Разработка организационно-экономического механизма реализации системы обязательного медицинского страхования тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Разработка организационно-экономического механизма реализации системы обязательного медицинского страхования"



\

' САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ

На правах рукописи

ТОЧИЛОВА НАТАЛИЯ НИКОЛАЕВНА

РАЗРАБОТКА ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО МЕХАНИЗМА РЕАЛИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (на примере г. Санкт-Петербурга)

Специальность 05.13.10 - Управление в социальных и экономических

системах

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном университете экономики и финансов

Научный руководитель - кандидат экономических наук, доцент Франева Л.К.

Официальные оппоненты - доктор экономических наук,

профессор Карлик А.Е.

- доктор экономических наук, профессор Чернова Г.В.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский Госу

дарственный медицинский университет имени акад. А.Н.Павлов

Защита состоится « ^ » (¡¿Ли^р^А-1997 г.

в часов на

заседании диссертационного совета К063.86.07 при Санкт-Петербургском Государственном университете экономики и финансов по адресу: 191023, Санкт-Петербург, Садоваяул., д.21.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан «_» ноября 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат экономических наук, доцент

Ю.П.Тютшсов

ОСНОВНЫЕ ИДЕИ И ВЫВОДЫ ДИССЕРТАЦИИ

Здравоохранение как отрасль представляет особую сферу социальной деятельности по обеспечению граждан медицинскими услугами и профилактике заболеваний. Командно-административная система здравоохранения СССР, базировавшаяся на централизованном планировании и финансируемая по остаточному принципу к середине 80-ых годов стала слишком громоздкой для эффективного управления со стороны государства. Эффективность бюджетной модели финансирования здравоохранения стала особенно проблематичной в связи с экономическими спадами производства в экономике Российской Федерации в переходный период. Объемы финансирования сократились как в части поддержания деятельности отрасли, так и в части инвестирования. Следствием всего этого стало существенное ухудшение показателей общественного здоровья.

За последние годы состояние здоровья населения РФ характеризовалось следующими негативными тенденциями: снижением продолжительности жизни (особенно у мужчин); ростом насильственных и неестественных причин смерти; значительным уровнем социально-опасных и социально-значимых заболеваний (туберкулез, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция); высокой младенческой и материнской смертностью, ростом заболеваемости новорожденных и беременных.

Состояние здоровья населения определяется демографическими характеристиками, уровнем потребления, условиями окружающей среды, стилем жизни, качеством медицинских услуг. Спрос на медицинские услуги зависит от состояния здоровья, но также и от осознанных потребностей, доходов и цен на эта услуги. Одной из причин деградации состояния здоровья населения в СССР был тот факт, что здоровье никогда не было приоритетной задачей со стороны государства. Как следствие этого у населения сформировалось и сохраняется до настоящего времени потребительское отношение к собственному здоровью: нет заинтересованности в его сохранении и укреплении, низка медицинская культура и санитарно-гигиенические правила.

Здравоохранение по сравнению с другими секторами экономики страны всегда финансировалось по остаточному принципу. И несмотря на то, что количественные показатели отрасли в период 1965-1985 г.г. были достаточно обнадеживающими (по количеству врачей, коечному фонду, закатам на научные исследования и разработки), - все они свидетельствовали об экстенсивном пути развития отрасли.

Проблемы здоровья особенно остро стали ощущаться в связи с затянувшимися экономическими и социальными преобразованиями в эко-

номике страны. Известно, что внезапные, но быстрые социально-экономические перемены в жизни общества могут и не привести к резкому ухудшению состояния здоровья людей, й, наоборот, затяжной характер указанных перемен, сопровождающихся ростом стрессовых состояний людей, может характеризоваться тенденцией ухудшения состояния здоровья на долгосрочную перспективу.

В связи с этим с 1987 года сначала в трех регионах (Кемеровской области, Куйбышевской области и городе Ленинграде), а с 1989 года по всей территории страны началась реформа здравоохранения, получившая название «новый хозяйственный механизм». Целью этого этапа реформы была децентрализация и изменение схемы финансирования здравоохранения, когда первичному, амбулаторному звену были переданы финансовые средства с наделением его функциями заказчика медицинской помощи на всех последующих этапах. Б ходе реализации этого эксперимента в Ленинграде были ликвидированы районные отделы здравоохранения и организованы территориальные медицинские объединения (ТМО), включающие в себя медицинские учреждения амбулаторно-поликлинического типа: поликлиники для взрослых, детские поликлиники, женские консультации, диспансеры и некоторые другие.

В положении о ТМО за амбулаторно-поликлиническим звеном закреплялись все виды медицинской помощи населению на всех этапах, включая финансирование на до и госпитальном этапе по договорам с больничными и другими учреждениями как входящими, так и не входящими в состав объединения. Хозяйственная деятельность объединения основывалась на приоритетности экономических методов управления, базирующихся на принципах хозрасчета и самоуправления трудовых коллективов.

Финансирование осуществлялось из государственного бюджета по нормативам на одного жителя города, а также через прямые договорные отношения с предприятиями, учреждениями и из средств, получаемых от реализации платных услуг населению и других источников.

В качестве основных недостатков проводимого в период с 1988 по 1992 г.г. перехода на новые условия хозяйствования можно отметить следующие.

1. Порядок финансирования ТМО не отвечал требованию повышения роли и значения экономических методов управления - сочетание остаточного принципа формирования средств для финансирования территориального звена и принципа уравнительности с их распределении;

2.Отсутствовалиреальные механизмы повышения ответственности коллективов ТМО за эффективное использование полученных средств.

3. Отсутствовали механизмов контроля необходгшых объемов и качества медицинской помощи в условиях дефицита квалифицированной амбулаторной, особенно диагностической и лечебной помощи.

Результаты этого эксперимента показали необходимость дальнейшего продвижения реформы здравоохранения. Государство лишь формально гарантировало любому гражданину охрану здоровья, поскольку отстраняло его самого и работодателя от участия в реализации этого права.

Вот почему естественным стало начало подготовки здравоохранения ко второму этапу реформы. Выход в июне 1991 года Закона «О медицинском страховании граждан РСФСР» и в 1993 году дополнения к нему привели к изменению содержания реформы организации оказания и финансирования медицинской помощи - переходу к бюджетно-страховой медицине. Этот переход был начат в 1992 году и продолжается по настоящее время..

В соответствии с Законом, всеобщее обязательное медицинское страхование населения Российской Федерации рассматривается как составная часть государственного социального страхования, которое должно стать основным источником финансирования здравоохранения. При этом в законе заложены принципиально новые институциональные и экономические основы модели финансирования и организации здравоохранения: а) обособление юридически самостоятельных субъектов медицинского страхования, обладающих соответствующими правами и обязанностями: гражданина (застрахованного), страхователя, страховой медицинской организации (страховщика) и медицинского учреждения;

б) функционирование системы медицинского страхования на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования;

в) образование специализированных фондов, предназначенных для сбора и перераспределения финансовых ресурсов, основанных на обязательных отчислениях для оплаты медицинских услуг гарантированного объема и качества. Образование таких фондов явилось следствием проводимой в России в 90-ые годы радикальной реформы в системе социального страхования, которая нашла свое воплощение в различных моделях организации социального страхования, включающих в себя и централизацию средств социального страхования, и передачу непосредственного управления данными средствами органам исполнительной власти, и передачу данных средств в бюджет.

Если охарактеризовать институциональные формы типом априорно устанавливаемых взаимодействий, то можно выявить некоторый набор «институциональных конфигураций», то есть моделей взаимодействий, механизмы функционирования которых необходимо исследовать для оценки возможностей их динамики и развития.

Показана эволюция развития таких моделей в направлении от чисто рыночных механизмов взаимодействия в системе медицинских услуг к социальному страхованию риска заболеваний. Каждая модель различается по составу субъектов взаимодействия, механизмам распределения рисков, ответственности и направлениям согласования интересов в системе медицинских услуг. При этом рычагами управления выступают: политика доходов населения, налоговая политика, политика социального страхования.

В качестве системы медицинских услуг рассматривается совокупность институтов, обеспечивающих организацию производства, финансирования и предоставления этих услуг потребителям:

13 индивидуумы, предъявляющие спрос на медицинские услуги, которые выступают в различных социальных ролях: потребителями на «рынке медицинских услуг», пациентами или больными в отношениях с производителями медицинских услуг, в различных статусах относительно производственных систем (наемных работников или индивидуалов, пенсионеров или других категорий неработающего населения), гражданами в отношениях с государством;

В производители медицинских услуг: стационарные и амбула-торно-поликлинические учреждения;

@ финансирующие органы, обеспечивающие прямое финансирование медицинских услуг, различные мероприятия и целевые программы в сфере здравоохранения,

И государство, которое может прямо или косвенно участвовать в организации финансирования медицинских услуг, выступающее чаще всего гарантом охраны здоровья граждан и организатором социального страхования;

В предприятия и организации, занимающие определенное место в системе медицинских услуг либо по поводу страхования своих работников, либо по поводу участия в социальном финансировании медицинских услуг.

В зависимости от того каким образом законодательно регламентированы полномочия, ответственность и механизмы финансирования системы медицинских услуг, различными будут и модели взаимодействия этих субъектов.

Наиболее простой по числу субъектов и механизмам поддержки является модель 1 - модель прямого взаимодействия:

«Производитель медицинских услуг - Пациент».

Эта модель представляет собой механизм чисто рыночного взаимодействия субъектов рынка медицинских услуг. Пациент оплачивает услугу из собственного дохода или сбережений. Врачи оплачиваются по законченному случаю (факту приема или лечения) и эта оплата прямо пропорциональна предложению услуг. Насыщение спроса ограничено платежеспособностью населения. Уровень потребления медицинских услуг напрямую зависит от уровня душевого дохода.

Страхование риска заболевания здесь отсутствует. Ответственность за свое здоровье несет пациент. Качество услуги оценивается пациентом по конечному результату проведенного лечения или обследования, которое оказывает влияние на уровень доверия пациента врачу, что является важным фактором оценки будущего спроса на его услуги. Более всего поддаются рыночному регулированию те медицинские услуги, для которых стандартизирован процесс обследования или лечения, регламентирован временной интервал и очевиден конечный результат. В рамках такого прямого взаимодействия государством регламентируются права и ответственность каждого из субъектов.

Механизм финансирования медицинских услуг из средств граждан предполагает единовременную оплату всего объема предоставленной медицинской услуги по наступлению факта утраты здоровья. В большинстве случаев стоимость необходимого лечения оказывается несопоставимой с текущими доходами граждан. Это препятствует оказанию медицинской помощи в полном объеме и необходимого качества. Тем самым неизбежно нарушаются права пациента. С другой стороны, неограниченные полномочия медицинских работников в определении объема и продолжительности оказания медицинской услуги, ставят пациента в монопольную зависимость от производителя медицинской услуги.

Все это ограничивает область применения модели 1, рамками отдельных подсистем медицинских услуг или их видов, например, потреблением безрецешуркых медикаментов, получением медицинских услуг в стоматологии, оптике, диагностнке.и др

Вариантами организационных решений, позволяющих повысить социальную защищенность граждан, обеспечить условия реализации их права на охрану здоровья в части предоставления им медицинских услуг необходимого объема и качества являются:

привлечение дополнительных источников финансирования медицинских услуг по пролеченному случаю;

=> социальное страхование риска заболевания;

В первом случае, мы остаемся в рамках функционирования модели 1, когда в схеме взаимодействия субъектов появляется третий участник -предприятие (организация), осуществляющее социальное финансирование медицинских услуг в пользу пациента. В этом случае имеет место опосредованный обмен на рынке медицинских услуг - разновидность модели 1. Ограниченностью этой модели является неполное покрытие затрат на медицинское обслуживание за счет средств предприятий для всех категорий граждан (в том числе и неработающим), что не обеспечивает выполнения условия равенства возможностей в получении медицинской помощи всем категориям граждан.

Альтернативным вариантом развития модели 1 является появление в ней субъекта финансирования, принимающего на себя права и обязательства по финансированию системы здравоохранения в интересах и в пользу пациента. Тогда новым субъектом взаимодействий в такой схеме выступает страховщик, принимающий на себя функции финансирования медицинских услуг по факту наступления страхового случая:

«Производитель услуг - Страховщик - Пациент»

Здесь речь идет о модели 2 - модели добровольного страхования, в которой в отличие от первой модели, уже присутствует страхование риска заболевания, которое полностью инициируется самим пациентом, связанного с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Свобода выбора пациента, в зависимости от его уровня дохода и информированности, определяется разнообразием видов предоставляемых страховок, различающихся составом возможных страховых случаев и размерами страхового риска. В структуре механизма взаимодействия действуют субъекты двух рынков: рынка страхования и рынка медицинских услуг, на которых ключевую роль играет страхователь (пациент).

Данная модель отражает изменение расстановки приоритетов интересов субъектов на рынке медицинских услуг. Защиту интересов пациента в условиях платной медицины берет на себя страховщик. Шагом

вперед по сравнению с первой моделью здесь является возмещение затрат пациенту при наступлении страхового случая.

При реализации модели 2 следует учитывать потенциальную опасность возникновения таких проблем как:

0 возможность сговора между страховщиками - в этом случае должны быть предусмотрены адекватные механизмы вмешательства для поддержания конкуренции;

0 стремление к минимизации рисков при выборе контингента застрахованных со стороны страховщиков - здесь необходимо предусмотреть систему независимого контроля за деятельностью страховщиков, включая и меры налогового регулирования;

Э проблема сверхпотребления, посредством побуждения пациента идти на завышение расходов по страховому риску - в этом случае необходимо разработать систему правил, ограничивающих ситуации морального риска (страхование риска сверхпотребления); например, ввести только частичное возмещение и поддержание выборочного возмещения затрат на медицинские услуги, развивать различные способы инициации ответственности потребителей, др.);

Ш частичное слияние производителя медицинских услуг и страховщика в целях установления контроля за возмещением затрат; в этом случае требуются дополнительные меры правового регулирования ограничивающие область совместных интересов страховщика и медицинского учреждения.

Важная особенность развития отношений субъектов взаимодействия в модели 2 состоит в том, что в ней страховщики так же, как и производители медицинских услуг находятся в конкурентных отношениях. Застрахованный (пациент) платит за глобальный доступ к услугам, в которых он может нуждаться (госпитальных, анализах, исследованиях или консультациях). Как только отношения между страховщиком и производителем медицинских услуг переходят из разряда договорных в разряд отношений контроля, ( например, врачи, начинают получать зарплату от страховщиков), потребитель имеет один единственный выбор -выбор страховщиков, которые конкурируют между собой. Выбор врача при этом становится ограничен.

Модель 2 рассчитана на желание и возможность пациента оплачивать страхование риска заболевания. Тем самым она не может обеспечить равный доступ к медицинскому обслуживанию, на уровне таранти-

роаанного обеспечения набора минимально-необходимых услуг, всему населению. Поэтому ее действие в рамках всей системы здравоохранения ограничено.

Модифицированным вариантом модели добровольного .медицинского страхования может выступать модель, в которой риски страхования делятся между гражданином (пациентом) и предприятием, которое, в рамках работодательских отношений, может выступать, наравне с работником, страхователем в его пользу.

Модель 2, включая ее модификацию, может быть использована лишь в виде отдельной подмодели в общей схеме финансирования системы здравоохранения, наряду с подсистемой государственного финансирования, обязательного медицинского страхования, или частного финансирования медицинских услуг.

Чтобы гарантировать равные возможности для всех граждан в реализации их конституционного права на охрану здоровья необходимо обеспечить такую схему финансирования в системе медицинских услуг, которая позволит полностью покрыть базовые потребности всех категорий граждан и обеспечить реализацию программ оказания медицинской помощи при социально значимых заболеваниях и помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.

Наиболее простой по разнообразию возможных взаимодействий субъектов системы медицинских услуг является модель 3- модель государственного бюджетного финансирования, когда государство выступает одновременно страховщиком и субъектом финансирования:

«Производитель услуг - Государственное финансирование -Пациент»

Страхование риска заболевания отдельным индивидуумом осуществляется косвенно через действующую систему налогообложения. Эта система соответствует логике солидарности, при которой степень участия индивида в финансировании медицинских услуг напрямую связана с размером его доходов. При такой схеме финансирования индивиды имеют равные возможности и доступ к получению медицинской услуги.

Следствием роста масштабности государственного финансирования может стать усиление бюрократизации государственных институтов монополизирующих функцию контроля за предоставлением медицинских услуг.

Бюрократизация контроля неизбежно превращает врачей в наемных работников. При этом, как правило, ужесточаются бюджетные лимиты стационарным учреждениям. Все это не способствует улучшению качества и эффективности организации предоставления услуг. Снижается свобода выбора пациентом производителя услуг.

. В этом случае производитель медицинской услуги стремится к потенциальному завышению издержек Снижается заинтересованность в интенсификации лечения (повышение оборота койки), росте эффективности организации процесса предоставления медицинской услуги.

Действие этой негативной тенденции постоянно усиливается под воздействием двух факторов:

=> устойчивого дефицита средств государственного бюджета и постоянного недофинансирования учреждений здравоохранения;

снижения доли расходов на оплату труда медицинского персонала в общей структуре расходов лечебно-профилактических учреждений (следствие инфляционного роста цен на услуги обслуживания и содержания ЛПУ).

. Это требует расширения источников финансирования и разработки схем их оптимального сочетания для обеспечения государственных гарантий по предоставлению бесплатной и общедоступной медицинской помощи. Таким источником финансирования могут выступать средства внебюджетных социальных фондов.

Поэтому в следующей модели - модели 4 - появляется новый субъект взаимодействия - социальный фонд в виде государственного внебюджетного фонда:

«Производитель услуг - Государственный внебюджетный фонд - Предприятие - Наемный работник»

Государственный внебюджетный фонд в лице фонда обязательного медицинского страхования выступает страховщиком и обеспечивает финансирование по программам государственного медицинского страхования граждан на случай утраты здоровья. Основными задачами таких фондов являются обеспечение всеобщности, социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования, а также обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи на всей территории. Фонд

обязательного медицинского страхования создается на двух уровнях: федеральном и территориальном.

Особое место в модели 4 занимает работодатель, который выступает посредником между наемным работником и органом социального страхования (Фондом), производя соответствующие социальные начисления на зарплату. За счет чьих средств покрываются эти начисления -работодателя или наемного работника - вторично, за исключением случая, их долевого участия, которое становится предметом переговоров.

Работодатель своими посредническими функциями интегрируется в процесс регулирования затрат на медицинские услуги, поскольку финансирование затрат на медицинские услуги включено в работодатель-ские издержки. И хотя работодатель невластен что-либо менять в схеме социальных отчислений, косвенно он пытается регулировать размеры отчислений через ограничения на структуру работодательских издержек и других составляющих оплаты наемных работников.

В противоположность ситуации, в которой страхование, осуществляется от имени предприятия и работник косвенно зависим от работодателя, в модели 4 непрерывность покрытия риска заболевания не вызывает особых проблем, если наемный работник меняет работодателя. Вопросы медицинского обеспечения работника в этом случае решаются на уровне фонда (а не на уровне предприятий).

По своей форме все эти контракты относятся к работающему населению и по определению, не представляют собой особо высокого риска: демографическая кривая потребления свидетельствует в действительности о том, что самые большие затраты сосредоточены на двух других полюсах: до и после активного возраста.

Основная проблема здесь состоит в продлении страхового обеспечения при прекращении трудовой активности (например, на период безработицы) или когда наемный работник меняет место работы (производственная миграция) или уходит на пенсию. Не менее важной является проблема расширения действия страхового обеспечения на семью наемного работника.

В этом случае расходы по страховому обеспечению указанных категорий граждан должно взять на себя государство, что обеспечивается схемой взаимодействий модели 5 - модели бюджетно-страхового финансирования риска заболевания. Состав участников этой модели следующий:

«Производитель услуг - Бюджет - Фонды медицинского страхования - Наемный работник (Неработающее население) - Предприятие»

Государственное финансирование медицинского страхования планируется на уровне программ обязательного страхования. За агрегированную единицу финансирования в системе обязательного медицинского страхования, принимается базовая программа обязательного медицинского страхования, гарантирующая обеспечение первичной медико-санитарной помощи и обеспечение стационарной помощи. На основе базовой программы разрабатываются и утверждаются территориальные программы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования формируются за счет: страховых взносов предприятий и организаций; платежей органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных); доходов от использования временно свободных финансовых средств фонда; финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессивных требований.

Модель 5 обладает наибольшими адаптационными возможностями к изменениям происходящим во внешней среде как по характеру протекающих рыночных процессов, так и по скорости возникновения новых задач в системе здравоохранения. Она позволяет маневрировать разными источниками поступления финансовых ресурсов с целью:

О обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

О распределения рисков между участниками взаимодействия в системе медицинских услуг;

О создания конкурентных условий выбора субъектов взаимодействия как на уровне страховщика (СМО), так и на уровне лечебных учреждений;

О создания условий для развития конкурентных цен (через механизмы обоснования и согласования тарифов и нормативов) на услуги лечебных учреждений, стимулирующих снижение издержек на их производство;

О создания эффективных механизмов контроля деятельности всех субъектов взаимодействия, построенного на принципах партнерства и инициации социальной ответственности за результаты выбора решений.

Развитие данной модели идет в направлении расширения области взаимодействий для каждого ш субъектов, построенной на принципах страхования. Отдельно рассматривается опыт Санкт-Петербурга по реализации Территориачьной программы обязательного медицинского страхования. Выявляются общие и специфические проблемы обеспечения работоспособности механизма бюджетно-страховой медицины, предлагаются варианты их решения. Анализируются ограничения территориального принципа страхования. Показываются возможности реформирования системы ОМС в направлении реализации производственного принципа страхования.

П. ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Вклад автора в проведенное исследование состоит в постановке цели, выборе объекта, определении предмета и обосновании задач и их решении.

Целью диссертационной работы является разработка методических основ схемы взаимодействий субъектов системы обязательного медицинского страхования и реализация на базе этих основ механизма обязательного медицинского страхования в г.Санкт-Петербурге.

Для достижения поставленной цели в диссертации необходимо бы- . ло решить следующие задачи:

И оценить состояние и направления развития системы здравоохранения в Российской Федерации;

И исследовать этапы проводимой в стране реформы здравоохранения и обосновать необходимость реализации основ страховой медицины;

Н сформулировать базовые принципы, лежащие в основе моделей взаимодействий субъектов системы медицинских услуг;

проанализировать возможные схемы взаимодействий, образующиеся в системе медицинских услуг и обосновать выбор модели бюджетно-страховой медицины;

В определить основные направленна развития фактической реализации механизма обязательного медицинского страхования на территориальном уровне.

0 проанализировать возможные схемы взаимодействий, образующиеся в системе медицинских услуг и обосновать выбор модели бюджетно-страховой медицины;

И определить основные направления развития фактической реализации механизма обязательного медицинского страхования на территориальном уровне.

Объектом исследования являются действующие организационно-экономические схемы взаимодействий субъектов системы медицинских услуг: пациенты, лечебно-профилактические учреждения, фонды, страховые медицинские организации, государство.

Предметом исследования является динамика взаимодействий, возникающих между субъектами системы медицинских услуг на территориальном и федеральном уровнях.

Теоретической и методической основой диссертации явились груды российских и зарубежных исследователей в области организации страховой медицины, законодательные и другие нормативные акты, связанные с развертыванием в Российской Федерации бюджетно-страховой модели здравоохранения. В качестве статистической базы исследования использовались материалы государственных статистических органов РФ, а также отчетные данные Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

Ш. СТЕПЕНЬ НОВИЗНЫ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная новизна диссертационного исследования состоит в развитии методических основ формирования и координации взаимодействий субъектов системы медицинских услуг, позволяющих внедрить систему обязательного медицинского страхования как части системы социального страхования.

Научной новизной обладают следующие результаты исследования:

1. Впервые определены место и роль законодательно регламентируемых полномочий, ответственности и схем финансирования в создании организационно-экономических и правовых основ взаимодействия субъектов системы медицинских услуг.

2. Классифицированы варианты организационно-экономической поддержки схем взаимодействий с учетом изменений в расстановке приоритетов интересов субъектов системы медицинских услуг и обеспечения условий реализация прав граждан на охрану здоровья.

Полученные теоретические результаты и подходы представляют собой основу для дальнейших исследований в области схем взаимодействий субъектов системы медицинских услуг.

Практическая значимость работы заключается в том, что большая часть ее методических положений и рекомендаций доведена до стадии внедрения в виде реально действующей системы обязательного медицинского страхования на конкретной территории - в Санкт-Петербурге. Многие процедуры и схемы взаимодействий реализованы в виде нормативно-методических материалов, на основании которых осуществляется практическая деятельность Санкт-Петербургского Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Основные положения диссертационного исследования докладывались на научной сессии профессорско-преподавательского состава научных сотрудников и аспирантов, посвященных итогам научно-исследовательской работы в 1997 году в Санкт-Петербургском университете экономики и финансов.

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Использование системного анализа в структурировании системы обязательного медицинского страхования // Научная сессия профессорско-преподавательского состава, научных сотрудников и аспирантов по итогам НИР 1996 года: Краткие тез.докл./СПбГУЭФ. - СПб.:Изд-во СПбГУЭФ, 1997. - 0,01 п.л.

2. Здоровье как социальная ценность и социально-экономические проблемы медицинского страхования в Санкт-Петербурге// Школа гуманитарных наук. - 1997. - N 1. - 0,5 п.л.

3. Социально-экономические проблемы обязательного медицинского страхования (на примере Санкт-Петербурга)// Гуманитарные науки. - 1997.-К 3. - 0,3 п.л..

4. Социально-экономические аспекты проблемы медицинского страхования //Молодежь: Цифры. Факты. Мнения -1997. - 0,1 п.я.

ТОЧИЛОВА НАТАЛИЯ НИКОЛАЕВНА АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 17.11 97. Формат 60xS4 1/16. Бум. газетная. Печ. л. 1.0. Бум.п. 0.5. РТП изд-Еа СПбГУЭФ. Тираж 100 экз. Зак. 764. Издательств Санкт-Петербургского государственного университета экономики и финансов 191023, Санют- Петербург, Садовая ул., д.21.

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Точилова, Наталия Николаевна

Введение.

Глава 1. Управление системой здравоохранения в переходный период.

1.1. Проблемы здоровья и здравоохранения.

1.2. Новый хозяйственный механизм - первый этап реформы.

1.3. Базовые основы страховой медицины.

Глава 2 . Типология моделей взаимодействия в системе медицинских услуг.

2.1. Модель прямого взаимодействия.

2.2. Модель добровольного финансирования риска заболевания

2.3. Модель государственного финансирования риска заболевания.

2.4. Модель обязательного социального финансирования риска заболевания.

2.5. Модель смешанного финансирования риска заболевания.

2.6. Особенности реализации модели смешанного финансирования в Санкт-Петербурге.

Глава 3. Методы и процедуры реализации системы обязательного медицинского страхования в г.Санкт-Петербурге.

3.1 .Объемы и источники финансирования системы ОМС.

3.2. Ценообразование в системе ОМС.

3.2.1. Оплата медицинских услуг стационарам.

3.2.2. Оплата медицинских услуг амбулаторно-поликлиническим учреждениям.

3.3.Оценка эффективности и качества функционирования системы ОМС.

3.3.1. Оценка эффективности использования финансовых средств страховыми медицинскими организациями

3.3.2. Оценка качества функционирования системы ОМС

Диссертация: введение по экономике, на тему "Разработка организационно-экономического механизма реализации системы обязательного медицинского страхования"

Здравоохранение как отрасль представляет особую сферу социальной деятельности по обеспечению граждан медицинскими услугами и профилактике заболеваний. Командно-административная система здравоохранения СССР, базировавшаяся на централизованном планировании и финансируемая по остаточному принципу, к середине 80-ых годов стала слишком громоздкой для эффективного управления со стороны государства. Эффективность бюджетной модели финансирования здравоохранения стала особенно проблематичной в связи с экономическими спадами производства в переходный период. Объемы финансирования сократились как в части поддержания деятельности отрасли, так и в части инвестирования. Следствием всего этого стало существенное ухудшение показателей общественного здоровья.

За последние годы состояние здоровья населения РФ характеризовалось следующими негативными тенденциями: снижением продолжительности жизни (особенно у мужчин); ростом насильственных и неестественных причин смерти; значительным уровнем социально-опасных и социально-значимых заболеваний (туберкулез, алкоголизм, наркомания, ВИЧ-инфекция); высокой младенческой и материнской смертностью, ростом заболеваемости новорожденных и беременных. Состояние здоровья населения определяется демографическими характеристиками, уровнем потребления, условиями окружающей среды, стилем жизни, качеством медицинских услуг. Спрос на медицинские услуги зависит от состояния здоровья, но также и от осознанных потребностей, доходов и цен на эти услуги. Одной из причин деградации состояния здоровья населения в СССР был тот факт, что здоровье никогда не было приоритетной задачей со стороны государства. Как следствие этого у населения сформировалось и сохраняется до настоящего времени потребительское отношение к собственному здоровью: нет заинтересованности в его сохранении и укреплении, низка медицинская культура и санитарно-гигиенические правила.

Проблемы здоровья особенно остро стали ощущаться в связи с затянувшимися экономическими и социальными преобразованиями в экономике страны. Известно, что внезапные, но быстрые социально-экономические перемены в жизни общества могут и не привести к резкому ухудшению состояния здоровья людей. И, наоборот, затяжной характер указанных перемен, сопровождающихся ростом стрессовых состояний людей, может характеризоваться тенденцией ухудшения состояния здоровья на долгосрочную перспективу.

Все это привело к острой необходимости реформирования национальной системы медицинских услуг путем перехода от бюджетного принципа организации и финансирования к бюджетно-страховому через создание системы обязательного медицинского страхования. Этот переход был провозглашен в июне 1991 г. Законом «О медицинском страховании граждан РСФСР», дополненном в 1993 году, и был связан с децентрализацией и изменением схемы финансирования здравоохранения. При этом всеобщее обязательное медицинское страхование рассматривалось как составная часть государственного социального страхования.

С этого периода в научной литературе стали появляться публикации, посвященные как вопросам реформирования здравоохранения в целом, так и проблемам организации и финансирования системы обязательного медицинского страхования, в частности. Несмотря на небольшое количество публикаций, появившихся за этот период, в них был освещен широкий спектр проблем, обусловленный безусловной актуальностью проблемы здоровья и вопросов организации и финансирования системы медицинских услуг. В их число вошли следующие проблемы: оценки интегрального измерителя медико-демографических процессов и модели потенциала трудоспособности (8,19); расчета стоимости и оценки качества медицинских услуг (7, 26, 41, 42, 48, 49, 50); факторы риска, расчета тарифов и определения стоимости Территориальных программ обязательного медицинского страхования (22, 25, 31, 32, 33, 34,

35, 47); отдельные стороны организации и финансирования страховой медицины (6, 13, 14, 15, 16, 17, 20, 21, 245, 25).

Однако в указанных публикациях не были затронуты вопросы обоснования и выбора схемы взаимодействий субъектов системы медицинских услуг с точки зрения разнонаправленности их интересов, различий в распределении рисков по возмещению затрат при наступлении страхового случая, механизмов контроля и схем финансирования. Исследование динамики и возможности регулирования этих взаимодействий актуально как в теоретическом, так и в прикладном аспектах в силу их разной вовлеченности в процесс оказания медицинских услуг.

Поэтому целью диссертационного исследования и явилась разработка методических основ схемы взаимодействий субъектов системы обязательного медицинского страхования и реализация на базе этой схемы механизма обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: оценить состояние и направления развития системы здравоохранения в Российской Федерации; исследовать этапы проводимой в стране реформы здравоохранения и обосновать необходимость реализации основ страховой медицины; сформулировать базовые принципы, лежащие в основе моделей взаимодействий субъектов системы медицинских услуг; проанализировать возможные схемы взаимодействий, образующиеся в системе медицинских услуг и обосновать выбор модели бюджетно-страховой медицины; определить основные направления развития фактической реализации механизма обязательного медицинского страхования на территориальном уровне.

Объектом диссертационного исследования являются действующие организационно-экономические схемы взаимодействий субъектов системы медицинских услуг: пациентов, лечебно-профилактических учреждений, фондов, страховых медицинских организаций, государства.

Предметом диссертационного исследования является динамика взаимодействий, возникающих между субъектами системы медицинских услуг на территориальном и федеральном уровнях.

Теоретической и методической основой диссертационного исследования явились труды российских и зарубежных исследователей в области организации и финансирования страховой медицины, законодательные и другие нормативные акты, связанные с развертыванием в Российской Федерации бюджетно-страховой модели здравоохранения, в частности: Аскалонова А., Блохина А., Денисова В., В.,Евдокимова Д., Ермакова Е., Комарова Ю., Зеленской Т., Ко-рюкина В., Кузнецова А., Полякова И., Черновой Г., Корчагина В., Кравченко Н., Лебедева А,. Лебедевой И., Лучкевича В., Мартьянова И., Петухова В., Семенова Ю., Финченко А. И др.

В качестве статистической базы исследования использовались материалы государственных статистических органов РФ, а также отчетные данные Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

Результаты диссертационного исследования получены на базе методов сравнительного и системного анализа, эвристического моделирования; обработка фактических материалов проводилась с использованием компьютерной графики.

Научная новизна диссертационного исследования и выносимые на защиту результаты:

1. Определены место и роль законодательно регламентируемых полномочий, ответственности и схем финансирования в создании организационноэкономических и правовых основ взаимодействия субъектов системы медицинских услуг.

2. Классифицированы варианты организационно-экономической поддержки схем взаимодействий с учетом изменений в расстановке приоритетов интересов субъектов системы медицинских услуг и обеспечения условий реализации прав граждан на охрану здоровья.

3. Предложены и обоснованы конкретные формы реализации организационно-экономических условий взаимодействия субъектов системы обязательного медицинского страхования на территориальном уровне.

4. Разработаны методические подходы к оценке эффективности деятельности страховых медицинских организаций, построенной с учетом различных направлений в их деятельности.

Полученные теоретические результаты и подходы позволяют считать диссертацию квалификационной работой, в которой содержится основа для дальнейших исследований в области схем взаимодействий субъектов системы медицинских услуг.

Практическая значимость диссертационной работы заключается в том, что большая часть ее методических положений и рекомендаций доведена до стадии внедрения в виде модели бюджетно-страховой медицины и ее модификаций.

Апробация результатов работы. Полученные результаты диссертационной работы в виде схем взаимодействий и конкретных методов и процедур реализованы при участии и под руководством автора в виде нормативно-методических материалов, на основании которых осуществляется практическая деятельность Санкт-Петербургского Территориального фонда обязательного медицинского страхования (см.Приложение 2).

Основные положения диссертационной работы докладывались автором на научной сессии профессорско-преподавательского состава научных сотрудников и аспирантов, посвященных итогам научно-исследовательской работы в

1997 году в Санкт-Петербургском государственном университете экономики и финансов.

Публикации. По теме диссертационного исследования автором опубликовано 4 научных работы общим объемом 1 п.л.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Точилова, Наталия Николаевна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. На основе анализа состояния и направлений развития системы здравоохранения Российской Федерации последних лет дана оценка основных этапов ее реформирования и обоснована необходимость перехода к страховой медицине.

2. Выявлена специфика продукта медицинской услуги и специфика спроса на нее, обусловливающая необходимость регулирующих воздействий на систему медицинских услуг.

3. Определена совокупность субъектов системы медицинских услуг, обладающая разнонаправленными интересами в процессе организации и производства медицинских услуг.

4. Сформулированы базовые принципы, которые должны быть заложены в основу эффективного организационно-экономического механизма взаимодействий субъектов системы медицинских услуг.

5. Проведено исследование всех возможных типов взаимодействий субъектов системы медицинских услуг в виде набора «институциональных конфигураций» и показана их эволюция от самой простой модели с минимальным количеством субъектов до самой сложной с максимальным количеством субъектов взаимодействий.

6. Показано, как по мере продвижения от простой модели к сложной меняются организационно-экономические условия финансирования риска заболевания с учетом изменений в расстановке приоритетов интересов различных субъектов системы медицинских услуг в направлении реализации прав граждан на охрану здоровья.

7. В ходе исследования моделей взаимодействий субъектов системы медицинских услуг показано, как можно ограничивать область совместных интересов субъектов регулирующим воздействием действующих законодательных актов.

8. Определена наиболее эффективная модель взаимодействий субъектов системы медицинских услуг - модель бюджетно-страховой медицины или модель смешанного финансирования риска заболевания, отвечающая сформулированным базовым принципам.

9. Исследован опыт практической реализации модели смешанного финансирования риска заболевания на примере функционирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.

10. Предложены конкретные процедуры и методы реализации модели смешанного финансирования риска заболевания в Санкт-Петербурге в части создания условий для развития конкурентных цен через механизм обоснования и согласования тарифов и нормативов на медицинские услуги.

11. Определены направления совершенствования тарифов и нормативов во взаиморасчетах субъектов системы медицинских услуг с учетом фактических издержек лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга.

12. Выявлены специфические проблемы обеспечения работоспособности организационно-экономического механизма реализации обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга и предложены конкретные процедуры решения этих проблем.

13. Проанализированы ограничения территориального принципа страхования на примере Санкт-Петербурга и показаны возможности модификации системы обязательного медицинского страхования в направлении реализации производственного принципа.

14. Разработаны и предложены методические подходы к оценке эффективности деятельности страховых медицинских организаций, построенной с учетом различных направлений в их деятельности.