Медицинское страхование в системе финансирования здравоохранения тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Диссертация: содержание автор диссертационного исследования: кандидата экономических наук, Набедрик, Аркадий Борисович

Введение.

Глава I. Потребности населения в медицинских услугах и расходы на здравоохранение

1.1. Уровень и динамика заболеваемости населения России в конце XX столетия.

1.2. Оценка расходов населения России на оплату медицинских услуг и приобретение лекарств и выбор форм обслуживания (с привлечением материалов мониторинга социологического исследования).

Глава II. Эволюция и особенности российского и зарубежного опыта финансирования здравоохранения на страховой основе

2.1. Организационно-экономическая структура финансирования здравоохранения в Российской Федерации.

2.'2. Ресурсы, направляемые на финансирование здравоохранения в зарубежных странах и Российской Федерации.

2.3. Финансирование здравоохранения за рубежом и целесообразность использования накопленного опыта в российских условиях.

Глава III. Перспективы развития форм организации и финансирования здравоохранения на страховой основе

3.1. Направления и пути совершенствования обязательного медицинского страхования в Российской Федерации.

3.2. Роль и место добровольного медицинского страхования в реформировании механизма финансирования здравоохранения в России.

3.3. Проблемы открытия рынка медицинского страхования для иностранных страховщиков.

Выводы.

Диссертация: введение по экономике, на тему "Медицинское страхование в системе финансирования здравоохранения"

Становление рыночной экономики в России и вызванные этим процессом коренные экономические, социальные и институциональные преобразования затронули все стороны и сферы хозяйственной и социальной жизни страны. В полной мере этот процесс коснулся здравоохранения - одной из важнейших отраслей в структуре современного общества.

Актуальность диссертационного исследования определяется объективной необходимостью активизации развития страховой медицины как источника дополнительного финансирования здравоохранения в условиях обострения медико-демографической ситуации, а также в качестве меры, способствующей становлению более рациональной структуры медицинского обслуживания населения.

Кризисные явления в российской экономике в полной мере отразились на здравоохранении - одной из важнейших социальных -отраслей в структуре современного общества. Накопленный мировой и собственно российский опыт показывает - выходом из кризиса, в котором оказалось здравоохранение, должны стать его социально-экономические, институциональные преобразования, адекватные новой экономической системе хозяйства и требованиям рыночной модели функционирования экономики.

Поиск решения этой задачи должен учитывать особенности и специфику профессионального и финансово-экономического состояния, в котором оказалось здравоохранение, а также характер унаследованных им и вновь возникших проблем.

В последнее десятилетие в Российской Федерации произошло ухудшение медико-демографической ситуации: снизилась продолжительность жизни, возросла смертность, понизился уровень рождаемости и как следствие этого резко увеличилась естественная убыль населения.

Перед Россией со всей серьезностью встала задача повышения эффективности медицинской помощи и профилактики здоровья российских граждан.

Одной из причин, затрудняющих решение назревших и необычайно актуальных проблем российского здравоохранения, в настоящее время является существующий порядок и принципы финансирования российского здравоохранения, а также ограниченные возможности бюджетной системы, не позволяющие выделять на нужды охраны здоровья и эффективного функционирования российской медицины достаточный объем средств.

В этой связи возникла настоятельная необходимость поиска и внедрения новых, нетрадиционных форм организации и ресурсного обеспечения развития и функционирования деятельности здравоохранения в новых условиях. Усилилась актуальность использования негосударственных форм организации и финансирования российской медицины, которые бы сосуществовали и взаимодействовали с традиционной государственной системой охраны здоровья населения России.

В специальной медицинской и экономической, в том числе и финансовой, литературе необходимость решения этой задачи не вызывает принципиальных возражений. Более того, сегодня существует определенный опыт деятельности негосударственной, по преимуществу страховой и частично частной медицины. Однако механизм взаимодействия основных источников финансирования здравоохранения не отработан, что, в частности, ведет к распылению ограниченных финансовых средств и неэффективному использованию имеющегося потенциала. С этой целью необходимо уточнить границы и функции негосударственной медицины, создать общеэкономические и правовые рамочные условия для функционирования рынка медицинских услуг на основе конкуренции и рыночных стимулов поведения участвующих в нем субъектов.

Цель диссертационного исследования заключается в том, чтобы на основе обобщения и критического анализа зарубежного и российского опыта обосновать концептуальные положения, разработать новые методы и прикладные рекомендации по совершенствованию финансово-организационного механизма страховой медицины.

Для достижения указанной цели в работе поставлены следующие задачи:

- выявление и теоретико-методологическое исследование факторов, определяющих потребности в финансовых ресурсах на нужды здравоохранения на основе анализа уровня и динамики спроса населения России на медицинские услуги и степень их удовлетворения;

- анализ международного и российского опыта финансирования страховой медицины и ее отдельных форм и оценка возможностей его использования в условиях российской экономики;

- исследование перспектив и возможностей роста платежеспособного спроса населения на платные медицинские услуги на основе результатов анализа итогов социологического исследования расходов населения на оплату медицинских услуг;

- анализ влияния страховой медицины на размеры и качество государственного бесплатного общедоступного здравоохранения, цену медицинских услуг;

- исследование проблем и особенностей финансирования расходов на нужды здравоохранения за счет бюджетных средств и платежей на обязательное и добровольное медицинское страхование, сравнительная оценка перспектив их роста и воздействия на формирование конкурентной среды в сфере финансирования и оказания услуг;

- разработка конкретных рекомендаций и предложений по совершенствованию организации, законодательства страховой медицины с учетом переходного состояния российской экономики.

Объект и предмет исследования. Предметом исследования является организация и финансирование системы здравоохранения и особенности возникновения и становления различных форм страховой медицины в Российской Федерации. Объект исследования - организации и компании страховой медицины.

Теоретическую и методологическую основу исследования составили труды отечественных и зарубежных экономистов по финансированию государственного здравоохранения и страховой медицины, законодательные и нормативные документы Министерства финансов РФ, Министерства здравоохранения и Министерства труда и социального развития РФ, регулирующие деятельность государственной и коммерческой страховой медицины. Информационной базой являются статистические данные Госкомстата РФ, медицинской статистики, а также результаты специализированных социологических опросов.

В качестве методической основы исследования были применены принципы исторического и логического анализа, метод статистических классификаций и группировок, сопоставлений, а также методы экспертных оценок по результатам исследований

Научная новизна диссертационного исследования состоит в следующем:

- разработаны концептуальные подходы к реформированию механизма финансирования здравоохранения России, направленные на ускорение развития страховой медицины и консолидации интересов страховой и государственной медицины, финансируемой за счет бюджетных средств;

- определена многомерная структура и факторы роста потребностей здравоохранения в финансовых ресурсах (удорожание технологии диагностирования и лечения, применение новой более дорогостоящей аппаратуры и медикаментов, рост оплаты труды и др.) в условиях инфляционного развития экономики;

- определены условия и возможные позитивные и негативные последствия допуска иностранных страховщиков на российский рынок медицинского страхования;

- выявлены противоречия и проведена сравнительная оценена достоверности статистической информации и результатов социологических опросов о динамике, размерах и структуре расходов населения на оплату лекарств, медикаментов и медицинских услуг; определены предпочтения населения в формах медицинского обслуживания в зависимости от сложившегося уровня и дифференциации доходов населения и их перспективного изменения;

- экономически обоснована целесообразность применения в России некоторых методов и форм финансирования страховой медицины, апробированных в зарубежной страховой медицинской практике (привязка тарифной системы к качеству и виду услуг, программно-целевое финансирование, механизм правовой и имущественной защиты субъектов медицинского страхования, механизм финансового взаимодействия государства, работодателей и работников при формировании страховых медицинских фондов и др.); .

- разработаны и сформулированы методические и практические рекомендации по повышению эффективности использования финансовых ресурсов и качества медицинской помощи населению в системе медицинского страхования. С этой целью:

• разработаны методические рекомендации по созданию финансово-правового механизма, нацеленного на усиление взаимосвязи объемов и качества услуг обязательного и добровольного медицинского страхования населения их финансовому обеспечению, в частности, за счет развития конкурентной Среды;

• обоснованы предложения о поэтапном переносе тяжести финансирования страховой медицины на физических лиц, сформулированы Необходимые для этого условия;

• обоснована необходимость и предложена методологическая основа корректировки страховых тарифов медицинского страхования с учетом результатов социологического мониторинга реальных денежных расходов населения на медицинские услуги, включая "теневой" сектор;

- аргументирована и сформулирована авторская позиция по развитию новых форм и методов добровольного страхования медицинских услуг, способствующих повышению конкурентоспособности на рынке страховых услуг.

Практическая значимость и апробация исследования. Практическая значимость исследования определяется тем, что содержащиеся в нем концептуальные и методические положения по совершенствованию организации и развитию страховой медицины создают хорошие предпосылки для повышения уровня научной обоснованности государственной программы финансирования здравоохранения. Наработки автора, доведенные до уровня конкретных предложений и рекомендаций, позволяют повысить результативность методов регулирования рынка медицинских услуг. Подготовленные автором предложения по продвижению услуг добровольного медицинского страхования на рынке медицинских услуг, расширению видов и повышения качества услуг добровольного медицинского страхования реализованы в деятельности крупной страховой компании.

Основные положения и результаты научного исследования использовались в лекциях и семинарах в Академии народного хозяйства при Правительстве Российской Федерации, а также в качестве учебного пособия, докладывались на ряде научных конференций по экономическим и финансовым проблемам страхования.

По теме диссертации опубликована монография "Страховая медицина в системе финансирования здравоохранения".М.:Академия народного хозяйства при Правительстве РФ.- 8 п.л.

Структура работы. Поставленные цель и задачи обусловили логику изложения и структуру работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, приложения и списка используемой литературы.

Диссертация: заключение по теме "Финансы, денежное обращение и кредит", Набедрик, Аркадий Борисович

Результаты исследования приводят к выводу о том, что необходимость органнзационно-экономической реформы здравоохранения, ее потребность и настоятельность в России давно назрела. В частности, об этом свидетельствует растущее недовольство населения состоянием медицинской помощи, крайняя ограниченность финансовых средств, выделяемых на ее функционирование, и невысокая эффективность использования этих средств.

Во-первых, доля этих затрат в расходах бюджетов обследованных домохозяйств российского населения значительно больше 8,4%, которые фигурируют в официальных данных. Судя по ответам опрошенных, расходы на медицинские услуги и лекарства составляют в среднем 16% совокупных доходов домохозяйств.

Во-вторых, суммарные расходы на медицинские услуги и лекарства у представителей высокодоходных групп людей значительно больше, чем у представителей малодоходных групп. Однако в распределении общего объема денежных доходов населения высокодоходные группы оказались в значительно большем отрыве от малодоходных групп.

Решающая часть расходов населения на здравоохранение приходится на оплату приобретаемых в аптеках, больницах и поликлиниках лекарств. На их долю в 1997 году в целом по всем группам приходилось 61,3% всей суммы расходов. При этом у низкообеспеченных она составляла более 75%, в то время как домохозяйства с высоким уровнем дохода расходовали примерно 52%.

Существует прямая зависимость между уровнем доходов населения, и объемом полученных платных медицинских услуг. А именно, чем ниже уровень доходов населения, тем выше доля в них расходов на охрану здоровья и тем чаще наблюдаются отказы от медицинской помощи и лекарств, рекомендованных врачом.

В здравоохранении, как в любой другой области экономики России, часть деятельности носит так называемый теневой характер. Полученные данные показывают, что в расчете на население России сумма теневых выплат в здравоохранении составила в течение 1998 г. примерно 21 млрд. руб., т.е. в два раза больше чем официально зарегистрированный объем платных услуг, оказанных юридическим и физическим лицам.

Даже допуская некоторую приблизительность данных опроса, они достаточно точно характеризуют основную тенденцию формирования источников финансирования здравоохранения - замещение падения государственных средств на финансирование здравоохранения ростом за-тр!т населения на эти цели.

Исследование информационных источников о динамике и структуре расходов населения на здравоохранение дает основания говорить о том, что в условиях ресурсного кризиса для решения проблемы существенного восстановления и развития медицины необходимы новые подходы. Они должны быть нацелены и призваны решить следующие задачи. Во-первых, ослабить финансовую нагрузку, которую несет население России из-за неудовлетворительного финансирования государственной медицины, не снижая, а напротив, увеличивая размеры, номенклатуру и качество медицинских услуг. Этому могло бы способствовать опережающее увеличение бюджетного финансирования при одновременной его переориентации на наименее защищенные слои населения. Во-вторых, расширить возможность выбора и экономического контроля со стороны пациентов за местом, персоналом и качеством медицинского обслуживания. В этих целях добиться прозрачности использования финансовых средств. Одним из подходов может быть также путь ускоренного развития страховых методов формирования ресурсов предназначенных для финансирования здравоохранения в России. В самом общем виде этот процесс, по нашему мнению, должен реализовываться по двум направлениям. Во-первых, по пути усиления и внедрения страховых методов в систему государственного и обязательного медицинского страхования а, во-вторых, более широкого, привлекательного и эффективного добровольного медицинского страхования. Эти направления должны, на наш взгляд, развиваться не параллельно, отдельно друг от друга, а в тесном взаимодействии.

По оценкам специалистов, для финансового обеспечения прогнозируемого объема медицинских услуг, способного удовлетворить потребности населения, следует выделять на нужды здравоохранения 6-7% ВВП. На наш взгляд, на современном этапе с учетом особенностей социально-экономического состояния России необходимо ориентироваться на реалистичную, взвешенную оценку в области финансирования здравоохранения. Опытом развития многих стран убедительно доказано, что достижения современной цивилизации в области медицинских технологий всегда опережают финансовые возможности, и что ни одна страна мира не может обеспечить медицинское обслуживание в таком объеме, при котором были бы удовлетворены все нужды населения.

Сегодня почти все экономически развитые страны в той или иной степени используют медицинское страхование. Даже такая страна, как Соединенные Штаты Америки, с традиционной либеральной экономикой, свободой частного предпринимательства проводит реформу здравоохранения, в которой как один из вариантов усиления государственного контроля рассматривается возможность введения обязательного медицинского страхования.

С учетом зарубежного опыта в России вполне допустимо и экономически обоснована целесообразность более широкого применения методов и форм финансирования страховой медицины, апробированных в страховой медицинской практике других стран (привязка тарифной системы к качеству и виду услуг, программно-целевое финансирование, механизм правовой и имущественной защиты субъектов медицинского страхования, механизм финансового взаимодействия государства, работодателей и работников при формировании страховых медицинских фондов и др.).

Внедрение страховой медицины в систему здравоохранения России было вызвано несколькими причинами. Выше уже упоминалось о том, что российское здравоохранение, как и вся экономика России оказалась в глубоком кризисе, характеризующимся недостаточностью финансироI вания и понижением уровня медицинского обслуживания - это важный, но не единственный повод для реформирования. Не менее существенная причина для реформ явилась организационная отсталость системы практически монопольного бюджетного финансирования, а, следовательно, бесплатности предоставления медицинских услуг населению в форме организации административно-территориального обслуживания и жесткой прикрепленности населения к медицинским организациям и учреждениям.

Возникла ситуация, при которой качественный и объемный рост и повышение уровня удовлетворения и обслуживания населения приходится осуществлять в условиях бюджетного дефицита и ограниченности финансовых ресурсов и относительно низкого уровня доходов преобладающей массы российского населения.

Учитывая то, что тариф страховых взносов на ОМС постоянно не обеспечивает даже минимальные нужды здравоохранения, целесообразно поставить вопрос о поэтапном увеличении тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

В стране, где практически отсутствует ответственность за формирование и исполнение бюджета, бюджетополучатели обречены на полную финансовую неопределенность своего положения. При исполнении бюджета не редкость произвольное перемещение ассигнований между статьями бюджета и, зачастую, секвестр «без правил».

В учреждениях, организациях здравоохранения, основная деятельность которых финансируется за счет средств федерального бюджета, нецелевым использованием являются:

- использование средств на цели, не предусмотренные сметой расходов и расходование средств не по коду экономической классификации, по которому было произведено финансирование (перераспределение средств с одного кода экономической классификации на другой);

- использование в крупных размерах ассигнований, направляемых на текущее финансирование бюджетных организаций, посредством их временного отвлечения от целевого назначения или различных форм их прямого или косвенного хищения;

- экспорт или импорт запрещенных для этого товарных ценностей в том числе быстрорастущий оборот наркотиков);

- закупка лекарственных средств и медицинского оборудования по чрезмерно завышенным ценам;

- закупка лекарственных средств с просроченным сроком годности, физически и морально устаревшего медицинского оборудования.

Действующее законодательство в сфере здравоохранения не является системным. Чтобы удачно провести структурные, организационные и финансовые перемены в отрасли, необходимо внести коррективы в ныне действующую законодательную базу.

Важнейшими мерами предусматриваются, во-первых, учет принципиальных различий у структур, специализирующихся на обязательном и добровольном медицинском страховании. В одном случае - стремление максимально увеличить средства на оказание медицинской помощи населению, во втором - получение прибыли.

Во-вторых, устранение излишних посредников в системе финансирования здравоохранения за счет средств ОМС, что приведет к большей прозрачности и усилению контроля за экономичностью и эффективностью финансовых потоков. С этой целью территориальные фонды ОМС предлагается наделить правами страховщиков, а при необходимости они могут принимать в качестве страховых агентов страховые медицинские компании с соответствующей их аккредитацией.

И, наконец, в-третьих, предусматривается усиление роли государства в руководстве системой обязательного медицинского страхования.

Главными задачами организации здравоохранения на федеральном уровне следует считать: определение стратегии развития здравоохранения в стране и разработку федеральных целевых программ здравоохранения, разработку законодательной и нормативно-методической базы здравоохранения, разработку механизмов деятельности контрольно-разрешительной системы в сфере обращения лекарственных средств.

На уровне субъекта Российской Федерации главными задачами организации здравоохранения должны быть:. развитие здравоохранения с учетом региональных особенностей, разработка территориальных целевых программ здравоохранения и программ государственных гарантий по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью на территории субъектов Российской Федерации.

Главной задачей организации здравоохранения на муниципальном уровне следует считать формирование и реализацию муниципальных программ здравоохранения.

Главным направлением совершенствования организации и финансирования здравоохранения становится обеспечение его целостности на основе системы обязательного медицинского страхования как государственного гаранта финансирования медицинской помощи.

Для обеспечения устойчивого финансирования программы обязательного медицинского страхования в сложившихся условиях дефицита средств следует уже сейчас предусмотреть ежегодное поэтапное увеличение тарифа страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования.

Основными задачами реформирования системы здравоохранения являются сохранение всеобщей и равной доступности к бесплатной медицинской помощи, гарантируемой государством, повышение эффективности функционирования системы здравоохранения, качества предоставляемой медицинской помощи. Однако возможности реализации этой задачи постоянно сужаются из-за противоречия между реальной доступностью медицинских услуг и возможностями их финансирования. Среди мер, способных уменьшить этот разрыв можно предложить:

- формирование и проведение единой государственной политики в области охраны здоровья населения, предусматривающей четкое разделение функций, полномочий и ответственности всех уровней исполнительной и законодательной властей;

- создание механизмов финансового взаимодействия двух основных источников общественного финансирования системы здравоохранения: бюджетов всех уровней и взносов работодателей на обязательное медицинское страхование;

- создание механизмов равномерного распределения финансовых ресурсов здравоохранения по регионам в зависимости от состояния здоровья населения регионов (потребности в ресурсах здравоохранения) и уровня их социально-экономического развития (возможности обеспечения);

- создание условий для эффективно функционирующего рынка медицинских услуг.

Основными направлениями совершенствования системы финансирования здравоохранения будут являться:

- разработка механизмов взаимодействия основных источников общественного финансирования, которые должны дополнять друг друга;

- создание механизмов равномерного распределения финансовых ресурсов отрасли по регионам в зависимости от состояния здоровья населения регионов и уровня их экономического развития;

- создание унифицированной системы оплаты медицинской помощи, способствующей достижению социальных целей и повышению эффективности использования имеющихся ресурсов;

- создание возможности использования части средств ОМС при реализации программ добровольного медицинского страхования в рамках единой системы тарифов на медицинские услуги и лекарства.