Развитие страхования профессиональной и гражданской ответственности в медицине тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Развитие страхования профессиональной и гражданской ответственности в медицине"

На правах рукописи

ПИЛАТ ВЕРОНИКА БОРИСОВНА

РАЗВИТИЕ СТРАХОВАНИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ И ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ В МЕДИЦИНЕ

Специальность 08.00.10 - «Финансы, денежное обращение и кредит»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

21 "оя 2013

Москва - 2013 г.

005538619

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Российский экономический университет им. Г.В. Плеханова»

Научный руководитель - доктор экономических наук, профессор

Хоминич Ирина Петровна

Официальные оппоненты: Андрющенко Галина Ивановна,

доктор экономических наук, доцент, Российский государственный социальный университет, заведующая кафедрой Социального страхования, экономики и управления предприятиями

Мелик-Пашаева Элина Константиновна,

кандидат экономических наук, «РЕСО-Гарантия», начальник Управления личного страхования ОСАО

Ведущая организация- ФГОБУ ВПО МГИМО (У) МИД России

Защита диссертации состоится « 3 » декабря 2013 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 212.196.02 при ФГБОУ ВПО «Российский экономический университет имени Г.В. Плеханова» по адресу: 117997, Москва, Стремянный пер., 36, корп. 3, ауд. 353.

С диссертацией можно ознакомиться в Научно-информационном библиотечном центре имени академика Л.И. Абалкина ФГБОУ ВПО «Российский экономический университет имени Г.В. Плеханова»

Автореферат разослан « 2 » ноября 2013 г.

Ученый секретарь

^ьким/м Маршавина Любовь Яковлевна

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность диссертационного исследования обусловлена потребностью страховой науки в изучении развития страхования профессиональной и гражданской ответственности в сфере медицинских услуг. Важность проблемы обусловлена необходимостью обеспечения страховой защиты пациентов, врачей, медицинских организаций. В России пока существует преимущественно негативный опыт внедрения законов об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами и страховании самих пациентов. При этом возрастает количество судебных исков пациентов к медикам, что вызывает научные дискуссии по общим и частным вопросам обеспечения качественной медицинской помощи и возможностей страхования врачебной ответственности. Научные изыскания в данной области представляют одно из актуальных направлений отечественной страховой науки.

Сравнительный анализ организации страхования профессиональной ответственности врачей в развитых странах (США, Великобритании, Канаде) и России свидетельствует о наличии следующих резервов развития этой области страхования в нашей стране: конкретизация отношения к врачебной ошибке (однозначно определенной и связанной с халатностью); создание развитой инфраструктуры услуг по страхованию профессиональной ответственности (различные виды страховых организаций, включая общества взаимного страхования, медицинские ассоциации, наделенные правом страховать данный вид ответственности, фонды, гарантирующие достаточность средств для погашения любых обязательств перед пострадавшими пациентами, участие бюджетных средств в возмещении ущербов в крупных больничных цепях, возможности самострахования для отдельных медицинских учреждений и т.д.); формирование судебной системы, требующей ответственного отношения пациента при заявлении им претензий к врачам и медицинским организациям; введение инстшута лицензирования врачей с вмененной им обязанностью регистрировать факты врачебных ошибок для последующего использования страховыми организациями при формировании страховой статистики.

Для отечественной страховой науки изучение особенностей западных систем страхования профессиональной ответственности дает возможности для

совершенствования формируемой в настоящее время концепции развития данного вида страхования и дальнейших исследований в этой области.

Сегодня многие аспекты страховой защиты субъектов производства медицинских услуг требуют более подробного научного объяснения. В первую очередь, это касается концепции страхования профессиональной ответственности в медицине, особенностей страховых случаев, страховой статистики, методов расчета страховых тарифов, стандартизации безопасных условий предоставления медицинской помощи. Они напрямую связаны с решением задачи развития страхования профессиональной ответственности в медицине и влияют на динамику показателей соответствующего сектора страхового рынка.

Таким образом, развитие страхования ответственности в медицине является актуальной темой исследования для обеспечения построенных на лучшей мировой практике отношений между пациентами, медицинским персоналом, страховыми организациями и лечебными учреждениями для обеспечения их защиты от рисков.

Степень научной разработанности проблемы. Теоретические аспекты страхования профессиональной ответственности на рынке производства медицинских услуг в настоящее время наиболее полно представлены в монографических трудах А.П. Архипова, Н.Б. Грищенко, П.П. Кузнецова, A.A. Старченко, P.A. Хальфина, Н.Ф. Челухиной, Д.А. Юрьева, а также в справочнике по страхованию ответственности И.Э. Шинкаренко. Они послужили теоретико-методологической основой для настоящего исследования. Научные работы Е.В. Андреевой, А.П. Архипова, A.A., Зубца, C.B. Дедикова, Д.В. Мелехина, О.И. Русаковой, В.И. Рябикина, К.Е. Турбиной включают в себя описание разнообразных аспектов развития отечественного страхового рынка, его институтов и инфраструктуры, практической реализации страхования ответственности медицинских работников и организаций. Межотраслевые сопоставления и сравнения страховой, медицинской науки, гражданского и медицинского права отражены в трудах Е.Х. Баринова, Н.К. Елиной, В.А. Клевно, C.B. Козлова, H.A. Михеева, П.О. Ромадановского, В.В. Пучковой, Ю.Д. Сергеева, A.B. Тихомирова, E.H. Черкалиной и др.. Одновременно они затрагивают проблемы врачебных ошибок и процедур независимой медицинской экспертизы дефектов лечения. В то же время каждая из этих работ ориентирована на решение

отдельных проблем качества оказания медицинской помощи, иногда в рамках отдельной медицинской специальности и в узких пределах стандартов организации отечественного здравоохранения. Общие вопросы развития сектора профессионального страхования ответственности, методик формирования страховых тарифов и страховой статистики, международных сопоставлений в развитии аналогичных секторов страхования в них не поднимались. Между тем, многие из поставленных вопросов до сих пор не решены. Они остаются остро дискуссионными с точки зрения научных подходов, что требует дополнительных исследований.

Объектом диссертационного исследования являются экономические отношения, складывающиеся в процессе реализации на страховом рынке добровольной и обязательной форм страхования профессиональной ответственности врачей и гражданской ответственности медицинских организаций.

Предметом диссертационного исследования являются условия страхования профессиональной ответственности врачей и гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами.

Целью исследования являются теоретическое обоснование направлений развития страхования профессиональной ответственности врачей и гражданской ответственности медицинских организаций и разработка практических рекомендаций в данной области.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

- выявить и объяснить причины возникновения рисков профессиональной ответственности врачей и гражданской ответственности медицинских организаций;

- исследовать условия развития страхования ответственности на отечественном страховом рынке, дать оценку современному состоянию этого вида страхования;

- выявить и изучить особенности современной концепции обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами, касающиеся разнообразия страховых случаев и конкретных ответчиков по фактам их наступления;

- рассмотреть процедуры формирования страховой статистики, необходимой для разработки страховых тарифов, и исследовать особенности статистического наблюдения по исходам дел лечения пациентов с врачебными ошибками;

- выявить необходимость формирования фонда предупредительных мероприятий при введении обязательной формы страхования гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами и обосновать направления его использования;

- разработать методику определения страховой премии при проектировании нормативной базы для обязательной формы страхования гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами и оценить их применимость этого показателя при отсутствии надежной страховой статистики.

Теоретической и методологической основой диссертационного исследования послужили фундаментальные положения экономической и страховой науки, раскрывающие общие принципы организации страхования ответственности перед пациентами в медицинской отрасли, особенности функционирования этого вида страхования в обязательной и добровольной формах, научные труды российских и зарубежных ученых в области страхования профессиональной ответственности врачей и гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами, проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи и услуг, выявления признаков врачебных ошибок в разных медицинских специальностях, тарифного обеспечения страхового процесса.

В диссертации применялись общие и частные научные методы исследования: аналогии, сравнительный, научной абстракции, анализа и синтеза, структурно-функциональный и историко-логический приемы, способы логического обобщения, группировки, графические методы предоставления информации.

Нормативная и информационная база исследования представлена федеральными законами в области страхования ответственности, Указами Президента РФ, постановлениями Правительства РФ и иными нормативными актами, регулирующими сферу страхования ответственности, двумя проектами Федерального закона об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами, документами и нормативными актами Лиги защиты пациентов, различных медицинских правозащитных центров,

материалами Федеральной службы государственной статистики, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Федеральной службы страхового надзора (позднее - Федеральной службы по финансовым рынкам, Службы Банка России по финансовым рынкам), прогнозными разработками Правительства РФ, публикациями в периодических изданиях, ресурсами сети Интернет.

Область исследования. Диссертация соответствует паспорту научной специальности 08.00.10. «Финансы, денежное обращение и кредит» п. 7.1. Современные тенденции организации и функционирования системы страхования и рынка страховых услуг; п. 7.4. Формирование теоретических и методологических основ новых видов страховых продуктов и систем социальной поддержки и защиты населения страны; п. 7.5. Развитие систем страхования и страхового рынка в современных условиях.

Научная новизна диссертации заключается в теоретическом обосновании научных выводов, разработке методических и практических рекомендаций по развитию страхования профессиональной и гражданской ответственности в медицине, формировании основных параметров страхового процесса.

На защиту выносятся следующие результаты, содержащие научную новизну.

1. Выявлены причины возникновения рисков профессиональной ответственности врачей и гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами, а именно нано- (врачебные ошибки), микро- (дефекты услуг медицинских организацией), мезо- (издержки управления национальным здравоохранением), макро- (неэффективная государственная политика в области здравоохранения) и мегаопасности (риски глобального уровня).

2. Дополнена концепция обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций посредством включения в список страховых случаев морального ущерба и недостатков в развитии национальной системы здравоохранения, расширения числа ответчиков за счет представителей медперсонала, и, кроме них, органов управления здравоохранением, чьи действия могут обусловливать врачебные ошибки, влекущие за собой наступление страховых случаев.

3. Разработаны методические рекомендации по формированию страховой статистики для статистического наблюдения за исходами дел по лечению пациентов и разработки страховых тарифов, для чего предложены показатели, объединяющие данные о лечении больных в больничных учреждениях, амбулаторно-поликлинических подразделениях и у частнопрактикующих врачей, сгруппированные по видам страховых случаев и врачебной специализации.

4. Выявлена необходимость формирования фонда предупредительных мероприятий (ФПМ) при введении обязательной формы страхования гражданской ответственности в медицине и разработаны направления использования ФПМ в процессе создания стандартов безопасности оказания медицинской помощи и медицинских услуг, основанные на учете и анализе врачебных ошибок.

5. Разработана методика определения страховой премии для внедрения обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций, заключающаяся в вычислении этого показателя для различных категорий медицинских организаций, зависящего от специализированного коечного фонда, количества посещений конкретных врачей и вида страховых случаев.

Теоретическая значимость результатов заключается в следующем:

1. Дана характеристика действующим видам опасностей в отрасли медицинских услуг, которые расширяют понятийный аппарат страховой теории в части обоснования рисков возникновения профессиональной и гражданской ответственности.

2. Введены понятия нормативной и адаптивной стадии зрелости вида страхования и критериальные показатели разных стадий его развития на страховом рынке, способствующие обогащению экономической и страховой науки.

3. Дополнены концептуальные положения страхования гражданской ответственности в медицине, а именно конкретизированы недостатки в развитии национальной системы здравоохранения, расширен перечень страховых случаев, а также список ответчиков из представителей медперсонала, органов управления здравоохранением, что увеличивает возможности страхового предложения на рынке страхования ответственности с учетом современных вызовов для этого сектора страхования.

Практическая значимость результатов исследования состоит в разработке:

- рекомендаций по формированию показателей страховой статистики для разных категорий медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, а также макетов таблиц для проведения статистического наблюдения;

- методики прогнозирования базовой страховой премии для больничных учреждений и амбулаторно-поликлинических подразделений сферы медицинских услуг, позволяющей воспроизводить недостающие статистические сведения о показателях риска при страховании профессиональной ответственности врачей и гражданской ответственности медицинских организаций, а также прогнозировать потребность в финансовых ресурсах для введения обязательной формы страхования;

- направлений использования фонда предупредительных мероприятий, включающих финансирование компьютеризации лечебных учреждений, дополнительных мероприятий в целях минимизации вероятности допущения врачебных ошибок, а также разработки стандартов безопасности, которые основаны на учёте и анализе допущенных врачебных ошибок.

Полученные результаты могут быть использованы: Министерством здравоохранения РФ при разработке законопроекта об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами; частными страховыми компаниями при проектировании продуктов страхования профессиональной ответственности врачей и медицинских организаций перед пациентами в добровольной форме; консалтинговыми фирмами при разработке стандартов безопасности в медицинских организациях; вузами при преподавании страховых дисциплин.

Прикладной практической значимостью обладает методика прогнозирования базовой страховой премии для больничных учреждений и амбулаторно-поликлинических подразделений сферы медицинских услуг.

Апробация результатов диссертационного исследования. Результаты, полученные в ходе исследования, внедрены в практику Скандинавского центра здоровья, а также использованы при выполнении НИР «Разработка комплексных предложений по совершенствованию обязательного социального страхования на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» по открытому конкурсу Федерального фонда социального страхования РФ (Госконтракт № 109 от 13.05.2013 г.). Материалы диссертации использовались в РЭУ имени Г.В. Плеханова при преподавании страховых дисциплин «Страхование», «Страхование ответственности», «Личное и имущественное страхование», «Международная система страхования».

Основные авторские теоретические положения и практические рекомендации докладывались и обсуждались на Международной научной конференции «Плехановские чтения» в РЭУ имени Г.В. Плеханова (2011 г.), Международной научно-практической конференции МЭСИ (2012г.), Международной научно-практической конференции Ярославского государственного университета имени П.Г. Демидова (2012 г.).

По теме диссертационной работы опубликовано 9 работ, общим объемом 3,75 п.л., в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Логика и структура работы. Логика исследования определила структуру работы, которая состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы из 164 наименований, 18 рисунков, 15 таблиц.

П. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. Выявлены причины возникновения риска профессиональной ответственности врачей и гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами. Этими причинами являются нано- (врачебные ошибки), микро- (дефекты услуг, предоставленных медицинской организацией), мезо- (неэффективное управление безопасностью медицинской среды со стороны государственных органов здравоохранения), макро- (издержки государственной политики в области производства и предоставления медицинских услуг) и мегаопасности (риски глобального уровня).

В диссертации исследуется источник риска профессиональной медицинской деятельности, в качестве которого выступает опасность как свойство социальной среды. В центре среды находится либо человек, обладающий медицинской профессией, либо сама медицинская организация как юридическое лицо. Медицинская организация как субъект деятельности не может обладать профессией. Профессией обладает человек. Не будучи способной обладать признаками профессии, медицинская организация не может страховать свою профессиональную ответственность. Но, отвечая за вред, причиненный своими работниками, учреждение здравоохранения вправе застраховать свою гражданскую ответственность перед третьими лицами (пациентами). Медицинская деятельность предполагает наличие и случайных, и детерминированных возможностей, реализуемых либо медперсоналом, либо медицинской организацией как юридическим лицом, которое может приводить к нежелательным последствиям. Причем источником опасности в медицинской деятельности является именно человек, обладающий медицинской профессией, имеющей особую цель -воздействие на здоровье (организм) человека в целом, а также на его органы и ткани. Наноопасности в медицинской профессии объективно обусловлены отсутствием исчерпывающих знаний врачей о здоровье человека, их субъективными личностными особенностями, которые могут приводить к небрежному выполнению ими своих профессиональных обязанностей, недостаточной осторожности при воздействии на организм пациента, выбору неверной тактики лечения. Все это приводит к врачебным ошибкам.

Микроопасности связаны с тем, как на уровне медицинской организации поставлена работа по безопасному предоставлению медицинских услуг, насколько полно и правильно соблюдаются ее персоналом медицинские стандарты лечения. Наноопасности и микроопасности зависят от опасностей более высокого уровня -уровня развития национальной системы здравоохранения (мезоопасности), политики государства в отношении национальной системы производства медицинских услуг (макроопасности) и глобальной системы функционирования медицинской деятельности (мегаопасности). Последняя вынуждена реагировать на межстрановые эпидемии, применение медицинских препаратов, действие которых в отдаленном периоде плохо поддается прогнозированию или не отвечает стандартам качества, распространение спорных медицинских технологий (например, клонирования и т.п.).

2. Дополнена концепция обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами посредством включения в список страховых случаев морального ущерба и недостатков в развитии национальной системы здравоохранения, расширения числа ответчиков за счет представителей медперсонала, и, кроме них, органов управления здравоохранением, чьи действия могут обусловливать врачебные ошибки, влекущие за собой наступление страховых случаев.

В общем виде концептуальные дополнения представлены на рис. 1.

По сравнению с концепцией проекта федерального закона об обязательном страховании ответственности в медицине концепция, предложенная в диссертации, позволяет конструировать закон таким образом, чтобы он мог решать следующие группы задач.

Концепция обязательного страхования гражданской/ профессиональной ответственности медицинских организаций и медицинского персонала перед пациентами

с—N

¿-V

Компенсация

ущербов, полученных пациентами в процессе потребления ими медицинских услуг

Снижение вероятности возникновения врачебных ошибок

4—у

Л

Повышение профессиональной ответственности медицинского персонала

Расширение списка страховых случаев, включая страховое возмещение полученного морального ущерба

Повышение эффективности медицинского менеджмента и формирование фонда предупредительн ых мероприятий

Введение дополнительной оплаты страховой премии за счет личных средств медицинских работников

Рис. 1. Целевые ориентиры и предложения по реализации концепции обязательного страхования гражданской/ профессиональной ответственности медицинских организаций и медицинского персонала перед пациентами.

Первая группа. Получение пациентом больших возможностей в выплате страхового возмещения, поскольку список страховых случаев может быть значительно расширен и включать уже не только смерть пациента и три группы инвалидности, но и компенсацию морального вреда, некоторые виды ущерба здоровью, не связанные со смертью и инвалидностью.

Вторая группа. Расширение источников оплаты страховых премий. Ими могут быть не только традиционные источники, за счет которых финансируется отечественная система здравоохранения, но и заработные платы аккредитованных медицинских специалистов.

Третья группа. Повышение не только ответственности медицинского персонала конкретного лечебного учреждения, но и органов управления здравоохранением всех уровней.

3. Разработаны методические рекомендации по формированию страховой статистики для статистического наблюдения за исходами дел по лечению пациентов и разработки страховых тарифов, для чего предложены показатели, объединяющие данные о лечении больных в больничных учреждениях, амбулаторно-поликлинических подразделениях и у частнопрактикующих врачей, сгруппированные по видам страховых случаев и врачебной специализации.

В настоящее время в области компенсации вреда, который обнаруживается при лечении пациентов, страховая статистика полностью отсутствует. Обобщение данных о способах учета информации по врачебным делам разными инстанциями позволило построить макет статистической таблицы, показатели которой соответствуют требованиям страховой статистики (табл. 1). Эту таблицу целесообразно использовать в процессе подготовки очередного законопроекта об обязательном страховании гражданской/профессиональной ответственности в медицине. Ее показатели позволят сформировать экспертную статистику, на основе которой можно будет с большей точностью рассчитать базовые ставки страховых премий.

4. Выявлена необходимость формирования фонда предупредительных мероприятий (ФПМ) при введении обязательной формы страхования гражданской ответственности в медицине и разработаны направления использования ФПМ в процессе создания стандартов безопасности оказания медицинской помощи и медицинских услуг, основанные на учете и анализе врачебных ошибок. Предложенные направления включают финансирование дополнительных, дублирующих осмотров для уточнения диагноза; создание средств компьютеризации медицинских организаций для исключения ошибок при выписке рецепта, а также самопроверки и защиты врачей от ошибки; развитие стандартизации в оказании медицинской помощи по различным видам заболеваний; ведение статистического наблюдения по опросам пациентов при выписке их из стационара, позволяющего выявлять на ранней стадии врачебные ошибки, связанные с досрочной выпиской и т.п.

Таблица 1. Макет таблицы для статистического наблюдения по исходам дел лечения пациентов с дефектами и врачебными ошибками

Показатели Количество дел. связанных с рассмотрением фактов лечения с дефектами в результате врачебных ошибок

Всего поступило дел Вт. ч. передано дел в суд Вт. ч. судебные иски в пользу истца- пациента В т.ч. дела, в результате смерти пациента В т.ч. дела, в результате определения пациенту I группы инвалидности В т.ч. дела в результате определения пациенту П группы инвалидности В т.ч. дела а результате определения пациенту III группы инвалидности В т.ч. дела по возмещению морального вреда В т.ч. дела, связанные с другими ущербами здоровью

I. Деля, связанные с лечением больных в больничных учреждениях яа койках следующей специализации

Терапевтические

Хирургические

Онкологические

Гинекологические

Туберкулезные

Инфекционные

Офтальмолог.

Отоларингологические

Дерматовенерологические

Для псих.больных

Неврологические

Наркологические

Койки для берем.жешцин и рожениц

Общие койки

II. Дела связанные с лечением больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях при посещении врачей следующей специализации

Терапевт

Хирург

Прочие специальности

III. Дела связанные с лечением больных у частнопрактикующих врачей следующей специализации

Стоматолог

В диссертации предложены рекомендации по учету врачебных ошибок и разработке на их основе стандартов безопасности за счет средств ФПМ. Рекомендации включают несколько последовательных процедурных стадий. На первой стадии выявляется сам факт врачебной ошибки и детальное ее описание. Основными инстанциями, которые должны это делать, являются суды и комиссии по расследованию претензий пациентов к медицинским организациям. В отличие от судов, комиссии расследуют врачебные ошибки на досудебной стадии. Именно существование этих комиссий было предусмотрено снятым с обсуждения проектом закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами».

На второй стадии учтенную врачебную ошибку необходимо регистрировать в органе, который осуществляет лицензирование деятельности медицинских организаций, а также в органе, который будет связан с аккредитацией врачей. Помимо них каждый фаю- выявленной врачебной ошибки должен доводиться до сведения соответствующей врачебной ассоциации и обсуждаться ею. На этом этапе целесообразно на уровне врачебной ассоциации не только обсуждать причины возникновения врачебной ошибки, но и разрабатывать соответствующий стандарт безопасности, который будет впоследствии внедряться в медицинские организации.

5. Разработана методика определения страховой премии для внедрения обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций, заключающаяся в вычислении этого показателя для различных категорий медицинских организаций, зависящего от специализированного коечного фонда, количества посещений конкретных врачей и вида страховых случаев.

Методика разработана по результатам проведенного в диссертации анализа имеющихся методик формирования страховых премий и тарифов для внедрения обязательной формы страхования гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами. В процессе формирования методики использовался принцип аналогии с методикой формирования страховых тарифов в ОСАГО, имеющих на самом деле природу страховой премии. При проектировании базовой

страховой премии расчеты велись на основе ретроспективных данных о произошедших страховых случаях. Однако их оценка осуществлялась с учетом условий, определенных в проекте закона об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами. Конкретный пример расчета представлен в диссертации для больничных учреждений, предназначенных для предоставления медицинских услуг госпитализированным больным.

Методика позволяет ответить на вопрос: «Сколько средств потребовалось бы страховым организациям, если бы им пришлось выплатить страховое возмещение по всем случаям, произошедшим в базовом расчетном периоде в определенном регионе?» Вместо страховой статистики в расчетах использовались статистические данные организаций, которые обеспечивают юридическую поддержку пациентов и лечебных учреждений в судебных разбирательствах по поводу случаев оказания медицинской помощи с дефектами. В частности, использовались данные Пермского медицинского правозащитного центра (ПМПЦ), накопленные за 14 лет его работы, а также данные Росстата, характеризующие состояние дел в отечественном здравоохранении.

Основной задачей методики являлся расчет суммы денежных средств, необходимых для выплаты страхового возмещения по всем наступившим страховым случаям в условиях действия закона об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами. В частности, по факту наступления смерти в результате врачебной ошибки выплачивалось бы 2 млн. руб., по первой группе инвалидности - 1,5 млн. руб., по второй группе - 1 млн. руб., по третьей - 0,5 млн. руб. Дополнительным допущением в данной методике является расчет средств для проведения независимой экспертизы, стоимость которой в проекте закона определена в 20 тыс. руб. для каждого из наступивших страховых случаев.

Методика предусматривает последовательность шагов при расчете промежуточных показателей, позволяющих в итоге рассчитать базовую страховую премию.

На первом этапе определяются гомогенные группы медицинских организаций. Федеральная статистика в настоящее время выделяет: больничные учреждения (осуществляющие медицинское обслуживание госпитализированных больных); амбулаторно-поликлинические учреждения, ведущие амбулаторный прием (поликлиники, амбулатории, диспансеры, поликлинические отделения в составе больничных учреждений и др.); иные типы учреждений здравоохранения.

Для нашей методики важны только две группы, в которых в настоящее время обслуживается более 90% всех пациентов - это больничные учреждения (группа 1) и амбулаторно-поликлинические учреждения (группа 2).

На втором этапе для каждой гомогенной группы на основе экспертной статистики определяются а) количество смертей пациентов в результате врачебной ошибки; б) количество пациентов, которым определена группа (первая, вторая, третья) инвалидности по той же причине (т.е. в результате допущенной врачебной ошибки). Ретроспективно такие показатели в больничных учреждениях разного типа получить сравнительно легко, поскольку судебные иски и их исходы фиксируются в больничных отчетах. Ретроспективная статистика будет более надежной тогда, когда указанные показатели в каждом больничном учреждении будут получены за предыдущие 2-3 года (или большее количество лет) для того, чтобы затем более точно рассчитать среднегодовые показатели.

На третьем этапе для каждой гомогенной группы рассчитывается объем денежных средств, необходимых для выплаты страхового возмещения по всем ретроспективным случаям смерти и всем случаям инвалидности.

Кроме данного показателя необходимо знать, какие средства потребуются для проведения независимой экспертизы, а также учесть и средства для формирования резервов - резерва гарантий и резерва текущих компенсационных выплат. В проекте закона отмечается, что отчисления на создание указанных резервов и на формирование собственных средств1 осуществляются страховщиком за счет не более 15% сумм страховых взносов.

1 Можно предположить, что под «собственными средствами страховщика» законодатель понимал расходы на ведение дела (прим автора)

Расчеты показали, что для условного страховщика в регионе «П» необходимо было иметь в 2010 году в наличии 13,355 млн. руб. для погашения всех обязательств по страховым случаям, произошедшим во всех стационарах, по договорам обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами. Этих средств было бы достаточно и для работы страховой организации - для расходов на ведение дела и на формирование всех необходимых резервов.

В регионе «П» числится 132 больничных учреждения. Следовательно, каждое из них должно было заплатить в 2010 году в среднем по 101 174,2 руб. страховой премии. В процессе проектирования методики учтено, что стационары неодинаковы по коечному составу и врачебной специализации. Например, федеральная статистика выделяет центральные районные, просто районные и участковые больницы. Учет этого обстоятельства осуществлялся на следующем этапе.

На четвертом этапе вычисляется более точное значение базовой страховой премии. Здесь произведен перерасчет средств, необходимых для обеспечения страхового процесса, с учетом коечного фонда по специализации. Базовые расчетные ставки страховой премии в зависимости от профиля коечного фонда сильно различаются. Самыми дорогими койками в стационарах в данном условном примере оказались койки для беременных женщин и рожениц (3 005, 2 руб.), за ними идут хирургические койки (2 157,2 руб.), и замыкает этот ряд остальной коечный фонд - всего 154,7 руб. страховой премии с каждой из них. Уточним, что полученные значения базовой расчетной страховой премии являются годовыми показателями.

Аналогичный способ может применяться и при определении базовой страховой премии для амбулаторно-поликлинических подразделений. Однако здесь вместо коек необходимо рассчитывать базовую страховую премию на одно посещение специалиста определенного профиля. Как и для больничных стационаров, здесь также необходимы данные страховой статистики, на основе которых можно было бы вести расчеты.

Таким образом, проведенные расчеты по предложенной методике позволили:

- получить не базовый тариф, а сразу же базовую страховую премию, так как это существует в действующей практике ОСАГО;

- заключить, что самой сложной частью предлагаемой нами методики является формирование данных экспертной статистики, которая поставляет сведения о количестве фактически произошедших страховых случаев;

- определить для всех больничных учреждений Российской Федерации общий сбор страховых премий в пределах 1 млрд. руб. Если предположить, что больничные учреждения составляют только четвертую часть всех медицинских организаций в стране, то и тогда общий объем страховых премий будет находиться на уровне примерно 4 млрд. руб.

Разработанная методика должна учитывать также повышающие и понижающие поправочные коэффициенты. В проекте закона обязательного страхования гражданской/профессиональной ответственности в медицине рекомендованы два вида коэффициентов - коэффициент, учитывающий характеристики используемых медицинской организацией медицинских технологий, и, во-вторых, коэффициент, учитывающий характеристики используемого медицинской организацией медицинского оборудования. Однако указанные коэффициенты чрезвычайно трудно могут быть интерпретированы без соответствующего статистического наблюдения. Остается пока без ответа вопрос о том, являются ли они понижающими или повышающими в расчетах размера страховой премии.

Коэффициент наличия или отсутствия страховых выплат, произведенных страховщиками в предшествующие периоды, будет понижающим в случае отсутствия страховых выплат и, наоборот, повышающим, если такие выплаты в предыдущие два-три года были произведены. Коэффициент длительности периода осуществления медицинской организацией медицинской деятельности, на наш взгляд, будет повышающим, если этот срок невелик, и, наоборот, понижающим, если он превышает десять или более лет. Иные, существенно влияющие на величину страхового риска обстоятельства, в проекте закона не определены, однако в качестве них правомерно указать на возможность применения

поправочного коэффициента в зависимости от территории нахождения медицинской организации по аналогии с ОСАГО.

В целом представленная методика может применяться для обоснования финансового обеспечения медицинских организаций средствами для включения их в процесс обязательного страхования их гражданской ответственности.

В заключении диссертационного исследования подводятся основные итоги, даются рекомендации для дальнейших научных разработок в области развития профессиональной и гражданской ответственности перед пациентами.

По теме диссертации опубликованы следующие научные работы.

1. Пилат В.Б. Страхование гражданской ответственности медицинских организаций: противоречия в определении существенных условий договора страхования// Вестник РЭУ им. Г.В. Плеханова. - 2012. - № 12(54). (0,5 п.л.) (издание рекомендованное ВАК)

2. Пилат В.Б. Методика тарификации в страховании гражданской ответственности медицинских организаций// Ученые записки Российской академии предпринимательства. - 2013. - № 36. (0,6 п.л.) (издание рекомендованное ВАК)

3. Пилат В.Б. Сравнительный анализ российской и зарубежной практики страхования ответственности в медицине// Ученые записки Российской академии предпринимательства. - 2013. - № 37. (0,5 п.л.) (издание рекомендованное ВАК)

4. Пилат В.Б. Страховая статистика для закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами»// Финансы. Деньги. Инвестиции. - 2011. - № 4(40) (0,4 п.л.)

5. Пилат В.Б. Предупредительные мероприятия в страховании ответственности медицинских организаций перед пациентами/ Рябова Т.Ф., Чижика A.C. и др. //Инновационное развитие обрабатывающих предприятий России: теория, методология, практика. - М.: «Дашков и К». -2012. (28,75/0,3 п.л.)

6. Пилат В.Б. Развитие страхования медицинской профессиональной ответственности// Проблемы интегрирования РФ в международную систему

налоговых отношений. Сборник статей по итогам международного научно-практического форума. - М.: МЭСИ. - 2012. (0,5 п.л.)

7. Пилат В.Б. Формирование отечественного рынка страхования медицинской профессиональной ответственности// Сборник трудов научно-практической конференции Ярославского государственного университета им. П.Г. Демидова, - 2012. (0,2 п.л)

8. Пилат В.Б. Виды опасностей в медицинской деятельности и их влияние на риск профессиональной и гражданской ответственности перед пациентами//Сборник материалов всероссийской научно-практической интернет-конференции «Страховой и банковский бизнес: тренды эффективного взаимодействия». - М.: «РЭУ им. Г. В. Плеханова». - 2013. (0,7 п.л.)

9. Пилат В.Б. О развитии страхования профессиональной ответственности медицинских работников в России// Сборник статей XXV Международных Плехановских чтений. -М.: «РЭУ им. Г.В. Плеханова». - 2012. (0,05 п.л.)

ПИЛАТ ВЕРОНИКА БОРИСОВНА

Развитие страхования профессиональной и гражданской ответственности в

медицине

В диссертации исследованы условия и предпосылки введения в России обязательного страхования ответственности в медицине. Предложена типология и выявлены причины возникновения рисков профессиональной ответственности врачей и гражданской ответственности медицинских организаций перед пациентами. Разработаны дополнения к концепции обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций, методические рекомендации по формированию страховой статистики для статистического наблюдения за исходами дел по лечению пациентов и разработки страховых тарифов. Предложена методика определения страховой премии для внедрения обязательного страхования гражданской ответственности медицинских организаций.

Pilat Veronika Borisovna

The development of professional insurance and civil liability in medicine

The thesis investigated the conditions and prerequisites introduction to Russian mandatory liability insurance in medicine. A proposed typology and identifies the causes of the risks of professional liability of physicians and medical organizations of civil liability to patients . The additions to the concept of compulsory insurance of civil liability of medical organizations , guidelines for the formation of insurance statistics for the statistical monitoring of the outcomes of cases of patient care and the development of insurance rates. The method of determination of the insurance premium for the introduction of compulsory insurance of civil liability of medical organizations.

Напечатано в типографии ФГБОУ ВПО «Российского экономического университета имени Г. В. Плеханова». Тираж 120 экз. Заказ № 111 -з.