Совершенствование механизма управления развитием здравоохранения в условиях рынка тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Совершенствование механизма управления развитием здравоохранения в условиях рынка"

1 1

На правах рукописи

ИСМАИЛОВА ОКСАНА СУЛТАНОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕХАНИЗМА УПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В УСЛОВИЯХ РЫНКА

Специальность 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством: экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами (сфера услуг)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Махачкала - 2006

Работа выполнена в Дагестанском государственном техническом университете

Научный руководитель - доктор экономических наук.

профессор Магомедов А.Г.

Официальные оппоненты - доктор экономических наук,

профессор Петросянц В.З. кандидат экономических наук Азизова Л.Р.

Ведущая организация - Министерство здравоохранения

Республики Дагестан

Защита состоится «¿к » 0<3р 2006 года в 1400 часов на заседании диссертационного совета Д212.052.01 при Дагестанском государственном техническом университете по адресу: 367015, г. Махачкала, пр. Шамиля, 70 (новый корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дагестанского государственного технического университета.

Автореферат разослан <с? 3 » О/ 2006 года.

Отзывы на автореферат, заверенные печатью, просим направлять по адресу: 367015, г. Махачкала, пр. Шамиля, 70, ДГТУ, диссертационный совет

Ученый секретарь диссертационного совета, д.э.н., профессор

Исалова М.Н.

^Офв/1-

1.ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Здравоохранение является важнейшей отраслью народного хозяйства, в значительной степени определяющей социально-экономическое развитие страны. Это во многом связано с тем, что уровень медицинского обслуживания является одним из важнейших показателей благосостояния страны в целом.

Проводимые в стране реформы, направленные на развитие рыночных отношений, не могли не затронуть такую важнейшую для жизни общества сферу, как здравоохранение.

Ослабление децентрализации разрушило вертикаль управления здравоохранением. Резко сократились централизованные поставки в медицинские учреждения лекарственных средств и медицинского оборудования, а высокий уровень инфляции привел к безудержному росту цен, в том числе на медицинскую технику и лекарственные средства, существенно затруднив их приобретение учреждениями здравоохранения.

Доступность населению высокотехнологичных видов медицинской помощи составляет от 12 до 20% по различным ее видам.

Доля профилактических посещений в общем объеме амбулаторно-поликлинической помощи составляет лишь 30%; с каждым годом этот показатель уменьшается.

Развитие современной медицины невозможно без соответствия материально-технической базы здравоохранения растущему спросу населения на оказание медицинской помощи. А вместе с тем износ основных фондов учреждений здравоохранения в среднем составляет 58,5%, износ зданий -27,4%, медицинского оборудования, санитарного транспорта - 65% (в сельской местности - до 80%).

Потребность учреждений здравоохранения в новой медицинской технике удовлетворяется только на 30 - 40%.

Одной из важнейших проблем отечественного здравоохранения является низкая мотивация работников здравоохранения к улучшению качества медицинской помощи и профессиональному росту, что в основном связано с недостаточным уровнем оплаты их труда (средняя заработная плата в здравоохранении за 2004 г. составила 4730 руб.). Труд медицинских работников в настоящее время не связан с конечными результатами деятельности.

Безусловно, эти проблемы оказывают негативное влияние на эффективность деятельности системы здравоохранения как на общероссийском, так и на региональном уровне.

В этих условиях особую практическую значимость приобретают исследования в области совершенствования управления системой здравоохранения, что и определяет актуальность выбранной темы исследования.

Степень изученности проблемы. В современной экономической литературе проблемам совершенствования механизма управления здравоохранением уделено достаточно внимания : и зарубежными

учеными. Значительный вклад в разработку проблемы внесли труды Галкина Р.Ф., Герасименко Н.Ф., Гришина В.В., Зельковича P.M., Исаковой Л.Е., Комарова Ю.М., Корчагина В.П., Кравченко H.A., Кручининой С.С., Кучеренко В.З., Макаровой Т.Н., Лебедевой H.H., Семенова В.В., Стародубова В.И., Невского В.И., Репина О.П. и ряда других авторов. В них анализируются организационно-экономические процессы в здравоохранении, связанные с переходом на систему обязательного медицинского страхования. В то же время ряд финансово-управленческих проблем здравоохранения не получил серьезного осмысления в отечественной научной литературе, прежде всего это проблема оптимизации соотношения плановых и рыночных регуляторов развития здравоохранения, ход реформы российского здравоохранения, вопросы повышения эффективности управления развитием отрасли.

Актуальность и практическая значимость вышеуказанных проблем, их недостаточная научная проработка предопределили выбор темы и направления диссертационного исследования.

Цель диссертационного исследования заключается в разработке теоретических и методических положений по совершенствованию механизма управления развитием здравоохранения в современных условиях, а также оценки экономической эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения.

В соответствии с целью исследования в диссертации поставлены и решены следующие задачи:

- изучить эффективность функционирования механизма управления развитием здравоохранения в условиях рынка и дать научно обоснованные рекомендации по его совершенствованию;

- выявить структурные соотношения и фактический объем финансирования системы здравоохранения из бюджетных и внебюджетных источников финансирования и перспективы их изменения;

- определить основные тенденции и особенности развития рынка услуг здравоохранения;

- научно обосновать перспективы повышения доступности и качества медицинской помощи;

- разработать научно обоснованный комплекс мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов при оказании медицинской помощи;

- апробация полученных результатов на практике.

Объектом исследования являются организации и учреждения здравоохранения Республики Дагестан.

Теоретическую и методологическую основу диссертационного исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых в области экономики и управления здравоохранением. В процессе проведения исследования были использованы методы логического, системного и экономико-статистического анализа и др.

При подготовке диссертации использовались законодательные и нормативные документы органов государственной власти и управления Республики Дагестан, статистические сборники, аналитические материалы Министерства здравоохранения РФ и РД.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в обосновании и уточнении теоретических основ и методических положений, связанных с совершенствованием механизма управления развитием здравоохранения в условиях рынка.

Основные научные результаты, определяющие новизну исследования, заключаются в следующем:

- проведен анализ состояния и выявлены проблемы функционирования здравоохранения России в современных условиях;

- сформулированы основные направления повышения эффективности функционирования механизма управления развитием здравоохранения в условиях рынка;

- определены особенности развития и основные тенденции рынка услуг здравоохранения;

- обоснованы перспективы повышения доступности и качества медицинской помощи;

- выявлены так называемые «зоны неэффективности» т.е. области деятельности, где применяемые способы использования ресурсов обеспечивают худшее соотношение затрат и результатов, и выработаны рекомендации по их устранению;

- систематизированы принципы, методы и показатели эффективности использования ресурсов организаций и учреждений здравоохранения и предложен комплекс мер по их совершенствованию.

Практическая значимость диссертационной работы заключается в том, что полученные в работе результаты исследований могут быть использованы при разработке программ развития здравоохранения, а также в практике управления организациями и учреждениями здравоохранения.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы докладывались и получили одобрение на ежегодных научно-практических конференциях, проводимых в Дагестанском государственном техническом университете в 2003-2005 году.

Содержащиеся в диссертационной работе рекомендации по совершенствованию механизма управления развитием здравоохранения были использованы при разработке республиканской программы «Развитие здравоохранения в Республике Дагестан на период до 2010 года».

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы, приложений.

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, раскрываются степень ее разработанности, цель и задачи исследования, теоре-

тические основы, объект исследования, научная новизна и практическая значимость исследования.

В первой главе «Теоретические основы развития рыночных отношений в здравоохранении» рассмотрены особенности развития рыночных отношений в здравоохранении, специфика рынка услуг здравоохранения и основные направления его государственного регулирования, а также проанализирован и обобщен зарубежный опыт регулирования рынка услуг здравоохранения.

Во второй главе «Методические основы повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении» проведен анализ существующих показателей эффективности использования ресурсов в здравоохранении, анализ экономической эффективности медицинской помощи, а также рассмотрены основные направления планирования в здравоохранении.

В третьей главе «Совершенствование экономического механизма управления развитием здравоохранения» обоснованы необходимость и направления совершенствования экономического механизма обеспечения доступности и качества медицинской помощи, а также рассмотрены основные направления совершенствования управления развитием системы здравоохранения.

В заключении обобщены результаты исследования, имеющие теоретическое и практическое значение.

2. ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И ИДЕИ ДИССЕРТАЦИИ

Проводимые в стране реформы не могли не затронуть систему здравоохранения, поскольку было очевидно, что неудовлетворительное функционирование системы здравоохранения было следствием не только недостаточного финансирования, но и неэффективного управления процессом организации медицинской помощи и ее оплаты. Устаревшая организационная структура системы привела к снижению эффективности оказания медицинской помощи.

Экстенсивный путь развития системы здравоохранения, погоня за количественными показателями, попытки удешевления медицинской помощи привели к появлению серьезных недостатков, среди которых - снижение качества медицинской помощи, недостаток оборудования, диагностической аппаратуры, инструментария и лекарственных средств.

Между тем совершенно очевидно, что система здравоохранения не может существовать без экономических ориентиров. Следствием отсутствия или недостаточности экономических стимулов является низкая эффективность использования ресурсов, непрофессиональное отношение медиков к своим обязанностям, невнимание к пациентам и поборы с них.

Одним из показателей низкой эффективности системы здравоохранения является очень низкая по мировым меркам интенсивность труда врачей. Если американский врач работает в среднем 60 часов в неделю (из них

как минимум 45 часов занят непосредственно лечебной работой), то российский врач трудится не более 35-40 часов, причем значительную часть времени расходует на выполнение нелечебных функций. В сочетании с крайне низким финансированием отрасли и слабой технической оснащенностью лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) отсутствие экономических стимулов ведет к дефициту многих медицинских услуг и низкому качеству медицинской помощи в системе общественного здравоохранения.

Попытки реформирования системы управления отраслью предпринимались неоднократно.

Одной из первых было внедрение в конце 80-х годов в ряде регионов России нового хозяйственного механизма (НХМ), когда впервые была предпринята попытка оплачивать не вложенные ресурсы, а конечные результаты деятельности ЛПУ. Однако сфера действия НХМ ограничилась лишь несколькими регионами России. Система не получила как поддержки большинства территориальных органов управления здравоохранением и отраслевой науки, так и ожидаемой финансовой «подпитки», необходимой для реализации новых методов управления. Слабые стороны реформы были использованы для ее полной дискредитации и сдерживания распространения положительного опыта. При этом многие отечественные и зарубежные исследователи отмечали и до сих пор признают оригинальность идеологии и достаточно высокий уровень методической подготовки НХМ.

В 1993 г. начался новый этап реформы, связанный с переходом на систему обязательного медицинского страхования (ОМС), результатом которого стала постепенная смена прямого администрирования договорными отношениям между страховщиками и медицинскими учреждениями, получили распространение новые методы оплаты и независимая экспертиза качества медицинской помощи.

В настоящее время основными источниками финансирования здравоохранения в Российской Федерации являются: федеральный бюджет, консолидированные бюджеты субъектов Российской Федерации, средства обязательного медицинского страхования, формирующиеся за счет средств единого социального налога и взносов на ОМС неработающих граждан, а также личные средства граждан (табл.1).

Главной целью проводимых в здравоохранении реформ является переход от принципа содержания ЛПУ к принципу договорных отношений между покупателем и поставщиком медицинских услуг на основе государственного регулирования спроса и предложения ресурсов здравоохранения и планирования объемов медицинской помощи.

Анализ первых результатов перехода на так называемую «бюджетно-страховую» модель здравоохранения позволяет сделать вывод, что ожидания, связанные с переходом на ОМС, в целом оказались нереализованными в силу действия комплекса объективных и субъективных факторов.

Таблица 1

Совокупные расходы на здравоохранение за 2002-2003 гг.

Расходы Абсолютные данные (млрд. рублей) 2000г. 2001г. 2002г. 2003г. На душу населения (рублей) 2000г. 2001г. 2002г. 2003г.

Всего израсходовано на здравоохранение, в том числе: из государственных источников финансирования из личных средств населения 314,5 408,7 530,9 633,2 199,1 255,0 335,7 391,5 115,4 152,8 195,2 241,7 2160,3 2816,9 3687,9 4424,3 1367,8 1761,4 2331,9 2735,0 792,5 1055,5 1356,0 1689,3

Доля расходов населения из личных средств на здравоохранение в совокупных расходах на здравоохранение (в %) 36,7 37,5 36,8 38,2 XX XX

Отчетливо проявились негативные тенденции в системе управления и финансирования отрасли, и, прежде всего:

- вертикальная и горизонтальная дезинтеграция управления;

- ослабление роли стратегического и текущего планирования;

- слабое влияние страховых медицинских организаций на эффективность использования ресурсов здравоохранения;

- непоследовательность в использовании договорных отношений.

Сегодня все чаще выдвигается идея перехода от бюджетно-страховой

к преимущественно страховой модели формирования финансовых ресурсов, означающей концентрацию подавляющей части финансовых средств в руках фондов ОМС. Рассматриваются конкретные варианты такого подхода, в том числе и переход на принцип семейного страхования, медико-социальное страхование, повышение доли бюджетных средств, направляемых в систему ОМС и т.д.

Однако, на наш взгляд, эта идея далеко неоднозначна. Да, безусловно, она будет способствовать повышению экономической эффективности сис-

темы здравоохранения, однако социальные последствия результатов внедрения этой модели могут быть катастрофическими.

Необходимо осознание того факта, что полный переход системы здравоохранения на рыночные отношения невозможен. Необходимость корректировки рыночного механизма распределения ресурсов диктуется и тем обстоятельством, что наибольшую потребность в медицинской помощи имеют лица с низким доходом. У них худшие условия жизни и труда, соответственно показатели их здоровья ниже, чём обеспеченных слоев населения. Эмпирически доказана обратная зависимость между уровнем личного дохода и потребностью в медицинской помощи. Так, в Англии из общего количества случаев заболеваний 37% приходится на беднейшие 10% семей. Эта группа населения потребляет почти 50% всех ресурсов здравоохранения (по объему расходов на лечение).

Здравоохранение, как отрасль общественного хозяйства, обладает радом характеристик, нарушающих действие рыночного механизма, в том числе:

- часть медицинских услуг обладает свойствами «общественных товаров»;

- недостаточная информированность потребителя;

- особая роль принципа равенства в получении медицинской помощи.

Перечисленные факторы ограничивают возможности развития рыночных отношений в сфере здравоохранения. Отсюда возникает необходимость в использовании более сложных механизмов управления по сравнению с другими отраслями рыночной экономики. Рыночные механизмы должны быть органично встроены в систему государственных планов функционирования отрасли.

Особенности рынка услуг здравоохранения характеризует его структура (рис. 1).

Рынок услуг здравоохранения имеет определенную специфику. К специфическим свойствам рынка услуг здравоохранения можно отнести:

- значительное влияние временного фактора на динамику спроса на медицинские услуги;

- территориальную сегментацию рынка услуг здравоохранения;

- относительно высокую скорость оборачиваемости капитала;

- изменчивость рыночной конъюнктуры;

- большое влияние на процесс оказания медицинской услуги личных контактов производителя и потребителя;

- сложную структуру спроса на услуги здравоохранения, связанную с необходимостью их персонификации и индивидуализации,

- специфику результата медицинской деятельности, который может быть определен только после потребления услуги и который с трудом выражается в стоимостной форме,

- «асимметричность» информации на рынке медицинских услуг,

- необходимость стандартизации, т к «асимметричность» информа-

ции в свою очередь делает важными поддержание репутации и стандартизацию на рынке медицинских услуг;

- субъективный подход производителя услуг к определению перечня процедур;

- нерациональное потребительское поведение.

РЫНОК УСЛУГ

Рынок услуг

__в сфере сохранения и восстаиоалеии» здоровья человека

I_

Рынок уедут здравоохранения

Характеристика структуры рынка услуг _ гдрзтоохразения по __ ___

♦ г 1 1 ? 1

Объему куп ш-пр' «и.ж^ С - рвгш УОЧ^Г н с.« "Офдслс ьому «рии- V (^'Ноисиию Ч 1 е пригори-альному признаку Мсхаки 1му рынка

Мсдишшсуих услуг Лекарственных грелок МСДПШМ'СКОТХ» оборузойАни* Н аучно- че^одн чес-ких ряфя€*7п>* "мру-хау" * ъ обяастм мспйцйны <Труш медицинских ! работников Моно. 1 ¿гимткои ноНкуреи и»*»* Очл* • и>п» С1Кх!И М'>илпо п,-н>»>й Мокоис С Й»>б ) <пи% '•■»рои,»« иче 4. кий С тматчы»» Г МЧС* янсхолс ; тгчеошй I ерячечг и-мсский а т д <« 5» >?Ы>5 Не пега-1 к мыи Мес гчый Региональный Начкочшп» и ый Междуиаро дный Спрос 11редяожс-иие Цена

Рис.1. Структура рынка услуг здравоохранения.

Сущность и роль современного рынка медицинских товаров и услуг отражаются в его функциях, которые можно классифицировать следующим образом:

- воспроизводственная;

- регулирующая;

- ценообразующая;

- стимулирующая;

- санирующая;

- конкурентная.

Одной из важнейших проблем современного здравоохранения является достижение оптимального соотношения плановых и рыночных механизмов управления отраслью.

ч

Рынок услуг в области Ф>г»культуры и спорта

В российском здравоохранении, на наш взгляд, отсутствует не только стратегия, но и сколько-нибудь четкая концептуальная основа для оптимального сочетания плановых и рыночных механизмов управления. Спектр мнений по этому вопросу весьма широк. С одной стороны, первые и весьма неоднозначные результаты перехода на бюджетно-страховую систему здравоохранения породили призывы к усилению роли государства. Другая крайность - абсолютизация рыночных механизмов.

При этом важно помнить о следующих проблемах, сопровождающих проведение реформ в здравоохранении:

1. Декларативность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, их несбалансированность с имеющимися финансовыми ресурсами при росте соплатежей населения, что приводит к снижению доступности и качества медицинской помощи для значительной части населения.

Суммарные расходы на здравоохранение в 2004 г. из государственных средств составили 479,6 млрд. руб., из них расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации - 241,9 млрд. руб. (50,4%), включая страховые взносы на обязательное медицинское страхование в сумме 67,9 млрд. руб.; средства системы обязательного медицинского страхования - 191,8 млрд. руб.(40%), включая средства ЕСН в сумме 113,7 млрд. руб.; средства федерального бюджета - 45,9 млрд. руб. (9,6%).

Доля расходов на здравоохранение по отношению к ВВП сократилась до 2,86% в 2004 г. Основные показатели развития отрасли ухудшаются (табл.2).

Страховые взносы субъектов Российской Федерации на неработающих граждан покрывают не более 40% консолидированного бюджета обязательного медицинского страхования, при том, что основную часть населения Российской Федерации составляют неработающие, социально незащищенные граждане.

Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на работодателей и самих граждан.

Расходы населения на медицинские услуги устойчиво растут. Так, с 2000 по 2004 г. расходы на платные услуги выросли с 27,5 млрд.руб. до 87,0 млрд.руб.

Происходит нерегулируемое замещение государственных расходов частными, снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении медицинской помощи соответствующего качества.

2. Неэффективность сметного содержания лечебно - профилактических учреждений и сложившаяся двухканальная бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения не способны обеспечить рациональное использование средств для повышения доступности и качества медицинской помощи, преодоления структурных диспропорций в отрасли.

Таблица 2

Основные показатели ресурсов здравоохранения Российской Федерации

Наименование 2000 2001 2002 2003 2004

Всего учреждений 17627 17539 17424 17205 16753

в том числе стациона- 9946 9869 9663 9477 9222

ров

из них:

больниц 8862 8794 8603 8425 8188

диспансеров 1084 1075 1060 1052 1034

Численность конечно-

го фонда 1573900 1557091 1530913 1507038 1420835

Средняя занятость койки (в днях) 313 315 316 319 318,5

Средняя длительность пребывания больного на койке (в днях) 15.4 15.0 14.7 14.4 14.0

Летальность (в %) 1.3 1.3 1.3 1.3 1.4

Амбулаторно-

поликлинических уч-

реждений по числу посещений в смену 17689 17625 17536 17389 16996

из них:

самостоятельные 6306 6303 6387 6370 6203

стоматологические 927 920 921 909 899

Мощность амбулатор-

но-поликлинических

учреждений по числу посещений в смену 3204812 3209633 3234961 3209076 3201830

Кадры: Число врачей (тыс.) 608.7 604.4 608.6 609.0 607.1

Укомплектованность

должностей (в %) 93.6 93.4 93.2 93.2 93.0

Число среднего медицинского персонала 1397.4 1376.8 1388.3 1378.0 1367.6

(тыс.)

Укомплектованность

должностей (в %) 96 96 96 96 96

Сегодня система обязательного медицинского страхования сама нуждается в серьезнейшей модернизации.

3 Значительная дифференциация размеров государственного финансирования здравоохранения по субъектам Российской Федерации достигает 12-кратного размера, что обусловливает существенные отличия реальной доступности и качества медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации, а также в городе и на селе.

Так, в 2004 г. подушевой норматив финансирования в расчете на 1 жителя в Республике Дагестан составлял 1186,6 руб., а в Чукотском автономном округе - 20 513,8 руб.

Дагестанское здравоохранение находится в еще более сложной ситуации, т.к. финансирование отрасли зависит от состояния экономики республики. Жесткие экономические условия требуют от отрасли направление усилий на рациональное использование ресурсов, на внедрение экономически эффективных форм организации медицинской помощи населению, на активное использование ресурсосберегающих систем, на современное управление развитием здравоохранения и медицинской науки.

Показатель обеспеченности койками на 10 тыс. населения с учетом его прироста по данным переписи за 2004 год составляет 68,4 койки против фактически сложившегося в среднем по России в 2003 г. - 105,8 койки и по Южному федеральному округу - 98,9 при положенном нормативе планирования - 134,7 койки. Фактически данный показатель ниже сложившегося уровня в целом по России на 35,3%, по ЮФО - на 30,8%.

Норматив объема на 1000 жителей по амбулаторно - поликлинической помощи принят 7768 посещений при федеральном нормативе 9198 посещений, или 84,5% от норматива, показатель объема стационарной помощи составляет 2302,3 койко-дней при нормативе 2812,5 (82%), по скорой медицинской помощи - 118,9 вызовов при федеральном нормативе 318 вызовов (37,4%).

Ключевая роль в реформировании и развитии здравоохранения принадлежит медицинским кадрам. В республике работают 8207 врачей и 20130 средних медработников (в 2003 году - 8048 врачей и 19722 средних медработника). Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения составляет 31,5 (РФ -42,7, ЮФО - 40,1), средними медработниками - 77,3 (РФ - 96,7, ЮФО - 89,9).

Расходы на содержание учреждений здравоохранения с учетом всех поступлений за 2004 г. составили 3253,0 млн.руб. Затраты на душу населения с учетом страховых взносов сложились в сумме 1250 руб. Подушевой норматив расходов на охрану здоровья по Республике Дагестан один их самых низких как по России, так и по ЮФО.

В 2004 г. только в 12 субъектах Российской Федерации территориальные программы государственных гарантий были в достаточной мере обеспечены финансовыми средствами. В 48 субъектах Российской Федерации дефицит финансовых ресурсов превышал 20%.

Социальная несостоятельность рынка медицинских товаров и услуг состоит в том, что рыночный механизм спроса, предложения, ценообразования,

игнорируя социальные факторы, ставит в выгодное положение материально обеспеченные слои населения, лишая возможности доступа к жизненно необходимым благам низкодоходных, социально незащищенных граждан.

Экономическая несостоятельность рынка медицинских товаров и услуг обусловлена сложностью создания конкурентных рынков этого типа, на которых представлено множество продавцов и покупателей однородного товара, обладающих свободным входом и выходом из рынка, полной информацией о представленных на рынке товарах, формирующих цену продаваемых благ посредством торга, уравнивания величин спроса и предложения. Реально эти требования высококонкурентного рынка не могут быть выполнены по отношению к медицинским товарам и особенно услугам.

То, что не способен наладить сам рынок, должны делать государство, общество посредством регулирования экономических отношений.

Органично, естественно присущая рынку медицинских товаров и услуг несостоятельность порождает необходимость государственного регулирования такого рынка посредством следующих мер:

- установление государственной монополии на производство и реализацию отдельных видов продукции, что приводит к циркуляции государственно устанавливаемых цен, оказывающих сдерживающее влияние на рыночные цены;

- назначение фиксированных или максимально допустимых цен, ограничивающее возможность продавца повышать цену выше определенного уровня;

- налоговое регулирование (включая введение акцизов и пошлин), оказывающее воздействие на цены через издержки и прибыль, связанные с налогами с продаж, на добавленную стоимость, на прибыль;

- антимонопольное регулирование, ограничивающее возможности производства и продажи товаров предпринимателями-монополистами;

- компенсация убытков, которые несут производители и продавцы медицинских товаров и услуг, реализующие их на рынках по низким ценам, из средств государственного федерального, региональных и местных бюджетов, применение механизма государственных дотаций.

Объективная необходимость, неизбежность государственного и общественного регулирования рынка медицинских товаров и услуг не свидетельствует об отсутствии у этого рынка способности к саморегулированию, а лишь подчеркивает ограниченные возможности рыночной саморегуляции, необходимость ее дополнения государственным регулированием.

В функции государства входит:

- постоянный контроль за качеством медицинских услуг;

- формирование культуры медицинского обслуживания;

- использование государственной собственности для оказания гарантированной бесплатной медицинской помощи населению;

- обеспечение прав как пациента, так и врача;

- определение объемов финансирования, соответствующих потребностям, объему и структуре медицинской помощи;

- заключение договоров на выполнение государственного заказа и программ медицинской помощи населению;

- осуществление мониторинга эффективности государственных программ здравоохранения.

Говоря о необходимости развития рынка услуг и плановых начал в управлении и организации здравоохранения, характеризуя их особенности, мы не должны забывать о главных принципах: доступности и равенстве в получении медицинской помощи. Это усиливает роль государства в регулировании рынка медицинских услуг.

Роль же рыночных механизмов в социально ориентированной системе здравоохранения остается противоречивой. Использование рыночных механизмов в здравоохранении связано с риском создать условия недоступности качественного медицинского обслуживания. Поэтому рынок услуг здравоохранения должен быть регулируемым. Государство может использовать финансовые, кредитно-денежные и административные методы регулирования рынка услуг здравоохранения, механизмы планирования и прогнозирования.

Объектом регулирования могут являться структура лечебной сети, объемы медицинской помощи, соплатежи населения, движение трудовых, материальных и финансовых ресурсов, процесс формирования рыночной среды, формы конкурентной борьбы и т. п.

В деятельности государства важна роль стратегического и текущего планирования. Планирование является механизмом создания единой системы здравоохранения на всех уровнях управления. Это не отменяет рынок, а создает условия для более рационального его функционирования.

Стратегическое планирование определяет конкретные цели развития здравоохранения и способы их достижения, объемы ресурсов - трудовых, материальных, финансовых. Стратегический план развития отрасли должен быть сбалансирован с планами регионов и муниципальных образований. Текущее планирование осуществляется на основе бизнес-плана, составляемого на менее длительный срок (1-3 года), и должно увязать объемы и структуру медицинской помощи с минимальным, но гарантированным объемом финансовых средств.

В большинстве западных стран рост государственных расходов на здравоохранение длительное время рассматривался как один из важнейших признаков повышения уровня жизни населения. В 60-е годы во многих странах имел широкое хождение лозунг «Здравоохранение будет стоить нации столько, сколько оно заслуживает. Мы будем платить!». И действительно, уровень финансирования здравоохранения из общественных источников достиг 8 - 13% валового национального продукта. Но уже в конце 70-х годов стали возникать серьезные сомнения по поводу эффективности использования этих средств.

Сравнительный анализ западных систем здравоохранения показал, что значительные затраты на здравоохранение не дают ожидаемой отдачи. Недостаточно высокая эффективность затрат на здравоохранение проявляется в слишком высокой доли затрат на стационарную помощь, чрезмерном использовании дорогих лекарств и сложных медицинских технологий, высокой длительности госпитализации и пр. В ряде стран (прежде всего, в Англии) на первый план встала проблема длительных сроков ожидания приемов специалистов и госпитализаций, в других (Швеция) - ограниченные возможности потребительского выбора и недостаточная ориентация на нужды потребителей, чрезмерная бюрократизация управления.

В начале 80-х годов правительства большинства западных стран поставили задачу сдерживания затрат на здравоохранение. Более конкретно эта задача формулируется как достижение более значительного прироста показателей здоровья населения на единицу затрачиваемых ресурсов. То есть задача сдерживания затрат трансформируется в стратегию повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения.

На первый взгляд проблема сдерживания затрат неактуальна для российского здравоохранения. По существу же - это наша проблема, поскольку в основе ее все тот же затратный механизм управления и финансирования здравоохранения. В условиях дефицита средств особенно важно эффективно использовать имеющиеся ресурсы.

Конечно, решать проблему повышения эффективности в ситуации острейшего финансового кризиса значительно сложней. Радикальная структурная перестройка отрасли требует дополнительных средств. В то же время нельзя не признать, что хроническая нехватка средств отражает не только пресловутый остаточный подход к финансированию здравоохранения, но и острейшие структурные диспропорции. Консервация сложившихся подходов к управлению и финансированию отрасли делает проблему дефицита средств неразрешимой и при более благоприятной экономической ситуации. Поэтому поиск новых форм сочетания роли плана и рынка весьма актуален и для российского здравоохранения.

В наиболее общей форме новые концептуальные подходы к управлению здравоохранением можно определить как модель регулируемого рынка.

Одной из важнейших проблем развития системы здравоохранения в современных условиях является ее фрагментация, порождающая серьезные диспропорции в структуре оказания медицинской помощи. Эта проблема характерна в той или иной степени для всех развитых стран.

Теоретической основой преодоления фрагментации является модель «управляемой медицинской помощи». Возникнув в США (где дезинтеграция системы проявилась особенно остро), эта модель получила распространение в других странах. Ее конкретные механизмы весьма актуальны для российского здравоохранения.

Сравнительный анализ разных методов оплаты амбулаторно - поликлинической помощи, а также опыта их применения в практике отечественного и зарубежного здравоохранения дает основания для рекомендаций в отношении выбора наиболее рационального варианта.

На наш взгляд, предпочтителен метод подушевого финансирования поликлиник на прикрепленное к ним население с элементами фондодержа-ния и гонорарного метода оплаты наиболее приоритетных услуг. Сочетание разных элементов оплаты определяется конкретными задачами, но в любом случае доля гонорарного метода не может быть значительной.

Международные сравнения свидетельствуют о том, что в странах, где амбулаторная помощь оплачивается за каждую отдельную услугу (гонорарный принцип), объем этих услуг заметно выше, чем в странах, использующих подушевой норматив финансирования для амбулаторного звена и оплату согласованного объема стационарной помощи.

Так, в Германии и Франции, относящихся к первой группе стран, число амбулаторных посещений составляет соответственно 11,5 и 7,2 на душу населения. В Великобритании, где шире используется подушевой принцип оплаты врачей, этот показатель составляет 5,5. Прямая связь метода оплаты и объемов помощи четко прослеживается и в секторе стационарной помощи. В Германии и Франции, где длительное время больницы оплачивались на основе показателя койко-дней, их число на 1000 жителей составляет соответственно 2300 и 1500, в то время как в Великобритании, где традиционно использовалась смета больничных расходов, лишь 900.

Здравоохранение - очень ресурсоемкая отрасль, поглощающая множество материальных, финансовых, трудовых и прочих ресурсов, в рациональном использовании которых должны быть заинтересованы все субъекты экономических отношений. Именно медицинская организация обладает материальными, трудовыми и финансовыми ресурсами, которые расходуются в процессе оказания медицинских услуг.

Экономический механизм управления медицинским учреждением представляет собой взаимодействие между всеми участниками лечебно-хозяйственного процесса на основе интеграции структур управления, эффективного использования собственности, поддержания соответствия объема реализации медицинских услуг объему финансовых ресурсов, правового, методического, информационного, технического обеспечения систем управления, непрерывного образования персонала.

Экономический механизм управления здравоохранением включает в себя следующие элементы:

- финансовые, кредитно-денежные и административные рычаги;

- прогнозирование и программирование деятельности;

- использование результатов анализа эффективности при поиске внутренних резервов экономии.

Отрасль очень ресурсозатрат™, так как непрерывно развивающиеся медицинские технологии требуют постоянного увеличения расходов. Исходя из этого, необходимо сосредоточить усилия на решении первоочередных проблем экономических преобразований в системе здравоохранения, в том числе:

- шире применять принципы стратегического планирования органами управления здравоохранением;

- создать условия для увеличения внебюджетного финансирования (прежде всего - платных медицинских услуг);

- обеспечить технологическое обновление лечебно-диагностического процесса с целью перераспределения финансирования в пользу амбулатор-но-поликлинического звена;

- повысить эффективность работы медицинского персонала, используя оплату труда, учитывающую фактически выполненный объем работ.

В отрасли есть достаточные резервы по повышению эффективности деятельности в каждом учреждении и отрасли в целом. Эти резервы сконцентрированы в следующих сферах здравоохранения:

1. Перераспределение средств и объемов медицинской помощи из стационарного звена в амбулаторно-поликлиническое.

2. Создание системы стратегического планирования развития отрасли.

3. Активное привлечение внебюджетных источников финансирования.

5. Рационализация лечебной сети.

6. Более жесткая привязка уровня оплаты труда медицинских работников и количества и качества их труда.

Механизмом решения этих задач является план мероприятий по реализации концепции развития здравоохранения на 2001- 2005 гг. и до 2010 года, в котором определены основные подходы к повышению эффективности использования финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов в бюджетных учреждениях.

Оценка эффективности использования государственных средств, выделяемых на оказание населению бесплатной медицинской помощи, осуществляется с помощью системы критериев и показателей.

Критерий - это признак, на основе которого производится оценка, определение или классификация чего-либо.

Если критерии отражают, прежде всего, качественную характеристику оцениваемого явления (системы) и служат мерилом достижения цели, то показатели - это всегда различные количественные измерители самого критерия.

За основу разработки критериев оценки эффективности использования ресурсов в здравоохранении принят общепринятый научно-обоснованный подход, в соответствии с которым эффективность рассматривается как отношение полученного результата к произведенным затратам.

Для реализации этого подхода необходимо оценить взаимоотношение различных показателей по трем критериям:

- уровень обеспеченности ресурсами и их организация;

- доступность бесплатной квалифицированной медицинской помощи населению;

- - качество бесплатной медицинской помощи и показатели здоровья населения.

Схематично взаимосвязь критериев эффективности выражается следующим образом (рис.2):

Рис.2. Взаимосвязь критериев эффективности

Одним из важнейших показателей эффективности использования ресурсов медицинского учреждения является анализ эффективности использования коечного фонда. Под экономической эффективностью использования коечного фонда ЛПУ понимается «степень его рационального и целевого использования»1. Рассмотрим схему, приведенную на рис.3.

Коэффициент рационального использования коечного фонда рассчитывается как:

А/ .. О/ кг=и.л»

где:

Кг - коэффициент рационального использования коечного фонда;

Щ - фактическая занятость койки;

А/, - фактическая средняя длительность госпитализации;

И„ - норматив занятости койки;

А„ - норматив длительности госпитализации;

0{- показатель фактического оборота койки;

Оп - показатель нормативного оборота койки.

Чтобы найти коэффициент эффективности использования коечного фонда, нужно знать еще и показатель целевого использования этого фонда Кс. Формула его расчета:

Ис

КС=И>,

' Азаров А В Некоторые аспекты экономической эффективности использования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений // Экономика здравоохранения 1999 №2-3 С 29)

где:

Кс - коэффициент целевого использования коечного фонда, Ис - целевая занятость коечного фонда при госпитализации стационарных больных (дней в году),

И} - фактическая занятость коечного фонда (дней в году). Показатель Ис определяется экспертным путем и выражает обоснованность госпитализации больных, т.е. использование коечного фонда по целевому назначению.

Коэффициент эффективности использования коечного фонда находится путем умножения коэффициента рационального использования коечного фонда на коэффициент целевого использования коечного фонда.

А*э=Кт х

л

.............. А...........

'««чх:я. : •> >«лЬ(л»'. ^Сх/.'И-у Л'«о«

"»¿•¿у X.

...............X.................

::.'.'.■•У.ул сй

{ ..........................

л'/. (.•■<' .„О... .О.-......

ч, »¿«'Я^ф'хкислг

^ •• а, х К,

У

Рис.3. Анализ эффективности использования коечного фонда

Не менее важно проводить анализ эффективности использования дорогостоящего медицинского оборудования Практика показала, что наиболее эффективно дорогостоящее медицинское оборудование используется в диагностических центрах, а не в поликлиниках, где оно используется в одну смену, что замедляет оборот данных основных средств и отдаляет сроки их фактической окупаемости

Одним из важнейших направлений повышения эффективности использования материальных ресурсов в здравоохранении является управление движением лекарственных средств. Организаций лекарственного обеспечения является одной из важнейших функций управления здравоохранением. Целями организации лекарственного обеспечения являются:

- рациональное и эффективное использование денежных средств на медикаменты и изделия медицинского назначения;

- создание механизма лекарственного обеспечения медицинских учреждений и льготных категорий граждан;

- устранение дефицита лекарственных средств;

- обеспечение прав застрахованных в системе ОМС на получение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, гарантирующей качественную медицинскую помощь;

- государственная поддержка производителя лекарств и государственное регулирование цен на лекарства.

Организационно-экономический механизм управления движением лекарственных средств включает:

- разработку стандартов лекарственной помощи для амбулаторного и стационарного лечения;

- проведение экспертизы качества оказания медицинской помощи с учетом лекарственной помощи;

- определение персональной ответственности работников за назначение и порядок выписки бесплатных и льготных рецептов на медикаменты в соответствии с нозологической формой заболевания и льготной категорией населения;

- введение в практику оптовых закупок на тендерной основе с последующим заключением тарифных соглашений и т. п.

Экономический анализ эффективности использования лекарственных средств, изделий медицинского назначения и других материалов, относящихся к оборотным средствам, приводит нас к следующим выводам.

- материалоотдача должна расти, материалоемкость снижаться без снижения качества лечебного процесса;

- применение дешевых лекарственных средств не всегда дает экономическую выгоду, т.к. эти лекарственные средства могут не достигать медицинской эффективности, что ведет к удлинению сроков и, как следствие, к удорожанию лечебного процесса.

Кроме того, необходимо в ближайшее время значительно активизировать работу на территориях по развитию амбулаторно-поликлинической помощи, повышению эффективности использования коечного фонда стационаров.

Анализ показал, что России на амбулаторно-поликлиническую помощь расходуется около 30% всех финансовых средств, на "скорую" - 8%, а на стационарную - 60%, тогда как оптимальным считается соотношение 5010-40% соответственно.

В каждом субъекте Федерации требуется разработать программу рационализации сети учреждений здравоохранения, предполагающую четкое разделение медицинских учреждений на:

- больницы интенсивного наблюдения;

- восстановительного лечения;

- стационары для больных с хроническими заболеваниями;

- госпитали медико-социальной помощи.

Оценивая экономический эффект, не следует забывать и о социальном эффекте здравоохранения, который характеризует удовлетворение потребности населения в здоровье, зависит от многочисленных социально-экономических факторов и измеряется продолжительностью и качеством жизни, демографическими показателями (рождаемостью, смертностью, естественным приростом населения и т.д.).

Между социальными и экономическими показателями в здравоохранении существует функциональная взаимосвязь. Социальная эффективность здравоохранения - это сокращение болезненных состояний, степени тяжести болезни за счет проведения медицинских и социальных мероприятий, обеспечивающих профилактику и лечение болезней, укрепление здоровья и продление активного долголетия. Экономическая эффективность (величина экономического эффекта на единицу затрат) выражается в соответствии размеров финансирования и объемов потребления медицинской помощи (количественные показатели, характеризующие медицинскую помощь).

Можно определить эффективность структуры хозяйствующего субъекта в здравоохранении (структурная эффективность), внутреннюю эффективность деятельности его подразделений {локальная эффективность), эффективность использования ресурсов здравоохранения (эффективность произведенных затрат).

Специфика рынка медицинских услуг определяет противоречие между локальной и структурной эффективностью.

Локальная (внутренняя) эффективность характеризует результаты использования ресурсов в конкретной медицинской организации. В условиях, когда решения об объеме и составе услуг принимают сами их производители, оплата деятельности медиков за конкретную услугу ведет к увеличению объема услуг в расчете на единицу затраченных ресурсов. При этом локальная эффективность функционирования медицинских организаций повышается.

Структурная эффективность характеризует результаты использования ресурсов в системе здравоохранения в целом. К сожалению, рыночные механизмы не обеспечивают автоматического повышения структурной эффективности. Заинтересованность конкретного медика в увеличении объема услуг отнюдь не всегда ведет к повышению конечных результатов работы системы в целом. Если, например, стационар наращивает объем случаев, не требующих стационарного лечения, и при этом загружает свои мощности (ситуация весьма характерная для российского здравоохранения), то

возникает противоречие между интересами стационара и системы в целом: растет внутренняя эффективность работы стационара, но при этом распределение ресурсов становится все более затратным, усиливаются структурные диспропорции.

Существуют разные виды эффективности, различающиеся по характеру результатов:

- клиническая;

- социальная;

- административная;

- экономическая.

При этом необходимо учитывать, что цели достижения максимальной эффективности определенного вида могут вступать в противоречие друг с другом (например, административная и экономическая эффективность).

Существует множество различных методов экономической оценки эффективности деятельности в сфере здравоохранения, но все их можно свести к 4 основным:

- метод «затраты-эффективность» - в числителе ставятся показатели результатов, измеренные в натуральных значениях, например, число пролеченных больных, а в знаменателе - затраты, измеренные в деньгах.

Анализ «затраты-эффективность» можно выполнить для любых альтернатив, имеющих качественно общие результаты (улучшение состояния пациента (потребителя), выигранные годы жизни, сокращение сроков нетрудоспособности и т.д.). Он позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность лечебных мероприятий и обычно состоит из следующих этапов:

1) анализ результатов различных способов лечения определенного заболевания;

2) определение размера средних и/или максимальных расходов на одного пациента;

3) расчеты коэффициентов эффективности затрат по каждому варианту лечения;

4) сравнение коэффициентов эффективности затрат по каждому варианту лечения;

- метод «затраты-полезность» - предполагает, что результаты деятельности медицинского учреждения, системы здравоохранения измеряются в показателях количества продленных дней жизни всем пациентам с учетом состояния их здоровья. Построение таких оценок очень широко практикуется в западных странах, у нас же они практически не используются.

При таком подходе, являющемся весьма перспективным, применяется показатель КВАЛИ (от англ. QALY - quality adjusted life years), означающий качественно прожитый год жизни. КВАЛИ требует рассмотрения качества жизни, зависящего от различных уровней состояния здоровья

В денежном выражении результаты анализа «затраты-полезность» рассчитываются как затраты на день здоровой жизни (или год здоровой жизни) с учетом качества, обусловленного состоянием здоровья (КВАЛИ);

- метод «затраты-выгода» - здесь и затраты и результаты даются в денежном выражении. Денежная оценка результатов вложений средств в здравоохранение - это, например, оценка дохода, который принесут экономике вылеченные больные, а также экономия возможных будущих расходов на лечение, которые можно избежать, проведя качественно лечение сейчас.

Анализ «затраты-выгода» - это сравнение прибыльности или убыточности одной программы с другой, в результате мы получаем оценку ресурсов, используемых каждой программой, по сравнению с ресурсами, которые каждая программа может сберечь или создать. Более того, все это мы можем сравнить с альтернативой «ничего не делать», что тоже может привести как к затратам, так и к выгоде. Общая цель такого анализа - найти экономически выгодную альтернативу. Этот метод только пробивает себе дорогу в экономическом анализе;

- анализ минимизации затрат - метод сравнительного исследования затрат, при котором проводится анализ двух или более видов лечения, разных по затратам, которые могут привести к одинаковым результатам. Этот вид исследования более применим и полезен для оценки эффективности различных лекарственных форм одного и того же препарата.

В нашей стране проведение экономической оценки эффективности использования ресурсов в здравоохранении с использованием предложенных методов практически не проводится, что, на наш взгляд, можно объяснить двумя причинами:

1) Существующая система финансовой и статистической отчетности учреждений здравоохранения практически не позволяет получить необходимую для анализа информацию.

2) Такие количественные оценки не были востребованы органами управления здравоохранением и фондами ОМС. В практике приоритет отдается оценкам административной, клинической и, может быть, социальной эффективности. А это означает, что использование ресурсов в нашем здравоохранении всегда будет расточительным, вне зависимости от того, много их или мало.

Разумеется, методы оценки экономической эффективности не претендуют на то, чтобы дать единственно правильный ответ, как оптимально распределить ресурсы внутри отрасли, внутри учреждения. Более реалистичной задачей является выделение зон неэффективности.

Зоны неэффективности - это те области деятельности, где применяемые способы использования ресурсов обеспечивают худшее соотношение затрат и результатов, чем альтернативные способы, которые, однако, не применяются или же применяются в недостаточных масштабах.

Проведенное исследование позволило определить главные зоны неэффективности в существующей системе здравоохранения:

- распределение средств между амбулаторно-поликлиническими и стационарными формами лечения;

- распределение средств между медицинскими организациями, оказывающими одинаковые виды услуг;

- сочетание бюджетного и страхового финансирования медицинских учреждений;

- механизмы бюджетного финансирования медицинских учреждений;

- организация бюджетного процесса;

- инвестиционная политика.

Современный период развития здравоохранения, характеризующийся усилением негативных тенденций в демографической ситуации, снижением уровня здоровья населения, а также сохраняющейся затратностью функционирования отрасли, ставит проблему перехода на принципиально новые технологии планирования и управления.

Этим задачам в большей степени соответствует получившая широкое распространение методология стратегического планирования.

Стратегическое планирование в здравоохранении - это процесс выработки стратегии в сфере охраны здоровья, стратегических планов развития отрасли, планов мероприятий по их осуществлению, мониторинга и оценки их реализации. Система стратегического планирования не получила должного развития в органах управления и учреждениях здравоохранения (свыше 90% принимаемых управленческих решений относятся к решению оперативных вопросов и не связаны со стратегическими целями региональных систем здравоохранения). Имеющиеся стратегические планы редко оказывают влияние на повседневную деятельность. В учреждениях, привыкших планировать свою деятельность в соответствии с заявками и запросами, стратегическое планирование имеет мало общего с реальными проблемами и усилиями персонала.

Стратегическое планирование определяет конкретные цели развития здравоохранения и способы их достижения, объемы ресурсов (трудовых, материальных, финансовых). Стратегический план развития отрасли должен быть сбалансирован с планами регионов и муниципальных образований.

Особенности управления здравоохранением как одной из отраслей социальной сферы, ориентированной в целом на человека и его высшие жизненные ценности - здоровье и воспроизводство, предполагают использование двух концепций стратегического планирования:

1. Стратегического планирования на основе программно-целевого метода.

2. Использование классических принципов стратегического планирования, свойственных юридически и финансово-самостоятельным системам, организациям и учреждениям.

Обе концепции имеют много общего и строятся на одних основных принципах стратегического управления.

Для осуществления программно-целевого и стратегического планирования используется сходный по составу комплекс методов.

Эти модели строятся на следующих принципах:

- стратегическое планирование должно быть опережающим;

- планирование строится на формировании комплекса стратегий, их взаимоувязывании;

- стратегия определяет долгосрочные цели, а также соответствующие долгосрочные планы действий и распределения ресурсов, причем рациональность распределения ресурсов становится индикатором качества стратегического плана;

- в стратегическом планировании учитываются сильные и слабые стороны организации, а также возможности и угрозы, возникающие во внешней среде;

- стратегия и стратегические планы должны исходить из важности достижения социально-экономического эффекта, экономических и других выгод;

- стратегические планы разрабатываются для организаций и учреждений независимо от уровня управления.

Исходя из этого, в целях эффективного функционирования и управления здравоохранением наиболее целесообразным, на наш взгляд, было бы применение в практике как методов классического стратегического планирования, так и методов программно-целевого стратегического планирования.

Современная система экономических отношений в здравоохранении пока не позволяет полностью гарантировать доступность и соответствующие стандарты качества медицинской помощи всем категориям граждан, что во многом определяет необходимость реформирования системы здравоохранения России.

Доступность медицинской помощи означает возможность получения пациентом качественной медицинской помощи, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.

Основными направлениями развития отрасли на ближайшую перспективу, на наш взгляд, будут:

- повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи;

- усиление профилактической направленности здравоохранения, формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению, углубленной диспансеризации;

- удовлетворение потребности населения в дорогостоящих видах медицинской помощи, перевод федеральных специализированных учреждений на работу в условиях государственного заказа.

В заключение следует отметить, что реформирование систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования в Российской Федерации неосуществимо без прогрессивных экономических методов управления, включая анализ эффективности использования имеющихся ресурсов на осно-

ве новых принципов планирования и финансирования отрасли (соответствии выполняемых полномочий (функций) их финансовому наполнению на каждом уровне управления; обеспечение непрерывности и преемственности властных полномочий; оптимизация бюджетных расходов; бюджетирование, ориентированное на результат; реструктуризация подведомственных учреждений в целях эффективного использования имеющихся ресурсов и т.д.).

Перспективы развития здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации предусматривают переход к программно-целевому управлению отраслью в соответствии с современными научными представлениями.

Основные положения и результаты диссертационного исследования опубликованы в следующих работах:

1. Исмаилова О.С., Абдулгалимов A.M. Об экономических оценках программ и проектов в здравоохранении// Сборник материалов региональной НПК «Региональные аспекты повышения эффективности функционирования хозяйствующих субъектов на этапе рыночных преобразований». -Махачкала, ДГТУ, 2003 г. (0,3/0,2 п.л.)

2. Исмаилова О.С. Анализ состояния и тенденции развития здравоохранения в Республике Дагестан// Обзорно аналитический материал. -Махачкала, ДЦНТИ, 2005 г. (1 п.л.)

3. Исмаилова О.С. О программах государственных гарантий оказания населению РД бесплатной медицинской помощи// Сборник научных трудов. Проблемы теории и практики экономики народнохозяйственного комплекса региона. Часть IV. - Махачкала, ДГТУ, 2005г. (0,3 п.л.)

4. Исмаилова О.С. Особенности развития рыночных отношений в здравоохранении// Материалы региональной НПК «Проблемы совершенствования механизма управления развитием депрессивного региона». - Махачкала, ДГТУ, 2005 г. (0,3 п.л.)

5. Исмаилова О.С., Сфиев Х.А. Рынок услуг здравоохранения и его государственное регулирование// VIII Международная НПК «Фундаментальные и прикладные проблемы приборостроения, информатики и экономики». - Сочи, 2005 г. (0,4/0,2 пл.)

Формат 60x84 1/16 Печать ризографная Бумага №1 Гарнитура Тайме Уел пл - 1,5 изд п л - 1,5 Заказ № 60-04 Тираж - 100 экз Отпечатано в ООО «Деловой Мир» Махачкала, ул. Коркмасова, 35а

'777

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Исмаилова, Оксана Султановна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Теоретические основы развития рыночных отношений в здравоохранении

1.1.Особенности развития рыночных отношений в здравоохранении.

1.2.Рынок услуг здравоохранения и его государственное регулирование. 25 1.3.Зарубежный опыт регулирования рынка услуг здравоохранения.

Глава 2. Методические основы повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении

2.1.Методические основы совершенствование системы показателей эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения.

2.2.Методы оценки экономической эффективности медицинской помощи.

2.3 .Основные направления и особенности планирования в здравоохранении.

Глава 3. Совершенствование экономического механизма управления развитием здравоохранения

3.1.Совершенствование экономического механизма обеспечения доступности и качества медицинской помощи.

3.2.0сновные направления совершенствования управления развитием системы здравоохранения.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Совершенствование механизма управления развитием здравоохранения в условиях рынка"

Актуальность темы исследования. Здравоохранение является важнейшей отраслью народного хозяйства, в значительной степени определяющей социально-экономическое развитие страны. Это во многом связано с тем, что уровень медицинского обслуживания является одним из важнейших показателей благосостояния страны в целом.

Проводимые в стране реформы направленные на развитие рыночных отношений не могли не затронуть такую важнейшую для жизни общества сферу как здравоохранение.

Главной целью проводимых в здравоохранении реформ было повышение эффективности ее функционирования, поскольку значительная часть ее проблем была вызвана не только и не столько неудовлетворительным финансированием, сколько неэффективностью организации управления ею.

Одним из важнейших показателей, свидетельствующих о состоянии отрасли, является уровень доступности населению высокотехнологичных видов медицинской помощи, который в настоящее время составляет по разным оценкам от 12% до 20% по различным ее видам.

Доля профилактических посещений в общем объеме амбулаторно-поликлинической помощи составляет лишь 30%; с каждым годом этот показатель уменьшается.

Развитие современной медицины невозможно без соответствия материально-технической базы здравоохранения растущему спросу населения на оказание медицинской помощи. А вместе с тем износ основных фондов учреждений здравоохранения в среднем составляет 58,5%, износ зданий — 27,4%, медицинского оборудования, санитарного транспорта — 65% (в сельской местности до 80%).

Потребность учреждений здравоохранения в новой медицинской технике удовлетворяется только на 30 — 40%.

Одной из важнейших проблем отечественного здравоохранения является низкая мотивация работников здравоохранения к улучшению качества медицинской помощи и профессиональному росту, что в основном связано с недостаточным уровнем оплаты их труда (среднемесячная заработная плата работников отрасли в целом по Российской Федерации за 2004 г. составила ф 4730 руб., а по Республике Дагестан за 2004 год - 2432 руб., за 2005 год -3860 руб.). Труд медицинских работников не увязан с конечными результаI тами деятельности (в настоящее время в соответствии с национальным проектом «Здоровье» предприняты попытки в этом направлении).

Безусловно, эти проблемы оказывают негативное влияние на эффективность деятельности системы здравоохранения, как на общероссийском, так и на региональном уровне, ф В этих условиях особую практическую значимость приобретают исследования в области совершенствования управления системой здравоохранения, что и определяет актуальность выбранной темы исследования.

Степень изученности проблемы. В современной экономической литературе проблемам совершенствования механизма управления здравоохранением уделено достаточно внимания как отечественными, так и зарубежными учеными. Значительный вклад в разработку проблемы внесли труды Галкина Р.Ф., Герасименко Н.Ф., Гришина В.В., Зельковича P.M., Исаковой Л.Е., Комарова Ю.М., Корчагина В.П., Кравченко Н.А., Кручининой С.С., Кучеренко В.З., Макаровой Т.Н., Лебедевой Н.Н., Семенова В.В., Стародубова В.И., Невского В.И., Репина О.П., и ряда других авторов. В них анализируются ор-ф ганизационно-экономические процессы в здравоохранении, связанные с переходом на систему обязательного медицинского страхования. В то же время ряд финансово-управленческих проблем здравоохранения не получил серьезного осмысления в отечественной научной литературе, прежде всего это проблема оптимизации соотношения плановых и рыночных регуляторов развития здравоохранения, ход реформы российского здравоохранения, вопросы повышения эффективности управления развитием отрасли.

Актуальность и практическая значимость вышеуказанных проблем, их недостаточная научная проработка предопределили выбор темы и направления диссертационного исследования.

Цель диссертационного исследования заключается в разработке теоретических и методических положений по совершенствованию механизма управления развитием здравоохранения в современных условиях, а также оценки экономической эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения.

В соответствии с целью исследования в диссертации поставлены и решены следующие задачи:

- изучить эффективность функционирования механизма управления развитием здравоохранения в условиях рынка и дать научно обоснованные рекомендации по его совершенствованию;

- выявить структурные соотношения и фактический объем финансирования системы здравоохранения из бюджетных и внебюджетных источников финансирования и перспективы их изменения;

- определить основные тенденции и особенности развития рынка услуг здравоохранения;

- научно обосновать перспективы повышения доступности и качества медицинской помощи;

- разработать научно обоснованный комплекс мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов при оказании медицинской помощи;

- апробация полученных результатов на практике.

Объектом исследования являются организации и учреждения здравоохранения Республики Дагестан.

Предметом исследования являются принципы, методы и нормы управления развитием здравоохранения в условиях рынка.

Теоретическую и методологическую основу диссертационного исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых в области экономики и управления здравоохранением. В процессе проведения исследования были использованы методы логического, системного и экономико-статистического анализа и др. ф При подготовке диссертации использовались законодательные и нормативные документы органов государственной власти и управления Российt ской Федерации и Республики Дагестан, статистические сборники, аналитические материалы Министерства здравоохранения Российской Федерации и Республики Дагестан.

Научная новизна диссертационного исследования заключается в обосновании и уточнении теоретических основ и методических положений, ф связанных с совершенствованием механизма управления развитием здравоохранения в условиях рынка.

Основные научные результаты, определяющие новизну исследования, заключаются в следующем:

- проведен анализ состояния и выявлены проблемы функционирования здравоохранения России в современных условиях;

- сформулированы основные направления повышения эффективности функционирования механизма управления развитием здравоохранения в условиях рынка;

- определены особенности развития и основные тенденции рынка услуг здравоохранения; ф - обоснованы перспективы повышения доступности и качества медицинской помощи;

- выявлены так называемые «зоны неэффективности» т.е. области деятельности, где применяемые способы использования ресурсов обеспечивают худшее соотношение затрат и результатов, и выработаны рекомендации по их устранению;

- систематизированы принципы, методы и показатели эффективности использования ресурсов организаций и учреждений здравоохранения и предложен комплекс мер по их совершенствованию;

- предложены эффективные формы управления развитием здравоохранения, основанные на принципах современного менеджмента и маркетинга; % - предложен комплекс мер, способствующих повышению эффективности механизма управления развитием здравоохранения.

Практическая значимость диссертационной работы заключается в том, что полученные в работе результаты исследований могут быть использованы при разработке отраслевых программ развития здравоохранения, а также в практике управления организациями и учреждениями здравоохранения. ф Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы докладывались и получили одобрение на ежегодных научно-практических конференциях проводимых в Дагестанском Государственном техническом университете в 2003-2005 году.

Содержащиеся в диссертационной работе рекомендации по совершенствованию механизма управления развитием здравоохранения были использованы при разработке республиканской целевой программы «Развитие здравоохранения в Республике Дагестан на период до 2010 года».

Структура и объем работы. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы, приложений.

Во введении обосновывается актуальность темы исследования, рас-щ крывается степень ее разработанности, цель и задачи исследования, теоретические основы, объект исследования, научная новизна и практическая значимость исследования.

В первой главе «Теоретические основы развития рыночных отношений в здравоохранении» рассм отрены особенности развития рыночных отношений в здравоохранении, специфика рынка услуг здравоохранения и основные направления его государственного регулирования, а также проанализирован и обобщен зарубежный опыт регулирования рынка услуг здравоохранения.

Во второй главе «Методические основы повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении» проведен анализ существующих показателей эффективности использования ресурсов в здравоохранении, анализ экономической эффективности медицинской помощи, а также рассмотрены основные направления планирования в здравоохранении.

В третьей главе «Совершенствование экономического механизма управления развитием здравоохранения» обоснована необходимость и направления совершенствования экономического механизма обеспечения доступности и качества медицинской помощи, а также рассмотрены основные направления совершенствования управления развитием системы здравоохранения.

В заключении обобщены результаты исследования, имеющие теоретическое и практическое значение.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Исмаилова, Оксана Султановна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проводимые в стране реформы не могли не затронуть систему здравоохранения поскольку было очевидно, что неудовлетворительное функционирование системы здравоохранения было следствием не только недостаточного финансирования, но и неэффективного управления процессом организации медицинской помощи и ее оплаты.

Попытки реформирования системы управления отраслью предпринимались неоднократно.

Одной из первых было внедрение в конце 80-х годов в ряде регионов России нового хозяйственного механизма (НХМ), когда впервые была предпринята попытка оплачивать не вложенные ресурсы, а конечные результаты деятельности лечебно-профилактических учреждений. Однако сфера действия НХМ ограничилась лишь несколькими регионами России.

В 1993 г. начался новый этап реформы, связанный с переходом на систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Результатом которого стала постепенная смена прямого администрирования договорными отношениями между страховщиками и медицинскими учреждениями, получили распространение новые методы оплаты и независимая экспертиза качества медицинской помощи.

Главной целью проводимых в здравоохранении реформ является переход от принципа содержания ЛПУ к принципу договорных отношений между покупателем и поставщиком медицинских услуг на основе государственного регулирования спроса и предложения ресурсов здравоохранения и планирования объемов медицинской помощи.

Анализ первых результатов перехода на так называемую «бюджетно-страховую» модель здравоохранения позволяет сделать вывод что ожидания, связанные с переходом на ОМС, в целом оказались нереализованными в силу действия комплекса объективных и субъективных факторов. Отчетливо проявились негативные тенденции в системе управления и финансирования отрасли, и, прежде всего:

-вертикальная и горизонтальная дезинтеграция управления, -ослабление роли функций стратегического и текущего планирования, -слабое влияние страховых медицинских организаций на эффективность использования ресурсов здравоохранения,

-непоследовательность в использовании договорных отношений.

Сегодня все чаще выдвигается идея перехода от бюджетно-страховой к преимущественно страховой модели формирования финансовых ресурсов, означающей концентрацию подавляющей части финансовых средств в руках фондов ОМС. Рассматриваются конкретные варианты такого подхода, в том числе и переход на принцип семейного страхования, медико-социальное страхование, повышение доли бюджетных средств, направляемых в систему ОМС и т.д.

Однако на наш взгляд эта идея далеко неоднозначна. Да, безусловно, она будет способствовать повышению экономической эффективности системы здравоохранения, однако социальные последствия результатов внедрения этой модели могут быть катастрофическими.

Здравоохранение, как отрасль общественного хозяйства, обладает рядом характеристик, нарушающих действие рыночного механизма, в том чис-ле[76]:

- часть медицинских услуг обладает свойствами «общественных товаров»;

- недостаточная информированность потребителя;

-особая роль принципа равенства в получении медицинской помощи. Рынок услуг здравоохранения имеет определенную специфику. К специфическим свойствам рынка услуг здравоохранения можно отнести:

- значительное влияние на динамику спроса на медицинские услуги, временного фактора;

- территориальная сегментации рынка услуг здравоохранения;

- относительно высокую скорость оборачиваемости капитала;

- изменчивость рыночной конъюнктуры;

- большое влияние на процесс оказания медицинской услуги личных контактов производителя (медицинского работника) и потребителя (пациента);

- сложную структуру спроса на услуги здравоохранения, связанную с необходимостью их персонификации и индивидуализации;

- специфику результата медицинской деятельности, который может быть определен только после потребления услуги и который с трудом выражается в стоимостной форме (что может привести к неэффективности экономических отношений);

- "асимметричность" информации на рынке медицинских услуг;

- необходимость стандартизации, т. к. "асимметричность" информации в свою очередь делает важными поддержание репутации и стандартизацию на рынке медицинских услуг;

- субъективный подход производителя услуг к определению перечня процедур;

- нерациональное потребительское поведение, проявляющееся в том, что пациент стремится получить максимальный объем услуг (настоять на дополнительных (на самом деле ненужных) услугах, получении дорогого лекарства и т.п.).

В российском здравоохранении отсутствует не только стратегия, но и сколько-нибудь четкая концептуальная основа для оптимального сочетания плановых и рыночных механизмов управления. Спектр мнений по этому вопросу весьма широк. С одной стороны, первые и весьма неоднозначные результаты перехода на бюджетно-страховую систему здравоохранения породили призывы к усилению роли государства. Другая крайность абсолютизация рыночных механизмов.

При этом важно помнить о следующих проблемах, сопровождающих проведение реформ в здравоохранении:

1 .Декларативность государственных гарантий бесплатной медицинской помощи.

2. Неэффективность сметного содержания лечебно-профилактических учреждений и сложившаяся двухканальная бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения не способны обеспечить рациональное использование средств для повышения доступности и качества медицинской помощи, преодоления структурных диспропорций в отрасли.

3. Значительная дифференциация размеров государственного финансирования здравоохранения по субъектам Российской Федерации достигает 12-кратного размера, что обусловливает существенные отличия реальной доступности и качества медицинской помощи в различных субъектах Российской Федерации, а также в городе и на селе.

Говоря о необходимости развития рынка услуг здравоохранения и характеризуя его особенности, мы не должны забывать о главных принципах — доступности и равенстве в получении медицинской помощи. Это усиливает роль государства в регулировании рынка медицинских услуг.

Объективная необходимость, неизбежность государственного и общественного регулирования рынка медицинских товаров и услуг не свидетельствует об отсутствии у этого рынка способности к саморегулированию, а лишь подчеркивает ограниченные возможности рыночной саморегуляции, необходимость ее дополнения внешним регулированием.

В отечественном здравоохранении традиционно велика роль государства, и в сложившейся ситуации требуется создание плюралистической модели организации медицинского обслуживания, в которой государственный сектор сосуществует и развивается наряду с другими секторами.

Необходимо выработать стратегический курс развития рынка медицинских товаров и услуг, его совмещения с российской государственной системой, определить наиболее эффективные направления становления и развития рыночных форм медицинской деятельности в их сочетании с нерыночными формами.

Государство должно контролировать качество медицинских услуг, финансировать социально значимые виды медицинской помощи (лечение туберкулеза, психических заболеваний, ВИЧ-инфекции), сглаживать негативные рыночные последствия в негосударственном секторе здравоохранения.

Основными направлениями государственного регулирования рынка услуг здравоохранения являются: постоянный контроль за качеством медицинских услуг; формирование культуры медицинского обслуживания; использование государственной собственности для оказания, гарантированной бесплатной медицинской помощи населению; обеспечение прав, как пациента, так и врача; определение объемов финансирования, соответствующих потребностям, объему и структуре медицинской помощи; заключение договоров на выполнение государственного заказа и программ медицинской помощи населению; осуществление мониторинга эффективности государственных программ здравоохранения.

Одним из важнейших направлений деятельности государства в сфере здравоохранения является организация стратегического и текущего планирования. Планирование является механизмом создания единой системы здравоохранения на всех уровнях управления. Это не отменяет рынок, а создает условия для более рационального его функционирования.

Стратегическое планирование определяет конкретные цели развития здравоохранения и способы их достижения, объемы ресурсов — трудовых, материальных, финансовых.

В большинстве западных стран рост государственных расходов на здравоохранение длительное время рассматривался как один из важнейших признаков повышения уровня жизни населения. В 60-е годы во многих странах имел широкое хождение лозунг: "Здравоохранение будет стоить нации столько, сколько оно заслуживает. Мы будем платить!". Но уже в конце 70-х годов стали возникать серьезные сомнения по поводу эффективности использования этих средств.

Сравнительный анализ западных систем здравоохранения Европы продемонстрировал, что значительные затраты на здравоохранение не дают ожидаемой отдачи и в начале 80-х годов правительства большинства западных стран поставили задачу сдерживания затрат на здравоохранение. Более конкретно эта задача формулируется как достижение более значительного прироста показателей здоровья населения на единицу затрачиваемых ресурсов. То есть задача сдерживания затрат трансформируется в стратегию повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения.

Одной из важнейших проблем развития системы здравоохранения в современных условиях является ее фрагментация порождающая серьезные диспропорции в структуре оказания медицинской помощи. Эта проблема характерна, в той или иной степени, для всех развитых стран.

Теоретической основой преодоления фрагментации является модель «управляемой медицинской помощи». Возникнув в США (где дезинтеграция системы проявилась особенно остро), эта модель получила распространение в других странах.

Сравнительный анализ разных методов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, а также опыта их применения в практике отечественного и зарубежного здравоохранения дает основание для рекомендаций в отношении выбора наиболее рационального варианта.

На наш взгляд, предпочтителен метод подушевого финансирования поликлиник на прикрепленное к ним население с элементами фондодержания и гонорарного метода оплаты наиболее приоритетных услуг.

Экономический механизм управления здравоохранением включает в себя следующие элементы:

-финансовые, кредитно-денежные и административные рычаги, -прогнозирование и программирование деятельности, -использование результатов анализа эффективности при поиске внутренних резервов экономии.

В отрасли есть достаточные резервы по повышению эффективности деятельности в каждом учреждении и отрасли в целом. Эти резервы сконцентрированы в следующих сферах здравоохранения:

1. Перераспределение средств и объемов медицинской помощи из стационарного звена в амбулаторно-поликлиническое.

2. Создание системы стратегического планирования развития отрасли.

3. Активное привлечение внебюджетных источников финансирования.

5. Рационализация лечебной сети.

6. Более жесткая привязка уровня оплаты труда медицинских работников и количества и качества их труда.

Механизмом решения этих задач является план мероприятий по реализации концепции развития здравоохранения на 2001- 2005 и до 2010 года, в котором определены основные подходы к повышению эффективности использования финансовых, кадровых и материально-технических ресурсов в бюджетных учреждениях здравоохранения.

Оценка эффективности использования государственных средств, выделяемых на оказание населению бесплатной медицинской помощи, осуществляется с помощью системы критериев и показателей.

Критерий - это признак, на основе которого производится оценка, определение или классификация чего-либо.

Если критерии отражают, прежде всего, качественную характеристику оцениваемого явления (системы) и служат мерилом достижения цели, то показатели - это всегда различные количественные измерители самого критерия.

За основу разработки критериев оценки эффективности использования ресурсов в здравоохранении принят общепринятый научно-обоснованный подход, в соответствии с которым эффективность рассматривается как отношение полученного результата к произведенным затратам.

Для реализации этого подхода необходимо оценить взаимоотношение различных показателей по трем критериям:

- доступность бесплатной квалифицированной медицинской помощи населению;

- уровень обеспеченности ресурсами и их организация;

- качество бесплатной медицинской помощи и показатели здоровья населения.

Одним из важнейших показателей эффективности использования ресурсов медицинского учреждения является анализ эффективности использования коечного фонда. «Под экономической эффективностью использования коечного фонда ЛПУ понимается степень его рационального и целевого использования».

Не менее важно проводить анализ эффективности использования дорогостоящего медицинского оборудования.

Одним из важнейших направлений повышения эффективности использования материальных ресурсов в здравоохранении является управление движением лекарственных средств.

Кроме того, необходимо в ближайшее время значительно активизировать работу на территориях по развитию амбулаторно-поликлинической помощи, повышению эффективности использования коечного фонда стационаров.

Существует множество различных методов экономической оценки эффективности деятельности в сфере здравоохранения, но все их можно свести к 4 основным:

-метод «затраты-эффективность» -метод «затраты-полезность» -метод «затраты-выгода» -анализ минимизации затрат.

В нашей стране проведение экономической оценки эффективности использования ресурсов в здравоохранении с использованием предложенных методов практически не проводится, что на наш взгляд можно объяснить двумя причинами:

1) Существующая система финансовой и статистической отчетности учреждений здравоохранения практически не позволяет получить необходимую для анализа информацию.

2) Такие количественные оценки не были востребованы органами управления здравоохранением и фондами ОМС. В практике приоритет отдается оценкам административной, клинической и, может быть, социальной эффективности. А это означает, что использование ресурсов в нашем здравоохранении всегда будет расточительным, вне зависимости от того, много их или мало.

Разумеется, методы оценки экономической эффективности не претендуют на то, чтобы дать единственно правильный ответ, как оптимально распределить ресурсы внутри отрасли, внутри учреждения. Более реалистичной задачей является выделение зон неэффективности.

Проведенное исследование позволило определить главные зоны неэффективности в существующей системе здравоохранения:

-Распределение средств между амбулаторно-поликлиническими и стационарными формами лечения.

-Распределение средств между медицинскими организациями, оказывающими одинаковые виды услуг.

-Сочетание бюджетного и страхового финансирования медицинских учреждений.

-Механизмы бюджетного финансирования медицинских учреждений. -Организация бюджетного процесса. -Инвестиционная политика.

Современный период развития здравоохранения характеризующийся усилением негативных тенденций в демографической ситуации, снижением уровня здоровья населения, а также сохраняющейся затратности функционирования отрасли, ставит проблему перехода на принципиально новые технологии планирования и управления.

Этим задачам в большей степени соответствует получившая широкое распространение методология стратегического планирования.

Стратегическое планирование определяет конкретные цели развития здравоохранения и способы их достижения, объемы ресурсов: трудовых, материальных, финансовых. Стратегический план развития отрасли должен быть сбалансирован с планами регионов и муниципальных образований.

Особенности управления здравоохранением как одной из отраслей социальной сферы, ориентированной в целом на человека и его высшие жизненные ценности - здоровье и воспроизводство, предполагают использование двух концепций стратегического планирования:

-стратегического планирования на основе программно-целевого метода, -использование классических принципов стратегического планирования, свойственных юридически и финансово-состоятельным системам, организациям и учреждениям.

Обе концепции имеют много общего и строятся на одних основных принципах стратегического управления. Для осуществления программно-целевого и стратегического планирования используется сходный по составу комплекс методов.

Современная система экономических отношений в здравоохранении пока не позволяет полностью гарантировать доступность и соответствующие стандарты качества медицинской помощи всем категориям граждан, что во многом определяет необходимость реформирования системы здравоохранения России.

Доступность медицинской помощи означает возможность получения пациентом качественной медицинской помощи, независимо от географических, экономических, социальных, культурных, организационных или языковых барьеров.

Основными направлениями развития отрасли на ближайшую перспективу на наш взгляд будут:

- повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи,

-усиление профилактической направленности здравоохранения, формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению, углубленной диспансеризации,

- удовлетворение потребности населения в дорогостоящих видах медицинской помощи, перевод федеральных специализированных учреждений на работу в условиях государственного заказа.

В заключение следует отметить, что реформирование систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования в Российской Федерации неосуществимо без прогрессивных экономических методов управления, включая анализ эффективности использования имеющихся ресурсов на основе новых принципов планирования и финансирования отрасли (соответствии выполняемых полномочий (функций) их финансовому наполнению на каждом уровне управления; обеспечение непрерывности и преемственности властных полномочий; оптимизация бюджетных расходов; бюджетирование, ориентированное на результат; реструктуризация подведомственных учреждений в целях эффективного использования имеющихся ресурсов и т.д.).

Перспективы развития здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации предусматривают переход к программно-целевому управлению отраслью в соответствии с современными научными представлениями.