Региональные особенности смертности населения России от внешних причин тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Региональные особенности смертности населения России от внешних причин"

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ИНСТИТУТ СОЦИАЛЬНО-ПОЛИТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На правах рукописи ио3 17587'4

Антонова Ольга Ивановна

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ ОТ ВНЕШНИХ ПРИЧИН

Специальность 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (экономика народонаселения и демография)

1 5 НОЯ 2007

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Москва - 2007

003175874

Работа выполнена в Институте социально-политических исследований Российской Академии Наук

Научный руководитель

доктор экономических наук Семенова Виктория Георгиевна

Официальные оппоненты

доктор экономических наук, профессор, член-корреспондент РАН, советник РАН Римашевская Наталья Михайловна

доктор медицинских наук,

руководитель отдела

Московского НИИ психиатрии МЗСР РФ

Ведущая организация

Московский государственный университет им М В Ломоносова

Автореферат разослан 5 октября 2007 г

Защита диссертации состоится 8 ноября 2007 года на заседании диссертационного совета Д 002 088 02 при Институте социально-политических исследований РАН

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института социально-политических исследований РАН по адресу 117259, Москва, ул Кржижановского, д 24/35 к 5

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат экономических наук Л В Макарова

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования.

Травмы и отравления в последние 50 лет завершали триаду ведущих причин, определявших смертность во всем цивилизованном мире (болезни системы кровообращения — новообразования — внешние причины), и Россия не была исключением из этого правила к началу 60-х годов в нашей стране сложилась современная картина смертности, во всяком случае, в отношении иерархии ведущих причин Однако в 90-е годы XX в ситуация изменилась если в постиндустриальных странах с наиболее высокой продолжительностью жизни место внешних причин заняли болезни органов дыхания, то в России их роль в формировании смертности значительно возросла, и травмы и отравления стали занимать 2-е место в смертности российских мужчин

Проблемам российской смертности, особенно с акцентом на период реформ, посвящены десятки исследований российских и зарубежных авторов Достаточно подробно изучены тенденции смертности от травм и отравлений, как в целом, так и от отдельных причин Вместе с тем попытки регионального анализа были достаточно редки и исчерпывались преимущественно исследованиями ситуации в отдельных территориях Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования заключается в обосновании типологии территорий России по уровням и качественным особенностям смертности от внешних причин, как основы для разработки регионально ориентированной программы сокращения обусловленных ими потерь

В соответствии с целью были поставлены и решены следующие задачи

- выявить особенности тенденций и причин смерти от травм и отравлений в России на европейском фоне,

- определить возрастную специфику смертности от внешних причин в регионах России,

- дать оценку вклада отдельных причин в формирование смертности от травм и отравлений в российских территориях,

- установить тенденции смертности от внешних причин в регионах России в начале наступившего десятилетия период стабилизации продолжительности жизни населения,

- определить вероятные источники недоучета смертности от травм и отравлений и искажения структуры внешних причин

Объект и предмет исследования.

Объектом исследования является население российских территорий с учетом возрастных и тендерных особенностей Предмет исследования - закономерности смертности от травм и отравлений в различных группах населения

Теоретико-методологические основы исследования составили труды российских и зарубежных ученых, посвященные проблемам российской смертности и оценке резервов ее сокращения, а также факторам риска ухудшения здоровья и смертности (Андреев Е M , Вишневский А Г., Гаврилова H С , Гаври-лов JIА, Ермаков С П, Жуковский Г С, Иванова А Е, Какорина Е П, Максимова Т M, Немцов А В , Оганов Р Г, Римашевская H M , Рыбаковский JI Л, Семенова В Г , Школьников В M Anderson В А , Silver В D , Chenet L , Leon D., McK.ee M , Ellman M , Mesle F , Vallin J и др ), доклады Всемирной Организации Здравоохранения и других международных организаций по проблемам сохранения, укрепления здоровья и снижения смертности

Источники информации.

Информационную базу исследования составили данные государственной статистики смертности по регионам России в 2002-2005 г в разрезе пола, возраста и основных причин смерти от отравлений и травм Это позволило выявить основные закономерности территориальных различий смертности в России, оценить модификацию возрастной и нозологической модели смертности от внешних причин при изменении общих масштабов смертности Кроме того, детально проанализированы массивы первичных индивидуальных данных по

смертности от травм и отравлений, болезней системы кровообращения, неточно обозначенных состояний (класс «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»), что позволило обосновать авторскую гипотезу о вероятном недоучете смертности от травм и отравлений и искажении структуры ее причин на российских территориях

Научная новизна диссертационного исследования. Обосновано положение, в соответствии с которым, смертность от травм и отравлений в совокупности ее количественной динамики и структурных особенностей (возрастных, тендерных и нозологических) может выступать маркером развития социальной ситуации в стране или отдельном регионе

Выявлены территориальные особенности формирования возрастной картины смертности от травм и отравлений, в соответствие с которыми в европейской части страны ситуация в детских и в меньшей степени в пожилых возрастах отчасти компенсирует неблагополучие в трудоспособных группах, в азиатской части, напротив, усугубляет, особенно за счет детей первого года жизни и подростков

Обоснована зависимость территориальной вариации смертности в трудоспособных возрастах от характера определяющих ее внешних причин, в соответствие с которой нарастание неблагополучия по вектору европейский Юг -Север сопровождается также нарастанием алкогольной компоненты, по вектору Запад - Восток - не всегда последовательным нарастанием насильственной компоненты на фоне снижения вклада ДТП

Разработана прогностически ориентированная типология российских регионов, оценивающая ближайшие перспективы территории в отношении смертности от травм и отравлений, исходя из совокупности трех взаимосвязанных параметров сложившегося уровня смертности в трудоспособных возрастах, внутренней картины смертности от внешних причин и тенденций смертности, сформировавшихся в последние годы (2002-2005 г )

Выявлены вероятные источники недоучета и деформации структуры причин смерти от отравлений и травм, которые определяют общее занижение смертности от внешних причин (класс «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»), занижение смертности от отравлений алкоголем (класс «Болезни системы кровообращения»), маскирование части смертей от убийств, суицидов и отравлений в структуре внешних причин (рубрика «повреждения с неопределенными намерениями»)

Разработаны критерии, позволяющие на основе имеющейся статистической информации, оценить как общий вероятный недоучет смертности от травм и отравлений, так и искажение структуры ее причин в населении трудоспособного возраста на отдельных российских территориях

Обоснован масштаб вероятного недоучета в трудоспособных возрастах -смертности от убийств (в 1,6-2 раза среди мужчин 20-39 и 40-59 лет соответственно, в 1,4-1,7 раза среди их ровесниц), суицидов (около 14% среди 20-39-летних и 20% среди 40-59-летних как мужчин, так и женщин), а также отравлений (около 20% среди мужчин и 30% - женщин, независимо от возраста)

Обоснованы направления верификации типологии российских территорий по смертности от внешних причин, основанные на региональной оценке масштабов и характера недоучета смертности от травм и отравлений Теоретическая и практическая значимость.

Теоретическая значимость исследования состоит в том, что его основные положения и выводы могут быть использованы как методологическая основа при разработке дифференцированной регионально ориентированной политики по снижению смертности от травм и отравлений в России Практическая значимость работы состоит в возможности использования результатов при подготовке конкретных рекомендаций, а также в образовательном процессе в курсе медицинской статистики в средних и высших учебных заведениях, при повы-

шении квалификации врачей и среднего медицинского персонала в вопросах диагностики и кодирования причин смерти

Апробация работы.

Основные положения диссертации представлялись на научных конференциях по проблемам демографического развития России, в частности «Настоящее и будущее демографии России через призму переписей населения», Москва, 2007 г , международном семинаре по теме «Политика развития здравоохранения в Российской Федерации», проходившего в Международном институте прикладного системного анализа (ПАБА) в Австрии, а также серии совещаний и семинаров для работников системы Минздравсоразвития России о качестве ведения, заполнения и порядке представления сводной статистической отчетности в 1997, 1999, 2000 годах Результаты диссертационного исследования опубликованы в 6 научных работах общим объемом около 3 п л

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из 3 глав, введения, заключения и выводов, списка использованной литературы и приложений Общий объем работы 170 стр

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы

Первая глава посвящена анализу смертности от внешних причин в формировании потерь населения в России и европейских странах за последние десятилетия

Сопоставление смертности от травм и отравлений в России и западных странах за последние 50 лет как по уровням показателя, так и по тенденциям показывает, что к сожалению, сложившаяся в России ситуация является уникальной В мужской популяции, начиная с конца 50-х годов (первые известные нам данные) травматическая смертность всегда превышала западные показате-

ли Минимальный разрыв был зафиксирован в 1959 г, когда российская мужская травматическая смертность была близка к французской, однако почти вдвое превышала показатели Великобритании Уровни травматической смертности российских женщин, в отличие от мужчин, входили в «западный коридор» значений до середины 70-х годов, будучи до конца 60-х годов ниже, чем в США и Франции, до середины 70-х годов ниже, чем во Франции В последующий период в западных странах показатели стабильно снижались, и сейчас травматическая смертность населения и Западной Европы, и США ниже, чем в середине века В России же, за исключением короткого периода начала 60-х и середины 80-х годов, возобладали негативные тенденции, вследствие чего уровни травматической смертности российских мужчин в настоящее время более чем вчетверо выше, чем во Франции и США, и более чем в 8 раз выше, чем в Великобритании, женщин - более чем вдвое выше, чем во Франции, и более чем впятеро выше, чем в Швеции

Если в западных странах травматизмом в настоящее время обусловлено 6%-8% общей смертности (для обоих полов), причем этот показатель отличается высокой стабильностью, то в современной России значимость травм и отравлений как минимум вдвое выше, причем у мужчин внешние причины занимают 2-е место с начала 1990-х годов

Еще более тревожным представляется то обстоятельство, что Россия проигрывает не только благополучным странам Западной Европы, но и странам Центральной и Восточной Европы, а также бывшим республикам Советского Союза, т е странам, прошедшим в последнее 20-летие сходные по направленности социально-политические реформы При всех различиях процессов, протекавших в этих странах в период реформ, в настоящее время в них, во-первых, установились достаточно устойчивые позитивные тенденции (что в России, несмотря на позитивные сдвиги последнего года еще неочевидно), во-вторых, проигрыш России бывшим советским республикам варьирует от 30% (Белоруссия) до 60% (Эстония) у мужчин и от 20% (Украина) до 2 раз (Латвия) у жен-

щин, странам Центральной и Восточной Европы - является 3-5-кратным и 2,54-кратным соответственно

При этом следует отметить, что рост травматической смертности в России в период реформ определялся вовсе не суицидальной и дорожно-транспортной смертностью, формирующей ее уровни во всем мире, а такими размытыми и малоцивилизованными причинами, как случайные отравления алкоголем и повреждения с неопределенными намерениями, вследствие чего деградировавшей выглядит и структура смертности от внешних причин При всех издержках кануна реформ - 1984 г, самого неблагополучного в демографическом смысле советского года, лидирующие места среди внешних причин занимали самоубийства и дорожно-транспортные происшествия, которыми определялось 24,7% и 15,2% травматической смертности в мужской и 21% и 14,6% в женской популяции К 2006 г вклад суицидов снизился до 16,3% и 10,9%, ДТП -до 8,1% и 10,9% соответственно на фоне роста значимости повреждений с неопределенными намерениями до 15,5% и 14% (против 6% и 6,1%), убийств - до 9,6% и 11,5% (против 5,8% и 9,8%)

Сочетание этих 3 обстоятельств — выраженные негативные тенденции, рост отставания не только по сравнению со странами Западной, но и со странами Центральной и Восточной Европы, и даже с бывшими советскими республиками, деградация структуры смертности — свидетельствуют о том, что в период реформ в России сложился принципиально новый фон, которым и обусловлены происходящие процессы

Во второй главе рассмотрены особенности смертности от травм и отравлений в детском, трудоспособном и пожилом населении, а также основные причины, формирующие региональные закономерности, и их тенденции

Общие закономерности регионального распределения смертности от внешних причин в России в настоящее время характеризуются двумя векторами традиционным «благополучный Запад - неблагополучный Восток» и сфор-

мировавшимся в период реформ европейским вектором «неблагополучный Север - благополучный Юг»

В мужской популяции в число регионов с низкой смертностью вошло меньше четверти всех субъектов1 практически весь Южный округ, обе столицы, юг Центрального округа и 3 поволжских республики Средняя за 3 года2 смертность мужчин на этих территориях от травм и отравлений варьировала от 106,3 в Дагестане до 317,2 в Башкортостане на 100000 соответствующего населения3 Анализируя эти лучшие российские территории, можно отметить, что они распадаются на 2 подгруппы в первой, представленной «русскими» регионами, как правило, возрастной профиль смертности территорий является, хотя бы на качественном уровне, достаточно сбалансированным, пропорциональным те низкая и очень низкая смертность характерна для всех возрастных групп Во второй группе благополучных территорий, куда вошли национальные республики (как северо-кавказские, так и поволжские), в отдельных возрастных группах отмечаются средние или даже повышенные уровни травматической смертности, чаще всего это затрагивает детей 1-14 лет, первого года жизни и подростков (Калмыкия, Башкортостан) Таким образом, даже на наиболее успешных 18 территориях ситуация формируется по-разному, причем эти различия явно носят этно-культурный оттенок

Средние (средняя за 3 года варьировала от 323,9 до 392 на 100000 соответствующего населения) уровни смертности мужчин от травм и отравлений были отмечены на 19 российских территориях, представляющих все 7 федеральных округов Территории со средним уровнем травматической смертности также делятся на 2 подгруппы, однако в этой категории ведущим является географический принцип в европейской части России группой риска являются трудоспособные возраста, что компенсируется благополучием среди детей, в

' в анализ не были включены автономные округа, кроме Чукотского АО а также Ингуцстия и Чеченская республика

2 средние за три года (2003-3005 г) показатели были рассчитаны для обеспечения устойчивости результатов в

территориях с малой численностью населения в том числе в отдельных возрастных грушах ' стандартизованные коэффициенты, Европейский стандарт

Сибири и на Дальнем Востоке группой риска, наоборот, выступают дети, с возрастом ситуация несколько улучшается

В группу с повышенной смертностью мужчин от травм и отравлений (средняя за 3 года варьировала от 404,4 до 445,4 на 100000 соответствующего населения) вошли 12 территорий, представляющих 6 федеральных округов, кроме Южного Основу этой группы составляли территории Центрального и Приволжского федеральных округов Как и средний, повышенный уровень смертности ни на одной территории не обусловлен ее повышенными уровнями во всех возрастных группах

К территориям с высоким (средняя за 3 года варьировала от 451,1 до 498,1 на 100000 соответствующего населения) уровнем смертности от травм и отравлений можно отнести 15 территорий Для большинства европейских территорий этой группы, характерны закономерности, лишь намеченные в территориях с повышенной смертностью благополучие для детей первого года жизни, не очень тревожная ситуация — у детей 1-14 лет и подростков, пик неблагополучия - у трудоспособного населения, смертность которого является высокой или очень высокой

Особый интерес представляют 14 территорий с очень высоким уровнем смертности (средняя за 3 года варьировала от 502,7 до 827,3 на 100000 соответствующего населения) где отмеченные ранее закономерности проявляются наиболее отчетливо в европейской части страны потери формируются в первую очередь за счет трудоспособных возрастов, на фоне относительно низкой младенческой смертности и не очень высокой смертности в пожилых возрастах В азиатской же части, особенно в Восточной Сибири, самые высокие в России уровни смертности от внешних причин обусловлены крайне высокими показателями на всем возрастном диапазоне

Анализ регионального профиля смертности в женской популяции от внешних причин свидетельствует, что основные принципы его формирования являются такими же, как у мужчин, хотя и выражены не столь отчетливо Их

можно кратко сформулировать следующим образом в европейских территориях позиции младенческой смертности, как правило, значительно лучше, а позиции пожилых - лишь несколько лучше, нежели общие позиции территории В азиатской части ситуация в младенческих и детских возрастах, наоборот, ощутимо хуже, нежели положение территорий в целом Однако в целом можно сделать вывод, что общий уровень травматической смертности в регионе и, следовательно, его ранг среди российских территорий определяется смертностью в трудоспособных возрастах

В свою очередь, это означает, что акцент в исследовании отдельных причин смерти в структуре травм и отравлений будет сделан на трудоспособных возрастах С учетом низкого качества диагностики причин смерти в значительном числе регионов страны, в качестве основных компонент, определяющих картину смертности в том или ином регионе, мы были вынуждены выделить 3 компоненты (I) дорожно-транспортную, (2) совокупную насильственную, включающую убийства, самоубийства и повреждения с неопределенными намерениями, которые в соответствии с МКБ, могут содержать и ту, и другую причины4, (3) совокупную алкогольную, подразумевающую отравления как непосредственно алкоголем, так и его суррогатами, а также наркотиками (прочие случайные отравления)

Анализ, построенный на выделении этих 3 компонент, оказался достаточно содержательным, позволив указать на связь между уровнем смертности от травм и отравлений и ее картиной, значимостью той или иной компоненты (а, следовательно, и фактора риска), сложившуюся в российских регионах

В России можно выделить несколько устойчивых ареалов смертности трудоспособного населения в зависимости от ведущих причин

Первый ареал можно назвать зоной благополучия, определяемой в основном южным регионом и обеими столицами В женской популяции в ареал бла-

4 Говоря о насилии, мы опираемся на ВОЗовское его понимание, когда под насилием подразумеваются действия, направленные как на другого человека (убийство) так и на себя (самоубийство)

гополучия входят также две поволжские республики - Татарстан и Башкортостан Характерной чертой этой группы на всем интервале трудоспособного возраста является высокая значимость5 дорожно-транспортной компоненты Второй по значимости представляется совокупная насильственная компонента, и у мужчин и у женщин существенно нарастающая с возрастом (от 20-39-летних к 40-59-летним) Совокупная алкогольная компонента является минимальной, однако у женщин (прежде всего молодых) она является существенно более значимой, нежели у их ровесников, и обусловлена она в основном не алкоголизмом как таковым, а наркоманией

Второй ареал - это Центральная Россия (центральные и южные области Центрального федерального округа), характеризующаяся средним уровнем смертности от травм и отравлений Смертность молодых мужчин здесь определяется как дорожно-транспортной, так и алкогольной компонентами, с возрастом явно начинает доминировать алкогольная компонента У молодых женщин лидирующей представляется дорожно-транспортная компонента, с возрастом, как и у мужчин, ее значимость заметно снижается на фоне некоторого увеличения совокупной насильственной компоненты

Третий ареал - это поволжские территории также со средним уровнем смертности Спецификой этой группы территорий является, во-первых, низкая (и снижающаяся с возрастом) значимость дорожно-транспортной компоненты, во-вторых, доминирование совокупной насильственной компоненты, особенно отчетливо видное у молодых мужчин

Наиболее вариабельной представляется картина смертности в четвертом ареале, представленном в основном западно-сибирскими территориями Дорожно-транспортная компонента на этих территориях, как у мужчин, так и у женщин выражена минимально, у молодых мужчин лидирующими являются насильственные причины смерти, с возрастом увеличивается значимость алко-

5 Оценка высокой, средней и низкой значимости той или иной компоненты определяется, исходя из доли смертности от данной причины в структуре смертности от внешних причин в том или ином регионе относи-

гольной компоненты У женщин картина выглядит обратной - у молодых женщин приоритетом является скорее алкоголизм, с возрастом нельзя выделить выраженные доминанты

Пятый ареал — европейская зона неблагополучия, определяющаяся северными территориями (Северо-Западного, Центрального, Приволжского, Уральского федеральных округов), характеризуется очень высокой алкогольной компонентой, роль которой с возрастом только нарастает

Шестой ареал - азиатская зона неблагополучия, куда у молодых мужчин входит и Западная Сибирь, во всех остальных группах это, в основном, восточно-сибирские и дальневосточные территории Характерно, что у молодых мужчин Западной Сибири безусловной доминантой является алкогольная, Восточной Сибири и Дальнего Востока - совокупная насильственная компонента, у молодых женщин - лидирует либо алкогольная, либо насильственная компонента С возрастом и у мужчин, и у женщин происходит нарастание алкогольной компоненты Значимость дорожно-транспортной компоненты в азиатском ареале неблагополучия сведена к минимуму

Таким образом, можно констатировать снижение значимости дорожно-транспортной компоненты как по вектору европейский Юг — Север, так и по вектору Запад - Восток Нарастание неблагополучия по вектору европейский Юг - Север сопровождается также нарастанием алкогольной компоненты, по вектору Запад - Восток - не всегда последовательным нарастанием насильственной компоненты Абсолютно везде, кроме благополучного европейского Юга, с возрастом увеличивается значимость алкогольной компоненты, благополучные территории - единственный ареал, где значимость совокупной алкогольной компоненты с возрастом снижается

Проведенное исследование показало, что ситуация на той или иной территории, особенно в ближайшей перспективе, определяется 3 факторами во-первых, существующими уровнями смертности от травм и отравлений, во-

тельно ее российского уровня в каждой половозрастной группе

вторых, внутренней картиной травматической смертности, в-третьих, тенденциями смертности, сформировавшимися в последние годы (2002-2005 г)

Шансы к позитивному развитию ситуации гораздо выше на благополучных, нежели неблагополучных территориях Об этом свидетельствует то обстоятельство, что наиболее часто на пространстве российских территорий встречается комбинация «высокая смертность - негативные тенденции» у молодого населения это характерно для 22,5% российских территорий, у мужчин 40-59 лет - для 21,3% При этом наиболее редко встречаются комбинации «низкая смертность - негативные тенденции» (у 40-59-летних - 3,8% и 5% территорий соответственно, у 20-39-летних - 3,8% и 7,5% соответственно) Из этого следует общая тенденция к увеличению разрыва в уровнях смертности трудоспособного населения от внешних причин на российском пространстве - социально-экономические, географические, этнические, поведенческие различия оборачиваются увеличивающимся масштабом различий в демографических потерях

При таком подходе (сочетанный анализ уровней и современных тенден-■ ций смертности) находит некоторое подтверждение гипотеза об алкоголизме как основном факторе, тормозящем позитивные процессы на российском пространстве У молодых мужчин только на 27,6% из 29 территорий, где отмечались выраженные позитивные тенденции, оказалась значимой алкогольная компонента, из 30 территорий с выраженными негативными тенденциями -почти на половине (46,7%) У 40-59-летних эта закономерность прослеживается еще более отчетливо — 16,7% против 61,3% Для сравнения приведем частоту совокупной насильственной компоненты, которая встречается на 44,8% территорий с позитивными и на трети территорий с негативными тенденциями у мужчин 20-39 лет, у 40-59-летних это соотношение составляет 50% против 19,4% В женской популяции эта картина более размыта и характерна только для 20-39-летних Алкогольная компонента является значимой на 32% территорий с позитивными и 48,6% - с негативными тенденциями (для сравнения - со-

вокупная насильственная компонента - на 36% против 31,4%) У женщин 40-59 лет различия в значимости алкогольной компоненты в группах с противоположными тенденциями незначительны (30,4% против 39,1%), однако различия в значимости насильственной компоненты попросту отсутствуют

Таким образом, проведенный анализ показал, что, во-первых, территории с низкой смертностью имеют скорее позитивные, с высокой — скорее негативные перспективы, во-вторых, в значительной степени эти процессы определяются степенью алкоголизации населения того или иного региона

В третьей главе анализируется полнота учета смертности от травм и отравлений в регионах России на основе первичных документов

Обсуждая региональный профиль смертности от внешних причин, мы исходили из предположения, что официальные показатели уровней смертности как от отдельных внешних причин, так и по классу в целом соответствуют реальной картине смертности Однако в последнее время появились работы (Дубровина Е В , 2004, Семенова В Г и др , 2004а, 20046, Семенова В Г и др, 2005), достаточно убедительно указывающие на возможный недоучет смертности и от отдельных, наиболее социально значимых причин (убийства, самоубийства, случайные отравления алкоголем), и смертности от травм и отравлений в целом Исходя из анализа литературы, были исследованы три вероятных источника искажения масштабов и структуры причин смерти от травм и отравлений

Первый источник, за счет которого вероятно не полностью учитывается смертность от внешних причин, это класс причин смерти «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (неточно обозначенные состояния) Основные аргументы, подтверждающие данную гипотезу, сводятся к следующему

Во-первых, смертность от неточно обозначенных состояний росла в реформенный период максимальными темпами в сравнении с другими причина-

ми, причем как для населения в целом, так и для каждой из основных возрастных групп в отдельности В 1989-2005 гг показатель вырос в 6,5 раз в мужской и в 8,3 раза в женской популяции При этом младенческая смертность от неточно обозначенных состояний выросла в период исследования на 87,7% и 83,3%, детская - в 2,4 раза и у мальчиков и у девочек, подростковая - в 3,3 и 2,1 раза, смертность населения младших трудоспособных возрастов выросла в 6,1 и 6,7 раза, старших трудоспособных возрастов - в 5,8 и 4,9 раза соответственно, пожилых - в 7,9- и 10,5 раз На фоне подобных темпов роста практически нет исследований, анализирующих источники данной проблемы, при том, что внимание к смертности от внешних причин в России возрастает с каждым годом, как в экспертном сообществе, так и на уровне лиц, принимающих решения

Во-вторых, эта ситуация не является специфической для какой-то отдельной российской территории об этом свидетельствует кратный рост смертности от этих размытых причин, отмеченный практически на всей совокупности российских территорий, вследствие чего уровни смертности, в 1989 г являвшиеся в России высокими, в 2005 г можно считать низкими или, по крайней мере, пониженными

В-третьих, абсолютно на всех российских территориях на современные уровни показателя смертности от неточно обозначенных состояний не влияют рубрики, подразумевающие какую бы то ни было соматическую патологию (1100-1194), практически вся смертность от неточно обозначенных состояний определяются блоком диагнозов 1196-1199 куда вошли «мгновенная смерть» (1196 0) и «смерть, наступившая менее чем через 24 часа с момента появления симптомов, не имеющая другого объяснения» (Я96 1), а также «смерть без свидетелей» (1198) и «другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти» (1199) Подобные диагнозы, как свидетельствуют ранее опубликованные исследования, маскируют смертность от внешних (не обязательно насильственных) причин, по крайней мере, в трудоспособных возрастах

В-четвертых, динамика показателя в российских регионах (темпы роста, различающиеся в разы), распределение территорий по уровню смертности (сосредоточение сверхвысоких показателей в ограниченном числе территорий), а также предпочтение отдельных диагнозов в конкретных территориях, - свидетельствуют о полной субъективности формирования масштабов смертности от неточно обозначенных состояний, чему способствует полное отсутствие нормативно-правовой базы со стороны Министерства здравоохранения

В-пятых, на фоне общего ухудшения медицинской статистики, на ряде территорий недоучет травматической смертности за счет перевода части смертей в другой класс - Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния -носит целенаправленный, во всяком случае, систематический характер (Москва, Воронежская, Ивановская, Рязанская, Ростовская, Самарская, Камчатская, , Томская области, Красноярский край, республики Дагестан, Башкортостан и , Карелия) Основным критерием существенного недоучета смертности от внешних причин в российских регионах являются высокие уровни смертности от неточно обозначенных состояний При этом, отношение смертности от неточно обозначенных состояний к травматической смертности может выступать критерием управляемости, целенаправленности этого процесса

Следующий источник вероятного недоучета смертности от внешних причин, прежде всего, алкогольных отравлений в молодых возрастах, - это болезни системы кровообращения Основные аргументы в пользу данной гипотезы сводятся к следующему

Первое обстоятельство, которое делает такую ситуацию возможной, - отмечаемый всеми исследователями весомый вклад алкогольного фактора в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний На статистическом уровне это соображение может быть подтверждено двояко с одной стороны, кардиологическая смертность растет опережающими темпами в молодых возрастах, когда возникновение и тем более развитие, хронизация ее никак физиологически не обусловлены (показатели среди 20-39-летнего населения России в 1989-

2005 гг выросли в 2,4 раза у мужчин и в 2,6 раза у женщин, среди 40-59-летних - на 83,4% и 61,2%, а среди пожилых старше 60 лет - только на 18,7% и 7,5% соответственно), с другой стороны, существенную роль в этих процессах играют специфически алкогольные причины, такие, как алкогольная кардиомиопа-тия (более 70% смертности от других (прочих) болезней сердца, как в младших, так и в старших трудоспособных возрастах)

Во-вторых, существующая нормативная база (отсутствие обязательности на измерение алкоголя в крови при паталогоанатомическом исследовании, отсутствие обязательности указания алкогольного анамнеза в свидетельстве о смерти) способствует недоучету смертности от случайных отравлений алкоголем за счет сердечно-сосудистых заболеваний, позволяя рассматривать последние (особенно в молодых возрастах) как потенциальный резервуар смертности от внешних причин (случайные отравления алкоголем) Об этом в частности свидетельствует тот факт, что между региональным распределением смертности от алкогольных отравлений и смертности от кардиомиопатий алкогольной природы в трудоспособных возрастах, связь практически отсутствует, тогда как между алкогольными отравлениями и сердечно-сосудистыми заболеваниями в целом, зависимость существенно выше, особенно у женщин (коэффициент ранговой корреляции 0,45)

В-третьих, объективным критерием недоучета смертности от случайных отравлений алкоголем может служить несоответствие регионального профиля смертности от случайных отравлений алкоголем и алкогольных кардиомиопатий на тех территориях, где высокие уровни смертности от алкогольных кардиомиопатий сопровождаются низкими рангами смертности от случайных отравлений алкоголем, можно говорить о систематическом недоучете последней Согласно этому критерию, в эту группу входят более 20% российских территорий, расположенных во всех федеральных округах, кроме Сибирского, но включая обе столицы, а также Московскую и Ленинградскую области

Последний, третий источник характеризует не маскирование масштабов смертности от внешних причин, но искажение ее структуры Речь идет о повреждениях с неопределенными намерениями, являющихся в настоящее время одной из ведущих причин смертности от травм и отравлений

Во-первых, формирование смертности от повреждений с неопределенными намерениями на российских территориях в подавляющем большинстве обусловлено 3 большими блоками причин Первый блок — отравления, к которым отнесены отравление разного рода лекарствами (У10-У11, У13-У14), наркотиками (У12), алкоголем (У15), другими химическими веществами (У16, У18, У19) Второй блок - собственно повреждения, к которым относят контакт с острым предметом (У28), контакт с тупым предметом (У29), другие уточненные повреждения, не уточненные как случайные или преднамеренные (УЗЗ) и неуточненные повреждения (У34), а также последствия применения огнестрельного оружия (У22-У24) Третий блок включил состояния, приведшие к смерти повешение, удушение или удавление (У20), падение, прыжок или сталкивание с высоты (УЗО) и погружение в воду и утопление (У21) От имеющихся в МКБ-Х аналогов эти инциденты отличает пометка «с неопределенными намерениями»

Во-вторых, если сопоставить внешнюю причину с клинической картиной травм, приведших к смерти, то оказывается, что смерти вследствие контактов с тупым и острым предметами, огнестрельных ранений, а также уточненных и неуточненных повреждений можно отнести к латентным убийствам К самоубийствам по тому же критерию можно отнести смерти вследствие падений с высоты и удушений Разного рода химические отравления, до проведения специальных исследований, следует отнести к резервуару прочих случайных отравлений

В-третьих, по самым предварительным оценкам, в среднем по России половина смертности 20-39-летнего населения от повреждений с неопределенными намерениями определялась латентными убийствами (53,2% у мужчин и

50,4% у женщин), соответственно 16,4% и 17,9% - латентными самоубийствами и 17,5% и 19,1% - отравлениями разного рода химическими веществами (что также косвенно может быть отнесено к суицидам) У населения старших трудоспособных возрастов значимость латентных убийств возрастала до 67,6% и 63,2%, самоубийств - снижалась до 10,8% и 11,6%, а химических отравлений -до 7,4% и 10,8% соответственно

В- четвертых, региональное распределение смертности от повреждений с неопределенными намерениями по причинам, обусловившей его уровень, не зависит от объективных экономических, географических, демографических факторов и носит случайный характер в самых общих чертах можно констатировать, что в молодых возрастах на территориях с уровнями показателя, близкими к общероссийскому, ведущей причиной являются латентные убийства, на территориях с высокой и очень высокой смертностью от повреждений с неопределенными намерениями особую значимость приобретают самоубийства С возрастом расширяется число территорий, где доминируют латентные убийства, и снижается база латентных самоубийств на фоне замещения их отравлениями разного рода химическими веществами, что косвенно подтверждает гипотезу о суицидальном характере этих отравлений

В- пятых, вследствие этих процессов, по данным 2005 г в России реальная смертность 20-39-летних мужчин от убийств превышала официально указанную (по данным Росстата) на 60,4%, 40-59-летних - вдвое В женской популяции реальная насильственная смертность 20-39-летних превышала официальную на 41,1%, 40-59-летних - на 74,3% Реальная смертность населения младших трудоспособных возрастов от самоубийств в России превышала официальные данные на 13,8% и 21,9%, 40-59-летних — на 13% и 19,9% соответственно Реальная смертность от прочих случайных отравлений превышает официальную на 26,1% у молодых мужчин, на 31,8% - у их ровесниц, у 40-59-летних - на 22,4% и 30,5% соответственно Следует еще раз подчеркнуть, что

речь идет не о точных, а об оценочных показателях, тем не менее, представляется, что они существенно ближе к реалиям, нежели официальные данные

В-шестых, можно утверждать, что недоучет насильственной смертности является общей закономерностью, характерной для всей России, однако масштабы этого недоучета на пространстве российских территорий существенно варьируют, недоучет суицидальной смертности и смертности от разного рода химических отравлений практикуется существенно реже Проведенный региональный анализ позволил выявить территории, где эти деформации носят наиболее одиозный, систематический, направленный характер

Максимальный недоучет смертности от убийств практикуется в Астраханской, Воронежской, Калининградской, Калужской, Камчатской, Костромской, Мурманской, Нижегородской, Новгородской, Оренбургской, Орловской, Ростовской, Рязанской, Тамбовской, Тульской, Ульяновской областях, республиках Мордовия и Татарстан, Хакасия, а также в Москве

Максимальный недоучет смертности от самоубийств наблюдался в Ставропольском крае, Саратовской, Самарской, Орловской, Тамбовской, Ростовской, Ульяновской, Рязанской, Сахалинской областях и в Северной Осетии, а также Москве и Санкт-Петербурге)

Максимальный недоучет смертности от случайных отравлений отмечался на тех же территориях, что и недоучет суицидов - в Ставропольском крае, Северной Осетии, Ульяновской, Ростовской, Рязанской, Саратовской, Мурманской областях, что, на наш взгляд, служит косвенным доказательством, что речь идет об одном и том событии

В Заключении подводятся основные итоги исследования, обсуждаются выводы и рекомендации, обосновываются предложения практического применения полученных результатов

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Антонова О И Региональная дифференциация смертности от внешних причин //Вопросы статистики М , 2007, № 10 0,75 п л

2 Shkolnikov V М , Andreev Е М , Jasihonis D , Leinsalu М , Antonova О I, МсКее М The changing relation between education and life expectancy in central and eastern Europe in the 1990s //Journal of Epidemiology and Community Health, 2006 N 9 0,2 п л

3 Никитина С Ю , Антонова О И О демографическом старении населения Российской Федерации //Вопросы статистики», М , 2005 11 - 0,5 п л

4 Антонова О И Демографическая ситуация в России //Экономический альманах М МГУ им MB Ломоносова, 2001 1-й выпуск-0,8 п л

5 Антонова О И , Бруй Б П , Никитина С Ю , Горбунова Т Ф О демографической ситуации в Российской Федерации на период структурной перестройки и стабилизации экономики //Вопросы статистики М , 1997 № 12 - 0,5 п л

6 Семенова В Г Антонова О И Достоверность статистики смертности (на примере смертности от травм и отравлений в Москве //Социальные аспекты здоровья населения Информационно-аналитический вестник http //vestnik mednet ru/content/view/28/29/

Антонова Ольга Ивановна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Отпечатано в РИО ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, г Москва, ул Добролюбова, д 11

Подписано в печать 03 10 07 г Заказ 01-10/07 Тираж 100 экз Объем 1,1 п л Информационно-издательский центр ЦСП

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Антонова, Ольга Ивановна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. РОЛЬ СМЕРТНОСТИ ОТ ВНЕШНИХ ПРИЧИН В

ФОРМИРОВАНИИ ПОТЕРЬ НАСЕЛЕНИЯ В РОССИИ И ЕВРОПЕЙСКИХ СТРАНАХ В ПОСЛЕДНИЕ ЧЕТЫРЕ ДЕСЯТИЛЕТИЯ

1.1. Тенденции смертности от внешних причин в России на эволю- 8 ционпом этапе и в период реформ

1.2. Концепции роста травматической смертности в России в пери- 22 од реформ и эволюция ее причин

ГЛАВА 2. РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СМЕРТНОСТИ

ОТ ТРАВМ И ОТРАВЛЕНИЙ В РОССИИ

2.1. Территориальная специфика смертности от внешних причин 32 среди детей, лиц трудоспособного возраста и пожилых

2.2. Основные причины, определяющие картину смертности от 50 травм и отравлений трудоспособного населения России

2.3. Типология российских территорий по уровням и тенденциям 79 смертности населения трудоспособных возрастов от травм и отравлений

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА ПОЛНОТЫ УЧЕТА СМЕРТНОСТИ ОТ 94.

ТРАВМ И ОТРАВЛЕНИЙ В РЕГИОНАХ РОССИИ НА ОСНОВЕ ПЕРВИЧНЫХ ДОКУМЕНТОВ

3.1. Разработка критериев недоучета смертности от внешних при

3.2. Вероятный недоучет смертности от внешних причин за счет 112 болезней системы кровообращения

3.3. Моделирование недоучета насильственной смертности в ре- 130 гиопах России на основе первичных документов

Диссертация: введение по экономике, на тему "Региональные особенности смертности населения России от внешних причин"

Травмы и отравления в последние 50 лет завершали триаду ведущих причин, определявших смертность во всем цивилизованном мире (болезни системы кровообращения - новообразования - внешние причины), и Россия не была исключением из этого правила: к началу 60-х годов в нашей стране сложилась современная картина смертности, во всяком случае, в отношении иерархии ведущих причин. Однако в 90-е годы XX в. ситуация изменилась: если в постиндустриальных странах с наиболее высокой продолжительностью жизни место внешних причин заняли болезни органов дыхания, то в России их роль в формировании смертности значительно возросла, и травмы и отравления стали занимать 2-е место в смертности российских мужчин.

Проблемам российской смертности, особенно с акцентом на период реформ, посвящены десятки исследований российских и зарубежных авторов. Достаточно подробно изучены тенденции смертности от травм и отравлений, как в целом, так и от отдельных причин. Вместе с тем попытки регионального анализа были достаточно редки и исчерпывались преимущественно исследованиями ситуации в отдельных территориях.

Цель настоящего исследования заключается в обосновании типологии территорий России по уровням и качественным особенностям смертности от внешних причин, как основы для разработки регионально ориентированной программы сокращения обусловленных ими потерь.

В соответствии с иелыо были поставлены и решены следующие задачи:

- выявить особенности тенденций и причин смерти от травм и отравлений в России на европейском фоне;

- определить возрастную специфику смертности от внешних причин в регионах России;

- дать оценку вклада отдельных причин в формирование смертности от травм и отравлений в российских территориях;

- установить тенденции смертности от внешних причин в регионах России в начале наступившего десятилетия: период стабилизации продолжительности жизни населения;

- определить вероятные источники недоучета смертности от травм и отравлении и искажения структуры внешних причин.

Объектом исследования является население российских территорий с учетом возрастных и тендерных особенностей. Предмет исследования - закономерности смертности от травм и отравлений в различных группах населения.

Теоретико-методологические основы исследования составили труды российских и зарубежных ученых, посвященные проблемам российской смертности и оценке резервов ее сокращения, а также факторам риска ухудшения здоровья и смертности (Андреев Е.М., Вишневский А.Г., Гаврилова II.С., Гаврилов JI.A., Ермаков С.П., Жуковский Г.С., Иванова А.Е., Какорина Е.П., Максимова Т.М., Немцов А.В., Оганов Р.Г., Римашевская Н.М., Рыбаковский JI.JL, Семенова В.Г., Школьников В.М. Anderson В.A., Silver B.D., Chenet L., Leon D., McKee M., Ellman M., Mesle F., Vallin J. и др.); доклады Всемирной Организации Здравоохранения и других международных организаций по проблемам сохранения, укрепления здоровья и снижения смертности.

Информационную базу исследования составили данные государственной статистики смертности по регионам России в 2002-2005 г. в разрезе пола, возраста и основных причип смерти от отравлений и травм. Это позволило выявить основные закономерности территориальных различий смертности в России, оцепить модификацию возрастной и нозологической модели смертности от внешних причин при изменении общих масштабов смертности. Кроме того, детально проанализированы массивы первичных индивидуальных данных по смертности от травм и отравлений, болезней системы кровообращения, неточно обозначенных состояний (класс «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»), что позволило обосновать авторскую гипотезу о вероятном недоучете смертности от травм и отравлений и искажении структуры ее причип на российских территориях.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в следующем^

Обосновано положение, в соответствии с которым, смертность от травм и отравлений в совокупности ее количественной динамики и структурных особенностей (возрастных, тендерных н нозологических) может выступать маркером развития социальной ситуации в стране или отдельном регионе.

Выявлены территориальные особенности формирования возрастной картины смертности от травм и отравлений, в соответствие с которыми в европейской части страны ситуация в детских и в меньшей степени в пожилых возрастах отчасти компенсирует неблагополучие в трудоспособных группах; в азиатской части, напротив, усугубляет, особенно за счет детей первого года жизни и подростков.

Обоснована зависимость территориальной вариации смертности в трудоспособных возрастах от характера определяющих ее внешних причин, в соответствие с которой нарастание неблагополучия по вектору европейский Юг - Север сопровождается также нарастанием алкогольной компоненты, по вектору Запад - Восток - не всегда последовательным нарастанием насильственной компоненты на фоне снижения вклада ДТП.

Разработана прогностически ориентированная типология российских регионов, оценивающая ближайшие перспективы территории в отношении смертности от травм и отравлений, исходя из совокупности трех взаимосвязанных параметров: сложившегося уровня смертности в трудоспособных возрастах, внутренней картины смертности от внешних причин и тенденций смертности, сформировавшихся в последние годы (2002-2005 г.)

Выявлены вероятные источники недоучета и деформации структуры причин смерти от отравлений и травм, которые определяют: общее занижение смертности от внешних причин (класс «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»); занижение смертности от отравлений алкоголем (класс «Болезни системы кровообращения»); маскирование части смертей от убийств, суицидов и отравлений в структуре внешних причин (рубрика «повреждения с неопределенными намерениями»).

Разработаны критерии, позволяющие па основе имеющейся статистической информации, оценить как общий вероятный недоучет смертности от травм и отравлений, так и искажение структуры ее причин в населении трудоспособного возраста па отдельных российских территориях.

Обоснован масштаб вероятного недоучета в трудоспособных возрастах -смертности от убийств (в 1,6-2 раза среди мужчин 20-39 и 40-59 лет соответственно, в 1,4-1,7 раза среди их ровесниц), суицидов (около 14% среди 20-39-летних и 20% среди 40-59-летних как мужчин, гак и женщин), а также отравлений (около 20% среди мужчин и 30% - женщин, независимо от возраста).

Обоснованы направления верификации типологии российских территорий по смертности от внешних причин, основанные на региональной оценке масштабов и характера недоучета смертности от травм и отравлений.

Теоретическая значимость исследования состоит в том, что его основные положения и выводы могут быть использованы как методологическая основа при разработке дифференцированной регионально ориентированной полигики по снижению смертности от травм и отравлений в России. Практическая значимость работы состоит в возможности использования результатов при подготовке конкретных рекомендаций, а также в образовательном процессе в курсе медицинской статистики в средних и высших учебных заведениях, при повышении квалификации врачей и среднего медицинского персонала в вопросах диагностики и кодирования причин смерти.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Антонова, Ольга Ивановна

Выводы

1. Сочетание трех обстоятельств - выраженных негативных тенденций смертности от травм и отравлений; роста отставания не только по сравнению со странами Западной, но и со странами Центральной и Восточной Европы, и даже с бывшими советскими республиками; деградации структуры смертности с выходом на лидирующие позиции малоцивилизоваиных (случайные отравления алкоголем) и размытых причин (повреждения с неопределенными намерениями) - свидетельствуют о том, что в период реформ в России сложился принципиально новый фон социального неблагополучия, которым и обусловлены происходящие процессы. В свою очередь, это позволяет расценивать смертность от травм и отравлений в совокупности ее количественной динамики и структурных особенностей (возрастных, тендерных и нозологических) как маркер развития социальной ситуации в стране или отдельном регионе.

2. В российских регионах складывается существенно различная ситуация как в отношении уровней смертности от внешних причин, так и в отношении качественных характеристик: возрастных и нозологических, а также тенденций смертности. В свою очередь эта типология, концентрированно отражающая социально-экономическое развитие территорий, их климато-географическое положение и национально-культурные особенности, - определяет, как минимум, ближайшие перспективы региона в отношении травматической смертности.

3. В России отмечается кратный разброс в уровнях смертности от внешних причин, достигающий десятков раз среди детей, в том числе первого года жизни. Рейтинг территории по уровням травматической смертности определяется показателями для трудоспособного населения. При этом, в европейской части страны ситуация в детских и в меньшей степени в пожилых возрастах отчасти компенсирует неблагополучие в трудоспособных группах; в азиатской части, напротив, усугубляет, особенно за счет детей первого года жизни и подростков.

4. С учетом сложившегося качества статистики о внешних причинах смерти, нозологический профиль смертности в регионах России оценивался по совокупности трех компонент (дорожно-транспортная, совокупная насильственная, подразумевающая как убийства, так и самоубийства, и совокупная алкогольная, подразумевающая отравления как непосредственно алкоголем, так и его суррогатами, а также наркотиками), которые объясняют большую часть вариации травматической смертности в регионах России.

5. Анализ, построенный на выделении трех компонент, оказался достаточно содержательным, позволив указать на связь между уровнем смертности от травм и отравлений и ее картиной, значимостью той или иной компоненты (а, следовательно, и фактора риска) в российских регионах. По результатам исследования обоснована зависимость территориальной вариации смертности в трудоспособных возрастах от характера определяющих ее внешних причип, в соответствие с которой нарастание неблагополучия по вектору европейский Юг - Север сопровождается также нарастанием алкогольной компоненты, по вектору Запад - Восток - не всегда последовательным нарастанием насильственной компоненты на фоне снижения вклада ДТП.

6. Важнейшим фактором, определяющим картину травматической смертности на российском пространстве, является смена тенденций, наблюдавшаяся в начале нового тысячелетия. Роль регионального фактора заключается в том, что негативные тенденции 1989-2002 гг. определялись практически всеми российскими территориями, тогда как новейшие позитивные тенденции отмечены далеко не во всех территориях России. Территории с низкой смертностью имеют скорее позитивные, с высокой - скорее негативные тренды, при этом в значительной степени эти процессы определяются степенью алкоголизации населения того или иного региона.

7. Основной проблемой анализа и интерпретации закономерностей смертности от внешних причип в России и регионах, является сомнение в полноте и достоверности учета как травматической смертности в целом, так и смертности от отдельных причин. Выявлены вероятные источники недоучета и деформации структуры причин смерти от отравлений и травм, которые определяют: общее занижение смертности от внешних причин (класс «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках»); занижение смертности от отравлений алкоголем (класс «Болезни системы кровообращения»); маскирование части смертей от убийств, суицидов и отравлений в структуре внешних причин (рубрика «повреждения с неопределенными намерениями»).

8. Обоснованы критерии недоучета смертности от травм и отравлений в трудоспособных возрастах за счет других классов причин. В случае неточно обозначенных состояний - это отношение смертности от данного класса причин к смертности от травм и отравлений, в 1,5 раза превышающее среднероссийский показатель. В соответствие с эти критерием как минимум 12 российских территорий (как с высоким, так и с низким официальным уровнем травматической смертности) относятся к группе с вероятным недоучетом смертности от внешних причин. В случае болезней системы кровообращения критерием недоучета смертности от травм и отравлений (случайных отравлений алкоголем) может служить существенное (отрыв, превышающий 20 рангов) несоответствие регионального профиля смертности от случайных отравлений алкоголем и алкогольных кардиомиопатий. Согласно этому критерию, в группу с вероятным недоучетом входят более 20% российских территорий, расположенных во всех федеральных округах, кроме Сибирского, но включая обе столицы, а также Московскую и Ленинградскую области.

9. Обоснованы критерии искажения структуры причин смерти от травм и отравлений за счет неадекватно высокой смертности от такой причины как «повреждения с неопределенными намерениями». Обоснован масштаб вероятного недоучета в трудоспособных возрастах - смертности от убийств (в 1,6-2 раза среди мужчин 20-39 и 40-59 лет соответственно, в 1,4-1,7 раза среди их ровесниц), суицидов (около 14% среди 20-39-летних и 20% среди 40-59-летних как мужчин, так и женщин), а также отравлений (около 20% среди мужчин и 30% - женщин, независимо от возраста). Выявлена группа территорий, где практикуется недоучет смертности от насилия и отравлений за счет маскировки ее в повреждениях с неопределенными намерениями.

Заключение

Сложившаяся в России ситуация в отношении травм и отравлений, как по уровням показателя, так и по тенденциям является уникальной в сравнении с западными странами. Всю вторую половину XX века травматическая смертность российских мужчин всегда превышала западные показатели. Минимальный разрыв был зафиксирован в 1959 г., когда российская мужская травматическая смертность была близка к французской, однако почти вдвое превышала показатели Великобритании. Уровни травматической смертности российских женщин, в отличие от мужчин, входили в «западный коридор» значений до середины 70-х годов, будучи до конца 60-х годов ниже, чем в США и Франции, до середины 70-х годов ниже, чем во Франции. В последующий период в западных странах показатели стабильно снижались, и сейчас травматическая смертность населения и Западной Европы, и США ниже, чем в середине века. В России же, за исключением короткого периода начала 60-х и середины 80-х годов, возобладали негативные тенденции, вследствие чего уровни травматической смертности российских мужчин в настоящее время более чем вчетверо выше, чем во Франции и США, и более чем в 8 раз выше, чем в Великобритании, женщин -более чем вдвое выше, чем во Франции, и более чем впятеро выше, чем в Швеции.

Если в западных странах травматизмом в настоящее время обусловлено 6%-8% общей смертности (для обоих полов), причем этот показатель отличается высокой стабильностью, то в современной России значимость травм и отравлений как минимум вдвое выше, причем у мужчин внешние причины занимают 2-е место с начала 1990-х годов.

Еще более тревожным представляется то обстоятельство, что Россия проигрывает не только благополучным странам Западной Европы, но и странам Центральной и Восточной Европы, а также бывшим республикам Советского Союза, т.е. странам, прошедшим в последнее 20-летие сходные по направленности социально-политические реформы. При всех различиях процессов, протекавших в этих странах в период реформ, в настоящее время в них, во-первых, установились достаточно устойчивые позитивные тенденции (что в России, несмотря па позитивные сдвиги последнего года еще неочевидно), во-вторых, проигрыш России бывшим советским республикам варьирует от 30% (Белоруссия) до 60% (Эстония) у мужчин и от 20% (Украина) до 2 раз (Латвия) у женщин, странам Центральной и Восточной Европы - является 3-5-кратным и 2,5-4-кратным соответственно.

При этом следует отметить, что рост травматической смертности в России в период реформ определялся вовсе не суицидальной и дорожно-транспортной смертностью, формирующей ее уровни во всем мире, а такими размытыми и малоцивилизованными причинами, как случайные отравления алкоголем и повреждения с неопределенными намерениями, вследствие чего деградировавшей выглядит и структура смертности от внешних причин. При всех издержках кануна реформ - 1984 г., самого неблагополучного в демографическом смысле советского года, лидирующие места среди внешних причин занимали самоубийства и дорожно-транспортные происшествия, которыми определялось 24,7% и 15,2% травматической смертности в мужской и 21% и 14,6% в женской популяции. К 2006 г. вклад суицидов снизился до 16,3% и 10,9%, ДТП - до 8,1%) и 10,9% соответственно на фоне роста значимости повреждений с неопределенными намерениями до 15,5% и 14% (против 6% и 6,1%), убийств -до 9,6% и 11,5% (против 5,8% и 9,8%).

Сочетание этих 3 обстоятельств - выраженные негативные тенденции, рост отставания не только по сравнению со странами Западной, но и со странами Центральной и Восточной Европы, и даже с бывшими советскими республиками, деградация структуры смертности - свидетельствуют о том, что в период реформ в России сложился принципиально новый фон, которым и обусловлены происходящие процессы.

Отмеченные особенности аккумулируют существенно различную ситуацию в российских регионах, как в отношении уровней смертности, так и в отношении качественных характеристик: возрастных и нозологических, а также тенденций смертности.

Младенческая смертность от внешних причин различается в регионах России до 80 раз, детская в возрасте до 15 лет - в 30-20 раз соответственно для мальчиков и девочек, подростковая - в 10-18 раз для юношей и девушек. Даже в трудоспособных возрастах - зоне риска - сохраняется существенная территориальная вариация потерь от внешних причин: среди 20-39-летних в 8-16 раз, среди 40-59-лстпих в 8-20 раз. Аналогичная вариация (8-12 раз) отмечается в отношении смертности от травм и отравлений среди пожилого населения.

В целом, основные принципы формирования регионального профиля смертности от внешних причин у мужчин и женщин едины. Их можно кратко сформулировать следующим образом: в европейских территориях позиции младенческой смертности, как правило, значительно лучше, а позиции пожилых - лишь несколько лучше, нежели общие позиции территории. В азиатской части ситуация в младенческих и детских возрастах, наоборот, ощутимо хуже, нежели положение территорий в целом. Однако в целом можно сделать вывод, что общий уровень травматической смертности в регионе и, следовательно, его ранг среди российских территорий определяется смертностью в трудоспособных возрастах.

Что касается причин смерти от травм и отравлений, то также следует отметить ряд особенностей, специфических, прежде всего, для периода реформ.

Травматическая смертность в цивилизованных странах характеризуется 2 чертами: во-первых, низким ее уровнем, во-вторых, высокой значимостью таких причин, как дорожно-транспортные происшествия и самоубийства, которыми она, в основном, и определяется. Поэтому было бы логичным предположить, что и в России значимость дорожно-транспортных происшествий и суицидов должна возрастать на территориях с низкими уровнями смертности от внешних причин и снижаться на неблагополучных территориях. Однако анализ регионального распределения травматической смертности показывает, что в России эти закономерности являются актуальными только для дорожно-транспортных происшествий, для самоубийств они не работают, что и подтверждается соответствующими коэффициентами ранговой корреляции. Сформировавшееся в период реформ качество российской статистики не дает исследователям возможность сделать вывод, является ли низкая значимость суицидов и малая связь ее с наблюдаемыми уровнями смертности реальным фактом, специфической чертой российской смертности в период реформ, или же артефактом, следствием плохого качества статистики, выразившейся в аномально высокой смертности от повреждений с неопределенными намерениями, куда по определению входят и убийства и самоубийства.

Второй специфической чертой российской смертности от внешних причин являются крайне высокие уровни смертности от случайных отравлений алкоголем и прочих случайных отравлений, делающие их значимым фактором российской смертности. При этом отмеченная выше специфика рубрик, входящих в блок «прочие случайные отравления», не дает возможности с высокой степенью надежности разделить эти инциденты на последствия употребления наркотиков и на последствия употребления суррогатов алкоголя (бытовых жидкостей), что позволяет квалифицировать эти смерти как псевдоалкогольные (человек, не имея средств на приобретение спиртных напитков, употребляет всякого рода бытовые жидкости, преследуя одинаковые цели -оказаться в состоянии алкогольного опьянения). При этом в блоке «прочие случайные отравления» оказываются как смерти лиц, как минимум, экономически состоятельных (или их родственников), умерших от потребления дорогих наркотиков, так и смерти маргиналов, последовавшие от употребления суррогатов и наркотиков, и алкоголя. Представляется вполне логичным, что эта совершенно разная социальная нагрузка привела к отсутствию сколько-нибудь значимой взаимосвязи между региональным распределением смертности от травм и отравлений и вкладом в нее прочих случайных отравлений.

Перечисленные особенности не позволили нам разделить насилие, направленное на себя и на другое лицо (убийства и самоубийства). Аналогичным образом, невозможно отделить отравления, обусловленные непосредственно алкоголем, и другими токсическими веществами. Поэтому в качестве основных причин, определяющие картину смертности в том или ином регионе, мы были вынуждены выделить 3 компоненты: дорожно-транспортную, совокупную насильственную, подразумевающую как убийства, так и самоубийства, и совокупную алкогольную, подразумевающую отравления как непосредственно алкоголе,м, так и его суррогатами, а также наркотиками.

Тем не менее, оказалось, что анализ, построенный на выделении этих 3 компонент, оказался достаточно содержательным, позволив указать па связь между уровнем смертности от травм и отравлений и ее картиной, значимостью той или иной компоненты (а, следовательно, и фактора риска), сложившуюся в российских регионах.

Таким образом, проведенный анализ позволил выделить 3 устойчивых группы причин смерти - дорожно-транспортную, совокупную насильственную и совокупную алкогольную, которые объясняют существенную часть вариации травматической смертности на пространстве российских территорий. При этом следует учитывать, что картина смертности может определяться как одной из 3 указанных компонент, так и их сочетанием; выделить шесть устойчивых, относительно компактных географических регионов, характеризующихся специфической картиной смертности; показать, что относительно близкие уровни смертности от внешних причин могут сформироваться на фоне совершенно различных факторов риска; отметить снижение значимости дорожно-транспортной компоненты как по вектору благополучный европейский Юг - неблагополучный Север, так и по вектору благополучный Запад - неблагополучный Восток; указать, что нарастание неблагополучия по вектору европейский Юг - Север сопровождается нарастанием алкогольной компоненты, по вектору Запад - Восток - не всегда последовательным нарастанием насильственной компоненты; отметить нарастание значимости совокупной алкогольной компоненты с возрастом на всем пространстве российских территорий, кроме ареала территорий с наиболее низкими уровнями травматической смертности. Следствием этого оказался переход ряда северо-западных территорий, характеризующихся средними уровнями смертности в молодых возрастах, в зону неблагополучия у населения старших трудоспособных возрастов. исходя из социальной значимости совокупной насильственной компоненты, следует отметить 3 ареала, где насилие вошло в число факторов, определяющих картину смертности. Это, в первую очередь, крайне неблагополучные Восточная Сибирь и Дальний Восток и относительно благополучное Поволжье, где у молодого населения, особенно у мужчин, насилие оказалось доминирующим фактором, а также благополучный европейский юг, где совокупная насильственная компонента оказалась значимой.

Еще одним важнейшим фактором, определяющим картину травматической смертности на российском пространстве, является смена тенденций, наблюдавшаяся в начале нового тысячелетия. При этом следует помпить, что если негативные тенденции 1989-2002 гг. определялись практически всеми российскими территориями, то новейшие позитивные тенденции отмечены далеко не во всех территориях России. В настоящее время не сложилось строгих закономерностей, определяющих развитие ситуации в российских регионах - наметились позитивные] тенденции в ряде максимально неблагополучных восточно-сибирских и дальневосточных территорий на фоне роста показателей в ряде северо-кавказских республик, наиболее успешных в 90-е годы. Однако наиболее типичной представляется противоположная ситуация: чаще всего смертность снижается на благополучных и растет на неблагополучных территориях, что чревато дальнейшим увеличением разрыва в травматической смертности населения российских регионов.

Важнейшим из факторов, определяющих дальнейшее формирование регионального профиля российской смертности от травм и отравлений, является степень алкоголизации населения: высокая алкогольная компонента характерна для территорий с негативными тенденциями последнего периода и достаточно редко встречается на территориях с позитивными тенденциями. Крайне важно, что совокупная насильственная компонента, высокая значимость которой наблюдалась па полюсных по уровню смертности территориях, таким прогностическим эффектом не обладает. При этом нельзя забывать, что отмеченные закономерности гораздо более отчетливо выражены в мужской, нежели в женской популяции.

В целом же региональный профиль травматической смертности трудоспособного населения России представляется достаточно устойчивым, однако новейшие тенденции, при их окончательном формировании могут привести к существенным изменениям.

Основной проблемой анализа и интерпретации закономерностей смертности от внешних причин в России и регионах, является сомнение в полноте и достоверности учета как травматической смертности в целом, так и смертности от отдельных причин. Проведенное исследование позволило прийти к выводу о том, что официальные уровни этих показателей молено воспринимать, во-первых, как сугубо оценочные, во-вторых, как явно заниженные. Искажение статистики смертности от внешних причин происходит по двум направлениям: с одной стороны, происходит ее минимизация, с другой - деформация ее структуры.

Минимизация смертности от внешних причин реализуется за счет 2 классов: это «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» и «Болезни системы кровообращения». Симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния включают в себя 99 состояний, 94 из которых подразумевают весь спектр соматических патологий, однако абсолютно на всех российских территориях смертность трудоспособного населения от них определяется 3 причинами, каждая из которых с высокой вероятностью является внешней. Самой типичной записью в Свидетельстве о смерти в подобной ситуации является «Причина смерти неизвестна (или устанавливается)» (R99). На территориях с низким и близким к российскому уровню смертности эта запись соответствует обнаружению трупа в той степени разложения, когда постановка более точного диагноза представляется затруднительной, на территориях с высокой и сверхвысокой смертностью в эту рубрику, по предварительным данным (Москва), кроме подобных состояний, попадает ряд смертей от алкогольных кардиомиопатий.

Последнее обстоятельство служит своеобразным «мостиком» между травматическими и кардиологическими смертями, прежде всего, в молодых возрастах: резкое омоложение кардиологической смертности, ее рост в первую очередь от т.наз. других (прочих) болезней сердца, обусловленных в подавляющей степени кардиомиопатия-ми явно и неявно алкогольной этиологии свидетельствует о едином с внешними причинами факторе риска - алкоголизме. В этой ситуации крайне важным представляется мнение такого крупнейшего авторитета в области алкогольной смертности, как А.В. Немцов, оценивавшего нынешнюю ситуацию не как проблему качества потребляемого алкоголя, а как проблему его количества: подавляющее большинство современных алкогольных смертей обусловлено не отравлением суррогатами, а чрезмерным количеством выпитого, превышающего физиологические возможности человеческого организма. В этой ситуации причина смерти представляется скорее вероятностной: смерть может наступить как вследствие острого сердечного приступа, так и вследствие алкогольной интоксикации организма, причем внешне картина этих событий будет практически неразличима. Именно поэтому для установления реальной причины требуется, как минимум, проведение анализа на содержание алкоголя в крови в каждом случае внезапной смерти, особенно в молодых возрастах. Однако в настоящее время в России, во-первых, далеко не каждая внезапная смерть лица трудоспособного возраста становится предметом специального расследования (как судебно-медицинского, так и патолого-апатомического), во-вторых, при патологоапатоми-ческом вскрытии не предусмотрен анализ содержания алкоголя в крови. Эти два обстоятельства позволяют рассматривать молодую кардиологическую смертность как вероятный резервуар смертности от внешних причин, в частности, от случайных отравлений алкоголем.

Помимо занижения смертности от внешних причин, существенной проблемой является искажение ее реальной структуры. Следует указать, что только учет вышеуказанных 2 резервуаров травматической смертности приведет к изменению ее официальной картины, причем если последствия детального анализа кардиологической смертности более-менее очевидны и должны привести к росту смертности от алкогольных отравлений, то возможные последствия учета неточно обозначенных состояний непредсказуемы: вероятен рост смертности как от тех же случайных отравлений алкоголем, так и от разного рода несчастных случаев, а также насильственной и суицидальной смертности.

Однако основная база деформации смертности от травм и отравлений, безусловно, заключается в аномально высоком уровне повреждений с неопределенными намерениями. Анализ показал, что более половины всех смертей от этих причин в среднем по России с высокой степенью вероятности обусловлены убийствами, однако существенную роль играют самоубийства, случайные отравления химическими веществами и даже такой нонсенс, как «отравления алкоголем с неопределенными намерениями». При этом территориальная конфигурация смертности от этих латентных причин, полное отсутствие социально-экономических и географических закономерностей, ее определяющих, огромный впутрироссийский разброс показателя в совокупности могут свидетельствовать только об одном: каждая территория играет по своим правилам, по возможности минимизируя малоцивилизованные и социально значимые причины, некоторые территории - случайные отравления алкоголем, другие - самоубийства, и абсолютно все - убийства.

Возникает вопрос: как могла сложиться подобная ситуация и насколько она объективна?

Представляется, что на нее повлияли 3 фактора, причем, как пи парадоксально, основа ее кроется в самой системе МКБ. Разработанные ВОЗ с учетом всех европейских норм юриспруденции и политкорректности, и настоящая (МКБ-Х) и предшествующая (МКБ-IX) классификации построены, особенно в области травм и отравлений, прежде всего с учетом европейских реалий, определяющихся, прежде всего, социальной структурой населения современной Европы, с ?е 70% среднего класса. В России же те же 70% относятся к той или иной страты бедных, причем доходы четверти населения, по официальным данным, ниже прожиточного уровня бедности, т.е., если называть вещи своими именами, на грани нищеты. Социологами же давно доказано, что именно в этих слоях наиболее высоки риски, связанные с вредными привычками, в частности, алкоголизмом, и девиантным поведением в целом. Представляется, что именно этой социальной спецификой и определяется аномально высокая доля повреждений с неопределенными намерениями среди внешних причин смерти, характерная для нынешней России. Вопрос о намерениях для представителей среднего класса и для деклассированных, слабо социально адаптированных слоев носит совершенно разную смысловую нагрузку: вряд ли можно говорить о заранее обдуманных намерениях в случае убийства одного из участников драки, полчаса назад дружно распивавших спиртные напитки, или в случае немотивированных уличных избиений. При этом формально все требования МКБ-Х, предъявляемые к подобного рода событиям, полностью соблюдены, а убийство, хотя и без заранее продуманных намерений, оказывается среди повреждений (без уточнений). Таким образом, как ни парадоксально это выглядит, но абсолютное, не адаптированное к российским реалиям прочтение инструкций МКБ объективно способствует ухудшению статистики смертности от внешних причин в России.

Казалось бы, в задачи Министерства здравоохранения и социального развития, максимально заинтересованного в информации о ситуации в стране, а, следовательно, в высоком качестве статистики, входит решение этой проблемы, и инструкции Министерства должны быть направлены на минимизацию смертей неизвестного рода. Однако приказ Минздрава РФ № 161 от 24.04.2003 г. подчеркивает, что «Невозможность установления рода смерти или обстоятельств и места травмы к моменту выдачи свидетельства о смерти не является основанием для выдачи предварительного свидетельства о смерти; в этом случае в бланке подчеркивают - род смерти не установлен». При этом нельзя забывать, что подобные ситуации полностью устраивают сотрудников правоохранительных органов и зачастую складываются иод их давлением: исчезает необходимость заниматься расследованием случаев убийства, в особенности касающихся социально дезадаптированных личностей (Вайсман Д.А., Дубровина Е.В., Редько А.П., 2006). Представляется, что в функции судебно-медицинской экспертизы входит минимизация подобных событий, однако, как следует из приведенного приказа, все усилия отечественного Минздрава сосредоточены в противоположном направлении, и инструктивная база всячески способствует разрастанию числа смертей «неизвестного рода». На наш взгляд, это является вторым фактором, определяющим плохое качество статистики, хотя и субъективным, но достаточно весомым.

Третий фактор вытекает из второго: даже если в ходе расследования род смерти становится все-таки известным, далеко не всегда эти изменения фиксируются официальной статистикой, и в разработку идут Свидетельства без соответствующих исправлений.

На этот общероссийский фон, обусловивший сложившуюся в России картину смертности от травм и отравлений, накладывались амбиции территорий: если высокая смертность от убийств и самоубийств может вызвать вопросы у широкой общественности, а смертность от повреждений с неопределенными намерениями, подразумевающая латентные убийства и суициды - у специалистов, то смертность от случайных падений и симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний, подразумевающая случайный характер событий, вряд ли вообще кого бы то ни было заинтересует. К сожалению, примером всех возможных манипуляций в 90-е - начале 2000-х годов может послужить Москва, последовательно бывшая и лидером смертности трудоспособного населения от повреждений с неопределенными намерениями, и от неточно обозначенных состояний и даже от случайных падений.

Плохое качество статистики является далеко не только академической проблемой, ее последствия имеют сугубо практический характер, т.к. могут привести к принятию неверных управленческих решений: система мер, направленных на снижение смертности от той или иной причины, построена на иерархии их значимости, а, на наш взгляд, достаточно трудно оценить реальную значимость той или иной причины, если первое место занимают повреждения с неопределенными намерениями, а существенная часть событий проходит как неточно обозначенные состояния. Именно поэтому система текущего учета смертности, особенно от внешних причин, нуждается в немедленных и коренных изменениях, в первую очередь, лежащих в компетенции Министерства здравоохранения.

К сожалению, анализ смертности от внешних причин в России и ее регионах показывает, что слова выдающегося отечественного демографа и социал-гигиениста

С.А. Новосельского, сказанные в 1917 г. о том, что «в России, с ее ничтожной плотностью населения, низким процентом горожан, недостатком врачей, почти полным отсутствием санитарного законодательства статистика причин смерти находится в зачаточном состоянии», и в начале XXI в. продолжают оставаться актуальными, несмотря на то, что условия, порождающие подобное качество статистики, принципиально изменились.