Управление ресурсами здравоохранения: федеральный и региональный аспекты тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Управление ресурсами здравоохранения: федеральный и региональный аспекты"

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Р Г б ОД

УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ: ФЕДЕРАЛЬНЫЙ II РЕГИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТЫ

Специальность: 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством (непроизводственная сфера)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата экономических наук

На правах рукописи

Маханов Сергей Николаевич

Санкт-Петербург 2000 г.

Работа выполнена на кафедре управления и планирования социально-экономических процессов Санкт-Петербургского государственного университета.

Научный руководитель - доктор экономических наук,

профессор Валентина Николаевна Иванова

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор

Аркадий Антонович Горбунов кандидат экономических наук Елена Петровна Голова Ведущая организация: - Санкт-Петербургский государственный

университет экономики и финансов

Защита состоится « _» JJ^gT/^t- <2000 г. часов на

заседании Диссертационного Совета К.063.57.33 по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата экономических наук в Санкт-Петербургском государственном университете по адресу:

191194, Санкт-Петербург, ул. Чайковского, д. 62, ауд. С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. A.M. Горького Санкт-Петербургского государственного университета. Автореферат разослан « ъ ¿¿¿.¿¿у/^' 2000 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат экономических наук,

доцент ^/У"'-^''' Маслова Е.В.

P/lfiln.V

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ,

Актуальность диссертационного исследования определяется динамичностью процессов, происходящих в здравоохранении в связи с широким внедрением во все отрасли хозяйства рыночных отношений, а в здравоохранении медицинского страхования, а также переходом к местному самоуправлению как основному методу привлечения внутренних ресурсов территории.

Фактическое разрушение традиционной вертикальной структуры управления здравоохранением остро ставит вопрос о создании новой системы управления отраслью, способной обеспечить решение стоящих перед ней задач. На нынешнем этапе это невозможно без широкого использования экономических методов, основанных на учете экономических интересов субъектов здравоохранения.

В условиях разрыва прежних хозяйственных связей, отмирания сложившейся системы материально-технического снабжения, недостаточного финансирования возникает реальная угороза развала имеющейся материально-технической базы отрасли.

Происходящие перемены приводят к крайне противоречивым результатам — большой выбор импортного медицинского оборудования и медикаметов соседствует с тяжелым финансовым положением медицинских учреждений, не имеющих средств на их приобретение; предоставление широких прав руководителям медицинских учреждений создает почву для безответственности и расточительства и т.д.

Сопоставление со здравоохранением других стран показывает нерациональность организационной структуры отрасли, ее затратный характер, ориентированный на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи. Огромные резервы рационализации использования средств в здравоохранении выдвигают в число важнейших направлений совершенствования форм организации медицинской помощи и

стимулирования труда, использование внутренних ресурсов выступает территориальное местное самоуправление.

РАЗРАБОТАННОСТЬ ТЕМЫ Исследование проблем развития здравоохранения осуществлялось одновременно с рассмотрением проблем развития всех отраслей социальной сферы.

В диссертационном исследовании автор опирался на работы следующих ученых: А.Г. Аганбегян, Л.И. Абалкин, Е.П. Голова, В.Я. Ельмеев, E.H. Жильцов, В.Н. Иванова, Ф.Н. Кадыров, Ю.В. Кузнецов, H.A. Моисеенко, Г.С. Поспелов, Ф.Ф. Рыбаков, Б.Р. Рященко.

Автор проанализировал западный опыт организации деятельности отраслей социальной сферы, в т.ч. здравоохранения И. Ворста, Д. Рубенфельда, Н. Ордужтя.

В то же время в практике использования обязательного медицинского страхования как метода ресурсного обеспечения здравоохранения возникли новые проблемы, связанные с задолженностью предприятий. Это предопределило необходимость продолжения исследования проблем функционирования отрасли здравоохранения с учетом изменения территориального управления и организации местного самоуправления.

ОБЪЕКТ И ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ Объектом исследования явились самостоятельные хозяйствующие субъекты, определяющие ресурсное обеспечение в здравоохранении.

Предметом исследования являются формы экономической деятельности органов местного самоуправления, финансовых институтов, медицинских учреждений, выступающие экономическими методами управления в здравоохранении.

Информационно-фактологической базой послужили материалы статистических, управленческих и хозяйствующих органов Российской Федерации, г. Нижневартовска и Ханты-Мансийского АО, данные Всемирной организации здравоохранения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Цель работы заключается в теоретическом обосновании основных методов экономического управления в здравоохранении, методологической проработке принципов хозяйствования, способствующих созданию экономических стимулов отрасли определении способов увеличения ресурсного обеспечения здравоохранения за счет местного самоуправления и разработке практических рекомендаций.

Реализация поставленной цели обусловила решение следующих

задач:

определение роли и специфики здравоохранения в системе общественного воспроизводства;

выявление основных факторов, влияющих на стимулирование труда в отрасли;

обоснование значимости экономических методов управления в здравоохранении;

исследование организационно-хозяйственных условий функционирования субъектов, определяющих развитие отрасли на различных стадиях процесса воспроизводства;

анализ экономических условий увеличения ресурсного обеспечения здравоохранения при различных моделях хозяйственного механизма и за счет развития местного самоуправления.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ДИССЕРТАЦИИ Рассматриваемые проблемы характеризуются крайне слабой теоретической разработанностью, связанной в первую очередь с но-

визной экономического подхода к решению проблем здравоохранения в условиях функционирования местного самоуправления. В процессе исследования были изучены и обобщены работы отечественных и зарубежных авторов по различным аспектам рассматриваемой проблемы, нормативная и специальная литература, практика работы ряда научно-исследовательских, медицинских учреждений, органов управления здравоохранением различного территориального уровня, фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, коммерческих структур.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Научная новизна заключается в обосновании концепции управления научно-техническим прогрессом в здравоохранении на основании использования экономических методов.

К числу положений работы, имеющих научную новизну можно отнести следующие:

Рассмотрены особенности управления со стороны органов местного самоуправления различными направлениями ресурсного обеспечения здравоохранения.

Определены основные направления реформирования медицинской отрасли. Показан кризис таких традиционных средств обеспечения развития здравоохранения как разработка федеральных целевых программ, создание НПО и т.д.; указано на необходимость перехода к новым методам управления в области здравоохранения, основанным на экономическом стимулировании.

Обосновывается значимость разработки рациональных форм организации оказания медицинской помощи как предпосылки успешного применения моделей ресурсного обеспечения здравоохранением.

Выявлены критерии установления оптимального соотношения отраслевого и территориального управления здравоохранением на основании функционального подхода;

Сформулированы принципы экономического управления НТП, в здравоохранении, обеспечивающие его наибольшую эффективность. Разработана методология планирования в здравоохранении в современных условиях, основанная на отказе от практики планирования затрат на содержание медицинских учреждений и переходе к планированию показателей, способствующих обеспечению выполнения объемов работ, необходимых для оказания гарантированного объема медицинской помощи населению.

Дан анализ систем финансирования медицинских учреждений и выработаны критерии оптимального финансирования;

Выявлено влияние экономических условий хозяйствования в рамках данной территории на ресурсное обеспечение здравоохранением.

Определены основные направления решения проблемы собираемости средств предприятия в рамках развития медицинского страхования как основная модель ресурсного обеспечения здравоохранением, важнейшей является вексельное обращение;

Сформулированы принципы и условия использования векселей для привлечения средств финансовых институтов в условиях временной задолженности предприятий;

Обоснована эффективность вексельного обращения как формы и метода реализации программ развития здравоохранения на территории данного муниципального образования;

Разработаны методологические основы создания стимулирующих систем оплаты труда в здравоохранении. Выделены признаки, характеризующие стимулирующую, оценивающую и безразличную.

системы оплаты труда. Выявлены различия влияния на трудовые функции тяжелых и вредных условий, определены методы их учета при разработке систем оплаты труда. Проведены исследования факторов, необходимых для создания равнонаправленной системы стимулирования различных направлений научно-технического прогресса. Обоснована необходимость увязки системы оплаты труда с системой финансирования медицинских учреждений. Определены понятия действенности и эффективности заработной платы в здравоохранении.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ Практически значимость работы состоит в том, что полученные результаты могут быть использованы для совершенствования хозяйственного механизма в муниципальных образованиях, улучшения работы медицинских учреждений, органов управления и структур, связанных с медицинским страхованием (фонды обязательного медицинского страхования, страховые организации и т.д.).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ Основные положения диссертационного исследования внедрены в муниципальном образовании г. Нижневартовск, в деятельности Нижневартовского филиала Окружного фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского Автономного Округа. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе одна монография.

СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованной литературы. Общий объем 161 страница машинописного текста.

СОДЕРЖАНИЕ И ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

В первой главе диссертации "Проблемы управления здравоохранением на современном этапе" рассматривается экономическая сущность управления здравоохранением в системе общественного воспроизводства.

Важнейшие изменения хозяйственного механизма здравоохранения связаны с переходом на медицинское страхование. При обилии литературы, посвященной этому вопросу крайне мало научных изысканий, касающихся непосредственно экономических аспектов медицинского страхования. Основное внимание уделяется организационным вопросам.

Внедрение элементов медицинского страхования меняет лишь источник финансирования, оставляя неизменной систему внутриуч-режденческих экономических отношений. Это ставит на повестку дня кардинальный пересмотр принципов оплаты труда работников учреждений здравоохранения.

Автор указывает на следующие основные проблемы экономики здравоохранения, включающие определения:

а) путей наиболее рационального и эффективного использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов здравоохранения;

б) экономической оценки снижения заболеваемости рабочих с временной утратой трудоспособности;

в) социальной и экономической эффективности некоторых профилактических мероприятий;

г) социальной и экономической эффективности резкого снижения и ликвидации некоторых инфекционных заболеваний;

д) экономической эффективности увеличения средней продолжительности жизни, периода активной трудоспособности, снижения инвалидности и предупреждения преждевременной смертности;

е) проблем развития и совершенствования методологии и методики планирования здравоохранения, его отдельных разделов, служб и специальностей;

ж) нормативов потребности населения и его отдельных контингентов в медицинской помощи.

К основным задачам экономики здравоохранения автор относит: создание системы экономических стимулов для всех субъектов, от которых зависит здоровье людей, в заботе о здоровье; определение объемов ресурсного и финансового обеспечения здравоохранения;

изыскание источников финансовых средств;

создание баланса между размерами финансирования и объемами оказываемой помощи;

поиск путей наиболее рационального использования ресурсов; оценка эффективности использования ресурсов; обоснование методов управления отраслью.

Автор исследует понятие хозяйственного механизма, подчеркивая, что оно- многоплановое, охватывающее не только чисто экономические процессы, но и политические, социальные, психологические и т.д.

Важнейшее требование, предъявляемое к хозяйственному механизму - единая направленность всех звеньев, их согласованная работа, обеспечивающие достижение поставленных целей

Автор выделяет следующие основные принципы нового хозяйственного механизма:

1 .Реальное использование экономических стимулов. 2.Использование противоречия экономических интересов амбулатор-но-поликлинического и стационарного звеньев для достижения цели улучшения медицинского обслуживания населения.

3.Сочетание экономического и медицинского контроля. При этом использование контроля качества не только по иерархии, но и в известной мере независимого - в виде экспертных комиссий и пр.

Развитие и совершенствование системы медико-санитарной помощи в регионе должно осуществляться на основе интеграции на общегосударственном уровне ведомственных, отраслевых и общественных интересов.

Определение приоритетности в развитии специализированных служб в регионе и перспектив оказания населению качественной и квалифицированной медицинской помощи предполагает решение следующих задач:

1. Изучение состояния материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений в регионе с учетом медицинских служб других министерств и ведомств, расположенных на данной территории.

2. Определение путей развития специализированной медицинской помощи по основным ее видам с учетом расселения городских и сельских жителей.

3. Разработка долгосрочной программы комплексного развития и размещения сети лечебно-профилактических учреждений с учетом этап-ности в организации медицинской помощи и системе расселения в регионе.

4. Изучение целесообразности создания межрайонных специализированных отделений на базе существующих ЛПУ и строительство новых.

5. Разработка дифференцированных нормативов для детского и взрослого населения, проектирования и строительства стационарных и ам-булаторно-поликлинических учреждений.

Медицинское страхование с экономической точки зрения. В первую очередь - это коренное изменение системы планирования и финансирования здравоохранения, переход от выделения средств из госбюджета по нормативам по отдельным статьям сметы расходов под утвержденные штатные расписания и т.д. к зарабатыванию средств за пролеченных больных.

На взгляд автора, более рациональной явилась бы смешанная система медицинского страхования, при которой часть взносов в страховые организации вносили бы предприятия, а другую - сами работники.

Таким образом, представляется, что создание рациональной системы, сочетающей элементы государственной медицины с гибким обязательным и добровольным медицинским страхованием, внедрением внутреннего хозрасчета, развитием платных услуг и коммерческой деятельности медицинских учреждений позволило бы вывести отечественное здравоохранение из кризиса и придать ему импульс развития.

К достоинствам медицинского страхования относят целевое и децентрализованное формирование фондов здравоохранения. Автор обосновывает, что экономическая эффективность здравоохранения - это категория, характеризующая соотношение затрат материальных, трудовых и финансовых ресурсов с полученной их экономией или дополнительным доходом в результате деятельности медицинских учреждений, проведения ими лечебно-профилактических мероприятий.

Экономическая эффективность базируется на том, что труд, затраченный на оказание медицинской помощи, оказывается меньше труда, сэкономленного благодаря оказанию этой помощи. "По расчетам, экономический эффект, полученный от снижения заболеваемо-

ста, по своей сумме в 8-10 раз превосходит средства, затрачиваемые предприятиями на улучшение условий труда и быта и оздоровление больных."

Наиболее важными моментами в оплате труда, связанными с медицинским страхованием являются следующие:

1. Более прямой характер финансирования амбулаторной службы при подушевом финансировании.

2. Более жесткая привязка к доходам - если раньше ЛПУ могло перераспределять доходы между поликлиникой и стационаром, то теперь такие возможности ограничены.

3.Наличие независимого органа, контролирующего качество лечения -страховых организаций.

Развитие экономических отношений в здравоохранении не должно противопоставляться другим формам управления. Недопустимо ослабление отраслевого контроля как за финансовой, так и за лечебной деятельностью лечебно-профилактических учреждений в условиях отсутствия их материальной заинтересованности и ответственности за результаты работы, при неурегулированности правовых основ взаимоотношений медицинских учреждений с территориальными органами управления. Не должны отбрасываться положительные моменты традиционной организационной работы - комплексное планирование, анализ деятельности и т.д.

Достоинства отечественной модели медицинского страхования далеко не так очевидны, особенно с точки зрения экономики отрасли. Здесь сказались и теоретическая непроработанность вопроса, и конкретные упущения в процессе подготовки перевода отрасли к страхованию. Поэтому необходимы меры, направленные на более упорядоченное внедрение медицинского страхования, учитывающих специфику страны в сочетании применением рыночных принципов.

Особенный упор должен быть сделан на разработку механизма, направленного на создание материальной заинтересованности медицинских учреждений в экономном расходовании средств, улучшении качества лечения, борьбе за пациента. А это в свою очередь невозможно без устранения недостатков существующей системы оплаты, практически не связанной с производительностью труда. Необходимо увязать размер заработной платы с показателями производительности труда, отряжающими наряду с количественными показателями также качество оказания медицинской помощи и экономию средств.

Во второй главе "Новые формы и методы ресурсного обеспечения развития здраво-охранения на региональном и муни-х\нпальном уровне" диссертант подробно исследует экономи-ческий механизм аккумулирования средств в системе медицинского страхования.Здесь выделяется обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС).

Обязательное медицинское страхование может осуществляться в разных формах. В одних странах средства на страхование вносят предприятия, в других - и предприятия, и сами работники.

В основе хозяйственного механизма обязательного медицинского страхования лежит использование противоречий интересов субъектов ОМС как средство стимулирования лучшей работы и ускорения НТП в здравоохранении.

Изначально все субъекты ОМС заинтересованы в получении максимальных доходов при минимальных затратах. Однако в зависимости от специфики сущности субъекта ОМС формы проявления этих интересов различны. Производители медицинских услуг - медицинские учреждения заинтересованы в максимально высоких ценах (тарифах) на оказываемые ими медицинские услуги, в макси-

мальных размерах финансирования при минимизации объема оказанных услуг.

Территориальные фонды ОМС заинтересованы в увеличении суммы поступающих средств от плательщиков страховых взносов (в том числе путем увеличения размера взносов), в наличии мощного резерва и т.д.

Страховые медицинские организации стремятся удержать как можно больше средств по пути от плательщиков взносов до медицинских учреждений, вернуть максимально возможные суммы через штрафы и т.д.

Страхователи - плательщики страховых взносов, напротив, заинтересованы с снижении размера отчислений на ОМС.

Конкретные модели ОМС, правила медицинского страхования модифицируют интересы рассматриваемых, субъектов. Так, если при оплате (финансировании) по среднедушевому нормативу медицинские учреждения заинтересованы в уменьшении размеров оказанной помощи, то при оплате за услуги становятся заинтересованы уже не в снижении, а в увеличении объемов оказанных услуг.

Страховые же медицинские учреждения в зависимости от конкретной ситуации становятся заинтересованными в увеличении подушевого норматива на территорию, которую они обслуживают, в снижении размера тарифов на. медицинские услуги, в системе расчетов, уменьшающих возможности медицинских учреждений заработать дополнительные средства и т.д.

Плательщики взносов ищут конкретные пути снижения страховых взносов путем занижения численности застрахованных, например, неработающих пенсионеров (администрации территорий), фонда заработной платы (предприятия).

Граждане ищут возможности расширения получения не только бесплатной медицинской помощи (например, путем выбора территории, на которой он может получить помощь), но получения более качественной медицинской помощи, бесплатных иди льготных медикаментов и т.д.

В упрощенном понимании схема, использования экономических интересов в страховой модели выглядит следующим образом: страхователь, используя конкуренцию между страховыми организациями производит выбор наиболее достойной страховой организации. В свою очередь страховые организации используя конкуренцию между медицинскими учреждениями выбирают наилучшие из них для заключения договоров на оказание медицинской помощи. Будучи заинтересованными в уменьшении количества средств, выплачиваемых медицинским учреждениям страховые организации организуют строгий контроль объемов и качества медицинских услуг, применяют в случае необходимости штрафные санкции, что вынуждает медицинские учреждения избегать приписок, повышать качество медицинской помощи. Заинтересованность в получении максимальных доходов стимулирует медицинские учреждения проявлять заботу о привлечении граждан (имеющих право выбора) в свои учреждения, увеличивать виды и объемы медицинской помощи, рационально использовать ресурсы. В результате всего этого обеспечивается улучшение медицинской помощи населению.

Как видим, складывается довольно стройная и логичная система. Однако на практике далеко не все предпосылки легко и полностью реализуемы.

По мнению диссертанта, использование системы экономических интересов должно сопровождаться мерами организацион-

ного управления и медицинского контроля, составляющими единое целое. И естественно, должны учитываться практические возможности использования экономических интересов.

Рассмотрим некоторые проблемы более подробно. Так, сложность со сбором страховых средств, неразвитость отечественного рынка страховых медицинских услуг вынудили включить в схему еще одного, ранее не предусмотренного, посредника - фонды обязательного медицинского страхования. Наряду с положительными последствиями это имело и некоторые нежеланные результаты - разрывается прямая связь между плательщиком взносов и страховщиком, что уменьшает возможности страхователей влиять на политику страховщика.

Кроме того, возможность выбора страховой организации со стороны страхователя не дает должного эффекта из-за того, что предлагаемые различными страховыми медицинскими организациями условия страхования практически не отличаются друг от друга -различия касаются лишь конкретной практики работы страховой организации, качество которой, как правило, невозможно проверить до заключения договора. Не редки случаи и существования на какой-то территории страховых организаций монополистов, что вообще лишает страхователей возможности выбора.

Не срабатывает в полной мере и право страховых организаций свободно выбирать медицинские учреждения. В принципе страховые организации вынуждены оплачивать услуги медицинских учреждений и при отсутствии договора. Зачастую возникают ситуации, когда нет возможности выбора, особенно, если речь идет об обслуживании сельского населения ФАЛом, амбулатори-

ей, сельской больницей, когда поблизости вообще нет других медицинских учреждений.

Не всегда реализуется и право гражданина на выбор медицинского учреждения, опять-таки, чаще всего это имеет место, в сельской местности, а также в случае узкой специализации медицинских учреждений.

Строго говоря, идеология отечественной модели ОМС построена на попытке использовать не столько сами реальные интересы, сколько экономические противоречия интересов субъектов ОМС. Заметим при этом, что западные модели ОМС тоже широко используют противоречия интересов субъектов медицинского страхования. Но там это отражение закономерного явления, ведущего как раз к уменьшению противоречия, имевшего максимальные размеры при частном здравоохранении с, прямой формой оплаты. Таким образом, ОСМ в западных моделях - это способ сглаживания противоречий экономических интересов относительно чисто платной модели. В Российской же модели указанные противоречия рассматриваются едва ли как не панацея от всех бед.

Говоря о недостатках предлагаемой модели обязательного медицинского страхования следует отметить еще один существенный момент. Установление суммы страховых отчислении пропорционально фонду заработной платы приведет к тому, что большую сумму отчислений будут производить предприятия, добившиеся лучших производственных показателей и имеющие возможность выплачивать более высокую заработную плату своим работникам. Гарантированный же уровень медицинского обслуживания независимо от Фактического размера страховых взносов будет одинаков. Это создаст своего рода антистимул хо-

рошей работе - плохо работающие будут лечиться за счет хорошо работающих.

Как видим, обязательное медицинское страхование далеко не всегда может обеспечить возможности оптимального развития медицинских учреждений, поскольку не учитывает главного - реальной потребности в медицинской помощи. Структура медицинских учреждении (специализация подразделений, мощности и т.д.) и основные направления их деятельности в условиях ОМС ориентируются не на заболеваемость, не на потребность населения в медицинской помощи, а на зарабатывании средств, на получение максимального размера финансирования.

Необходимо отметить, что внедрение страховых принципов

-это лишь один из элементов перевода здравоохранения на рыночные рельсы. Было бы наивным полагать, что переход на страховую основу тождественен переходу к рыночным отношениям. Дело в том, что, как уже отмечалось, размеры страховых взносов и тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании утверждаются с участием государственных органов управления. В сочетании с обязательным характером платежей со стороны предприятий и обязательностью для страховых органов заключения договоров со всеми предприятиями это дает картину, хотя и предусматривающую ряд рыночных элементов, но все же далеко от истинно рыночных отношений. Лишь систему добровольного медицинского страхования при которой и цены, и размеры взносов, и другие вопросы взаимоотношений сторон решаются по взаимному соглашению, можно назвать собственно ры-

ночной. Поэтому для более органичного включения здравоохранения в рыночные отношения- необходимо создать гибкую систему государственного регулирования обязательного медицинского страхования, учитывавшую специфику как территорий, так и предприятий и самих медицинских учреждений. Само регулирование должно опираться не только на .административные, но и на экономические методы: налогообложение, установление оптимальных размеров страховых взносов, ценовая политика и Т.д.

Функционирование этой системы зависит от того насколько предприятия будут выполнять условия по обязательному медицинскому страхования своих работников. В сложившейся ситуации задолженность предприятий усложняет выполнение этих обязательств .задолженность предприятий друг другу за отгрузку готовой продукции, а также задолженность госбюджета перед предприятиями создает такое положение дел , когда у предприятия должны быть на счете не только необходимый фонд заработной платы и средства для перечисления налогов ,исчисляемых от его объема ,но и также и прибыль, а предприятие находится "на картотеке".

В этой ситуации выполнение договоров об обязательном медицинском страховании откладывается на неопределенное время. Заболевшие работники получают медицинские услуги и их оплата авансируется лечебным учреждением. Ясно, что такое положение дел ухудшает экономические возможности лечебных учреждений. Они в свою очередь заставляют фонд обязательного медицинского

страхования изыскивать возможности оплаты их услуг. Следовательно, перед фондом обязательного медицинского страхования возникает проблема, несмотря на существующую задолженность предприятий добиваться перечисления с их стороны необходимых средств.

Решение этих проблем автор рассмотрел на примере деятельности Ханты-Мансийского окружного фонда обязательного медицинского страхования. Диссертант предложил и обосновал возможность использования вексельного обращения.

Выпуск векселей ОФОМС был осуществлен в целях усовершенствования расчетов в системе ОМС округа и для привлечения финансовых ресурсов в Здравоохранение округа. Бланки векселей имеют единую форму и знаки защиты и регистрируются в ОФОМС. Вид и форма векселей ОФОМС, способы защиты, порядок оформления, обслуживания и погашения регулируются отдельными инструкциями и приложениями.

С точки зрения современных понятий Вексель - это составленное по установленной законом форме безусловное письменное долговое денежное обязательство, выданное одной стороной -ОФОМС (векселедатель), другой стороне (векселедержателю). Векселя могут быть простыми и переводными. Простой вексель представляет собой письменный документ, содержащий простое и ничем не обусловленное обязательство векселедателя уплатить определенную сумму денег в определенный срок и в определенном месте получателю или его приказу.

По договоренности с ОФОМС и организациями, взявшими на себя обязательства по оплате векселей ОФОМС, вексель может быть оплачен досрочно (полностью или частично). Плательщик

также может при оплате векселя потребовать, чтобы он был вручен ему векселедержателем с распиской в получении платежа.

Векселедатель и акцептант регулируют свои отношения отдельным соглашением.

Участниками вексельного обращения являются

- Векселедатель - Ханты-Мансийский окружной Фонд Обязательного Медицинского Страхования.

-Векселедержатель - владелец прав требования по векселю согласно надлежащим образом оформленного индоссамента.

- Акцептант - лицо, взявшее на себя обязательство по оплате векселя.

- Домнцилнат - лицо, имеющее договорные обязательства с векселедателем по взаимному акцепту своих векселей. Домицили-рованый вексель предъявляется к оплате домицилиату, который не является ответственным по векселю лицом, а лишь своевременно оплачивает вексель за счет векселедателя или акцептанта.

Генеральная дирекция ОФОМС в праве определять следующие условия :

- объем эмиссии с разделением по типам и номиналам выпускаемых в обращение векселей, срок и условия обращения данной эмиссии;

- список первых векселедержателей с указанием сумм распределения по ним;

- сроки погашения векселей, порядок и способ резервирования финансовых ресурсов для погашения эмитированных долговых обязательств.

ОФОМС осуществляет следующие операции:

- оформление эмиссии векселей ОФОМС в соответствии с решениями, принятыми Генеральной дирекцией ОФОМС;

- передачу, с соответствующим оформлением, векселей первому векселедержателю;

- подписывает, в случае необходимости, договора с акцептантами эмитированных векселей;

- производит прием, хранение, экспертизу, учет векселей в соответствии с условиями векселей, оплачивает предъявляемые к погашению векселя.

Введение вексельного обращения улучшило ситуацию с поступлением средств от предоплаты.

Анализируя основные экономические показатели работы Нижневартовского межрайонного филиала с 1997 года по 1999 год, можно проследить устойчивую закономерность неуклонного увеличения сборов страховых взносов и финансовых санкций.

Так, в 1999 году, вышеуказанные сборы возросли по сравнению с 1998г. по Федеральному Фонду - в 1.8 раза, по сравнению с 1997 годом - в 3 раза. По Территориальному Фонду, соответственно, в - 2 раза, и в 3,4 раза.

Также наблюдается поквартальная динамика роста сборов страховых взносов и финансовых санкций. Если в 1 квартале 1998 года было собрано в Федеральный Фонд 408 тыс. руб., то в 4 квартале 1998 года 1 764 тыс. руб., в Территориальный Фонд , соответственно, в 1 квартале 1998 года 7 487 тыс. руб., в 4 квартале 1998 года 28 347 тыс. руб. В 4 квартале 1999 года сбор страховых взносов и финансовых санкций по Федеральному Фонду возрос, по сравнению с 1 кварталом, в 1,5 раза, по Территориальному Фонду -в 1,8 раза.

Сборы страховых взносов и финансовых санкций по Нижневартовскому району превышают сборы по Радужинскому отделению по итогам работы за 1999 год по Федеральному Фонду на 7%, по Территориальному Фонду на 14%.

В 1998-99гг. производилось гашение задолженности по страховым взносам и финансовым санкциям векселями ОФОМС. Так, в 1998 году погашена задолженность по страховым взносам на сумму 1 812 тыс. руб., финансовым санкциям на сумму 268 тыс. руб., в 1999г., соответственно, на сумму 1 751 тыс. руб. и 216 тыс. руб.

Также хочется отметить, что если в 1997-98гт. коэффициент собираемости составлял 0,8, то в 1999 году этот показатель приближен к единице.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Все содержание диссертации раскрывает основную цель, которая заключается в теоретическом обосновании основных методов экономического управления в здравоохранении, методологической проработке принципов хозяйствования, способствующих созданию экономических стимулов отрасли определении способов увеличения ресурсного обеспечения здравоохранения за счет местного самоуправления и разработке практических рекомендаций.

В соответствии с этой целью основное внимание было обращено на выявление экономической сущности управления здравоохранением в системе общественного воспроизводства, исследование экономического механизма аккумулирования средств в системе медицинского страхования.

В результате проведенного исследования: определены роль и специфика здравоохранения в системе общественного воспроизводства;

выявлены основные факторы, влияющие на стимулирование труда в отрасли;

исследованы организационно-хозяйственных условия функционирования субъектов, определяющих развитие отрасли на различных стадиях процесса воспроизводства;

выполнен анализ экономических условий увеличения ресурсного обеспечения здравоохранения при различных моделях хозяйственного механизма и за счет развития местного самоуправления.

В заключение автор сформулировал предложения по реализации программ развития здравоохранения на уровне муниципальных образований.

По теме диссертации соискателем опубликованы следующие работы:

1. Маханов С.Н. Проблемы управления здравоохранением на современном этапе. СПб, СПбГУ, 1999

2. Маханов С.Н. Новые формы и методы ресурсного обеспечения развития здравоохранением на региональном и муниципальном уровнях. СПб, СПбГУ. 1999 -

3. Маханов С.Н. Рынчоные отношения в здравоохранении. Препринт научного доклада СПб, СПбГУ, 1999

4. Маханов С.Н. Социально-экономические аспекты моделей финансирования здравоохранения /Препринт научного доклада СПб, СПбГУ. 1999 .

5. Маханов С.Н. Ресурсное обеспечение здравоохранения в новых условиях хозяйствования /Под редакцией д.э.н. В.Н. Ивановой СПб, Изд-во Учебная литература, 2000 -

6. Маханов С.Н. Экономический механизм аккумулирования средств в системе медицинского страхования . Препринт научного доклада. СПб, СПбГУ, 2000

7. Маханов С.Н. Региональные проблемы развития системы обязательного медицинского страхования /Экономический строй России: прошлое, настоящее, будущее. СПб, СПбГУ.