Организационно-экономический механизм управления стационарной медицинской помощью тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Разливинских, Алексей Леонидович

ВВЕДЕНИЕ

1. СТАЦИОНАРНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ КАК ОБЪЕКТ

ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.1. Проблемы управления медицинской помощью в Российской Федерации

1.2. Анализ зарубежного опыта управления стационарной медицинской помощью

1.3. Организационно-экономические предпосылки совершенствования механизма управления стационарной медицинской помощью

2. ФИНАНСОВО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПРОБЛЕМ УПРАВЛЕНИЯ

СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

2.1. Исследование финансово-хозяйственной деятельности городской клинической больницы №1 г. Тольятти

2.2. Роль и место информационных технологий в управлении стационарной медицинской помощью

2.3. Модели медицинских услуг - основа для расчета себестоимости медицинских услуг и планирования программы оказания стационарной медицинской помощи

3. РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ

3.1. Разработка организационно-экономического механизма системы управления стационарной медицинской помощью

3.2. Система оплаты медицинской помощи на основе моделей простых и комплексных медицинских услуг - законченный случай лечения стационарного больного

3.3. Анализ результатов проведенного диссертационного исследования 122 ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ 133 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 138 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 154 ПРИЛОЖЕНИЯ

Диссертация: введение по экономике, на тему "Организационно-экономический механизм управления стационарной медицинской помощью"

Процесс реформирования здравоохранения в условиях рыночной экономики требует радикальных перемен в организации оказания медицинской помощи.

На сегодняшний день первостепенными являются задачи и проблемы, связанные с качественно новыми процессами управления и планирования материальными, трудовыми и финансовыми ресурсами, их рациональным и эффективным использованием в связи со сложившимися общими негативными тенденциями в здоровье населения. Поэтому возникает необходимость изучения для каждой отдельно взятой территории способов финансирования, поиска путей оптимизации динамики объемов медицинской помощи населению, изучения целесообразности имеющейся структуры и мощности учреждений здравоохранения, распределения коечного фонда по интенсивности лечения и соответствующей реорганизации существующей структуры учреждений здравоохранения.

Информация медицинского, а в последние годы и экономического характера, играет всё более значимую роль при решении задач практического взаимодействия лечебно-профилактических учреждений со структурами обязательного медицинского страхования для повышения качества оказываемой населению медицинской помощи и, главное, для совершенствования процессов управления здравоохранением и его ресурсами.

В настоящее время имеются десятки примеров эффективных программно-технических решений в области построения автоматизированных информационных систем для всех типов медицинских учреждений, систем обработки всех видов первичной медицинской документации, специализированных компьютерных баз статистических и персонифицированных медицинских данных.

Отсутствие в здравоохранении единых нормативных документов по формированию тарифов и расчету стоимости медицинских услуг, а также государственного регулирования этого процесса только усугубляет ситуацию и приводит к значительной разнице цен на идентичные медицинские услуги. Это в свою очередь тормозит развитие добровольного медицинского страхования, ограничивает возможности перспективного планирования и контроля за затратами на лечебно-диагностическую помощь населению.

Для повышения качества оказания медицинской помощи населению, в условиях недостаточного финансирования особенно важно, используя медицинские стандарты, внедрять экономически более выгодные формы ведения лечебно-диагностического процесса, наиболее эффективно использовать все имеющиеся ресурсы, проводить экономический анализ расходов учреждений здравоохранения и себестоимости медицинских услуг.

Известно, что самая крупная доля периодических издержек в учреждениях системы здравоохранения связана, главным образом, с расходами на рабочую силу, в связи с чем в процессе реализации любых форм системы медицинской помощи одним из ключевых компонентов являются человеческие ресурсы. Квалификация врача является определяющим условием качественной медицинской помощи.

В условиях дефицита финансовых средств главная задача системы здравоохранения - обеспечение стабильного и эффективного её функционирования на основе углубленного финансово-экономического анализа лечебной и хозяйственной деятельности, рационального использования всех имеющихся ресурсов.

Создание механизма определения реальной стоимости медицинских услуг, с учетом объективной оценки качества оказанной медицинской помощи, является необходимым условием для широкого использования в лечебных учреждениях экономических методов управления.

Оценивая в целом степень изучения и проработки проблем, автор полагает, что на современном этапе развития системы здравоохранения для определения объемов медицинской помощи в стационаре, экономического анализа фактических расходов по статьям экономической классификации требуется применение научно обоснованных методов управления экономикой учреждения здравоохранения, основанных на моделях медицинских услуг.

Актуальность научной разработки организационно-экономических механизмов управления и управленческих систем в здравоохранении остается весьма значительной.

Успешное решение задач, стоящих перед здравоохранением на современном этапе, зависит от многих факторов, в том числе от уровня организации и управления первичным звеном системы здравоохранения лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), развитием и внедрением принципиально новых основ и методов хозяйствования [А.И. Вялков, Р.А. Галкин, В.З. Кучеренко, В.И. Стародубов, О.П. Щепин, А.М. Москвичев, В.А. Гаврилов, В.М. Алексеева, Ю.Л. Шевченко, и др.]. Учитывая сложившиеся условия, разнотипность принципов формализации баз данных, возникает непростая задача: сохранение и использование накопленной информации для сравнительного анализа и принятия оптимальных управленческих решений. Такая задача может быть решена только на основе универсальной системы управления лечебным учреждением.

Многие зарубежные специалисты заняты поиском, как политических решений для эффективного управления здравоохранением, так и разработкой более совершенных организационных и экономичных технологий, способных обеспечить высокий уровень медицинской помощи при минимизации финансовых затрат.

В работах отечественных исследователей [Н.Ф. Герасименко, В.В. Гришин, В.И. Калиниченко, Ю.М. Комаров, В.З. Кучеренко, В.И. Стародубов, И.М. Шейман, О.П. Щепин и др.] анализируются процессы в российском здравоохранении, происходящие при переходе на ОМС, причем большинство авторов отмечает необходимость структурных изменений и введения экономических методов управления.

Актуальность научной разработки организационно-экономических механизмов управления и управленческих систем в здравоохранении остается весьма значительной. В научных трудах Д.В. Евдокимова, Ф.Н. Кадырова, В.И. Калиниченко, Н.А. Кравченко, В.З. Кучеренко, А.Л. Линденбратена, Т.Н. Макаровой, Г.И. Назаренко, В.И. Стародубова, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина определены элементы государственного здравоохранения и принципы организации их работы, исследованы вопросы экономического стимулирования, внедрения прогрессивных форм организации и оплаты медицинской помощи, финансирования, оптимизации использования ресурсов.

При анализе организационно-управленческих проблем крупных многопрофильных больниц на современном этапе, особую роль играет реформирование стационарной помощи, на которую в мире расходуется от 45 до 75 процентов всех ресурсов здравоохранения. В Российской Федерации на эти цели до сих пор вкладывается до 80 процентов средств здравоохранения [Ю.Л. Шевченко]. Повсеместно обсуждаются пути реформирования стационарного сектора. В последнее десятилетие в стационары с каждым годом поступает все больше тяжелых больных (запущенные случаи, пациенты, недообследованные на амбулаторном этапе, хронические больные).

Необходимость повышения эффективности работы стационарных лечебно-профилактических учреждений, по мнению многих авторов [А.И. Вялков В.А. Гройсман, Ю.М. Комаров, В.З. Кучеренко, Ю.П. Лисицын, И.Г. Низамов, В.И. Стародубов, О.П. Щепин], путем г внедрения в них современных технологий, включая управление процессом организации медицинской помощи, стала несомненной. Это современные медицинские, организационные технологии и, безусловно, новые информационные технологии и системы.

Основой этой работы составляет финансово-экономический анализ лечебной и хозяйственной деятельности стационара, организация системы непрерывного совершенствования квалификации медицинских кадров и повышения качества медицинского обеспечения населения на основе проведения комплексной информатизации.

Цель, задачи и основные идеи исследования заключаются в разработке и апробации организационно-управленческого и экономического механизмов управления стационарной медицинской помощью, для повышение эффективности системы управления стационаром и достижения устойчивых, высоких конечных результатов ее многогранной деятельности.

Для достижения указанной цели в диссертации поставлены следующие задачи:

- проанализировать имеющиеся по проблеме литературные отечественные и зарубежные исследования и нормативные акты;

- проанализировать деятельность современной системы здравоохранения на региональном уровне;

-провести анализ систем управления стационарами на муниципальном уровне;

-изучить взаимосвязи и влияние экономических факторов на управление стационаром в условиях формирования рынка медицинских услуг и функционирования системы ОМС в соответствии с реальными возможностями бюджета;

-провести мониторинг состояния фактических и кассовых расходов по статьям экономической классификации, по источникам финансирования, по структурным подразделениям стационара;

-исследовать и разработать практические рекомендации по повышению эффективности использования имеющихся ресурсов как в целом по организации, так и отдельно по структурным подразделениям;

-разработать структурно-функциональную схему управления городской клинической больницы для эффективного функционирования в современных условиях взаимодействия субъектов добровольного и обязательного медицинского страхования;

-разработать методику распределения расходов параклинических служб и вспомогательных подразделений на основные клинические отделения стационара;

- оценить внутренние резервы по снижению затрат путем проведения организационно-экономических мероприятий в стационаре;

- оценить реальные возможности получения дополнительных источников доходов на существующей материально-технической базе организации;

- апробировать разработанный организационно-экономический механизм на стационаре.

Предмет исследования. Предметом исследования являются организационно-экономические отношения, складывающиеся в процессе оказания стационарной медицинской помощи в условиях формирования рынка медицинских услуг и функционирования системы обязательного медицинского страхования.

Объект исследования. Объект исследования - система управления стационарной медицинской помощью, как сфера приложения организационно-экономического механизма и информационных технологий на материалах стационара «Городская клиническая больница №1 г. Тольятти» (далее «ГКБ №1»).

Теоретические и методологические основы диссертации. Теоретическую и методологическую базу исследования составляет системный подход к построению сложных экономических систем, в основе которого лежат ключевые положения общей теории систем.

Исследование проведено на базе изучения зарубежного опыта управления медицинской помощью в странах с рыночной экономикой, отечественного опыта реформирования в условиях нового хозяйственного механизма и ОМС.

Теоретической и методологической основой исследования послужили научные дисциплины социально-экономического, управленческого, общественно-политического и информационного профиля. В исследовании использован комплекс методических приемов, включающий изучение и обобщение опыта, методы экспертных оценок, сравнительного анализа.

Информационную базу исследования составили федеральные законы, приказы и инструкции министерств и ведомств, документы методического и справочного характера по статистической и бухгалтерской отчетности, формированию и экономическому обоснованию территориальных Программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, по управлению качеством медицинской помощи, а также публикации научной периодики, конференций и семинаров и материалы, размещенные в сети Internet.

Соответствие диссертации требованиям паспорта специальностей ВАК. Диссертационная работа выполнена в рамках п. 15.103 «Совершенствование организации управления в сфере услуг в условиях рынка» и п. 15.109 «Механизм повышения эффективности и качества услуг» паспорта специальности 08.00.05 - «Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)».

Научная новизна данного исследования заключается в обосновании организационно-экономического механизма управления стационарной медицинской помощью на основе банка моделей медицинских услуг. Конкретное приращение научного знания характеризуют следующие положения:

-показана необходимость перехода от принципа содержания стационара, в виде оплаты за пролеченного больного при использовании единицы учета «койко-день», к оплате за выполненные объемы медицинской помощи по профилям и видам в соответствии с моделями стационарных медицинских услуг;

-предложена методика формирования текущей информации о состоянии фактических и кассовых расходов как отдельно взятых структурных подразделений, так и учреждения в целом, позволяющая осуществлять мониторинг расходов по источникам финансирования;

-разработана методика распределения общехозяйственных расходов клинических отделений стационара по кодам экономической классификации, позволяющая анализировать фактические затраты по каждому пролеченному пациенту в соответствии с моделями медицинских услуг;

- разработана структурно-функциональная схема управления стационаром на основе организационно-экономического механизма интегрированного в единую комплексную автоматизированную систему управления, позволяющую производить расчеты между его клиническими и параклиническими отделениями;

-на основе использования базы данных моделей медицинских услуг разработан алгоритм формирования счетов за пролеченного пациента, позволяющий анализировать текущее состояние прямых и косвенных расходов и планировать объемы медицинской помощи на предстоящий период.

Практическая значимость. Практическая значимость работы состоит в разработке конкретных методических и практических рекомендаций, ориентированных на широкое использование медицинскими организациями, разработчиками информационных систем для совершенствования механизмов управления медицинской помощью, повышения эффективности работы систем здравоохранения и ОМС.

Результаты исследований доведены до конкретных методик и алгоритмов.

Апробация и внедрение результатов исследования. Разработанные методики и алгоритмы системы управления медицинской помощью апробированы и внедрены в систему управления «Городская клиническая больница № 1 г. Тольятти» и другие медицинские организации города. В «Городской больнице №2 им. В.В. Баныкина» и «Городской клинической больнице № 1 г. Тольятти» внедрены и используются: схема управления стационаром, позволяющая производить расчеты между его клиническими и параклиническими отделениями; методика формирования текущей информации о состоянии фактических и кассовых расходов как отдельно взятых структурных подразделений, так и учреждения в целом, позволяющая осуществлять мониторинг расходов по источникам финансирования; методика распределения общехозяйственных расходов клинических отделений стационара по кодам экономической классификации.

Методика расчета стоимости лечебно-диагностического процесса и алгоритм формирования счета за пролеченного пациента по моделям медицинских услуг использовались департаментами здравоохранения г. Тольятти и ДЗО Самарской области при проведении медико-экономических экспертиз и в мероприятиях, направленных на снижение себестоимости стационарной медицинской помощи. Проведено внедрение в работу с базовой страховой компанией ОАО МСК «АСКО-ВАЗ» расчета объемов финансирования по программам добровольного медицинского страхования по моделям стационарных медицинских услуг. Результаты исследования использовались при разработке технико-экономического обоснования на создание единой информационной системы управления здравоохранением города

Тольятти, как экспериментальной базы Минздрава России по отработке перспективных решений в области информационных технологий, используемых в здравоохранении, что послужило основой для проведения в г. Тольятти 29-31 мая 2002 года Всероссийского совещания «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения». Внедрение и апробация результатов исследования подтверждены актами о внедрении.

Материалы и основные результаты диссертационной работы в период с 2000 г. по 2003 г. докладывались и обсуждались на российских, международных форумах, конгрессах, конференциях, совещаниях и семинарах:

- Всероссийском совещании «Совершенствование качества оказания медицинской помощи на основе развития информатизации здравоохранения» (Тольятти, 29 - 31 мая 2002 г.);

- Девятой научно-практической конференции Пензенского института усовершенствования врачей «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 20 - 21 июня 2002 г.);

- Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и обязательном медицинском страховании» (Красноярск, 17-21 сентября 2002 г.);

- Международном форуме «Интеллектуальное обеспечение охраны здоровья населения - 2002» (Кемер, Турция, 28 сентября - 5 октября 2002 г.);

- Международной научной конференции «Медицинские, социальные и экономические проблемы сохранения здоровья населения» (Анталия, Турция, 18 мая - 25 мая 2003 г.);

- Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, 5-12 октября 2003 г.);

- на кафедре экономики и управления Кисловодского института экономики и права.

В настоящей работе нашли отражение результаты научных исследований и практических разработок проблем управления стационарной медицинской помощью, проведенных в 2000-2003 гг. на базе «Городской клинической больницы №1 г. Тольятти».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в которых автору в совокупности принадлежит 3,95 п. л. В 2002 г. за реальный вклад в социальную сферу города автор диссертационного исследования в составе коллектива «ГКБ №1» отмечен дипломом «Лауреат премии г. Тольятти в области качества (номинация -сфера услуг)».

Работа выполнена на кафедре экономики и управления Кисловодского института экономики и права и является частью исследований, проводимых в области управления здравоохранением на основе экономического анализа с использованием информационных технологий

При проверке работоспособности разработанных методик и алгоритмов организационно-экономического механизма системы управления стационарной медицинской помощью были использованы данные муниципального учреждения здравоохранения «Городской клинической больницы №1 г. Тольятти», учреждений здравоохранения и департамента здравоохранения мэрии г. Тольятти.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Разливинских, Алексей Леонидович

Выводы

Современные технологии всё активнее входят в медицинскую практику в разных её проявлениях: в лечебно-диагностический процесс, учётную работу ЛПУ, плановую работу и расчётно-финансовые отношения, оценку качества выполняемой лечебно-диагностической работы и эффективности деятельности как отдельного специалиста медицинского учреждения, так и лечебно-профилактического в целом. И, главное, они меняют характер, стиль организации работы ЛПУ и его систему управления в сторону повышения её оперативности, информированности руководителей и персонала, и, следовательно, обоснованности и взвешенности принимаемых решений (идет ли речь об управляющем решении руководителя или клиническом диагнозе врача).

Введение ОМС ускорило становление рыночных отношений в здравоохранении и в связи с особенностями его финансирования перенесло решение такого рода проблем с отраслевого на региональный, территориальный и муниципальный уровни управления. Вопросы управления стационарами, оптимизации ресурсного обеспечения их деятельности с учетом объема и качества медицинской помощи населению и численности необходимого для их выполнения медицинского персонала становятся актуальными для любого территориального образования.

В настоящее время возникают многочисленные задачи и проблемы, связанные с новыми процессами планирования и управления материальными, трудовыми и финансовыми ресурсами, их рациональным и эффективным использованием, которые традиционными методами управления качественно решить невозможно.

Остро ощущается недостаточное развитие стратегического и текущего планирования и отсутствие действенных рычагов влияния на эффективность деятельности ЛПУ, что явилось следствием чрезмерной децентрализации системы управления и финансирования здравоохранения и отсутствия оперативной управленческой информации.

Для принятия эффективных управленческих решений необходимо располагать как минимум достоверной и своевременной информацией о состоянии развития отрасли, о деятельности ЛПУ, позволяющей проводить всесторонний медико-социальный и экономический анализ, ориентированный на управление и удовлетворение спроса населения на медицинские услуги.

Таким образом, организационный, экономический и информационный аспекты в процессе управления стационарной медицинской помощью приобретают особое значение.

Технологии управления нами рассматривались как совокупность способов и средств воздействия субъекта управления на организацию различных процессов в стационаре с целью медицинского обслуживания граждан, повышения качества медицинских услуг, рентабельности и поиска путей дальнейшего совершенствования деятельности медицинских учреждений. Проведенный научный поиск оптимальных вариантов управления стационарной помощью и экономикой ЛПУ определил наиболее эффективным внедрение в управление современных информационных технологий.

Создание и внедрение системы стандартизации в здравоохранении, отраслевых норм и правил позволяет более активно влиять на лечебно-диагностический процесс. Использование моделей стационарных медицинских услуг, как средства объективной оценки и управления качеством оказания медицинской помощи, регулирования и контроля затрат на лечение, способствует ускорению развития добровольного медицинского страхования в стране.

Поэтому основными направлениями стандартизации, обеспечивающими реализацию положений Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации являются: стандартизация медицинских услуг, регламентация требований к условиям оказания медицинской помощи; стандартизация информационного обеспечения.

Развитие системы стандартизации в здравоохранении предусматривает поэтапный переход на протокольную форму ведения пациентов, что соответствует мировой медицинской практике, Модели стационарных медицинских услуг являются стандартами технологии оказания медицинской помощи. Они ориентируют врача на то, что ему необходимо делать в той или иной ситуации. В стационарных условиях эта процедура наилучшим образом осуществляется при использовании истории болезни и медико-экономического стандарта в электронном виде, что позволяет провести экспертную оценку количества проведенных дней в стационаре, стоимости лечения, эффективности койко-дня, обеспеченности фармакологическими средствами, диагностики и лечения.

На основании выше изложенного материала хотелось бы сделать следующие выводы:

- проникновение экономических методов управления, рыночных механизмов - неотъемлемая черта современного здравоохранения;

- качество лечебного процесса все более тесно увязывается сегодня с кадрами, экономикой, финансовыми и хозяйственными процессами;

- производственно-экономические процессы оказания стационарной медицинской помощи, направлены на самоорганизацию, самофинансирование медицинского учреждения, поэтому вступают в силу производственно-экономические, а не медицинские рычаги;

- качество управления - крайне важная категория для ЛПУ. А качественного управления без углубленного финансовоэкономического анализа нельзя себе представить, а подобный анализ без информационной поддержки неосуществим.

Анализ полученной информации из информационной системы моделей медицинских услуг позволит правильно и своевременно планировать доходы стационара в разрезе служб и подразделений, учитывать производственные показатели их работы, получать детальную информацию для управленческого учета и в конечном итоге принимать обоснованные управленческие решения при планировании и распределении расходов лечебного учреждения.

Использование моделей стационарных медицинских услуг позволяет построить Программу оказания медицинской помощи надлежащего качества в рамках Программы государственных гарантий на новых принципах и организовать взаимоотношения между органами управления здравоохранением исполнительной власти территории, страховыми компаниями, медицинскими учреждениями и обеспечивает определенный уровень качества оказания медицинской помощи.

Снижение себестоимости стационарной медицинской услуги -путь выживаемости лечебного учреждения в рыночной среде, которая зависит от кадров, их профессионализма, организации системы непрерывного повышения их квалификации, поиска современных форм и методов обучения кадров.

Управление финансовыми потоками, то есть источники финансирования медицинской деятельности, финансово-экономический анализ, бухгалтерский учет на новых основах зависит, в первую очередь от комплексной автоматизации ЛПУ.

Главная цель финансового анализа - получение наиболее информативных параметров, дающих объективную и точную полную, достоверную картину финансового состояния организации, ее доходов и расходов, прибылей и убытков, изменений активов и пассивов, расчетов с дебиторами и кредиторами. Данные можно получить только в результате проведения комплексного анализа финансовых отчетов, документов по научно обоснованной методике. Полученная информация позволит отследить тенденции финансового состояния организации, дать объективную оценку хозяйственной и коммерческой деятельности.

Успешная деятельность учреждения во многом определяется на основе принимаемых управленческих решений, вытекающих из финансового анализа. Степень обеспеченности собственными средствами и зависимость организации от внешних источников финансирования. Естественно, чем больше организация обеспечена собственными средствами, тем меньше она прибегает к использованию внешних источников, тем выше уровень ее финансовой независимости и устойчивости.