Оценка эффективности организационной модели оказания медицинских услуг в условиях медицинского страхования тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Оценка эффективности организационной модели оказания медицинских услуг в условиях медицинского страхования"

На прааах рукописи

ГОНЧАРОВА АННА РУСТЕМОВНА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ МОДЕЛИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ

Специальность 08.00.05 «Экономика и управление народным хозяйством» (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами:

сфера услуг)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

1 ? ОКТ 2013

Казань 2013

005535076

Работа выполнена на кафедре "Менеджмент" частного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Институт социальных и гуманитарных знаний»

Научный руководитель: доктор экономических науК( Пр0фесс0р

Киселев Сергей Владимирович

Официальные оппоненты: Зайнашева Зарима Гафаровна

доктор экономических наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Уфимский государственный университет экономики и сервиса», профессор кафедры региональной экономики и управления

Максимова Маргарита Николаевна доктор экономических наук, профессор ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой экономической теории и социальной работы

Ведущая организация: Федеральное Государственное

бюджетное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

Защита состоится 25 октября 2013г. в 14:00 на заседании диссертационного совета Д 212.080.08 при ФГБОУ ВПО «Казанский национальный исследовательский технологический университет» по адресу: 420012, г. Казань, ул. К.Маркса, д. 68, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Казанский национальный исследовательский технологический университет»

Автореферат разослан 25 сентября 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат экономических наук, доцент Морозов А.В.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы диссертации. В период трансформационного этапа формирования рыночных основ отечественной экономики развитие организационной структуры здравоохранения происходит в закономерном соответствии с общими тенденциями функционирования рыночных отношений в России. Сложившийся дисбаланс между потребностями населения и потенциальными возможностями орган изационной структуры отечественной системы оказания медицинских услуг с объективной необходимостью требует поиска путей преодоления сложившегося противоречия и разработки ее адекватной организационно-управленческой модели.

В отечественной и зарубежной экономической литературе круг проблем, связанных с исследованием влияния организационного строения действующей модели оказания медицинских услуг на медико-социальную эффективность системы здравоохранения в целом сравнительно мало изучен. Вместе с тем, вопрос степени влияния организационной структуры системы оказания медицинских услуг на их результативность практически не изучен. При этом очевидно, что для обеспечения некоего параметра повышения эффективности отечественной системы оказания медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования, необходимо понимание степени участия организационных факторов в системе оказания медицинских услуг и соответствующее управление ими в целях повышения ее эффективности в целом.

Недостаточная изученность целого комплекса проблем теоретико-методического характера в вопросах оценки эффективности организационной модели оказания медицинских услуг в условиях медико-социального страхования, а также выработка наиболее эффективных моделей ее модернизации обусловили выбор темы диссертационного исследования и определили ее актуальность.

Степень разработанности проблемы. Проблемам управления системой оказания медицинских услуг и повышения ее эффективности посвящены труды, как ученых-медиков, так и экономистов, среди которых необходимо выделить исследования Александровой А.Л., Бадаева Ф.И., Брагиной З.В., Бояринцева Б.И., Бабича А.И., Вялкова А.И., Гришина В.В., Денисова И.Н., Дрошнева В.В., Егорова Е.В., Жильцова E.H., Комарова Ю.М., Корчагина В.П., Киселева C.B., Кулагиной Э.Н., Кузьменко М.М., Кучеренко В.З., Лесниченко E.H., Лисицына Ю.П., Линденбратен А.Л., Мелянченко Н.Б., Пустового И.В., Решетникова A.B., Ройка В. Д., Саркисяна А.Г., Стародубова В.И., Таранова A.M., Татарникова М.А., Титовой А.О., Шамшуриной Н.Г., Щепина О.П. и других авторов.

В работах Алешина H.A., Александрова В.Л., Бородиной Т.А., Дерябина A.B., Ермакова С.П., Зайнашевой З.Г.,Зельковича P.M., Исаковой Л.Е., Кадырова Ф.Н., Кораблева В.Н., Кремлева С.А., Кукушкина В.И., Кудрявцева Ю.Н.,

з

Максимовой M.H., Михайловой Ю.В., Оношко С.С., Приходько Н.Ф., Путина М.Е., Сабитова Н.Х., Хальфина P.A. Яковлева Е.П. и др. исследуются различные аспекты функционирования рынка медицинских услуг и его субъектов, а также вопросы анализа и управления деятельностью лечебных учреждений в условиях рыночных отношений.

Проблемам оценки экономической и медико-социальной эффективности организационных моделей систем оказания медицинских услуг посвящены труды Азарова A.B., Артюхова И.П., Бушуева Г.А., Баранова И.Н., Вишневского А.Г., Волкова Ю.М., Введенской И.И., Воронина Ю.А., Габуевой Л. А., Доронина Б.М., Капицыной H.A., Кузьминова Я.И., Колесник АЛО., Савашинского С.И., Сунгатова Р.Ш., Шевского В.И., Шеймана И.М., Шишкина C.B., Якимович В.М., Якобсона Л.И., Ясина Е.Г. и других авторов.

Цель диссертационной работы состоит в оценке влияния организационной модели на эффективность оказания медицинских услуг в условиях медицинского страхования. Достижение поставленной цели предполагает решение следующих основных задач:

- исследование категории, места, роли и значения организационной структуры системы оказания медицинских услуг в условиях медицинского страхования;

- выявление квалификационных признаков организационной модели медико-социального страхования;

- исследование системных и специфических признаков организационной модели оказания медицинских услуг в условиях медицинского страхования;

- разработка экономико-математической модели как основы методики оценки влияния организационной модели оказания медицинских услуг на эффективность системы здравоохранения;

- исследование и обоснование принципов формирования организационно-управленческих моделей трансформации системы обязательного медицинского страхования в систему медико-социального страхования.

Объектом исследования выступает организационная система рынка медицинских услуг, включая население, лечебно-профилактические учреждения, федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации.

Предметом исследования явились экономические отношения, возникающие по поводу воздействия организационной модели на процесс оказания медицинских услуг в условиях медицинского страхования.

Теоретическую и методологическую основу исследований составляют теоретические и методологические положения, содержащиеся в трудах отечественных и зарубежных экономистов. Для решение поставленных в

4

диссертации задач использовались методы системного и сравнительного анализа, ретроспективный, дескриптивный, абстрактно-логический и экономико-статистический методы, методы многомерного экономико-математического моделирования.

Информационной базой исследования послужили директивные и нормативные материалы Правительства Российской Федерации и Республики Татарстан, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, решения законодательных и исполнительных органов в субъектах Федерации, статистические материалы Росстата, социологические и аналитические материалы собственных исследований автора.

Соответствие содержания диссертации избранной специальности. Работа выполнена в соответствие с пунктами 1.6.109. Совершенствование организации, управления в сфере услуг в условиях рынка; 1.6.110. Особенности формирования и развития общественного (государственного) сектора сферы услуг; 1.6.115. Социально-экономическая эффективность и качество обслуживания населения в отраслях сферы услуг; 1.6.116. Механизм повышения эффективности и качества услуг Паспорта специальностей ВАК РФ 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами: сфера услуг).

Научная новизна диссертационного исследования состоит в теоретическом и практическом обосновании методического подхода к оценке эффективности организационной модели оказания медицинских услуг в условиях медицинского страхования. В рамках диссертационной работы получены следующие наиболее важные результаты, определяющие ее научную новизну:

- обосновано понятие организационной структуры системы оказания медицинских услуг в условиях медицинского страхования, включанэщее совокупность правил и норм организации медицинских услуг на основе процессного подхода, приращения ценности, а, соответственно, и добавленной стоимости к исходному состоянию ее продукта;

- определены системные признаки организационной модели оказания медицинских услуг в условиях медицинского страхования, что позволило выявить специфические принципы ее исследования;

- выявлены квалификационные признаки организационной модели медико-социального страхования;

- разработана экономико-математическая модель оценки влияния организационной модели оказания медицинских услуг на эффективность системы здравоохранения;

сформулированы принципы формирования организационно-управленческих моделей трансформации системы обязательного медицинского страхования в систему медико-социального страхования.

Теоретическая и практическая значимость диссертации состоит в том, что разработанные автором теоретико-методические подходы к оценке влияния организационной модели оказания медицинских услуг на эффективность системы здравоохранения, а также принципы формирования организационно-управленческих моделей трансформации системы обязательного медицинского страхования в систему медико-социального страхования расширяют теоретические положения, исследующие особенности формирования и развития общественного (государственного) сектора сферы услуг, а также механизма повышения их качества и доступности.

Практическая значимость проведенного в диссертации исследования заключается в том, что разработанная автором методика оценки влияния организационной модели оказания медицинских услуг на эффективность системы здравоохранения расширяет управленческий инструментарий повышения медицинской и экономической эффективности функционирования лечебных учреждений и может быть использована как методика экономико-математического моделирования оценки эффективности их организационной структуры. Результаты диссертационного исследования могут быть

использованы органами управления здравоохранением и Федеральным (территориальными) фондами обязательного медицинского страхования при проведении политики модернизации всей системы на принципах медико-социального страхования.

Апробация диссертационного исследования. Основные положения и результаты методического и практического характера, содержащиеся в работе, нашли отражение в материалах Международной научно- практической конференции «Менеджмент: управление в социальных и экономических системах» (Пенза, 2009); Всероссийской научно- практической конференции «Экономика и управление в социальной сфере региона» (Казань, 2010); Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Экономика, финансы и менеджмент: проблемы и перспективы развития» (Казань, 2010); III Международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Нугаевские чтения» (Казань. 2010); III Международной научной заочной конференции «Актуальные вопросы современной экономической науки» (Липецк, 2011); Ш-ей Межвузовской научной конференции «Балтановские чтения» (Казань, 2010); V Международной научно-практической конференции «Наука в современном мире» (Москва, 2011); Международной научно-практической конференции

6

«Качество услуг социальной работы» (Казань, 2011); IV Международная научно-практическая конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Нугаевские чтения» (Казань, 2011); Международной заочной научно-практической конференции «Тенденции развития экономической науки и менеджмента» (Новосибирск, 2012); VIII Международной научно-практической конференции «Дни науки - 2012» (Прага, 2012).

Результаты диссертационного исследования использованы Министерством здравоохранения Республики Татарстан, Центром экономических и социальных исследований при Кабинете Министров Республики Татарстан, о чем имеются справки о внедрении.

Материалы диссертационного исследования используются Институтом социальных и гуманитарных знаний в процессе преподавания учебных дисциплин «Экономика сферы услуг», «Менеджмент».

Всего по теме диссертации опубликовано 15 печатных трудов, общим объемом 3,9 п.л., в том числе 3 публикации, в научных изданиях,

рекомендованных ВАК.

Объем, содержание и структура диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы, изложена на 212 стр., содержит 15 таблиц, Присунков и 4 приложения.

Во введении обоснована актуальность темы, раскрыта степень ее разработанности, определены цель и задачи, предмет и объект, методологическая основа, научная новизна, практическая значимость и уровень апробации.

В первой главе «Теоретические основы формирования организационной модели оказания услуг в системе обязательного медицинского страхования» анализируются организационно-экономические модели национальных систем здравоохранения, обосновывается категория медико-страховой услуги, как продукт функционирования организационной системы оказания медицинских услуг, а также принципы системности организационной модели оказания

медицинских услуг.

Во второй главе «Аналт правовых, экономических и организационных тенденций развития системы предоставления медицинских услуг в условиях различных моделей медицинского страхования» рассматривается эволюция организационно-правовых моделей системы оказания медицинских услуг, экономические предпосылки и факторы, влияющие на эффективность системы медицинских услуг, а также организационная структура оказания медицинских услуг в условиях медико-социального страхования.

В третьей главе «Экономико-математическое моделирование оценки эффективности организационной модели оказания медицинских услуг в условиях медицинского страхования» рассматриваются методические подходы

к оценке эффективности организационной модели оказания медицинских услуг, предлагаются экономико-математическая модель оценки влияния организационной модели оказания медицинских услуг на эффективность системы здравоохранения, а также организационно-управленческие модели трансформации системы обязательного медицинского страхования в систему медико-социального страхования.

В заключении сформулированы основные выводы и результаты работы.

II. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Результат 1. Обосновано понятие организационной структуры системы оказания медицинских услуг, включающее совокупность правил и норм организации медицинских услуг на основе процессного подхода.

В отечественной экономической литературе, посвященной исследованию проблем эффективности систем оказания медицинских услуг, в качестве основных характерных свойств любой системы выдвигаются ее структура и функции, в единстве которых воплощаются содержательные характеристики системы как целостности.

При этом авторы отмечают, что понятие «структуры» отражает внутреннюю организацию и построение системы, когда в качестве структурных компонентов объекта исследования выступают экономические отношения в системе оказания медицинских услуг, структурное строение сферы медицинских услуг, формы и методы экономической организации и финансирования сферы медицинских услуг, а также организационно-экономические аспекты работы медицинских организаций и их трудовых коллективов. Иначе говоря, структура состоит из совокупности элементов системы и связей между ними и является характеристикой устойчивости. В структуре системы изначально заложена внутренняя специфическая упорядоченность, что в совокупности с накопленной информацией представляет собой определенного качества функциональный потенциал, который обеспечивает определенный уровень эффективности функционирования системы. В данном контексте структура управленческой деятельности включает в себя такие компоненты, как цели, функции, стимулы, мотивы, технологии, формы, методы, результаты и эффективность.

С другой стороны, понятие «функции» означает сферу деятельности, заданную конкретным структурным элементом системы или системы в целом, что в контексте нашего исследования может быть проиллюстрировано, к примеру, экономическими взаимоотношениями субъектов системы оказания медицинских услуг по привлечению и использованию финансовых ресурсов. Одной из общих функций управления системами является менеджмент, который, в свою очередь, включает в себя такие функции как планирование, прогнозирование, регулирование, мониторинг, координирование, стимулирование и

контролирование. Кроме того, экономические отношения в системе здравоохранения предполагают применение административных, экономических, математических, статистических, аналитических, социологических и других методов управления системой.

Анализ организационных моделей оказания медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования позволяет сделать предположение о содержании, категории организационной структуры системы оказания медицинских услуг. Таким образом, под организационной структурой системы оказания медицинских услуг в условиях медико-социального страхования мы понимаем, прежде всего, институт, включающий совокупность правил и норм организации медицинских услуг на основе процессного подхода, как производственного процесса, логически связанного и имеющего временной ряд совокупность работ, операций, которые преобразуют исходный материал (состояние) в конечный вариант (продукт, услугу) в соответствии с предварительно установленными правилами, согласованно выполняемыми заказчиками и исполнителями для достижения общей заранее сформулированной цели. При этом организационная система оказания медицинских услуг в качестве главного условиях должна соответствовать требованиям процесса добавления ценности, а, соответственно, и стоимости к исходному состоянию. Только такое понимание организационной структуры системы оказания медицинских услуг позволяет создавать эффективные технологии добавления ценности и тем самым создавать процессные схемы управления качеством произведенного объема медицинских услуг.

Результат 2. Обоснованы системные признаки организационной модели оказания медицинских услуг, что позволило выявить специфические принципы ее исследования.

Система оказания медицинских услуг в условиях медицинского страхования является сложной мультиразумной целеустремленной системой. При этом, необходимо учитывать, что данная система находится в отношениях взаимосвязи и взаимозависимости с системами более высокого порядка, элементом структуры которых она является (система здравоохранения Российской Федерации), и системами более низкого порядка, которые в свою очередь являются ее неотъемлемыми частями (система страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и т.д.) Экстраполируя базовые принципы системности на исследуемый феномен системы оказания медицинских услуг в условиях медицинского страхования, представляется целесообразным рассмотреть систему медицинского страхования на предмет соответствия данным признакам.

Так, принцип открытости означает, что функционирование системы необходимо рассматривать с учетом той среды, в которой она функционирует. Система медицинского страхования иерархически является частью национальной системы здравоохранения, которая в свою очередь является частью системы государственного управления, а так же находится в тесно зависимости с такими внешними системами как налоговая система, система образования, страховая система.

Принцип многомерности подразумевает, что противоположные тенденции в функционировании элементов системы не только взаимодействуют между собой, но и могут противоречить друг друга. В системе медицинского страхования принцип многомерности проявляется в наличии в ее структуре определенного множества элементов с различными целями и принципами функционирования, соединенных большим количеством вертикальных и горизонтальных связей. Множественность функций системы выражается в ее способности нести несколько явных и скрытых функций. Так система обязательного медицинского страхования имеет явную функцию, которая заключается в организационном обеспечении оказания медицинских услуг. К одной из неявных функций данной системы можно отнести обеспечение удовлетворенности населения объемом и качеством медицинских услуг. Исследования морфогенетических процессов позволили сформулировать принцип мультифинальности, который заключается в том, что одинаковые исходные условия могут привести к несхожим конечным состояниям системы. Осознание этих принципов позволяет сделать вывод, что за результат функционирования системы отвечают как внутренние, так и внешние процессы. Применительно к системе здравоохранения данный факт означает, что при одинаковом исходном объеме финансирования, показатели эффективности функционирования здравоохранения могут существенно отличаться. Из вышеизложенного можно сделать следующие заключения:

вследствие реализации принципа многомерности, изменение количества переменных системы обязательного медицинского страхования приведет к качественному изменению взаимосвязей между ними, что может отразиться на качестве результата функционирования системы;

за качество и доступность медицинских услуг, как результата функционирования системы обязательного медицинского страхования в большей степени отвечает организационное ее содержание, а не ее исходные условия.

Принцип эмерджентности в рамках системы медицинского страхования означает, что результатом взаимодействия элементов организационной системы являются оптимальные организационно-экономические условия для оказания медицинских услуг в рамках государственной гарантии. При этом взаимодействие элементов рассматриваемой системы имеет динамический характер,

ю

изменяющийся во времени. В связи с этим, способность системы медицинского страхования обеспечивать оптимальные организационно-экономические условия есть результат непрерывных процессов. Исходя из принципа эмерджентности в процессе изучения и совершенствования системы медицинского страхования необходимо учитывать следующие факторы:

- оказание качественных, доступных, бесплатных медицинских услуг, является следствием непрерывного функционирования системы медицинского страхования;

- эффективность системы медицинского страхования зависит от степени совместимости ее элементов, которая в свою очередь определяется степенью тождественности представлений субъектов системы об их целях, ценностях и средствах их достижения.

Принцип контринтуитивности отражает динамику поведения социокультурных систем как систем противоречивых, когда делегирование страховым медицинским организациям функций по контролю качества оказываемой медицинской помощи было призвано повысить качество медицинских услуг и защитить интересы граждан. Однако фактически эти полномочия используются страховыми компаниями для оптимизации собственной прибыли, при этом улучшение качества медицинских услуг не происходит.

Исходя из понимания этих принципов, можно выделить следующие аспекты, которые необходимо учитывать при совершенствовании системы медицинского страхования:

важным условием функционирования системы является выбор организационной модели поведения элементами системы, который зависит от рационального, эмоционального и культурного факторов;

в условиях рыночной экономики субъекты, как правило, руководствуются рациональным выбором;

согласованность функционирования элементов системы и уровень конфликтности зависит от степени совместимости ценностей элементов системы.

Таким образом, используя теоретические положения системности, можно сделать вывод, что изучать такую систему необходимо как единое целое, поскольку только такой подход позволяет в полной степени предсказать поведение системы как в долгосрочном, так и в краткосрочном периоде.

Результат 3. Выявлены квалификационные признаки организационной модели медико-социального страхования.

Основные характеристики модели всеобщего медико-социального страхования представлены в табл.1.

Таблица 1 - Основные квалификационные признаки организационной модели медико-социального страхования

Квалификационные признаки Характеристика квалификационных признаков

Объем государственных гарантий оказания населению бесплатных медицинских услуг - полный охват населения основными видами медицинских услуг в рамках Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи; - лицензирование лечебно-профилактических учреждений; - лицензирование государственных и негосударственных медицинских страховых организаций.

Источники финансирования медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи - обязательные отчисления предприятий и организации всех форм собственности: - обязательные отчисления в форме страховых взносов граждан в программы государственного медико-соцналыюго страхования; - добровольные отчисления в рамках программ добровольного медицинского страхования; - средства юридических и физических лиц при получении платных медицинских услуг.

Правовой статус заказчиков в рамках программ государственного медико-социального страхования - государственный орган управления и подведомственная ему государственная страховая медицинская организация (страховое общество) по программе государственного медико-социального страхования.

Правовой статус исполнителей в рамках программ государственного медико-социального страхования - федеральные лечебно-профилактические учреждения (стационары и поликлиники); - региональные лечебно-профилактические учреждения (стационары и поликлиники); - муниципальные лечебно-профилактические учреждения (стационары и поликлиники); - врачи общих и специализированных практик.

Характер взаимоотношений между заказчиком и исполнителем в рамках программ государственного медико-социального страхования - федеральный заказ на медицинское обслуживание по программе государственного медико-социального страхования; - региональный заказ на медицинское обслуживание по программе государственного медико-социального страхования; - долгосрочный контракт на медицинское обслуживание по программам добровольного медицинского страхования; - оплата по выставленным счетам за платные медицинские услуги: - полное государственное регулирование спроса и предложения на медицинские услуги, включающее регулирование цен, тарифов, нормативов, квот, дотаций и т.д.

Характер системы государственного управления в рамках программ государственного медико-социального страхования - непосредственное управление федеральными, региональными и муниципальными структурами, входящими в статус заказчика программ государственного медико-социатьного страхования; - применение инструментов регулирования в отношении деятельности структур, входящих в статус исполнителей программ государственного медико-социального

страхования.

Роль федеральных, региональных и муниципальных органов управления здравоохранением - организация и обеспечение всех видов деятельности всех структур заказчика и исполнителя по реализации программ государственного медико-социального страхования населения

Алгоритм финансирования - для программ государственного медико-социального страхования: работодатель (гражданин) делает страховой взнос в государственную страховую организацию, которая оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактическому учреждению (федеральному, региональному, муниципальному), оказавшему их работодателю (сотрудникам) или гражданину; - для программ добровольного медико-социального страхования: работодатель (гражданин) делает страховой взнос в негосударственную (коммерческую) страховую компанию, которая оплачивает медицинские услуги негосударственному (частному) лечебно-профилактическому учреждению, оказавшему их работодателю (сотрудникам) или гражданину; - для платных медицинских услуг: юридическое (независимо от формы собственности) или физическое лицо оплачивает полученные им медицинские услуги непосредственно медицинской организации.

Органы обеспечения прав пациентов в рамках программ государственного медико-соцнального страхования - органы федерального, регионального и муниципального управления системы заказчика; - государственные медицинские страховые организации. 1

Органы обеспечения прав исполнителей в рамках программ государственного медико-социального страхования - органы федерального, регионального и муниципального управления здравоохранением; - медицинские общественные организации.

Как представлено в табл. I, вся организационная структура предоставления медицинских услуг в рамках программ государственного медико-социального страхования подразделена на две относительно независимые ветви «Заказчика» и «Исполнителя», каждая из которых, самостоятельно осуществляет свои функции, а государственные органы управления координируют их работу лишь на основе контролирующих и арбитражных функций. В отличие от современной российской модели обязательного медицинского страхования, эта модель не предусматривает отделения государства от управления, управления от финансирования, финансирования от ответственности за производство медицинских услуг для населения. Именно с этими факторами большинство специалистов связывают относительную экономичность и рациональность модели государственного

13

медико-социального страхования, на содержание которой затрачивается ог 6 до 9% ВВП страны.

Результат 4. Разработана экономико-математическая модель оценки влияния организационной модели на эффективность системы оказания медицинских услуг

Необходимо отметить, что под категорией экономической эффективности мы будем понимать не традиционную характеристику экономической эффективности, как соотношение доходов и расходов системы, а понятие медико-социальной эффективности, выражающееся в росте ожидаемой продолжительности жизни населения, а также уровне удовлетворенности населения системой оказания медицинских услуг. Для реализации поставленной задачи нами была построена условная модель зависимости эффективности функционирования системы здравоохранения (У) от факторов материально-технического обеспечения (Л7); кадрового обеспечения (Л2) и соответствия организационной модели оказания услуг уровню развития системы здравоохранения (Л'З).

В целях определения показателя, характеризующего кадровое обеспечение и оказывающее наиболее выраженное влияние на ожидаемую продолжительность жизни при рождении, были определены парные коэффициенты корреляции для ряда показателей, характеризующих кадровое обеспечение здравоохранения. Результаты расчетов представлены в таблице 3.

Таблица 3 - Значения парных коэффициентов корреляции для показателя «Ожидаемая продолжительность жизни при рождении» и показателей, характеризующих кадровое обеспечение здравоохранения

ОПЖ СЧЗ Д/ВО Д/СПО Д/ВКК

ОПЖ 1

СЧЗ 0.318726033 1

Д/ВО 0,932872556 0,336076792 1

Д/СПО 0,020424679 0,731249788 0,026815848 1

Д/ВКК 0,81972378 0,608475655 0,782771399 0,453165287 I

ОПЖ - Ожидаемой продолжительности жизни при рождении;

СЧЗ - Средняя численность занятых в здравоохранении;

Д/ВО - Доля лиц занятых в отрасли, имеющих высшее образование;

Д/СПО - Доля лиц занятых в отрасли, имеющих среднее профессиональное образование;

Д/ВКК - Доля лиц имеющих высшую квалификационную категорию.

Данные, представленные в таблице 3, демонстрируют, что наиболее существенное влияние на показатель «Ожидаемая продолжительность жизни» оказывает показатель «Доля лиц занятых в отрасли, имеющих высшее образование», что выражено в значении коэффициента парной корреляции между

этими показателями на уровне 0,93. При этом данный факт не противоречит природе изучаемых явлений.

Аналогичные расчеты были проведены для остальных показателей экономико-математической модели. Их результаты представлены в тексте д и ссертаци о н н о го и ссл едо ван и я.

Выбор показателя, характеризующего соответствие организационной модели оказания услуг уровню развития системы здравоохранения, является наиболее сложным, так как такой количественный показатель должен отражать всю совокупность процессов протекающих внутри организационной модели. Так как в современной практике не существует признанного показателя, характеризующего качество организационной модели оказания медицинских услуг в здравоохранении, а так же исходя из позиции, что оптимальность организации оценивается уровнем удовлетворённости граждан существующей системой, в качестве количественного показателя, характеризующего совершенство организационной модели оказания услуг в системе здравоохранения был выбран показатель: «Доля граждан, не удовлетворённых системой организации медицинских услуг в России».

Для целей настоящего исследования показатель «Ожидаемая продолжительность жизни при рождении» выступает результирующим показателем, а «Инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения», «Доля лиц занятых в отрасли, имеющих высшее образование», «Доля граждан, не удовлетворённых системой организации медицинских услуг» выступают объясняющими переменными.

Таблица 4 - Динамика показателя «Ожидаемая продолжительность жизни при рождении» и факторных переменных с 2002-2010гг. ___

Годы Ожидаемая продолжительное ть жизни при рождении (У), лет Инвестишш в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения (XI), млрд. руб. Доля лиц занятых в отрасли, имеющих высшее образование (Х2), % Доля граждан, не удовлетворенных системой организации медицинских услуг в России (Х3),%

1 2 3 4 5

2002 64,95 41,195 29,1 62

2003 64,85 53,947 27,9 65

2004 65,27 62,277 28,7 65

2005 65,3 94,806 29 68

2006 66,6 125,058 29,1 60

2007 67,51 169,924 30,5 63

2003 67,88 206,871 30,9 58

2009 68,67 180,72 30,9 60

Годы Ожидаемая продолжительное ть жизни при рождении (У), лет Инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения (XI), млрд. руб. Доля лиц занятых в отрасли, имеющих высшее образование (Х2), % Доля граждан, не удовлетворённых системой организации медицинских усл\т в России (Х3),%

1 2 3 4 5

2010 69, 23 210,94 ш 30,7 59

Перед построением модели множественной регрессии была проведена

проверка на мульгиколлинеарность (наличие линейной зависимости между независимыми переменными (факторами) с целью выявления и исключения из модели факторов, оказывающих одинаковое влияние на результирующий показатель и дублирующих друг друга, что в конечном итоге приводит к несостоятельности модели и невозможности её обоснованной интерпретации.

Для этого были рассчитаны парные коэффициенты корреляции для всех показателей. Результаты проведенных расчетов представлены в табл. 5.

Полученные коэффициенты парной корреляции свидетельствуют о наличии выраженной прямой связи между результирующим показателем и следующими объясняющими показателями:

Таблица 5 - Матрица коэффициентов парной корреляции

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (У) Инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения (XI), млрд. руб. Доля лиц занятых в отрасли, имеющих высшее образование (Х2), % Доля граждан, не удовлетворенных системой организации медицинских услуг (Х3),%

У 1

XI 0,9616241 I

Х2 0,8309413 0.673433 1

хз -0,7506928 -0,69711 -0.65162 | 1

инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения (X/);

- доля лиц занятых в отрасли, имеющих высшее образование (Х2).

Кроме того, полученные коэффициенты парной корреляции свидетельствуют о наличии менее выраженной, но сильной обратной связи между результирующим показателем и объясняющей переменной:

- доля граждан, не удовлетворённых системой организации медицинских услуг в России (АЗ).

На следующем этапе был проведен выбор типа уравнения регрессии. Выбор типа уравнения регрессии основывался на анализе графического распределения зависимости между результирующим показателем и каждой из отобранных объясняющих переменных, представленного на рисунке 1 и 2.

& Зависимость между

инвестициями в основной капитал в здравоохранении и ожидаемой

продолжительностью жизни

Линейная (Зависимость между инвестициями в основной капитал в здравоохранении и ожидаемой

прожолжительностыо жизни)

0 50 100 150 200 250

Инвестиции в основной капитал, направленные па развитие щравоохране, млрд. руб. (XI)

Рис. 1 Графическое распределение зависимости между ожидаемой продолжительностью жизни при рождении и инвестициями в основной капитал в здравоохранении.

Анализ предложенного распределения позволяет сформировать суждение о наличие между этими показателями обратной линейной связи. В совокупности проведенный графический анализ позволяет сделать вывод о линейном характере связей между результирующим показателем и объясняющими переменными. Исходя из этого в целях настоящего исследования будет использована линейная множественная регрессия.

На основании полученных данных построено уравнение множественной линейной регрессии, имеющее вид:

Г= 68,85 + 0,02X1 - 0,07X2 + е (1)

Значение коэффициента множественной корреляции для данной модели составляет 0,97. Полученное значение говорит о тесной связи между ожидаемой продолжительностью жизни при рождении и совокупным влиянием факторов «Инвестиции в основной капитал, направленные на развитие здравоохранения» и «Доля лиц, не удовлетворённых системой организации медицинских услуг в здравоохранении России».

Значение коэффициента множественной детерминации для данной модели составляет 0,94 или построенное уравнение регрессии объясняет 94% дисперсии результирующего показателя, а доля прочих факторов оставляет 0,6%, что свидетельствует о высоком качестве построенной модели.

Для оценки статистической значимости модели при помощи F- критерий Фишера (F-тест) рассчитаны его критические значения.

Зависимость между долей лиц не довольных системой здравоохранения и ожидаемой

продолжительностью жизни

-Линейная (Зависимость между долей лиц не довольных системой здравоохранения и ожидаемой

продолжительностью жизни)

56 58 60 62 64 66 68 70 Доля лиц, не удовлетворенных системой организации медицинских услуг в здравоохранении России, % (Х2)

Рис. 2 Графическое распределение зависимости между ожидаемой продолжительностью жизни при рождении и долей лиц не удовлетворённых системой организации медицинских услуг в здравоохранении России,

Полученные результат отражены в таблице 6. Так как наблюдаемое значение Г - критерия Фишера больше критических значений Г - критерия Фишера на всех уровнях значимости, что подтверждает статистическую значимость модели, то есть выделенные объясняющие переменные действительно оказывают влияние на ожидаемую продолжительность жизни при рождении. Таблица 6 - Значения Р-критериев Фишера

Показатель Расчетное значение

Наблюдаемое значение И- критерия Фишера (Р набл.) 89,66

Критическое значение Р- критерия Фишера при уровне значимости 0,1 (Р кгп (0,1 ;2;9)) 3,46

Критическое значение Р- критерия Фишера при уровне значимости 0,05 (Р кгп (0,05;2;9)) 1 5,14 |

Критическое значение Р- критерия Фишера при уровне значимости 0,01 № кгЦ (0,01;2;9)) 10,92

Для оценки статистической значимости коэффициентов регрессии используем ¿-критерий Стьюдента (Г-тест). Для его реализации рассчитаны значения наблюдаемого г - критерия и его критических значений. Полученные результаты отражены в табл. 7. Таким образом, предложенная модель при прочих равных условиях объективно описывает зависимость ожидаемой продолжительности жизни при рождении от инвестиций в основной капитал в здравоохранение и долей лиц, не удовлетворённых системой здравоохранения.

Предложенная модель (У = 68,85 + 0,02X1 - 0,07X2 + е) показывает, что при прочих равных факторах и неизменном значении доли лиц, не удовлетворённых системой организации медицинских услуг в здравоохранении, рост инвестиций в основные фонды здравоохранения на 1 млрд. руб. влечет за собой увеличение

18

ожидаемой продолжительности жизни при рождении на 0,02 года, а сокращение доли лиц, неудовлетворенных системой организации медицинских услуг в здравоохранении на 1%, при неизменном значении инвестиций в основные фонды здравоохранения, приведет к увеличению ожидаемой продолжительности жизни при рождении на 0,07 года. Таблица 7- Значения 1>критериев Стьгодента

Показатель Расчетные значение

Л ВІ В2

Наблюдаемое значение 1- критерия Стьюдента (табл.) 14,52 5.98 -2.51

Критическое значение 1- критерия Стьюдента при уровне значимости 0,1 (Ч кгЛ (0,1 ;2;9)) 1,94

Критическое значение 1- критерия Стьюдента при уровне значимости 0,05 (1 кш (0,05;2;9)) 2.45

Критическое значение 1- критерия Стьюдента при уровне значимости 0,01 (1 кгЦ (0,01 ;2;9)) 3,70

При этом увеличение доли неудовлетворенных системой организации медицинских услуг в здравоохранении на 1% приведет к сокращению ожидаемой продолжительности жизни на 0,07 года.

В стандартизированном виде изучаемая модель имеет вид:

Ьу = 0,005^! - 0,04^2 + е (2)

Это означает, что с увеличением фактора «Инвестиции в основной капитат в здравоохранении» (Л7) на одно среднее квадратическое отклонение (СКО) при неизменном факторе «Доля лиц, неудовлетворённых системой организации медицинских услуг в здравоохранении» (Х2) ожидаемая продолжительность жизни увеличится в среднем на 0,0005 СКО, а при увеличении фактора «Доля лиц, неудовлетворённых системой организации медицинских услуг в здравоохранении» (Л2) на одно СКО при неизменном факторе «Инвестиции в основной капитал в здравоохранении» (XI) ожидаемая продолжительность жизни сокращается в среднем на 0,04 СКО.

В рассматриваемом случае влияние фактора «Инвестиции в основной капитал в здравоохранении» XI в 80 раз сильнее влияния фактора «Доля лиц,

неудовлетворённых здравоохранении» Х2.

системой

к

Рг

0,04

организации

80

медицинских

услуг

(3)

0,0005

Исходя из вышесказанного, сравнение стандартизированных коэффициентов факторных признаков позволяет сделать заключение о том. что влияние организационной модели оказания медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования на эффективность системы здравоохранения в целом в 80 раз сильнее, чем влияние инвестиций в основной

капитал, направленных на развитие здравоохранения. Иначе говоря, неэффективная организационная модель здравоохранения может полностью нивелировать положительные эффекты финансовых вливаний, улучшения материально-технического и кадрового обеспечения здравоохранения.

Таким образом, построенная экономико-математическая модель доказывает положение о том, что организационная структура оказания медицинских услуг оказывает определяющее влияние на эффективность системы здравоохранения в целом. Исходя из этого, в рамках настоящего исследования, основные направления повышения эффективности системы оказания медицинских услуг должны быть связаны с поиском оптимальной организационной модели оказания медицинских услуг, отражающей современный институциональный, законодательный, социальный и экономический уровень развития всей системы здравоохранении и экономики страны в целом.

Результат 5. Предложен инструментарий реализации радикальной и перманентной организационно-управленческих моделей трансформации системы обязательного медицинского страхования в систему медико-социального страхования

Теоретический и практический анализ организационных составляющих системы оказания медицинских услуг в условиях обязательного медицинского страхования позволяет предложить два сценария трансформации организационной модели обязательного медицинского страхования в современных условиях.

Модель радикальной централизации организационных, управленческих и финансовых ресурсов системы базируется на централизации средств в рамках федерального фонда" обязательного медицинского страхования, что, позволит наиболее эффективно и с наименьшими потерями реализовать переход от одной системы к другой. Очевидно, что финансовая централизация невозможна без формирования жесткой иерархии вертикали управления в рамках всей системы. Поэтому данная модель может быть классифицирована как модель централизации организационно-управленческих и финансовых ресурсов системы.

Модель перманентной, постепенной трансформации системы предусматривает реализацию этой трансформации посредством создания вертикальной системы управления на основе экономической заинтересованности субъектов и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Алгоритм возникновения причинно-следственных связей образования рисков при реализации радикальной модели централизации организационно-управленческих и финансовых ресурсов системы обязательного медицинского страхования проявляется в следующем:

- в силу того, что субъекты федерации потеряют определенные выгоды от формирования и распределения финансовых потоков в территориальных фондах обязательного медицинского страхования, которые являлись самостоятельными субъектами рынка медицинских услуг и в определенной степени находились под административным «прессингом» местных администрации, появляется вероятность увеличения риска осложнения финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в ряде субъектов федерации;

- вероятность возникновения вышеуказанного риска с объективной необходимостью потребует перераспределения финансовых поступлений от страховых взносов на неработающее население от регионов-доноров в пользу регионов-реципиентов, что связано с повышением уровня административного давления на регионы, которое может оказаться не столь эффективным;

риск повышения уровня административного давления вызовет необходимость принятие ежегодных законов, регламентирующих методические подходы к выравниванию финансового обеспечения территориальных программ обязательного медицинского страхования, направленных на реализацию компромиссных решений в отношении различных экономических, социальных и политических интересов субъектов федерации;

увеличивается риск несогласованности между законодательно закрепленным порядком выравнивания финансового обеспечения территориальных программ обязательного медицинского страхования и принимаемыми Минздравом России специальными методиками, целью которых является преодоление нехватки финансовых средств в случаях возникновения несанкционированных ситуаций;

- повышается риск установления федерального подушевого норматива финансирования программ обязательного медицинского страхования работающего и неработающего населения на относительно низком или уже сложившемся уровне, что может существенно минимизировать риск необходимости принятия мер по выравниванию уровней финансирования этих программ, но в то же время, ограничит минимальный набор доступных медицинских услуг для населения всех регионов;

- относительно низкий уровень федерального подушевого норматива финансирования программ обязательного медицинского страхования работающего и неработающего населения приведет к тому, что население регионов-реципиентов окажется в выигрыше, а население регионов-доноров недополучит определенный объем бесплатных медицинских услуг, что увеличивает риск снижения стимулирующего воздействия на регионы-доноры в

целях повышения размера страхового взноса на неработающего население, а их бюджетные приоритеты могут измениться не в пользу здравоохранения.

Основными характеристиками децентрализованной модели перманентной трансформации системы обязательного медицинского страхования являются:

- сохраняется в неизменном виде организационно-управленческая и финансовая структура территориальных фондов обязательного медицинского страхования как относительно самостоятельных подразделений Федерального фонда обязательного медицинского страхования с необходимыми полномочиями по финансовому обеспечению базовой и территориальных программ обязательного медицинского страхования;

- сохраняется действующая система финансового обеспечения территориальных программ обязательного медицинского страхования, включая требования по формированию этих программ, а также рекомендации Федерального фонда по установлению величины страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения для групп регионов-доноров и регионов-реципиентов;

- повышение страхового взноса работодателей, который аккумулируется в территориальном фонде обязательного медицинского страхования, сопровождается, с одной стороны, дотированием регионов-реципиентов с низким уровнем бюджетной обеспеченности и особо значительным объемом потребности в медицинской помощи, с другой, установлением для- них порогового значения подушевого финансирования, который они обязаны достичь в течение определенного количества лет;

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования проводит политику экономического стимулирования повышения страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения даже для регионов-доноров на основе специальных методик дотирования, заключающихся в выплате дотаций за каждый дополнительно внесенный рубль страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения по сравнению с предыдущим годом;

- ужесточение организационной структуры региональных систем обязательного медицинского страхования, заключающееся в установлении единой методики определения тарифов на медицинскую помощь на основе федеральной системы клинико-статистических групп, ужесточении требований к страховщикам, повышении роли мониторинга за деятельность территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Более того, государственная собственность лечебных 'учреждений в общественном секторе здравоохранения и централизованный характер

формирования их бюджетам предоставляют существенные преимущества, к которым можно отнести:

- наличие эффективной, по сравнению с частными страховыми медицинскими организациями, системы дифференцированного перераспределения финансовых, материальных и трудовых ресурсов системы по принципам «здоровый платит за больного», «богатый - за бедного», «молодой -за пожилого»;

- полная подконтрольность государственным органам медицинских учреждений и, соответственно, высокий уровень их управляемости;

- наличие механизмов высокого уровня консолидации ресурсов для целей проведения всеобщих профилактических и противоэпидемических мероприятий (первичная и вторичная профилактика, массовые профосмотры, всеобщая диспансеризация);

- отсутствие необходимости в посреднической деятельности коммерческих страховых медицинских организаций;

- наличие системы высокоэффективно!« государственного контрактиига с лечебным персоналом и врачами;

- эффективная система регулирования цен на медицинские услуги в рамках программы государственных гарантий до уровня себестоимости;

- высокая конкурентоспособность оказываемых медицинских услуг;

- эффективная система государственного контроля над ценами в фармацевтической промышленности, так как общественный сектор является его главным потребителем;

- относительно высокий по сравнению с другими моделями уровень социальной защиты населения.

В конечном итоге реализация модели медико-социалыюго страхования позволит, как нам представляется, достигнуть следующих результатов, определяющих ее как наиболее эффективную и приемлемую для России модель оказания медицинских услуг:

- снижение стоимости производства медицинских услуг в результате сокращения «затратных зон» в модели медико-социалыюго страхования;

- сокращение финансовой нагрузки на граждан по содержанию системы медико-социального страхования;

- формирование эффективного аппарата контроля качества медицинских услуг;

- создание экономических предпосылок для повышения материально-технического уровня лечебно-профилактических учреждений;

- сокращение транзакционных издержек, связанных с оформлением договорных отношений между субъектами системы медико-социального страхования вследствие сокращения их численности;

- формирование экономических основ «чистой» конкуренции между государственными и частными лечебно-профилактическими учреждениями за получение государственного заказа на оказание медицинских услуг;

- восстановление в рамках модели медико-социального страхования «страхового наполнения» медицинской услуги, когда все ключевые функции по оценке рисков, формированию резервов и их инвестированию будут сосредоточены в одной структуре, что позволит формировать адекватные тарифы и гибкие ставки страховых взносов;

- формирование прозрачной архитектуры системы оказания медицинских услуг в рамках модели медико-социального страхования, как для потребителей, так и для заказчиков и исполнителей;

- реализация в рамках модели медико-социального страхования принципа «свободы выбора» потребителем любого лечебного учреждения.

III. ПУБЛИКАЦИИ АВТОРА ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Научные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ:

1. Гончарова А.Р. Анализ критериев распределения инвестиционных потоков в сфере медицинских услуг / А.Р.Гончарова // Вестник Марийского государственного технологического университета. Экономика и управление. -2010,- № 3,- С.84-91.

2. Гончарова А.Р. Инновационные подходы к формированию системы государственных инвестиций в здравоохранение / А.Р.Гончарова, С.ВЛСиселев // Ученые записки Российской Академии предпринимательства - 2010,- № 15.-С.101-109.

3. Гончарова А.Р. Анализ организационно-экономических моделей оказания услуг в национальных системах здравоохранения / А.Р.Гончарова // Ученые записки Российской Академии предпринимательства - 2012.- № 31.-С.158-168.

Прочие научные публикации

4. Кузнецова (Гончарова) А.Р. Проблемы современной системы финансирования российского здравоохранения / А.Р..Кузнецова /У Менеджмент: управление в социальных и экономических системах: сб. статей Международной научно-практической конференции./МНИЦ ПГСХА- Пенза: РИО ПГСХА, 2009. - С. 73-75.

5. Кузнецова (Гончарова) А.Р. Реализация бюджетно-страховой системы инвестирования в здравоохранение России. Последствия ее внедрения и направления реформирования / А.Р.Кузнецова // Сборник статей

24

аспирантов: Приложение к «Ученым запискам Института социальных и гуманитарных знаний» / науч. ред. К.Н. Пономарев: ИСГЗ - Казань: Изд-во «Юниверсум». -2009. - С.45-48.

6. Кузнецова (Гончарова) А.Р. Анализ теоретических аспектов инвестиционной деятельности в социальной сфере / А.Р.Кузнецова, C.B. Киселев // Экономика и управление в нефтегазохимическом комплексе региона: Материалы Всероссийской научно- практической конференции. -Казань.-2010.-С. 73-78.

7. Кузнецова (Гончарова) А.Р. Национального проекта «Здоровье», как первый этап в формировании стратегии государственных инвестиций в здравоохранение / А.Р.Кузнецова // Материалы докладов Всероссийской конференции студентов, аспирантов и молодых ученых с международным участием «Экономика, финансы и менеджмент: проблемы и перспективы развития». — Казань.: Каз. ФилиалАТиСО, 2010.

8. Гончарова А.Р. Экономические последствия реализации модели обязательного медицинского страхования в России / А.Р. Гончарова // III Международная научно-практическая конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Нугаевские чтения»: сб. материалов. - Казань: КГТУ, ВШЭ 2010.-С. 371-374.

9. Гончарова А.Р. Экономические и социальные последствия существования российской модели обязательного медицинского страхования / А.Р.Гончарова // Альманах гуманитарных и социальных исследований: сб. научных статей Ш-ей Межвузовской научной конференции «Балтановские чтения». - Казань: Типография «АртПечатьСервис». - 2010. - С. 111-115.

10. Гончарова А.Р.Инновационный механизм инвестирования в системе здравоохранении / А.Р.Гончарова // Актуальные вопросы современной экономической науки: сб. докладов III Международной научной заочной конференции (Липецк, 4 ноября 2010г.) Т.1./ Под ред. A.B. Горбенко, C.B. Довженко. - Липецк: Издательский центр «Де-факто», 2011. - С. 78-84.

11. Гончарова А.Р. Исторические и законодательные предпосылки формирования системы обязательного медицинского страхования в досоветский период / Л.Р.Гончарова // Наука в современном мире: материалы V Международной научно-практической конференции (22 марта 2011 г): Сборник научных трудов / Под науч. ред. д. пед. н„ проф. Г.Ф. Гребенщикова. - Москва.: Издательство «Спутник+», 2011. - С. 474-480.

12. Гончарова А.Р. Влияние механизма организации системы обязательного медицинского страхования на качества медицинских услуг в Российской Федерации / А.Р.Гончарова // Материалы международной научно-практической конференции «Качество услуг социальной работы». 7-8 апреля

25

2011г. - Под общ. Ред. д.э.н. М.Н.Максимовой. - Казань: КГМУ. - 2011. - С. 77-78.

13. Гончарова А.Р. Внутренние конфликты системы, как фактор снижения качества услуг в рамках обязательного медицинского страхования / А.Р.Гончаро'ва // IV Международная научно-практическая конференция студентов, аспирантов и молодых ученых «Нугаевские чтения»: сб. материалов. - Казань: КГТУ, ВШЭ, том 2, 2011. - С. 142-146.

14. Гончарова А.Р. Пациент, как уязвимая группа при оказании услуг в российской системе здравоохранения / А.Р.Гончарова // Тенденции развития экономической науки и менеджмента: материалы международной заочной научно-практической конференции. (23 января 2012г.) - Новосибирск: Изд. «ЭКОР-книга», 2012. - С. 109-113.

15. Гончарова А.Р. Формулировка понятия организационно-экономической модели национальной системы здравоохранения в контексте обязательного медицинского страхования / А.Р. Гончарова // Дни науки -2012: Материалы VIII Международной научно-практической конференции «Дни науки - 2012». - Прага: Изд. «Образование и наука», 2012. - С. 51-53.

Офсетная лаборатория КНИТУ. 420015. Казань. К.Маркса.68