Организационные и экономические принципы и подходы к развитию сферы высокотехнологичных медицинских услуг в Российской Федерации тема диссертации по экономике, полный текст автореферата

Автореферат диссертации по теме "Организационные и экономические принципы и подходы к развитию сферы высокотехнологичных медицинских услуг в Российской Федерации"

На правах рукописи

Пухальский Артём Николаевич

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ И ПОДХОДЫ К РАЗВИТИЮ СФЕРЫ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Специальность 08.00.05 - экономика и управление народным хозяйством (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора экономических наук

1 6 СЕН 2015 4ШЙ5

005562360

Москва-2015

005562360

Работа выполнена на кафедре экономической теории и политики Высшей школы корпоративного управления ФГБОУ ВПО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации»

Научный консультант - Абел Гезевич Аганбегян, академик Российской академии наук, доктор экономических наук, профессор

Официальные оппоненты:

Сергей Владимирович Шишкин, доктор экономических наук, профессор, директор центра политики в сфере здравоохранения Национального исследовательского университета ВШЭ

Нина Григорьевна Шамшурина, доктор экономических наук, профессор, профессор кафедры социологии медицины, экономики здравоохранения и медицинского страхования Института профессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Лильяна Алексеевна Сосунова, доктор экономических наук, профессор, заместитель директора по научной работе Института коммерции, маркетинга и сервиса ФГБОУ ВО «Самарский государственный экономический университет»

Ведущая организация - ФГБОУ ВПО «РЭУ им. Г.В. Плеханова», кафедра предпринимательства и логистики

Защита диссертации состоится «09» октября 2015 г. в 13-00 час. в зале заседаний Ученого совета на заседании диссертационного совета Д 504.001.02 по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГБОУ ВПО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации» по адресу: 119571, Москва, проспект Вернадского, д.84, 1 корпус.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте www.ranepa.ru ФГБОУ ВПО «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации».

Автореферат разослан «04» сентября 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 504.001.02, кандидат экономических наук, доцент

А.А. Шамов

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования обусловлена потребностью российского государства в устойчивом демографическом развитии, способствующем общественному воспроизводству человеческого капитала. Здоровье населения и его работоспособность являются важнейшей характеристикой экономического потенциала любой страны. Изменения в структуре и распространении заболеваний, научно-технический прогресс в диагностике и лечении, трансформация представлений о социальной роли медицинских организаций и многое другое требуют перемен в системе организации и предоставления медицинских услуг.

Мировые эпидемии неинфекционных заболеваний и старение населения формируют новые потребности в области здравоохранения, для которых существующие элементы системы медицинских услуг плохо подходят. На повестку дня выходят проблемы, которые ранее не замечались или были табуированы, как, например, длительный медицинский уход за престарелыми, паллиативная помощь и уменьшение страданий неизлечимо больным в конце их жизни. Страна особо остро нуждается в преодолении разрыва между высокой потребностью в медицинской помощи (медицинских услугах) и низкой ее доступностью.

Люди все чаще воспринимают медицинскую помощь именно как услугу. Больные и их родственники хотят иметь возможность выбора поставщика медицинских услуг, хотят знать характеристики качества и цены приобретаемой услуги. Пациент рассчитывает на отношение к себе как к личности, а не как к части медицинского процесса, ожидает большей открытости и честности медицинских учреждений и докторов в вопросе результативности их практик. Постоянно растут требования и к условиям предоставления медицинских услуг.

Современный этап развития российского здравоохранения, начавшийся в 2006 году с разработки и реализации национального проекта «Здоровье» и продолжившийся в 2010-2012 годах региональными программами модернизации здравоохранения и позже принятием долгосрочной государственной программы «Развитие здравоохранения», характеризуется ежегодным расширением масшта-

бов и увеличением темпов роста сферы медицинских услуг. Увеличение финансирования также повлекло за собой структурные изменения, изменения в технологиях и прочие, которые становятся все более стремительными и всепроникающими, представляя собой не только новые возможности, но и новые вызовы и угрозы отечественным медицинским учреждениям.

Основными причинами сокращения численности населения страны по-прежнему являются причины, связанные с заболеваниями (84,37 %). Особенно велика доля умерших (более 30 %) среди людей трудоспособного возраста (в странах Западной Европы - не более 10 %). За период 2000-2012 годов число заболевших на 1 000 человек (с диагнозом, установленным впервые) увеличилось на 63,4 человека: с 730,5 до 793,9 человека.

Изменившаяся в 2014 году геополитическая ситуация и отсутствие сколько-нибудь значимого экономического роста в России не позволяют рассчитывать на дальнейший рост финансирования здравоохранения. Поэтому преодолеть сформировавшиеся за долгое время негативные тенденции ухудшения здоровья населения предстоит за счет разработки и использования новых знаний и принципов управления сферой медицинских услуг и ее составляющими или переосмысления имеющихся. Как видно, проблема изменения подходов к управлению здравоохранением (сферой медицинских услуг) и медицинскими учреждениями сейчас является критически важной.

Диссертационное исследование направлено на то, чтобы понять, что может быть сделано для появления новых идей и создания новых медицинских решений и способов предоставления медицинских услуг (в первую очередь высокотехнологичных), как способствовать преобразованию системы здравоохранения и улучшению здоровья населения. Настоящая работа построена на основе изучения и представления опыта успешных организаций здравоохранения по всему миру, в том числе крупнейших российских научно-исследовательских и клинических центров, которые получили признание международного профессионального сообщества и способствуют успешному распространению новшеств и инноваций.

Вопросы развития систем и организаций как таковых, то есть в рамках общей науки о менеджменте, изучались многими авторами. Чаще всего это зарубежные специалисты: Д. Аакер, Б. Альстрэнд, Дж. Вумек, Д. Джонс, П. Дойль, П. Друкер, М. Портер, Т. Питере, Дж. Прескотт, Г. Минцберг, С. Миллер, Й. Шумпетер, С. Bason, С. Christensen, I. Goldberg, Е. Hippel, J. Као, R. Kelly, E. Rogers, W. Ouchi и др. Отдельно следует назвать авторов концепции реинжиниринга М. Хаммера, Дж. Чампи.

Хорошо известно, что из-за особых характерных свойств российских хозяйственных организаций и менталитета руководителей, а также из-за традиционного невнимания к вопросам развития со стороны собственников организаций слепое копирование разработок и идей зарубежных авторов не приводит к желаемому результату. В изучение национальных особенностей проблемы внесли значительный вклад такие российские специалисты, как В.П. Баранчеев, И.В. Горшкова, JI.M. Гохберг, И.Г. Дежина, В.Г. Зинов, Н.И. Иванова, М.М. Ищенко, В.Ф. Комаров, H.A. Кравченко, С.А. Кузнецова, В.В. Кулешов, В.Д. Маркова, Б.Б. Прохоров, Д.А. Рубвапьтер, Т.К. Сурин, В.В. Титов, Г.А. Унтура, О.М. Шаталова, Д.В. Чернов, А.Т. Юсупова, С.Ю. Ягудин и др. Однако в их работах рассмотрены преимущественно теоретические подходы к вопросам менеджмента или проблема развития на макро- или мезоуровне, конкретные рекомендации по практическим вопросам постановки функции развития на уровне хозяйственной организации имеют неполный, фрагментарный и узконаправленный характер. Многие положения этих работ требуют переосмысления и привязки к специфике и условиям функционирования здравоохранения.

Вопросы развития сферы услуг здравоохранения вообще и сферы высокотехнологичных медицинских услуг в частности широко представлены в работах таких выдающихся российских ученых и государственных деятелей, А.Г. Аганбе-гян, Т.А. Голикова, М.И. Давыдов, И.И. Дедов, С.Э. Ермакова, Ю.В. Зозуля, Ф.Н. Кадыров, В.Ю. Кулькова, В.И. Скворцова, В.А. Солодкий, В.В. Уйба, В.И. Чиссов, Н.Г. Шамшурина, И.М. Шейман, C.B. Шишкин и др. В диссертационной работе мы во многом опираемся на выводы этих авторов и развиваем их идеи,

чтобы помочь медицинским организациям стать более эффективными и действенными, сделать услуги здравоохранения более доступными за счет использования новых продуктов и практики.

Разработке отдельных проблем деятельности высокотехнологичных клиник посвящено большое число исследований, в том числе работы JI. Берри, JI.A. Боке-рии, В.В. Иванова, A.M. Караськова, В.В. Новицкого, Г.Т. Сухих, Е.И. Чазова, С. Angst, L. Burns, М. Dixon-Woods, М. Embrett, Е. Jippes, L. Kurunmäki, M. Lagace, С. McConnell, L. Midttun, R. Moynihan, B. Salehizadeh и др. Чаще всего ученые связывают развитие сферы медицинских услуг лишь с новыми системами диагностики, лечения, ухода и разработками в области биофармакологии.

Многие научно-методологические аспекты проблематики развития здравоохранения до настоящего времени вообще остаются без внимания и нуждаются в изучении. Нам неизвестны целостные научные концепции по таким вопросам, какие типы поведения медицинских учреждений требуются на передовой здравоохранения, могут ли и каким способом популярные и работающие в одних медицинских учреждениях идеи быть заимствованы, какими свойствами должны обладать организации для успешного развития и приятия успешного опыта. Представленные в немногочисленных публикациях воззрения по данным проблемам разноречивы, отрывочны и в большинстве своем весьма спорные, в имеющихся рекомендациях по реформированию хозяйственных организаций вопросы проектирования и внедрения нововведений излагаются фрагментарно. Технологии создания новых решений и управления развитием медицинских организаций также имеют ряд методических проблем - многие теоретические идеи и подходы не трансформированы в рабочие методики, они проблемны в реализации, излишне абстрактны.

Описанные выше процессы в здравоохранении, недостаточная изученность многих вопросов организационного и экономического развития медицинских учреждений, необходимость упорядочения, систематизации разрозненных методик, идей и подходов к постановке на уровне высокотехнологичных научно-

исследовательских и клинических центров функции развития - все это формирует цель и задачи исследования.

Наша работа преследует цель разработать теоретико-методологические основы и научные средства и методы проектирования и внедрения механизмов сбалансированного развития сферы высокотехнологичных медицинских услуг, направленного на согласование спроса и предложения специализированной медицинской помощи, создание новых и повышение качества предлагаемых медицинских услуг и, следовательно, повышения качества жизни населения Российской Федерации.

Сформулированные цели вызывают необходимость решения ряда задач, к числу которых относятся:

исследовать направления движения российской системы здравоохранения, определить ее характерные свойства и особенности, возможности для развития;

раскрыть внешние и внутренние факторы, источники и пространства для нововведений в отечественных высокотехнологичных учреждениях здравоохранения;

выявить глобальные проблемы здравоохранения и подходы к их решению в развитых странах мира;

изучить, обобщить и структурировать используемые за рубежом идеи по согласованию спроса и предложения на услуги систем здравоохранения, рассмотреть возможность и предложить пути их реализации в Российской Федерации;

определить возможные барьеры на пути нововведений в здравоохранении и способы преодоления этих препятствий;

выявить специфику медицинских услуг и предложить пути организации лучшего медицинского обслуживания на уровне учреждения здравоохранения;

предложить методологические и научные подходы к тиражированию успешных решений в сфере организации и управления высокотехнологичными медицинскими услугами;

сформулировать принципы разработки и внедрения нововведений на уровне хозяйственных организаций вообще и учреждений здравоохранения в частности;

разработать методику проектирования и внедрения нововведений с использованием понятия «политика развития»;

применить предложенные механизмы развития сферы высокотехнологичных медицинских услуг для трансформации действующей научно-лечебной организации.

Объект исследования — высокотехнологичные медицинские услуги, предоставляемые научными и клиническими учреждениями здравоохранения.

Предмет исследования - организационные и экономические отношения между участниками сферы высокотехнологичных медицинских услуг, подходы и принципы ее развития.

Научная новизна полученных результатов диссертационного исследования заключается в следующем:

1. Выявлено, что в здравоохранении Российской Федерации рыночное регулирование ослаблено (а в отдельных сегментах не действует вообще), наблюдается «рынок продавцов» (дефицит предложения услуг, диктат продавцов) и связанные с этим несправедливое ценообразование, снижение качества услуг и т. п.

2. Раскрыты внутренние проблемы медицинских организаций: несоответствие реализуемых функций, производственных процессов и организационной структуры, анахронические принципы управления и прочие, которые не позволяют использовать имеющиеся ресурсы эффективно.

3. Доказано, что быстрое вытеснение и замена госучреждений частными клиниками маловероятны как в силу действующих институциональных факторов, так и по причине свойств медицинских услуг, которые затрудняют их ценообразование и продвижение.

4. Установлено, что предпринятых и предпринимаемых в Российской Федерации усилий по развитию сферы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) недостаточно для достижения в ближайшем будущем показателей смертности по основным классам болезней (сердечно-сосудистых заболеваний и новообразований), сопоставимых с развитыми и даже развивающимися странами.

5. Показано, что в стране сохраняется существенный разрыв между обеспеченностью и потребностью в высокотехнологичной медицинской помощи по профилям «сердечно-сосудистая хирургия», «нейрохирургия», «онкология» и лечение по-прежнему неравномерно представлено в регионах. Существующая неравномерность оказывается еще большей проблемой при наличии в системе здравоохранения избыточных мощностей.

6. Определено, что обеспечить широкий и равноправный доступ к качественным медицинским услугам, снизить стоимость услуг здравоохранения и добиться большей отдачи от направляемых в здравоохранение Российской Федерации ресурсов возможно за счет усилий на уровне существующих медицинских учреждений.

7. Показано, что усилия государственных органов по развитию сферы медицинских услуг должны включать, с одной стороны, мероприятия по усилению контроля за целесообразностью затрат на лекарства и использованием медикаментов, эффективностью и обоснованностью применения медицинских технологий и предоставления услуг, экономическими решениями в управлении медицинскими учреждениями, предотвращение на уровне учреждений коррупции; с другой стороны - мероприятия по предоставлению организациям здравоохранения большей самостоятельности и возможностей для использования рыночных инструментов управления и деятельности.

8. Расширено традиционное восприятие организаций сферы медицинских услуг как набора технологических и фитофармакологических возможностей. Показано, что больницы и клиники реализуют не только производственную функцию, но являются сложными информационными системами, поставщиками широкого спектра услуг.

9. Выявлены и классифицированы основные ниши для нововведений на уровне медицинских учреждений: технологические нововведения, сервисные, организационные (в организации медобслуживания, управленческие, в процессе принятия решений, в области внешних связей), социокультурные.

10. Сформированы рекомендации по менеджменту высокотехнологичных медицинских услуг, которые позволяют улучшить систему медицинского обслуживания населения Российской Федерации.

11. Обосновано требование активного вовлечения пациентов и при необходимости их родственников или лиц, которые принимают решения за пациентов, к процессу принятия решения о лечении и к процессу проведения лечения.

12. Предложено формировать новые типы программ взаимодействия медицинских, образовательных и научно-исследовательских организаций через создание на базе лидеров отрасли «проблемных» лабораторий, сотрудники которых имели бы возможность для достижения общих целей работать одновременно на всех имеющихся базах; также предложено взаимопроникновение медицинских центров на основе создания и внедрения интегральных информационных решений - создание распределенных медицинских центров.

13. Сформулирована концепция лидерства в здравоохранении, определяемая следующими характеристиками: качественные показатели лечебной работы, в том числе в отдаленном послегоспитальном периоде; сильное руководство, осуществляемое с помощью опытных сотрудников; высокая организационная культура; наличие медицинских технологий мирового уровня и собственных уникальных технологий и научных результатов; наличие системы создания и тиражирования знаний (школы); эффективное управление ресурсами.

14. Представлена методическая основа для формирования системы сравнения и рейтинга российских медицинских центров в виде большого числа количественных и качественных показателей для оценки их деятельности.

15. Предложена совокупность принципов разработки и внедрения нововведений на уровне медицинских организаций, разработана методика проектирования и внедрения нововведений с использованием понятия «политика развития» учреждения здравоохранения. На примере конкретного научно-лечебного учреждения здравоохранения доказана работоспособность предложенной методики проектирования и внедрения изменений, обеспечивающих развитие организации здравоохранения и позволяющих ей двигаться синхронно глобальным изменени-

ям внешней среды, фундаментальной науки и медицинской практики или опережать их.

16. Намечены пути формирования в России высокотехнологичных медицинских организаций, способных интегрироваться в мировой научный поиск и завоевать международную репутацию эффективных клинических центров, на равных конкурировать на глобальном рынке медицинских услуг и научных идей. Обозначены необходимые для этого направления научно-исследовательских работ и производств.

17. Доказано, что создание и внедрение новых решений в практику медицинских учреждений двигает здравоохранение в сторону новых реформ и составляет непременное условие успеха мероприятий по повышению эффективности здравоохранения.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в том, что представленные методы и рекомендации по их воплощению могут стать основой для разработки и реализации более эффективной социальной политики на уровне государства, стать основой долгосрочных (стратегических) программ развития здравоохранения как на федеральном, так и на региональном уровнях, стимулировать появление необходимых законодательных актов и подзаконных нормативно-правовых документов.

Полученные результаты также будут полезны для создания и внедрения нововведений и развития здравоохранения на уровне медицинских учреждений, что позволит им самостоятельно с учетом факторов внешней и внутренней среды сформировать и реализовывать эффективную политику непрерывного развития.

Разработанные положения по политике развития организации могут стать основой для создания новых и совершенствования существующих учебных курсов для экономистов и менеджеров в вузах, а также в рамках послевузовского бизнес-образования.

Методология и методы исследования. На отдельных этапах диссертационного исследования использованы методики 8\\ЮТ-анализа, опросов, экспертных сессий и круглых столов, проблемных совещаний с представителями заинте-

ресованных в успехе здравоохранения и влиятельных групп стейкхолдеров (врачами и другими медицинскими работниками, пациентами, представителями паци-ентских организаций, медицинских организаций, образовательных, научных и инновационных компаний, регуляторов, производителей и поставщиков дорогостоящей медицинской техники, расходных материалов и лекарственных средств). Мы наблюдали за деятельностью давно существующих и вновь созданных медицинских организаций, изучали отзывы и письменные обращения их пациентов, в том числе оставленные на тематических сайтах, книги отзывов и предложений, отзывы и комментарии на публикации в прессе о деятельности учреждений; наблюдали за пациентами и врачами во время проведения медицинских осмотров и манипуляций, в том числе в операционных; посещали клинические конференции и медицинские научные мероприятия; проводили интервью и опросы руководителей медицинских учреждений и анкетирование пациентов.

Посредством сравнительного и причинно-следственного анализов исследованы сущность и схемы постановки функции развития применительно к задачам развития учреждения здравоохранения.

Теоретические основы исследования сформированы на базе российских и зарубежных научных работ по вопросам экономики здравоохранения и менеджмента. В частности, использованы труды Института экономики Российской академии наук, Института экономики и организации промышленного производства Сибирского отделения Российской академии наук, Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения, Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, а также результаты исследования автором опыта разработки и внедрения программ развития на уровне российских и зарубежных учреждений здравоохранения.

Информационной базой исследования являются указы Президента Российской Федерации, федеральные и региональные законы Российской Федерации, постановления, решения и приказы федеральных и региональных органов исполнительной власти, национальные и региональные статистические наблюдения, ре-

зультаты соцопросов населения, сведения из общественно-политических и специализированных средств массовой информации, научные публикации, в том числе в виде диссертаций, материалы научно-практических конференций, официальные сайты и данные о работе отечественных и зарубежных учреждений здравоохранения. Нами также использованы материалы Организации объединенных наций, Всемирной организации здравоохранения, Всемирного банка, Организации экономического сотрудничества и развития, Всемирного экономического форума, Правительства Российской Федерации, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (позднее - Министерства здравоохранения Российской Федерации), Федерального медико-биологического агентства, Федеральной службы государственной статистики и многих других организаций и целого ряда постоянно действующих международных форумов, конференций и другого типа мероприятий с участием мировых лидеров здравоохранения по вопросам развития здравоохранения, например, ежегодного симпозиума Transform, проводимого клиникой Мейо, Форума инноваций в здравоохранении - совместного проекта Школы бизнеса и Школы общественного здравоохранения Гарвардского университета, ежегодного Гайдаровского форума, организованного Российской академией народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации и др.

Степень достоверности и апробация результатов. Основные положения и результаты диссертационного исследования докладывались на научных семинарах, научно-практических конференциях, на межкафедральных семинарах факультета экономики и управления в здравоохранении Новосибирского государственного медицинского университета, на сессиях Новосибирского Директорского форума в 2010-2012 годах, Первой международной научно-практической конференции «Управление качеством медицинских услуг: новые возможности» (Новосибирск, сентябрь 2011 г.), Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, июнь 2012 г.) и многих других мероприятиях.

В наиболее полном виде результаты диссертационного исследования внедрены в ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина. Отдельные научно-методические

разработки использованы в деятельности таких организаций, как Новосибирский государственный медицинский университет, Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Медицинский центр «АВИЦЕННА», Новосибирск (одно из крупнейших в стране частных медицинских учреждений), Комиссия по социальному развитию Совета депутатов города Новосибирска.

Результаты диссертационного исследования использованы при разработке и чтении курсов «Маркетинг в здравоохранении», «Стратегический менеджмент в здравоохранении» на факультете экономики и управления в здравоохранении в Новосибирском государственном медицинском университете.

По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ, из них 25 в изданиях, входящих в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, одна монография, четыре научных издания. Общий объем свыше 90 печ. л., в том числе более 85 печ. л. -авторские.

Структура диссертации. Работа общим объемом 261 страница состоит из введения, четырех глав, заключения и списка литературы (367 наименований).

Содержание работы раскрывается в следующем порядке:

Введение

Глава 1. Направления развития здравоохранения Российской Федерации

1.1. Структурные и институциональные особенности национального здравоохранения

1.2. Эволюция сферы высокотехнологичной медицинской помощи

1.3. Трансформация подходов к управлению и развитию больниц и медицинских научных организаций

Глава 2. Зарубежный опыт реформ здравоохранения

2.1. Основные вызовы системам медицинского обслуживания населения

2.2. Выбор модели оценки экономических потерь от заболеваний

2.3. Организационные и экономические принципы и подходы к повышению макроэкономической эффективности здравоохранения

Глава 3. Потенциал для создания в Российской Федерации лучшей системы медицинского обслуживания

3.1. Расширение использования возможностей организаций-лидеров

3.2. Совершенствование клинических и управленческих процессов в больницах для повышения качества медицинских услуг и безопасности пациентов

3.3. Формирование национального рейтинга медицинских организаций

Глава 4. Научные, методические и организационные основы развития отечественной сферы высокотехнологичных медицинских услуг

4.1. Постановка функции развития в организации здравоохранения

4.2. Принципы разработки и внедрения нововведений

4.3. Построение научно-клинических центров нового типа

Заключение

Список литературы

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Основные научные идеи и положения диссертационной работы, выносимые на защиту, могут быть сформулированы следующим образом.

1. Демографическая ситуация в Российской Федерации во многом определяется усилиями в области предупреждения и лечения сердечнососудистых, цереброваскулярных и онкологических заболеваний. Реализуемые в настоящее время мероприятия для развития этих направлений отечественного здравоохранения не имеют существенного успеха, требуются дополнительные экстра-меры.

Начиная с 1991 года до 2009 года в Российской Федерации наблюдался отрицательный прирост населения (рисунок 1).

1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 0,0 -200,0 -400,0 -600,0 -800,0 -1000,0

.......Общий прирост---Естественный прирост-Миграционный прирост

Рис. 1. Направление и компоненты изменения численности населения в Российской Федерации в 1991-2013 гг. (тыс. человек)

Основными причинами снижения численности населения страны остаются причины, связанные с заболеваниями (табл. 1).

Таблица 1

Число умерших по основным классам и отдельным причинам смерти за год (1 - всего человек, 2 - доля от всего числа умерших, %)

Показатель 1991 г. 2005 г. 2010 г.

1 2 1 2 1 2

Всего умерших 1 690 657 100 2 303 935 100 2 028 516 100

Внешние причины 211 355 12,50 315 915 13,71 216 867 10,69

Самоубийства 39 388 2,33 46 063 2,00 33 480 1,65

Убийства 22 621 1,34 35 636 1,55 18 951 0,93

Случайные отравления алкоголем 16 653 0,99 40 877 1,77 19 132 0,94

Все виды транспортных несчастных случаев 28 558 1,41

Причины, связанные с заболеваниями, 1 400 640 82,85 1 865 444 80,97 1 711 528 84,37

в том числе:

системы кровообращения 921 496 54,51 1 299 452 56,40 1 151 917 56,79

новообразованиями 293 584 17,37 287 915 12,50 293 171 14,45

Низкий вариант прогноза численности населения страны до 2030 года предполагает сокращение численности населения на 10,5 %, в том числе сокращение лиц трудоспособного возраста на 17 %. Средний вариант прогноза предполагает уменьшение жителей на 2,1 % и более значительное сокращение трудоспособного населения на 12,6 %.

В 2006-2010 годах Правительством Российской Федерации был сформирован и реализован приоритетный национальный проект «Здоровье». В здравоохранение были направлены значительные средства, превосходящие все осуществленные ранее (с 1991 года) инвестиции. Непрямые расходы на здравоохранение также были существенными. Несмотря на ресурсное обеспечение и предпринятые усилия по модернизации отрасли, не удалось переломить сложившиеся негативные тренды по сокращению числа медицинских учреждений, больничных коек и снижению обеспеченности больничными койками, сокращению числа среднего медицинского персонала и обеспеченности населения средним медицинским персоналом и многие другие. Также нет оснований говорить, что достигнута цель приближения высокотехнологичных медицинских услуг (ВМП) к жителям конкретных, в том числе удаленных территорий. В стране сохраняется существенный разрыв между обеспеченностью и потребностью в ВМП (табл. 2).

По-прежнему наиболее обеспеченными регионами являются территории, входящие в Северо-Западный и Центральный федеральные округа, - 31,6 случая

ВМП на 10 тыс. населения и 25,32 случая ВМП на 10 тыс. населения соответственно, наименее обеспеченными остаются регионы Уральского федерального округа - 14,71 на 10 тыс. населения. В 29 регионах страны вообще отсутствуют кардиохирургические койки, еще в 11 регионах обеспеченность ими на 50 % ниже национальной; сосудистые койки отсутствуют в 7 регионах, в 5 регионах обеспеченность на 50 % ниже национальной. Существующая неравномерность представляется еще большей проблемой при наличии в стране избыточных мощностей - 3 % всех больничных коек (профицит коек общетерапевтического профиля - 2 % по сравнению с потребностью, коек общехирургического профиля - 4 %).

Таблица 2

Количество проведенных в России операций по некоторым видам ВМП и

расчетная потребность на 10 тыс. населения

Годы Операции при пороках сердца Стентиро-вание, баллонная дилятация Аорто-коронарное шунтирование Лечение нарушений ритма сердца (абляции, имплантация кардиостимуляторов)

врожденных приобретенных

2005 0,8 0,7 1,0 1,0 0,7

2011 0,9 1,0 4,2 2,8 1,95

Потребность 2,0 3,4 6,7 5,6 19,5

В рамках национального проекта «Здоровье» на мероприятия по совершенствованию онкологической помощи было направлено около 19 млрд руб. Первые успехи, например, увеличение на 1 % выявляемое™ заболеваний на I и II стадиях, обнадеживали, однако ожидаемых результатов, способных переломить ситуацию, не последовало. Главный внештатный онколог Минздрава России, академик РАН М.И. Давыдов в конце 2013 года определил ситуацию как отсутствие в стране эффективной противораковой службы, президент Ассоциации медицинских физиков России, проф. В.А. Костылев заявил о полном провале модернизации радиацион-

ной онкологии - обеспеченность здравоохранения кадрами и радиационными

технологиями представлена в табл. 3.

Таблица 3

Обеспеченность ядерной медицины ресурсами на 1 млн населения

Показатели обеспеченности ресурсами Россия США Страны ЕС

Прогнозируемая потребность через 10 лет, всего Имеется сегодня

всего на 1 млн населения

Ускорители 1 500 100 0,7 14 5,0

Радиотерапевтические центры 500 140 1,0 8 2,5

Онкологи-радиологи и лучевые терапевты 3 500 1 200 8,0 49 11,0

Медицинские физики и дозиметристы 4 000 300 2,0 33 10,0

Цели и параметры новой государственной программы в сфере здравоохранения на период до 2018 года были сформулированы указом Президента Российской Федерации В.В. Путина «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения», подписанным им в первый день своего второго президентского срока: снижение смертности от болезней системы кровообращения; снижение смертности от новообразований; снижение младенческой смертности и многие другие. Однако наличие на федеральном уровне управления здравоохранением большого числа нерешенных проблем делает маловероятным существенный прогресс в этих направлениях. Чтобы сдвинуться с мертвой точки, Правительство России в ближайшее время должно принять решения по следующим вопросам.

Инвестиции в учреждения здравоохранения вообще и в медицинские учреждения в частности характеризуются сочетанием высоких первоначальных затрат и долговечности использования объектов инфраструктуры, поэтому у частного

сектора либо нет стимулов, либо не хватает финансового потенциала для создания значимых объектов медицинской инфраструктуры. В России до сих пор нет единого правового регулирования государственно-частного партнерства на федеральном уровне: соответствующий федеральный закон еще только разрабатывается. Поэтому в политической дискуссии и средствах массовой информации много путаницы в том, что же представляет собой такое партнерство.

Государство осуществляет регулирование подготовки медицинских специалистов по разным направлениям и уровням подготовки, однако государственные структуры в значительной степени должны решать задачу проведения единой кадровой политики, в том числе в сфере подготовки научных кадров, передав вопросы разработки и утверждения программ непрерывного медицинского образования и аттестации медицинских кадров профессиональным медицинским организациям.

Поскольку уровень развития медицинской науки определяет перспективы совершенствования всей системы здравоохранения, государство наряду с непосредственной поддержкой исследований и процессов подготовки кадров должно также содействовать кооперации и взаимодействию субъектов медицинского сектора, фармацевтики и здравоохранения.

Государственная политика в области развития информационной инфраструктуры здравоохранения тесно связана с задачами по развитию общей инфраструктуры знаний. Специфика заключается в том, что усилия государства в этом случае должны быть направлены на создание общих условий для обмена, а точнее, на защиту всех форм собственности на информационные ресурсы, создание условий для информационного обеспечения организаций медицинской сферы.

Особое значение для социально-политической жизни страны имеет переход к проектному методу развития и функционирования отрасли социальной сферы вообще и здравоохранения в частности.

Учреждениям здравоохранения следует предоставить большую самостоятельность и возможность для использования рыночных инструментов управления и деятельности, например, разрешив создавать независимые «вспомогательные»

предприятия и организации, в которые можно было бы перенести часть работ или услуг, напрямую не связанных с процессом лечения, но в значительной мере влияющих на эффективность использования имеющихся у учреждений ресурсов.

2. Российское здравоохранение нуждается в технологических, сервисных, организационных, социокультурных нововведениях для увеличения доступности современного высококачественного медицинского обслуживания и адаптации новых сложных и дорогих услуг и принятия их врачами и пациентами.

Несмотря на доминирование среди экономистов, политиков, населения восприятия больниц как производства, современные медицинские учреждения с каждым днем становятся все более сложными организациями. Развитие больницы представляет собой гораздо более широкую категорию, чем новые медицинские технологии и практики. Относительно простая общая схема для определения всех возможных ниш для приложения усилий экономистов и менеджеров в организациях здравоохранения представлена на рисунке 2.

Развитие медицинской организации

Технологические Сервисные Организационные Социокультурные

изменения изменения изменения изменения

| 1 1 1

1 Основные 1 Периферийные из. ленения

изменения

Изменения в ор- Изменения в Изменения в об-

Управленческие

ганизации мед- процессе приня- ласти внешних

изменения

обслуживания тия решении связей

Рис. 2 - Категории изменений в здравоохранении

Диссертационная работа сосредоточена на организационных и экономических вопросах развития медицинских учреждений, поскольку очевидно, что сегодня здравоохранению необходимы не столько инновации в сфере медицинского оборудования и практики, сколько новые решения в организации работы больниц и системы медицинского обслуживания в целом. Многие острые проблемы оказания медицинской помощи являются не финансовыми или политическими, а относятся к области управления учреждениями здравоохранения, и изменения в менеджменте могут помочь сделать систему здравоохранения более «знающей», гибкой, оперативно реагирующей на запросы потребителей и трансформацию внешней среды.

При этом сфера медицинских услуг - одна из немногих, в которой слово «нововведение» не всегда носит положительный оттенок и является синонимом слову «улучшение». Многие нововведения в здравоохранении вводятся и распространяются в спешке без предварительной экономической оценки, доказанной клинической эффективности, что, очевидно, может представлять угрозу для пациентов и результативности мероприятий по развитию и улучшению качества медицинских услуг, поскольку такое нововведение может нарушить или вытеснить решения в областях, которые ранее были объектами улучшения.

Распространение «непроверенных» новшеств также во многом определяется желанием производителей лекарственных средств и материалов, медицинских центров получить дополнительную прибыль, для чего они могут прибегнуть к «изобретению» заболеваний, «переупаковке» дешевого лечения для дорогих рынков или выводу на рынок технологий, которые не предлагают новых решений, а лишь дают ограниченные преимущества по сравнению с существующими методами лечения. Изощренные и агрессивные маркетинговые стратегии с использованием ярких слов «прорыв», «радикальное лечение», «новое» стимулируют потребительские инстинкты и вовлекают в процесс продвижения «сомнительных» новинок пациентов, которые оказывают давление на органы власти (плательщиков за медицинские услуги) и профессиональное сообщество.

3. Проблемы финансирования здравоохранения и повышения его макроэкономической эффективности характерны не только для Российской Федерации, они являются общими для всех стран мира. Международный опыт показывает, что программы по повышению объективности, качества, экономической эффективности и обеспечению устойчивого развития сферы медицинских услуг должны включать мероприятия по развитию действующих медицинских учреждений.

Руководители систем здравоохранения, государственных организаций здравоохранения и даже пациенты с тревогой наблюдают за тем, как здравоохранение поглощает всё большую часть ресурсов. Это серьезно угрожает другим областям экономики. Если тенденция сохранится в течение следующих 100 лет, ни одна страна не будет в силах содержать здравоохранение. По прогнозам, уже в 2050 году большинство стран ОЭСР будет тратить на здравоохранение свыше 20 % ВВП, а Швейцария и США в 2080 году - больше половины ВВП.

В общем виде проблему роста расходов на здравоохранение можно представить следующим образом (рисунок 3).

Рис. 3 - Детерминанты роста расходов на здравоохранение

Беспокойство лидеров здравоохранения связано в том числе с отсутствием непосредственной корреляции высоких расходов и лучших результатов здравоохранения, как бы они ни измерялись. Связь между расходами и основными показателями здоровья, в том числе смертностью населения не столь очевидна. Например, Германия и Франция тратят на здравоохранение сходную долю ВВП, но показатели здоровья населения двух стран различаются, Израиль и Сингапур тратят на здравоохранение значительно меньше Германии и достигают гораздо лучших результатов. Похожая картина наблюдается при сравнении между собой не только разных стран, но даже регионов внутри одной страны.

Первое, что может и должно быть сделано, - ликвидация традиционных причин неэффективности (табл. 4).

Таблица 4

Основные причины неэффективности систем здравоохранения

Следствия Причины

В области производства медицинских услуг

Чрезмерное использование диагностического оборудования, проведение чрезмерного числа исследований и процедур Высокий пациентский спрос, сформированный поставщиками услуг и оборудования; механизмы оплаты за процедуру, а не за результат лечения; боязнь медработников судебного преследования (оборонительная медицина)

Необоснованные госпитализация и продолжительность пребывания в стационаре Отсутствие или недостаток альтернативной (вне-больничной) помощи; ограниченная осведомленность медработников и пациентов о лучших практиках

Врачебные ошибки и некачественное оказание помощи Недостаточное знание или использование клинических стандартов и протоколов; недостаток рекомендаций; неадекватный надзор за медицинской деятельностью

В области использования лекарственных средств (ЛС)

Неподходящее и неэффективное использование ЛС Неэтичные методы продвижения ЛС и формирование ошибочных потребительских ожиданий; недостаток информации и ограниченная осведомленность врачей о терапевтических эффектах ЛС

Использование некачественных и поддельных ЛС Неадекватные фармрегулирование и фармнадзор

Высокие цены на лекарства Неэффективные системы закупки и распределения ЛС; высокий уровень общих налогов и пошлин на лекарства; чрезмерные торговые наценки

В области ресурсов здравоохранения

Ненадлежащее или затратное сочетание персонала, низкая мотивация медицинских работников Консерватизм в политике человеческих ресурсов; корпоративное профессиональное противодействие; неадекватные низкие зарплаты; фаворитизм при приеме на работу

Недостаточный или избыточный размер медицинских центров, недостаточное использование инфраструктуры Низкий уровень управленческой культуры и практики; избыточное количество больниц и больничных коек на одних территориях, недостаточное в других; отсутствие планирования в развитии структуры здравоохранения

Необоснованные расходы, мошенничество, коррупция Нечеткие государственные требования по использованию ресурсов, отсутствие прозрачности в их использовании; слабая система подотчетности руководителей медучреждений; низкие заработные платы

Неэффективные отраслевые стратегии Ресурсы вокруг дорогостоящих, часто малоэффективных вмешательств, отсутствие баланса между уровнями помощи

Фрагментация медицинской помощи

Чрезмерная специализация медицинских учреждений и специалистов, узкая направленность программ борьбы с заболеваниями

Диссертационное исследование показало, что новейшее и дорогостоящее оборудование и устройства не всегда являются самыми необходимыми. Технологии, как и другие ресурсы, могут также характеризоваться как недостаточностью, так и избыточностью предложения. Отсутствие рыночно обоснованных представлений о количестве и наборе технологий, необходимых для обеспечения адекватного предложения, часто приводит к тому, что оборудование простаивает или применяется в тех случаях, когда без него можно было бы обойтись.

Специализированные больницы, оснащенные узконаправленными технологиями и укомплектованные узкими специалистами, хотя и отвечают реальному спросу (они необходимы, как минимум, для обеспечения политического веса системы здравоохранения), однако, как показывает опыт экономически развитых стран, при избыточной доле узкоспециализированной медицинской помощи качество лечения не соответствует затраченным на него средствам. В настоящее время непропорциональный акцент на специализированных больницах можно назвать основной причиной неэффективности сферы высокотехнологичных медицинских услуг.

4. Несмотря на особенности и уникальные характеристики отечественной системы здравоохранения, многие идеи и подходы к решению проблем в сфере медицинских услуг, найденные реформаторами в разных странах мира, могут быть полезны для выработки и реализации структурированного системного подхода к развитию здравоохранения в Российской Федерации.

В ходе исследования были выявлены и систематизированы основные идеи и подходы к развитию сферы медицинских услуг (рисунок 4).

Управление спросом на медицинские услуги и медицинские изделия

1. Профилактика заболеваний и травматизма

2. Внедрение принципов ценностно-ориентированного потребления медицинских услуг

3. Продвижение ценовой конкуренции между поставщиками услуг

4. Недопущение поставки услуг низкого качества

5. Стимулирование разработки и внедрения нововведений, развития инфраструктуры

6. Создание условий для труда медицинских специалистов

Желаемые характеристики сферы медицинских услуг: объективность(обоснованность предоставления), повышение качества, экономическая эффективность, устойчивое развитие

Согласование предложения со спросом (количество, качество, цены)

Рис. 4 - Принципы реформирования систем здравоохранения

В диссертации предлагается следовать рыночному подходу к реформированию здравоохранения, который предполагает, что идеи и методы улучшения качества, увеличения объемов производства и снижения стоимости товаров и услуг, используемые в других секторах экономики, могут работать и в здравоохранении. В исследовании показано, что в условиях конкуренции больницы демонстрируют более высокие результаты при меньших затратах. Речь идет не о том, чтобы поставить во главу угла категорию «прибыль» и сделать ее выше ухода за пациентами, скорее, о том, чтобы открыть отрасль для передовых технологий и бизнес-моделей, которые, на первый взгляд, могут представлять угрозу сложившемуся

укладу, но в конечном итоге ведут к повышению качества и доступности медицинской помощи. Было найдено множество примеров положительного влияния конкуренции на развитие здравоохранения и учреждений здравоохранения.

Множество заинтересованных сторон в здравоохранении, каждая из которых обладает своими уникальными потребностями, желаниями, ожиданиями и планами действий, делают здравоохранение малопривлекательным для частных инвестиций. Обладая возможностью влиять на государственную политику и общественное мнение через критику или поддержку изменений, они могут выступать как драйверами, так и барьерами для развития. Реформаторам необходимо не только признать наличие большого числа интересов различных вовлеченных сторон (табл. 5), важно научиться работать с ними. В противном случае даже самая полезная идея будет обречена и затраченные усилия на ее разработку ни к чему не приведут.

Таблица 5

Основные стейкхолдеры здравоохранения и их интересы в отношении нововведений

Группа интересов Потребности, желания, ожидания

Врачи и другие медицинские работники Улучшение качества диагностики и лечения, улучшение клинических исходов

Пациенты Улучшение самочувствия, снижение времени ожидания консультаций и госпитализации, повышение комфорта получения медицинских услуг

Пациентские организации Снижение числа врачебных ошибок, подотчетность медицинских организаций и усиление влияния на государственную политику в области здравоохранения

Медицинские организации Повышение организационной и финансовой эффективности, в том числе снижение затрат, повышение производительности и качества медицинского обслуживания, повышение репутации в глазах потребителей

Научные и инновационные компании Внедрение разработок в практику, получение прибыли

Регуляторы Увеличение объемов медицинской помощи, снижение рисков в здравоохранении

5. Выбор отдельными российскими медицинскими учреждениями стратегии отраслевого лидерства способствует принятию и распространению в отечественном здравоохранении новых идей и решений. Такие центры постоянно преобразуют систему здравоохранения, создавая новые стандарты деятельности для всех участников отрасли. Это выносит на повестку дня правительства и общества вопрос оценки работы медицинских организаций. Способность и возможность государства и общества, заказчика и потребителя услуги сравнивать и оценивать работу клиник представляет собой важный шаг в направлении развития здравоохранения.

В течение нескольких лет проводилось наблюдение за крупнейшими российскими учреждениями здравоохранения, осуществляющими деятельность в сфере высокотехнологичных медицинских услуг по профилям «сердечнососудистая хирургия», «нейрохирургия», «онкология». Это были федеральные медицинские центры, которые оказывали помощь жителям всех регионов России, реализовали образовательные программы для специалистов в здравоохранении, самостоятельно и в кооперации с ведущими клиниками мира проводили научно-исследовательскую работу: Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина (ННИИПК) - «сердечнососудистая хирургия», Научно-исследовательский институт нейрохирургии им.

акад. H.H. Бурденко (НИИ нейрохирургии) - «нейрохирургия», Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (МНИОИ) - «онкология». Также был изучен опыт Краснодарской Краевой клинической больницы № 1 им. проф. C.B. Очаповского (ККБ № 1) - многопрофильного медицинского центра, который являет собой уникальный пример успеха и во многом опережает большинство федеральных клиник.

Исследование позволило сформулировать концепцию лидерства в здравоохранении, включающего:

1) постоянное внимание качеству услуг - качественные показатели лечебной работы, в том числе в отдаленном послегоспитальном периоде (хорошие результаты, малая доля осложнений и повторных вмешательств, низкая летальность);

2) сильное руководство, осуществляемое с помощью опытных сотрудников;

3) высокая организационная культура;

4) лидерство, реализуемое через персонал, наличие медицинских технологий мирового уровня и собственных уникальных технологий и научных результатов, наличие системы создания и тиражирования знаний (школы);

5) эффективное управление ресурсами.

Было выявлено, что высокоэффективные клиники также активно увязывают принципы финансирования и качество. Хотя они давно работают над показателями по критериям качественной работы, они понимают, что в ближайшее время к их системам придется добавить еще один — наличие и реализация политики развития организации. На первый план выходит задача поддержания экономической жизнеспособности при меньшем финансировании. Это значит, что больше внимания следует уделять совершенствованию процессов и поиску еще более эффективных способов уменьшения расходов, поиску и отбору пациентов на ранних стадиях заболевания, чтобы устранить случаи лечения запущенных состояний, когда лечение становится более затратным.

Учреждения-лидеры тратят значительные средства и усилия для привлечения уже состоявшихся успешных медицинских кадров, разрабатывают и реализу-

ют программы непрерывного образования сотрудников, в том числе организуют стажировки в других российских и зарубежных клиниках. Это позволяет осуществлять поиск и трансфер наиболее успешных медицинских технологий в практику учреждений.

На базе медицинских информационных систем и в учреждениях создан новый вид менеджмента, обеспечивающий высокое качество и финансовую эффективность процессов оказания медицинской помощи за счет: сокращения числа повторных манипуляций (диагностики, лечения, хирургии), сокращения числа повторных госпитализаций, сокращения времени пребывания в стационаре, повышения профессионального уровня и ответственности врачей, оптимизации рабочего времени персонала. Опыт ННИИПК показывает, что использование интегральных решений позволяет сократить расходы на повторные диагностические манипуляции на 15 %, на повторную госпитализацию и лечение - до 50 %.

Традиционно считается, что пациенты осуществляют выбор медицинской организации на основе доступности (расположения) клиники или чьей-либо рекомендации. Однако в последнее время все большее значение имеют немедицинские факторы: 1) предоставление информации о лечении во время и после нахождения в клинике - 77 % клиентов, 2) проведение плановых назначений по времени - 75 %, 3) внешний вид и обстановка палат - 66 %, 4) простота планирования посещения, госпитализации и управления другими деталями, связанными с нахождением в клинике, - 64 %, 5) питание и развлечения в палате - 63 %, 6) стоимость лечения, наличие скидок, рассрочки платежа - 62 %, 7) простота получения заключений и доступа к медицинским данным удаленно - 61 %, 8) поддержка медицинским центром семьи пациента и удовлетворение других специальных духовных и культурных потребностей - 55 %, 9) удобство и простота общения с докторами и администраторами - 52 %, 10) комфорт в местах общего пользования, например зонах ожидания, - 52 %.

Кроме помощи в выборе лучшего обслуживания, инициативы по оценке клиник могут стать мощным инструментом и стимулом для осуществления изменений на уровне учреждений здравоохранения, оказать значительное влияние на

выявление и распространение лучших практик лечения. Более того, они вовлекают и делают пациентов активными участниками поиска и принятия решений относительно собственного здоровья.

В России национальная система оценки деятельности медицинских учреждений только формируется. Принятая Минздравом России методика содержит целый ряд ошибок, которые не позволяют рассматривать построенные по этой модели рейтинги как достоверные. Ключевая ошибка заключается в отсутствии разделения учреждений на категории, например по специализациям в соответствии с патологиями или на детские и взрослые клиники. В связи со сложившейся практикой российского здравоохранения многие показатели требуют уточнения. Ряд критериев оценки качества медицинской помощи не характерен и не может быть применим для оценки стационарных учреждений специализированной медицинской помощи. Следует также отметить, что в настоящее время инфраструктура российских клиник значительно отличается, и часто условия предоставления медицинской помощи разнятся даже в частях одного здания.

Со своей стороны, на основе изучения международного опыта, научной литературы для построения рейтинговой оценки в диссертации предлагается в том числе использовать следующие показатели.

Инфраструктура и ресурсы клиник: персонал (численность, соотношение врачебного и сестринского персонала), медицинское оборудование (спектр оборудования, год выпуска), производственные фонды (число коек и их пропускная способность).

Медицинская деятельность: пациенты (количество, тяжесть исходного состояния), время ожидания госпитализации, число процедур по нозологиям, обслуживание по экстренным показаниям, применение высокоточных диагностических процедур (например, КТ и МРТ - время ожидания с запроса до выполнения теста), общая выживаемость в клинике/коэффициент смертности, коэффициенты инфицированности, длительность госпитализации (скорректированная на риски -все выписки), коэффициенты повторной госпитализации (острый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, элективная и экстренная хирургия).

Политика клиники по отношению к пациентам и персоналу: соблюдение прав пациентов, количество мероприятий и объем средств, направленных на обучение персонала, опрос пациентов по их удовлетворенности услугой (общий рейтинг удовлетворенности).

Важно обеспечить качество и достоверность составления рейтингов, что может быть решено за счет привлечения к этой работе специалистов, обладающих соответствующими компетенциями и квалификацией. Следовательно, возникает вопрос о финансировании этих работ и независимости этих работ от органов государственной власти и самих медицинских учреждений.

Зарубежные рейтинги медицинских учреждений предлагают нам возможности для выявления лидеров здравоохранения и заимствования передового опыта. Российское здравоохранение сегодня располагает достаточными ресурсами для заимствования успешного западного опыта и привнесения в отечественную практику лучших решений.

6. Развитие искусственных систем, к которым относятся и организации здравоохранения, происходит по внешней программе. Условием развития организации является осуществление в ней постоянной деятельности по развитию. Постановка на уровне медицинского учреждения здравоохранения функции развития возможна через формирование и реализацию политики развития на год и более.

Несмотря на то что в Российской Федерации основную ответственность за развитие медицинских центров нового типа несут национальное и региональные правительства, большое значение имеет инициатива и роль работников конкретных медицинских центров и здравоохранения в целом. Начиная с 2006 года ресурсная база здравоохранения растет. Это предоставило возможности для значительных изменений в медицинской практике и организации медицинского обслуживания. Однако лишь немногие учреждения смогли сформировать и реализовать программы развития и роста. Идеи и принципы, конкретные шаги по формированию и реализации таких программ, разработанные в диссертационном исследовании, отвечают ожиданиям всех участников и позволяют учреждениям здраво-

охранения на равных с организациями других отраслей конкурировать за ресурсы и инвестиции.

Политику развития организации может разработать топ-менеджмент организации или временная рабочая группа (ВРГ), по возможности включающая сотрудников, которые будут эту политику исполнять. Вне зависимости от числа и состава участников процесса в результате этой деятельности должен быть создан документ «Политика развития организации». Наши рекомендации по содержанию этого документа представлены в табл. 6.

Таблица 6

Перечень вопросов о деятельности организации, ответы на которые должны быть

представлены в документе «Политика развития на 20_год»

Разделы Содержание

1. Общие положения Что является основанием для разработки Какие источники информации планируется использовать Кому предназначен документ и каким образом с ним будут работать Основные термины и понятия документа Авторы документа Любые другие важные для понимания и исполнения документа сведения

2. Миссия, философия и цели организации В чем смысл существования организации на рынке, ее отличие от других организации Какие ценности и принципы свойственны и являются важными для организации Долгосрочные цели организации

3. Результаты 8\\ЮТ-анализа деятельности организации В чем заключаются конкурентные преимущества и недостатки организации Какие возможности предоставляет и какие угрозы содержит внешняя среда

4. Задачи развития организации Перечень и описание задач по развитию (1-7): Задача-1,..., Задача-7

5. Организационные и методические основы разработки и внедрения нововведений Календарный план и этапы разработки и исполнения нововведений в виде организационного проекта Порядок управления проектами развития

6. Приложения Документы и материалы, утверждающие документ «Политика развития организации», описывающие правила применения и прочие

Ядром документа выступает третий раздел, поскольку мы считаем необходимым при выборе задач по развитию полагаться на результаты SWOT-анапиза. Предлагается привязывать выявленные в результате SWOT-анализа преимущества и недостатки организации к задачам развития. Это обеспечивает обоснованность выбора задач по развитию.

Проект документа «Политика развития организации на год» рекомендуется представить не вовлеченным в его составление сотрудникам организации в формате экспертной сессии, в рамках которой участники, заблаговременно ознакомившись с документом, высказывают замечания и предлагают дополнения. Полученные мнения и оценки позволят доработать документ, сделать его более понятным исполнителям и добиться их приятия нововведений.

Представленные идеи были реализованы в практике одного из крупнейших российских учреждений здравоохранения ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России, который демонстрирует убедительный пример возможностей, открывающихся при формировании и реализации программы развития. Созданный как кардиохирургическая клиника, в настоящее время институт является многопрофильным центром высокотехнологичной медицины и предоставляет медицинские услуги по профилям: «сердечно-сосудистая хирургия», «трансплантология», «нейрохирургия», «онкология», «педиатрия» и многим другим. Сформи-

рованные механизмы управления качеством и внедрение новых медицинских технологий позволили за период 2000-2012 годов при постоянном значительном росте числа операций (рост кол-ва операций за 12 лет почти в 7 раз) добиться значительного снижения послеоперационной летальности (снижение почти в 7 раз).

При разработке плана развития перед руководством ННИИПК стояла масштабная задача - подготовить предприятие к работе в режиме постоянного быстрого роста. Для этого был сформирован стратегический комитет и разработан документ «Политика развития ННИИПК». Для разработки отдельных долгосрочных задач комитет формировал рабочие группы, на заседания которых приглашали также экспертов (как работников института, так и внешних специалистов).

Цель деятельности ННИИПК была выработана и принята на первом заседании комитета стратегического планирования в следующей редакции: «Сохраняя позицию лидера в России по количеству операций по направлению «сердечнососудистая хирургия», к 2020 году войти в число 30 лучших мировых многопрофильных медицинских центров (по результатам клинической деятельности) и в число 100 наиболее цитируемых мировых медицинских центров (по результатам научной деятельности)».

Первичный 8\УОТ-анализ была заполнен каждым членом комитета. Все суждения экспертов были сгруппированы в несколько разделов в соответствии с функциональной структурой организации: 1) персонал; 2) технология; 3) материально-техническая база; 4) научно-производственная деятельность; 5) организация; 6) управление качеством.

Итоговая матрица 8\\ЮТ-анализа была предложена для общего обсуждения, по результатам которого были сформулированы семь важнейших задач развития ННИИПК (табл. 7), решение которых позволило бы отвести угрозы и преодолеть недостатки организации, а также максимально использовать благоприятные возможности внешней среды и преимущества учреждения.

Семь важнейших задач ННИИПК до 2020 года

Задача Решаемая БХУОТ-проблема

1. «Методики диагностики и технологии лечения» (совершенствование имеющихся и разработка новых) Отсутствие в клинике многих эффективных технологий Зависимость от импорта медицинской техники, расходных материалов, медикаментов

2. «Материально-техническая база» (ввод помещений и оборудования) Отсутствие достаточного количества площадей стационара для увеличения объема медицинских услуг Отсутствие в клинике многих эффективных технологий

3. «Персонал» (подбор, расстановка и обучение персонала) Неблагоприятная ситуация в отрасли с подготовкой медицинских кадров Отсутствие «дублеров» у ведущих специалистов Отсутствие системы подготовки управленческих кадров Высокая роль человеческого фактора в качестве услуг

4. «Организация и управление» (планирование, организационная структура) У государства отсутствует представление о направлении развития организации Имеют место функциональные и структурные диспропорции между основными, вспомогательными и обеспечивающими мощностями Система организации и управления малоэффективна (взаимодействие между подразделениями и руководством института)

5. «Система управления качеством» (применение международных стандартов качества) Отсутствуют отраслевые стандарты качества медицинских услуг Отсутствие доверия на мировом рынке идей к результатам научной деятельности российских учреждений

6. «Система тиражирования знаний» (школа) Высокая роль человеческого фактора в качестве услуг Отсутствуют отраслевые стандарты качества медицинских услуг Отсутствие доверия на мировом рынке идей к результатам научной деятельности российских учреждений Неблагоприятная ситуация в отрасли с подготовкой медицинских кадров Отсутствие «дублеров» у ведущих специалистов Отсутствие системы подготовки управленческих кадров

7. «Инфраструктура научно-клинического комплекса» (формирование биомедицинского кластера и центра инновационных технологий) Отсутствие в клинике многих эффективных технологий Зависимость от импорта медицинской техники, расходных материалов, медикаментов Отсутствие доверия на мировом рынке идей к результатам научной деятельности российских учреждений

В настоящее время задачи по развитию ННИИГЖ характеризуются разной степенью завершенности. Некоторые задачи еще только разрабатываются, другие детализированы до уровня проектов, часть из которых находится в стадии реализации, другие задачи находятся на этапе уточнения проектных решений.

Задача 1 «Методики диагностики и технологии лечения» предполагает разработку и внедрение перспективных технологий: 1) для лечения приобретенных пороков сердца - 8 новых медицинских технологий, 2) для лечения ишемической болезни сердца - 10 технологий, 3) для лечения нарушений ритма сердца -16 технологий, 4) технологии в области эндоваскулярной хирургии - 11 технологий, 5) технологии в области ангионеврологии и нейрохирургии - 10 технологий; прикладные научные исследования в стратегических направлениях науки - 8 направлений и многое другое.

Задача 2 «Материально-техническая база». Разделы данной программы представляют собой проекты строительства лечебных и научных центров в рамках научно-клинического комплекса ННИИПК: 1) реконструкция и развитие существующего комплекса, 2) строительство перинатального центра с блоком детской кардиохирургии, 3) создание комплекса гибридной нейрохирургии, 4) создание центра ядерной медицины, 5) создание центра реабилитационного и восстановительного лечения.

Задача 3 «Персонал». Развитие имеющихся программ дополнительного профессионального обучения по следующим профилям обучения: 1) повышение индивидуального профессионального уровня обучающихся (используются современные симуляторы и интерактивные методы обучения), 2) отработка взаимодействия в бригаде врачи - средний медперсонал: хирургической, реанимационной, 3) отработка взаимодействия врач - пациент, врач - родственники пациента.

Задача 5 «Система управления качеством» - внедрение международных стандартов качества медицинских услуг, установленных Joint Commission International (JCI).

Задача 7 «Инфраструктура научно-клинического комплекса». Формирование биомедицинского технопарка на функциональной основе на базе ННИИПК с привлечением новых участников и сферой их базовой компетенции, выходящей за пределы деятельности Института. Создание центра новых биомедицинских и клеточных технологий как структуры для реализации полного научного цикла от идеи до внедрения технологии в клиническую практику и коммерциализации научного продукта.

III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Показатели здоровья населения Российской Федерации и их отрицательная динамика представляют серьезную угрозу для государства. Это выдвигает здравоохранение на передний план борьбы за стабильное существование и благо-

получие страны. Тем не менее масштабы отраслевых изменений недостаточны для преодоления значительного отставания от развитых государств.

2. Развитие и повышение эффективности здравоохранения, как и во многих других отраслях, в значительной мере зависит от организационных и управленческих перемен на уровне учреждений здравоохранения. Пионерами в этом должны стать организации высокотехнологичных услуг, работающие практически во всех разделах современной медицины и во многом являющиеся локомотивами развития всего здравоохранения.

3. Значительное и быстрое увеличение объемов высокотехнологичных медицинских услуг возможно за счет ухода от излишней специализации медицинских организаций и создания на базе моноклиник многопрофильных учреждений здравоохранения.

4. При выборе организаций, способных реализовать весь потенциал дорогостоящего медицинского лечебного и диагностического оборудования, квалификации специалистов, должны учитываться: а) расположение организации - выбор должен быть сделан в пользу учреждений, расположенных в городах, являющихся крупными транспортными узлами и наиболее удобными для логистики пациентов, б) опыт организации в научных изысканиях и реализации образовательных программ, в) уже имеющаяся материально-техническая база (чаще всего требуется не строить и покупать новое, а лишь дополнить существующее).

6. Необходимо выстраивать новые или восстанавливать имевшиеся ранее связи сферы медицинских услуг с исследовательскими и промышленными организациями, формировать отношения с широкой общественностью. Этот процесс должен включать постоянное общение через средства массовой информации, организацию и проведение мероприятий различных форматов (форумов, совещаний, открытых лекций и т. п.), любую другую деятельность, которая позволит заинтересованным лицам регулярно встречаться, обсуждать текущие практики и делиться новыми идеями.

7. Современные медицинские организации являются одной из наиболее сложных форм хозяйственных организаций. В этой сфере общественной жизни

сходятся интересы всех и каждого и чаще всего у заинтересованных сторон разные точки зрения на деятельность клиник и врачей. Спрос со стороны населения на услуги здравоохранения постоянно и неуправляемо растет, в то время как правительства не могут предоставить неограниченную финансовую поддержку медицинской деятельности. Учреждениям здравоохранения необходимо переходить на использование рыночных инструментов хозяйствования.

8. Переход от оплаты услуг к оплате результата, от вознаграждения за объемы к вознаграждению за качество может положительно изменить здравоохранение. Подобные изменения возможны и при иных системах оплаты, например при фиксированном тарифе, независимо от того, какие услуги получает пациент, или вознаграждение за поддержание пациента в здоровом состоянии.

9. Как и во всех других сферах экономики, управление изменениями деятельности по развитию в здравоохранении является сложным процессом с большим числом переменных. Мировой опыт реформирования систем здравоохранения показывает, что их эффективность может быть существенно повышена за счет устранения основных причин неэффективности организаций здравоохранения и раскрытия или разблокирования имеющегося потенциала.

10. Основное препятствие для развития здравоохранения видится в отсутствии соответствующей стратегии на уровне организаций. Большинство топ-менеджеров в здравоохранении сосредоточены на решении текущих задач и краткосрочной перспективе и не уделяют должного внимания развитию организации.

11. За последние несколько лет динамизм медицинской организации, ее возможность и умение быстро осуществлять масштабные маневры ресурсами или выстраивать эффективные партнерские связи и производственные цепочки стали решающими факторами конкурентоспособности. Нововведения позволяют упредить неизбежные изменения и получить больше от имеющихся ресурсов в условиях недостаточности финансирования и удовлетворить высокий спрос на услуги здравоохранения без дополнительной нагрузки на национальные бюджеты.

12. Сбалансировать все элементы и процессы в организации, расставить приоритеты в развитии и сформировать адекватное восприятие изменений всеми

участниками процесса позволит постановка функции развития. Суть этой функций заключается в регулярной реализации новшеств, зачатую радикальных, позволяющих двигать вперед хозяйственный процесс.

13. Исследование теории и всестороннее рассмотрение практики проведения изменений в российских и зарубежных компаниях и предприятиях, обобщение накопленного опыта реформирования хозяйствующих систем позволили сконструировать методику разработки и внедрения нововведений на уровне хозяйственной организации, представить пошаговую «инструкцию» по созданию и внедрению новшества. В предлагаемом решении можно усмотреть аналогию с инженерным подходом, поскольку мы считаем, что сначала необходимо создать «конструкцию» нововведения, а затем разработать программу его воплощения.

14. Медицина и медицинская наука вообще и особенно в России ограничены в доступе к рынку частного капитала. В то же время масштабные проекты в здравоохранении нуждаются не только в средствах на разработку и проверку теорий и идей в области живых систем, чаще всего требуется создание нового типа инфраструктуры, новых клинических и научных центров. Хотя в конечном итоге прибыль может превзойти ожидания, риски инвестиций в такие проекты очень высоки и венчурные капиталисты делают выбор в пользу других отраслей. Здравоохранению необходимы прямые государственные инвестиции.

15. Привлечение частных средств в дорогостоящий сегмент медицинских услуг и медицинской науки может быть осуществлено также через приватизацию госучреждений здравоохранения. Несмотря на то что в обществе распространена точка зрения на приватизацию медицинской помощи как на угрозу доступности медицинских услуг, опыт многих стран показывает, что такие опасения напрасны, если приватизированные объекты регулируются и контролируются на тех же условиях, что и находящиеся в госсобственности, а государство продолжает финансировать предоставление медицинских услуг. Другим аргументом в пользу приватизации является нехватка финансовых ресурсов на государственном уровне для капитальных вложений, в первую очередь для проектов развития.

16. Создание медицинских центров, способных на равных с мировыми лидерами конкурировать на мировом рынке медицинских услуг и идей, - крайне ресурсоемкая задача. В настоящее время в Российской Федерации политика разделения ответственности между государственным и частным сектором за развитие здравоохранения находится в состоянии осмысления самой идеи. Вместе с тем, провозгласив здоровье нации и каждого человека одним из приоритетов государственной политики, правительство должно взять на себя экономическую ответственность, которая должна быть реализована в практике управленческих решений и распределении финансов.

IV. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

в изданиях, входящих в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук

1. Пухальский А.Н. Переосмысление национальной онкологической программы // Экономика и предпринимательство. -2015. - № 5 (ч. 1). - С. 35-38.

2. Пухальский А.Н. Российское здравоохранение: через инновации к трансформации [Текст] / А.Н. Пухальский // Экономика и предпринимательство. -2014.-№ 10.-С. 169-173.

3. Пухальский А.Н. Совершенствование методологических подходов к формированию государственной инвестиционной политики в здравоохранении в Российской Федерации [Текст] / А.Н. Пухальский // Экономика и предпринимательство. - 2014. - № 10. - С. 239-244.

4. Пухальский А.Н. В поисках идей для российского здравоохранения [Электронный ресурс] / А.Н. Пухальский // Медицина и образование в Сибири : сетевое научное издание. - 2014. - № 3. - Режим доступа : ЬПр:/Мшш.п£ти.т/со2о/то5/аП1с1е/1ех1_М1.рЬр?1с1=1435.

5. Пухальский А.Н. Методологические особенности формирования национального рейтинга медицинских учреждений [Электронный ресурс] / А.Н. Пухальский // Медицина и образование в Сибири : сетевое научное издание. - 2014. - № 3. - Режим доступа : http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php? ¡<1=1436.

6. Пухальский А.Н. Здравоохранение как блок социальной инфраструктуры [Электронный ресурс] / А.Н. Пухальский // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 4. - Режим доступа : http://www.science-education.ni/l 1813442.

7. Пухальский А.Н. Состав и свойства управленческих инноваций: платформа для стратегического развития организации [Электронный ресурс] / А.Н. Пухальский // Управление экономическими системами: электронный научный журнал. - 2014. - № 4 (64). - Режим доступа : http://www.uecs.ru/innovacii-¡пуе5Йси/йет/2862-2014-04-16-11-01-21.

8. Пухальский А.Н. Ключевые факторы успеха в здравоохранении [Текст] / А.Н. Пухальский // Экономика и предпринимательство. - 2014. - № 5-2. - С. 649653.

9. Пухальский А.Н. Потенциал для создания лучшей системы медицинского обслуживания [Текст] / А.Н. Пухальский // Экономика и предпринимательство. -2014.-№5-2.-С. 179-185.

10. Пухальский А.Н. Некоторые возможности инновационного развития национальной системы здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс] / А.Н. Пухальский // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - № 2. -Режим доступа: http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php7idH279.

11. Пухальский А.Н. Структурно-институциональные особенности развития системы здравоохранения Российской Федерации [Электронный ресурс] / А.Н. Пухальский // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - № 2. - Режим доступа : http://ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php7idH280.

12. Пухальский А.Н. Повышение эффективности и новые подходы к трансферу знаний в медицине [Электронный ресурс] / А.Н. Пухальский // Медицина и

образование в Сибири. - 2014. - № 2. - Режим доступа : Шр://п§ти.ги/со2о/тоз/ай1с1еЛех1_Ш11.рЬр?1<1=1281.

13. Пухальский А.Н. Триединая сущность развития организации [Электронный ресурс] / А.Н. Пухальский // Современные проблемы науки и образования. -2014. -№ 3. - Режим доступа : http://www.science-education.ru/! 17-13076.

14. Пухальский А.Н. Путь к национальному лидерству в здравоохранении [Текст] / А.Н. Пухальский // Российское предпринимательство. - 2012. -№23 (221).-С. 150-156.

15. Пухальский А.Н. Электронная очередь в системах массового обслуживания населения [Текст] / А.Н. Пухальский // Регион: экономика и социология. -2012.-№ 1.-С. 198-211.

16. Пухальский А.Н., Корсунь К.П., Черданцева О.В. Экспериментальное исследование стилей руководства методом деловых игр [Текст] / А.Н. Пухальский, К.П. Корсунь, О.В. Черданцева // ЭКО. - 2012. - № 6. - С. 166-176.

17. Пухальский А.Н., Корсунь К.П., Черданцева О.В. Формирование механизма устойчивого развития предприятия [Текст] / А.Н. Пухальский, К.П. Корсунь, О.В. Черданцева // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: социально-экономические науки. - 2012. - Т. 12.-№ 1.-С. 26—39.

18. Пухальский А.Н., Корсунь К.П., Черданцева О.В. Модифицированная схема жизненного цикла изделия [Текст] / А.Н. Пухальский, К.П. Корсунь, О.В. Черданцева // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: социально-экономические науки. - 2011. - Т. 11.-№4.-С. 108-124.

19. Бойцова И.В., Пухальский А.Н. Эволюция отрасли высокотехнологичной медицинской помощи по профилю сердечно-сосудистая хирургия [Текст] / И.В. Бойцова, А.Н. Пухальский // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2011.-№ 1.-С. 10-15.

20. Комаров В.Ф., Пухальский А.Н., То Р.К. Принципы и правила разработки и внедрения управленческих нововведений на уровне предприятия [Текст] / В.Ф. Комаров, А.Н. Пухальский, Р.К. То // Вестник Новосибирского государ-

ственного университета. Серия: социально-экономические науки. - 2013. - Т. 13. -№ 1.-С. 111-125.

21. Комаров В.Ф., Пухальский А.Н., То Р.К. Постановка функции организационного развития на предприятии [Текст] / В.Ф. Комаров, А.Н. Пухальский, Р.К. То // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: социально-экономические науки. - 2012. - Т. 12.-№4.-С. 164—178.

22. Комаров В.Ф., Пухальский А.Н., То Р.К. О методологии исследования управленческих проблем [Текст] / В.Ф. Комаров, А.Н. Пухальский, Р.К. То // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: социально-экономические науки.-2012.-Т. 12.-№3.-С. 118-128.

23. Маркова В.Д., Пухальский А.Н. Современные возможности развития ядерной медицины в России [Текст] / В.Д. Маркова, А.Н. Пухальский // Патология кровообращения и кардиохирургия.-2012.-№ 1.-С. 7-10.

24. Радько Н.В., Цвелодуб О.В., Пухальский А.Н. Имени Мешалкина [Текст] / Н.В. Радько, О.В. Цвелодуб, А.Н. Пухальский // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2011. — № 1. - С. 5-9.

25. Радько Н.В., Цвелодуб О.В., Пухальский А.Н. Линия сердца. К юбилею Е.Е. Литасовой [Текст] / Н.В. Радько, О.В. Цвелодуб, А.Н. Пухальский // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2011. -№ 2. - С. 11-16.

Монографии, научные издания

26. Пухальский А.Н. Постановка функции стратегического управления в учреждении здравоохранения [Текст] / А.Н. Пухальский, под ред. В.Ф. Комарова - Новосибирск : Дизайн науки, 2013. -239 с.

27. Научная и клиническая деятельность федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2013 году [Текст] / Отв. ред. A.M. Ка-раськов, сост. А.Н. Пухальский. - Новосибирск : ННИИПК, 2014. - 75 с.

28. Научная и клиническая деятельность федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2012 году [Текст] / Отв. ред. A.M. Ка-раськов, сост. А.Н. Пухальский. - Новосибирск : ННИИПК, 2013. - 86 с.

29. Научная и клиническая деятельность Федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2011 году [Текст] / Отв. ред. A.M. Караськов, сост. А.Н. Пухальский. - Новосибирск : ННИИПК, 2012.-126 с.

30. Научная и клиническая деятельность федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2010 году [Текст] / Отв. ред. A.M. Караськов, сост. А.Н. Пухальский. - Новосибирск : ННИИПК, 2011.-115 с.

Подписано в печать 04.07.2015 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2 Тираж 100 экз. Заказ № 276

Отпечатано в типографии «Срочная полиграфия» ИП Малыгин Алексей Михайлович

630090, Новосибирск, пр-т Академика Лаврентьева, 6/1, оф.104 Тел. +7 (383) 217 43 46, 8 913 922 19 07