Управление изменениями в экономической системе крупного муниципального лечебного учреждения тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Управление изменениями в экономической системе крупного муниципального лечебного учреждения"

На правах рукописи

-У

ПОЛИНА Нина Александровна

УПРАВЛЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЯМИ В ЭКОНОМИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ КРУПНОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

Специальность 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством (теория управления экономическими системами)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Нижний Новгород 2006

Диссертация выполнена на кафедре экономики Нижегородского инсти-_г_ та менеджмента и бизнеса.

Научный руководитель доктор экономических наук, профессор

Кулагина Эльвина Николаевна

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор

Киселев Сергей Владимирович

кандидат экономических наук, доцент Зайцева Елена Анатольевна

Ведущая организация: Нижегородская государственная

медицинская академия

Защита состоится 14 октября 2006 г. в 12:00 на заседании Регионального межвузовского совета ДМ 521.008.01 в Нижегородском институте менеджмента и бизнеса по адресу: 603062, Н. Новгород, ул. Горная д.13,1 корпус, ауд.206.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале библиотеки Нижегородского института менеджмента и бизнеса.

Автореферат разослан 13 сентября 2006 г.

Ученый секретарь Регионального межвузовского совета ДМ 521.008.01 доктор экономических наук, доцент

А.Л. Мазин

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Социально-экономические преобразования в России, связанные с переходом к рыночной экономике, существенно отразились на экономических условиях функционирования здравоохранения: дефицит бюджетного финансирования здравоохранительных мероприятий и медицинских учреждений, ограниченные возможности оказания бесплатной медицинской помощи населению, неразвитость системы обязательного и добровольного медицинского страхования повлияли на эффективность отрасли. Снизилась доступность медицинской помощи для широких слоёв населения, что отрицательно сказалось на состоянии здоровья и ожидаемой продолжительности жизни российских граждан. Депопуляция стала одной из основных угроз социальной, экономической и оборонной безопасности страны. Естественная убыль на 1 ООО чел. составила: в 1992 г. — 1,5; в 2000 г. — 6,7. Затем этот показатель снизился до 5,5 в 2004 г. Численность населения уменьшилась с 148,6 млн. человек в 1992 г. до 143,5 млн. человек в 2004 г. В Нижегородской области на 1000 человек населения естественная убыль была в 2004 г. 10,7 (рождаемость — 9,1, смертность — 19,8). В Нижегородской области самый высокий уровень естественной убыли в Приволжском федеральном округе. Уменьшилась продолжительность жизни по России с 67,9 в 1992 г. до 64,5 в 2003 г. (в Нижегородской области до 64,0 лет). Это свидетельствует о неотложности принятия действенных мер, направленных на поддержку и развитие здравоохранения.

Для российского здравоохранения в настоящее время особенно актуальным является повышение качества и эффективности медицинской помощи населению, что требует увеличения финансового обеспечения отрасли, поиска альтернативных источников финансирования, рационального использования имеющихся ресурсов, создания условий для внедрения современных медицинских технологий и т.д. Первостепенное значение приобретает совершенствование управления здравоохранением, внедрение новых форм и методов управления, использование современных организационных и информационных техно-

логий па основе комплексного системного подхода на уровнях лечебно-профилактического учреждения, региона, отрасли.

Существующий организационно-экономический механизм управления крупными муниципальными лечебными учреждениями недостаточно адаптирован к реальным рыночным условиям, что снижает экономическую и социальную эффективность здравоохранения. Поэтому обоснование новых форм и методов управления изменениями в экономической системе крупных лечебных учреждений представляется актуальной проблемой с теоретической и практической точки зрения.

Состояние разработанности научной проблемы. Большой интерес к исследованию проблем функционирования и управления системой здравоохранения в условиях рынка проявили в своих работах ученые и организаторы здравоохранения: Анохин J1.B., Бояринцев Б.И., Вялков А.И., Жильцов E.H., Зель-кович P.M., Кадыров Ф.Н., Кучеренко В.З., Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Шамшурина Н.Г., Щепин О.П. и др. Они рассматривали проблемы становления рынка медицинских услуг и вопросы соотношения государственного и рыночного механизмов регулирования. В работах Брагиной З.В., Кудрявцева Ю.Н., Решетникова A.B., Шеймана И.М., Яковлева Е.П. и др. исследуются различные аспекты управления отраслью и лечебно-профилактическими учреждениями. Проблемы эффективности здравоохранения и её оценки изложены в трудах Азарова A.B., Бушуева Г.А., Введенской И.И., Воронина Ю.А., Кулагиной Э.Н., Киселёва C.B., Ройтмана МП., Пустового И.В. и других авторов. Проблемам анализа и планирования здравоохранения посвящены работы Кораблева В.Н., Кремлева С.А., Михайловой Ю.В., Путина М.Е. и др. Менее изученными оказались проблемы управления муниципальными лечебными учреждениями на основе современных информационных технологий управления, хотя отдельные аспекты проблем рассмотрены в работах Бенедиктова Д.Д., Вялковой Г.М, Сун-гатова Р.Ш., Чеченина Г.И. и др.

Цель исследования — управление изменениями в экономической системе крупного муниципального лечебного учреждения с использованием современных информационных технологий в условиях переходной экономики.

В соответствии с данной целью поставлены следующие задачи:

1. Определить основные направления совершенствования управления изменениями в экономической системе крупного муниципального лечебного учреждения. - '

2. Провести финансово-экономический анализ и разработать методику оценки финансовой устойчивости крупного муниципального лечебного учреждения при сочетании различных источников финансирования (бюджетных, средств обязательного медицинского страхования, платных медицинских услуг и др.).

3. Исследовать возможности использования современных информационных технологий в управлении крупным муниципальным лечебным учреждением и разработать рекомендации по экономическому мониторингу.

4. Разработать методику расчета экономической эффективности деятельности лечебного учреждения.

Объект исследования — крупное муниципальное лечебное учреждение системы здравоохранения. Базой исследования явилось МЛПУ «Городская больница №13» лечебно-профилактическое учреждение г. Н. Новгорода (с коечным фондом 1150 коек и численностью пролеченных больных в 2005 году 23,6 тыс. человек).

Предмет исследования — управление изменениями в экономической системе крупного муниципального лечебного учреждения с использованием современных информационных технологий.

Методологической основой исследования являются работы ученых, экономистов, организаторов здравоохранения в области экономики, управления, социальной сферы. В диссертации использованы методы экономического, статистического, системного анализа, математической статистики, социологические, моделирования и экспертных оценок, сравнения, практического эксперимента, теории экономической эффективности, графический и балансовый методы.

Информационной базой исследования явились статистические материалы Госкомстата, отчетность учреждений здравоохранения г. Н. Новгорода, показа-

тели здоровья населения Нижегородской области, материалы по финансовой и экономической отчетности городской больницы № 13 за 2001-2005 гг.

Научная новизна исследования заключается в совершенствовании системы управления крупного муниципального лечебного учреждения с использованием современных информационных технологий, включая управление изменениями в экономической системе учреждения, определении направлений эффективной адаптации крупного лечебного учреждения к изменениям внешней среды.

К числу основных научных результатов, определяющих научную новизну диссертационного исследования, относятся следующие:

1. Комплекс основных направлений совершенствования управления изменениями в экономической системе крупного муниципального лечебного учреждения, включающий использование современных экономических методов управления, изменения организационной структуры, мотивацию персонала лечебного учреждения на повышение качества медицинской помощи и материальную заинтересованность в использовании ресурсов.

2. Методика оценки финансовой устойчивости крупного муниципального лечебного учреждения, использующая количественные и качественные показатели финансово-экономического анализа. Обеспечение экономической устойчивости при сочетании различных источников финансирования (бюджетных, средств обязательного медицинского страхования, платных медицинских услуг и др.).

3. Рекомендации по организации и проведению экономического мониторинга с использованием информационных технологий как важной составляющей современной системы управления крупным лечебным учреждением.

4. Методика расчета экономической эффективности деятельности лечебного учреждения, учитывающая не только превышение доходов над расходами, но и качество лечения, использование коечного фонда, количество пролеченных больных, сроки лечения в больницах (в поликлиниках — количество посещений).

Практическая значимость работы состоит в возможности использования теоретических выводов и практических рекомендаций диссертационной работы

при проведении системных изменений в экономической работе учреждения и совершенствовании методов управления крупным лечебным учреждением.

Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций «Перспективное планирование системы муниципального здравоохранения» для применения в муниципальном здравоохранении крупного города.

Отдельные положения диссертации могут быть использованы в учебном процессе вузов при преподавании учебных дисциплин «Экономика здравоохранения», «Экономика социальной сферы», «Управление здравоохранением», в системе переподготовки и повышения квалификации управленческих кадров здравоохранения.

Методическая схема диссертационного исследования представлена на рис. 1.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы отражены в 12 публикациях общим объёмом 2,4 п.л.

Положения и выводы докладывались на 7 Всероссийских и межрегиональных научно-практических конференциях, в том числе:

— на III Межрегиональной конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и восстановления здоровья военнослужащих и населения» г. Н. Новгород, 2006 г.;

— на IV Всероссийской научно-практической конференции «Факторы устойчивого развития экономики России на современном этапе (федеральный и региональные аспекты)», г. Пенза, 2006 г.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре экономики Нижегородского института менеджмента и бизнеса, на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение» Нижегородской государственной медицинской академии и кафедре организации медицинского обеспечения Нижегородского военно-медицинского института при проведении занятий со студентами и на курсах повышения квалификации руководителей лечебно-профилактических учреждений г. Нижнего Новгорода и Российской Федерации.

Рис. 1. Методическая схема диссертационного исследования

В

Структура и объём работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и 10 приложений. Текст работы изложен на 155 страницах, содержит 20 таблиц, 20 рисунков; список литературы состоит из 137 наименований. ;

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Введение с

Глава 1. Экономические отношения в муниципальной системе здравоохранения в современных условиях

1.1. Анализ научных концепций управления изменениями в здравоохранении

1.2. Изменение экономических условий функционирования здравоохранения и необходимость модернизации муниципальных лечебных учреждений в переходной экономике

1.3. Развитие предпринимательства в здравоохранении

Глава 2. Экономические и организационные вопросы управления изменениями в крупном муниципальном лечебном учреждении

2.1. Особенности управления в крупном лечебном учреждении

2.2. Методика оценки финансово-экономической устойчивости крупного лечебного учреждения при сочетании различных источников финансирования

2.3. Использование финансовых ресурсов для мотивации персонала лечебного учреждения на эффективную работу

Глава 3. Совершенствование управления в лечебном учреяедении с использованием информационных технологий

3.1. Разработка и внедрение автоматизированной информационной системы управления деятельностью крупного лечебного учреждения

3.2. Экономический мониторинг в крупном лечебном учреждении на основе использования современных информационных технологий

3.3. Расчёт экономической эффективности от введения инноваций в управлении лечебным учреждением

Заключение

Литература

II. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Результат 1. Комплекс основных направлений совершенствования управления изменениями в экономической системе крупного муниципального лечебного учреяедения.

Изменение экономических условий функционирования учреждений здравоохранения и необходимость модернизации муниципальных лечебных учреждений в переходной экономике России потребовало совершенствования системы управления. Диссертантом исследовано крупное лечебное учреждение как экономическая система; выявлены и оценены изменения, происходящие в экономической системе учреждения; раскрыты основные формы и методы управления крупным лечебным муниципальным учреждением с использованием информационных технологий. Именно крупные лечебные учреждения играют ведущую роль в оказании высокотехнологичной качественной медицинской помощи. Исследование системы управления крупным муниципальным учреждением (городской больницы № 13 г. Н. Новгорода), созданным в результате реорганизации медсанчасти Горьковского автомобильного завода в 2001 г., которая привела к изменению формы собственности, источников финансирования, структуры управления, форм взаимодействия с коммерческими и некоммерческими организациями. Важными задачами стало обеспечение финансовой устойчивости, использование экономических методов управления, современных информационных технологий. Недостаточное финансирование "Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", несовершенство законодательной базы заставляет лечебное учреждение активно привлекать дополнительные источники доходов от платных медицинских услуг населению, сдачи помещений в аренду, благотворительных фондов и др. В городской больнице № 13 при организации платных услуг составлены калькуляции цен на 1,5 тыс. видов медицинских услуг с учетом рыночной конъюнктуры; при этом была применена методика ценообразования и определения стоимости лечения, разработанная диссертантом.

На рис. 2 представлено изменение источников финансирования городской больницы № 13. В 2005 г. в общей сумме финансирования средства обязательного медицинского страхования (ОМС) составили 68,1%, бюджета — 15%, платные услуги и др. — 16,9%. К дополнительным источникам относятся и доходы от взаимодействия с коммерческими и некоммерческими организациями, создан Благотворительный фонд «Тринадцатая больница». Привлечение дополнительных источников финансирования существенно улучшило экономическое положение больницы.

Большая организационная работа была проведена по совершенствованию структуры учреждения: созданы Центры высокотехнологичных методов лечения, консультационно-диагностическая поликлиника, отдел развития, предпринимательства и рекламы, финансовая служба, что позволило повысить качество медицинской помощи и более успешно решать вопросы финансового обеспечения учреждения.

77,5

139,8

115,1

102,8

О Платные услуги и др

2002год 2003 год 2004 год 2005 год

Рис. 2. Доходы городской больницы №13 за 2002-2005 гг.

Несбалансированность объёмов бесплатной медицинской помощи по Программе государственных гарантий с выделяемыми финансовыми ресурса-

ми приводит к снижению качества и доступности медицинской помощи для значительной части населения. Об этом свидетельствуют и результаты проведенного анкетирования 421 пациента, обратившихся за платной медицинской помощью в городскую больницу №13 г. Н. Новгорода (табл.1).

Таблица 1

Причины обращения пациентов за платными услугами

в городскую больницу №13

Причина обращения Число пациентов, ответивших на вопрос % от всего числа опрошенных пациентов

Большая очередь к врачу по месту жительства 354 84

Врач не всегда принимает в указанное время 354 84

11еудовлетворен. качеством при обращении в др. ЛПУ 306 73

Врач часто принимает без очереди своих знакомых 297 71

Необходимость оплаты мед .услуги в другом ЛПУ 223 53

Низкий уровень диагностики 111 26

Низкая оснащенность поликлиники оборудованием 81 19

Низкая квалификация врача там, куда обращался ранее 64 15

Социологический опрос также показал, что 23% опрошенных пациентов оплачивали медицинские услуги непосредственно врачу или врачу и в кассу больницы. На вопрос «Сколько Вы могли бы выделить денег из годового бюджета на свое лечение?» 185 (44%) пациентов ответили — до 500 руб., 99 чел. (24%) — от 500 до 1000 руб. и лишь 54 пациента (13 %) ответили «Сколько нужно».

Предложенные в диссертации основные направления совершенствования управления в крупном лечебном учреждении успешно применены в практике ряда крупных лечебных учреждений г. Н. Новгорода. Так, в городской больнице №13 составлен среднесрочный план развития учреждения, используется рыночное ценообразование, в отделениях применяется система договоров и финансовых планов, усовершенствована оплата труда, мотивация персонала на эффективную работу и др. Для управления денежными потоками диссертантом разработаны таблицы и схемы, являющиеся инструментами управленческого учета, помогающими обеспечивать финансовый мониторинг. С целью повышения материальной заинтересованности персонала заключаются бригадные до-

говоры с коллективами отделений по выполнению финансовых планов внебюджетной деятельности и использования внутренних резервов увеличения доходов за счёт улучшения организации работы структурных подразделений. Дополнительно к квартальному премированию в 2005 г. введена система материальной заинтересованности бригады при выполнении годового финансового плана: после выполнения годового плана процент оплаты труда работникам отделения со следующего месяца увеличивался на 50 %. В 2006 г. изменена система мотивации: от дохода, превышающего сумму 103 % плана, создаются фонд материального поощрения (20%) и фонд развития отделения (50%). При этом сохранено квартальное премирование. Только в 1 квартале 2006 г. отделения заработали в фонд материального поощрения более 230 т. руб. и в фонд развития 546 т. руб. Материальное стимулирование персонала отделений способствовало перевыполнению планов внебюджетной деятельности (126% в 2004 г., 128% в 2005 г.). Одновременно используются санкции при упущениях в работе: при невыполнении финансового плана доход отделения уменьшается на 1 %, а при существенных замечаниях в работе, жалобах пациентов отделение штрафуется.

Нами разработан классификатор из 17 функций управления крупным лечебным учреждением, помогающий решению следующих задач: разработки матрицы распределения функций управления, разработки положения о структурных подразделениях, составления должностных инструкций, разработки регламентов управления по видам деятельности.

Результат 2. Методика оценки финансовой устойчивости крупного муниципального лечебного учреждении. Обеспечение экономической устойчивости при сочетании различных источников финансирования (бюджетных, средств обязательного медицинского страхования, платных медицинских услуг и др.).

С развитием рыночных отношений стало необходимым проведение анализа финансовой деятельности лечебного учреждения. Финансово-экономический анализ должен проводиться с учетом опыта коммерческих ор-

ганизаций и способствовать оптимальному распределению внебюджетных средств, экономически обоснованному ценообразованию медицинских услуг, мотивации персонала, повышению финансовой устойчивости и др. Для принятия правильных управленческих решений полезен анализ финансовых коэффициентов (ликвидности, финансовой независимости, финансовой устойчивости и др.). В условиях рыночной экономики при планировании объёмов медицинских услуг в лечебном учреждении необходимо определять точку безубыточности (порог рентабельности). Например, в городской больнице №13 при условии достаточного финансирования, чтобы лечебное учреждение было безубыточным, необходимо пролечить более 23 тыс. пациентов.

На базе городской больницы № 13 нами разработана и апробирована система финансово-экономического анализа, предусматривающая оперативный учет, контроль и управление финансовыми средствами на уровне лечебного учреждения, его структурных подразделений и каждого врача в отдельности.

Для проведения экономического анализа деятельности больницы применена методика учёта системы качественных показателей: ресурсоёмкости, трудоёмкости, производительности труда медицинских работников, а также показателя медицинской эффективности, отражающего качество медицинской помощи. В табл. 2 приведена динамика коэффициента медицинской эффективности лечебного учреждения. Данные свидетельствуют о повышении качества медицинской помощи в городской больнице №13.

Таблица 2

Динамика медицинской эффективности

(На примере МЛПУ "Городская больница №13")_

Показатели 2003 год 2004 год | 2005 год

План факт % план факт % план факт %

Численность пролеченных больных (законченных случаев) 27261 23241 90 27366 23049 84 20963 23639 ИЗ

Численность больных с эффективно законченным случаем 26485 22402 80 26527 22203 84 20117 23289 116

Медицинская эффективность _ 0,96 _ 0,96 _ 0,99 _

Важным условием повышения качества лечения является обеспечение финансовой устойчивости крупного лечебного учреждения, поскольку создаются реальные возможности приобретения нового лечебного и диагностического оборудования. В настоящее время особенно высок процент износа активной части основных фондов в большинстве лечебных учреждений.

В городской больнице № 13 процент износа активной части основных фондов составил 79,3% (табл.3).

Таблица 3

Показатели внеоборотных активов в городской больнице № 13

Наименование 01.01.2004 01.01.2005 01.01.2006

Удельный вес внеоборотных активов в балансе учреждения (%) 98,4 98,5 90

Коэффициент износа всех ОФ (%) 47,7 46,8 46

Коэффициент износа активной части ОФ (%) 80,6 80,1 79,3

Обновление основных фондов является обязательным условием предоставления качественных медицинских услуг и внедрения современных медицинских технологий. По нашим расчетам, на покупку нового оборудования и капитальный ремонт всех основных средств необходимо вкладывать около 27 млн. руб. в год, тогда как в среднем инвестиции составляют лишь 8-9 млн. руб. При формировании цен на медицинские услуги в себестоимость следует включать амортизацию основных фондов.

Проблемы финансово-экономической устойчивости лечебного учреждения решаются в условиях сочетания различных источников финансирования. В городской больнице №13 за четыре года доля финансирования из бюджета снизилась в 2 раза, а доля платных услуг увеличилась в 3,7 раза. В настоящее время более 2/3 финансирования осуществлялось за счет средств ОМС (табл. 4).

Создана модель финансово-экономической службы крупного лечебного учреждения, показавшая свою эффективность на протяжении 15 лет, решающая задачи увеличения доходной части консолидированного бюджета, рационального использования финансовых ресурсов, стимулирования персонала на качественное лечение больных и улучшение использования оборудования и коечного фонда.

15

Таблица 4

Структура доходов городской больницы №13 за 2002-2005 гг.

Годы 2002 2003 2004 2005

Всего профинансировано по всем источникам (млн. руб.) 119,6 134,6 162,0 205,3

Бюджет Исчислено, млн. руб. 129,1 172,8 195,1 179,2

Утверждено, млн. руб. 70,4 42,0 32,2 31,7

Профинансировано, млн. руб. 36,6 18,1 23,7 30,8

Доля в общем доходе, % 30,6 13,4 14,6 ■ 15,0

ОМС Исчислено, млн. руб. 46,1 98,7 117,2 126,2

Утверждено, млн. руб. 54,9 53,7 117,2 • 126,2

Получено, млн. руб. 77,5 102,8 115,1 139,8

Доля в общем доходе, % 64,8 76,4 71,0 68,1

Платные услуги Утверждено, млн. руб. 6,3 17,7 25,7 27,6

Получен доход, млн. руб. 5,5 13,7 23,2 34,8

Доля в общем доходе, % 4,6 10,2 14,4 16,9

В настоящее время, когда за пролеченного больного оплата осуществляется страховыми компаниями за счет средств обязательного медицинского страхования за количество проведенных койко-дней, учреждение не заинтересовано выписывать больного ранее срока, предусмотренного действующими стандартами лечения в Нижегородской области по тем или иным заболеваниям. Необходимы изменения условий оплаты лечения за больного, чтобы стимулировать учреждение сокращать сроки лечения в стационаре. Перевод на оплату за законченный случай лечения планируется в настоящее время в Нижегородской области, который будет способствовать решению этой задачи.

Результат 3. Рекомендации по организации и проведению экономического мониторинга в крупном лечебном учреждении с использованием современных информационных технологий.

Экономический мониторинг является важной составляющей современной системы управления крупным лечебным учреждением. Мониторинг позволяет детально анализировать эффективность использования ресурсов и выявлять пути ее повышения, а также осуществлять контроль за качеством медицинской помощи. При нашем участии разработана и внедрена система экономического мониторинга с использованием информационных технологий (рис. 3).

Сведения о расчетах со страховыми компаниями

Статистические отчеты по отделениям

Протоколы экспертизы лечения

Сведения о соблюдении нормативов (лимитов) на медикаменты и изделия мед. назначения

Ежедневный мониторинг движения больных на основе статистических карт

Выписки из банка, сведения о поступлениях денежных средств через кассу

Ежемесячный мониторинг по расходам отделений

Отчеты о доходах по договорам с юридич. лицами

Ежемесячный мониторинг по выполнению финансовых планов

Ежемесячные финансовые отчеты

Оперативная информация по результатам деятельности учреждения от подразделений больницы и заместителей главного врача

Контроль за приобретением медикаментов

Контроль за организацией лечебного процесса, госпитализацией, своевременностью сдачи мед.карт

Ежедневный и ежемесячный мониторинг финансовых средств на счетах в банке и доходов учреждения бухгалтерией

Принятие решений по оперативному регулированию деятельности отделений и больницы

1 Определение экономических доходов по отделениям

2 Контроль за соблюдением стандартов при лечении (штрафы)

Заместитель главного врача по организаци-онно-методичес кой работе

Квартальный ана-

лиз финансово-

хозяйственной дея-

6 тельности планово-

экономическим от-

делом

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе

Зам.главного врача по лечебной работе

Зам. главного врача по финансовым вопросам

Рис. 3. Схема экономического мониторинга с использованием информационных технологий

В городской больнице №13 используется современная медицинская информационная система «ДЖАН», с помощью которой осуществляется сплошной централизованный автоматизированный компьютерный учет всех медицинских услуг: диагностических исследований, лечебных процедур и манипуляций, хирургических оперативных вмешательств. Эта система обеспечивает получение информации для проведения медико-статистического и экономического анализа и управления деятельностью лечебного учреждения. Организация работы системы представлена на рис. 4. Лечебные учреждения дают в информационную систему «ДЖАН» достаточно подробные сведения о процессе лечения и потоках больных, необходимые для обработки и последующего принятия обоснованных управленческих решений.

Внедрение информационной системы повышает качество информации и документации, способствует улучшению организации лечебного процесса. Организация внедрения информационной системы проводилась диссертантом, а такие модули, как «Мастер отчетов», «Хозрасчетное распределение доходов» — являющиеся основными для анализа деятельности лечебного учреждения — были написаны по техническим заданиям диссертанта. На внедрение и разработку информационной системы «ДЖАН» было израсходовано 7,23 млн. руб. Основными составляющими затрат на внедрение и эксплуатацию системы «ДЖАН» оказались заработная плата сотрудников Центра информационных технологий (27,1 %) и затраты на приобретение компьютерной техники (24%). Расходные материалы составили 18,8%, а программное обеспечение 18,2%.

Экономический эффект от внедрения составил 10,5 млн. руб. Экономическая эффективность равна 1,45. Затраченные на внедрение информационной системы средства окупились за 1 год при плановом сроке — 2,4 года.

Медицинские карты пациентов

Ввод услуг на АРМе в медицинские карты пациентов, вклеивание штрихко-довых марок, передача выписных листов в отд. статистики

Медицинские карты пациентов

-*■ 4

Первичная документация пациентов на госпитализацию 1 Оформление карт пациентов, экспертиза медицинских карт Приемное отделение и поликлиника

Лечебные и параклинические отделения

Закрытие госпитализаций, формирование статистических отчетов, реестров

Медицинские 3 Кабинет стати-

карты пациентов стики

по ОМС

Сканирование марок в медицинских картах,обеспечение информационной поддержки информационных программ и локальной сети, составление отчетов

Центр информационных технологий

Медицинские карты пациентов ДМС, реестры, отчеты

Финансовые карточки пациентов, заявки руководителей отделений для ввода услуг в прейскурант, выписки из банка

Печать финансовых карточек, передача медицинских карт и финансовых карточек на экспертизу и на выписку реестров и счетов в финансово-экономическую службу, контроль оплаты счетов по договорам с юридическими лицами, формирование отчетов

Печать штрихкодовых марок по услугам и лечащим врачам, формирование реестров и счетов организациям, формирование прейскуранта на услуги клиники, регистрация поступающих платежей

Отдел предпринимательства и развития

Финансово-экономическая служба

Рис. 4. Схема организации работы информационной системы «ДЖАН»

Результат 4. Методика расчета экономической эффективности деятельности лечебного учреждения.

Эффективность деятельности в здравоохранении рассматривается разными методами и на разных уровнях, но всегда это соизмерение полученного результата и затрат. Для определения экономической эффективности деятельности стационара за определённый период диссертантом совместно с профессором Кулагиной Э.Н. разработана формула, при определении эффекта в которой учитывается не только превышение доходов над расходами, но и качество лечения, а также использование коечного фонда, количества пролеченных больных и сроки лечения.

Г) /14

где: Эф — экономическая эффективность; £Д — сумма доходов; £3 — сумма затрат; Км — коэффициент медицинской эффективности; Кб — коэффициент численности больных отражает соотношение фактически пролеченных больных и числа больных, которые должны быть пролечены с учетом задаваемых нормативов:

К - Б*

(2)

Н

Б _МФ*РФ Б = М„*Р„

ф - т (3) т (4)

1 ф 1 н

где: Бф — число больных пролеченных фактически; Бн — число больных, которых необходимо пролечить с учетом задаваемых нормативов; Мф — фактически развернуто коек; М„ — развернуто коек по плану; Рф — фактическое количество дней работы койки за период; Р„ — количество дней работы койки по нормативу за период; Тф — фактическая средняя длительность пребывания больного на койке; Т„ — средняя длительность пребывания больного на койке по нормативу.

Методику расчета экономической эффективности можно применить и для амбулаторно-поликлинических учреждений, заменив в формуле коэффициент количества больных на коэффициент количества посещений.

Расчёт экономической эффективности деятельности лечебного учреждения (больницы) по разработанной методике представлен в табл. 5.

Таблица 5

Расчет экономической эффективности деятельности лечебного учреждения (на примере городской больницы №13)

Показатели Ед. изм. 2003 г. 2004 г. 2005 г.

План Факт План Факт План Факт

Доходы всего (21Д) млн. руб. 142,7 135,2 158,4 163,8 167,0 205,4

Расходы всего (£3) МЛН.РУ& 139,9 131,4 161,3 159,0 167,0 185,9

Количество коек (М) шт. 1215 1215 1190 1200 1150 1150

Средняя длит, пребывания на койке (Т) ДНИ 13,66 16,66 13,65 17,36 17,12 17,17

Количество дней работы койки в году ( Р) ДНИ 328,6 332,7 330,8 341,8 312,2 353

Коэффициент численности больных (Кб) доли 1,0 0,83 1,0 0,82 1,0 1,13

Коэффициент медицинской эффективности Км доли - 0,96 - 0,96 - 0,99

Экономическая эффективность (Эф) доли - 0,02 - 0,02 - 0,11

Экономический эффект (Э) мпнруй - 3,03 - 3,8 - 21,8

За 2005 год экономическая эффективность составила 0,11 или выраженная в процентном отношении 11 %. За 3 года экономическая эффективность деятельности стационара увеличилась в 5.5 раза. По предложенной формуле также подсчитан коэффициент эффективности отдельно по бюджетной деятельности и в системе обязательного медицинского страхования, в 2005 г. он составил соответственно 0,10, и 0,19.

Экономическая эффективность деятельности в 2005 г. ряда лечебных учреждений, находящихся в г. Н. Новгороде, областного онкологического диспансера (Онк. дисп.), детской областной (ДОБ), городских больниц (ГБ), Института травматологии и ортопедии МЗ РФ (ННИТО) представлены в табл. 6.

Эффективность предпринимательской деятельности характеризуется также общепринятыми показателями рентабельности, прежде всего, рентабельностью продаж и рентабельностью по себестоимости. В городской больнице №13 за 2005 год по платным услугам рентабельность продаж составила 10,9%, рентабельность по себестоимости 12,3 %.

Таблица 6

Экономическая эффективность деятельности лечебных учреждений

Показатели Ед. изм. НИИТО ДОБ ГБ №7 ГБ №10 ГБ №40 Онк. диспансер

Доходы всего (Д) млн.руб. 29,2 212,1 46,2 34,5 178,3 79,9

Расходы всего (3) млн.руб. 28,7 210,2 41,3 32,6 176,4 70,6

Количество коек (М) шт. 400 776 250 300 1041 200

Средняя длит, пребывания на койке (Т) дни 24,6 15,2 13,5 17,9 13,6 15,7

Количество дней работы койки в году (Р) дни 313 348 298,7 330 303 365

Коэффиц. численности больных (Кб) доли 0,90 1,07 1,11 1,01 1,00 1,55

Коэффициент медицинской эффективности Км доли 0,91 0,996 0,96 0,97 0,92 1,0

Экономическая эффективность (Эф) доли 0,01 0,01 0,13 0,06 0,01 0,2.

Экономический эффект (Э) млн. руб. 0,4 2,02 5,2 1,86 1,7 14,4

Рассчитанный по предложенной методике показатель экономической эф- ■ фективности будет полезно учитывать при принятии решения о переводе учреждения в автономную некоммерческую организацию, в случае, если будет принят закон «Об автономных учреждениях в здравоохранении».

III. ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Диссертантом определены основные направления совершенствования управления крупным муниципальным лечебным учреждением, включая управление изменениями в экономической системе учреждения и адаптации к изменениям внешней среды. Даны практические рекомендации по совершенствованию управления с использованием современных экономических технологий, обеспечению финансовой устойчивости лечебного учреждения, оптимизации организационной структуры и совершенствования методов управления, мотивации персонала на повышение качества медицинской помощи и материальную заинтересованность в использовании ресурсов каждого отделения, предоставлении платных услуг, помимо медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Проведено

экспериментальное внедрение предложенных рекомендаций в восьми лечебных учреждениях.

2. Диссертантом предложена методика финансово-экономического анализа, предусматривающая оперативный учет, контроль и управление финансовыми средствами на уровне крупного лечебного учреждения, его структурных подразделений и каждого врача в отдельности. Эта система финансово-экономического анализа успешно применена в практике работы в городской больнице №13 и рекомендуется диссертантом для практического применения в других крупных лечебных учреждениях.

3. В современных условиях обострилась проблема обеспечения финансовой устойчивости лечебного учреждения. В связи с недостаточностью финансирования из бюджета и средств ОМС возросло значение платных медицинских услуг. Только при сочетании различных источников финансирования обеспечивается достаточная финансовая устойчивость крупного муниципального лечебного учреждения. Изменение экономических условий функционирования лечебного учреждения требует соответствующих изменений в управлении и планировании.

4. Для повышения эффективности работы лечебного учреждения большое значение имеет использование различных форм мотивации персонала на конечные результаты деятельности. С целью материальной заинтересованности персонала диссертантом разработан и внедрён в городской больнице №13 г. Н. Новгорода бригадный подряд с коллективами отделений по выполнению финансовых планов внебюджетной деятельности, что способствует более полному использованию внутренних резервов увеличения доходов за счёт совершенствования организации работы структурных подразделений. В договорах предусмотрена как материальная заинтересованность при их выполнении, так и санкции.

5. Большое значение в управлении изменениями в экономической системе крупного лечебного учреждения имеет экономический мониторинг с использованием информационных технологий. Как показала практика введения экономического мониторинга в городской больнице №13 и ряде других крупных лечебных учреждений, мониторинг позволяет осуществлять постоянный контроль за состоянием финансирования лечебного учреждения, способствует снижению

необоснованных финансовых и материальных затрат, высвобождению части ресурсов лечебного учреждения, повышению качества оказания медицинской помощи, материальной заинтересованности сотрудников, вовлечению коллектива в работу по оптимизации затрат, повышению рентабельности подразделений и улучшению финансового состояния учреждения в целом.

6. Разработана методика расчета экономической эффективности деятельности лечебного учреждения, учитывающая при определении экономического эффекта не только превышение доходов над расходами, но и качество лечения (путём применения коэффициента медицинской эффективности), а также использование коечного фонда, количество пролеченных больных и сроки лечения в больницах (в амбулаторно-поликлинических учреждениях количество посещений). Применение этого комплексного показателя позволяет отразить влияние на экономическую эффективность основных сторон деятельности лечебного учреждения. Управление изменениями в экономической и организационной системе крупного муниципального лечебного учреждения — городской больницы № 13 — способствовало повышению экономической эффективности деятельности учреждения: показатель экономической эффективности, рассчитанный по разработанной нами методике, вырос за 3 года в 5,5 раза (с 2 до 11 %). Методика расчета экономической эффективности рекомендуется для применения в государственных и муниципальных лечебных учреждениях.

Основные положения диссертации опубликованы в следующих работах:

1. Полина, H.A. Некоторые аспекты применения элементов анализа экономической эффективности при принятии управленческих решений (на примере отдела Нижегородского областного клинического диагностического центра) / H.A. Полина, Ю.И. Тарасов // Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях: Материалы Российской конференции. - Иркутск; Тула: «Тульский полиграфист», 2001. - С. 12 — 13 (0,05 п.л.).

2. Полина, H.A. Медико-статистический и экономический анализ деятельности крупного многопрофильного стационара / A.B. Разумовский, А.Д. Кова-ленчик, H.A. Полина // Роль социальных, медико-биологических и гигиенических факторов в формировании здоровья населения: Материалы III Всероссий-

ской научно-практической конференции. — Пенза: НОУ «Приволжский Дом знаний», 2005. - С. 88 - 90 (0,05 пл.).

3. Полина, H.A. Проблемы предпринимательства в здравоохранении/ A.B. Разумовский, H.A. Полина // Традиционное, современное и переходное в Российском обществе: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции. — Пенза: НОУ «Приволжский Дом знаний», 2005. - С. 22 - 24 (0,07 п.л.).

4. Полина, H.A. Стратегическое планирование в современном лечебно-профилактическом учреждении / A.B. Разумовский, H.A. Полина // Проблемы и перспективы современного социального партнерства в России: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Пенза: НОУ «Приволжский Дом знаний», 2006. - С. 79 - 81 (0,07 п.л.).

5. Полина, H.A. Условия формирования благоприятного инвестиционного климата в лечебно-профилактическом учреждении / A.B. Разумовский, H.A. Полина // Пути формирования эффективной социально-экономической модели трансформирующейся России: Материалы II Всероссийской научно-практической конференции. — Пенза: НОУ «Приволжский Дом знаний», 2006. — С. 43-46 (0,08 п.л.).

6. Полина, H.A. Инвестиционная политика, проблемы привлечения инвестиций в здравоохранение: сборник Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана / A.B. Разумовский, А.Д. Коваленчик, H.A. Полина // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и восстановления здоровья военнослужащих и населения: Материалы III Межрегиональной конференции. - Н. Новгород, 2006. - С. 217 - 220 (0,08 п.л.).

7. Полина, H.A. Соотношение тарифных расходов системе обязательного медицинского страхования: сборник Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана / A.B. Разумовский, В.В. Лебедев, Н.А Полина // Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и восстановления здоровья военнослужащих и населения: Материалы III Межрегиональной конференции. - Н. Новгород, 2006. - С. 220 - 222 (0,05 пл.).

8. Полина, H.A. Применение информационной системы в многопрофильном стационаре / A.B. Разумовский, H.A. Полина // Факторы устойчивого раз-

вития экономики России на современном этапе (федеральный и региональные аспекты): Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции. -Пенза: НОУ «Приволжский Дом знаний», 2006. - С. 202 - 204 (0,08 п.л.).

9. Полина, H.A. Совершенствование системы финансового управления ЛПУ/ A.B. Разумовский, H.A. Полина // Совершенствование системы управления организацией в современных условиях: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции. — Пенза: НОУ «Приволжский Дом знаний», 2006. - С. 92 - 94 (0,05 п.л.).

10. Полина, H.A. Экономическая эффективность административного регулирования закупок медикаментов в крупном многопрофильном стационаре/ A.B. Разумовский, В.В. Лебедев, H.A. Полина // Нижегородский медицинский журнал. — Н. Новгород: Нижегородская государственная медицинская академия. - 2006.-№ 2.-С.168 - 174 (0,1 п.л.).

11. Полина, H.A. Перспективное планирование системы муниципального здравоохранения / A.B. Разумовский, Н.А Полина. — Н. Новгород: Нижегородская государственная медицинская академия, 2006. — 44 с. (0,35 п.л.).

12. Полина, H.A. Негосударственный сектор в системе муниципального здравоохранения: монография / A.B. Разумовский, А.Д. Коваленчик, H.A. Полина; под редакцией С.Е. Квасова. — Н. Новгород: НГМА, 2006. — 96 с. (1,37 п.л.).

Лицензия ИД № 05573 от 9 августа 2001 г.

Подписано в печать 08.09.06. Тираж 100 экз. Формат 90x60/16. Объем 1,0 усл. печ. л.

Отпечатано на ризографе в Копи-центре Нижегородской школы экономики и управления

603062, ул. Горная, д. 13, Нижний Новгород

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Полина, Нина Александровна

ГЛАВА

Диссертация: введение по экономике, на тему "Управление изменениями в экономической системе крупного муниципального лечебного учреждения"

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ОТНОШЕНИЯ В МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Анализ научных концепций управления изменениями в здравоохранении

Изменение экономических условий функционирования здравоохранения и необходимость модернизации муниципальных лечебных учреждений в переходной экономике

Развитие предпринимательства в здравоохранении

3 15

15

28

36

ГЛАВА 2

2.1.

2.2.

2.3.

ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ 53 ВОПРОСЫ УПРАВЛЕНИЯ ИЗМЕНЕНИЯМИ В КРУПНОМ МУНИЦИПАЛЬНОМ ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Особенности управления в крупном лечебном учреж- 53 дении

Методика оценки финансово-экономической устойчи- 74 вости крупного лечебного учреждения при сочетании различных источников финансирования Использование финансовых ресурсов для мотивации 94 персонала лечебного учреждения на эффективную работу

ГЛАВА 3

3.1.

3.2.

3.3.

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ 102

В ЛЕЧЕБНОМ УЧРЕЖДЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Разработка и внедрение автоматизированной инфор- 102 мационной системы управления деятельностью крупного лечебного учреждения

Экономический мониторинг в крупном лечебном уч- 113 реждении на основе использования современных информационных технологий

Расчет экономической эффективности от введения ин- 123 новаций в управлении лечебным учреждением

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЯ

132 140 156

ВВЕДЕНИЕ

Социально-экономические преобразования в России, связанные с переходом к рыночной экономике, существенно отразились на экономических условиях функционирования здравоохранения: дефицит бюджетного финансирования здравоохранительных мероприятий и медицинских учреждений, ограниченные возможности оказания бесплатной медицинской помощи населению, неразвитость системы обязательного и добровольного медицинского страхования влияют на эффективность использования ресурсов отрасли. Это привело к ухудшению здоровья населения, сокращению ожидаемой продолжительности жизни, снижению доступности медицинской помощи для широких слоёв населения.

Становление рыночных отношений в отечественной системе здравоохранения, формирование рынка медицинских услуг, интенсивно развивающийся процесс коммерциализации отрасли происходит одновременно с ухудшением медико-демографических показателей: сокращением численности и средней продолжительности жизни населения, высоким уровнем смертности населения трудоспособного возраста, распространением социально опасных заболеваний и др.

Между тем уровень и качество здоровья населения во многом характеризуют степень цивилизованности страны, влияя на её социально - экономический потенциал. Выступая в качестве интегральной характеристики развития здравоохранения, уровень и качество здоровья населения выражают меру социальной ответственности государства перед своими гражданами.

Для российского здравоохранения в настоящее время особенно актуальной является проблема повышения эффективности медицинской помощи населению. В этой связи необходимо найти решения таких задач, как финансовое обеспечение отрасли, развитие альтернативных источников финансирования, рациональное использование имеющихся ресурсов, создание условий для внедрения современных высокотехнологичных медицинских технологий и т.д.

Первостепенное значение приобретает совершенствование управления, что требует внедрения новых форм, методов и моделей управления всеми звеньями системы здравоохранения и протекающими в ней экономическими изменениями, включая создание моделей управления с использованием современных информационных технологий на основе комплексного системного подхода на уровне лечебно-профилактического учреждения, отрасли, территории.

Существующий организационно-экономический механизм управления системой российского здравоохранения и её структурными составляющими недостаточно адаптирован к реальным рыночным условиям, что снижает эффективность здравоохранения.

Проводящиеся в здравоохранении преобразования подчас приводят к деструктивным изменениям системы, ухудшают условия соблюдения социальных принципов доступности и качества медицинской помощи населению. Практическая реализация этих принципов наталкивается на проблему необходимости обеспечения финансово-экономической устойчивости учреждений здравоохранения и обеспечения их материальными, кадровыми ресурсами с возможностью работы на основе современных медицинских, информационных и организационных технологий.

Вместе с тем, анализ, проведенный специалистами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, показал, что практически во всех регионах страны отмечается дефицит финансовых средств, выделяемых на реализацию территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению. В среднем по Российской Федерации дефицит финансовых ресурсов достигает от 30,0 % до 40% от расчетных данных.

Дефицит финансовых ресурсов в здравоохранении (впрочем, как и в целом в социальной сфере), с одной стороны, вызывает недоумение у некоторых ведущих экономистов страны, с другой стороны, данная ситуация обусловливает необходимость поиска новых источников финансирования, внутренних резервов здравоохранения, принятия нестандартных управленческих решений руководителями органов и учреждений. Поэтому обоснование новых форм и методов совершенствования управления в здравоохранении представляется актуальной проблемой с теоретической и с практической точек зрения.

Большой интерес к исследованию проблем функционирования и управления системой здравоохранения в условиях рынка проявили ученые и организаторы здравоохранения в своих работах: Анохин Л.В., Бояринцева Б.И., Власов В.В., Вялков А.И., Жильцов E.H., Зелькович P.M., Кадыров Ф.Н., Кучеренко В.З., Лисицын Ю.П., Семенов В.Ю., Стародубов В.И., Шамшурина Н.Г., Шейман И.М., Щепин О.П. и др. Они рассматривали проблемы становления рынка медицинских услуг и вопросы соотношения государственного и рыночного механизмов регулирования^ 16, 20, 34, 46, 47, 53, 65, 99,103, 123, 128, 130]. В работах Брагиной З.В., Вялкова А.И., Ермакова С.П., Исаковой Л.Е., Кадырова Ф.Н., Кукушкина В.И., Кудрявцева Ю.Н, Решетникова A.B., Шеймана И.М., Яковлева Е.П. и др. [34, 48, 54, 95, 128, 136] исследуются различные аспекты управления отраслью, лечебно-профилактическими учреждениями. Различные взгляды на эффективность здравоохранения в условиях рынка и подходы к оценке эффективности изложены в трудах Азарова

A.B., Артюхова И.П., Бушуевой Г.А., Волкова Ю.М., Воронина Ю.А., Введенской И.И., Глухова Г.Н., Доронина Б.М., Кузьмина Н.Б., Кулагиной Э.Н., Ройтмана М.П., Савашинского С.И., Пустового И.В. и других авторов [14, 19,32, 61, 68, 88, 98]. Проблемам экономического анализа и планирования здравоохранения посвящены работы Зельковича P.M., Кораблева В.Н., Крем-лева С.А., Михайловой Ю.В., Приходько Н.Ф., Путина М.Е., Стародубова

B.И., Хальфина P.A. и др. [47, 59, 75, 89,103,120].

Менее изученными оказались проблемы управления изменениями в территориальных и муниципальных системах здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений, а также использование в здравоохранении современных информационных технологий управления, хотя отдельные аспекты проблем рассмотрены в работах Бенедиктова Д.Д., Вялковой Г.М. Кузнецова П.П., Какорина Е.П., Стуколова Т.И., Сунгатова Р.Ш., Чеченина Г.И. и др. [30,49,67,102,109].

Одним из важных нерешенных вопросов в области реорганизации больничной сети является отсутствие методики экономического мониторинга в крупных многопрофильных лечебных учреждениях, как основы для разработки и принятия управленческих решений по обеспечению финансово-хозяйственной устойчивости и повышению эффективности их деятельности.

Остается актуальной проблема исследования изменений в управлении с помощью новых организационных технологий, основанных на сочетании деятельности различных организационно-правовых форм учреждений здравоохранения. Дальнейшее исследование проблемы экономической устойчивости больничных учреждений должно основываться на междисциплинарном подходе, объединяющем научные исследования в области организации и управления здравоохранением, экономики, права.

В настоящее время разрабатывается на федеральном уровне нормативная база для реорганизации государственных и муниципальных учреждений в автономные некоммерческие учреждения. Для практического перевода лечебно-профилактического учреждения в статус автономного некоммерческого учреждения потребуется значительное укрепление финансовой устойчивости и обеспечение финансовой независимости. Это повышает роль проведения экономического анализа в совершенствовании управления учреждением. В частности, возникает необходимость в научной разработке специально для лечебно-профилактического учреждения рекомендаций по финансово-экономическому анализу.

На основании вышеизложенного сформулирована цель и задачи диссертационного исследования.

Цель исследования - управление изменениями в экономической системе крупного муниципального лечебного учреждения с использованием современных информационных технологий.

В соответствии с данной целью поставлены следующие задачи:

1. Определить основные направления совершенствования управления изменениями в экономической и организационной системе крупного муниципального лечебного учреждения в условиях переходной экономики.

2. Провести финансово-экономический анализ и разработать методику оценки финансовой устойчивости крупного муниципального лечебного учреждения при сочетании различных источников финансирова-ния(бюджетных, средств обязательного медицинского страхования, платных медицинских услуг и др.).

3. Исследовать возможности использования современных информационных технологий в управлении крупным муниципальным лечебным учреждением и разработать рекомендации по экономическому мониторингу.

4. Разработать методику расчета экономической эффективности деятельности лечебного учреждения.

Объект исследования - крупное лечебное учреждение стационарного типа муниципальной системы здравоохранения.

Предмет исследования - управление изменениями в экономической системе крупного муниципального лечебного учреждения с использованием современных информационных технологий.

Базой исследования явилось МЛПУ «Городская больница №13» -крупное лечебно-профилактическое учреждение г. Н. Новгорода с коечным фондом 1150 коек; численность пролеченных больных за 2005 год составила 23,6 тыс. человек. Больница является крупным лечебным учреждением стационарного типа муниципальной системы здравоохранения города Нижнего Новгорода и создана на основании распоряжения главы администрации г. Н.Новгорода № 680-р от 02.03.01 г. на базе многопрофильного 1115-коечного стационара реорганизованного лечебно-профилактического учреждения «Медико-санитарная часть «ГАЗ». В марте 2001 г. произведена государственная регистрация больницы в Нижегородской регистрационной палате. Организационно-правовой статус учреждения определен как «некоммерческая организация». Собственность учредителя (администрации г. Н. Новгорода) - здания больничного комплекса с имуществом закреплены за МЛПУ на праве оперативного управления распоряжениями главы администрации города. Установлено, что учреждение находится в ведомственном подчинении департамента здравоохранения администрации г. Н. Новгорода. МЛПУ «Городская больница №13» зарегистрировано в Комитете Государственной статистики и налоговых органах. Осуществление медицинской и фармацевтической деятельности учреждению разрешено областной комиссией по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при администрации Нижегородской области. Распоряжением губернатора Нижегородской области МЛПУ «Городская больница №13» включено в Перечень городских лечебных учреждений, работающих в системе ОМС Нижегородской области. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 2711-Пр/05 от 02.12.2005 г. больница является базой проведения клинических испытаний новых лекарственных средств. Медицинскую и финансово-хозяйственную деятельность учреждение начало осуществлять с 01.10.01 г.

Учреждение функционирует в выстроенном по типовому проекту и введенном в эксплуатацию в 1984 году здании основной площадью более 86 тыс. кв. м.

Коечная мощность стационара в течение 2002 и 2003 гг. не изменялась. В 2004 г. коечный фонд сокращён на 25 коек, а в 2005 г. на 60 коек и на конец 2005 г. составила 1030 без учета сверхсметных коек реанимации и интенсивной терапии. Кроме того, в связи с необходимостью обеспечения деятельности учреждения для привлечения дополнительных финансовых средств из внебюджетных источников, ввиду неполного бюджетного финансирования, и на основании приказов вышестоящих органов управления здравоохранением в составе каждого отделения развернуты сверх сметы койки для оказания платных медицинских услуг общей численностью 120. Общая численность коечного фонда составляет 1150 коек. В Нижегородской области это по коечной мощности второе лечебное учреждение, первое - областная клиническая больница им. Н.А.Семашко (1365 коек).

В Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2005-2008 годы) отмечается, что в системе здравоохранения существуют серьёзные проблемы такие как:

- ограниченность государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также несбалансированность их с финансовыми ресурсами. В связи с этим увеличивается плата за оказание медицинской помощи в неконтролируемых формах;

- отсутствие существенного влияния сложившейся системы обязательного медицинского страхования на эффективность использования ресурсов здравоохранения;

- неэффективное использование ресурсов в системе здравоохранения.

Система оказания медицинской помощи характеризуется избыточной сетью медицинских учреждений с низким материально-техническим оснащением, доминированием стационарной помощи, недостаточной приоритетностью первичной медико-санитарной помощи, слабым развитием сети специализированных медицинских учреждений профилактической направленности, недостаточной мотивацией медицинского персонала к качественной работе.

Модернизация системы оказания медицинской помощи должна включать:

- укрепление финансовой основы системы обязательного медицинского страхования путем реализации территориальных программ и более жестких обязательств бюджетов субъектов Российской Федерации по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения. Страховые взносы субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения должны устанавливаться в размере не меньшем, чем размер, обеспечивающий сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы обязательного медицинского страхования, и ее стоимости;

- перемещение части объемов оказания медицинской помощи со стационарного этапа на амбулаторный, сокращение части излишних мощностей больниц, их использование для реабилитационного лечения и оказания медико-социальной помощи;

- преобразование значительной части медицинских учреждений в новые организационно-правовые формы государственных (муниципальных) автономных учреждений, обладающих большей самостоятельностью в использовании ресурсов и получающих эти ресурсы за результаты своей деятельности;

- обеспечение перехода от принципа содержания медицинских учреждений к принципу оплаты конкретных объемов оказания медицинской помощи;

- переход к новым методам оплаты труда медицинских работников.

Анализ отечественного и зарубежного опыта организации здравоохранения и проходящие изменения в экономической системе лечебных учреждений позволил выбрать актуальные направления нашего исследования, обосновать программу и методическое обеспечение работы.

Была поставлена цель - найти оптимальные пути и методы адаптации изменений в экономической системе крупного муниципального лечебного учреждения к новым условиям деятельности в период перехода к рыночной экономике и дефицитности финансирования для обеспечения населения качественной медицинской помощи.

Был проведен финансово-экономический анализ ресурсного обеспечения деятельности муниципального лечебного учреждения, целью которого являлось принятие управленческих решений, направленных на эффективное использование ресурсов для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи. Анализ ресурсного (в том числе финансово-экономического) потенциала показал, что в современных условиях традиционное бюджетное финансирование и система ОМС не могут обеспечить стабильную работу многопрофильного стационара.

Проанализированы в динамике результаты финансово-хозяйственной деятельности учреждения, его медико-социальная и экономическая эффективность, проведен поиск альтернативных вариантов управленческих решений. На практике в настоящее время анализ деятельности лечебно-профилактического учреждения чаще всего проводится на основе использования количественных показателей, характеризующих, прежде всего, экстенсивное развитие учреждения. Однако в этом случае анализ методологически не связан с медицинскими технологиями, стандартизированными результатами медицинской и экономической деятельности. Поэтому нами использована новая методика анализа, учитывающая не только количественные показатели, но и оценку системы качественных показателей, отражающих интенсивный путь развития учреждений здравоохранения.

Была начата разработка новой методики формирования деятельности крупного муниципального учреждения здравоохранения (больницы), с учетом его взаимосвязи с другими автономными некоммерческими и частными медицинскими организациями, работающими на базе данного муниципального лечебно-профилактического учреждения. В результате взаимовыгодной интеграции деятельности больницы и лечебных учреждений, различных организационно-правовых форм сформирован достаточно стабильный поток финансовых ресурсов.

К одному из эффективных способов привлечения финансовых и материальных ресурсов в медицинское учреждение относится сотрудничество с благотворительными организациями (фондами и т.д.). В рамках благотворительной деятельности, осуществляемой этими организациями, бюджетные учреждения могут получать от них в соответствии программами определенное имущество и денежные средства безвозмездно или на льготных условиях. Обычно это оформляется как пожертвование (ст.582 ГК РФ) либо при этом заключается договор дарения, регулируемый ст.574 ГК РФ. Кроме того, важнейшим источником инвестиций является создание коммерческих структур при государственных (муниципальных) учреждениях. В больнице с разрешения КУГИ города, создано несколько коммерческих центров: Нижегородский кардиохирургический центр и Центр врачебной косметологии. Инвестиции на их создание были произведены за счет частного сектора. С приходом частного капитала появились дополнительные источники на текущие расходы по содержанию муниципального лечебного учреждения.

Для привлечения инвестиций других коммерческих структур использованы такие виды договоров, как оказание медицинской помощи по направлениям медицинских коммерческих организаций.

Методологической основой исследования являются работы отечественных ученых, экономистов и организаторов здравоохранения в области экономики, планирования и управления социальной сферы. В диссертации использованы методы экономического, статистического, системного анализа, математической статистики, социологические, моделирования и экспертных оценок, сравнения, практического эксперимента, теории экономической эффективности, графический и балансовый методы.

Информационной базой исследования явились статистические материалы Госкомстата, отчетность учреждений здравоохранения г. Н. Новгорода, показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской области, материалы по финансовой и экономической отчетности больницы № 13 за 2001-2005гг.

Научная новизна исследования заключается в совершенствовании системы управления крупного муниципального лечебного учреждения, включая управление изменениями в экономической системе учреждения, в том числе с использованием современных информационных технологий; эффективной адаптации крупного лечебного учреждения к возникающим изменениям внешней среды.

К числу основных научных результатов, определяющих научную новизну диссертационного исследования, относятся следующие:

1. Комплекс основных направлений совершенствования управления изменениями в экономической системе, которые предполагают использование современных экономических методов управления, изменение организационной структуры, мотивации персонала лечебного учреждения на повышение качества медицинской помощи и материальной заинтересованности в использовании ресурсов на эффективную работу.

2. Методика оценки финансовой устойчивости крупного муниципального лечебного учреждении, в которой предполагается максимальное использование показателей финансово-экономического анализа, как количественных, так и качественных; обеспечение экономической устойчивости при сочетании различных источников финансирования (бюджетных, средств обязательного медицинского страхования, платных медицинских услуг и др.).

3. Рекомендации по экономическому мониторингу в крупном лечебном учреждении с использованием современных информационных технологий как совершенствование системы управления.

4. Методика расчета экономической эффективности деятельности лечебного учреждения, в которой отражено не только превышение доходов над расходами, но и количественные и качественные показатели деятельности учреждения.

Практическая значимость работы состоит в возможности использования теоретических выводов и практических рекомендаций диссертационной работы при проведении системных изменений в организации экономической работы организации, совершенствовании методов управления крупного лечебно-профилактического учреждения. Материалы диссертации использованы при подготовке методических рекомендаций «Перспективное планирование системы муниципального здравоохранения» для применения в муниципальном здравоохранении крупного города.

Отдельные положения диссертации могут быть использованы в учебном процессе вузов при преподавании учебных дисциплин «Экономика здравоохранения», «Экономика социальной сферы», «Управление здравоохранением», в системе переподготовки и повышения квалификации управленческих кадров здравоохранения.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы отражены в 12 публикациях общим объёмом 2,4 п.л., в т.ч. в монография «Негосударственный сектор в системе муниципального здравоохранения».

Положения и выводы докладывались на 7 Всероссийских и межрегиональных научно-практических конференциях, в том числе:

- на III Межрегиональной конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения и восстановления здоровья военнослужащих и населения», г. Н. Новгород, 2006 г.;

- на IV Всероссийской научно-практической конференции «Факторы устойчивого развития экономики России на современном этапе (федеральный и региональные аспекты)», Пенза, 2006 г.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре экономики Нижегородского института менеджмента и бизнеса, на кафедре «Общественное здоровье и здравоохранение» Нижегородской государственной медицинской академии и кафедре организации медицинского обеспечения Военно-медицинского института при проведении занятий со студентами и на курсах повышения квалификации руководителей лечебно-профилактических учреждений г. Нижнего Новгорода и Российской Федерации.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Полина, Нина Александровна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Системные преобразования здравоохранения в последние годы вызвали необходимость новых методических подходов к управлению учреждениями здравоохранения. В диссертации определены основные направления совершенствования управления крупным муниципальным лечебным учреждением, включая управление изменениями в экономической системе учреждения и адаптации к изменениям внешней среды. Даны практические рекомендации по совершенствованию управления с использованием современных экономических технологий, обеспечению финансовой устойчивости лечебного учреждения, оптимизации организационной структуры и совершенствования методов управления, мотивации персонала на повышение качества медицинской помощи и материальную заинтересованность в использовании ресурсов каждого отделения, предоставлении платных услуг, помимо медицинской помощи, предусмотренной Программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Проведено экспериментальное внедрение предложенных рекомендаций в 8-ми лечебных учреждениях.

Новые условия формирования ресурсного обеспечения деятельности отрасли обусловили повышение значения для развития системы здравоохранения анализа финансово-хозяйственной деятельности лечебного учреждения и создания экономического мониторинга. В диссертации нами проведен анализ управления изменениями в экономической системы крупного муниципального учреждения на основе использования системы финансово-экономических показателей. Данный анализ оказался возможным на основе экономического мониторинга показателей ресурсного обеспечения всех структурных подразделений, включая параклинические отделения и консультативную поликлинику. Диссертантом предложена методика финансово-экономического анализа, предусматривающая оперативный учет, контроль и управление финансовыми средствами на уровне крупного лечебного учреждения, его структурных подразделений и каждого врача в отдельности. Эта система финансово-экономического анализа успешно применена в практике работы городской больницы №13 и рекомендуется диссертантом для практического применения в других крупных лечебных учреждениях.

В современных условиях обострилась проблема обеспечения финансовой устойчивости лечебного учреждения. В связи с недостаточностью финансирования из бюджета и средств ОМС возросло значение платных медицинских услуг. В целях предоставления населению качественной медицинской помощи главной задачей финансовой стратегии является достижение финансовой устойчивости лечебного учреждения. Только при сочетании различных источников финансирования (бюджетные, обязательного медицинского страхования, от оказания платных услуг и др.) обеспечивается достаточная финансовая устойчивость крупного муниципального лечебного учреждения. Руководителю лечебного учреждения следует так организовать предпринимательскую деятельность, чтобы учреждение не только покрывало свои расходы доходами, но и получало прибыль. Общий доход от оказания платных услуг, включая средства добровольного медицинского страхования, в городской больнице № 13 г. Н. Новгорода в 2004 г. был равен сумме бюджетных поступлений, а в 2005 г. превышение доходов по внебюджетной деятельности над бюджетным финансированием составило 13%. Изменение экономических условий функционирования лечебного учреждения требует соответствующих изменений в управлении и повышения роли стратегического планирования. Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке методических рекомендаций «Перспективное планирование и управление в здравоохранении» для применения в муниципальном здравоохранении крупного города.

Разработана новая модель формирования деятельности крупного муниципального учреждения здравоохранения, каковым является больница, и других автономных некоммерческих и частных медицинских организаций на базе муниципального лечебного учреждения. В ходе этой деятельности был сформирован достаточно стабильный поток финансовых ресурсов. Данная стратегия развития обеспечивает повышение стабильности финансово-хозяйственной и лечебно-диагностической деятельности учреждения.

Поскольку бюджетного финансирования не хватает на покрытие затрат на приобретение оборудования, текущий и капитальный ремонт и многих других статей, то лечебные учреждения вынуждены делать акцент на оставшиеся два источника, т.е. зарабатывать средства сами. Лечебное учреждение становится заинтересованным в увеличении количества пролеченных больных, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, в увеличении объёма медицинской помощи населению на платной основе. Возрастает значение экономической эффективности предоставления медицинских услуг в лечебных учреждениях. Большую роль в решении этой задачи играет проведение финансово-экономического анализа деятельности учреждения с целью выявления наиболее сильных и слабых сторон в работе учреждения и определения конкретных направлений её улучшения, повышение эффективности.

Величина прибыли, уровень рентабельности зависят от того, как организован процесс оказания медицинской помощи населению, наличия квалифицированного персонала, оснащенностью необходимым и дорогостоящим оборудованием, медикаментами, инструментарием, комфортными палатами и прочими составляющими лечебного процесса, влияющими на качество оказываемых медицинских услуг. Рентабельность комплексно отражает использование материальных, трудовых и денежных ресурсов.

Экономический анализ важен не только для принятия экономически обоснованных управленческих решений, определения стратегии деятельности самих медицинских организаций, но и контроля со стороны вышестоящих органов, территориального фонда ОМС и страховых организаций за рациональным использованием средств, для оценки эффективности действующего хозяйственного механизма учреждения в целом.

Диссертантом предложена методика финансово-экономического анализа, предусматривающая оперативный учет, контроль и управление финансовыми средствами на уровне крупного лечебного учреждения, его структурных подразделений и каждого врача в отдельности. Проведение системного анализа деятельности больницы осуществлялось путем использования системы качественных показателей, таких как ресурсоёмкость лечебно-диагностического процесса, его трудоёмкость, производительность труда медицинских работников, фондоотдача показателей медико-социальной эффективности. Эта система финансово-экономического анализа успешно применена в практике работы городской больницы №13 и рекомендуется диссертантом для практического применения в других крупных лечебных учреждениях.

Создана модель финансово-экономической службы крупного лечебного учреждения, показавшая свою эффективность на протяжении 15 лет, решающая задачи увеличения доходной части консолидированного бюджета, рационального использования финансовых ресурсов, стимулирования персонала на качественное лечение больных и улучшение использования оборудования и коечного фонда.

Разработана всесторонняя нормативная база условий и порядка оказания платных медицинских услуг (изданы серия приказов, инструкции). В 2002 г. в больнице были созданы два самостоятельных структурных подразделения, специально предназначенных для ведения организационной работы по оказанию платных услуг - отдел предпринимательства, маркетинга и рекламы и консультативно-диагностическая поликлиника.

Обновление основных фондов является обязательным условием предоставления качественных медицинских услуг и внедрения современных медицинских технологий. В сложившихся условиях недостаточного бюджетного финансирования, крупным лечебным учреждением необходимо самим определять, какое реальное количество средств они должны вкладывать в поддержание своей материальной базы. По нашим расчетам, на покупку нового оборудования и капитальный ремонт всех основных средств необходимо вкладывать около 27 млн. руб. в год, тогда как в среднем инвестиции составляют лишь 8-9 млн. руб. Одним из основных слагаемых при формировании себестоимости и цены услуги в таких фондоёмких производствах, как оказание медицинских услуг, должна быть амортизация. Это очень важно при формировании эффективной системы ценообразования и создания экономических условий для своевременного обновления основных фондов.

Финансово-экономические показатели хозяйственной деятельности крупного муниципального лечебного учреждения за последние четыре года получили четко выраженное положительное направление. Для повышения эффективности работы лечебного учреждения большое значение имеет использование различных форм мотивации персонала на конечные результаты деятельности и изыскания внутренних ресурсов явился новый подход к организации работы структурных подразделений на основе финансовых планов по заключенным бригадным договорам и материальной заинтересованности персонала при их выполнении. С целью материальной заинтересованности персонала диссертантом разработан и внедрён в городской больнице №13 г. Н. Новгорода бригадный подряд с коллективами отделений по выполнению финансовых планов внебюджетной деятельности, что способствует более полному использованию внутренних резервов увеличения доходов за счёт совершенствования организации работы структурных подразделений. В договорах предусмотрена как материальная заинтересованность при их выполнении, так и санкции. В 2005 г., дополнительно к квартальному премированию введена система материальной заинтересованности бригады при выполнении годового финансового плана; после выполнения годового плана процент оплаты труда работникам отделения со следующего месяца увеличивался на 50 %. В 2006 г. предусмотрена новая система мотивации: от дохода, превышающего сумму в 103% плана, создаются фонд материального поощрения (20%) и фонд развития отделения (накопительный фонд) (50%). За 1 квартал 2006 г. отделения заработали в фонд материального поощрения более 230 т. руб. и в накопительный фонд-546 т. руб.

Большое значение в управлении изменениями в экономической системе крупного лечебного учреждения имеет экономический мониторинг с использованием информационных технологий. Внедрение информационной системы позволило выявить недостатки не только в организации лечебно-диагностического процесса, но и показать слабые и сильные стороны направления деятельности учреждения. Анализируя деятельность различных подразделений учреждения с точки зрения "зарабатывания" ими доходов, опираясь на конкретные цифры финансовых отчетов, стала видна расстановка акцентов на развитие тех или иных отделений и лечебно-диагностических методик. Такое сочетание информационных, организационных и медицинских технологий в системе управления крупным лечебным учреждением способствует повышению качества медицинской помощи населению с сохранением принципа доступности.

Основной целью внедрения экономического мониторинга явилось повышение эффективности работы больницы. Эта цель достигается за счет более результативного управления, основанного на полной, достоверной и актуальной информации о деятельности учреждения. Задачей внедрения было не только обеспечение работоспособности данной информационной системы «ДЖАН» в больнице, но и адаптация данного программного продукта под конкретную модель лечебно-диагностического процесса и управления финансово-материальными потоками учреждения.

Как показала практика введения экономического мониторинга в городской больнице №13 и ряде других крупных лечебных учреждений, мониторинг позволяет осуществлять постоянный контроль за состоянием финансирования лечебного учреждения, способствует снижению необоснованных финансовых и материальных затрат, высвобождению части ресурсов лечебного учреждения, повышению качества оказания медицинской помощи, материальной заинтересованности сотрудников, вовлечению коллектива в работу по оптимизации затрат, повышению рентабельности подразделений и улучшению финансового состояния учреждения в целом. Следовательно, экономический мониторинг является важным инструментом современной системы управления медицинским учреждением, позволяющим детально анализировать эффективность использования ресурсов, выявлять пути повышения эффективности их использования, осуществлять оперативный контроль качества медицинской помощи.

Опыт трехлетнего ведения в крупном лечебном учреждении централизованного автоматизированного медико-статистического и финансового учета выполняемых услуг с использованием экономического мониторинга подтверждает высокую эффективность последнего - 1,45. Большие возможности по выполнению экономического мониторинга и анализа работы учреждения позволяют использовать данные статистического учета для финансовых операций, дают обширную информацию руководству учреждения для принятия управленческих решений.

Однако эксплуатация информационной аналитической системы требует оснащения параклинических служб компьютерной техникой, оборудования локальной компьютерной сети, наличия в учреждении достаточного количества квалифицированных экономистов и специалистов по использованию компьютерных технологий, что, к сожалению, пока будет сдерживать применение централизованного учета услуг на базе подобных информационных систем во многих учреждениях практического здравоохранения.

Разработана методика расчета экономической эффективности деятельности лечебного учреждения, учитывающая при определении экономического эффекта не только превышение доходов над расходами, но и качество лечения (путём применения коэффициента медицинской эффективности), а также использование коечного фонда, количество пролеченных больных и сроки лечения в больницах (в амбулаторно-поликлинических учреждениях количество посещений). Применение этого комплексного показателя позволяет отразить влияние на экономическую эффективность основных сторон деятельности лечебного учреждения. Управление изменениями в экономической и организационной системе крупного муниципального лечебного учреждения - городской больницы № 13 - способствовало повышению экономической эффективности деятельности учреждения: показатель экономической эффективности, рассчитанный по разработанной нами методике, вырос за 3 года в 5,5 раза (с 2 до 11%). Методика расчета экономической эффективности рекомендуется для применения в государственных и муниципальных лечебных учреждениях.