механизма здравоохранения в Российской Федерации должен стать переход на страховую медицину, когда единственным источником финансирования здравоохранения будут являться средства медико-социального страхования, собираемые на территории за счет «целевого налога на здравоохранение». Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью в регионах России должны полностью финансироваться за счет средств региональной системы обязательного медицинского страхования.

В рамках перехода к страховой медицине необходимо внедрение регионального сквозного планирования денежных средств бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования. Территориальная программа государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью должна стать инструментом планирования развития отрасли здравоохранения в регионе.

В целях усиления управляемостью региональных систем ОМС в субъектах Федерации должна проводиться единая политика в организации рационального управления, планирования и финансирования системы здравоохранения, что позволит в дальнейшем безболезненно осуществить переход к медико-социальному страхованию граждан Российской Федерации. (В настоящее время во многих регионах управляет здравоохранением Министерство (Департамент) здравоохранения, за финансовое обеспечение здравоохранения отвечает Территориальный фонд ОМС и местный бюджет, а функция планирования зачастую выпадает, что ведет к нерациональному использованию финансовых ресурсов, коечной сети на региональном уровне). Должна быть обеспечена единая политика во всех проводимых мероприятиях в области здравоохранения в регионе. Все проводимые мероприятия должны быть направлены на обеспечение квалифицированной, доступной, качественной медицинской помощи населению регионов в соответствие с минимальными стандартами государства по обеспечению граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Учреждения здравоохранения, в свою очередь, должны быть обеспечены финансовыми ресурсами в соответствие с имеющимися потребностями в рамках Территориальной программы, т.к. проблема недофинансирования приводит к нерациональному использованию ресурсов и неэффективному управлению. Политика формирования региональных систем обязательного медицинского страхования в стране должна быть единой, хотя механизмы ее реализации могут иметь территориальные особенности, в зависимости от географических, экономических, экологических, культурных, этнических условий региона и это должно отражаться в российском законодательстве.

Таким образом в соответствии с поставленной целью автором работы решены следующие задачи:

- раскрыты методологические аспекты формирования и функционирования региональных систем обязательного медицинского страхования на принципах социальной рыночной экономики;

- проанализирована нормативно-правовая база по теме исследования, исходя из действующего законодательства;

- раскрыта сущность, содержание и роль региональных систем обязательного медицинского страхования в реформировании здравоохранения на федеральном и территориальном уровнях (на примере Территориальной программы обязательного медицинского страхования жителей Ростовской области), определена ведущая роль субъектов Федерации в реформировании здравоохранения;

- исходя из анализа внедрения системы ОМС в регионах и выполнения Территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации (в частности, в Ростовской области), предложены возможные направления совершенствования действующей на территории Российской Федерации модели обязательного медицинского страхования с целью увеличения сбора средств на ОМС и более эффективного использования имеющихся финансовых и материальных ресурсов в регионе.