Стимулирование качества оказания медицинских услуг при оплате труда врачей тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Стимулирование качества оказания медицинских услуг при оплате труда врачей"

^ п

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ЭКОНОМИКИ И ФИНАНСОВ

На правах рукописи

СЕРГЕЕВА Ольга Петровна

СТИМУЛИРОВАНИЕ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПРИ ОПЛАТЕ ТРУДА ВРАЧЕЙ

08.00.07-Экономика труда

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА ЭКОНОМИЧЕСКИХ НАУК

Санкт-Пегербург-1996

Работа выполнена в Санкт-Петербургском университете экономики и финансов

Научный руководитель-доктор экономических наук, профессор Гендлер Г. X

Официальные оппоненты-доктор экономических наук, проферсор Гордин а Э. кандидат экономических наук Самоварова 0. В.

Ведущая органипация-Санкт-Петербургская медицинская академия им. И. И. Мечникова.

Курс менеджмента,медицинского страхования и экономики здравоохранения.

Защита состоится "15 " .и/М&бЯшб г. в часов на

заседании диссертационного совета по экономическим специальностям К. 063.86. Об Санкт-Петербургского университета экономики и финансов по адресу: 191023, Санкт-Петербург,Садовая ул. ,21.

С диссертацией мошо ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан

жа/ии1996 г.

Учений секретарь

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ ИССЛЕДОВАНИЯ. Разразившийся в России политический и экономический кризис привел к распаду существовавшей в прошлом государственной системы управления здравоохранением, в том числе качеством медицинских услуг. Государство командно-административного принуждения оказалось неспособным создать эффективные механизмы для обеспечения потребителя высококачественными услугами. В течение многих лет была выработана политика жесткого управления качеством и лозунговая форма отношения к данной проблеме. Государственные власти устанавливали достаточно высокие,сопоставимые с мировыми, нормы качества и требовали их неукоснительного выполнения. Шжду тем, эти нормы были заведомо недостижимыми,поскольку не опирались на реальные возможности здравоохранения. Таким образом, осуществлялся перенос ответственности за качество на самых низовых медработников без предоставления им соответствующей свободы действий. Одновременно расчетливо формировалась атмосфера постоянной угрозы наказания учреждения здравоохранения за несоблюдение этих норм. Ответной реакцией медработников была выработка лукавой отчетности и способов эффективной нейтрализации многочисленных представлений репрессивных государственных органов(ведомственный контроль,прокуратура и т.д.).При этом жесткая официальная идеология привила обществу неприхотливое,аскетическое отношение к условиям жизни и вынуждала его мириться с низким качеством,к т.ч. и медицинских уйлуг.а подчас и полным их отсутствием. Качество-категория сугубо демократическая,ибо связана с удовлетворением потребностей каждой отдельной личности,а не государства в целом или отдельных элитных групп. Именно в настоящее время, на этапе страховой мед дины и формирования рынка медицинских услуг.появляется возможность перейти от силовой политики,лозунгов и призывов "лечить качественно" к использованию естественных рыночных механизмов достижения качества. Действующий порядок финансирования требует от здравоохранения новых форм и подходов,основанных на сочетании заинтересованности и ответственности за охрану здоровья не только со стороны министерств,ведомств,предприятий,учреждений,организаций, но и каждого гражданина. В сложившихся условиях такой

формой является медицинское страхование. В нашей стране проблемы качества медицинской помощи остаются не только актуальными,.но и ешэ не исследованными проблемами,в частности проблема стимулирование .качества оказания медицинских услуг при оплате труда врачей.

Настоящая диссертация посвящена разработке системы оплаты труда в зависимости от качества оказанных, услуг врачей и,следовательно, служит решению поставленной перед экономической наукой важной и актуальной проблемы: стимулирование качества медицинского обслуживания в условиях становления рынка медицинских услуг.

ПРЕДМЕТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ существующая система оплаты труда и стимулирование качества оказания медицинских услуг в ам-булаторно-поликлиническом и больничном секторе.

ОБЪЕКТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОСЛУЖИЛИ медицинские предприятия различных форм собственности города С-Петербурга: Медицинская ассоциация "Ортопед",клиническая больница с поликлиникой МО РАН Российской Академии Наук, РНИИТО им. Р. Р. Вредена, кооператив "Дельта-Альбион", городская больница N3.

МАТЕРИАЛЫ,НА ОСНОВЕ КОТОРЫХ ВЫПОЛНЕНА РАБОТА. Для обоснования своих выводов и предложений,а также предлагаемого метода стимулирования качества оказания медицинских услуг при оплате труда врачей автор использовал статистические данные за ряд лет об оплате труда медицинских работников и сравнение их-с другими отраслями, различные нормативные документы .материалы анкетирования врачей по теме исследования,а также ; рубежный и отечественный опыт оплаты труда и контроля качества оказываемых услуг врачей. В диссертации также использованы другие относящиеся к теме диссертации материалы.

КОНЕЧНЫЕ ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ состоят в том,чтобы на основе изученного отечественного и зарубежного опыта оплаты труда медицинских работников и с учетом современных задач улучшения качества 'медицинского обслуживания разработать систему стимулирования качества оказания медицинских услуг врачей. В ходе исследования решались следующие задачи:

-обосновать принцип формирования оплаты труда с учетом качества труда на уровне конкретного медицинского работника( врача) ;

-разработать систему стимулирования результатов работы врачей посредством поощрения ич »"¡ч^тьенно внлеченних больных;

-предложить механизм реализации материальной ответственности врачей за некачественное лечение больных;

-предложить способы увеличения личных доходов врачей за счет средств внебюджетного финансирования;

-обосновать необходимость перехода к преимущественно экономическим методам контроля качества медицинской помощи;

-исследовать формы организации труда медицинского персонала в амбулаторно-поликлиническом и больничном секторах и обосновать универсальность предлагаемой системы стимулирования;

-изучить отечественный и зарубежный опыт контроля качества медицинской помощи и оценить возможность его использования в амбулаторно-поликлиническом и больничном секторах.

В системе указанных 7 задач сквозное значение имеет ориентация интересов врачей на решение главной задачи-улучшение качества медицинской помощи.

СТРУКТУРА И ЛОГИКА ГЛАВНЫХ РАЗДЕЛОВ. Диссертация включает введение,три главы,ваключение и список используемой литературы.

В первой главе "Экономический механизм в здравоохранении" рассматривается развитие рынка медицинских услуг и границы допуска- рыночных отношений в здравоохранении, сделан анализ опыта внедрения нового хозяйственного механизма, рассмотрены перспективы развития медицинского страхования в России,качество медицинской помощи и необходимость ее стимулирования при оплате труда конкретного работника.

Во второй главе '"Анализ оплаты труда медицинских работников" рассмотрены действующие формы и системы оплаты труда медицинских работников,новые нетрадиционные формы организационно-хозяйственной деятельности медицинских учреждений и особенности оплаты труда в них.

В третьей главе "Совершенствование оплаты труда медицинских работников" обоснованы предложения: в области совершенствования оплаты труда и стимулирования качества оказания медицинских услуг врачей в больничном и в амбулаторно-поликлиническом секторах.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. Методологической основой работы является системный подход к решению исследуемой проблемы, представленный в идеях классиков экономической теории и философии, законы Российской Федерации "О медицинском страховании","О приватизации государственных и муниципальных предприятий","О

- б -

предприятиях и предпринимательской деятельности"."О собственности в РС'ХСР", приказах Министерства здравоохранения Ы\ постановления о развитии здравоохранения.Исследования базируются на достигнутом уровне развития экономической науки,нашедшей отражение в трудах российских и зарубежных ученых. Автор использовал при исследовании методы анализа, прогнозирования,метод расчетного апробирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оплата труда медицинских работников рассмотрена как составной элемент нового экономического механизма в здравоохранении;

■ 2. Дано решение задачи стимулирования качества оказания медицинских услуг при оплате труда врачей амОулаторно-поликлиническом и больничном секторах,в частности:

-обоснована необходимость введения стимулирования качества оказываемых медицинских услуг при оплате труда врачей;

-разработана бальная шкала для оценки качества выполнения врачебного процесса;

-разработана шкала перевода уровня качества лечения в интегральный коэффициент;

-предложен механизм контроля качества выполнения врачебного процесса;

3. Разработан алгоритм оценки медицинской помощи для использования его экспертами,включающий сопоставление ' эффективности, затрат и качества с соответствующими эталонами в определенной последовательности;

4. Разработаны варианты оплаты труда врачей общей практики в амбулаторно-поликлиническом секторе.основанные на системе коэффициентов для врачей общей практики по отдельным позициям, таким как оплата ночного вызова, надбавка за стаж,оплата эа профилактические осмотры,малую хирургию и т. д;

5. Обобщен зарубежный опыт оплаты труда врачей и контроля качества медицинских услуг, выявлены те аспекты этого опыта,которые могут быть учтены в российском здравоохранении;

6. Разработана оригинальная программа и анкета социологического обследования врачей с целью выявления отношения персонала к реорганизации системы оплаты труда.

' В диссертационной работе содержатся такле и другие ноте научные результаты более частного х-чрчктера,усилена аргументация

- 7 -

ряда игЕестнмх научных положений и категорий.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Теоретическое значение диссертации состоит в том,что в ней доказана необходимость разработки системы стимулирования качества медицинских услуг при оплате труда посредством соответствующей организации оплаты труда врачей,разработаны методологические подходы к системе контроля качества медицинской помощи в условиях перехода к страховой медицине и формирования рынка медицинских услуг.обоснованы конкретные способы, формы и системы оплаты труда врачей с учетом качества медицинских услуг.

• ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Предлагаемый метод стимулирования качества оказываемых услуг при оплате труда врачей усиливает заинтересованность врачей в повышении качества медицинской помощи,создает возможность для повышения оплаты их труда,и в конечном итоге способствует улучшению здоровья населения.

РЕКОМЕНДАЦИЯ,содержащиеся в диссертации апробированы: в Медицинской ассоциации "Ортопед",в клинической больнице с поликлиникой МО РАН Российской Академии Наук, в РНИИТО им. Р. Р. Вреде на, в кооперативе "Дельта-Альбион" и получили положительный отзыв. Рекомендации автора о порядке установления базового пособия,как основы оплаты труда врачей общей практики приняты к использованию в клинической больнице с поликлиникой МО РАН Российской Академии Наук.

2. ЗАЩИЩАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ КРАТКОЕ ОБОСНОВАНИЕ.

В диссертации защищаются следующие основные положения.

1. НЕОБХОДИМОСТЬ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В НОВЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ.

Новые экономические условия (условия хозяйствования) в здравоохранении означают переход от преимущественно административного управления к управлению основанному на законах экономики. Переход здравоохранения на принципы медицинского страхования означает изменение принципов финансирования медицинских учреждений. Это значит отказ от выделения средств по статьям расходов и перехода к финансированию в форме оплаты фактически выполненных работ, платы за медицинские услуги.

Как уже указывалось,новые условия хозяйствования делают медицинскую услугу тем, чем она(в экономическом смысле) и должна бытъ-товаром. Но цена любого товара определяется его потребительскими свойствами,иначе говоря,-его качеством. Плата,которую медицинское учреждение будет получать ва оказание медицинской помощи, должна соответствовать качеству этой помощи. Отсюда автор считает,что экономические отношения в здравоохранении невозможны без оценки'качества медицинской услуги. Такую оценку качества,по логике,должен давать "покупатель" медицинских услуг,то есть финансирующий орган,являющийся компетентным представителем интересов пациента,а "производитель" услуг-медицинское учреждение-что-бы .сохранить рентабельность.обязано постоянно добиваться наивысшего качества своей работы. Только это будет гарантией высокого уровня доходов.

По мнению'автора, в каждом медицинском учреждении должен работать особый экономический механизм,обеспечивающий высокое качество медицинских услуг. Иными словами,необходима система управления качеством медицинской помощи.

Эта система должна непосредственно,напрямую связывать трудовые стимулы медицинских работников,и прежде всего материальный стимул, с качеством работы.

Наилучшим вариантом системы управления качеством медицинской помощи будет,по мнению автора, тот,который не ограничивается контролем итогов работы,проводимым как бы извне, "со стороны". Управление качеством должно происхо ить на всех этапах оказания медицинской помощи-от начала до конца. Система управления качеством должна Сыть "вмонтирована" непосредственно в лечебно-диагностический процесс,составлять его неотъемлемую часть и полностью исключать субъективные предпосылки дефектов,низкого качества медицинской помощи. То есть,работа такой системы должна основываться на принципах "опережающего управления".

2. ОТСУТСТВИЕ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЗАИНТЕРЕСОВАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

В настоящее время взаимоотношения населения,трудовых коллективов и системы здравоохранения не способствуют повышению эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий и в конечном итоге укреплению здоровья населения. Проведенные автором исследования позволяют придти к выводу, что это связано с не полным испольс.о--

- 9 -

ванием экономических принципов взаимодействия.

1. Государственные лечебно-профилактические учреждения заранее .авансом, получают все средства! хотя они и крайне малы) из госбюджета;при этом экономические рычаги не работают,поскольку конечный "продукт" заранее оплачен,и от того,какого качества он будет,мало что изменится в оОтеме финансирования. На уровне коллективных форм организации труда и индивидуальных работников стимулирование качества оказываемых услуг отсутствует. Появляется уравниловка,и как следствие этого,нежлаяие качественно работать.

2. В связи с переходом на принципы страховой медицины качество оказания медицинской помощи контролируется,но на уровне ЛПУ,а вопрос стимулирования качества оказания медицинских услут на уровне коллективов структурных подразделений, бригад- и индивидуальных работников остается открытым.

3. Организующиеся в последнее время медицинские ассоциации, кооперативы,малые предприятия и т.д. только незначительно расширяют объем оказания медицинской помосда.т. е. повышают ее доступность,!! мало влияют на ее качество. Они снижают цены на медицинские слуги,чтобы привлечь больше "потребителей",если не новизной и качеством,то хотя бы дешевизной своих "товаров". Распределение дохода на выплату заработной платы в основном также происходит формальйо( в процентах от прибыли, дифференцированно по категориям служащих) независимо от качества оказываемых услуг.

3. НЕОБХОДИМОСТЬ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЗАРАБОТАННЫХ УЧРЕЖДЕНИЕМ СРЕДСТВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНКРЕТНОГО ВКЛАДА КАЖДОГО МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА В РЕЗУЛЬТАТ ОБЩЕГО ТРУДА.

"Деформированный" социализм гарантировал высокую занятость людей,одинаково защищая при этом и хорошо работающих, и лодырей, лентяев, пьяниц, прогульщиков. Все это вместе взятое развращало людей. Если к этому добавить уравниловку в зарплате по должностному окладу и тарификации,лишавшую работающих чувства собственности и ответственности,то получится сравнительно полная картина массового отчуждения людей от результатов своего труда,отсутствия у них стимулов к эффективному труду.

Формирование рынка медицинских услуг,появление 'в системе здравоохранения новых йюрм собственности, введение медицинского страхование-причины пристального внимания к проблеме качества

медицинской поношу.

Учреждению здравоохранения придается статус основного хозяйственного звена,внешние вмешательства в хозяйственные дела и решения трудового коллектива сводятся к минимуму. В связи с этим, автор считает,что должны измениться и взаимоотношения учреждения в целом и его сотрудников. Необходимым условием включения экономического механизма,должны стать надежные рычаги,обеспечивающие строгую зависимость между качеством оказания медицинской помощи, состоянием здоровья населения и размерами материального стимулирования учреждений,подразделений и отдельных работников.

В целях отношения медицинских работников к существующей системе оплаты труда и путях ее совершенствования в интересах повышения качества медицинского обслуживания диссертантом было проведено социологическое обследование.

Анкетирование проводилось в РНИИТО им. Р. Р. Вредена и было им охвачено 100 врачей из 120. Поставленные в анкете опросы касались трех основных аспектов: отношения к введении страховой медицины, ее влияния на качество и оплату труда; отношения к существующей системе оплаты труда;мнения о совершенствовании системы и оплаты трудаСкак представляют это опрошенные).

В процессе социологического обследования выяснилось, что 92,27. опрошенных считает, что отсутствует стимулирование качества оказываемых медицинских услуг,90% считает,что целесообразно ввести более гибкую систему оплаты труда на основе индивидуальных контрактов, в которых бы условия оплаты труда были бы индивидуализированы с учетом качества работы.

4. МЕТОД СТИМУЛИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В ПОВЫШЕНИИ КАЧЕСТВА ОКАЗЫВАЕМЫХ 1ЕДЩИНСККХ УСЛУГ.

Как подчеркивается в диссертации,гарантом высокого качества работы может быть только экономическая заинтересованность.Ее отсутствие и являлось одной из причин, усугубившей кризис здравоохранения в нашей стране. Из этого следует,что необходимо стимулировать качество оказываемых услуг. Автором разработан метод оплаты труда с учетом качества медицинских услуг применительно к медицинскому персоналу лечебно-профилактического учреждения он может выглядеть следующим образом. Оплата труда медицинского работника включает: базовый окяадСон может быть установлен no ETC,либо в процентах от прибыли,в зависимости от того какую форму собс-

твенности имеет данная организация);право на надбавки ач стаж и за условия работа начисляются на базовыЛ оклад); право на приработок, который необходимо корректировать в зависимости от интегрального коэффициента, учитывающего качество труда.

Оценку качества выполнения всех элементов врачебного процесса, по мнению автора,целесообразно осуществлять в баллах от 0 до 1 в зависимости от допущенных дефектов,степени отклонения от стандарта и выводов эксперта

Таким образом,оценка качества работы врача(ОК) есть среднеарифметическая величина оценок: набора мероприятийОКМ) .состояние больного( ОСБ).

ОНМ+ОСБ ок.----------—

2

Экспертная оценка качества лечения производится по каждому больному перед его выпиской. При оценке выписанного больного эксперт может выставить одно из следующих значений оценки набора мероприятий ОНИ):

1 балл- все лечебно-диагностические мероприятия выполнены ь полном соответствии со стандартом.

0,75- пациент обследован и пролечен почти полностыо( например: не проведены контрольные исследования перед выпиской).

0,5- пролечен я обследован наполовину(не проведены обследования, подтверждающие диагноз и т.д.).

о,25- пациент обследован и пролечен плохо(имелись ошибки в диагностике,отразившиеся на состоянии больного).

О- пациент не обследован и плохо пролечен.

Оценка состояния больного(ОСБ) может также принимать значение от 0 до 1.

1 балл- достигнуто выздоровление от острого или компенсировано хроническое заболевание.

0,75- остаются некоторые симптомы острого или неполная ком-' пенсация хронического заболевания.

0,5- больной выписан преждевременно.

О- больной не пролечен.

При оценке качества лечения вводятся такие понятия,как уровень сложности курации больногоСУСК) , оценка длительности лечения (ОД)..Оценка удовлетворенности больного(ОУБ) и оценка затрат на лечение 1 больного(ОЗ).

УСК подразделяется на общий уровень курации и индивидуальный. К индивидуальному уровню курации относятся тяжелые больные, требующие постоянного врачебного внимания,постоянной коррекции в лечении и т. д.

К общему уровню курации относятся больные легкой и средней тяжести заболевания. По экспертным оценкам, значимость фактора сложности курации больного существенно выше, чем других факторов. Поэтому,врач,ведущий тяжелого больного,получает 1 или 1,5 бал-ла(в зависимости от степени тяжести);а в случае курации легкого больного или средней тяжести-0,25 балла.

Таким образом,более квалифицированный специалист, ведущий чаще наиболее сложных больных,получает больше число баллов. При оценке длительности лечения,фактическая длительность лечения сравнивается со стандартной величиной.В зависимости от степени отклонения от стандарта в ту или иную сторону,врач получает определенное количество баллов.

Оценка удовлетворенности больного( ОУБ) может также вариро-ваться от 0(неудовлетворен) до 1(удовлетворен).

Уровень качества лечения (УКЛ) врачом определяется как среднеарифметическая величина:

УСК+ОД+ОК+ОУВ+ОЗ

УКЛ.......................

5

где УСК- уровень сложности курации больного; ОД - оценка длительности лечения;-ОУБ- оценка удовлетворенности больного; 03 - оценка затрат на лечение 1 больного; ОК - оценка качества. ^

Таким образом,УКЛ врача ва месяц определяется следующим образом:

УКЛ1+УКЛ2+.....+УКЛп

УКЛ за м.-----------------------

п

где УКЛп - уровень качества лечения врача п-го пациента; п - количество пациентов.

Эффективность и результативность контроля значительно возрастает, если последний направлен не на конечный результате контроль перед выпиской),а на текущей процесс.

Сумма, выплачиваемая свше базовой величины должна корректироваться с помощью интегрального коэффициента(таблица 1).при "О" значении коэффициента медицинский работник может получить только базовый оклад. Остальные средства должны быть перечислены в резервный фонд.

Таблица 1

Таблица перевода УКЛ за месяц в интегральный коэффициент.

Уровень качества лечения Интегральный коэффициент

(за месяц)

0-05 0,0

0,51 - 0,55 0,1

0,56 - 0,60 0,2

0,61 - 0,65 0,3

0,66 - 0,70 0,4

0,71 - 0,75 ' 0,5

0,76 - 0,8 0,6

0,81 - 0,85 0,7

0,86 - 0.-90 0,8

0,91 - 0,95 . 0,9

0,96 - 100 1,0

В качестве экспертов в учреждениях могут выступать заведующие соответствующих подразделениях(контролирующие качество оказываемых услуг в своем йодразделении) и главный вр&ч(контролирующий качество оказываемых услуг заведующих подразделений).

5. МЕТОД ОПЛАТЫ ТРУДА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ.

Одной из тенденции развития здравоохранения является переход к оказанию медицинской помощи по принципу врача общей практики. В связи с чем возникает проблема оплаты труда врачей общей практи-

ки.

Оплачивать труд врача общей практики целесообразно по контракту. Автор предлагает два варианта оплаты труда врача общей практики,различающиеся по ведущему принципу, положенному в основу такой оплаты. Основное различие в этих вариантах заключается в том, что в первом случае(вариант 1),исходя из, местных условий законодательство по здравоохранению или условия соглашений между органами здравоохранения, либо ассоциациями врачей и страховыми компаниями) определяется сначала базовый должностной оклад ,затем вычисляются надбавки по различным позициям. Во втором случае(вариант. 2) определяется подушевая оплата, дифференцированная по возрасту(она рассчитывается как частное от деления минимального оклада врача общей практики на нормативное число прикрепленного населения),затем рассматриваются надбавки и оплата за услуги. Принимаются во внимание надбавки за стаж,ночные вызовы, малую хирургию,профилактические осмотры,иммунизацию и пр. В связи со спецификой сельской местности предусмотрены коэффициенты за степень развития системы коммуникаций, а тага» за состояние постоянной!24-часовой) готовности к оказанию медицинской' помощи населению. Кроме того,предусмотрено пособие для лица,замещающего врача в период его отсутствия( командировка, отпуск и др.). В связи с финансовой нестабильностью,а также с целью предоставления большей свободы выбора соответствующей схемы или ее части автор предлагает использовать ' принцип оплаты работы врача в виде коэффициентов по отдельным позициям,таким как оплата ночного вызова,надбавка аа стал, оплата за профилактические осмотры, малую хирургию,практику в сельской местности и т.д. Эти коэффициенты дают в определенной степени свободу в конкрет-ном(денежном) определении базового оклада,что соответственно будет влиять на конкретное содержание каждой повиции.

6. ОБОБЩЕНИЕ ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА ОПЛАТЫ ТРУДА ВРАЧЕЙ И КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

Анализируя зарубежный опыт оплаты труда медицинского персонала и контроля качества.оказываемых услуг,автор пришел к следующим выводам: в зарубежной медицине действуют две основные формы возмещения услуг врачей общего профиля,занятых в секторе первичной медицинской помощи-подушевой и гонорарный.

Гонорарный принцип предполагает поэлементную оплату стоимос-

ти лечения-за каждую услугу,процедуру,операцию по существующим расценкам.

Подушевая оплата дифференцируется по возрасту пациентов и определяется как частное от деления минимального оклада врача на нормативное число прикрепленного населения.

Гонорарный принцип ведет к удорожанию медицинской помощи. У врачей возникает соблазн навязать пациентам не очень нужные процедуры и лекарства.

■ Подушевая оплата стимулирует качество работы врача значительно сильнее,чем гонорарная. Он заинтересован в привлечении пациентов, творческий рост становится условием завоевания доверия. Усиливается интерес к профилактике заболеваний.Такую систему оплаты труда можно применить и в отечественном здравоохранении.

В больничном секторе действует принцип договорных отношений. Территориальные органы управления или страховые общества заключают контракты со стационарами,в которых устанавливаются объем медицинской помош^ и нормативы возмещения затрат. Оплата осуществляется по нормативу текущих затрат на одного пациента.

Такая система оплаты труда может быть использована в российских условиях страховой медицины.

Контроль качества медицинской помощи включает следующие направления:

а)контроль за качеством подготовки медицинского персонала;

б)аккредитация больниц;

в)вневедомственная экспертиза лечебно-диагностической работы;

г)правовая защита интересов пациентов. В отечественном здравоохранении существует пока только аккредитация больниц и экспертный контроль. По нашему мнению,следуетразвивать и другие указанные направления контроля качества медицинской помощи.

3. ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ. '

1. Заработная плата медицинских работников в условиях перехода к рынку//Сборник научных статей аспирантов 'в 44. , Ш.-СПбУЭФ, 1993-с. 129-133.

2. Оплата услуг врачей в зарубежной медицине//Сборник научных статей аспирантов в Зч. ,N1.-СПбУЭФ,1995-с. 82-90.,