Рынок медицинских услуг: противоречия развития и приоритетные инструменты управления тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Рынок медицинских услуг: противоречия развития и приоритетные инструменты управления"

На правах рукописи

КУЛИКОВ Андрей Юрьевич

РЫНОК МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: ПРОТИВОРЕЧИЯ РАЗВИТИЯ И ПРИОРИТЕТНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ УПРАВЛЕНИЯ

08,00,05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени 1 О ФЕВ 2014 доктора экономических наук

—-

Кисловодск - 2014

005545331

005545331

Работа выполнена в НОУ ВПО «Кисловодск™ институт экономики и права»

Научный консультант:

доктор экономических наук, профессор Дудов Азнаур Сапарович Официальные оппоненты:

Захарова Елена Николаевна, доктор экономических наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Адыгейский государственный университет», г. Майкоп, заведующая кафедрой экономики и управления

Галачиева Светлана Владимировна, доктор экономических наук, доцент, ФГБОУ ВПО «Горский государственный аграрный университет», г. Владикавказ, профессор кафедры управления и маркетинга

Махошева Салима Александровна, доктор экономических наук, ведущий научный сотрудник, ФБУН Институт информатики и проблем регионального управления Кабардино-Балкарского научного центра Российской академии наук, г. Нальчик, заведующая отделом регионального менеджмента

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Калмыцкий государственный университет», г. Элиста

Защита состоится «02» марта 2014 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета по защите кандидатских и докторских диссертаций Д 521.002.01 при НОУ ВПО «Кисловодский институт экономики и права» по адресу: 357700, Ставропольский край. г. Кисловодск, ул. Р. Люксембург, 42.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НОУ ВПО «Кисловодский институт экономики и права»

Автореферат разослан «30» января 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета С '-^J1—А.И. Бостанова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В современных экономических условиях, характеризующихся существенными изменениями в социальной сфере, требующими создания новой модели здравоохранения, одним из основных направлений социально-экономического развития становится формирование эффективного рынка медицинских услуг. Необходимость повышения эффективности рынка медицинских услуг определяется тем, что этот сектор национальной экономики, направленный на удовлетворение важных потребностей общества, оказывает непосредственное воздействие на качество жизни населения.

Несмотря на то, что совершенный рынок медицинских услуг является важным структурным компонентом постиндустриальной экономики, в настоящее время уровень его развития в Российской Федерации продолжает оставаться на достаточно низком уровне. В то же время повсеместная формализация прав на равный доступ к медицинским услугам обусловливает необходимость существенного увеличения масштабоз финансирования сферы здравоохранения на фоне ограниченных производственных ресурсов, что требует повышения эффективности их использования и активизации рыночных инструментов управления. В конце XX века в связи с началом рыночных реформ появилась возможность создания и развития конкурентного рынка медицинских услуг. Однако до сих пор так и не сформированы условия его эффективного функционирования и не созданы адаптированные к рыночным требованиям организационно-экономические инструменты развития.

Преимущественное использование государством административных и недостаточное использование экономических методов регулирования рынка медицинских услуг, неразвитая инфраструктура, невнимание к перспективным механизмам финансирования в сфере здравоохранения приводит к необходимости постоянного увеличения издержек на медицинские услуги и снижению ответственности за здоровье населения медицинских организаций и самих граждан, к снижению качества медицинской помощи и низкой эффективности использования общественных ресурсов на восстановление и приумножение здоровья населения.

Достижение успеха на рынке медицинских услуг предполагает модернизацию инфраструктурных объектов, повышение качества медицинских услуг и внедрения перспективных медицинских технологий. Это требует применения перспективных форм и методов управления процессами создания и функционирования объектов инфраструктуры рынка медицинских услуг.

Кроме того, необходимо учитывать, что повышенная значимость отрасли здравоохранения для национального экономического развития в целом, объективно требует поиска форм социально-корректного решения вопроса о

рыночных основах развития. Дело в том, что данная сфера, будучи одной из крупнейших по масштабам занятости и привлеченных ограниченных производственных ресурсов, функционально не может и логически не должна оставаться за рамками доминирующей системы экономических отношений, каковой в настоящее время в нашей стране является рыночная'Система.

Очевидно, что решение данных проблем предполагает разработку комплексной системы мер, направленной на формирование новых экономических отношений в отрасли, повышение качества и доступности медицинских услуг посредством внедрения новых медицинских технологий, организационно-экономических и финансовых механизмов развития здравоохранения.

При этом, в процессе реформирования отечественного здравоохранения, как это предусмотрено в Концепции развития отрасли до 2020 года, предполагается совершенствование организационной системы, развитие инфраструктуры, расширение ресурсного обеспечения здравоохранения, совершенствование подготовки медицинских кадров. Вместе с тем, системы конкретных новых рыночных управленческих инструментов для формирования адекватного глобальным вызовам рынка медицинских услуг пока не разработано.

Совокупность перечисленных проблем, а также отсутствие комплексной теории формирования рынка медицинских услуг, развития его инфраструктуры и инструментов управления, обусловили выбор темы, постановку цели и задач диссертационного исследования.

Степень изученности проблемы. Исходным теоретическим и методологическим основанием работы послужили труды зарубежных и отечественных ученых, посвященные исследованиям рынка- медицинских услуг.

В то же время такие исследователи, как Б. Броуэр, Дж. Бьюкенен, Дж. Гендерсон, В. Гроот, Е. Джакубовськи, А. Джульер, Дж. Ирвин, Э. Клевер, А. Козикевич, Е. Магуайр, Дж. Монтгомери, Э. Моссиалос, Г. Муни, М. Нуигтем, Д. Перкинз, Т. Райе, Р. Салтман, Дж. Стиглиц, О. Уильямсон, А. УагСтафф, Дж. Фигейрайс, К.Эрроу, С. Эффорд и др. анализируют, как правило, отдельные элементы рынка медицинских услуг, его институциональные отличия от традиционного рынка, выделяя отдельные методы его регулирования.

Среди российских экономистов следует выделить, прежде всего, тех, чьи научные интересы связаны с общественным сектором экономики (А. Амоша, А. Беченов, В. Бирюков, В. Варнавский, С. Галачиева, Е. Захарова, Г. Клейнер, А. Косыгина, В. Кредисов, Е. Кузнецова, С. Лугвин, С. Махошева, Д. Петросян, А. Пономаренко, А. Рассадина, Д. Рубвальтер, А. Эльянов, Л. Якобсон, К. Яновский, Е. Ясин и др.) или социальной сферой в широком смысле (Л. Богуш, Ю. Васильчук, Н. Гоффе, Е. Гришнова, М. Долишний, А. Дудов, Г.

Задорожный, К. Зайцева, 3. Криворучко, В. Куценко, Э. Либанова, Е. Мартяков^,.Л,,Мусина, В. Новиков, О. Новикова, И. Польская, М, Романюк, В. Семенов, Н. Ситникова, О. Сухарев, Г. Тарасенко, А. Татуев, С. Тютюнникова, В. Хмара и др.). Эти ученые внесли существенный вклад в решение проблем здравоохранения, но не в полной мере доводят свои исследования до обобщения характерных именно для рынка медицинских услуг постоянно воспроизводимых содержательных черт и специфических факторов развития.

Особо следует выделить исследования научных коллективов Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедры медицинской информатики и управления при Президиуме РАМН. Большой интерес представляют исследования ученых и экспертов, опубликованные на страницах журнала "Менеджер здравоохранения". В целом данными коллективами рассмотрен большой круг проблем, обусловленных необходимостью поиска новых схем управления здравоохранением, эффективных методов реализации государственной политики.

С позиций выбранной темы диссертации, необходимо обратить внимание на активизацию исследований проблемы повышения эффективности использования ограниченных ресурсов, выделяемых на нужды здравоохранения, в том числе посредством развития государственно-частного партнерства и использования новых форм управления, чему посвящены работы таких ученых, как А.Азаров, А.Акопян, Г.Ахинов, В.Александров, Е.Балуев, Н.Бевеликова, З.Брагина, Г.Бушуев, Д.Венедиктов, Н.Вишняков, А.Волков,

B.Гаврилов, Р.Галкин, В.Гришин, А.Дудов, Е.Жилинская, Б.Зингерман,

A.Линденбратен, Ю.Лисицын, Ф.Кадыров, В.Калиниченко, С.Киреев, И.Кицул. Н.Князюк, Б.Кобринский, М.Колосицына, Ю.Комаров, В.Кураева, СЛеонов,

C.Лившиц, АЛукашев, В.Лучкевич, Э.Матвеев, В.Миняев, Ю.Михайлова,

B.Перхов, Б.Райзберг, М.Ройтмен, Д.Пивень, Т.Сибурина, Т.Скляр, И.Сон, В.Стародубов, Р.Сунгатов, Р.Тпепцеришев, Л.Трушкина, Г.Улумбекова,

B.Филатов, В.Флек, И.Хайруллина, И.Шейман, М.Шифрин, Ю.Шиленко,

C.Шишкин, Ю.Элланский, О.Янушевич и др.

Несмотря на значительный вклад вышеназванных и других авторов в решение актуальных задач в пространстве очерченной проблематики, многие теоретические и методологические проблемы развития рынка медицинских услуг требуют дальнейшего исследования. Это связано, прежде всего, с недостаточной проработанностью вопросов, посвященных особенностям структурно-технологической и социальной трансформации рынка медицинских услуг. В экономических исследованиях и по сей день недостаточно рассмотрены механизмы формирования и развития инфраструктуры рынка медицинских услуг, в то время, как именно здесь лежит ключ к пониманию

логики необходимых рыночных преобразований в сфере здравоохранения и их эффективности.

Вне поля зрения большинства авторов остаются экономические закономерности развития рынка медицинских услуг, соотношение объективного и субъективного в экономической деятельности, которые являются системообразующими для формирования эффективной модели здравоохранения. Еще менее изученными являются особенности функционирования рынка медицинских услуг в трансформирующейся экономике, со всеми его структурными диспропорциями и институциональными ограничениями. Частично это объясняется тем, что по большей части проблемами рынка медицинских услуг занимаются представители сферы здравоохранения, которые не акцентируют внимание на действии экономических факторов и сводят возможности модернизации рынка медицинских услуг исключительно к увеличению финансирования или совершенствованию организации медицинской помощи.

Таким образом, следует отметить, что многие теоретические и методологические аспекты формирования и функционирования рынка медицинских услуг, особенно, в части развития инструментов управления и создания соответствующей инфраструктуры еше недостаточно проработаны и требуют дальнейшего исследования и обобщения.

Цель и задачи исследования. Основной целью диссертационного исследования была разработка теоретико-методологических основ и управленческих инструментов формирования рынка медицинских услуг и развития его инфраструктуры.

Реализация поставленной цели потребовала постановки и решения следующих взаимосвязанных задач:

- раскрыть сущность и основные характеристики медицинской услуги;

- изучить особенности и структуру рынка медицинских услуг;

исследовать тенденции медико-демографических показателей, кадрового и материально-технического обеспечения общественного здравоохранения;

- определить наличие дифференциации населения по доступу к медицинской помощи;

- изучить противоречия финансового обеспечения отрасли;

проанализировать эффективность бюджетных расходов на здравоохранение;

исследовать возможности совершенствования механизмов функционирования сферы здравоохранения;

дать современное определение инфраструктуры рынка медицинских

услуг;

- изучить перспективы развития медицинской инфраструктуры;

- раскрыть возможности государственно-частного партнерства для развития рынка медицинских услуг;

- рассмотреть проблему возмещения расходов и распределения рисков;

- осуществить разработку управленческих инструментов повышения качества оказания медицинских услуг.

Объект исследования представлен рынком медицинских услуг как сложной социально-экономической подсистемы национальной экономики и ее структурообразующего элемента, системой отечественного здравоохранения, бюджетными структурами, фондами медицинского страхования.

Предмет исследования - организационно-экономические и управленческие отношения, возникающие в процессе формирования рынка медицинских услуг и развития его инфраструктуры.

Соответствие темы диссертации требованиям Паспорта специальностей ВАК (по экономическим наукам). Диссертационное исследование выполнено в соответствии с п. 1.6.310 «Особенности формирования и развития общественного (государственного) сектора сферы услуг», п. 1.6.111 «Ресурсный потенциал отраслей сферы услуг и эффективность его использования», п. 1.6.116 «Механизм повышения эффективности и качества услуг», п. 1.6.132 «Государственно-частное партнерство в сфере услуг» Паспорта специальности 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг).

Теоретическая и эмпирическая база исследования. Теоретическую я методологическую базу диссертационного исследования представляют результаты научных исследований российских и зарубежных ученых и специалистов систем здравоохранения и их организации в рыночных условиях, процессов формирования и развития рынка медицинских услуг.

Основными источниками эмпирической информации были данные Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации (отделение медицинской статистики), ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита»» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Казначейства России, а также материалы общественных организаций -Ассоциации медицинских обществ качества, Региональной ассоциации менеджеров здравоохранения и др.

Методы исследования. Междисциплинарный, многоаспектный и многоуровневый характер проблемы развития рынка медицинских услуг и его инфраструктуры обусловил необходимость использования в процессе исследования совокупности следующих теоретико-методологических

подходов: современной теории сферы услуг и концептуальных подходов к анализу экономических аспектов функционирования и развития рынка медицинских услуг; диалектического подхода, который позволил исследовать и систематизировать базовые качественные параметры функционирования рынка медицинских услуг; институционального подхода, позволившего выявить институциональные формы и ограничения.

В процессе проведения исследования был использован широкий гносеологический инструментарий, в том числе методы системного, структурно-функционального и корреляционно-регрессионного анализа. Обоснование теоретических положений и аргументация выводов диссертационного исследования осуществлялись на основе общенаучных, общеэкономических и специальных методов анализа: количественного и качественного, факторного, сравнительно-статистического и динамического, экономико-математического и моделирования. В целях повышения наглядности выводов, использовались технические возможности программных продуктов операционной системы Microsoft. В своей совокупности использованные методы исследования обеспечили требуемую для диссертационных работ достоверность теоретических выводов и практических предложений.

ТТ........... , . „ ,...„плллптппнлнипгл 1ТГЛ!ТтПП!1ииа ГЛ W Л РТГ W R

ftlilTniujn nUDfiJna дл^ч'.»""""""- —------ '

определении основных тенденций и противоречий развития рынка медицинских услуг, углублении теории и методологии его исследования, разработке организационно-экономических и управленческих инструментов, ориентированных на совершенствование инфраструктуры, расширение механизмов финансирования здравоохранения и повышение качества медицинских услуг.

Основные результаты исследования, которые выносятся на защиту и отличаются научной новизной, представлены в следующих положениях:

- систематизированы, в ходе теоретического обобщения, главные характеристики современных медицинских услуг (сложность в оценке полезного эффекта, неотделимость от производителя и потребителя, изменчивость качества, увеличение вещественного элемента, невозможность стандартизации и типизации, несохраняемость, тесная взаимосвязь между производителем и потребителем, локальность, повышенная опасность для потребителя, двойственность полезного эффекта по критериям лечебно-профилактическим (медицинским) и социально-экономическим) на основе специфики объекта - здоровья человека, что позволило раскрыть объективную неизбежность опережающей коммерциализации здравоохранения по мере роста эффективности общественного производства посредством ценового давления производителей, чрезмерного роста расходов потребителей и формирования теневого сектора;

- расширена, на основе теоретических исследований, трактовка медицинской услуги, которая рассматривается не только как результат социально-экономической деятельности субъектов рынка медицинских услуг (имеющий ярко-выраженный социальный характер и специфические свойства, отличающие ее от других видов услуг, направленный на поддержание, сохранение и улучшение здоровья потребителей), но и представлена в контексте невозможности строгого и объективного разделения признаков частных и общественных благ, платности и бесплатности предоставления, рациональности и иррациональности потребления, что позволяет считать обязательным существование квазирыночных отношений в данном секторе национальной экономики, которые являются специфическим объектом управления;

- раскрыта, на основе структурно-субъектного анализа, двойственная сущность рынка медицинских услуг, который, с одной стороны, представляет собой форму организации и функционирования части системы здравоохранения, обеспечивающей экономические связи различных субъектов (продавцов, покупателей, посредников), обусловленные как медицинскими, так и экономическими интересами, а с другой - взаимосвязанное и взаимообусловленное единство субрынков частных и государственных медицинских услуг, требующее сочетания государственных и рыночных методов регулирования, что позволило выявить основные закономерности функционирования рынка медицинских уСлуг: опережающий рост средних издержек производства, постепенное ослабление зависимости полноты удовлетворения потребностей от уровня платежеспособности пациентов, доминирующее развитие глобализирующейся медицинской инфраструктуры относительно национального рынка медицинских услуг;

определены, на основе медико-демографического анализа, положительные (снижение общей заболеваемости и смертности населения, рост рождаемости, приведшие в совокупности к формированию положительной динамики в естественном движении численности населения, снижение заболеваемости социачьно-значимыми болезнями, алкоголизмом, производственным травматизмом) и отрицательные (резкое увеличение роста заболеваемости населения по основным классам болезней, приводящих к смерти, увеличение заболеваемости населения патологиями костно-мышечной системы и соединительной ткани, рост числа осложнений беременности, родов и послероводовот периода, значительный рост детской заболеваемости, инвалидности и смертности) результаты функционирования отечественной системы здравоохранения, что показывает отсутствие комплексных управленческих решений по охране и приумножению здоровья населения, низкой эффективности профилактических мероприятий, проблемы с доступностью медицинской помощи, особенно в малозаселенной местности;

- выявлены, на основе исследования кадрового и материально-технического обеспечения общественного здравоохранения, высокий и постоянно увеличивающийся уровень обеспеченности населения врачами-специалистами, повышение уровня оплаты труда и обеспечения высокотехнологичным оборудованием, при сохранении диспропорций в структуре кадров, из-за недостаточной обеспеченности средним медицинским персоналом, и коечном фонде, высокого уровня износа основных фондов, низкого уровня материально-технического оснащения, слабой дифференциации заработной платы в зависимости от затраченных усилий и достигнутых результатов, несмотря на введение новой системы оплаты труда, что в совокупности ведет к снижению доступности и качества медицинской помощи, к увеличению заболеваемости и численности умерших больных, к существенной ограниченности в применении современных методов лечения;

- показана, на основе анализа расходов населения по децильным и квинтильным группам, тенденция, когда чем более обеспеченной является группа населения, тем чаще ее представители обращаются за медицинской помощью, и напротив, чем менее обеспеченной является группа населения, тем реже ее представители обращаются за медицинской помощью и относительно

----------— --.ллй,„олтогтп"| тпапппупяпрння

снйжанм ииссмы 4,114,14.1.11,1 ---1-----— -

несмотря на более высокую нуждаемость в медицинской помощи в силу социально-бытовых условий жизнедеятельности, означающая нарастающую дифференциацию населения по доступу к медицинской помощи, что позволяет предусмотреть соответствующие изменения структуры спроса, предложения и рынка и определить приоритетные управленческие инструменты его регулирования;

- определено, на основе анализа структуры расходов на здравоохранение по уровням бюджетной системы, направление значительной части средств из государственных источников на финансирование стационарной медицинской помощи (по доле в два с половиной раза превышающей расходы. на амбулаторную медицинскую помощь) при существенной территориальной привязке бюджетных расходов через фонды обязательного медицинского страхования, что позволило выявить крайне высокий уровень дифференциации подушевого финансирования общественной системы здравоохранения в различных регионах, в том числе и среди соседних, особо не отличающихся по критериям уровня жизни и состояния здоровья населения;

- доказано, на основе корреляционного анализа, отсутствие практической взаимосвязи между размерами подушевых расходов Консолидированных бюджетов субъектов РФ на здравоохранение и бюджетов территориальных внебюджетных фондов обязательного медицинского страхования с изменениями основных медико-демографических показателей, что, с учетом значительного размаха вариации по показателям подушевого финансирования,

позволяет утверждать о низкой эффективности функционирующей в настоящее время системы общественного здравоохранения, которую не улучшило недавнее увеличение размеров сферы медицинского страхования;

- уточнена, на основе анализа квазирыночных отношений, специфика конкуренции на рынке медицинских услуг, заключающаяся в выраженном социальном характере конкурентных отношений, наличии многочисленных нормативно-правовых ограничений, преобладании консервативных подходов к ведению хозяйственной деятельности медицинских учреждений, широком распространении мер государственного регулирования, жесткости системы лицензирования оказания медицинских услуг, что позволило предложить комплекс мер, направленных на развитие конкурентной среды в контексте формирования эффективных отношений между производителями, продавцами и потребителями с использованием потенциала негосударственного некоммерческого сектора и системы медицинского страхования;

- дано, исходя из необходимости технологической и социально-экономической трансформации, определение инфраструктуры рынка медицинских услуг как совокупности определенных сегментов (медико-технологического, научно-практических разработок, непрофильной деятельности, мониторинга рынка и оценки здоровья), каждый из которых имеет свою специфическую сферу действия, обеспечивает выполнение целого ряда процессов, необходимых для эффективного функционирования рынка медицинских услуг, представляет собой связующее звено и обеспечивает информационное взаимодействие в процессе производства и потребления медицинских услуг, что позволяет определить перспективные организационно-экономические инструменты консолидации интересов собственников экономических ресурсов, производителей и потребителей медицинских услуг;

- предложен, на основе концепции инфраструктуры рынка медицинских услуг, алгоритм ее развития, включающий ряд последовательных шагов (определение приоритетных направлений развития, разработка программы развития, оценку и выбор механизмов финансирования, оценку экономической эффективности программы развития, выбор партнеров и разработку инфраструктурных проектов, реализацию инфраструктурных проектов, экономический мониторинг эффективности их реализации) и разработана автором экономико-математическая модель, доказывающая на примере различного уровня доступности антиретровируспой терапии в лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, что развитие сегментов инфраструктуры рынка медицинских услуг позволит относительно уменьшить объем расходов на развитие сферы здравоохранения, существенно повысить качество жизни и объем валового внутреннего продукта за счет длительного сохранения трудоспособности;

- обоснована, исходя из расширенной трактовки фармакоэкономических исследований как оценки соотношений между затратами и реально полученными результатами медицинских вмешательств, целесообразность выделения стратегической цели развития рынка медицинских услуг в части повышения доступности качественных, эффективных и безопасных лекарственных средств и формирования рациональной сбалансированной системы удовлетворения потребностей населения в лекарственном обеспечении, что позволит снизить дифференциацию населения в доступе к фармакотерапевтическим "благам", повысить рациональность и сбалансированность использования ресурсов, увеличить удовлетворенность общества эффективностью функционирования общественной системы здравоохранения;

- предложен, на основе анализа структурно-технологической перестройки рынка медицинских услуг, новый статистический показатель для оценки динамики качества медицинских услуг - коэффициент стационарозамещения как соотношения темпов снижения уровня госпитализации больных в стационары и темпов роста посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений, и обоснована целесообразность его использования при определении социально-экономической эффективности институциональных преобразований рынка медицинских услуг;

- обоснована, исходя из потребности сферы здравоохранения в масштабных инвестициях, необходимость использования механизма государственно-частного партнерства для развития рынка медицинских услуг, определяемого для сферы медицины как формы объединения государственных и частных инвестиций с организацией совместного управления, нацеленного на решение важных задач социально-экономической политики, позволяющего обеспечить повышение эффективности вложений капитала за счет разделения рисков и выгод между партнерами и концентрирующегося на инфраструктурных объектах, производстве высокотехнологичного медицинского оборудования, разработке инновационных медицинских технологий, внедрении новых видов обслуживания потребителей;

- выявлены, на основе анализа ситуации, сложившейся в сфере здравоохранения, факторы, препятствующие развитию механизма государственно-частного партнерства (неэффективная система законодательства, неразвитость институтов финансовой системы, неэффективность системы государственного надзора и контроля в здравоохранении, низкий уровень конкуренции на рынке медицинских услуг, недостаточное развитие системы государственных гарантий, ограниченность бюджетных ресурсов, отсутствие опыта реализации проектов ГЧП в здравоохранении, высокий уровень коррупции государственных структур), что позволило предложить структурно-логическую схему взаимодействия

основных субъектов (государственных институтов, бизнес-единиц и некоммерческих структур) ГЧП в сфере здравоохранения при реализации проектов, направленных на развитие инфраструктуры рынка медицинских услуг;

- разработана схема возмещения расходов и разделения рисков в процессе оказания медицинских услуг, основанная на оценке клинической эффективности и позволяющая смягчить негативное влияние недостаточной доказательной базы путем перераспределения финансовых рисков между производителями медицинских услуг и плательщиками (страховщиками), обеспечить функционирование механизма формирования скидки для отдельных плательщиков без изменения общепринятой цены лекарственного средства и решить одни из ключевых проблем в системе здравоохранения - растущее ценовое давление, недостаточную доказательную базу в отношении эффективности лекарств и их неопределенную ценность в общем списке затрат;

- сформулированы конкретные управленческие инструменты повышения качества оказания медицинских услуг, включающие оптимизацию лекарственного обеспечения, внедрение информационных технологий в деятельность лечебно-профилактических учреждений для создания единого информационного пространства, применение методики контроля качества медицинских услуг, стандартизацию медицинских услуг на основе внедрения системы менеджмента качества в процесс оказания медицинских услуг, применения перспективных форм государственного регулирования цен (прямой контроль цены, принудительные скидки, возврат "излишней" прибыли, метод внешних и внутренних референтных цен, оплата в зависимости от эффективности оказанной медицинской услуги, фиксированные оптовые и розничные наценки.

Теоретическая значимость диссертации заключается в развитии методологии основ формирования и развития рынка медицинских услуг на основе сочетания государственного регулирования и рыночного саморегулирования. Наряду с этим, основные положения диссертации могут послужить для дальнейших исследований организационных мер модернизации здравоохранения, трансформации процессов принятия управленческих решений на уровень непосредственных потребителей медицинских услуг, потенциала развития отечественного здравоохранения.

Практическая значимость исследования состоит в том, что полученные результаты, выводы и рекомендации, могут быть использованы для разработки программ модернизации рынка медицинских услуг и развития его инфраструктуры, а также в преподавании учебных дисциплин «Экономика здравоохранения», «Управление здравоохранением», «Экономика и управление социальной сферой» в медицинских вузах и в процессе подготовки бакалавров по экономическим специальностям.

Апробация и внедрение результатов исследования. Основные теоретические положения и практические выводы диссертации обсуждались на

международных, всероссийских научных и научно-практических конференциях. В том числе на Региональных медико-фармацевтических научно-практических конференциях «Медфармконвенция» (Ростов-на-Дону 2007 г., Самара 2007 г., Нижний Новгород, 2008 г., Красноярск, 2008 г., Новосибирск, 2008 г., г. Рязань, 2008 г.); III конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Казань, 2009 г.); Всероссийской конференции по вопросам государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий «Фарммедобращение» (Москва 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013 гг.); Межрегиональном конгрессе «Совершенствование контрольно-надзорной деятельности в сфере здравоохранения и социального развития» (Ярославль, 2009); 11-м Всероссийском симпозиуме «Стратегическое планирование и развитие предприятий» (Москва, 2010г.); XII Международном конгрессе МОО «Общество фармакоэкономических исследований» -«Справедливость, качество, экономичность. От общегосударственных решений до решений на уровне больницы» (Москва, 2010, 2013 г.); IV конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Екатеринбург, 2010 г.); 16th Annual International Meeting ISPOR (May 2011: Baltimore, MD, USA); Fourteenth Annual European Congress ISPOR (November 2011: "vWriu, Spain); V конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Самара, 2011 г.); «Здравоохранение и развитие Фарминдустрии: междисциплинарный диалог» (Ростов-на-Дону, 2011, Казань, 2011, Уфа, 2012, Красноярск, 2012, Пермь 2013, Саратов 2013 гг.); VI конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Краснодар, 2012 г.), VII конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации» (Москва, 2013 г.) и ряде других.

Материалы диссертации использованы автором при преподавании специализированных циклов повышения квалификации «Использование результатов фармакоэкономических исследований в современном фармацевтическом маркетинге», «Современная организация лекарственного обеспечения» в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова.

Публикации. Основные научные результаты диссертационного исследования опубликованы в 50 научных публикациях общим объемом 96,6 п.л. (в т.ч. авторских - 74,8 пл.), из них 6 монографий, 25 статей в научных изданиях рекомендуемых ВАК РФ.

Структура работы определяется поставленной целью и соответствует логической последовательности решения определенных автором исследовательских задач. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, списка литературы.

Во введении обоснована актуальность темы, рассмотрена степень разработанности исследуемых проблем, сформулированы цель и задачи исследования, определены предмет, объект и методология исследования, описана использованная теоретическая и информационная база, изложена научная новизна и апробация результатов диссертационного исследования.

В первой главе «Теоретико-методологические основы формирования рынка медицинских услуг» раскрыта сущность и специфика медицинской услуги, ее основные характеристики, раскрыты особенности и структура рынка медицинских услуг, выявлены основные закономерности его формирования.

Во второй главе «Анализ организации и результатов функционирования отечественной системы общественного здравоохранения» исследована динамика медико-демографических характеристик развития системы предоставления медицинской помощи населению и тенденции кадрЬвого и материально-технического обеспечения общественного здравоохранения.

В третьей главе «Финансово-экономические противоречия функционирования системы общественного здравоохранения» рассмотрены проблемы дифференциации населения по доступу к медицинской помощи и проанализированы противоречия финансового обеспечения медицинской помощи населению.

В четвертой главе «Рыночные механизмы развития сферы здравоохранения» рассмотрены направления совершенствования механизмов функционирования сферы здравоохранения и перспективы развития негосударственного некоммерческого сектора здравоохранения и страховых компаний.

В пятой главе «Модернизация рынка медицинских услуг» рассмотрены проблемы необходимости структурно-технологической перестройки рынка медицинских услуг, выявлены ее противоречия, проанализирована инфраструктура рынка медицинских услуг и предложена концепция ее развития.

В шестой главе диссертации «Приоритетный управленческий инструментарий развития рынка медицинских услуг» рассматриваются фармакоэкономические аспекты решения проблем общественного здравоохранения, перспективы использования механизма государственно-частного партнерства и комплекс мер для повышения качества медицинских услуг.

В заключении диссертационной работы излагаются основные результаты и выводы исследования. " ;

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Специфика медицинской услуги по сравнению с медицинской помощью заключается в единстве ее содержания, имеющего двойственную природу, и социально-экономической формы. Содержательная сторона - это и есть

медицинская (лечебно-профилактическая) помощь, которая формируется конкретно-полезным трудом медицинского работника с применением специальных технологий.

Для исследования социально-экономической сущности медицинских услуг важное значение имеет их классификация по содержанию и социально-экономической форме. С точки зрения содержания наиболее актуальным является деление на первичную, специализированную, высокоспециализированную помощь. Оно лежит в основе структурно-технологической перестройки рынка медицинских услуг. Классификация медицинских услуг в контексте социально-экономической формы является исходным моментом для формирования и развития рынка медицинских услуг.

При этом были выявлены основные характеристики медицинских услуг (рис. 1).

характеристики

специфика объек-кП^доровье человека

« < изменчивость качества

А-А сложность в оценке полезного эффекта,

МЕДИЦИНС УСЛУГ/ с> увеличение вещественного элемента;

<*—N невозможность стандартизации и типизации

— несохраняемость

<=> неотделимость от производителя и потребителя

тесная взаимосвязь между производителем и потребителем

<|— локальность

двойственность полезного эффекта

повышенная опасность для потребителя

Рисунок 1 - Характеристики медицинской услуги (разработано автором)

В работе доказано, что для медицинской услуги характерна также неразрывность производства и потребления, неосязаемость, высокая степень индивидуализации, неотделимость от исполнителя и изменчивость качества, неспособность к хранению, локальность - т.е. ориентация на ограниченную аудиторию. Дополнительные свойства медицинской услуги связаны с получаемым полезным эффектом, который имеет двойственную природу и заключается в единстве медицинского и социально-экономического эффекта. Медицинский (лечебно-профилактический) эффект, иначе говоря - лечебно-профилактическое качество услуги, проявляется в улучшении здоровья пациента или облегчении его страданий.

Социально-экономический эффект (ее социально-экономическое качество) приводит к улучшению качества жизни, увеличению ее продолжительности, укреплению общественного здоровья. На лечебно-профилактическое качество влияют качество труда медперсонала, уровень материально-технической оснащенности труда, степень внедрения новых

I

1

медицинских технологий, последовательность лечения на микроуровне. Решающую роль играет первый фактор. На социально-экономическое качество влияют социальное качество труда врача, уровень сервиса, доступность медицинских услуг, уровень информации об их наличии и содержании, степень удовлетворенности пациента проведенным лечением. Обе стороны качества медицинских услуг оказывают влияние друг на друга.

В работе предложено авторское определение медицинской услуги, которая может рассматриваться как результат социально-экономической деятельности субъектов рынка медицинских услуг, имеет ярко-выраженный социальный характер и специфические свойства, отличающие ее от других видок услуг, характеризуется изменчивостью качества и исполнения, отрицательной полезностью., направленные на поддержание, сохранение и улучшение здоровья потребителей. Кроме того, это позволило раскрыть объективную неизбежность опережающей коммерциализации здравоохранения по мере роста эффективности общественного производства посредством ценового давления производителей, чрезмерного роста расходов потребителей и формирования теневого сектора.

продавцы

Аг ентства по предоставлению медицинских услуг на дому, дома сестринского ухода, хосписы

Диагностические и реабилитационные центры

Стационары, санатории _ Скорая помощь

медицинские уелухи

Индивидуально практикующие врачи

Амбулаторно-поликлинические заведения _

Диагностические и реабилитационные центры

Стационары, санатории Институт врачей общей практики, поликлиники

медицинские уси^И

покупатели

благотворительные организации

11ациен'[ы

Страховые организации

Местные органы

управления здравоохранением

Местные органы

управления здравоохранения

Фонды обязательного медицинского страхования, некоммерческие страховые фонды

Фонды социального страхования

Рисунок 2. Типологизация рынка медицинских услуг (разработано автором)

Определено, что особенность рынка медицинских услуг заключается в том, что он представляет собой взаимосвязанное и взаимообусловленное единство двух субрынков - частных и государственных медицинских услуг, каждый из них выполняет функции, способные минимизировать изъяны друг друга и усилить имеющиеся позитивные стороны (рис. 2).

Позитивной стороной рынка частных медицинских услуг является использование конкурентных механизмов, разнообразие услуг и расширение возможностей их комбинации, что дает умноженный медицинский эффект и выбор для потребителей, повышение эластичности спроса на каждую услугу-субститут и снижение ее цены. Роль рынка частных медицинских услуг заключается и в том, что он ослабляет государственную монопсонию на рынке труда врачей и активизирует инновационную деятельность в сфере здравоохранения.

Негативные особенности этого рынка - асимметрия информации, локальный монополизм, неспособность интернализировать позитивные экстерналии, неравенство в уровне удовлетворения потребностей - в определенной степени компенсирует рынок государственных медицинских услуг. При этом возникают побочные эффекты: увеличение необходимого объема финансирования, возможности их нецелевого использования, преобладание внерыночных методов регулирования, воспроизводство ситуации «морального риска» или «перепотребления» медицинских услуг, и нерационального использования бюджетных средств, рост сроков ожидания, снижение выбора для потребителей.

Таблица 1 - Расходы федерального бюджета РФ на здравоохранение (млрд. рублей)*

наименование 2011 2012 2013 2014

проект изм. проект изм.

ВСЕГО 11121,4 12656,4 13730,6 1074,6 14582,9 852,3

здравоохранение 470,1 551,1 503,3 ^ - 47,8 461,8 -41,5

% к общему объему расходов 4,2% 4,4% 3,7% 3,2%

% к общему объему ВВП 0,9% 0,9% 0,8% 0,6%

составлено автором на основе данных, представленных на сайте Минфина России (www.miniin.ru)

Как показало проведенное исследование, рост рынка медицинских услуг в докризисный период сопровождается увеличением бюджетных расходов на здравоохранение. По некоторым оценкам за последние 10 лет его финансирование из государственного бюджета выросло более чем на 25%. В то же время в период с 2012-2014 годов относительного увеличения бюджетных ассигнований на здравоохранение не предвидится (см. табл. 1).

Более того, если проанализировать прогнозируемые темпы роста расходов федерального бюджета на здравоохранение в реальном выражении, то начиная с 2013 года, расходы на здравоохранение сократятся более чем на 10%.

При этом, начиная с 01.2013 года, осуществляется преимущественно одноканальное финансирование оказания медицинской помощи (внедрение страховых принципов).

Анализ объемов бюджетных ассигнований на сферу здравоохранения, позволяет сделать вывод о продолжающейся тенденции недостаточного финансирования, что требует поиска новых механизмов финансирования здравоохранения.

Проведенное исследование показало, что общий объем рынка частных и государственных услуг в области здравоохранения по данным на конец 2012 года составил 86 млрд.долл. Темпы годового роста рынка - 10%. В целом, несмотря на высокую степень монополизации государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, на долю которых приходится порядка 64% всех оказываемых медицинских услуг, рынок частных медицинских услуг имеет тенденцию к росту, охватывает все новые направления медицины и потребительские сегменты.

По некоторым оценкам, показатель его объема колеблется от 400 до 460 млрд. рублей. При этом достаточно высокими являются темпы роста рынка медицинских услуг, которые находятся в диапазоне 25-30%. Исследование рынка медицинских услуг в РФ, проведенное компанией Визше881а1 в 2011 году, показывает, что платными медицинскими услугами пользуется примерно 50% населения.

низкий уровень цен на платные услуги, оказываемые государственными медицинскими учреждениями_____

высокий уровень первоначальных инвестиций для открытия частных медицинских учреждений

низкии уровень _ здравоохранения

развития инфраструктуры в сфере

отсутствие современной законодательной базы, регулирующей

оказание медицинских услуг__

высокий уровень коррупции в государственных структурах я учреждениях сферы здравоохранения___

неравные конкурентные условия для государственных и частных медицинских учреждений, обусловленные разным уровнем доступак административным и материальным ресурсам ограничения применения методов системного анализа, финансового планирования и прогнозирования, финансового менеджмента в практике медицинских организаций отсутствие эффективных механизмов и методов повышения качества медицинских услуг J^eg^вlrшcт^^цl(J^c■rpyктypы рынка медицинских услуг

наличие структурных диспропорций на рынке медицинских услуг проблемы подбора и удержания квалифицированных медицинских кадров

Рисунок 3.

Факторы, оказывающие отрицательное воздействие на развитие рынка медицинских услуг

Одними из главных причин роста выступают ненадлежащее качество бесплатной медицинской помощи; повышение благосостояния и медицинской культуры населения; высокий уровень сервиса в частных медицинских учреждениях. По данным прогнозов на 2013-2015 гг. серьезного развития рынка медицинских • услуг не предвидится, поскольку существенного повышения доходов россиян не ожидается.

Были выявлены факторы, оказывающие отрицательное воздействие на развитие рынка медицинских услуг (рис. 4).

Таким образом, раскрыто, что рынок медицинских услуг представляет собой а) форму организации и функционирования части системы здравоохранения, которая обеспечивает экономические связи различных субъектов — продавцов, покупателей этих услуг, а также посредников, обусловленные не только медицинскими, но и экономическими интересами; б) взаимосвязанное и взаимообусловленное единство субрынков частных и государственных медицинских услуг требует сочетания государственных и рыночных методов регулирования.

Асимметрия информации и оплата медицинских услуг третьей стороной во взаимосвязи с активным действием особых неценовых факторов спроса на них формируют первую закономерность формирования рынка медицинских услуг: опережающий рост средних издержек, которые несут производители медицинских услуг (по мере перехода от удовлетворения низкоэластичного по доходам спроса потребителей к высокоэластичному спросу), по сравнению с их ростом в других сферах экономической деятельности. Неодинаковы и последствия в плане роста цен.

Вторая закономерность заключается в ослаблении взаимосвязи между уровнем платежеспособности индивидов и степенью удовлетворения потребностей в медицинских услугах. Она обусловлена «провалами» частного рынка, невыполнением социальной функции государства.

Третья закономерность проявляется в опережающем развитии глобализирующейся медицинской инфраструктуры по сравнению с национальными рынками медицинских услуг, ведущем к усилению противоречивости воздействия внешних факторов на эти рынки под влиянием глобализации мировой экономики, меньшей мобильности медицинских услуг по сравнению с другими продуктами и услугами, локального монополизма, активной социальной политики государства и расширения внерыночного сегмента в сфере здравоохранения.

Как показало проведенное исследование, институциональная среда рынка медицинских услуг обладает собственной динамикой, оказывающей серьезное воздействие на уровень социально-экономического развития страны. В то же время российский рынок медицинских услуг представляет собой достаточно слабую институциональную структуру, не способную обеспечить необходимый уровень самоорганизации, эффективное функционирование и развитие, что может привести к серьезным негативным экономическим последствиям. Все это требует разработки системы мер, направленной на дальнейшее развитие

институциональной среды рынка медицинских услуг, снижение информационной асимметрии и трансакционных издержек, созданию конкурентной среды и повышению качества медицинских услуг.

Таблица 2 - Изменение показателей заболеваемости населения по основным классам, группам и отдельным болезням в период с 2000 по 2011 годы

2000 2011 Прирост 2011 к 2000, %

Всего, тыс. человек

Все болезни 106327,8 113921,8 7,1

На 100 000 человек населения

Все болезни 73054,6 .79740,7 - 9.2.-. -

некоторые инфекционные и паразитарные болезни 4430,2 ■ 3238,1 -26.9

новообразования 842,7 1110,2 ""' 1 31.7

болезни крови, кроветворных органов и • ;

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный 378,5 , 473,4 25,1 ■

механизм

болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена вешесгв 848,2 1032,1 21,7

болезни нервной системы 1529,8 1647.7 7,7

болезни глаза и его придаточного аппарата 3186,3 3330,1 4,5

болезни уха и сосцевидного отростка 2192.7 2782,4 26,9

болезни системы кровообращения 1705,8 2662,4 56,1

болезни органов дыхания 31721,9 33903,7 6,9

болезни органов пищеварения 3228,0 3336.7 3,4

болезни кожи и подкожной клетчатки 4402,3 4756,0 " ' ."8,0

болезни костно-мышечной системы и 3059,2 3366,0 >- -, .10,0

соединительной ткани

болезни мочеполовой системы 3758,0 4934,8. 31,3

осложнения беремеиносш, родов и послеродового периода 5288,2 6979,7 32,0

врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения 146,9 211,7 44,1

травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин 8618,3 9282,4 7,7

таблица рассчитана и составлена автором на основе данных: Здравоохранение п России. 2011: статистический сборник. - M.: Росетат, 2011. - С.21-22; Заболеваемость всего населения России в 2011 году: статистические материалы. Часть I. - М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации; ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации (отделение медицинской статистки); ФГБУ «Всероссийский.центр-медицины катастроф «Зашита»» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2012.

Проведенный анализ медико-демографических характеристик свидетельствует о наличии положительных сдвигов в результатах деятельности общественной системы здравоохранения, определяемых снижением смертности, увеличением рождаемости, ростом уровня ожидаемой

продолжительности жизни и др. Однако следует обратить внимание на сохранение высокой территориальной дифференциации рассматриваемых показателей.

При этом следует отметить, что общий рост заболеваемости населения по основным классам, группам и отдельным болезням за последнее время составил 7,1% (табл. 2). В то же время необходимо подчеркнуть устойчивый характер динамики роста заболеваемости детей, значительно превосходящего общую динамику заболеваемости населения.

Анализ процессов инвалидизации населения в России показывает, что общая инвалидность населения, в т.ч. первичная, в последние годы постепенно снижается. В то же время опасения вызывает ситуация с ростом детской инвалидизации. Например, при сокращении общей численности лиц, впервые признанных инвалидами, в период с 2005 по 2011 годы более чем в 2 раза, численность детей, впервые признанных инвалидами, за это же время выросла на 37,0%, Что в целом отражает низкую эффективность деятельности, направленной на профилактику заболеваний у детей, приводящей к инвалидности, а также является следствием увеличения заболеваемости у детей.

Основным недостатком всей сети лечебно-профилактических учреждений, особенно муниципальной, является высокий уровень физического и морального износа основных фондов. Например, порядка 1/5 общего числа амбулаторно-поликлинических учреждений нуждается в капитальном ремонте. Среди больничных учреждений и стационаров данный показатель еще выше и достигает 1/4-1/3 общего числа учреждений данного типа.

Также следует отметить отсутствие в большинстве государственных и муниципальных учреждений энерго- и теплосберегающих технологий, с чем связан значительный перерасход бюджетных средств на эти цели, вместо использования их, например, для материально-технического обновления. Низким является и уровень оснащения медицинских организаций современным оборудованием. Что приводит к существенной ограниченности в использовании современных методов лечения.

В последнее время сложилась тенденция постепенного снижения числа коек и средней продолжительности пребывания больного на койке совместно с ростом оборачиваемости койки. С одной стороны это мбжно трактовать как повышение эффективности использования коечного фонда. Однако в данном вопросе не все столь однозначно. Например, обеспеченность больничных учреждений койками для восстановительного лечения и реабилитации находится на очень низком уровне. В связи с отсутствием отдельного учета данных коек, оценка их точного числа является затруднительной. Так, по некоторым экспертным заключениям, на 1000 человек населения приходится всего; лишь 0,35 койки рассматриваемого направления. В связи с чем, очень часто встречаются случаи, когда больные, нуждающиеся в восстановительном или реабилитационном лечении, занимают койки интенсивного лечения.

Вместе с тем, стоимость пребывания больного на койке интенсивного лечения в 1,5-2 раза дороже, чем на койках восстановительного лечения, а на последних — в 1,5-2 раза дороже, чем на койках длительного ухода. Кроме того, по экспертным данным, порядка 30% больных, находящихся на стационарном лечении могли бы вообще лечиться в амбулаторных условиях. Что в совокупности обозначает, что в отечественной системе общественного здравоохранения до сих пор не созданы условия для реализации поэтапного оказания медицинской помощи.

Обеспеченность населения врачами в России практически в 1,5 раза выше, чем в странах Евросоюза. В свою очередь, обеспеченность средним медицинским персоналом, особенно обладающим квалификационными категориями, в России ниже. При этом показатели обеспеченности медицинскими кадрами в сельской местности для врачей в 4 раза ниже, для медицинских сестер - в 2 раза ниже, чем в среднем по стране.

Диспропорции в соотношении численности врачей и среднего медицинского персонала в отечественной системе общественного здравоохранения приводит к перегрузке среднего медицинского персонала и передаче части несвойственных функций врачам. Также наблюдается неоптимальная структура врачебных кадров. Например, на одного врача первичного контакта (участковый педиатр, терапевт, врач общей практики) приходится 6 врачей-специалистов. В то же время в странах ЕС на 1 врача первичного контакта приходится 2 врача специалиста. В результате, низкий уровень укомплектованности врачами первичного контакта ведет к повышению коэффициента совместительства у врачей-специалистов, перегрузке бюрократической работой и т.п.

В то же время, оплата труда имеет слабую дифференциацию в зависимости от затраченных усилий и достигнутых результатов. На изменение ситуации не смогло повлиять даже введение новой системы оплаты труда, позволяющей до 30% от фонда оплаты труда работников направлять на стимулирующие выплаты, устанавливаемые коллективными договорами и соглашениями. В частности, это обусловлено отсутствием нормативно-методологической документации, позволяющей произвести объективную оценку интенсивности, объема и качества труда медицинского работника. Кроме того, субфедеральные и муниципальные учреждения столкнулись с проблемой дефицита средств, предназначенных для оплаты труда.

В совокупности, большинство сложившихся на сегодняшний день проблем в сфере общественной системы здравоохранения, ведет к оттоку наиболее квалифицированных медицинских кадров в частные медицинские учреждения или другие отрасли экономики (например, фармацевтическую промышленность). Также ощущается нехватка молодых кадров, особенно в сети сельских учреждений системы здравоохранения. Так, по данным экспертных заключений, порядка 45% выпускников медицинских вузов не идут работать в государственные или муниципальные учреждения здравоохранения.

6500

ю

Й 6000 с.

§ 5500 о

8 5000

4500 4000 3500 3000 2500

5772,7

5500,5

5702,4 5714,2

250

225

200

175 -3 и

•о

150-3,

125 100 75 50

•V р>

8

^ Г^о ^о

Л43 Л4

«Г ^

^ пг

# ^ ^ т т ^ V

Годы

4 -

£ 1 3,5 -

3 -

2,5 -

2 -

1,5 "

3,0 3,1 29 3,1

3,3

3,5

2,5 23 2,4 2,5 2,1 ' 2,2

^ рй4 .¿V «*8>- ^ ^

сЬ ^ лЧ Л Л

^ сч^ л> сч4

те5 те3 ст3 ст3 с^ с^ ^ те3 ст3 е\

Потребительские расходы на покупку товаров и оплату услуг - Ж Потребительские расходы на оплату услуг системы здравоохранения

Годы

Рисунок 4. Сопоставление динамики изменения совокупных потребительских расходов домашних хозяйств с динамикой размера потребительских расходов на здравоохранение в период с 2000 по 2012 годы, в сопоставимых ценах (млрд. руб.) и % от общего объема расходов (графики рассчитаны и построены автором и диаграмма рассчитана и составлена автором на основе данных: Российский статистический ежегодник. 2007: Статистический сборник. - М.: Росстат, 2007. — С.204; Российский статистический ежегодник. 2012: Статистический сборник. — М.: Росстат, 2012. - С.195)

Таким образом, если подводить итог анализа произошедших за последние годы изменений в кадровом и материально-техническом обеспечении отечественной системы общественного здравоохранения, то становится ясно,

что двойственный характер изменения медико-демографических показателей и состояния здоровья населения во многом является следствием аналогичных изменений и в организации медицинской помощи населению. Так, с одной стороны, можно говорить о высоком и постоянно увеличивающемся уровне обеспеченности населения врачами, материально-технической модернизации, повышении уровня оплаты труда и т.д. С другой стороны, имеет место сохранение диспропорций в структуре кадров и коечном фонде, сохраняется высокий уровень износа основных фондов и низкий уровень материально-технического оснащения. Что в совокупности ведет к снижению доступности и качества медицинской помощи, и выражается значительным- увеличением заболеваемости и численности умерших больных при отсутствии существенных изменений в общей численности выписанных.

Если обратить внимание на рисунок 4, то станет видно такое важное обстоятельство, что рост размеров отечественной сферы здравоохранения в последние годы был обеспечен не только увеличением бюджетных расходов.

Так, общий объем потребительских расходов за рассматриваемый период времени вырос с 3009,4 до 5714,2 млрд. руб. - темп роста составил 189,9%. Объем же потребительских расходов на оплату услуг системы здравоохранения увеличился с 78,2 до 200 млрд, руб. - темп роста составил 255,8%, что существенно выше динамики увеличения общего объема потребительских расходов. Вследствие этого доля расходов на оплату услуг системы здравоохранения в общей структуре потребительских расходов увеличилась с 2,5% до 3,5%. Причем, в отличие от постепенного уменьшения доли расходов на здравоохранение в структуре государственных расходов, доля в структуре потребительских расходов постепенно растет. Что скрывает в себе угрозу дифференциации населения по доступу к услугам общественной системы здравоохранения не только по территориальному признаку, но и по признаку материального положения.

Из таблицы 3 видно, что практически по всем представленным типам медицинской помощи прослеживается следующая тенденция: чем более обеспеченной является группа населения, тем чаще ее представители обращаются за медицинской помощью, и напротив, чем менее обеспеченной является группа населения, тем реже ее представители обращаются за медицинской помощью.

Анализ структуры расходов па здравоохранение по уровням бюджетной системы позволяет увидеть, что значительная часть средств из государственных источников уходит на финансирование стационарной медицинской помощи. На финансовое обеспечение амбулаторной медицинской помощи тратится существенно меньше средств. Кроме того, значительная часть расходов имеет четкую территориальную привязку, т.к. распределяется через территориальные фонды ОМС.

Таблица 3 - Дифференциация населения по 20-процентным группам по уровню располагаемых ресурсов по признаку обращения за медицинской помощью в % от общей численности членов домохозяйств соответствующей группы

Все

домохозяйства

По 20-процсптным группам обследуемого населения

я I

Я п

р &

Лица, обратившиеся за медицинской помоют

____г:________________. ' I г

е-

з

о В ¥3

к 3 я я

амбулаторной или стационарной

стоматологической

скорой

32,9

7,4

0,7

26,9

4,7

0,5

30,4

6,4

0,6

34,7

7.6

0.8

36,0

8,4

0,7

36,4

9,8

0,9

Лица, обратившиеся за медицинской помошыо и указавшие, что ионесли в связи с этим расходы:

амбулаторной или стационарной

стоматологической

скорой

6,4

4,1

0,1

2,1

1,5

0,0

3,8

2,7

0,0

6.3

4.0

0,0

9,0

5,2

0,1

10,7

7,1

0,2

таблица составлена автором па основе данных: Социальное положение и уровень жизни населения России. 2012: Статистический сборник. -М.: Росстат, 2012. - С.216.

При этом, в расчете на одного человека в Чукотском автономном округе из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в 2011 году было израсходовано 34,9 тыс. руб., что в 9,7 раз больше, чем за этот же год было израсходовано в Республике Дагестан - 3,6 тыс. руб. на человека. В большинстве регионов страны в 2011 году в расчете на одного человека из Консолидированных бюджетов субъектов на здравоохранение было потрачено от 5 до 9 тыс. руб., из бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования - от 4 до 8 тыс. руб. на человека. В целом же представленная информация свидетельствует о крайне высоком уровне дифференциации подушевого финансирования общественной системы здравоохранения в различных частях страны. Причем существенные различия наблюдаются и среди соседних регионов, особо не отличающихся в плане уровня жизни и здоровья населения.

В связи с наличием существенных различий в уровне подушевого финансирования общественной системы здравоохранения из государственных источников, а также значимой дифференциации территорий по показателям, характеризующим здоровье населения, в работе был проведен анализ с целью выявления влияния объема государственных расходов на изменение показателей здоровья.

Коэффициент корреляционной связи между значениями показателя подушевых расходов Консолидированных бюджетов субъектов РФ на

здравоохранение и значениями показателя уровня заболеваемости населения по субъектам РФ в 2011 году оказался равен 0,1 ед. Данное значение говорит о том, что между рассматриваемыми показателями отсутствует линейная связь.

Между тем, отсутствие линейной связи не является доказательством отсутствия более сложного типа связей, для выявления которых можно воспользоваться инструментарием статистического регрессионного анализа.

о

о к

и

1400 -1200 1000 -

800

Ре

<8

600 400 -200 -

0

Алтайский край

Республика Карелия 0 Республика Саха

° (Я кутая)

¡публика Дагестан ° а °

г. Москва

Магаданская область

Чеченская Республика

Кабардино-Балкарская Республика

у ~ -0,0х* + 0,0х5 - 0,5х4 + 5,6х3 - 13,2\ - 142,5х» 1423,3 I*2 »0,1

0 5 10 15 20 25 30

Расходы, тыс. руб. на человека

Рисунок 5. Связь между показателями подушевых расходов Консолидированных бюджетов субъектов на здравоохранение (тыс. руб. на человека) и уровня заболеваемости населения (заболеваний на 1000 человек населения) по субъектам РФ в 2011 году (диаграмма составлена автором на основе данных: Регионы России. Социально-экономические показатели. 2012: Статистический сборник. - М.: Росстат, 2012. - С.56-57, 342-343, 846-847)

На рисунке 5 представлена диаграмма рассеяния, на которой отражен график регрессионной функции, описывающий связь между значениями показателя подушевых расходов Консолидированных бюджетов субъектов на здравоохранение и значениями показателя уровня заболеваемости населения по субъектам РФ в 2011 году. Наибольшее значение Я2, равное 0,1 ед., было получено для полиноминальной функции шестой степени. Между тем столь низкое значение Я2, свидетельствующее о том, что лишь порядка 10% вариаций результирующего признака объясняется изменением изучаемого фактора, что позволяет говорить о том, что уровень подушевых расходов Консолидированных бюджетов субъектов на здравоохранение практически не оказывает влияния на уровень заболеваемости населения.

Аналогичные результаты были получены при анализе связи между показателями подушевых расходов бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования и уровня заболеваемости населения.

.. Конкурентная среда на рынке медицинских услуг может рассматриваться как ситуация, складывающаяся на определенном рынке в определенное время под влиянием действий независимых друг от друга экономических субъектов (производителей, продавцов и потребителей медицинских услуг), направленных на максимизацию полезности каждого из них. В зависимости от того, насколько эта ситуация отклоняется от равновесного положения, можно говорить о двух типах конкурентной среды: благоприятной и неблагоприятной.

Ситуация, сложившаяся на рынке медицинских услуг, далека от модели совершенной конкуренции, достижение которой при оказании медицинских услуг в целом ряде случаев представляется невозможной (или даже нецелесообразной). Как показал проведенный анализ, на рынке медицинских услуг отчетливо проявляются две противоположные тенденции: с одной стороны, рост конкуренции, а с другой - увеличение государственного регулирования. Все это оказывает негативное воздействие на формирование и развитие конкурентной среды на рынке медицинских услуг.

Другим препятствием для развития конкурентных отношений становится постоянный рост использования новых дорогостоящих медицинских технологий и процедур с использованием медицинского оборудования нового поколения, что приводит к существенному увеличению затрат и, соответственно, росту цен на медицинские услуги, что является существенным отличием от других отраслей экономики, где технологические изменения приводят к формированию более низких цен.

В ходе исследования была раскрыта специфика конкуренции и выявлены факторы, сдерживающие развитие конкуренции на рынке медицинских услуг: преобладание государственных медицинских учреждений; отсутствие стандартов оказания медицинских услуг; неготовность работников медицинских организаций использовать современные технологии ведения бизнеса в сфере медицины; неэффективность функционирования сети медицинских организаций; отсутствие стимулов для оптимизации всех видов ресурсов при оказании медицинских услуг и др.

Формирование современной конкурентной среды является необходимым условием для создания «продуктивных» отношений между производителями/продавцами и потребителями медицинских услуг.

Меры, направленные на развитие конкурентной среды на рынке медицинских услуг в РФ: 1) внедрение современных форм организации управления медицинскими учреждениями; 2) активное использование перспективных бизнес-технологий, доказавших свою эффективность в других отраслях экономики, например, аутсорсинг, аутстафинг и т.п.; 3) разработка системы стимулирования развития частных медицинских учреждений; 4) расширение механизмов финансирования учреждений, специализирующихся в сфере оказания медицинских услуг; развитие системы добровольного медицинского страхования; 5) совершенствование экспертных процедур

определения качества медицинских услуг; 6) стимулирование создания лизинговых структур, ориентированных на сферу медицины; 7) создание институтов, направленных на восстановление здоровья и компенсации морального ущерба потребителей медицинских услуг; 8) разработка критериев эффективности качества медицинских услуг; 9) внедрение стандартов качества оказания медицинских услуг; 10) развитие системы консалтинга при оказании медицинских услуг; 11) внедрение информационно-коммуникационных технологий в процесс оказания медицинских услуг.

Совершенствование рынка медицинских услуг требует реформирования его структуры, которое предполагает необходимость технологической и социально-экономической реструктуризации, формирование экономически оптимального соотношения между видами медицинских услуг, а тамке между субъектами, оказывающими их - между частным, государственным, некоммерческим негосударственным секторами с целью уменьшения зависимости пациентов от уровня оплаты медицинских услуг.

Структурно-технологическая перестройка рынка медицинских услуг, обусловленная как медицинскими, так и экономическими причинами, направлена на создание системы высокотехнологичной медицинской помощи, что предполагает: модернизацию медицинского оборудования; внедрение перспективных медицинских и лечебных технологий; применение эффективных стратегий лекарственного изменения соотношения между сегментами первичных, специализированных и высокоспециализированных услуг в пользу увеличения доли первичных медицинских услуг. Структурно-технологическая перестройка рынка медицинских услуг позволит повысить а) качество и расширить ассортимент медицинских услуг; б) эффективность использования ресурсов.

Для эффективной структурной перестройки рынка медицинских услуг следует использовать возможности рынка частных медицинских услуг, в том числе институт семейных врачей, способствующий сокращению структурной безработицы, расширению рынка первичных медицинских услуг без неоправданного сокращения стационарных услуг, снижению излишнего администрирования реформ, что дает возможность управлять побочными эффектами.

Развитие рынка медицинских услуг требует = .. соответствующих инфраструктурных преобразований. Инфраструктура оказывает прямое влияние на социально-экономическую реструктуризацию рынка медицинских услуг, изменение соотношения между его платным и бесплатным сегментами, обеспечение доступности потенциальных потребителей к здравоохранению.

Сама инфраструктура рынка медицинских услуг состоит из совокупности определенных сегментов (медико-технологического, научно-практических разработок, непрофильной деятельности, мониторинга рынка и оценки здоровья), каждый из которых имеет свою специфическую сферу действия, обеспечивает выполнение целого ряда процессов, необходимых для эффективного функционирования рынка медицинских услуг, представляет

собой связующее звено и обеспечивает информационное взаимодействие в процессе производства и потребления медицинских услуг.

Если проанализировать состояние сегментов инфраструктуры российского рынка медицинских услуг, то можно сделать вывод, что они существенно различаются по уровню развития, как между собой, так и внутри сегмента. Исследование показало, что наиболее развитым является сегмент мониторинга рынка и оценки здоровья в части сбора ! данных о состоянии здоровья населения, проведения судебно-медицинской и медико-социальной экспертизы. В то же время практически не развит сегмент экономического мониторинга состояния рынка медицинских услуг. Нуждаются в развитии медико-технологический сегмент и сегмент научно-практических разработок, есть проблемы в сегменте непрофильной деятельности, что не позволяет производить высококачественные медицинские услуги, соответствующие предпочтениям потребителей.

В диссертационном исследовании доказывается, что развитие сегментов инфраструктуры рынка медицинских услуг позволит: а) повысить качество медицинских услуг; б) уменьшить объем бюджетных расходов; б) улучшить показатель, качества жизни; в) получить прирост ВВП, а также оказать стимулирующее .воздействие на функционирование рынка медицинских услуг.

Так, например, в рамках развития сегмента научно-технических разработок была исследована целесообразность применения стратегии APT в лечении ВИЧ-инфицированных больных. В данной модели рассматриваются два подхода к борьбе с эпидемией ВИЧ, отличающиеся широтой предоставления APT нуждающимся (стратегия А и стратегия Б). Модель предусматривает возможность сравнительного фармакоэкономического анализа стратегий А и Б, основанного на следующих показателях: QALY, количество сохраненных лет жизни, сохраненный ВВП.

Для расчета экономической эффективности использования предлагаемой стратегии берется годовая стоимость терапии для каждой из групп X, (/=2,3... 8).

Результаты расчетов стоимости терапии для групп X, (где Х=ор,поп)\ Cost(X¡)~- 0 руб.; i - 1 Cosi(Xj)~- 40 971,05 руб.; / = 2 CostfXJ 98 636,56 руб.; i - 3,4,7,8 CostfXJ = 264 381,75 руб.; i = 5,6

Далее рассчитывается стоимость терапии для всей популяции в год t. Вычисления производятся по формуле, отдельно для каждой из стратегий:

я

Cost (t) = £ (X, (i) х CostiX,)(/)) ; Л' е {op, non}

i-I

На следующем этапе вычисляется суммарная стоимость терапии для всей популяции за 20 лет:

за

Total Cost -- Cost{i)

Каждая группа, представленная в модели, характеризуется определенным показателем качества жизни Qlt(X,), которое ухудшается с развитием

заболевания. Использование APT позволяет замедлить прогрессирование, продлевая тем самым период качественной жизни. Оценка влияния широты предоставления APT на качество жизни популяции включает два этапа. Сначала рассчитывается общее качество жизни популяции для года t с учетом численности каждой из групп X, в данном году: 8 1 QALY (t) = X (х>Wх )) ; * е W погц ы

Для расчета суммарного показателя (для каждой из стратегий) QALYза 20

лет используется формула:

20

Total QALY = X QALY(0

Полученные данные позволяют рассчитать среднее количество ВВП, сохраненного за один год благодаря увеличению доступа к APT. Для этого используется формула:

[Total GDPB -Total GDPA) GDP Saved =-—-

15000

10000

5 000

100%

Доступ к APT I Сохранено ВВП, млн. руб.

25% 7 500

50% 10 660

75% 12 343

100% 13160 '

Рисунок 6. Объем сохраненного ВВП для анализируемых стратегий APT (рассчитано автором)

Проведенные расчеты показали, что расширение применения стратегии APT в течение 20 лет позволит увеличить объем ВВП на 7500-13160 млн. руб.

При этом, целесообразно повысить роль фармакоэкономических исследований как оценки соотношений между затратами и реально полученными результатами медицинских вмешательств, целесообразность выделения стратегической цели развития рынка медицинских услуг в части повышения доступности качественных, эффективных и безопасных лекарственных средств и формирования рациональной сбалансированной системы удовлетворения потребностей населения в лекарственном обеспечении. Это позволит снизить дифференциацию населения в доступе к фармакотерапевтическим "благам", повысить рациональность и сбалансированность использования ресурсов, увеличить удовлетворенность общества эффективностью функционирования общественной системы здравоохранения и реализовать главные задачи Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации до 2025 года (рис. 7)

r^ OOOOOOC^OOOOOCiO ?

^ (N <N rs] CS (N Ol Ol {N ГЧ ™ <N -CS C4 Л

Годы

—в—Ожидаемая продолжительность жизни при рождении — Частота госпитализации

Рисунок 7. Основные индикаторы-показатели реализации задач, определенных в Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации до 2025 года (графики построены автором на основе данных: Приказ Минздрава России от 13.02.2013 №66 «Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации до 2025 года и плана ее реализации» // КонсультантПлюс. - URL: http://base.consultant.ru;'cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=LAW;n=142725)

С целью объективной оценки динамики качества медицинских услуг предложен новый статистический показатель — коэффициент стационаро замещения (соотношение степени уменьшения уровня госпитализации больных в стационары и степени увеличения количества посещений амбулаторно-поликлинических учреждений), который необходимо применять для анализа эффективности структурных преобразований с учетом их зависимости от динамики заболеваний.

Пг-П,

К

сю Г, - л

л

где Кстз — коэффициент стационарозамещения:

П? - количество посещений амбулаторно-поликлинических учреждений в текущем году: 17/ - количество посещений амбулаторно-поликтнических учреждений в базовом году: ГI —уровень госпитализации больных в стационары в базовом году: Г•> -уровень госпита.1изации больных в стационары в текущем году:

Развитие сферы здравоохранения предполагает дальнейшее использование инноваций, что требует масштабных инвестиций. Последнее десятилетие характеризуется том, что во многих странах (и Россия не является исключением) в связи с существующими бюджетными ограничениями происходит формирование качественно иной институциональной структуры сферы здравоохранения, основанной на партнерских взаимодействиях частного и государственного сектора. Поэтому одним из перспективных механизмов финансирования становится использование различных форм государственно-частное партнерства.

Популярность применения ГЧП в инфраструктуре определяется тем, что в экономике государство отвечает главным образом за содержание инфраструктуры (в том числе социальной), развитие которой оказывает мультипликативный эффект на развитие социально-экономической системы. С другой стороны на содержание инфраструктуры уходит значительная часть средств государственного бюджета, что может привести к его дефициту и росту государственного долга.

Суть ГЧП заключается в том, что оно представляет собой инструмент решения важных задач социально-экономической политики, при котором:

- государство сохраняет контроль нал объектом и осуществляет стратегическое,управлением им;

— повышается эффективность реализации инфраструктурных проектов.

О перспективности использования ГЧП в сфере здравоохранения свидетельствует тот факт, что в развитых странах примерно 2/3 проектов в этой сфере реализуются на условиях государственно-частного партнерства. Механизм ГЧП позволяет объединить ресурсы (в т.ч. финансовые) частного и государственного сектора, сохранить собственность государства на значимые инфраструктурные объекты сферы здравоохранения, внедрить наиболее перспективные технологии, используемые бизнес-структурами в практическую деятельность медицинских учреждений. Фактически использование ГЧП можно рассматривать как полуприватизацию или частичную приватизацию государственных функций, позволяющую существенно повысить качество и увеличить ассортимент предоставляемых медицинских услуг.

Основной сферой использования ГЧП в сфере здравоохранения могут стать инфраструктурные проекты (в т.ч. создание медицинских объектов) на основе привлечения частных и государственных инвестиций с последующей передачей медицинским структурам (саморегулируемым медицинским объединениям). Наиболее интересным для частных инвестиций могут стать возведение перинатальных и диализных центров, создание банков крови, поставка оборудования и интегрированных компьютерных программ. Необходимость использования механизма ГЧП для развития инфраструктуры рынка медицинских услуг возникает вследствие того, что без государственной

поддержки реализация подобных проектов является невозможной или затруднительной.

-1'"" "* ^ ' Неэффективная система законодательства

здравоохранении

медицинских услуг

в сфере здравоохранения

структур

Факторы, препятствующие развитию механизма ГЧП в сфере здравоохранения

Рисунок 8. Факторы, препятствующие развитию механизма ГЧП в сфере здравоохранения (разработано автором)

Можно выделить следующие условия реализации проектов государственно-частного партнерства в сфере медицины:

- направленность на решение преимущественно социальных задач (целью реализации проектов ГЧП должно стать не столько получение прибыли участников, сколько повышение качества оказываемых медицинских услуг);

- необходимость интеграции результатов в сферу здравоохранения на основе создания трехстороннего партнерства: государства, частных инвесторов и медицинских организаций (проекты ГЧП рассматриваются в качестве дополнительных источников развития инфраструктуры рынка медицинских услуг):

- приоритетность роли частных инвесторов в процессе реализации проектов ГЧП и четкое разграничение функций каждого из партнеров;

- обеспечение прозрачности среды для формирования государственно-частного партнерства на основе построения доверительных отношений между партнерами.

Анализ ситуации, сложившейся в сфере здравоохранения позволил выделить ряд причин и факторов, оказывающих негативное воздействие на развитие механизма ГЧП (рис. 8).

Таблица 4 - Основные кластеры моделей ГЧП в здравоохранении

кластер 1 в ы "=! ы ^ о а государственный сектор допускает частного инвестора в сферу для возведения и/или управления объектом инфраструктуры рынка медицинских услуг в течение определенного срока

кластер 2 государственный сектор создает условия (инфраструктуру) для производства изделий медицинского назначения (в т.ч. лекарственных препаратов), оказания медицинских услуг бизнес-

< структурами

кластер 3 ?! С. № § и государственный сектор напрямую финансирует (предоставляет бюджетные ассигнования) инфраструктурный проект частного инвестора если это позволит повысить качество медицинских

услуг и получить видимый экономический эффект

В целом можно выделить три основных кластера моделей партнерства государства и частного бизнеса, которые целесообразно использовать для развития инфраструктуры рынка медицинских услуг (табл. 4).

Проведенное исследование позволило определить механизм ГЧП в сфере здравоохранения как форму объединения государственных и частных инвестиций и организации совместного управления, нацеленную на решение важных задач социально-экономической политики, позволяющую обеспечить повышение эффективности бюджетных расходов за счет разделения рисков и

выгод между партнерами.

Выбор форм ГЧП в сфере здравоохранения зависит от множества факторов. В процессе диссертационного исследования на основе анализа характеристик моделей ГЧП была разработана структурно-логическая схема взаимодействия субъектов механизма ГЧП в сфере здравоохранения (рис. 9).

Ответственные организации:

+ РАМН

+■ Национальные ассоциации

Ответственные организации:

+ Лаборатории при ВУЗах + Лаборатории при НИИ

Программа оказания медицинской помощи

Модернизации здравоохранения

ч

Программа ФАРМА 2020

Стратегия лекарственного обеспечения до 2025 года

Увеличение средней продолжительности жизни населения

Повышение общей удовлетворенности медицинской помощью

Оценка технологии здравоохранения

Обоснование потребности в технологии

Фармакоэкономическая оценка

Анали» экономических последствий применении технологии

Г осударственное регулирование принятии решения

Повышение качества жизни пациентов (ОА1У)

Диагностика и скрининги

Профилактические программы

Фармакотерапия

Другие подходы

Г

ПРОИЗВОДИТЕЛЬ

1

Предлагаемая медицинская технология

Принятие решения о внедрении технологии

Производство

Получение конечной

медицинской технологии на основе ГЧП

Министерство здравоохранения РФ

Министерство экономического развития РФ

Федеральная антимонопольная служба

Министерство финансов РФ

Предоставление льготной аренды земли

Налоговые «каникулы»

Государственные заказы

Беспроцентные кредиты

Рынок медицинских услуг

Рисунок 9. Структурно-логическая схема взаимодействия основных субъектов механизма ГЧП в сфере здравоохранения

В 2009-2012 гг. автором был выполнен целый ряд научно-исследовательских работ, в рамках которых была проведена оценка эффективности использования механизма ГЧП для развития инфраструктуры рынка медицинских услуг и повышения качества самих медицинских услуг.

Апробация предлагаемой модели была проведена на двух направлениях в рамках развития медико-технологического сегмента рынка медицинских услуг:

- производства лекарственных препаратов.

- производства изделий медицинского назначения.

Так, например, в рамках НИР «Фармаэкономическая оценка использования лекарственного средства ревлимид (ленаидомид) для лечения больных .-..с множественной миеломой» (2010г.) была произведена экономическая оценка эффективности применения нового лекарственного средства и выпуска разных видов объемов медицинского препарата.

Эффективность бюджетных инвестиций в производство изделий медицинского назначения доказана расчетами, проведенными в рамках НИР «Сравнительный клинико-экономический анализ применения одноразовых и многоразовых хирургических комплектов» (2012 г.) с использованием анализа «влияния на бюджет», анализа «упущенных возможностей» и метода моделирования.

Вместе с тем, несмотря на все преимущества, следует отметить, что реализация любого ГЧП-проекта предполагает наличие большого количества рисков, которые могут повлиять на его финансовую устойчивость. Поскольку частный инвестор не может принять на себя все возможные риски в силу их серьезности, государственный сектор может принять на себя обязательства по закрытию некоторой части возможной рисков. Таким образом, поддержка ГЧП-проекта государственными структурами сводится к тому, что они либо увеличивают входящие денежные потоки, либо берут на себя обязательства по принятию рисков. Количество рисков и их влияние на проект ГЧП зависит от множества факторов: экономических условий, законодательства, состояния финансовой системы и т.д. Риски в проекте ГЧП в значительной степени от того, кто выступает в качестве инициатора проекта - государственный или частный сектор. Для государства: риск выбора объекта, непривлекательного для частных инвестиций; риск недооценки финансовых обязательств; риск неэффективного использования бюджетных средств; риск выбора неудачной модели расчетов с частным партнером. Для частного партнера: риск отказа от сотрудничества; риск ограничения конкуренции; риск неверной оценки стоимости проекта и спроса.

Схемы разделения рисков или возмещения расходов (risk sharing) - это системы оплаты JTC по их итоговой эффективности, т.е. выражение истинной клинической эффективности лекарственного препарата в денежном эквиваленте. Экономическая основа концепции разделения рисков -

асимметричность информации по поводу полезности или качества продукта. Концепция данных схем интересна как для покупателей, так и для производителей лекарственных препаратов, особенно в свете таких важных в наше время тенденций, как: оценка медицинских технологий на основании доказательств («доказательная медицина»), реформа механизмов ценообразования, формирование и сдерживание цен.

С целью разделения рисков на ЛС или медицинские технологии между двумя сторонами, согласными участвовать в оценке с неопределенной окончательной (финальной) ценностью, заключается соответствующий контракт. Одна из сторон контракта - это фармацевтическая компания -производитель - продавец, предполагающая эффективность продукта или эффективность затрат на данный продукт. В итоге для фармацевтической компании ожидаемы награда или штраф в зависимости от результата. Для производителя принятие стоимости ЛС - это фактор риска, учитывая возможность низкой эффективности препарата.

Другая сторона - плательщик - страховщик - покупатель. Конечное звено схемы возмещения расходов (вне контракта) — пациент - итоговый потребитель лекарственного препарата, ожидающий эффективного лечения при меньших финансовых затратах.

Развитие рынка медицинских услуг требует реализации системы мероприятий, которая должна включать меры направленные на: 1) построение моделей эффективного взаимодействия в т.ч. субъектов рынка, основанная на учете их экономических интересов, государственного и частного сектора; 2) разработку стандартов оказания медицинских услуг; 3) повышение качества и ассортимента медицинских услуг в соответствии с запросами целевого рынка; 4) использование перспективных форм государственного регулирования цен.

В этой связи автором предлагается комплекс мер, направленных на повышение качества оказания медицинских услуг, включающий:

разработку и внедрение системы управления качеством медицинской помощи на основе порядков и стандартов ее оказания, в том числе осуществление медицинской помощи на основе аудита лечебного процесса в соответствии с индикаторами качества;

использование единой информационной системы и автоматизации бизнес-процессов, без которой невозможно высокое качество лечения и эффективный менеджмент, что требует внедрения в их деятельность современных информационных технологий;

стандартизацию медицинских услуг на основе внедрения модели системы менеджмента качества по международному стандарту ГОСТ ИСО 9001:2005.

Применение стандарта ИСО 9001:2008 в ЛПУ позволит повысить эффективность управления, внедрить современные методы управления; для

потребителей медицинских уеяуг существенным образом улучшить качество медицинской помощи в соответствии с задачами модернизации здравоохранения.

Список публикаций по теме диссертации Монографии

1. Куликов А.Ю. Рынок медицинских услуг: особенности функционирования и развития. Монография. - К.: РГУ им. И. Канта, 2009. -329с. (15 пл.).

2. Куликов А.Ю., Ягудина Р.И., Аринина Е.Е., Усенко К.Ю. Фармакоэкономика алкоголизма. Монография. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2010. - 184с. (7 п.л.).

3. Куликов А.Ю., Ягудина Р.И., Аринина Е.Е. Фармакоэкономика сахарного диабета второго типа. Монография. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011. - 352с. (12 пл.).

4. Куликов А.Ю., Аринина Е.Е., Хабриев Р.У. Методологические основы фармакоэкономического анализа. - М.: ОАО «Медицина», 2011. - 128с. (4 п.л.)

5. Куликов А.Ю., Ягудина Р.И., Аринина Е.Е., Фармакоэкономика в онкологии. Монография. - М.: ЗАО «Шико», 2011. - 568с. (32 п.л.).

6. Куликов А.Ю. Современная медицинская услуга (модернизация здравоохранения, государственно-частное партнерство, внедрение практики разделения рисков) LAPLAMBERT Academic Publishing GmbH&Co. KG, Saarbrucken, Germany, 2012. - 386C. (12 п.л.) (на русском языке).

Публикации в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК

7. Куликов А.Ю. Медицинские услуги и услуги здравоохранения // Вестник университета (ГУУ). - 2009. - Выпуск 1 (13). - С. 65-66. (0,5 пл.).

8. Куликов А.Ю., Ягудина Р.И., Литвиненко М.М. Теоретические основы нового метода фармакоэкономического анализа: «совместный анализ» // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. -2009. -№2. -С. 15-19. (1 п.л).

9. Куликов А.Ю., Ягудина Р.И., Проценко М.В. Использование метода «человеческого капитала» при проведении фармакоэкономических исследований // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2009. - №3. - С.80. (0,2 п.л).

10. Куликов А.Ю. Медицинские услуги и услуги здравоохранения// Вестник университета (ГУУ). - 2009. - №6. - С. 195-197. (0,5 пл.).

11. Куликов А.Ю. Преодоление институциональных ограничений расширения сегмента первичных медицинских услуг // Вестник университета (ГУУ). - 2010.-№9. - С. 193-195. (0,5 пл.).

12. Куликов А.Ю. Монополия и конкуренция в медицине // Вестник университета (ГУУ). - 2010. —№15. - С. 146-148. (0,5 пл.). ,„■

13. Куликов А.Ю. Социализация медицинских услуг: совершенствование бюджетного финансирования // Проблемы теории и практики управления. -2010. - т. - С. 108-119. (0,8 пл).

14. Куликов А.Ю. Инфраструктурное регулирование рынка медицинских услуг // Российское предпринимательство. - 2010. -№6. - Выпуск 2. - 2010.- С. 147-150. (0,5 пл).

15. Куликов А.Ю. Влияние рынка вещественных факторов производства на конкурентоспособность медицинских услуг // Российское предпринимательство. - 2010. -№6. - Выпуск 1. - С. 134-137. (0,5 пл).

16. Куликов А.Ю. Развитие рынка медицинских услуг в современной экономике//Вестник РЭА. - 2010. - №3 (33). - С. 10-17. (0,7 пл).

17. Куликов А.Ю. Ценообразование и эластичность спроса на медицинские услуги // Экономика здравоохранения. - 2010. - №3. - С. 84-89. (0,5 пл.).

18. Куликов А.Ю. Влияние рынка труда и медицинского образования на качество труда врачей // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2010. - №2. - С. 51-54. (0,7 пл).

19. Куликов А.Ю. Рогсь страховых компаний е развитии рынка медицинских услуг и его социализация // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2010. - №2. - С. 44-50. (1,5 пл).

20. Куликов А.Ю., Я гуд и на Р.И. Теоретические основы фармакоэкономического метода: анализ «влияния на бюджет» // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология.

- 2011. - X» 2. - С. 9-12. (0,4 пл).

21. Куликов А.Ю. Модернизация рынка медицинских услуг // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология.

- 2012:1,-С. 24-26. (0,5 пл).

22. Куликов А.Ю., Ягудина и др. Особенности методологии фармакоэкономических исследований в условиях здравоохранения Российской Федерации (обзор публикаций за период с 1995 по 2007 гг.) // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология.

- 2009. - №1. - С. 3-6. (1 пл).

23. Куликов А.Ю., Огородова Л.М., Демко и др. Фармакоэкономическая оценка применения серетида для терапии бронхиальной астмы в свердловской области. Пример использования фармакоэкономической модели ОПТИМА // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология.

- 2010.-.№1. - С.70. (0,2 пл.)

24. Куликов А.Ю., Воеканян А.Г. Отдельные меры по Целям Развития Тысячелетия ООН о проблемах доступа к основным лекарственным средствам

и развитие местного фармацевтического производителя в развивающихся странах // Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2012. -№ 1. - С. 33-35. (0,5 пл).

25. Куликов Л.Ю., Ягудина Р.И, Литвиненко М.М. QALY: история, методология и будущее метода // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2010:-N»1. - С.7-11 (1,0 п.л).

26. Куликов А.Ю. Использование инструментов государственно-частного партнерства // Вестник СамГУ серия ЭиУ. - 2012. -№ 10 (101). - С.56-63 (0,6 пл.).

27. Куликов А.Ю., Чибиляев В.А., Ягудина Р.И. Фармакоэкономическое моделирование применения препаратов антиретровирусной терапии при лечении ВИЧ-инфекции // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. - 2013. - №2. - С.21-30 (1,2 п.л).

28. Куликов А.Ю. Дифференциация населения в доступе к медицинской помощи и необходимость развития фармакоэкономических управленческих инструментов П Управление экономическими системами: электронный научный журнал. - 2013. - № 11 (59). URL: http://wvvw.uecs.ru. (0,6 пл.).

29. Куликов А.Ю. Бюджетные расходы и уровень заболеваемости населения: необходимость поиска новых форм управления // Управление экономическими системами: электронный научный журнал. - 2013. - № 11 (59). URL: http://www.uecs.ru. (0,7 п.л.).

30. Куликов А.Ю. Медико-демографические результаты функционирования отечественной системы общественного здравоохранения // Управление экономическими системами: электронный научный журнал. - 2013. - № 12 (60). URL: http://www.uecs.ru. (0,7 п.л.).

31. Куликов А.Ю. Тенденции кадрового и материально-технического обеспечения общественного здравоохранения // Управление экономическими системами: электронный научный журнал. - 2013. - № 12 (60). URL: http://www.uecs.ru. (0,6 п.л.).

Публикации в других научных изданиях

32. Kulikov AY, Yagudina RI Prospects of use pharmacoeconomical and pharmacoepidemiological researches in Russian Federation/ZProgram & schedule of events, ISPOR 1st Latin America Conference, 9-11 September, 2007, Cartagena, Colombia, p.67 (0,3 пл.).

33. Kulikov A,Morozov A, Yagudina RI ! Pharmacoeconomic evaluation of treatment anemia with erythropoietic agents in chronic kidney disease patients//Value in health - 2009, - №7. - Volume 12. - P.380 (0,3 пл.).

34. Kulikov A, Tolkushin A,Yagudina RI,, Demko IV,Chuchalin AG Optima model-based cost-utility analysis of fixed combinations Salmeterol/Fluticasone vs. Budesonide/Formoterol in treatment of asthma in Russia// Value in health - 2009, -№7. - Volume 12. - P.300 (0,3 пл.).

35. Kulikov A.Yagudina R,Kogon L /Cost of metastatic prostate cancer treatment in the 12 months following diagnosis per patient in Russian Federation// Value in health - 2011, - №7. - Volume 14. - P.442. (0,3пл.).

36. Kulikov A.,Nguen T,Yagudina R/ Cost-effectiveness analysis of erlotinib versus docetaxel, pemetrexed for second-line treatment of advanced non-small-cell lung cancer in RussiV/Value in health - 2011, - №7. - Volume 14. - P.450. (0,3 пл.).

37. Kulikov A.Yagudina R, Metelkin I /Comparative pharmacoeconomic study disposable and reusable gowns and drapes// Value in health - 2012, - №7. - Volume 15.-P.537. (0,3пл.).

38. Куликов А.Ю. Теоретические и методологические основы фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализа в системе государственного возмещения за лекарственные средства // Заместитель главного врача--2008.-№3,-С. 14-18 (0,5 пл.)

39. Куликов А.Ю. Теоретико-методологические основы исследования медицинской услуги // Современное управление.- 2009,- №6,- С. 70-74. (1,2 пл).

40. Куликов А.Ю. Экономическая сущность медицинской услуги // Экономика 21 века. - 2009. №6. - С. 70-74. (1,2 п.л).

41. Куликов А.Ю. Сущность и структура рынка медицинских услуг // Управление бизнесом. - 2009. - №6. - С. 70-74. (1 п.л).

42. Куликов АЛО., Л гуди на Р.И. Фармакоэкономика в системе государственного возмещения за лекарственные средства И Фармацевтическая служба.- №1-2 (19-20), - 2008, С.66-68. (0,4 пл.).

43. Куликов А.Ю. Теоретические основы фармакоэкономического и фармакоэпидемиологического анализа в системе обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий населения Российской Федерации // Сб. науч. трудов «Разработка, исследование, маркетинг новой фармацевтической продукции», Пятигорск, 2008, - С.605-606 (0,4 пл).

44. Куликов А.Ю. Совершенствование бюджетного финансирования здравоохранения // Стратегическое планирование и развитие предприятий: Материалы одиннадцатого всероссийского симпозиума, 13-14 апреля 2010 г., М.: ЦЭМИ РАН, 2010.- Секция 3- С.113-114. (0,4 пл).

45. Куликов А.Ю., Толкушин А.Г. Фармакоэкономическая оценка использования гемостатических средств в абдоминальной хирургии // Сборник материалов II конгресса «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации», 2008, - С.61-63 (0,4 п.л).

46. Куликов А.Ю., Дедов И.И., и др. Международная модель CORE: моделирование отдаленных результатов лечения сахарного диабета 2 типа в условиях российского здравоохранения // Сб. тезисов V Всероссийского диабетологического конгресса 23-26 мая 2010 г., М., 2010, - С.21-23.(0,4 п. л.).

47. Куликов А.Ю. Противоречия финансового обеспечения медицинской помощи населению / Материалы Всероссийской конференции "Формирование,

развитие и прогнозирование социально-экономических систем: методы и способы управления", Кисловодск, 21-22 апреля 2011 г.- Кисловодск: КИЭП,

2011,-С. 29-40. (0,6 п.л.).

48. Куликов А.Ю. Экономико-математические модели оценки эффективности взаимодействия основных субъектов механизма государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения // Вектор науки Тольятинского государственного университета. - 2012. - №4(11).- С.108-111. (0.5 п.л.)

49. Куликов А.Ю. Тенденции развития отечественной системы общественного здравоохранения / Сборник научных трудов «Турбулентные процессы в экономике: противоречия и проблемы управления». - МИСОН,

2012.-С. 33-41.(0,5 п.л.).

50. Куликов А.Ю. Финансово-экономические противоречия функционирования системы общественного здравоохранения / Материалы Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы экономики и права». - Кисловодск: Издат. Центр КИЭП, 2013. - С. 18-20. (0,5 пл.).

Подписано в печать 21 января 2014 г. Формат 60x84/16. Бумага типографская № I Гарнитура Тайме. Усл. печ.л. 2,3. Тираж 110 экз. Заказ 411. Издательский центр Кисловодского института экономики и права. 357700, г. Кисловодск, ул. Р. Люксембург, 42