Формирование организационно-экономического механизма оказания высокотехнологичных медицинских услуг тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Формирование организационно-экономического механизма оказания высокотехнологичных медицинских услуг"

09-1 , :

------г

137

На правах рукописи

РЫБАЛЬЧЕНКО ИРИНА ЕФИМОВНА

ФОРМИРОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО-

ЭКОНОМИЧЕСКОГО МЕХАНИЗМА ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Специальность 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Санкт-Петербург - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов»

Научный руководитель - доктор экономических наук, профессор

Иванов Николай Николаевич

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор

Волков Сергей Денисович

кандидат экономических наук, доцент Асеев Владимир Григорьевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет сервиса и экономики»

Защита состоится «_» декабря 2008 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 212.237.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов» по адресу: 191023, Санкт-Петербург, ул. Садовая, д.21, ауд._.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет экономики и финансов».

Автореферат разослан «_» октября 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Сигов В.И.

РОССИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ БИБЛИОТЕКА 2009

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Несмотря на отдельные положительные сдвиги последних лет, состояние здоровья населения в России оставляет желать лучшего, а демографические показатели пока нельзя еще признать удовлетворительными даже с позиций простого воспроизводства трудовых ресурсов. Необходимость решения указанных проблем обусловливает интенсивный поиск соответствующих экономических, организационных и технологических подходов, учитывающих особенности перехода к инновационному типу развития Российской Федерации. В этом плане особое внимание обращает на себя формирование системы высокотехнологичной медицинской помощи в России, в том числе в рамках национального проекта «Здоровье». В частности, только по линии этого проекта на высокотехнологичную медицинскую помощь в 2007 г. было ассигновано 17,7 млрд. руб. (прирост по сравнению с 2006 г. составил +76%), при этом соответствующие услуги были предоставлены около 170 тыс. чел. С учетом ввода в эксплуатацию новых центров высоких медицинских технологий в 2008 г. планируется увеличить объемы высокотехнологичной помощи, оказываемой населению за счет средств федерального бюджета, в 4 раза (по сравнению с 2005 г.). В выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в 2008 году участвуют 187 медицинских учреждений, в том числе 101 федеральных и 86 учреждения, находящихся в ведении субъектов Федерации и муниципальных образований1. Медицина высоких технологий, обеспечиваемая деятельностью указанных учреждений, направлена на лечение наиболее сложных патологий (нейрохирургия, сердечнососудистые заболевания, трансплантации органов и т.п.), вносящих заметный вклад в неблагополучную картину заболеваемости населения.

Определение потребности в высокотехнологичных видах медицинской помощи на том или ином уровне, выделение соответствующих квот и организация работы по их реализации являются одними из самых актуальных проблем в организации российского здравоохранения, требующих совместных усилий научных и практических работников. Однако, если первые наработки государственных органов в данном направлении относятся к 1992 г., то соответствующие научные публикации появились только в 2004 г. (Воронцова Т.Н., Пивень Д.В., Купцевич A.C.), а основная часть немногочисленных пока еще работ датирована 2006-2007 годами (Дудин П.Е., Перхов В.И., Самород-ская И.В., Солодкий В.А., Столбов А.П., Ступаков И.Н. и др.). В данном направлении исследований обнаруживается большое число неизученных вопросов, начиная от определения ключевых терминов и заканчивая управлением качеством высокотехнологичных медицинских услуг. Многие вопросы теоретико-методологического плана являются остродискуссионными, в нормативных документах пока еще весьма часто встречаются несогласованные между собой позиции, ряд практически важных задач требуют хотя бы более или менее точной постановки. Таким образом, тема настоящей диссертационной работы представляется весьма актуальной как в теоретическом, так и в прикладном аспектах.

' Подсчитано по Приказу Минздравсоиразвитня России от 27 августа 2008 г. №458н.

Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования является разработка теоретических основ и методических рекомендаций по совершенствованию организационно-экономического механизма в системе оказания высокотехнологичных медицинских услуг.

В соответствии с указанной целью в диссертационном исследовании поставлены и последовательно решались следующие задачи:

• исследовать состояние, основные тенденции и проблемы развития системы высокотехнологичной медицинской помощи в России;

• раскрыть особенности нормативного регулирования в сфере оказания высокотехнологичных медицинских услуг;

• выполнить анализ понятийного аппарата, используемого при решении организационно-экономических проблем в медицине высоких технологий;

• исследовать организационные аспекты деятельности и особенности планирования в рамках системы высокотехнологичных медицинских услуг;

• разработать показатели, характеризующие уровень оказания высокотехнологичных медицинских услуг;

• определить предпосылки использования сетевого подхода к организации оказания высокотехнологичных медицинских услуг;

• выявить актуальные аспекты в проблеме качества высокотехнологичных медицинских услуг и показать место медико-экономических стандартов в медицине высоких технологий.

Объектом исследования выступает система оказания высокотехнологичных медицинских услуг в Российской Федерации.

Предметом исследования являются организационно-экономические отношения в рамках становления и развития системы оказания высокотехнологичных медицинских услуг в России.

Теоретической и методологической основой исследования являются научные труды российских и зарубежных авторов по экономике и организации здравоохранения. Исследование проводилось на основе системного подхода с использованием экономического, логического, статистического, социологического методов, а также методов моделирования, классификации, анализа документов и т.п.

Информационная база исследования состоит из нормативно-правовых актов федерального и регионального уровней, статистических сборников, аналитических материалов научных организаций и органов управления здравоохранением, первичной документации организаций здравоохранения, собранной и обработанной автором, публикаций в научных изданиях и в СМИ, материалов Интернета.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения и списка литературы (189 наименований).

».ОСНОВНЫЕ ИДЕИ И ВЫВОДЫ ДИССЕРТАЦИИ

Во введении к работе показана актуальность выбранной темы, сформулированы цели и задачи, объект и предмет исследования, охарактеризованы теоретическая, методологическая и информационная базы работы, ее научная новизна и практическая значимость.

В главе I «Формирование системы оказания высокотехнологичных медицинских услуг в России» рассматривается становление указанной системы в ее институциональном, финансовом, организационном, правовом и т.п. аспектах. Рассматривая подробно развитие российского здравоохранения, автор подчеркивает, что с конца 1980-х гг. оно вошло в ситуацию перманентного реформирования, п котором можно выделить четыре важных направления:

Во-первых, это совершенствование финансово-экономического механизма в отрасли, например, отработка схемы ее финансирования, в частности, одноканальной системы финансирования отрасли через ФОМС, использование элементов рыночных отношений в здравоохранении и т.п.

Во-вторых, это совершенствование системы управления здравоохранением, прежде всего, на основе программно-целевых методов управления в отрасли (программа "Медицина высоких технологий", национальный проект "Здоровье", включающий раздел "Обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью" и др.).

В-третьих, широкое внедрение систем управления качеством медицинских услуг. Особая роль в данном случае принадлежит стандартам оказания медицинских помощи, разработке и использованию которых в отрасли уделяется повышенное внимание.

В-четвертых, разработка и внедрение новейших медицинских технологий. Их быстрое развитие в стране и в мире вместе с расширением финансовых возможностей российского государства, в частности, выдвигает высокотехнологичную медицинскую помощь в ряд наиболее перспективных инновационных направлений в здравоохранении.

Необходимость формирования специального организационного механизма по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи стала осознаваться как особая проблема в начале 1990-х гг., когда Указом Президента Российской Федерации от 26 сентября 1992 г. № 1137 Правительству поручалось предусматривать из бюджета целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Минздравом РФ. К сожалению, в условиях начала 1990-х годов требования этого Указа оказались нереальными и к данному вопросу удалось вернуться только в конце 1997 г.: в Распоряжении Президента РФ от 29 декабря 1997 г. № 536-рп одобрялось предложение о создании Российского центра медицины высоких технологий, а Правительству поручалось разработать и утвердить федеральную целевую программу "Медицина высоких технологий". Почти одновременно в приказе Минздрава России от 29 января 1998 г. №30 были впервые установлены: а) порядок направления, отбора и вызова больных на лечение в учреждения здравоохранения федерального подчинения; б) требование по созданию комиссий в ЛПУ по отбору больных; в) Перечень видов дорогостоящей медицинской помощи, состоящий из 115 наименований; г) Перечень научно-исследовательских медицинских учреждений и центров Минздрава России и Российской Академии медицинских наук (РАМН) с указанием разрешенных видов данной медицинской помощи; д) Формы «Листа ожидания госпитализации» и "Отчета о дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи".

Уже к концу 1998 г. была разработана и Постановлением Правительства РФ от 25 ноября 1998 г. № 1391 утверждена федеральная целевая программа "Медицина высоких технологий", сроки реализации которой были установле-

ны с 1999 по 2007 гг. Дальнейшие важные нововведения содержал Приказ Минздравсоцразвития России и РАМН от 6 апреля 2005 г. № 259/19, в частности, предписывавший разработать и внедрить систему оценки и подтверждения качества дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, а также впервые сформулировавший определения для термина "дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи". Еще одним принципиальным шагом явилось введение в 2006 г. системы государственных заданий, обеспечивающих соответствие планового размера государственных средств фактическому объемом медицинских услуг. В результате ФСМУ, подведомственные Росздраву, ФМБА и РАМН, были переведены на работу по выполнению государственного задания за счет средств федерального бюджета со второго квартала 2006 г.

Принятые в 2005-2006 г.г. системные решения в дальнейшем получили свое развитие, например, в Указе Президента РФ от 30 июня 2006 г. № 658, где сформулировано решение об образовании Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи (ФАВМП). Для реализации возложенных на него функций уже в 2007 г. Агентству было ассигновано свыше 22 млрд. руб. по линии федерального бюджета2.

Таким образом, к концу 2007 г. в стране было завершено создание нового для России механизма, который может быть обозначен термином «система оказания высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации». Эта система имеет отдельный блок нормативного регулирования, финансовый базис, собственные процедуры планирования и мониторинга, «производственную» базу (ФСМУ, региональные и муниципальные ЛПУ) и т.д. Если еще в 2006 г. уровень обеспеченности по данному направлению составлял не более 8-20% от потребностей, то к 2008 году этот показатель должен превысить 50%. На финансирование медицины высоких технологий в рамках национального проекта «Здоровье» направлено в 2006-2007 гг. 27,4 млрд.руб., дополнительно к этому на строительство новых центров медицинских технологий в 2006-2007 годах планировалось израсходовать 32 млрд. рублей3. По оценкам Минздравсоцразвития России, удовлетворить потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи до 100% возможно при условии строительства и ввода в эксплуатацию к 2010 году 15 центров высоких медицинских технологий4.

В диссертации подчеркивается, что решение организационных и экономических проблем в данной области в значительной степени связано с тем, как мы определяем термин «высокотехнологичная медицинская помощь». Проведенное исследование позволило выявить два основных подхода к решению вопроса:

1) «Перечневый» подход характерен для нормативных документов, при этом круг высокотехнологичных видов медицинских услуг задается простым перечислением их перечня. Так, Приказом Минздравсоцразвития России от 27

2 Российская газета. -2007. -26 ноября. Указом Президента Российской Федерации от 12 мая

2008 года №724 Агентство упразднено. В настоящее время в составе Минздравсоцразвития России функционирует Департамент высокотехнологичной медицинской помощи.

Направления, основные мероприятия и параметры приоритетного национального проекта "Здоровье". Утверждены президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национал,них проектов (протокол № 2 от 21 декабря 2005 г.). Менеджер здравоохранения. -2006. 6.-C.U-15.

августа 2008 г. №458н использован перечень из 143 видов по 20 профилям высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета. Достоинством «перечневого» подхода является то, что он в настоящее время является единственной практически работающей позицией. Необходимый список составляется на основе экспертных оценок высококвалифицированных специалистов-медиков и организаторов здравоохранения, но при этом «за скобками» остается вопрос о том, на каком основании данные медицинские услуги включены в соответствующий перечень.

2) «Критериальный» поход, отграничивающий рассматриваемое явление путем формулировки перечня критериев, очерчивающих границы высокотехнологичных медицинских услуг. Так, в Приказе Минздравсоцразвития РФ и РАМН от 6 апреля 2005 г. № 259/19 устанавливается: дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи - высокоспециализированные стационарные лечебные и диагностические медицинские услуги, выполняемые с использованием сложных и (или) уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, обладающие значительной ресурсоемкостью. Еще более ярким примером являются критерии Д.В.Пивня и А.С.Купцевич: 1) стоимость; 2) новизна; 3) сложность; 4) эффективность; 5) доступность. При этом позиции 1-4 отнесены к относительным критериям, а ограниченная доступность - к абсолютным5. В диссертации показано, что доступность услуги вообще не может быть критерием: десятки миллионов человек в России проживают в сельских поселениях, где нет даже фельдшерских пунктов и тогда по критерию доступности придется считать высокотехнологичной помощью лечение, например, обычной гематомы.

Важной особенностью имеющихся «критериальных» подходов является также то, что в них постоянно смешиваются разнокачественные признаки — высокая стоимость и высокая технологичность. По мнению автора, и в научном, и в прикладном аспектах следует четко разделять, о чем все-таки идет речь: 1) о стоимости, превышающей, очевидно, некоторый лимит (экономический признак); или 2) о технологическом уровне услуги (технологический признак).

С одной стороны, стоимостные критерии-лимиты, несомненно, должны дифференцироваться по видам и профилям медицинской помощи, а также по субъектам Федерации, которые должны самостоятельно определять соответствующие уровни. Для этого нормативными документами на уровне Минздравсоцразвития России следует рекомендовать субъектам Федерации и муниципальным образованиям сформировать локальные перечни высокозатратной (дорогостоящей) медицинской помощи, финансируемой из соответствующих бюджетов. В диссертации предложена модель для системы стоимостных критериев дорогостоящей медицинской помощи в вцде таблицы.

С другой стороны, при формировании совокупности технологических критериев представляется необходимым рассматривать: а) сложность технологического процесса; б) применение современных технологий; в) эффективность; г) ресурсоемкость (оборудование, расходные материалы, технологические процессы и кадры). Однако если критерий стоимости по своему содержанию относится к критериям регионального уровня, то критерии высокой технологичности целесообразнее задавать с федерального уровня управления.

5 Экономика здравоохранения. -2005. -№5-6. -с.58.

Составленные на основании этих критериев перечни видов высокотехнологичных медицинских услуг могут и должны быть обязательными для всей системы здравоохранения РФ. Исходя из итогов анализа, автором предлагаются следующие определения:

У К дорогостоящим медицинским услугам относятся те виды медицинской помощи, стоимость которых превышает лимит, установленный для данного вида услуг в данном субъекте Федерации на данный период времени. У К высокотехнологичным медицинским услугам относится высокоэффективная медицинская помощь, основанная на современных, сложных и ресурсоемких медицинских технологиях. Указанные формулировки представляется целесообразным внести в текст ст.37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, где устанавливается, что высокотехнологичная медицинская помощь является составной частью специализированной медицинской помощи.

В главе И «Организация и планирование в системе оказания высокотехнологичных медицинских услуг» исследуются подходы к организации и планированию высокотехнологичной медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях. Эффективная организация высокотехнологичной медицинской помощи особо важна, так как: 1) данный вид помощи весьма ресурсоемок: доля его финансового обеспечения, например, в ряде субъектов Федерации составляет не менее 20-25% в региональном бюджете здравоохранения; 2) обеспечение ее доступности важно с точки зрения социальной справедливости; 3) удовлетворение соответствующих потребностей возможно, если их объем известен достаточно точно. При этом организационные задачи в системе высокотехнологичной медицинской помощи дифференцируются применительно к четырем уровням: 1) федеральному; 2) региональному (уровень субъектов Федерации); 3) муниципальному; 4) уровню лечебно-профилактических учреждений.

Рассматривая состав участников системы высокотехнологичной медицинской помощи на всех уровнях, диссертант обращает внимание на несколько важных проблем. Так, в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 г. № 633 к ее оказанию допускаются только ФСМУ. Однако согласно другому документу - приказу Минздравсоцразвития России от 27 августа 2008 г. № 458н - в выполнении государственного задания, кроме ФСМУ участвуют ЛПУ, находящиеся в ведении субъектов Федерации и муниципальных образований. При этом по выборочным данным Минздравсоцразвития России за 9 месяцев 2006 года, 73% всех объемов высокотехнологичной медицинской помощи оказано населению страны за счет средств региональных и муниципальных бюджетов6. Более практичной представляется позиция, основанная на концепции широкого привлечения ЛПУ всех уровней к оказанию высокотехнологичной медицинской помощи и, тем самым, к расширению ее доступности в условиях дефицита ресурсов. Следует выдвинуть предложение о всемерном использовании возможностей региональных, муниципальных и ведомственных ЛПУ для оказания высокотехнологичной медицинской помощи, тем более что федеральный бюджет с 2007 г. финансирует это направление отдельной строкой.

6 Менеджер здравоохранения. -2007. -№ 5.-е. 17-22.

Детальный аиализ действующего в стране порядка оказания высокотехнологичной медицинской помощи показывает, что основная часть организационных усилий приходится на органы управления здравоохранением субъектов Федерации. Порядок их действий должен быть максимально конкретизирован на региональном уровне и в качестве примера в диссертации рассматривается опыт органов управления здравоохранением Санкт-Петербурга. При этом обращается внимание на то, что в соответствии с приказом Минздрав-соцразвития РФ и РАМН от б апреля 2005 г. № 259/19, под термином "больной, пролеченный с применением дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи" имеется в виду пациент, выбывший из стационара федерального специализированного медицинского учреждения после достижения конечного результата госпитализации, в течение которой ему оказана одна или несколько квот дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. Согласно же Письму Минздравсоцразвития России от 8 июля 2006 г. № 3604-ВС пролеченный больной - больной, выбывший из стационара ФСМУ после достижения конечного результата госпитализации, которому оказаны один или несколько видов высокотехнологичной медицинской помощи в рамках соответствующего стандарта медицинской помощи. Как можно видеть, во втором определении уже не идет речь о квотах и вводится требование соблюдения стандартов медицинской помощи.

Для нормального функционирования высокотехнологичной медицинской помощи необходимы обратные связи в системе управления, например, в виде мониторинга, который опирается на данные отчетных форм № 67-МУ-ОУЗ, № 67-С-ОУЗ-РМТ, № 67-ФМУ-РМТ, 67-Ф-ОУЗ-РМТ, № 67-РМТ-М. Проведенный в диссертации подробный анализ указанных форм позволил разработать совокупность аналитических показателей высокотехнологичной медицинской помощи:

1) Число больных, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, в расчете на 1000 чел. в данном субъекте Федерации (ЧБ):

_ всего получивших ВМП в данном субъекте Федерации х [000 среднегодовая численность населения субъекта Федерации

Расчеты данного показателя за I квартал 2007 г. в разрезе федеральных округов обнаруживают более чем 6-кратную разницу между, например, Уральским и Северо-Западным федеральными округами. Поэтому важнейшей практической задачей российского здравоохранения следует считать относительное выравнивание территорий по удельным показателям предоставления высокотехнологичной медицинской помощи.

2) Процент больных, получивших помощь, в общем числе больных, получивших направление на высокотехнологичную медицинскую помощь (ППВ):

всего получивших ВМП .....

ППВ =---х 100%

всего направлено больных на ВМП

3) Процент детей в возрасте 0-17 лет, в общей численности больных, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь (ППВ до 17):

гтгтг,/^ численность получивших ВМП в возрасте 0-17 лет .....

ППВ (до\1)~-----х 100%

всего получивших ВМП

4) Процент граждан в возрасте от 18 лет, в общей численности больных,

получивших высокотехнологичную медицинскую помощь (ППВ от 18):

„_„, ,„, численность получивших ВМП в возрасте от 18 лет

ППВ (от 18) =------х 100%

всего получивших ВМП

5) Процент повторных направлений в общем числе направлений на высокотехнологичную медицинскую помощь (ППН):

_ число больных, направленных повторно на ВМП ^ ^ ^ всего направлено больных на ВМП

6) Процент отказов в госпитализации в общем числе направлений на высокотехнологичную медицинскую помощь (ПОТК):

_число отказов в госпитализации , _...

ПОТК----х 100%

всего направлено больных на ВМП

Показатели 1-6 могут быть рассчитаны отдельно по каждому субъекту Федерации и в разрезе видов (профилей) медицинской помощи. Методика расчетов была отработана автором на материалах баз данных Медицинского информационно-аналитического центра (Санкт-Петербург).

Проведенное исследование организации высокотехнологичной медицинской помощи в России показывает возможные пути ее совершенствования.

Во-первых, очевидна необходимость в совершенствовании практики использования специальных терминов в издающихся нормативных актах.

Во-вторых, в рамках организации высокотехнологичной медицинской помощи вызывает сомнения необходимость «пропускать» больного человека через две комиссии - Комиссию регионального органа управления здравоохранением и комиссию ЛПУ. Представляется целесообразным, чтобы региональные органы управления здравоохранением, получив документы больного от лечащего врача, выдавали направления в соответствующие ЛПУ, комиссии которых рассматривали бы уже по существу вопрос госпитализации, принимая соответствующее решение.

В-третьих, в диссертации обосновывается ряд практических предложений об устранении избыточной информации, содержащейся в статистических данных мониторинга.

Одним из важнейших аспектов в системе высокотехнологичных медицинских услуг является формирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, при этом в диссертации выявлены некоторые важные его особенности:

1) в приказах Минздравсоцразвития России не прописаны процедуры распределения плановых объемов высокотехнологичной медицинской помощи в тех или иных разрезах;

2) в действующих нормативных документах полностью отсутствует ведомственная медицина, хотя, например, в 26 регионах России действуют крупнейшие железнодорожные клиники, где каждый год по высоким технологиям лечатся почти 40 000 россиян7. Следует рассмотреть предложение о включении ведомственных клиник в систему планирования высокотехнологичной медицинской помощи;

3) для планирования требуемых объемов финансовых затрат в разрезе

7 Российская газета. -2008. -26 сентября.

утвержденных профилей используются нормативы финансовых затрат, для которых в Письме Минздравосцразвития России от 8 июля 2006 г. № 3604-ВС и в упоминавшемся выше приказе Минздравсоцразвития России от 27 августа 2008 г. № 458н используются существенно разные дефиниции. В 2008 году соответствующие нормативы колеблются в весьма широких пределах: от 17,6 тыс.руб. (офтальмология) до 808,5 тыс. руб. (трансплантация) на одного пролеченного больного. При этом наблюдается неблагоприятное соотношение нормативов, установленных для федеральных учреждений и для учреждений регионального и муниципального уровней. Например, сердечно-сосудистая хирургия для первой группы оплачивается по нормативу 203,5 тыс. руб., тогда как для второй - 115,5 тыс. руб.8 Тем самым, неизбежно возникновение необоснованных различий в оплате груда, приобретении медикаментов, расходных материалов, ремонте оборудования и т.п. Рассмотренные различия отрицательно сказываются на развитии высокотехнологичной медицинской помощи и от них необходимо отказаться в будущем.

С точки зрения автора, роль нормативных методов в планировании высокотехнологичной медицинской помощи еще явно недостаточна и следует поставить вопрос о создании целостной нормативной базы, на которую будет опираться соответствующая национальная система. Формирование такой нормативной базы, несомненно, будет способствовать повышению качества планирования и ее целесообразно строить в виде трех относительно самостоятельных блоков: 1) стандарты оказания высокотехнологичной медицинской помощи; 2) нормативы для планирования квот высокотехнологичной медицинской помощи в натуральных показателях (число пролеченных больных) по профилям, по субъектам Федерации и т.п.; 3) нормативы финансовых затрат, дифференцированные по профилям высокотехнологичной помощи, по группам клиник и т.п.;

4) анализ показывает существенные расхождения между заявленными и фактически выполненными объемами высокотехнологичной медицинской помощи: так, заявленная на 2006 г. совокупная годовая потребность территорий в 2,3 раза превышала фактические выполненные объемы в предыдущем 2005 г." С другой стороны, структуры заявленных и фактически востребованных объемов также существенно различаются: из 20 профилей лишь в четырех случаях наблюдается большее или меньшее соответствие (по удельному весу) между потребностями территорий и реальным ее оказанием (2005-2006 гг.). Парный коэффициент корреляции между заявленными и фактически востребованными объемами составляет г = 0,672, что соответствует коэффициенту детерминации II = 0,451. Таким образом, структура заявок в среднем только примерно на 45% определяется действительными потребностями, а остальные 55% - детерминируются случайными факторами, скорее всего - субъе(пивными оценками плановиков.

Система организации высокотехнологичной медицинской помощи представляет собой пока еще весьма громоздкий механизм с преобладанием вертикальных связей. В силу этого неизбежна определенная «заорганизован-ность» системы со всеми вытекающими отсюда недостатками: запаздывание с организационными нововведениями, избыточность информационных потоков,

8 Приказ Минздравсоцразвития России от 27 августа 2008 г. №458».

9 Менеджер здравоохранения. -2006. 9. —с. 11-15.

нерациональное расходование ресурсов, негибкие системы оплаты труда, невозможность индивидуального подхода к больному т.п. В качестве альтернативного варианта автором была разработана и внедрена в отечественную практику организационная схема с преобладанием горизонтальных управленческих связей, основанная на идеологии аутсорсинга (outsourcing) - одной из современных технологий управления, состоящей в передаче стороннему исполнителю различных видов деятельности, которые ранее реапизовывались внутри данной организации. На базе идеологии аутсорсинга под руководством и при участии автора в Санкт-Петербурге создана (2003 г.) автономная некоммерческая организация «Медицина для всех - Международный лечебно-диагностический центр» (АНО МЛДЦ), специализирующаяся в организации медицинской помощи в ряде областей высокотехнологичной медицины.

Миссия АНО МЛДЦ - обеспечить такой уровень организации медицинских услуг, который при оптимальном результате лечения снимал бы стрессовое состояние с пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи. С самого начала своей деятельности АНО МЛДЦ позиционировался как координационный центр в сетевой структуре с преимущественно горизонтальными типами связей. В состав указанной организационной структуры входят свыше десятка организаций самых различных профилей.

В рамках указанной сетевой структуры АНО МЛДЦ организует несколько последовательных действий:

1. Отбор контингента нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи.

2. Направление через амбулаторную сеть каждого больного на лечение в тот стационар, который располагает оптимальным ресурсным обеспечением (оборудование, технологии, кадры) для лечения данной конкретной патологии.

3. При наличии необходимых показаний - перевод больного из одного стационара в другой, располагающий на данный момент большими возможностями для качественного лечения данной патологии.

4. Сопровождение каждого больного на каждой из перечисленных стадий специально выделенной парой «врач+менеджер», в обязанности которой входит решение любых вопросов, возникающих в ходе лечения - от подбора конкретных ЛПУ и специалистов до решения бытовых проблем пациента.

Перечисленные выше функции могут быть переданы в порядке аутсорсинга от ЛПУ, включенных в сеть, в ведение АНО МЛДЦ, что обеспечивает следующие преимущества: А) деятельность АНО МЛДЦ направлена на оказание услуг конкретным больным с данной конкретной патологией, а не на реализацию обезличенных квот; Б) соответственно, система оказания высокотехнологичных медицинских услуг в Санкт-Петербурге рассматривается не как группа отдельных ЛПУ, а как единая совокупность больничных коек, отличающихся друг от друга только по возможностям оказания данного вида услуг требуемого качества. При сохранении формальной принадлежности этих коек больной может, например, начать лечение в одном ЛПУ, а закончить в другом, где на данный момент имеются лучшие условия для лечения данной конкретной патологии; В) данная схема обеспечивает больным существенное ускорение и повышение качества высокотехнологичной медицинской помощи. Одним из важных направлений деятельности АНО МЛДЦ стала организация в 2003 г. разработки и реализации «Программы организации кардиологической и кардиохирургической помощи для больных из регионов Российской Феде-

рации», при участии общественной организации «Медицина для всех», ряда лечебно-профилактических учреждений и медицинских научно-исследовательских институтов Санкт-Петербурга. Следует отметить, что данная программа была разработана и запущена в 2003 г. еще до введения национального проекта «Здоровье» и организации Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи. Так, за первые два года работы было организовано обследование и лечение (в т.ч. по профилям высокотехнологичной медицинской помощи) для 147 пациентов из разных регионов России, из них оказана высокотехнологичная помощь 91 чел.10

В главе Ш «Управление качеством высокотехнологичных медицинских услуг» анализируется особенности проблемы качества в рамках системы оказания высокотехнологичных медицинских услуг. Проблема оценки качества медицинской помощи в настоящее время стала важнейшей задачей, непосредственно связанной с политикой и стратегией развития российского здравоохранения. Вплоть до середины 2007 г. в России отсутствовала официальная статистика, содержащая данные о тех или иных аспектах качества медицинской помощи, имелись только отдельные, достаточно разрозненные цифры по данному вопросу. Так, по данным ФФОМС, ежегодно на качество медицинской помощи поступает более 1 ООО ООО жалоб". В наших законах до сих пор нет понятий «качественное лечение», «врачебная ошибка» и т.п.

Решение проблем качества должно основываться на внятной политике в этой области, однако в нормативно-правовых актах всех уровней термин «политика в области качества медицинской помощи» вообще не встречается (по состоянию на 01.10.2008), несмотря на очевидную значимость проблемы. Поэтому предлагается ввести данный термин в научный и практический оборот, понимая под ним целостную совокупность целей, задач и мероприятий по предоставлению комплекса диагностической и лечебно-профилактической помощи, соответствующей имеющимся потребностям населения и современному уровню доказательной медицинской науки и технологии. Предлагается также ввести соответствующие дополнения в п.З ст.5 и п.З ст.6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Вместе с тем, представляется целесообразным издать на федеральном уровне единое руководство по качеству - документ, в котором излагалась бы четкая, однозначно интерпретируемая политика в области качества услуг системы здравоохранения. Тем не менее, отсутствие соответствующих формулировок в нормативно-правовых актах, разумеется, не означает, что в РФ отсутствует политика в области качества медицинской помощи. Новейшие тенденции развития российского здравоохранения обнаруживают новую проблему - качество высокотехнологичных медицинских услуг - со своей спецификой.

Во-первых, существует собственно медицинский аспект проблемы: высокотехнологичное лечение должно устранить заболевание или смягчить его симптомы в тех случаях, когда простые и дешевые технологии либо не дают результата, либо вероятность положительного исхода невелика.

10 Организации, аналогичные по своей структуре и функциям AHO МЛДЦ, получили большое распространение в западных странах. В качестве примера можно указать на медицинский центр «Prevcnticum» в Дюссельдорфе (Германия) и др.

" Версия.-2007.-24-30 сентября.

Во-вторых, проблема имеет ярко выраженный экономический аспект: высокие технологии в здравоохранении являются крайне дорогим средством для повышения эффективности функционирования отрасли. Ни бюджет, ни страховые медицинские организации, ни платежеспособные пациенты не могут позволить себе финансировать высокотехнологичные услуги, оказываемые при низком уровне качества. В связи со сказанным нельзя не поставить вопрос об экономических механизмах обеспечения качества. По мнению автора, система здравоохранения в России остро нуждается в разработке и принятии Федерального закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности за качество медицинских услуг».

В-третьих, следует иметь в виду организационный аспект качества высокотехнологичных медицинских услуг. В сфере высоких технологий резко возрастает роль стандартов оказания медицинской помощи, систем управления качеством, специально обученных высококвалифицированных кадров. Между тем, согласно данным ООО «Новая поликлиника», лишь 2,1% опрошенного медперсонала имеет представление о формах (моделях) управления качеством медицинской помощи и 97,9% - не осведомлены по данному вопросу12.

В том, что касается медицинских услуг высоких технологий, в использовании стандартов оказания медицинской помощи на практике обнаруживаются несколько важных аспектов. Во-первых, это использование стандартов как регламентов сложных медицинских технологий. Реализация высокотехнологичной медицинской услуги может быть основана только на строжайшей регламентации всех компонентов той или иной медицинской технологии. Благодаря организационной работе Минздравсоцразвития РФ в 2004-2007 гг. было введено в действие, по подсчетам автора, около 660 стандартов, подавляющее большинство которых регламентирует процесс оказания медицинской помощи в области высоких технологий. Во-вторых, одним из важнейших вопросов является проблема определения экономического эффекта от использования стандартов оказания медицинской помощи в медицине высоких технологий, где приходится различать две ситуации: 1) введение стандартов в ЛПУ, где они до сих пор не применялись; 2) соблюдение/несоблюдение стандартов в при оказании медицинской помощи.

В ситуации №1 расчеты экономического эффекта (ЭЭ) основаны на следующей экономико-математической модели:

ЭЭ = Я х Д х 477, - Я х ЧП2 = Я х (Д х 477, - ЧП2)

где Н - нормативная (средняя) сумма затрат на одного пролеченного больного, Д - доля «безрезультатных исходов» до введения стандартов; ЧП| - число пролеченных больных, ЧП2 - число безрезультатных исходов после введения стандартов.

В ситуации №2 расчет обосновывается тем, что затраты ЛПУ при отсутствии медицинского результата являются неэффективным расходованием средств, а его сокращение представляет собой сумму экономического эффекта в ЛПУ. На предварительном этапе расчетов заполняется таблица (см.табл.1):

12 Экономика здравоохранения. -2006. -№2. -с.5-11.

Таблица 1.

Группировка пациентов для определения экономического эффекта от использования стандартов высокотехнологичной медицинской помощи.

№ п/п Показатели Всего за 200_год

1 Выборочная численность получивших высокотехнологичную медицинскую помощь данного вида, всего 41

в том числе:

2 -с соблюдением стандартов 42

3 -с нарушением стандартов 43

Из строки 2:

4 -с достижением медицинского результата 44

5 -без достижения медицинского результата 45

Из строки 3:

6 -с достижением медицинского результата Чб

7 -без достижения медицинского результата 47

Экономический эффект (ЭЭ) от применения стандартов высокотехнологичной медицинской помощи рассчитывается по обоснованной в диссертации экономико-математической модели:

ЭЭ = ^хНх(Ч,-Ч,)

Где Н - нормативная (средняя) сумма затрат на одного пролеченного больного, О - выборочная доля документов, подвергнутых экспертизе.

С целью проверки применимости предлагаемой методики в практической деятельности ЛПУ автором был проведен ретроспективный (2004-2007 гг.) выборочный анализ историй болезни амбулаторных пациентов ведущих ЛПУ Санкт-Петербурга (по профилю кардиологии) на предмет соблюдения стандартов ведения пациентов 3. В результате получены следующие исходные показатели для расчета экономического эффекта14: 0=0,56; Н=185 тыс. руб.; Ч|=66 чел.;Ч5= 5 чел.;Ч7 = 7 чел., отсюда получаем:

ЭЭ = —х 185х (7 -5) = 660,7 тыс.руб.

0,56

Анализ показывает, что возможна ситуация, когда Ч7<Ч3 и выражение в скобках для формулы ЭЭ станет отрицательным, т.е. использование стандартов приводит к худшим результатам лечения, чем та же высокотехнологичная медицинская помощь, но оказанная с нарушениями тех же стандартов. Эта парадоксальная ситуация возможна по следующим причинам: а) плохое качество самих стандартов; б) наличие у некоторых пациентов таких индивидуальных особенностей, которые несовместимы с данной совокупностью стандартов оказания медицинской помощи. В перечисленных случаях рассмотренные выше расчеты дают убедительное основание для дальнейшего развития работ в области стандартизации высокотехнологичных медицинских услуг, повыше-

"Медицинские аспекты данной разработки осуществлялись под руководством д.м.н. Д.В.Дуплякова.

Норматив««) стоимость кардиохирургической помощи в нашем расчете принята равной 185 тыс. руб. в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России №320 от 7.05.2007.

ния качества стандартов, их дифференциации и т.п. При этом вполне уместен вопрос о развитии экономического механизма, стимулирующего ЛПУ и медицинский персонал к ускоренному внедрению стандартов, соответствующему повышению квалификации и т.п. В диссертации приводятся предложения по формированию такого механизма, при этом показано, что ключевую роль в нем следует отводить показателю «нормативный процент положительных исходов» (НППИ) и один из вариантов его расчета на уровне каждого ЛПУ предложен в диссертации:

где ВС - всего пролечено больных по данному профилю, СДПИ - средняя доля положительных исходов по данному профилю за отчетный период. Так, по данным упоминавшегося выше выборочного обследования историй болезни: ВС = 66 чел., ПИ - 54 чел., СДПИ = 54/66 = 0,818, отсюда:

Практическое значение приведенного расчета состоит в следующем: падение среднего процента положительных исходов ниже 72,3% является сигналом для руководства данного ЛПУ о недопустимом снижении качества высокотехнологичной медицинской помощи по данному профилю в отчетном периоде'5. Для отдельных ЛПУ, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь с недостаточным уровнем, рассмотренные нами расчеты НППИ могут привести к формированию заниженного норматива, что представляется неприемлемым. Поэтому право такого расчета должно предоставляться только тем ЛПУ, которые имеют лицензию на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

В решении проблемы качества весьма актуален вопрос о построении систем управления качеством высокотехнологичных медицинских услуг с учетом мировых тенденций. Это, в частности, предполагает формирование систем управления качеством на основе международно признанных стандартов серии ИСО 9000, для которых в России имеются национальные аналоги 6. В России уже появился первый опыт в данном направлении, например, на основе стандартов ИСО 9000 разработана и внедрена система управления качеством Воронежского областного клинического диагностического центра17. В рамках диссертационной работы автором подготовлен перечень документов, требующихся для внедрения системы управления качеством ИСО 9000 в российских ЛПУ, а также разработан пакет их модельных текстов, которые могут быть использованы как основа при разработке систем управления качеством в конкретных ЛПУ.

' Попытка внедрения такого рода стандартов была предпринята еще в Приказе Минздрав-медпрома РФ от 8 апреля 1996 г. № 134. Ни методика их расчета, ни сами значения стандартов, к сожалению, до сих пор не опубликованы.

16 Например, ГОСТ Р ИСО 9000-2001 "Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь" (утв. постановлением Госстандарта РФ от 15 августа 2001 г. № 332-ст).

17 Система управления качеством медицинских услуг в многопрофильном медицинском учреждении на основе международных стандартов ISO 9000: (На прим. Воронеж, обл. кли-нич. диагност, центра). - Воронеж, 2003. -116 с.

В заключении к диссертационному исследованию изложены выводы и практические предложения по итогам проделанной работы.

III. ВКЛАД АВТОРА В ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОБЛЕМЫ

Личное участие автора состоит в определении цели и задач диссертационного исследования, поиске и систематизации информационного материала, выборе и изучении объекта и предмета исследования. Автором показана актуальность темы исследования. Теоретические и методологические положения, методические рекомендации и практические выводы, содержащиеся в диссертации, являются результатом практической деятельности и исследований автора.

Проведенный автором легальный анализ развития национального здравоохранения позволил определить основные направления его реформирования, к важнейшим из которых относится разработка и внедрение новых медицинских технологий. Диссертантом выявлены и терминологически определены основные компоненты формирования организационно-экономического механизма оказания высокотехнологичных медицинских услуг.

На основе исследования существующей системы организации и планирования высокотехнологичной медицинской помощи на федеральном и региональном уровнях автором обоснованы и сформулированы рекомендации по ее совершенствованию, в частности предложен сетевой подход к организации оказания высокотехнологичных медицинских услуг.

В рамках исследования проблемы качества высокотехнологичных медицинских услуг автором выявлена ее специфика и основные аспекты, подлежащие учету при формировании системы оказания высокотехнологичной медицинской помощи. При этом особое внимание уделено стандартам, применяемым при регламентировании медицинских технологий и оценке качества высокотехнологичной медицинской помощи. В диссертационной работе предложена методика расчета экономического эффекта от использования стандартов высокотехнологичной медицинской помощи, апробированная автором в практических условиях.

Для формирования системы управления качеством высокотехнологичных медицинских услуг в отечественных ЛПУ на основе существующих стандартов автором разработан перечень документов и пакет их модельных текстов.

IV. СТЕПЕНЬ НАУЧНОЙ НОВИЗНЫ, ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Научная новизна результатов исследования, проведенного автором, состоит в следующем:

1. Определено и обосновано представление о системе высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации, формирование которой в настоящее время заканчивается. Показаны институциональные, финансово-экономические, организационные и правовые аспекты ее становления

2. Уточнены состав и содержание понятийного аппарата, используемого в управлении медициной высоких технологий. В частности, для термина «высокотехнологичная медицинская помощь» дано определение, основанное на системе критериев, отграничивающих ее от других видов охраны здоровья населения.

3. На основании исследования состава участников системы высокотехнологичных медицинских услуг в Российской Федерации показана роль каждого из них в обеспечении населения высокотехнологичной медицинской помощью и сформулированы предложения по совершенствованию ее организации.

4. Показаны возможности использования «горизонтальных» организационных структур, основанных на идеологии аутсорсинга, в развитии системы высокотехнологичных медицинских услуг.

5. На основании анализа действующих процедур планирования высокотехнологичной медицинской помощи разработаны предложения по их совершенствованию.

6. Определены специфические особенности мониторинга высокотехнологичной медицинской помощи, предложены отработанные на практике методические рекомендации и формулы расчета для системы соответствующих аналитических показателей. Обоснована необходимость формирования собственной нормативной базы в рамках системы высокотехнологичных медицинских услуг в Российской Федерации.

7. Выявлена специфика проблемы качества высокотехнологичных медицинских услуг, исследованы особенности применяемых в данном случае стандартов. Разработана и проверена в практических условиях работы ЛПУ методика расчета экономического эффекта от использования стандартов высокотехнологичной медицинской помощи.

8. Разработаны перечень документов и пакет их модельных текстов для внедрения в ЛПУ системы управления качеством высокотехнологичной медицинской помощи на основе стандартов ИСО 9000.

Практическая значимость диссертационной работы состоит в обобщении теоретических положений и разработке конкретных рекомендаций по формированию механизма оказания высокотехнологичных медицинских услуг.

Результаты выполненного исследования и основанные на них выводы и предложения могут быть использованы федеральными, региональными и местными организационно-правовыми структурами, осуществляющими управление системой здравоохранения, при разработке программ развития медицины высоких технологий.

Кроме того, содержащиеся в диссертационной работе положение и рекомендации могут быть использованы при подготовке специалистов для отрасли здравоохранения.

Апробация и внедрение результатов исследования. Отдельные положения диссертационного исследования докладывались автором: 1) на III Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы и опыт совершенствования управления и повышения эффективности функционирования учреждений и предприятий социальной сферы (Санкт-Петербург, 16-18 ноября 2004 г.); 2) на Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 25-26 сентября 2007 г.); 3) на Всероссийской научной конференции «Государство и рынок: новое качество взаимодействия в информационно-сетевой экономике» (Санкт-Петербург, 4-6 октября 2007 г.); 4) на XV Международной ежегодной конференции по страхованию стран СНГ и Балтии (г.Дагомыс, 30 сентября - 4 октября 2008 г.); 5) на I еже-

годной конференции «Медицина и страхование» (Санкт-Петербург, 17 октября 2008 г.).

Результаты исследования используются в деятельности Автономной некоммерческой организации «Международный лечебно-диагностический центр - Медицина для всех». Кроме того, некоторые итоги исследования используются в учебном процессе Санкт-Петербургского государственного университете экономики и финансов при чтении курса «экономика и управление социальной сферой».

По теме диссертации опубликованы следующие работы:

1. Рыбальченко И.Е. Новые формы работы по интенсификации деятельности медицинского учреждения в сфере платных услуг // Менеджер здравоохранения. - 2005. -№11.- 0,3 п.л.

2. Рыбальченко И.Е., Фигурин И.С. Концептуальные основы формирования высокотехнологичных медицинских услуг // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И.Герцена. Аспирантские тетради. - 2007. -№19. - 0,9 п.л. (авт. -0,5 п.л.).

3. Рыбальченко И.Е. Два подхода к категории высокотехнологичной медицинской помощи // Всероссийская научно-практическая конференция «Высокие медицинские технологии». 25-26 сентября 2007 г. Сб. материалов. - М.: Экспопресс, 2007. - 0,1 п.л.

4. Рыбальченко И.Е. Высокотехнологичные медицинские услуги в здравоохранении // Государство и рынок: новое качество взаимодействия в информационно-сетевой экономике. Т.2. - СПб.: Астерион, 2007. - 0,2 п.л.

5. Рыбальченко И.Е. О критериях высокотехнологичных медицинских услуг //Менеджер здравоохранения. - 2007. - №10. - 0,9 п.л.

6. Рыбальченко И.Е. Проблемы формирования национальной системы высокотехнологичных медицинских услуг. - СПб.: ИНФО-ДА, 2008. - 2,3 п.л.

7. Рыбальченко И.Е. Организация оказания высокотехнологичных медицинских услуг в российском здравоохранении // Современные аспекты экономики. - 2008. - №4. - 1,0 п.л.

8. Рыбальченко И.Е. Развитие национальной системы высокотехнологичных медицинских услуг в России //Экономика и управление. - 2008. -М3. -0,5 п.л.

9. Рыбальченко И.Е. Планирование высокотехнологичной медицинской помощи //Менеджер здравоохранения. -2008. -№4. - 1,2 пл.

10. Рыбальченко И.Е. Роль и место стандартов в обеспечении качества высокотехнологичных медицинских услуг //Менеджер здравоохранения. -2008.-№5,-1,2 п.л.

11. Рыбальченко И.Е., Фигурин И.С. Медико-экономические стандарты и качество высокотехнологичных медицинских услуг //Экономика и управление. -2008. -№4. -0,6 п.л. (авт. - 0,3 п.л.).

2007373434

РЫБАЛЬЧЕНКО ИРИНА ЕФИМОВНА АВТОРЕФЕРАТ

Лицензия ЛР № 020412 от 12.02.97

Подписано о печать 29.10.08. Формат 60x84 1/16. Бум. офсетная. Печ. л. 1,25. Бум. л .0,6. РТП изд-ва СП6Г"УЭФ. Тираж 70 экз. Заказ 655 .

Издательство Санкт-Петербургского государственного университета экономики и финансов 191023, Санкт-Петербург, Садовая ул., д. 21.

2007373434