Формирование системы управления эффективностью и качеством оказания медицинских услуг тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Формирование системы управления эффективностью и качеством оказания медицинских услуг"

На правах рукописи

МЕЛЕШКИНА НАТАЛЬЯ ВАСИЛЬЕВНА

Г

ФОРМИРОВАНИЕ СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

08.00.05 - Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук

Кисловодск-2005

Работа выполнена в Кисловодском институте экономики и права

Научный руководитель: доктор экономических наук

Калиниченко Владимир Иванович

Официальные оппоненты: доктор экономических наук, профессор

Боков Михаил Алексеевич

кандидат экономических наук Валькович Ольга Николаевна

Ведущая организация: Ставропольский государственный

университет

Защита состоится 17 сентября 2005 года в 10:00 часов на заседании регионального диссертационного совета ДМ 521.002.01 при Кисловодском институте экономики и права по адресу:

357700, г. Кисловодск, ул. Р. Люксембург, 42.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Кисловодско-го института экономики и права.

Автореферат разослан 16 августа 2005 года.

А

Ученый секретарь диссертационного совета

о

В.А. Дмитриев

шехь-ч

"\04VV

з 'V ' '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Для каждого человека здоровье является самым непосредственным и неотъемлемым условием его жизни. Состояние здоровья нации - это категория не только социальная, но и экономическая, поскольку определяет качество трудовых ресурсов стратегического фактора развития любого государства. Расходы на здравоохранение занимают одно из первых мест в экономике каждой страны, поэтому поиски наиболее эффективного механизма функционирования национальных систем здравоохранения не прекращаются.

В России наиболее радикальные изменения в этом направлении стали осуществляться в течение последних 15 лет, выражаясь в переходе от бюрократических методов управления, основанных на нормативных показателях содержания сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) к применению экономических регуляторов ресурсного обеспечения каждой медицинской услуги. Большое значение в этом процессе имело введение нового хозяйственного механизма (НХМ), который послужил базой для обязательного медицинского страхования (ОМС). За этот же период в структуре народного хозяйства стала заметней роль здравоохранения не только как сферы конечного потребления, но и как сферы производства услуг, оказываемых в порядке предпринимательской деятельности. Столь глубокие изменения вызвали необходимость применения новых подходов к управлению качеством и эффективностью медицинских услуг. В настоящее время расходы на здравоохранение в России в десять раз меньше, чем в странах Европы, где на медицинское обслуживание одного человека ежемесячно тратится 140 долларов (в России - 14 долларов). Учитывая, что достичь подобного показателя в ближайшей перспективе не представляется возможным, приближать уровень медицинского обслуживания к показателям развитых стран приходится, прежде всего, на основе эффективного использования имеющихся ресурсов.

Во многих субъектах Российской Федерации до сих пор еще не развиты механизмы оценки удовлетворенности населения услугами системы здравоохранения, учет результатов работы ЛПУ не отражает конечных итогов медицинской помощи населению, а оценка качества медицинских услуг носит узконаправленный клинический характер. Использование в ряде ЛПУ и регионов

•ч>С НАЦИОНАЛЬНА.

> плциинлль

1НВЛИйт»>

России комплексных систем управления качеством и эффективностью медицинских услуг находится на самом начальном этапе становления и требует дальнейшего развития.

Вытекающая из этого несомненная актуальность темы исследования обусловлена, кроме того тем, что дальнейшее повышение качества медицинских услуг является не только самостоятельной целью, но и фактором экономической эффективности системы здравоохранения.

Степень разработанности проблемы. Проблемам повышения качества и эффективности оказания медицинских услуг, вызванным реформированием системы отечественного здравоохранения, а также ее новыми экономико-правовыми условиями деятельности в связи со становлением рыночных отношений, посвящены многочисленные работы целого ряда авторов. Необходимо отметить неординарные работы отечественных авторов, посвященные этой теме: Н.А.Алексеева, С.Л.Вардосанидзе, А.И.Вялкова, Е.Н.Индейкина, Ф.Н.Кадырова, В.И.Калиниченко, А.Л.Линденбратена, Ю.П.Лисицына, И.С.Мыльниковой, Н.Б.Найговзиной, В.Ю.Семенова, В.И.Стародубова,

B.Ф.Чавпецова, В.И.Шамшуриной, И.М.Шеймана, В.М.Шиповой,

C.В.Шишкина, О.П.Щепина, которые содержат результаты достаточно широких исследований экономико-правовых и организационно-медицинских аспектов здравоохранения, экономического обеспечения деятельности медицинских учреждений, управления, оценки качества оказания медицинской помощи и т.д. Они представляют собой базу для проведения дальнейших исследований в этих направлениях, так как положения и выводы, содержащиеся в них, требуют дальнейшего развития с учетом быстро изменяющихся условий реформирования российского здравоохранения и системы медицинского страхования в период становления в России рыночной экономики

Определенный интерес вызывают публикации авторов зарубежных стран, имеющих более длительный опыт построения и внедрения систем менеджмента качества в условиях рыночной экономики: А.ОопаЬесЬап, \У.Е.Ветт§, Т.М.МаттеШ, Н.Уиоп и др.

Проведенные нами исследования выявили все еще недостаточную научную разработанность понятийного аппарата для экономических категорий и

показателей, применяемых в сфере оказания медицинских услуг, отсутствие апробированных на практике подходов и конкретных рекомендаций.

Целью диссертационной работы явилось теоретическое обоснование, разработка и апробация организационно-экономического механизма повышения эффективности и качества оказания медицинских услуг.

Для достижения указанной цели в диссертации были поставлены следующие задачи:

уточнить содержание категорий и понятий: услуга, медицинская услуга, рынок медицинских услуг, качество медицинских услуг, гарантии качества медицинских услуг;

изучить передовой отечественный и зарубежный опыт управления качеством и эффективностью оказания медицинских услуг;

провести анализ влияния на эффективность работы крупного многопрофильного ЛПУ трех последовательно применяемых моделей управления качеством оказания медицинских услуг (контроль качества —»обеспечение качества —»непрерывное повышение качества);

провести анализ структуры модели комплексной медицинской услуги на предмет ее модификации с целью определения возможности экономического обоснования длительности курса лечения и планирования ежедневного распределения прямых затрат;

оценить эффективность применения в крупном многопрофильном ЛПУ стратегического планирования на основе проектирования процессов с применением модифицированных моделей комплексных медицинских услуг;

провести анализ результатов выборочного опроса пациентов для оценки эффективности и качества оказания медицинских услуг;

разработать систему медико-экономических показателей для комплексной оценки эффективности оказания медицинских услуг;

апробировать организационно-экономический механизм повышения эффективности и качества оказания медицинских услуг в условиях крупного многопрофильного ЛПУ, провести анализ результатов апробации и выработать предложения по его совершенствованию.

Предмет исследования. Предметом исследования являются организационно-экономические отношения, складывающиеся в процессе оказания медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения, а также методы управления качеством и эффективностью медицинских услуг.

Объект исследования. Объектом исследования явилась Ставропольская краевая клиническая больница (СККБ), а также организация здравоохранения в целом как сфера приложения системы управления эффективностью и качеством /

оказания медицинских услуг.

Теоретические и методологические основы исследования. Теоретическую базу исследования составили общенаучные подходы к построению сложных административных и экономических комплексов, в основе которых лежат ключевые положения общей теории систем.

Исследование проведено на базе изучения зарубежного опыта экономики, организации и управления качеством медицинской помощи, а также отечественного опыта реформирования здравоохранения в условиях нового хозяйственного механизма и ОМС.

Методологической основой исследования послужили научные положения дисциплин социально-экономического, управленческого, общественно-политического и информационного профилей В ходе работы использован комплекс методических приемов, включающий обзор современного состояния предмета исследования, а также изучение и обобщение опыта, сложившегося в объектах исследования. При решении конкретных задач были использованы методы системного, статистического, экономического анализа и планирования, проводились выборочные опросы пациентов и специалистов здравоохранения.

Информационно-эмпирическую базу исследования составили федеральные законы, постановления Правительства РФ, приказы и инструкции министерств и ведомств, документы методического и справочного характера по экономической и статистической отчетности, по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а также публикации научной периодики, конференций, семинаров и материалы, размещенные в сети Интернет.

Диссертационная работа выполнена в рамках п. 15.108. «Социально-экономическая эффективность и качество обслуживания в отраслях сферы ус-

луг» и п. 15.109. «Механизм повышения эффективности и качества услуг» паспорта специальности 08.00.05 - «Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)».

Научная новизна данного исследования заключается в формировании организационно-экономических механизмов системы управления здравоохранением, позволяющих обеспечить непрерывное повышение эффективности и качества оказания медицинских услуг. Конкретное приращение научного знания характеризуют следующие положения:

уточнено содержание категорий и понятий: услуга, медицинская услуга, рынок медицинских услуг, качество медицинских услуг, гарантии качества медицинских услуг, применительно к специфическим особенностям отечественного здравоохранения в условиях реформирования;

показано, что в условиях крупного многопрофильного ЛПУ из трех последовательно применяемых систем управления качеством оказания медицинских услуг (контроль качества => обеспечение качества => непрерывное повышение качества) последняя - индустриальная модель непрерывного повышения качества с вовлечением в управление качеством всего персонала - позволяет обеспечить наиболее высокую экономическую эффективность;

предложена модификация модели комплексной медицинской услуги путем введения в ее структуру дополнительного реквизита «регламент назначений по дням курса лечения», позволяющая на основе разработанного алгоритма клинически и экономически обосновать прямые расходы на оказание комплексной медицинской услуги в зависимости от длительности курса лечения;

обоснована эффективность внедрения в крупном многопрофильном ЛПУ стратегического управления, при котором основным способом непрерывного повышения качества является проектирование, реализация, анализ и совершенствование процессов с применением модифицированных моделей комплексных медицинских услуг;

разработаны система медико-экономических показателей, алгоритм их расчета и методика, позволяющие получать комплексную оценку и проводить сравнение эффективности деятельности ЛПУ с целью принятия обоснованных управленческих решений, в т.ч. по распределению ресурсов.

Практическая значимость результатов исследования определяется тем, что основные положения, выводы и рекомендации диссертационной работы ориентированы на использование медицинскими организациями всех форм собственности, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и муниципальных образований для повышения качества и экономической эффективности оказания медицинских услуг, получения объективной комплексной оценки деятельности структурных подразделений и учреждений в целом, а также для рационального распределения ресурсов при выполнении Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Результаты исследований доведены до конкретных методик и алгоритмов.

Апробация и внедрение результатов исследования. Проведенные исследования и полученные результаты, составляющие теоретическую основу экономических аспектов комплексной системы управления эффективностью и качеством оказания медицинских услуг, представленной на последнем этапе как «модель непрерывного повышения качества», внедрены в Управлении здравоохранения администрации города Ставрополя, в Ставропольской краевой клинической больнице, в Ставропольской краевой детской клинической больнице, в Ставропольском краевом клиническом онкологическом диспансере и в Изобильненской центральной районной больнице»,

Разработанные материалы составили основу Методических рекомендаций «Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно -профилактическом учреждении», утвержденных Минздравом РФ и НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова от 09.10.2002 г. № 2002/92.

Система медико-экономических показателей и алгоритм их расчета, разработанные в ходе проведения исследования, использованы Министерством здравоохранения Ставропольского края при разработке концепции и методики оценки эффективности и результативности расходов краевых ЛПУ (утверждены приказом Минздрава Ставропольского края от 14.05.2004 г. № 05-02/160).

Внедрение и апробация результатов подтверждены актами о внедрении.

По итогам краевых конкурсов в области качества Правительством Ставропольского края СККБ награждена дипломами «Лидер качества Ставрополья»

и почетными знаками (2001-2004 гг.). СККБ стала Лауреатом премии Правительства Российской Федерации в области качества (2001 г.), Лауреатом премии «100 лучших товаров России» (2003 г.), награждена Золотой медалью ассоциации содействия промышленности «За высокое качество товаров и услуг» (Париж, 2003 г.), знаком и дипломом Гран-при «Великий шелковый путь» за применение эффективных методов управления качеством, значительные результаты по повышению качества выпускаемой продукции, оказываемых услуг (2004 г.).

Материалы и основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на кафедре экономики и управления Кисловодского института экономики и права.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ общим объемом 5,75 пл., в которых автору в совокупности принадлежит 3,4 пл.

Объем и структура диссертационной работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, содержание которых раскрывается в 7 параграфах, заключения и списка использованной литературы, включающего 206 наименований, 3 приложений. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 13 рисунков, 14 таблиц.

Во введении обоснована актуальность выбранной темы, сформулированы цели и задачи исследования, определены научная новизна и практическая значимость полученных результатов.

В первой главе «Управление эффективностью и качеством оказания медицинских услуг как предмет экономических исследований» с позиций экономической теории и других научных дисциплин уточнены некоторые экономические категории и понятия, имеющие важное методологическое значение для здравоохранения, рассмотрены научные разработки зарубежных и отечественных авторов по вопросам эффективности и качества оказания медицинских услуг, а также опыт практического применения этих разработок.

Вторая глава «Разработка системы управления эффективностью и качеством оказания медицинских услуг» посвящена исследованию этапов развития систем управления качеством и эффективностью оказания медицинских услуг, а также предложениям по дальнейшему их совершенствованию. В качестве объекта исследования выбрана Ставропольская краевая клиническая больница и система здравоохранения Ставропольского края.

В третьей главе «Анализ и оценка эффективности оказания медицинских услуг в условиях функционирования модели непрерывного повышения качества» рассмотрены пути решения задачи повышения эффективности расходования ресурсов, а также методы анализа и оценки эффективности деятельности ЛПУ в условиях действия системы управления качеством оказания медицинских услуг в Ставропольском крае.

В заключении диссертации сформулированы основные теоретические и практические выводы, а также предложения и рекомендации, сделанные в рамках данного исследования, которые могут стать основой для новых разработок в направлении повышения эффективности и качества оказания медицинских услуг.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

На наш взгляд определение медицинской услуги, как экономической категории, должно базироваться строго на основе сложившихся понятий в сфере производства товаров и услуг. Согласно статье 38 Налогового Кодекса РФ услугой для целей налогообложения признается деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности. Это общее положение распространяется и на медицинские услуги, хотя большая часть из них не выступает в роли товара, поскольку соответствующие расходы покрываются медицинским учреждениям из государственного или муниципального бюджета по смете расходов. Кроме того, медицинские услуги, которые оказываются по программе ОМС и оплачиваются по тарифам, не подлежат обложению налогами на прибыль и на добавленную стоимость. Это обстоятельство дало повод различным авторам для произвольного толкования этого термина. Так, довольно распространено и даже закреплено в ряде методических материалов утверждение, что медицинская услуга - это конкретный вид законченной медицинской помощи. Подобное определение представляется не научным, а отражающим обыденное употребление термина среди медицинских работников.

С экономической точки зрения медицинская услуга представляет собой трудовую, целесообразную деятельность медицинского характера, результаты которой выражаются в полезном эффекте, связанном с лечением, предупреждением болезней, сохранением и укреплением здоровья граждан и не принимают предметную форму.

Важнейшей характеристикой свойств услуг является их качество. Если рассматривать понятие качества с позиции международных стандартов (хотя в общем случае качество - это философская категория), то здесь оно определяется как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворить установленные и предполагаемые потребности. В индустриальной модели управления качеством под качеством процесса понимают степень соответствия его результата наилучшему из научно-прогнозируемых. Эти определения требуют дополнительного освещения особенностей в отношении таких специальных понятий как «медицинская услуга», «медицинская помощь» и т.п.

Так, под качеством медицинской помощи предлагается понимать характеристику свойств взаимодействия медицинской системы (лечащего врача, другого персонала ЛПУ) и пациента, которое посредством квалифицированного применения медицинских технологий и других ресурсов обеспечивает восстановление у пациента здоровья или снижение прогрессирования и вероятности возникновения нового патологического процесса (в зависимости от степени тяжести заболевания) и, тем самым, приводит к удовлетворению потребностей пациента.

Другой не менее важной экономической категорией, требующей рассмотрения и уточнения, является рынок медицинских услуг. В настоящее время различными авторами предложено множество формулировок и определений рынка, имеющих право на существование. По нашему мнению, рынок медицинских услуг является специфическим рынком, рынком несовершенной конкуренции, в котором присутствуют как общие черты любого рынка, так и черты, характерные для данного вида деятельности, к которым относятся:

- наличие различных организационно-правовых форм медицинских организаций;

-особый характер услуг, резко отличный от услуг, оказываемых в других сферах народного хозяйства;

- трудность, а часто невозможность объективного определения результата оказываемых медицинских услуг.

Наиболее существенным отличием рынка медицинских услуг от других рынков является то, что он функционирует в условиях смешанной экономики, то есть сосуществует с нерыночным сектором экономики здравоохранения, обеспечиваемым ресурсами по Программе государственных гарантий оказания

гражданам бесплатной медицинской помощи. При этом нерыночный сектор явно доминирует в общей сфере медицинских услуг, занимая в нем более 95% (без учета данных о «теневой экономике»).

Конституционное право граждан на медицинскую помощь обеспечивается системой здравоохранения, существующей в Российской Федерации, однако важным фактором, ограничивающим это право, является противоречие, сложившееся между декларированными государственными гарантиями и ограни- * ченными ресурсами здравоохранения. Это противоречие непосредственно сказывается на эффективности и качестве оказания медицинских услуг.

Качество медицинской услуги не может существовать само по себе, оно должно органически обеспечиваться гарантиями. Гарантия качества медицинской услуги, по нашему мнению, это выполнение медицинского стандарта, который обеспечивает ожидаемый результат от оказываемой медицинской услуги с учетом ее специфики. Качество медицинских услуг и гарантии их обеспечения являются ключевыми элементами эффективности всей системы оказания медицинских услуг.

В диссертации предлагается активно применять систематические опросы пациентов и результаты таких опросов использовать в качестве важных источников данных для формирования системы управления эффективностью и качеством медицинских услуг

При изучении вопросов качества и эффективности медицинских услуг большой интерес представляют теоретические разработки и опыт стран с развитой системой здравоохранения, таких как США, Великобритания, Германия и др. Особенно необходимо отметить теорию непрерывного повышения качества, <

основоположником которой стали Э.Деминг, В Шухарт, Дж.Юран Эта теория основана на стремлении каждого члена корпоративной организации к улучшению существующей ситуации, из чего вытекает преимущественное положение системы, где в процесс улучшения вовлечен наибольший процент работающего персонала, что, в свою очередь, связано с кардинальным изменением психологии людей и формирования у них элементов корпоративной культуры Именно эта теория лежит в основе разработанной и внедренной в СККБ системы, которой посвящена основная часть настоящего диссертационного исследования.

В условиях интеграции России в мировое сообщество при разработке и функционировании систем управления качеством оказания медицинских услуг

важное значение имеет соблюдение международных стандартов ISO 9000:2000 -Quality management systems. Fundamentals and vocabulary (в России введен как стандарт ГОСТ Р ИСО 9000-2001 Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь), а также IWA 1:2001 - Quality management systems - Guidelines for process improvements in health service organizations (Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в органах здравоохранения).

Важное значение и широкое применение в различных регионах России имеют разработки отечественных специалистов Наиболее распространенным в России методом оценки качества стал метод, основанный на сравнении фактического содержания и результата оказанной медицинской услуги с параметрами, содержащимися в различного вида локальных нормативных документах, обобщенно называемых медицинскими стандартами.

Оригинальная система непрерывного повышения качества медицинской помощи на уровнях «врач - ЛПУ - регион» разработана в Краснодарском крае под руководством В.И.Калиниченко. Особенность и преимущество этой системы состоят в том, что ее функционирование предусмотрено в составе интегрированного комплекса управления медицинской помощью, базирующегося на единой методологической платформе медико-экономических показателей и информационных технологий с применением банка моделей медицинских услуг.

Предложенные А.И.Вялковым обстоятельные методические подходы к оценке эффективности деятельности ЛПУ как хозяйствующего субъекта содержат комплекс показателей, всесторонне отражающих деятельность стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений, подразделений и отдельных исполнителей.

Методы и формы управления качеством медицинской помощи изменялись в зависимости от эволюции взглядов на сам процесс менеджмента качества медицинских услуг, а также условий финансирования отрасли здравоохранения. В Ставропольском крае на базе СККБ с непосредственным творческим участием автора настоящей диссертационной работы внедрена индустриальная модель управления качеством оказания медицинских услуг, ставшая завершающим этапом из трех последовательно сменяющихся моделей управления качеством в течение последнего десятилетия: контроль качества => обеспечение качества непрерывное повышение качества. Сравнительная характеристика указанных методов управления качеством оказания медицинских услуг приведена в табл. 1

Таблица 1

Методы управления качеством оказания медицинских услуг в СККБ

Контроль качества (quality control) Обеспечение качества (quality assessment) Всеобщее управление качеством (total quality management)

Годы 1994-1995 1996- 1998 1999 - 2005

Принцип Контроль соответствия качества конечных результатов лечебно-диагностического процесса стандартам Обеспечение качества на всех этапах лечебно-диагностического процесса с учетом потребностей пациента Непрерывное улучшение качества лечебно-диагностического процесса с вовлечением в управление всего персонала больницы

Планирование в области качества Отсутствует Текущее Текущее и стратегическое

Организационная структура управления качеством Специальной структуры нет (контроль осуществляет администрация больницы) Иерархическая (бюрократическая) Командная

Принятие решений Отсутствие самостоятельности у персонала больницы, строгое согласование по вертикали Активная роль персонала больницы в принятии решений

Стиль управления Вертикальное управление Горизонтальное управление (сети)

Информационные потоки Центробежные Информационные сети

Способ обеспечения мотивации Взыскание Взыскание + материальные стимулы Наставничество доверие, обучение, экономические и моральные стимлы

Поведение персонала Страх Страх + эгоизм Корпоративная культура

Отношение к пациенту Мнение пациента не учитывается Учитывается оценка удовлетворенности пациента Учитывается оценка удовлетворенности я скрытые потребности лацента

Способ влияния на качество Контроль Анализ, совершенствование и проектирование процессов

Вид контроля Инспекционный (текущий и -»аключитсльный) Основная форма контроля - самоконтроль, в меньшей степени - инспекционный контроль

Субъект контроля Администрация + страховые медицинские организации 1ерсонал + администрация + страховые медицинские организации

Объект контроля Законченный случай "Троиессы, показатели качества

Источник авторская адаптация схемы Г И Назаренко и Е И. Полубенцевой

Модель непрерывного повышения качества стала внедряться в зарубежных клиниках в начале 90-х годов и была названа «индустриальной моделью управления качеством медицинской помощи». В отечественном здравоохранении сходные с этой моделью формы управления имеются в единичных, и к тому же в слишком упрощенных вариантах. В основе модели лежит принцип вовлечения в управление качеством всего персонала организации. Основным способом непрерывного повышения качества стал анализ, совершенствование и проектирование процессов, направленных на обеспечение качества медицинской помощи. Систематическое управление процессами должно вестись на основе мероприятий, включенных в комплексный план, где указаны четкие сроки и определена ответственность за их выполнение. Разработка процессов предполагает их выявление, создание команды, построение схем процессов и измерение

их основных параметров с определением отклонений (дефектов). Выявление процессов в рамках задачи, поставленной по улучшению качества медицинской помощи, должно осуществляться с ориентацией на реальные потребности пациента.

Оценить объемные и качественные параметры лечебно-диагностического процесса позволяет медицинский стандарт. Он устанавливает промежуточные параметры, необходимые на определенном этапе, но в последующем подлежащие улучшению. Этот принцип и лежит в основе стратегического (перспективного) планирования, при котором основным способом обеспечения непрерывного повышения качества должен стать анализ, совершенствование и проектирование процессов.

Примером может служить оформление лечебно-диагностического процесса в стационаре СККБ в виде локального нормативного документа - «протокола ведения больного» (на каждый день) от поступления до выписки, в котором содержится только принципиальное указание на проводимые диагностические исследования, манипуляции, процедуры и другие лечебные мероприятия, но нет их количественных параметров. Если для клинических целей этой информации достаточно, то для экономических расчетов необходима более высокая степень конкретизации и формализации исходных данных.

Для этих целей наиболее приемлемой представляется структура модели комплексной медицинской услуги, разработанная В.И.Калиниченко. Однако в этой модели не учитывается распределение лечебных мероприятий и соответственно затрат согласно последовательности дней курса лечения. Планирование и анализ распределения расходов по дням курса лечения имеет большое значение, так как позволяет более точно определить экономическую эффективность от сокращения сроков госпитализации. В подобных расчетах обычно применяется средняя стоимость койко-дня с допущением, что расходы распределяются равномерно. По нашему мнению, такие расчеты должны выполняться с применением поправочных коэффициентов, значение которых можно определить на основании анализа медицинской технологии и распределения расходов по дням курса лечения.

Таким образом, в рамках настоящего диссертационного исследования нами разработана модификация модели комплексной медицинской услуги, заключающаяся в дополнении структуры модели реквизитом «Регламент назначений по дням курса лечения». Модифицированную модель можно рассматри-

вать, как временную модель процесса оказания медицинской услуги, позволяющую выполнить расчеты прямых материальных затрат с распределением их по дням курса стационарного лечения. Проведение таких расчетов может быть осуществлено на базе уже существующих специальных информационных технологий для работы с моделями комплексных медицинских услуг. Разработанный алгоритм расчета заключается в следующем.

Сумма расходов на лекарственный препарат г'-го наименования для стационарной медицинской услуги по данной модели в_/-й день курса лечения определяется по формуле:

Ц1 лек * с1, лек * п, лек * К, прим лек, если] е Т1 лек 5/ лек =| (1)

О, если У <£ Т, лек

Итоговая сумма расходов лекарственного препарата г-го наименования на весь курс лечения определятся по формуле:

5, лек = Б ¡лек * £>Г, лек . (2)

Соответственно общая сумма расходов на лекарственные препараты всех наименований в каждыйу-й день лечения, определяется по формуле:

Блек' =¿5/ лек, (3)

где

5/лек - сумма расходов на лекарственный препарат г-го наименования по

данной модели ву'-й день курса лечения (руб.); Ц, чек - цена одной дозы приема лекарственного препарата г-го наименования (руб.);

с! лек - величина дозы лекарственного препарата г'-го наименования в

единице измерения, установленной моделью; п лек - количество приемов лекарственного препарата г'-го наименования в сутки;

К, прим лек - коэффициент применяемости лекарственного препарата г-го наименования по модели данной медицинской услуги;

т, лек - множество дней курса лечения, на которые по регламенту назначено

применение лекарственного препарата /-го наименования; ИТ, лек - количество дней в периоде применения лекарственного препарата

г'-го наименования по модели; т - количество наименований лекарственных препаратов, вошедших в

модель.

Аналогичным образом для стационарной медицинской услуги по модифицированной модели можно определять и другие прямые материальные расходы (диагностические исследования, манипуляции, процедуры, и т.п.) в )-й день курса лечения.

Схема организации оказания медицинских услуг в ЛПУ на основе стратегического планирования и управления процессами с использованием модифицированных моделей медицинских услуг показана на рис. 1.

Основные процессы

Вспомогательные процессы

^ Прием (

Модели мелниинских услуг

к

>

с

Менеджмент

з

г

Диагностика

С

С

<

Повышение квалификации персонала

Услуги ребывания

Г) Лечение ^ п^ани"

С

Материально-техническое обеспечение

3

В ызаороаление

□ С

} с

Долечивание по месту жительства

5

С

Мотивация труда персонала

О

Работа по повышению эффективности и качества медицинских услуг

Источник: авторский

Рис. 1. Схема организации оказания медицинских услуг на основе управления процессами с использованием модифицированных моделей медицинских услуг

Анализ эффективности затрат на лечение показал, что внедрение модели непрерывного повышения качества позволило повысить качество лечения и уменьшить расходы на лечение одного больного как в сравнении с моделью контроля качества, так и в сравнении с моделью обеспечения качества (рис. 2).

руб

5 000 4 500 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1000 500 0

4 454 □

4 337 □

J 90 9% 91 2%у

Контроль качества

4 645

о

92,9% 93 2%

3 775 □

1 997 □

Обеспечение качества

2 543 □

95 2% _ 96 0%

- 95 0%

2933 2 986 3 046 М0%

□ о □ т 93 0%

- 92 0%

- 91,0% 90 0%

Непрерывное повышение качества

ее 0%

--,--,-----,- 88 0%

94 5% 94 в* 94 6%

2 726 2 743

О □ •

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 О Средние расходы на одного больного руб (в сопоставимых ценах 2000 г)

2001 2002 2003 2004 год ■—О—Доля больных с положительным исходом

Источник: авторский

Рис. 2. Показатели эффективности деятельности СККБ при различных методах управления качеством оказания медицинских услуг

Система управления качеством оказания медицинских услуг при модели «непрерывного повышения» в СККБ дала ощутимые результаты, о чем свидетельствуют данные, показанные на рис. 3.

зо -

25 120 15 7 10 -5 -0 -

24

15

а

□

12

-О 1100

810 11

18 17

1996 2000 2004

Ставропольская краевая клиническая больница

-1-

15

14

В

ия

199« 2000 | 2004 год

Краснодарская краевая клиническая больница

Число сметныхкоек. шг

коек 1200 1000

800 600 400 200 0

|-1 Оборот койки, раз ВЯВ Среднее пребывание на койке, дней

Источник: авторский

Рис. 3. Показатели использования коечного фонда в Ставропольской и Краснодарской краевых клинических больницах

Анализ мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских услуг в учреждении является важным индикатором эффективности лечебно-диагностического процесса.

Сравнение данных выборочного анкетирования пациентов СККБ, проведенного в 1996 г. (объем выборки -1112 чел.) и в 2004 г. (1443 чел.), показало увеличение за этот период доли количества пациентов, полностью удовлетворенных лечением (включая оценку по трем категориям: доступность, непосредственно сам процесс и его результат) с 29,9 % до 80,2 %, а также и желающих повторно обра-

титься за помощью в эту больницу (в случае необходимости) с 62,8 % до 93,6 %. То, что доля желающих повторно лечиться в СККБ выше доли полностью удовлетворенных лечением, объясняется сравнением пациентами качества медицинских услуг среди ЛПУ региона в пользу именно этой больницы. При анализе распределения оценок в зависимости от различных факторов нами установлено, что на частоту удовлетворенности пациентов не оказывает значимого влияния возраст больного, однако желание повторно лечиться в этом учреждении чаще изъявляли пациенты старших возрастных групп. Достоверно чаще встречалась полная удовлетворенность лечебно-диагностическим процессом у пациентов хирургических отделений, однако в отношении желания повторно лечиться в этом же стационаре, такой зависимости не выявлено. Мужчины, в отличие от женщин, более терпимы к качеству лечебно-диагностического процесса. То же самое характерно для пациентов с экстренной патологией (в отличие от пациентов, госпитализированных в плановом порядке). Среди повторно госпитализированных больных достоверно реже встречалась положительная оценка качества лечебно-диагностического процесса, чем у пациентов, госпитализированных впервые. Однако желание повторно лечиться в стационаре распределилось в обратной зависимости (табл. 2).

Таблица 2

Результаты социологического опроса пациентов

Фактор Количество Полная удовлетворен- Желание повторно

опрошенных, чел. ность лечением, чел. лечиться в СККБ. чел.

1996 г. 2004 г. 1996 г. 2004 г. 1996 г. 2004 г.

ВСЕГО: 1112 1443 332 (29,9 %) 1158(80,2 %) 698 (62,8 %) 1351 (91,6 %)

Пациенты в возрасте 60 лет и старше 519 688 148 (28,5 %) 540 (78,4 %) 411 (79,2%) 638 (92,7%)

Пациенты моложе 60 лет 593 755 184(31,1 %) 618 (81 8 %) 287 (48,4%) 713 (94,4%)

Пациенты хирургических отделений 841 942 288(34,2%) 776(82,3 %) 534 (63,5%) 875(92.9%)

Пациенты терапевтических отделений 271 501 44(16,2%) 382 (76,2 %) 164 (60,5%) 476 (95,0 %)

Пациенты с экстренной госпитализацией 115 203 89 (77,4 %) 166(81 8%) 96 (83,4%) 191 (94,1 •/.)

Пациенты с плановой госпитализацией 997 1240 243 (24,3 %) 992 (80,0 %) 602 (60,4%) 1160(91,5%)

Женщины 719 873 187 (26,0%) 687 (78 7 %) 434 (60,4%) 816(93,5%)

Мужчины 393 570 145(36.9%) 471 (82,6%) 264(67.1%) 535 (93,8 %)

Поступившие & стационар впервые 886 1030 299 (33,7 %) 846(82.1 "'.) 548(61 9%) 963 (93,4 %)

Поступившие в стационар повторно 226 413 33(14,6%) 312 (75 5 %) 150(66.4%) 388 (93,9 %)

Источник■ авторский

Необходимость повышения эффективности расходов ставит задачу разработки критериев и методов ее оценки. В связи с этим нами были разработаны система медико-экономических показателей и алгоритм их расчета, составившие основу концепции и методики, утвержденных приказом Минздрава Ставропольского края от 14.05 2004 г. №05-02/160 для применения краевыми ЛПУ. Использование методики позволяет получать комплексную оценку и проводить сравнение эффективности деятельности ЛПУ и его структурных подразделений

в режиме мониторинга с целью принятия обоснованных управленческих решений, в т.ч. по распределению ресурсов (табл. 3).

Таблица 3

Система медико-экономических показателей комплексной оценки деятельности ЛПУ и его структурных подразделений

Расчетная формула Норматив Корректировка

Наименование показателен Величина Оценка в баллах оценки за единицу отклонения

Показатели использования производственной мощности стационара:

Коэффициент технологической эффективности Чф/Чп 1 10 0,5

Коэффициент средней занятости койки Фф/Фп 1 5 0,1

Коэффициент средней длительности госпитализации больного Дп/Дф I 10 0,5

Коэффициент рационального использования коечного фонда Оф/Оп 1 8 0,1

Показатели использования финансовых ресурсов:

Коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами Ф/Зф 1 10 ±0,1

Коэффициент отношения фактических удельных расходов к плановым в расчете на 1 койко-день 3 к/д (ф) / 3 к/д (п) 1 7 0,1

в т ч на медикаменты 3 к/д-мед(ф) / 3 к/д-мед(п) 1 7 0,1

Коэффициент отношения фактических удельных расходов к плановым в расчете на 1 пролеченного больного (на законченный случай) 3 ч (ф) / 3 ч (п) < 1 10 0,1

Показатели экономических результатов деятельности:

Экономический эффект от увеличения занятости койки К * (Фф-Фп) * 3 к/д (ф) 1000 5

(тыс руб) 500 4

100 3

Экономический эффект от увеличения числа пролеченных больных (Чф-Чп)*Дф*Зк/д (ф) 1000 5

(тыс руб ) 500 4

100 3

Экономический эффект от сокращения расходов на 1 больного Чф * (3 ч (п) - 3 ч (ф)) 1000 7

(тыс руб) 500 5

100 3

Экономический эффект от сокращения средней длительности госпитализации (Дл-Дф) * Чф * 3 к/д (ф) 1000 5

(тыс руб) 500 4

100 3

Отношение величины экономического эф- 0,5 10

фекта к фактическим затратам £(Э)/Зф 03 7

(коэффициент экономической эффективно- 0,2 5

сти) 0,1 3

«с адльткшшя трудовых ресурсов:

Производительность труда плановая Пп ЧпГШч X х X

Производительность труда фактическая Пф Чф/Сф X х X

Коэффициент производительности труда Пф/Пп 100% 10 0,1

Коэффициент совместительства Сф/Фл 1,3 10 0,1

Коэффициент укомплектованности штатов Сф/Су* 100% 98% 6 0,1

Соотношение количества медицинских работников 3 7

Чм Чв 2,5 5

2,0 3

Источник• авторский

Где:

Дп | Дф - средняя длительность госпитализации плановая | фактическая; 3 к/д (п) ] 3 к/д (ф) - плановые ] фактические затраты на 1 койко-день; 3 к/д-мед (п) |3 к/д-мед (ф)- плановые | фактические затраты на медикаменты в расчете на 1 койко-день;

3 ч (п) ] 3 ч (ф) - плановые | фактические расходы в расчете на 1 больного; Зф - фактические затраты по учреждению (отделению); К - количество коек;

Оп | Оф - оборот койки плановый [ фактический;

Пп | Пф - производительность труда плановая | фактическая;

Су | Сф - ставки, утвержденные! фактически занятые в штатном расписании;

Ф - фактические объемы финансирования учреждения;

Фл - численность физических лиц;

Фп \ Фф - плановая \ фактическая функция койки;

Шч | Фч - штатная \ фактическая численность персонала;

Чв | Чм - численность физических лиц врачей \ среднего медперсонала;

Чп I Чф - плановое | фактическое количество пролеченных больных;

Я - количество дополнительно пролеченных больных;

I (Э) - суммарный экономический эффект.

Использование данной системы показателей позволяет комплексно оценить деятельность учреждения и его структурных подразделений и получить сопоставимые данные для сравнительного анализа их деятельности.

По итогам 2004 г. в Ставропольском крае отмечены следующие положительные результаты: оборот коечного фонда увеличился с 25,4 до 26,4 в год, средние сроки госпитализации больного сократились с 12,7 до 12,2 дня; экономический эффект за счет улучшения использования коечного фонда составил 77 млн. руб. (за 2003 г. - 35 млн. руб.). В итоге в стационарных условиях при тех же объемах расходов, предусмотренных в бюджете края, оказана медицинская помощь 603,3 тыс. пациентов, что на 24 тыс. человек больше, чем в 2003 г.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Вардосанидзе СЛ., Лихота А.И., Мелешкина Н.В. Контроль качества и внедрение медицинских стандартов в лечебно-диагностический процесс // Здравоохранение. - 1999. - № 9 (0,4 пл., авт. 0,15 пл.).

2. Вардосанидзе С.Л., Лихота А.И. Мелешкина Н.В., Экономическая эффективность стационарной медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования (опыт Ставропольской краевой больницы) // Здравоохране-ние.-2001.-№ 1 (0,6 пл., авт. 0,25 пл.).

3. Вардосанидзе С.Л., Золотухин Т.Ф., Русанов A.A., Мелешкина Н.В. Алгоритмы в многопрофильной больнице // Алгоритмы в лучевой диагностике и программы лучевого и комплексного лечения больных: Тез. Всеросс. съезда рентгенологов и радиологов. - Москва, 2001. (0,045 пл., авт. 0,015 пл.).

4. Куликова Н.Г., Мелешкина Н.В. Бизнес-план в медицине // Методическое пособие. Ставрополь: СГМА, 2003. (2,0 пл., авт. 1,0 пл.).

5. Калиниченко В.И., Мелешкина Н.В. Планирование производственных показателей при непрерывном повышении качества медицинской помощи // Современные научные исследования. - Кисловодск: КИЭП, 2004. - № 2 (0,4 пл., авт. 0,2 пл.).

6. Мелешкина Н.В. Планирование в области качества медицинской помощи лечебного учреждения // Современные научные исследования. - Кисловодск: КИЭП, 2004. -№ 1 (0,3 пл.).

7. Мелешкина Н.В. Роль кадрового потенциала в проведении политики в области качества медицинской помощи (на примере Ставропольской краевой клинической больницы) // Современные научные исследования. - Кисловодск: КИЭП, 2004. - № 3 (0,3 пл.).

8. Мелешкина Н. В. Совершенствование процессов на основе нововведений и использования творческой активности работников лечебного учреждения И Современные научные исследования. - Кисловодск: КИЭП, 2004. - № 4 (0,4 пл.).

9. Калиниченко В.И., Мелешкина Н.В. Оценка эффективности и результативности лечебно-диагностического процесса // Современные научные исследования. - Кисловодск: КИЭП, 2005. -№ 1 (0,3 пл., авт. 0,15 пл.).

Ю.Калиниченко В.И., Мелешкина Н.В. Эффективность расходов в здравоохранении // Современные научные исследования. - Кисловодск: КИЭП, 2005. -№ 2 (0,3 п.л., авт. 0,15 пл.).

11. Мелешкина Н.В. Оценка социальной и экономической эффективности функционирования системы здравоохранения Ставропольского края в условиях повышения качества медицинской помощи // Экономика здравоохранения. - 2005. -№7(0,35 пл.).

12.Мелешкина Н.В. Шикина И.Б. Управление качеством медицинской помощи и анализ показателей результативности лечебно-диагностического процесса в Ставропольском крае // Проблемы управления здравоохранением. -2005. -№ 4 (0,35 пл., авт. 0,15 пл.).

»1 4 8 4 ^

РЫБ Русский фонд

2006-4 10427

Подписано в печать 04.08.05 г. Формат 60x84/16. Бумага типографская №1 Гарнитура Тайме. Усл. печ. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ 578 Издательский центр Кисловодского института экономики и права Лицензия на полиграфическую деятельность ВРО 100558 Лицензия на издательскую деятельность ВРО 100559 357700, Кисловодск, ул. Розы Люксембург, 42,

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Мелешкина, Наталья Васильевна

ВВЕДЕНИЕ.

1. УПРАВЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ КАК ПРЕДМЕТ ЭКОНОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

1.1. Постановка проблемы

1.2. Сущность экономических категорий в сфере медицинских услуг.

1.3. Системы повышения качества и эффективности медицинских услуг в странах с развитой рыночной экономикой и в регионах Российской Федерации. щ 2. РАЗРАБОТКА СИСТЕМЫ УПРАВЛЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ И КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.

2.1. Опыт формирования системы повышения эффективности оказания медицинских услуг.58*

2.2. Разработка и внедрение системы непрерывного повышения качества оказания медицинских услуг.

3. АНАЛИЗ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В УСЛОВИЯХ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ МОДЕЛИ НЕПРЕРЫВНОГО ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА. ф 3.1. Комплексная оценка эффективности деятельности лечебнопрофилактических учреждений.

3.2. Показатели эффективности оказания медицинских услуг в условиях системы повышения их качества.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Формирование системы управления эффективностью и качеством оказания медицинских услуг"

Для каждого человека здоровье является самым непосредственным и неотъемлемым условием его жизни. Состояние здоровья нации — это категория не только социальная, но и экономическая, поскольку определяет качеI ство трудовых ресурсов — стратегического фактора развития любого государства. Расходы на здравоохранение занимают одно из первых мест в экономике каждой страны, поэтому поиски наиболее эффективного механизма функционирования национальных систем здравоохранения не прекращаются.

В России наиболее радикальные изменения в этом направлении стали осуществляться в течение последних 15 лет, выражаясь в переходе от господства административных методов управления на основе нормативных показателей содержания сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) к применению экономических регуляторов ресурсного обеспечения каждой медицинской услуги. Большое значение в этом процессе имело введение обязательного медицинского страхования (ОМС). За этот же период в структуре народного хозяйства стала заметней роль здравоохранения не только как сферы конечного потребления, но и как сферы производства услуг, оказываемых в порядке предпринимательской деятельности. Столь глубокие изменения вызвали необходимость применения новых подходов к управлению качеством и эффективностью медицинских услуг. В настоящее время расходы на здравоохранение в России в десять раз меньше, чем в странах Европы, где на медицинское обслуживание одного человека ежемесячно тратится 140 долларов (в России - 14 долларов). Учитывая, что достичь подобного показателя в ближайшей перспективе не представляется возмож1 ным, приближать уровень медицинского обслуживания к показателям развитых стран приходится, прежде всего, на основе эффективного использования имеющихся ресурсов.

Во многих субъектах Российской Федерации до сих пор еще не развиты механизмы оценки удовлетворенности населения услугами системы i здравоохранения, учет результатов работы ЛПУ не отражает конечных итогов медицинской помощи населению, а оценка качества медицинских услуг носит узконаправленный клинический характер. Использование в ряде ЛПУ и регионов России комплексных систем управления качеством и эффективностью медицинских услуг находится на самом начальном этапе становления и требует дальнейшего развития.

Вытекающая из этого несомненная актуальность темы исследования обусловлена, кроме того тем, что дальнейшее повышение качества медицинских услуг является не только самостоятельной целью, но и фактором экоi номической эффективности системы здравоохранения.

Целью диссертационной работы явилось теоретическое обоснование, разработка и апробация организационно-экономического механизма повышения эффективности и качества оказания медицинских услуг.

Для достижения указанной цели в диссертации были поставлены I следующие задачи: уточнить содержание категорий и понятий: услуга, медицинская услуга, рынок медицинских .услуг, качество медицинских услуг, гарантии качества медицинских услуг; изучить передовой отечественный и зарубежный опыт управления качеством и эффективностью оказания медицинских услуг; провести анализ влияния на эффективность работы крупного многопрофильного ЛПУ трех последовательно применяемых моделей управления качеством оказания медицинских услуг (контроль качества => обеспечение качества => непрерывное повышение качества); провести анализ структуры модели комплексной медицинской услуги на предмет ее модификации с целью определения возможности экономического обоснования длительности курса лечения и планирования ежедневного распределения прямых затрат;

- оценить эффективность применения в крупном многопрофильном ЛПУ стратегического планирования на основе проектирования процессов с применением модифицированных моделей комплексных медицинских услуг;

- провести анализ результатов выборочного опроса пациентов для оценки эффективности и качества оказания медицинских услуг;

- разработать систему медико-экономических показателей для комплексной оценки эффективности оказания медицинских услуг;

- апробировать организационно-экономический механизм повышения эффективности и качества оказания медицинских услуг в условиях крупного многопрофильного ЛПУ, провести анализ результатов апробации и выработать предложения по его совершенствованию. i

Предмет исследования. Предметом исследования являются организационно-экономические отношения, складывающиеся в процессе оказания медицинской помощи в условиях реформирования здравоохранения, а также методы управления качеством и эффективностью медицинских услуг.

Объект исследования. Объектом исследования явилась Ставропольская краевая клиническая больница (СККБ), а также организация здравоохранения в целом как сфера приложения системы управления эффективностью и качеством оказания медицинских услуг.

Теоретические и методологические основы исследования. Теоретическую базу исследования составили общенаучные подходы к построению сложных административных и экономических комплексов, в основе которых лежат ключевые положения общей теории систем.

Исследование пров.едено на базе изучения зарубежного опыта экономики, организации и управления качеством медицинской помощи, а также отечественного опыта реформирования здравоохранения в условиях нового хозяйственного механизма и ОМС.

Методологической основой исследования послужили научные положения дисциплин социально-экономического, управленческого, общественно-политического и информационного профилей. В ходе работы использован комплекс методических приемов, включающий обзор современного состояния предмета исследования, а также изучение и обобщение опыта, сложившегося в объектах исследования. При решении конкретных задач были использованы методы системного, статистического, экономического анализа и планирования, проводились выборочные опросы пациентов и специалистов здравоохранения.

Информационно-эмпирическую базу исследования составили федеt ральные законы, постановления Правительства РФ, приказы и инструкции министерств и ведомств, документы методического и справочного характера по экономической и статистической отчетности, по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных ^ гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, а также публикации научной периодики, конференций, семинаров и материалы, размещенные в сети Интернет.

Диссертационная работа выполнена в рамках п. 15.108 «Социально-экономическая эффективность и качество обслуживания в отраслях сферы I услуг» и п. 15.109 «Механизм повышения эффективности и качества услуг» паспорта специальности 08.00.05 - «Экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)». i

Научная новизна данного исследования заключается в формировании организационно-экономических механизмов системы управления здравоохранением, позволяющих обеспечить непрерывное повышение эффектовности и качества оказания медицинских услуг. Конкретное приращение на! учного знания характеризуют следующие положения: уточнено содержание категорий и понятий: услуга, медицинская услуга, рынок медицинских услуг, качество медицинских услуг, гарантии качества медицинских услуг, применительно к специфическим особенностям отечественного здравоохранения в условиях реформирования; показано, что в условиях крупного многопрофильного ЛПУ из трех последовательно применяемых систем управления качеством оказания медицинских услуг (контроль качества => обеспечение качества => непрерывное повышение качества) последняя - индустриальная модель с вовлечением в управление качеством всего персонала - позволяет обеспечить наиболее высокую экономическую эффективность; предложена модификация модели комплексной медицинской услуги путем введения в ее структуру дополнительного реквизита «регламент назначений по дням курса'лечения», позволяющая на основе разработанного I алгоритма клинически и экономически обосновать прямые расходы на оказание комплексной медицинской услуги в зависимости от длительности курса лечения; обоснована эффективность внедрения в крупном многопрофильном ЛПУ стратегического управления, при котором основным способом непрерывного повышения качества является проектирование, реализация, анализ и совершенствование процессов с применением модифицированных моделей комплексных медицинских услуг; разработаны система медико-экономических показателей, алгоритм их расчета и методика, позволяющие получать комплексную оценку и проводить сравнение эффективности деятельности ЛПУ с целью принятия обоснованных управленческих решений, в т.ч. по распределению ресурсов. I

Практическая значимость результатов исследования определяется тем, что основные положения, выводы и рекомендации диссертационной работы ориентированы на использование медицинскими организациями всех 1 форм собственности, органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и муниципальных образований для повышения качества и экономической эффективности оказания медицинских услуг, получеI ния объективной комплексной оценки деятельности структурных подразделений и учреждений в целом, а также для рационального распределения ресурсов при выполнении Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Результаты исследований доведены до конкретных методик и алгоритмов.

Апробация и внедрение результатов исследования. Проведенные исследования и полученные результаты, составляющие теоретическую основу экономических аспектов комплексной системы управления эффективностью и качеством оказания медицинских услуг, представленной на последнем этапе как «модель непрерывного повышения качества», внедрены в Управлении здравоохранения администрации города Ставрополя, в Ставропольской краевой клинической больнице, в Ставропольской краевой детской клинической больнице, в Ставропольском краевом клиническом онкологи- ( I ческом диспансере и в Изобильненской центральной районной больнице.

Разработанные материалы составили основу Методических рекомендаций «Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно - профилактическом учреждении», утвержденных Минздравом РФ и НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова от 09.10.2002 г. № 2002/92.

Система медико-экономических показателей и алгоритм их расчета, разработанные в ходе проведения исследования, использованы Министерством здравоохранения Ставропольского края при разработке концепции и методики оценки эффективности и результативности расходов краевых ЛПУ утверждены приказом Минздрава Ставропольского края от 14.05.2004 г. №05-02/160).

Внедрение и апробация результатов подтверждены актами о внедрении.

По итогам краевых конкурсов в области качества Правительством Ставропольского края СККБ награждена дипломами «Лидер качества Ставрополья» и почетными знаками (2001-2004 гг.). СККБ стала Лауреатом преt мии Правительства Российской Федерации в области качества (2001 г.), Лауреатом премии «100 лучших товаров России» (2003 г.), награждена Золотой медалью ассоциации содействия промышленности «За высокое качество товаров и услуг» (Париж, 2003 г.), знаком и дипломом Гран-при «Великий шелковый путь» за применение эффективных методов управления качеt ством, значительные результаты по повышению качества выпускаемой продукции, оказываемых услуг (2004 г.).

Материалы и основные результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на кафедре экономики и управления Кисловодск^ого института экономики и права.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ общим объемом 5,75 п.л., в которых автору в совокупности принадлежит 3,4 п.л. Основные результаты диссертации приведены в работах [42, 43, 8890,119-123]. I

Работа выполнена на кафедре экономики и управления Кисловодского института экономики и права и является частью исследований, проводимых в области управления здравоохранением на основе экономико-математических методов, интегрированных систем и информационных технологий. При проверке работоспособности методик и разработанных алгоритмов были использованы данные учреждений здравоохранения и территориального фонда ОМС Ставропольского края.

Диссертация: заключение по теме "Экономика и управление народным хозяйством: теория управления экономическими системами; макроэкономика; экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами; управление инновациями; региональная экономика; логистика; экономика труда", Мелешкина, Наталья Васильевна

Выводы, сформулированные в результате проведения анализа эффективности расходов, являются только одним из этапов алгоритма управления отраслью, поскольку далее следует практическое применение результатов оценки. До настоящего времени объемы финансирования в Ставропольском крае определялись количественными показателями деятельности ЛПУ, однако при распределении ассигнований необходимо учитывать экономическую эффективность и клиническую результативность лечебно-диагностического процесса, обеспечение максимально высокого качества медицинской услуги. Следовательно, оценка эффективности расходов на оказание медицинской помощи, помимо учета при принятии решения о премировании, должна лечь в основу определения объемов финансирования, по крайней мере, в части дополнительного выделения целевых средств с целью стимулирования улучшения качества работы ЛПУ.

При этом основной, целью предпринимаемых усилий по разработке новаторских предложений и непрерывному поиску путей совершенствования лечебного процесса является не просто повышение престижа здравоохранения. Главной задачей было и остается обеспечение доступности и i качества медицинскои помощи пациентам в условиях недостаточного государственного финансирования. А поэтому, оценка результатов проделанной работы важна не только со стороны независимых экспертов, но, прежде всего, самих пациентов.

3.2. Показатели эффективности оказания медицинских услуг в условиях системы повышения их качества f

Стремление к совершенству немыслимо без конкретного представления о том, что же это «совершенство» означает. Ранее им являлись стандартизированные величины, определенные с учетом известных общероссийских норм. Однако уже на этапе внедрения модели обеспечения качества нами об

I. ращено внимание на то, что многие показатели работы в СККБ, например, средняя продолжительность пребывания больного на койке, как это показано на рис. 3.1, были значительно лучше общероссийских.

Источник: авторский

Рис. 3.1. Средняя продолжительность пребывания больного на койке в СККБ и в ЛПУ Российской Федерации

Необходимость повышения эффективности расходов ставит задачу разработки критериев и методов ее оценки. В связи с этим нами были разработаны система медико-экономических показателей и алгоритм их расчета, составившие основу концепции и Методики, утвержденных приказом Минздрава Ставропольского края от 14.05.2004 г. №05-02/160 для применения краевыми ЛПУ. Использование методики позволяет получать комплексную оценку и проводить сравнение эффективности деятельности ЛПУ и его структурных подразделений в режиме мониторинга с целью принятия обоснованных управленческих решений, в т.ч. по распределению ресурсов. В основу оценки положены две основные составляющие определения эффективности медицинской услуги - социальная и экономическая эффективность. '

Для оценки эффективности расходов нами был определен ряд показателей (индикаторов), характеризующих результаты деятельности ЛПУ. При этом для оценки конечных результатов и эффективности расходов мы выделили соответственно две основные группы показателей.

I. Система показателей для оценки конечных результатов

1. Объемные показатели по госзаказу (по видам медицинской помощи).

2. Промежуточные показатели результативности (производственные).

3. Показатели дефектов.

4. Итоговые показатели эффективности здравоохранения.

5. Финансово-экономические показатели.

II. Показатели эффективности расходов

A. Показатели использования производственной мощности стационара:

- коэффициент технологической эффективности:

Кт = Чф / Чп; (3.1)

- коэффициент средней занятости койки:

Кз = Фф / Фп; (3.2)

- коэффициент средней длительности госпитализации больного:

Кд = Дп/Дф; (3.3)

- коэффициент рационального использования коечного фонда:

N t ' Кк = Оф / Оп, (3.4)

B. Показатели использования финансовых ресурсов:

- коэффициент обеспеченности финансовыми ресурсами:

Ко = Зп / Зф; (3.5) коэффициент отношения фактических удельных расходов к плановым в расчете на 1 койко-день: f.

К к/д = 3 к/д (ф) / 3 к/д (п); (3.6) коэффициент отношения фактических удельных расходов к плановым в расчете на 1 посещение: i

К пос = 3 пос (ф) / 3 пос (п); (3.7) коэффициент отношения фактических удельных расходов к плановым в расчете на 1 пролеченного больного (на законченный случай):

Кч = Р ч (ф) / Р ч (п); (3.8) подушевой норматив финансирования:

Н ф = Ф(нас)ф / Ф(нас)п. (3.9)

С. Показатели экономических результатов деятельности: экономический эффект от увеличения оборота койки: ^

Эо = К * (Оф-Оп)Юф * Фф * С к/д; (3.10) экономический эффект от увеличения занятости койки:

Эз = К * (Фф-Фп) * С к/д; . (3 11) e N х экономический эффект от увеличёния числа пролеченных больных:

Чф-Чп)*Дф*Зк/д (ф); (3.12) экономический эффект от сокращения расходов на 1 больного:

Эр = Чф * (Рф - Рп); (3.113) экономический эффект от сокращения средней длительности госпитализации:

Эд = (Дп-Дф) * Чф * Ск/д; (3.14)

- экономический эффект от внедрения стационарозамещающих техноt логий:

Эст = К/д(дн) * (Ск/д - Сдн); (3.15)

- отношение величины общего экономического эффекта к фактическим затратам (коэффициент экономической эффективности): х

Ээ = 1(Э)/Зф. (3.16)

D. Показатели использования трудовых показателей:

- производительность труда плановая: i

Пп = Ч п / Шч; (3.17)

- производительность труда фактическая:

Пф = Ч ф / Фч; (3.18)

- коэффициент производительности труда:

Кп = Пф/Пщ (3.19)

- коэффициент совместительства:

Кс = Сф / Фч; (3.20) t

- коэффициент укомплектованности штатного расписания:

Ку = Сф/Су * 100%; (3.21)

- соотношение количества медицинских работников:

• Кч = Чм:Чв. (3.22)

В сводном формализованном виде система этих показателей с указанием нормативных величин и балльных оценок для стационаров приведена в табл. 3.1. i

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящее диссертационное исследование является научным осмысливанием и обобщением результатов многолетнего процесса теоретический и практических поисков оптимальных подходов к созданию комплексных систем повышения качества и эффективности оказания медицинских услуг учреждениями здравоохранения. Непосредственное творческое участие автора в этом процессе - сначала на уровне руководителя экономической службы краевой клинической больницы, а затем и органа управления здравоохранением Ставропольского края - позволило увидеть и по возможности отразить в своей научной работе наиболее существенные достижения и недостатки, а также сделать из них выводы для дальнейшей работы. В СККБ в течение,последних 15 лет поэтапно развивалась система управления качеством оказания медицинских услуг, с которой тесно взаимодействует система комплексной оценки эффективности деятельности ЛПУ. Этот опыт подтверждает вывод, что повышение качества медицинских услуг можно рассматривать не только как самостоятельную цель, но и как фактор экономической эффективности

I. системы здравоохранения.

Следует признать, что в здравоохранении создание понятийного аппарата для вопросов управления качеством, а также оценки эффективности еще не завершилось. Здесь существует множество определений (дефиниций) (для терминов, употребляемых как в официальных документах (законодательных и нормативных правовых актах), так и отражающих точки зрения тех или иных авторов. Это разнообразие, нередко взаимно противоречивое, свидетельствует о наличии смежных и близких понятий, которые употребляются как синонимы, но все же имеют довольнб существенные различия (например,' качество медицинской помощи, качество лечебно-диагностического процесса, качество медицинских услуг). Частично в настоящей работе данные вопросы рассмотрены с отражением авторской точки, но дальнейшие исследования в этой области представляются весьма актуальными.

Стандартизация и контроль качества медицинской помощи привели к, смещению основных приоритетов в сторону уменьшения стоимости медицинских услуг при одновременном повышении их эффективности и постепенному отказу от профессиональной модели управления, не позволяющей объективно оценить результативность и продуктивность медицинского коболу живания.

На основании экономического анализа трех последовательно сменяющихся моделей управления качеством оказания медицинских услуг (контроль качества => обеспечение качества => непрерывное повышение качества) доказано, что в условиях крупного многопрофильного ЛПУ наибольшей экономической эффективностью характеризуется индустриальная модель непрерывного повышения качества с вовлечением в управление всего персонала. I

Хотя уже на первом этапе происходит «прорыв» в отношении к проблемам качества медицинской помощи, а результаты внедрения системы обеспечения качества (второй этап), еще больше отражаются на улучшении важнейших показателей медицинской помощи. Она является более продуктивной: отмечается явная тенденция к ежегодному увеличению производи-, t. тельности лечения и снижению его продолжительности, к сокращению числа длительных госпитализаций, предоперационного и послеоперационного пребывания больных в стационаре и даже к увеличению хирургической активности. Об этом свидетельствуют также улучшение большей части показателей качества, оптимизация использования лекарственных средств, повышение доступности медицинской помощи в стационаре для населения, снижение стоимости лечения, увеличение числа положительных оценок результатов лечения пациентами. Тем не менее, ряд вопросов все же требует дальнейшего разрешения. Прежде всего, это незначительное увеличение илй ста- • бильность общего клинического эффекта лечебных мероприятий, отсутствие минимизации затрат на расходные материалы и проведение диагностических исследований, большой процент врачебных ошибок и дефектов, низкий удельный вес абсолютной удовлетворенности пациентов, отсутствие активного участия медицинского персонала в управлении качеством диагностики и лечения. Несмотря на многие свои преимущества, эта модель мало учитывает мнение исполнителей медицинских услуг, общий уровень их развития и подготовки, характер мотивации к трудовой деятельности. Сохраняющийся бюрократический стиль руководства качеством, основными характеристиками которого являются контроль и наказание виновного, сохраняет отношения антагонизма между руководством учреждения и его персоналом, не обеспечивает появления творческой мотивации в деятельности последнего, в связи с чем, любые призывы администрации еще более улучшить качество медицинской помощи, заранее обречены на неудачу. Из-за этих причин риск потери достижений начального этапа преобразований растет пропорционально сроку функционирования данной системы.

Следующий, третий этап характеризуется построением индустриальной модели на основе всеобщего управления и непрерывного повышения каt чества. В процесс управления качеством медицинской помощи вовлекается весь персонал больницы, в основу управления ставятся общечеловеческие ценности, как для пациентов, так и для сотрудников. Главной формой контроля качества становится самоконтроль со стороны медработников. Основными методами управления качества является анализ, непрерывное соверг. шенствование и проектирование процессов. В стационарных отделениях положительно зарекомендовал себя метод критических (клинических) путей в виде протоколов ведения больных, включающих оптимизированные лечебные действия и набор диагностических процедур для каждых суток пребывания больного в зависимости от нозологии, возможностей ЛПУ, а также их клинической и экономической эффективности.

Следует подчеркнуть, что система повышения качества и эффективности оказывается наиболее актуальной для ЛПУ, деятельность которых осуществляется при недостаточном финансировании. До сих пор в здравоохранении существует ситуация своеобразных «ножниц»: с одной стороны, Декларируется гарантия бесплатного лекарственного обеспечения, а с другой -она не подкрепляется финансовыми средствами. В этих условиях экономически обоснована целесообразность внедрения в ЛПУ формуляра лекарственных средств как действенного фактора повышения эффективности использо вания финансовых и материальных ресурсов. При этой системе медицинские работники, входящие в состав формулярно-терапевтического комитета ЛПУ, оценивают и отбирают из имеющихся на рынке наиболее эффективные и безопасные лекарственные средства, что облегчает их закупки, уменьшает t расходы и оптимизирует лекарственную терапию.

Для эволюции систем управления качеством медицинской помощи нельзя не отметить того важного факта, что центральной роли лидера в определенный момент времени становится недостаточно для того, чтобы качество медицинских услуг удовлетворяло не только явные, но и скрытые потребно.» 1 « сти пациента. Основной целью организации должно становиться его непре-. рывное улучшение на основе прогнозирования будущих потребностей пациентов и тенденций научно-технического прогресса. Из этого следует, что чем больше интеллектуального потенциала вовлечено в процесс повышения^ качества, тем выше конкурентоспособность организации, тем больше у нее важных инноваций и разработок. Таким образом, не простое обеспечение стандартов, а постоянное улучшение лечебно-диагностического процесса должно быть целью всего персонала учреждения. Данный этап определен как модель непрерывного повышения качества на основе всеобщего управления . (предусматривается участие в управлении каждого из членов организации). На этом этапе осуществляется постепенный переход от контроля лечебно-диагностического процесса Со стороны администрации к самоконтролю выf полняющего его персонала. Это возможно только при условиях понимания работником происходящих процессов, его профессиональной квалификации и образования в вопросах управления качеством, а также личной мотивации.

Формирование у каждого работника ЛПУ мотивации к качественной работе на основе развития принципов корпоративной культуры в сочетании с принципами материального и морального стимулирования является общепризнанным фактором повышения качества и эффективности работы всего коллектива, однако для достижения такой цели должна быть разработана и практически реализована специальная стратегия.

Роль пациентов в составе общей системы управления качеством оказания медицинских услуг следует повышать. Они способны непосредственно' влиять на совершенствование организации лечебно-диагностического процесса, его качество и эффективность. Конкретные формы и методы оценки удовлетворенности пациентов путем их систематического анкетирования, предложенные автором, могут быть полезны для широкого круга ЛПУ.

Проблема повышения эффективности использования бюджетных расходов в настоящее время относится к числу наиболее актуальных для всех субъектов социальной сферы - от федеральных и региональных органов государственной власти до организаций-исполнителей бюджетных услуг. В,

I. связи с этим, задачи повышения эффективности бюджетных расходов на здравоохранение должны находить отражение в политике органов государственной власти и местного самоуправления.

Меры, принимаемые для привлечения дополнительных источн^сов финансирования и сокращения дефицита бюджета здравоохранения, будут недостаточными без оптимизации использования имеющихся ресурсов и повышения эффективности расходов бюджета на оказание медицинской помощи при обеспечении качества услуг. Данная проблема существует давно, она > актуальна абсолютно для'всех органов государственной власти, государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, получающих ассигнования за счет средств бюджета.

Вместе с тем, требование эффективного расходования бюджетных средств закреплено в Бюджетном кодексе Российской Федерации. Задача повышения эффективности расходования бюджетных средств может быть реI шена только в рамках четко определенных приоритетов на основе создания системы планирования и мониторинга социально-экономической результативности бюджетных расходов с помощью качественных и количественных индикаторов. Однако до сих пор на федеральном уровне отсутствуют единые подходы к оценке эффективности использования бюджетных средств.

В целях оптимизации использования ресурсов на уровне субъектов Российской Федерации и муниципальных образований считаем целесообразным, обозначить в качестве стратегических следующие приоритеты и задачи финансово-экономических служб органов управления здравоохранением:

1. Постоянный анализ объемов оказываемой медицинской помощи и рационального использования ресурсов.

2. Своевременное, целевое и в полном объеме использование выделяемых средств, контроль движения финансовых средств. '

3. Регулярный анализ выполнения программы мероприятий по оздоровлению государственных финансов.

4. Планирование эффективного использования финансовых, материальных и трудовых ресурсов, контроль выполнения плановых показателей. ; t

5. Повышение эффективности расходов на оплату коммунальных услуг и топливно-энергетических ресурсов за счет внедрения организационно-технических мероприятий.

6. Расширение стационарозамещающих и других ресурсосберегаюt щих форм оказания медицинских услуг.

7. Оптимизация расходования средств отрасли по результатам анализа использования бюджетных средств.

8. Централизованная закупка лекарственных средств.

9. Минимизация расходов при проведении конкурсов по закупке продукции для государственных нужд. ^

10. Совершенствование финансового взаимодействия с территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями.

11. Содействие медицинским учреждениям в привлечении ими дополнительных финансовых средств за счет предпринимательской и иной приноt. сящей доход деятельности путем создания правовой нормативной базы в соответствии с законодательством и с учетом особенностей региона.

Приоритетность интенсивных путей развития системы и повышения ее эффективности, особенно в условиях постоянного дефицита средств, сегодня абсолютно очевидна. Руководители отрасли и отдельных ЛПУ также должны обеспечивать проведение целенаправленной работы по эффективному расходованию ресурсов, повышению качества медицинских услуг, оказанию медицинской помощи дополнительному числу пациентов в рамках заданного объема финансовых средств. •" '

Опыт создания механизма повышения качества и эффективности в здравоохранении Ставропольского края конечно не единственный, однако он создавался на основе материалов настоящего диссертационного исследоваf ния с учетом подобных систем, разрабатываемых в других регионах страны, а также с использованием передовых теоретических и практических достижений наиболее развитых зарубежных стран. Учитывая это, результаты исследований, выполненных в рамках настоящей работы, будут, безусловно, полезны специалистам органов и учреждений здравоохранения, занимающиг мися разработкой и внедрением подобных систем.