Методы формирования и механизм реализации высокотехнологичного здравоохранения в России тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Методы формирования и механизм реализации высокотехнологичного здравоохранения в России"

На правах рукописи

Рыбальченко Ирина Ефимовна

МЕТОДЫ ФОРМИРОВАНИЯ И МЕХАНИЗМ РЕАЛИЗАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РОССИИ

Специальность 08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук

21 НОЯ 2013

005539334

Санкт-Петербург - 2013

005539334

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханский государственный технический университет»

Научный консультант -

Официальные оппоненты:

Ведущая Организация:

доктор экономических наук, профессор Карпова Галина Алексеевна

Бродский Михаил Наумович, доктор экономических наук, профессор. Правительство Санкт-Петербурга, Представитель Губернатора Санкт-Петербурга в Законодательном Собрании Санкт-Петербурга

Максимова Татьяна Геннадьевна

доктор экономических наук, профессор ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный торгово-экономический университет», заведующая кафедрой статистики и моделирования социально-экономических процессов» Фраймович Виктор Борисович доктор экономических наук, профессор ФГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный экономический университет», заведующий кафедрой экономики и менеджмента в науке и социальной сфере

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханский государственный университет»

Защита состоится 17 декабря 2013 г. в // часов на заседании диссертационного совета Д 212.354.11 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный экономический университет» по адресу: 191002, Санкт-Петербург, ул. Марата, д.27, ауд.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный экономический университет».

Автореферат разослан » ноября 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Васильева Н.В.

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблемы развития отраслей социальной сферы постоянно находятся в числе главных приоритетов деятельности органов власти и институтов гражданского общества в России. Особая роль в данном случае принадлежит здравоохранению, играющему ключевую роль в воспроизводстве человеческого потенциала страны и дающему рабочие места для более чем 3,5 млн. россиян. Особое внимание обращает на себя формирование системы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в России, в частности, только по линии федерального бюджета на ВМП ассигновано 55,6 млрд. руб. на 2013 год, при этом только через федеральные медицинские учреждения планируется предоставить соответствующие услуги для примерно 340,3 тыс. человек1. Однако, если первые наработки государственных органов России в данном направлении относятся еще к 1992 году, то соответствующие научные публикации в отечественной литературе появились только в 2004 году (Воронцова Т.Н., Пивень Д.В., Купцевич A.C. и др.), при этом общая численность специальных монографий, брошюр, сборников и т.п. на середину 2013 года, по подсчетам автора, едва превысила два десятка наименований и большая часть из них посвящена сугубо медицинской проблематике. В том, что касается организационно-экономического аспекта, то в данном направлении обнаруживается большое число неизученных вопросов, начиная от определения ключевых терминов и заканчивая мониторингом качества ВМП. Многие вопросы теоретико-методологического плана являются остродискуссионными, в нормативных документах пока еще весьма часто встречаются несогласованные между собой позиции, ряд практически важных задач требуют хотя бы более или менее точной постановки (например, оценка уровня потребностей в ВМП), особенно, если иметь в виду, что речь идет о здоровье миллионов российских граждан. Таким образом, тема настоящего исследования представляется весьма актуальной как в теоретическом, так и в прикладном аспектах.

Степень разработанности темы. Общие вопросы экономики и управления здравоохранением на современном этапе его развития рассматривались в трудах А.Е.Агапитова, Л.Аннеманс, Д.П.Антонова, А.Д.Аюшиева, Г.Е.Бесстремянной, Н.Б.Бирюковой, Л.Я.Бухарбаевой, В.В.Власова,

A.И.Вялкова, С.А.Гаспаряна, Н.К.Гусевой, Ю.Ю.Зинчука, В.Н.Канюкова, Ф.Н.Кадырова, С.В.Киселева, В.А.Княжева, Н.В.Кривенко, И.А.Левина, АЛ.Линденбраттена, В.А.Медика, Г.Ф.Назарова, А.Е.Олесова, Э.В.Пешиной, Г.В.Поповой, А.И.Потапова, М.А.Садового, М.С.Смайловской,

B.И.Стародубова, О.А.Страховой, Р.Ш.Сунгатова, В.О.Флека, В.Б.Фраймовича,

1 О федеральном бюджете на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов: Федеральный закон Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. № 216-ФЗ //Российская газета. -2012. -7 декабря; Пиказ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Федерального медико-биологического агентства, Российской академии медицинских наук от 29 декабря 2012 г. № 1630н/642н/353/96 //Российская газета. -2013. -15 февраля.

С.Г.Хабаева, И.С.Хайруллиной, Р.А.Хисамутдинова, В.Ф.Чавпецова, Г.И.Чеченина, Т.В.Чубаровой, И.М.Шеймана, О.П.Щепина, Ф.А.Юнусова и др.

Организационно-экономические проблемы в развитии национальной системы ВМП рассматривались в работах Е.Ю.Афанасьевой, Ю.Я.Бойченко, Л.А.Бокерия, Ж.А.Васильевой, И.В.Виблой, Т.Н.Воронцовой, А.И.Вялкова, Г.М.Вялковой, М.Б.Елисеева, Н.А.Кравченко, А.С.Купцевич, П.П.Кузнецова, В.И.Перхова, Д.В.Пивеня, В.И.Покровского, К.К.Рогалева, И.В.Самородской, В.А.Солодкого, В.И.Стародубова, А.П.Столбова, И.Н.Ступакова, Р.А.Хальфина и др.

Цель и задачи исследования. Целью диссертационного исследования является анализ организационно-экономических механизмов формирующейся в России новой подотрасли здравоохранения, оказывающей высокотехнологичные медицинские услуги.

В соответствии с указанной целью в диссертационном исследовании поставлены следующие задачи:

1) выявить новейшие тенденции развития российского здравоохранения в 2006-20011 гг., на фоне которых происходит развитие национальной системы ВМП, и, в частности, дать детальный анализ таких важнейших направлений, как финансирование отрасли в указанный период, развитие ее материально-технической базы, обеспеченность медицинскими кадрами, развитие новейших медицинских технологий, а также инновационных решений в организации и управлении отраслью;

2) на конкретных примерах выявить содержание основных этапов становления системы ВМП в реформируемой России и дать качественный прогноз перспектив дальнейшего развития подотрасли;

3) дать системный анализ структурных элементов, образующих организационно-экономический механизм системы ВМП, в т.ч. дать детальный анализ их взаимодействия;

4) систематизировать теоретико-методологические подходы и прикладные аспекты в механизме планирования ВМП в России;

5) выявить специфические особенности финансирования ВМП, в т.ч. показать объемные и качественные его характеристики за весь период развития системы ВМП в России;

6) показать функционирование механизма обратных связей в системе ВМП, в т.ч. содержание основных направлений мониторинга ВМП.

Объектом исследования является новый кластер российского здравоохранения - национальная система высокотехнологичной медицинской помощи.

Предметом исследования выступают организационно-экономические аспекты функционирования высокотехнологичного здравоохранения в России.

Теоретическая и методологическая основы исследования. Теоретико-методологической основой исследования явились труды отечественных и зарубежных авторов по экономике и организации здравоохранения. Исследование проводилось на основе системного подхода с применением логического, экономического, статистического, социологического методов, а также методов

классификации, экономико-математического моделирования, анализа документов и т.п.

Информационная база исследования состоит из нормативных правовых актов федерального и регионального уровня, материалов статистических сборников, аналитических материалов научных организаций и органов управления здравоохранением, публикаций в научных изданиях и в СМИ, материалов Интернета, материалов собственных разработок автора и т.п.

Обоснованность и достоверность результатов исследования. Обоснованность и достоверность результатов исследования обеспечивается:

■ теоретико-методологической основой диссертации, использующей результаты фундаментальных исследований и прикладных разработок отечественных и зарубежных специалистов по экономике и организации здравоохранения;

■ использованием проверенных методов научного исследования в области социально-экономических дисциплин;

■ использованием федеральных и региональных нормативных правовых актов по экономике и организации здравоохранения;

■ апробацией результатов исследования на научно-практических конференциях, отражением его основных результатов в публикациях автора по теме диссертации.

Соответствие диссертации Паспорту научных специальностей. Диссертация выполнена в соответствии с паспортом научной специальности 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством, (пЛ - экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг, подпункты 1.6.110,1.6.117, 1.6.121).

Научная новизна диссертационной работы заключается в том, что на основе разработанной автором методологии комплексно исследован новый для нашей науки и практики объект - национальная система оказания высокотехнологичных медицинских услуг в ее организационно-экономическом аспекте, а также разработаны практические рекомендации по совершенствованию системы ВМП с учетом современных тенденций в развитии российского здравоохранения.

Наиболее существенные результаты исследования, обладающие научной новизной и полученные лично соискателем:

- систематизированы многочисленные данные и показаны новейшие тенденции в развитии российского здравоохранения, в результате показано наличие в отрасли двух противоположных процессов: 1) обострение трудностей развития отрасли на фоне ухудшения здоровья населения; 2) концентрация усилий государства на росте финансирования отрасли, интенсивном развитии ее материально-технической базы, кадрового и технологического потенциала, совершенствовании системы управления и т.п. Особым направлением в данном аспекте является формирование новой подотрасли - высокотехнологичной медицинской помощи;

- выполнен теоретико-методологический анализ содержания категории «высокотехнологичная медицинская помощь», показаны ее дискуссионные ас-

пекты и разработана минимально необходимая система признаков, на базе которой предложено ее уточненное определение. Показана динамика основных показателей развития ВМП, развитие ее организационно-экономических механизмов, нормативной правовой базы и т.д., предпринята попытка дать качественный прогноз дальнейшего развития ВМГТ;

- дано системное представление об организационной структуре ВМП (16 структурных составляющих) и показаны взаимодействия между ними. В системе ВМП были выявлены кластеры, которые практически не фигурируют ни в литературе, ни в нормативных правовых актах (негосударственное и частное здравоохранение, зарубежные медучреждения), но которые оказывают до 2025% от общих объемов ВМП в стране. Показаны технологии включения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) в состав системы ВМП и порядок направления граждан на получение ВМП. Выявлены три типовых схемы в построении указанного порядка, что позволяет выдвинуть предложения по его упрощению и стандартизации на базе процессных технологий. В диссертации рассмотрен опыт инновационных решений при совершенствовании механизмов ВМП: под руководством и при участии автора разработана и внедрена в нескольких ЛПУ Санкт-Петербурга «горизонтальная» схема организации ВМП на базе технологии аутсорсинга;

- показаны особенности и нерешенные проблемы в технологии планирования ВМП в России. Автором выявлены два противоположных типа планирования, применявшихся в подотрасли: план «производства» и план «потребления» ВМП. Предложена интегрированная технология формирования госзаданий по объемам ВМП. Автором показана необходимость создания и поддержки нормативного хозяйства планирования, в котором предлагается выделять 4 структурных раздела, включающих, по оценке, несколько тысяч нормативов.

В том, что касается оценки уровня потребностей населения в ВМП, то автором разработаны логическая и экономико-математическая модели по определению уровня потребностей в ВМП. Исследованы источники необходимых данных (выборочное исследование, регистры больных, система ОМС и т.д.) и сделан вывод о том, что свое максимально полное решение проблема получит в рамках создаваемой в здравоохранении Единой государственной информационной системы (ЕГИС).

В диссертации впервые в нашей литературе поставлена также проблема качества планирования ВМП: в отдельных госзаданиях можно обнаружить значительное число ошибок. В диссертации разработана методология экономико-статистического анализа госзаданий по ВМП (на примере госзадания на 2011 год). Результаты расчетов позволяют ввести в научный оборот большое число новых данных, например, удельные показатели по обеспеченности ВМП для населения федеральных округов, численность жителей на 1 ЛПУ в системе ВМП, расходы на 1 пролеченного больного и на 1 ЛПУ и т.п.;

- проведено комплексное исследование механизма финансирования в вы-сокотехнолонгичном здравоохранении, при этом обнаруживаются 10 основных источников финансирования соответствующих расходов. В диссертации проведены расчеты с целью анализа качественных показателей финансирования

ВМП на 2011 г. (например, объем финансирования на 1 пролеченного больного, на 1 ЛПУ и т.д.). Также поставлена и решена не встречавшаяся автору в литературе задача по индексному анализу динамики финансовых нормативов (т.е. расчет индексов переменного и постоянного состава, а также индекса структурных сдвигов);

- сформулирован целостный подход к формированию теоретико-методологических аспектов мониторинга ВМП, в котором следует различать количественный и качественный аспекты. Для первого направления показано движение данных учета и отчетности в системе ВМП, разработана система из 6 аналитических показателей ВМП, которая была проверена на материалах Медицинского информационно-аналитического центра Санкт-Петербурга.

Качественный аспект мониторинга ВМП, должен обеспечиваться двумя типами стандартов: 1) технологических (своевременность оказания ВМП, правильность выбора методов профилактики, диагностики и лечения и т.п.); 2) результативных стандартов качества (степень достижения запланированного результата). В диссертации изложена методика построения стандартов результативности ВМП, проверенная автором на практике. При этом были выявлены 3 типовых задачи в мониторинге качества ВМП: а) доказать, что соблюдение технологических стандартов способствует росту результативности ВМП; б) построить нормативы по результативному показателю «процент положительных исходов»; в) рассчитать экономический эффект от использования стандартов при оказании ВМП. Предложено решение всех трех задач на основе одной и той же таблицы сопряженности, совмещающей технологический и результативный подходы.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость диссертационной работы определяется тем, что в ней представлено систематизированное исследование теоретико-методологических проблем, решение которых важно для дальнейшего развития подотрасли.

Практическая значимость полученных результатов состоит в том, что их использование в высокотехнологичном здравоохранении позволит усовершенствовать организационные механизмы оказания ВМП, повысить качество планирования, оптимизировать формирование финансовых ресурсов в системе ВМП, дать практикам здравоохранения типовые подходы к решению актуальных прикладных задач экономики и организации ВМП. Вместе с тем, положения диссертационного исследования могут быть использованы в учебном процессе образовательных учреждений высшего и последипломного образования в преподавании дисциплин, связанных с экономикой и организацией здравоохранения.

Апробация результатов исследования. Результаты исследования прошли практическую проверку путем внедрения, в частности:

-разработаны и внедрены технологии аутсорсинга в систему организации ВМП путем создания в Санкт-Петербурге в 2003 г. под руководством и при участии диссертанта автономной некоммерческой организации «Международный лечебно-диагностический центр»;

-под руководством и при участии диссертанта в 2012 г. разработана и внедрена «Стратегия развития негосударственного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть» (г.Астрахань).

Отдельные результаты исследования используются в учебном процессе Санкт-Петербургского государственного экономического университета (кафедра экономики и управления социальной сферой);

Важнейшие результаты исследования докладывались автором на 10 международных и 6 Всероссийских научных конференциях.

Публикации. Основные положения диссертационного исследования отражены в 44 опубликованных научных работах автора общим объемом 71,2 п.л. (в т.ч. авторских - 69,6 п.л.), в том числе: монографий и брошюр - 3 (из них одна - за рубежом), статей в журналах из списка ВАК - 12, других публикаций - 29.

Структура и основное содержание диссертации. Диссертация включает введение, шесть глав, заключение, библиографический список.

Во введении обоснована актуальность темы диссертационного исследования, рассмотрена степень разработанности проблемы, даны цели и задачи работы, показана научная новизна и практическая значимость диссертации, методология и методы исследования, положения, выносимые на защиту, степень достоверности и апробация результатов.

В главе I «Основные тенденции развития российского здравоохранения» проанализированы многочисленные статистические данные о развитии отрасли в последние годы, типологизированы основные направления дальнейшего развития отрасли.

В главе II «Формирование системы высокотехнологичных медицинских услуг в России» рассмотрены процессы становления и перспективы дальнейшего развития национальной системы оказания ВМП.

В главе III «Организационный механизм оказания высокотехнологичных медицинских услуг в российском здравоохранении» показаны основные структурные составляющие системы ВМП в России, а также организационные механизмы, обеспечивающие «продвижение» контингентов больных через систему.

В главе IV «Планирование высокотехнологичного здравоохранения» проанализированы теоретико-методологические проблемы измерения объемов ВМП и уровня потребностей населения в получении ВМП, рассмотрены технологии разработки и реализации государственных заданий по оказанию ВМП.

В главе V «Механизм финансирования системы высокотехнологичных медицинских услуг в России» представлены основные показатели финансирования ВМП, исследован порядок финансирования ВМП, рассмотрена нормативная база и проведен экономико-статистический анализ показателей финансирования ВМП за последние годы.

В главе VI «Мониторинг системы высокотехнологичных медицинских услуг» дается представление об особенностях мониторинга количественных и качественных аспектов ВМП.

В заключении представлены основные научные и прикладные результаты диссертационного исследования.

II. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Приведем далее основные теоретические и прикладные аспекты, характеризующие положения, выносимые на защиту.

1). Обращаясь к общим данным о состоянии отечественного здравоохранения, диссертант отмечает, что здравоохранение является одной из крупнейших отраслей в рамках социальной сферы России. Среднегодовая численность работников в отрасли составляла в 2010 г. более 3,6 млн. чел. (т.е. около 5,2% от общей численности занятых в экономике России), а валовая добавленная стоимость по отрасли «здравоохранение и предоставление социальных услуг» составляла около 3,2% от российского ВВП. При заметном росте заболеваемости, число больничных учреждений в РФ за пятилетие 2006-2010 гг. упало с 7,5 тыс. до 6,3 тыс. т.е. на 16%, число больничных коек, соответственно, с 1553,6 тыс. до 1339,5 тыс. (падение на 14%), обеспеченность больничными койками сократилась с 109,2 до 93,7 койки на 10 000 чел. населения (падение на 14,2%). По результатам анкетирования 80 тыс. врачей всех субъектов РФ, проведенного Российской медицинской ассоциацией, 93% респондентов считают, что российское здравоохранение находится в кризисе.

Автором предложено выделить пять основных направлений, в рамках которых следует проводить анализ частных проблем развития отрасли: 1) финансирование здравоохранения; 2) проблемы развития материально-технической базы; 3) медицинские технологии; 4) медицинские кадры; 5) организация и управление отраслью.

Одним из ключевых вопросов развития здравоохранения в России является состояние его финансирования. По имеющимся оценкам, общий объем расходов на здравоохранение в России равен почти 4% ВВП, в то время как в Восточной Европе этот показатель составляет 6% ВВП, в Западной Европе — около 9%, в США — 16%. Медицинские расходы на душу населения в денежном выражении в России в 40 раз ниже, чем в США, в 20-30 раз — чем в Западной Европе, между тем, по мнению специалистов, только поддержание отечественной медицины (без ее развития!) требует расходов на уровне не менее 5% ВВП, при том, что в 2013 году консолидированный бюджет здравоохранения составит около 2,5 трлн. рублей. Важным направлением в оптимизации финансовых потоков в здравоохранении следует считать перевод отрасли на одноканальное финансирование через систему ОМС.

Рассматривая состояние и перспективы развития материально-технической базы российского здравоохранения, следует отметить, что значительная часть ЛПУ в России построена 30-40 лет назад и, по данным бывшего Минздравсоцразвития России, 32% больниц и 30% поликлиник требовали капитального ремонта, в них отсутствуют горячее водоснабжение, водопровод, автономное энергообеспечение, а 57% оборудования физически и морально устарело. С 2000 г. по 2010 г. износ основных фондов в сфере здравоохранения увеличился с 30% до 53,3%, причем динамика обновления этих фондов не превышала 5%. В общей сложности в 2011-2012 гг. была выделена беспрецедент-

ная сумма в 318,6 млрд. руб. на обновление материально-технической базы здравоохранения, за этот период было отремонтировано 3,6 тыс. медучреждений, а из 9 тыс. учреждений, в которых требовалось обновление оборудования, было переоборудовано около 5,5 тыс. учреждений. По инновационным программам модернизации к концу 2012 г. в систему здравоохранения поступило более 300 тыс. единиц современной медицинской техники2.

В кадровых проблемах здравоохранения следует выделять два частных аспекта: 1) количественный (обеспеченность медицинским персоналом); 2) качественный (профессиональный уровень имеющихся кадров). В том, что касается количественных показателей, то медучреждениям не хватает почти 200 тыс. врачей, и решить эту проблему «невозможно»,- заявила министр Т.Голикова3. Одной из главных причин дефицита медицинских кадров до последнего времени являлся низкий уровень заработной платы в отрасли, который составлял в 2012 году лишь примерно 80% от такового в среднем по стране4.

Что же касается качественных характеристик кадров в российском здравоохранении, то, по оценкам независимых экспертов ежегодно смерть пациентов в результате ошибочных действий медицинских работников в Российской Федерации наступает в 45-50 тыс. случаях. По данным некоторых российских социально-гигиенических исследований, расхождения диагнозов, поставленных пациенту в поликлинике и в стационаре, имеются в 30-35% случаев даже в столичных медицинских учреждениях.

Следует отметить серьезные усилия государства по исправлению кадровой ситуации в медицине: в 2013 году госрасходы на медицину возрастут и 250 млрд. рублей пойдет только на рост зарплат, т.е. зарплаты врачам должны увеличиться на 60-70%. Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. №958 предусматривает разработку до 1 мая 2013 г. комплекса мер по обеспечению системы здравоохранения России медицинскими кадрами, включая принятие в субъектах Федерации программ, направленных на повышение квалификации медицинских кадров, проведение оценки уровня их квалификации, поэтапное устранение дефицита медицинских кадров и т.д. С целью решения кадровой проблемы в диссертации предлагается рекрутировать кадры из стран СНГ, где можно найти достаточно квалифицированных медиков.

Переходя к вопросу о технологическом уровне российского здравоохранения, следует отметить, что во второй половине XX века в индустриально развитых странах произошла настоящая революция в охране здоровья: отрасль стала высокотехнологичной. Однако, наша медицина сейчас - это много врачей и очень низкая по мировым меркам обеспеченность материальными и финансовыми ресурсами. Образно говоря, это модель ремесленного производ-

2 Модернизация здравоохранения; первые результаты и прогнозы. URL: http://medpalataso.ru/modemizaciya-2dravooxraneniya-pervve-rezultaty-i-prognozy (дата обращения: 20.02.2013).

5 Гомзикова С. Улица разбитых фонарей.

URL: http.v/svpressa.ru/society/articIe/54194/?go=popul (дата обращения: 17.06.2012)

4 Занятость и заработная плата. URL: http://www.gks.ru,'free_doc/new_site/population/trud/01-10vd.xls (дата обращения: 20.01.2013).

ства5. Например, в России тяжелая онкология лечится ножом хирурга, тогда как в других странах давно уже рак лечат препаратами. Так, при онкологии молочной железы в России смертность составляет 60%, а во Франции - 2-5%°. На начало 2012 года рыночная доля отечественных инновационных препаратов составляет менее 2 процентов. Нельзя не отметить положительные сдвиги, происходящие в российском здравоохранении в плане применения новейших технологий. Так, в 2011 году в стране было уже 11 клиник, выполняющих боле тысячи операций с аппаратом искусственного кровообращения в год, тогда как 3 года назад их было лишь три, 10 лет назад - вообще одна. В 2010 году в России выполнено более 42 000 операций на открытом сердце, при этом потребность составляет 142 тысячи в год7.

Современные проблемы и трудности в организации и управлении здравоохранением могут быть решены только на путях кардинального преобразования механизмов регулирования отрасли. Вплоть до последнего времени российское здравоохранение было представлено самодостаточными и мало интегрированными между собой структурами: амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной медицинской помощи. С другой стороны, сеть ЛПУ разделяется на федеральные, региональные и муниципальные медицинские учреждения. Параллельно этому, в стране функционируют мощные системы ведомственных и негосударственных, в т.ч. частных, медицинских учреждений. Таким образом, российское здравоохранение нельзя рассматривать как единый объект управления, отсутствует единая система медицинской помощи в РФ. Вместе с тем, российское здравоохранение в последние годы вступило в очередной период коренных реформ в механизмах управления. Большинство принципиальных вопросов получили законодательную основу для своего решения после принятия ключевого Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 201! г. № 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Новацией по отношению к аналогичному закону, принятому 18 лет назад, является, прежде всего, установка на создание сбалансированной системы здравоохранения, основанной на единых требованиях для всех граждан РФ независимо от места их проживания, социального статуса или чего-либо другого. Большую роль в совершенствовании управления в отрасли должны сыграть государственные программы решения тех или иных частных проблем. Так, параллельно ежегодно принимаемой программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в 83 субъектах Федерации были приняты региональные программы модернизации здравоохранения на 2011-2012 гг. Главная цель разработки и принятия программ - чтобы в течение двух лет каждый регион смог выстроить трехуровневую систему организации здравоохранения, фактически заново разработав стратегию движения потоков больных в зависимости от профиля, ост-

5 Не умением, а числом //Российская газета. -2011. -16 июня.

6Одни деньги не спасут. URL: http-.//www.vz.ru/society/2011/10/29/53425l.html# (дата обращения: 30.10.2011).

7 Батенева Т. Кардиохирурги знают, как продлить жизнь //Российская газета. -2011. -15 ноября.

роты и тяжести заболевания - от учреждений первичного звена до межмуниципальных центров и региональных, и даже федеральных медицинских учреждений. По мнению автора, региональные программы следует позиционировать как исходную основу для реализации значительно более общего документа -Государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года, принятой 24 декабря 2012 г. Распоряжением Правительства Российской Федерации №2511-р. По прогнозной оценке, на расходы по данной Государственной программе из бюджетов всех уровней будут направлены средства в размере свыше 33 трлн. рублей. В диссертации обращается внимание на некоторые недостатки Государственной программы, например: 1) в перечне подпрограмм не обозначена проблема развития материальной базы российского здравоохранения (строительство и ремонт ЛПУ, обеспечение новейшим оборудованием и т.п.); 2) не выделена в отдельную подпрограмму система мероприятий по обеспечению качества медицинской помощи; 3) нет такого важного направления, как совершенствование системы управления отраслью и ее организационно-экономических механизмов. В частности, важнейшим вопросом выступает взаимодействие между собой государственных, ведомственных и негосударственных кластеров здравоохранения. Автором предлагается внесение в указанную Государственную программу дополнений и исправлений с целью устранения отмеченных выше недостатков.

Таким образом, приведенные выше цифры и факты показывают, что наряду с отдельными недостатками в отрасли имеется мощный поток нововведений, призванных нейтрализовать отрицательные тенденции.

2). Представления о результатах мероприятий по развитию ВМП в значительной степени связаны с тем, как мы определяем термин «высокотехнологичная медицинская помощь». Специальный анализ правового поля страны и научных публикаций выявил два типовых подхода к определению того, что следует понимать под высокотехнологичной медицинской помощью.

Первый, наиболее простой из них, характерен для нормативных документов и его условно можно назвать «перечневым» подходом: границы высокотехнологичного здравоохранения задаются простым перечнем профилей и видов ВМП, составленным с учетом мнения ведущих ученых страны - главных профильных специалистов-экспертов министерства.

Для второго направления - «критериального» подхода - характерно стремление отграничить ВМП путем формулировки более или менее полного перечня критериев, идентифицирующих ВМП. Примером может служить официальное определение ВМП из ст. 34 (п.З) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ, где устанавливается, что высокотехнологичная медицинская помощь является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники. Ярким примером «критериального» подхода в научных публикациях является сформулиро-

ванный Д.В.Пивенем и А.С.Купцевич перечень критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи, в котором фигурируют пять признаков: 1) стоимость; 2) новизна; 3) сложность; 4) эффективность; 5) доступность8. Автор предлагает и в научном, и в прикладном аспектах четко различать, о чем все-таки идет речь: а) о стоимости медицинской помощи (экономический признак); а) о технологическом уровне услуги (технологический признак). Детальный анализ позволил диссертанту сформировать минимально необходимый набор признаков ВМП и предложить для теоретического и прикладного использования следующую формулировку: к высокотехнологичным относятся такие виды специализированной медицинской помощи, которые основаны на инновационных науко- и ресурсоемких технологиях с доказанной эффективностью.

Соответственно, под системой высокотехнологичной медицинской помощи понимается совокупность медицинских учреждений и органов управления здравоохранением, взаимодействующих между собой с целью оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению.

Приоритетность технологических аспектов для определения ВМП не снимает вопрос о ее «дороговизне», который имеет очевидную значимость для отдельных ее видов, где финансовые нормативы затрат на 1 пролеченного больного доходят до более чем 1,3 млн. рублей. В данном аспекте предлагается использовать введенный Комиссией по макроэкономике и здравоохранению ВОЗ т.н. «порог готовности платить» (ПГП) - ту максимальную сумму, которую общество готово потратить на достижение определенного медицинского результата. Порог готовности платить определяется как утроенная величина ВВП на душу населения. Согласно проведенным в России медико-экономическим исследованиям, ПГП для нашей страны составлял 1 062 510 руб. на 1 чел. на начало 2011 г.9.

Для полноты анализа в диссертации также кратко рассмотрен вопрос о том, как трактуется высокотехнологичная медицинская помощь в зарубежном здравоохранении. Соответствующий анализ показывает, что в зарубежной литературе принято выделять три уровня медицинских технологий: низкий, средний и высокий. При этом «высокие» технологии отличаются тем, что они нацелены непосредственно на основную болезнь (например, вакцины и антибиотики) и обеспечивают эффективное предотвращение или лечение болезней10. Иными словами, уровень медицинских технологий не связывается с их стоимостью, новизной, сложностью и т.п., критерий в данном случае один: высокая конечная эффективность данной системы диагностических и лечебных процедур.

Необходимость принятия мер по развитию системы ВМП в России была поставлена в повестку дня Указом Президента Российской Федерации от 26

8 Пивень Д.В., Купцевич А.С. О критериях дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи //Экономика здравоохранения. -2005. -№5-6. -с.57-60.

9Ягудина Р.И. и др. Определение «порога готовности платить» в России, в европейских странах и в странах СНГ //Фармакоэкономика. -2011. -т.4. -№1. -с.7-11.

10 Cohen, А. В. Technology in American health care: policy directions for effective evaluation and management. - Ann Arbor: Univ. of Michigan press, 2004. -p.7.

сентября 1992 г. № 1137. Однако к целенаправленному развитию системы ВМП российское здравоохранение обратилось только через пять лет: в Распоряжении Президента РФ от 29 декабря 1997 г. № 536-рп одобрялось предложение о создании Российского центра медицины высоких технологий, а Правительству поручалось разработать и утвердить Федеральную целевую программу «Медицина высоких технологий». Почти одновременно в приказе Минздрава России от 29 января 1998 г. №30 были впервые установлены: а) порядок направления, отбора и вызова больных на лечение в учреждения здравоохранения федерального подчинения; б) требование по созданию в ЛПУ комиссий по отбору больных; в) перечень видов дорогостоящей медицинской помощи, состоящий из 115 наименований; г) перечень научно-исследовательских медицинских учреждений и центров Минздрава России и Российской Академии медицинских наук (РАМН) с указанием разрешенных видов данной медицинской помощи и т.д. Крупным шагом вперед в вопросе применения программно-целевых методов в развитии медицины высоких технологий явился национальный проект «Здоровье», состоящий из двух крупных блоков: 1) развитие первичной медико-санитарной помощи; 2) обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

В результате деятельности российской системы ВМП в период 2006-2012 гг. фактическое число пролеченных больных в государственном кластере ВМП возросло со 128 до 358 тыс. чел., т.е. в 2,8 раза, что соответствует среднегодовым темпам прироста в 18,7 процента. При этом в общей численности пролеченных больных преобладают сердечно-сосудистые заболевания (27,2%), травматология и ортопедия (19,3%), онкология (17,8%) и т.д.

Рассматривая частные направления развития системы ВМП, следует обратить внимание на то, что результаты анализа будут наиболее значимыми, если провести его в разрезе тех же самых пяти направлений, которые были предложены выше для рассмотрения всего российского здравоохранения.

Финансирование планов (государственных заданий) по оказанию ВМП. Уже в 2006-2007 гг. на финансирование объемов ВМП в рамках национального проекта «Здоровье» было направлено 27,4 млрд. рублей. В федеральном бюджете на 2013 год предусматриваются расходы на ВМП через Минздрав РФ в размере 55,6 млрд. рублей (в 2012 г. - 51,8 млрд. рублей). Расчеты по 2013 г. показывают, что целевые расходы федерального бюджета на оказание ВМП составят 9,3% от общей суммы расходов на здравоохранение, планируемых на этот год.

Развитие материальной базы ВМП наиболее ярко выражается в развитии системы федеральных центров высоких медицинских технологий и в оснащении действующих ЛПУ новым оборудованием для оказания ВМП. Всего с 2008 года введены в эксплуатацию 11 центров, из них 4 - в 2012 году. Каждый федеральный центр, как правило, предоставляет ВМП жителям 12 регионов. За период с 2008 года до 1 октября 2012 года в федеральных центрах выполнено 72 597 высокотехнологичных операций. Вместе с тем, в 2012 году в России было начато порядка 30 проектов по разработке различной медицинской техники на общую сумму более 700 млн. рублей.

Развитие системы подготовки кадров для ВМП. В начале 2008 года в Казани открылся первый в России Учебно-методический центр, который специально должен заниматься решением кадрового вопроса в сфере ВМП. Примером инновационного решения в деле подготовки кадров может служить создаваемый в настоящее время федеральный центр электронного медицинского образования на базе Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова. Одна из целей этого Центра - создание специализированных консультационных площадок помощи практикующим врачам в лечении и диагностике, проведение телемедицинских семинаров, мастер-классов, курсов повышения квалификации и т.п. В качестве еще одного перспективного направления ускоренной подготовки кадров для системы ВМП можно предложить учебу наших специалистов на рабочих местах в медицинских учреждениях за рубежом.

Развитие высоких медицинских технологий. Специальный анализ ситуации с высокими медицинскими технологиями в России приводит к выводу об определенном отставании российского здравоохранения от развитых стран в данном направлении. Что касается научных разработок, то в настоящее время в структуре Минздрава России, ФМБА, Роспотребнадзора и РАМН функционируют 214 подведомственных научных учреждений, 6672 научных коллектива. Однако только 225 лабораторий проводят исследования мирового уровня, 431 лаборатория - национального уровня. Россия по общему числу ученых занимает 4-е место после Китая, США и Японии. По уровню финансирования научных исследований наша страна на 9-м месте в мире, а по числу научных публикаций - на 15-18-м, что не требует комментариев". Если же рассматривать ВМП с точки зрения практического использования новейших медицинских технологий, то, например, в той же кардиохирургии в России пока еще практически отсутствуют такие виды помощи, как имплантация клапанов сердца с системой доставки, установка искусственных левых желудочков сердца, имплантация стимуляторов диафрагмы детям и т.д. В диссертации выдвинуто предложение об ускоренном создании, например, в системе РАМН специального центра по оценке медицинских технологий с соответствующим финансированием из федерального бюджета.

Становление системы управления ВМП. Первые результаты работы по формированию специальной системы управления ВМП появились в конце 1990-х годов, когда Минздравом РФ был выпущен упоминавшийся выше приказ от 29 января 1998 г. № 30. Отметим, что это был первый документ из серии ежегодных однотипных приказов и решаемые в них вопросы можно условно разделить на четыре группы:

Группа 1: формирование системы планирования ВМП в России. Одна из первых попыток в указанном направлении была предпринята еще в приказе Минздрава РФ и РАМН от 10 июля 2000 г. № 252/50. Начиная с 2005 года в рассматриваемой нами серии нормативных актов ежегодно фигурирует раздел, устанавливающий план (с 2006 по 2011 год - Государственное задание) по ока-

"Краснопольская И. У постели больного //Российская газета. -2012. -20 декабря.

занию ВМП гражданам России за счет средств федерального бюджета. В указанных планах (государственных заданиях), устанавливается, сколько больных (в т.ч. детей) и по каким профилям должны получить ВМП в данном медицинском учреждении. С 2010 г. и по настоящее время плановые объемы ВМП формируются только для ЛПУ федерального подчинения. В таком сложном процессе, как формирование плана (Государственного задания) весьма важную роль играют нормативы финансовых затрат на оказание ВМП, которые начали включаться в официальные документы с 2006 года.

Группа 2: Решение организационных проблем в системе ВМП. Важнейшими достижениями в данном случае можно считать:

а) формирование перечня ЛПУ, оказывающих ВМП за счет средств федерального бюджета, и перечня профилей оказываемой ими высокотехнологичной медицинской помощи (с 1998 года);

б) отработка порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (с 1998 года);

в) образование (в соответствии с Указом Президента РФ от 30 июня 2006 г. № 658) специального Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, функционировавшего около 2 лет. Агентство было упразднено Указом Президента Российской Федерации от 12 мая 2008 года №724, и в качестве замены Агентству в составе Минздравсоцразвития России был образован Департамент высокотехнологичной медицинской помощи. Последний был упразднен при воссоздании Министерства здравоохранения Российской Федерации в середине 2012 года, в структуре которого в настоящее время функционирует Департамент специализированной медицинской помощи и стандартизации в здравоохранении, включающий отдел высокотехнологичной медицинской помощи12.

Группа 3: Решение методологических проблем управления системой ВМП. В данном аспекте в диссертации отмечен ряд важных для практики результатов:

а) определения для таких категорий, как «дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи», «объем дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи», «единица объема дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи (квота)» и т.д. были впервые официально регламентированы 2005 году в приказе Минздравсоцразвития России и РАМН от 6 апреля 2005 г. № 259/19;

б) классификация ВМП на отдельные виды, которые объединяются в укрупненные группы - профили ВМП. Такая схема классификации была использована фактически уже в упоминавшемся выше приказе Минздрава РФ от 29 января 1998 г. №30. Для практического применения в 2012 году приказом Минздравсоцразвития России от 29 декабря 2012 года №1629н был утвержден перечень из 130 видов ВМП, сведенных в 20 укрупненных профилей высокотехнологичной медицинской помощи;

12Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации: URL: http://www.i'osminzdrav.ru/imnistry/61/4 (дата обращения: 30.12.2012).

в) порядок формирования государственного задания на оказание ВМП -впервые был специально регламентирован на 2009 год.

Группа 4: Создание системы мониторинга ВМП в стране. При развитии системы мониторинга ВМП была отработана система учетных и отчетных форм, содержащих, в частности, информацию о численности пролеченных больных и расходах на ВМП за счет ассигнований федерального бюджета. В рамках системы мониторинга в стране Министерством введена и функционирует компьютерная система, позволяющая осуществлять учет и контроль за оказанием ВМП в режиме on-line.

В связи с решением многочисленных организационных и экономических проблем, в стране возникла возможность перехода к задаче следующего уровня: на совещании по вопросам развития ВМП (г. Пенза, 2008 г.) председателем Правительства Российской Федерации В.В.Путиным была поставлена задача по созданию единой национальной системы высокотехнологичной медицинской помощи в России (выделено нами - Авт.)13. Проведенный в диссертации анализ показывает, что реализация данной установки в перспективе потребует решения целого ряда задач теоретического и прикладного характера:

Теоретико-методологические аспекты дальнейшего развития ВМП. В ряду актуальных проблем теоретического плана следует выделить ряд приоритетных направлений:

а) Совершенствование дефиниций для системы основных понятий высокотехнологичной медицинской помощи. Несмотря на регламентацию ряда определений в новейшем Федеральном законе № 323-ФЭ, имеющиеся в нем подходы, как это показано в диссертации, требуют уточнения;

б) Вопрос об измерении объемов ВМП либо через т.н. «квоты», либо через численность пролеченных больных. Позиции специалистов по данному вопросу зачастую существенно расходятся;

в) Оценка уровня потребностей населения в ВМП. В настоящее время планирование ВМП производится во многом без научного обоснования, т.к. отсутствует утвержденная методика расчетов для оценки уровня потребностей граждан РФ в получении ВМП;

г) Повышение прозрачности информации о функционировании системы ВМП в стране. В настоящее время на официальном сайте Минздравсоцразвития России функционирует информационно-аналитическая система, однако доступ к ней для сторонних пользователей закрыт.

Прикладные аспекты дальнейшего развития ВМП. В данном направлении следует обратить внимание на несколько важных для практики проблем:

а) При дальнейшем совершенствовании нормативных актов Минздрава РФ представляется целесообразным приводить официальные цифры плановых объемов по оказанию ВМП населению каждого субъекта Федерации, независи-

'3 Стенографический отчёт о совещании по вопросам развития высокотехнологичных видов медицинской помощи. URL: http://www.kremlin.ru/appears/2008/01/23/157851.shtml (дата обращения: 16.02.2012).

мо от того, где граждане будут получать ВМП. В настоящее время региональные органы управления здравоохранением таких цифр официально не имеют;

б) При формировании плановых объемов ВМП используются нормативы финансовых затрат на ее оказание, многие из которых, например, для федеральных медицинских учреждений оставались практически неизменными в 2007-2011 гг. Нормативы финансовых затрат должны ежегодно пересматриваться с тем, чтобы учитывать инфляционные тенденции;

в) Следует провести комплекс разработок с целью формирования единой нормативной базы, на которую будет опираться в своем развитии национальная система ВМП;

г) Негативное воздействие на решение управленческих задач в системе ВМП оказывают нередкие случаи низкого качества нормативных актов бывшего Минздравсоцразвития России (например, разные определения для одних и тех же терминов);

д) Порядок направления граждан для оказания ВМП целесообразно сформулировать в виде нескольких четко разграниченных типовых схем. По результатам диссертационного исследования видно, что установленный порядок оказания ВМП укладывается всего в 3 стандартных схемы (см. ниже);

е) Нормативными документами должно быть установлено, какие виды ВМП могут быть только плановыми (например, экстракорпоральное оплодотворение в рамках профиля «акушерство и гинекология»), а для каких необходимо учитывать экстренные ситуации (например, помощь при остром инфаркте миокарда в рамках профиля «сердечно-сосудистая хирургия»);

ж) В действующих нормативных документах по ВМП полностью отсутствует ведомственная и негосударственная медицина. Целесообразно перейти на единую систему оказания ВМП, включающую все ЛПУ, которые могут выполнять госзадания по ВМП, независимо от их подведомственности.

Рассмотренные выше аспекты совершенствования ВМП не теряют своей актуальности и в условиях намечаемой реформы финансирования высокотехнологичной медицины: с 2015 года предполагается основные виды ВМП включить в систему ОМС.

3). Специальный анализ нормативных документов выявляет 16 структурных составляющих системы ВМП (от Минздрава РФ до муниципальных ЛПУ), каждая из которых осуществляет собственный круг функций по организации ВМП. В рамках этой системы наибольший интерес, конечно, представляет такая составляющая, как медицинские учреждения разных типов. Всего в России за счет средств федерального бюджета в 2012 показывалась ВМП в 250 медицинских учреждениях, в т.ч. в 117 федеральных учреждениях (в 33 регионах) и в 133 региональных медицинских учреждениях (в 59 регионах)14. Динамика численности федеральных ЛПУ, привлекаемых к оказанию ВМП за счет средств федерального бюджета в 2000-2013 гг. показана на рис. 1, из которого

142007-2011: медицина высоких технологий стала доступнее. http://www.m^nzdravsoc.l'u/health/high-tech/50 (дата обращения: 18.06.2012).

1ЖЬ:

хорошо видна тенденция к постоянному росту размеров данной группы ЛПУ (прирост на 83,6% за указанный период).

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Рис. 1. Численность федеральных медицинских учреждений, оказывающих ВМП за счет средств федерального бюджета в 2000-2013 гг.

В том, что касается структурных составляющих системы ВМП, то автором впервые поставлен вопрос о таком кластере ВМП, как ЛПУ, принадлежащие тем или иным ведомствам, организациям или частным компаниям. По имеющимся подсчетам, 24 министерства и ведомства России (среди них - Минобороны РФ, МВД, Администрация Президента РФ и т.д.), а также крупнейшие производственные организации (ОАО «Газпром», ОАО «Российские железные дороги» и т.д.) имеют собственные системы охраны здоровья. Так, например, в военно-лечебных учреждениях ежегодно оказываются высокотехнологичные виды медицинской помощи более 20 тыс. чел. только из числа кон-тингентов Минобороны15. Также, по имеющимся данным, в 26 регионах России действуют крупнейшие железнодорожные клиники, в которых около 40 000 россиян ежегодно получают ВМП16. В диссертации приведены многочисленные примеры из практики, показывающие роль негосударственных медучреждений в оказании ВМП гражданам России и делается вывод, что негосударственное здравоохранение оказывает не менее 25% от общего объема ВМП в стране, не будучи при этом включенным в систему планирования, финансирования и мониторинга высокотехнологичной медицинской помощи, подведомственную Минздраву России.

Нельзя также не отметить и такое быстро развивающееся направление, как получение ВМП гражданами России за рубежом. По имеющимся оценкам, в 2011 году с этой целью выехали за пределы страны около 70 тыс. человек (на 47% больше, чем в 2010 г.), увезя из страны для оплаты медицинских услуг около 1 млрд. долларов. Наиболее востребованные виды помощи - кардио- и

15 Сайт Министерства обороны РФ. URL: http://www.mil.ru/848/1045/12181/index.shtml (дата обращения: 11.02.2010)

16 Нескорая помощь //Российская газета. -2008. -26 сентября.

нейрохирургия и онкология, при этом цены на онкологическую помощь в Европе сопоставимы с московскими, а гарантия успеха на 50-60% выше17.

В связи со сказанным выше, диссертантом выдвинут ряд предложений. В частности, представляется целесообразным включить ведомственные и негосударственные ЛПУ, удовлетворяющие установленным требованиям, в систему государственных заданий на оказание ВМП. В качестве первого шага следует включить в систему федерального госзадания по ВМП, например, ЛПУ Минобороны, ОАО «Российские железные дороги» и др. в связи с достигнутыми ими результатами в медицине высоких технологий. Наиболее целесообразным представляется в этом случае использование механизма софинансирования, который используется при формировании федерального госзадания для ЛПУ, находящихся в ведении субъектов Федерации.

Специфика высокотехнологичной медицинской помощи, в частности, состоит в том, что она может быть оказана только в рамках особого организационного порядка в связи высокой сложностью и дороговизной почти всех ее видов. В связи с этим уже с 1998 г. в ежегодных нормативных правовых актах федерального уровня регламентируется порядок оказания ВМП гражданам России. Действующий порядок, на первый взгляд, представляется довольно запутанным, однако в диссертации удалось «разложить» его на 3 типовых организационных схемы, различающихся «местом» вхождения будущего пациента в систему ВМП. По итогам разработок автора, порядок направления граждан на получение ВМП предлагается сформулировать в виде нескольких четко разграниченных типовых схем. Каждая типовая схема должна иметь одну и ту же типовую структуру, например: 1) для каких случаев предназначена данная схема; 2) круг участников, действующих в данной схеме; 3) поэтапное описание каждой схемы. Этапы располагаются в порядке их следования во времени, для каждого из них указываются действия участников, а также регламентируется документооборот. Существенного улучшения в оказании ВМП можно также добиться также на путях инновационных организационных решений: 1) квотирования не учреждений, оказывающие ВМП, а пациентов, подобно тому, как построено сертифицирование при родовспоможении. Квота (сертификат или иной документ финансового обеспечения) должна быть выдана больному, если констатирован факт необходимости проведения ему высокотехнологичного вмешательства; 2) внедрения инновационных технологий организации и управления с преобладанием горизонтальных управленческих связей, основанных на технологии аутсорсинга. Для внедрения указанной технологии под руководством и при участии автора в 2003 г. в Санкт-Петербурге была создана автономная некоммерческая организация «Медицина для всех - Международный лечебно-диагностический центр» (далее - МЛДЦ), которая позиционировалась как координационный центр в сетевой структуре, в состав которой вошли свыше десятка организаций самых различных профилей. При этом: а) деятельность МЛДЦ направлена на оказание ВМП конкретным больным с данной патологией, а не на реализацию обезличенных квот; б) соответственно, система оказания

ь Батенева Т. Заграница нас полечит //Российская бизнес-газета. -2012. -5 июня.

высокотехнологичных медицинских услуг в Санкт-Петербурге рассматривается не как группа отдельных ЛПУ той или иной организационно-правовой формы, а как единая совокупность больничных коек, отличающихся друг от друга только по возможностям оказания ВМП требуемого качества. При сохранении формальной принадлежности этих коек больной может, например, начать лечение в одном ЛПУ, а закончить в другом, где на данный момент имеются лучшие условия для лечения данной конкретной патологии.

4). Планирование высокотехнологичной медицинской помощи базируется на объемных показателях ВМП, среди которых, очевидно, следует различать: а) натуральные показатели; б) стоимостные показатели объема ВМП. Вопрос о выборе единиц измерения для планирования и мониторинга объемов ВМП (пролеченные больные или квоты), по мнению автора, нельзя считать окончательно закрытым. Понятие квоты прочно закрепилось в практической работе менеджеров здравоохранения на уровне ЛПУ. Нередко в рамках одной госпитализации больному необходимо оказания нескольких видов ВМП, когда больному поставлен сочетанный диагноз и ему могут потребоваться две и более квот ВМП, причем эта ситуация, по нашим оценкам, встречается не менее чем, примерно, у 10-15% пациентов. Необходима стандартизация соответствующей терминологии с тем, чтобы один и тот же термин употреблялся в нормативных правовых актах в одном и том же значении (в настоящее время это требование не всегда соблюдается). Необходимо, чтобы Минздрав России подготовил и утвердил глоссарий стандартизованных терминов по управлению здравоохранением, используя накопленный в стране опыт таких разработок.

В процессе развития национальной системы ВМП одним из центральных вопросов выступает ее планирование на основе регламентированных показателей ее объемов. Плановые объемы ВМП для ЛПУ федерального подчинения в разбивке по субъектам Федерации и по видам ВМП были впервые установлены в 2000 году. Начиная с 2004 года, объем госзаданий по оказанию ВМП можно выявить либо прямо из документов Минздравосцразвития России, либо расчетным путем из тех же документов (см. рис.2). В 2007, 2008 и 2009 гг. в приказах Минздравсоцразвития России устанавливались также отдельные задания для тех ЛПУ субъектов Федерации и муниципальных образований, которые были включены Министерством в соответствующие перечни медицинских учреждений. Если отвлечься от второстепенных деталей, то анализ практики планирования ВМП позволяет выявить попеременное использование в ней двух принципиально различных вариантов для методологии планирования:

- вариант №1: плановые объемы ВМП устанавливаются для населения данной территории (условно можно говорить о «плане потребления» ВМП населением);

- вариант №2: плановые объемы ВМП устанавливаются для ЛПУ, участвующих в выполнении госзадания (условно можно говорить о «плане производства» ВМП медицинскими учреждениями).

350 300 250 200 150 100 50 0

Рис.2. Плановые объемы ВМП для ЛПУ федеральной подведомственности (тыс. чел., 2004-2013 гг.). Примечание: плановые объемы на 2005, 2006 и 2007 гг. рассчитывались путем приведения имеющихся данных к соответствующим годовым периодам.

Схемы построения планов все последние годы практически основаны на варианте №2: для каждого ЛПУ (данной подведомственности и на данной территории), участвующего в оказании ВМП, устанавливается список профилей ВМП и по каждому профилю даются плановые объемы для числа пролеченных больных (в том числе детей). Для формирования плановых заданий органы исполнительной власти субъектов Федерации в сфере здравоохранения представляют федеральному министерству заявки на оказание ВМП населению, параллельно этому направляют свои заявки и федеральные медучреждения, указывая плановый объем ВМП по количеству пролеченных больных по каждому заявленному профилю ВМП. На основе представленных заявок формируется Государственное задание по оказанию ВМП. Плановые объемы ВМП для ЛПУ, подведомственных субъектам Федерации и органам местного самоуправления, устанавливаются путем заключения специальных соглашений между региональными органами управления здравоохранением и Минздравом России.

В рамках диссертационного исследования были сформулированы предложения по инновационной «интегральной» технологии планирования ВМП, соединяющей в себе преимущества того и другого вариантов. Серия весьма громоздких таблиц (несколько сотен столбцов и несколько сотен строк), являющихся ключевым инструментом интегрального подхода, может разрабатываться и использоваться только на основе специальных компьютерных программ. В любом случае следует разработать и утвердить документ (методические указания, административный регламент и т.п.), в котором были бы подробно регламентированы пошаговые алгоритмы действий по разработке плана для всех участников системы оказания ВМП в России. Представляется также целесообразным сформировать в рамках создаваемой в настоящее время Единой государственной информационной системы целостную нормативную базу, состоящую из 4 взаимосвязанных блоков и обеспечивающую принятие решений по развитию системы ВМП в России. Вместе с тем, должна быть решена

,__J34Q. 3_,

T -T-frt -Г |ТГ:Г,- г -I.......I.............т.....-гтхг-г- Г ■-■ • |------—г-

2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

проблема формирования резерва мощностей и резерва финансов, которые при необходимости будут направлены на удовлетворение не запланированных заранее и своевременно не выявленных потребностей в оказании ВМП гражданам России.

Одним из важнейших и практически совершенно не разработанных направлений в рамках планирования ВМП является экономико-статистический анализ государственных заданий по оказанию ВМП. В диссертации разработана и реализована методология такого анализа на примере государственного задания на 2011 год для федеральных медицинских учреждений. Автором показано, что с 2008 г. по 2011 г. число пролеченных больных ежегодно возрастало в среднем на 14,5%, соответственно, число ФМУ, охватываемых государственным заданием - на 5,4%, суммарный объем финансирования по нормативам финансовых затрат - на 24,2%. При этом госзадание направляет 47,8%, т.е. почти половину больных и, соответственно, 42,1% объемов финансирования в Центральный федеральный округ, а из показателей ЦФО на долю Москвы приходится 94-95%. Следует также выделить роль Сибирского федерального округа, получающего 13-15% от общего для России госзадания по ВМП. При этом в 52 субъектах Федерации вообще отсутствуют ЛПУ, участвующие в реализации госзадания по ВМП. Большой интерес представляет также определение объемов госзаданий в расчете на 1 млн. чел. среднегодовой численности населения (рис.3). Следует подчеркнуть весьма интересный факт: если взять ЦФО без учета Москвы, а СЗФО без учета Санкт-Петербурга, то для указанных округов получаются цифры обеспеченности, близкие к минимальным показателям по стране (соответственно, 300 и 268 чел. на 1 млн. населения).

4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0

Рис.3. Госзадания на оказание ВМП в расчете на 1 млн. чел. населения территорий в 2011 г. (чел.).

Таким образом, в диссертации показано, что структуру госзаданий по ВМП целесообразно анализировать в двух аспектах: 1) в разрезе территорий, при этом показана существенная неравномерность распределения ВМП по территории страны. В Центральном и Северо-Западном федеральных округах обеспеченность ВМП в почти в 6 раз выше, чем в Дальневосточном федеральном округе и в 22 раза выше, чем в Северо-Кавказском федеральном округе (в

13505 ^ ~{35 3

I- : ■;.!

1975| ¡19631 • 1

В [969] ||Э79|-

ПТП I — г031

и . п = .

РФ ЦФО СЗФО ЮФО СКФО ПФО УФО СФО ДФО

расчете на 1 млн. чел.). Таким образом, перед органами управления российским здравоохранением встает важная задача по разработке системы мероприятий, направленных на преодоление территориального неравенства показателей ВМП; 2) в разрезе подведомственности: анализ показывает на существенное преобладание Минздравсоцразвития России в подсистеме ВМП, функционирующей на основе государственных заданий.

При анализе планирования ВМП диссертантом была обнаружена весьма важная проблема качества планирования, поскольку был выявлен ряд специфических недостатков: 1) наличие значительного количества ошибок в некоторых госзаданиях по ВМП; 2) отсутствие утвержденной методики формирования заявок на ВМП, предоставляемых региональными органами управления здравоохранением. В диссертации приводятся многочисленные случаи ошибок на примере госзадания по ВМП на 2008 год, кроме того, наглядной иллюстрацией к первому из названных пунктов является ситуация с госзаданием в 2011 г., когда заложенные в годовом бюджете средства закончились уже к осени. По второму из названных пунктов в литературе приводились данные о существенных расхождениях между заявками регионов на ВМП и фактическим выполнением госзаданий18. Таким образом, в системе ВМП требуется повысить уровень контроля за подготовкой госзаданий, следует также выдвинуть предложение о разработке и утверждении Минздравом России методики формирования региональных заявок на объемы оказания ВМП.

Проведение соответствующих расчетов существенно затрудняется тем, что публикация необходимых статистических данных по ВМП фактически отсутствует. Поэтому следует выдвинуть предложение о выделении специального раздела по ВМП в статистических сборниках «Здравоохранение в России». Регулярное проведение экономико-статистического анализа целесообразно включить неотъемлемой составной частью в мониторинг ВМП (см. ниже), что будет способствовать дальнейшему совершенствованию организации медицины высоких технологий в России.

Планирование и мониторинг ВМП, ее оптимальная организация и ресурсное обеспечение будут наиболее эффективными, если органы управления здравоохранением будут знать, каков уровень потребностей населения в высокотехнологичных медицинских услугах. В силу важности проблемы и ее практически полной неразработанности в литературе, в диссертации сделана попытка наметить возможный методологический подход к ее решению. При этом в источниках обнаружены две взаимоисключающие позиции: 1) даются количественные оценки для степени удовлетворения потребностей в ВМП так, как будто их объем известен19; 2) утверждается, что объем этих потребностей неизвес-

18 Перхов В.И. Современные аспекты обеспечения населения РФ высокотехнологичной медицинской помощью //Здравоохранение. -2010. №2. С.31-32.

19 Совещание по вопросу развития высокотехнологичной медицинской помощи. URL: http ://itartass .spb.ru/news/8346/.

тен20. В связи с этим, первоочередной задачей становится формулировка соответствующих дефиниций:

Потребности в высокотехнологичной медицинской помощи - индивидуальные запросы на лечение при наличии заболеваний по установленным профилям (видам) ВМП.

Объем потребностей в высокотехнологичной медицинской помощи -численность больных, получивших в течение данного периода в установленном порядке медицинское заключение о наличии показаний для ВМП (человек/год).

В диссертации предложены логическая и соответствующая ей экономико-математическая модели формирования объема потребностей в ВМП, в итоге моделирования выведена формула (1):

ЗН=(ЗД+ЗП+ПН) - (ЗО+ВГ+ВС) (1)

где: ЗН - численность получивших заключение о наличии показаний для ВМП, ЗД - заболевшие за данный период по профилям ВМП и могущие обратиться за ВМП, ЗП - лица, заболевшие в прошлые периоды по профилям ВМП и могущие обратиться за ВМП, ПН - пролеченные больные с недостигнутым медицинским результатом, ЗО - получили заключение об отсутствии показаний для ВМП, ВГ - выбытие за границу, ВС - выбытие в связи со смертью.

Далее возникает вопрос о том, как могут быть получены исходные данные для применения формулы (1) на практике? В диссертации детально исследованы преимущества и недостатки возможных технологий сбора данных (организация специального выборочного исследования, использование материалов персонифицированного учета из федерального и территориальных ФОМС, формирование специальных регистров больных и т.п.) и обосновывается целесообразность использования первичных данных из создающейся в настоящее время Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИС) при условии внесения в нее ряда уточнений.

5). Специальный анализ федеральных бюджетов за 2006-2012 гг. и плановых цифр на 2013 г. позволяет показать обобщающую картину динамики федерального финансирования в системе ВМП (см. рис. 4).

За указанный период объем целевого финансирования ВМП из федерального бюджета возрос в 5,6 раза, т.е. среднегодовые темпы прироста расходов составили +27,9 процента. Следует отметить также и увеличение финансирования на каждый случай оказания ВМП: в 2006 году в среднем расходы на одного пролеченного больного составили 74 тыс. рублей, а в 2011 году - 138 тыс. рублей. Начиная с 2008 года, регионы участвуют в оказании ВМП на условиях софинансирования, ежегодно увеличивая свои расходные обязательства.

20 Стенографический отчет о совещании по вопросам развития высокотехнологичных видов медицинской помощи. 23 января 2008 года. URL:

http://www.kremlin.ni/appears/2008/01/23/2112_type63378type63381 _157851 .shtml.

(план)

Рис. 4. Плановые расходы федерального бюджета на оказание ВМП в 2006-2013 гг. (раздел «здравоохранение»), млрд. рублей.

Всего удается насчитать 10 основных источников финансирования ВМП в России, при этом для основных источников формируется отдельный порядок расходования средств. Намечающийся переход с 2015 г. на систему финансирования через ОМС представляется проблематичным из-за абсолютного дефицита финансов в системе ВМП. Выделенных объемов в отдельных случаях (как, например, в 2011 году) хватает всего на несколько месяцев, тогда как функционирование страховых механизмов предполагает некоторое избыточное финансирование в соответствии с общепринятой методологией актуарных расчетов. Иными словами, ЛПУ должны будут предоставлять медицинскую помощь, но для этого у них не будет достаточных финансовых возможностей.

Российское здравоохранение явилось одной из первых отраслей социальной сферы, где началось широкое внедрение нормативного финансирования, являющегося частным случаем инновационной технологии бюджетирования, ориентированного на результат. Бывшее Минздравсоцразвития РФ устанавливало объемы бюджетного финансирования, основываясь прежде всего на дифференцированных нормативах финансовых затрат по соответствующим профилям. Нормативы финансовых затрат на оказание ВМП впервые были официально регламентированы в 2006 году. Первоначально нормативы расходов в расчете на 1 пролеченного больного вводились по каждому установленному профилю ВМП, т.е. финансовое планирование опиралось на 20 нормативов, однако в дальнейшем Минздравсоцразвития России стало выделять в составе некоторых профилей те виды ВМП, по которым удельные финансовые затраты существенно отличались от средних по данному профилю, в результате чего, например, на 2011 год было установлено уже 37 нормативов финансирования ВМП. Параллельно расширению перечня нормативов финансовых затрат проводилась регламентация их структуры, которая согласно Приказу Минздравсоцразвития России N° 1248н насчитывала 12 вариантов. Дальнейшее совершенствование нормативного хозяйства в системе оказания ВМП привело к появлению в конце 2011 г. такой инновационной технологии, как «первоначаль-

ные нормативы затрат»21. Расчеты первоначальных нормативов затрат в сфере специализированной медицинской помощи, в том числе ВМП, намечено использовать в финансовом обеспечении госзадания для того или иного ЛПУ.

Рассмотрение проблем финансирования ВМП выводит нас на еще один практически не разработанный вопрос о подходах к анализу финансовых показателей системы ВМП. Автором впервые разработана и опробована на практике методика, на основе которой в диссертации проведен анализ наиболее важных тенденций в финансировании госзаданий по ВМП (по данным на конец 2011 г.). Так, если объем финансирования госзадания в расчете на 1 больного в целом по РФ составлял в 2011 г. 142,6 тыс.руб., то минимальная его величина наблюдалась в ПФО (127,4 тыс.руб.) тогда как максимум был достигнут в ДФО - 188,2 тыс. руб. Нельзя также не обратить внимание на дифференциацию нормативов с точки зрения их «дороговизны». Проведенный автором анализ соответствующих показателей приводит к выводу, что профили ВМП целесообразно разделить по степени их дороговизны на три примерно равных по численности группы: 1) низкая стоимость - от 28,5 до 116,5 тыс.руб.; 2) средняя стоимость - от 117,5 до 200,2 тыс.руб.; 3) высокая стоимость - от 203,5 до 1343,9 тыс.руб. При этом, если говорить о численности больных, то государственные задания серьезно «скошены» в сторону группы профилей с относительно низкой стоимостью (40,4% от плановой численности больных на 2011 год). Если же говорить о финансировании расходов на оказание ВМП, то государственное задание существенно «скошено» в сторону самых дорогих профилей ВМП (47,3% от обшей суммы расходов).

Рассматривая показатели финансовых нормативов ВМП, необходимо также поставить важную задачу по статистическому анализу их динамики. На данном этапе исследований автором предложено обратиться к традиционной для статистики системе индексов (переменного состава, постоянного состава, индекс структурных сдвигов). Результаты расчетов за период 2006-2011 гг. показали, что средняя величина финансовых нормативов на оказание ВМП возросла за пять лет почти в 1,83 раза (+12,8% в среднем за год). При этом рост самих по себе финансовых нормативов (индекс постоянного состава) составил 1,74, т.е. имелся их прирост на 9,5% в среднегодовом исчислении. Смещение структуры ВМП в сторону более «дорогостоящих» профилей привело к росту среднего уровня финансовых нормативов в 1,16 раза (индекс структурных сдвигов), т.е. примерно на 3% в среднегодовом исчислении.

6). В диссертации впервые была поставлена задача по комплексному исследованию системы мониторинга ВМП на базе предложенных автором определений (субъект мониторинга ВМП, объект мониторинга, цель мониторинга). В диссертации предлагается различать два относительно самостоятельных направления: 1) мониторинг количественных показателей развития системы ВМП; 2) мониторинг качества высокотехнологичной медицинской помощи.

Мониторинг количественных показателей развития ВМП в России осуществляется достаточно традиционным путем - через систему учета и отчетно-

21 Приказ Минздравсоцразвития России от 26 августа 2011 г. № 994н.

сти медицинских учреждений, участвующих в оказании ВМП. Важность данной проблемы привела к тому, что уже в 1998 году были установлены форма и содержание необходимых документов мониторинга, а также порядок их оборота. Термин «мониторинг оказания высокотехнологичной медицинской помощи» был впервые введен в практику в 2006 году, при этом «единицей учета» является больной, пролеченный с применением ВМП, т.е. пациент, выбывший из стационара после достижения конечного результата госпитализации, в течение которой ему оказан один или более видов ВМП одного профиля. Статистическая отчетность по ВМП строится на базе учетной формы №025/у-ВМП «Талон на оказание ВМП». Быстрый рост фактической численности пролеченных больных в системе ВМП вместе с необходимостью доведения информации о каждом пациенте (несколько сотен тыс. человек ежегодно) до самых верхних уровней управления обусловили запуск в 2009 году специальной информационно-аналитической системы. В диссертации поставлена и решена еще не рассматривавшаяся в научных разработках задача о построении и использовании специальной системы аналитических показателей в рамках мониторинга ВМП. Для ее проверки автором был организован и проведен специальный анализ материалов Медицинского информационно-аналитического центра Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, на основе которых были проведены расчеты предложенных аналитических показателей (см. табл. 1).

Таким образом, мониторинг ВМП претерпел с 1998 года значительные изменения и в настоящее время в нем циркулируют большие объемы информации, в частности, данные о каждом пациенте в системе ВМП. Однако эта информация характеризует только часть ВМП, поскольку действующие формы учета и отчетности содержат данные по федеральным медицинским учреждениям, оказывающим ВМП, и соответствующим региональным ЛПУ, но в них не включено ни ведомственное, ни частное здравоохранение.

Обращаясь к мониторингу качества ВМП, отметим, что одной из важнейших новелл в данном направлении явилась формулировка в ст.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЭ официального определения: «Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». Данная формулировка представляется не совсем удачной, т.к. в ней механически смешаны два взаимосвязанных, но существенно различных аспекта - технологические характеристики качества медицинской помощи и результативные характеристики качества - степень достижения запланированного результата. С учетом сказанного автором предлагается следующая дефиниция: качество медицинской помощи определяется по нормативам результативности, установленным по данной нозологии для каждого конкретного ЛПУ при обязательном выполнении установленных технологических стандартов медицинской помощи.

Таблица 1. Аналитические показатели высокотехнологичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге (2007 год).

№ Наименование показателя По всему контингенту В том числе:

я/и по ФМУ по городским ЛПУ

1 Число больных, получивших ВМП, в расчете на 1000 чел. населения 39 31 8

2 Процент больных, получивших помощь, в общем числе больных, получивших направление 94,0 93,7 87,8

3 Процент детей в возрасте 0-17 лет, в общей численности больных, получивших ВМП 9,3 8,6 12,9

4 Процент граждан в возрасте от 18 лет, в общей численности больных, получивших ВМП 90,7 91,4 87,1

5 Процент повторных направлений в общем числе направлений 0,5 0,6 0,3

6 Процент отказов в госпитализации в общем числе направлений на ВМП 6,0 6,3 4,5

В том, что касается мониторинга качества ВМП, то в использовании стандартов предлагается строго разграничивать две их основные группы:

1. Группа стандартов (порядков) - регламентирующих технологии оказания ВМП. Для данной группы нормативов предлагается ввести специальный термин - «технологические стандарты ВМП».

2. Группа стандартов по результатам ВМП. Мониторинг качества ВМП должен быть основан на сопоставлении фактически достигнутых результатов с установленными стандартами, или «эталонами» качества. Для этой группы предлагается ввести специальный термин - «стандарты результативности ВМП». Мониторинг качества ВМП, должен учитывать, что существует некоторый «нормальный» уровень результативности по каждой нозологии в работе каждого конкретного медицинского учреждения, но этот уровень не равен 100 процентам. В настоящее время, данное направление стандартизации, несмотря на его очевидную важность, практически не разрабатывается ни в теории, ни на практике. Исходя из сказанного, в диссертации сформулированы три типовые задачи в мониторинге качества ВМП:

Задача №1: доказать, что соблюдение технологических стандартов способствует росту результативности ВМП.

Задача №2: рассчитать норматив результативности ВМП по показателю «процент положительных исходов» по данному профилю ВМП для конкретного ЛПУ.

Задача А'°3: рассчитать экономический эффект от использования технологических стандартов в медицине высоких технологий.

Для решения указанных задач предлагается специальная методика, в рамках которой рекомендуется проводить выборочный анализ историй болезни отдельно по каждому профилю ВМП. Совокупность историй болезни сначала сортируется на две группы в соответствии с принципами технологического подхода: а) медицинские стандарты полностью соблюдались; б) медицинские стандарты соблюдались не полностью.

На следующем этапе каждая из полученных ранее групп отдельно сортируется на две подгруппы, но теперь уже в соответствии с принципами результативного подхода: а) медицинский результат достигнут; б) медицинский результат не достигнут. Обе эти подгруппы предлагается формировать на основе официального классификатора исходов заболеваний22, который был адаптирован в диссертации для решения всех трех указанных задач. В результате строится таблица сопряженности, отражающая взаимосвязь между использованием стандартизованных технологий ВМП и результатами лечебного процесса (пример - см. табл. 2). В диссертации показано, что решения всех трех сформулированных выше задач могут быть получены из одной и той же таблицы сопряженности, построенной по представленным выше процедурам.

Таблица 2. Таблица исходных данных (по материалам выборочного анализа документации больных кардиологи-чес4огопрофиля в ведущих ЛПУ Санкт-Петербурга за 2004-2007 гг.).

Мед. результат достигнут Мед. результат не достигнут ВСЕГО

Лечение с нарушением стандартов А=7 В=7 А+В=14

Лечение | с соблюдением | С=47 стандартов ! С+В=52

ИТОГО А+С=54 В+0=12 N=66

Подход к решению задачи ЛИ: Для проверки гипотезы о взаимной связи между соблюдением технологических медицинских стандартов и результатами лечения предлагается рассчитывать фактическую величину критерия %2 п0 формуле Йейтса (2)23:

2 = М{\АР-ВС\-^,5Ы)2 = 66 *([ 35-329 |-ЗЗ)2 = 53 Х ~ {А + В){С + П){А + С)(В + 0) 14*52*54*12 ' (2)

Принимая очень жесткий уровень существенности 0,01 (т.е. вероятность совершить ошибку не более 0,01) и сравнивая фактическое и табличные значе-

22Приказ Минздрава РФ от 3 августа 1999 г. № 303.

23 Закс Л. Статистическое оценивание. -М., 1976. С.322.

ния X2 (9,53>6,63), приходим к выводу, что в обследованной группе пролеченных больных мы имеем дело со статистически значимой связью между применением стандартов и результативностью лечения больных кардиологического профиля ВМП в обследованной группе ЛПУ.

Подход к решению задачи №2: Рассматриваемый нами норматив может быть условно назван «минимально допустимый процент положительных исходов для данного ЛПУ в данных условиях» (МП) и его предлагается рассчитывать и его предлагается рассчитывать по формуле (3), учитывающей случайные отклонения в результатах лечебного процесса:

где Б - средняя доля положительных исходов от общего количества пролеченных больных при оказании ВМП, ст - среднеквадратическое отклонение величины Б, N - общее количество исследованных больных. Расчет по данным таблицы 2 показывает, что для данной совокупности больных МП = 72,3%. Падение процента положительных исходов ниже минимально допустимого уровня МП является сигналом о возникновении проблемной ситуации в применении технологических стандартов ВМП в данном ЛПУ по данному профилю заболеваний.

Подход к решению задачи МЗ: Расходы ЛПУ при невысоких медицинских результатах являются неэффективным расходованием средств, тогда как соблюдение установленных стандартов ведет к росту медицинских результатов и, следовательно, к относительному сокращению неэффективных расходов. Сумму сокращения неэффективных расходов предлагается считать экономическим эффектом (ЭЭ) от использования стандартов в медицине высоких технологий. При этом величина ЭЭ рассчитывается по экономико-математической модели (4):

где Н - средние (нормативные) затраты на одного пролеченного больного по данному профилю ВМП в отчетном периоде в данном ЛПУ, <1 - выборочная доля проанализированных документов по данному профилю ВМП за данный отчетный период. Расчеты по таблице 2 показывают, что для данной совокупности пролеченных больных достигнут экономический эффект в 660,7 тыс. рублей от внедрения инновационных технологических стандартов ВМП.

В заключение следует сформулировать основные итоги диссертационного исследования:

-В работе впервые комплексно исследован новый для нашей науки и практики объект - национальная система высокотехнологичной медицинской помощи в ее организационно-экономическом аспекте.

-Показана динамика основных показателей ВМП до 2012 г., развитие ее организационно-экономических механизмов, ресурсного обеспечения, норма-

(3)

1

(4)

А

тивной правовой базы и т.п. Предпринята попытка дать качественный прогноз дальнейшего развития ВМП. Предложено внести исправления и дополнения в ряд нормативных правовых актов с целью совершенствования регулирования системы ВМП (в Закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в Государственную программу развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года и т.д.).

Выявлены два типовых подхода к определению категории «высокотехнологичная медицинская помощь». Разработана минимально необходимая система признаков, на базе которой сформулировано уточненное определение ВМП.

Обоснована необходимость стандартизации соответствующей терминологии в системе управления ВМП. Целесообразно, чтобы Минздрав России подготовил и утвердил глоссарий стандартизованных терминов по управлению здравоохранением, используя накопленный опыт такого рода разработок.

Проведено комплексное исследование механизмов организации, планирования и финансирования в высокотехнологичном здравоохранении.

Дано системное представление об организационной структуре высокотехнологичного здравоохранения (16 структурных составляющих) и показаны аспекты взаимодействий между ними.

Выявлены кластеры ВМП, которые практически не фигурируют ни в литературе, ни в нормативных правовых актах (негосударственное и частное здравоохранение, зарубежные медучреждения), которые оказывают до 20-25% от общих объемов ВМП в стране.

Выявлено наличие двух противоположных технологий формирования госзаданий: план «производства» и план «потребления» ВМП. Разработана технология планирования ВМП, интегрирующая в себе принципы двух основных подходов. Пред лагается разработать и утвердить Минздравом России методику формирования региональных заявок на объемы оказания ВМП.

Выявлена проблема качества планирования ВМП. Объем заявок на ВМП и объем фактически оказанной ВМП могут отличаться в несколько раз, при этом в отдельных госзаданиях имеются немало арифметических ошибок.

Разработана методология экономико-статистического анализа госзаданий по ВМП и проведены детальные расчеты по данным за 2011 год. Выявлены тенденции планирования ВМП в территориальном и ведомственном аспектах.

Предлагается в концепции Единой государственной информационной системы четко артикулировать информационный аспект отношений между этой системой и негосударственными кластерами здравоохранения.

Предложены дефиниции для терминов «потребности в высокотехнологичной медицинской помощи», «объем потребностей в высокотехнологичной медицинской помощи». Построены логическая и экономико-математическая модели для определения уровня потребностей в ВМП.

Уточнена система понятий для мониторинга ВМП и показана необходимость количественного и качественного направлений мониторинга. Обосновано предложение по составу и формулам расчета ключевых аналитических показателей, характеризующих развитие системы ВМП. Поставлена и решена задача

об индексной методике анализа финансовых нормативов (индексы переменного, постоянного состава и индекс структурных сдвигов).

-Предложена уточненная дефиниция для категории «качество медицинской помощи», которая могла бы быть использована в законе №323-Ф3.

-Разработана и проверена на практике специальная методика мониторинга качества ВМП, основанная на решении трех типовых задач, сформулированных в диссертации.

-Разработана и проверена на практике методика для расчета стандартов результативности ВМП и суммы экономического эффекта от внедрения технологических стандартов ВМП.

Рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы:

Для формирования единой национальной системы оказания ВМП в России необходимо издание Правительством РФ нормативного правового акта, в котором была бы поставлена и решена общая проблема интеграции медицинских учреждений в единую систему высокотехнологичного здравоохранения.

Включить в Государственную программу развития здравоохранения до 2020 г. мероприятия по развитию материально-технической базы, повышению качества медицинской помощи, привлечению негосударственных кластеров здравоохранения к решению общегосударственных задач.

Освободить от налогов передовые технологические центры, обеспечивающие развитие высоких технологий в здравоохранении.

Ввести в программы подготовки и повышения квалификации организаторов здравоохранения разделы по организации ВМП. Ввести в программы медицинского образования специальную учебную дисциплину «медицинская техника». Разработать и официально утвердить список из наиболее авторитетных ЛПУ, в этих учреждениях целесообразно осуществлять подготовку на рабочем месте специалистов для оказания ВМП.

Приступить к ускоренному созданию, например, в системе РАМН специального центра по оценке медицинских технологий.

Сформулировать порядок направления граждан для оказания ВМП в виде 3 стандартных схем с пошаговыми инструкциями по их реализации. Использовать имеющийся опыт разработки и внедрения инновационной «горизонтальной» схемы организации ВМП на базе технологии аутсорсинга.

Разработать и утвердить документ (методические указания, административный регламент и т.п.), в котором бы подробно регламентированы пошаговые алгоритмы действий по разработке плана для всех участников системы оказания ВМП в России. Разработать и утвердить методику определения потребностей населения в ВМП.

Установить нормативными документами, какие виды ВМП могут быть только плановыми, а для каких могут учитываться экстренные ситуации.

Рассчитывать и публиковать официальные цифры плановых объемов по оказанию ВМП населению каждого субъекта Федерации, независимо от того, где граждане будут получать ВМП. Выделять специальный раздел по ВМП в регулярно публикуемых статистических сборниках «Здравоохранение в России». Создать и поддерживать единое нормативное хозяйство ВМП, в котором

предлагается выделять 4 структурных раздела, включающих, по оценке, несколько тысяч нормативов.

Перспективы дальнейшей разработки темы:

1) Разработка методик по экономико-математическому моделированию развития В МП, необходимых, в частности, для прогнозирования этой подсистемы российского здравоохранения;

2) Разработка и внедрения методики по определению объема потребностей населения в ВМП как на федеральном, так и на региональных уровнях;

3) Разработка проблем финансирования ВМП в связи с намечаемым ее переводом на одноканальное финансирование через ОМС;

4) Разработка проблем по включению негосударственного и частного здравоохранения в единую систему ВМП России;

5) Разработка методологических вопросов мониторинга качества ВМП.

III. ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Монографии и брошюры:

1. Рыбальченко И.Е. Проблемы формирования национальной системы высокотехнологичных медицинских услуг: брошюра / И.Е. Рыбальченко. -СПб.: Изд-во «ИНФО-ДА», 2008. - 36 с. - 2,3 п.л.

2. Рыбальченко И.Е. Высокотехнологичная медицинская помощь в России. Организация и экономика: монография / И.Е. Рыбальченко. - Saarbrücken: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co, 2012. - 250 c. -10,5 п.л.

3. Рыбальченко И.Е. Организационно-экономические основы национальной системы высокотехнологичной медицинской помощи: монография / И.Е. Рыбальченко. - СПб.: Изд-во Политехи, ун-та, 2013. - 251 с. - 15,8 п.л.

Статьи в ведущих рецензируемых научных otcyриалах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

4. Рыбальченко И.Е. Медико-экономические стандарты и качество высокотехнологичных медицинских услуг / И.Е. Рыбальченко, И.С. Фигурин // Экономика и управление. - 2008. - №4. - С. 65-69. - 0,6 п.л. (вклад автора-0,3 п.л.).

5. Рыбальченко И.Е. Развитие национальной системы высокотехнологичных медицинских услуг в России / И.Е. Рыбальченко // Экономика и управление. - 2008. - №3. - С. 86-89. - 0,5 п.л.

6. Рыбальченко И.Е. Стандартизация как фактор обеспечения эффективности и качества в медицине высоких технологий / И.Е. Рыбальченко, Д.В. Дупляков //Экономика и управление. - 2009. - №2. - С.54-58. - 0,7 п.л.

(вклад автора - 0,4 п.л.).

7. Рыбальченко И.Е. Ведомственное и негосударственное здравоохранение в Российской Федерации / И.Е. Рыбальченко // Экономика здравоохранения. - 2010. - №2. - С.5-9. - 0,5 п.л.

8. Рыбальченко И.Е. Анализ типовых схем организации высокотехнологичной медицинской помощи / И.Е. Рыбальченко // Здравоохранение Российской Федерации. -2011. - №3. - С.7-10. - 0,5 п.л.

9. Рыбальченко И.Е. Ведомственные системы здравоохранения в России / И.Е. Рыбальченко // Микроэкономика. - 2011. - №5. - С.87-89. - 0,5 п.л.

10.Рыбальченко И.Е. Развитие высокотехнологичного кластера здравоохранения как инновационное направление социальной политики в России / И.Е. Рыбальченко // Прикаспийский журнал: управление и высокие технологии. - 2011. - №4 (16). - С. 111-117. - 0,5 п.л.

11.Рыбальченко И.Е. Измерение объемов высокотехнологичной медицинской помощи / И.Е. Рыбальченко // Евразийский международный научно-аналитический журнал «Проблемы современной экономики». - 2011. -№4. - С.392-395. - 0,5 п.л.

12.Рыбальченко И.Е. Планирование высокотехнологичной медицинской помощи: региональные тенденции / И.Е. Рыбальченко // Региональная экономика: теория и практика. - 2011. - №10. - С.8-12. - 0,5 п.л.

13.Рыбальченко И.Е. Объемные и качественные показатели государственных заданий по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи / И.Е. Рыбальченко // Естественные науки. - 2011. - №4. - С.121-128. - 0,5 п.л.

Н.Рыбальченко И.Е. Приоритетные проблемы в развитии системы высокотехнологичной медицинской помощи / И.Е. Рыбальченко // Прикаспийский журнал: управление и высокие технологии. - 2012. - №1(17). - С.146-152.-0,5 п.л.

15.Рыбальченко И.Е. Определение уровня потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи / И.Е. Рыбальченко // Евразийский международный научно-аналитический журнал «Проблемы современной экономики». - 2013. - №1. - С.195-199. - 0,6 п.л.

Статьи в профессиональных журналах и сборниках

16.Рыбальченко И.Е. Новые формы работы по интенсификации деятельности медицинского учреждения в сфере платных услуг / И.Е. Рыбальченко // Менеджер здравоохранения. - 2005. -№11.- С.25-30. - 0,8 п.л.

17.Рыбальченко И.Е. Высокотехнологичные медицинские услуги в здравоохранении // Государство и рынок: новое качество взаимодействия в информационно-сетевой экономике. Т.2. / И.Е. Рыбальченко. - СПб.: Изд-во «Астерион», 2007. - С.161-163. - 0,2 п.л.

18.Рыбальченко И.Е. О критериях высокотехнологичных медицинских услуг / И.Е. Рыбальченко // Менеджер здравоохранения. - 2007. - №10. - С.22-28. - 0,9 п.л.

19.Рыбальченко И.Е. Организация оказания высокотехнологичных медицинских услуг в российском здравоохранении / И.Е. Рыбальченко // Современные аспекты экономики. - 2008. - №4. - С.60-74. - 1,0 п.л.

20.Рыбальченко И.Е. Планирование высокотехнологичной медицинской помощи / И.Е. Рыбальченко // Менеджер здравоохранения. - 2008. - №4. -С.6-14. - 1,2 п.л.

21.Рыбальченко И.Е. Роль и место стандартов в обеспечении качества высокотехнологичных медицинских услуг / И.Е. Рыбальченко // Менеджер здравоохранения. -2008. -№5. - С.16-24. - 1,2 п.л.

22.Рыбальченко И.Е. Опыт организации высокотехнологичных медицинских услуг на принципах аутсорсинга / И.Е. Рыбальченко // Менеджер здравоохранения. - 2008. - №11. - С.27-32. - 0,4 п.л.

23.Рыбальченко И.Е. К вопросу о качестве планирования высокотехнологичной медицинской помощи // Региональные аспекты управления, экономики и права Северо-Западного федерального округа России / И.Е. Ры-бальченко. - СПб.: Изд-во «ВАТТ», 2009. - вып.4 (16). - С.47-52. - 0,3 п.л.

24.Рыбальченко И.Е. Типовые схемы в порядке организации высокотехнологичной медицинской помощи / И.Е. Рыбальченко // Современные аспекты экономики. - 2010. - №1. - С.164-173. - 0,7 п.л.

25.Рыбальченко И.Е. Резервы развития высокотехнологичной медицинской помощи в ведомственном и негосударственном кластерах здравоохранения / И.Е. Рыбальченко //Медицинские технологии. - 2010. - №1. - С.32-36. - 0,6 п.л.

26.Рыбальченко И.Е. Медицина высоких технологий: ведомственные и негосударственные кластеры / И.Е. Рыбальченко // Человек и вселенная. -2010. - №1. - С.141-148. - 0,5 пл.

27.Рыбальченко И.Е. Территориальные аспекты формирования государственных заданий на оказание высокотехнологичной медицинской помощи / И.Е. Рыбальченко // Менеджер здравоохранения. - 2010. - №2. - С.16-23.

- 0,5 п.л.

28.Рыбальченко И.Е. Нормативы финансовых затрат на высокотехнологичную медицинскую помощь / И.Е. Рыбальченко // Современные аспекты экономики. - 2010. - №2. - С.150-158. - 0,5 п.л.

29.Рыбальченко И.Е. Стандартизация организационных схем при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (по документам Минздрав-соцразвития России) / И.Е. Рыбальченко // Менеджер здравоохранения. -

2010. -№7. - С.34-42. - 1,0 п.л.

30.Рыбальченко И.Е. Экономико-статистический анализ государственных заданий на оказание высокотехнологичной медицинской помощи / И.Е. Рыбальченко // Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук. - 2010. - №10. - С.88-98. - 0,7 п.л.

31.Рыбальченко И.Е. Финансово-экономические аспекты формирования федеральных государственных заданий по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи / И.Е. Рыбальченко // Новый университет. - 2011. -№8.-С.10-14.-0,4 п.л.

32.Рыбальченко И.Е. Развитие системы высокотехнологичной медицинской помощи в России / И.Е. Рыбальченко // Менеджер здравоохранения. -

2011. - №2. - С.6-17. - 0,9 п.л.

33.Рыбальченко И.Е. Глоссарий официальных терминов по управлению здравоохранением / И.Е. Рыбальченко. - СПб: Изд-во «ИНФО-Да», 2012. -272 С. - 20,0 п.л.

34.Рыбальченко И.Е. Оценка потребностей населения в высокотехнологичной медицинской помощи: инновационный подход / И.Е. Рыбальченко, Г.А. Карпова // Современные аспекты экономики. - 2013. - №6. - С.21-38.

— 0,8 п.л. (вклад автора - 0,6 п.л.).

35.Рыбальченко И.Е. Инновационное развитие высокотехнологичного здравоохранения в России / И.Е. Рыбальченко, Г.А. Карпова // Человек и Вселенная. - 2013. - №1. - С.42-54. - 0,6 п.л. (вклад автора - 0,4 п.л.).

36.Рыбальченко И.Е. Государственные задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи: ведомственные и региональные аспекты /

И.Е. Рыбальченко //Менеджер здравоохранения. - 2013. - №2. - С.36-42. -0,4 п.л.

37.Рыбальченко И.Е. Экономическое обоснование замены дорогостоящих расходных материалов в здравоохранении / И.Е. Рыбальченко // Проблемы экономики и менеджмента. - 2013. - №1(17). - С.56-60. - 0,4 п.л.

Доклады на научных конференциях и другие научные публикации

38.Рыбальченко И.Е. Два подхода к категории высокотехнологичной медицинской помощи / И.Е. Рыбальченко // Высокие медицинские технологии: Всероссийская научно-практическая конференция. 25-26 сентября 2007 г. Сб. материалов / И.Е. Рыбальченко. - М.: Изд-во «Экспопресс», 2007.-С.120-121.-0,1 п.л.

39.Рыбальченко И.Е. Развитие высокотехнологичной медицины в России: методологические аспекты анализа //Актуальные проблемы экономики, социологии и права в современных условиях: Статьи и тезисы докладов 8-й международной научно-практической конференции. Часть 2 / И.Е. Рыбальченко. - Пятигорск, 2010. - С.145-147. -0,2 п.л.

40.Рыбальченко И.Е. Основные направления анализа государственных заданий по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи / И.Е. Рыбальченко //Актуальные вопросы экономических наук: Сборник материалов ХХП Международной научно-практической конференции (Новосибирск, 16 ноября 2011 г.). Часть 2. / И.Е. Рыбальченко. - Новосибирск: Изд-во НГТУ, 2011. - С.209-212. - 0,2 пл.

41.Рыбальченко И.Е. Система приоритетов в управлении развитием высокотехнологичных медицинских услуг / И.Е. Рыбальченко // Современные экономические проблемы и пути их решения: материалы III Международной научно-практической конференции (Москва, 15 ноября 2011 г.) / И.Е. Рыбальченко. - М.: Изд-во «МАКС Пресс», 2011. - С.29-32. - 0,2 п.л.

42.Рыбальченко И.Е. Расчет экономического эффекта при замене дорогостоящих медицинских расходных материалов / И.Е. Рыбальченко // Проблемы современной экономики: Сборник материалов IX Международной научно-практической конференции (Новосибирск, 9 ноября 2012 г.) / И.Е. Рыбальченко. - Новосибирск: ЦНСР, 2012. - С.257-261. - 0,3 п.л.

43.Рыбальченко И.Е. Будущее онкологической помощи создается сегодня // Сборник научных статей научно-практической конференции, посвященной 65-летию образования онкологической службы в астраханской области / И.Е. Рыбальченко, И.В. Качанов, Е.М. Сорокина. - Астрахань: Изд-во «Март», 2012. - С. 79-84. - 0,9 п.л. (вклад автора- 0,3 п.л.).

44.Рыбальченко И.Е. Инновационные технологии в организации высокотехнологичных медицинских услуг / И.Е. Рыбальченко // Управление инновациями: теория, методология, практика: Сборник материалов III Международной научно-практической конференции (Новосибирск, 30 ноября 2012 г.) / И.Е. Рыбальченко. - Новосибирск: Изд-во НГТУ, 2012. - С.103-106.-0,3 п.л.

Подписано в печать 08.10.13 г. Тираж 100 экз. Заказ № 660 Типография ФГБОУ ВПО «АГТУ», тел. 61-45-23 г. Астрахань, Татищева 16ж.