Формирование государственных гарантий оказания медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Формирование государственных гарантий оказания медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения"

На правах рукописи

□03069394

КАРНАУХ Даниил Игоревич

ФОРМИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Специальность 08 00 05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями и комплексами сферы услуг)

АВТОРЕФЕРАТ

днссершции на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Москва 2007

003069394

Рабсил выполнена в ОАО «Институт микроэкономики»

Научный руководитель - кандидат экономических наук

Терехов Александр Г еоргнсвич

Официальные оппоненты доктор экономических наук, профессор

Шамшурина Нина Григорьевна

Ведущая организация

кандидат экономических наук, доцент Смайловская Маргарита Семеновна Российская академия государственной службы при Президенте Российской Федерации

г в

диссертационного совета №Д 212 150 02 в Московском государственном университете сервиса по адресу 141220, Московская область, Пушкинский р-он, пос Черкизово, ул Главная, 99

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государст венного университета сервиса

Автореферат разослан « 24>/ й£^2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор экономических наук, профессор

//

-Г

Новикова Н Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЬОТЫ

Актуальность темы исследования Здравоохранение, являясь важнейшей составляющей социальной сферы государства, оказывает существенное впияние на общественную и экономическую жизнь, во многом определяет человеческий потенциал общества и качество жизни его граждан Общепризнано, что блага здравоохранения должны быть равнодоступны Поэтому реформирование государственной модели здравоохранения в Российской Федерации предполагало реализацию принятых мировым сообществом принципов солидарного финансирования, доступности, справедливости и равенства граждан в получении медицинской помощи

Итоги развития здравоохранения за 1997-2005 гг показали, что установленные гарантии населению на протяжении всего периода реформ не выполнялись ни по одному параметру, утвержденные страховые принципы в полном объеме не работают, растет теневой оборот, бесплатные услуги переводятся в разряд платы? Вместе с недофинансированием государственных гарантий' (в связи с неодинаковым социально-экономическим развитием регионов) обозначились существенные различия в обеспечении социальных гарантий для проживающего там населения Различия в доходах системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в регионах Российской Федерации достшали в 2004-2005 гг 17,5 раз Территориальные программы государственных гарантий (ПГГ) в подавляющем большинстве регионов утверждаются со значительным дефицитом2 Кроме того, существуют и структурные проблемы На муниципальном уровне находится 81,2% амбулаторно-поликлинических учреждений, 64,7% больничных учреждений, а на их содержание выделяется около 29,7% бюджетных средств, в то время как по нормативам ОМС доля расходов на центральные районные больницы (ЦРБ - муниципальный уровень) должна составлять 50% Превалирующая доля расходов в здравоохранении (более 60%) приходится на стационарную помощь Уровень госпитализации в Российской Фе-

'Совокусшыс расходы на здравоохр шение составляют около 3% ВВП тогда как по рекомендациям Всемирной организации здравоохранении и Междунлродной организчции тру^а данный показагел! должен быть минимум 5% в г вропейских странах - 6-9%

~В Иркутской области дефицитсосглвил 2960 I млн руб н Алтайском крче 3585 3 м ш руб

дерации достигает 21 чел па 100 жителей, против 12-17 за рубежом, средняя продолжительность стационарного печения • 17 дней (8-13 дней за рубежом)

Проблема несбалансированности государственных гарантий на всем протяжении реформ здравоохранения является хронической и проявляется как несоответствие выделяемых финансовых ресурсов нормативным потребностям ПГГ и ОМС на региональном уровне (наличие локальных дефицитов) Суммарные ассигнования на реализацию ОМС недостаточны для бездефицитного финансирования гарантированной медицинской помощи во всех регионах Анатиз фактических затрат и нормативных потребностей показывает, что за период 2002-2005 гг в среднем фактические расходы на оказание гарантированной медицинской помощи покрывали 67% потребности, в том числе бюджетные расходы - 76,0%, а расходы ОМС 33 2% (причем перечисления в территориальные фонды ОМС (ТФОМС) из бюджетов субъектов Российской Федерации на финансирование неработающего населения составили 17,2% от доходов ТФОМС) Прогнозные оценки до 2010 г показывают, что сложившееся положение без принятия кардинальных мер будет сохраняться, что приведет к дальнейшему снижению доступности и качества медицинской помощи

Продолжающиеся реформы здравоохранения в сложившихся условиях требуют изменения подходов к формированию и ресурсному обеспечению гарантий на этапе подготовки реформ Становится актуальным исследование причин несбалансированности обязательств государства и их обеспеченности ресурсами, а также разработка научно-практических рекомендаций по формированию государственных гарантий

Степень разработанности темы Результаты анализа систем здравоохранения, различные аспекты организации медицинской и социальной помощи населению и возможные стратегии их реформирования, проблемы разработки государственных гарантий населению в области охраны здоровья рассмотрены в трудах таких отечественных ученых и практиков, как А С Акопян, А И Вялков, Л А Габуева, В М Донин, Ф Н Кадыров, Ю П Лисицын, О П Маркова, М Е Путин, Б А Райзберг, А В Решетников, В Ю Семенов,

В И Стародубов, В О Флек, Н Г Ш амшурина, И М Шейман (О В Шиленко, В М Шипова, С В Шишкин, 1 В Юрьева и др

Исследования механизмов регулирования национальных систем здравоохранения, применяемых в мировой практике, представлены в работах гаких зарубежных специалисюв, как С Беннет, Р Буссе, Л Блумберг, А Диксон, Дж Гарднер, II Гинзбург, Д Голаган, Д Ко'|б, Д Кутцин, Д Ле-Гранд, М Макки Э Моссиалос, Ч Норманд, У Рейнхардг, Т Селден, РБ Солтман, Ж Фигерас, Д Фолкингем Р Фельдман, Д Хилиидр

В то же время специфическая для России проблема ресурсного обеспечения государственных гарантий в сфере медицинского обслуживания исследована недостаточно Практически не рассмотрены вопросы прогнозирования влияния реструктуризации медицинской помощи на решение проблемы ресурсного обеспечения государственных гарантий, не предложены эффективные механизмы обеспечения сбалансированности ПГГ

Цель и основные задач» исследования. Целью работы является разработка рекомендаций по формированию ресурсно сбалансированных государственных гарантий оказания медицинской помоши населению

Достижение поставленной цели предполагает решение следующих задач:

- исследовать современное состояние и тенденции развития системы медицинской помощи населению в Российской Федерации в части реализации ПГГ, в том числе Базовой программы ОМС (БП ОМС) и выделить основные проблемы их реализации,

- выявить факторы, влияющие на формирование государственных гарантий в сфере здравоохранения,

- разработать рекомендации по организации процесса формирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи,

- сформировать методику прогнозирования нормативных потребг^стей на реализацию государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и соответствующие оценки,

- предложить методику по прогнозированию результатов реструктуризации медицинской помощи населению при формировании гарантий,

- определить оптимальные условия сбалансированности государственных гараигиЛ оказания бесплатной медицинской помощи населению и их финансового обеспечения в рамках ОМС в у(ловия\ корректировки существующей модели финансирования

В качестве объекта исследования выступают система гарантированной медицинской помощи, система обязательного медицинского страхования, а также нормативные потребности в объемах и ресурсном обеспечении гарантируемых услуг

Предметом исследования является совокупность экономических и организационных отношений, возникающих в процессе разработки и реализации государственных гарантий оказания медицинской помощи населению

Теоретическую и методическую базу исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых в области экономики и управления здравоохранением, современных экономических, организационных и социальных проблем развития системы медицинской помощи населению, организации медицинского страхования, реформирования здравоохранения, разработки и реализации государственных гарантий в области медицинской помощи населению При подготовке работы автором проанализированы законодательные и нормативные документы, лежащие в основе государственной политики в сфере здравоохранения, материалы международных и российских конференций по проблемам развития здравоохранения, национальные статистические публикации, отчеты, доклады, обзоры правительственных ведомств, данные периодической печати

В диссертации применялись методы экономического и статистического анализа, методы системного анализа и оптимизации, количественного и качественного изучения Автор также опирался в обосновании основных положений диссертации на современные методы организации информационных систем для поддержки экспертов при подготовке проектов управляющих решений

Научная новизна исследовании состоит в разработке научно-методических положений и рекомендаций по формированию юсударственных гарантий оказания медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения

Научные результаты, полученные лично автором, состоят в следующем

- разработан многоаспемный классификатор медицинских услуг для формирования структуры и состава государственных гарантий на основании следующих признаков виды медицинской помощи, профили заболеваний, категории услуг, место предоставления услуг характер услу|, категории медицинского персонала, категории потребителей, сложность и затратность услуг,

- выявлены факторы, влияющие на формирование программ государственных гарантии в сфере здравоохранения, которые разделяются на три группы факторы, влияющие на разработку ПГГ, факторы влияющие на реализацию ПГГ, факторы, направленные на координацию реализации равных гарантий населению,

- осуществлена постановка задач многовариантного (при различных сценарных условиях) прогнозирования в региональном разрезе и определены составы исходных данных для определения нормативных ресурсных потребностей на реализацию ПГГ, экономического эффекта по актуальным направлениям реструктуризации системы оказания медицинской помощи,

- разработана методика прогнозной оценки нормативных объемов бесплатной медицинской помощи и необходимого ресурсного обеспечения, предложена методика прогнозирования резулыатов реструктуризации системы оказания медицинской помощи,

- предложены научно-практические рекомендации по корректировке существующей модели финансирования ОМС в целях обеспечения ее'сбалансированности, предусматривающие регулирование уровня централизации ставки ЕСН на здравоохранение, введение дополнительного федерального источника целевого дофинансирования на неработающее население, повышение финансовой ответственности регионов,

— сформулированы предложения по корректировке существующей модели финансирования ОМС, ориентированные на обеспечение ее сбалансированности и основанные на регулировании уровня централизации ставки ЬСН на здравоохранение, введении дополнительного федератьного источника целевого дофинансирования и оценке необходимого уровня его участия

- представлены научно-методическиг рекомендации по прогнозированию оптимальных условий сбалансированности БП ОМС, включающие постановку задачи, формальное определение понятий (глобальный дефицит БП ОМС, локальные дефициты сумма локальных дефицитов), состав исходных данных, критерий оптимизации (нулевая сумма локальных дефицитов) методику прогнозной оценки

Практическая значимость исследования состоит в том что ею результаты могут использоваться органами управления здравоохранением как на федеральном, так и на региональном уровне в процессе урегулирования вопросов сбалансированности территориальных программ государственных гарантий Наибольшую практическую ценность представляют методика многовариантного прогнозирования нормативных ресурсных потребностей на реализацию программ государственных гарантий в условиях реформирования здравоохранения, методика многовариантною прогнозирования экономического эффекта по направлениям реструктуризации медицинской помощи в процессе разработки государственных гарантий, методика оптимизации условий финансирования государственных гарантий в рамках скорректированной модели финансирования ОМС

Материалы диссертации могут быть использованы в процессе преподавания соответствующих дисциплин в высших учебных заведениях

Внедрение и апробация результатов исследования Работа выполнялась в рамках НИР по государственным заказам в интересах Минэкономразвития России на конкурсной основе в течение 2003-2005 гг Результаты выполненных НИР ежегодно оценивались независимыми экспертами и проходили публичное обсуждение у заказчика

Отдельные ре)\льтаты были доложены и обсуждены на "!-м Международном научно-практическом семинаре 5-7 декабря 2004 г «Проблемы трансформации современной российской экономики Теория и практика организации и обеспечения управления» в Московском государственном университете экономики статистики и информатики, а также на научно-практической межвузовской конференции «Совершенствование предпринимательской деятельности и ее правовою обеспечения» в Московском институте предпринимательства и права в 2005 г

Результаты диссертационного исследования, связанные с оценкой нормативных потребностей peí ионов в объемах и стоимости медицинской помощи в рамках Г1ГГ и в рамках БГ1 ОМС, экспертной оценкой экономического эффекта реструктуризации медицинской помощи и оптимизации финансовых потоков для обеспечения сбалансированности государственных обязательств и финансовой обеспеченности БП ОМС, реализованы в системе моделей анализа и прогнозирования (СМАГ1) показателей сферы социальных услуг Департамента стратегии социально-экономических реформ в технологии корпоративной интегрированной информационно-вычислительной сети (ИИВС) Минэкономразвития Российской Федерации и используются при формировании и обосновании проектов нормативно-правовых документов по трансформации российской системы ОМС

Публикации. Основные положения и выводы диссертации изложены в семи научных работах общим объемом 2,3 п л

Структура диссертации В соответствии с целью и задачами исследования диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, библиографического списка и приложений

Во введении обосновывается актуальность проблемы, формулируются цель и задачи работы, объект и предмет исследования, раскрываются методологические основы и методические средства решения поставленных задач

Первая глава «Ортанизацип системы гарантированного медицинского обслуживания и 1селелня» посвящена изучению системы обеспечения

гарантированного медицинского обслуживания населения, ее трансформации в процессе реформы здравоохранения, подходов к оценкам ресурсной обеспеченности государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помоши

Во второй главе «Проблемы реализации I осударственных гарантии бесплатной медицинской помоши населению» проводится исследование современного состояния реализации государс! венных гарантий в Российской Федерации, проблем их реализации, факторов сбалансированности государственных гарантий медицинской помощи и их финансово! о обеспечения В третьей главе «Научные и практические рекомендации по формированию государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения» приводятся научи о-практические решения по формированию государственных гарантий, меюдика прогнозирования результатов реструктуризации медицинской помощи, рекомендации по определению и оценке условий сбалансированности нормативных потребностей в медицинском обслуживании и их финансового обеспечения

В Заключении диссертации представлены основные выводы, предложения и рекомендации

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТ Ы ИССЛЕДОВАНИЯ

Государственная модель функционирования здравоохранения, созданная в СССР в начале 30-х годов XX в , была призвана обеспечить полную и равную доступность медицинского обслуживания для всех граждан страны Государство, как основной заказчик мероприятий по охране здоровья граждан, служило гарантом оказания доступной медицинской помощи в полном объеме Ряд проблем, сложившихся в данной системе, привел к тому, что основные показатели здравоохранения стали значительно уступать практике развитых стран и не улучшались в течение длительного периода времени

В период общегосударственных экономических реформ тенденция повышения общих расходов на здравоохранение за счет таких факторов, как старение населения, повышение уровня хронической заболеваемости и инвалиди-

зацим, появление новых видов лечения, технологий лекарств и медицинского оборудования в условиях политики снижения государственных расходов, обусловила необходимость реформ здравоохранения В первую очередь, возникла необходимость определения структуры, состава и ограниченного объема услуг, которые стали бы объектами юсу дарственных гарантии населению Основой реформирования здравоохранения С1ал переход к страховой модели здравоохранения, в которой государство принимает на себя определенные обязательства Состав, структура и минимальные объемы медицинской помощи фиксируются ежегодно в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ПГГ), включающей виды медицинской помощи, предос!авляемой населению бесплатно, медицинскую помощь, предоставляемую в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (БП ОМС), медицинскую помощь, предоставляемую за счет средств бюджетов всех уровней, нормативы объемов медицинской помощи, норма! ивы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормашвы финансирования

Создание страховой модели здравоохранения в Российской Федерации с недостаточной степенью государственного регулирования рынка медицинских услуг обусловило возникновение определенных проблем до настоящего момента практически не созданы условия для формирования конкуренции на рынке медицинских услуг в рамках ОМС, страховые принципы принятой модели не работают, происходит замещение бесплатных услуг платными, чрезмерная децентрализация управления приводит к невыполнению законодательства и не обеспечивает реализацию государственных гарантий

Учитывая специфику российских условий, заключающуюся в наличии разветпленной сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) при малой плотности расселения, в низком уровне материально-технического оснащения медицинских учреждений и в хроническом недофинансировании гарантированной медицинской помощи, актуальным становится вопрос о рассмотрении подходов к совершенствованию модели организации и финансирования здравоохранения, к формированию государственных гарантий

Наряду с недофинансированием ПГГ ее сбалансированность зависит от структуры состава и объема медицинской помощи, которые, в свою очередь, зависят от социальной политики государства, регионов и их политики в сфере охраны здоровья

Для формирования структуры и состава государственных гарантий автором предлагается следующий многоаспектный класс ификатор медицинских услуг (рис I)

Основание классификации

Виды медшнинкоЛ помощи

--1/'

Профили заболевании (Н030Л01 ми)

Категории \сл\г

Место предоставтения услуг

Характер \сл\с

Категории медицинского персонала

Категории потребитепей

Сложность учуг

Виды услуг

Услуги скорой медицинской помощи Усл)ги первичной медико-саниттрной помоихи Услуги амб\л п с рно-поликлинической помоши Услут и с гациомлрной помощи

Усл>1и в шшиализированныч медицинских\чрси денияч

Услуги кардиологии

Услуги офтальмологии

УС1у[ и у рО101 ИИ

Услуги стомаюпог ии

Услу! и вьушерел ва и гинсколо! ии и др

Услуги медицинской помоши Услуги лекарствгнной помощи

Устуги на дому

Услуги в ЛПУ б< з 1хкпитализаиии Услуги в ЛПУ с госпитализацией Услуги в реабилитационных учреждениях

Ди1Г«остичсски< услуч и Услуги профилактики Лечебные услуги Услуги реабилитации

Услуги врачей общей практики

Услу! и врачей-специлпистов

Услуги дипломированных меаининских сестер

Услуги медицинских сестер со средним проф обр поваписм

Усл>ги взрослоуу населению

Услуги дегям и подросткам

Услуги беременным женщинам и роженицам

Услуги ниткой сложчости и затратности У слуги средней сложности и затратности Услуги высокой ело кьости и затратности

Рис I Многоаспектный классификатор медицинских услуг для формирования структуры и состава государственных гарантий

Предлагаемый классификатор позволяет изучить структуру услуг медицинской помощи населению, оценить при формировании государственных гарантий соответствие материально-технических и кадровых ресурсов составу услуг, включаемых в паке! гарантий

Реформы здравоохранения в Российской Федерации сопровождаются рядом проблем в реализации государственных гарантий Начавшийся в 1992 г процесс естественной убыли населения страны из-за преобладания смертности над рождаемостью сохраняется до настоящего времени

По показателю средней продолжительности жизни Россия значительно уступает развитым странам Высоки и не сокращаются потери трудоспособного населения Сохраняется низкий уровень рождаемости и высокий уровень младенческой смертности Ощутимо не снижается высокий уровень общей заболеваемости, в том числе сердечно-сосудистыми и онкологическими болезнями, являющимися одними из основных причин инвалидизации и смертности Повышается частота и утяжеляется течение хронических заболеваний Деятельность существующей системы ЛПУ характериз) ется данными, представленными втабл 1

Таблица 1

Основные показатели деятельности ЛПУ (на начало года)

Наименование покпкиели 200) 2002 2003 2004 2005

Обеспеченность на 10000 человек населения % койками 109 1 108 6 107 5 995« 99 3*

врачами 42 2 42 2 42 7 42 7 42 4

средним медицинским персоналом 96 9 96 1 97 4 96 7 95 6

Число участковых больниц, ед 3310 3290 3140 3020 2862

из них без врачей 274 295 302 288 213

Число участковых амбулаторий ед 4051 4067 4178 4182 4034

из них без врачей 663 711 654 596 587

Укомплектованность врачебных должностей скорой мед помощи, % 85 9 89 6 89 8 89 1 88 3

Число посещении к врачам на 1 жителя - всего, посещений 94 95 96 94 94

Число лиц которым оказана скорая мед помощь на 1000 человек населения чел 361 3 364 9 368 7 368 7 360 6

Использование коечного фонда - всего дни 313 2 3154 315 8 3163 3185

Оборот койки, дни го 2 20 8 21 3 21 7 22 4

Средняя длитетьность течения больного в стационаре, койко-день ¡5 4 15 0 14 7 144 14 0

Уровень госпизалшации на 100 человек населения, чел 21 9 22 5 22 9 22 8 22 2

* с 2003 г показатель рассчитывается на койки круглосуточных стационаров

Источник по данным Министерства здрзвоохртиения и социального развития Российской Федерации

В публикациях специалистов различных уровней отмечается, что внедрение системы ОМС на территории России с самого начала происходило неравномерно, с большими отступлениями от принятых законодательными документами моделей С самого начапа реформ оказалось, что выделяемых средств на обеспечение государственных гарантий в большинстве регионов недостаточно В связи с этим многие регионы стали отступать ог реализации территориальных программ ОМС (ТП ОМС)

Наметились существенные различия с. подушевых расходах По данным Федерального фонда ОМС (ФФОМС), в 2002 г разброс расходов в целом составил 22 раза (Чукотка - 5005,9 руб , Чеченская Республика - 221,5 руб ) Проблема недофинансирования государственных гарантий стала основной проблемой здравоохранения

Структура фактически оказываемой медицинской помощи является нерациональной и недостаточно эффективной с точки зрения использования ресурсов, доминирует стационарная помощь, чрезмерно специализирована амбулаторная помощь, низка приоритетность звена первичной помощи Существует необходимость перемещения медицинской помощи в зону эффективности путем ее реструктуризации Уровни материально-технического оснащения и финансового обеспечения ЛПУ являются недостаточными

Введенный механизм выравнивания условий финансирования медицинской помощи недостаточно эффективен Подавляющее число регионов не в состоянии самостоятельно обеспечить предоставление установленного ПГГ объема бесплатных услуг Растет тенденция замены бесплатных услуг платными услугами Низки нормативы на финансирование Хронически сохраняется дисбаланс ресурсного обеспечения ПГГ и реализации гарантий в силу несоответствия финансового обеспечения нормативным потребностям ПГГ, мощностей сети ЛПУ — нормативным объемам ПГТ, материально-технического оснащения ЛПУ - стандартам лечения

Реализация ПГГ требует обеспечения сбалансированности между принятыми обязательствами и их ресурсным обеспечением

Сбалансированнос]ь ПГТ может быть осуществлена несколькими путями к числу которых относятся

1) повышение внутренней эффективности здравоохранения путем рационального сокращения затрат Данное направление рассматривается при решении задачи прогнозирования результатов реструктуризации медицинской помощи,

2) увеличение финансовых поступлений на реализацию ПГТ, которое может быть произведено путем повышения уровня ассш новаций из региональных бюджетов, повышением уровня централизации ЕСН, введением дополнительных источников финансирования Это направление рассматривается при решении задачи обеспечения сбалансированности государственных гарантий в рамках ОМС

До настоящего времени бюджеты более чем половины числа субъектов Российской Федерации не выдерживают нагрузки выделения нормативного объема отчислений на реализацию ПГТ Субъекты Российской Федерации финансируют ОМС в пределах своих ограниченных возможностей Увеличение централизуемой части ЕСН в ФФОМС с 0,2% от фонда оплаты труда до 0,8% при снижении ставки финансирования ОМС с 3,6% до 2,8% не обеспечивает бездефицитность бюджета ОМС (дефицит в 2006 г, по оценочным расчетам, должен был составить около 29 млрд руб )

В диссертации выявлены факторы, влияющие на формирование сбалансированной ПГТ по оказанию бесплатной медицинской помощи (рис 2), в которых выделены факторы, влияющие на разработку ПГГ, определение нормативных параметров, соответствующих целям и задачам социально-экономического развития страны и сферы здравоохранения в частности, факторы, влияющие на реализацию ПГТ, связанные с формированием и распределением ресурсов, факторы, направленные т а координацию реализации равных гарантий населению

Выявленные факторы использованы в процессе диссертационного исследования при постановке задач прогнозирования потребностей на реализацию ПГГ и ОМС, прогнозирования результатов реструктуризации медицинской помощи и прогнозирования оптимальных условий финансового обеспечения ОМС

фмсюры, нлияющиь нл формироваииь ПРО! РЛММ I ОС N ЛЛРСI ВЕННЫХ ГАРЛП1 I1Í1

Факторы, влияющие на paiработку НГ I

/с мо рафн'л. екая снт\ ацил

Vро/и пи заоо и iun мости

( иста/ < к почек, iti>t\ ve д

Hit IU4Ui HíOCIIIllh \u шооичс -

ChO O (HK L Ol '/<. Н1Ы

Ф.1кк)|1Ы, влияющие на рилницию ПГГ

Но, можiiOi.mii исп очии ко» финансированы

( трукт\/ч1 и mu J/ÍJV

Maim piut ihtio-

tm мшчсское оспащ^тн. tunuJUlV

Ha muía, u i por с нь пп()го~ mor к и перс она ш

Факи)|)ы, инирягиеннме н i

координ iikiio реализации равных i ip 1ншП iiacinemno

i'ищюпа /изшри стр\ мгуры l/i опиши i пи tío мощи

Ныраг пинать \рог !>а pi.

схрию о oóetnt <il Ч1М г/• óv~ lima к(ч< помощи no иона и ¡'olí ши i он <ÍA Oepaifiiu

Лрш nui/tih Oonn unnm n> шил источников фшпии upo-

Рис 2 Факторы, влияющие на формирование Программ государственных гарантий

Разработанная автором и представленная в диссертации методика прогнозирования нормативных объемов бестатной медицинской помощи и необходимого ресурсного обеспечения позволила подойти к постановке задач диссертационного исследования, связанных с оценкой условий сбалансированности государственных гарантий при различных направлениях реформирования здравоохранения Как отражено ниже в табл 3, полученный с использованием данной методики прогноз показывает, что в 2010 г в 23 регионах сохранятся локальные дефициты

В этой связи, по мнению автора, одной из важнейших задач реформирования и развития российского здравоохранения в части сокращения роста текущих затрат является реструктуризация системы оказания медицинской помощи, направленная на повышение внутренней эффективности организации предоставления гарантированной медициьской помощи

В настоящее время актуальными направлениями реструктуризации являются

- направление I - перенос определенных случаев госпитализации, не требующих круглосуточного наблюдения в стационары дневного пребывания (СТДП - стационарный сектор),

- направление 2 - перенос определенных случаев госпитализации, не требующих круглосуточного наблюдения в дневные стационары (ДС - амбула-торно-иоликлинический сектор),

- направление 3 - переход к организации «операции в день поступления больного» (повышение оперативной эффективности учреждений стационарного сектора),

- направление 4 - применение интенсивных технологий лечения,

- направление 5 - применение технологий внебольничного долечивания,

- направление б - рационализация распределения предоставляемых услуг по уровням ЛПУ в соответствии со сложностью случаев заболеваний,

- направление 7 - сокращение специализированной медицинской помощи в амбулагорпо-поликлиническом звене,

- направление 8 - сокращение числа случаев необоснованных вызовов скорой медицинской помощи

Проведение реструктуризации, как одного из важнейших механизмов повышения внутренней эффективности здравоохранения, вносит определенный вклад в повышение сбалансированности государственных обязательств и их ресурсного обеспечения Для оценки и выбора приемлемого варианта реструктуризации требуется прогнозирование экономическою эффекта от реализации определенных ее направлений при различных сценариях и темпах проведения При формировании оценок важно рассматривать не только отдельные направления ресгруктуризации, но и комбинации направлений -■комплексную параллельную реструктуризацию по нескольким направлениям в заданном экспертом порядке В связи с этим автором предложена методика прогнозирования результатов реструктуризации медицинской помощи, которая основывается на следующих положениях

Во-первых, в результате реи р> ктуризлции изменяются объемные нормативы гарантированной медицинской помощи и, соответственно, требуемое ресурсное обеспечение Базовые нормативы устанавливаются ПГГ и определяются в соответствии с Методическими рекомендациями'

Во-вторых, нормативные минимальные объемы гарантированной медицинской помощи используются в качестве базы для оценки экономии от реструктуризации по потребностям в мощностяч медицинских учреждений, в кадровом обеспечении, в финансовых ресурсах

В-третьих, оценки нормативной потребности и экономии прои {водятся по профилям коек и врачебным специальностям, страховой и социально-значимой медицине, видам медицинской помощи, субьектам Российской Федерации, взрослым и детям уровням стационарной медицинской помощи

В-четвертых, при расчетах формируются предельные оценки эффекта по отдельным направлениям реструктуризации медицинской помощи, а также эффект от комплексной реструктуризации по различным направлениям Оценка результатов производится исходя из и ¡менения текущих потребностей в объемах медицинской помощи без учета затрат на изменение фондовооруженности лечебного процесса Рассчитывается экономия, образуемая за счет переноса части медицинских услуг в менее затратный сектор

В общем виде предложенная методика прогнозирования представлена на рис 3 В диссертации разработан порядок прогнозирования эффекта от реализации комплексного направления реструктуризации, результатов реструктуризации по отдельным направлениям

В табл 2 и на рис 4 (стр 21) представлен вариант разработанного автором прогноза, выполненного в соответствии с предложенной методикой на основе данных Минэкономразвития Российской Федерации, параметров реструктуризации, схожих с параметрами систем здравоохранения в развитых странах, и приемлемых сценарных условий реструктуризации

1 Методические рекомепдтции по порядку формирования и экономического обоснования арритори-а ьны\ программ государственных гарантий обеспс н ния грькдш Росс> некой Федерации бесплатной меди-шиской помощью Утв Минздравом Российской Федерации N 2510/14302-34, ФФОМС N 5591/40-1/ и 28 12 2000

Этап I Onpedt tenue потребностей на pea ииацию óatoco о варианта ГЦ I чЬИОХК в pai¡wл регионов, видов медицинскон помощи уровней ГШ\ профи iобо /евашш с учетом структуры часе /ения

)тап Г Формирование сценариев и параметров по направчениям рест-рукш\рилщии

)тап ? Формирование прогнозных оценок ресурсных потребностей на pea hi шцию omóe пьны\ направлений реструктуризации

Этап 4 Про нотая оценка ресурсных потребное men на реанчацию комп lekCHOíi респуп ктуризации

Этап 5 ( равнение peí] чыпатов прогнозирования по вариантам рест-рук/тризации с баюяым вариантом формирование жономических оценок резучыпатов и их епияния на изменение нормативных потребное тей в финат ово м обеспечении

Этап 6 Оценка приемлемости сценария параметров и ожидаемых ре-31 тынатов

Этап 7 Корректировка нормативов ПГГ

Рис 3 Основные этапы методики многовариантного прогнозирования результатов реструктуризации медицинской помощи, ПГГ и ОМС

В качестве точки начала реструктуризации принят 2004 г Как показывают проведенные расчеты, некоторые направления реструктуризации (напр 6) не обеспечивают положительного экономического эффекта

Таблица 2

Предельные прогнозные оценки экономического эффекта от реструктуризации медицинской помощи в рамках ОМС по Российской Федерации, млн руб

Нлправлижя рес груктуртлции 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Направление ! 0,0 1363 6 2440,7 5110,8 7980,6 16394,7 19360,5

Направ1ение Г 00 1732 5 3099 3 6487 6 101290 '0809 6 24578,5

Направление 3 0 0 351 8 566 7 791,2 1235 5 1692 1 2033,8

Направление 4- 00 0,0 2767,4 5943 8 9334 7 12956,8 -i 6635 9 20206 7

Направ 1ение 4128,2 4432,0 4639 3 4829,2 ,49о0 6 5021 6

Направление 6 0,0 -587,1 -630 5 -660 2 -687,2 -705,9 -714,5

Направление 8/ 00 0 0 279 4 301,2 316 2 329 5 , 338 3 342,0

Сумма прстечьных значений экономии 10035 8 161532 260196 36773 4 «И 25 3 70828 6 ~ 54121 0

Комплексная реструктуризация 0 0 7911 5 12141 5 19664 4 27696 3 46702 5

Реализация этих направлений реструктуризации связывается с повышением медицинской и социальной эффективности медицинской помощи Более подробно результаты этого варианта прогноза представлены на рис 4

Учет реструктуризации позволяет оцепить ее влияние на обеспечение общей сбалансированности ПГТ и БП ОМС и их сбалансированности на peí ио-нальном уровне

Автором в «Системе моделей анализа и прогнозирования (СМАП| показателей сферы социальных услуг» в среде корпоративной ИВС Минэкономразвития Российской Федерации были разработаны методические и программно-технологические средства для экспертного многовариантного прогнозирования и произведены прогнозные оценки финансовой обеспеченности БП ОМС в региональном разрезе, оценены локальные (региональные) и глобальные дефициты, на основе следующих данных прогнозные оценки финансовой потребности регионов на реализацию БП ОМС (базовый вариант), прогнозные данные Минэкономразвития Российской Федерации в региональном разрезе по фонду заработной платы, позволяющие определить поступления средств на ОМС за счет ЕСН, и по возможностям регионов в части финансирования ОМС неработающего населения, ставка ЕСН, направляемая на финансирование ОМС

Полученные оценки показывают, что реструкт>ризация медицинской помощи позволяет получить определенный экономический эффект (около 19% от стоимости базового варианта БП ОМС к 2010 г), однако недостаточный для полного обеспечения сбалансированности БП ОМС

В ходе проработки проекта Закона «Об обязательном медицинском страховании» автором разработаны предложения по корректировке существующей модели финансирования ОМС, включающие 1) введение дополнитепыюго, федерального источника для обусловленного софинансировання медицинской помощи, предоставляемой в рамках БП ОМС для неработающего населения,

2) изменение уровня централизации ставки ЕСН, направляемой на ОМС,

3) установление многосторонних договорных отношений, определяющих условия софинансирования из федеральных источников и заинтересованность региональных властей в привлечении дополнительных средств через ТФ ОМС

Г~НапраалРние реструктуризации j 2004 ¡ 2005 { 2006 | 2007 | 2008 ¡ 2009 | 2010

Сценарные параметры

направление 6 0 0 -0 3 -0 3 -0 3 0 3 0 3 -0 3 доля перено.э стэц nowsajv на 2 уровень roen (0 )

награвлегие ' Т 0 0 г 0 6 т 1 0 т 1 9 т 2 9 т 5 8 т 6 8 ^ ДОЛЯ передвоистац помощи в СТ£П (0 015 »0 1751

направление 2 т 0 0 т 0 7 т 1 2 Т 2 5 т 3 Т 7 4 Т 8 6 я-по

награаление 3 т 0 0 т 0 2 Т 0 2 т 0 3 т 0 5 т 0 6 » 0 7 доня пан опез годпе*ац.«< гокр дпит |Q 1 » С 9Ь

направление 5 т 0 0 т 1 8 Т 1 а Т 1 8 т 1 8 т 1 8 Т 1 8 Доля передачи сгац помощи е СТДП на вьеооп дслеч 'О передачистац помощи е ДСнавьебоп полем i0 1)

направление 4 т 0 0 т 1 2 т 2 4 Т 3 5 Т 4 7 Г 5 9 ? 7 1 доля roen переводимых нэ и«т лечение (0 1 >0 6)

направпение 8 т 0 0 Т 0 1 Т 0 1 Т 0 1 1 0 1 Т 0 1 Т 0 1 доля еь зовов скорой помощи перезол в эм5 сектор (С 1 ]

т г т т » Т т

доля передачи стац помощи в СТДП (С OIS >01 75)

доля передачи стац помощи вДС (0 015 >0175)

доля нам опер подлежащих сокр длит (0 2 » 0 95)

комплексная реструктуризация 0 О 3 4 4 8 7 5 10 1 16 6 19 деля roen переводимых на t-нт лечение (0 1 > С 6) доля передачи стац помощи в СТДП на енебоп долеч (0 1) доля передали стац помощи в ДС *а вмебол доле* (С 1 ] доля переноса стаи ""оыощииэ 2 уровень roen (0 1/ доля вызовов скорой помощи перевод в амб сектор (0 1)

2004 2005 глобальные параметры реструктуризации

2005 2007 2008 2009

коэф перевода койко дней в посещения 1

относительная стоимость коико дня в СТДП по сравнению со стационаром 0 343

средняя длит госпитализации 12 6

сокращаемые дни при операции в день поступления 2

0 5

доля сокращения длительности госпитализации при интенсивном методе лечения 0 1

допя сокращения длительноси госпитализации за счет долечив ания вне стационара 0 2

доля вызовов скорой помощи для детей 0 1

2010 примечания

перевод объемов стационярнои помощи с регионально < уровня ня городе

СТДП стационары дневного пребывания ДС дневные стационары

Рис 4 Предельная экономия от реструктуризации медицинской помощи, % к Базовой поогоамме ОМС по РФ в целом и поинятые по умолчанию ваоьиоч'емые паоаметпы

В рамках этих предложений определены понятие глобального дефицита БГ1 ОМС, определяющего принципиальные возможности оценки сбалансированности, понятие локальных дефицитов, определяющих несбалансированность !>П ОМС на уровне регионов, понятие суммы локальных дефицитов как критерия обшей сбалансированности БП ОМС Разработана и реализована в рамках корпорашвнои И ВС Минэкономразвития Российской Федерации меюдика прогнозирования условий общей сбалансированности ОМС при различных уровнях централизации ставки ЕСН и уровнях соучастия регионального и федерального источников в финансировании ОМС для неработающего населения

Для npoi позирования уровня сбалансированности ОМС использованы следующие чанные прогнозные оценки финансовой потребности регионов на реализацию БП ОМС (базовый вариант) прогнозные данные в региональном рафезе по фонду заработной платы, позволяющие опредетить поступления средств на ОМС за счег ЕСН, прогноз финансовых возможностей регионов по финансированию ОМС неработающего населения, ставка ЕСН, направляемая на финансирование ОМС Варьированию подлежат ставка ЕСН, уровень централизации ставки ЕСН, долевое участие региональных и федеральных источников в финансировании неработающего населения

Если принять, что дополнительный федеральный источник финансирования отсутствует методика позволяет получить оценки базовою варианта прогноза по несбалансированности БП ОМС в территориальных программах ОМС (см табл 3)

Таблица 3

Число регионов с локальными дефицитами обеспечения БП ОМС с 2005 до 2010 гг

Бс! реструктуризации 2005 2006 2007 2008 2009 2010

4hljI(i регионов с Дефицитом финансирования ОМС работ насеаения 79 76 69 61 44 33

Чиспо регионов с дефицитом финансирования ОМС неработ населения 45 45 4' 36 29 21

Чиспо регионов с дефицитом фин тсирования ОМС 63 61 53 47 37 23

С pet 1 рукту рщ'шмем 2005 2006 200/ 2008 2009 2010

Число регионов с дефицитом финансирования ОМС работ населения 79 75 68 51 30 19

Чисто per ионов с дефицитом финансирования ОМС неработ населения 45 44 36 30 18 12

Число pet ионов с дефицитом финансирования ОМС 63 58 5' 40 22 12

Результаты прогноза пока)ьгвают, что, несмотря на значительное сокращение числа регионов, где ожидается дефицит финансирования ОМС, без принятия дополнительных мер по обеспечению сбалансированности ОМС до 2010 гг сохранятся дефицитные регионы, в том числе и при выполнении мер по реструктуризации медицинской помощи

В ходе исследования с использованием указанной методики были получены прогнозные оценки уровня централизации ставки ЕСН при фиксированном объеме дофинансирования ОМС из федеральных источников в размере 7,5% от нормативной потребности на неработающее население (табл 4)

Таблица 4

Минимальный уровень централизации ставки страхового взноса на ОМС для бездефицитного финансирования БП ОМС (при С1ЛВКС ЕСН на ОМС 2 8%)

Г Централизуемая масть ставки |_страховых в iMocoB на ОМС, %

Г 2005 2006 2007 Г 2008 2009 2010

]_ 1,74 0 83 0,47 [ 0,19 0 09 0 05

Данные таблицы показывают, что требуемый уровень централизации в перспективе будет уменьшаться, что позволит улучшить условия для развития ОМС в регионах, а при определенных условиях и снизить налоговую нагрузку на работодателей

В связи с законодательным закреплением централизуемой части ставки ЕСН на ОМС с 2005 г в размере 0,8%, были проведены прогнозные расчеты потребностей на участие федерального бюджета в дофинансировании ОМС неработающего населения Полученные оценки показывают, что потребность в дофинансировании ОМС из федерального бюджета составила в 2005 г - 43,1%, в 2006 г - 31,1%, в 2007 г составит 11% от стоимости БП ОМС неработающего населения Потребность в дофинансировании ОМС в 2005-2007 гг лежит в пределах профицита федерального бюджета

Необходимость дофинансирования БП ОМС при сохранении тенденции роста средней ¡аработной платы по стране и повышении доходной части решо-нальных бюджетов будет носить временный характер, с 2008 г дофинансиро-вание может не потребоваться После 2007 г дополнительные средства дофи-нансирования могут быть использованы на цели развития здравоохранения

Реализация этих предложений должна позволить стабилизировать финансовое обеспечение системы ОМС, обеспечи гь се сбалансированность, укрепить реализацию принципа солидарности финансирования, ослабить тенденцию перевода гарантируемых медицинских услуг на платную основу, а в дальнейшей перспективе обеспечить условия для повышения уровня финансирования и качества медицинской помощи

Основные положения диссертации отражены в следующих опубликованных работах соискателя

1 Карнаух Д И , Маркова О П К оценке эффективности реструктуризации системы здравоохранения // Экономика и управление 2005 № 1 (18) - ! п л , в т ч лично автора - 0,5 п л

2 Карнаух Д И Типологизация регионов в современных условиях Тезисы докл В сб науч труд Совершенствование предпринимательской деятельности и ее правового обеспечения / Под ред ЕВ Васькина, А Н Клочко -М Московский институт предпринимательства и права, 2005 -0,3 п л

3 Карнаух Д И , Маркова О П , Донин В М К проблеме финансовой обеспеченности Базовой программы ОМС в Российской Федерации // Менеджер здравоохранения 2006 № 2 - 0,5 п л , в т ч лично автора - 0,2 п л

4 Новая технология организации работы экспертов / Д И Карнаух, О П Маркова, В'М Донин, Ю В Лунин // Врачи и информационные технологии 2004 №10 -0,6пл,втч лично автора-0,2 п л

5 Управление экономикой на основе знаний новая компьютерная технология корпоративной подгоювки управленческих решений / Д И Карнаух, ЮМ Богданов, ВМ Донин и др // Менеджер здравоохранения 2006 № 7

- 0,6 п л , в г ч лично автора - 0,2 п л

6 Карнаух Д И , Донин В М , Лунин Ю В Классификационные методы описания и изучения систем здравоохранения // Микроэкономика 2006 №2

- 1,2 п л , в т ч лично автора - 0,5 п л

7 Донин В М , Карнаух Д И , Лунин Ю В Элементы структурного анализа при сравнительной опенке социально-экономических объектов // Менеджер здравоохранения 2007 N«6 - 0,8 п л , в г ч лично автора - 0,4 п л

Карнаух Даниил Игоревич

ФОРМИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических паук

Лицензия ИД № 04205 от 06 03 2001 г

Сдано в проитодство 05 04 2007 Тираж 100 экз

Объем 1,75 п л Формат 60x84/16 Изд № 133 Заказ 133

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный университет сервиса» 141221, Московская обл , Пушкинский р-он, нос Черкизово, ул Главная, 99

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Карнаух, Даниил Игоревич

СОДЕРЖАНИЕ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ГАРАНТИРОВАННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ.

1.1. Гарантии медицинской помощи в зарубежных странах.

1.2. Трансформация системы медицинского обслуживания населения в процессе реформы здравоохранения в РФ.

1.3. подходы к оценкам объемов и стоимости государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

ГЛАВА 2. ПРОБЛЕМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ.

2.1. Современное состояние системы гарантированной медицинской помощи в РФ

2.2. Проблемы реализации программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению.

2.3. Факторы влияния на сбалансированность программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

ГЛАВА 3. НАУЧНЫЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФОРМИРОВАНИЮ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

3.1. Оценка ресурсных потребностей на реализацию ПГГ и Базовой программы ОМС и возможностей их реализации.

3.2. Прогнозирование результатов реструктуризации системы оказания медицинской помощи в рамках ПГГ и БП ОМС.

3.3. Научно-методические рекомендации по прогнозированию оптимальных условий сбалансированности БП ОМС.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Формирование государственных гарантий оказания медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения"

Здравоохранение, являясь важнейшей составляющей социальной сферы государства, оказывает существенное влияние на общественную и экономическую жизнь, во многом определяет человеческий потенциал общества и качество жизни его граждан. Общепризнано, что блага здравоохранения должны быть равнодоступны. Поэтому, реформирование государственной модели здравоохранения в РФ предполагало реализацию принятых мировым сообществом принципов солидарного финансирования, доступности, справедливости и равенства граждан в получении медицинской помощи.

Итоги развития здравоохранения за 1997-2005 гг. показали, что установленные гарантии населению на протяжении всего периода реформ не выполнялись ни по одному параметру, утвержденные страховые принципы в полном объеме не работают, растет теневой оборот, бесплатные услуги переводятся в разряд платных. Вместе с недофинансированием государственных гарантий1, в связи с неодинаковым социально-экономическим развитием регионов, обозначились существенные различия в обеспечении социальных гарантий для проживающего там населения. Различия в доходах системы обязательного медицинского страхования (ОМС) в регионах РФ достигали в 2004-2005 гг. 17,5 раз. Территориальные программы государственных гарантий (ПГГ) в подавляющем большинстве регионов утверждаются со значительным дефицитом2. Кроме того, существуют и структурные проблемы. На муниципальном уровне находится 81,2% амбулаторно-поликлинических учреждений, 64,7% больничных учреждений, а на их содержание выделяется около 29,7% бюджетных средств. В то время как по нормативам ОМС доля расходов на центральные районные больницы (ЦРБ - муниципальный уровень) должна составлять 50%. Превалирующая доля расходов в здравоохранении (более 60%) приходится на стационарную помощь. Уровень госпитализации в РФ достигает 21 чел. на 100 жителей, против 12-17 за рубежом; средняя продолжительность стационарного лечения - 17 дней (8-13 дней за рубежом).

Совокупные расходы на здравоохранение составляют около 3% ВВП, тогда как по рекомендациям Всемирной организации здравоохранения и Международной организации труда данный показатель должен быть минимум 5%, в Европейских странах 6-9%.

2В Иркутской области дефицит составил 2960,1 млн. руб., в Алтайском крае - 3585,3 млн. руб.

Проблема несбалансированности государственных гарантий на всем протяжении реформ здравоохранения является хронической и проявляется как несоответствие выделяемых финансовых ресурсов нормативным потребностям ПГГ и ОМС на региональном уровне (наличие локальных дефицитов). Суммарные ассигнования на реализацию ОМС недостаточны для бездефицитного финансирования гарантированной медицинской помощи во всех регионах. Анализ фактических затрат и нормативных потребностей показывает, что за период 2002-2005 гг. в среднем фактические расходы на оказание гарантированной медицинской помощи покрывали 67% потребности, в том числе, бюджетные расходы - 76,0%, а расходы ОМС - 33,2% (причем, перечисления в территориальные фонды ОМС (ТФОМС) из бюджетов субъектов РФ на финансирование неработающего населения составили 17,2% от доходов ТФОМС). Прогнозные оценки до 2010 года показывают, что сложившееся положение без принятия кардинальных мер будет сохраняться, что приведет к дальнейшему снижению доступности и качества медицинской помощи.

Продолжающиеся реформы здравоохранения в сложившихся условиях требуют изменения подходов к формированию и ресурсному обеспечению гарантий на этапе подготовки реформ. Становится актуальным исследование причин несбалансированности обязательств государства и их обеспеченности ресурсами, а также разработка научно-практических рекомендаций по формированию государственных гарантий.

Результаты анализа систем здравоохранения, различные аспекты организации медицинской и социальной помощи населению и возможные стратегии их реформирования, проблемы разработки государственных гарантий населению в области охраны здоровья рассмотрены в трудах таких отечественных ученых и практиков, как

A.С. Акопян, А.И.Вялков, Л.А.Габуева, В.М.Донин, Ф.Н.Кадыров, Ю.П.Лисицын, О.П.Маркова, М.Е.Путин, Б.А.Райзберг, А.В.Решетников, В.Ю.Семенов,

B.И.Стародубов, В.О.Флек, Н.Г.Шамшурина, И.М.Шейман, Ю.В.Шиленко, В.М.Шипова, С.В.Шишкин, Т.В.Юрьева и др.

Исследования механизмов регулирования национальных систем здравоохранения, применяемых в мировой практике, представлены в работах таких зарубежных специалистов, как С. Беннет, Р. Буссе, Л. Блумберг, А. Диксон, Дж. Гарднер, П. Гинзбург, Д. Голаган, Д. Колб, Д. Кутцин, Д. Ле-Гранд, М. Макки Э. Моссиалос, Ч. Норманд, У. Рейнхардт, Т. Селден, Р.Б. Солтман, Ж. Фигерас, Д. Фолкингем, Р. Фельдман, Д. Хили и др.

В то же время специфическая для России проблема ресурсного обеспечения государственных гарантий в сфере медицинского обслуживания исследована недостаточно. Практически не рассмотрены вопросы прогнозирования влияния реструктуризации медицинской помощи на решение проблемы ресурсного обеспечения государственных гарантий, не предложены эффективные механизмы обеспечения сбалансированности ПГГ.

Целью работы является разработка рекомендаций по формированию ресурсно сбалансированных государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

Достижение поставленной цели предполагает решение следующих задач:

- исследовать современное состояние и тенденции развития системы медицинской помощи населению в РФ в части реализации ПГГ, в том числе Базовой программы ОМС (БП ОМС), и выделить основные проблемы их реализации;

- выявить факторы, влияющие на формирование государственных гарантий в сфере здравоохранения;

- разработать рекомендации по организации процесса формирования государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи;

- сформировать методику прогнозирования нормативных потребностей на реализацию государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и соответствующие оценки;

- предложить методику по прогнозированию результатов реструктуризации медицинской помощи населению при формировании гарантий;

- определить оптимальные условия сбалансированности государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению и их финансового обеспечения в рамках ОМС в условиях корректировки существующей модели финансирования.

В качестве объекта исследования выступают система гарантированной медицинской помощи, система обязательного медицинского страхования, а также нормативные потребности в объемах и ресурсном обеспечении гарантируемых услуг.

Предметом исследования является совокупность экономических и организационных отношений, возникающих в процессе разработки и реализации государственных гарантий оказания медицинской помощи населению.

Теоретическую и методическую базу исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых в области экономики и управления здравоохранением, современных экономических, организационных и социальных проблем развития системы медицинской помощи населению, организации медицинского страхования, реформирования здравоохранения, разработки и реализации государственных гарантий в области медицинской помощи населению.

При подготовке работы автором проанализированы законодательные и нормативные документы, лежащие в основе государственной политики в сфере здравоохранения, материалы международных и российских конференций по проблемам развития здравоохранения; национальные статистические публикации, отчеты, доклады, обзоры правительственных ведомств, данные периодической печати.

В диссертации применялись методы экономического и статистического анализа, методы системного анализа и оптимизации, количественного и качественного изучения. Автор также опирался в обосновании основных положений диссертации на современные методы организации информационных систем для поддержки экспертов при подготовке проектов управляющих решений.

Научная новизна исследования состоит в разработке научно-методических положений и рекомендаций по формированию государственных гарантий оказания медицинской помощи населению в условиях реформирования здравоохранения.

Научные результаты, полученные лично автором, состоят в следующем:

- разработан многоаспектный классификатор медицинских услуг для формирования структуры и состава государственных гарантий на основании следующих признаков: виды медицинской помощи, профили заболеваний, категории услуг, место предоставления услуг, характер услуг, категории медицинского персонала, категории потребителей, сложность и затратность услуг;

- выявлены факторы, влияющие на формирование программ государственных гарантий в сфере здравоохранения, которые разделяются на три группы: факторы, влияющие на разработку ПГГ; факторы, влияющие на реализацию ПГГ; факторы, направленные на координацию реализации равных гарантий населению;

- осуществлена постановка задач многовариантного (при различных сценарных условиях) прогнозирования в региональном разрезе и определены составы исходных данных для определения: нормативных ресурсных потребностей на реализацию ПГГ; экономического эффекта по актуальным направлениям реструктуризации системы оказания медицинской помощи;

- разработана методика прогнозной оценки нормативных объемов бесплатной медицинской помощи и необходимого ресурсного обеспечения; предложена методика прогнозирования результатов реструктуризации медицинской помощи;

- предложены научно-практические рекомендации по корректировке существующей модели финансирования ОМС в целях обеспечения ее сбалансированности, предусматривающие: регулирование уровня централизации ставки ЕСН на здравоохранение, введение дополнительного федерального источника целевого дофинанси-рования на неработающее население, повышение финансовой ответственности регионов;

- сформулированы предложения по корректировке существующей модели финансирования ОМС, ориентированные на обеспечение ее сбалансированности, основанные на: регулировании уровня централизации ставки ЕСН на здравоохранение, введении дополнительного федерального источника целевого дофинансирования и оценке необходимого уровня его участия;

- представлены научно-методические рекомендации по прогнозированию оптимальных условий сбалансированности БП ОМС, включающие: постановку задачи; формальное определение понятий (глобальный дефицит БП ОМС, локальные дефициты, сумма локальных дефицитов), состав исходных данных, критерий оптимизации (нулевая сумма локальных дефицитов), методику прогнозной оценки.

Практическая значимость исследования состоит в том, что его результаты могут использоваться органами управления здравоохранением как на федеральном, так и на региональном уровне в процессе урегулирования вопросов сбалансированности территориальных программ государственных гарантий. Наибольшую практическую ценность представляют: методика многовариантного прогнозирования нормативных ресурсных потребностей на реализацию программ государственных гарантий в условиях реформирования здравоохранения; методика многовариантного прогнозирования экономического эффекта по направлениям реструктуризации медицинской помощи в процессе разработки государственных гарантий; методика оптимизации условий финансирования государственных гарантий в рамках скорректированной модели финансирования ОМС.

Материалы диссертации могут быть использованы в процессе преподавания экономической теории, региональной экономики и экономики здравоохранения в высших учебных заведениях.

Работа выполнялась в рамках НИР по государственным заказам Минэкономразвития России на конкурсной основе в течение 2003-2005 гг. Результаты выполненных НИР ежегодно оценивались независимыми экспертами и проходили публичное обсуждение у заказчика.

Отдельные результаты были доложены и обсуждены на 3-м международном научно-практическом семинаре 5-7 декабря 2004 года: «Проблемы трансформации современной российской экономики: Теория и практика организации и обеспечения управления» в Московском государственном университете экономики, статистики и информатики, а также на научно-практической межвузовской конференции «Совершенствование предпринимательской деятельности и ее правового обеспечения» в Московском институте предпринимательства и права в 2005 году.

Результаты диссертационного исследования, связанные с оценкой нормативных потребностей регионов в объемах и стоимости медицинской помощи в рамках ПГГ и в рамках БП ОМС, экспертной оценкой экономического эффекта реструктуризации медицинской помощи и оптимизации финансовых потоков для обеспечения сбалансированности государственных обязательств и финансовой обеспеченности БП ОМС, реализованы в системе моделей анализа и прогнозирования (СМАП) показателей сферы социальных услуг Департамента стратегии социально-экономических реформ в технологии корпоративной интегрированной информационно-вычислительной сети (ИИВС) Минэкономразвития РФ и используются при формировании и обосновании проектов нормативно-правовых документов по трансформации российской системы ОМС.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Карнаух, Даниил Игоревич

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В период общегосударственных экономических реформ в РФ тенденция повышения общих расходов на здравоохранение за счет таких факторов, как: старение населения; повышение уровня хронической заболеваемости и инвалидизации; появление новых видов лечения, технологий, лекарств и медицинского оборудования, - в условиях ограниченных возможностей государства обусловила необходимость реформирования национального здравоохранения.

Выделенные в исследовании признаки и их градации, характеризующие системы оказания гарантированной помощи, позволили определить принципиальные отличия принятой на основе анализа зарубежного опыта страховой модели финансирования здравоохранения в РФ от страховых моделей зарубежных стран. К таким отличиям относятся: всеобщность государственного страхования населения, отсутствие соплатежей населения при получении гарантированной помощи, размещение гарантируемой помощи только в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, а также масштабность российской системы и низкая плотность заселения обширной территории страны. Эти особенности вместе с другими факторами стали определяющими при формировании и реализации государственных гарантий по оказанию медицинской помощи населению в условиях реформирования российского здравоохранения.

Внедрение страховых принципов оказания медицинской помощи в РФ с недостаточной степенью государственного регулирования стало сопровождаться замещением бесплатных услуг платными и ограничением доступности медицинской помощи для больших слоев населения. Чрезмерная децентрализация привела к невыполнению законодательства и не обеспечивает реализацию государственных гарантий. В первую очередь возникла необходимость определения структуры, состава и объема услуг, которые стали бы объектами государственных гарантий населению. До утверждения в 1998 году Программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению (ПГГ) обязательства государства не были конкретизированы, и состав предоставляемой помощи определялся в регионах по усмотрению властей. Решения по финансированию системы общественного здравоохранения принимались на уровне согласительных процедур по принципу от достигнутого. Потребности в ресурсном обеспечении государственных обязательств на доказательном уровне не оценивались.

Принимаемая ежегодно с 2000 года ПГГ, и Базовая программа ОМС в ее составе, позволяет на доказательном (расчетном) уровне оценить потребности в ресурсном обеспечении гарантируемой медицинской помощи. Однако ни доказательные оценки потребностей в финансовых ресурсах, ни ухудшение здоровья населения, ни низкий уровень оплаты труда медицинских работников, ни снижение качества медицинского обслуживания населения не смогли повысить приоритетность проблемы повышения объемов финансирования здравоохранения, перевесить такие аргументы, как низкая эффективность использования в здравоохранении выделяемых средств, нечеткость конституционных гарантий по охране здоровья граждан, отсутствие более убедительных доказательств в требуемых объемах финансовых средств. Вне зависимости от дефицитности или профицитности бюджета государственное финансирование гарантированного здравоохранения в период проведения реформ осуществляется по остаточному принципу и не увеличивается. Интенсивно увеличивается доля негосударственных расходов и, прежде всего, из средств семейных бюджетов.

Современное состояние и тенденции развития системы гарантированной помощи населению в РФ можно охарактеризовать как ослабление принципов равенства, справедливости и доступности гарантированной медицинской помощи для населения страны. Главной, стержневой и хронической проблемой общественного здравоохранения стала несбалансированность ресурсного обеспечения реализации ПГГ, прежде всего ее недофинансирование. Недофинансирование ПГГ и ее основной части - ОМС стало причиной развития проблем и неблагоприятных тенденций в здравоохранении, таких как кадровые проблемы, развитие платности гарантированных услуг, развитие коррупции в предприятиях и учреждениях отрасли и др.

Решение проблемы ресурсной сбалансированности ПГГ, и прежде всего ОМС, стало одной из важнейших задач социальной политики государства. В работе предлагаются научно-методические предложения, направленные на повышение сбалансированности ОМС в процессе реформирования здравоохранения и формирования государственных гарантий, основанные на формировании прогнозно-аналитических оценок потребностей в ресурсном обеспечении ПГГ и ОМС при различных вариантах продвижения реформ, в отличие от часто используемого метода «проб и ошибок» и проведения не всегда обоснованных экспериментов.

В работе рассматривается решение четырех взаимосвязанных прогнозно-аналитических задач: 1) определение оценок объемных характеристик гарантируемой медицинской помощи и оценок ресурсных потребностей на реализацию ПГГ и ОМС; 2) оценка экономического потенциала повышения эффективности гарантированной медицинской помощи по 8 направлениям ее реструктуризации; 3) Оценка возможных финансовых поступлений на текущее финансирование БП ОМС; 4) оценка оптимальных уровней участия источников текущего финансирования ОМС в условиях предложенной трансформированной модели финансирования.

Для решения первой задачи используются модифицированные и развитые автором, применительно к формированию прогнозно-аналитических оценок потребностей на реализацию гарантированной помощи, положения Методических рекомендаций по обоснованию территориальных программ государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению. Разрезы прогнозирования и анализа потребностей определены с учетом предложенной в работе многоаспектной классификации услуг.

Сформированные с использованием разработанных в рамках диссертационного исследования методик прогнозные оценки финансовой сбалансированности ОМС показывают, что при сохранении существующего положения с финансированием и организацией государственных гарантий недофинансирование государственных гарантий сохранится.

В работе показано, что на формирование государственных гарантий влияют 3 группы факторов: факторы, влияющие на разработку федерального стандарта гарантируемой медицинской помощи; факторы, влияющие на реализацию государственных гарантий; факторы, направленные на координацию реализации равных гарантий населению для обеспечение сбалансированности государственных обязательств и их ресурсного обеспечения. Недооценка последней из перечисленных групп факторов и переоценка способности рынка к саморегулированию являются основными причинами хронического недофинансирования государственных гарантий. Для решения проблемы сбалансированности государственных гарантий необходимо усиление мер государственного регулирования.

Решение проблемы сбалансированности не может быть осуществлено за счет исключения из состава гарантий какого-либо из видов заболеваний из-за недопустимости дискриминации жителей, болеющих той или иной болезнью. В этой связи обеспечение сбалансированности лежит либо в русле повышения экономичности медицинской помощи, либо в русле повышения ее финансового обеспечения, либо в этих направлениях одновременно.

Разработанное в исследовании методическое обеспечение задачи экономической оценки результатов реструктуризации медицинской помощи, ориентированной па повышение ее эффективности, показывает, что экономический потенциал этого направления реформ недостаточен для обеспечения финансовой сбалансированности ОМС, и, следовательно, только за счет снижения внутренних издержек проблема сбалансированности в обозримой перспективе решена быть не может.

Автором предложена модифицированная модель финансирования ОМС, основанная на введении дополнительного, федерального источника обусловленного до-финансирования медицинской помощи для неработающего населения, повышении уровня централизации страховых взносов на ОМС и повышении уровня финансовой ответственности региональных властей за реализацию федерального стандарта гарантированной медицинской помощи на основе введения договорных отношений. Модифицированная модель финансирования позволяет выравнивать финансовое обеспечение региональных систем ОМС на уровне федерального стандарта ОМС. Предложенный автором методический инструментарий формирования прогнозных оценок позволяет определять оптимальные уровни участия различных источников финансирования, обеспечивающие финансовое покрытие БП ОМС во всех регионах. В работе показано, что в пределах существующего профицита федерального бюджета задача текущего финансирования ОМС может быть полностью решена.

Научно-методические решения по определению ресурсных потребностей на ПГГ и условий сбалансированного финансирования БП ОМС на территории РФ доведены до инструментального уровня и Установлены на портале ИИВС Минэкономразвития России, прошли в министерстве экспертную оценку и публичную защиту. Использование разработанных инструментальных средств может служить практической рекомендацией при подготовке и проведении реформ в здравоохранении.

Разработанные автором предложения согласуются с принимаемыми в последние годы направлениями по улучшению ресурсной обеспеченности ОМС. Так, с 2005 года повышен уровень централизации страховых взносов, а в 2005-2006 гг. проводился эксперимент по дофинансированию ОМС для неработающих пенсионеров на основе соответствующих договоров из пенсионного фонда.

С учетом мер по оснащению медицинских учреждений оборудованием в соответствии со стандартами оснащенности, а также решением проблемы сбалансированности ОМС, в стране может быть осуществлен переход на более высокий уровень федерального стандарта обеспечения государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи населению. Предложенный в рамках данного диссертационного исследования методический инструментарий может быть использован для оценки ресурсных потребностей при разработке новых стандартов оказания гарантированной медицинской помощи.